Границы, слои, проекция сосудисто-нервных пучков на кожу, клетчаточные пространства и пути распространения гноя по клетчатке. Хирургические доступы к ягодичным артериям, особенности их перевязки. Локализация флегмон ягодичной области и хирургические разрезы при них. Основные анатомические характеристики ягодичной области. Границы: гребень подвздошной кости, ягодичная складка, срединная линия, условная линия, соед. ВППО и БВ бедренной кости Послойное строение: * Клетчаточные пространства: * СНП:* Пути распространения гнойного содержимого:* Доступы при гнойных затёках:* Проекция сосудисто-нервных пучков • a., v. n.glutealis superiorеs - проецируются на границе средней и медиальной трети линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия. • a., v. et v. glutealis inferiorеs - проецируются в точке, расположенной ниже середины линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с латеральным краем седалищного бугра. Эта точка совпадает с положением подгрушевидного отверстия. • N. ischiadicus проецируется на точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела Проекция сосудисто-нервных пучков • Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) выходит через подгрушевидное отверстие наиболее медиально. По выходу из подгрушевидного отверстия половой сосудистонервный пучок ложится на крестцово-остистую связку (lig. sacrospinale) и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Затем пучок проходит через малое седалищное на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний составляет наружную стенку седалищнопрямокишечной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Хирургические доступы к ягодичным артериям, особенности их перевязки Верхняя и нижняя ягодичные артерии являются париетальными ветвями внутренней подвздошной артерии. Обе артерии из таза направляются в ягодичную область, первая — через надгрушевидное, вторая — через подгрушевидное отверстие. Артерии сопровождаются одноименными нервами. Внетазовый сегмент верхней ягодичной артерии очень короток, так как эта артерия сразу же разветвляется в ягодичной области. 1 Отдав ветви к большой ягодичной мышце, артерия делится на поверхностную и глубокую ветви, которые лежат между средней и малой ягодичными мышцами. Поверхностная ветвь направляется вдоль края малой ягодичной мышцы, а глубокая — ниже, по поверхности этой мышцы. В надгрушевидном отверстии ствол верхней ягодичной артерии лежит непосредственно на надкостнице большой седалищной вырезки, где его и следует перевязывать с целью остановки кровотечения, подходя к нему со стороны костного края. Нижняя ягодичная артерия проникает в ягодичную область вместе с одноименным нервом, седалищным, половым, задним кожным нервами и внутренними половыми сосудами. Ствол артерии находится под большой ягодичной мышцей. Его ветви снабжают кровью в основном эту мышцу. Доступ к верхней ягодичной артерии. Разрез около 15 см проводят в среднем отделе линии, соединяющей остистый отросток V поясничного позвонка с верхушкой большого вертела. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией. Обнажив верхний край большой ягодичной мышцы, рассекают вдоль него собственную фасцию. Большую ягодичную мышцу оттягивают вниз и медиально до нижнего края средней ягодичной мышцы, которую отводят вверх и латерально. Расширив рану, проникают к костному краю надгрушевидного отверстия, где расположены верхние ягодичные сосуды. Если сосудистый пучок рассыпного типа, короткий ствол артерии следует осторожно подтянуть в рану за лигатуры, наложенные на его ветви. Ствол артерии внутри таза можно выделить пальцем, введенным в надгрушевидное отверстие. При необходимости под контролем пальца можно резецировать костный край этого отверстия. Расширенный доступ по А. Г. Радзиевскому — И. Э. Гаген-Торну. Дугообразный разрез с выпуклостью в латеральную сторону начинают несколько ниже подвздошного гребня кзади на 6—7 см от передней верхней подвздошной ости. Разрез проводят вперед, латерально и вниз впереди большого вертела и затем поворачивают назад и медиально вдоль ягодичной складки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции обнажают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы. Затем проникают в щель между большой и средней ягодичными мышцами. Большую ягодичную мышцу крючками максимально оттягивают вниз и медиально до большого вертела и выше него рассекают сухожилие и волокна этой мышцы в поперечном направлении. Кожномышечный лоскут отводят медиально, открывая средний слой мышц, а также над- и подгрушевидные отверстия. Закончив операцию, мышцу сшивают кетгутовыми швами. Клинико-анатомическое обоснование техники выполнения п/к и в/м инъекций, блокады седалищного нерва Блокада седалищного нерва задним доступом • Топографо-анатомические ориентиры: большой вертел бедренной кости, задняя верхняя подвздошная ость. 2 • Положение: на боку с согнутой на стороне блокады нижней конечностью в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы пятка располагалась на коленном суставе нижележащей ноги. • Техника: из середины линии, соединяющей наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость, в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 5 см. В точке пересечения этих линий (линии Лабата) проецируется седалищный нерв. После инфильтрации кожи иглу вводят перпендикулярно поверхности тела на глубину 4-6 см в зависимости от массы пациента. Объем раствора анестетика - 20 мл. Конспекты.. 3 4 5 6 Сергиенко: том 1. Стр 280 – 287 ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ Ягодичная область (regio giutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости (crista iliaca), снизу - ягодичной складкой (sulcus glutealis), латерально - линией, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, медиально крестцом и копчиком (os sacrum, os coccygis). Основные внешние ориентиры ягодичной области - подвздошный гребень (crista iliaca), передняя и задняя верхние подвздошные 7 ости (spina iliaca anterior superior et spina iliaca posterior superior), крестец (os sacrum), копчик (os coccygis), седалищный бугор (tuber ischiadicum), большой вертел бедренной кости (trochanter major ossis femoralis). Внешние ориентиры ягодичной области - см. раздел «Внешние ориентиры стенок таза» в главе 13 ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ Выступы на костях, образующих скелет таза, служат хорошими ориентирами (рис. 131). Легко можно пропальпировать следующие образования: • Подвздошный гребень (crista iliaca). • Верхнюю переднюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior). • Лобковый бугорок (tuberculum pubicum). • Лобковый симфиз (symphysis pubica). • Дорсальную поверхность (fades dorsalis) крестца (os sacrum). • Копчик (os coccygis). • Седалищный бугор (tuber ischiadicum). • Большой вертел бедренной кости (trochanter major ossisfemoralis). • Подлобковый угол (angulus subpubicus); пальпируется у мужчин позади корня мошонки. Кроме того, у женщин при вагинальном исследовании можно пропальпировать следующие образования: • Лобковую дугу (arcus pubis). • Мыс (promontorium) - в верхней части тазовой поверхности крестца (fades pelvica). ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ 1. Кожа (cutis) толстая, плотная, с большим количеством сальных и потовых желёз. 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) хорошо выражены, пронизаны фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В этом слое расположены: • Подкожная вертельная сумка (bursa subcutanea trochanterica; над большим вертелом). • Верхние нервы ягодиц (nn. clunium superiors), отходящие от задних ветвей поясничных нервов (rami dorsales nervi lumbales), спускаются от верхней границы области. Иннервируют верхние отделы кожи ягодичной области (рис. 3-7). • Нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores), отходящие от заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior), поднимаются вверх от середины нижнего края 8 большой ягодичной мышцы. Иннервируют нижние отделы кожи ягодичной области (см. рис. 3-7). • Средние нервы ягодиц (nn. clunium medii), отходящие от задних ветвей крестцовых нервов (rami dorsales nervi sacrales), проходят от крестца в латеральном направлении. Иннервируют средние отделы кожи ягодичной области (см. рис. 3-7). • Ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен. Кровоснабжают кожу и жировые отложения ягодичной области (см. рис. 3-7). 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis). В верхнелатеральной части области под поверхностной фасцией расположена пояснично-ягодичная жировая масса (massa adiposa lumboglutealis). 4. Ягодичная фасция (fascia giutea) начинается от гребня подвздошной кости и крестца, разделяется на две пластинки, охватывает большую ягодичную мышцу и, спускаясь вниз, переходит в.широкую фасцию бедра. 5. Первый слой мышц ягодичной области представлен большой ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции (рис. 3-8). • Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) начинается от задней поверхности крестца и от подвздошной кости позади задней ягодичной линии (linea giutea posterior). Сухожилие большой ягодичной мышцы прикрепляется к ягодичной бугристости бедра (tuberositas giutea femoris) и участвует в образовании подвздошно-большеберцового тракта (tractus iliotibialis). При сокращении всех пучков большая ягодичная мышца разгибает бедро. При сокращении передних пучков происходит внутренняя ротация бедра, а при сокращении задних пучков - наружная. Иннервирует большую ягодичную мышцу нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior). • Напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae) начинается от верхней передней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) и прилежащей части подвздошного гребня, направляется вниз и переходит в подвздошно-болыцеберцовый тракт (tractus iliotibialis). Мышца напрягает широкую фасцию, что способствует удерживанию коленного сустава разогнутым, также принимает участие в сгибании бедра. Иннервирует напрягатель широкой фасции верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior). 9 6. Между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц ягодичной области располагается слой жировой клетчатки. Данное клетчаточное пространство через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия сообщается с жировой клетчаткой среднего этажа полости таза (cavum pelvis subperitoneal), через малое седалищное отверстие - с жировой клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки (fossa ischiorectalis), а снизу - с задним фасциальным ложем бедра. Над большим вертелом в этом слое расположена вертельная сумка большой ягодичной мышцы (bursa trochanterica т. glutei maximi). 7. Во втором слое мышц ягодичной области, если перечислять сверху вниз, расположены средняя ягодичная, грушевидная, верхняя близнецовая мышцы, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра (рис. 3-9). • Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius) начинается от подвздошной кости между её гребнем и передней ягодичной линией (linea glutea anterior), прикрепляется мощным сухожилием к большому вертелу бедренной кости (trochanter major ossis femoris). При сокращении всей мышцы происходит отведение бедра, изолированное сокращение передних и задних пучков осуществляет соответственно внутреннюю и наружную ротацию бедра. Иннервирует среднюю ягодичную мышцу верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior). 10 Грушевидная мышца (m. piriformis) начинается от тазовой поверхности крестца и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Функция мышцы - наружная ротация бедра. Иннервируют грушевидную мышцу мышечные ветви крестцового сплетения (rr. musculares pi. sacralis). Грушевидная мышца выходит из полости таза через большое седалищное отверстие, почти полностью закрывая его собой, за исключением щелевидных промежутков над и под мышцей - надгрушевидного и подгрушевидного отверстий соответственно (рис. 310). ◊ Проекция надгрушевидного отверстия - граница между верхней и средней третью линии, соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость с большим вертелом. Через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв (a., v. et п. gluteus superior) (рис. 3-11). 11 Проекция подгрушевидного отверстия - середина линии, проведённой от задней верхней подвздошной ости к седалищному бугру. Через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) проходят нижние ягодичные артерия, вена и нерв (a., v. et п. gluteus inferior), седалищный нерв (п. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior) и внутренние половые артерия, вена и половой нерв (a. pudenda interna et v. pudenda interna et n. pudendus), причём последние через малое седалищное отверстие покидают ягодичную область и выходят в седалищно-прямокишечную ямку (fossae ischiorectalis), т.е. в область промежности (regio perinealis). 12 • Верхняя близнецовая мышца (m. gemellus superior) начинается от седалищной ости, нижняя (т. gemellus inferior) - от седалищного бугра и вместе с сухожилием внутренней запирательной мышцы, лежащим между ними, прикрепляются к бедренной кости в области вертельной ямки. Близнецовые мышцы принимают участие в наружной ротации бедра. Иннервацию близнецовых мышц осуществляют мышечные ветви крестцового сплетения (rr. musculares pi. sacralis). • Квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) начинается от латеральной поверхности седалищного бугра и прикрепляется к межвертельному гребню (crista intertrochanterica) бедренной кости. Мышца принимает участие в наружной ротации бедра. Иннервируют квадратную мышцу бедра мышечные ветви седалищного нерва (п. ischiadicus). 8. Третий слой мышц ягодичной области представлен малой ягодичной и наружной запирательной мышцами. • Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) начинается от наружной поверхности крыла подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями (linea giutea anterior et linea giutea inferior) и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Сокращение всех пучков мышцы приводит к отведению бедра, изолированное сокращение передних пучков осуществляет внутреннюю, а задних - наружную ротацию 13 бедра. Иннервирует малую ягодичную мышцу верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior) • Наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus) начинается от запирательной мембраны и костного края одноимённого отверстия, проходит по задней поверхности капсулы тазобедренного сустава и прикрепляется к бедренной кости в области вертельной ямки (fossa trochanterica ossis femoris) рядом с внутренней запирательной мышцей. Мышца принимает участие в наружной ротации бедра. Иннервирует наружную запирательную мышцу запирательный нерв (п. obturatorius). 9. Подвздошная и седалищная кости (os ilium et os ischii). КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ Ягодичную область кровоснабжают ветви внутренней и наружной подвздошных артерий (a. iliaca interna et a. iliaca externa). • Верхняя ягодичная артерия (a. giutea superior) отходит от задней ветви внутренней подвздошной артерии, проходит через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) в ягодичную область, делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь располагается между большой и средней ягодичными мышцами и кровоснабжает их, глубокая ветвь расположена между средней и малой ягодичными мышцами, кровоснабжает эти мышцы и отдаёт ветви к тазобедренному суставу. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с ветвями латеральной артерии, огибающей бедренную кость, и нижней ягодичной артерии. • Нижняя ягодичная артерия (a. giutea inferior) отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии, через подгрушевидное отверстие проходит в ягодичную область вместе с внутренней половой артерией, нижним ягодичным, половым и седалищным нервами, ложится на переднюю поверхность большой ягодичной мышцы, отдает артерию, сопровождающую седалищный нерв (a. comitans п. ischiadic!), ветви к тазобедренному суставу. Ветви нижней ягодичной артерии анастомозируют с ветвями верхней ягодичной, запирательной артерий и медиальной артерии, огибающей бедренную кость. • Запирательная артерия (a. obturatoria) отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии или от нижней надчревной артерии (в 30% случаев), выходит через запирательный канал (canalis obturatorius) в ложе медиальной группы мышц бедра, кровоснабжает их проксимальные части и отдаёт вертлужную ветвь (r. acetabularis), последняя через вертлужную вырезку (incisura acetabuli) проникает в полость тазобедренного сустава и доходит до головки бедренной кости по её связке (lig. capitis femoris). У детей артерия связки головки бедра является единственным источником кровоснабжения головки бедра и нарушение её проходимости, например, вследствие повышения давления в суставе при артрите может привести к асептическому некрозу головки бедренной кости. • Бедренная артерия (a. femoralis) - продолжение наружной подвздошной артерии. В бедренном треугольнике она отдаёт глубокую артерию бедра (a. profunda femoris), а от 14 последней отходят латеральная и медиальная артерии, огибающие бедренную кость (a. circumflexa femoris lateralis et a. circumflexa femoris medialis). Эти артерии кровоснабжают проксимальные части мышц передней и задней групп бедра и отдают ветви к капсуле тазобедренного сустава, большому вертелу и шейке бедренной кости, а также ветви, анастомозирующие с ветвями верхней и нижней ягодичных и запирательной артерий. Венозный отток от тканей ягодичной области происходит по венам, сопровождающим перечисленные выше артерии. НЕРВЫ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ Иннервацию ягодичной области осуществляют ветви поясничного и крестцового сплетений (см. также раздел «Крестцовое сплетение» в главе 13). КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ Соматическая иннервация таза осуществляется ветвями крестцового сплетения (plexus sacralis), формирующегося за счет передних ветвей IV-V поясничных и I-IV крестцовых нервов (рис. 13-14). Пояснично-крестцовый ствол (truncus lumbosacral), образованный передними ветвями IV-V поясничных нервов, перекидывается через пограничную линию и присоединяется к выходящим через передние крестцовые отверстия передним ветвям I-IV крестцовых нервов. Крестцовое сплетение располагается на передней поверхности грушевидной мышцы, по форме напоминает треугольник, направленный вершиной к подфушевидному отверстию, через последнее выходят его наиболее крупные ветви. Крестцовое сплетение отдаёт следующие ветви. • Мышечные ветви (rami muscularis), иннервирующие грушевидную (т. piriformis) и внутреннюю запирательную (т. obturatorius internus) мышцы. • Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior) проходит через надгрушевидное отверстие вместе с одноимёнными сосудами и иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (т. gluteus medius et minimus), а также напрягатель широкой фасции (т. tensor fasciae latae). • Нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior) вместе с одноимёнными сосудами проходит через подгрушевидное отверстие и иннер-вирует большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus). • Задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior) проходит также через подгрушевидное отверстие, направляется вниз и выходит на бедро из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и иннервирует кожу задней поверхности бедра. От этого нерва также отходят нижние ветви ягодиц (пп. cluniim inferiores), иннервирующих кожу ягодичной области. • Седалищный нерв (п. ischiadicus) получает волокна от всех ветвей передних спинномозговых нервов, формирующих крестцовое сплетение, и вместе с сопровождающей его артерией (а. comitans п. ischiadic!) выходит из подбрюшинной полости таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область и далее на бедро. Ветви седалищного нерва иннервируют заднюю группу мышц бедра, мышцы голени и стопы, большую часть кожи голени и стопы (кроме участка, иннервиру-емого подкожным нервом; см. главу 3). 15 • Половой нерв (п. pudendus) выходит из под-брюшинной полости таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область, далее огибает крестцовоостистую связку и через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку, где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале. В седалищнопрямокишеч-ной ямке от полового нерва отходят следующие нервы: ♦ Нижние прямокишечные нервы (пп. гес-tales inferiores), которые иннервируют наружный сфинктер прямой кишки и кожу в области заднего прохода. ♦ Промежностный нерв (п. perinealis), который иннервирует поверхностную поперечную мышцу промежности (т. transversum perinei superficialis), седалищнопещерис-тую мышцу (т. ischiocavernosus), луковично-губчатую мышцу (т. bulbospongiosus). ♦ Задние мошоночные (губные) нервы [пп. scrotals (labiales) posteriores], которые иннервируют кожу соответствующих органов. ♦ Дорсальный нерв полового члена (клитора) [п. dorsalis penis (clitoridis)], который проходит через мочеполовую диафрагму и отдаёт ветви к пещеристым телам, головке полового члена, коже полового члена у мужчин, половым губам у женщин. • Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior) выходит в ягодичную область через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) вместе с одноимёнными сосудами. Иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (mm. glutei medius et minimus), а также напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae). • Нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие. Иннервирует большую ягодичную мышцу. • Мышечные ветви (rr. musculares) крестцового сплетения иннервируют грушевидную, внутреннюю запирательную и близнецовые мышцы (m. piriformis, т. obturatorius internus, т. gemellus superior et т. gemellus inferior). • Седалищный нерв (п. ischiadicus) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие и далее направляется в заднее мышечное ложе бедра. Проекция седалищного нерва - вертикальная линия, проведённая через середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. В пределах ягодичной области седалищный нерв иннервирует квадратную мышцу бедра (m. quadratus femori). • Задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior) проникает в ягодичную область через подгрушевидное отверстие и из-под большой ягодичной мышцы направляется через широкую фасцию под кожу задней поверхности бедра. Абсцессом называют ограниченное скопление гноя, которое обычно вскрывают в области наибольшей флюктуации. Более трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон. Флегмона - это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки. В отличие от абсцессов при флегмоне процесс не имеет чётких границ. Прежде чем провести разрез по поводу 16 флегмоны, определяют проекционную линию сосудисто-нервного пучка данной области (разрез всегда проводится вне проекционной линии сосудисто-нервного пучка). Необходимо избегать выполнения разрезов через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава. Основное правило при вскрытии гнойных очагов - создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование полости. Если основной разрез не обеспечивает эвакуацию содержимого, проводят дополнительный разрез (контрапертуру) в наиболее низкорасположенной части гнойной полости или на стороне, противоположной основному разрезу. Техника освоения навыка хирургического вмешательства при флегмонах в области нижней конечности Флегмоны в области нижней конечности как правило, являются следствием другой гнойно-воспалительной патологии (инфицированные раны, гнойные артриты, остеомиелит и др.). Основное значение имеют глубокие ягодичной области и бедра, флегмона подколенной ямки, поверхностные (подкожные и подфасциальные) и глубокие (межмышечные) флегмоны голени, глубокие подошвенные флегмоны и флегмоны тыла стопы. Флегмона ягодичной области Положение трупа – на животе. Анатомические ориентиры: верхний край большой ягодичной мышцы. Техника выполнения навыка. Хирургический доступ – разрез производят параллельно верхнему краю большой ягодичной мышцы. Разрезом длиной 12-15 см рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Тупо зажимом расслаивая волокна большой ягодичной мышцы, проникают в клетчаточное пространство. Ревизия, санация гнойной полости. Адекватное дренирование обеспечивается лишь при помощи дополнительных разрезов – у нижнего полюса полости гнойника и у места выхода седалищного нерва (рисунок 30). Выпячивая корнцангом кожу посередине нижней ягодичной складки, рассекаются поверхностные слои и отслаивается большая ягодичная мышца. Дренажные трубки с боковыми отверстиями проводят через оба разреза. Оперативное лечение флегмон заключается: • в широком разрезе тканей через всю зону и глубину воспаления; • эвакуации гноя и тканевых секвестров, иссечении нежизнеспособных и некротически измененных тканей, особенно при некротизирующем фасциите; • промывании раны 3% раствором перекиси водорода♠ и антисептиками; • адекватном дренировании, рыхлом тампонировании раны салфетками, смоченными противовоспалительными препаратами, либо в первично-отсроченном шве на рану с проточным дренированием. 17 После очищения раны, при дефиците местных мягких тканей, возможно проведение свободной кожной пластики или пластики перемещенным лоскутом. При тяжелой флегмоне, безуспешности лечения, ухудшении общего состояния и угрозе развития сепсиса больному показана ампутация конечности Флегмоны ягодичной области Всегда располагаются под большой ягодичной мышцей, иногда между средней и малой ягодичной мышцыми. Чаще всего гнойные процессы локализуются в межфасциальное подъягодичное клетчаточное пространство, расположенное под большой ягодичной мышцей между внутренним листком собственной фасции и фасциальными футлярами мышц среднего слоя. Гной из этого пространства может распространяться в клетчатку таза через над- и подгрушевидное отверстия, по ходу фасциального футляра седалищного нерва - в заднее фасциальное ложе бедра, а через малое седалищное отверстие - в седалищно-прямокишечную ямку. Возможные объекты для освоения навыка: труп. Глубокие флегмоны ягодичной области локализуются под большой или средней ягодичными мышцами. Затеки гноя распространяются по клетчатке, окружающей седалищный нерв, на заднюю поверхность бедра, под широкую фасцию на заднюю и переднюю поверхности бедра; по поверхности наружной запирательной мышцы под гребенчатую и тонкую мышцы, на передневнутреннюю поверхность бедра - к ложу приводящих мышц. Топографо-анатомические ориентиры: верхний край большой ягодичной мышцы. Техника выполнения навыка. Положение трупа - на животе. Хирургический доступ разрез производят параллельно верхнему краю большой ягодичной мышцы. Разрезом длиной 12-15 см рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Тупо зажимом расслаивая волокна большой ягодичной мышцы, проникают в клетчаточное пространство. Ревизия, санация гнойной полости. Адекватное дренирование обеспечивается лишь при помощи дополнительных разрезов - у нижнего полюса полости гнойника и у места выхода седалищного нерва (рис. 15.21). Выпячивая корнцангом кожу посередине нижней ягодичной складки, рассекаются поверхностные слои и отслаивается большая ягодичная мышца. Дренажные трубки с боковыми отверстиями проводят через оба разреза. Освоение мануальных навыков. Клинико-анатомическое обоснование техники выполнения п/ к и в/м инъекций, блокады седалищного нерва, кожных разрезов для вскрытия абсцессов и флегмон. Блокада седалищного нерва. После разведения краев раны видны плотные блестящие волокна расщепленной связки (lig. laciniatum), идущие от медиальной лодыжки к внутренней поверхности пяточной кости. Расщепленную связку рассекают по желобоватому зонду (рис. 82). В ране видны расположенные в жировой клетчатке задняя большеберцовая артерия с двумя сопровождающими ее венами и кзади от нее - большеберцовый нерв (см. рис. 82). Сосудисто-нервный пучок проходит между сухожилием длинного сгибателя пальцев спереди и сухожилием длинного сгибателя большого пальца сзади и в глубине. Двумя 18 сложенными пинцетами артерию выделяют из окружающей клетчатки и изолируют от сопровождающих вен. На игле Дешана со стороны большеберцового нерва под Рис. 81. Рассечение расщепленной связки (retinaculum mm. flexorum s. lig. laciniatum) по желобоватому зонду. Справа показаны проекционная линия и линия разреза для обнажения артерии Рис. 82. Вид раны по рассечении расщепленной связки: 1 - задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior); 2 - сопровождающие вены (vv. comitantes); 3 большеберцовый нерв (n. tibialis) артерию подводят двойную шелковую лигатуру, затем артерию перевязывают и рассекают ножницами между двумя лигатурами. Рану послойно зашивают наглухо. 19 ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА Труп лежит на животе. Хирург располагается со стороны оперируемой конечности. Проекционная линия нерва проходит от середины расстояния между большим вертелом бедра и седалищным бугром (или середина ягодичной складки) к середине подколенной ямки (рис. 83). Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 10-14 см проводят по проекционной линии в средней трети бедра. Края раны разводят острыми крючками и обнажают широкую фасцию бедра, между листками которой в продольном направлении проходит задний кожный нерв бедра. Широкую фасцию рассекают по желобоватому зонду сбоку от нерва в направлении кожного разреза (рис. 84). После рассечения фасции в ране видны прилегающие друг к другу с латеральной стороны двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), с медиаль- Рис. 83. А - проекционная линия седалищного нерва (а) и линия разреза (б); Б - схема доступа к нерву на поперечном распиле бедра: 1 - длинная головка двуглавой мышцы бедра (caput longum m. bicipitis femoris); 2 - короткая головка двуглавой мышцы бедра (caput breve m. bicipitis femoris); 3 - полусухожильная мышца (m. semitendinosus); 4 - полуперепончатая мышца (m. semimembranosus); 5 седалищный нерв (n. ischiadicus); 6 - бедренная кость (femur); 7 - большая приводящая мышца (m. adductor magnus) 20 Рис. 84. Рассечение широкой фасции бедра по желобоватому зонду. В ране виден задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) ной - полусухожильная и полуперепончатая мышца (mm. semitendinosus et semimembranosus). Мышечный промежуток тупо раздвигают двумя сложенными пинцетами (рис. 85), мышцы разводят. В глубине раны в виде белесоватого тяжа толщиной около 1 см виден седалищный нерв, лежащий на большой приводящей мышце бедра (рис. 86). 21 Рис. 85. Тупое разделение мышц по межмышечному промежутку: 1 - полусухожильная мышца (m. semitendinosus); 2 - двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris) Рис. 86. Полусухожильная (m. semitendinosus) и двуглавая (m. biceps femoris) мышцы разведены крючками. В глубине раны видны: 1 - седалищный нерв (n. ischiadicus); 2 большая приводящая мышца (m. adductor magnus) Тупым путем с помощью двух сложенных анатомических пинцетов нерв выделяют из окружающей его жировой клетчатки. После выполнения необходимых упражнений (рассечение и шов нерва) рану послойно зашивают наглухо. 22
