Лекция №8-9. СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ГЕМОСТАЗ Кровотечение – это истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. Все кровотечения классифицируют по анатомическому признаку, по времени возникновения, по отношению к внешней среде и по клиническому течению. Анатомическая классификация кровотечений: • Артериальное – кровь ярко алого цвета, вытекает быстро, под давлением, пульсирующей струей. • Венозное – кровь вишневого цвета, вытекает медленно, непрерывной струей. • Капиллярное – кровь темно-красного цвета, вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно. • Паренхиматозное – наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких); по сути, является капиллярным кровотечением, но опаснее последнего, так как сосуды этих органов не спадаются вследствие анатомического строения (связаны со стромой органа). • Смешанное. По времени возникновения различают первичные кровотечения и вторичные (возникают после остановки первичного кровотечения). Причиной вторичного кровотечения могут быть: недостаточная остановка первичного кровотечения, повреждение сосуда костным отломком или металлом, повышение артериального давления, понижение свертываемости крови и возникновение инфекции в послеоперационной ране и другие. Вторичное кровотечение может быть ранним, если оно возникло в период от нескольких часов до пяти суток с момента остановки первичного, и поздним, если это наступило через пять суток и позже. По отношению к внешней среде различают наружные кровотечения — если кровь излилась за пределы организма, и внутренние — если кровь скопилась в полостях и тканях. Если полость имеет анатомическую связь с окружающей средой, то кровотечение называют внутренним открытым (носовое, легочное, маточное, желудочное, кишечное или из мочевыводящих путей). Если полость не имеет анатомической связи с внешней средой, т.е. является замкнутой, кровотечение называют внутренним закрытым (в полость сустава — гемартроз; в грудную полость — гемоторакс; в брюшную полость — гемоперитонеум; в околосердечную сумку — гемоперикард; в полость черепа — эпидуральные и другие гематомы). Внутритканевое (интерстициальное) кровотечение появляется в результате пропитывания кровью тканей, окружающих сосуд. Различают несколько видов внутритканевого кровотечения: петехии, экхимозы или гематомы. Петехии — мелкие кровоизлияния в кожу. Экхимозы — точечные кровоизлияния. Гематомы — скопления крови в тканях и органах с образованием патологической полости. В зависимости от особенностей диагностики внутренние кровотечения могут быть явные (визуальная диагностика) и скрытые (нужны лабораторные методы исследования). По клиническому течению различают острые и хронические кровотечения. Острое кровотечение наступает внезапно и характеризуется быстрым клиническим развитием симптомов. Следствием острого кровотечения является острая анемия (геморра-гический шок). Симптомы острого кровотечения: тахикардия, тахипноэ, гипотония, бледность, головокружение, сухость слизистых, холодный пот, потеря сознания. Приблизительный объем кровопотери при остром кровотечении можно определить по клиническим признакам Степень кровопотери Клинические признаки Объем кровопотери легкая отсутствуют 10-12% ОЦК (500-700 мл) средняя Минимальная тахикардия, 15-20% ОЦК (1000-1400 мл) снижение АД, признаки перифирической вазоконстрикции (бледные холодные конечности) тяжелая Тахикардия до 120 в мин, АД 20-30% ОЦК (1500-2000 мл) ниже 100 мм рт. ст. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия массивная Тахикардия более 120 в мин. Более 30% ОЦК (более 2000 Ад - 60 мм. рт. ст. и ниже, мл) часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия ПРИМЕЧАНИЕ: ОЦК – объем циркулирующей крови! Симптомы хронической кровопотери: анемия, слабость, бледность. Показатели степени анемии в анализах крови: 1) по уровню гемоглобнина (в норме у мужчин – 135-160 г/л, у женщин – 120-140 г/л): • Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л; • Средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л; • Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л. 2) по количеству эритроцитов (в норме у мужчин – 4-5.1x10¹² в 1 л, у женщин – 3.7-4.7x10¹² в 1 л). При значительном остром снижении ОЦК в результате массивного кровотечения возникает геморрагический шок. Шок возникает из-за резкого снижения венозного возврата крови к сердцу и выраженной периферической вазоконстрикцией. Геморрагический шок характеризуется показателями пульса и артериального давления в зависимости от степени шока (чем чаще пульс, тем ниже давление). Всего выделяют три степени шока: Степени шока Показатели Степени геморрагического шока 1 2 ЧСС, уд. в мин 100 120-140 САД.мл.рт.ст 100 90-60 Основные способы временной остановки кровотечения: 1. пальцевое прижатие артерии 2. максимальное сгибание конечности 3 160-180 70-40 3. наложение импровизированного кровоостанавливающего жгута 4. наложение табельного кровоостанавливающего жгута 5. перекладывание жгута 6. наложение давящей повязки 7. передняя тампонада носовых ходов 8. зонд Блэкмора (при пищеводном кровотечении) Способы окончательной остановки кровотечения: 1. Механические методы: • Перевязка сосуда в ране. • Перевязка сосуда на протяжении. • Прошивание сосуда. • Тампонада раны, давящая повязка. • Сосудистый шов и реконструкция сосудов. • Зонд Блэкмора. 2. Физические методы: • Воздействие низкой температуры. • Воздействие высокой температуры. 3. Химические методы: перекись водорода, адреналин, гамма-аминокапроновая кислота. 4. Биологические методы: викасол, дицинон, этамзилат, 10% хлористый кальций, фибриноген и его препараты, биологическая тампонада, сыворотка, кровь. Ведущие симптомы отдельных видов открытых внутренних кровотечений 1. Носовое: кровь темная, вытекает медленно, ровно; кровотечение склонно к самопроизвольной остановке. 2. Желудочное кровотечение (гематомезис): рвота «кофейной гущей», хотя при очень сильном кровотечении может быть рвота алой кровью. Часть крови из желудка поступает в кишечник и на следующий день появляется дегтеобразный стул (мелена). 3. Кишечное кровотечение: дегтеобразный стул, алая кровь – чем ниже уровень кровотечения, тем свежее кровь. 4. Легочное кровотечение (гемоптоэ): кровь алая, пенистая, с примесью мокроты; выделяется при кашле или струей изо рта, а при сильном кровотечении кровь может одновременно выделяться и из носа. 5. Маточное кровотечение (метроррагия): кровь выделяется из влагалища, чаще со сгустками. 6. Урологическое кровотечение (гематурия) сопровождаются нарушениями мочеиспускания. Жгуты кровоостанавливающие При оказании первой и первичной медико-санитарной помощи наиболее быстрым, простым и надежным способом временной остановки артериального кровотечения является наложение жгута. Применение жгут при венозном и капиллярном кровотечении недопустимо. Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Отрицательной стороной метода является то, что при наложении жгута сдавливаются не только кровеносные сосуды, но и все мягкие ткани, в том числе и нервы. Все жгуты для остановки артериального кровотечения можно разделить на две большие разновидности: 1) табельные жгуты (жгут кровоостанавливающий Эсмарха, жгут кровоостанавливающий резиновый рифленый «Альфа» с застежкой в виде резиновой петли, жгут-турникет, жгут с дозированной компрессией, жгут кровоостанавливающий механический с регулируемой компрессией и индикатором времени, кровоостанавливающий матерчатый жгут-закрутка и т.д.); 2) жгуты из подручных средств (жгут-удавка, жгут-закрутка, ремень брючный, резиновая трубка и т.д.). Недопустимо использовать для жгута верёвки, проволоку, телефонные и другие кабели! Жгут с дозированной компрессией и жгут механический с регулируемой компрессией также не рекомендуются к использованию. При их использовании есть большая вероятность повреждения мягких тканей неподвижными пластиковыми и металлическими частями жгута. При наложении жгута следует соблюдать следующие правила: 1. Наложению жгута всегда должно предшествовать пальцевое прижатие артерии. 2. Жгут накладывают выше раны, но как можно ближе к ране. 3. Жгут накладывают только на мягкую подкладку или на одежду. 4. Жгуты кровоостанавливающие накладывают: 1) на верхнюю треть плеча - при кровотечении из раны, расположенной в средней и нижней трети плеча; 2) на нижнюю треть плеча - при ране в области локтя и на верхней трети предплечья; 3) на верхнюю треть предплечья - при ране, расположенной в средней трети предплечья и ниже; 4) на верхнюю треть бедра - при ране, расположенной в средней и нижней трети бедра; 5) на среднюю треть бедра - при расположении раны в нижней трети бедра, в области колена и на верхней трети голени; 6) на верхнюю треть голени - при ране в средней трети голени и ниже. 5. Жгут затягивают только до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферии конечности. 6. К жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения. 7. Жгут должен быть всегда хорошо заметен, для чего целесообразно привязывать к нему кусочек бинта или марли. Накладывать поверх жгута повязку запрещено. 8. С помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела. 9. Периодически проверять надобность в дальнейшем оставлении жгута (в случае прекращения кровотечения снять жгут и наложить давящую повязку). 10. В холодное время года после наложения жгута конечность тепло укутать, но не согревать. 11. Жгут нельзя держать в летнее время более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних, зимой – соответственно 1,5 часа и 1 час. 12. В зимнее время каждые 30 минут, а в летнее каждый час жгут ослабляют для частичного восстановления кровоснабжения на 10-15 минут, заменяя жгут пальцевым прижатием. 13. По истечении максимального времени жгут перекладывают выше раны. При перекладывании жгута каждый раз время сокращается вдвое. 14. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. 15. Не рекомендуется накладывать жгут на части конечностей, которые имеют форму конуса и две параллельно идущие кости (предплечье и голень). 16. Нельзя накладывать жгут на среднюю треть плеча, где лучевой нерв лежит на кости и легко травмируется, а также на нижнюю треть бедра, так как бедренная артерия в этом месте проходит через гунтеров канал и сдавить её без травмирования мягких тканей не удаётся. Наиболее надежными и эффективными являются следующие средства для остановки артериального кровотечения: 1. Кровоостанавливающий жгут Эсмарха. 2. Жгут кровоостанавливающий резиновый рифлёный с застежкой в виде петли «Альфа». Основными особенностями жгута "Альфа" являются: - вертикальные валики сохраняют целостность нервных пучков и трофики кожи на месте пережатия (возможно наложение на незащищенную кожу); - возможность фиксации жгута даже одной рукой; - максимальная фиксация жгута при наложении первого тура; - минимальное время наложения жгута; - имеет удобную застежку в виде резиновой петли. 3. Кровоостанавливающий жгут-турникет. Жгут-турникет кровоостанавливающий обеспечивает равномерное сдавливание, дозированную компрессию и не травмирует кожу и ткани. Конструкция жгута максимально упрощена, его легко можно наложить самостоятельно одной рукой, приложив при этом минимальное физическое усилие. Время наложения жгута составляет порядка 15 секунд. Минимальный вес (≈ 100 грамм) и размеры жгута позволяют поместить его в любую индивидуальную аптечку. 4. Одним из универсальных способов остановки артериального кровотечения с помощью подручных средств – это использование брючного ремня. Этот способ прост и быстр в исполнении.
