МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ «Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Завідувач кафедри професор В.З.Нетяженко ________________ (підпис) “15”січня 2020 р., протокол № 12/20 МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ Навчальна дисципліна Модуль №2 Змістовий модуль № 1 Тема заняття Курс Факультет Пропедевтика внутрішньої медицини Симптоми та синдроми при захворюваннях внутрішніх органів Основні симптоми та синдроми при захворюваннях серцево–судинної системи Аортальні вади серця: основні симптоми та синдроми на підставі клініко-інструментальних методів обстеження 3 Медичні, факультет підготовки лікарів для ЗСУ, медико-психологічний Тривалість заняття : 2 академічні години Київ–2020 1 1. Актуальність теми. Набуті пороки (вади) серця є поширеними захворюваннями серед населення. Часто формуючись в дитячі, юнацькі роки пороки призводять до ранньої втрати працездатності, а у випадках несвоєчасної діагностики – до інвалідності. Вчасно розпізнаний порок серця дає можливість найкращого вибору лікування, а при формуванні пороку серця в певній стадії – проведення вчасного оперативного лікування (хірургічної корекції чи протезування клапанів). 2. Конкретні цілі. Пояснювати етіологію уражень аортального клапану серця; Класифікувати морфологічні зміни клапанних уражень, Малювати схему патогенезу розвитку змін структури аортальних клапанів серця при різній патології. Пояснювати механізм розвитку гемодинамічних порушень при недостатності аортальних клапанів; Трактувати механізми розвитку гемодинамічних порушень при стенозі гирла (устя) аорти; поєднання клінічних ознак і стенозу і недостатності аортальних клапанів. Проводити опитування хворих з деталізацією симптомів аортальних вад серця Виявляти ознаки ураження аортальних клапанів при огляді прекардіальної ділянки для виявлення ознак; Визначати перкуторно зміщення меж серця та конфігурації серця при стенозі та недостатності аортальних клапанів. Демонструвати методику визначення пальпаторного феномену систолічного “котячого муркотіння” у другому міжребір’ї справа від грудини; оволодіти методикою аускультації серця при аортальних пороках серця та їх диференціації; Аналізувати отримані клінічні дані та інтерпретувати зміни на ЕКГ, ФКГ, ЕХОКГ. Демонструвати володіння деонтологічними правилами при опитуванні хворих, клінічному обстеженні пацієнтів на аортальні вади серця, особливо при важкому стані пацієнтів та після оперативного лікування, а також знайти аргументовану підтримку віри хворого у покращення його стану і видужання. 2 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція) Назви попередніх дисциплін Отримані навички 1. Анатомія людини Пояснювати будову аортальних клапанів, структуру півмісяцевих стулок, вузликів біля основи стулок. 2. Гістологія та ембріологія Демонструвати знання будови сполучної тканини, м’язових, еластичних волокон. 3. Фізіологія Аналізувати функцію клапанного апарату. Пояснювати геодинаміку великого і малого кола кровообігу. 4. Патологічна анатомія Трактувати зміни структури клапанного апарату (стеноз, недостатність і їх поєднання) 5. Патологічна фізіологія Пояснювати гемодинамічні порушення та включення механізмів компенсації при формуванні пороків серця. 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 4.1. Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: № 1. Термін Недостатність клапанів аорти 2. Симптом Мюссе 3. Симптом Квінке 4. Симптом Ландольфі 5. Симптом Мюллера Визначення – порок серця, при якому півмісяцеві клапани не закривають повністю аортального отвору і під час діастоли кров з аорти частково повертається назад у лівий шлуночок. – ритмічне похитування голови в такт серцевих скорочень – один з симптомів “пседокапілярної” пульсації при аортальній недостатності, який полягає у пульсації нігтьового ложа при натисканні на кінець нігтьової фаланги – пульсація зіниць у такт серцевих скорочень, характерний симптом аортальної недостатності – видима пульсація мигдаликів та м’якого піднебіння при аортальній недостатності 3 6. “Танок каротид” 7. Подвійний тон Траубе 8. Подвійний шум Дюрозьє 9. Симптом СиротінінаКуковерова – виражена видима пульсація сонних артерій на шиї, характерний симптом аортальної недостатності – вислуховування 2-х тонів на стегновій артерії (замість одного в нормі) при недостатності клапанів аорти – вислуховування двофазного шуму при натисненні стетоскопом на стегнову артерії при аортальній недостатності Посилення систолічного шуму над аортою при піднятті рук і закиданні їх за голову (при стенозі гирла аорти) 4.2. Теоретичні питання до заняття: При підготовці до заняття слід повторити наступні питання: Яка структура аортальних клапанів? Назвати початок та закінчення великого та малого кола кровообігу. Назвіть цифри тиску у порожнинах серця в нормі. Як змінюється пальпаторна картина прекардіальної ділянки при гіпертрофії лівого шлуночка? 5. Чим перкуторно проявляється гіпертрофія лівого шлуночка? 6. Механізм формування тонів серця. Як змінюються тони серця при гіпертрофії шлуночків? 7. Які вам відомі ЕКГ–ознаки гіпертрофії лівого шлуночка? 1. 2. 3. 4. Питання для самостійної підготовки до заняття: 1. Назвіть причини ураження аортальних клапанів. 2. Перерахуйте скарги хворих на стеноз гирла аорти? 3. Які симптоми можна виявити при огляді, дослідженні пульсу, вимірюванні артеріального тиску? 4. Які зміни конфігурації серця притаманні аортальному стенозу? 5. Які особливості аускультації серця при стенозі гирла аорти? 6. Що змінюється при ЕКГ дослідженні у хворих з аортальним стенозом? 7. Які зміни виявляють при ультразвуковому дослідженні серця? 8. Перерахуйте особливості зміни пульсу при недостатності клапанів аорти. 9. Чи змінюється артеріальний тиск при формуванні недостатності аортальних клапанів? 10. Назвіть зміни мелодії серця при недостатності аортальних клапанів. 11. Які зміни на ЕКГ притаманні недостатності аортальних клапанів. 12. Перерахуйте зміни, що виявляють при ЕХОКГ у хворих з недостатностю аортальних клапанів. 4.3. Практичні завдання, що виконуються студентами на занятті: 1. Провести опитування хворого з аортальним пороком серця. 2.Визначити властивості пульсу при стенозі та недостатності аортальних клапанів. 3. Провести пальпаторне дослідження ділянки серця та дати пояснення виявлених симптомів. 4 4. Проперкутувати межі відносної та абсолютної серцевої тупості, визначити конфігурацію серця. 5. Провести аускультацію серця, визначити епіцентр шуму, дати його означення. 6. Розглянути зміни ЕКГ, пояснити механізм формування її змін при аортальних пороках серця. 7. Розглянути лабораторні та інструментальні дані хворих на аортальні вади серця. 5. Зміст теми заняття Етіологія : ревматизм, атеросклероз, септичний ендокардит. Патогенез, гемодинамічні зміни аортальних пороків. СТЕНОЗ ГИРЛА АОРТИ При вираженому стенозі гирла аорти для підтримки серцевого викиду в звичайному об‘ємі розвивається концентрична гіпертрофія лівого шлуночка. В результаті хвилинний об‘єм крові (і навіть при навантаженні) тривалий час залишається нормальним. При цьому існуючий градієнт тиску між порожниною лівого шлуночка і аортою часто переважає 20 мм. Рт.ст. сягаючи аж до 100 мм. Рт. Ст. Підвищення тиску у порожнині лівого шлуночка і особливо його гіпертрофія, при якій знижується еластичність і піддатливість міокарда (тобто порушується діастолічна функція лівого шлуночка), призводять з часом до перевантаження лівого передсердя. Гіпертрофія лівого шлуночка супроводжується збільшенням потреби у споживанні кисню (субстрат для розвитку відносної коронарної недостатності). Окрім цього, скорочення гіпертрофованого міокарда може супроводжуватись стисненням коронарних судин, що погіршує коронарне кровопостачання – розвивається ішемія міокарда, найбільш виражена в субепікардіальних ділянках. В результаті виникають дистрофічні зміни міокарда з подальшим формуванням лівошлуночкової недостатності, до якої ще пізніше приєднується правошлуночкова недостатність. При цьому лівий шлуночок дилятується, серцевий викид при навантаженні, а потім і у спокої зменшується. Підвищується тиск у лівому передсерді за рахунок відносної недостатності мітрального клапана, наступає “мітралізація” аортального пороку серця. НЕДОСТАТНІСТЬ АОРТАЛЬНИХ КЛАПАНІВ В результаті неповного закриття аортального клапана під час діастоли частина крові з аорти повертається у лівий шлуночок, що призводить до збільшення його наповнення та діастолічного об‘єму. Це обумовлює підвищення викиду крові з лівого шлуночка, частина якої в послідуючому в період діастоли повертається в порожнину шлуночка ( перевантаження об‘ємом).В результаті цього часткового повернення крові діастолічний артеріальний тиск на периферії знижується і при цьому тони Короткова вислуховуються в манжеті до нуля. В зв‘язку з підвищенням систолічного викиду систолічний артеріальний тиск в аорті і в периферичних судинах підвищується. Таким чином у хворих підвищується пульсовий тиск, а його зниження вказує на порушення систолічної функції лівого шлуночка (погіршення його скорочувальної здатності) . Рання дилятація лівого шлуночка супроводжується розвитком його ексцентричної гіпертрофії, що дозволяє тривалий час підтримувати достатньо високий викид крові в аорту. 5 Пізніше підвищується кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку, що призводить до перевантаження ліого передсердя. Дилятація лівого шлуночка звичайно супроводжується відносною недостатністю мітрального клапана. Перевантаження лівого шлуночка надлишковим об‘ємом призводить в послідуючому до зниження його скорочувальної функції і ретроградному підвищенню тиску в малому колі кровообігу ( розвивається легенева гіпертензія), а потім до розвитку правошлуночкової недостатності. Збільшення маси лівого шлуночка підвищує його потребу в кисні. В цих умовах порушується коронарний кровообіг, особливо у зв‘язку зі зниженням діастолічного тиску в аорті ( оскільки кров поступає в коронарні артерії в період діастоли при закритих створках аортального клапана). Ішемія міокарда може прогресувати при наростанні недостатності клапана в результаті її розтягнення. ПАТОГЕНЕЗ ТА ГЕМОДИНАМІЧНІ ЗМІНИ СТЕНОЗ ГИРЛА АОРТИ НЕДОСТАТНІСТЬ АОРТАЛЬНИХ КЛАПАНІВ ДАНІ ПОРОКИ СЕРЦЯ ДОВГОТРИВАЛО ЗАЛИШАЮТЬСЯ КОМПЕНСОВАНИМИ І ПЕРЕБІГАЮТЬ МАЛОСИМПТОМНО, ОСКІЛЬКИ НАВАНТАЖЕННЯ ТИСКОМ І ОБ”ЄМОМ ПРИПАДАЄ НА ПОТУЖНИЙ ЛІВИЙ ШЛУНОЧОК, ЯКИЙ ЗДАТНИЙ ТРИВАЛИЙ ЧАС ПРАЦЮВАТИ ЕКОНОМНО, ЗБЕРІГАЮЧИ КОМПЕНСАЦІЮ ОЗНАКИ ТА СИМПТОМИ АОРТАЛЬНИХ ВАД СЕРЦЯ НЕДОСТАТНІСТЬ СТЕНОЗ ГИРЛА АОРТИ АОРТАЛЬНИХ КЛАПАНІВ СКАРГИ Запаморочення, непритомність, головні болі, напади стенокардії. Запаморочення, шум у вухах, непритомність, серцебиття, задишка, відчуття пульсації. ОГЛЯД, ПАЛЬПАЦІЯ, ПЕРКУСІЯ. В ділянці серця, в 5 чи 6 міжребер’ї визначається посилений верхівковий поштовх. При пальпації в цих же точках визначається повільно наростаючий верхівковий поштовх, зміщений вліво до середньоключичної лінії чи ще лівіше. У 2 міжребер’ї , справа від краю грудини визначається глибоке систолічне тремтіння ( “котяче муркотіння” ) Перкуторно визначається зміщення абсолютної і відносної межі серця лівіше за середньоключичну лінію і вниз. Блідість шкіри і слизових, посилена пульсація артерій“танок каротид”, пульсація мигдаликів-симптом Мюллера, ритмічне розширення і звуження зіниць-с-м Ландольфі, капілярний пульс - симптом Квінке, похитування голови з пульсацією - с-м Мюссе. При огляді і пальпації серцевої ділянки виявляють посилений і розлитий верхівковий поштовх, зміщений вліво і вниз. При послабленні скоротливості лівого шлуночка виникає подвійний 6 верхівковий поштовх (бісистолія за Образцовим) АУСКУЛЬТАЦІЯ Перший тон на верхівці послаблений, другий тон над аортою послаблений. Над усіма точками аускультації вислуховується грубий пилячий, скребучий систолічний шум з епіцентром у 2 міжребер’ї справа від грудини.Шум добре проводиться на судини шиї та в міжлопатковий простір. Діастолічний шум з епіцентром у 2-му міжребер’і праворуч грудини і в т.Боткіна-Ерба. ДОСЛІДЖЕННЯ ПУЛЬСУ Пульс рідкий, до 60 ударів за одну хвилину, малий, підйом пульсової хвилі сповільнений Pulsus parvus tardus et rarus ДОСЛІДЖЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ Артеріальний систолічний тиск знижений, діастолічний часто підвищений. Пульсовий тиск зменшений. Пульс частий, швидкий, стрибаючий, швидкий підйом пульсової хвилі і різкий спад. Pulsus celer et altus Високий систолічний та різко знижений (іноді – аж до 0) діастолічний тиск. Пульсовий тиск збільшений ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЯ Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ознаки гіпоксії, ішемічних змін у лівому шлуночку.(Опущений сегмент ST, від’ємний зубець Т) Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: лівограма, високі зубці R у лівих грудних відведеннях, глибокі зубці S у правих грудних відведеннях. ФОНОКАРДІОГРАФІЯ Високочастотний, ромбовидний, систолічний шум над аортою. Зниження амплітуди першого тону на верхівці серця і амплітуди другого тону – над аортою. Високочастотний , діастолічний, спадаючий шум на аорті з епіцентром в точці Боткіна – Ерба. Зниження амплітуди першого та другого тонів. ЕХО КАРДІО ГРАФІЯ Значне розширення лівого шлуночка, гіпертрофія стінок лівого шлуночка. Зменшення розходження стулок аортальних клапанів. Розширення лівого шлуночка, гіпертрофія задньої стінки, підвищена амплітуда і швидкість руху задньої стінки лівого шлуночка. Передня стулка мітрального клапана може тремтіти внаслідок регургітації току крові з аорти РЕНТГЕНО ГРАФІЯ Збільшення лівого шлуночка. Аортальна конфігурація серця. Розширення аорти у висхідному відділі. Збільшення лівого шлуночка, підкреслена “талія” серця, розширення аорти. Серцевосудинна тінь має форму “чобітка” або “сидячої качки” 7 Матеріали для самоконтролю А. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ. 1. Дати визначення поняття “ набутий порок ( вада )” серця. 2. Назвати етіологічні фактори, що призводять до ураження аортальних клапанів. 3. Вказати патогенетичні механізми при виникненні аортальних клапанів. 4. Визначити основні гемодинамічні механізми при аортальних пороках серця. 5. Перерахувати скарги хворого на стеноз і недостатність аортальних клаплнів. 6. Назвати ознаки, що виявляються при огляді та пальпації прекард. обл. 7. Як змінюються перкуторні межі серця при аортальних пороках ? 8. Які аускультативні ознаки притаманні аортальному стенозу? 9. Які аускультативні ознаки характеризують недостатність аортальних клапанів? 10. Які діагностичні моменти слід застосовувати для деталізадії аускультативної картини аортальних пороків серця? 11. Назвати зміни на ЕКГ, ФКГ, ЕХОКГ при аортальних пороках. 12. Які можливі варіанти лікування? Б. ТЕСТИ: 1. Який пульс спостерігається при недостатності клапанів аорти? 1. твердий, напружений, аритмічний. 2. високий, напружений, твердий. 3. низький, м’який, повільний. 4. швидкий, високий, скачучий 5. різний за наповненням, аритмічний 2. Яка причина лежить в основі виникнення функціонального діастолічного шуму Флінта при недостатності аортальних клапанів? 1. відносна недостатність мітрального клапану 2. відносний стеноз мітрального клапану 3. відносна недостатність трьохстворчатого клапана 4. відносний стеноз гирла аорти 5. відносний стеноз клапанів легеневої артерії 3. Виберіть ознаки, характерні для недостатності аортальних клапанів (можливо більше 1 відповіді) 1. симптом Мюссе 2. танець каротид 3. симптом Ортнера 4. систолічний шум 5. діастолічний шум 6. зменшення пульсового тиску 7. збільшення пульсового тиску 8. ознаки гіпертрофії лівого передсердя 9. подвійний верхівковий поштовх 10. високочастотний діастолічний шум на ФКГ 4. Продовжіть перелік ознак, характерних для стенозу гирла аорти: 1. Блідість обличчя. 2. Головокружіння 3. Повільний , м’який пульс 4. Артеріальний тиск................. 5. Пульсовий тиск......................... 8 6. ЕКГ............................................ 7. ФКГ............................................ 5. Виберіть ознаки, характерні для симптому Мюссе: 1. пульсація зіниць в такт серцебиттю, 2. танець каротид, блідість обличчя, 3. збільшення лівої зіниці, 4. ритмічне, синхронне з пульсом похитування голови 5. знижений артеріальний тиск, капілярний пульс 6. Коли зустрічається “танок каротид”? 1. При стенозі мітрального отвору. 2. При недостатності мітрального клапана. 3. При стенозі гирла аорти. 4. При недостатності аортальних клапанів. 5. При недостатності трьохстворчастих клапанів. 7. Коли виникає систолічне “котяче муркотіння”? 1. При стенозі мітрального отвору. 2. При недостатності мітрального клапана. 3.При стенозі гирла аорти. 4. При недостатності аортальних клапанів. 5.При недостатності трьохстворчастих клапанів. 8. Повільний пульс зустрічається при: 1. Стенозі гирла аорти. 2. При стенозі мітрального отвору. 3. При недостатності мітрального клапана. 4. При недостатності аортальних клапанів. 5. При недостатності трьохстворчастих клапанів. 9. Подвійний тон Траубе виникає при: 1. При недостатності мітрального клапана. 2. Стенозі гирла аорти. 3. При недостатності аортальних клапанів. 4. При недостатності трьохстворчастих клапанів. 5. При міокардиті. 10. Подвійний шум Виноградова-Дюроз’є виникає при: 1. При міокардиті. 2. При недостатності трьохстворчастих клапанів. 3. При недостатності мітрального клапана. 4. При недостатності аортальних клапанів. 5. При мітральному стенозі. 11. “Металевий” відтінок ІІ тону над аортою (“клянгор”) зустрічається при: 1. При недостатності аортальних клапанів. 2. При мітральному стенозі. 3. Склерозі клапанів аорти при її атеросклеротичному ураженні. 4. Вираженій гіпертрофії лівого шлуночка. 9 5. При недостатності трьохстворчастих клапанів. 12. Точкою найкращого вислуховування органічного систолічного шуму при стенозі гирла аорти є: 1. Верхівка серця. 2. Зона Боткіна-Ерба. 3. ІІ міжребер’я з правого краю грудини. 4. ІІ міжребер’я з лівого краю грудини. 5. Посередині грудини в місці прикріплення ІІІ ребра. 13. Швидкий пульс спостерігається при: 1.При недостатності трьохстворчастих клапанів. 2.При недостатності мітрального клапана. 3.При мітральному стенозі. 4.При недостатності аортальних клапанів. 5.Симптоматичних артеріальних гіпертоніях. 14. Зростання пульсового тиску виникає при: 1. При мітральному стенозі. 2. При недостатності аортальних клапанів. 3. При недостатності мітрального клапана. 4. При недостатності трьохстворчастих клапанів. 5. При гіпертонічній хворобі. 15. Зменшення пульсового тиску виникає при: 1. При недостатності аортальних клапанів. 2. При стенозі гирла аорти. 3. При мітральному стенозі. 4. При недостатності трьохстворчастих клапанів. 5. При симптоматичних гіпертензіях. В. Ситуаційні задачі: 1.Хворий К., 29 років скаржиться на головокружіння , запаморочення , відчуття пульсації в голові . В анамнезі – переніс ревматизм у шкільні роки. Не лікувався, не обстежувався. В армії не служив. – Напишіть план клінічного обстеження. – Оцініть зміни на ЕКГ, ФКГ. – Наявність якої патології можна припустити у хворого на підставі клінічного та інструментального обстеження? 2. Хв. 35 років , розлучений на протязі шести років, на контакт з лікарем йде неохоче. Ревматичний анамнез заперечує. При огляді звертає на себе блідість шкірних покривів, пульсація сонних артерій. При вимірюванні артеріальний тиск дорівнює 160/10 міліметрів ртутного стовпчика. Пульс на променевій артерії швидкий , скачучий, 90 ударів за одну хвилину. При аускультації серця над аортою вислуховується діастолічний шум . – Яка причина змогла викликати ураження серця ? – Які методи лабораторного обстеження слід призначити даному хворому ? – Наявність якої патології можна припустити у хворого? – Яку тактику лікування слід обрати для даного хворого ? 10 3. Хворий В. 78 років, скаржиться на стискаючі болі в загрудинній ділянці, які виникають при незначному фізичному навантаженні, запаморочення, лікується стаціонарно щорічно. При обстеженні пульс—повільний, м’який, 60 ударів за одну хвилину. Артеріальний тиск—140 / 95 мм. рт.ст. Перкуторно ліва межа відносної серцевої тупості зміщена у 6 міжребір’я , до передньої аксілярної лінії. При аускультації вислуховується грубий , пилячий систолічний шум з епіцентром над аортою. – Який етіологічний фактор призвів до ураження серця? – Який імовірний діагноз у даного хворого ? – Консервативно, хірургічно чи медикаментозно слід лікувати цього хворого? 4. Хворий В. 45 років, скаржиться на стискаючі болі за грудиною, які виникають при фізичному навантаженні, періодичні головні болі. Вважає себе хворим з 20-річного віку, коли переніс ревматичну атаку. При обстеженні у хворого визначили рідкий пульс 58 уд. За 1 хвилину. При аускультації на верхівці вислуховується послаблений І тон на над аортою грубий систолічний шум скребучого характеру з епіцентром над аортою. – Про яке захворювання можна думати? – Які методи додаткового обстеження слід призначити у даному випадку ? 5. Хворий 50 років, скаржиться на кровохаркання, яке є незначне і виникає при емоційних фізичних перевантаженнях. В анамнезі з юнацьких років страждає ревматизмом. – Про яке ускладнення можна подумати ? – При ураженні яких клапанів спостерігається таке ускладнення ? – Які методи додаткового обстеження слід призначити ? Г. ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Якому захворюванню відповідають наступні симптоми ? СИМПТОМИ Запаморочення Пульсуючий головний біль Задишка Відчуття пульсації судин та пульсації в верхній частині. Повільний пульс Швидкий пульс Великий пульсовий тиск Малий пульсовий тиск Систолічний шум Діастолічний шум Стискаючі болі в серці Недостатність аортального клапана + + – + Стеноз аортального клапана + – + – – + + – – + – + – – + + – + 2. Які ознаки ЕКГ та ФКГ відповідають стенозу і недостатності аортальних клапанів? Ознака Посилений І тон Недостатність аортального клапана – Стеноз аортального клапана – 11 Послаблений І тон Ромбовидний шум над аортою Спадаючий шум над аортою + – + + + – Алгоритм для формування професійних вмінь та навичок № п/п 1. 2. Завдання Послідовність виконання Зауваження, уточнення Провести розпитування хворого із вадою серця Опитати хворого за наступним алгоритмом: 1. паспортна частина 2. скарги 3. анамнез захворювання 4. загальний анамнез, 5. анамнез життя Скарги хворих з вадами серця пов’язані в першу чергу із вираженістю серцевої недостатності та наявністю змін серцевого м’яза, що виникли внаслідок пороку Провести об’єктивне обстеження стану серцево-судинної системи 1. Провести огляд шкіри та Звернути увагу на наявність слизових оболонок, стан блідості, ціанозу, акроціанозу, вгодованості хворого «мітрального обличчя» Кожна з вад серця 2. Дослідити пульс на характеризується певними a.radialis, виміряти змінами пульсу та артеріального артеріальний тиск тиску. Дослідження слід проводити на обох руках Звернути увагу на локалізацію, 3. Провести пальпаторне силу, розповсюдженість верхівдослідження прекардіальної кового поштовху. Наявність ділянки: визначити серцевого поштовху характерна властивості верхівкового для збільшення правого поштовху, наявність сер- шлуночка, для верифікації цевого поштовху та інших перевірити посилення пульсації епігастральних пульсацій, на вдосі. Позитивний симптом перевірити симптом Плєша, Плєша є свідченням недооцінити наявність феномену статності тристулкового клапана «котячого муркотіння» над із значною регургітацією крові. ділянками серця. Феномен «котячого муркотіння» виникає при переміщенні крові через звужені отвори (стенозах). Гіпертрофія лівого шлуночка, що розвинулась внаслідок вади серця, відображається зміщенням 4. Методом перкусії лівої межі відносної серцевої визначити межі серця тупості ліворуч (характерно для аортальних вад та мітральної недостатності), збільшення лівого передсердя – зміщенням верхньої межі догори (мітральні вади), гіпертрофія правого шлуночка – зміщенням правої межі праворуч (мі тральний 12 № п/п 3. Завдання Послідовність виконання Провести аускультацію серця, визначити особливості звучання тонів серця, наявність шумів Аускультацію проводити у наступній послідовності: 1. Верхівка серця 2. Основа мечоподібного відростка 3. 2-е міжребер’я праворуч від грудини (аорта) 4. 2-е міжребер’я ліворуч від грудини (легеневий стовбур) 5. т. Боткіна-Ерба За необхідності визначити додаткові точки аускультації Зауваження, уточнення стеноз, тристулкова недостатність, недостатність легеневої артерії) Провести аналіз аускультативної картини, оцінивши спочатку серцеві тони (кількість, спів відношення гучності, характеристика за силою, характеристика за тембром, наявність розщеплень або роздвоєнь, для аускультації на основі серця – наявність акценту ІІ тона). Потім за наступним алгоритмом оцінити шум Алгоритм оцінки звучання серцевого шуму 4. Охарактеризувати 1) проаналізувати відно- Оцінити хронологічний зв’язок наявний серцевий шення шуму до фаз серцевої шуму з І і ІІ тонами серця, тобто шум діяльності систолою (всією чи її частинами: початком – протосистолою, серединою – мезосистолою, кінцем – телесистолою) або діастолою (всією чи її частинами: початком – протодіастолою, серединою – мезодіастолою, кінцем – пресистолою) 2) визначити епіцентр шуму Оцінити, в якій точці аускультації шум максимально інтенсивний 3) визначити шуму проведення Послідовно переставляючи фонендоскоп із точки максимального звучання шуму в точки, які характерні для зміни кардіогемодинаміки при ураженні відповідного клапана, встановити наявність і напрям проведення шуму 4) визначити інтенсивність При визначенні гучності (гучність) шуму користуватись шкалою інтенсивності шумів (від 1 до 6) 5) спробувати оцінити тембр За відтінками звучання і з чим шуму можна порівняти шум (на практиці достатньо встановити шум м’який, дуючий чи грубий) 13 № п/п Завдання Послідовність виконання Зауваження, уточнення 6) визначити форму шуму Оцінити, як змінюється гучність шуму упродовж періоду його звучання 7) дослідити вплив на шум додаткових заходів: зміни положення тіла, фаз дихання, фізичного навантаження (при можливості) Провести прийом СиротінінаКуковерова (вислуховування із заведеними за голову руками), Удінцева (вислуховування серця з нахилом тулуба вперед), вислухати серце у положенні на лівому боці, при затримці дихання на вдосі та видосі. Узагальнити і, зваживши всі ознаки, визначити аускультативний діагноз, порівняти з отриманими даними ФКГ та ЕхоКГ. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА: Електронний ресурс: You Tube НМУ ім.О.О.Богомольця кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №1 Лекції та підготовка до OSCЕ-1 Основна: 1. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського). – К.:Медицина, 2013. – С.250-255. 2. Москаленко В.Ф., Сахарчук І.І. Пропедевтика внутрішніх хвороб: підручник. – К.: «Книга-плюс», 2007. – С.330-333, с.320-325. 3. Ковалева О.Н., Сафаргалина-Корнилова Н.А. Пропедевтика внутренней медицины: учебник. – К.: ВСИ «Медицина», 2013. – С.636-644. Додаткова: 4. Нетяженко В. З., Полішко В.К., Сьоміна А.Г. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней. Киев "Хрещатик " -1994. С. 13-16. 5. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. - Москва. Медицина. 1982 с.291-299. 6. Василенко В.Х. Пороки сердца. М. 1983. - 133-208. 7. Сметнев А.С. Внутренние болезни. М. 1981. с.77-80. 14
