ФГБОУ ВО АМУРСКАЯ ГМА МИНЗДРАВА РОССИИ Дисциплина Поликлиническая терапия Специальность: 31.05.01 Лечебное дело ЛЕКЦИЯ Анемический терапевта синдром в практике участкового Литературы: Основная: 1.Г.И. Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров «Поликлиническая терапия». Москва, 2009 год. 2. «Клиническая гематология» руководство для врачей под ред. профессора А. Н. Богданова, проф. В.И. Мазурова, С-Петербург 3. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика. М.: Медпрактика, 2004. С. 3-28. С. 4. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М.: Медицина, 1985. Т. 2. 3-160. Интернет-ресурсы: www.nemb.ru-интернет сайт национальной электронной медицинской библиотеки http://www.rosmedlib.ru-консультант врача https://cyberleninka.ru/article/n/anemicheskiy-sindrom-v-klinicheskoy-praktikeprintsipy-diagnostiki Дополнительная: 1. «МСЭ при внутренних болезнях» учебно-методическое пособие для врачей под ред. доц. З.Д. Шварцмана, профессора Г.Д. Шостки, С-Петербург, 2003 год. 4. Ю.С. Ландышев, В.В. Войцеховский «Клиника, диагностика и лечение геморрагических заболеваний и синдромов», 2008 год, 120 с. 5. Н.Н. Мамаев, С.И. Рябов «Гематология» руководство для врачей, СПетербург, 2008 год. 6. А.Н. Окороков «Диагностика внутренних болезней», том 4, Москва, 2006 год. 7. Дворецкий Л.И. Клинические рекомендации по лечению больных железодефицитной анемией // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12, № 14. С. 893-897. КиберЛенинка: https://cyberleninka.ru/article/n/anemicheskiy-sindrom-v-klinicheskoypraktike-printsipy-diagnostiki Интернет-ресурсы: http://www.videotest.ru/ru/app/179 www.medicina-journal.ru www.medlib.ru – консультант врача Содержание лекции I. ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ Анемии и анемический синдром – часто встречающаяся в практике врача патология системы крови. В ряде случаев анемия не самостоятельная нозологическая форма, а проявление другого заболевания. В клинической практике анемический синдром встречается у 10-20% населения, в большинстве случаев у женщин. Полиморфная клиническая картина, наличие осложнений и трудности при выборе эффективного метода лечения обусловливают значительные трудопотери, а в ряде случаев преждевременную инвалидизацию и смертность при анемиях. Анемия – это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови за счет их абсолютного уменьшения в организме. Классификация: I. По величине цветового показателя: 1. Гипохромная (ЦП < 0,85). 2. Нормохромная (ЦП 0,9-1,0). 3. Гиперхромная (ЦП > 1,1). Для определения цветового показателя используется формула: _____________3 Hb (в г/л)_______________ первые три цифры количества эритроцитов II. По диаметру эритроцитов: 1. Микроцитарная (d < 7 микрон). 2. Нормоцитарная (d = 7-9 микрон). 3. Макроцитарная (d > 9 микрон). III. По тяжести течения: 1. Легкие – эритроцитов 3,0-3,5*1012/л, Hb – 90 г/л и выше. 2. Средней тяжести – эритроцитов 2,0-3,0*1012/л, Hb – 70-90 г/л. 3. Тяжелые – эритроцитов 1,0-2,0*1012/л, Hb – менее 70 г/л. Эта классификация используется для всех видов анемий, кроме апластической. По этиологическому признаку: 1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические). 2. Анемии вследствие нарушения кровообразования (железодефицитные, В12- дефицитные, апластические и др.). 3. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические). Железодефицитная анемия. Железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико-гематологический синдром, связанный с нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающийся на фоне различных патологических (физиологических) процессов и проявляющийся признаками анемии и сидеропении. Основные причины дефицита железа в организме: 1. Хронические кровопотери. 2. Неадекватное поступление железа с пищей. 3. Увеличение потребности при ускоренном росте или интенсивной потере железа. 4. Нарушение всасывания железа (мальабсорбция) после резекции желудка или гастроеюностомии. 5. Нарушение транспорта железа. Патогенез ЖДА: В физиологических условиях количество железа, поступающего в организм, уравновешивается его потерями. При нарушении этого равновесия развивается дефицит железа, которые последовательно проходит 3 стадии, в конечном итоге приводя к ЖДА. В первой стадии происходит уменьшение резервного железа, которое поступает в циркулирующую кровь. Если в 1 стадии его запасы не восполняется, то наступает 2 стадия, когда вследствие истощения запасов железа уменьшается его количество в сыворотке крови и доставка в костный мозг для синтеза гемоглобина. Развивается тенденция к микроцитозу эритроцитов, увеличивается митотическая активность эритробластов. В 3 стадии наблюдается анемия, увеличение интенсивности неэффектвного эритропоэза, снижение длительности жизни эритроцитов. Клиническая картина при ЖДА. Сидеропенический синдром сухость кожи ломкость и слоистость ногтей поперечная исчерченность ногтей «ложкообразная форма ногтей» расслаивание кончиков волос извращение вкуса ангулярный стоматит «заеды», трещины в уголках рта. Анемический синдром мелькание мушек перед глазами головокружение шум в ушах сердцебиение одышка при физической нагрузке. Диагностика: I. Клинический анализ крови: 1. Снижение концентрации гемоглобина; 2. Нерезкое снижение количества эритроцитов; 3. Цветовой показатель ниже 0,85 (гипохромная); 4. Диаметр эритроцитов < 7 микрон (микроцитарная); 5. Анизоцитоз и пойкилоцитоз; II. Биохимическое исследование сыворотки крови: 1. Снижение сывороточного железа (норма мужчин 13-30 мкмоль/л, женщин – 12-25 мкмоль/л); 2. Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки (норма 30-85 мкмоль/л); 3. Снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (норма 16-50%); 4. Снижение уровня ферритина сыворотки (норма 1-20 мкг/л). III. Дисфераловый тест После внутривенного введения дисферала с мочой выводится менее 0,2 мг железа (норма 0,8-1,2). IV. Методы исследования, выполняющиеся для выяснения причины анемии: 1. Исследование кала на скрытую кровь; 2. УЗИ органов брюшной полости и малого таза; 3. ФГДС; 4. Ректороманоскопия, ирригоскопия. V. Консультация гинеколога и уролога. Дифференциальная диагностика: Не все гипохромные анемии являются железодефицитными. Существует группа анемий, при которых содержание железа в организме в пределах нормы или даже повышено. К ним относятся сидероахрестические анемии, связанные с нарушением синтеза гема. Причиной могут быть свинцовая интоксикация, воздействия некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, анемии, связанные с хроническими заболеваниями (туберкулез, онкопатология, сепсис). Механизм этого явления заключается в перераспределении железа в клетке макрофагальной системы, которая активизируется при заболеваниях. Основные ЖДА Сидероахрестичес- Железоперераспредели- кие анемии тельные анемии снижено повышено норма или повышено ОЖСС повышена снижена норма или снижена Ферритин в снижен повышен повышен снижено повышено повышено имеются отсутствуют отсутствуют признаки Сывороточное железо сыворотке Количество сидеробластов и сидероцитов Признаки гипосидероза Лечение и профилактика 1. Ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа. 2. Диета с высоким содержанием железа (мясо (все виды), печень, рыба, яблоки, гранаты, гречневая крупа). 3. Лечение железосодержащими препаратами. Препараты содержащие только железо: железа сульфат, гемофер, актиферрин, ферроградумент, мальтофер. Препараты, содержащие помимо железа витамин С, фолиевую кислоту, меди глюконат: ферроплекс, фефол-вит, фенюльс, тардиферон. Купирование анемии - максимальные дозы препаратов железа (100-300 мг/сутки) до нормализации гемоглобина. Терапия насыщения – половина дозы препаратов железа от 2-3 до 6-12 мес. (до купирования тканевого дефицита железа). Профилактика рецидивов – прерывистая терапия по 6-7 дней в месяц препаратами железа в максимальной дозе. Показания к назначению парентеральных препаратов (феррум лек, жектофер, имферон, венофер, феррлецит): 1. Необходимость быстрого восполнения запасов железа, когда планируются оперативные вмешательства. 2. При наличии патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, резекция тонкого кишечника). 3. Непереносимость пероральных препаратов железа. 4. Желудочно-кишечные заболевания (НЯК, болезнь Крона). Курсовую дозу препаратов железа для парентерального введения рассчитывают по формуле: А = 0,066 М (100 – 6 Hb) Где А – курсовая доза в мг; М – масса тела больного в кг; Hb – содержание гемоглобина в крови, г/л. В12- дефицитная анемия. Этиология и патогенез: Витамин В12 синтезируется микроорганизмами, отсутствующими у человека, и поступает в организм с продуктами животного происхождения. При переваривании пищи в желудке он высвобождается из белкового комплекса и соединяется сначала с R-белком. Затем под действием ферментов поджелудочной железы он освобождается от R-белка и связывается с внутренним фактором Кастла, который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка. Желудочное переваривание способствует высвобождению витамина В12 из пищи. Небольшая часть витамин В12 может пассивно абсорбироваться в тощей и подвздошной кишке. В дистальном отделе подвздошной кишки внутренний фактор Кастла разрушается, а витамин В12 в комплексе с белком транскобаламином II поступает в воротную вену, а затем в костный мозг, печень (депо витамин В12), нервную систему и желудочно-кишечный тракт. При недостатке витамина В12 развивается анемия. Причины дефицита витамина В12: 1. Нарушение всасывания (атрофический гастрит, резекция желудка, заболевания подвздошной кишки, синдром мальабсорбции). 2. Конкурентное поглощение витамина В12 при инвазии широким лентецом. 3. Прием ряда медикаментов (колхицин, аминосалициловая кислота). 4. Неадекватное поступление с пищей. 5. Нарушение синтеза и структуры транскобаламинов. Клиническая картина: 1. Анемический синдром: слабость, головокружение, боли в области сердца, шум в ушах, тахикардия, одышка, субиктеричный кожный покров и видимые слизистые, систолический шум на верхушке сердца. 2. Поражение пищеварительной системы: при осмотре яркомалиновый язык, сглаженные сосочки, кончик болезненный (Гюнтеровский глоссит), потеря аппетита, чувство тяжести и болей в подложечной области, поносы. 3. Поражение нервной системы: проявления фуникулярного миелоза – парестезии в руках и ногах, ощущение холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемение в руках и ногах, мышечная слабость. Диагностика: I. Клинический анализ крови: 1. Снижение эритроцитов, в меньшей степени – гемоглобина. 2. Повышенный цветовой показатель > 1,1. 3. Диаметр > 9 микрон. 4. Ретикулоциты снижены. 5. Лейкоциты, тромбоциты умеренно снижены. 6. Тельца Жолли, кольца Кебота. II. Биохимическое исследование: 1. Умеренная гипербилирубинемия за счет свободного билирубина. 2. Уровень сывороточного железа может быть снижен при сочетании с ЖДА. III. Исследование кала необходимо для исключения инвазии широким лентецом. IV. Миелограмма: Костный мозг при В12-дефицитной анемии 1. Мегалобластический тип кроветворения. 2. Гиперплазия эритроидного ростка. V. Инструментальные методы: 1. ФГДС. 2. Ирригоскопия, ректороманоскопия. VI. Консультация невропатолога для исключения фуникулярного миелоза. Дифференциальная диагностика: 1. Апластическая анемия. В ряде случаев при В12-дефицитной анемии отмечается выраженная лейкопения, тромбоцитопения. Однако цитологическое и гистологическое исследование костного мозга, а также динамика гематологических показателей (нормализация количества лейкоцитов и тромбоцитов через 7-12 дней лечения витамином В12) позволяют поставить правильный диагноз. 2. Гемолитическая анемия. Из-за наличия желтушности, повышенного содержания непрямого билирубина в сыворотке крови. При гемолитической анемии, как правило, наблюдается ретикулоцитоз. 3. Острый периферической эритромиелоз. крови При наблюдается остром значительный нормоцитоз и бластемия. В миелограмме – бластоз. Лечение и профилактика: эритромиелозе в ретикулоцитоз, 1. Лечение В12- дефицитной анемии начинают только после подтверждения диагноза с помощью стернальной пункции. Назначают цианокобаламин по 400-500 мкг 1 раз/день. Длительность терапии 4-6 недель. На 4-12 день лечения развивается ретикулоцитарный криз. 2. Поддерживающая терапия: 1 раз в неделю в течение 2 месяцев в дозе 500 мкг. 3. Постоянная терапия: постоянно 2 раза в месяц по 500 мкг. Отсутствие эффекта от применения витамина В12 свидетельствует о неправильном диагнозе. Апластическая анемия Апластическая анемия (АА) – разнородная группа гематологических заболеваний, морфологическим признаком которых является панцитопения в периферической крови и аплазия миелоидной ткани в костном мозге. Патогенез: Патогенез АА окончательно не выяснен. Известно, что кроветворение обеспечивается пулом гемопоэтических стволовых клеток, которые способны к самоподдерживанию, пролиферации и дифференциации в различные ростки гемопоэза под действием различных цитокинов и клеток микроокружения. Поэтому в патогенез развития АА могут быть вовлечены многие механизмы. Общим является то, что при данном заболевании отмечается снижение количества клеток-предшественниц гемопоэза в костном мозге. Этот количественный дефект связан с внутренним дефектом клеток на уровне гемопоэтической стволовой клетки и может быть обусловлен различными причинами (физическими и химическими агентами, лекарствами, вирусами и др.). В результате нарушаются пролиферация и дифференцировка клеток-предшественниц, что приводит к уменьшению продукции зрелых клеток крови. Клиническая картина: 1. Анемический синдром. 2. Геморрагический синдром по петехиально-пятнистому типу (кровоизлияния на коже, носовые, десневые, а в более тяжелых случаях – маточные, желудочно–кишечные кровотечения). 3. Синдром инфекционных осложнений (язвенно-некротическое поражение полости рта, миндалин, пневмония, сепсис и др.). Инфекционные осложнения являются одной из основных причин летальных исходов. Диагностика: I. Клинический анализ крови: 1. Панцитопения: гемоглобин ниже 100 г/л, нейтрофилов менее 1,5х109/л, тромбоцитов менее 100х109/л. Анемия носит нормо- или гиперхромный характер и сопровождается выраженным анизоцитозом. 2. Относительный лимфоцитоз и моноцитоз. 3. Ретикулоцитопения. 4. Отсутствие увеличения лимфатических узлов и селезенки. II. Миелограмма: 1. Снижение клеточности с угнетением всех ростков гемопоэза. 2. Относительный лимфоцитоз. 3. Умеренная плазмоцитарная реакция. 4. Зоны аплазии чередуются с участками кроветворного костного мозга. III. Трепанбиопсия костного мозга: Практически весь объем межбалочных пространств заполнен жировой тканью, среди клеток которой встречаются рассеянные лимфоциты, плазматические клетки, единичные тучные клетки и макрофаги с цитоплазмой, содержащей гемосидерин. IV. Биохимическое исследование: Определение сывороточного железа, билирубина, свободного гемоглобина, оценки функции печени, почек. V. Иммунологическое исследование: Определение группы крови и резус-фактора, а также совместимости с донором по системе HLA для подбора компонентов крови. VI. Вирусологическое исследование: 1.Определение наличия или отсутствия антител к цитомегаловирусу. 2. Исследования на вирусы гепатита А, В, С. 3. ВИЧ – инфекция. V. Рентгенологическое исследование: Рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух проводится для поиска очагов возможной инфекции. VI. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: В первую очередь показано детям и больным молодого возраста для выявления аномалий развития почек, которые характерны для анемии Фанкони. VII. Цитогенетическое исследование: Необходимы исключения для анемии Фанкони, миелодиспластического синдрома и острого лейкоза, которые характеризуются цитогенетическими аномалиями. Дифференциальная диагностика: 1. Острый лейкоз. Поставить диагноз острого лейкоза помогают клинические данные – увеличение лимфатических узлов и селезенки, результаты стернальной пункции. Миелодиспластический 2. способствуют обнаружение трепанбиопсии (отсутствие цитогенетического синдром. дисгемопоэза аплазии исследования Постановке в костного (наличие диагноза миелограмме, мозга) и различных данные результаты хромосомных аномалий). 3. В12-дефицитная геморрагического периферической анемия. синдрома крови – и Для нее характерно инфекционных макро- и отсутствие осложнений. мегалоцитоз, В гигантские гиперсегментированные нейтрофилы. В миелограмме – мегалобластический тип кроветворения. Лечение: 1. Иммуносупрессивная терапия: антилимфоцитарный глобулин; циклоспорин А (сандиммун); высокие дозы метилпреднизолона. 2. Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. 3. Вспомогательные методы (профилактика и лечение инфекционных осложнений, компоненты крови, андрогены, колониестимулирующие факторы и др.). Критерии эффективности лечения: 1. Полная ремиссия: гемоглобин выше 100 г/л, нейтрофилы выше 1,0х109/л, тромбоциты выше 100х109/л, больные не нуждаются в гемотрансфузиях. 2. Частичная ремиссия: гемоглобин более 80 г/л, нейтрофилы более 0,5х109/л, тромбоциты более 20,0х109/л, больные не нуждаются в гемотрансфузиях. 3. Клинико-гематологическая ремиссия: улучшение гематологических показателей и уменьшение потребности в заместительной гемотрансфузионной терапии более чем на 2 месяца. Экспертиза трудоспособности и диспансеризация больных анемией. Вопросы экспертизы трудоспособности и направления на МСЭ решаются в зависимости от степени тяжести заболевания и характера его течения. Критерии тяжести анемии. Степень анемии Легкая тяжести Число эритроцитов 1012/л) (на Гемоглобин (г/л) 3,0 – 3,5 100-110(ж)120(м) Средняя от 2,0 до 3,0 от 80 до 100 Тяжелая 1,0 – 2,0 55 – 80 Крайне тяжелая менее 1,0 менее 55 Показания к выдаче листка нетрудоспособности: анемия средней и тяжелой степени. Показания к госпитализации: тяжелая анемия (Нb ниже 60 г/л.), уточнение причины анемии, если в поликлинике ее не удалось установить, неэффективность амбулаторного лечения. Ориентировочные сроки нетрудоспособности: железодефицитная анемия легкой степени тяжести – 10-12 дней, среднетяжелая – 14-18, тяжелая, торпидная к препаратам железа – 30-35 дней. При В12-дефицитной анемии сроки нетрудоспособности в основном соответствуют таковым при железодефицитной анемии, однако, в отдельных случаях зависят от времени наступления ремиссии или стойкого улучшения состояния. При апластической анемии временная утрата трудоспособности наступает при первичном выявлении заболевания и составляет 1,5-2 месяца. В период рецидива сроки ВН определяются тяжестью течения, характером гематологических и инфекционных осложнений, эффективностью лечения Критерии выписки к труду: улучшение общего самочувствия, нормализация уровня гемоглобина либо устойчивая тенденция к его росту, стабилизация других гематологических показателей. Больным с анемией легкой степени тяжести противопоказана работа со значительными физическими и нервно-психическими нагрузками нагрузками, на высоте, у вращающихся предметов, с ядохимикатами, кислотами, ароматическими углеводородами, связанная с воздействием ионизирующей иррадиации, СВЧ-полей. Больным с апластической анемией противопоказана работа с разъездами. Больные со средней степени тяжести часто бывают ограниченно трудоспособными и могут работать в облегченных условиях. Показания для направления на МСЭ: средняя степень тяжести у больных, работающих в противопоказанных условиях труда при невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК, а так же тяжелая форма заболевания и отсутствие эффекта от лечения. При апластической анемии показанием является рецидив заболевания после длительной клинико-гематологической ремиссии, в период которой трудоспособность была полностью или частично восстановлена, а так же развитие тяжелых осложнений, обусловливающих необходимость переосвидетельствования инвалидов. Диспансеризация: Больные ЖДА наблюдаются в III группе диспансерного учета у терапевта или гематолога 2-4 раза в год, в зависимости от этиологии основного заболевания. Они должны ежегодно осматриваться терапевтом, гинекологом, урологом (частота по показаниям). Назначается клинический анализ крови при каждом посещении, уровень сывороточного железа не реже 2 раз в год, рентгеноскопия желудка 1 раз в год. Дважды в год рекомендуется проводить противорецидивное лечение. В случае ремиссии в течение 5 лет, больные переводятся во II группу диспансерного наблюдения. Больные В12- дефицитной анемией осматриваются врачом терапевтом участковым (3-4 раза в год) и 1 раз их должен осматривать невролог. Клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов проводится 3-4 раза в год, 1 раз в год проводится ФГДС и колоноскопия. Больные апластической анемией пожизненно наблюдаются врачом терапевтом участковым в III группе, с обязательным исследованием клинического анализа крови, свертывающей системы, консультацией гематолога и других специалистов по показаниям. III. Заключительная часть Анемии являются актуальной проблемой современной медицины, так как анемический синдром часто встречается в практике врача любой специальности. Ранняя диагностика, а, следовательно, и раннее начало лечения таких больных - залог успеха терапии и улучшении качества жизни.
