Гипертоническая болезнь Гипертоническая болезнь (ГБ)– это стойкое повышение АД (систолического АД≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД≥90 мм рт.ст.), зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды у лиц, не получающих антигипертензивную терапию. Категории АД Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД ГБ 1-й степени Классификация уровней АД (мм рт.ст.) САД ДАД <120 <80 120-129 80-84 130-139 85-89 140-159 90-99 ГБ 2-й степени 160-179 100-109 ГБ 3-й степени ≥180 ≥110 ИСАГ ≥140 <90 Классификация ГБ по стадиям Критерии: Стадии АГ I II III АД, мм рт.ст. Любое АД≥140/90 Любое АД≥140/90 Любое АД≥140/90 Поражение органов-мишеней (сердце, головной мозг, сетчатка, почки, крупные артерии) Отсутствует Имеется поражение органов, без нарушения их функции: Сердце: признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) Сетчатка: сужение артериол Почки: микроальбуминурия и/или креатинин плазмы в пределах 106177 мкмоль/л (при отсутствии первичного поражения почек) Сосуды: атеросклеротические бляшки в аорте, сонных, бедренных или подвздошных артериях Имеется поражение органов с нарушением их функции: Сердце: ИМ, сердечная недостаточность, стенокардия Мозг: ОНМК, энцефалопатия, сосудистая деменция Сетчатка: кровоизлияния на глазном дне, отек и/или атрофия зрительного нерва Почки: клинические признаки ХПН, креатинин плазмы≥200 мкмоль/л Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзия артерий Стратификация риска у больных ГБ Категория АД, мм рт.ст. ФР, ПОМ или АКС Высокое нормальное АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени Нет 1-2 ФР Незначимый риск Низкий риск Низкий риск Умеренный риск Умеренный риск Умеренный риск Высокий риск Очень высокий риск ≥3 ФР или ПОМ АКС или СД Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Гемодинамические последствия ГБ и поражение органов-мишеней (нарушение структуры и функции органов-мишеней - сосуды, сердце, головной мозг, почки) Сосуды: - гипертрофия стенок артерий мышечного типа, которая суживает просвет сосуда и увеличивает ригидность сосудистой стенки, что приводит к повышению ОПСС. - дегенеративные изменения артерий в виде инфильтрации сосудистой стенки белками плазмы (гиалиноз), - атеросклероз крупных артерий с образованием атеросклеротических бляшек, сужением просвета сосуда и нарушением регионарного кровообращения. Сердце: - гипертрофия миокарда ЛЖ; - развитие сердечной недостаточности; - клинические и инструментальные признаки коронарного атеросклероза (ИБС); - высокий риск внезапной сердечной смерти. Гипертрофия миокарда ЛЖ обусловлена увеличением постнагрузки. Большое значение имеет увеличение выработки Ангиотензина II, который воздействует на кардиомиоциты, вызывая их гипертрофию. При длительном течении заболевания появляются признаки ИБС (постинфарктный кардиосклероз, преходящая ишемия миокарда). Почки: - на ранних стадиях развития болезни обнаруживают активацию почечно-надпочечниковой РААС и угнетение депрессорных почечных систем, что способствует поддержанию высоких цифр АД. - в поздних стадиях возникают утолщение и дегенеративные изменения, микротромбозы. - в результате часть нефронов перестает функционировать, они атрофируются, замещаясь соединительной тканью, развивается нефросклероз – так называемая первично сморщенная почка. Головной мозг: Гипертрофируется мышечная оболочка, утолщается и фиброзируется интима, повреждается эндотелий, повышается ригидность артерий и теряется их способность к расширению. Эти изменения усугубляются атеросклеротическими поражениями церебральных артерий. В результате развиваются: гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия; тромбозы церебральных артерий с развитием ишемических инсультов; разрывы артериальных сосудов с кровоизлиянием в ткань и оболочки мозга (геморрагические инсульты). Клиническая картина Жалобы: - головные боли, возникающие ночью или рано утром, после пробуждения. Боль обычно бывает не очень интенсивной и ощущается больными как тяжесть или распирание в затылке, в области лба или по всей голове. В течение дня боли обычно проходят самостоятельно. - боли в области сердца, локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины; возникают в покое, при эмоциональном напряжении или повышении АД; обычно не провоцируются физической нагрузкой; не купируются нитроглицерином; в некоторых случаях длятся достаточно долго (минуты, часы). - одышка, возникающая вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, указывает на значительное поражение миокарда и развитие левожелудочковой недостаточности. - нарушения зрения связаны с функциональными нарушениями кровообращения в сетчатке и проявляются туманом, - пеленой или мельканием «мушек» перед глазами. Жалобы, связанные с поражением почек появляются в поздних стадиях болезни, при формировании первично сморщенной почки и развитии хронической почечной недостаточности (ХПН). Физикальное исследование: Осмотр: - положение не изменено (активное). - ожирение нередко встречается у больных ГБ, ухудшая прогноз заболевания. Для оценки степени ожирения рассчитывают индекс массы тела (ИМТ) – индекс Кетле: ИМТ=МТ, кг/(Рост, м2), где МТ – масса тела (кг). Избыточная МТ I степени диагностируется при ИМТ от 25 до 29,9; II cтепени – при ИМТ от 30,0 до 39,9; III степени – при ИМТ≥40. Особо неблагоприятным в прогностическом отношении является абдоминальный тип ожирения. - Цвет кожи отмечают гиперемию лица, верхней половины туловища в сочетании с умеренным цианозом. Бледность кожи выявляется во время гипертонического криза в связи с резко выраженным спазмом периферических сосудов. Пальпация и перкуссия сердца: У больных с ГБ I стадии верхушечный толчок и границы сердца не изменены. II стадия - происходит усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Влево смещается и левая граница относительной тупости сердца. Аускультация сердца: - II тон сердца акцентуирован на аорте, что объясняется высоким уровнем АД. Функциональный систолический шум на аорте связан с расширением аорты и наличием атеросклеротических изменений в ее стенке, что сопровождается турбулентным током крови. Артериальный пульс при ГБ хорошего наполнения и напряжения, большой, твердый. Артериальное давление: – ключевой параметр диагностики ГБ. Для получения корректных результатов измерение АД должно проводиться в определенных условиях. В течение 1 ч до измерения пациент не должен курить и употреблять кофе, принимать большое количество пищи. Измерение производится после не менее 5 мин. отдыха. Пациент находится в положении сидя на стуле, ноги опущены на пол, не перекрещены, рука лежит на столе в расслабленном состоянии, так что манжета располагается на уровне 4-го межреберья, т.е. на уровне сердца (при измерении лежа – на уровне средней подмышечной линии). Лабораторно-инструментальные методы исследования - общий анализ крови; - общий анализ мочи; - глюкоза крови (натощак); - липидограмма; - определение креатинина, мочевины, СКФ, мочевой кислоты, калия; - определение МАУ (микроальбуминурии) - исследование мочи на наличие белка с помощью тестполосок, МАУ подтверждает наличие у пациента нефропатии; - количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат); - ЭКГ. - ЭхоКГ; - СМАД (дает информацию об АД в течение "повседневной" дневной активности и в ночные часы; более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения; более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, т. к. позволяет уменьшить эффект «белого халата»); - УЗИ почек и надпочечников; - рентгенография органов грудной клетки; - пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л - УЗИ общей сонной артерии (позволяет выявить признаки ремоделирования (гипертрофии) ее стенки); - Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений. - Рентгенография сердца (позволяет оценить дилатацию ЛЖ, а у пациентов с сердечной недостаточностью – признаки венозного застоя крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензии); - Офтальмоскопия глазного дна: сужение артериол сетчатки, характерные изменения вен в месте их перекреста с артерией, гипертоническая ретинопатия. Формулировки диагноза ГБ I стадии. Степень АГ 2. Риск 2 (средний). ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). Осложнения ГБ: - гипертонические кризы, нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, нефросклероз, сердечная недостаточность. Лечение ГБ Лечение Целью лечения АГ считается максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это означает, что при лечении больного гипертонической болезнью врач должен руководствоваться не только снижением АД, но и проводить коррекцию устранимых факторов риска: курения, дислипидемии, ожирения, гипергликемии и сопутствующих заболеваний - сахарного диабета (СД) и др. Целевым уровнем АД при лечении АГ считается АД <140/90 мм рт.ст. При хорошей переносимости проводимой терапии следует стремиться к еще более низким цифрам АД. При сочетании АГ с СД, а также у пациентов с высоким и очень высоким уровнем риска, в том числе, с сопутствующими клиническими состояниями (инсульт, ИМ, почечная дисфункция, протеинурия) целевым считается АД <130/80 мм рт. ст. Тактика антигипертензивной терапии определяется в соответствии со степенью сердечно-сосудистого риска и степенью АГ. Терапия АГ включает немедикаментозные вмешательства и лекарственное лечение. Основой антигипертензивной терапии считаются немедикаментозные вмешательства, которые направлены на изменение образа жизни и обязательны для всех пациентов с АГ, а также для лиц с высоким нормальным АД. К немедикаментозным методам, направленным на изменение образа жизни относятся: • прекращение курения; • снижение массы тела; • ограничение потребления поваренной соли (хлорида натрия) до 5 г/сут; • ограничение избыточного потребления алкоголя до 20-30 г чистого этанола в сутки для мужчин и 10-20 г/сут для женщин и мужчин с низкой массой тела; • адекватное сбалансированное питание с высоким содержанием растительной клетчатки, поли- и мононенасыщенных жиров, калия, кальция и магния и с ограничением общей калорийности и насыщенных жиров; • увеличение физической активности за счет умеренных аэробных физических нагрузок: быстрая ходьба по 40 мин не менее 4 раз в неделю. Тактика лекарственной терапии АГ. • Долгосрочный (пожизненный) прием препаратов. • Основная польза антигипертензивной терапии заключается в снижении АД per se. • Предпочтение следует отдавать препаратам, которые обладают антигипертензивным эффектом в течение 24 ч при однократном назначении, поскольку простой режим лечения способствует приверженности пациентов. Помимо монотерапии при лечении гипертонической болезни используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. У комбинированной терапии есть ряд преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта вследствие разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы гипертонической болезни; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов за счет применения меньших доз препаратов и за счет взаимной нейтрализации этих побочных эффектов. Основные классы препаратов - ингибиторы АПФ, - блокаторы рецепторов ангиотензина II, - блокаторы кальциевых каналов, - диуретики, - β-адреноблокаторы Класс препаратов Ингибиторы АПФ БРА АК дигидропиридиновые Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ Клинические ситуации в Абсолютные Относительные пользу применения противопоказания противопоказа ния ХСН, дисфункция ЛЖ, после Беременность, ИМ, нефропатии, протеинурия гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий Диабетическая нефропатия при Беременность, СД 1 и 2 типа, диабетическая гиперкалиемия, микроальбуминемия, двусторонний стеноз протеинурия, ГЛЖ, кашель, почечных артерий вызванный ингибиторами АПФ Атеросклероз периферических Тахиаритмии, ХСН артерий, сонных артерий, беременность АК недигидропири диновые Тиазидные диуретики Петлевые диуретики БАБ Стенокардия, атеросклероз АВ блокада II-III ст., ХСН сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия ХСН, ИСАГ, ГБ у пожилых Подагра Беременность ХПН, ХСН Стенокардия, после АВ блокада II-III перенесенного ИМ, ХСН, бронхиальная астма беременность, тахиаритмии ст., Атеросклероз периферических артерий, ХОБЛ, Ингибиторы АПФ 1. Лечение начинают с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу с интервалом в 1,5-2 недели до достижения желаемого эффекта. 2. Целесообразно применять ингибиторы АПФ с более длительным действием (лизиноприл в начальной дозе 2,5 мг, периндоприл 4мг), т.к. при применении короткодействующих препаратов (каптоприл) резкие колебания АД сопровождаются более частым развитием осложнений АГ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II - целесообразность назначения этих препаратов возникает при появлении сухого кашля у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Лозартан (лозап) в начальной дозе 25 мг/сут Блокаторы медленных кальциевых каналов или антагонисты кальциевых каналов изменяют длительность раскрытия кальциевых каналов. Выделяют 3 группы препаратов. 1) производные дигидропиридинов (нифедипин в дозе 10-40 мг/сут) отличаются более выраженным вазодилатирующим эффектом и меньше влияют на сократимость миокарда и проводящую систему сердца; 2) производные фенилалкиламинов (верапамил в дозе 240 мг/сут) снижают автоматизм СА-узла и проводимость по АВ-соединению, одновременно уменьшая сократимость миокарда и потребление им кислорода; 3) производные бензотиазепинов (дилтиазем в начальной дозе 180 мг/сут) почти одинаково влияют как на сосудистый тонус, так и на сократимость миокарда, автоматизм СА-узла и АВ-проводимость. Диуретики - механизм их антигипертензивного действия определяется их натрийуретическим и собственно диуретическим действием, что приводит к уменьшению ОЦК и постнагрузки. Тиазидовые диуретики обладают высокой эффективностью в лечении больных ГБ, рациональный подход заключается в ежедневном назначении препаратов в малых дозах (12,5 мг/сут гидрохлортиазида) и в применении комплексных препаратов тиазидовых диуретиков с калийсберегающими (верошпирон в минимальной дозе 25 мг. Петлевые диуретики (фуросемид 40-80 мг) используются в основном в ургентных ситуациях. Тиазидоподобные диуретики - индапамид 1,5 мг (арифон), в большей степени снижает АД, не вызывая при этом электролитного дисбаланса, нарушений углеводного и липидного обменов. Арифон-ретард назначают 1 раз в сутки в дозе 2,5 мг. Β-адреноблокаторы 1. Лечение начинают с малых доз препарата, постепенно увеличивая дозу каждые несколько дней до достижения желаемого эффекта. 2. Желательно использовать препарат пролонгированного действия (метопролол в начальной дозе 6,2512,5 мг/сут, бисопролол 2,5-5 мг/сут) 3. Целесообразно назначение кардиоселективных β1-адреноблокаторов. Гипертонический криз Гипертонический криз (ГК) - требующее неотложной терапии внезапное повышение систолического и диастолического АД выше индивидуально привычных цифр у больных, страдающих артериальной гипертензией, сопровождающееся дисфункцией вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения. Возникает он под воздействием неблагоприятных факторов: - в результате психоэмоционального напряжения, - алкогольных эксцессов, - неадекватного лечения ГБ, - прекращения приема антигипертензивных препаратов, - влияния метеорологических условий. Классификация. По клиническому течению разделяют гипертонический криз на неосложненный и осложненный. Неосложненные гипертонические кризы чаще возникает на ранних этапах заболевания и характеризуется отсутствием выраженного поражения органов-мишеней. Осложненный гипертонический криз развивается в поздние стадии болезни. Возможные осложнения: приступ стенокарндии, острый инфаркт миокарда, гипертоническая энцефалопатия, отек головного мозга (характеризуются головной болью, спутанностью сознания, выраженной тошнотой и рвотой, судорогами, комой); острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств, эклампсия, развитие сердечной недостаточности в виде приступа сердечной астмы, в тяжелых случаях отек легких, расслаивающая аневризма аорта. Диагностические критерии Диагностика гипертонического криза основывайся на следующих основных критериях: 1 Относительно внезапное начало. 2 Индивидуально высокий подъем АД. 3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера. К субъективным симптомам относятся головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. К объективным возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, симптомы преходящих очаговых нарушений в центральной нервной системе; тахи- или брадикардия, экстрасистолия. Основные направления терапии 1. Постепенное снижение АД на 20-25 % по сравнению с исходным при лечении неосложненного гипертонического криза. 2. Быстрое снижение АД на 20-30 % по сравнению с исходным при лечении осложненного гипертонического криза с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца, мозга и смерти пациентов. При лечении неосложненного гипертонического криза лекарственная терапия не должна быть агрессивной. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемического повреждения головного мозга. Терапия неосложненного гипертонического криза: прием сублингвально пропранолола в дозе 10-20 мг или каптоприла в дозе 12,5-25 мг, per os антагониста кальция нифедипина (коринфара, кордафлекса) в дозе 10-20 мг. При отсутствии эффекта через 30 мин. прием препаратов можно повторить. Терапия осложненного гипертонического криза: показано парентеральное (в\в) введение препаратов: - при развитии острой энцефалопатии - дибазола (5-10 мл 0,5% растворе внутривенно струйно), эуфиллина (510 мл 2,4% раствора внутривенно струйно или капельно); - при судорожном синдроме - диазепама (2 мл внутривенно струйно) и сульфата магния (5-10 мл 25% раствора кормагнезина внутривенно струйно медленно в течение 5-7 мин.); - при сердечной недостаточности (отек легких) - мочегонных (лазикс 40-80 мг внутривенно струйно), нитратов (нитроглицерин 1 таблетка под язык); - при развитии стенокардии, инфаркта миокарда - нитратов (нитроглицерин под язык, бета-адреноблокаторов (анаприлин 10-20 мг под язык).
