Учебный курс МАГАТЭ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВАРИЙНОГО ОБЛУЧЕНИЯ В ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Часть 2: Описание случаев аварийного облучения в лучевой терапии IAEA International Atomic Energy Agency Обзор / Цели • Модуль 2.1: • Модуль 2.2: • Модуль 2.3: • Модуль 2.4: • Модуль 2.5: • Модуль 2.6: • Модуль 2.7: • Модуль 2.8: • Модуль 2.9: • Модуль 2.10: IAEA Неверный учёт распада (США) Неверное использование СПЛ (Англия) Проблемы с ПО ускорителя (США и Канада) Необновлённый компьютерный файл (США) Неправильный ремонт ускорителя (Испания) Неверная калибровка пучка (Коста Рика) Ошибка в вводе данных в СПЛ (Панама) Сбой в работе ускорителя (Польша) Неполадки с аппаратом брахитерапии (США) Обзор недавних аварий (Англия,Предотвращение США, ошибок Франция) в лучевой терапии 2 Обзор / Цели • Групповые упражнения Ч2: • Групповые упражнения Ч3: Описание случаев Застрявший источник Кобальта Цели: Рассмотреть и проанализировать случаи аварийных облучений, включая пере- и недооблучения Извлечь специфические уроки из каждого события IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 3 Учебный курс МАГАТЭ Mодуль 2.1: Неверный учёт распада (США) IAEA International Atomic Energy Agency Введение • В больнице Риверсайд в городе Колумбус (штат Огайо) для дистанционной терапии использовался аппарат Кобальт-60 • Изначально аппарат был откалиброван верно Кобальтовый аппарат (не такой как в Огайо) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 5 Введение • В период с 1974 по 1976 г. физик не проводил регулярных измерений аппарата (калибровка и контроль качества) • Физик основывался на оценке распада источника для получения мощности дозы и, соответственно, для вычисления времени облучения • Вместо вычисления распада источника физик чертил линию мощности дозы на полулогарифмической бумаге и экстраполировал данные IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 6 Что произошло? • Распад определялся по прямой линии, начерченной на полулогарифмической бумаге с датами по шкале ординат IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 7 Что произошло? • Когда физик дошёл до конца полулогарифмической бумаги, то он продолжил чертёж на линейной бумаге IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 8 Что произошло? • Физик приклеил продолжение бумаги с линейной шкалой по обеим осям • Это создало две проблемы: • Линейная ось Y не соответствовала log оси Y, т.е. прямая линия экстраполяции привела к неверным значениям мощности дозы • Линейная ось X не соответствовала календарной оси, т.е. прямая линия экстраполяции привела к неверным значениям мощности дозы IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 9 Влияние аварии • Эти ошибки были сделаны физиком в период с 1974 по 1976 г. • В результате ошибок мощность дозы была недооценена от 10% до 45% • Соответственно, пациенты переоблучились на 10% - 55% • Величина ошибки росла со временем практически линейно IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 10 Процент переоблучения [%] Влияние аварии Переоблучение пациентов 100 50 10 Aug-74 Nov-74 Mar-75 Jun-75 Sep-75 Jan-76 Apr-76 Год/Месяц IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 11 Обнаружение / расследование аварии • Происшествие было выявлено благодаря усиливающимся симптомам переоблучения • Авария была расследована Комиссией по Ядерному Регулированию США IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 12 Расследование: проблемы • После просьбы предоставить калибровочные документы, показывающих правильную мощность дозы • Факты фальсификации были выявлены • Кобальтовый аппарат не измерялся 22 месяца IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 13 Результат аварии • Были существенно переоблучены 426 пациентов • 415 пациентов были найдены,11- нет • Было обнаружено 795 локализаций, находящихся под риском • 57% (243 пациента) умерли в течение первого года • У 87 пациентов признаки рецидива отсутствуют • По истечении двух лет у выживших после аварии пациентов наблюдалась возросшая частота осложнений IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 14 Результат аварии • 426 пациентов были существенно переоблучены Patient Profile 450 400 Number of Subjects 350 300 Умерло 250 Рецедив Потерян ы Вылечен ы 200 150 100 50 0 1 IAEA 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Year of Followup Предотвращение ошибок в лучевой терапии 14 15 15 Результат аварии • В течение первого года после окончания лечения у 74 пациентов (17%) были выявлены существенные осложнения • 78 пациентов прожило более 5 лет • 68%: без опухоли • 63%: без осложнений IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 16 Осложнения по локализациям • У 22 пациентов были осложнения кожного покрова • У 51 пациента были осложнения мочевого пузыря • • • • и прямой кишки У 15 пациентов были осложнения дыхательных путей У 6 пациентов были сердечно-сосудистые осложнения У 18 пациентов были осложнения нервной системы Общее число осложнений было 154 из 795 локализаций (19%) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 17 Осложнения по локализациям • В течении 1-3 лет после окончания лечения выявилось большое число существенных, зачастую угрожающих жизни, осложнений • • • • • Сильные реакции на коже с язвами Реакции на слизистой оболочке с некрозом Сужение глотки и пищевода Язвы и/ или перфорации в желудке и кишечнике Некроз костей и миелопатия IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 18 Регулярный осмотр пациентов • Существуют карты регулярного осмотра пациентов в течении 1-3 лет после окончания лечения • Период регулярного осмотра растянулся на несколько десятков лет IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 19 Полученные знания • Увеличилось число данных по порогам толерантности здоровых тканей • Дают возможность улучшить эффективность и безопасность радикальной лучевой терапии • Авария позволила провести подобный клинический эксперимент на клетках IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 20 База данных для анализа • Появления ранних и поздних осложнений в различных тканях и органах в зависимости от • • • • Дозы Фракционирования Времени Объёма IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 21 Уроки: Отделение лучевой терапии • Включить в программу Обеспечения Качества: • Организовать независимую проверку работы • • • • физика Формальные процедуры по регулярной калибровке аппарата Для работы отделение должно иметь достаточное число сотрудников Записи должны точно документировать работу аппарата согласно процедурам ОК Создать точную базу данных для последующего контроля IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 22 Уроки: Отделение лучевой терапии • Если непредвиденная реакция наблюдается у одного пациента, то радиационный онколог обязан быть проинформирован, а медицинский физик должен расследовать возможные ошибки в процессе лечения. • Если непредвиденная реакция наблюдается у нескольких пациентов, то необходимо немедленно проинформировать медицинского физика и проверить дозиметрию IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 23 Ссылки • Cohen L, Schultheiss T E, Kennaugh R C. A radiation overdose incident: initial data. Int J Radiat Oncol Biol Phys 33: 217-224 (1995) • ICRP Publication 86: Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy (2000) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 24