Ожоги Ожог – это повреждение живых тканей, вызванное действием тепловых агентов, агрессивных химических веществ, электрического тока, ионизирующих излучений. В современных войнах ожоги становятся массовым видом боевой травмы. В период Великой Отечественной войны ожоги составляли 1,0–2,5% всех санитарные потерь, в 69% это были термические ожоги. В Хиросиме обожженных было 89,9%, в Нагасаки – 78,3%. Около 50% при этом погибли именно от ожогов. В современных боевых условиях санитарные потери от ожогов составят около 30%. Этиология Виды оружия и факторы, вызывающие термические поражения 1. Пожары в спецвойсках (корабли, танки, автомобили). 2. Напалм, термит, фосфор. 3. Огнеметы, зажигательные бомбы. 4. Ядерное оружие 5. Пожары При ожогах любого происхождения прежде всего страдает кожный покров, реже – слизистые, подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы и т. д. Глубина термического ожога зависит от: температуры, продолжительности действия и физических характеристик поражающего фактора, толщины кожи на различных участках тела, состояния одежды. возраста сопутствующих травм Температурный порог жизнеспособности тканей человека составляет 45–50°С. При перегревании тканей наступают необратимые изменения. От массы тканей, подвергшихся некрозу, зависят течение местного раневого процесса и тяжесть общих нарушений. Повреждающее действие агрессивных веществ продолжается с момента соприкосновения с покровами тела до окончания химических реакций. Тяжесть травмы зависит от агрессивности агента и времени его воздействия. Электрические ожоги возникают при непосредственном контакте с токонесущими элементами. Их тяжесть зависит от силы тока, его вида (постоянный или переменный), а также от электрического сопротивления кожи пострадавшего, площади контакта с проводником, путей прохождения тока через тело. В основе лучевых ожогов лежит поглощение энергии излучения клетками, что в итоге приводит к нарушению ядерной ДНК, обменных процессов и деструкции облученных тканей. Особенность лучевых ожогов – наличие скрытого периода, а также резкое угнетение регенерации тканей. Раневой процесс при ожогах неспецифичен и имеет фазовый общебиологический характер: 1. начальная фаза – экссудация и воспалительная инфильтрация, затем идет фаза демаркации и отторжения омертвевших тканей 2. далее – образования и развития грануляций 3. последняя фаза – регенерация, рубцевание. Следует отметить, что ожоговая поверхность с момента повреждения всегда микробно загрязнена. Классификация ожогов Ожоги I степени возникают при кратковременном воздействии пара, горячих жидкостей, светового излучения ядерного взрыва. Они характеризуются легкой воспалительной реакцией кожи (гиперемия, отек), сопровождаются жжением и болью. При обширных поражениях наблюдаются скоропреходящие головные боли, тошнота, учащение пульса и другие признаки интоксикации организма. Через 2–3 дня гиперемия проходит, поврежденные слои эпидермиса слущиваются, к концу первой недели наступает заживление. Ожоги II .Они отличаются появлением на фоне выраженного отека и гиперемии кожи тонкостенных пузырей (отслойка эпидермиса), наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Обычно ожоги II степени появляются через несколько минут после воздействия термического агента, и если целостность отслоенного эпидермиса сохраняется, то пузыри постепенно увеличиваются в течение первых 2 суток. На протяжении этого периода могут появляться пузыри в местах, где при первом осмотре их не было. Эпидермис легко снимается. При этом обнажается ярко-розовая, влажная, блестящая раневая поверхность – ростковый слой эпидермиса. Сильные боли отмечаются первые 2–3 дня. Через 3–4 дня воспалительные изменения стихают. Полная эпителизация ожоговой поверхности наступает на 8–14-й день. Рубцовых изменений не бывает. Однако несколько недель сохраняются краснота и пигментация. Причины возникновения ожогов IIIа степени те же, что и ожогов II степени, но время воздействия поражающих агентов более длительное. При этом погибает не только эпидермис, но частично и дерма. Вначале они имеют красно-бурую или бледно-серую поверхность, затем в зависимости от вида термического агента образуется тонкий сухой светло-коричневый или белесовато-серый влажный струп, под струпом иногда заметны мелкие розовые очаги – жизнеспособные сосочки дермы. Болевая чувствительность снижена или отсутствует. Могут появиться толстостенные пузыри. Ожоги IIIa степени протекают, как правило, с нагноением. На 7–14 день начинается отторжение струпа. Расплавление струпа продолжается 2–3 недели. После отторжения поверхностных слоев кожи происходит частичная эпителизация за счет разрастания эпителия выводных протоков потовых желез, остальные участки раневой поверхности покрываются грануляциями. Полное заживление наступает через 3–6 недель. В последующем могут образоваться гипертрофические или келлоидные рубцы. Ожоги IIIб степени – омертвецие всех слоев кожи. Возникают при воздействии на кожу пламени, расплавленного металла и других агентов с очень высокой температурой. Ожоги IV степени внешне напоминают ожоги IIIб степени, но омертвевает не только кожа, но и плубжележащие ткани. Причины возникновения этих ожогов те же, что и IIIб степени, но более продолжительно время воздействия поражающего фактора. Эти ожоги возникают обычно в областях, не имеющих толстого подкожно-жирового слоя. Чаще страдают мышцы и сухожилия, затем кости, крупные и мелкие суставы, крупные нервные стволы и хрящи. Как правило, наблюдается одновременное поражение трех и более различных тканей, а в 13% случаев наступает гибель сегмента конечности. Струп нередко черного цвета, с признаками обугливания. Некротизированные ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Особенно длительно отторгается некротизированная костная ткань – 6–12 месяцев. Часто возможны гнойные осложнения. Раневая поверхность на большей части покрывается легко ранимыми грануляциями. При ожогах пламенем (напалмом) струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета, местами сквозь него виден рисунок поверхностных тромбированных вен. При действии горячих жидкостей, пара, тепловой радиации струп серо-мраморный и имеет тестоватую консистенцию. Развивается гнойно-демаркационное воспаление. Через 3–5 недель ожоговая рана очищается от омертвевших тканей и заполняется грануляциями. Рана очищается от влажного некроза на 10–12 дней раньше, чем при сухом некрозе. Возможно самостоятельное заживление лишь небольших ран (диаметром, не более 1,5–2 см) за счет рубцевания и краевой эпителизации. Для эпителизации ран большой площади требуется пересадка кожи. Определение глубины ожога: Диагностика глубины (степени) ожога основывается на учете причин и обстоятельств его возникновения, осмотре раневой поверхности и проведении дополнительных диагностических проб: 1. определение «игры» сосудов путем пальцевого нажатия; 2. определение болевой чувствительности уколами иглой или прикосновением шариком, смоченным спиртом (отсутствие боли – признак глубокого ожога); 3. проба с эпиляцией кожных волос (ее безболезненность свидетельствует о глубоком ожоге). Ожоги I, II, IIIа степени относятся к поверхностным, ??6, IV степени – к глубоким. Первые могут заживать самостоятельно, вторые – никогда. Так как тяжесть течения ожоговой раны зависит от площади, то есть несколько простых и сложных способов определения. Наиболее простой и эффективный в полевых условиях можно назвать Правило Ладоней или Правило Девяток по Уолессу Оно подразумевает деление человеческого тела на сегменты, покров которых имеет площадь равную 9% поверхности тела: • голова и шея – 9%, • грудь – 9%, • живот – 9%, • спина – 9%, • поясница и ягодицы – 9%, • рука – 9% каждая, • бедро – 9% каждое, • голень со стопой – 9% каждые. В сумме это составляет 99%, оставшийся 1 % приходится на промежность и половые органы. Площадь ладони взрослого человека составляет около 1% поверхности тела. Этот метод можно использовать для определения площади ожогов на ограниченных участках тела. На госпитальном этапе эффективны скиццы - силуэт человека сзади и спереди на которых отмечаются разными цветами площадь и глубина Скиццы для обозначения и определения площади ожогов разными цветами или штриховкой. В процессе лечения ожогов полезно периодически вносить в скиццы соответствующие коррективы. Например, исчезновение по излечении ожогов I и II степени или регистрация выявившихся позднее участков ожогов III и IV степени. Для отражения состояния боковых поверхностей человеческого тела дополнительно созда -ются профильные скиццы. Ожоговая болезнь При поверхностных ожогах более 30% и при глубоких более 10% поверхности тела возникают тяжелые метаболические расстройства, нарушение жизнедеятельности органов и систем и патологическая реакция всего организма, объединенные понятием «ожоговая болезнь». Она характеризуется фазностью течения: 1. I период – ожоговый шок, длится от 1 до 3 сут с момента травмы; - уменьшение ОЦК, плазмопотеря, гемолиз, нарушение функции почек 2. II период – острая ожоговая токсемия, начинается после выхода пострадавших из состояния шока и длится до 10–15 дней болезни; - интоксикация продуктами некроза и токсинами микрофлоры раны 3. III период – ожоговая септикотоксемия, продолжается до заживления ожоговых ран; - нагноение раны и удаление детрита, интоксикация продолжается 4. IV период – реконвалесценция, длится от заживления ожогов до нормализации функций внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Первая медицинская помощь. Первая медицинская помощь заключается прежде всего в прекращении действия поражающего агента Устранение боли должно предшествовать всяким манипуляциям на ожоговых ранах. Оно осуществляется введением обезболивающего средства из шприц-тюбика. (Промедол) Для защиты ожоговой поверхности накладывают асептическую повязку. Одежду при этом не снимают, а разрезают. Не следует очищать ожоговую поверхность, прокалывать или срезать пузыри. Осуществляются защита от охлаждения, транспортная иммобилизация, утоление жажды. У пострадавших с ожогами лица и поражением дыхательных путей следует поддерживать их проходимость путем насильственного раскрывания рта При общем перегревании следует положить на голову холодный компресс, снег или лед. В выносе с поля боя и из очага массовых потерь будут нуждаться до 20–25% пораженных. Еще большая часть пострадавших с ожогами лица (до 50% и более) в связи с быстрым развитием отека век и временным ослеплением потребует сопровождения с поля боя. Доврачебная помощь. Оказывается фельдшером в батальонном медицинском пункте. Она может осуществляться уже более квалифицированно, так как в распоряжении фельдшера имеются комплект-ПФ, перевязочные средства и транспортные шины. Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой медицинской помощи. Основное внимание уделяется пораженным с нарушением сознания, расстройствами дыхания и сердечной деятельности. Им вводят анальгетики, сердечные и дыхательные средства (кордиамин, кофеин). Для утоления жажды дают пить щелочно-солевой раствор (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Плохо наложенные повязки исправляют. В первую очередь эвакуируют пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, уложив на носилки на необожженную часть тела. Перед транспортировкой их необходимо тепло укутать для предупреждения охлаждения. Первая врачебная помощь. Оказывается обожженным на медицинском пункте полка, отдельной медицинской роте бригады. Пораженных, представляющих опасность для окружающих (с загрязнением одежды РВ и ОВ), с сортировочного поста направляют на площадку специальной обработки. Сортировка поступивших обожженных производится без снятия ранее наложенных повязок, при этом врач учитывает обстоятельства травмы, общее состояние и сознание пострадавшего, локализацию поражения и площадь открытых и закрытых повязкой ожоговых поверхностей. Прежде всего выделяют пострадавших, нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: в состоянии тяжелого ожогового шока, с выраженными признаками нарушения гемодинамики (слабый и частый пульс, резкая и устойчивая гипотензия, озноб, жажда, рвота), ингаляционным поражением дыхательных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря сознания), общей гипертермией (сосудистый коллапс). Эвакуация этих пострадавших без срочной реанимационной помощи опасна для их жизни. В приемно-сортировочной выделяют три группы пострадавших. 1. Нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям: • с ожоговым шоком с резкими нарушениями гемодинамики; • с ожогами дыхательных путей, угрожающими асфиксией; • с отравлениями токсическими продуктами горения; • с явлениями коллапса в результате общего перегревания. Их отправляют в перевязочную. 2. Пострадавшие, первая врачебная помощь которым может быть оказана в приемно-сортировочной, с показаниями: • с шоком легкой степени; • легкообожженные; • нуждающиеся в квалифицированной помощи. 3. Легкообожженные, со сроком лечения 2–3 сут они остаются на МПП. Лечение: * шейную вагосимпатическую блокаду, *вводят эуфиллин, антигистаминные препараты. *При выраженном ларингоспазме производят трахеостомию. При отравлении оксидом углерода и тепловом коллапсе струйно вводят 400–800 мл реополиглюкина, 40 мл 40% раствора глюкозы, 5–10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Используют ингаляцию кислорода. При появлении психомоторного возбуждения, судорог вводят 2 мл седуксена или 5 мл 10% раствора гексенала. При отеке легких пострадавших располагают в полусидячем положении, проводят ингаляцию кислорода со спиртом, вводят сердечные средства, раствор хлористого кальция, лазикс, 150–200 мл 15% раствора манитола. При легком ожоговом шоке вводят обезболивающие средства, антигистаминные препараты, сердечные и дыхательные аналептики, спазмолитики. Дают дробно щелочно-солевое питье, горячий чай. При тяжелом ожоговом шоке проводят интенсивную инфузионную терапию в объеме 2–2,5 л (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы, раствор бикарбоната натрия). Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин и антибиотики. Заполняют первичную медицинскую карточку. Туалет ожоговой поверхности не производят. Повязки исправляют. Если они загрязнены РВ, ОВ или фосфором, их меняют. При ожогах конечностей производят транспортную иммобилизацию. При ожогах глаз закапывают димекаин и закладывают за веки глазную мазь. Этими же мазями смазывают веки. Пораженные глаза закрывают повязкой. При неблагоприятных условиях объем помощи сокращают за счет II и III групп. Возможности для задержки (оставления) обожженных на этом этапе крайне ограниченны. Здесь можно оставить лишь пострадавших с ожогами I-II степени на площади не более 0,5–1 % поверхности тела, не препятствующими основным видам активной деятельности и возвращению в строй в течение 2–3 дней. При подготовке к эвакуации продумывают вопрос об обогреве обожженных. В первую очередь эвакуируются тяжелообожженные. Квалифицированная медицинская помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне дивизии (ОМедБ). Главная задача этого этапа эвакуации – оказание неотложной реанимационно-противошоковой помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях. Этому должна предшествовать медицинская сортировка поступивших обожженных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в медицинской помощи, прежде всего неотложной. Квалифицированная медицинская помощь в полном объеме включает: 1. комплексную противошоковую терапию, реанимационную помощь при ОДП, многофакторных поражениях; 2. мероприятия для быстрейшей эвакуации обожженных, не нуждающихся в помощи на данном этапе; 3. лечение легкообожженных в команде выздоравливащих (срок лечения до 10 дней). В приемно-сортировочном отделении всех обожженных делят на 4 группы: 1. нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным показаниям; 2. подлежащие эвакуации в специализированные госпитали; 3. легкообожженные, направляемые для лечения в ВПГЛР; 4. подлежащие лечению в команде выздоравливающих ОМедБ, ОМедР.
