Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Катаракты учебно- методическое пособие для студентов 4-5 курсов лечебного, педиатрического, медико- профилактического, стоматологического факультетов медицинских ВУЗов, клинических ординаторов и интернов Барнаул 2011 УДК ББК ISBN Учебно- методическое пособие печатается по решению Центрального координационнометодического совета ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Катаракты. Составители: зав.курсом глазных болезней, к.м.н., доц. Н.Н. Юдова, асс. О.Н. Шевченко, асс. Крупская К.Ю., асс. Лозбина Н.В. Технический редактор: Л.Н. Емельянова Рецензент: проф., д.м.н. Е.В. Хрусталева В методическом пособии приведены сведения об анатомии, гистологии, биохимии, функциях хрусталика. Подробно описаны этиология, патогенез, механизмы развития, виды, клинические симптомы, способы диагностики катаракт. Изложены способы консервативного и оперативного лечения катаракты, медицинские и профессионально-бытовые показания к хирургическому лечению. Рассмотрены интра- и послеоперационные осложнения хирургии катаракты. В пособии достаточно подробно описаны рекомендации и правила поведения пациентов, оперированных по поводу катаракты, необходимые мероприятия, направленные на благоприятное течение послеоперационного периода, а также методы и сроки оптической коррекции после экстракции катаракты. Пособие снабжено многочисленными иллюстрациями, схемами, таблицами. Предназначено для студентов 4-5 курсов лечебного, педиатрического, медикопрофилактического и стоматологического факультетов, клинических интернов, ординаторов. Катаракта: учебно-методическое пособие / Юдова Н.Н., Шевченко О.Н., Лозбина Н.В., Крупская Е.Ю. - Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО Минздравсоцразвития России «Алтайский государственный медицинский университет», 2011. с. © ГБОУ ВПО Минздравсоцразвития России «Алтайский государственный медицинский университет», 2011 © Коллектив авторов, 2011 Анатомия, гистология и функции хрусталика Хрусталик является важнейшей частью оптической системы глаза, включающей также роговицу, жидкость передней и задней камер и стекловидное тело. Хрусталик - это так называемая биологическая линза, напоминающая двояковыпуклое стекло. Эта линза не имеет сосудов и нервных окончаний и позволяет человеку хорошо видеть благодаря своей прозрачности и механизму аккомодации. В древности хрусталик называли "чудо глаза", врачи средневековья употребляли термин "gemma" - "жемчужина". Хрусталик формируется на 3-4 неделях жизни зародыша, представляет собой производное эктодермы и является чисто эпителиальным образованием. У новорожденных и детей он прозрачен, бесцветен, имеет почти шаровидную форму и мягкую консистенцию. У взрослых хрусталик по форме напоминает двояковыпуклую линзу с более плоской передней (радиус кривизны = 10 мм) и более выпуклой задней поверхностью (радиус кривизны = 6 мм). Толщина хрусталика колеблется от 3.5 до 5 мм, диаметр его от 9 до 10 мм. Оптическая сила хрусталика взрослого составляет примерно 20 Дптр. Хрусталик располагается в переднем отделе глаза за радужкой в углублении стекловидного тела, которое называется стекловидной ямкой (рис 1). В этом положении он удерживается многочисленными волокнами, образующими в сумме подвешивающую связку (ресничный поясок или циннову связку). Циннова связка прикрепляется с одной стороны к плоской части цилиарного тела, а с другой - к сумке хрусталика спереди и сзади от экваториальной линии. Посредством связки Вигера, берущей начало от заднего полюса хрусталика, хрусталик прочно связан со стекловидным телом. Со всех сторон хрусталик омывается водянистой влагой, вырабатываемой отростками цилиарного тела. Рис 1. Строение хрусталика В хрусталике выделяют передний и задний полюсы, экватор, переднюю и заднюю поверхности. Гистологически различают следующие структуры: капсула, эпителий и собственно вещество хрусталика. Со всех сторон хрусталик покрыт тонкой эластичной оболочкой – капсулой. Различают передний и задний листки капсулы хрусталика. Передний листок капсулы хрусталика представляет собой базальную мембрану одного ряда эпителиальных клеток, играющих важную роль в метаболизме хрусталика. Экваториальная зона переднего листка капсулы является зоной роста, поскольку в течение всей жизни человека из ее эпителиальных клеток происходит формирование волокон хрусталика, при этом молодые лентовидные эпителиальные клетки оттесняют старые волокна к центру хрусталика. Задний листок капсулы хрусталика - это тонкая прозрачная мембрана, которая прилежит к хрусталиковым волокнам, растущим вдоль ее внутренней поверхности. В собственном веществе хрусталика различают мягкие, вязкие периферические слои — корковое вещество, наиболее молодые волокна - кору хрусталика, и центральную, плотную его часть - ядро хрусталика. Волокна хрусталика, расположенные в одной плоскости, связаны между собой склеивающим веществом и формируют пластинки, ориентированные в радиальном направлении. Спаянные концы волокон соседних пластинок образуют на передней и задней поверхности хрусталика хрусталиковые швы, которые, при соединении между собой, подобно долькам апельсина, образуют так называемую хрусталиковую «звезду». Источником питания хрусталика является внутриглазная жидкость. Недостаток необходимых веществ для питания хрусталика или проникновение вредных ингредиентов нарушает процесс нормального обмена и приводит к расщеплению белка, распаду волокон и к помутнению хрусталика. Вещество хрусталика состоит из 62% воды, 35-40% белковых соединений, незначительного количества липидов, глюкозы, холестерина и около 2% минеральных солей. Белков в хрусталике больше, чем в каком-либо другом человеческом органе (например, мозг - 10%, мышцы - 18%). Совершенная физико-химическая структура белков хрусталика обеспечивает его прозрачность. Водорастворимые протеины хрусталика (85%) делятся на три основные группы - это так называемые альфа, бета и гамма кристаллины. Водонерастворимые белки представлены в основном альбуминоидом. Постоянство внутренней среды хрусталика поддерживается активным транспортом ионов, аминокислот, витаминов и др. Химическая энергия, необходимая для транспорта ионов и воды через мембраны, обеспечивается накоплением АТФ, образующейся в результате метаболизма глюкозы. Глюкоза из водянистой влаги и стекловидного тела диффундирует в хрусталик и немедленно включается в метаболизм процессов, обеспечивающих накопление энергии. Сохранность прозрачности хрусталика обеспечивается сбалансированным физикохимическим состоянием его белков и липидов мембран, содержанием воды и ионов, поступлением и выделением продуктов метаболизма. Питание хрусталика осуществляется путем диффузии или активного транспорта через капсулу растворенных во внутриглазной жидкости питательных веществ и кислорода. Среди основных функций хрусталика можно выделить следующие: Светопроведение. Благодаря своей прозрачности хрусталик позволяет проникать световым лучам в глаз и фокусироваться на сетчатке (при наличии прозрачности остальных оптических сред). Светопреломление. Как говорилось выше, оптическая сила хрусталика составляет в среднем 20,0 Дптр. Аккомодация. Взаимодействуя с цилиарным телом, хрусталик, благодаря собственной эластичности, способен изменять свою оптическую силу, что обеспечивает динамичность рефракции. Механизм аккомодации объясняется наиболее распространенной теорией Гельмгольца: при зрении вдаль цилиарная мышца расслаблена, циннова связка натянута, при этом хрусталик не может принять выпуклую форму. В процессе аккомодации цилиарная мышца сокращается, циннова связка расслабляется, хрусталик приобретает выпуклую форму, вследствие чего увеличивается его преломляющая сила. Благодаря этому механизму обеспечивается фокусировка изображения предметов на сетчатке при их удалении от глаза на различных расстояниях. Защитная. Хрусталик является «барьером» для проникновения микробов из передней камеры в стекловидное тело. В хрусталике не бывает воспалительных процессов. Понятие о катаракте, патогенез и механизмы развития Помутнение хрусталика – это типовая ответная реакция на воздействие неблагоприятных факторов. Большое значение в развитии помутнений в хрусталике отводится воздействию ультрафиолетовой части видимого спектра. Патогенез и механизмы развития катаракты Механизмы развития и прогрессирования катаракты изучены не полностью. При развитии катаракты любой этиологии всегда имеют место необратимые физико-химические изменения белков хрусталика. По данным некоторых авторов, формирование помутнений в хрусталике есть результат многолетнего комплексного влияния как эндогенных (генетическая природа, обменные процессы, общие заболевания), так и экзогенных (внешняя среда) факторов. При развитии и прогрессировании катаракты в хрусталике происходят нарушения его электролитного состава, что приводит к повышенной гидратации. Вследствие процессов окисления, протеолиза, гликозилирования, усиливается агрегация белков, что приводит к образованию крупных макромолекулярных комплексов, вызывающих светорассеяние. С возрастом в хрусталике снижается активность ферментов антиоксидантной защиты и уменьшается концентрация витаминов А, Е, глутатиона, аскорбиновой кислоты и др. В результате вышеописанных изменений увеличиваются масса и толщина хрусталика и уменьшается его преломляющая сила. Ядро хрусталика подвергается сдавлению новыми слоями волокон и становится тверже. В результате прозрачность хрусталика резко уменьшается. Если катаракта прогрессирует, предметное зрение может исчезнуть полностью. В наше время никто не застрахован от развития катаракты, причем процесс прогрессирования помутнения хрусталика может занимать как месяцы, так и долгие годы. Однако существуют эффективные методы профилактики развития, прогрессирования, а также радикального лечения катаракты. Классификация катаракт (Аветисов С.Э. Национальное руководство по офтальмологии, 2008 год): По времени возникновения: врожденные приобретенные По этиологическому признаку приобретенные катаракты разделяют на: сенильные (старческие) травматические (контузионные, вследствие проникающих ранений глаза) осложненные (при увеитах, высокой близорукости и других заболеваниях глаза) лучевые (радиационные) токсические (в результате воздействия различных токсических веществ) вызванные общими заболеваниями (эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ) По локализации помутнений (рис.2): передняя и задняя полярные веретенообразная слоистая или зонулярная ядерная кортикальная задняя субкапсулярная (чашеобразная) тотальная (полная) рис.2. Виды катаракт по локализации помутнений По степени зрелости выделяют: начальная незрелая зрелая перезрелая ВРОЖДЕННЫЕ КАТАРАКТЫ Врожденные катаракты могут быть наследственными с доминантным типом передачи. Чаще всего это двустороннее поражение хрусталиков, нередко сочетающееся с пороками развития глаза или других органов. Риск развития врожденной катаракты увеличивается при воздействии токсических веществ на плод в период формирования хрусталика на 3-4 неделе беременности, среди которых можно выделить следующие: вирусные заболевания матери – краснуха, грипп, токсоплазмоз. алкоголь, наркотические вещества гиповитаминоз ионизирующее излучение резус-конфликт и др. Врожденная катаракта занимает более половины от всех врожденных и наследственных дефектов органа зрения и является основной причиной врожденной слепоты и амблиопии. Наиболее распространенными формами являются полярные катаракты и слоистые помутнения хрусталиков. Передняя и задняя полярные катаракты – это помутнения в виде небольшого круглого пятна белого или серого цвета под капсулой хрусталика на переднем или заднем полюсе хрусталика. Передняя полярная катаракта является результатом нарушения процесса эмбрионального развития эпителия. Задняя полярная катаракта представляет собой остаток редуцированной эмбриональной артерии стекловидного тела. При помутнении переднего и заднего полюса хрусталика в одном глазу можно говорить о переднезадней полярной катаракте. Такие катаракты обычно не прогрессируют. Пациенты с детства приспосабливаются смотреть через прозрачные участки хрусталика и имеют полное или достаточно высокое зрение. Хирургическое лечение не требуется. Слоистая катаракта (зонулярная) – наиболее часто встречаемый вид врожденной катаракты (до 40%). Помутнения расположены строго в одном или нескольких слоях вокруг ядра хрусталика, прозрачные и мутные слои чередуются. В проходящем свете такая катаракта видна как темный диск с ровными краями на фоне розового рефлекса. Большинство слоистых катаракт двусторонние. Четкость границ прозрачных и мутных слоев, симметричное расположение периферических спицеобразных помутнений, двустороннее поражение говорят о врожденной патологии. Слоистые катаракты могут развиваться и в постнатальном периоде при врожденной или приобретенной недостаточности паращитовидных желез. Решение вопроса о хирургическом лечении зависти от остроты зрения, которая, в свою очередь, определяется плотностью помутнения в центре хрусталика. Веретенообразная катаракта имеет семейный характер и обнаруживается редко. Помутнение в виде тонкой серой ленты расположено по переднезадней оси глаза, имеет 3 утолщения и 3 звена, что придает катаракте схожесть с веретеном. Это цепочка связанных между собой помутнений под передней капсулой хрусталика, в области ядра и под задней капсулой хрусталика. Как и полярные катаракты, веретенообразные обычно не прогрессируют. Полная (тотальная) катаракта – по данным разных авторов, частота встречаемости этого вида врожденной катаракты достигает 10 %. Тотальная катаракта чаще других видов катаракт сочетается с другими аномалиями развития. Как правило, это двусторонняя, прогрессирующая катаракта. Все вещество хрусталика превращается в мутную массу вследствие нарушения эмбрионального развития хрусталика. Такие катаракты со временем рассасываются и оставляют после себя сращенные друг с другом мутные листки капсулы хрусталика (пленчатая катаракта). Полное рассасывание вещества хрусталика может произойти еще внутриутробно. При полных катарактах необходимо проведение хирургического лечения в первые месяцы жизни для предупреждения развития амблиопии. ПРИОБРЕТЕННЫЕ КАТАРАКТЫ Старческая или возрастная катаракта – наиболее распространенный вид приобретенных катаракт. Помутнение может начаться с любой части хрусталика – коры, ядра. Корковая катаракта встречается в 10 раз чаще, чем ядерная. В процессе развития любая катаракта проходит 4 стадии созревания: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая. Начальная корковая катаракта характеризуется возникновением помутнений в коре хрусталика, ближе к его экватору. Образуются субкапсулярные вакуоли и водяные щели, которые заполняются продуктами распада волокон, которые при биомикроскопии видны как оптические пустоты. Обычно первые очаги помутнений формируются на периферии и не вызывают жалоб у пациентов, но прогрессирование процесса и возникновения помутнений в центре приводят к жалобам на появление «мушек», пятен, диплопии или полиплопии. Длительность течения начальной стадии катаракты вариабельна: от 1 года до 10 лет и более. Незрелая корковая катаракта характеризуется оводнением вещества хрусталика, прогрессированием помутнения, что приводит к постепенному снижению зрения. При биомикроскопии виден хрусталик с помутнениями различной интенсивности с прозрачными участками. При набухании хрусталика может развиться тяжелое осложнение - факоморфическая глаукома. При развитии факоморфической глаукомы из-за увеличения объема хрусталика происходит сужение угла передней камеры и нарушается отток внутриглазной жидкости, что приводит к повышению внутриглазного давления. В таких случаях необходимо удаление набухшего хрусталика для нормализации внутриглазного давления и восстановления зрительных функций. С течением времени хрусталик теряет воду, уплотняется, и помутнение становится полным – это стадия зрелой катаракты. В проходящем свете зрачок серого или молочнобелого цвета. При биомикроскопии слои не просматриваются. При полном помутнении утрачивается предметное зрение, но сохраняется светоощущение и способность определять источник света. Это является основанием для благоприятного прогноза хирургического лечения, так как нарушение различения света и тьмы может говорить о наличии патологии в зрительно-нервном аппарате. В этом случае удаление катаракты не приведет к восстановлению зрительных функций. Перезрелая катаракта включает в себя несколько фаз. В первой фазе - фазе молочной катаракты - хрусталиковые массы становятся жидкими и вследствие этого происходит рассеивание света, больной не может точно определить локализацию светового пучка. Светопроекция становится неправильной при сохранности зрительно-нервного аппарата. В дальнейшем наступает фаза морганиевой катаракты (G.B. Morgagni). Происходит полная резорбция вещества хрусталика и ядро опускается вниз. Капсула хрусталика напоминает мешочек с мутной жидкостью, на дне которого лежит ядро. При перезрелой катаракте существует опасность развития тяжелых осложнений. Факолитическая глаукома развивается при рассасывании большого количества хрусталиковых масс и последующей фагоцитарной реакции, что приводит к забиванию макрофагами и белковыми веществами естественного пути оттока. При разрыве капсулы хрусталика и выходе белкового детрита в полость глаза развивается факолитический иридоциклит. Эти осложнения являются показаниями к срочному удалению хрусталика. Ядерная катаракта встречается редко и характеризуется помутнением во внутренней части эмбрионального ядра. Со временем это помутнение распространяется по всему ядру. В начальных стадиях это помутнение гомогенное и неинтенсивное, что расценивается как возрастное уплотнение ядра – факосклероз. Ядро может приобретать желтоватый, бурый и даже черный оттенки. Интенсивность помутнения может нарастать медленно, приводя к снижению остроты зрения. Незрелая ядерная катаракта не набухает, а корковые слои остаются прозрачными. Тот факт, что уплотненное крупное ядро сильнее преломляет световые лучи, выражается в развитии близорукости, которая может достигать 10-12 дптр. Ядерная катаракта может десятилетиями оставаться незрелой, а в редких случаях, когда она созревает, можно говорить о смешанной – ядерно-корковой катаракте. Травматическая катаракта. Течение травматической катаракты зависит от характера повреждения органа зрения. Посттравматические изменения часто проявляются не только помутнением хрусталика, но и его смещением – вывихом или подвывихом, из-за полного или частичного отрыва цинновых связок. После тупой травмы органа зрения на хрусталике может остаться пигментный отпечаток зрачкового края радужки – катаракта или кольцо Фоссиуса. Пигмент рассасывается в течение нескольких недель. После контузий возникают истинные звездчатые или розеткообразные помутнения хрусталика, которые расположены в центре и затрагивают заднюю капсулу. Такие катаракты прогрессируют, зрение постепенно снижается. При разрыве капсулы хрусталика внутриглазная жидкость с протеолитическими ферментами пропитывает вещество хрусталика, в результате чего он мутнеет и набухает. При проникающей травме хрусталика помутнение коркового вещества происходит в месте разрыва капсулы и быстро приводит к полному помутнению хрусталика. Осложненная катаракта возникает при различных заболеваниях глаза. Тяжелые рецидивирующие воспалительные заболевания глаза и дистрофические процессы вызывают изменения внутриглазной жидкости, что приводит к нарушению обменных процессов в хрусталике и развитию помутнений. Лучевая катаракта. В хрусталике остаются следы при воздействии рентгеновских, радиевых лучей, а также протонов, нейтронных и других элементов расщепления ядра, воздействие ультразвука и тока СВЧ. Все эти воздействия могут привести к развитию катаракты. Большое значение имеют длительность непрерывного контакта с излучением, выполнение правил техники безопасности. Биомикроскопическая картина характеризуется помутнением в виде диска неправильной формы под задней капсулой хрусталика. Начальный период лучевых катаракт может длиться годами и зависит от дозы облучения и индивидуальной чувствительности. Токсическая катаракта. Токсическое воздействие на хрусталик оказывают нафталин, таллий, динитрофенол, тринитротолуол, нитрокраски. В литературе описаны тяжелые случаи отравления спорыньей, которые сопровождались тяжелой глазной патологией – мидриазом, нарушением глазодвигательной функции и, спустя несколько месяцев, осложненной катарактой. Вызывать осложненную катаракту может также избыток лекарств, например сульфаниламидов. Помутнения хрусталиков также обнаруживается у больных галактозурией и галактоземией – это связанно с тем, что галактоза не усваивается, а накапливается в организме. Токсические катаракты в начальном периоде могут рассасываться при прекращении поступления активнодействующего вещества в организм. Катаракта, вызванная общесоматическими заболеваниями. Катаракта может развиваться при эндокринной патологии, кахексии, болезни Дауна, некоторых кожных заболеваниях (экзема, склеродермия). В клинической практике наиболее часто встречается диабетическая катаракта, развивающаяся в любом возрасте при тяжелом течении диабета. При биомикроскопии наблюдаются субкапсулярные помутнения в виде мелких, равномерно расположенных хлопьев, между которыми видны вакуоли и тонкие водяные щели. У пожилых людей диабетические катаракты могут сочетаться с возрастной ядерной катарактой. Необычность начальных катаракт при общесоматических заболеваниях заключается в том, что при адекватном лечении заболевания, явившегося причиной развития катаракты, она подвергается обратному развитию. Методы лечения катаракты Консервативное медикаментозное лечение В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено большое количество глазных капель, улучшающих энергетические и обменные процессы в хрусталике, нормализующих функции клеточных мембран. Можно выделить две основные группы препаратов: 1. Средства, содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами, цистеином и другими препаратами, нормализующими обменные процессы (тауфон, офтан катахром, вита иодурол, витафакол). 2. Средства, содержащие соединения, нормализующие окислительновосстановительные процессы в хрусталике и тормозящие действие хиноновых соединений (каталин, квинакс). Режим применения: по 1 капле 3-5 раз в день, длительно. Воздействие препаратов нужно принимать во внимание, однако медленное развитие катаракты, которое может длиться десятилетиями, затрудняет истинную оценку эффективности консервативного лечения, и единственным радикальным методом лечения катаракты в настоящее время является хирургический. Медицинские показания к хирургическому лечению катаракты: Врожденная катаракта (риск развития амблиопии); Зрелая, перезрелая катаракта; Набухающая катаракта; Вывих или подвывих хрусталика; Развитие вторичной глаукомы (факолитической или факоморфической глаукомы); Необходимость исследования глазного дна при сопутствующих заболеваниях, требующих лечения под контролем офтальмоскопии (методика осмотра глазного дна), или лазерных методов лечения (например, отслойка сетчатки, изменения глазного дна при сахарном диабете и др.); Профессионально-бытовые показания к операции определяются главным образом остротой зрения, полем зрения и сохранностью бинокулярного зрения, необходимых больному в быту или в связи с его профессиональной деятельностью. Обследование пациента перед операцией В стадии почти зрелой, зрелой и перезрелой катаракты, очень сложно, а порой невозможно провести исследование состояния стекловидного тела и сетчатки стандартными методами офтальмологического обследования. Основные методы, позволяющие определить прогноз операции и потенциальные зрительные функции: 1. Визометрия 2. Периметрия 3. Тонометрия 4. Биомикроскопия переднего отрезка глаза 5. Офтальмоскопия Дополнительные (специальные) методы исследования. В эту группу вошли методы, необходимые для расчета силы искусственного хрусталика (интраокулярной линзы, ИОЛ). 1. Рефрактометрия 2. Офтальмометрия 3. Определение передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока (УЗИ сканирование в Арежиме) 4. Электрофизиологические методы исследования (порог электрической чувствительности, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий) Дополнительные (специальные) методы исследования, выполняемые по показаниям: 5. УЗИ в В-режиме 6. Ультразвуковая биомикроскопия 7. Эндотелиальная биомикроскопия Лабораторные методы исследования назначаются, как правило, перед госпитализацией. Они включают развернутый анализ крови с определением уровня глюкозы, группы крови и резус-фактора, длительности кровотечения и времени свертывания крови, общий анализ мочи, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, рентгенограмму органов грудной клетки, электрокардиографию с описанием. Кроме того, необходимы заключения терапевта, стоматолога, ЛОР-врача с рекомендациями по необходимому лечению, по показаниям – других специалистов (эндокринолога, нефролога и др.). Все это делается с целью выявления противопоказаний к операции (декомпенсация общих заболеваний, выявление и санация очагов хронической инфекции), что может осложнить течение послеоперационного периода. Хирургическое лечение Хирургическое лечение мутного хрусталика называется экстракция катаракты. Операции по поводу катаракты делали еще 2500 лет до нашей эры, об этом свидетельствуют памятники Египта и Ассирии. В то время использовали прием «реклинации», или «нисдавления» хрусталика в полость стекловидного тела через прокол роговицы и надавливание на хрусталик, отрывании цинновых связок. Такие операции давали около половины успешных результатов, у остальных пациентов развивались воспалительные заболевания и другие осложнения, и наступала слепота. Первую операцию извлечения хрусталика выполнил французский врач Ж. Давиель в 1745 году, с этого времени методика операции постоянно изменяется и совершенствуется. В настоящее время экстракцию катаракты проводят с использованием микрохирургической техники, то есть с помощью микрохирургического инструментария, микроскопа. Техники удаления хрусталика Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК)- метод удаления хрусталика целиком в хрусталиковой сумке (рис.2). Чаще всего используется криоэкстракция, предложенная в 1961 году польским ученым Крвавичем. Через дугообразный корнеосклеральный разрез по лимбу длиной 9-10 мм охлажденный наконечник криоэкстрактора прикладывается к передней поверхности хрусталика, и в течение 5-7 секунд хрусталик примораживается к наконечнику, а затем легко удаляется из глаза. Для герметизации разреза накладывается непрерывный шов или 8-10 узловых швов. В настоящее время данным методом экстракции катаракты пользуются редко из-за тяжелых интра- и послеоперационных осложнений. Эти осложнения возникают в заднем отделе глаза и обусловлены тем, что после удаления хрусталика с капсулой вся масса стекловидного тела продвигается вперёд и частично занимает место удаленной линзы, радужка не может сдержать перемещение стекловидного тела (рис.3), в результате чего появляется гиперемия сосудов сетчатки ex vacuo (вакуумный эффект). Вслед за этим могут возникать кровоизлияния в сетчатку, отек центрального отдела, отслойки сетчатки. Рис. 2. Интракапсулярная экстракция - норма. Обозначены зоны разрыва ресничных волокон и связки Вигера. Необходимо обратить внимание – передняя гиалоидная мембрана не повреждена. Рис.3. Интракапсулярная экстракция – патология. Необходимо обратить внимание – хрусталик удален вместе с участком передней гиалоидной мембраны. Тонкие стрелки показывают выпадение стекловидного тела. Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) является основным способом удаления мутного хрусталика в последние годы. Суть операции заключается в следующем: вскрывается передний листок капсулы хрусталика и удаляются ядро и кортикальные массы, а задний листок капсулы с узким ободком переднего листка капсулы остаются на месте и выполняют роль барьера, отделяющего переднюю часть глаза от задней (рис.4). После данной операции возникает меньше осложнений в заднем отделе глаза, кроме того, задний листок капсулы хрусталика является идеальным местом для фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ). Рис. 4. Экстракапсулярная экстракция. 1 – передний листок капсулы хрусталика; 2 – хрусталик; 3 – капсульный мешок; 4 – задний листок капсулы хрусталика; 5 – ресничные волокна; 6 – связка Вигера; 7 – передняя гиалоидная мембрана; 8 – стекловидное тело. К вариантам экстракапсулярной экстракции мутного хрусталика относятся мануальная и энергетическая хирургия катаракты. При мануальной технике используются различные виды доступов: корнеосклеральные, склеральные и роговичные подходы. Длина разреза при ЭЭК в два раза короче, чем при ИЭК. Это связано с тем, что он ориентирован на выведение ядра хрусталика, диаметр которого составляет 5-6 мм. Кортикальные массы удаляются с помощью ирригационно-аспирационной системы. Во время операции в полость глаза вводятся сбалансированные физиологические растворы для поддержания постоянства величины передней камеры. Одновременно через канюлю аспирируются мягкие кортикальные массы. Для уменьшения длины хирургического доступа применяют деление ядра хрусталика пополам в полости глаза двумя крючками. Обе половины ядра выводятся поочередно. После окончания удаления ядра и хрусталиковых масс в сохранившуюся сумку хрусталика может быть установлена интраокулярная линза (ИОЛ). В последние годы данный вариант экстракции катаракты вытесняется более современным вариантом экстракапсулярной экстракции катаракты с использованием энергий ультразвука и лазера. Факоэмульсификация катаракты Цель внедрения технологии факоэмульсификации - проведение операции с наименьшим повреждением фиброзной капсулы глаза, что обеспечивает быструю реабилитацию и стабильность рефракции в послеоперационном периоде. При факоэмульсификации применяются туннельные разрезы (склеральные, лимбальные или роговичные), отличающиеся способностью к самогерметизации. Суть операции сводится к использованию ультразвука для разделения хрусталика на более мелкие части с последующей аспирацией. Первые операции удаления катаракты с помощью ультразвука были выполнены C.D. Kelman в 60-е годы. Постоянное совершенствование техники операции способствовало появлению многочисленных новых методик факоэмульсификации, применение которых позволяет минимизировать операционную травму, сократив время работы ультразвука (а значит, уменьшить его повреждающее воздействие на структуры глаза), получить более спокойное, неосложненное течение послеоперационного периода. Внедрение технологии малых разрезов (2.8мм- 4мм) позволило хирургии катаракты перейти в разряд амбулаторных операций и добиться следующих преимуществ: Более быстрое анатомическое заживление; Более ранняя стабилизация рефракции; Отсутствие задних синехий; Отсутствие нежелательной фильтрации через разрез; Обеспечение наилучшей центровки ИОЛ; Отсутствие или незначительный послеоперационный астигматизм. Этапы факоэмульсификации: Разрезы с целью создания доступа для инструментов, факонаконечника и картриджа для имплантации ИОЛ. Основные разрезы - роговичный, лимбальный, склеральный (рис.5,6,7), дополнительные - парацентез (прокол роговицы). рис. 5. роговичный разрез рис. 6. лимбальный разрез рис.7. склеральный разрез Введение вискоэластика в переднюю камеру для поддержания пространства и защиты эндотелия роговицы (рис.8). Рис. 8. Введение вискоэластика в переднюю камеру Капсулорексис – вскрытие переднего листка капсулы хрусталика (рис. 9). Рис. 9. Капсулорексис Гидродиссекция ядра хрусталика - введение стерильного ирригационного раствора в субкортикальные слои хрусталика для отделения плотного ядра от мягких кортикальных масс (рис.10). При этом весь хрусталик остается в хрусталиковой сумке. Цель: мобилизация ядра, возможность манипулировать ядром, без опаски вращать его внутри кортикальных масс. Рис. 10. Гидродиссекция ядра хрусталика Гидроделинеация - введение стерильного ирригационного раствора в плотные слои хрусталика с целью разделения ядра по слоям на нескольких уровнях (рис.11). Цель: облегчить удаление ядра после его фрагментации. Рис. 11. Гидроделинеация Фако - разрушение плотных хрусталиковых масс с применением энергии: ультразвука, импульсов жидкости или лазера, их последующее удаление из глаза с помощью аспирации (рис.12). Рис. 12. Факоэмульсификация Аспирация кортикальных масс (рис. 13). рис. 13. Удаление кортикальных масс с помощью аспирации Введение вискоэластика с целью создания необходимого пространства для имплантации ИОЛ (рис. 14). Рис. 14. Введение вискоэластика в капсульный мешок Имплантация гибких или жестких ИОЛ инжектором или пинцетом (рис. 15). Рис. 15. Имплантация ИОЛ пинцетом Удаление вискоэластика Гидратация разрезов: введение стерильного ирригационного раствора в строму роговицы прямо в разрез под давлением из шприца с канюлей (рис. 16). Цели: герметизация разреза за счет создания отека стромы, блокада тока жидкости из конъюнктивальной полости внутрь глаза и блокада тенденции вытекания жидкости в обратном направлении. Рис. 16. Гидратация разрезов Афакия Афакия – это отсутствие хрусталика. Глаз без хрусталика называется афакичным. Афакия наблюдается в случае хирургического удаления мутного или вывихнутого хрусталика, редко является врожденным состоянием. При биомикроскопии обращают на себя внимание такие симптомы, как: глубокая передняя камера, иридоденез (дрожание радужки). Если задний листок капсулы хрусталика сохранен, то дрожание радужки будет выражено слабее вследствие сдерживания стекловидного тела капсулой. Если капсула отсутствует, то стекловидное тело, удерживаемое только пограничной мембраной, проминирует в область зрачка – это называется грыжей стекловидного тела. Когда пограничная мембрана разрывается, то волокна стекловидного тела выходят в переднюю камеру – это осложненная грыжа. После удаления хрусталика изменяется рефракция глаза, и преломляющая сила утраченной естественной линзы должна быть компенсирована различными оптическими средствами. Очковая коррекция и коррекция контактными линзами. В настоящее время используется реже. Для эмметропичного глаза необходимо стекло +10,0 Дптр, а сила преломления хрусталика в среднем равна +19,0 Дптр. Такая разница обусловлена тем, что очковая линза занимает другое место в оптической системе глаза, нежели хрусталик. Назначая оптическую коррекцию для дали, при гиперметропической рефракции силу стекла необходимо увеличить на необходимое количество диоптрий, а при миопической, наоборот, уменьшить. В случаях, когда миопия была близка к -19,0 Дптр, она может быть нейтрализована без оптической коррекции для дали. Так как афакичный глаз не способен к аккомодации, то назначают очки для работы на близком расстоянии на 3,0 Дптр сильнее, чем для дали. Очковая коррекция не используется при монокулярной афакии, потому что линза +10,0 Дптр является сильным увеличительным стеклом, и изображения в двух глазах будут различны по величине и не сольются в единый образ. При монокулярной афакии может использоваться коррекция контактными линзами. Артифакия, виды ИОЛ Глаз с искусственным хрусталиком называется артифакичным, а наличие хрусталика в полости глаза – артифакия. 29 ноября 1949 г., Гарольд Ридли имплантировал первую в мире интраокулярную линзу (ИОЛ). Это событие стало началом существенных изменений в офтальмологической практике. К концу 1970-х годов процедура имплантации ИОЛ претерпела множество усовершенствований, и изобретение Ридли стало приемлемым вариантом оптической коррекции афакии. С тех пор уникальный вклад в офтальмологию Ридли был признан многочисленными премиями и наградами. Существует два типа ИОЛ: Негибкие (жесткие). Жесткие ИОЛ используют как при экстракапсулярной экстракции, так и при факоэмульсификации катаракты. Однако длина разреза достигает 5,0 -7,0 мм. Для заживления такой раны требуется более длительный период времени. Гибкие. Применение гибких ИОЛ уменьшает длину разреза до 2,0-4,0 мм. Кроме того, существуют различные виды ИОЛ, используемые для коррекции аметропий и пресбиопии: Монофокальные ИОЛ используют для коррекции зрения вдаль при различной освещенности, для коррекции пресбиопии необходима докоррекция с помощью очков. Мультифокальные ИОЛ имеют сверхточные оптические характеристики, позволяющие проецировать изображение в разные точки одновременно, что может сравниться с использованием мультифокальных очков. Асферические ИОЛ позволяют добиться высокой резкости и контрастности зрения, устраняя сферические абберации. Торические ИОЛ используют для коррекции астигматизма Аккомодирующие монофокальные ИОЛ меняют свое положение внутри глаза таким образом, что объект фокусируется на сетчатке при взгляде вдаль и вблизи. Иными словами, линза имитирует естественную аккомодацию молодого хрусталика. В России этот тип линз в настоящее время не апробирован. Кроме того, для профилактики развития макулодистрофии, некоторые виды ИОЛ покрывают УФ-фильтром, хромофор-фильтром . Рис. 17. Различные ИОЛ Табл. 1. Выбор типа ИОЛ в зависимости от желаемого результата. Результат после операции Хорошее зрение вдаль Хорошее зрение вдаль при астигматизме Хорошее зрение вдаль и вблизи Хорошее зрение вдаль и вблизи при астигматизме Улучшение зрения вдаль после имплантации ИОЛ Улучшение зрения вдаль и коррекция астигматизма после имплантации ИОЛ Возможность видеть вдаль и вблизи после имплантации монофокальной ИОЛ Тип интраокулярной линзы (ИОЛ) Мультифокальные асферические Асферические Асферическая Торическая мультифокальная + + + + Мультифокальноторическая + Добавовочные (устанавливаются поверх имплантированной ИОЛ) асферическая торическая мультифокальная + + + + + + + + + В настоящее время выпускаются моноблочные ИОЛ из ПММА, силикона, акрила и др., обладающие высокой биосовместимостью с тканями глаза, вызывающие минимальный иммунный ответ и минимальную миграцию и рост эпителиальных клеток с периферии под оптическую часть ИОЛ. Осложнения хирургии катаракты Все осложнения хирургии катаракты можно разделить на интраоперационные и послеоперационные (ранние и поздние). Частота развития послеоперационных осложнений составляет не более 1-1,5% случаев. Интраоперационные осложнения: Неконтролируемый разрыв заднего листка капсулы хрусталика и выпадение волокон стекловидного тела. Случается при перерастяжении заднего листка капсулы хрусталика вискоэластиком, выполнении заднего капсулорексиса, фиброзе заднего листка капсулы, грубой деструкции стекловидного тела у пациентов с высокой миопией, хроническими увеитами и т.д. Экспульсивная геморрагия. Интраоперационное супрахориоидальное кровотечение, которое может переходить в экспульсивную геморрагию - очень тяжелое осложнение, ведущее к значительному снижению зрительных функций или к потере зрения. По данным многих авторов, встречается в 0,05-0,4% случаев. Клиника: глаз становится твердым, измельчается передняя камера, пациент в это время может жаловаться на значительную боль. Отмечается пролапс радужки в операционную рану, если к этому моменту хрусталик не удален (при ЭЭК), то он самопроизвольно выходит наружу, выпадает стекловидное тело, оболочки и кровь. Все это может происходить на разных этапах операции. Бывали случаи, когда экспульсивная геморрагия случалась в первые дни после операции. Единственный выход при возникновении данного осложнения - максимально быстрая герметизация операционной раны. Ранние послеоперационные осложнения: Воспалительная реакция (увеит, иридоциклит). Воспалительная реакция - это ответная реакция глаза на операционную травму. Во всех случаях профилактику этого осложнения начинают на завершающих этапах операции с введения кортикостероидов и антибиотиков широкого спектра действия под конъюнктиву. При неосложненном течении послеоперационного периода на фоне противовоспалительной терапии симптомы ответной реакции на хирургическое вмешательство исчезают через 2-3 дня: полностью восстанавливается прозрачность роговицы, функции радужки, становится возможным проведение офтальмоскопии (картина глазного дна становится четкой). Кровоизлияние в переднюю камеру. Кровоизлияние в переднюю камеру – редкое осложнение, связанное с прямой травмой радужки во время операции или травматизацией ее опорными элементами искусственного хрусталика. Как правило, на фоне проводимого лечения кровь рассасывается за несколько дней. При неэффективности консервативной терапии проводится повторное вмешательство: промывание передней камеры, при необходимости дополнительная фиксация хрусталика. Подъем внутриглазного давления. Подъем внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде может быть связан с несколькими причинами: «засорением» дренажной системы вискоэластиками при неполном их вымывании из глаза; продуктами воспалительной реакции или частицами вещества хрусталика; развитием зрачкового блока. При подъеме внутриглазного давления назначают инстилляции препаратов, лечение которыми обычно бывает эффективным. В редких случаях требуется дополнительная операция - пункция (прокол) передней камеры и ее промывание. Смещение (децентрация, дислокация) искусственного хрусталика. Нарушение правильного положения оптической части искусственного хрусталика может отрицательно сказываться на функциях оперированного глаза. К смещению ИОЛ приводят неправильная ее фиксация в капсульном мешке, а также несоразмерность величины капсульного мешка и размеров опорных элементов хрусталика. При незначительном смещении (децентрации) линзы у пациентов появляются жалобы на быструю утомляемость после зрительных нагрузок, нередко появляется двоение при взгляде вдаль, могут быть жалобы на неприятные ощущения в глазу. Жалобы, как правило, не постоянные и исчезают после отдыха. При значительном смещении ИОЛ (0,7- 1 мм) больные ощущают постоянный зрительный дискомфорт, имеется двоение преимущественно при взгляде вдаль. Щадящий режим зрительной работы не дает эффекта. При развитии подобных жалоб требуется повторное хирургическое вмешательство, заключающееся в исправлении положения ИОЛ. Дислокация хрусталика – полное смещение ИОЛ либо в полость стекловидного тела, либо в переднюю камеру. Тяжелое осложнение. При смещении ИОЛ в стекловидное тело лечение заключается в проведении операции витрэктомии, подъема хрусталика с глазного дна и повторной его фиксации. При смещении линзы в переднюю камеру манипуляция более простая – повторное заведение ИОЛ в заднюю камеру с возможной ее шовной фиксацией. Отслойка сетчатки. Предрасполагающие факторы: близорукость, осложнения во время операции, травма глаза в послеоперационном периоде. Лечение чаще всего хирургическое (операция пломбирования склеры силиконовой губкой или витрэктомия). При локальной (небольшой по площади) отслойке сетчатки возможно проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки. Поздние послеоперационные осложнения Отек центральной области сетчатки (синдром Ирвина-Гасса). Частота возникновения макулярного отека после факоэмульсификации существенно ниже, чем после традиционной экстракапсулярной экстракции катаракты. Чаще всего это осложнение возникает в сроки от 4 до 12 недель после операции. Риск развития макулярного отека повышается при наличии в прошлом травмы глаза, а также у пациентов с глаукомой, сахарным диабетом, воспалением сосудистой оболочки глаза и др. Вторичная катаракта. Вторичная катаракта - довольно распространенное позднее осложнение хирургии катаракты. Причина формирования вторичной катаракты состоит в следующем: оставшиеся не удаленные в ходе операции клетки эпителия хрусталика преобразуются в хрусталиковые волокна (так, как это происходит в процессе роста хрусталика). Однако эти волокна являются функционально и структурно неполноценными, неправильной формы, не прозрачными (так называемые клетки-шары Адамюка-Эльшнига). При их миграции из зоны роста (область экватора) в центральную оптическую зону формируется помутнение, пленка, которая снижает (иногда весьма значительно) остроту зрения. Кроме того, снижение остроты зрения может быть обусловлено естественным процессом фиброза капсулы хрусталика, происходящего через некоторое время после операции. Для профилактики формирования вторичной катаракты применяются специальные приемы: «полировка» капсулы хрусталика в ходе экстракции катаракты с целью максимально полного удаления клеток, выбор ИОЛ специальных конструкций и многое другое. Вторичная катаракта может сформироваться в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после операции. Лечение заключается в проведении задней капсулотомии – создания отверстия в задней капсуле хрусталика. Проведение этой манипуляции освобождает центральную оптическую зону от помутнений, позволяет лучам света свободно проникать внутрь глаза, значительно повышает остроту зрения. Капсулотомия может быть проведена путем механического удаления пленки хирургическим инструментом, либо с помощью лазера. Последний способ предпочтительнее, поскольку не сопровождается введением инструмента внутрь глаза. Как хирургическая, так и лазерная капсулотомия – манипуляции, проводимые в амбулаторных условиях. Удаление вторичной катаракты – процедура, позволяющая за несколько минут вернуть пациенту высокую остроту зрения при условии сохранности нейро-рецепторного аппарата сетчатки и зрительного нерва. Рекомендации больным катарактой (послеоперационный период) Как правило, после проведенной операции, хирург назначает инстилляции нескольких препаратов: дезинфицирующих капель (например, «Витабакт», «Фурациллин» и др.), противовоспалительных капель (например, «Наклоф», «Диклоф», «Индоколлир») и комбинированных препаратов (содержащих антибиотик и дексаметазон, который обладает выраженной противовоспалительной активностью, например, «Макситрол», «Тобрадекс» и др.). Обычно капли назначают по убывающей схеме: первая неделя – 4-х кратное закапывание в течение дня, 2-я неделя – 3-х кратное закапывание, 3-я неделя – 2-х кратное закапывание, 4-я неделя – однократное закапывание в течение дня, затем – отмена капель. Инстилляции глазных капель необходимы для того, чтобы ускорить процессы заживления и предотвратить опасность инфицирования оперированного глаза. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение повязки на оперированном глазу. Повязка представляет собой «занавеску» из 2 слоев марли, которая находится перед глазом и крепится с помощью лейкопластыря на коже лба. Ношение такой повязки рекомендуется в течение нескольких дней после операции. Повязка является своего рода механической преградой, которая защищает оперированный глаз от находящихся в воздухе пылевых частиц и воздействия яркого света. При выписке из стационара желательно вместо повязки – «занавески» наложить более плотную повязку из сложенной в несколько слоев марли и фиксировать ее наискось липким пластырем. Это обезопасит глаз от возможного загрязнения на улице. Правила поведения после операции Вот несколько рекомендаций, направленных на то, чтобы ускорить процессы заживления оперированного глаза и обезопасить искусственный хрусталик от смещения (для того, чтобы он прочно укрепился на месте удаленного естественного хрусталика, необходим определенный промежуток времени): - Не спать на стороне оперированного глаза; - Не наклонять голову вниз; - Не поднимать груз более 10 кг; - Не водить машину; - Не тереть глаз и не давить на него; - По возможности, носить солнцезащитные очки; - Избегать попадания мыла и воды в глаз; - При мытье волос, наклонять голову назад, а не вперед; - Придерживаться указаний лечащего врача. Очки После операции экстракапсулярной экстракции катаракты по традиционной методике, необходимо снять шов с роговицы не ранее чем через 6 месяцев после операции. Несмотря на то, что зрение будет прогрессивно улучшаться в первые дни после операции, окончательный результат будет достигнут только спустя несколько месяцев, после снятия шва с роговицы. В этот период можно выписать пациенту временные очки. Постоянные очки могут быть подобраны через несколько недель после снятия шва. У пациентов, оперированных методом факоэмульсификации, такого ограничения нет. В этом случае очки для дали или для чтения могут быть подобраны уже через 1–1,5 месяца после операции. Заключение Проанализировав вышеизложенное, можно сделать вывод, что катаракта мультифакториальное заболевание, радикальным и эффективным методом лечения которого является хирургический. Безусловно, факоэмульсификация катаракты с имплантацией искусственной интраокулярной линзы - один из самых распространенных и современных методов лечения, имеющий ряд преимуществ перед другими методами. В целом по Алтайскому краю на долю катарактальной хирургии приходится 60% от всех полостных офтальмологических операций. В динамике за последние 4 года четко прослеживается снижение количества традиционной экстракции катаракты и увеличение микроинвазивных ультразвуковых вмешательств: 73% экстракций катаракты производятся современным малотравматичным методом «Факоэмульсификация», в 93 % случаях удаление катаракты сопровождается одномоментной имплантацией искусственного хрусталика. В ГУЗ «Краевая офтальмологическая больница», г. Барнаул, опытными микрохирургами успешно проводится более 1000 факоэмульсификаций в год, что позволяет вернуть утраченное зрение, а также улучшить качество жизни пациента. Литература 1. Багиров Н.А. Проблемы катарактогенеза (обзор литературы) // Офтальмологический журн. – 2000. - №6. – с.98-102. 2. Глазные болезни: Учебник / под ред. В.Г. Копаевой – М.: «Медицина», 2002. – 560с. 3. Мальцев Э.В., Павлюченко К.П. Биологические особенности и заболевания хрусталика. – Одесса: «Астропринт», 2002. – 448с. 4. Пивин Е.А., Сосновский В.В. Хирургия зрачковых мембран различной этиологии // Вестник офтальмологии – 2004. - №6. – с.43-46. 5. Полунин Г.С., Шеремет Н.Л., Карпова О.Е. Катаракта. – Медицинская газета. – 2006. - №22. – с.8-9. 6. Рабинович М.Г. Катаракта. – М.: «Медицина», 1965. – 172с. 7. Сергиенко Н.М. Интраокулярная коррекция. – Киев: «Здоровья», 1990. – 126с. 8. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. – М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1992. – 244с. 9. Шкарлова С.И. Глаукома и катаракта. Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: Феникс, 2001. – 192с. 10. Клинические рекомендации. Офтальмология / под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006. – 238с. 11. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. – 944с. 12. Офтальмология Учебник / под ред. Е.И. Сидоренко. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2002. – 408с. 13. Портал www.eyenews.ru
