3. Оценочные средства для промежуточной аттестации 3.1 Задачи (задания) к зачету 1. У больного 47 лет, длительное время работавшего с радиоактивными веществами, на коже тыльной поверхности правой кисти появилось образование размером 1,5 см с мокнущей поверхностью и инфильтрацией подлежащих тканей, отёком и гиперемией вокруг. Обратился к врачу в поликлинику, где назначена противовоспалительная терапия местного и общего характера, что привело к регрессу новообразования и формированию струпа. Вопросы Правильно ли выбран метод лечения? Какова дальнейшая тактика? Ответы: Выбор тактики и метода лечения должен зависеть от результатов цитологического исследования мазков-отпечатков, которое не было выполнено. Необходимо проведение цитологического исследования (соскоб с поверхности образования), при необходимости - его биопсия. В случае обнаружения опухолевого роста необходимо хирургическое лечение. В случае его отсутствия - продолжение противовоспалительной терапии. 2. У больного 48 лет, недавно перенёсшего острую респираторную вирусную инфекцию, при контрольном осмотре спустя 2 года после лечения хирургическим методом меланомы кожи грудной стенки II уровня инвазии по Кларку обнаружены увеличенные до 3 см лимфатические узлы в подмышечной области справа. Вопрос • Ваши действия? Ответ: • Необходимо УЗИ пораженной группы лимфоузлов, а также других регионарных групп лимфатических узлов (подмышечные с другой стороны, над-, подключичные). В случае подозрения на метастатическое поражение лимфоузлов возможна их пункция для подтверждения диагноза. Ситуационные задачи опухолей костей и мягких тканей. 3. Больной С, 19 лет. Заболевание началось остро, 6 мес. назад с озноба, повышения температуры тела до 39,3 °С, слабости, умеренных болей и отёчности по передней поверхности верхней трети правой голени. Боли усиливались в ночное время. При осмотре в поликлинике установлен диагноз «грипп» и, учитывая анамнез и умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, назначена симптоматическая терапия. Через 10 дней температура тела нормализовалась, но сохранялись боли и отёчность правой голени. Эти явления были расценены как осложнения гриппа. Назначили физиотерапевтические процедуры на поражённую область правой голени, наложили заднюю гипсовую лангету. На фоне проводимого лечения мягкие ткани верхней трети правой голени немного уплотнились, отёчность распространилась выше (к коленному суставу), боли усилились. Направляясь на очередной сеанс физиотерапии, больной упал. Рентгенологически диагностирован перелом правой большеберцовой кости; наложено скелетное вытяжение. Через 3 нед при контрольном рентгенологическом исследовании было отмечено нарастание деструктивных изменений в сломанной кости. Был заподозрен патологический перелом; проведена открытая биопсия фрагментов деструктивно изменённой кости с последующей морфологической диагностикой. По совокупности анамнестических, клинических, рентгенологических и морфологических данных диагностирована саркома Юинга правой большеберцовой кости. Вопросы • Что в данной клинической картине позволяет усомниться в диагнозе «Осложнённый грипп»? Какие исследования следовало провести перед назначением физиотерапии? В какое учреждение и к какому специалисту следовало направить больного? Своевременно ли установлен диагноз? Отметьте симптомы, характерные для диагноза «Саркома Юинга большеберцовой кости». Охарактеризуйте основные этапы лечения саркомы Юинга. Ответы: Боли и отечность по передней поверхности верхней трети правой голени. Рентгенография костей правой голени. К онкологу. Нет. Повышение температуры тела, острое начало боли и отечность правой голени. Химиолучевая терапия. 4. Больной А., 22 лет, занимался спортом и получил травму коленного сустава 7 мес назад. В этот момент больной отметил появление практически постоянной боли в этой области, а через месяц стала определяться значительная припухлость коленного сустава (она медленно нарастала с момента травмы). Обратился к хирургу поликлиники. На основании анамнеза и пальпации был установлен диагноз «Травматическая гематома нижней трети левого бедра». Назначено консервативное лечение, включая физиотерапию. Через месяц при повторном осмотре хирург отметил, что боли в области коленного сустава стали более интенсивными, особенно в ночное время; обычные анальгетики практически не дают эффекта. При осмотре он обнаружил опухолевидное образование в нижней трети левого бедра по передне-внутренней его поверхности; при пальпации оно каменистой плотности, неподвижное, болезненное, размером примерно 8x10 см. Выявлена контрактура коленного сустава. С предварительным диагнозом «Оссифицированная гематома» больной направлен на рентгенологическое исследование бедра. По выполненному в передней проекции снимке заподозрили опухолевое поражение дистального отдела левой бедренной кости, и больной направлен в областной онкологический диспансер. Вопросы Поясните оптимальный алгоритм действий областного онколога с целью установления диагноза. Найдите ошибки в действиях специалистов районной поликлиники. Ответы: Рентгенография левой бедренной кости в двух проекциях. Открытая биопсия бедренной кости с целью морфологической верификации диагноза. Назначение консервативного лечения, особенно физиотерапии без рентгенологического исследования. Рак легкого 5. Больной 67 лет жалуется на боли в правом плечевом суставе с иррадиацией в шею и голову. При осмотре выявлен правосторонний птоз и экзофтальм, а также атрофия мышц правой верхней конечности. При рентгеноскопии органов грудной клетки патологии не обнаружено. На томограммах верхушки правого лёгкого — участок затемнения, расположенный субплеврально, а также узурация задних концов I и II рёбер и поперечного отростка I грудного позвонка. Вопросы 1. Ваш предварительный диагноз? Какой метод необходим для постановки диагноза? Какой метод лечения применим в данном случае? Как называется вышеописанный синдром (по автору)? Какая гистологическая структура наиболее характерна для данного патологического процесса? Ответы: Рак верхушки правого лёгкого. Трансторакальная пункция. Химио-лучевое лечение. Синдром Горнера. Аденокарцинома. 6. Больной 60 лет, курильщик, жалуется на кашель, боли в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 6 мес. На рентгенограммах органов грудной клетки — расширение тени левого корня, имеющего полициклический контур. В периферических отделах нижней доли левого лёгкого — затемнение округлой формы, связанное «дорожкой» с корнем, диаметром 4 см. Вопросы Ваш предварительный диагноз? Какой метод необходим для установления диагноза? Какой метод лечения применим в данном случае? В каком объёме возможна операция у данного пациента? Ответы: Периферический рак левого лёгкого. Трансторакальная пункция. З.КТ. Хирургический. Левосторонняя пневмонэктомия. Рак пищевода. 7. Больной 76 лет, в течение последнего года постепенно нарастали симптомы дисфагии, появились осиплость голоса, одышка. При осмотре: больной истощён, тургор снижен. Кожные покровы бледные, сухие, язык сухой, обложен коричневым налётом. Пульс ритмичный, частота сердечных сокращений 90 в минуту, артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий и безболезненный. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях определяют полный стеноз пищеводно-желудочного перехода. При гистологическом исследовании биоптата поставлен диагноз аденокарцинома. Вопросы Какие исследования следует провести данному больному? Какова тактика ведения данного больного? Каков прогноз? Ответы: Больному необходимо выполнить: рентгенографию и КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и печени. Хирургическое лечение. Плохой. 8. Больная С.,38 лет, обратилась с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, которое усиливается после больших волнений и неприятностей. Больная около 3-х лет. После приёма успокаивающих средств, спазмолитиков и снотворных препаратов самочувствие улучшается. Снижение веса тела не отмечает. При осмотре больной патологических отклонений со стороны пищеварительного тракта не обнаружено. Средней упитанности. Шейные и надключичные л/узлы не увеличены. Анализ крови без патологических отклонений. Ваш предварительный диагноз. Каков план обследования больной? Ответ: Учитывая молодой возраст больной, длительность течения заболевания и эффективность консервативной терапии можно подумать о кардиоспазме. Для уточнения диагноза следует выполнить рентгенологическое исследование пищевода и эзофагоскопию. Рак толстой кишки 9. Больной 60 лет предъявляет жалобы на слабость, снижение аппетита, субфебрильную температуру, неустойчивый стул, периодические боли в правой половине живота. Данные обследования. Рентгенография лёгких без патологии. ЭКГ: ритм синусовый, 85 в минуту, нагрузка на правое предсердие. Клинический анализ крови: гемоглобин — 60 г/л; эритроциты — 4,0х1012/л; цветовой показатель — 0,9; тромбоциты — 240х109/л; лейкоциты — 8,2х109/л (палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 61%, эозинофилы — 7%, лимфоциты — 8%, моноциты - 13%); СОЭ - 30мм/ч. Анализ мочи: плотность — 1003 г/л, реакция среды — нейтральная, лейкоциты — 0-3 в поле зрения. ЭГДС без патологии. УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени. Вопросы Каков предположительный диагноз? Что необходимо выполнить для уточнения диагноза до начала лечения? Как называется данная форма течения указанной патологии? Каков основной метод лечения указанной патологии? Какая операция будет считаться минимально-допустимой при выборе хирургической тактики лечения? Ответы: Рак правой половины толстой кишки. Колоноскопия. Токсико-анемическая форма. Хирургический. Правосторонняя гемиколэктомия. 10. Больной 46 лет предъявляет жалобы на неустойчивый стул, периодические боли в левой половине живота, периодическое ощущение вздутия, чередование поносов и запоров. Отмечает следы крови в кале. Данные обследования. Рентгенография: патологии не обнаружено. ЭКГ: ритм синусовый, 85 в мин, нагрузка на правое предсердие. Клинический анализ крови: гемоглобин — 100 г/л; эритроциты — 4,0х1012/л цветовой показатель — 0,9; тромбоциты — 240х109/л; лейкоциты — 8,2х109/л (палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 61%, эозинофилы — 7%, лимфоциты — 8%, моноциты - 13%); СОЭ - 30 мм/ч. Анализ мочи: плотность — 1003 г/л, реакция среды — нейтральная, лейкоцитов — 0-3 в поле зрения. ЭГДС: без патологии. УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени. Вопросы Каков предположительный диагноз? Что необходимо выполнить для уточнения диагноза до начала лечения? Как называется данная форма течения указанной патологии? Каков основной метод лечения указанной патологии? Какая операция будет считаться минимально-допустимой при выборе хирургической тактики лечения? Ответы: Рак левой половины толстой кишки. Колоноскопия. Энтероколитическая форма. Хирургический. Левосторонняя гемиколэктомия. Предраковые заболевания и рак молочной железы. 11. Больная 35 лет. Поступила в клинику с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе. Опухоль заметила самостоятельно, неделю назад. Месяц назад упала на область правой половины грудной клетки. При осмотре: молочные железы правильно развиты, соски и ареолы без особенностей. В правой молочной железе на границе внутренних квадрантов имеется опухоль до 3,5 см в диаметре без чётких границ, спаянная с кожей. Вопросы Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какие признаки могут быть обнаружены на маммограммах в случае наличия злокачественной опухоли? Как будет спланировано лечение, если данные цитологического исследования не подтверждают картину рака? Рак шейки матки, тела матки, рак яичников. 12. Больная, 40 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании шейка матки плотная, гипертрофирована. На шейке видны разрастания в виде цветной капусты, легко кровоточащие при контакте. На передней губе шейки имеется кровоточащее углубление. Тело матки без особенностей, подвижно, болезненное. Придатки не пальпируются. Левый параметрий свободен, в правом определяется небольшая инфильтрация, не доходящая до стенки таза. Проведена биопсия шейки матки — плоскоклеточный рак. Вопросы Назовите дополнительный метод обследования, который надо применить больной для уточнения диагноза. Ваш предположительный диагноз. Ответы: УЗИ органов малого таза, регионарных лимфоузлов (КТ, МРТ по показаниям). РШМ стадия IIВ, Т2ЬN0М0. Лимфа 13. Больной 21 год в течение месяца отмечает стойкое повышение температуры до 38ºС, похудение, потливость, кожный зуд. При объективном исследовании на левой боковой поверхности шеи и в левой подмышечной области определяются увеличенные, подвижные, безболезненные л/узлы тугоэластической консистенции. Кожные покровы над ними не изменены. В анализе крови отмечается умеренная гипохромная анемия, эозинофилия, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 36 мм/час. Какой предварительный диагноз можно поставить этому больному? Как уничтожить диагноз? Ответ: Вероятно, у больного лимфогранулематоз. Диагноз следует уточнить с помощью патологического исследования биопсированного л/узла. В дальнейшем назначить рентгенологическое исследование л/узлов средостения и решить вопрос о диагностической лапаротомии со спленэктомией.
