У Д К 340.6(075)
ББК 58
С89
А в т о р ы :
В.Н. Крюков — доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки
РСФСР, зав. кафедрой судебной медицины РГМУ; Л . М . Бедрин —
доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки Р Ф , профессор ка­
федры ЯГМА; И.В. Буромский — кандидат мед. наук, доцент кафе­
дры судебной медицины РГМУ; М.В. Кисин —доктор мед. наук,
проф., главный эксперт Р Ф Ц судебной экспертизы при Минюсте
Р Ф , засл. работник МВД; А.А. Солохин — доктор мед. наук, проф.,
засл. врач Р С Ф С Р , зав. кафедрой судебной медицины Р М А П О ;
В.В. Томилин — доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки
Р С Ф С Р , директор РЦ судебно-медиц. экспертизы МЗ Р Ф , главный
судебно-медицинский эксперт МЗ Р Ф ; П.П. Ширинский — канди­
дат мед. наук, доцент.
Судебная медицина: Учебник/В.Н. Крюков, Л . М . Бедрин
С89 и др.; под ред. В.Н. Крюкова.— 4-е изд., перераб. и доп.—
М . : Медицина, 1998.— 464 с: ил. (Учеб. лит. Для студен­
тов медицинских вузов).
ISBN 5-225-04402-6
В четвертом издании учебника (третье вышло в 1990 г.) излагаются
основные вопросы судебной медицины, касающиеся организационных и
процессуальных основ предмета, организация судебно-медицинской
экспертизы. Рассмотрены основополагающие вопросы судебно-меди­
цинской танатологии, экспертизы механических повреждений, смерти
от асфиксии, отравлений. Описаны виды экспертизы потерпевших, по­
дозреваемых и других лиц, а также лабораторные и специальные мето­
ды судебно-медицинской экспертизы.
Для студентов медицинских вузов.
ББК 58
ISBN 5-225-04402-6
© Издательство «Медицина»,
Москва, 1975
© Издательство «Медицина»
Москва, 1998
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть за­
несена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предва­
рительного
письменного разрешения
издателя.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Применение медицинских и общебиологических знаний для
решения юридических вопросов связано с потребностями пра­
восудия и определяется существующим законодательством.
Период перехода общества от жесткой централизованно
планируемой экономики к свободным рыночным отношениям
и введение страховой медицины обусловили необходимость
перестройки высшего медицинского образования. В соответ­
ствии с новым учебным планом преподавание судебной меди­
цины как дисциплины, завершающей медицинское образова­
ние, вполне логично перенесено на 6-й курс.
С 1 января 1997 г. вступил в силу новый Уголовный ко­
декс Российской Федерации, который был принят Государст­
венной Думой 24.05.96 г., одобрен Советом Федерации
05.06.96 г. и подписан Президентом РФ 13.06.96 г. УК РФ
знаменует собою крупный шаг в проведении судебной рефор­
мы в Российской Федерации, совершенствовании системы за­
щиты прав и свобод личности, демократизации отечественно­
го уголовного законодательства.
В соответствии со ст. 52 «Основ законодательства РФ об
охране здоровья граждан» (1993) к производству судебно-ме­
дицинской экспертизы органами суда, прокуратуры, следст­
вия и дознания могут привлекаться врачи, не являющиеся
штатными судебно-медицинскими экспертами. В связи с этим
преподавание судебной медицины в высших медицинских
учебных заведениях предусматривает, что каждый врач (не­
зависимо от избранной специальности и выполняемой рабо­
т ы ) должен быть подготовлен и к выполнению обязанностей
эксперта, как этого требует процессуальное законодательство
Р Ф . Таким образом, выполнение обязанностей судебно-меди­
цинского
специалиста
является
государственным
долгом
врача, что и должно определять глубокое сознание ответст­
венности студентов-медиков при изучении теории и практики
судебной медицины.
С момента выхода последнего учебника для студентов ме­
дицинских вузов (1990) произошли изменения в структуре
службы судебно-медицинской экспертизы. В биологии и ме­
дицине были получены новые сведения, имеющие значение
для судебной медицины, а в судебно-медицинской экспертизе
разработаны новые методы исследований, направленные на
повышение возможностей экспертизы.
Настоящий учебник подготовлен в соответствии с новым
учебным планом, утвержденным МЗ РФ (1992) и Програм­
мой по судебной медицине (1997). Он предназначен для пре­
подавания судебной медицины в высших медицинских учеб­
ных заведениях. В него включены последние данные науч­
ных исследований в области биологии и медицины, судебной
медицины и пограничных с нею дисциплин. Материалы учеб­
ника отражают вопросы этики, особенности судебно-меди­
цинской экспертизы применительно к новому уголовному за­
конодательству. Наряду с этим производство экспертиз, тре­
бующих специального обучения и сертификации, изложено в
общем виде и подразумевает ознакомление врача с принципи­
альными основами этих видов исследований.
Авторы полагают, что учебник окажется полезным и для
начинающих судебно-медицинских экспертов, и будут при­
знательны всем коллегам за деловые замечания и пожелания
по совершенствованию преподавания судебной медицины.
раздел
I
ПРЕДМЕТ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
И КРАТКИЙ ОЧЕРК ЕЕ РАЗВИТИЯ.
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
ОСНОВЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Глава
1
ПРЕДМЕТ, МЕТОДЫ, СОДЕРЖАНИЕ И КРАТКИЙ
ОЧЕРК РАЗВИТИЯ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ.
ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Судебная медицина является отраслью медицины, пред­
ставляющей совокупность знаний и специальных методов ис­
следований, применяемых для решения вопросов медико-био­
логического характера, возникающих в деятельности право­
охранительных органов, а также конкретных задач здраво­
охранения. Судебная медицина как наука довольно широко
использует в теории и на практике достижения и методы ис­
следования других медицинских и немедицинских дисциплин
для разработки и решения своих специфических задач. Наи­
более тесно судебная медицина связана с патологической ана­
томией и патологической физиологией, травматологией, кли­
нической токсикологией, акушерством и гинекологией, педи­
атрией. Из числа немедицинских специальностей — кримина­
листикой, уголовным и гражданским правом и процессом, а
также физикой, химией, математикой и т.д.
Наряду с этим судебная медицина активно решает специ­
фические теоретические проблемы, разрабатывает оригиналь­
ные методы исследований, специально предназначенные для
решения вопросов экспертной и правовой практики. К их
числу следует отнести секционный, трассологический, фото­
графический, исследование в инфракрасных и ультрафиоле­
товых лучах, контактно-диффузионный метод, метод экспе­
риментального моделирования и др.
К числу наиболее важных теоретических вопросов, разра­
батываемых для решения сугубо экспертных задач, следует
отнести такие, как идентификация человека и орудия пре­
ступления, диагностика прижизненности и давности нанесе­
ния повреждений, установление механизма травмы, диагнос­
тика смертельных отравлений и др.
5
Предметом судебной медицины являются теория и прак­
тика судебно-медицинской экспертизы, т.е. конкретное
применение медицинских знаний для целей следственной и
судебной практики.
В основе предмета судебной медицины лежат:
• процессуальное право и организация судебно-медицин­
ской экспертизы;
• диагностика расстройства здоровья и смерти от раз­
ных видов внешнего воздействия (физического, хими­
ческого, биологического, психического);
• судебно-медицинская экспертиза живых лиц (причины,
порядок и особенности экспертизы);
• экспертиза
телесных
повреждений
и
причиненного
вреда здоровью,
полового состояния (беременность,
роды, аборт) при половых преступлениях;
• состояние здоровья;
• искусственные и притворные болезни;
• возраст и тождество личности;
• судебно-медицинская
экспертиза
трупа
(учение
о
смерти и трупных явлениях, судебно-медицинское ис­
следование трупа при разных видах смерти, иденти­
фикация личности трупа);
• судебно-медицинская экспертиза вещественных дока­
зательств биологического происхождения (причины и
порядок
проведения
исследований
крови,
семенной
жидкости, пота, слюны, волос и др.);
• судебно-медицинская экспертиза по следственным и
судебным делам;
• судебно-медицинская экспертиза по делам о привлече­
нии к уголовной ответственности медицинского персо­
нала за профессиональные правонарушения.
Судебно-медицинская экспертиза оказывает всемерное со­
действие органам здравоохранения в улучшении медицин­
ской помощи населению, в борьбе за снижение заболеваемос­
ти и смертности. Выявленные при экспертных исследованиях
причины скоропостижной смерти, травм и отравлений, ошиб­
ки врачей в диагностике и лечении заболеваний являются ос­
новой для разработки мер по профилактике и принятия соци­
альных мер.
Содержание собственно судебно-медицинской науки со­
ставляют:
• судебно-медицинская танатология (учение о смерти и
постмортальных
процессах);
• судебно-медицинская травматология (учение о повреж­
дениях и механизмах их возникновения);
6
• судебно-медицинское акушерство и гинекология (изу­
чение вопросов спорных половых состояний, бывших
родов и др.);
• судебно-медицинская токсикология (учение о ядах и
диагностика
отравлений);
• изучение гипоксических состояний (причины, морфо­
логия, способы диагностики);
• изучение повреждений от действия физических фак­
торов (крайние температуры, электричество, лучис­
тая энергия, барометрическое давление);
• разработка методов исследования вещественных до­
казательств биологического происхождения,
методов
идентификации личности и орудия преступления;
• экспертизы по материалам дела.
Д л я объективизации результатов экспертных исследова­
ний в судебной медицине широко используются современные
научные достижения естествознания, медицины, физики,
химии и комплекс лабораторных методик.
Предмет судебной медицины базируется на профессио­
нальных основах действующей в России системы судебно-ме­
дицинской службы.
Впервые систематизировал и выделил судебную медицину
как самостоятельный раздел медицинской науки Иоганн
Бонн в изданном им в 1690 г. в Лейпциге сочинении «Судеб­
ная медицина». Это название окончательно закрепилось за
судебной медициной с введением гласного судопроизводства.
Оно обязывало врача-эксперта публично обосновывать и за­
щищать свои заключения, а также узаконило полное вскры­
тие трупа. Впервые такой закон был принят в герцогстве
Вюртемберг (1686), а впоследствии и в других государствах
Европы.
В конце X V I I I —начале X I X вв. в университетах Евро­
пы преподавали судебную медицину совместно с анатомией.
В коце X I X в. в Вене, Берлине и других крупных городах со­
здаются институты судебной медицины, а при университетах
во Франции, Австро-Венгрии, Бельгии, Швейцарии, Румы­
нии — самостоятельные кафедры полицейской и судебной ме­
дицины. Основные современные направления судебной меди­
цины формируются в конце X I X —начале XX вв. благодаря ус­
пехам в развитии физики, химии, микробиологии, гематоло­
гии, иммунологии, серологии (открытие групп крови и д р . ) .
Среди современных зарубежных ученых следует отметить
таких авторов руководств и учебников по судебной медицине,
как М ю л л е р , Понсольд, Хансен, Прокоп, Дюрвальд — в Гер­
мании, Симпсон — в Англии, Гонсалес — в С Ш А и др.
7
В России первые данные об обязательном освидетельство­
вании лиц, получивших телесные повреждения, относятся к
XI — X I I I вв. Осуществлялось оно, как правило, судьями.
В X V I — X V I I вв. врачебные освидетельствования в связи с
механическими повреждениями, подозрениями на отравле­
ние, медицинскими правонарушениями и определением при­
годности к несению государственной и военной службы про­
водились эпизодически. С 1716 г. артикулом 154 Воинского
устава Петра I было предписано обязательное вскрытие тру­
пов в случаях насильственной смерти. С 1746 г. вводится обя­
зательное исследование трупов людей, умерших скоропо­
стижно. Д л я судебно-медицинского вскрытия трупов и осви­
детельствования живых лиц был учрежден Институт городо­
вых, а впоследствии и уездных врачей. С 1779 г. эти функ­
ции были переданы вновь созданным во всех губернских го­
родах врачебным управам. Основным документом, регламен­
тирующим производство судебно-медицинской экспертизы, в
то время были «Наставления врачам при судебном осмотре и
вскрытии мертвых т е л » (1829), а с 1842 г.— Устав судебной
медицины, действовавший с небольшими изменениями вплоть
до 1918 г.
Преподавание судебной медицины в России в виде систе­
матического курса лекций с практическими занятиями отно­
сится ко второй половине X V I I I в. Врачебный устав 1884 г.
учредил самостоятельную кафедру судебной медицины.
В X I X в. при медицинских факультетах были созданы ка­
федры, на которых преподавали судебную медицину. Боль­
шой вклад в развитие судебной медицины в X I X в. и начале
XX в. внесли ученые И.Ф.-Венсович, Е . О . Мухин, А . О . Армфельд, Д . Е . Мин, И . И . Нейдинг, П . А . Минаков (московская
ш к о л а ) , С . А . Громов, Е.В. Пеликан, П . П . Заболоцкий,
Ф . Я . Чистович (петербургская школа), И . М . Гвоздев (ка­
занская школа), Н.А.Оболенский (киевская школа) и др.
В 1918 г. при Наркомздраве Р С Ф С Р был организован
отдел Гражданской медицины с подотделом медицинской экс­
пертизы. В 1919 г. подотдел стал самостоятельным отделом.
Им было разработано «Положение о правах и обязанностях
государственных судебно-медицинских экспертов». Права и
обязанности судебно-медицинских экспертов были закрепле­
н ы введением У К Р С Ф С Р (1922) и У П К Р С Ф С Р (1923).
В 1924 г. при Наркомздраве Р С Ф С Р была учреждена долж­
ность главного судебно-медицинского эксперта. К этому вре­
мени относится организация бюро судебно-медицинских экс­
пертиз при областных и краевых отделах здравоохранения.
Во вновь организованных вузах были развернуты кафедры
судебной медицины, что способствовало подготовке в необхо8
димом количестве практических и научных кадров судебных
медиков. В 1923 г. в Москве была создана Центральная су­
дебно-медицинская лаборатория, а в 1931 г. она была реорга­
низована в Научно-исследовательский институт судебной ме­
дицины. Сотрудники института внесли большой вклад в орга­
низацию судебной медицинской службы страны и внедрили в
Практику новые научные достижения.
Большое влияние на дальнейшее развитие судебной меди­
цины оказало Постановление С Н К С С С Р от 4 июля 1939 г.
«О мерах укрепления и развития судебно-медицинской экс­
пертизы», в котором были законодательно закреплены струк­
тура судебно-медицинской службы, организация обучения су­
дебных медиков и др. На протяжении последующих лет оте­
чественная судебная медицина обогатилась изданием ряда
оригинальных учебников и руководств по основным разделам
судебной медицины.
В разработку научных проблем судебной медицины и под­
готовку научных и экспертных кадров большой вклад внесли
профессора М . И . Авдеев, В . М . Смольянинов, В . И . Прозо­
ровский, Я
—tftspttaynri,
М , Д
Кппинчцпии
А К
Т у м я н м ^
И . Ф . Огарков, и . Х . Поркшеян и др.
©"Настоящее время преподавание-судебной медицины осу­
ществляется в медвузах и на медицинских факультетах уни­
верситетов, а также в юридических вузах и учебных заведе­
ниях М В Д и Ф С Б . Обучение в медицинских и юридических
вузах производится по учебникам отечественных авторов,
среди которых особо следует отметить профессоров М . И .
Райского, Ю . С . Сапожникова, Н . В . Попова, М . И . Авдеева,
В . М . Смольянинова.
Организущая роль в планировании и координации науч­
ных исследований в области судебной медицины и судебной
химии принадлежит головному учреждению — Республикан­
скому центру судебно-медицинской экспертизы МЗ Р Ф .
Большая роль в распространении научных достижений и их
внедрении в практику принадлежит Всероссийскому общест­
ву судебных медиков и издаваемому с 1958 г. журналу «Су­
дебно-медицинская экспертиза».
ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Порядок производства судебно-медицинской экспертизы
утверждается приказами МЗ РФ после согласования с Гене­
ральной прокуратурой Р Ф , Верховным судом РФ и Минис­
терством внутренних дел.
9
В «Инструкциях» и « П о л о ж е н и я х » сформулированы цели
и задачи судебно-медицинской экспертизы, указаны законо­
дательные документы, определяющие ее функционирование,
структура и соподчиненность подразделений экспертизы,
дана общая характеристика объектов, входящих в компетен­
цию судебно-медицинской экспертизы, и другие данные.
Судебно-медицинская экспертиза производится в бюро су­
дебно-медицинской экспертизы, находящихся в ведении рес­
публиканских (в составе Р Ф ) , областных, краевых и город­
ских органов здравоохранения.
«Положением о бюро судебно-медицинской экспертизы»
предусмотрено, что штаты бюро утверждаются в установлен­
ном порядке по соответствующим штатным нормативам и что в
бюро должны быть следующие структурные подразделения:
1) отдел судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц; 2) отдел судебно-медицинской эксперти­
зы трупов с судебно-гистологическим отделением; 3) судебномедицинская лаборатория, в состав которой входят судебнобиологическое, медико-криминалистическое, судебно-химическое, биохимическое отделения; 4)районные, межрайонные и
городские отделения бюро судебно-медш^инскшГэкспертизьГ!
5) хозяйственная часть; 6) организадионнр-методический отдел.
Районные, межрайонные и городские отделения бюро су­
дебно-медицинской экспертизы организуются на базе боль­
ниц с учетом фактического объема работы и отдаленности от­
деления от бюро. В столицах республик в составе РФ такие
отделения не создаются.
В задачи бюро судебно-медицинской экспертизы входят:
• производство судебно-медицинских экспертиз трупов
при насильственной смерти и при подозрении на нее;
• производство судебно-медицинских экспертиз потер­
певших, обвиняемых и других лиц;
• производство судебно-медицинских экспертиз вещест­
венных доказательств путем применения лаборатор­
ных методов исследования;
• производство судебно-медицинских экспертиз по ма­
териалам уголовных и гражданских дел в случаях,
когда экспертные заключения основываются только
на медицинских и судебно-медицинских документах и
следственных данных;
• обеспечение участия судебно-медицинских экспертов в
качестве специалистов в области судебной медицины
во время всех следственных действий — при осмотре
трупа на месте происшествия (обнаружения), эксгу­
мациях, освидетельствованиях и др.
ю
Руководство деятельностью бюро судебно-медицинской
экспертизы осуществляет начальник бюро, одновременно яв­
ляющийся главным специалистом по судебной медицине со­
ответствующего органа здравоохранения.
Начальники бюро судебно-медицинской экспертизы обес­
печивают соблюдение экспертами при производстве судебномедицинских экспертиз требований законодательства и нор­
мативных документов, а также использование ими при произ­
водстве научно обоснованных методов исследования. МЗ РФ
осуществляет общее методическое руководство судебно-меди­
цинской экспертизой в России.
13 марта 1995 г. приказом № 51 министра здравоохра­
нения и медицинской промышленности РФ с целью совер­
шенствования судебно-медицинской экспертизы, усиления
взаимодействия с правоохранительными органами РФ и уг­
лубления научно-исследовательской и экспертной работы
был создан Республиканский центр судебно-медицинской
экспертизы Минздравмедпрома России. В состав центра во­
шли Научно-исследовательский институт судебной медицины
и Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы
МЗ Р Ф .
При производстве судебно-медицинских экспертиз эксперт
руководствуется следующими определениями и правилами,
разработанными по отношению к отдельным видам экспертиз*.
1. «Правила судебно-медицинской экспертизы трупов».
2. «Правила производства судебно-гистологической экс­
пертизы».
•
3. «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести
вреда здоровью».
4. «Правила"производства экспертиз по материалам граж­
данских дел ».
'
4
—5. «Правила судебно-медицинской экспертизы веществен­
ных доказательств и установления родства в судебно-биолс^
гичесШХТУгдёлениях лабораторий бюро судебно-медицинской
экспертизы».
6. «Правила судебно-химической экспертизы веществен­
ных доказательств в судебно-химических отделениях лабора­
:
торий бюро судебно медицинской экспертизы».
7. «Правила производства судебно-медицинских экспер­
тиз в медико-криминалистических отделениях лабораторий
бюро судсбио медицинской экспертизы».
• —
* Приказ МЗ РФ № 407 от 10.12.97 г. «О введении в практику
правил производства судебно-медицинских экспертиз».
11
Кроме того, функционирует ряд правил, разработанных
до 1997 г. (о работе врача-специалиста, хранение веществен­
ных доказательств и д р . ) .
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Дайте определение предмета «судебная медицина».
2. Назовите наиболее важные разделы судебной медицины.
3. Каковы основные задачи судебно-медицинской науки и судеб­
но-медицинской практики?
4. Какова структура судебно-медицинской службы?
Глава
2
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В практической деятельности органов дознания, следствия
и суда встречается необходимость использовать специальные
познания в технике, науке, искусстве и ремесле. Д л я реше­
ния таких вопросов и дачи заключения лица, производящие
дознание (следователь, прокурор или с у д ) , приглашают спе­
циалистов, которые, по их мнению, обладают для этого необ­
ходимыми познаниями. Сведущее лицо, дающее заключение,
в таких случаях именуется экспертом.
Применение медицинских знаний и производство необхо­
димых исследований для решения вопросов, возникаю­
щих в практической деятельности органов дознания,
следствия, суда, называют судебно-медицинской экс­
пертизой.
Экспертиза, в том числе судебно-медицинская, является
одним из видов доказательств в следственном и судебном
процессах. В Уголовно-процессуальном кодексе заключения
экспертов названы наряду с другими видами доказательств
(показания свидетелей, потерпевшего, подозреваемого, обви­
няемого, а также вещественные доказательства, протоколы
следственных и судебных действий).
Гражданским процессуальным кодексом также предусмот­
рено применение экспертизы. В качестве эксперта может
быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми позна­
ниями для дачи заключения
ля решения^медицинских во­
просов в качестве эксперта привлекают тольксГлТпт-е-^шлПи*!
^ед1Щ1ШСК1^м-^разиванием. Вопросы71тоставХе1^НБГе^лтеред
Жсйе^5Том7 ТГ йЪ^акТпочение не могут выходить за пределы
специальных познаний эксперта.
Процессуальное положение экспертов — работников экс12
пертных учреждений и « и н ы х » лиц одинаково. И те, и дру­
гие становятся экспертами лишь по постановлению (опреде­
л е н и ю ) органа, в производстве которого находится дело.
Законом предусмотрено, что проведение судебно-меди­
цинской экспертизы обязательно:
1) для установления причин смерти и характера телесных повреждений;
2) оля определения психического состояния обвиняемого
илиподозреваемого в тех случаях, когда возникает сомнение
по поводу~ их вменяёмосггшшшсш
водства по делу отдавать себе отчет в своих действиях;
3) для определения ncuj^i^cKowjjjiu физического состо
яния свидетеля или потерпевшего^ случаях, когда возника­
ет сдлШГншГв их способности правильно воспринимать об­
стоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них
правильные показания;
4) для устаноолемия моз^аста обвиняемого, подозревае­
мого и потерпевшего в тел: случаях,; ктдагзгтЯГЧмеет значе­
ние для дела, а документы о возрасте отсутствуют.
При проведении экспертизы эксперт должен опираться на
достоверно установленные закономерности и методы, а не на­
ходящиеся в стадии разработки.
Эксперт дает заключение от своего имени на основании
г ви
про^веденныУп7сслёдо1яний R гортр?т т ;!1^1_^^
1щми знаниями и несет за него личную ответственность.
При производстве экспертизы несколькими~экспертами
они до дачи заключения советуются между собой. Если экс­
перты одной специальности~~придут к общёму^заключению,
последнее подписывают все эксперты. В случае разногласия
между ними каждый эксперт дает свое заключение отдельно.
Заключение не является обязательным для лица, произ­
водящего дознание, следователя, прокурора и суда. Однако
несогласие их с заключением должно быть обосновано.
п
Заключение эксперта — это м титАирот*аннътй П Т Я Р Т на по­
ставленные вопросы, ocHOBaHjjbiHjia специальных знаниях в
^зулБТаге'1гсёст
объективноТо исслеДОвания-нред=
^1тяеннЬ1Х^^ер1!ШюТ:^ЕСли^Тходе исследования установле­
ны обстоятельства, по поводу которых вопрос не ставился, но
которые, по мнению эксперта, имеют существенное значение,
соответствующие данные также вносятся в заключение.
«Заключение» — единственная процессуальная форма, в
которой эксперт доводит свои выводы по существу поставлен­
ных вопросов до сведения органа, назначившего экспертизу.
Если ни на один из вопросов эксперт не мог ответить хотя бы
частично, составляется сообщение ( а к т ) о невозможности
13
дать заключение. Если эксперт частично ответил на постав­
ленные вопросы, невозможность дать ответы в полном объе­
ме указывается и мотивируется в заключении.
Эксперт дает заключение в письменной форме. Вводная
7
часть заключения, исследовательская часть и и ^ о л ^ ш е П в ы
водов
—
неразрывно
"''CBraaHra
заключения.
(Зтсутствие любой из этих частей лишает заключение доказа­
тельной силы.
В случае сложности исследования, а также если требуется
повторить производство экспертизы, может быть назначена
так называемая комиссионная экспертиза. К ее производству
могут привлекаться как судебные медики, так и представите­
ли других медицинских специальностей. Наряду с общим за­
ключением всех экспертов (при единстве выводов) и отдель­
ными их заключениями (при расхождении в выводах) не
противоречит закону и дача общего заключения частью экс­
пертов и отдельно тем экспертом (экспертами), который при­
держивается иной точки зрения.
Несколько экспертов разных областей знаний (комплекс­
ная экспертиза) назначаются, когда установление того или
иного обстоятельства требует использования познаний, отно­
сящихся к нескольким отраслям.
Комплексная экспертиза необходима и в тех случаях,
когда для исследования объекта применяются специальные
знания разных отраслей, но исследование проводит один экс­
перт, компетентный в каждой из этих отраслей.
Иногда в практике комиссионных и комплексных экспер­
тиз выделяется руководитель группы экспертов. Его функ­
ции, однако, носят лишь организационный, но не процессу­
альный характер, и каких-либо преимущественных прав при
формулировании выводов он не имеет.
При , А Р Л П Г Т Я Т П Ч Н О Й ясности или полноте заключения
может быть назначена дппплиищелъная экспертиза, а в случаен^боснованности — повторная экспертЯиза-. ;
—^ Повторная экспертиза назначается в связи с сомнениями в
обоснованности или правильности заключения. Это обуслов­
ливает обязательное поручение ее другому эксперту или даже
направление материала в другое экспертное учреждение.
Обязанности и права эксперта. Эксперт обязан явиться
по вызову лица, производящего дознание, следователя, про­
курора и суда и дать объективное заключение по поставлен­
ным перед ним вопросам. Если поставленный вопрос выходит
за пределы специальных знаний эксперта или представлен­
ные ему материалы недостаточны для дачи заключения, экс­
перт в письменной форме сообщает органу, назначившему
экспертизу, о невозможности дать заключение.
14
Эксперт вправе:
1) знакомиться с материалами дела, относящимися к
предмету_зкгпертизы^"
"
-—
У Р я а я в п я т ^ уоттятайгтяп п прел оставлении ему дополниT P T T K H j j v j v f ^ T ^ p M ^ , ^ , Н Р П ^ У П Д Т Ш Ы У для дачи заключения;
З Т ^ р а з р е ш е н и я липа, производящего дознание, следова­
теля, прокурора или суда присутствовать_при производстве
допросов-*! других следственных действиях и задавать допра­
шиваемым вопросы, относящиеся к предмету экспертизы.
В случае отказа или уклонения эксперта от выполнения
своих обязанностей без уважительных причин, дачи им заве­
домо ложного заключения или неявки без уважительных при­
чин по вызову лица, производящего дознание, следователя,
прокурора и суда применяются различные меры. За дачу за­
ведомо ложного заключения эксперт несет уголовную ответ­
ственность по ст. 307 УК Р Ф .
Уважительными причинами неявки эксперта по вызову
признаются:
1) болезнь, лишающая эксперта возможности явиться;
2) несвоевременное получение повестки;
3) иные обстоятельства, лишающие эксперта возможности
явиться в назначенный срок (перерыв в движении транспор­
та, стихийное бедствие и т . д . ) .
Занятость на работе, выезд в командировку, нахождение
вне места ведения следствия и тому подобные обстоятельства
не считаются уважительными причинами неявки, если по­
вестка была вручена своевременно.
Лицо, назначаемое экспертом, обязано указать следовате­
л ю , прокурору, суду, лицу, производящему дознание, руко­
водителю экспертного учреждения на обстоятельства, исклю­
чающие возможность его участия в данном деле в качестве
эксперта. Ему в свою очередь разъясняются основания само­
отвода.
На эксперте лежит обязанность обеспечить сохранность
объектов экспертизы и их неизменность, если это совместимо
с заданием.
Эксперт не имеет права разглашать данные экспертизы
как составной части предварительного следствия. Такие све­
дения могут быть преданы гласности лишь с разрешения сле­
дователя или прокурора и в том объеме, в каком они призна­
ют это возможным. В необходимых случаях следователь
предупреждает эксперта о недопустимости разглашения без
его разрешения данных предварительного следствия и берет
у него подписку об ответственности по ст. 310 УК Р Ф .
15
За дачу заведомо ложного заключения эксперт привлека­
ется к уголовной ответственности по ст. 307 УК Р Ф . Эксперт
освобождается от уголовной ответственности, если он добро­
вольно в ходе дознания, предварительного следствия или су­
дебного разбирательства до вынесения приговора или реше­
ния суда заявил о ложности заключения.
В случаях, когда состояние представляемой отрасли зна­
ний не позволяет дать ответ на поставленный вопрос, эксперт
может отказаться от дачи заключения по этому вопросу. Со­
общение органу, назначившему экспертизу, о невозможности
дать заключение должно быть мотивированным, содержать
конкретные доводы и сведения, обосновывающие позицию
эксперта.
Право эксперта знакомиться с материалами дела ограниче­
но предметом экспертизы. Ходатайство о предоставлении до­
полнительных материалов эксперт может заявлять как в мо­
мент объявления постановления о назначении экспертизы,
так и в ходе ее производства. В случае отказа в ходатайстве
эксперт обязан продолжать исследование и при невозможнос­
ти дать заключение сообщить об этом.
Противоречит закону практика самостоятельного или по
указанию органа, назначившего экспертизу, собирания экс­
пертом дополнительных материалов (документы медицин­
ских учреждений, опрос родственников, больных и т . д . ) .
Производство экспертизы. Вопросы экспертизы, выходя­
щие за пределы специальных познаний эксперта, не допуска­
ются, а если они поставлены, эксперт вправе на них не отве­
чать.
Обвиняемый имеет право присутствовать с разрешения
следователя при производстве экспертизы в момент конкрет­
ных действий эксперта и давать пояснения в ходе их. Присут­
ствие обвиняемого при действиях эксперта предусматривает
обязательное присутствие следователя. Обвиняемый вправе
предоставить документы эксперту только через следователя.
При производстве экспертизы в экспертном учреждении
его руководитель наделяется некоторыми процессуальными
правами и обязанностями. Он решает вопрос о назначении
конкретного эксперта (экспертов), устанавливает сроки экс­
пертиз, знакомится с ходом и результатами исследований,
оказывает экспертам научно-методическую помощь, осущест­
вляет контроль за качеством экспертиз и предварительную
проверку материалов, направленных на экспертизу.
Руководителю экспертного учреждения не предоставлено
право отстранять эксперта от производства начатого им ис­
следования или аннулировать его заключение. В случае раз­
ногласий между экспертом и руководителем учреждения от16
носительно методов и выводов конкретного исследования
мнение руководителя вместе с заключением эксперта препро­
вождаются следователю.
Руководитель экспертного учреждения вправе, не переда­
вая поступивший материал конкретному эксперту, вернуть
его в связи с ненадлежащим оформлением либо если учреж­
дение не располагает соответствующими специалистами или
оборудованием.
Вывод о невозможности разрешить поставленный вопрос
может быть сделан только экспертом.
Подписка, которую дает эксперт о разъяснении ему его
прав и обязанностей, оформляется в виде отдельного доку­
мента либо включается в вводную часть заключения.
При производстве экспертизы должны приниматься меры
по сохранению представленных на экспертизу объектов, не­
допущению их порчи или повреждения, если это не вызыва­
ется характером исследования.
Если при производстве судебно-медицинской экспертизы
возникает необходимость в стационарном наблюдении, следо­
ватель помещает обвиняемого или подозреваемого в соответ­
ствующее медицинское учреждение, что указывается в поста­
новлении О назначении экспертизы.
Следователь вправе присутствовать при всех исследовани­
ях эксперта. Однако он не должен присутствовать при со­
ставлении заключения, так как это ставит под сомнение объ­
ективность заключения. Следователь не присутствует при ос­
видетельствовании лицапротивоположного п о л а ^ е с л и освиДетельствование аздзовождается егообнажением^
Содержание заключения эксперта Л 1осле производства
необходимых исследований эксперт составляет заключение, в
котором должно быть указано:
— когда, где, кем (фамилия, имя и отчество, образова­
ние, специальность, ученая степень и звание, занимае­
мая должность);
— на каком основании была произведена экспертиза;
— кто присутствовал при производстве экспертизы;
— какие материалы эксперт использовал, какие исследо­
вания произвел, какие вопросы были поставлены экс­
перту;
— мотивированный ответ.
Если при производстве экспертизы эксперт установит об­
стоятельства, имеющие значение для дела, по поводу кото­
рых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на
и е
них в своем заключении, т т р р о п даатг? п - " " ^ п М Г Ж А У В Д и
подписывается экспертом.
17
Заключение состоит из вводной, исследовательской частей
и выводов.
Вводная часть содержит вопросы, требующие эксперти­
зы, краткое изложение обстоятельств дела, обусловивших на­
значение экспертизы, время начала и окончания экспертизы
(число, месяц, г о д ) ; перечень материалов, описание объектов
исследования и состояние их упаковки.
Вопросы, поставленные эксперту, воспроизводятся во ввод­
ной части без изменений их формулировок. Считая некоторые
из них выходящими (полностью или частично) за пределы
своих специальных знаний, эксперт отмечает это в заключе­
нии, соответственно ограничивая последнее. При неясности со­
держания вопросов эксперт указывает в заключении, как он
понимает тот или иной вопрос. Он вправе также обратиться к
следователю с просьбой внести необходимые уточнения.
Исследовательская часть заключения должна быть напи­
сана языком, понятным для лиц, не имеющих специальных
познаний.
Выводы должны быть четкими и ясными, не допускающи­
ми различных толкований.
К заключению эксперта прилагаются справочные и сопо­
ставительные таблицы, фотоиллюстрации, акты, составлен­
ные экспертом, и т.д. Они рассматриваются как составная
часть заключения.
Допрос эксперта. Следователь вправе допросить эксперта
для разъяснения или дополнения данного им заключения.
Эксперт вправе изложить свои ответы собственноручно. Про­
токол допроса эксперта составляется с соблюдением требова­
ний У П К .
Эксперта допрашивают в тех случаях, когда требуются не
дополнительное исследование, а разъяснение терминологии и
формулировок, уточнение компетенции эксперта и его отно­
шения к делу, более детальное описание исследования и ис­
пользованных материалов и методов, объяснение расхожде­
ний между объемом поставленных вопросов и выводами или
между исследовательской частью заключения и выводами,
выяснение причин расхождений между членами экспертной
комиссии, и в какой мере выводы основаны на следственных
материалах и т.д.
Следственный эксперимент. В целях проверки и уточне­
ния данных, имеющих значение для дела, следователь вправе
произвести следственный эксперимент путем воспроизведе­
ния обстоятельств определенного события. Следственный
эксперимент допускается, если при этом не унижаются досто­
инство и честь участвующих в нем лиц и окружающих и не
создается опасность для их здоровья. Следователь вправе
18
пригласить д л я участия в следственном эксперименте и спе­
циалиста. О производстве следственного эксперимента со­
ставляется протокол, в котором подробно излагаются усло­
вия эксперимента, ход и результаты. Следственный экспери­
мент может быть проведен для проверки различных версий в
процессе расследования.
Участие специалиста в судебном заседании. В случаях,
предусмотренных У П К , в суд может быть вызван специалист
для участия в судебном разбирательстве.
Специалист может участвовать в осмотре обвиняемых, ве­
щественных доказательств, местности и помещений. Исполь­
зуя свои специальные знания и навыки, он обязан содейство­
вать суду в обнаружении, закреплении и изъятии доказа­
тельств. Специалист в отличие от свидетеля и эксперта не до­
прашивается.
В качестве специалиста не может быть вызвано лицо, ко­
торое проводило экспертизу по данному делу. При осмотре
вещественных доказательств в связи с причинением телесных
повреждений в качестве специалистов могут участвовать су­
дебные медики. Участие в качестве специалиста в проведении
следственных действий не препятствует вызову этого же лица
как специалиста на судебное заседание.
Производство экспертизы в судебном заседании. Экс­
перт участвует в исследовании обстоятельств дела, относя­
щихся к предмету экспертизы. Он может задавать вопросы
подсудимому, потерпевшему и свидетелям об обстоятельст­
вах, имеющих значение для дачи заключения. Д л я выясне­
ния всех обстоятельств, имеющих значение д л я дачи заклю­
чения, председательствующий предлагает обвинителю, за­
щитнику, подсудимому, а также потерпевшему, гражданско­
му истцу, гражданскому ответчику и их представителям предъ­
явить в письменном виде вопросы эксперту. Суд формулиру­
ет вопросы, после чего эксперт приступает к составлению за­
ключения. Заключение дается экспертом в письменном виде,
оглашается им на судебном заседании и приобщается к делу
вместе с вопросами. Эксперт вправе внести в свое заключение
выводы по обстоятельствам дела, относящимся к его компе­
тенции, по которым ему не были поставлены вопросы.
В тех случаях, когда экспертиза проводилась на предвари­
тельном следствии или дознании, на судебное заседание вы­
зывается тот эксперт, который участвовал в производстве
экспертизы. Если эксперта, проводившего экспертизу, невоз­
можно вызвать на судебное заседание, в качестве эксперта
приглашают другое лицо.
В ходе судебного разбирательства эксперт вправе знако­
миться с материалами дела, относящимися к предмету экс19
пертизы, заявлять ходатайства о предоставлении ему допол­
нительных материалов.
Экспертиза на судебном заседании может проводиться в
любой момент судебного следствия.
В тех случаях, когда в суде участвуют несколько экспер­
тов — специалистов в одной области, они совместно обсужда­
ют ответы на поставленные вопросы и при единогласном ре­
шении составляют и подписывают одно заключение. Если
эксперты не достигли единства во взглядах, каждый эксперт
( и л и несколько экспертов при совпадении взглядов) состав­
ляет заключение самостоятельно и в виде отдельного доку­
мента предоставляет суду.
Если необходимо освидетельствование потерпевшего су­
дебно-медицинским экспертом, то суд вправе сам, не возвра­
щая дела на доследование, вынести об этом соответствующее
определение.
Суд, признав необходимым осмотреть какое-либо помеще­
ние или местность, производит осмотр всем своим составом.
В случае необходимости осмотр ведут в присутствии экспер­
тов и специалиста. При этом эксперту и специалисту могут
быть предложены вопросы в связи с осмотром. Присутствуя
при осмотре, эксперт и специалист могут обращать внимание
суда на все, что, по их мнению, может способствовать выяс­
нению обстоятельств дела.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Кто может выступать в качестве эксперта вообще и судебно-ме­
дицинского в частности?
2. Какие виды экспертиз вы знаете? Перечислите их.
3. Каковы обязанности эксперта?
4. Каковы права эксперта?
5. В чем заключается ответственность эксперта?
Глава
3
ПОНЯТИЕ О ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЯХ
(БЕЗДЕЙСТВИИ) МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Действующее законодательство Р Ф и У К Р Ф предусмат­
ривают формы вины и конкретные виды правонарушений, а
также ответственность за их совершение.
Правонарушения могут носить характер преступления или
проступка.
УК РФ признает преступлением общественно опасное
деяние (в форме действия или бездействия), запрещенное УК
20
под угрозой наказания. Не является преступлением действие
(бездействие), хотя формально и содержащее признаки како­
го-либо деяния, предусмотренного УК Р Ф , но в силу мало­
значительности не представляющее общественной опасности
и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу
или государству.
Проступком признается действие или бездействие, кото­
рое в силу малозначительности не представляет обществен­
ной опасности.
Проступки могут быть трех видов.
1. Административные — деяния, посягающие на ус­
тановленный порядок управления (например, нарушение пас­
портного режима, санитарных норм, правил воинского учета
и т . д . ) . За совершение таких проступков предусмотрены ад­
министративные наказания (штраф, исправительные работы,
административный арест на срок до 15 с у т ) .
2. Дисциплинарные
—
противоправные
нарушения
трудовой дисциплины, правил внутреннего распорядка. Эти
проступки влекут за собой дисциплинарную ответственность
в виде замечания, выговора, строгого выговора и т.п.
3. Гражданско-правовые проступки
—
неисполнение
обязанностей,
предусмотренных
Гражданским
кодексом
( Г К ) , Жилищным кодексом и т.д. Ответственность за граж­
данские проступки выражается в виде материальной денеж­
ной компенсации.
Виновным в преступлении признается лицо, совершившее
деяние умышленно или по неосторожности.
Умышленным
признается
преступление,
совершен­
ное с прямым или косвенным умыслом, когда лицо осознава­
ло общественную опасность своих действий (бездействия),
предвидело возможность вредных последствий и желало их
наступления (прямой умысел) или лицо сознавало общест­
венную опасность своих действий (бездействия), предвидело
возможность общественно опасных последствий, не желало,
но сознательно допускало эти последствия либо относилось к
ним безразлично (косвенный умысел).
Преступлением,
совершенным
по
неосторожнос­
ти, признается деяние (действие или бездействие), совер­
шенное по легкомыслию ( л и ц о предвидело возможность
общественно опасных последствий своих действий (бездейст­
в и я ) , но без достаточных к тому оснований самонадеянно
рассчитывало на предотвращение этих последствий) или по
небрежности (лицо не предвидело возможности общест­
венно опасных последствий своих действий (бездействия),
21
хотя при необходимой внимательности и предусмотритель­
ности должно было и могло предвидеть и х ) .
Уголовный кодекс предусматривает также возможность
невиновного причинения вреда, когда лицо, причинившее
этот вред, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло
осознавать общественной опасности своих действий (бездей­
ствия), либо не предвидело возможности общественно опас­
ных последствий и по обстоятельствам дела не могло их пред­
видеть, либо, хотя и предвидело эти последствия, но не могло
их предотвратить.
В УК РФ говорится о крайней необходимости как
обстоятельстве, исключающем уголовную ответственность.
Положения этой статьи имеют важное значение для оценки
действий медицинских работников в случаях, когда при про­
ведении ими различных медицинских вмешательств причинен
вред здоровью или жизни человека.
« Н е является преступлением причинение вреда охраняе­
мым уголовным законом интересам в состоянии крайней не­
обходимости, т.е. для устранения опасности, непосредствен­
но угрожающей личности и правам данного лица или иных
лиц, охраняемым законом интересам общества или государст­
ва, если эта опасность не могла быть устранена иными сред­
ствами и при этом не было допущено превышения пределов
крайней необходимости» (ст. 3 9 ч.1, У К Р Ф ) .
Деятельность хирургов, акушеров-гинекологов, реанима­
тологов, терапевтов, оказывающих ургентную помощь, проте­
кает именно в условиях крайней необходимости. Медицин­
ские вмешательства при этом производят по жизненным по­
казаниям, когда альтернативы этим вмешательствам, которые
и сами по себе могут представлять опасность для жизни, нет.
При оценке правомерности медицинских вмешательств в этих
случаях следует строго придерживаться закона, требующего,
чтобы не было допущено превышения пределов крайней не­
обходимости. Применительно к медицинским вмешательст­
вам (не только в условиях крайней необходимости, но и вооб­
щ е ) , это означает, что опасность и тяжесть медицинского вме­
шательства не должны быть больше опасности и тяжести за­
болевания или травмы, по поводу которых это медицинское
вмешательство производится («лекарство не должно быть
горше б о л е з н и » ) .
Ответственность медицинских работников за причине­
ние морального вреда. Гражданское законодательство при­
звано регулировать не только имущественные отношения, но
и связанные с ними личные неимущественные отношения, ос­
нованные на равенстве, автономии воли и самостоятельности
их участников.
22
К личным неимущественным правам и другим нематериаль­
ным благам законодательство относит жизнь и здоровье, досто­
инство личности, личную неприкосновенность, честь и доброе
имя, деловую репутацию, неприкосновенность частной жизни,
личную и семейную тайну, свободу вероисповедания, право
свободного передвижения, выбора места пребывания и житель­
ства, право на имя, право авторства. Перечень личных неиму­
щественных прав не является исчерпывающим. К их числу суд
может отнести иные личные неимущественные права и немате­
риальные блага, не указанные в данном перечне.
Личные неимущественные права и другие нематериальные
блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу
закона, не отчуждаемы и не передаваемы иным способом.
Регулируя личные неимущественные отношения, граждан­
ское законодательство предусматривает способы защиты
гражданских прав. К числу таких способов ГК РФ относит
компенсацию морального вреда.
Следует заметить, что данная норма введена сравнительно
недавно. Длительное время в гражданском законодательстве
ответственность за причинение морального вреда не находила
правового разрешения.
В Закон «О медицинском страховании граждан в Р С Ф С Р »
(1991) включен пункт, определяющий права страховой меди­
цинской организации предъявлять в судебном порядке иск ме­
дицинскому учреждению и л и ( и ) медицинскому работнику на
материальное возмещение физического и л и ( и ) морального
ущерба, причиненного по их вине застрахованному.
« О с н о в ы законодательства РФ об охране здоровья граж­
дан» предусматривают страхование от профессиональной
ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здо­
ровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным
выполнением профессиональных обязанностей. Вместе с тем
в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан»
предусматривается ответственность медицинских работников
за нарушение прав граждан в области охраны здоровья.
В соответствии с «Основами» (1-я часть, статьи 66 и 6 8 ) , в
случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья
вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и
фармацевтическими работниками своих профессиональных
обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граж­
дан или смерть, виновные обязаны возместить ущерб в объе­
ме и порядке, установленных законодательством Российской
Федерации.
В ст. 151 ГК РФ четко определены порядок и условия
компенсации морального вреда. В соответствии с указанной
статьей, ответственность наступает, если гражданину причи23
нен моральный вред (физические или нравственные страда­
ния) действиями, нарушающими его личные неимуществен­
ные права либо посягающими на принадлежащие гражданину
другие нематериальные блага, а также в других случаях,
предусмотренных законом.
Гражданская ответственность за причинение морального
вреда наступает при наличии определенных условий: факт
противоправного действия обязанного лица; наличие вреда;
причинная связь между правонарушением и вредом; вина
лица, допустившего правонарушение. Потерпевший обязан
доказать наличие этих трех условий. Лицо, причинившее
вред, считается виновным, если не докажет обратного, и обя­
зано возместить моральный вред в соответствии с судебным
решением.
В ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья
граждан» определены права пациента. Если нарушены эти
права, то пациент может обратиться в суд с требованием о
компенсации причиненного вреда. Основанием для обраще­
ния в суд является невыполнение или ненадлежащее выпол­
нение медицинским или фармацевтическим работником обя­
занностей, вытекающих из положения данной статьи.
Так, например, в соответствии с ч. 5 ст. 31 « О с н о в » паци­
ент наделен правом на облегчение боли при получении меди­
цинской помощи. Поэтому даже при благоприятном исходе
медицинского вмешательства, но причинении физических
страданий пациенту из-за отсутствия соответствующего обез­
боливания или ненадлежащего выполнения данной процеду­
ры пациент имеет право требовать компенсацию за причинен­
ный моральный вред. Даже элементарная грубость, проявле­
ние неуважения и негуманного отношения со стороны меди­
цинского персонала являются нарушением прав пациента со
всеми вытекающими последствиями.
В соответствии с ч. 2 данной статьи, пациент имеет право на
возмещение ущерба, если при оказании медицинской помощи
его здоровью причинен вред. К сожалению, судебной практи­
кой за сравнительно короткий период накоплен значительный
опыт применения гражданского законодательства о компенса­
ции морального вреда в связи с неблагоприятным исходом ле­
чения больного. При этом величина иска, предъявляемого к
медицинским учреждениям, врачам и среднему медицинскому
персоналу, нередко составляет значительную сумму. Как пока­
зывает судебно-медицинская практика, наиболее характерные
правонарушения допускаются в следующих случаях.
1. Невыполнение законов, постановлений Правительства,
приказов М З Р Ф .
24
2. Невыполнение диагностических исследований.
3. Ошибочный выбор метода и способов лечения.
4. Запоздалое распознавание опасных для здоровья и
жизни осложнений.
5. Небрежность при производстве медицинского вмеша­
тельства, плохое состояние медицинских инструментов, аппа­
ратуры, отсутствие соответствующих медикаментов.
6. Плохой уход за тяжелобольным или в послеоперацион­
ном периоде.
7. Отсутствие или плохое оформление медицинской доку­
ментации.
8. Нарушение санитарно-гигиенических требований об­
следования, лечения и содержания больного.
Нередко в медицинской практике возникают ситуации,
когда и врач ( и л и другой медицинский работник) нуждается
в защите чести, достоинства и деловой репутации, хотя про­
тивоправные действия лица, распространившего порочащие
сведения, не содержат состава преступления, т.е. не могут
быть квалифицированы как клевета или оскорбление, пред­
усмотренные У К Р Ф .
В таком случае медицинский или фармацевтический ра­
ботник, в отношении которого распространены сведения, по­
рочащие его честь, достоинство и деловую репутацию, в соот­
ветствии со ст. 152 ч. 1 ГК РФ вправе требовать по суду оп­
ровержения таких сведений, если распространявший эти све­
дения не докажет, что они соответствуют действительности.
Наряду с опровержением таких сведений он вправе требо­
вать возмещения убытков и морального вреда, причиненных
их распространением.
Привлечение медицинского или фармацевтического работ­
ника к уголовной ответственности за разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну, или иные преступления, со­
вершенные в сфере профессиональной деятельности, не осво­
бождает его от гражданской ответственности компенсировать
в денежной форме моральный вред.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Дайте определение понятию «преступление».
2. Назовите виды проступков.
3. Что такое «моральный вред» и какова ответственность меди­
цинских работников за причинение морального вреда?
4. Что такое «крайняя необходимость»?
25
Глава
4
ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ ЗА ДОЛЖНОСТНЫЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ
Статьи УК Р Ф , в которых речь идет об ответственности
медицинских работников, можно подразделить на две груп­
пы: 1) предусматривающие уголовную ответственность за
преступления, совершенные умышленно, и 2) предусматри­
вающие уголовную ответственность за преступления, совер­
шенные по неосторожности. Кроме того, в некоторых статьях
речь идет о профессиональных правонарушениях, которые
могут совершаться медицинскими работниками независимо от
занимаемой ими должности, а в других — о преступлениях,
совершаемых медицинскими работниками, являющимися
должностными лицами.
В системе здравоохранения должностными лицами явля­
ются работники МЗ Р Ф , департаментов и управлений здраво­
охранения, главные врачи лечебно-профилактических учреж­
дений и их заместители, заведующие отделениями, дежурные
врачи, главные и старшие медицинские сестры.
Должностные преступления. Должностными являются
преступления, посягающие на деятельность государственной
власти, интересы государственной службы в органах местно­
го самоуправления, совершенные должностным лицом путем
использования своего служебного положения вопреки инте­
ресам службы и причинившие существенный вред правам и
интересам граждан, общества и государства.
Все должностные преступления, за исключением халат­
ности, совершаются с прямым умыслом, из корыстной или
иной личной заинтересованности.
Ст. 285 УК Р Ф : «Злоупотребление должностными пол­
номочиями. 1. Использование должностным лицом своих
служебных полномочий вопреки интересам службы, если
это деяние совершено из корыстной или иной личной за­
интересованности и повлекло существенное нарушение
прав и законных интересов граждан или организаций
либо охраняемых законом интересов общества или госу­
дарства. ..» предусматривает наказание за это преступле­
ние в виде штрафа, лишения права занимать определен­
ные должности или заниматься определенной деятель­
ностью на срок до пяти лет либо лишения свободы.
Ст. 286 УК Р Ф : «Превышение должностных полномо­
чий. 1. Совершение должностным лицом действий,
26
явно выходящих за пределы его полномочий и повлек­
ших существенное нарушение прав и законных инте­
ресов граждан или организаций либо охраняемых зако­
ном интересов общества или государства...» предус­
матривает наказание либо штрафом, либо арестом на
срок до б мес, либо лишением свободы на срок до 7 лет
без права занимать определенные должности.
Преступления, предусмотренные 285-й и 286-й статьями
УК Р Ф , могут совершаться должностными лицами только
при использовании их служебного положения и вопреки ин­
тересам службы и противоречат как общим требованиям,
предъявляемым к аппарату государственной службы и мест­
ного самоуправления, так и частным задачам отдельных уп­
равленческих систем и звеньев.
Ст. 290 УК Р Ф : «Получение взятки. 1. Получение
должностным лицом лично или через посредника взят­
ки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или
выгод имущественного характера за действия (без­
действие) в пользу взяткодателя или представляе­
мых им лиц, если такие действия (бездействие) вхо­
дят в служебные полномочия должностного лица, либо
оно в силу должностного положения может способст­
вовать таким действиям (бездействию), а равно за
общее
покровительство
или
попустительство
по
службе...» также предусматривает наказание штрафом
или лишением свободы.
Это должностное преступление является одним из наибо­
лее тяжких и опасных, ибо оно подрывает авторитет государ­
ственного аппарата, дает возможность достижения противоза­
конных действий путем подкупа должностных лиц.
Медицинским работникам, особенно врачам, часто прихо­
дится составлять и выдавать официальные документы, имею­
щие важное юридическое значение (история болезни, листки
временной нетрудоспособности, свидетельства о рождении и
смерти, заключения о годности или негодности к военной
службе и д р . ) . При составлении и выдаче подобных докумен­
тов медицинские работники выступают как должностные
лица. Фальсификация этих документов в корыстных или
иных целях содержит состав преступления.
Служебный подлог рассматривается в УК РФ как
«внесение должностным лицом, а также государст­
венным служащим или служащим местного самоуправ­
ления, не являющимся должностным лицом, в офици­
альные документы заведомо ложных сведений, а равно
27
внесение в указанные документы исправлений, иска­
жающих действительное содержание, если эти деяния
совершены из корыстной или иной личной заинтересо­
ванности...» (ст.
292 УК РФ).
Ответственность за халатность наступает только в тех слу­
чаях, когда должностное лицо имело реальные возможности
добросовестно исполнять свои служебные обязанности и
когда вследствие их неисполнения или недобросовестного ис­
полнения реально был причинен существенный вред (напри­
мер, когда в результате грубых нарушений санитарно-эпидемического режима в лечебных учреждениях и отсутствия
должного контроля возникли случаи внутригоспитальной ин­
фекции или вследствие отсутствия контроля и несоблюдения
правил хранения и учета наркотических средств в лечебном
учреждении произошло их хищение).
«Халатность, то есть неисполнение или ненадлежа­
щее исполнение должностным лицом своих обязаннос­
тей вследствие недобросовестного или небрежного от­
ношения к службе, если это повлекло существенное
нарушение прав и законных интересов граждан или
организаций либо охраняемых законом интересов об­
щества или государства...» (ст. 293 УК РФ).
Ст. 201 УК РФ «Злоупотребление полномочиями. 1.
Использование лицом, выполняющим управленческие
функции в коммерческой или иной организации, своих
полномочий вопреки законным интересам этой органи­
зации и в целях извлечения выгод и преимуществ для
себя или других лиц либо нанесения вреда другим
лицам, если это деяние повлекло причинение сущест­
венного вреда правам и законным интересам граждан
или организации либо охраняемым законом интересам
общества или государства...».
Деяние виновного выражается в злоупотреблении полно­
мочиями вопреки законным интересам организации. К их
числу могут быть отнесены медицинские коммерческие или
иные некоммерческие медицинские организации (например,
медицинские ассоциации), не являющиеся государственным
органом, органом местного самоуправления, государствен­
ным или муниципальным учреждением.
Состав данного преступления следует отграничить от
должностного. Его субъектом может быть лицо, работающее
в коммерческой или иной организации временно, постоянно
либо по специальному полномочию, если это лицо выполняет
управленческие функции.
28
Профессиональные нарушения выделяются УК РФ от­
дельными статьями.
Ст. 109 ч,2 УК РФ «Причинение смерти по неосто­
рожности
вследствие
ненадлежащего
исполнения
лицом своих профессиональных обязанностей...».
Хотя в статье и не говорится прямо, что таким лицом
(субъектом преступления) является врач или другой меди­
цинский работник, он может быть привлечен к уголовной от­
ветственности по этой статье, если в результате его ненадле­
жащих действий (бездействия) при оказании больному лечеб­
но-профилактической помощи наступила его смерть. Здесь
речь может идти о невыполнении или ненадлежащем (не­
брежном)
выполнении
лечебно-диагностических
вмеша­
тельств, нарушении действующих инструкций (например, ин­
струкции по переливанию крови и д р . ) , несвоевременном или
неправильном проведении оперативного вмешательства и т.д.
Ст. 109 ч.2 УК РФ предусматривает уголовное наказание
в виде ограничения свободы на срок до пяти лет либо лише­
ние свободы на тот же срок с лишением права занимать опре­
деленные должности или заниматься определенной деятель­
ностью на срок до трех лет или без такового.
В ст. 118 УК РФ говорится об ответственности за причи­
нение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неос­
торожности.
4.4 этой статьи предусматривает уголовную ответствен­
ность за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здо­
ровью « . . . вследствие ненадлежащего исполнения лицом
своих обязанностей» в виде либо ограничения свободы на
срок до трех лет, либо ареста на срок от четырех до шести ме­
сяцев, либо лишения свободы на срок до одного года с лише­
нием права занимать определенные должности на срок до
трех лет или без такового.
. Субъектами этого преступления могут быть врачи или
другие медицинские работники, если вследствие их ненадле­
жащих действий (бездействия) причинен тяжкий или средней
тяжести вред здоровью пациента.
Ст. 120 УК РФ предусматривает уголовную ответст­
венность за «принуждение к изъятию органов или тка­
ней человека для трансплантации. 1. Принуждение к
изъятию органов или тканей человека для трансплан­
тации, совершенное с применением насилия или с угро­
зой его применения... 2. То же деяние, совершенное в
отношении лица, заведомо для виновного находящего­
ся в беспомощном состоянии либо в материальной или
29
иной зависимости от виновного...» Санкция ч.2 ст.
120: лишение свободы на срок от двух до пяти лет с ли­
шением права занимать определенные должности или
заниматься определенной деятельностью на срок до
трех лет или без такового.
Закон «О трансплантации органов и ( и л и ) тканей челове­
к а » содержит 4 раздела, каждый из которых четко регламен­
тирует определенные условия и положения изъятия органов
и ( и л и ) тканей, а в целом охватывает весь круг вопросов, от­
носящихся к этой проблеме. Изъятие органов и ( и л и ) тканей
у живого донора допустимо только в том случае, если его здо­
ровью, по заключению консилиума врачей-специалистов, не
будет причинен значительный вред. При этом на изъятие ор­
гана или ткани от живого донора необходимо его согласие и,
как правило, согласие реципиента. Закон ограничивает круг
живых доноров: донором не может быть лицо, не достигшее
18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга), а
также признанное недееспособным. Изъятие и заготовка ор­
ганов и тканей для трансплантации разрешаются только в го­
сударственных учреждениях здравоохранения, равно как и
сама трансплантация. Перечень этих учреждений и правила
их деятельности утверждаются МЗ РФ и Российской Акаде­
мией медицинских наук.
Закон допускает изъятие органов или тканей у живого до­
нора при соблюдении следующих условий:
— если донор предупрежден о возможных осложнениях
д л я его здоровья в связи с предстоящим оперативным
вмешательством по изъятию органов и ( и л и ) тканей;
— если донор свободно и сознательно (в письменной
форме) выразил согласие на изъятие своих органов
и ( и л и ) тканей;
— если донор прошел всестороннее медицинское обследо­
вание и имеется заключение консилиума врачей-специ­
алистов о возможности изъятия у него органов и ( и л и )
тканей для трансплантации.
В законе декларированы положения об ответственности
медицинских работников за разглашение сведений о доноре и
реципиенте (ст. 14), за причинение вреда здоровью в связи с
нарушением условий и порядка трансплантации.
Ст. 122 УК РФ ч.А: «Заражение другого лица ВИЧинфекцией
вследствие
ненадлежащего
исполнения
лицом своих профессиональных обязанностей наказы­
вается лишением свободы на срок до пяти лет с лише­
нием права занимать определенные должности или за30
пинаться определенной
трех лет».
деятельностью
на
срок
до
Субъектами этого преступления могут быть медицинские
работники, если при проведении медицинских процедур (на­
пример, внутривенные или внутримышечные инъекции, ока­
зание стоматологической, урологической, акушерско-гинекологической помощи и т . д . ) или вследствие ненадлежащего
выполнения своих профессиональных обязанностей по не­
брежности или по легкомысленному отношению к делу (на­
пример, плохая стерилизация инструментов и д р . ) произо­
шло заражение пациентов ВИЧ-инфекцией. К сожалению,
такие случаи есть в следственной и судебной практике.
В ст. 123 УК РФ предусмотрена уголовная ответствен­
ность за незаконное производство аборта:
«/. Незаконное производство аборта лицом, не имею­
щим высшего медицинского образования соответству­
ющего профиля, наказывается штрафом в размере от
ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда
или в размере заработной платы или иного дохода
осужденного за период от одного до двух месяцев, либо
обязательными работами на срок от ста до двухсот
сорока часов, либо исправительными работами на
срок от одного года до двух лет... 3> Деяния, предус­
мотренные частями первой и второй настоящей ста­
тьи, если они повлекли по неосторожности смерть по­
терпевшей, либо причинение тяжкого вреда здоровью
наказываются лишением свободы на срок до пяти лет
с лишением права занимать определенные должности
или заниматься определенной деятельностью на срок
до трех лет или без такового».
Субъектами преступления, предусмотренного ст. 123 УК
Р Ф , могут быть лица, имеющие высшее медицинское образо­
вание, но профиль деятельности которых не дает им права
производства абортов, средние медицинские работники или
лица, вообще не имеющие медицинского образования.
Аборты имеют право производить врачи, работающие в
специализированных акушерско-гинекологических лечебных
учреждениях, получившие специальную подготовку и имею­
щие сертификат и лицензию на право производства абортов.
При этом аборты могут производиться только на основа­
нии и в строгом соответствии с действующими нормативными
актами (приказами, инструкциями, правилами), определяю­
щими порядок и условия деятельности врача соответствующе­
го профиля.
31
Уголовная ответственность за неоказание помощи боль­
ному предусмотрена ст. 124 УК Р Ф :
«/. Неоказание помощи больному без уважительных
причин лицом, обязанным ее оказывать в соответст­
вии с законом или со специальным правилом, если это
повлекло по неосторожности причинение средней тя­
жести вреда здоровью, наказывается штрафом в раз­
мере от пятидесяти до ста минимальных размеров
оплаты труда или в размере заработной платы или
иного дохода осужденного за период до одного месяца,
либо исправительными работами на срок до одного
года, либо арестом на срок от двух до четырех меся­
цев. 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторож­
ности смерть больного либо причинение тяжкого
вреда его здоровью, наказывается лишением свободы
на срок до трех лет с лишением права занимать опре­
деленные должности или заниматься определенной де­
ятельностью на срок до трех лет или без такового».
Это преступление носит умышленный характер. Выража­
ется бездействием медицинского работника: неявкой к боль­
ному по его вызову, неоказанием помощи больному в случаях
травм или внезапного заболевания на улице или в других
местах, а также находящемуся в лечебном учреждении.
Уважительными причинами неоказания медицинской по­
мощи могут быть болезнь или травма у самого медицинского
работника, оказание медработником в это же время помощи
другому нуждающемуся в ней человеку; невозможность всту­
пить в физический контакт с больным (отсутствие транспорта
и т . д . ) . Ссылка на некомпетентность медицинского работника
не является уважительной причиной. Если медработник сам
не может оказать помощь больному, он обязан принять сроч­
ные меры либо по транспортировке больного в лечебное уч­
реждение, либо по привлечению другого медицинского работ­
ника для оказания помощи больному. Вопрос об уважитель­
ности или неуважительности причин неоказания медицин­
ской помощи решается в каждом конкретном случае судом.
С 1 января 1993 г. введен в действие Закон Российской
Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании».
Основаниями для госпитализации в психиатрический ста­
ционар являются наличие у лица психического расстройства
и решение врача-психиатра о проведении обследования или
лечения в стационарных условиях. Помещение в психиатри­
ческий стационар осуществляется добровольно — по просьбе
больного или с его согласия.
32
Ст. 28 УК Р Ф : « / . Незаконное помещение лица в пси­
хиатрический
стационар:
наказывается
лишением
свободы на срок до трех лет. 2. То же деяние, если оно
совершено лицом с использованием своего служебного
положения либо повлекло по неосторожности смерть
потерпевшего или иные тяжкие последствия, наказы­
вается лишением свободы на срок от трех до семи
лет с лишением права занимать определенные долж­
ности или заниматься определенной деятельностью
на срок до трех лет или без такового».
Закон предусматривает возможность помещения лица без
его согласия в психиатрический стационар на следующих ос­
нованиях: по постановлению суда; если психически больной
представляет непосредственную опасность для себя или для
окружающих; если психически больной неспособен самостоя­
тельно удовлетворять основные жизненные потребности;
если оставление психически больного без психиатрической
помощи обусловит наступление существенного вреда здоро­
вью вследствие ухудшения психического состояния.
Если медицинский работник нарушит эти требования зако­
на и поместит гражданина в психиатрический стационар, он
может быть привлечен к уголовной ответственности.
Основами Законодательства Российской Федерации граж­
данам предоставляется право на информацию о состоянии
здоровья. В соответствии с этим каждый гражданин имеет
право в доступной для него форме получить информацию о
состоянии своего здоровья (результатах обследования, нали­
чии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения и
связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, их последствиях и результатах проведенного
лечения) вплоть до ознакомления с медицинской документа­
цией. Закон обязывает медицинских работников давать эту
информацию в деликатной форме в случаях неблагоприятно­
го прогноза развития заболевания.
«Неправомерный отказ должностного лица в предо­
ставлении собранных в установленном порядке доку­
ментов и материалов, непосредственно затрагиваю­
щих права и свободы гражданина, либо предоставле­
ние гражданину неполной или заведомо ложной инфор­
мации, если эти деяния причинили вред правам и за­
конным интересам граждан, наказываются штрафом
в размере от двухсот до пятисот минимальных раз­
меров оплаты труда или иного дохода осужденного за
период от двух до пяти месяцев либо лишением права
занимать определенные должности или заниматься
2—1496
33
определенной деятельностью на срок от двух до пяти
лет (ст. 140 У К Р Ф ) .
Если в результате неправомерного отказа в предоставле­
нии гражданину информации (или ложной информации) о
состоянии его здоровья будет причинен вред правам и закон­
ным интересам гражданина, против виновного по заявлению
пострадавшего может быть возбуждено уголовное дело.
Ст. 155 УК РФ предусматривает, что «разглашение
тайны усыновления (удочерения) вопреки воле усыно­
вителя, совершенное лицом, обязанным хранить факт
усыновления (удочерения) как служебную или профес­
сиональную тайну, либо иным лицом из корыстных
или иных низменных побуждений, —
наказывается
штрафом в размере от ста до двухсот минимальных
размеров оплаты труда или в размере заработной
платы или иного дохода осужденного за период от
одного до двух месяцев, либо исправительными рабо­
тами на срок до одного года, либо арестом на срок до
четырех месяцев с лишением права занимать опреде­
ленные должности или заниматься определенной дея­
тельностью на срок до трех лет или без такового».
Субъектами этого преступления могут быть медицинские и
другие работники родильных домов, домов ребенка, детских
домов, умышленно разгласившие тайну усыновления (удоче­
рения).
Если врач нарушает действующие инструкции и положе­
ния об отпуске наркотических средств или психотропных ве­
ществ из корыстных или иных побуждений, он может быть
привлечен к уголовной ответственности.
«Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных
документов, дающих право на получение наркотичес­
ких средств или психотропных веществ, наказывает­
ся лишением свободы на срок до двух лет с лишением
права занимать определенные должности или зани­
маться определенной деятельностью на срок до трех
лет или без такового» (ст. 283 УК Р Ф ) .
«Основы Законодательства РФ об охране здоровья граж­
дан» разрешают частную медицинскую практику и частную
медицинскую деятельрюсть (статьи 14 и 15) и четко регламен­
тируют ее. Осуществлять частную медицинскую практику
можно только при наличии лицензии на избранный вид дея­
тельности. Лицензии и сертификаты выдаются специальными
лицензионными комиссиями, создаваемыми в субъектах Р Ф .
34
Если медицинские работники занимаются частной меди­
цинской практикой без лицензий и если при этом причиняет­
ся вред здоровью человека или наступает его смерть, такой
медработник привлекается к уголовной ответственности.
•
]
п
1
'
«Незаконное занятие частной медицинской практи­
кой или частной фармацевтической деятельностью.
1. Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом,
не
имеющим лицензии на избранный вид деятельности,
если это повлекло по неосторожности причинение
вреда здоровью человека, наказывается штрафом в
размере до трехсот минимальных размеров оплаты
труда или иного дохода осужденного за период до
трех месяцев, либо ограничением свободы на срок до
трех лет, либо лишением свободы до трех лет. 2. То
же деяние, повлекшее по неосторожности смерть че­
ловека, наказывается ограничением свободы на срок
до пяти лет или лишением свободы на тот же срок»
(ст. 235 У К Р Ф ) .
Если медицинскими работниками ( и л и другими лицами,
например работниками общественного питания) нарушены
^анитарно-эпидемиологические правила, вследствие чего воз­
никли массовые заболевания или отравления людей или
смерть даже одного человека, медицинские работники ( и л и
другие лица) несут уголовную ответственность.
«Нарушение
санитарно-эпидемиологических
правил,
повлекшее по неосторожности массовое заболевание
или отравление людей, наказывается штрафом в раз­
мере от ста до двухсот минимальных размеров опла­
ты труда или в размере заработной платы или иного
дохода осужденного за период от одного до двух меся­
цев, либо лишением права занимать определенные
должности или заниматься определенной деятельнос­
тью на срок до трех лет, либо ограничение свободы на
срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до
двух лет. 2. То же деяние, повлекшее по неосторож­
ности смерть человека, наказывается ограничением
свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на
тот же срок» (ст. 236 УК Р Ф ) .
« О с н о в ы Законодательства РФ об охране здоровья граж­
дан» (ст. 19) предусматривают право граждан на информа­
цию о факторах, влияющих на здоровье: «Граждане имеют
право на регулярное получение достоверной и своевременной
информации о факторах, способствующих сохранению здоро2*
35
вья или оказывающих на него вредное влияние, включая ин­
формацию о санитарно-эпидемиологическом состоянии райо­
на проживания, о рациональных нормах питания, о продук­
тах, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и
правилам, о других факторах...».
В соответствии с этим положением « О с н о в » органы санэпиднадзора, руководители департаментов и управлений
здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений
обязаны информировать население о неблагоприятной санэпидобстановке, неблагоприятных экологических мутациях,
вспышках инфекционных заболеваний, качестве продуктов
питания, поступающих в широкую продажу, и других факто­
рах, которые способствуют сохранению здоровья или угрожа­
ют здоровью населения. Сокрытие этой информации дает со­
став преступления, предусмотренного ст. 237 УК Р Ф .
«Сокрытие или искажение информации о событиях,
фактах или явлениях,
создающих опасность для
жизни или здоровья людей либо для окружающей
среды, совершенные лицом, обязанным обеспечивать
население
такой
информацией, —
наказывается
штрафом в размере от пятисот до семисот мини­
мальных размеров оплаты труда или в размере зара­
ботной платы или иного дохода осужденного за период
от пяти до семи месяцев либо лишением свободы на
срок до двух лет с лишением права занимать опреде­
ленные должности или заниматься определенной дея­
тельностью на срок до трех лет или без такового»
(ст. 237 У К Р Ф ) .
Субъектами преступления, предусмотренного ст. 238 УК
Р Ф , могут быть работники микробиологических учреждений
или лабораторий, если в результате нарушения ими правил
безопасности в процессе их профессиональной деятельности
будет причинен вред здоровью человека или наступит его
смерть.
«/. Нарушение правил безопасности при обращении с
микробиологическими
либо
другими
биологическими
агентами или токсинами, если это повлекло причине­
ние вреда здоровью человека, распространение эпиде­
мий или эпизоотии либо иные тяжкие последствия,
наказывается лишением свободы на срок до трех лет
с лишением права занимать определенные должности
или заниматься определенной деятельностью на срок
до трех лет или без такового. 2. То же деяние, по­
влекшее по неосторожности смерть человека, наказы36
вается лишением свободы на срок от двух до пяти
лет с лишением права занимать определенные долж­
ности или заниматься определенной деятельностью
на срок до трех лет» (ст. 238 УК Р Ф ) .
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Перечислите должностные преступления.
2. Перечислите, какие преступления законом отнесены к профес­
сиональным.
Глава
5
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ
О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Не всегда неблагоприятный исход диагностики или лече­
ния является результатом врачебного вмешательства ( и л и не­
вмешательства). Д л я вывода о виновности или невиновности
медицинского работника в каждом конкретном случае необ­
ходимо установить причинно-следственные связи действия
или бездействия с последствиями, касающимися здоровья и
жизни человека.
Естественно, представители следствия и суда далеко не
всегда могут сами установить правильность и своевремен­
ность диагноза, правильность выбора и осуществления мето­
да лечения, наличие прямой причинной связи между действи­
ем или бездействием медицинского работника и наступивши­
ми вредными последствиями для больного. Д л я решения этих
вопросов назначается судебно-медицинская экспертиза. Учи­
тывая сложность и ответственность этих экспертиз, инструк­
ция о проведении судебно-медицинской экспертизы предус­
матривает, что экспертизы должны проводиться в Москве,
Санкт-Петербурге, республиканских, областных и краевых
центрах, обязательно комиссиями из нескольких судебно-ме­
дицинских экспертов и высококвалифицированных врачейклиницистов, имеющих ученые степени и звания или боль­
шой стаж и опыт работы. Особенность проведения такого
рода экспертиз заключается в том, что для экспертного иссле­
дования представляются, как правило, материалы следствен­
ных и судебных дел, составной частью которых являются
подлинники медицинских документов (карты амбулаторного
и стационарного больного, операционные журналы, листки
временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокар­
диограммы и д р . ) , протоколы патологоанатомических или
37
акты судебно-медицинских исследований трупов, протоколы
допросов медицинских работников и других свидетелей, текс­
ты официальных инструкций и наставлений, которыми долж­
ны были руководствоваться медицинские работники при про­
ведении лечебно-диагностических мероприятий.
Типичными вопросами, которые ставятся на разрешение
экспертных комиссий, являются следующие.
1. Своевременность и правильность диагностики повреж­
дений или заболеваний.
2. Своевременность, правильность, полнота оказания ме­
дицинской помощи пострадавшему или больному.
3. В случае проведения хирургического вмешательства —
наличие или отсутствие показаний (абсолютных или относи­
тельных) для операции, своевременность ее, правильность
технического выполнения операции, послеоперационного ве­
дения больного.
4. Дефекты, имеющие место в диагностике и лечении
травмы или заболевания, кем конкретно они были допущены,
их причины, роль и причинно-следственная связь с наступив­
шими вредными для больного последствиями.
Кроме перечисленных, на разрешение экспертной комис­
сии могут быть поставлены и другие вопросы, вытекающие из
особенностей конкретного случая.
В заключении экспертной комиссии должны быть даны
научно обоснованные и мотивированные ответы на все по­
ставленные перед ней вопросы. Если ответ на какой-либо во­
прос не может быть дан, необходимо указать, по какой при­
чине. Если все эксперты приходят к единому мнению, то они
подписывают общее заключение; если же мнения экспертов
расходятся, то несогласные с большинством эксперты пишут
свое особое мнение.
Решение вопросов об умысле или неосторожности, вине
или невиновности медработников не входит в компетенцию
экспертов — его принимает суд.
Неблагоприятные для больного исходы могут быть обу­
словлены тяжестью самого заболевания или травмы (что и
бывает в подавляющем большинстве случаев) или результа­
том неблагоприятного стечения обстоятельств, а иногда —
так называемой врачебной ошибки.
Под случаем (несчастным случаем) в медицинской прак­
тике следует понимать неблагоприятный исход медицинского
вмешательства, явившийся результатом неблагоприятного
стечения обстоятельств, которые невозможно было предви­
деть и предупредить при добросовестном отношении меди38
донского работника к своим обязанностям. Примерами могут
служить смерть или тяжелое состояние больного в результате
непереносимости лекарственного вещества при первом его
^ведении; так называемая наркозная смерть от острого стено­
за гортани или рефлекторной остановки сердца от неустанов­
ленных причин. Оценка таких случаев затруднительна не
только д л я клиницистов, но и для морфологов, патологоана­
томов и судебно-медицинских экспертов.
Иногда неправильные диагностические и лечебные меро­
приятия не носят неправомерного характера, а являются
следствием врачебной ошибки. В юридической литературе
такого понятия нет. Под врачебной ошибкой в медицине по­
нимают добросовестное заблуждение врача в его суждениях и
действиях, если при этом не допущено элементов халатности
(небрежности, самонадеянности) или медицинского невеже­
ства.
Различают ошибки диагностические, ошибки в назначении
и осуществлении лечения (лечебно-тактические и лечебнотехнические), ошибки в организации медицинской помощи.
Причины возникновения врачебных ошибок могут быть объ­
ективными, т.е. не зависящими от врача, и субъективными. К
объективным можно отнести недостаточное совершенство ме­
дицинских знаний о происхождении и диагностике ряда забо­
леваний, отсутствие необходимого времени для обследования
больного, его бессознательное состояние, нетипичное течение
заболевания, наличие у больного нескольких заболеваний
бдновременно, что искажает типичную клиническую картину.
Субъективные причины возникновения врачебных ошибок
Кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей.
В ряде случаев врачебных ошибок, повлекших за собой се­
рьезные последствия, возникают жалобы на неправильную
или запоздалую диагностику и лечение больного, что являет­
ся основанием для возбуждения уголовного дела. Это проис­
ходит потому, что нередко очень сложно дифференцировать
Врачебную ошибку от правонарушения. Значительная роль в
такой дифференциации принадлежит судебно-медицинской
экспертизе.
Окончательное решение о том, имело ли место в конкрет­
ном случае правонарушение, принадлежит компетентным
следственным органам.
За врачебную ошибку врач не несет уголовной или дис­
циплинарной ответственности. Случаи врачебных ошибок
подвергаются детальному разбору на клинико-анатомических
конференциях, в ходе которых устанавливаются их причины
и конкретные условия, в которых они возникали, и разраба­
тываются меры их профилактики в дальнейшем.
39
Судебно-медицинская экспертиза в случаях медикамен­
тозных интоксикаций. Неэффективное и подчас нерацио­
нальное лечение — один из самых актуальных вопросов со­
временной медицины, имеющий целый комплекс причин
(атипичное течение заболевания, несовершенство медицин­
ской науки и практики, необратимые явления в больном орга­
низме и т . д . ) . Длительно продолжающееся лечение без замет­
ного эффекта отрицательно сказывается как на моральном,
так и материальном состоянии пациента. В отдельных случа­
ях названная ситуация становится предметом иска больного
по отношению к лечебному учреждению или врачу за причи­
ненный моральный и материальный ущерб.
В системе оказания лечебной помощи больным особое
место занимают лекарственная терапия, рациональный и це­
ленаправленный выбор препаратов в соответствии с индиви­
дуальными особенностями пациента. Не могут быть назначе­
ны лекарственные вещества, не вошедшие в Государственную
фармакопею Р Ф .
Существует строго определенная система испытаний ле­
карственных средств, обеспечивающая их максимальную без­
опасность для человека. Статьей 43 «Основ законодательства
РФ об охране здоровья граждан» предусмотрено использова­
ние в практике здравоохранения лишь разрешенных к приме­
нению в установленном законом порядке методов профилак­
тики, диагностики и лечения, а также лекарственных, дезин­
фекционных и иммунобиологических препаратов. Норматив­
но регламентировано строгое соблюдение условий назначения
и дозировок как уже используемых в лечебной практике ле­
карственных средств, так и вновь предлагаемых. Особых мер
предосторожности требует применение наркотических, пси­
хотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ. Их не­
законное изготовление, приобретение, хранение, перевозка,
пересылка, сбыт, равно как и незаконная выдача рецептов
или иных документов, дающих право на получение наркоти­
ческих или психотропных веществ, являются уголовно нака­
зуемыми деяниями (ст. 224, 228, 233 УК Р Ф ) .
В ряде случаев ухудшение состояния здоровья человека и
даже его смерть может вызвать применение разрешенных к
использованию
в
лечебной
практике
медикаментозных
средств. Причиной этого, как правило, является недооценка
противопоказаний к применению лекарственных препаратов
либо их кумулятивных свойств. Имеют место клинически не
обоснованное назначение сильнодействующих и ядовитых ле­
карственных средств, случайное или преднамеренное пре­
вышение однократных или суммарных их дозировок. Встре­
чаются случаи нарушения соответствующих инструкций и ре40
комендаций по использованию того или иного лекарственного
средства (пути и темп введения, дробность дозировок и д р . ) ,
одновременного применения несовместимых лекарственных
средств. Не всегда учитывается проявление побочного дейст­
вия, в особенности развитие лекарственной аллергии.
Известно, что некоторые лекарственные средства являют­
ся фармацевтически и фармакологически несовместимыми.
При фармацевтической несовместимости ослабление, по­
теря или извращение эффекта лекарственных средств, усиле­
ние их побочного или токсического действия возникают,
когда два или несколько лекарственных средств соединяются
друг с другом в соответствии с нерациональной прописью и
обусловлены их химическим, физическим или физико-хими­
ческим взаимодействием.
Фармакологическая
несовместимость
лекарственных
средств проявляется при совместном применении двух или
нескольких лекарственных средств на основании лишь их
собственной фармакокинетики и фармакодинамики без учета
их сочетанного воздействия на организм. Так, например, при
введении адреналина на фоне аминазина, блокирующего
альфа-адренорецепторы, вместо ожидаемого повышения ар­
териального давления происходит его снижение в результате
возбуждения незаблокированных бета-адренорецепторов со­
судов, вызывающего их расширение.
Чаще других несовместимыми оказываются лекарственные
средства широкого спектра фармакодинамических реакций:
бета-адреноблокаторы, антибиотики, противодиабетические
средства, средства для наркоза, гипотензивные средства, бар­
битураты, сердечные гликозиды, антидепрессанты, ингибито­
ры М А О , симпатомиметики, фенотиазины.
Выделяют также фармакотерапевтическую несовмести­
мость, при которой наблюдается неблагоприятное взаимодей­
ствие лекарственного средства с нелекарственными вещества­
ми (например, кофеина с тирамином), содержащимися в пи­
щевых веществах, с различными пищевыми добавками, пище­
выми красителями, консервантами, антиоксид антами, а
также со следовыми количествами в пищевых продуктах
антибиотиков, гормональных препаратов, инсектицидов и др.
Особое значение среди перечисленных факторов имеет алко­
голь, который изменяет действие более чем 120 лекарствен­
ных средств, а с некоторыми из них вступает во взаимодейст­
вие, опасное для жизни пациента.
В основе побочного действия лекарственных средств, по­
мимо их собственно действующего начала, немаловажное зна­
чение принадлежит функциональному состоянию организма,
характеру и тяжести поражения органов и систем, которые в
41
конечном счете оказывают влияние как на терапевтическое
действие препарата, так и на уровень его нежелательных по­
бочных проявлений. В ряде случаев сама специфика лекарст­
венной формы, изменяя фармакологические свойства пре­
парата, также может влиять не только на терапевтический
эффект, но и на степень выраженности побочного действия
лекарственного средства.
Побочное действие лекарственных средств может прояв­
ляться в виде аллергических, токсико-метаболических, ин­
фекционных и неврогенных осложнений, а также вызванных
прекращением применения лекарственного средства синдро­
мов отмены и абстиненции.
Острая реакция организма на применение лекарственного
средства — аллергия — возникает избирательно на одно или
группу лекарственных веществ. При невыясненной сенсиби­
лизации организма прием лекарственных препаратов может
сопровождаться рядом неожиданных функциональных рас­
стройств и даже привести к смертельному исходу. Сенсиби­
лизацию организма могут вызвать и сами по себе нетоксич­
ные вещества, например пенициллин, стрептомицин, салицилаты и др.
Судебно-медицинская экспертиза медикаментозных инток­
сикаций проводится комиссионно с анализом подлинных ме­
дицинских документов (рецептов, индивидуальных карт ам­
булаторного или стационарного больного и д р . ) и имеющихся
в деле объяснений медицинских работников, с привлечением
соответствующих специалистов. В случае смерти больного в
состав комиссии включают эксперта, производившего судеб­
но-медицинское исследование трупа. Тщательному анализу
подвергают результаты комплекса лабораторных методов ис­
следования, в том числе и проведенных в связи с секцией
трупа. В задачи судебно-медицинской экспертизы входят ус­
тановление медикаментозной интоксикации, ее характера и
источника, наличия причинно-следственной связи между ме­
дикаментозной интоксикацией и ухудшением состояния здо­
ровья пациента или его смертью, а при его выздоровлении —
степени причиненного в результате медикаментозной инток­
сикации вреда.
При медикаментозных интоксикациях, встречающихся в
быту, эксперт должен учитывать возможность их преднаме­
ренного происхождения. Оно устанавливается следственны­
ми и судебными органами по совокупности всех собранных
материалов, в которых определенное доказательственное зна­
чение придается результатам осмотра места происшествия,
данным судебно-медицинского исследования трупа и судебно-химической экспертизы, объектам, изъятым на месте про42
ясшествия и при вскрытии трупа. При этом диагностическое
значение следует придавать количественным показателям,
выявленным при лабораторном анализе.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
г»
1. Перечислите основные причины
медикаментозных
интоксика­
ций.
2. Охарактеризуйте
понятия
несовместимости
лекарственных
цредств и их побочного действия, причины их возникновения.
3. Охарактеризуйте определение понятия «врачебная о ш и б к а » ,
виды и причины врачебных ошибок.
4. Каковы
особенности
производства
судебно-медицинской
экс­
пертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицин­
ских работников?
5. Дайте определение понятию
«несчастный случай в медицин­
ской практике».
Глава
б
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ
t
Основой успешной деятельности медицинских работни­
ков, и в первую очередь врачей, является достаточная про­
фессиональная подготовка, позволяющая оказывать пациен­
там необходимую квалифицированную диагностическую и ле­
чебную помощь. Однако профессионализм медицинских ра­
ботников обязательно должен сочетаться с высокими мораль­
но-этическими качествами, гуманизмом, неуклонным соблю­
дением принципов и норм медицинской и общечеловеческой
Норали.
С начала 30-х годов XX в. в отечественную медицинскую
литературу прочно вошел новый термин «медицинская деон­
т о л о г и я » , означающий учение о долге медицинских работни­
ков по отношению к обществу, больным и их родственникам,
коллегам по профессии, т.е. свод принципов, норм и правил
профессиональной медицинской морали.
Бурное развитие биологической и медицинской наук за
последние десятилетия привело к необходимости пересмотра
многих устоявшихся взглядов и трактовок вопросов, затраги­
вающих морально-этические и правовые проблемы биологии
и медицины. Поэтому возникла и развивается новая отрасль
знаний, получившая название биомедицинской этики. Эта
новая научная дисциплина в настоящее время изучается и
преподается в большинстве медицинских учебных заведений
С Ш А , Европы и России.
43
Биомедицинская этика возникла на стыке нескольких
наук: биологии, медицины, философии, этики и права. Исто­
рической предшественницей биомедицинской этики является
традиционная профессиональная медицинская этика — меди­
цинская деонтология.
Новейшие достижения медицинской науки, появление и
внедрение новых медико-биологических технологий, введе­
ние медицинского страхования породили множество проблем,
требующих разрешения, морального и правового порядка.
Так, например, широкое распространение в последние
годы получила пересадка органов и тканей, являющаяся для
многих больных людей последним шансом спасения жизни.
Но чтобы пересадить орган или ткань одному человеку, надо
взять их у другого — живого или погибающего от травм, не­
совместимых с жизнью.
Законом Р Ф « О трансплантации органов и ( и л и ) тканей
человека» регламентируются определенные условия и поло­
жения об их изъятии и охватывается весь круг вопросов, от­
носящихся к этой важной проблеме. Определяющим является
положение о том, что «трансплантация органов и ( и л и ) тка­
ней от живого донора или трупа может быть применена толь­
ко в случае, если другие медицинские средства не могут га­
рантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо
восстановления его здоровья». Иными словами, транспланта­
ция органов и ( и л и ) тканей может быть произведена только
по абсолютным (жизненным) показаниям и не может являть­
ся методом выбора. По закону органы и ткани не могут быть
предметом купли-продажи, а также изыматься по принужде­
нию.
У ж е первые успешные операции по гомотрансплантации
породили ряд сложных вопросов юридического и этического
характера, не разрешенных до конца и сегодня:
— кто может быть донором органов и тканей в общем и
частных случаях;
— в какой момент можно брать органы для пересадки ре­
ципиенту;
— кто и как решает вопрос в конкретных случаях о взя­
тии органов и ( и л и ) тканей у донора для пересадки;
— кто и как устанавливает момент смерти донора, после
чего можно взять у него органы или ткани;
— кто и где может производить операции по пересадке
органов и тканей;
— кто и как решает вопрос о том, кому из реципиентов
(если их несколько) и в какой очередности произво­
дить трансплантацию?
44
Ути, в основном юридические, вопросы тесно переплета­
ются с вопросами чисто этического плана: об ответственности
Врачей при констатации смерти, их долге и ответственности
#еред живым донором и реципиентом, определение показа­
ний для пересадки органов и ( и л и ) тканей, степени риска для
црнора и реципиента и многие другие. Ведь один человек
$*ожет умереть, чтобы жил другой...
р/ Необходимость разработки вопросов биомедицинской
©тики связана также с развитием методов искусственного оп­
лодотворения, суррогатного материнства, пренатальной диарностики пола и состояния здоровья будущего ребенка, а
«Также с возможностью категорического установления отцов­
ства и материнства методом генной дактилоскопии.
Необходимо отметить также вопросы этического и право­
вого характера, возникающие в связи с достижениями в об­
ласти реаниматологии и интенсивной терапии. К ним отно­
сится сложный и важнейший вопрос о том, как долго следует
д о в о д и т ь поддержание жизни с помощью искусственного
дыхания и кровообращения в случаях, когда у пациента по­
гибла кора головного мозга. Кто и когда должен и может
принять решение об отключении аппаратуры?
й-г Другим условием, определяющим необходимость сущест­
вования и развития биомедицинской этики, является разра­
ботка вопросов нового понимания характера взаимоотноше­
ний медицинских учреждений, врачей и их пациентов.
Речь идет, прежде всего, о коренном изменении понима­
ния взаимоотношений между врачом и пациентом, вытекаю­
щем из принципиального изменения основополагающего от­
ношения государства к человеку, закрепленного в Конститу­
ции Российской Федерации. Статья 2 Конституции РФ гла­
сит: « Ч е л о в е к , его права и свободы являются высшей ценнос­
тью. Признание* соблюдение и защита прав и свобод челове­
ка и гражданина — обязанность государства».
v « О с н о в ы Законодательства Российской Федерации об ох­
ране здоровья граждан» предоставляют каждому граждани­
ну, ставшему пациентом лечебного учреждения и конкретно­
го врача, право получения информации о своем заболевании,
его течении и прогнозе, согласия на медицинское (диагности­
ческое или лечебное) вмешательство либо отказа от него.
В соответствии с «Основами» и Уголовным законодательст­
вом медицинские работники несут ответственность за разгла­
шение третьему лицу сведений, составляющих врачебную
тайну (информация о факте обращения за медицинской помо­
щью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе и иных све­
дениях, полученных при его обследовании и лечении). Одна­
ко это положение не распространяется на случаи диагностики
45
острозаразных заболеваний, способных вызвать эпидемию, а
также .повреждений, носящих криминальный характер (огне­
стрельные повреждения и т . д . ) . В таких ситуациях дается со­
общение в соответствующие инстанции ( С Э С , прокуратура).
Конституция РФ и законодательство об охране здоровья
граждан обязывают всех медицинских работников уважи­
тельно и гуманно относиться к пациенту.
Если юридические вопросы, связанные с предоставлением
перечисленных прав гражданину, решены законодательст­
вом, то многие вопросы этического характера, возникающие в
отношениях между пациентом и врачом, еще требуют своего
разрешения. Это касается и участия в курации больных сту­
дентов, ординаторов, курсантов при их обучении на клини­
ческих кафедрах медицинских учебных заведений.
Одно из важных условий, повлиявших на развитие биоме­
дицинской этики, связано с необходимостью этического и
правового регулирования научных исследований в биологии
и медицине, которые могут оказать существенное и не всегда
однозначное влияние на судьбы многих людей. Здесь можно
выделить два аспекта, нуждающихся в регламентации. Вопервых, при проведении биомедицинских экспериментов на
людях и животных необходимо обеспечить минимум риска
для испытуемых, защиту их здоровья и исключение страда­
ний и боли. Во-вторых, необходимо регламентировать науч­
ные исследования, особенно в областях генетики и генной ин­
женерии, учитывая возможное наступление вредных послед­
ствий для человека и среды его обитания.
Возникновению новых проблем во взаимоотношениях ле­
чебно-профилактических учреждений, врачей и обращаю­
щихся к их помощи больных, а также значительным измене­
ниям в морально-правовых подходах к оказанию лечебнодиагностической помощи населению способствовало внедре­
ние в РФ бюджетно-страховой медицины.
Серьезные этические и правовые вопросы возникли в
связи с распространением целительства не врачами, а экстра­
сенсами, знахарями, колдунами и т.д. « О с н о в ы » , признавая
положительное значение народной медицины, четко опреде­
ляют порядок и условия ее применения, ответственность за
нарушение установленных правил и запрещают сеансы массо­
вого целите льства.
Вышеперечисленные обстоятельства, обусловившие необхо­
димость возникновения и развития биомедицинской этики, оп­
ределили и круг проблем, которыми она занимается и которые
составляют предмет и содержание биомедицинской этики.
Это позволяет дать определение понятия '«биомедицин­
ская этика». Ее можно охарактеризовать как новую отрасль
46
знания и философского осмысления человека при форми­
ровании этико-правовых взаимоотношений в человеческом
рбществе в области здравоохранения.
Сущность биомедицинской этики заключается в философрко-этическом анализе новых научных данных о человеке (и
человековедении), а также выдвижении и формулировании
на основе этого анализа новых этических ориентиров. Биоме­
дицинская этика формирует отношение к больному не только
как к объекту врачебного вмешательства, но и как к равно­
правному субъекту в его взаимоотношениях с врачом, вклю­
чая комплекс новых аксиологических* ориентации.
Они касаются отношений к жизни и смерти, здоровью,
правомерности и оценки врачебной деятельности, соблюде­
ния прав и свобод человека, отношения к окружающей среде,
религии, взаимоотношений традиционной и народной меди­
цины.
•к Формирование и развитие биомедицинской этики нераз­
рывно связаны с утверждением прав человека, с неотчуждае­
мыми правами личности, в том числе и правами пациента.
Таким образом, биомедицинская этика — это одна из форм
защиты прав человека, его права на жизнь, на охрану здоро­
вья, на свободное самоопределение своей жизни. В последние
Годы многие вопросы, считавшиеся чисто деонтологическими,
нашли свое правовое решение, т.е. моральная регламентация
действий медицинских работников стала юридической. Так,
например, длительный спор о допустимости эвтаназии, рас­
сматривавший этот вопрос с чисто морально-этических пози­
ций, категорично и однозначно решен юридически. Законода­
тельство Р Ф запрещает эвтаназию, а У К Р Ф устанавливает
уголовную ответственность за ее осуществление.
Выше уже говорилось о том, что одним из источников воз­
никновения биомедицинской этики была медицинская деон­
тология. Ее положения нисколько не потеряли своего значе­
ния, она и сейчас одна из главных составных частей биомеди­
цинской этики.
*
Учитывая особую важность морально-этической стороны
Деятельности медицинских работников по оказанию людям
Лечебно-профилактической помощи, законодательством РФ
Предусмотрено, что при органах государственной власти и
управления, на предприятиях, в организациях государствен­
ной или муниципальной системы здравоохранения образуют­
ся специальные комитеты (комиссии) по вопросам этики в
области охраны здоровья граждан. Эти комиссии ставят
* Аксиология — учение о ценностях. В медицине — учение о мо­
ральных ценностях во врачебной деятельности.
47
своей целью защиту прав человека в отдельных группах насе­
ления, участвуют в разработке норм медицинской этики, ре­
шают вопросы, связанные с их нарушением, готовят рекомен­
дации по приоритетным направлениям практической и науч­
но-исследовательской деятельности, решают иные вопросы в
области охраны здоровья граждан.
Медицинская деонтология в работе судебно-медицин­
ского эксперта. Судебно-медицинский эксперт — это прежде
всего врач, поэтому соблюдение всех принципов и требова­
ний медицинской деонтологии является для него обязатель­
ным. Вместе с тем специфика профессиональной деятельнос­
ти судебно-медицинских экспертов определяет ряд особен­
ностей деонтологии, присущих только этой специальности.
Производя исследование мертвого тела, судебно-медицин­
ский эксперт должен помнить, что труп — это не только
объект экспертного исследования. Человек недавно был
живым, у него есть близкие люди, родственники, тяжело
переживающие утрату. Вследствие этого необходимо избегать
излишнего травмирования мертвого тела, а после исследова­
ния трупа следует придать ему подобающий для обряда про­
щания вид. В разговорах с родственниками и близкими по­
койного эксперт должен быть участливым и доброжелатель­
ным, избегать дополнительного психического травмирования
их. Родственникам и близким покойного следует сообщать
только необходимую объективную и достоверную информа­
цию, не составляющую следственной тайны.
При освидетельствовании потерпевших по поводу причи­
нения вреда здоровью и, особенно, по поводу половых состо­
яний или половых преступлений эксперт должен быть пре­
дельно тактичным, избегать лишних (ненужных для дачи за­
ключения) вопросов, затрагивающих личную и интимную
сторону жизни потерпевших, избегать высказываний, кото­
рые могут привести к ятрогении.
Может случиться, что эксперта будут пытаться ввести в
заблуждение, сообщая неверные данные об обстоятельствах
происшествия, его сроках и др. Эксперт не имеет права при
этом раздражаться, высказывать вслух свое недоверие. Зада­
ча эксперта — выслушать рассказ свидетельствуемого и на
основе объективных данных высказать свое мотивированное
суждение о возможности или невозможности возникновения
повреждений ( и л и других явлений) при обстоятельствах, со­
общаемых потерпевшим.
Особой деонтологической настороженности требуют слу­
чаи, в которых может идти речь о врачебных ошибках или
дефектах медицинской помощи. В соответствии с инструк­
цией о проведении судебно-медицинской экспертизы, судеб48
ный медик не вправе высказывать свое суждение о правиль­
ности или дефектности врачебных действий — это решается
коллегиально экспертами и врачами-специалистами высокой
квалификации. Необоснованное суждение о якобы непра­
вильной или поздней медицинской помощи может быть пере­
дано родственникам покойного или потерпевшего нередко в
искаженном виде и послужить источником необоснованных
жалоб.
Почти каждое заключение эксперта, являющееся доказа­
тельством в уголовных и гражданских делах, влечет за собой
важные социальные последствия. Это накладывает на экспер­
та не только высокую профессиональную, но и моральную
ответственность.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Что такое биомедицинская этика?
2. Что
является
предметом
и
содержанием
биомедицинской
этики?
3. Что привело к созданию и развитию биомедицинской этики?
4. Каковы роль и значение медицинской деонтологии в системе
биомедицинской этики?
5. Каковы особенности деонтологии в работе судебно-медицин­
ских экспертов?
Раздел
U
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ
И ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
Глава
7
УМИРАНИЕ И СМЕРТЬ
Жизнедеятельность всякого живого существа завершается
своим неизбежным логическим концом — смертью.
Понятия жизнь и смерть неразрывно связаны друг с дру­
гом, будучи единством противоположностей. Нет жизни без
смерти, точно так же как нет смерти без жизни. Независимо
от того, с каких позиций рассматривается смерть (философ­
ских, религиозных и т . п . ) , — это явление прежде всего био­
логического характера, относящееся к организму в целом.
С общемедицинской точки зрения, смерть представляется
в двух аспектах. Прежде всего, это смерть организма при ги­
бели головного мозга и окончательной остановке сердца, даю­
щих врачу право сделать вывод, что человек умер. С другой
позиции, смерть организма рассматривается как постепенное
и разновременное прекращение жизнедеятельности отдель­
ных его органов и тканей.
судебной медицине смерть человека воспринимается как
смерть целого организма, и эксперт обязан уметь устанавли­
вать ее при осмотре мертвого тела как на месте происшест­
вия, так и в других условиях (например, при необходимости
изъятия органов для трансплантации).
Наука, изучающая процессы умирания, смерть, ее причи­
ны и постмортальные изменения, называется танатологией.
Судебная медицина, кроме общей танатологии, занимается
изучением и решением многих специальных вопросов, необ­
ходимых для теории и практики уголовного и гражданского
законодательства. Раздедлзнатологии, входящий в компетен­
цию судебных медиков, называется судебно-медицинской
танатологией^
Независимо от причин, вызывающих умирание, организм
перед смертью претерпевает, как правило, ряд состояний, называемых^ерминальными.
К ним относятся ^предагональное
состояние^терминальная пауза, агония и клиническ^я^йерть.
Как известно, для элементарного поддержания жизни в
организме необходимо функционирование трех взаимосвя­
занных процессов^дыхания, сердцебиен^я^ц^^ддержания
родно-электролитного равновесия. Как правило, вначале^пре-
вращается деятельность дыхательного центра. После останов1СИ дыхания работа сердца продолжается еще в течение не­
скольких минут в условиях быстро нарастающей аноксии.
Остановка сердца ведет к еще большему расстройству обмена
реществ и нарушению окислительных процессов на субкле­
точном и молекулярном уровнях. Развивающаяся аноксия
способствует активации катаболических процессов в клетках
дрежде всего центральной нервной системы. Окислительный
тип обмена заменяется на гликолитический. что приводит к
резкому снижению синтеза А Т Ф " ! * сопровождается торможе­
нием транспорта электронов, нарушением ионных градиентов
И образованием свободных радикалов, повышением проницашмости клеточных мембран. Возникают деструктивные изме­
нения в клетке в виде «мутного набухания», гидропической
дегенерации и по?ери эндогенного пигмента. Эти явления в
клетке обратимы, но при продолжающейся аноксии после оп­
ределенной критической точки переходят в стадию необрати­
мых дегенеративных изменений. Морфологически это прояв­
ляется вакуолизацией ядра, появлением гиперхромного мате­
риала вблизи ядерной мембраны, фрагментацией ядра клет­
ки. Необратимые повреждения клеточной структуры, связан­
ные с денатурацией (гидролизом) белка, сопряжены с исчезynpfrflppM Р Н К
Д Н К Огнобпжпйтптпиргд И З ЦИТОПЛаЗМатИ-
Иеских структур ферменты усугубляют деструкцию клеток,
после чего наступает аутолиз.
Устойчивость к гипоксии и аноксии в условиях нормотермии у различных органов и тканей неодинакова. В связи с
этим их гибель происходит в разные сроки после остановки
сердца. Так, например, костный мозг сохраняет свою жизне­
способность до 4 ч постмортального периода, в то время как
Тбтюрные ткани (.кожа, сухожилия, мышцьТПкости) — до 20 —
24 ч. Различное время сохранения жизнеспособности и гибели
отдельных органов и тканей используется в трансплантологии.
Темп умирания организма в каждом отдельном случае ин­
дивидуален, однако принято различать быстро и медленно
наступающую смерть.
'
I
При быстро наступающей смерти предагональный и агоНальный периоды могут быть значительно укорочены или вы­
гадать вооОще^Это наблЮдаеня при обширной чсрспно моо
VoBoii травме, разделениях тела различного происхождения
(взрыв, железнодорожная, авиационная травма и т . д . ) .
При медленно наступающей смерти, вне зависимости от ее
причины, до наступления клинической смерти возникает так
называемое предагональное состояние. Оно характери­
зуется нарушением деятельности центральной нерннпй Г М Г Т Р мы в виде резкой заторможенности, низким или неопределяё51
япгтрнмрм
мым^артериалълмм л
Внешние проявления — циа­
г
нид блед^пгтъ мпм пд^мстость кожнтшт-покривА. ПреДа1и
нальный период может длиться довольно долго и переходит в
агонию.
-~
Агональное состояние является более глубокой ста­
дией умирания и оказывается последним этапом борьбы орга­
низма за жизнь. Нарастающая гипоксия переходит в аноксию, что приводит к угнетению деятельности коры головного
мозга и угасанию сознания. Физиологические функции в этот
период регулируются бульварными центрами, ислаоляются
сердечная и дыхательная функции. Как правило, развивается
о^шелещих, наруишохся рефлексы, постепенно затухает фи­
зиологическая деятельность всего организма. В ряде случаев
агональный период може! иридиллипься 11шжилько часов и
даз££_даей.
^
~
Агональный период сменяется после остановки гер/птя со­
стоянием
клинической
смерти,
которая представляет
своеобразное переходное положение между жизнью и смер­
тью. Период клинической смерти характеризуется наиболее
глубоким угнетением Ц Н С с распространением на продолго­
ватый мозг, прекращением деятельности кровообращения и
дыхания, иднако rtpH отсутствии внешних признаков жизни
в тканях организма на минимальном уровне сохраняются об­
менные процессы ( г л и к о л и з ) . Этот период при медицинском
вмешательстве может оказаться и обратимым. Продолжитель­
ность периода клинической смерти в условиях нормотермии
составляет около 8 мин и определяется временем выживания
наиболее позднего тг-филогенетическом отношении образования Ц Н С — коры головного мозга. Дольше сохраняют жиз­
неспособность, используя гликолитйческий тип обмена, подкорковые центрьГи спинной мозг. При гипотермии эти сроки
значительно увеличиваются ( д о 30 мин и б о л е е ) .
В обычных условиях период клинической смерти сменяет­
ся периодом биологической смерти, характеризующейся
наступлением деобратимых явлений сначала в высших отде­
лах Ц Н С , а затем и в других тканях организма.
\f В медицине существует понятие так называемой мнимой
1
cpievmu. когда жизнедеятельность организма настолько ос
лаблена, что создается реальное впечатление о якобы насту­
пившей смерти (глубокий и продолжительный обморок, летар­
гическое состояние и д р . ) . При этом внешние проявления дея­
тельности сердца и дыхания обычными диагностич^стситгегериемами могут не определяться и привести к ошибочнойкинр-атяпии смерти. Для предотвращения полооных ошибок Трупы
лиц, умерших^в больничных условиях, по сложившейся тради­
ции отправляют вjT^T^4oroaHaTOMH4ecKTje отделение обычно не
52
ранее чем через 2 ч после смерти,,т.е. при появлении достоверных пй?Знаков^:мерти (ранних изменений трупа^Г
«—^Многочисленные легенды о якобы имевших место захоро­
нениях мнимоумерших относятся к разряду вымыслов, так
как захоронение производится, как правило, не ранее чем
через сутки и более. К этому времени ранние изменения
трупа развиваются почти полностью.
Поскольку переход от жизни к смерти является процес­
сом, следует указать на несостоятельность термина «момент
наступления смерти», который иногда употребляют предста­
вители правоохранительных органов.
К ориентирующим признакам „указывающим на смерть,
могут быть отнесены неподвижное положение тела, блед­
ность кожного покрова, отсутствие дыхания, пульса и серд­
цебиения, птгутстрир ч у я г т я и т р п к и о г т и нй болевые, термичес-^
КИе И обонятельные раздражители, отсутствие рефлексов со
СТОРОНЫ РОГОВИЦЫ^ зрачкор м т д
' Достоверными причиаклчп смерти принято считать паде­
ние температуры в прямой китпке ло 23 °С и ниже (при темпе­
ратуре окружающей среды 18 — 20 ° С ) , явления подсыхания*
СЛИЗИСТЫХ И беЛОЧНОЙ оболочек г-паяя ("пятня 7Тдртпе)| иЗМеw п
и
rr
нение формы зрачка на щелевид»ую " p
л*Р УУ*ШУ1 H3fl
(признак Белоглазова). Последний наблюдается через 15 — 20
мин после остановки сердца. К этой же категории признаков
относят^ранние изменения трупа.
Исходя из потреоностеи и запросов правоохранительных
органов, в судебной медицине принято различать такие поня­
тия, как категория, род и вид смерти.
Различают две категории смерти: насильственная и нена­
сильственная.
,
Т^Смерть насильственная наступает в результате воздей­
ритрй
ствия на организм различных ф а к т о р а А н
гррдтл- м Р .
ханических, термических, химических и др.
* [ / Смерть ненасильственная является следствием различш х заболеваний.
j£i*c—роду__насильственной
смерти
относят
убийство
(смерть обусловлена лишением жизни одним лицом по отно­
шению к д р у г о м у ) , самоубийство (преднамеренное лише­
ние жизни самим себя) и несчастный случай (смерть на­
ступает от внешнего насилия при стечении непредвиденно
возникших обстоятельств).
К роду ненасильственной смерти относят случаи так назы­
ваемой СКОрОПОСтижНОи, итти^ннезапно^
смерти
Заболевания нередко протекают атипично, скрыто и с
малозаметными симптомами. Не вызывая явных опасений за
жизнь, они могут приводить при определенных условиях к
53
быстрой, неожиданной для окружающих смерти, которая на­
ступает на фоне видимого, кажущегося здоровья (например,
человек пошел на работу и внезапно умер на остановке в ожи­
дании автобуса). Такое внезапное наступление смерти у окру­
жающих вызывает подозрение на применение какого-либо на­
силия (например, отравление). Смерть может наступить на
фоне заболевания при поставленном диагнозе, хотя какихлибо угрожающих для жизни признаков в течение заболева­
ния не усматривалось. Однако остро возникшее осложнение
или бурное развитие болезни вызвало смерть (например,
врач, вызванный на дом для оказания помощи больному ги­
пертонической болезнью, определил удовлетворительное со­
стояние больного, назначил соответствующее лечение, а через
2 ч получил сообщение о смерти пациента).
Некоторые авторы выделяют смерть из-за цедоношенностц (недоразвития) ребенка после преждевременных рбДов, а
также смерть от спщрческой дряхлости и исчерпания орга­
низмом всех жизненных ресурсов (как правило, не встречает­
ся, поскольку при этом всегда находят какое-либо заболевание),
fit Определение вида смерти связано с установлением факто­
ров, объединяемых по своему происхождению или воздейст­
вию на организм. Например, насильственная смерть может
последовать от воздействия острых предметов, огнестрель­
ных повреждений, травмы частями движущегося транспорта,
падения с высоты и т.д. Все эти случаи объединяются таким
понятием, как вид смерти вследствие механических_повреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и жи­
вота, ^закры гие дыхательных путей чем-либо могут вызвать
смерть от Асфиксии. Видами насильственной смерти могут
явиться
случаи
воздействия^электричества
(атмосферно­
го или технического), крайних температур (высокой или
низкой), лучистой энергии, ядовитых"веществ и др.
Виды смерти^Жсйльствё^
вклю­
чают в себя коккретные причины (нозологические единицы).
Судебно-медицинская классификация смерти может быть
представлена следующей схемой (схема 1 ) .
Категория и виды смерти устанавливаются судебно-меди­
цинским экспертом. Определение рода смерти ^является ком­
11
петенцией правоохранительных органов Л медицинских Крите
рИРВ
диагностики рода смерти не существует).
j ^ , ~ Скоропостижная смерт^Р'^-Значительное место в эксперт­
ной практике занимают судебно-медицинские исследования
*В медицинской литературе, особенно зарубежной, синонимом ско­
ропостижной смерти является термин «внезапная смерть». В судебной
медицине используется термин «скоропостижная смерть».
54
Схема 1. Судебно-медицинская классификация смерти
трупов лиц, умерших скоропостижно, что составляет 25 —
30 % всех секционных случаев.
(^щрогюстижная смерть — это всегда ненасильственная
сберть.
"
КаТс видно из самого определения, скоропостижную
смерть характеризует быстрота ее наступления (от несколь­
ких секунд ДО 1 су?) И неожиданность для окружающих (по­
скольку умерший казался здоровым). Именно эти обстоятельства делают скоропостижную смерть подозрительной, по­
хожей на насильственную, вследствие чего трупы лиц, умер­
ших скоропостижно, становятся объектом судебно-медицин­
ского исследования.
55
Органы дознания, направляя труп скоропостижно умер­
шего для судебно-медицинского исследования, ставят перед
экспертом вопрос г _алричине смертит поскольку в подобных
случаях без исследования трупа нельзя исключить возмож­
ность насильственной смерти. Участковые врачи, если умер­
ший длительное время не обращался за медицинской помо­
щью, не всегда могут выдать в этих случаях свидетельство о
смерти, так как не знают ее причины. Следовательно, основ­
ной задачей судебно-медицинского эксперта является уста­
новление причины наступления смерти, наличия и характе­
ра заболеваний, приведших к смерти, исключение травмы
или отравления. В экспертной практике редко, но встреча­
ются случаи, когда заинтересованные лица пытаются пред­
ставить дело так, что человек умер от заболевания, а при
исследовании устанавливается, что причиной смерти была
травма.
Причины
скоропостижной
смерти
в
детском
возрасте. Скоропостижная смерть детей — быстрая и не­
ожиданная на фоне кажущегося полного здоровья, без види­
мых предшествующих серьезных заболеваний, в медицин­
ской литературе обозначается как синдром внезапной смерти
детей ( С В С Д ) . Этим подчеркивается как быстрота наступле­
ния смерти, так и полиэтиологичность болезненных процес­
сов, приводящих к ней.
По статистике скоропостижная смерть детей составляет от
0,5 до 20 % всей детской смертности, причем V3 из этого ко­
личества приходится на возраст от 1 мес до 1 года, а из этой
группы более 50 % — на смерть детей до 4 мес.
Основными причинами, вызывающими скоропостижную
смерть детей в возрасте до, 1 года, служат не распознанные
при жизни инфекционные заболевания, прежде всего вирус­
ные; гипоксические состояния, вызванные различными фак­
торами центрального происхождения; аллергия к антигенам
внешней среды, в частности к коровьему молоку (у детей с
искусственным вскармливанием с применением высококон­
центрированных молочных смесей); иммунодефицитные со­
стояния; ряд других патологических состояний. Патогенети­
чески при этих причинах смерти (кроме инфекции) решаю­
щее значение имеют неадекватные реакции детского организ­
ма, обусловленные гормональными и иммунологическими,
нервно-рефлекторными факторами, приводящими к дисба­
лансу в деятельности основных систем организма.
Наступлению скоропостижной смерти детей способствует
ряд внутренних и внешних факторов. Так, детская смерт­
ность среди недоношенных детей примерно в 10 раз выше.
Чаще скоропостижно умирают дети, родившиеся незрелыми.
56
Среди факторов внешней среды, способствующих скоропос­
тижной смерти, на первое место следует поставить метеороло­
гические: наибольшее число погодных случаев приходится на
осень и весну, когда наблюдается резкая смена погоды и ве­
лика заболеваемость вообще и вирусными инфекциями в
частности.
В школьном,
подростковом и юношеском возрас­
те причинами скоропостижной смерти являются^щ^
Лекционные заболевания, болезни дыхательной и сердечно-^
сбсудас^гпй^и^тем^(пневмония, ревматические поражения
Сердца, пороки развития) и др.
Причины
скоропостижной
смерти
в
молодом
возрасте. В молодом возрасте случаи скоропостижной
смерти крайне редки. Она может наступить от острой ишемической болезни сердца, в частности от такой ее формы,
как острая коронарная недостаточность, а также вследствие
ревматического поражения сердца, заболеваний дыхатель­
ной и центральной нервной систем, инфекционных болез­
ней.
Особенностью скоропостижной смерти в молодом возрасте
является малая выраженность морфологических проявлений
заболеваний, обусловивших смерть. Это диктует необходи­
мость тщательнЪго^суДебни^медицИнского исследования трупа
с обязательным использованием методов лабораторной диа­
гностики (гистологический, вирусологический, биохимичес­
кий и д р . ) .
Причинами скоропостижной
смерти
в зрелом и
пожилом возрасте служит ышелшческда
(ИБС) во всех ее формах, гипертоническая болезнь и их со­
четание.
Ишемическая болезнь с^ДШ^^ЖОЗ^Щ^ к ^ о н а р н а я бол е з н ^ с е Т р ^ ^ ^ ^ я в л ^ е т с я острой или хроническоиГди^
Циеи сердца, возникающей вследствие относительного или аб­
солютного уменьшения снабжения миокарда артериальной
кровью. Такая дисфункция чаще всего, хотя и не всегда, свя­
зана с патологическим процессом в системе коронарных арте­
рий. Таким образом, в основе И Б С лежит несоответствие
между необходимым миокарду для нормальной работы коли­
чеством артериальной крови и фактическим ее количеством,
поступающим по болезненно измененным коронарным арте­
риям.
Классификация заболеваний, составленная на основе ре­
комендаций В О З , рассматривает И Б С как острые преходя­
щие, так и хронические патологические состояния, обуслов­
ленные органическими поражениями коронарных артерий
(стенозирующий атеросклероз, тромбоз) или нарушениями
57
их функционального состояния (спазм, нарушения регуля­
ции тонуса)*
В рамках указанной классификации различают следую­
щие клинические формы (варианты И Б С ) .
1. ^Инфаркт миокарда (крупноочаговый — трансмуральный, мёлкоочаговый — нетрансмуральный, субэндокардиальный, интрамуральный). Инфаркт миокарда может быть ост­
рым, рецидивирующим, повторным.
2. Стенокардия (стенокардия напряжения — впервые воз­
никшая, прогрессирующая, стенокардия п о к о я ) .
3
3. Постинф арктный. .ЩШЦй£$5£Е2 (развивающийся не
ранее чем через 8 нед послеПгафаркта миокарда); очаговая
дистрофия миокарда.
4. Нарушения[ серде^щ^ш^шт^
5. Острая коронарная недостаточность — сердечная недостаточнос¥Ъ — первична^Ъстановка Йёрдца, которая может
осложнить любую из перечисленных форм И Б С и привести к
быстрой или мгновенной смерти.
И Б С может быть острой (длительность не превышает 8
нед) либо хронической, в течение которой могут наступать
обострения, нередко заканчивающиеся скоропостижной (вне­
запной) смертью. Наибольшее судебно-медицинское значение
имеют такие формы И Б С , как инфаркт миокарда ( в о всех ва­
риантах), стенокардия и острая коронарная недостаточность,
которые чаще всего приводят к скоропостижной смерти.
и
(^^вnoйJJ^M}iШQhSЖ^Ш 0 £
И Б С являются чаще всего
нау^пендд* щ т м а с е у л п ^ в частности фибрилляция желудоч­
ков, наступающая на фоне острой ишемии миокарда. П р и ин­
фаркте миокарда внезапная смерть обусловливается чаще
всего кардиогенным шоком.
Исследованиями последних лет установлено, что наступ­
лению внезапной смерти от И Б С , часто представляющейся
окружающим мгновенной, предшествует период гипоксии миокарда, продолжающийся_2 — 5 ч. Во время этого периода
развиваются значительные изменения кардиомиоцитов, преж­
де всего ид, рчаговъдареурозы. которые могут быть обнаруже­
ны при фазово-контрастнои и поляризационной микроско­
пии.
*Ишемические состояния миокарда, обусловленные другими причи­
нами (ревматизм, септический эндокардит, узелковый периартериит,
системная красная волчанка, кардиомиопатии и д р . ) , не относятся к
И Б С и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответст­
вующих нозологических форм. При этих заболеваниях также возможно
наступление скоропостижной смерти.
58
Морфологическим субстратом И Б С служит атеросклероз
к^донарных артерий. Известно, что ни один человек после 40
лет практически не свободен от атеросклероза. Однако дале­
ко не у всех людей атеросклероз из «проявления возраста»
становится фактором, обусловливающим клинические прояв­
ления И Б С .
У лиц, страдавших И Б С и скоропостижно умерших от
нее, атеросклероз коронарных артерий начинался на 20 — 30
л е т раньше и прогрессировал в гораздо более быстром темпе,
протекая по злокачественному, так называемому фибробластическому типу морфогенеза, приводящему к раннему стенозированию просвета коронарных артерий.
Быстрый темп и большая тяжесть коронарного атероскле­
1
роза снижают адаптацию сердечно-сосудистой системы к из
меняющимся условиям внешней и внутренней среды. Скоро­
постижную смерть от И Б С можно рассматривать как резуль­
тат резких изменений в коронарной системе в ответ на ком­
плекс воздействий, вышедших за рамки адаптационных воз­
можностей болезненно измененного сердца.
г
В развитии И Б С и обусловленной ей скоропостижной
смерти важное значение имеют многочисленные факторы
риска: артериальная гипертензия, гиперхо л естеринемия,
ожирение и курение.
Кроме факторов риска, большая роль в наступлении ско­
ропостижной смерти больных И Б С принадлежит воздейст­
вию факторов внешней с р е д щ . , ф и з и ч е с Ш
нальному перенапряжению {стрессу"УГалкогольной интокси­
кации,
"^^^^
условий. ТГ6видимому, определяющую роль в наступлений скороцбстижиой смерти играет не какой-либо один фактор из перечислен­
ных и даже не сочетание их,]>а предществующее состояние
иг,
й
суР^?ЗНП-ШГ-уд .то -f-Hr-TfiMhi,, у страдающих W b t серДечнисосудистая система находится в ^состоянии неустойчиво^к^мценсации KopoHaj^orojKjpoj^
этом фоневнешНие^11Ь^действия становятся^пускЬвым моментом фатальных
изменений коронарного кровообращения.
Мужчины значительно чаще, чем женщины, умирают ско­
ропостижно.
Примерной схемой построения диагноза при смерти от
И Б С будет следующая.
1. Форма заболевания (острая И Б С , хроническая И Б С ,
обострение хронической И Б С ) .
2. Основное проявление И Б С , т.е. ее вариант (острый
инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, ост­
рая ишемия миокарда, кардиосклероз атеросклеротический
59
или постинфарктный) с его морфологической характеристи­
кой.
3. Осложнения процесса И Б С в миокарде (ишемия, раз­
рыв миокарда, тромбоз и т . д . ) .
4. Сопутствующие заболевания.
/ В судебно-медицинской практике второе место среди при­
чин скоропостижной смерти занимают болезни органов дыхаН
ЩЬ* Среди них ведущее значение прйнадлея^^
ТЗГраннем детском возрасте встречаются пневмоцйстаые, цитомегалические, интерстициальные пневмонии и бронхиты,
у взрослых субъектов, особенно тучных, а также лиц, страда­
ющих хроническим алкоголизмом,— крупноочаговые л о барные фибринозные пневмонии (крупозная, фридлендеровская).
Скоропостижная смерть может наступить при бронхиаль­
ной астме. При исследовании трупа легкие эмфизе!?гатшшё,
просветы средних и мелких бронхов закупорены вязкой сли­
зью; при микроскопическом исследовании наблюдаются
участки ателектаза, слизь в просветах бронхов содержит эозинофилы и клетки с лущенного эпителия, стенки бронхов и
перибронхиальной ткани с эозинофильной и круглоклеточной инфильтрацией, мышечные волокна в стенках бронхов
гипертрофированы.
Неожиданный летальный исход может наступить при
бронхоэктатической болезни от легочного кровотечения и
л£гочно'-сердечнои недостаточности вследствие развития ле­
гочного сердца.
При эпилепсии смерть может наступить во время припадка
от асфиксии ШпГЬстрых расстройств мозгового крово- и лим­
фообращения с отеком и набуханием головного мозга. При
исследовании трупа следует обращать внимание на утолще­
ние и помутнение мягких мозговых оболочек и их сращение с
тканью головного мозга. Иногда наблюдаются сморщивание
аммонова рога и истончение серого вещества коры или под­
корковых узлов с расширением боковых желудочков голов­
ного мозга. При осмотре языка на нем могут быть обнаруже­
ны повреждения и рубцы (следы прикуса) — следствие быв­
ших припадков. Поскольку морфологические данные при
эпилепсии могут быть довольно скудными ( и л и вовсе отсут­
ствовать), то следует подвергнуть экспертной оценке меди­
цинские данные об умершем.
я пглл,л,^™ао<ицыо
ли^глт»/
различной
локализации
могут
быть причиной скоропостижной смерти. Распад опухолей с
повреждением сосудистых стенок может стать причиной профузных кровотечений (легочное кровотечение при раке лег60
кого, желудочно-кишечное при злокачественных новообразо­
ваниях желудка и кишечника). Скоропостижная смерть воз­
можна при массивных кровоизлияниях в опухоли, располо­
женные в жизненно важных органах, например опухоли го­
ловного или спинного мозга. Злокачественные новообразова­
ния могут вызвать сдавление органов переднего средостения,
закупорку дыхательных путей. Нередки тромбоэмболии ле­
гочной артерии.
Туберкулез,
особенно
фиброзно-кавернозный,
также
может вызва+В" Скоропостижную смерть. При исследовании
трупа обнаруживают признаки легочного кровотечения из
эрозированного сосуда в каверне, бронхогенную диссеминацию туберкулезного процесса или острую сердечно-легочную
недостаточность вследствие декомпенсации правого гипертро­
фированного желудочка сердца.
Из инфекционных заболеваний наиболее частой причиной
скоропостижной смерти является токсическая Ф о р м а ^ щ 7 Ш .
При вскрытии трупа обнаруживают геморрагический трахеобронхит, а в легких — мелко- и крупноочаговые кровоиз­
лияния; при длительном течении процесса — участки некро­
за, гнойного расплавления. Помимо этого, может наблюдать­
ся геморрагический менингит, морфологически проявляю­
щийся в виде распространенных субдуральных гематом, как
свежих, так и в различных стадиях их организации с отложе­
нием гемосидерина, что свидетельствует о повторных рас­
стройствах кровообращения.
Бактериологическое исследование трахеи, легких, участ­
ков головного мозга, крови позволяет не только подтвердить
диагноз гриппа, но и установить его антигенную природу, что
имеет большое значение для проведения профилактических
мероприятий.
Иногда смерть наступает скоропостижно при заболеваниях
4
^JSMii^ ' сыпным, возвратным тифом и дизентерией,
чаще при ее"Тгоксй^
^
х
Наблюдаются случаи скоропостижной смерти ох д £ т с т а
вдфекц1ю
скарлатина, кокЯЗош и д р Xv fl^jH дифтерии смерть может наступить от сосу­
дистого коллапсе (особенно при гипертоксических формах
дифтерии), острого отека гортани, миокардита, паралича ды­
хательных мышц диафрагмы.
Особо опасные инфекции
—^чума^ холера, сибирская
язва. При сибирской язве наиболее часто"Ъри4Т1НСгй хмерти
Чгайяётся геморрагический лептоменингит.
При исследовании умерших скоропостижно от инфекци­
онных болезней, в частности от особо опасных инфекций,
возможно заражение участвующих лиц, поэтому все проце61
дуры — вскрытие, а также захоронение трупа — произво­
дят, строго соблюдая санитарно-противоэпидемические пра­
вила.
Из других причин скоропостижной смерти следует указать
паразитарные^аболевания (аскаридоз,
эхинококкоз,
цистиВ настоящее время общепринято в «Акте судебно-меди­
цинского исследования» трупа ( и л и в «Заключении экспер­
т а » ) составлять судебно-медицинский (патологоанатомический) диагноз. Он составляется по схеме: 1) основное заболе­
вание (повреждение); 2) осложнения основного заболевания
(повреждения); 3) сопутствующие заболевания (поврежде­
ния).
Основнымзаиливанием (повреждением) считается такое,
которое: а) само по себе явилось причиной смерти; б) вызва­
ло другое заболевание или повреждение, повлекшее за собой
смерть.
0$лощн$1тями считают такие заболевания или патологи­
ческие процессы, которые патогенетически обусловлены ос­
новным заболеванием. Среди осложнений можно выделить
1 AMic, китир'Ыё не L j ^ & ^ H j ^ m H H o A c M e p T H , наиграли рр ль
в ее наступлении.
Сопутствующие заболевания — все другие, обнаруженные
при исследовании^ трупа и не связанные патогенетически с ос­
новным заболеванием и его осложнениями.
В диагноз могут вноситься только те заболевания ( и л и
повреждения), которые былй^обнаруЯсейк при судебно-медицинском исследований^ трупаГиГ которые могут быть докуMeHTHpoBaHiT*nojty4e™biMH при таком исследовании данными.
tfCt££{Ui^<l4X<&/C09
7
Насильственная смерть. Причины насильственной смерти
йогут быть весьма разноооразны, но из них можно выделить
наиболее часто встречающиеся.
Повреждения, несовместимые с жизнью, связаны с гру­
бой травматизацией тела: „ампутация или размятие (размозжение) головы, разделение туловища, разрушение* внутрен­
них органов и др. Названные повреждения встречаются при
воздействии движущегося транспорта, падении с большой
высоты, огнестрельной травме и др.
Кровопотеря как причина смерти обычно выступает в
двух крайних формах: обильная или острая.
При обильной vpgQWpmepp смерть наступает вследствие
обезвоживания организма и кислородного голодания при ис­
течении большого количества крови (50 — 70 %, т.е. 2,5 —
3,5 л ) . Кровотечение при этом может происходить относи­
тельно мадмийвт-даже в течение нескольких часов, а содер62
ясание гемоглобина падает от 130—160 г / л до 20 — 40 г / л .
Потеря 1 мл крови ребенком массой 4 — 5 кг равноценна поте­
ре 20 мл крови взрослым человеком массой 70 кг. Потеря
крови новорожденным в количестве 25 — 50 мл соответствует
рате взрослым 1 л крови.
У трупов лиц, умерших от обильной кровопотери, наблю­
даются характерные признаки: сухость и особая бледность
кожногр_покрова, слабо выражение
медленное образование; резкое мышечное окоченение, мало­
кровие и бледность окраски внутренних оргзщ>в7 ЗапустёвйЯВ^^ртерйальных ^ в е н о з н ы х сосудов, сокращенная мало*
кровная селезёнка.
Острия кровопотеря характеризуется быстрым истечени­
ем крови из магистральных сосудов, даже в*б1ГнбЙ1гТёльно не­
больших к о л и ч е с т в е
м л ) . При этом резко падает
юутрисердёчное давление и развивается острое {малокровие
щ д р ^ л ш ^ м о м а . Как при обильной, так и при острой" кровопотере возникает геморрагический тип гипоксии. При иссле­
довании трупа отмечают ог5ычщВД Ш датёнсивности окраску
Т£^пных цяхен, умеренное мышечное окоченение, относи­
тельное полнокровие внутренних органов, в том *гисле и селе­
зенки. Под эщок;зддрм,41Ш>го желудочка сердца обнаружи­
вают пол£СЧ^тые кровоизлияния* — пятца хМищковц. Они
возншоп^^
давления крови в по­
лости левого желудочка и анемической аноксии головного
мозга (перераздражение блуждающего нерва). Нередко ост£ая кровопотеря переходит в обильную.
~~~~ '
^шийГи'сод
чаще всего сопутст­
вуют травме тупыми предметами. При этом целостность кос­
тей черепа может быть и не нарушена. Принято различать
два
наиболее
часто „жгъ&шшжжя
вида
закрытой
травмы
мозга: у д а р н о - п р о т ^ о у ^ ^
и д и с ^ у з н о е аксональное п о в р ^ д ^ ^
ткани мозгГо^ычно
диагностируют в Г с о ^ £ д а в ! Ш . с . л р о е к ц ц ш К месту приложе­
ния силы и на диаметрально противоположном полюсе
( ч ^ о т ц в р ^ д а р » ). Так, при ударе в затылочную область очаf S ^ ^ ^ ^ ^ m n t p y живают на основании и полюсах лобных до­
лей, при боковых ударах — в височных областях (в зоне уда­
ра и на противоположной стороне). Повреждения мозга мо­
гут быть разнообразными: очаги ушиба (без и с разрушением
мягких мозговых оболочек), внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые, субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния. Последние могут сопровождаться
дислокацией головного мозга. Поскольку компрессия голов­
ного мозга развивается постепенно, возможен так называе­
мый « с в е т л ы й » промежуток, во время которого потерпевший
Г
63
способен совершать активные действия, подчас значительно­
го объема (передвигаться, перемещать тяжести, вступать в
борьбу и т . д . ) .
Особое место занимают базальные субарахноидальные
кровоизлияния, которые обычно оказываются следствием
своеобразного патофизиологического состояния организм а
(болезненные изменения сосудов головного мозга, резкие ко­
лебания артериального и внутричерепного давления и д р . ) .
Базальные субарахноидальные кровоизлияния могут возни­
кать в состоянии алкогольного опьянения, при физических
напряжениях, в том числе и в ситуациях, связанных с трав­
мой, что значительно осложняет оценку причинно-следствен­
ной связи наступления смерти с предшествующими события­
ми. Наряду с этим известны варианты возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний вследствие механи­
ческих воздействий на тело человека. Так, например, при
ударе тупым предметом в область переднебоковой части шеи
(обычно при наличии особой разновидности анатомического
строения сигмовидного синуса) возможно возникновение базального субарахноидального кровоизлияния. При диффе­
ренциальной диагностике базальных субарахноидальных
кровоизлияний большое значение приобретают морфологи­
ческие и биофизические методы исследования головного
мозга, подтверждающие ( и л и исключающие) его ушиб и со­
трясение.
Повреждение спинного мозга в шейном отделе обычно
сочетается с травмой позвоночника и, как правило, сопро­
вождается травматическим отеком, который развивается уже
в ближайшие минуты после повреждения.
Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлектор­
ной остановкой его встречается при сильных ударах в об­
ласть грудной клетки. При этом часто обнаруживают ранее
существовавшие патологические изменения миокарда. Со­
трясение значительной степени иногда способно вызвать
разрыв мышцы сердца (чаще стенки правого желудочка,
когда момент удара совпадает с периодом диастолы) и пос­
ледующей тампонадой кровью полости околосердечной
сумки. При ударах частями быстро движущегося транспорта
и при падениях с большой высоты наблюдаются даже отры­
вы сердца.
Сдавление органов излившейся кровью или воздухом
встречается при повреждениях черепа, грудной клетки, ре­
же — шейного отдела позвоночника. Большое значение име­
ют величина полости, в которой находится орган, чувстви­
тельность этого органа к с давлению, способность полости к
растяжению.
64
Внутричерепные кровоизлияния травматического проис­
хождения (например, эпи- и субдуральные) при объеме из­
лившейся крови в 70—120 мл резко повышают внутричереп­
ное давление, вызывая компрессию головного мозга и дисло­
кацию его стволовой части.
Сдавление кровью сердца при кровоизлиянии в полость
околосердечной сумки (тампонада) происходит вследствие
повреждения сосудов или даже стенок предсердий или желу­
дочков сердца. Возникает механическое сдавление правых
предсердия и желудочка, а также полых вен, в связи с чем
прекращается поступление крови в полость сердца.
Сдавление легких кровью, излившейся в плевральную по­
лость, представляется менее опасным, поскольку легкие
очень эластичны, а объем плевральных полостей значитель­
ный. Чаще смерть наступает от сдавления легких кровью и
воздухом (гемопневмоторакс). Обычно смертелен двусторон­
ний пневмоторакс, а из односторонних наиболее угрожаю­
щим для жизни является правосторонний (особенно клапан­
ный).
Пневмоторакс может возникнуть не только вследствие про­
никающих ранений в грудную полость, но и при закрытой
травме груди и повреждениях ткани легкого отломками ребер.
Шок I I I — I V степени может стать основной причиной на­
сильственной смерти. П щ ^ ^ ^ с г ^
н е приво­
дят к сме$?ещ>яощ^щ&
1Щ^ХДЦ№ДЩ
iwpwmm |Wiji пинии (рез­
кое уменьшение капиллярного кровотока, тканевая гипоксия,
нарушение внутритканевого обмена). Первичный шок вызывает рефлекторную остановку сердца тойУ^^Щтиздащи шокогенных^зон (область гортани, половых органов, ногтевых
фалангой Iffr^THHo существу визуальных морфологических
признаков, характеризующих болевой шок, нет. Клинически
он проявляется мраморной ок^^ой,лшки^ на ощупь влаж­
ной и холодной*.^а^кардаёЙГотижением артериального^да!Г
ленйя, р а с с т р о й с т в о ^ . ^
шока
обычно ставят методом исключения других причин смерти
при наличии повреждения шокогенных зон. При дторичном
травматическом шоке спустя^ Д ^ 1 0 ч отмечаются типичные
морфологриесщ^дамецщця.- В этих случаях*даагноз может
бьйгь поставлен на основании признаков тяжелой травмы и ее
следствий (гемопневмоторакс^пневмогд^щбРИТПАГум, nffTftлогическое депбйй^ЗГОйие крови в легких, ^АДезенквг-нечени,
Пенсах — «шоковое» легкое", «~шоковая»^озка)- При микро­
скопическом исследований'в органах
тканях обнаруживают
сосудистые расстройства, дистрофические изменения и не­
кротические явления (табл. 1 ) .
3—1496
65
1. Характер морфологических изменений в различные фазы травматической болезни
Фаза
травма­
тической
болезни
Таблица
Сроки
разви­
тия
Основные
клинические
проявления
I фаза
гемор­
рагиче­
ского
шока
Первые
часы
после
травмы
Гипотензия, гиповолемия, снижение объ­
ема циркулирующей
крови
II фаза
травма­
тичес­
кого
шока и
кровопотери
Первые
сутки
после
травмы
Гипотензия, умень­
шение объема цирку­
лирующей крови, гипоксемия, метаболи­
ческий ацидоз
III фаза
послед­
ствий
шоко­
вых ре­
акций
2-4-е
сутки
после
травмы
и в бо­
лее поз­
дние
сроки
При поражении
легких — дыхатель­
ная недостаточность»
одышка, тахикардия,
гипотензия;
сердца — уменьше­
ние сердечного выб­
роса, нестабильность
артериального давле­
ния;
почек — олигоаяурия, повышение мо­
чевины крови;
печени — наруше­
ние белкового обмена
Морфологические изменения при исследовании
макроскопическом
светооптическом
Общее малокровие, гипово- Полнокровие
ка­
лемия, жидкая кровь в со­ пилляров, слайджсудах,
субэндокардиаль- синдром, лейкостаные и субплевральные кро­ зы вену л, «светлые
клетки* в печени
воизлияния
Неравномерное кровена­ Слайдж-синдром,
полнение органов с пол­ тромбы и лейкостанокровием мозга, миокар­ зы вену л, выражен­
да и легких: гиповолемия, ный стромальный
стромалькый отек, очаго­ отек, дистрофия па­
вая дистрофия паренхима­ ренхиматозных ор­
ганов
тозных органов
Альвеолярный отек,
ателектазы,
гной­
ный бронхит, пнев­
мония
Очаги повреждений
кардиомиоцитов,
жировая дистрофия
миокарда
Гидропия нефроциДистрофия эпителия ка­ тов проксимальных
канальцев
нальцев
Выраженный отек легких
(масса легких до 2000 г),
ателектазы, полнокровие,
пневмония
Очаги повреждения и дис­
трофии миокарда
электронно-микроскопическом
Набухание цитоплазмы эндотелиоцитов капилляров, слайдж-синдром, на­
чало нарушения проницаемости базальной мембраны капилляров
Нарушение проницаемости базальной
мембраны капилляров, стромальный
отек, начало некробиоза органелл,
уменьшение гликогена в цитоплазме
гепатоцитов
Альвеолярный отек, повреждение
альвеолоцитов II порядка, ателектазы
Набухание и деструкция митохонд­
рий, маргинация ядерного хроматина
кардиомиоцитов
Вакуолизация цитоплазмы, отек и де­
струкция митохондрий, повреждение
щеточной каймы нефроцитов прокси­
мальных канальцев
Центролобулярные Набухание и деструкция митохонд­
некрозы и дистро­ рий, исчезновение гликогена в цито­
плазме
фия гепатоцитов
Косвенным доказательством шока служит отрицательная
Реакция «серебряного зеркала» с вытяжкой из паренхимы пепри
щ Ш Г Щ Щ Ж ?
I c T ^ b исчезает.
тпЗХ!^^
смерти может развиться болевой эн-
Ш
ш шок (перфорация желудка или кишечника, почечная
инфаркт миокарда и д р . ) , анафилактический, гемолий, септический, гемотрансфузионный шок и др.
и ^ и о л и и (жировая, воздушная, реже — тромбоэмболия,
Ь^ень редко — тканью размозженной печени, как казуистиюродным телом, попавшим в сосуд, например пулей и
к причина смерти встречаются нечасто. При этом
1ачение локализация (например, при тромбоэмболии)
с и в н о с 1 Ь л а а д ш 1 Ш ^ о £ ^ о в (жировая э м б о л и я ) .
*
yi\np в кровяное русло попадает не только вследствие
переломов костей, но и при травматизации подкожной жиро­
вой ткани даже при ушибах. Капельки жира, поступившие в
рровяное русло, по диаметру превышают просвет капилля­
р е , в связи с чем и закупоривают их (прежде всего в легд и х ) . При незаращении овального отверстия ( о к о л о 30 %
Ьсех вскрытий) жир из правого предсердия попадает сразу в
рольшой круг кровообращения, вызывая эмболию сосудов го­
ловного мозга, печени, почек и др. Обнаружение, жировой
ДОболии служит одним из доказательств прижизненнбстй
Ш
Травмы.
^ПЗоздушная эмболия возникает при открытых повреждени­
ях венозных стволов. При попадании в кровяное русло отно­
сительно небольшого количества воздуха (5 — 7 м л ) возможен
благополучный исход вследствие растворения воздуха в
крови. Быстрое поступление 10 — 20 мл воздуха вызывает
фибрилляцию желудочков и остановку сердца.
Pf Смерть может наступить не только от основного повреждеЗрия (заболевания), но и вследствие различных осложнений.
Наиболее частым и грозным осложнением повреждений ста­
новится острая почечная недостаточность, которая развивает­
ся как следствие травматического шока, острой кровопотери,
Ьбширного размозжения мягких тканей — синдром диссемикированного внутрисосудистого свертывания крови ( Д В С ) .
Синдром Д В С в судебно-медицинской практике встречается
Нередко, особенно в случаях длительного раздавливания мяг­
ких тканей (массовые катастрофы, землетрясения), а также
позиционного давления (пережатие сосудов при определен­
ном длительном положении конечности).
67
3* Поздними осложнениями, приводящими к смерти, могут
быть различные инфекционные заболевания. Они присоеди­
няются довольно нередко в случаях механических, термичес-
ких и других повреждений. Это прежде всего пневмония,
сепсис, перитонит и др.
Конкуренция причин смерти. В судебно-медицинской
практике нередки случаи, когда при исследовании трупа воз­
никают затруднения в отношении определения причины
смерти. Все эти случаи условно можно подразделить на три
большие группы:
fj шуд^тр.двух -^^ттаздщдмя•
из которых каждое
может стать причиной смертй~Тнапример, крупозное
воспаление легких и сердечно-сосудистая патология);
• наличие заболевание ж щ щ ч и н ы н а с и л ь с т ^ е л н о ^ ^ е щ и
(шшр1^р^%ё^дётао-сосудистая патология и отравле­
ние этиловым спиртом);
p v
• ттптгпгг A y н^ги^КТН^ныу причин и *^if»f> (напри­
мер, обильная кровопотеря из перерезанных сосудов
верхней конечности и отравление серной кислотой).
Иногда суждение об основной причине смерти оказывает­
ся очень затруднительным, особенно в случаях заболеваний.
При насильственной смерти, как правило, ориентируются на
повреждения, после получения которых жизнь прекращает­
ся в очень короткие сроки. Например, при наличии даже не­
совместимых с жизнью повреждений при исследовании
трупа, извлеченного из воды, диагностированы признаки
прижизненного утопления. Смерть последовала от утопле­
ния в воде. При множественных механических повреждени­
ях, из которых два или несколько могли стать самостоятель­
ной причиной смерти, обычно ориентируются на степень
воспалительной реакции тканей.
Способность к действиям смертельно раненных. В прак­
тике судебной медицины известно большое количество на­
блюдений, когда пострадавший, получив повреждение, не­
совместимое с жизнью, совершает те или иные действия.
В ряде случаев эти действия могут осуществляться не толь­
ко в течение нескольких десятков минут, но даже часов.
Обычно это вызвано cojjggjjgeM нердщдео перевозбуждения
или значительного а^о|рдщр]ГР^ о Ь д Ш Ш Я . Чаще всего это
кдШ^^^тЛу^ёв, связанных с открытой черепно-мозговой
травмой и повреждением вещества головного мозга больших
полушарий. Пострадавший, получив повреждение, бывает
способен к совершению достаточно большого объема дейст­
вий: писать, ходить, бегать, оказывать активное сопротивле­
ние вплоть до причинения нападавшему смертельных по­
вреждений и т.д. Известны случаи, когда самоубийца после
огнестрельного ранения головы преодолевал некоторые рас­
стояния и совершал самоповешение или при наличии множе68
ственных переломов ребер, гемопневмоторакса, разрывов
печени и гемоперитонеума преодолел по трудной дороге зна­
чительное расстояние (несколько километров), волоча зна­
чительный груз. Способность к действиям регистрируется и
В случаях закрытой черепно-мозговой травмы с переломами
костей черепа в течение «светлого промежутка», т.е. до до­
стижения резко выраженной компрессии головного мозга и
его дислокации вследствие внутричерепного кровоизлияния
3
( 9 0 - 1 0 0 см ).
Повреждения продолговатого мозга и его стволовойчасХИ и с к л щ л ^ т aKTHPHHf п^иствия вследствие п^г^ДПИпгтШГ
f Известны случаи активных действий при огнестрельных и
Долото-резаных ранениях сердца (обычно желудочков, а не
предсердий и тем более — межжелудочковой перегородки).
Остановка сердца при названных повреждениях наступает с
развитием тампонады. Истечению крови из раны сердца
^впрочем, как и из поврежденного крупного сосуда) в ряде
случаев может препятствовать травмирующий предмет, остав­
ленный в ране.
Решение вопросов о способности к действиям потерпев­
ших, получивших повреждения, несовместимые с жизнью,
|йесьма сложно и требует крайней осторожности. Такие экс­
пертизы проводятся обычно комиссионно с участием анесте­
зиологов, хирургов, нейрохирургов и т.д.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Почему «момент смерти» считается условным понятием и как
Ьн определяется?
2. Какие морфологические признаки в трупе характеризуют ост­
рую (внезапную) смерть и смерть, которой предшествовал агональ|1ЫЙ период?
'* 3. Перечислите так называемые «ориентирующие* (первоначаль­
ные) признаки смерти. Охарактеризуйте их диагностическую над ежТОсть.
4. Назовите наиболее часто встречающиеся в практике судебноредицинской экспертизы причины насильственной и ненасильствен­
ной смерти.
5. Дайте определение понятиям: категория, род, вид смерти и на­
рвите пределы компетенции судебно-медицинского эксперта при их
Диагностике. Чем диктуются эти ограничения?
6. Что подразумевается под понятием «конкуренция причин смер­
ти»?
Глава
8
РАННИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТРУПЕ
Ранние изменения в трупе являются достоверными призна­
ками смерти. Знание закономерностей развития изменений в
трупе позволяет решать ряд экспертных задач: устанавливать
давность смерти, судить об изменениях положения трупа и т.д.
К изменениям, имеющим судебно-медицинское значение, отно­
сятся р м а ^ ^
мыщечщж. окоченение, на­
чальный период трупного высыхания и а у т д и з .
Охлаждение. С наступлением биологической смерти в
мертвом теле прекращаются окнслитедьные процессы обмена
и они заменяются^^а^^н^
— менее энергоемкий процесс.
Некомпенсированная отдача тепла в окружающую труп среду
приводит к его охлаждению. Чем больше разница между тем­
пературой тела и температурой окружающей среды, тем бы­
стрее происходит охлаждение трупа. Если температура окру­
жающей среды выше температуры тела, то оно нагревается.
Более интенсивному охлаждению споср^ОТуЙТ дз^йж^Йие воз;
духд, .На скорость охлаждения влидюзи^асса тела, соотноше­
ние Magcux„jgQSjqp^TOQibia 1^да, выраженность подкожно-жи­
рового слоя, количество и характер одежды, поза трупа. У
трупов истощенных лиц охлаждение наступает быстрее, чем
у тучных. Трупы детей, особенно новорожденных, охлажда­
ются наиболее быстро.
На скорость падения температуры тела трупа в л и я е т ^
ттрцчмна, с^ерти^Так. если смерть наступила от столбняка в
период судорог, от сепсиса, сыпного тифа, механической ас­
фиксии и некоторых отравлений, температура тела после ос­
тановки сердца может повышаться в течение ближайших
двух часов до 40 °С и даже выше.
При ни315оТГтемпературе окружающей среды (ниже 0 ° С )
у
а1
п
охлаждение ™ %Л^Г^ ^111^^ ^Д1Ж1^^ (оледенение).
Падение температуры тела*трупа при комнатной темпера­
туре (16 —IftjJC) происходит до тех пор, пока она не станет
на 0,5—1,5 °С ниже температуры окружающей^с^ды7 что
оТ5ус!йвл^
влаги { T f f d f i ^
Особенно быстро трупы охлаждаются в воде.
Хотя на скорость охлаждения тела трупа влияют многие
условия, при комнатной температуре падение температуры
тела имеет некоторую закономерность.
Охлаждение прежде всего отмечается на открытых частях
тела: через 1 — 2 ч после смерти холодеют стопы, кисти, лицо;
через 8 — 12 ч — покровы живота. Дольше тепло держится в
подмышенГВ'ЫХ и пидлиличний ийласти. Быстрее охлаждается
труп вйтервые часы после смерти (на 1 — 1,5 °С в час), а после
бч посмертного периода — на 1 °С через 1,5—2,4.
г~"Для установления закономерностей охлаждения тела
трупа необходимо измерять температуру не менее_2: —3j?jaa,c
,
10П ервало^^^[^зи-Температуру измеряют в прямой кишке.
фиксируюТтемпературу окружающей среды и время в начаjfc и в конце осмотра трупа на месте его обнаружения. Для
более точного определения закономерностей охлаждения
трупа предложена глубокая термометрия печени с помощью
электротермометра.
Трупные пятна. После прекращения деятельности сердца
Некоторое время продолжается сокращение сосудов в артери­
альной системе, что приводит к переполнению кровью капил­
ляров и мелких вен. Вследствие силы тяжести кровь опуска­
йся, пассивно расширяет нижележащие венозные кровенос­
ные сосуды и начинает просвечивать через кожный покров,
формируя трупные пятна. Обычно они фиолетового цвета с
синим оттенком, поскольку образованы кровью, содержащей
восстановленный гемоглобин. Образуютсящишжедежащши
дастях^г&да. Ц^и п о л о ж е щ тела на спине трутще дяхыа^др|5ишзуются. на защей^ и ззднебокрвых поверхностях шеи,
^ у ^ н г ^ к л е т к и ^ шхягн«цц-дконвздюстайГ. Если TpyiTjieSSrr
tft животе, то трупные пятна проявляются на лице, передней
поверхности грудной клетки и животе. При вертикальном по­
ложении тела трупа (например, при повешении) трупные
пятна проявляются на конечностях (предплечья и кисти,
стопы и голени), нижней части поясницы и живота. Участки
кожи трупа, прижатые тяжестью тела, плотно прилегающей
одеждой (ворот рубашки, бюстгальтер, трусы), оказываются
серовато-белого цвета, поскольку сосуды в этих участках
сдавлены, кровь в них отсутствует и нет условий для образорания трупных пятен. На трупных пятнах можно видеть нега­
тивные отпечатки текстуры материала одежды, контуры
Предметов, находившихся под трупом.
Степень выраженности трупных пятен зависит от многих
причин, но прежде всего от состояния и количества крови в
tpyne. Обильные, разлитые трупные пятна возникают, на­
пример, при механической асфиксии, при которой наблюда­
ется жидкое состояние крови и резко выражено полнокровие
Внутренних органов. При продолжительной агонии происхоJUrr образование красных и бел!йх д^ртвов^ что создает пре­
пятствие длй^быстрбго
разотащцил^
смерти предшествовала обильная кровопотеря, трупные
пятна развиваются обычно медленно и слабо выражены.
Цвет трупных пятен имеет важное диагностическое значе­
ние. При отравлении окисью углерода образуется карбокси71
гемоглобин, который придает крови ярко-красный цвет, и
трупные пятна соответственно приобретают выраженный
красновато-розовый оттенок^ При отравлении ядами, вызываюЗДШй^ббраЗб'ВйНИе^метгемоглобина (бертолетова соль, нит­
риты и д р . \ трупные пятна Имеют серовато-коричневый отте­
нок.
~-——
—
.. ,
Существует определенная закономерность в процессе фор­
мирования трупных пятен. Принято различать три стадии в
их развитии: гипостаз, диффузия ( и л и стаз]» д и м б д ^ и и я ,
Стадия гитюстйМ — ниЧИЛЬный период образования трупнызГшгген, которые появляются через 1 — 2 ч после остановки
сердца. В этот период переживающие момент остановки серд­
ца перициты активно способствуют переходу крови из арте­
риальной системы в венозную, вызывая дилатацию капилля­
ров.
При надавливании на область трупного пятна на ограничен­
ном участке можно отметить, что трупное пятно в месте надав­
ливания исчезает, т.е. кровь вытесняется из сосудов. Давление
оказывают специально сконструированным динамометром с
2
усилием 2 к г / с м и продолжительностью 3 — 4 с. После снятия
нагрузки белое пятно в месхе надавливания исчезает — труп­
ное пятно восстанавливается. В посмёр?ЙШ# период до 5 — 6 ^
вреЖ^
пятна составляет в р$5&8ТТЯ1$чаях от 0,5 до 2 мин. При увеличении посмертного периода до
5 — 1 2 ч в р е м я восстановления трупного пятна после надавли­
вания на него увеличивается д о ^ ^ - Д ^ и ^
Если в период д § Д 2 ч после наступления смерти изменить
положение трупа, то, 1 1 Ш Ш ^ Л Ш Ш а ^ д о ^ я т с я заново на ниже,
, ,, lll т
лежащих частях тела и исчезнет на вышйeжSЩ йY. " " "
Вторая стадия развития Т р у п й о У б ^ ^
харак­
теризуется прекращением процесса опускания крови и диф­
фузией ее жидкой части через стенки кровеносных сосудов с
3
пропитыванием окружающих мягких тканей. В 1 мм крови,
взятой из кровеносного сосуда в области трупного пятна,
вместо 5 млн эритроцитов содержится до 8 — 10 млн. Если на­
давить на трупное пятно, оно несколько побледнеет и восстаw g g j f l j i r g p u n w a u f t п к н т л й ц^у ЦрреЗ HeCKOJJftKO ДеСЯТКОВ МИНУТ.
4
Если череаД_4~-*5 после наступления смерти изменить
положение трупа, то трупные пятна (менее интенсивные) все
же возникнут в нижележащих частях тела, но не исчезнут
смерТи вторая фаза развития трудного пятна может наступать
раньше (например, при кровопотере — после 8 ч) или позже
(например, при механической асфиксии — после 16 ч ) .
Третья стадия трупного пятна — гипостатическая имбибиция_развивается по истечении
• Жидкость, состоящая
72
из лимфы, межклеточной жидкости и просочившейся из кро­
веносных сосудов плазмы, содержащей продукты гемолиза,
пропитывает мягкие ткани и кпрку- Трупные пятна в этот пе­
риод от надавливания на них не б л е д н ^ ^ и
сохраняй)? СбойTtByr: ПринШПЙге!^^
трупа трупШэЛГШГТ^
"' ЧГрйГ 'ИШЗгеддо
пятен в отдельных случаях
могут быть допущены экспертные ошибки. Под тугим шарфом и галстуком, например, трупные пятна не формируют­
ся, а образовавшиеся от давления светлые полосы на фоне
трупных пятен могут быть приняты за странгуляционную бо­
розду.
Кровоподтеки, расположенные вне зоны трупного пятна,
распознать обычно нетрудно. Диагностика кровоподтеков на
границе с трупным пятном или на его фоне значительно
сложнее. Поверхность кровоподтека несколько возвышается
над общей ^поверхностью. В отличие от трупного пятна цвет
крвве1юдтек^
ткани~ТДе подозревается существование кровоподтека, следуегЭДёл^
.разрез-Лри наличии кровоподте­
ка хо£ОШо^ви^а_гематома или участок ткани, пропитанной
Кровью и з а н и м а ю в д ш ^
ёт в т р у ц н й . У м г а а х . При необходимости «подозрительный»
участойГмягких тканей подвергают гистологическому иссле­
дованию. При исследовании гнилостно измененных и муми­
фицированных трупов для выявления кровоподтеков на фоне
трупного пятна предложен метод вымачивания исследуемого
участка кожи в проточной воде с последующей обработкой
его уксусно-спиртовым раствором или щелочью. Кровоподте­
ки при этом приобретают коричневатый с различными оттен­
ками цвет на фоне желтовато-серой интактной кожи и хоро­
шо контурируются.
Одновременно с появлением и развитием трупных пятен в
коже аналогичные процессы происходят и во внутренних ор­
ганах. Кровь накапливается в нижележащих отделах внут­
ренних органов, что придает им красновато-синюшный цвет.
Ткань легких в этих участках становится более плотной на
ощупь. Такое состояние легких можно принять за пневмо­
нию. Гипостазы в петлях кишечника могут быть расценены
как воспалительный процесс.
Мышечное окоченение. Сразу после наступления смерти
все мышцы трупа расслабляются и утрачивают сшэшлдущбй
им при жизни напряжение, а ificcfflffi^
сущрвйтся беспрепятственным Г Однако ч е р е з ^ 1 * 2 ч* скелет­
1
ные мышцы уплотняются й укбрачиваются, что^на^Кна^Г^А^ё
пятствовать совершению пассивных движений в суставах.
73
Спустя несколько часов упомянутое, «сокращение» ^щщц до­
стигает такога сосгояидо, что для разгибанияТсонечностей не­
обходимо прилагать значителм^
процесс носит название мышечного окоченения. В этот пери­
од полностью окоченевший труп может быть поставлен на
ноги во весь рост.
В формировании и развитии мышечного окоченения опре­
деляющее значение принадлежит биохимическим процессам,
протекающим в умирающей мышечной ткани по гликолитическому типу. На скорость развития мышечного окоченения
оказывает влияние также температура окружающей среды:
при высокой температуре мыщечж^
быстрее и раньше разрешается, при низкой — протекает мед-*
леннее.
Мышцы живого организма постоянно находятся в опреде­
ленном тонусе вследствие того, что основное количество А Т Ф
в мышечной ткани пребывает в связанном состоянии. После
наступления смерти определенная часть А Т Ф освобождается,
что приводит к расслаблению мышцы.
Известно, что в живом организме тропонин и тропомиозин
ингибируют взаимодействие актина и актомиозина, препятст­
вуя тем самым процессу сокращения мышцы. И только вы­
2+
свобождение Са
«запускает» реакцию взаимодействия акти­
на и актомиозина, вызывая сокращение мышцы. При этом
происходит гидролиз А Т Ф с высвобождением энергии. Часть
этой энергии используется для ресинтеза А Т Ф .
При наступлении смерти окислительно-восстановительные
процессы заменяются гидролитическими, и все биохимичес­
кие реакции сдвигаются в одну сторону. В умирающей
мышце все больше нарастает высвобождение внутриклеточно­
2+
го Са , увеличивается гидролиз А Т Ф . Выделяющаяся энер­
гия поглощается внешней средой (процесс охлаждения тела
трупа), а незначительная часть (все время убывающая) ис­
пользуется для ресинтеза А Т Ф . Мышца постепенно сокраща­
ется и становится плотной на ощупь. В этот период мышца
проявляет признаки жизнеспособности: реагирует на элект­
рические раздражения, отвечает образованием идиомускулярной опухоли на удар тупым предметом. Особенно отчет­
ливо регистрируются реакции мышечной ткани на механичес­
кое повреждение биофизическими методами. К концу первых
сдшж {чаще через 1_0—18 ч) после наступления ймер^и^ЯПГФ
в мышцах почти полностью расщепляется. В мышечной ткани
развевается йеЪбратийь1» процесс^ выраокающЩ^fiPo6p8fly
ванюП^^
В y^oBifflX^yfpaтьГж^^
нарастает
аутолиз актомиозина, он становится растворимым. Мышеч-
рое окоченение постепенно убывает и к концу 3 —4-х суток
разрешается.
* ~
§Г • Мышечйбе окоченение начинает развиваться одномомент­
но во всех группах мышц, но заканчивается в разное время в
зависимости от их щссщ*-физиологического диаметра мышц
щ степениoxjjgti^^
"~
На*развитие мышечного окоченения влияют как внешние,
и внутренние факторы. Как было указано, при пощоден^
ЯТП1Т рй
дои температуре ^ру^
^ среды Л1 cvxq^ розйухе окочеВлажной среде — медленнее. Хорошо развитая мускулатура
дВЯййтвует <&Д?£*6ы^
jpMepumx от сепсиса и других заболеваний, сопровождающих­
ся истощением, мышечное окоченение выражено слабо или
совсем отсутствует.
Окоченение развивается не только в скелетной, но и в
гладкой мускулатуре, однако разрешение в последней насту­
пает раньше.Л1осле огтянпдуи ™»рлцу "^годится в состоянии
«астольь По мере нарастания мышечного о!шче¥^рШ"р^вГй19Гтак называемая др^^р^ная систола^ Особенно резко
Выражено окоченение д Ш
сердца,
имеющего мощную мышечную стешГуГТВ*Тгф^ом желудочке
сердца мышечный слой тонкий, поэтому в j$]ro полости колитаство крови, как, дравило, бывает значительно ^о^ще^чек
ЯйШГВй1Г1^йокард болезненно изменен, например при жи(ИвййГйерерождении, окоченение мышцы сердца почти не на­
ступает.
г В пустом желудке и кишечнике могут быть резко выраже­
ны СКЛадКИ СЛИЗИСТОЙ обоЛОЧКИ. ™ * Ц | рааррпуртя Г М Г ^ Ц Р И Р П
ngjg.
мышечного £дрд дддзистая оболочка представляется
1*гШно видеть в сокращенном состоянии мочевой пузырь.
В скелетной мускулатуре окоченение можно искусственно
Нарушить — достаточно применить для этого физическое
усилие и растянуть окоченевшие мышцы (разогнуть или со­
гнуть в суставе конечность). Нарушенное мышечное окочене­
ние обладает способностью восстанавливаться, но не в пол­
ном объеме. Вложенный в руку трупа пистолет, нож и другие
предметы в дальнейшем могут оказаться достаточно плотно
зажатыми, что имитирует якобы прижизненные действия и
Может привести к неправильным выводам.
После полного расщепления А Т Ф в мышце нарушенное
мышечное окоченение не восстанавливается и мышцы остают­
ся в расслабленном состоянии.
^ В литературе описаны редкие случаи так называемого ка­
талептического J*t>^3fj8^
окоченения, насту75
лающего в короткие сроки после остановки сердца. При этом
прижизненная поза тела сохраняется. Д а к р е щочененйе
может возникать, если с м е ^ т а п
значительные
судороги й запасы А Т Ф оказались реЗишЫстош
Д6~1гастуГО1ёния летального исхода, например при отравлени­
ях судорожными ядами, при смерти от столбняка и jr.А- В
этих случаях прижизненные контрактуры мышц непосредст­
венно ^переходят в окоченение Г "Тйталёпти^еское мышечное
51ючененйё^та^:же Шжет" возникать при разрушении дродолговатого мозга, особенно при огнестрельных повреждениях.
Наличие или отсутствие окоченений регистрируется при
первоначальном осмотре трупа на месте его обнаружения
(происшествия), а также при исследовании трупа в морге.
Д л я выявления мышечного окоченения следует определить
наличие плотности ( и л и расслабленности) мышц и возмож­
ность совершать пассивные движения в крупных суставах.
При этом следует помнить, что окоченение могло быть нару­
шено раньше, например при снятии одежды.
Определение мышечного окоченения при наружном осмот­
ре трупа позволяет сделать некоторые экспертные выводы.
Окоченение является достоверным признаком смерти и по­
зволяет судить о ее давности. Оно способствует сохранению
прижизненной позы человека, а в некоторых случаях может
иметь диагностическое значение для суждения о возможной
причине смерти или перемещениях трупа в определенные от­
резки времени.
В судебно-медицинской практике встречается еще один
вид посмертной мышечной контрактуры,
образующейся
вследствие коагуляции белка от воздействия высокой (свыше
50 ° С ) температуры. Такое тепловое мышечное окоченение
наблюдается, например, у трупов, извлеченных из пожарищ.
При этом труп принимает своеобразное положение — « п о з у
боксера» ( с м . главу 2 5 ) .
Высыхание. Процесс высыхания кожного покрова и види­
мых слизистых оболочек^^адинается сразу же после смерти,
но визуально проявляется спустя несколько' часов. ИйТёНсй'в5
ШсТь процесса завйсй ?' ТУГТёШерЩръГи влаййюсти окру­
жающей среды. При относительно высокой температуре и по­
ниженной^ влажности эти и з м е н е н и я ^ р а д в й в Щ о ^ ^ ^ к о р е е ! ^
Верную
очередь
"вы^^
и $&прчн
° й ^ ^ о л о ч к е L глаз (при открытых и полуоткрытызГглазах)
и становшюя^йетным уже через 2 - 3 ч, После смерти рого­
вицы мутнеют, открытые учасгкуГЕе^Шой оболочки также
теряют прозрачность и приобретают . ^ р о & а ^ - щ д т о з а д щ
цвет. Особенно отчетливо эти изменения определяются в том
случае, когда глаза полуоткрыты. При раздвигании век ста76
новится хорошо видно помутнение в форме треугольника на
фоне прозрачной и блестящей белочдр&, р(5олочки, которая
дахидиЛас*^
треугольника
*c^S^tj^
г
дужная обол!й1йГГ^^
ТЖзТ' ^та*помутнения
йосят название"~<$$Я^
- ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Высыханию подде^гает(^^а|щ 7 губиона становится плотг
Ной морщинистой,"1фасто'^ро^цвета, создавая впечатле
рие о прижизненном осаднении, что может привести к оши­
бочным выводам. Плотным и бурым становится кончик
:
языка, если о^выст^щает^^
что бывает при ме
ханической асфиксии от сдавления шеи петлей. Явления вы­
сыхания наблюдаются на слэдаис^^
губ, если они не закрыты большим^,рдаДйДДЦЦ,,губами. Высыхание также'проявлДёТСй " М" участках кожного покрова, где
эпидермис тонкий и нежный: на обнаженной головке половоло и>
Чот*а, щ коже ,£R?^ff,^S Р 5
монюще ^которая приобретает сморщенный вид, становится плотной, буро-красного
цвета, что особенно выражено на ее передней и боковых по­
верхностях). Это также может привести к ошибочному за­
ключению о якобы имевшей место прижизненной травме. Так
называемый посмертный «рост» волос и ногтей оказы^етсяд
8Шшном следствием высыхания й" У Ш Г б Т й е н Ш Г к о ^ ^ и ^ . и
кончиковГпа?!БТ1СТг
Особенно интенсивному высыханию подвергаются кожа и
слизистые оболочки новорожденных. Труп новорожденного
При благоприятных условиях, способствующих высыханию,
может терять до 100 г жидкости в сутки.
Высыханию быстра подвергаются участки к о ж " г п п в ^ ж деннздм эпидермисом^ что может возникнуть при неосторожЯвитф^
трупа, при грубом его перемещении и
других механических воздействиях. Эти участки кожи приоб­
ретают бдюдтуда,.крайний wrntrfitm .-тптпг тгтпГ'р • ir пи т i m m r i W
нижележащих отделах трупа, и цвет воска — на вышележаt УЗЗСЛШ^-ШГС^ЯНИЯ С поврежлрнным апидррм и^ОМ
имеют пергаментный вид и поэтому носят название перга­
ментные" пятна. При внимательном осмотре поверхности
пергаментных пятен можно видеть просвечивающие мелкие
кррвр^рсные сосуды, пентрЯлвпыи V Ч<ЦУЦШц цсдагдмещдВД
пятен распоТГОжетГЕГ несколько ниже общей поверхности
Кожи^ При крестообразных разрезах пёр?ШШгШ5х пятен
кровоизлияния в подлежащие ткани отсутствуют.
Участки прижизненных осаднёнийГ также бь1стро подвер­
гаются высыханию и приобретают пергаментную плотность,
но они имеют красно-бурый цвет и могут слегка выступать
над поверхностью кожи. При микроскопическом исследова­
нии вырезанных участков определяются выраженные при77
жизненные изменения, полнокровие сосудов, отечность, мел­
кие и крупные кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтра­
ция. Эти изменения более представлены на периферии осадненных участков, поэтому для микроскопического исследова­
ния следует брать кусочки, содержащие участки неповреж­
денной кожи. При глубоких прижизненных осаднениях на
крестообразных разрезах этих областей видны пропитанные
кровью подлежащие мягкие ткани.
Пергаментные пятна могут возникать при повреждении
эпидермиса насекомыми, чаще всего тараканами и муравья­
ми. Края таких пергаментных пятен обычно имеют непра­
вильную фестончатую форму.
Аутолнз. Аутолиз связан J^£e3
систем, участвующих в клеточном обмене, что оказыщает гидрШйТЕйеское воздействие, направленное на тСлеточную струк­
туру- С yrucatftffcM жизнедеятельности организма ферменты
активизируются и вызывают быстрый массивный аутолиз,
вследствие чего п р о и с х о д и - ц щ и й ^ ^
Выраженность аутозда зарисиу от насыщенности Фермен­
тами* отдельных ткадед^Так, например, богатое содержание
фе{же1№^
поджелудочной железы, надпочечни­
ков, вилочковой железы новорожденных, печени обусловли­
вает первоначальные аутолитические проявления именно в
этих органах. Быстром^га^
крови, что ведет к ^
в дальнейшем к
имбибиции стенок ' Й ^ Н а д Й " ШруШ^щ1х тканей. Внутрен­
ние органы вследствие развивающегося аутолитического про­
цесса теряют свой обычный блеск и тургор, становятся тус­
клыми, дряблыми. Микроскопически в цитоплазме клеток
при аутолизе можно видеть появление грубых белковых
зерен, капель жира, вакуолей как следствие распада мито­
хондрий, в которых начинается процесс аутолиза. Нарушает­
ся четкость границ клеток, происходят их набухание и помут­
нение. В дальнейшем присоединяющиеся процессы гниения
ведут к полному разрушению тканевых структур.
Несколько иное происхождение имеет аутолиз, развиваю­
щийся в желудке и тонкой кишке, где основное значение име­
ют пищеварительные соки, содержащие пепсин, трипсин и
другие ферменты. Действие этих соков обращается на собст­
венно слизистую оболочку, лишившуюся после смерти своих
защитных барьерных функций. Происходит самопереварива­
ние слизистой оболочки, интенсивность которого определяет­
ся стадией процесса пищеварения, происходившего непосред­
ственно перед смертью.
Желудочный сок при некоторых условиях может посмерт­
но попасть в пищевод, глотку и даже в трахею. Слизистые
78
олочки становятся при этом отечными на вид и приобрета• грязно-серый или фиолетово-красный цвет, на фоне котого выступает ветвистый рисунок сосудов. С^опереваривае чаще всего ограничивается слизистой оболочкой желудкгг
[звать обширное разрушение стенок желудка.
^Ынга^У^
могут быть
сибочно приняты за действие раздражающих и разрушающих
ов, например кислоты, щелочи и других едких веществ.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Перечислите достоверные признаки смерти.
2. Каков
ке
механизм
образования трупных
пятен
и их
диагности­
значение?
3. Как отличить трупное пятно от кровоподтека?
4.
Каковы механизм и значение мышечного окоченения?
5. Как проявляется на трупе процесс высыхания?
Й
6.
Дайте оценку процессу охлаждения трупа и влияющим на него
докторам.
jf
Р
Глава
9
щ ПОЗДНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТРУПЕ
щ:
В обычных условиях труп подвергается воздействию
ешних факторов, основными из которых являются кисло|Д воздуха, влажность и температура окружающей среды,
вменение параметров даже одного из названных факторов
резко отражается на биохимических процессах, происходя­
щих в трупе. Отдельные виды поздних изменений трупа за­
канчивают свое формирование спустя месяцы и даже годы
Щосле смерти. В зависимости от внешних условий труп может
Подвергаться разрушению или консервации,
р Гниение. К поздним, трансформативным, или разрушаЮщим, изменениям трупа относят процессы гниения, приво­
дящие в конечном итоге к полному исчезновению органичес(ршх субстанций. Гниение — сложный процесс, заключающий­
ся в разложении белков и тканей органов под воздействием
различных микроорганизмов. При благоприятных условиях
{достаточная влажность, доступ кислорода воздуха, положи­
тельная температура) микроорганизмы начинают бурно раз­
множаться, выделяя большое количество протеолитических
ферментов, расщепляющих органические соединения.
В процессе гниения участвуют как аэробы, так и анаэро­
бы. Наиболее интенсивно процесс развивается под действием
79
аэробов. Анаэробное гниение протекает более медленно, с вы­
делением веществ, имеющих крайне неприятный запах. В
действиях микроорганизмов наблюдается более или менее
выраженная закономерность. Одни микроорганизмы разлага­
ют белок до пептонов, альбумоз и аминокислот, другие — до
конечных продуктов распада: валериановой, уксусной, щаве­
левой кислот, крезола, фенола, метана, аммиака, углекисло­
го газа и т.д. Выделяющиеся газы — сероводород, метилмеркаптан и этилмеркаптан — обладают специфическим для гни­
ения запахом. Образование при гниении трупных ядов, на­
пример путресцина, кадаверина и др., требует от экспертов
соблюдения осторожности при исследовании трупов. Пато­
генные микроорганизмы при гнилостном распаде тканей
трупа подвергаются общим законам разложения, и в связи с
этим заражения инфекционными заболеваниями при работе с
трупами практически не происходит.
*
от многих при­
чин. Наиболее оптимальные условия для гниения трупа со­
здаются при температуре окружающей среды 30 — 40 °С. Гни­
ение быстро развив
воздухе, медлеШе"?Т|'ТйВ;!1' й еще
медденц§§мвпочве^'Трутш/находящиеся в гробах, особенно
при их герметизации, загнивают еще более медленно. При
температурах 0 — 1 °С и 50 — 60 °С процесс гниения резко замедляется, а в сухом воздухе может прекратиться^совсем, и
труп постёпёнйЪ"тер|И^№ в состояние ё^стествентои мумйфйкадии^^
гнойныЗГпроцессов, гниение зна^иуедьно ускоряется. При дли­
тельных агональных состояниях барьерные функции толстой
кишки нарушаются, что благоприятствует распространению
кишечной флоры еще в период умирания; это обстоятельство
способствует одновременному развитию гниения во всех ор­
ганах.
Гнилостные процессы в трупе проявляются вскоре после
наступления смерти. Гниение обычно начинается в толстой
кишке и сопровождается образованием гнилостных газов.
Анатомически слепая и сигмовидная кишка непосредственно
прилежат к передней стенке живота. Сероводород, содержа­
щийся в гнилостных газах, проникает через килечную стенку^^единяется с железом гемоглобина крови сосудов брюшной стенки и,'1!{Щргог]и^^
окрашивает в зеле­
ный цвет переднюю брюшную стенку в подвздршных овЩ€тдд, Первые признаки гниения в обычных комнатных услови­
ях (16—18 ° С ) появляются на 2 —3-й день в виде зеленовал
1
-i -'Л\уш^ъщщ,фщ^^ттъ* ' —"Z" —*г?
г9
тых пятен в правой, а "затем и в левой подвздошных областях
(трупная зелень)._На 3 — 4-й день^ микроорганизмы распро­
страняются по венозным сосудам, вызывая гниение крови, в
80
результате чего образуется гнилостная венозная сеть грязнозеленого цвета, которая хородц^ ви^на^пт?наружном осмотре
трупа.
"*
~
bTe
*" Jjtg'iftffTH
разы пропитывают подкожную жировую ткань
и, вздувают ее, oil|)g^^
дутыми оказываются^.^
1
ПГТИ м ,
Т ^ Щ Л Р ^ ^9Т!Р7Р
Т е л о тр^паГ^приобретает необьгчно
большие размеры. Газы, скопившиеся в клетчатке шеи и гло­
точного кольца, выталкивают язык из полости рта, и он вы­
ступает ^-jffl ^fifirfl Д О Р Т Т Д Ц Т ^ газов в брюшной полости до­
стигает иногда 2 атм. Под воздействием газов содержимое же­
лудка может переместиться через пищевод в полость рта —
e mH
1
возникает так н а з ы в а е м а я J } ^ ^ P
^ ^ P f ^ ^ t : К этому вре­
мени вся кожа трупа npHolSjJe^
цвет. Эпи­
1
дермис на отдельных участках отслаиваете^;'" " бб^ра^у^пл^щ.;
ри с сероднр-кррвднист^
разрыве п.уйЙреи"обнажается влажная, буровато-красная поверхность
дермы.
Возникающая при гниении грязновато-кровянистая жид­
кость пропитывает ткани и органы трупа, вытекает из его естественн^ц^^отадрстий. Мозг становится Д£яблым^грязно-зеЛНГбго цвета, расдолЗается при надавливаний п^Жцём Г' Лег­
кие г р я з н ч > с ^ о ^
имбибицией
ониПйёсколько уплотняются, затем размягчаются.^ердце'сероттато-красного цвета, дрябйое, как бы «расплывается» на
столе. Слизистая оболочка желудка и кишечника" грязноЗВрасноватого цвета, ослизлого характера. Постепенно гние­
нию подвергаются и д р ^ й е ' ^
причем доль­
ше всех сохраняются небеременная матка, предстательная
железа, связки, хрящи.
В зависимости от условия погребения (характер почвы, ее
загрязнение и т . д . ) приблизительно через 2 года ткам^ и. ор­
ганы приобретают ^ в ц д - ^
хрялып*
серой массы, обнажая кости скелета, которые могут сохра!5£ГШГ неопределенно додгое Ъремя.
ТХля идентификации трупов^ находящихся в состоянии
гнилостного разложения, применяют различные методы рес­
таврации.
У трупов, находящихся в земле, постепенно меняется цвет
волос: из темно-русых они становятся рыжевато-золотисты­
ми, иногда красноватыми, что неоохоДйМб ИМётЬ в видVПри
опознании эксгумируемых трупов. Д л я изменения цвета
ВОЛОС НеобхОДИМО
4f
^ I J P P
Я
ПРТ
Никакая степень гнилостного разложения трупа не явля­
ется основанием для отказа от его судебно-медицинского ис­
следования. Даже при резко выраженном разложении трупа
4—1496
81
могут быть выявлены различные повреждения, особенно на
костях, следы выстрела на коже, явления кардиосклероза,
что имеет экспертное диагностическое значение.
Динамика развития процесса гниения может иметь ориен­
тирующее значение для определения давности наступления
смерти.
При исследовании трупов, находящихся в состоянии зна­
чительного гнилостного разложения, можно допустить ряд
ошибок при оценке обнаруженных признаков, ставших пря­
мым следствием гнилостного процесса. Под давлением ско­
пившихся газов из полости рта выступает кончик языка. Это
явление может быть принято за признак механической ас­
фиксии при повешении. Пузырьки, образовавшиеся на коже
трупа вследствие отслойки эпидермиса и скопления жидкос­
ти, напоминают пузыри при ожоге II степени. Характер жид­
кости и отсутствие реактивных явлений при гниении позволя­
ют легко дифференцировать эти два различных по своему
происхождению образования. Гнилостная венозная сеть отда­
ленно напоминает «фигуру молнии», возникающую на коже
при поражении атмосферным электричеством. Разжижение
тканей в процессе гниения сопровождается образованием кро­
вянистой жидкости, которая выделяется через естественные
отверстия. Эти выделения ошибочно можно принять за ма­
точное, желудочное, легочное кровотечение. В редких случа­
ях при эксгумации трупов беременных между ног можно об­
наружить свободно лежащий труп плода. Это так называемые посмертные «роды», которые возникают вследствие дав­
ления газов, скопившихся в брюшной полости, на матку, со­
держащую плод. Как правило, это явление сопровождается
выворотом матки.
В ряде случаев в просвете пищевода, полости рта, дыха­
тельном горле и крупных бронхах обнаруживают пищевые
массы, что может вызвать подозрение на рвоту прижизненно­
го происхождения с последующей аспирацией содержимого
желудка в дыхательные пути и служить ошибочной версией
смерти от задушения рвотными массами. Необходимо по­
мнить, что п и щ е в ь 1 е ^ ^ щ ^ п а с г и д н о затекающие в дыхатель­
ное горло, йикогда не проникают дальше крупных и иногда
средних-бронхтж
—-—
~~
«.
Проникновениелааов..в просвет кровеносных сосудов и по­
лости сердца приводит к вспениванию крови, что шжеОшть
ощи(ючшлфИШ11а,з^
при­
жизненного происхождения. Иногда на фасциях и серозных
оболочках внутренних органов видны множественные твер­
дые, сероватого цвета и неправильной формы кристалл оподобные наложения — соли оксифениламмонийнопропионо82
щоп кислоты, образовавшиеся в результате гидролитического
^ с щ е п л е н и я белков. Эти образования могут ошибочно при­
ниматься за кристаллы принятого при жизни яда.
to« Тщательное исследование отдельных проявлений описанрцх гнилостных изменений и анализ их происхождения всегпозволяют эксперту дифференцировать посмертные изме|докия от прижизненных.
р Мумификация. Явление мумификации возникает только
iejgaT^pe^ Мумификация происходит на открытом возду~в проветриваемых помещениях и при захоронении трупов
к сухих крупнозернистых и песчаных почвах. Процессу му­
мификации более подвержены трупы, пмекнцщ^^
шенньрЧ п,9дкодный жировой слой. При мумификации тру ЯГ
р5ряет всю жидкости"' 'Ш'й'са'сги ^поставляет Vio от первойадальной. Кожа трупа приобретает вид плотного пергамента
буровато-коричневатого цвета. Внутренние органы также
подвергаются полному высыханию и представляют собой
£ухие, бесформенные, печеночного характера образования. В
ряде случаев, в зависимости от условий, мумификации под­
вергаются только части трупа, чаще конечности, а также
расти трупа при его расчленении.
Мумификация трупа взрослого человека при благоприят­
ных условиях может наступить, не ранее чем ч е ^ е з ^ ^ ^ ^ ^ ; ^ ,
^детского — в более короткий срок. "В состоянии естественцой мумификации трупы могут сохраняться неопределенно
долго.
При микроскопическом исследовании тканей мумифици­
71
рованных трупов соединительная JKaHb„раздоТОЙ!,,, Ifti ^
ШШ&№ЖШЭ£$*«^
удае*Ш
увидеть очертания артерии и вен^11лкдц)овои ткани сохраня­
й с я очертания отдельных долек. В попере^ВДШб^ШСЗДЙ
Щ^^Шгурс й^Гее^бТДМ'Ён^ШГраотавшихся волокнах
иногда
удается увидеть поперечную исчерченность. Паренхиматоз­
ные элементы внутренних органов превращаются в бесСтруктурную мелкозернистую массу, вследствие чего крайне
§атруднительно определить, какому органу принадлежат ис­
следуемые кусочки, изъятые из полостей мумифицированно­
го трупа.
Мумифицированные трупы при изменившихся условиях,
например при повышении влажности окружающей среды,
или под воздействием насекомых, могут подвергаться разру­
шению.
При мумификации трупа можно производить идентифика­
цию личности: на нем сохраняются, например, следы стран4*
83
гуляционной борозды, повреждений, особенно острыми ору­
диями и из огнестрельного оружия. Иногда можно опреде­
лить и ранее перенесенные заболевания костной системы.
Так, в 1942 г. при земляных работах в Угличе было обнару­
жено старинное кладбище, где были найдены многочислен­
ные
мумифицированные останки
захороненных
трупов
людей. Один из них, находившийся в дубовой колоде, ока­
зался в состоянии полной мумификации, причем в его руках
был пергаментный свиток. Криминалисты, используя специ­
альные методы, прочли написанный на нем текст. Оказалось,
что в колоде лежал труп, захороненный в период царствова­
ния Ивана Грозного. При обследовании этого трупа было ус­
тановлено наличие хронического остеомиелита правого
бедра.
С помощью различных химических средств и организации
необходимых условий хранения трупа можно создать обста­
новку, при которой наступает полное высыхание — искусст­
венная мумификация.
Ж и р о в о с к . Образуется в .условиях повышенной влажно­
сти и при отс^ствии доступа^возд'}^ ТшЛ1и^^Л0В11Д Мбгут
создаваться при захбцииишш в веде, _до»влажных и глинис­
тых почвах и других подобных^условиях. Начавшееся гние­
ние йз^за отсутствия воздухаГ приостанавливается, ткани и
органы постепенно превращаются в жировоск, который ча­
ще образуется в трупах со значительными жировыми отло­
1Шшши^п^
жениями
^ТТрГ1вовышенном количестве влаги кожа трупа подверга­
ется мацерации и становится проницаемой для воды, кото­
рая, попадая в труп, постепенно вымывает часть микроэле­
ментов. Ж и р разлагается на глицерин и жирные кислоты —
олеиновую, пальмитиновую и стеариновую. Глицерин и олеи­
новая кислота как вещества, растворимые в воде, вымыва­
ются из трупа. Пальмитиновая и стеариновая кислоты всту­
пают в соединения с солями щелочных и щелочноземельных
металлов, которые всегда присутствуют в воде, почве и обра­
1
зуются при гнилостном prTTTMfr ТКгШРЙ т р у ^ Соединения
жирных кислот со щелочными металлами — щ^триеЯ^Т!
ем
^рр^™
С<£^^
или
магнием приставляют собой плотный жировоск серов^р^белого цвета, с сальным блеском и запахом прогорклого сыра.
Ж1йср№оск*оставляёт жирные пятна на бумаге, хорошо режет­
ся ножом и легко плавится при нагревании. При изменив­
шихся условиях, например в случае попадания такого трупа
в более сухую среду, жировоск-затвердевает и легко кро­
шится.
84
^ При микроскопическом исследовании тканей и органов,
Находящихся в состоянии жировоска, можно видеть сохракршшееся соединительнотканное строение кожи, волокна под­
ложной жировой ткани, очертания жировых долек, стенки
детерий, при этом кровь в них имеет вид красно-бурой гомо|$яной массы. Мышцы также сохраняют свою структуру.
^Гкани внутренних органов сильно изменяются, в основном
сохраняется их соединительнотканная строма.
р ь При исследовании трупа или его частей, находящихся в
состоянии жировоска, можно обнаружить следы повреждерсий, странгуляционные борозды и другие изменения, имею­
щие экспертное значение. Трупы в состоянии жировоска
уравнительно легко опознать, что имеет следственное значе­
ние. По выраженности жировоска можно судить о давности
i r o образования с учетом конкретных условий, в которых на­
ходился труп. Отдельные части трупа в случае его расчлене­
ния также могут переходить в состояние жировоска, причем
9ТО происходит в более короткие сроки по сравнению с целым
Трупом.
Торфяное «дубление* и другие виды консервации тру­
пов в природных условиях. Тодц^яное « д у б л е н и е » — своеобразное состояние трупа, возникающее.аш^^опадании tj>jj
т вдпрфяны^.^
Доты. Труп, находящийся в состоянии торфяного « д у б л е v
Ш»у
имеет
плотную
a
пn
Энутренние g C T ^ j . Д Ё З Ш К ^ Ш Г J1JB... пм**™* Ч действием
гуминовых кислот минеральные соли в костяхн£ащщ>#щ№£Я
У н и л н о с т ь ю вымщщ^д^щ^^уш.
гчостй в
таком
состоянии по консистенции напоминают хрящи и легко режутся
Tejs^^
.
НОЖОМ.
т
т* П р и микроскопическом исследовании наблюдается сохранность строе. дш1-ЛС©ЖЙ> и мышечной^хканй^ а. также нервflfix стволов. В препаратах почти всегда обнаруживают ино­
родные тела в виде черных комочков и мицелия плесени, рас­
положенные на поверхности кожи. Трупы в торфяных боло­
тах Х О Р О Ш О гпуряысттптгст ирпдр^^д^но.^п.г.п, и при И Х И С следовании можно определять полученные при жизни по­
вреждения .
'
Т{5^ТГможет оказаться и в других условиях, способствую­
щих прекращению процесса гниения, в самом начальном пе­
риоде. Так, трупы, находящиеся в воде с высокой концентра­
1
цией солей, оказываются в состоянии естесТВснноуг консерЬа
ции, что подтверждается, например, обнаружением сохран­
ных трупов людей, погибших в период гражданской войны в
районе озера Сиваш. Нефть также способствует естественной
консервации находящй!ШПГней трупов.
85
Низкая температура окружающей среды создает условия
для естественного сохранения трупов. Например, зимой
трупы могут сохраняться в течение многих месяцев, а в усло­
виях вечной мерзлоты — тысячелетиями.
Простейшим методом искусственной консервации, даю­
щим удовлетворительный эффект, является введение в сосу­
дистое русло (обычно через a. femoral is) — 3 л pf g m n p n Сос щ щ с ш 1 ^ Ш Ш Ш £ ^ ч а с т е й спирта и формалина^
Разрушение трупа животными, b ^разрушении трупа
иногда участвуют и представители животного мира — насеко­
мые, грызуны, мелкие и крупные хищники и др. Из насеко­
мых наибольшее значение обычно имеют комнатные мухи
(трупные, синие, мясные и д р . ) . При благоприятных услови­
ях биологического цикла развития мух они могут полностью
разрушить мягкие ткани трупа новорожденного за 1,5 — 2
нед, а труп взрослого за Д — L5 мес. Вскоре после смерти во­
круг естественных отверстий (глаза, нос, р о т ) , а также ран
мухи начинают откладывать большое количество яиц в виде
белых крупинок. Через сутки из яиц образуются личинки,
которые сразу же начинают пожирать мягкие ткани трупа.
Личинки имеют вид белых червячков. Они выделяют быстро­
действующий протеолитический фермент, который расплав­
ляет мягкие ткани. Прожорливость личинок чрезвычайно ве­
лика: по некоторым данным, масса каждой личинки за время
ее существования увеличивается в 150 — 200 раз. Личинки
продолжают свое развитие^Ца. — 2 нед, после чего из них об­
разуются куколки, а из них ч е р е ^ ^ н е д - ^ ^ й у х и . Затем начи­
нается новый цикл размножения. Биологический цикл разви­
тия комнатной мухи при температуре 15 — 20 °С составляет
приблизительно 3 — 4 нед. Температура окружающей среды
оказывает б о л ь ш о е ^ в Л И Я н и е на скорость развития всего
цикла. Так, при температуре 30 °С он может завершиться за 2
нед, а при относительно низких температурах значительно
удлиняется. Знание цикла развития мух помогает определять
давность смерти.
Муравьи также могут повреждать мягкие ткани трупа,
вплоть до полного их уничтожения. Описаны случаи, когда
трупы взрослых подвергались полному скелетированию в
течение 2 мес. Повреждения могут быть нанесены и другими
насекомыЙй^жуки, клещи и т . д . ) . Принято считать, что
мягкие ткани и жир трупов, находящихся в земле в течение
1—3 мес, поедаются саркофагами, от 2 —4 мес — кожееда­
ми, до 8 мес — сильфами, а хрящи и связки уничтожаются
клещами.
Довольно часто трупы разрушают грызуны, особенно
крысы. Из крупных животных повреждения наносят волки,
86
Рис. 1. Повреждения мягких тканей собаками.
шакалы, реже кошки и собаки. Повреждения обычно бывают
неправильной формы, с ровными, фестончатыми, обескров­
ленными краями, на которых хорошо видны следы от зубов
(рис. 1 ) .
Д л я идентификации животных, которые нанесли повреж­
дения трупу, необходимо ориентироваться на следы от зубов,
результаты исследования оставшихся волос этих животных и
характерные особенности помета. Повреждать трупы могут и
хищные птицы-падалыцики (вороны, сороки, коршуны и
др.).
В водной среде труп могут повреждать некоторые виды
хищных рыб, пиявки, ракообразные и т.д.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Назовите основные факторы внешней среды, влияющие на из­
менения трупа.
2. Перечислите основные виды изменений трупа при его пребыва­
нии в конкретных условиях.
3. Какие
условия
внешней
среды
способствуют трансформации
трупа?
4. Охарактеризуйте сущность процессов мумификации.
5. В чем заключается сущность образования жировоска?
6. В чем заключается сущность процесса торфяного « д у б л е н и я » ?
7. Каким разрушениям может подвергаться труп в процессе его
гниения?
87
Глава
10
ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
И УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ СМЕРТИ
Осмотр места происшествия. Под местом происшествия в
криминалистике понимают не толька д§цц>иторию или поме­
щение, где непосредственнсГпроизошло расследуемое собы­
тие (преступление), но и место, где обнаружены связанные с
то д
ним явления и e r o j ^ i f п р у ^ ь'цаттрм^р -ру™ брошенное
оружие, СЛёДы ног, крови и т . д . ) .
Потерпевший, получив даже смертельные повреждения,
может переместиться с места происшествия, и его труп обна­
руживают на значительном расстоянии от первоначальных
событий. Труп может быть умышленно перемещен в другое
место с целью сокрытия следов преступления. Однако в по­
давляющем большинстве случаев место происшествия и место
обнаружения трупа совпадают.
Осмотр места происшествия проводит ^сл^щщатель в при­
сутствии не менее чем > ^щ||ццщшъ1^ Д л я осмотргГтрупа на
место происшествия с л ё д о в а т ^ ^ Я й ч й о приглашает врача —
специалиста в области судебной медицины, а при нёййможности его участия — иного врача. Могут быть приглашены
специалисты и другого профиля (криминалист, инженерэлектрик и т . д . ) .
сшеств
я
лжен
~ Тщательный ^^_?Ю M^fiT?Л£°?
У Д°
быть про­
изведен с соблюдением всех нормГ У И К Г Р Ф и соответствую­
щих тактических правил. Этот обязательный этап служит со­
ставной частью первоначальных следственных действий, и
малейшая небрежность к « ^ л о ч а м » ТВ дальнейшем может се­
рьезно отрицательно сказаться на качестве расследования.
В самом начале осмотра производят общий обзор места
происшествия и после составления плана-схемы фотографи­
руют его (ориентирующая и обзорная фотосъемка). Э^дцанД"
асп л
Ш&ческая часть^осмотра, при которой фиЖ^ШХ?^^.Д
9 Я"
жение^^едмето
Дальнейший осмотр проводят, ис­
с л е д у й зд^^ыеГпредщеты (диншшчевквя часть ^тощсща).
Порядок передвижения при этом может быть двояким: по
спирали от центра к периферии (эксцентрический способ)
или наоборот — от периферии к центру {^онценпщц^
соб осмотра). «Центром» места происшествия обычно являет­
ся труп. При осмотре обширной территории ее можно разде­
лить на квадраты и тщательно осмотреть каждый квадрат.
В процессе осмотра — его динамической части — должно
быть выявлено и зафиксировано в протоколе осмотра места
происшествия все, что имеет отношение к событию. При этом
88
руководствуются правилом, что «излишней» информации не
бывает.
*
Р о л ь врача при осмотре трупа на месте происшествия и
самого места происшествия исключительно велика, а его дей­
ствия регламентированы У П К РФ и «Правилами» работы
При наружном осмотре трупа.
Сразу по прибытии на место происшествия врач должен
установить, действительно ли наступила смерть и отсутству­
ют признаки жизни. При обнаружении последних врач пред­
принимает доступные ему реанимационные мероприятия и
организует (через следователя) эвакуацию потерпевшего в
ближайшее лечебное учреждение. После этого осмотр места
Происшествия может быть продолжен. При диагностировании
достоверных признаков смерти врач не должен значительно
изменять позу трупа и порядок одежды на нем.
После констатации смерти в обязанность врача входит ( п о
предложению следователя) оказать помощь в описании
трупа. Очень важно установить фиксацию первоначального
цоложения тела потерпевшего.
Следует установить, наступила ли смерть в том месте, где
обнаружен труп, или в ином месте. Решению этого вопроса
могут способствовать различные данные: следы протаскива­
ния (волочения) трупа, несоответствие обстановки обнаруже­
ния трупа характеру следов вокруг него (отсутствие крови
при обширных повреждениях, нанесенных тупыми твердыми,
острыми режущими, рубящими, колюще-режущими предме­
тами); загрязнение одежды и обуви, несвойственное месту об­
наружения трупа; локализация трупных пятен, не соответст­
вующая положению, в котором труп обнаружен.
Прежде чем производить осмотр трупа, необходимо точно
определить и зафиксировать его положение по отношению к
ближайшим двум неперемещающимся предметам. Расстояние
отдельных частей тела от этих предметов следует точно изме­
рить, а не указать приблизительно.
Поверхность, на которой находится труп, необходимо
тщательно осматривать как вокруг него, так и под ним, обра­
щая внимание на обнаружение следов и вещественных дока­
зательств (пятна, помарки, волосы, отпечатки рук или ног,
окурки и т . д . ) .
у При осмотре самого трупа прежде всего устанавливают его
положение — позу. Труп может быть обнаружен в висячем
положении, в положении стоя, полусидя, сидя, лежа, колено­
преклоненно и т.д. Затем определяют расположение отдель­
ных частей тела: головы (ее наклон и поворот), туловища —
в положении лежа (на спине, животе, на б о к у ) , каждой руки
в отдельности (вытянутость, прилежание к туловищу или от89
ведение от него, сгибание в локтевом суставе и лучезапястном
суставе, положение пальцев, наличие на них посторонних ве­
ществ) и ног (положение по отношению друг к другу, вытянутость, разведение, сгибание в суставах).
При осмотре одежды, находящейся на трупе, перечисляют
все ее предметы и их состояние, при наличии повреждений и
загрязнений устанавливают их местоположение, свойства и
особенности, обращают особое внимание на отыскивание по­
марок, пятен и других наложений. Осмотру подлежат не
только лицевая сторона одежды, но и ее подкладка, карманы
и т.д. Следственное значение может иметь осмотр головного
убора и обуви, имеющейся на трупе.
После визуального определения возраста, пола, роста и
телосложения трупа обязательно устанавливают расположе­
ние, характер, стадию и особенности трупных пятен, состоя­
ние мышечного окоченения, степень охлаждения, признаки
гнилостных или других изменений, если они имеются. «Пра­
вилами» также предусмотрены измерение температуры тела
на разных его участках и в прямой кишке, в динамике в тече­
ние осмотра определение суправитальных реакций.
Особое внимание при осмотре трупа должно быть уделено
выявлению следов насилия: ссадин, кровоподтеков, ран,
переломов костей, странгуляционных борозд, ожогов, ино­
родных предметов в полостях носа и рта и т.д. При их описа­
нии указывают точную анатомическую локализацию, разме­
ры, форму, направление и особенности.
При осмотре трупа на месте обнаружения запрещаются
зондирование и другие действия, изменяющие первоначаль­
ный вид и свойства повреждений; обмывание водой или уда­
ление другими способами высохшей крови с повреждений и
окружающей их кожи; извлечение орудий и предметов, фик­
сированных в повреждениях (необходимо оставить их в
таком положении и обеспечить сохранность при транспорти­
ровке трупа в м о р г ) . Свободно лежащие в области поврежде­
ний инородные тела передают следователю для направления
их на исследование.
В « П р а в и л а х » , кроме приведенных выше общих положе­
ний осмотра трупа на месте обнаружения, представлены осо­
бенности осмотра трупов при различных видах смерти.
В соответствии с требованиями У П К РФ и названных
выше « П р а в и л » , результаты осмотра места происшествия и
трупа, а также время начала и окончания осмотра трупа фик­
сируют в протоколе осмотра места происшествия, составляе­
мом следователем. Записи, относящиеся к описанию следов,
похожих на кровь, по поручению следователя может произ­
водить врач-специалист в области судебной медицины, имею90
Цртй право делать замечания и дополнения, подлежащие вне­
сению в протокол, который после прочтения подписывают
астники осмотра места происшествия, в том числе и врач.
По окончании осмотра трупа на месте врач на основании
«ых осмотра и результатов инструментальных исследоваобязан:
Г
высказать мнение о давности наступления смерти;
установить наличие, локализацию, характер и механиз­
мы возникновения повреждений;
*** предположительно высказать мнение о причине смерти;
• дать пояснения следователю по вопросам, связанным с
осмотром трупа на месте его обнаружения;
% оказать помощь следователю в обнаружении, изъятии и
упаковке вещественных доказательств биологического
происхождения (следов, похожих на кровь, сперму,
слюну, в о л о с ) , некоторых веществ (например, лекарст" венных), орудий травмы.
(Установление давности смерти. Определение давности
рти — это экспертное установление сроков ее наступления
tj«acax для раннего постмортального периода ( д о 2 — 3 с у т )
в гтттттг (и гг.тгг в нтищщг)
при наличии поздни^Шме"
й в трупе.
"
Йри расследовании преступлений против жизни человека
ень часто возникает необходимость в судебно-медицинском
гановлении срока давности смерти, что оказывает большую
5мощь органам дознания, следствия и суда и нередко имеет
Знающее значение для выявления конкретного лица, совервшего преступление.
Изучение проблемы давности смерти имеет немаловажное
Качение и для органов здравоохранения. Давность смерти,
эеделяемая в ранние сроки посмертного периода, устанаввают прежде всего на основании изменений, связанных с
бреживаемостью тканей и органов. Получаемые судебными
|едиками результаты ранних посмертных изменений могут
йтъ полезны для трансплантологов, реаниматологов, пато«зиологов, биохимиков и представителей других медицин­
ах специальностей.
В большинстве тканей явления аутолиза отмечаются к
18-му часу посмертного перйбда^1Г^5к6 выражены к
[~4Й-му часу. Тлшшьт* 1В»'Г1СЧснц»и{К1ктически не определяся к 24-м часам, к эддау-времен**4мааксишижается содержа­
ще Д Н ^ ^
^Активность ферментов имеет выраженную тенденцию к
сниженикц^а&ми часам посмертного периода, итмёчены 53Кономерности в повышении в жидких средах организма со-
Й
91
держания отдельных элементов (калий, фосфор) и, наобо­
рот, некотором их снижении (натрий) в зависимости от дав­
ности смерти, что приобретает особое значение при решении
ряда вопросов трансплантологии.
Установление давности смерти — один из кардинальных
вопросов как при осмотре трупа на месте происшествия ( и л и
его обнаружения), так и при его исследовании. Обычно ис­
пользуются методы, основанные на динамике формирования
и развития после остановки сердца ранних и поздних измене­
ний трупа. В экспертной практике используют метод, осно­
ванный на определении реакции зрачка при воздействии
на него ряда фармакологических вещее iU. Наиболее инфор­
мативные результаты получены при наружном введении в
глаз 1 % растворов атропина и пилокарпина. При введении
раствора атропина наблюдается Jpacinwpei|^:ana4Ka в течение
7А хт T ^ g p ^ p p j H Q r n у т ^ р м г л п э ^ Ф А е к ^ У ж е н и я зрачков в те же
срйки определяется при введении
Более точное
установление сроков смерти возможно при введении этих
растворов непосредственно в переднюю камеру глаза с помо­
щью тонкой иглы и шприца. При этом, если последовательно
вводить сначала атропин, а спустя некоторое время пилокар­
пин, то наблюдается двойная д е ^ к и и д ^рдхгупт* т.е. сначала
их р а с ш и р ^ ^
реакция оп­
ределяется в течение 10 ч после смерти (табл. 2 ) .
Таблица 2. Определение давности наступле­
ния смерти по реакции гладких мышц радуж­
ной оболочки глаза на введение пилокарпи­
на в переднюю камеру глаза (по К.И.Хижняковой, 1968)
Время сужения зрачков,
Давность смерти,
с
ч
3-5
До 5
6-12
10-14
20-30
60-120
Свыше 24
До 24
\ J Тот же принцип используется при изучении реакции по­
п ед
Hm
товых желез.
С
этой
целью JS^^USi^^^^
Р "
плечья протирают 2 % сти£товь|1^ршзаОРО^ йодауЙЬсле высыB
хаййЯГнаносят пасту из смеси 5Q х ащд&на J^^^^^^A9P
мл касторового j M a c л а. В центральную часть "оо^ботанного
учасй^Йбд^^
% адреналина. Через 1 1,5 ч после введения адреналина о т й в ^ т е ^
92
Проявляющееся в виде пятен вокруг места инъекции. Потоот­
деление можно наблюдать в пределах
ч после смерти. Смесь
|акже можно приготовить из порошка крахмала И Касторового
масла ( 1 : 2 ) . Вводят 1 % раствор адреналина или 2 ^ раствор
пилокарпина. После"этого спустя 30 мин^отмечак^^сюше окращивание в области устья потовых! 5КШНЫ * Реакция потоотделе­
ния возможна при давности смерти, не превышающей 20 ч.
Д л я установления сроков смерти можно исполйЗВЭат^явяение
электровозбудимости
мышечной
ткани.
^Игольчатый электрод, смонтированный с источником тока
^батарейки карманного фонаря), вводят в мышцы глаза, миИические мышцы лица и сгибатели конечностей. Наибольшая
еократительная способность мышечной ткани наблюдается
При раздражении мышц глаза, затем мимических мышц лица
р, наконец, конечностей. Д л я экспертизы рекомендуются
данные, приведенные в табл. 3. После указанных сроков
электровозбудимость в мышцах исчезает.
Таблица 3. Определение давности смерти по реакции мышц лица
Ю электрическое раздражение (по В.В. Бил куну, 1985)
Область
раздражения
Степень реакции (давность смерти в часах)
сильная
средняя
слабая
У углов одного
Сокращение мышц Сжатие век
половины
лица, ( 7 - 1 0 )
сжатие век (5 — 7)
Фибрилляция век
(10-12)
У наружных углов
Сокращение мышц Сжатие век
всего лица, сжатие ( 5 - 7 )
век ( 3 — 5 )
Фибрилляция век
(8-10)
Глаза
обоих глаз
У наружных углов
Сокращение мышц Сокращение Фибрилляция век
рта, шеи, сжатие круговой
(5-7)
век ( 2 — 3 )
мышцы рта
(3-5)
# Д л я суждения о давности смерти используют ответную
реакцию мышечной ткани на механические раздра­
жения. При достаточно сильных и резких ударах по сгиба­
телям и разгибателям твердым предметом (неврологический
Молоточек и другие твердые предметы с ограниченной по­
верхностью) наблюдается феномен возникновения идиому:
^^лярно^^МУХ^ли в виде мышечного валика, хорЪШГотреЯ?ляемого под кожей. Подобная ответная реакция мышечной
ткани на механическое раздражение происходит д л е ^ в ы е 4 —
т
8 ч пос^смерти.
***»тт*т
93
Наиболее ранним признаком начинающего высыхания
трупа, по которому можно судить о времени смерти, явля­
ются пятна Лярше. Отсутствие их свидетельствует о том, что
смерть последовала не более 4 — 5 ч назад.
Интенсивность
охлажЪения!тр^па
зависит от мно­
гих причин: от выраженности подкожного жирового слоя, на­
личия или отсутствия одежды, соответствия ее сезонности, а
также от температуры окружающей среды и др. В практичес­
кой экспертной работе при обнаружении трупа в обычных
комнатных условиях и относительной влажности 40 — 60 %,
при одновременном измерении температуры в подмышечных
впадинах и в прямой кишке можно пользоваться данными,
приведенными в табл. 4 и 5.
Д л я измерения температуры трупа предложены и более
сложные методы, например глубокая термометрия печени,
исследование внутригрудной температуры и т.д. Именно ана­
лиз изменений температуры тела трупа является наиболее
объективным методом определения давности смерти.
Интенсивность охлаждения трупа неравномерна: более за­
медлена в первые 3 ч после остановки сердца и в период
после 12 ч ( о к о л о 0,5 °С в час), а в период 3 — 12 ч составляет
около 1 —1,5 °С в час.
Составлены различные варианты таблиц, с помощью кото­
рых можно ориентироваться в давности смерти на основании
изменения температуры остывающего тела.
2
Так, например, предложена формула: В = /3(37 — Т т ) , где
В — давность смерти ( ч ) ; Тт — температура в прямой кишке
трупа ( ° С ) .
Трупные пятна в стадии гипостаза появляются в тече­
ние 2 - 4 ч после остановки сердца. В период с 2 - 4 до 12 —
14 ч трупные пятна при надавливании на них полностью ис-
Таблица 4. Изменение температуры трупа в зависи­
мости от давности смерти
Температура
в подмышечных
впадинах, °С
Ректальная
температура, °С
31
33
6
26
29
12
20
25
18
Н е определяется
22
24
Давность смерти, ч
*При массе тела 70—80 кг, температуре окружающей среды
18 °С и летней одежде на трупе.
94
Таблица 5. Определение давности смерти по ректальной электротериограмме (по В.В. Билкуну, 1985)*
Давность смерти,
ч
Температура в
прямой кишке, °С
Давность смерти,
ч
Температура в
прямой кишке, °С
2
38,5
16
27,0
3
34,6
17
26,4
4
33,9
18
26,2
5
33,4
19
25,7
6
32,8
20
25,0_
7
32,1
21
24,4
8
31,3
22
24,0
9
30,7
23
23,5
10
30,1
24
23,2
11
29,7
25
22,4
12
29,2
26
21,7
13
28,7
27
21,2
14
28,1
28
21,1
15
27,6
29
20,9
*При условии выравнивания ректальной температуры с температурой окружаю­
щей среды через 30—31 ч после смерти.
чезают и спустя некоторое время восстанавливают свой перво­
начальный цвет. В стадии диффузии, которая ориентировочно
Продолжается с 14 до 24 ч, трупные пятна бледнеют при надав­
ливании и значительно медленнее восстанавливаются, и, нако­
нец, после 24 ч трупные пятна не изменяют свой цвет. Эта зако­
номерность изменений трупных пятен позволяет ориентировоч­
но определять давность смерти. Однако указанный прием
носит выраженный субъективный характер. С целью объекти­
визации установления сроков смерти по особенностям трупных
пятен предложен рпециа^яьный прибор — динамометр, с помо­
щью которого производят давление на: определенную
трупногоI пятна й с дозирован^
а затем подсчитывают
время восстанбвлёТГйя "ёго первоначальной окраскйТ
"~ Ориентирующие данные для определения давности на­
ступления смерти в зависимости от времени восстановления
трупных пятен представлены в табл. 6.
Цвет трупного пятна и время, необходимое для его восста­
новления, зависят от причины смерти. Например, при смерти
от механической асфиксии, для которой характерны обиль­
ные синюшно-фиолетовые трупные пятна, необходимо мень­
ше времени для восстановления их первоначального цвета, чем
95
Таблица в. Время восстановления окраски
трупных пятен в зависимости от их стадии
и давности смерти
Стадия
Время
восстановления
цвета трупных
пятен
Время
смерти, ч
5-10 с
30 с
1 — 2 мин
2
4
6-8
Диффузия
5 — 8 мин
8 - 1 0 мин
15 мин
15 — 20 мин
10-12
14-16
18-20
22-24
Имбибиция
Не исчезают и
не бледнеют
24-48
Гипостаз
при смерти, обусловленной небольшой потерей крови, когда
цвет трупных пятен восстанавливается медленнее. Таким об­
разом, в ряде случаев необходима определенная коррекция в
оценке изменений трупных пятен с учетом их выраженности
и причины смерти.
Мышечное окоченение в скелетной мускулатуре обыч­
но определяется через 2 ~ 4 ч. после смерти и окончательно
формируется к 24 ч. Начиная с 3-х суток происходит его раз£ещ£Щ$е^ Следовательно, отсунлвие кЫШёЧНШ'О икичедения
указывает на то, что после смерти прошло менее 2 —4 ч или
свыше 3 сут. Этот вид ранних трупных изменений имеет весь­
ма относительное значение для определения давности смерти,
так как в настоящее время не существует методов регистра­
ции развития мышечного окоченения, с помощью которых
можно было бы определять интенсивность окоченения во вре­
менном аспекте, тем более что при некоторых видах смерти
(механическая травма головного мозга, отравление некоторы­
ми ядами) оно развивается очень быстро, а в других случаях
(длительная агония, сепсис), наоборот, окоченение может
быть очень слабо выраженным или не проявляться вообще.
Такие признаки, как охлаждение, изменение характера
трупных пятен и мышечного окоченения, электровозбуди­
мость и некоторые другие, желательно исследовать в динами­
ке с интервалами в 1 —2 ч как на месте происшествия, так и
при исследовании трупа в морге.
Исследование
содержимого
желудочно-кишечного
тракта позволяет судить о времени, прошедшем с момента
приема пищи до смерти. Из желудка в двенадцатиперстную
96
кишку содержимое растительного происхождения перемеща­
ется через 2 —4 ч, жирная пища — через 6 —10 ч. По тонкой
Сишке пищевые массы перемещаются на 180 — 200 см в час.
Нерез тонкую кишку пищевое содержимое проходит через
| L - 4 Ч. Наличие содержимого в восходящем отделе толстой
рршки обнаруживается через 6 ч после приема пищи, в поКеречно-ободочной кишке — через 12 ч, в нисходящем отделе
|ррлстой кишки — через 18 ч.
Определение давности смерти в случаях, когда в трупе
^ я в л я ю т с я поздние изменения в виде гниения или консерва­
ми, представляет еще более трудную задачу.
$
Определение давности смерти по степени гнилостных
^вменений трупа имеет весьма относительное значение,
jaic как интенсивность процесса гниения тканей зависит от
(многообразных эндогенных и экзогенных факторов. Однако
Uo некоторым усредненным данным можно высказать предпо­
ложительные экспертные соображения. Так, трупная зелень
fe подвздошных областях появляется приблизительно через
#£— 36 ч, начальные пг^ИЗИаки гни^гостда&^
можно
WieWib-yc&M с уткам, выраженная: ^шЬиаш&Л окрашивание
в зеленовНыи^ цвет всей кожи живота определяются^ к 5-м
Суткам, появление гнилостных . л ^ Ш р Щ П и грязно-зелёньш
цвет всего трупа с отторжением эпидермиса наблюдаются
через 1,5 —2 нед, выраэк^ШФе^
тканей
агрупа определяется через Д ^ ^ д е с ^ Е с т е с т в е н н о е скелетироВание трупа (без участия животных) с сохранившимся свя­
зочным аппаратом костей наблюдается не ранее чем через 1
Год. Д л я полного скелетирования с распадом костного"eTK?9fe^
та к£ составляющие его фрагменты требуется H P М Р Н Р Р ^ . л ^ .
цто зависит от условий нахождения трупа.
f При установлении сроков смерти определенное значение
|Кмеют энтомологические исследования,
основанные на
^нании закономерностей развития на трупе различных насе­
комых, отдельные виды которых последовательно участвуют
уничтожении тканей трупа. В наибольшей степени о давносч и смерти можно судить по различным стадиям развития ком­
натной мухи на трупе. Обычный биологический цикл разви­
тия мухи при температуре 18 — 20 °С составляет 3 — 4 нед. В
этом случае давность смерти может быть ориентироввЧВСГопределена по следующим признакам: наличие на трупе только
яиц свидетельствует о том, что смерть наступила около 2 сут
назад; при обнаружении яиц и личинок — более 2 сутТ"Ттртг
большом количестве личинок можно предположить, что
смерть наступила около 1 нед^назад; появление куколок сви­
детельствует о том, что с момента смерти прошло более 1 нед.
Все эти признаки весьма условны, так как циклы "рЮнития
?
97
мух могут укорачиваться и удлиняться в зависимости от тем­
пературы окружающей среды, а также наслаиваться друг на
друга, и в этом случае невозможно делать какие-либо кон­
кретные экспертные выводы.
При исследовании трупа, извлеченного из воды, на коже
степени
ее
могут быть обнаружены яъленцзи^ХДВ^МШШ} ' ^°
выраженности можно судить о продолжительности пребыва­
ния трупа в воде, т.е. в какой-то степени о давности наступле­
ния смерти. Всегда необходимо иметь в виду, что труп может
быть погружен в воду с целью сокрытия следов преступления
через различное время после смерти. Д л я практического ис­
пользования при решении вопроса о сроке пребывания трупа
в воде с учетом нарастания процесса мацерации можно ис­
пользовать данные табл. 7
1
Таблица 7. Влияние температуры воды на
развитие процесса мацерации
Температура
воды, °С
Время появления
первых
признаков
конечных
признаков
1 — 2 сут
3 0 - 3 8 сут
8-10
2-24
1 8 - 2 0 сут
14-16
6-8
2-4
20-22
1 ч
ч
ч
8-10 ч
4 — 5 сут
Некоторые данные для определения сроков смерти можно
получить при исследовании трупа, находящегося в состоянии
мумификации или
жировоска.
Частидащ^^^мификация
трупа взрослого человека в зависимости от условии, в"кото­
рых он находится, наступает через 2^—3 мес, полная мумифи­
кация обычно — не.jfiHSSjS ^ | Т ^ с ^ Т 1 ^ л н а я мумификация
трупа новорожденного может завершиться через 3 мес.
Жировоск, также в зависимости от условий окружающей
среды, частично начинает формироваться через 2 —3 мес^
Полное превращение трупа взрослого человека в жировоск
обычно заканчивается через 1 год. Ткани трупа новорожден­
ного могут полностью перейти в Состояние жировоска через
4 — 5 мес после смерти, а видимые начальные признаки пере­
хода в это состояние могут быть обнаружены через 3 — 4 нед.
Большинство приведенных выше признаков лишь ориен­
тировочно указывает на давность смерти в сравнительно
больших диапазонах времени, к тому же экспертная оценка
98
| е х или иных ранних, а тем более поздних изменений в трупе
Л^ожет носить субъективный характер.
'* Таким образом, следует констатировать, что на большин­
ство признаков давности смерти оказывают значительное
влияние разнообразные сочетания эндогенных и экзогенных
факторов. Это обстоятельство крайне затрудняет выработку
стандартных экспертных критериев.
Однако, ориентируясь на указанные выше признаки, со­
поставляя их между собой в комплексе, судебно-медицинский
Жсперт может с определенным допуском устанавливать
Сроки давности смерти.
Ниже приводятся ориентировочные данные, позволяющие
высказывать некоторые суждения о давности смерти При ос­
мотрю трупа на месте его обнаружения или при судебно-меди­
цинском исследовании в морге.
Сохранение в трупе тепла ( н а ощупь)
2—4 ч
Сохранение тепла в подмышечных областях
6—8 ч
Ответная реакция мимических мышц лица на электрические раздраже­
ния:
а) трехкратная
до 2,5 ч
б) двукратная
до 5 ч
в) однократная
до 8 ч
Механическая возбудимость мышц
до 4 — 8 ч
Образование пятен Л я р ш е
4—5 ч
Реакция зрачков на атропин и пилокарпин
до 24 ч
Температура:
а) в подмышечных впадинах
б) ректальная
31 °С
к 6 ч
26 ° С
к 12 ч
20 ° С
к 18 ч
33 °С
к 6 ч
29 ° С
к 12 ч
25 ° С
к 18 ч
22 ° С
к 24 ч
П о л н о е охлаждение трупа
к 24 — 30 ч
Появление трупных пятен
7 —А ч
Обесцвечивание трупных пятен при надавливании пальцем до 12— 16 ч
Побледнение трупных пятен при надавливании пальцем
Неизменность окраски трупных пятен
Появление мышечного окоченения
П о л н о е развитие мышечного окоченения
Разрешение мышечного окоченения
до 24 ч
после 24 ч
2—4 ч
к 24 ч
с начала 3-х суток
Цикл развития комнатных мух:
а) наличие яиц
около 24 ч
б) наличие яиц и личинок
около 24 ч
в) преимущественное наличие личинок
около 1 нед
г) появление куколок
более 1 нед
Появление трупной зелени в подвздошных областях ( л е т о м ) 1 — 1,5 сут
Н а ч а л о гнилостной эмфиземы ( л е т о м )
3 сут и более
99
Выраженная гнилостная эмфизема (летом)
более 5 сут
Появление гнилостных пузырей с легко отторгающимся
эпидермисом
около 2 нед
Гнилостное размягчение трупа
3 — 4 мес
Скелетированный труп с сохранившимися соединениями
костей
и*
не менее 1 года
Скелетированный труп, распавшийся на части
свыше 5 лет
Начальное проявление мумификации на трупах взрослых
субъектов
2 — 3 мес
П о л н а я мумификация трупа взрослого субъекта
6 — 12 мес
к 3—4 мес
Мумификация трупа новорожденного
Н а ч а л о образования жировоска трупа взрослого субъекта
2 — 3 мес
Полное превращение трупа взрослого субъекта
в жировоск
через 11 Jгод или позже
Превращение в жировоск трупа новорожденного
КОНТРОЛЬНЫЕ
4 — 5 мес
ВОПРОСЫ
1. В чем разница понятий «место происшествия» и «место обна­
ружения т р у п а » ?
2. С какой целью органами дознания приглашается врач-специа­
лист для осмотра трупа на месте его обнаружения?
3. Какие действия в первую очередь осуществляет врач-специа­
лист при осмотре трупа на месте его обнаружения?
4. Назовите перечень вопросов, которые обязан решить врач-спе­
циалист при осмотре трупа на месте его обнаружения.
5. Каким образом фиксируют результаты осмотра трупа на месте
его обнаружения?
6. Какое значение для судебно-медицинской экспертизы имеет ус­
тановление давности наступления смерти?
7 Охарактеризуйте способы и методы установления давности на­
ступления смерти.
8. Охарактеризуйте пределы точности
смерти на основе анализа:
а) нервно-мышечных реакций;
б) динамики температуры тела;
установления
давности
в) характера мышечного окоченения;
г) трупных пятен;
д) энтомологических и других данных.
Глава
11
ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА
Существует два вида вскрытий трупов: патологоанатоми­
ческое и судебно-медицинское. Последнее имеет две формы:
судебно-медицинское исследование трупа и судебно-медицин­
ская экспертиза трупа. Цели, задачи, основания и ответст100
ценность лиц, производящих эти виды исследований трупов,
различны.
i Патологоанатомическое исследование трупа имеет своей
у л ь ю научный контроль за правильной постановкой диагно­
за и повышение качества лечебной работы. Оно проводится
ррачом-патологоанатомом лечебного учреждения по письмен­
ному распоряжению главного врача или его заместителя по
лечебной работе. Порядок производства патологоанатомичесрсого исследования регламентирован только директивными
актами Министерства здравоохранения Р Ф . Врач-патологоаИатом не предупреждается по статьям Уголовного кодекса
РФ и не дает подписку. Состав лдемый-имдокумент прото­
кол патологоанатомическбго вскрытия — в процессуальном
ЯЗШе не является доказательство^
^г*Основная цель судебно-медицинской экспертизы трупа —
установление причины смерти и характера телесных повреж­
дений.
Производство судебно-медицинской экспертизы трупа рег­
ламентировано статьями У П К Р Ф . Она производится только
на основании постановления следователя, прокурора или
лица, производящего дознание, а также по определению суда
штатными судебно-медицинскими экспертами территориаль­
ных бюро судебно-медицинской экспертизы. Врач — судеб­
но-медицинский эксперт — выступает в этом случае как про­
цессуальная фигура, поэтому он предупреждается лицом, на­
значившим экспертизу, об ответственности за дачу заведомо
ложного заключения (ст. 307 УК Р Ф ) , а также за разглаше­
ние данных предварительного расследования или дознания
(ст. 310 УК Р Ф ) , о чем дает подписку.
Судебно-медицинская экспертиза трупа оформляется «За­
Л
ключением эксперта», содержание которого Шредеяеш /ПК
Заключение эксперта по судебно-медицинской экспертизе
Трупа является одним из видов доказательств. Поэтому вы­
воды эксперта, данные в утвердительной форме, имеют ис­
ключительно важное значение для правоохранительных ор­
ганов.
В случаях, когда постановление не вынесено и имеется
только препроводительное письменное отношение лица, про­
изводящего дознание, следователя, прокурора или судьи,
производится судебно-медицинское исследование трупа для
установления причины смерти ( п . 1.2 Правил судебно-медицинской экспертизы трупа от 10.12.96 г . ) .
Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федера­
ции предусмотрены три вида судебно-медицинской эксперти­
з ы трупа: п е р м ^
Все ука101
занные виды судебно-медицинской экспертизы могут быть
произведены либо одним судебно-медицинским экспертом,
либо группой экспертов.
Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа
назначается в следующих случаях.
1. Насильственная смерть или подозрение на нее.
2. Скоропостижная смерть, если причина ее не ус­
тановлена.
3. Причина смерти неизвестна.
4. Смерть неизвестных лиц,
обнаруженных при
случайных обстоятельствах или доставленных в ле­
чебные учреждения с признаками жизни, независимо
от срока пребывания в больнице.
5. Смерть в лечебных учреждениях при неустанов­
ленном диагнозе и подозрении на насильственную
смерть.
6. Смерть в лечебных заведениях от заболеваний с
установленной причиной, но по поводу которой имеет­
ся заявление на неправильные действия медицинского
персонала.
Исследование трупа выполняют в судебно-медицинских
моргах или в приспособленных для этого помещениях.
Вскрытие трупа обычно производят не ранее чем через 12 ч
после смерти. Однако в научно-практических целях разреша­
ется производить вскрытие трупа и ранее, после констатации
врачами наличия биологической смерти.
Транспортировку трупа, а также вещественных доказа­
тельств в судебно-медицинский морг обеспечивают предста­
вители органов дознания и прокуратуры, которые должны
принимать меры для сохранности этих объектов в первона­
чальном состоянии. Одновременно с трупом должны направ­
ляться постановление о производстве экспертизы ( и л и иной
сопроводительный документ), а также копия протокола ос­
мотра трупа на месте его обнаружения. Если труп поступил
из лечебного учреждения, то обязательно представляются
подлинные медицинские документы (карта стационарного
больного и д р . ) .
Регистрация трупов, поступающих в морг, производится в
специальном журнале. В морге имеется журнал для регистра­
ции одежды, вещественных доказательств и других предме­
тов, доставленных с трупом. Трупы, поступившие в судебномедицинский морг, должны находиться в условиях, обеспе­
чивающих их сохранность и неприкосновенность.
102
ПОРЯДОК И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА
$ Общий порядок и последовательность проведения судебномедицинской экспертизы (исследования) трупа определены
«Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа» (1996).
Судебно-медицинский эксперт, которому поручено прове­
дение судебно-медицинской экспертизы трупа, в первую очередь з н а к о м и т с я ^ т £ § д д а
ментами). В том случае, если эксперту необходимы Дополни­
тельные сведения по данному делу, он взд^
тайство о предоставлении ему недостающи^,шг£р»ало&.
ь
г МюГбдя из поставленных Ш' разрешение экспертизы во­
просов и с учетом полученных из официальных документов
сведений, судебно-медицинский эксперт намечает план про­
изводства экспертизы.
Наиболее целесообразные действия эксперта и их после­
довательность при судебно-медицинской экспертизе трупа
следующие.
1. Ознакомление с материалами дела — постанов­
лением о назначении экспертизы трупа, протоколом
осмотра места происшествия, протоколом осмотра
трупа на месте его обнаружения, медицинскими доку­
ментами, другими материалами дела.
2. Составление плана судебно-медицинской экспер­
тизы трупа.
3. Наружное
исследование
трупа:
исследование
одежды, обуви, других предметов, доставленных с
трупом; исследование наружных покровов тела; зари­
совка повреждений на контурных схемах, на прозрач­
ной пленке или фотографирование их; взятие для ла­
бораторных исследований мазков, выделений, других
объектов,
обнаруженных
при
наружном
осмотре
трупа и его одежды.
4. Внутреннее
исследование
трупа:
определение
(выбор) методики анатомического разреза кожного
покрова, отсепаровки мягких тканей и способов выде­
ления и исследования внутренних органов; вскрытие
полостей тела (черепа, груди, живота, позвоночника
и др.); осмотр полостей и внутренних органов на
месте; выделение внутренних органов из полостей и
последующее исследование их; исследование глубоких
мышечных слоев (шеи, спины, ягодиц, конечностей),
исследование костей и суставов; взятие объектов для
лабораторного
исследования.
103
5. Лабораторные исследования (химические,
гис­
тологические, биологические, морфологические и др.)
и их оценка.
6. Составление судебно-медицинского диагноза на
основании комплексной оценки результатов исследо­
вания трупа и лабораторных исследований.
7. Составление и обоснование выводов эксперта.
8. Оформление «Заключения эксперта» («Акт су­
дебно-медицинского
исследования
трупа»).
9. Оформление «Врачебного свидетельства о смер­
ти».
10. Составление
препроводительного
письма
на
«Заключение эксперта» и вещественные доказатель­
ства для лица,
назначившего судебно-медицинскую
экспертизу трупа.
Наружное исследование трупа. Включает в себя исследо­
вание одежды, обуви и иных предметов, доставленных с тру­
пом.
Исследование одежды начинают с перечисления от­
дельных ее предметов и их положения на трупе в момент ос­
мотра. При описании одежды отмечаю*-*шздц£л, из которо­
го она изготовлена,^рв§з^степень изношенности, СОХД^шйость
петель, пуговиц, застежек. На одежде трупов неизвестных
лиц отмеч^юТ^тЖ^е наличие характерного рисунка, меток,
фабричных ярлыков и других особенностей. Описывают со­
держимое карманов. Также описывают другие предметы, до­
ставленные с трупом. При наличии повреждений и загрязне­
ний на одежде указывают их локализацию, форму, размеры,
расстояния от швов и других конкретных деталей одежды,
направление, характер краев и концов, другие особенности.
Повреждения и загрязнения на одежде сопоставляют с по­
вреждениями и следами на трупе.
При обнаружении повреждений — разрывов, разрезов,
следов скольжения, дефектов ткани, опаления или характер­
ных наложений (смазка, краска, копоть, отпечатки протекто­
ра и д р . ) либо следов, похожих на кровь, рвотные массы или
действия едких или иных химических веществ, эксперт дол­
жен принять меры к их сохранению для последующего на­
правления на исследование другим экспертам или передачи
следователю.
Одежду исследуют в определенной последовательности:
вначале карманы, затем переднюю поверхность одежды, а
после переворачивания трупа лицом вниз — заднюю поверх­
ность. Далее одежду аккуратно снимают (чтобы не уничтожить
следы и повреждения, не испачкать кровью) и вторично осмат104
ривают с наружной стороны и с изнанки, используя при этом
манекен. Описывают одежду сверху вниз, снаружи внутрь.
Одежду необходимо просушить, упаковать, опечатать,
радписать и в установленном порядке передать под расписку
£Шду, назначившему экспертизу.
После
снятия
одежды
дают
биологц^сШШ^т&О&т?ристпики трупа, указывают пол, длину тела, возраст согласHU Документам, предоставленным ^ э к с п е р т у Е с л и возраст
умершего неизвестен, то необходимо его определить, исполь$уя соответствующие критерии. Описывают телосложение,
дефекты в телосложении и строении, соразмерность частей
цела, степень развития мускулатуры и жировой клетчатки,
указывают массу тела. При исследовании трупов детей в воз­
расте до 1 года их взвешивают обязательно. Отмечают цвет
^ржного покрова, обращают внимание на бледность, синюшцость или желтушность кожи, гнилостное окрашивание,
участки мацерации.
После этого приступают к исследованию и описанию трупцых явлений.
Температуру трупа определяют на ощупь тыльной
поверхностью кисти на открытых частях тела трупа и на
участках, прикрытых одеждой или соприкасающихся друг с
цругом (подмышечные впадины, внутренние поверхности
бедер). С помощью термометра измеряют температуру в пря­
мой кишке, полости рта, подмышечной впадине. При нали­
пни специальных датчиков температуру трупа можно изме­
рить в грудной полости, печени. Устанавливают степень раз­
вития ранних и поздних трупных изменений. Определяют на­
личие трупных пятен, их локализацию и характер (разЛитые, обильные, островчатые, слабо выраженные), цвет.
Обращают внимание на участки, лишенные трупных пятен
(места давления одежды, предметов и т . д . ) ; отмечают реак­
цию трупных пятен на надавливание пальцем или динамомет(К>м (пятна исчезают, бледнеют, не изменяют окраску) и фик­
сируют время, необходимое для восстановления первоначальокраски трупного пятна (в секундах или минутах).
&
Выраженность мышечного окоченения определяют
По подвижности в области суставов и по величине усилия, нербходимого для смещения или перемещения различных часФй тела относительно друг друга. С этой целью производят
сгибание и разгибание шеи, верхних и нижних конечностей,
смещение нижней челюсти. Мышечное окоченение оценивают
как хорошо выраз&ещюд, Ж £ Щ ; н о выраженное, слабо выра­
женное либо ^казътввюх, что•они' о I ICyiWftyi 1'. О гишни« цмраможет быть не­
одинаковой, что необходимо указать в протоколе вскрытия.
105
При наличии поздних трупных явлений (гниение,
жировоск, мумификация, торфяное « д у б л е н и е » ) описывают
их признаки, степень выраженности и локализацию; отмеча­
ют наличие участков плесени, их расположение, размеры и
цвет; отложение личинок мух с указанием размеров, наличие
других насекомых.
После характеристики трупных изменений производят ис­
следование и описание отдельных частей тела, на­
чиная с головы. Определяют общую конфигурацию головы,
целость костей черепа на ощупь, осматривают волосистую
часть головы, устанавливают цвет, длину, густоту волос. При
исследовании лица отмечают цвет, форму, густоту бровей и
ресниц, состояние век, соединительной оболочки глаз, цвет
радужной оболочки, форму, величину, равномерность зрач­
ков, прозрачность роговицы. Изучают состояние носа, рта,
губ, зубов, ушных раковин и наружных слуховых проходов.
Описывают не только общее состояние этих частей тела, но и
наличие на них тех или иных посторонних веществ, загрязне­
ний и т.д. При обнаружении потеков жидкости необходимо
указать, откуда они исходят, а также направление этих поте­
ков по отношению к продольной оси тела.
При исследовании шеи определяют ее длину и окруж­
ность, соразмерность с туловищем, внимательно изучают
кожный покров для установления или исключения на нем по­
вреждений.
При осмотре грудной клетки отмечают ее форму (цилинд­
рическая, бочкообразная, конусообразная), симметричность,
упругость. Тщательно проверяют состояние ребер, их целость
на ощупь. У женщин исследуют молочные железы, определя­
ют их величину, форму, упругость, окраску сосков и около­
сосковых кружков, наличие отделяемого.
При осмотре живота описывают его форму и величину, уп­
ругость брюшной стенки, наличие вздутия, опухолей и т.д. У
женщин обращают внимание на цвет белой линии живота, при­
обретающей буровато-коричневый оттенок при беременности.
У мужчин осматривают половой член, устанавливают на­
личие на нем язв, рубцов, выделений из мочеиспускательного
канала, при необходимости берут мазок для бактериологичес­
кого исследования. Осматривают мошонку, определяют, оба
ли яичка находятся в ней. У женщин исследуют половую
щель, половые губы, вход во влагалище. Детально изучают
девственную плеву, ее анатомическую целость, строение, на­
личие выемок, разрывов, наличие реактивных изменений в
области разрывов девственной плевы. При подозрении на со­
вершение полового акта необходимо взять мазок для судебномедицинского исследования.
106
При наличии на теле трупа п о в р е ж д е н и й эксперт должен
установить и описать следующее:
»
(щапюмичеас^^
(анатоми-
ческую
область
•
ориентацию
^
и
ее
поверхность);
повреждения
относительно
продольной
оси тела (opWftft*i№№u¥?
•
*
высоту
повреждения
1
"ности
•
—.
вид
от
Стоп
уровня
(измерение
повреждения
(ссадина,
———
подошвенной
производится
до
поверх-
нижнего
кровоизлияние,
края
рана,
пере-
лом);
^
•
форму
*
-
повреждения
фиг^рйНигШлй
У
указывают
"h
•
размеры
та
^
•
цвет
•
круг
самого
повреждения
1Готгпенки);
повреждения
RUU1
форму
ширина,
цвет
(при
припухлость
un
^j ^ЖРличйл^
определена,
повреждения);
глубина,
тканей
высо­
вокруг
кровоизлияниях,
и
деформация
него
вывихах,
тканей
во­
в
самом
дна
повреждения;
$агрмнеЯ^
повреждении
и
тканях
вокруг
свойства\ тк$
формы,
наличие
ния;
или
него;
(отек,
ремия,
•
—
и
характер-}ош§^£ШбМвк^концов,
'Л
•
геометрическими
быть
них);
чений
•
(длина,
цвета
переломах
•
с
может
неопределенную
повреждения
рельеф
!
•
на
не
в^йЯШШ^гпрах]]
(основные
^
(сравнивают
форма
воспаление,
интенсивности,
omcjjn^)i]$^
кровоизлияние,
с
гипе-
указанием
цвета,
размеров);
из
поврежде­
"и——
наличие
ЩЦ,^Ш9МЩШвие
признаков
вреждения и его стаШгГ"™^^
заживления
' "
р
w*™^™-
по­
>
~—
Судебно-медицинский эксперт должен установить и опиЩтъ морфологические особенности и признаки, указывающие
»а прижизненность и давность происхождения повреждения,
Щ также указать на признаки, позволяющие определять по по­
вреждениям
особенности
следообразующей
поверхности
Предмета (орудия травмы) и механизм его действия.
Исследование повреждений производят вначале невоору­
женным глазом, а при необходимости — с помощью лупы
И л и стереоскопического бинокулярного или операционного
Микроскопа.
Описание повреждений в протоколе вскрытия можно про­
изводить последовательно, по мере описания тех или иных
областей тела (например, повреждения на голове — при опи­
сании головы и т . д . ) , либо описывать повреждения отдельно
107
от описания тела, выделяя в конце раздела «Наружное иссле­
дование» подзаголовок «повреждения». Первый вариант
более предпочтителен.
Обнаруженные повреждения целесообразно зарисовать на
контурных схемах, а в некоторых случаях перерисовать в на­
туральную величину. Д л я этого берут прозрачную полиэти­
леновую или отмытую рентгеновскую пленку, накладывают
ее на повреждение и переносят его очертания на пленку при
помощи шариковой ручки или маркера. По возможности по­
вреждения следует фотографировать, делая это по законам
научной фотографии.
В соответствии с намеченным планом в конце наружного
исследования судебно-медицинский эксперт производит изъ­
ятие материала (мазки, выделения, кровь и д р . ) для лабора­
торных исследований, о чем делается соответствующая за­
пись в исследовательской части «Заключения эксперта».
Наружное
исследование
трупа
^^Ш^Ч^^судебйб-медицинской экспертизы. Независимо от его результатов по на­
ружному исследованию никогда нельзя делать окончатель­
ных выводов о причинах и обстоятельствах смерти.
Внутреннее исследование трупа. Этот этап исследования
включает вскрытие, абдукцию, аутопсию, секцию и детально
изложен в «Правилах судебно-медицинской экспертизы
трупа» (1996).
Внутреннее исследование трупа должно быть максимально
полным. В обязательном порядке исследуют полость черепа,
грудную и брюшную полости. Позвоночник также подлежит
обязательному исследованию при наличии его повреждений
или заболеваний, а также при черепно-мозговой травме, до­
рожно-транспортных происшествиях, падении с различной
высоты, в остальных случаях — при наличии показаний.
Целесообразно придерживаться системного порядка при
исследовании и оформлении его результатов.
Анатомические разрезы, отсепаровка мягких тканей, вы­
деление и исследование внутренних органов производятся
самим экспертом. Распил костей черепа, позвоночника и вы­
деление других костей скелета может производить санитар
под руководством эксперта и обязательно в его присутствии.
При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газо­
в у ю ) эмболию предварительно производят соответствующие
пробы. Перед проведением пробы целесообразно произвести
рентгенографию.
При исследовании трупов женщин фертильного возраста,
умерших при невыясненных обстоятельствах или при подо­
зрении на аборт, проведение п р о б ы на воздушную эмбо­
лию обязательно. Проба на воздушную эмболию обязательна
108
и при подозрении на повреждение сердца, легких, крупных
кровеносных сосудов, а также если наступлению смерти
предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая
операция на указанных органах, пункция, введение канюли,
катетеризация сосудов и д р . ) .
Разрезы мягких тканей производят, по возможности не за­
трагивая
наружные
повреждения,
операционные
раны,
свищи, дренажи, катетеры, канюли, выпускники, а также
инородные предметы, оставшиеся в ранах. Отмечают цвет
мышц, наибольшую толщину подкожно-жирового слоя, нали­
чие (отсутствие) травматических или патологических измене­
ний.
До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей
их осматривают на месте. Отмечают правильность распо­
ложения органов, пороки развития; степень выполне­
ния легкими плевральных полостей; высоту стояния диа­
фрагмы; наличие спаек в плевральных и брюшной полостях;
состояние пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лим­
фатических узлов, области солнечного сплетения; вздутие
или спадение желудка и петель кишечника; степень кровена­
полнения верхней и нижней полых вен. Указывают на нали­
чие или отсутствие постороннего запаха из полостей и от ор­
ганов.
Д л я подтверждения или исключения тромбоэмболии про­
изводят на месте вскрытие и осмотр основного ствола и глав­
ных ветвей легочной артерии, а для обнаружения инород­
ных тел в дыхательных путях — соответственно гортани и
трахеи.
При подозрении на отравление накладывают лигатуры на
пищевод, желудок и кишечник.
При подозрении на утопление запрещается обмывать
водой инструменты, посуду, перчатки и органы трупа до взя­
тия материала для исследования на наличие планктона.
Д л я извлечения органов применяют, по усмотрению экс­
перта и в зависимости от конкретных обстоятельств, метод
раздельной или одномоментной эвисцерации. Важно обеспе­
чить хороший доступ к органам, возможность их детального
исследования и при необходимости сохранить топографичес­
кие соотношения между ними и повреждениями. Все орга­
ны измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах.
Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической
структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах,
тщательно исследуют, описывают изменения и повреждения;
в полых органах определяют характер и объем содержимого.
Взвешивают головной мозг, сердце, легкие ( р а з д е л ь н о ) , пе­
чень, селезенку, почки (раздельно). Взвешивание щитовид109
ной, зобной, поджелудочной желез, надпочечников, гипофи­
за, эпифиза и иных органов производят при наличии их пато­
логии.
При исследовании головы отмечают состояние внут­
ренней поверхности мягких покровов; цвет, влажность, кон­
систенцию, кровенаполнение, отсутствие или наличие крово­
излияний, их цвет, форму, размеры (включая толщину); ос­
матривают с поверхности и на разрезе височные мышцы.
Распиливать кости свода черепа необходимо полностью,
не допуская насильственного разъединения свода и основа­
ния черепа.
Измеряют толщину лобной, височных, теменных и заты­
лочной костей на распиле, а также продольный и поперечный
размеры черепа (при черепно-мозговой травме). Исследуют
повреждения свода черепа. Отмечают состояние швов черепа.
Описывают степень напряжения и цвет твердой мозговой
оболочки, сращение ее с костями, кровенаполнение сосудов и
пазух; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых
оболочек, характер субарахноидального содержимого и цис­
терн. Отмечают симметричность полушарий, степень выра­
женности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие
полос от давления краев серповидного отростка, намета моз­
жечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или
продольных (в зависимости от избранного экспертом метода)
разрезах мозга отмечают выраженность общего рисунка стро­
ения мозговой ткани и ее анатомических структур, в особен­
ности в стволовом отделе, а также степень ее влажности и
кровенаполнения. Описывают содержимое желудочков, со­
стояние эпендимы и сплетений, определяют, не расширены
ли желудочки. Исследуют сосуды основания мозга, отмечая
наличие атеросклеротических изменений, аневризм и др.
Изучают гипофиз, отмечают рисунок и цвет его ткани на
разрезе.
При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов
размягчения, опухолей указывают их точную локализацию в
пределах доли, размеры, массу, объем эпи- и субдуральных
кровоизлияний, вид и форму с поверхности и на разрезах,
состояние подлежащего вещества головного мозга.
После удаления твердой мозговой оболочки осматривают
кости основания черепа и отмечают их повреждения и особен­
ности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие
или наличие в них содержимого.
При исследовании позвоночного канала обращают
внимание на наличие в нем жидкости или крови, состояние и
расположение спинного мозга. Извлекают спинной мозг с
твердой оболочкой. Описывают вид оболочек и состояние
но
мозговой ткани на последовательных ( п о сегментам) попере­
чных разрезах.
Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со сторо­
ны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреж­
дения, деформации, болезненные изменения. Исследуют об­
ласть атлантоокципитального сочленения для обнаружения
или исключения кровоизлияний, разрывов связок, перело­
мов.
Вскрывают магистральные артерии шеи. Отмечают от­
сутствие или наличие их патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов,
осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи
для исключения кровоизлияний.
Исследуют язык, миндалины, вход в гортань и пи­
щевод,
дыхательное горло,
щитовидную и паращитовидные железы,
лимфатические узлы.
Проверяют
целость подъязычной кости и хрящей гортани; при подозре­
нии на повреждение производят их рентгенографию.
Исследование органов плевральной полости включа­
ет осмотр переднего и заднего средостения, исследование зоб­
ной железы, легких, сердца, аорты, пищевода и бронхов.
Осматривают легочную плевру, отмечают наличие под ней
кровоизлияний, их форму, величину, множественность, лока­
лизацию.
Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений
бронхов, указывают на отсутствие или наличие в них содер­
жимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболоч­
ки. Обращают внимание на цвет легких с поверхности и на
разрезах, степень воздушности и кровенаполнение легочной
ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при
надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Опи­
сывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические
узлы.
Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. Метод
должен предусматривать исследование венечных артерий на
всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают со­
стояние перикарда, количество и характер его содержимого,
Кровенаполнение полостей сердца и характер свертков крови,
состояние эпи-, эндо- и миокарда, венечных артерий, клапа­
нов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желу­
дочков и перегородок. Определяют ширину аорты в разрезе
(над клапанами), исследуют состояние ее внутренней оболоч­
ки на всем протяжении. При наличии легочной патологии
Производят раздельное взвешивание сердца.
Порядок исследования органов брюшной полости и
забрюшинного пространства определяет эксперт.
in
Исследуют желудок, отмечают его форму, количество и вид
содержимого (цвет, запах, консистенцию, размеры и характер
имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки
(цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний,
язв и д р . ) . Вскрывают кишечник на всем протяжении, описы­
вают характер и количество содержимого его различных отде­
лов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности;
отмечают расположение и вид червеобразного отростка. На ха­
рактер и количество содержимого желудка и различных отде­
лов кишечника обращают особое внимание при необходимости
установления давности наступления смерти.
При исследовании поджелудочной железы, печени, селе­
зенки, надпочечников обращают внимание на внешний вид
органа (форму, цвет), плотность ткани на ощупь, выражен­
ность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения,
характер соскоба с разрезов селезенки. Органы измеряют и
взвешивают. Отмечают вид и количество содержимого желч­
ного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходи­
мость протоков.
При исследовании почек определяют их форму и размеры,
указывают цвет, плотность ткани, характер поверхности
после снятия капсулы, выраженность коркового, мозгового и
промежуточного (юкстамедуллярного) слоев, состояние сли­
зистой оболочки лоханок. Определяют проходимость моче­
точников и состояние их слизистой оболочки.
Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет,
прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие кон­
крементов.
У женщин описывают состояние влагалища и его сводов,
форму матки, ее шейки и наружного зева, определяют разме­
ры и консистенцию матки. Указывают наличие слизистой
пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскры­
т и я ) , отмечают выделения и повреждения. Исследуют состоя­
ние слизистого и мышечного слоев матки, а также маточных
труб, яичников, околоматочной клетчатки с сосудами.
При наличии в матке посторонней жидкости ее направля­
ют на судебно-химическое исследование.
У мужчин исследуют предстательную железу, указывают
консистенцию и вид ткани, степень наполнения секретом се­
менных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек.
В процессе исследования трупа берут материал для прове­
дения исследований в отделениях судебно-химической и судебно-гистологической лабораторий. Эксперт, производящий
экспертизу трупа, определяет необходимые виды исследова­
ний, исходя из поставленных на разрешение экспертизы во­
просов и особенностей данного случая. Взятие материала
112
производит эксперт, а упаковку осуществляет санитар под
руководством и контролем эксперта.
Обязательному направлению на лабораторное исследо­
вание подлежат:
• кровь и моча для определения наличия и количествен­
ного сбсГёрЖания этилового спирта — при насильст­
венной смерти и подозрении на нее (за исключением
случаев смерти взрослых лиц, длительно находивших­
ся в стационаре, и малолетних детей), а также при
наличии запаха алкоголя от органов и полостей трупа
в случае ненасильственной смерти;
• кровь для определения^антигенной принадлежности по
сДЯЙЕ^
—при насильст­
венной СШЩ}1иГ^опровождавшейся наружными повреж­
дениями или кровотечением; убийстве или подозрении
на него; половых преступлениях или подозрении на
них; исследовании трупов неизвестных лиц;
• кусочки внутренних органов и тканей для гистологи­
ческого Т^истохимйч
фиксации и вырезки проводят при необходимости исследо­
вание либо вырезанные кусочки хранят в архиве без
проведения исследования. Срок хранения архива пред­
усмотрен соответствующими «Правилами»;
• органы и^к^и^^па^для определения наличия и ко­
л
личественного содержания Ыправляющих веществ —
при подозрении на отравление химическими вещества­
ми, грибами, ядовитыми растениями и при пищевых
отравлениях (перечень изымаемых органов и тканей,
необходимых для проведения судебно-химического ана­
лиза на ядовитые вещества различных групп, приве­
ден в Приложении № 2 «Правил»);
• желчь и моча для определения категории выделительства;
• подногтевое содержимое пальцев рук — при убийстве
или подозрении на него, половых преступлениях;
• тампоны и мазки содержимого влагалища для обнару­
жения спермы, изучения морфологических особеннос­
тей влагалищного эпителия и других данных — при
половых преступлениях или подозрении на них. При
подозрении на совершение полового акта в извращен­
ной форме берут тампоны и мазки со слизистой обо­
лочки рта и прямой кишки у трупов обоего пола;
• волосы с головы для сравнительного исследования —
при убийстве или подозрении на него; половых пре­
ступлениях или подозрении на них; транспортных
5—1496
ИЗ
травмах; повреждении волосистой части головы; ис­
следовании трупов неизвестных лиц;
• волосы с головы, ногти, большой коренной зуб (6—7 —
8 зубы на верхней челюсти без болезненных измене­
ний), мышечная ткань — для определения группоспецифических антигенов — при исследовании гнилостно
измененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц или, при необ­
ходимости, опознанных трупов;
• мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани,
трахеи, бронхов) и легких для бактериологического и
вирусологического исследований — во всех случаях ско­
ропостижной (ненасильственной) смерти детей и в
соответствующих
случаях
скоропостижной смерти
взрослых;
• кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки
органов для микробиологического и вирусологического
исследований — при подозрении на смерть от инфек­
ционных заболеваний или бактериальных пищевых от­
равлений; при подозрении на особо опасную инфекцию
(ООН) (взятие материала производят в установлен­
ном Министерством здравоохранения порядке, с учас­
тием врача-бактериолога санэпидстанции);
• невскрытая почка, жидкость из пазухи клиновидной
кости и 50,0—100,0 мл костного мозга из бедренной
или плечевой кости для исследования на диатомовый
планктон — при отсутствии четкой морфологической
картины утопления. Для контроля изымается легкое
из того же трупа. Одновременно извещают лицо, на­
значившее экспертизу трупа, о необходимости взя­
тия 200—300 мл воды из водоема, в котором был об­
наружен, труп, и направлении ее на исследование в
бюро;
• кусочки из различных областей матки, маточных
труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки
для гистологического исследования, содержимое полос­
ти и часть стенки матки для судебно-химического ис­
следования, тампоны и мазки выделений влагалища и
молочных желез для цитологического исследования —
при подозрении на смерть в результате внебольничного аборта; при аборте, осложненном сепсисом, допол­
нительно изымается материал для бактериологичес­
кого исследования;
• одежду, кожу, части хрящей и кости с повреждения­
ми, паренхиматозные органы с раневым каналом для
физико-технического исследования — при смерти от
114
огнестрельного
повреждения,
повреждений
острыми
рубящими, режущими, колюще-режущими и тупыми
орудиями;
• костные останки скелетированных и неопознанных
обгоревших трупов — для определения вида, пола, воз­
раста и роста.
Объекты, предназначенные для исследования в судебномедицинской лаборатории, изымают, упаковывают и опеча­
тывают в соответствии с требованиями приложения к «Пра­
в и л а м » . Заполняют бланк ( б л а н к и ) направления в лаборато­
рию, в котором также указывают, кем и когда вынесено по­
становление о назначении судебно-медицинской экспертизы
Т р у п а и вопросы, подлежащие разрешению при проведении
экспертизы в подразделении лаборатории.
Организацию доставки изъятого материала в лабораторию
бюро судебно-медицинской экспертизы обеспечивают в зави­
симости от конкретных обстоятельств лицо, назначившее экс­
пертизу трупа, либо заведующий городским (районным, меж­
районным) отделением судебно-медицинской экспертизы.
По окончании исследования трупа все органы под контро­
лем эксперта помещают в труп и зашивают его. Также заши­
в а ю т дополнительно произведенные разрезы. Не допускается
помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или
посторонние предметы.
Не допускается введение в труп консервирующих веществ
до окончания исследования трупа и взятия материала на ла­
бораторные исследования. По окончании экспертизы трупа
консервация может быть произведена только по письменному
разрешению лица, назначившего экспертизу.
Если при экспертизе трупа установлена насильственная
смерть от повреждений, отравления, осложнений внебольничного аборта и других причин, о чем не было известно лицу,
назначившему экспертизу, эксперт должен срочно известить
по телефону это лицо об установленной причине смерти.
При обнаружении нераспознанного при жизни острозараз­
ного заболевания (сыпной, брюшной, возвратный тиф, дивентерия и д р . ) эксперт или заведующий отделом (отделени<вм) срочно извещает об этом в письменном виде санэпидслужбу. При обнаружении признаков О О И экстренно изве­
щ а ю т местный отдел здравоохранения.
Выявление при экспертизе трупа грубых дефектов диа­
гностики и лечения обязывает эксперта известить об этом
М е с т н ы й орган здравоохранения и вынести случай на обсуж­
дение с разрешения следователя на судебно-медицинскую
клинико-анатомическую конференцию.
5*
115
Судебно-медицинское исследование трупа завершается на­
писанием «Заключения эксперта», при составлении которого
эксперт должен помнить, что он несет личную ответствен­
ность за содержание этого документа. Заключение приобща­
ют к материалам дознания и следствия, поэтому оно должно
быть написано общедоступным языком, без специальных тер­
минов и слов в иностранной транскрипции.
Заключение оформляют в двух экземплярах, подлинник
отсылают лицу или учреждению, назначившему экспертизу, а
копию оставляют в материалах судебно-медицинского учреж­
дения.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Какие трупы вскрываются в судебно-медицинском порядке?
2. В чем принципиальная разница между «экспертизой» и «иссле­
дованием» трупа?
3. Назовите основные этапы судебно-медицинского исследования
трупа.
4. В чем заключаются особенности наружного осмотра трупа при
подозрении, что смерть наступила от:
а) механических повреждений;
б ) огнестрельных повреждений;
в ) отравления;
г) асфиксии.
5. Какие
лабораторные методы исследования используются при
судебно-медицинской экспертизе трупа?
6. Охарактеризуйте основные правила изъятия внутренних орга­
нов из трупа для лабораторных исследований при:
а) скоропостижной смерти;
б) отравлении неизвестными ядами;
в) огнестрельных повреждениях;
г) механической асфиксии.
Глава
12
ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО
Поводом к судебно-медицинскому исследованию трупов
новорожденных служит подозрение на насильственную
смерть, т.е. при обнаружении трупа неизвестного новорож­
денного, при заявлениях, что женщина родила дома или в
другом месте мертвого ребенка или он умер вскоре после
родов, а также в других случаях, когда смерть новорожден­
ного наступает вскоре после родов или в процессе их, при не­
ясных обстоятельствах, позволяющих подозревать насильст­
венную смерть.
116
Принято различать истребление плода (находящегося в
утробе матери) и убийство родившегося младенца. Началь­
ным периодом жизни считается момент физиологических
родов, если, конечно, младенец живой.
Детоубийство. В уголовном праве выделяют особый вид
убийства — детоубийство, под которым понимают убийство
матерью своего новорожденного младенца (ст. 106 УК Р Ф ) .
Детоубийство может быть активным, когда новорожден­
ному причиняются какие-либо повреждения, и пассивным
(например, оставление новорожденного без необходимого
ухода приводит к его смерти).
Судебно-медицинское исследование трупов новорожден­
ных имеет характерные особенности, которые предопределя­
ются как спецификой физиологии и морфологии новорож­
денного, так и своеобразием вопросов, которые ставятся на
разрешение судебно-медицинского эксперта.
Следственная и судебная практика выработала и сформу­
лировала перечень обязательных вопросов, которые должен
решить судебно-медицинский эксперт в процессе исследова­
ния трупа новорожденного.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Является ли младенец новорожденным?
Является ли младенец доношенным?
Является ли младенец зрелым?
Какова продолжительность внутриутробной жизни?
Являлся ли младенец жизнеспособным?
Родился ли младенец живым или мертвым?
Какова продолжительность внеутробной жизни?
Был ли за новорожденным надлежащий уход?
Какова причина смерти новорожденного?
Установление новорожденное™, В акушерстве и микро­
педиатрии, с одной стороны, и в судебной медицине, с дру­
гой, в понятие новорожденности вкладывается неодинаковое
содержание.
В общемедицинском смысле новорожденность можно оп­
ределить как начальный период существования ребенка и
адаптации его к условиям внеутробной жизни. Акушеры и
неонатологи исчисляют этот период в 3 — 4 нед. В судебной
Медицине периодом новорожденности считают короткий про­
межуток времени (1 —2-е сутки после родов), в течение кото­
рого у ребенка еще имеются признаки, присущие плоду.
Признаки новорожденности разделяются на наружные
(наличие пуповины, сыровидной смазки, следов крови на
коже при отсутствии ее повреждений) и внутренние (родовая
опухоль, меконий в прямой кишке).
117
Из наружных признаков новорожденности важнейшим яв­
ляется наличие пуповины. Сразу после родов пуповина со­
чная, влажная, имеет студенистую консистенцию. Затем пу­
повина начинает подсыхать, становится вялой, морщинистой,
приобретает буро-желтый, а затем буро-черный цвет. К
концу 4-х суток кожа живота у основания пуповины (пупоч­
ного кольца) припухает, а само кольцо окружается красной
каемкой (демаркационная линия, по которой происходит от­
деление пуповины к 6 —7-му дню после родов). О новорож­
денности свидетельствует сочная влажная пуповина без при­
знаков демаркации или с началом ее.
Кожа новорожденного младенца (особенно в естественных
складках) покрыта сыровидной смазкой, представляющей со­
бой жирную серовато-беловатую массу. Сыровидная смазка —
продукт деятельности сальных желез кожи, начинающих
функционировать с V месяца внутриутробной жизни. В соста­
ве сыровидной смазки можно различить жир, отдельные клет­
ки эпидермиса, пушковые волосы.
На неповрежденной коже новорожденного младенца в
ряде случаев можно обнаружить следы крови из родовых
путей матери.
При установлении новорожденности следует также учиты­
вать цвет кожи и ее состояние. Нежная и сочная с краснова­
тым оттенком в первые часы жизни, к 3-му дню она приобре­
тает желтушную окраску и становится суше, начинается ше­
лушение, продолжающееся 6 — 7 дней.
Родовая опухоль является важнейшим признаком ново­
рожденности. Располагается она на предлежащих частях
плода, образуясь во время прохождения плода через тазовое
кольцо, и представляет собой серозно-кровянистое пропиты­
вание мягких тканей вследствие местных расстройств крово­
обращения. Пропитывание может быть более или менее выра­
женным и постепенно рассасывается. На разрезе родовая
опухоль имеет студневидную консистенцию. Родовая опухоль
быстро уменьшается в размерах и полностью рассасывается к
концу 2 —3-х суток.
Если сжатие головы плода во время родов было сильным,
а сами роды — продолжительными, то возможно выраженное
кровоизлияние в родовую опухоль под надкостницу череп­
ных (чаще теменных) костей. В этих случаях образуется кро­
вяная опухоль (кефалогематома), рассасывание которой про­
исходит медленнее (в течение 2 — 4 н е д ) , чем обычной родо­
вой опухоли.
В прямой кишке новорожденного можно обнаружить пер­
вородный кал — меконий, который представляет собой
темно-зеленую или темно-коричневую мазеобразную массу.
118
Рис. 2. Исследование ядер Бекляра.
В разные сроки внутриутробной жизни состав мекония меня­
ется, поэтому в необходимых случаях этот признак можно ис­
пользовать для установления срока внутриутробной жизни.
Описанные признаки являются основанием для решения
вопроса о новорожденности младенца.
Установление доношенное™. Нормальная беременность
у женщины продолжается в среднем X лунных месяцев (280
дней) и заканчивается физиологическими родами доношен­
ным плодом. Таким образом, доношенным считается младе­
нец, родившийся после 38 — 40 нед беременности.
На трупе доношенность устанавливается по длине плода
(за X лунных месяцев плод достигает длины 50 с м ) и по на­
личию ядер Бекляра, или ядер окостенения в нижнем эпифи­
зе бедренной кости (рис. 2 ) , которые появляются во второй
половине X лунного месяца.
Установление зрелости плода и продолжительности
внутриутробной жизни. Под зрелостью плода понимают
такую степень его физического развития, которая обеспечива­
ет готовность органов и систем к внеутробному существова­
нию. Зрелость характеризуется комплексом признаков, к ко119
торым относятся длина тела и его масса, размеры головки,
состояние кожи, волос, ногтей, наружных половых органов,
пуповины, плаценты, ядер окостенения. Доношенный плод,
как правило, зрелый.
Если определяется, что младенец недоношенный и незре­
лый, то необходимо установить его внутриутробный возраст.
Д л я этого пользуются несложной формулой: если длина
плода больше 25 см, ее делят на 5, если меньше 25 см, то из
этой величины извлекают квадратный корень. Полученный
результат и будет показывать внутриутробный возраст плода
в лунных (акушерских) месяцах.
Возможно ориентировочное определение внутриутробного
возраста плода по длине пуповины и массе плаценты (табл. 8 ) .
Масса плаценты и длина пупови­
ны в зависимости от сроков беременности
Таблица 8.
Срок
беременности,
мес
Длина
пуповины, см
Масса
плаценты, г
VII
42
375
VIII
46
450
IX
47
460
X
50
500
Установление жизнеспособности. Жизнеспособность —
способность плода начать и самостоятельно продолжать
жизнь вне организма матери в обычных условиях.
Доношенные и зрелые плоды, если они не имеют пороков
развития или заболеваний, несовместимых с жизнью, явля­
ются жизнеспособными. Но жизнеспособными могут быть
также и недоношенные плоды, достигшие необходимой для
жизни минимальной степени зрелости.
Согласно Приказу МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г., плоды
(новорожденные) с массой от 500 до 1000 г относят к плодам
с экстремально низкой массой, 1000—1500 г — с очень низ­
кой и 1500 — 2500 г — с низкой массой тела при рождении.
Во всех названных случаях живорождения при соответствую­
щих условиях интенсивной терапии и выхаживания возмож­
ны сохранение жизни и перинатальное развитие ребенка.
Такие плоды для продолжения жизни нуждаются в специ­
альном уходе в условиях родовспомогательного учреждения.
В судебно-медицинской практике жизнеспособным приня­
то считать нормально развитого младенца, если он родился
120
росле V I I I лунных месяцев беременности (длина тела более
£0 см, масса тела более 1500— 1600 г ) .
<< Установление живорожденности. Наряду с вопросами о
ворожденности, доношенности и зрелости младенца первошенное значение имеет решение вопроса о живорожденнос­
ти или мертворожденности. Решить вопрос о живорожден— означает найти доказательства внеутробной жизни
младенца. Основным таким признаком служит внешнее дыха|1Ие. Следовательно, необходимо установить, дышал ли мла­
Д л я этого производятся так называемые жизненные
^гидростатические) пробы — легочная проба Галена и желу^0чно-кишечная проба Бреслау.
ft' Легочная проба основана на различии в удельной плотнос$И дышавших и недышавших легких. Недышавшие легкие
и безвоздушны, равномерного темно-красного цвета,
Поверхность их гладкая и однородная, в плевральных полос1ях они занимают задние отделы. Удельная плотность недыЙавших легких больше единицы — 1,05—1,06, поэтому они
в воде.
С первым же вдохом ребенка альвеолы начинают напол­
няться воздухом, легкие расправляются, объем их увеличива­
ется, и они почти полностью заполняют плевральные полости.
Поверхность легких приобретает как бы «мраморный» вид,
ойи становятся светлее. Удельная плотность дышавших легких
менее единицы, поэтому они плавают на поверхности воды.
К
рфсти
денец.
Плотны
тонут
Техника выполнения легочной пробы. До вскры­
тия грудной полости отсепаровывают гортань и тра­
хею, ниже гортани накладывают лигатуры на тра­
хею и пищевод. Вскрывают грудную полость, накла­
дывают лигатуры на пищевод у диафрагмы. Извлека­
ют в едином органокомплексе язык, органы шеи, вилочковую железу, сердце, легкие и опускают в сосуд с
прозрачной холодной водой. После этого исследуют
сердце,
легочную артерию,
артериальный проток.
Затем отделяют вилочковую железу, перикард, серд­
це с крупными сосудами, а легкие и гортань — с тра­
хеей. Если требуется, берут мазки, а легкие отреза­
ют у корня и опускают в воду. Последовательно в
воду опускают каждое легкое в отдельности, доли лег­
ких, отдельные участки долей. Данные наблюдения о
том, плавают или тонут легкие, их доли и отдельные
участки долей, заносят в акт исследования трупа.
Положительный результат легочной пробы (легкие или их
доли, участки плавают) указывает на то, что младенец после
121
рождения дышал, следовательно, жил. Однако это положе­
ние верно лишь при условиях, что труп не загнивший (за­
гнившие легкие будут плавать из-за наличия в них гнилост­
ных газов), не замерзший (замерзшие и не полностью оттаяв­
шие легкие также будут плавать в воде) и что младенцу после
рождения не производилось искусственное дыхание.
В отдельных редких случаях может наблюдаться так на­
зываемый вторичный ателектаз — спадение уже дышавших
легких, при этом они будут тонуть в воде. Правильному ре­
шению вопроса поможет гистологическое исследование лег­
ких; при вторичном ателектазе просветы средних бронхов
имеют вид узких щелей, альвеолярные ходы широкие. В про­
свете альвеолярных ходов обнаруживают так называемые ги­
алиновые мембраны — образования, окрашивающиеся эози­
ном в ярко-розовый цвет. У недышавшего младенца легкие
находятся в состоянии первичного ателектаза, мелкие брон­
хи, бронхиолы и альвеолы спавшиеся, неправильной формы
и различных размеров, не содержат воздуха. Альвеолярный
эпителий кубический, в бронхах и альвеолах могут обнару­
живаться элементы околоплодной жидкости.
Техника выполнения желудочно-кишечной про­
бы* Сразу же после начала самостоятельного внешне­
го дыхания происходит заглатывание воздуха в желу­
док и затем его проникновение в кишечник. Заполнен­
ные воздухом желудок и кишки приобретают способ­
ность плавать в воде. На этом и основана желудочнокишечная проба. Для ее проведения еще до извлечения
желудка и кишечника накладывают лигатуры на же­
лудок у входа и выхода, на кишки в местах, где визу­
ально можно определить наличие воздуха, и на пря­
мую кишку (рис. 3). После этого весь кишечник осво­
бождают от брыжейки и вместе с желудком опуска­
ют в сосуд с чистой холодной водой. Отмечают,
какие части плавают, какие тонут. Для того чтобы
убедиться в наличии воздуха (газа) в желудке или ки­
шечнике, их погружают в воду и осторожно прокалы­
вают, при этом будут выделяться пузырьки воздуха.
Если труп не имеет признаков гниения и установлено, что
новорожденному не производилось искусственное дыхание, а
также если легочная проба положительная, можно считать,
что ребенок родился живым.
Если труп имеет признаки гнилостного разложения, то по­
ложительный результат желудочно-кишечной пробы не явля­
ется достоверным, так как в просвете желудка и кишечника
122
Рис. 3. Расположение лигатур при гидростатических пробах.
могут скапливаться гнилостные газы. При этом скопление
газов будет неравномерным: одни участки могут быть вздуты
газами, другие — спавшимися. Воздух в желудок и кишеч­
ник может попасть тогда, когда производилась искусственная
вентиляция легких. В этих случаях положительный резуль­
тат пробы не может считаться доказательством живорожденности.
Оценивать результаты легочной и желудочно-кишечной
проб следует в комплексе. Как правило, результаты этих
проб совпадают. Однако если новорожденный жил очень ко­
роткое время, то легочная проба может быть положительной,
а в желудке и кишечнике воздуха может не быть.
В отличие от легких, которые при первом вдохе могут рас­
правиться и заполниться воздухом, воздух в желудок и ки­
шечник проникает постепенно, сперва заполняя желудок и
начальные отделы кишечника. Поэтому по степени заполне­
ния воздухом желудочно-кишечного тракта можно ориенти­
ровочно судить о продолжительности жизни младенца.
123
Так, если воздух обнаруживается только в желудке, то
продолжительность жизни была несколько минут; если воз­
духом заполнен желудок и тонкая кишка, продолжитель­
ность жизни была в пределах 4 —6 ч; если же весь желудоч­
но-кишечный тракт заполнен воздухом, продолжительность
жизни была не менее 12 ч.
Кроме легочной и желудочно-кишечной п р о б , для уста­
новления живорожденности применяется так называемая
рентгенографическая проба — рентгенография всего трупа
новорожденного ( д о вскрытия). На рентгенограммах опреде­
ляется наличие воздуха ( г а з а ) в легких, желудке, кишечни­
ке, а также газов, образовавшихся в результате гниения в со­
судах и внутренних органах.
С помощью рентгенограмм можно выявить ядра окостене­
ния в различных костях, а по ним установить внутриутроб­
ный возраст плода, повреждения костей.
Вопрос о продолжительности жизни младенца решается
на основе признаков новорожденности и результатов жизнен­
ных проб.
О проведении необходимого ухода за новорожденным сви­
детельствуют очищение полости рта ребенка от с л и з и и
крови; отделение пуповины и ее перевязка; освобождение
плода от плодных оболочек; меры реанимации; защита тела
ребенка от охлаждения.
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННОГО
Смерть плода может наступить до родов (в антенатальном
периоде), во время родов и после них (в постнатальном пе­
риоде). Она может быть как ненасильственной, так и насиль­
ственной.
Ненасильственная смерть плода и новорожденного может
быть обусловлена либо недоразвитостью (нежизнеспособнос­
т ь ю ) , либо наличием несовместимых с жизнью пороков разви­
тия (анэнцефалия, эвентерация внутренних органов и т . д . ) .
Кроме того, ненасильственная смерть плода и новорожденного
может быть вызвана различными патологическими процессами
или родовой травмой.
Более чем в половине всех случаев причиной смерти служат
внутриутробная асфиксия, расстройства кровообращения, предлежание плаценты и ее инфаркт, истинные узлы пуповины и
т.д. В других случаях ненасильственная смерть может быть
вызвана острыми инфекционными заболеваниями, некоторыми
хроническими заболеваниями (например, сифилис и д р . ) .
Частая причина смерти ребенка во время родов* — родовая
травма, которая легче возникает у недоношенных и незрелых
124
плодов, при узком тазе матери, при крупном плоде и при за?янувшихся родах. Родовая травма может выражаться в
переломах костей черепа, внутричерепном кровоизлиянии в
оболочки и вещество головного мозга, в повреждениях костей
скелета: ключиц, шейных позвонков; в повреждениях внут­
ренних органов (подкапсульные гематомы печени, апоплек­
сия почек и надпочечников, кровоизлияния в легочную ткань
И ДР>Насильственная смерть новорожденных во время родов
(встречается редко. Здесь следует отметить повреждения, воз­
никающие при самопомощи во время родов, которые проис­
ходят вне родовспомогательного учреждения и без посторон­
ней помощи. Пытаясь помочь себе, не имея опыта, роженица
руками повреждает предлежащую часть плода, чаще голову.
При этом могут возникать ссадины, кровоподтеки, раны, вы­
вихи нижней челюсти, переломы костей.
Насильственная смерть новорожденных после родов мо­
жет быть следствием детоубийства, убийства и несчастного
случая.
Как уже указывалось, детоубийство может быть пассив­
ным (когда новорожденного оставляют без ухода и помощи)
и активным. При активном детоубийстве (и убийстве ново­
рожденного) смерть чаще всего наступает от различных
видов механической асфиксии.
Встречаются случаи, когда новорожденного выбрасывают
в водоемы, выгребные ямы. В этих случаях смерть наступает
от утопления, переохлаждения и т.д. Наблюдаются случаи
смерти от закрытия дыхательных отверстий руками, мягкими
Предметами. Следует иметь в виду, что во время родов вне
больничного учреждения, когда роженица находится одна и
не может оказать необходимой помощи новорожденному, он
может уткнуться лицом в мягкий предмет и задохнуться.
К способам детоубийства может быть отнесено удавление
П е т л е й , в качестве которой используются тряпки, бечевки,
иногда части белья или одежды матери.
Следует иметь в виду, что иногда на шее младенца обнару­
живается петля из пуповины. Может иметь место обвитие пу­
повины вокруг шеи во время родов. Вместе с тем нельзя ис­
ключить возможность убийства новорожденного путем заду­
шения пуповиной.
Механические повреждения как способ детоубийства
встречаются реже. Могут наблюдаться повреждения жизнен­
но важных органов тупыми или острыми предметами. По­
вреждения тупыми предметами необходимо отличать от родо­
вой травмы и повреждений, возникающих при так называе­
мых стремительных родах.
125
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Какой младенец считается новорожденным?
2. Дайте определение понятию «детоубийство».
3. Как определить, является ли новорожденный доношенным и
зрелым?
4. Как установить срок внутриутробной жизни новорожденного?
5. В чем разница между понятиями « п л о д » и «новорожденный
младенец»?
6. Как установить, что младенец родился живым или мертвым?
7 Чем подтверждается жизнеспособность новорожденного мла­
денца?
8. К а к определить продолжительность внутриутробной жизни?
9. Назовите наиболее часто встречающиеся причины смерти мла­
денцев:
а) до родов;
б) во время родов;
в) после родов.
Глава
13
ИССЛЕДОВАНИЕ РАСЧЛЕНЕННЫХ
И СКЕЛЕТИРОВАННЫХ ТРУПОВ. ЭКСГУМАЦИЯ
Судебно-медицинская экспертиза расчлененных и скелетированных трупов относится к наиболее сложным видам и
имеет специфические особенности.
Расчленение тела возможно при железнодорожных проис­
шествиях, авиационных катастрофах, взрывах боеприпасов
или взрывчатых веществ, изредка — при автомобильных
травмах. Кроме того, встречаются так называемые крими­
нальные расчленения, когда убийца с целью сокрытия пре­
ступления расчленяет труп жертвы (ножом, кинжалом, топо­
ром, п и л о й ) , помещает отдельные его части в водоемы, вы­
гребные ямы или другие места, подвергает их захоронению.
В практике судебной медицины и криминалистике случаи
p o ^ T V T 1 » ^ 1 ^ ^ д р о т ^ т т р ^ х т а ^ подразделять на^щ^ддд^
ur
"~ ТГёрвьТи1сарактеризуется отделением частей трупа с целью
воспрепятствования
опознанию
личности
(декапитация,
уничтожение особых примет — рубцов, родимых пятен и
т . д . ) , а также для облегчения транспортировки и сокрытия
частей трутщ^деф^нзивное расчленение).
1,
Расчлене1^ мв1ЖбТ"BfblTt'"ftjpBHSBeSeHo психически боль­
ным человеком при так называемых сексуальных убийствах.
В таких случаях преступник, обезображивая труп, вырезает
половые органы, молочные железы, внутренние органы (оффензивное расчленение).
Для судебно-медицинской экспертизы могут предоставлять-
126
ся как отдельные части, так и весь труп. Характер и объем су­
дебно-медицинских исследовании в этих случаях определяется
состоянием обнаруженных в ходе следствия частей трупа, а
также вопросами, которые ставятся на разрешение эксперта.
После смерти человека в течение определенного периода
происходит скелетирование трупа, т.е. разрушение мягких
тканей вплоть до полного их исчезновения в результате гние­
ния или воздействия животных.
В зависимости от состояния организма к моменту смерти
(возраст, наличие заболевании, характер медицинской помо­
щ и ) , причины смерти, внешних условии после наступления
смерти сроки скелетирования различны. Так, при захороне­
нии лт>упа в земле сроки скЕдатлрования в среднем состав\ляют от 3 до 7 лет, что зависит от сезона и глубины захороне­
1
ния (в" r p o t f y или вез него, в одежде или без нее, одиночное
или в общей м о г и л е ) . При нахождении трупа на воздухе ске­
летирование наступает значительно быстрее.
Проведение исследования при экспертизах расчлененных
и скел^етированных трупов условно можно разделить на три
этапа:П^изучение обстоятельств (обнаружение расчлененное
го или скелетированного трупа) и материалов следственного
дела, планирование последовательности экспертных действии
и исследовании\Ш% судебно-медицинское исследование рас­
члененного трупк, его частей или костных останков^ 3]к лабо­
раторные и сравнительные (трасологические и идентифика­
ционные) судебно-медицинские и медико-криминалистичес­
кие исследования как для установления личности умершего
по частям расчлененного или скелетированного трупа или
костным останкам, так и для определения предмета (ору­
д и я ) , которым был расчленен труп, определения наличия хи­
мических (ядовитых) веществ в частях трупа.
Первоначально эксперту предстоит решить вопросы: при
надлежащ ли части трупа (кости)
представленные
на экспертизу
человеку или животному и какова их
анатомическая принадлежность. Во многих случаях эти вопро­
сы решаются по анатомо-морфологическим особенностям еще
при наружном исследовании, если гнилостные изменения вы­
ражены нерезко или костные останки представлены группой
костей или одной, но целой костью. Если же части трупа зна­
чительно повреждены или обезображены посмертными процес­
сами, то это затрудняет определение их видовой анатомичес­
кой принадлежности. Устанавливают происхождение частей
трупа (человека или животного)jCJHOMoutbio реакции преципи­
тации (если сохранились_мягкие ткани;, прщддят сравнищельш-ащгшшическое исследование костей, изучают их мик­
1
роскопическое с т р о ё н и ^ Г ^ ™ ^ ^ ^ * * *
?
"'
* —• —* т-
Хорошие результаты при установлении принадлежности
костей дает сравнительно-анатомический метод, основанный
на различии анатомо-морфологического строения костей че­
ловека и разных видов животных. Кости сравнивают с опре­
деленными костями скелета человека и животных.
Если устанавливают, что доставленные для исследования
части трупа или костные останки человеческие, то необходи­
мо решить вопрос, одному или нескольким трупам при­
надлежат эти части. Если обнаружены все ( и л и почти
все) части одного расчлененного трупа, то этот вопрос реша­
ют при сопоставлении и изучении линий и плоскостей разде­
ления мягких тканей, суставов, костей. Д л я этого необходи­
мо тщательно исследовать части трупа или костные останки,
сопоставить их, установить (если сохранились мягкие ткани)
антигенные свойства, половую принадлежность.
"СЛСДует иметь в виду, что части одного и того же расчле­
ненного трупа могут обнаруживаться разновременно и в раз­
ных местах. Поскольку до обнаружения они могут находить­
ся в разных условиях и подвергаться разным воздействиям
(вода, ветер, температура и д р . ) , то признаки гнилостного
разложения также могут быть выражены в неодинаковой сте­
пени. В связи с этим разная степень выраженности трупных
изменений не исключает возможности принадлежности час­
тей трупа одному и тому же лицу.
При экспертизе расчлененного трупа необходимо решить
вопрос о способе расчленения и предмете (орудии), ко­
торым оно было произведено. Расчленение трупа может быть
результатом действия тупых предметов, обладающих значи­
тельной массой и большой скоростью. Например, труп может
быть расчленен колесами железнодорожного транспорта или
при падении с большой высоты (авиационная травма). В этих
случаях установление механизма расчленения не представля­
ет особых трудностей: о нем будут свидетельствовать как об­
стоятельства происшествия, так и специфические или харак­
терные особенности повреждений.
Решение указанного вопроса значительно осложняется
при криминальном расчленении трупов. Экспертная практи­
ка показывает, что труп чаще расчленяется острыми предме­
тами (нож, кинжал, топор, п и л а ) . Если используются режу­
щие предметы, то расчленение происходит по суставам.
Когда для расчленения используют рубящие или пилящие
предметы (топор или п и л а ) , то линии разделения могут про­
ходить и не по суставам.
Вопрос о механизме расчленения и характере орудия, ис­
пользованного для этого, разрешается на основании изучения
характера расчленения, состояния и особенностей поверхнос-
128
ТИ расчленения, особенностей возникающих при этом по­
вреждений мягких, костной и хрящевой тканей.
Когда на костях и хрящах обнаруживают следы скольже­
ния от действия предмета, которым производилось расчлене­
ние трупа, создаются возможности для идентификации кон­
кретного предмета. В связи с этим необходимо тщательно ис­
следовать эти следы, сделать микрофотографии, изготовить
отпечатки следов с помощью силиконовых паст и сохранить
Кости и хрящи с этими следами для возможного дальнейшего
сравнительного исследования.
Д л я следственных органов весьма важно усхШШ1ШЬ-ДИЧрдот!* человека^ труп которого был расчленён 1 Ш » ьлнышицшш
|ЙИГ^асчленение или скелетирование трупа значительно ус­
ложняет задачи идентификации личности, хотя при установ­
лении личности по частям трупа или по костям используются
те же методы, что и при идентификации личности по трупу.
Особенное значение приобретают исследование и описание
особенностей головы и лица, а в ряде случаев, когда лицо
резко изменено гнилостными процессами или умышленно
обезображено преступником, целесообразна его реставрация.
В отдельных случаях р е с ^ р а щ г а портрета по лицевому скелещкда^
^ В процессе экспертРШЙ1 необходимо*установить пол, воз­
раст, рост, особенности строения тела и его отдельных час­
тей, серологические данные. Д л я определения пола скелетированного трупа используются кости черепа, имеющие отчет­
ливые половые особенности.
При отсутствии этих костей пол может быть определен по
другим костям — подъязычной, грудинной, ключицам, ло­
паткам, ребрам, в отношении которых также установлены их
Половые признаки. Возраст может быть установлен по костям
яерепа, зубам, костям конечностей.
Рост определяют как по целым длинным трубчатым косрям нижних и верхних конечностей, так и по отдельным их
Фрагментам. Д л я этого сперва устанавливают длину всей
ЭКости по ее фрагменту, а затем по этим данным исчисляют
|юст человека. Измеряют длину костей с помощью остеометрических планшетов. Д л я исчисления роста используют спе­
циальные таблицы. Точность определения роста по ним ко­
леблется в пределах 3 — 5 см.
Если в распоряжении эксперта имеется несколько длин­
ных трубчатых костей, принадлежащих одному трупу, следу­
ет использовать их все для определения роста, что позволит
получить значения, более близкие к истинным.
Д л я идентификации личности используют частные при­
знаки, имеющие индивидуальный характер: аномалии анато-
129
мического строения, следы перенесенных травм, заболева­
ний, татуировки, родимые пятна, особенности стоматологи­
ческого статуса, признаки, свидетельствующие о профессии
умершего. Особое значение приобретает стоматологический
статус, если покойный при жизни пользовался соответствую­
щим лечением (протезы, коронки, пломбы и т . п . ) .
Если в числе исследуемых объектов представлены кисти
рук с пальцами, необходимо дактилоскопирование, которое
производится криминалистом.
Как и во всех других случаях судебно-медицинского ис­
следования трупов, эксперту приходится решать вопрос о при­
чине смерти. Если для исследования доставлены все части
трупа и с момента смерти прошло немного времени, то при на­
личии несовместимых с жизнью повреждений или при выра­
женных морфологических признаках заболеваний, которые
могли обусловить наступление смерти, этот вопрос может быть
решен достоверно. Если же для исследования доставлены не
все части трупа и они находятся в состоянии далеко зашедшего
гнилостного разложения, то во многих случаях решение вопро­
са о причине смерти затруднительно. При исследовании скелетированных трупов, если на костях нет повреждений, далеко
не всегда удается решить вопрос о причине смерти. В тех слу­
чаях, когда, например, на костях черепа скелетированного
трупа имеются механические повреждения (переломы костей
свода и основания черепа), также не всегда удается сделать ка­
тегорический вывод о причине смерти, поскольку эти повреж­
дения могли быть причинены посмертно.
Важное значение имеет решение вопросов о давности
наступления смерти и о времени расчленения трупа.
Эти вопросы решаются по выраженности трупных изменений
(с учетом времени года и условий, в которых находились
части трупа). В случаях, когда на экспертизу представлен
расчлененный или скелетированный труп, находившийся оп­
ределенное время в земле, вопрос о сроках захоронения ре­
шается с учетом характера почвы, в которой был захоронен
труп, степени гнилостных изменений, особенностей фауны и
флоры, находящейся на трупе. Естественно, что сроки пре­
бывания трупа и его частей в земле могут быть определены
лишь ориентировочно.
В процессе судебно-медицинской экспертизы расчленен­
ных или скелетированных трупов важную роль играют лабо­
раторные
и медико-криминалистические
исследова­
ния. В ходе исследования фотографируют общий вид трупа и
его части.
Рентгенографическое исследование применяют для уста­
новления следов бывших повреждений или заболеваний, ко130
хорые могут быть использованы при идентификации личнос­
ти, Для определения возраста, причем особое значение имеет
|>ентгенографическое исследование черепа ( д л я идентифика­
ции личности). Судебно-химическое исследование необходи­
мо для установления наличия или отсутствия ядовитых ве­
ществ в трупе. В ряде случаев ввиду сложности экспертизы
расчлененных и скелетированных трупов рекомендуется,
угобы ее производила комиссия, в состав которой должны
входить анатомы, рентгенологи, антропологи, а при необхо­
димости и другие специалисты (см. также главу 5 3 ) .
Части расчлененных и скелетированных трупов после окон­
чания исследования хранят в морге (в растворе формалина
|1ЛИ в холодильной камере), их могут выдать для захоронения
по разрешению органов дознания, следствия или суда.
ЭКСГУМАЦИЯ И ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА
Эксгумацией называется^звдвдеда^
решения.
^Эксгумация, производимая с целью последующего судеб­
но-медицинского исследования трупа, является^следственным
действием. Его производит следователь на основании постайВВЯёНйя'^присутствии понятых и с участием судебно-меди­
цинского эксперта.
Поводами для судебно-медицинского исследования эксгу­
мированного трупа могут быть:
1) захоронение трупа без судебно-медицинского или патологоанатомического исследования, при возникновении в пос­
ледующем версий о возможности насильственной смерти;
2) существенные дефекты первичного судебно-медицин­
ского исследования трупа, установленные следственным
Путем или в судебном заседании, затрудняющие решение
важных для следствия и суда вопросов;
3) вновь открывшиеся обстоятельства, требующие разре­
шения вопросов, не поставленных перед экспертом при пер­
вичном исследовании трупа;
4) обнаружение трупа, тайно захороненного преступни­
ком, или случайное обнаружение трупа, например при стро­
ительных работах.
Таким образом, исследование эксгумированного трупа
может быть либо первичным, JIH6O повторным.
Эксгумации трупа предшествуют установление точного
места захоронения, опознание могилы (родственниками или
Другими лицами), после чего могилу вскрывают и труп из131
влекают из нее. В процессе эксгумации следователь фиксиру­
ет в протоколе глубину могилы, характер почвы, материал,
из которого сделан гроб, его состояние и содержимое. При
эксгумации трупов, тайно захороненных преступником, опи­
сание почвы, места захоронения, глубины его, позы и состоя­
ния трупа должно быть особенно тщательным.
Д л я проведения судебно-медицинской экспертизы эксгу­
мированного трупа следователем выносится постановление, в
котором указываются обстоятельства, обусловившие необхо­
димость эксгумации и проведения экспертизы, фамилия экс­
перта (экспертов), которому поручено проведение эксперти­
зы, и вопросы, подлежащие разрешению. Исследование экс­
гумированного трупа, как правило, производят в морге, в от­
дельных случаях — в другом помещении или даже на клад­
бище.
Перед проведением исследования эксперт изучает обстоя­
тельства дела, данные первичного исследования трупа ( е с л и
оно производилось). Порядок исследования эксгумированно­
го трупа такой же, как и исследования трупа вообще. Он
включает наружное и внутреннее исследование, но имеет оп­
ределенные особенности. Особенностью, в частности, являет­
ся необходимость исследования не только тех повреждений,
которые имелись на трупе и были описаны при первичном его
исследовании, но и тех, которые образовались в результате
его проведения (разрезы, сделанные на вскрытии, дефекты
на месте изъятых органов и костей, швы и д р . ) , а также тех
изменений, которые образовались в результате разложения
трупа.
Ценные сведения могут быть получены при вскрытии при­
даточных полостей и пазух, особенно если их не исследовали
при первичном вскрытии.
Далеко зашедшие гнилостные изменения трупа затрудня­
ют установление таких вопросов, как давность наступления
смерти, характер патологических изменений внутренних ор­
ганов, особенности повреждения мягких тканей и др. В связи
с этим чем раньше после смерти и после захоронения произ­
водится эксгумация, тем больше возможностей у судебно-ме­
дицинской экспертизы для разрешения вопросов, интересую­
щих судебно-следственные органы. Вместе с тем некоторые
из них могут быть решены и спустя длительное время после
захоронения. Так, если имелись механические повреждения
костей, то при исследовании трупа даже спустя много лет
после его захоронения могут быть получены ценные данные,
позволяющие установить характер повреждений костей, ме­
ханизм их образования, подтвердить или опровергнуть за­
ключение эксперта по первичной экспертизе трупа. С помо132
шью специального метода, предусматривающего обработку
кожи уксусно-спиртовым раствором, даже на загнившей коже
может быть восстановлен первоначальный вид кровоподтеков
И кожных ран. В ряде случаев это удается сделать спустя не­
сколько месяцев после захоронения трупа. При экспертизе
эксгумированного трупа важное значение приобретают лабо­
раторные методы исследования: судебно-химические, гисто­
логические (при небольших сроках после смерти), физичес­
кие.
Различные химические вещества сохраняются в трупе в те­
чение неодинакового времени.^^^хадддческие яды и мышьяк
могут сохранягьул в
^ШЫ. Соединения оксида
углерода и производные барбитуровой кислоты могут быть
обнаружены в тканях трупа в течение нескольких месяцев
после захоронения. Алкалоиды выявляются в сроки от не­
скольких месяцев до нескольких лет.
Если заподозрена смерть от отравления, для судебно-химического исследования изымают пробы из земли над и под
гробом (не менее 500 г в каждой пробе), части гроба, одеж­
ды, находившейся на трупе. При судебно-медицинском ис­
следовании эксгумированного трупа для судебно-химического исследования изымают либо органы ( е с л и они еще могут
быть дифференцированы), либо их разложившиеся остатки
общей массой 2 кг.
В последние годы разработаны методики определения
антигенной структуры в гнилостно измененных органах и
TicSft^'^Tfwopuf.,модцш.«проводить через несколько месяцев, а
при исследовании волос и костей — через несколько лет
после смерти. Такая необходимость возникает при установле­
нии групповой принадлежности тканей при исследовании
эксгумированного трупа.
Исследование эксгумированного трупа независимо от дав­
ности смерти, срока захоронения и степени выраженности
гнилостных изменений должно быть как можно более пол­
ным. После судебно-медицинского исследования эксгумиро­
ванный труп укладывают в гроб (тот же или новый) и произ­
водят захоронение.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Какие основные вопросы решает судебно-медицинский эксперт
при исследовании частей расчлененного трупа?
2. Какие лабораторные методы могут быть использованы при ис­
следовании частей расчлененного трупа?
3. Что такое эксгумация?
4. Какие юридические положения должны быть соблюдены при
эксгумации?
Раздел
III
ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ
МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Глава
14
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ
В судебной медицине под повреждением подразумевают
нарушение анатомической целости или физиологических
функций органа (тканей), возникшее вследствие воздействия
какого-либо фактора внешней среды и повлекшее за собой
расстройство здоровья или смерть.
Наиболее часто повреждения (травмы) вызываются дейст­
вием разнообразных механических факторов. Совокупность
однородных травм у отдельных групп населения, находящих­
ся в аналогичных условиях труда или быта, принято назы­
вать травматизмом. Выделяют несколько видов травматизма.
Производственный травматизм: 1) промышленный; 2 ) сель­
скохозяйственный .
Непроизводственный травматизм: 1) бытовой; 2) спор­
тивный.
Транспортный травматизм: 1) автодорожный; 2) желез­
нодорожный; 3) водный; 4) воздушный.
Военный травматизм: 1) военного времени: а) боевая
травма; 6) небоевая травма); 2) мирного времени.
В практической деятельности судебно-медицинского экс­
перта производственный травматизм встречается редко и
обычно оказывается следствием несоблюдения правил техни­
ки безопасности.
Все средства, которыми могут быть причинены механичес­
кие повреждения, принято подразделять на оружие — изде­
лия, специально предназначенные для нападения и обороны,
орудия — изделия, имеющие бытовое или производственное
назначение, и предметы — все другие средства, не имеющие
прямого назначения (палка, камень и д р . ) .
Квалификация средства, которым было причинено по­
вреждение, как оружия относится к компетенции органов
следствия и суда, в связи с чем в судебной медицине такие
средства чаще обозначаются как «орудие травмы» или «по­
вреждающие предметы».
При травматизации не имеет принципиального значения,
что находится в движении — тело человека ( и л и его часть)
134
или повреждающий предмет. Характер и свойства поврежде­
ний определяются видом и особенностями ударяющей (кон­
тактной) части предмета (орудия, оружия), его кинетической
зцергией, направлением и углом внешнего воздействия, а такясе другими условиями. Наиболее частый вид воздействия —
удар или сдавление. Однако наблюдается и такое воздейст­
вие, при котором образуются растяжения, скольжение, кру­
шение, разрыв и даже отрыв отдельных частей тела.
В задачи судебно-медицинского эксперта входит не только
установление повреждающего предмета (орудия, оружия) по
свойствам травмы, выявление механизмов ее возникновения,
но и выделение основного повреждения, приведшего к смер­
тельному исходу.
Все предметы (оружие, орудия), которыми могут быть
причинены механические повреждения, в судебной медицине
принято подразделять (в зависимости от характера их воз­
действия) на дробящие ( и л и тупые твердые) и острые, а так­
же огнестрельное оружие. В соответствии с механизмом трав­
мы различают повреждения ушибленные, рубленые, колотые,
резаные, колото-резаные. Особое место занимают поврежде­
ния огнестрельного
происхождения,
колото-рубленые,
а
также от воздействия стригущих и пилящих предметов.
Если в морфологии повреждений, возникших в результате
воздействия тупых или острых предметов, весьма существен­
ным и даже определяющим фактором является форма ору­
дия, то при огнестрельных повреждениях основное значение
имеет кинетическая энергия снаряда.
В клинико-морфологическом выражении механические по­
вреждения представляются как кровоподтеки,
ссадины,
]раны, сотрясения и разрывы органов, вывихи, переломы,
размятие и отчленение (расчленение).
Кровоподтеки образуются вследствие разрыва кровенос­
ных сосудов кожи и мягких тканей при различных видах меха­
нического воздействия без нарушения кожного покрова. ИзЙйвшаяся кровь пропитывает поврежденные мягкие ткани и
Щюявляется в виде кровоподтеков. В первые часы после своего
возникновения кровоподтек имеет красно-бурую окраску. Чем
глубже локализуется кровоизлияние, тем дольше не проявля­
ется окраска кровоподтека. При наличии соответствующей
анатомической локализации кровоподтек способен к перемеще­
нию. Так, при ударе в область лба окрашенными оказываются
йеки, а при повреждении верхней части задней поверхности
бедра кровоподтек проявляется в подколенной ямке.
Форма кровоподтека в ряде случаев может оказаться нега­
тивным отображением ударявшей (контактной) части предме­
та, что обретает особое судебно-следственное значение.
135
Большое количество кровоподтеков может привести к раз­
витию синдрома обильной кровопотери. В связи с этим при
исследовании трупов, помимо ширины и длины кровоподте­
ка, необходимо фиксировать и его толщину ( д л я определения
общего объема излившейся крови).
Гематомы возникают при сильных ударах, закрытых
переломах и повреждениях внутренних органов и представ­
ляют собою скопление крови в мягких тканях с образованием
полости, содержащей иногда до 1,5 л свернувшейся или жид­
кой крови.
В зависимости от локализации гематомы и ее величины
наблюдаются клинические симптомы сдавления органов (осо­
бенно опасны эпи- и субдуральные гематомы).
Ссадины (осаднения) — нарушения эпидермиса при тан­
генциальном воздействии повреждающего предмета. Отслое­
ние и смещение эпидермиса чаще происходит в толще ростко­
вого слоя, реже — на уровне верхушек сосочкового слоя. По­
верхность возникшего осаднения влажная, розовато-красного
цвета, располагается несколько ниже уровня смежной непо­
врежденной кожи. Линейные ссадины обозначаются как ца­
рапины.
Исследование методом непосредственной микроскопии по­
казывает, что у начала ссадины эпидермис ровно или изви­
листо оборван, а в конце вывернут в сторону неповрежденной
кожи или приподнимается над ней.
На поверхности ссадины при макро- и микроскопии иног­
да обнаруживают частицы повреждающего предмета (кусоч­
ки дерева, песок, вкрапления частиц угольной пыли, смазоч­
ных масел, металл и т . д . ) . При нанесении повреждений ме­
таллическими предметами металлизацию определяют, напри­
мер, методом цветных отпечатков. По форме ссадины иногда
можно судить о контуре повреждающего предмета (например,
ссадины, причиненные свободным краем ногтя), а чаще
о свойствах его поверхности.
Изучение границы между неповрежденной кожей и участ­
ком осаднения в типичных случаях показывает, что один ко­
нец ссадины обычно пологий или волнообразный, другой —
обрывистый, подрытый, что указывает на направление дви­
жения повреждающего предмета.
По характеру и виду ссадины эксперт может судить о дав­
ности причинения повреждения, способе его нанесения и осо­
бенностях повреждающей поверхности. В отличие от крово­
подтеков локализация ссадины всегда указывает на место и
направление воздействия повреждающего предмета.
Прижизненные ссадины необходимо отличать от образую­
щихся посмертно пергаментных пятен. Диагностическим при-
136
знаком служит наличие реактивных процессов на границе
||ежду осаднением и неповрежденной кожей.
^ Р а н ы являются следствием нарушения целостности кожьрго покрова, которое часто сопровождается повреждением
Подлежащих мягких тканей, кровеносных сосудов, нервных
|рволов и внутренних органов. Рана обычно имеет продолже­
ние в глубину в виде раневого канала, который может быть
слепым или сквозным, прямым или ломаным, прерванным
|при ранении нескольких органов), не иметь дна, т.е. закан­
чиваться в полости органа и т.д. Раны отображают свойства
контактной части повреждающего предмета. В зависимости
от вида повреждающего предмета и способа причинения трав­
мы принято различать ушибленные раны (в том числе рваные
|1 укушенные) — от действия твердых тупых предметов; руб­
леные, резаные, колотые, колото-рубленые, колото-резаные
раны — от действия острых предметов. К этой же категории
ртносятся и повреждения, возникающие вследствие действия
щлящими и стригущими орудиями. Особую категорию со­
ставляют раны огнестрельного происхождения — пулевые,
дробовые, осколочные и пр.
Судебно-медицинский
анализ
формы,
локализации,
рвойств краев раны, особенностей раневого канала, посторон­
них внедрений и загрязнений как самой раны, так и окружа­
ющих тканей позволяет сделать важные в криминалистичес­
ком отношении выводы.
Повреждения внутренних органов могут возникать как
Вследствие прямого воздействия в проекции органа (ранение
брюшной стенки с повреждением печени, ушиб головного
Йозга от удара по голове и д р . ) , так и опосредованно при
Общем сотрясении тела (например, отрыв желчного пузыря
|1ри падении с высоты). Повреждения могут быть закрытыми
(Или составлять часть раневого канала.
^ Повреждения внутренних органов сопровождаются крово­
течением (только внутренним или в сочетании с наружным).
Оценка объема излившейся крови помогает при формирова­
нии мнения эксперта о причине смерти и продолжительности
£сизни после получения повреждения.
В ряде случаев повреждения внутренних органов возника­
ет вследствие незначительного по силе внешнего воздействия.
$ подавляющем большинстве случаев это связано с наличием
какого-либо патологического процесса в организме (метастаза
Злокачественного новообразования, аневризмы и д р . ) .
/ При внешних воздействиях значительной силы (обвалы,
Переезд колесами тяжелого транспорта, падение с большой
ЭЫсоты) могут возникать не только обширные разрушения
Внутренних органов, но их размятие и даже перемещение.
137
Вывихи представляют собой ненормальное стойкое смеще­
ние сочленяющихся суставных поверхностей и чаще наблю­
даются на верхних конечностях. Кожный покров, как прави­
л о , оказывается неповрежденным, а наличие отека указывает
на повреждение окружающих суставы тканей (растяжение и
разрывы связок, суставной сумки, кровоизлияние в полость
сустава и д р . ) .
П е р е л о м кости — нарушение ее анатомической целости —
сопровождается повреждением окружающих мягких тканей в
большей или меньшей степени. По особенностям и характеру,
а также локализации переломов костей можно судить не
только о повреждающем предмете (огнестрельное оружие,
рубящий предмет и д р . ) , но и о направлении внешнего воз­
действия, а также судить о механизме травмы.
Анализ переломов костей скелета приобрел особое значе­
ние в связи с тем, что особенности их разрушения достаточно
хорошо выявляются при рентгенографии (в том числе и при
несмертельных повреждениях).
Кость хорошо противостоит процессам гниения, что позво­
ляет делать конкретные выводы об условиях и механизмах
травмы на основании исследования эксгумированного трупа.
Различным условиям и видам деформации соответствует
определенный тип разрушения кости, что позволяет воспро­
изводить механизм травмы и судить о деталях происшествия.
При исследовании трупа на предмет механической травмы
кости должны быть освобождены от мягких тканей, тщатель­
но исследованы, а повреждения подробно описаны с указани­
ем следующих особенностей:
1) точная анатомическая локализация перелома;
2) вид перелома (безоскольчатый, оскольчатый, фрагмен­
тарный и д р . ) ;
3) степень сопоставления отломков (сопоставляются пол­
ностью, частично и в какой части, имеется ли дефект корти­
кального слоя компактного вещества и д р . ) ;
4) ориентация плоскости излома на дистальном и прокси­
мальном отломках (справа налево, снаружи внутрь, сверху
вниз и д р . ) и характер ее поверхности;
5) контур края излома и его направление по отношению к
анатомической оси кости (в поперечном, косом направлении;
крупнозубчатый, ровный, шероховатый, мелкозубчатый и д р . ) ;
6) трещины кортикального слоя компактного вещества,
отходящие от края излома (их локализация, направление,
форма, протяженность и угол отхождения от края и з л о м а ) ;
7) костные осколки (их локализация, размеры, форма и
др.).
138
Размозжения (размятия) возникают при значительном гру­
зом сдавлении между двумя тупыми предметами. При этом не­
редко кожный покров может иметь минимальные видимые по­
вреждения. Подобный вид травмы наиболее характерен для
Пассивных обвалов, переезда колесами тяжелого транспорта
Гусеничные и колесные тракторы, тяжелые автомобили и п р . ) .
& Расчленение тела или отчленение отдельных его частей
(возникает чаще всего при действии частей рельсового транс­
порта, авиационных катастрофах и др. Как казуистика встре­
чаются случаи расчленения при падении с большой высоты,
автодорожной травме. Отчленение отдельных частей наблюда­
ется при действии взрывчатых веществ, огнестрельного ору­
жия, рубящих орудий. Возможно умышленное расчленение
тела с целью сокрытия преступления.
Каждое повреждение необходимо тщательно исследовать и
описать, придерживаясь определенной последовательности.
Следует иметь в виду, что точность и максимальная объектив­
ность описания даже самых незначительных деталей повреж­
дений в значительной степени в последующем отражается на
диагностике орудия травмы и механизме возникновения по­
вреждений.
Исследование и описание повреждений начинают с осмот­
ра одежды. После снятия одежды повреждения на теле иссле­
дуют макроскопически, затем — используя методы непосред­
ственной микроскопии, и описывают их в порядке, указанном
в главе 11.
КОНТРОЛЬНЫЕ
1. Дайте
ВОПРОСЫ
определение понятиям
«оружие»,
«орудие»,
«повреж­
дающие предметы».
2.
Назовите
основные
виды
механических
повреждений.
3. Какое медико-криминалистическое значение имеет анализ по­
вреждения?
4. Охарактеризуйте порядок описания повреждений.
Глава
15
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ТУПЫМИ ТВЕРДЫМИ
ПРЕДМЕТАМИ
Повреждения, которые возникают вследствие сдавления
Или удара предметом с какой-либо, даже небольшой, площа­
дью, принято обозначать как ушибленные, т.е. возникшие от
Действия тупого твердого предмета. Такие повреждения в су­
дебно-медицинской практике встречаются наиболее часто.
139
Несмотря на многообразие таких повреждений, в основе
их лежит общий механизм, посредством которого .нарушается
анатомическая целостность тканей органа или его функция.
Как при ударе, так и при сдавлении (компрессии) тупые
предметы ( б о л е е или менее резко) производят сдавливающее
действие своей поверхностью. Обычно при этом ткани не
разъединяются, а если это происходит, то разъединяются уже
размятые ткани вследствие их разрыва. Среди многочислен­
ных предметов, повреждения которыми рассматриваются как
травмирование тупым твердым предметом, можно назвать
части движущегося транспорта, различные предметы, имею­
щие плоскую или неровную поверхность (камень, палка), а
также части тела человека: кулак, нога, голова и др.
е
Действие повреждающего предмета под углом 90 к по­
верхности тела человека в зависимости от кинетической энер­
гии и ударяющей площади может вызывать различные по­
вреждения. Чем больше ударяющая поверхность, тем меньше
(при прочих равных условиях) выражена травматизация в
месте удара. На первый план выступают явления сотрясения
тела. Возникают разрывы паренхиматозных органов (печень,
почка, селезенка). Возможны даже отрывы таких органов,
как сердце, легкие, и их смещение, что наблюдается при
транспортной травме или при падении с большой высоты.
С уменьшением площади повреждающего предмета (в месте
удара) локальные повреждения увеличиваются. В зависимости
от свойств ударяющей части предмета могут возникать различ­
ные повреждения (кровоподтеки, раны, переломы и п р . ) .
Повреждения кожного покрова. Тупые твердые предме­
ты при воздействии под прямым углом к поверхности тела
редко нарушают целостность кожного покрова вследствие его
значительной прочности и эластичности (прочность на раз­
рыв равна 8,82 — 36,26 М П а ) , а подлежащие подкожная жи­
ровая ткань и мышцы могут в значительной мере амортизиро­
вать удар. Удар твердым тупым предметом с энергией 130 —
160 Дж вызывает разрывы мелких сосудов и образование
кровоподтека в соответствии с контуром повреждающей по­
верхности. При ударе с энергией в пределах 150 — 200 Дж
происходят локальные разрывы и размозжения мышечной
ткани, а свыше 200 Дж — размятие подкожной жировой тка­
ни и отслоение кожи при ее видимой целости.
На тех участках тела, где близко к коже подлежат кости
(кости черепа, передняя поверхность голени и д р . ) , при
ударе тупыми твердыми предметами возникают раны. Края
таких ран имеют осаднения, на дне их (при раздвигании) об­
наруживают поперечно расположенные соединительноткан­
ные перемычки. Относительно широкая ударяющая поверх140
цость предмета формирует раны, чаще звездчатой формы.
5оздействие края тупого или тупогранного предмета вызыва­
ет образование ран, повторяющих контур контактной части
ребра грани этого предмета. Они (особенно в области волоси­
стой части г о л о в ы ) могут быть похожи на резаные или рубле­
ные раны, но отличаются особенностями дна. Небольшая
ударяющая поверхность предмета (молоток, обух топора)
способствует возникновению ран с угловатыми краями (соот­
ветственно ребрам граней ударяющей поверхности). Диагнос­
тическим признаком раны, причиненной ударом тупого пред­
мета, является наличие в ее стенках вывороченных (вывихну­
т ы х ) луковиц волос. Если рана нанесена острым предметом,
то луковицы волос оказываются рассеченными.
Твердый тупой предмет, действующий под углом менее 90°
по отношению к поверхности тела, оказывает не только пря­
мое, но и тангенциальное давление. Оно будет тем больше,
чем меньше угол удара. На месте удара тупым предметом под
углом 30 — 75° формируются как кровоподтек, так и осаднение. При уменьшении угла удара происходит только осаднение эпидермиса.
Массивные тупые предметы, обладающие значительной
кинетической энергией, если они действуют на тело под ост­
рым углом, способны расслаивать мягкие ткани. При этом об­
разуются глубокие «карманы», наполненные излившейся
кровью, а раны имеют рваную лоскутную форму, причем сво­
бодный край лоскута обращен в сторону, с которой осущест­
влялось воздействие тупого твердого предмета.
При значительной энергии внешнего воздействия повреж­
даются не только мягкие ткани, но и кости скелета.
Повреждения длинных трубчатых костей» При действии
тупых твердых предметов в поперечном направлении эти
кости разрушаются с образованием осколков, но могут возни­
кать и безоскольчатые переломы.
Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отноше­
нию к внешнему воздействию неодинакова и зависит от мно­
гих факторов (вид кости, направление удара, пол, возраст и
т . д . ) . Так, например, для диафиза бедренной кости разру­
шающая энергия при ударе составляет 140— 170 Дж, при кру­
чении - 150-180 Дж, при изгибе - 3000-4000 Н.
Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при
изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растя­
жения, т.е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина
распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве
случаев является местом внешнего воздействия. Таким обра­
зом, перелом формируется и распространяется в направле­
нии, обратном направлению внешнего воздействия. В началь141
Рис. 4. Направление внешних воздействий (указано стрелками), фор­
мирующих переломы диафизов длинных трубчатых костей.
а — поперечный изгиб от удара тупым предметом; 6 — изгиб от продольного
воздействия; в — изгиб при ударе под острым углом (пунктир — составляющие
силы); г — изгиб при одном защемленном конце; д — ротация (пунктир — на­
правление ротации).
ной части перелома его траектория по отношению к диафизу
располагается в поперечном направлении в виде почти ров­
ной линии. На боковых поверхностях кости от места началь­
ного разрыва траектория разрушения приобретает извилис­
тую, зубчатую линию, а от края перелома отходят прямые
или дугообразные кортикальные трещины. В зоне сжатия
кости траектория перелома нередко раздваивается, формируя
своеобразный треугольный (в профиль) фрагмент. Поверх­
ность излома в зоне сжатия кости всегда крупнозубчатая, в
зоне растяжения — мелкозернистая.
Сходные по внешнему виду переломы, но различные по
локализации могут возникать при неодинаковых механизмах
травмы (например, изгиб диафиза длинной трубчатой кости
при поперечном давлении, изгиб при одном защемленном
конце, изгиб при продольном воздействии) (рис. 4 ) . При
этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее —
при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее —
при продольном воздействии).
Довольно часто перелом длинных трубчатых костей возни­
кает вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечнос­
ти или конечности относительно фиксированного таза. При
кручении формируются винтообразные переломы.
142
Таблица 9. Морфологические признаки диафизарных переломов
длинных трубчатых костей при деформации изгиба
Характеристика признака
Признак
на стороне сжатия
Контур края В виде резко ло­
маной
линии,
перелома
ориентированной
косопоперечно к
продольной
оси
кости
на стороне
растяжения
на боковой стороне
В виде мелкозуб­
чатой или ровной
линии,
располо­
женной в попере­
чном направлении
к продольной оси
кости
В виде ломаной ли­
нии,
косорасположенной к продоль­
ной оси кости. Раз­
дваивается в случа­
ях оскольчатых пе­
реломов
Трещины
Редко; продоль­ Отсутствуют
ные
кортикаль­
ные
Дугообразно отхо­
дят от края перело­
ма. Могут перехо­
дить в продольные
трещины
корти­
кального слоя
Осколки
Чаще ромбовид­ Отсутствуют
ные (в профиль
треугольные)
Иногда мелкие, по­
лулунной формы
Поверхность Крупнозубчатая
излома
Плоскость
излома
Мелкозернистая
!
Зубчатая
Перпендикулярная
Косая по отноше­ Перпендикуляр­
нию к поверхнос­ ная по отношению по отношению к по­
к поверхности ко­ верхности кости
ти кости
сти
Степень со­ Сопоставление
поставления неполное. Дефект
края излома (от
отломков
выкрашивания
до формирования
осколков)
Сопоставление
полное, без дефек­
та массы костного
вещества
Сопоставление пол­
ное. Возможно вы­
крашивание в виде
небольших
тре­
угольных или полу­
лунных дефектов
Если мысленно восстановить перпендикуляр к винтооб­
разному отрезку линии перелома, то можно определить, в
каком направлении происходила ротация ( с м . рис. 4 ) .
Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же
месте (например, переломы в области хирургической шейки
плеча) могут формироваться при разных условиях внешнего
воздействия. Анализ поверхности излома помогает правильно
ориентироваться в механизмах травмы (табл. 9 ) .
Воздействие значительной силы вдоль кости может вы­
звать вколоченный перелом (например, при падении с высо­
ты на н о г и ) . При большой эластичности костей (у детей) в
этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают корти143
кальные валикообразные вспучивания костного вещества без
нарушения целости кости.
Повреждения отдельных плоских костей возникают ча­
ще всего от их сгибания. При действии твердого тупого
предмета механизм перелома плоской кости от сгибания сво­
дится к сжатию одной компактной пластинки и растяжению
другой (противолежащей), при этом разрушается пластин­
ка, испытывающая усилия на разрыв. Образовавшаяся тре­
щина распространяется через толщу кости к противополож­
ной пластинке, разрушая губчатое вещество (в поперечном
направлении). Вдоль поверхности кости трещина (пере­
л о м ) распространяется соответственно изгибу. По краю
перелома (на поверхности, которая испытывала сжатие во
время сгибания) компактное вещество выкрашивается, что
позволяет определить место и направление внешнего воздей­
ствия.
Разрушение кости может происходить от растрескивания
(распора) параллельно поверхности кости или даже вклине­
ния самого повреждающего предмета. В этом случае разруша­
ются одномоментно обе пластинки и губчатое вещество, а рас­
пространение трещин совпадает с направлением действия по­
вреждающего предмета.
При ударе тупым твердым предметом с относительно не­
большой и четко ограниченной ударяющей поверхностью
(молоток, обух топора и д р . ) плоская кость разрушается по
типу^Фсдщц:а> ( с к о л ) . Участок наружной пластинки плоской
кости выбивается краями контактной площади повреждающе­
го предмета, а внутренняя пластинка разрушается на не­
сколько большей площади. Возникают так называемые вдав­
ленные, ттли дырчатыеу переломы (рис. 5 ) . При этом наблю­
дается соответствие размеров дефекта кости форме и разме­
рам ударяющей поверхности. Это важно в судебно-медицин­
ском отношении, поскольку создается возможность установ­
ления повреждающего предмета путем сопоставления его с
дефектом кости.
Несмотря на общие закономерности разрушения кости при
действии тупых предметов, в каждом конкретном случае воз­
никает перелом, имеющий свои особенности, что в значитель­
ной мере зависит от индивидуальных свойств, формы, стро­
ения комплекса костей (череп, грудная клетка и т а з ) . При
воздействии твердым тупым предметом (удар или сдавление)
на костные образования (комплексы) последние могут по­
вреждаться как в точке приложения внешней силы (кон­
тактные переломы), так и на протяжении (конструкцион­
ные переломы), зависящие прежде всего от формы (кон­
струкции) этого комплекса.
144
Из переломов плоских кос­
тей наибольшее значение при­
обретают повреждения кос­
тей
черепа.
Механическая
травма черепа сопряжена в ос­
новном с непосредственным
воздействием на его свод, ко­
торый может выдерживать на­
грузку о х 1 Ш 1 1 ^
ближе по своей конструкции
свод черепа к полусфере, тем
он, при прочих равных усло­
виях, более устойчив к внеш­
ним воздействиям. Устойчи­
вость
основания
черепа
к
внешним
нагрузкам
значи­
тельно меньше, что полностью
компенсируется
амортизаци­
Рис. 5. Дырчатый перелом кос­
онной способностью кривизны
тей свода черепа от воздействия
позвоночника в шейном отде­
остроугольного носка подошвы
ле. Череп является сложным
утюга.
комплексом плоских костей и
при внешней нагрузке разрушается неодинаково в зависимос­
ти от его формы (брахикрания, долихокрания), с одной сто­
роны, и механизма внешнего воздействия — с другой.
Первоначально трещины костей свода черепа возникают
при воздействии тупым предметом с силой около 4000 Н.
Имеют значение направление и скорость, при которых проис­
ходит соударение головы с тупым предметом (время соударе-
ния^Ь^Ш^с!
Так, при скорости соударения 4,4 м / с в направлении спе­
реди (сила удара 4000 —6000 _ Н ) формируются трещины в
передней черепной ямке. Увеличение ско^бТТЙ"*сбу!дарения
t5^-ra;Ar7~^«tta удара около 7500 Н) обусловливает продол­
жение перелома из передней в среднюю черепную ямку, а
при скорости 5,8 м / с (сила удара свыше 10 000 Н) перелом
распространяется через все черепные ямки.
Удар твердым тупым предметом продолговатой формы,
имеющим относительно небольшой диаметр, образует пере­
лом (трещину) в проекции всего длинника. В месте контакта
повреждающего предмета с костью возникает зона вдавления,
чаще удлиненной овальной формы (рис. 6 ) .
. ^
Воздействие твердых предметов с относительно небольшой
2
ударяющей поверхностью ( д о 16 см ) обусловливает образова­
ние вдавленных или дырчатых переломов (например, удар мо­
лотком). Сила удара при этом составляет 2000 — 5000 Н.
6—1496
145
Рис. 6. Перелом костей свода черепа от удара продолговатым предметом.
Тупой твердый предмет с широкой плоскостью при ударе по
своду черепа вызывает весьма разнообразные переломы. На­
правление основной трещины (перелома) в значительной сте­
пени зависит бтг формы овода череда в месте соударения — так
называемой контактной площади. Такой контактный участок в
зависимости от концентрации силовых напряжений и опреде­
ляет возникновение трещин, которые могут распространяться
на основание черепа. Если в зоне соударения силовые напря­
жения распределяются относительно равномерно, то при зна­
чительной силе удара формируется паутинообразный перелом
Вначале на некотором расстоянии от зоны внешнего воздейст­
вия возникают продольные трещины по периметру, которые
распространяются как по направлению внешнего воздействия,
так. и к точке приложения силы. Свод черепа как бы распадает­
ся \на отдельные сегменты, которые ломаются у ^ е * поверен­
ному направлении, формируя кольцевидные переломы (рис. 7 ) .
Удар плоским твердым предметом в теменную область вы­
зывает перелом костей свода и основания черепа весьма раз­
нообразных видов, что зависит от формы черепа, толщины
его'костей, силы удара и др.
Повреждение костей свода черепа тупыми предметами
при тангенциальном воздействии сводится к вклиниванию
146
Рис. 7. Паутинообразный перелом костей свода черепа
ребра грани контактной части
ударяющего предмета в тка­
ни (начальный период), а за­
тем
(при
продолжающемся
погружении предмета) — дав­
лению и скольжению самой
грани. Образуется так назы­
ваемый террасовидный» пере­
лом (рис. 8 ) .
Д л я травмы головы тупым
предметом в сагиттальном на­
правлении наиболее характер­
но
повреждение
глазвдздой
части лобной кости в виде про­
дольных трещин, распростра­
няющихся в направлении ту­
рецкого седла, а также разру­
шение решетчатой кости. Удар
значительной силы вызывает
перелом чешуи лобной кости
(особенно при травме тупогранными предметами), а тре­
щины из передней черепной
ямки, распространяясь в на6*
Рис. 8. Вдавленный террасовид­
ный перелом костей свода чере­
па с отображением трехгранного
угла контактной части повреж­
дающего предмета.
147
правлении удара, переходят в среднюю и даже заднюю череп­
ные ямкиС л е д у е т указать, что переломы костей дсдования черепа
возникают чаще при ударев затылочную область, 1Гпрй*ударах
в л р б щ ю - ^ - гар^ЬШ ^
Шомеханйческие свойст­
ва целого черепа таковы, что его основание деформируется в
большей степени при ударе в затылок, чем при ударе в лоб.
При ударе тупым предметом в затылочную область возни­
кает п е р е л о м чешуи затылочной кости, который распростра­
няется в направлении удара, вовлекая в процесс деформации
кости не только свода, но и основания черепа. При значи­
тельной с и л е удара перелом может распространяться в сред­
нюю и даже переднюю черепные ямки.
При'резком ударе в затылочную область предметом с ши­
рокой плоской ударяющей поверхностью (в том числе и при
падении на плоскость из положения стоя) в передней череп­
ной ямке могут возникать изолированные трещины и перело­
мы глазничной части лобной кости вследствие инерционного
давления содержимого глазницы в момент удара.
При внешнем воздействии на череп в „ л ш е ^ щ щ ^ направ­
лении деформации подвергаются чешуя височной кости и те­
менная кость. На основании черепа возникают трещины, ко­
торые распространяются чаще всего по переднему краю пира­
миды височной кости, достигают турецкого седла и могут
продолжаться в поперечном направлении через среднюю че­
репную ямку на противоположной стороне.
Воздействие тупым предметом в диагональном направле­
нии может вызвать перелом костей не только свода, но и ос­
нования черепа в том же направлении (рис. 9 ) .
В прямой связи с переломами костей свода и основания че­
репа находятся повреждения вещества головного мозга. При
высокой прочности костей свода черепа (брахиокрания и от­
носительно толстые кости свода черепа) головной мозг стра­
дает в большей степени, нежели при тех же условиях травмы
и пониженной прочности черепа, поскольку часть энергии
удара расходуется на разрушение и деформацию костной
ткани. Локализация и характер повреждения головного мозга
в значительной степени зависят от направления и силы
удара, а также от конфигурации черепа. Наибольшие по­
вреждения в виде ушиба мозговой j K a H H , внутримозговых и
субарахноидальных, суб- и эпидуралъных гематом происхо­
дят прежде всего в проекции направления удара, т.е. в зоне
удара и на противоположнойместу удара стороне (противоУДар).
Переломы лицевых костей черепа от действия тупых пред­
метов встречаются относительно часто, особенно при транс148
Рис. 9. Наиболее характерные переломы костей основания черепа.
портной травме. При некоторых условиях травмы переломы
могут распространяться с лицевых частей черепа на его осно­
вание в виде длинных трещин и даже массивных разруше­
ний.
Повреждения нижней челюсти при травме тупыми предме­
тами также встречаются часто. При сомкнутых челюстях не­
ровная поверхность верхнего и нижнего ряда зубов создает
надежную фиксацию и препятствует боковому смещению
тела нижней челюсти. В этом случае в точке приложения
силы можно обнаружить или костный осколок, или выкраши­
вание компактного вещества кости (при безоскольчатых пере­
л о м а х ) . При ударе сбоку (при разомкнутых челюстях) че­
люсть оказывается фиксированной только в области сустав­
ных отростков. Это приводит к возникновению перелома в
области шейки нижней челюсти на стороне, противополож­
ной месту приложения силы, но при этом не исключается
(при достаточной силе удара) возникновение повреждений и
в области нанесения удара.
149
Симметричное боковое сдавление нижней челюсти вызы­
вает перелом с локализацией костного фрагмента с внутрен­
ней стороны. Выкрашивание эмали по краю резцов возникает
при резком смыкании челюстей вследствие разнообразных
механизмов.
При ударе по нижней челюсти спереди снизу, помимо вы­
крашивания эмали, можно диагностировать переломы тела,
ветвей нижней челюсти, кровоизлияния в мягкие ткани в
месте удара.
Удар тупым массивным предметом в затылочную область
(например, частями движущегося транспорта), помимо по­
вреждений резцов, сопровождается возникновением ушиб­
ленных ран в месте внешнего воздействия, переломов заты­
лочной кости, ушиба и сотрясения вещества головного мозга.
Резкое кивательное движение головы (например, у пасса­
жира, фиксированного ремнями безопасности), помимо скола
эмали по краю резцов, вызывает повреждения в задней груп­
пе мышц шеи, переломы шейных позвонков и даже отрывы
части чешуи затылочной кости в области большого затылоч­
ного отверстия.
При*действии тупым предметом с широкой ударяющей по­
верхностью в сагиттальном направлении возникает перелом
верхней челюсти в поперечном направлении над альвеоляр­
ным отростком по нижнему краю носового отверстия. Такой
перелом возникает только при разомкнутом состоянии челюс­
тей.
При ударе тупым твердым предметом с плоской поверх­
ностью на уровне полости носа при сомкнутых челюстях про­
исходит разрушение костей лицевого скелета, как правило,
по границе соединения верхней челюсти с другими костями
лица; вверху перелом идет по линии соединения лобного от­
ростка верхней челюсти с лобной костью; с боков разъедине­
ние происходит параллельно линии соединения верхнече­
люстной и скуловой костей или непосредственно по ней.
Повреждения грудной клетки. Скелет грудной клетки
при травме тупыми предметами повреждается довольно
часто, особенно в случаях транспортной травмы, падения с
высоты и др. В большей степени повреждаются ребра (чаще
IV — V I I как менее защищенные).
Устойчивость по отношению к внешнему воздействию при
прочих равных условиях у грудной клетки различной конфи­
гурации неодинакова: для плоской, конической формы груд­
ной клетки она составляет 1700 — 2000 Н, для цилиндричес­
кой — 3000 — 3500 Н. Переломы ребер могут возникать как в
месте воздействия повреждающего предмета (локальные пере­
л о м ы ) , так и на их протяжении вследствие чрезмерного сгиба150
ния или разгибания (конструкционные переломы). Переломы
отдельных ребер без смещения отломков и без повреждения
париетальной плевры (как и надломы) при несмертельной
травме нередко остаются ^диагностированными.
Множественные переломы ребер могут возникать как при
неоднократном (чаще ударах)/такипрт~однораэовом (обыч­
но при сдавлении) внешнем воздействии. В последнем случае
переломы ребер располагаются как бы по одной анатомичес­
кой линии. По особенностям переломов ребер можно диффе­
ренцировать условия, при которых они возникли (табл. 10).
Таблица 10. Морфологические признаки переломов ребер при дефор­
мации изгиба
Характерные признаки
Признак
па стороне сжатия
на стороне растяжения
Контур края В виде резко ломанной
линии,
ориентированной
перелома
косопоперечно к продоль­
ной оси ребра. Сопостав­
ление отломков неполное,
с дефектом компактного
вещества вплоть до обра­
зования осколков
Мелкозубчатый в виде прямой
поперечной или косопоперечной линии; в задних отделах
( н а внутренней стороне) чаще
дугообразный. Сопоставление
отломков полное
Трещины
Редко; продольные
Отходят от перелома под ост­
рым углом в направлении к
краю ребра
Осколки
Ромбовидный (в про­
филь — треугольный)
Отсутствуют
Поверхность Крупнозубчатая
излома
Плоскость
излома
Косая по отношению
поверхности ребра
Мелкозернистая
зубчатая
или
мелко­
к Перпендикулярная по отноше­
нию к поверхности ребра
П р и м е ч а н и е . Единичные переломы (или множественные по разным анато­
мическим линиям) типичны для локальных новдождадшад;,.множественные пере­
ломы по одной (или нескольким) анатомическим линиям типичны для конструк­
ционных повреждений.
Отломки ребер своими острыми концами могут не только
повреждать париетальную плевру, но и вызывать серьезные
ранения внутренних органов (легких, сосудов, сердца).
При ударе тупым твердым предметом с относительно не•бшшшой повреждающей поверхностью ребра ( I — I I I ) лома­
ются в месте приложения силы. При множественных ударах
локализация переломов различна.
151
В случаях сдавления предметом с широкой поверхностью
локализация переломов по анатомическим линиям оказывает­
ся неодинаковой у разных субъектов и зависит от формы их
грудной клетки.
Сдавление грудной клетки между двумя твердыми тупыми
предметами в экспертной практике чаще всего встречается
при обвалах и транспортной травме.
Повреждения скелета грудной клетки при компрессии
имеют ряд характерных особенностей, которые позволяют су­
дить о механизмах травмы, а в ряде случаев и о направлении
внешнего воздействия. Характерным для сдавления грудной
клетки является множественность переломов ребер, нередко
по нескольким линиям сразу. Если внешнее воздействие пре­
вышает сопротивляемость грудной клетки, то возникают
переломы ребер в точках наибольшей кривизны и меньшей
прочности. Получивший повреждения костный каркас груд­
ной клетки значительно слабее противостоит последующим
травматическим воздействиям.
Переломы грудины и лопаток возникают, как правило,
вследствие прямого травматического воздействия.
Имеется определённая взаимосвязь между повреждениями
лопаток и ребер. От сильного удара в лопаточную область
при вертикальном положении тела наряду с переломами ло­
патки возникают множественные односторонние переломы
ребер по лопаточной линии и одновременно по средней под­
мышечной ( и л и передней подмышечной) линии.
Повреждение ребер при «перемещающемся» сдавлении
грудной клетки наблюдается в случаях переезда колесом
автотранспорта в поперечном направлении через тело постра­
давшего. Грудная клетка при этом испытывает несимметрич­
ное сдавление (см. главу 17).
Повреждения позвоночника. Повреждения позвоночника
твердыми тупыми предметами встречаются несколько реже и
обычно регистрируются при транспортных происшествиях и
падениях с высоты.
Переломы позвонков в различных отделах неравнозначны
как по частоте встречаемости, так и по их тяжести и исходу
Позвонки — чаще их отростки (остистый, поперечные) —
могут повреждаться от непосредственного воздействия тупых
предметов, в то время как переломы тел позвонков (особенно
в зоне перехода одной физиологической кривизны в д р у г у ю )
чаще являются следствием непрямой травмы.
Внешнее воздействие сзади и сзади-сбоку на позвоночник
на уровне верхнегрудного отдела вызывает не только перело­
мы поперечных и остистых отростков, но и разрушение зад­
них отделов тел грудных позвонков (при целости передней
152
продольной связки). При таком механизме травмы довольно
часто возникают повреждения в среднем и нижнем отделах
шейной части позвоночника вследствие инерционного перерйзгибания
(«хлыстообразные»
переломы).
Наиболее опасны переломы в шейном отделе позвоночни­
ка с" в о в л е ч е н и е " В ТравМу шейного отдела спинного мозга.
Такие повреждения нередко наблюдаются при падении с вы­
соты на голову Степень выраженности лордоза в зависимос­
ти от положения головы в момент удара определяет преиму­
щественное повреждение тел позвонков или их задних отде­
лов и дужек. Деформации и разрушения шейного отдела по­
звоночника могут быть минимальными (подвывихи, само­
вправляющиеся вывихи и д р . ) и не всегда диагностируются
рентгенологически. Подобные повреждения встречаются при
транспортной травме (удар головой при падении с движуще­
гося велосипеда, мотоцикла), падениях на голову с неболь­
шой высоты и др. При этом (как и в случаях переломов лате­
ральных отделов позвонков) в травматический процесс могут
вовлекаться не только шейный отдел спинного мозга, но и по­
звоночные артерии, что обусловливает их тромбозы и нару­
шения мозгового кровообращения.
Вертикальное воздействие на позвоночник (падение на
ноги, ягодицы, голову, плечи) вызывает сжатие межпозвон­
ковых дисков и тел позвонков в соответствии с положением
позвоночника в момент удара (уменьшение или увеличение
лордоза или кифоза, изгиб в сторону). Возникают разрывы
межпозвонковых дисков и компрессионные повреждения тел
Позвонков.
Повреждения таза. Таз — очень прочное образование
( д л я его разрушения при сдавлении необходима нагрузка в
10 000—15 ООО Н ) . Переломы тазовых костей (рис. 10) воз­
никают при очень сильных ударах, например при автомо­
бильной травме, падении с большой высоты. При ударе
тупым предметом спереди наибольшие разрушения локализу­
ются в области горизонтальных ветвей лобковых костей и
лонного бугорка. Нередко наблюдается растрескивание тела
лобковых костей с образованием мелких осколков; повреж­
денными могут оказаться и седалищные кости, но основные
повреждения располагаются в переднем полукольце.
При ударе тупыми твердыми предметами сбоку переломы
костей таза локализуются в месте приложения силы. При
ударе тупыми предметами сзади наибольшее разрушение кос­
тей происходит также непосредственно в месте приложения
силы. Возникают поперечный перелом крестца, а также по­
вреждения в области задних остей крыльев подвздошных
костей и разрывы крестцово-подвздошных сочленений: '
153
Рис. 10. Наиболее характерная локализация переломов таза при ударах
частями движущегося
автотранспорта.
Анализ морфологических особенностей повреждений ком­
пактного вещества тазовых костей дает возможность устано­
вить характер деформации и их разрушения и тем самым су­
дить о механизмах возникновения травмы.
Переломы костей таза нередко сопровождаются обнажени­
ем значительной поверхности губчатого вещества, что приво­
дит к скоплению крови в забрюшинном пространстве и обиль­
ной кровопотере.
Повреждения внутренних органов. При травме тупыми
предметами возникшие наружные повреждения не всегда
полностью отражают характер и силу внешнего воздействия
на тело человека. Внутренние органы могут травмироваться в
значительной степени вследствие удара и сотрясения. Рас­
пространение ударной волны по паренхиматозному органу
(селезенка, печень, почки) вызывает растрескивание капсу­
лы и разрыв ткани. Возникают повреждения щелевйдной зиг­
загообразной формы, расположенные параллельно друг
другу п всегда поперечно по отношению к направлению рас­
пространения ударной волны (рир. 11).
Воздействие ударной волны проявляется в виде кровоиз­
лияния в области подвешивающих связок вследствие их инер­
ционного перерастяжения органами, что особенно характерно
для падения с высоты и автотранспортной травмы.
154
лс. 11. Разрывы капсулы и паренхимы печени при сотрясении от
lapa частями движущегося автотранспорта.
При компрессиях массивными предметами полые органы
огут повреждаться вследствие резкого увеличения давления
их полостях. При резком сдавлении грудной клетки воздух
з легких не успевает эвакуироваться естественным путем и,
азрывая ткань, оказывается под висцеральной плеврой. На­
яду с кровоизлияниями в паренхиме легких возникает так
азываемая буллезная эмфизема. Формируются разрывы
ереполненж)го пищей "желудка, кишечника, наполненного
очевого пузыря. Сдавление тяжелыми предметами может
ривести к перемещению внутренних органов и повреждению
х отломками костей.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Каков механизм образования кровоподтека, ссадины и цараины?
2. Укажите признаки, позволяющие по характеру перелома опре-лить направление изгиба длинной трубчатой кости.
3. Как деформируется длинная трубчатая кость при кручении,
эодольном внешнем воздействии?
4. Назовите основные виды переломов костей свода черепа.
5. Как дифференцировать условия сдавления грудной клетки
медленное, форсированное)?
6. Каковы особенности переломов ребер при ударах и сдавлении?
155
Глава
16
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ
ПРИ ПАДЕНИЯХ
Падение с высоты в судебно-медицинском отношении яв­
ляется одним из наиболее сложных и труднодиагностируемых видов травмы из-за разнообразия обстоятельств и усло­
вий падения, сложности механизмов и полиморфности по­
вреждений. По роду смерти это чаще несчастный случай, но
известны факты как убийства, так и самоубийства.
Виды падения. На основании морфологических проявле­
ний травмы, возникающей вследствие падения, принято раз­
личать следующие его виды.
1. Падение на плоскости ( т . е . падение из вертикального
положения на основание, на котором стоит человек. Иногда в
судебной медицине употребляется синоним «падение с высо­
ты собственного р о с т а » ) .
2. Падение с высоты (синоним «падение с высоты, боль­
шей собственного р о с т а » ) .
В соответствии с кинетической энергией, приобретаемой
телом при падении с высоты, выделяют:
• падение с высоты до 10 м;
• падение с высоты более 10 м.
Самостоятельными подвидами падений ( п о обстоятельст­
вам происшествия) являются:
• «ступенчатое» падение, когда в процессе свободного
падения тело ударяется о какие-либо препятствия
(балкон, ветви деревьев), в связи с чем скорость паде­
ния значительно уменьшается;
• падение с предварительно приданным телу ускорением
(предшествующий падению удар или толчок);
• падение на лестничном марше.
Во всех случаях падения механическая энергия удара тела
о плоскость приземления определяется кинетической энер­
гией падающего тела: Е = ^у-.
Скорость падения в момент соударения тела с плоскос­
тью можно установить с помощью несложных вычислений:
V = V2gh,
2
где g = 9,8 м / с
— ускорение свободно падающего тела и
h — высота падения в метрах.
156
Рис. 12. Позиция тела в момент соударения и траектория при падении
из положения стоя.
Таким образом, чем с большей высоты падает тело, тем
более мощный ударный импульс будет испытывать тело при
соударении. Однако это положение справедливо только для
случаев падения в безвоздушном пространстве. При падении
тела человека в горизонтальном положении в обычных усло­
виях с увеличением скорости сопротивление воздуха этому
движению резко возрастает. При достижении телом во время
падения скорости 50 м / с его движение из равномерно уско­
ренного переходит в равномерное. Это происходит на 5 —6-й
секундах, т.е. через 125— 170 м отвесного падения. Таким об­
разом, при падении с высоты 300 м и 3000 м скорость тела в
момент соударения (как и кинетическая энергия удара) будет
одинаковой. Скорость падения несколько изменяется при кувыркательном движении тела во время полета или при его
вертикальном положении.
В зависимости от позиции тела в момент соударения
(рис. 12) при падении с одной и той же высоты повреждения
оказываются неодинаковыми. Наибольшие повреждения от
контактного воздействия формируются на месте первичного
соударения. На кожном покрове образуются осаднения и
раны, соответствующие соударяемой поверхности. В местах,
покрытых одеждой, можно, помимо разрывов ткани, обнару­
жить частицы соударяемой поверхности (частицы почвы,
растительности и д р . ) . На коже могут образовываться нега­
тивные отпечатки текстуры ткани. После первичного соуда­
рения тело вследствие амортизации и рикошетирования мо­
жет получить дополнительные, иногда значительные, по­
вреждения.
157
Падение на плоскости — самый частый вид падения при
ходьбе или беге. Самопроизвольное падение обычно сопро­
вождается возникновением ссадин и кровоподтеков на перед­
ней, задней или боковых поверхностях тела в зависимости от
его положения в момент приземления. Падению может пред­
шествовать «приданное ускорение» (толчок или удар), уве­
личивающее скорость соударения и объем повреждений, осо­
бенно в области головы.
Падению из вертикального положения нередко предшест­
вуют вывихи и переломы нижних конечностей, возникающие
вследствие вращения тела вокруг продольной оси (лодыжечные — типа мальгеневского или дюпюитреновского, голени и
бедра — винтообразные и д р . ) . При ударе о поверхность при­
земления могут возникать переломы остистых отростков по­
звонков, переломы ребер, а в зависимости от положения
рук — переломы ключицы, мыщелковые переломы плечевой
кости, локтевого отростка, костей предплечья в «типичном»
месте и т.д.
Наиболее серьезные повреждения вызывает удар головою.
В месте соударения могут возникать ссадины, кровоподтеки,
ушибленные раны, реже — трещины и переломы костей
свода. При падении навзничь в зависимости от положения го­
ловы в момент соударения трещины распространяются пре­
имущественно на свод (голова наклонена кпереди) или осно­
вание (голова запрокинута кзади).
Ударное воздействие по отношению к головному мозгу
распространяется преимущественно в горизонтальном на­
правлении, вызывая его сотрясение и ушибы как в зоне со­
ударения, так и на диаметрально противоположной стороне
(зона «противоудара»).
При падении ребенка сила удара его головы о землю в
16 — 25 раз меньше, чем у вдвое более высокого взрослого че­
ловека.
Признаки ушибов и сотрясения внутренних органов, как
правило, отсутствуют или они минимальные. Повреждения
в теменных областях и на подошвах стоп всегда отсутст­
вуют.
Падение с высоты до 10 м происходит в течение 1 - 2 с, и
тело не успевает достигнуть высокой скорости, а следователь­
но, и значительного импульса соударения. Падение в этих ус­
ловиях допускает соударение различными частями тела, что
и определяет значительно большее разнообразие поврежде­
ний.
При падении с высоты 3—4 м налоги повреждений может
вообще не возникнуть из-за амортизации в суставах нижних
конечностей. В случаях падений на голову с такой же высоты
158
#огут возникать повреждения, несовместимые с жизнью. Су­
ществует тесная взаимосвязь между характером повреждений
костей свода черепа и шейного отдела позвоночника из-за
особенностей их анатомического строения. При брахикранНрй форме головы и относительно длинной шее (13—16 с м )
чаще возникают компрессионные П е р е л о м ы V — V I шейных
позвонков, нежели п е р е л о м ы костей свода черепа. При длине
шейного отдела позвоночника менее 13 см в первую очередь
формируются п е р е л о м ы костей свода черепа. В случаях долдаокранной конфигурации черепа при падении на голову
повреждаются кости свода черепа, в то время как в шейном
отделе позвоночника повреждений может не быть.
Повреждения позвоночника в грудном и поясничном отде­
лах при падениях с большей высоты в вертикальном положе­
нии определяются позой тела и степенью выраженности лор­
доза и кифоза. Так, при падении на выпрямленные ноги чаще
ЙЗКрёждаются тела XI — X I I грудных иТ-Т1Т1бяс'Шчных по­
звонков. При слабо выраженном кифозе Твы прям ленная
спина в момент « п р и з е м л е н и я » ) обычно разрушаются Ш ^ 1 У
и IX —X грудные позвонки. В случаях падения да ягодицы (в
положении сидя) чаще повреждаются XI — X I I грудные"иГТ—
III поясничные позвонки. Кроме того, нередко регистрируются^переломы костей таза (седалищных и крестца), винтооб­
разные переломы ребер в задних отделах в сочетании с раз­
рывами межреберных мышц переднего отдела грудной клет­
ки. Могут также наблюдаться разрывы передней продольной
связки шейного отдела позвоночника.
* ^ П р й падении «на плечи» повреждения формируются в за­
висимости от последующей траектории движения туловища.
Удар о плоскость спиной вызывает прврежденш1,допаток^
переломы тел позвонков Е'средней и нижней частях грудного
отдела. Если туловище в момент удара согнуто, то, помимо
повреждений лопаток, возникают многочисленные компрес­
сионные переломы передних отделов позвонков грудного и
П о я с н и ч н о г о отделов, переломы грудины.
^^Предшествующие падению с высоты до 10 м толчок или
удар (падение с приданным ускорением) во многом определя­
ют траекторию полета и вид соударения в момент приземле­
ния.
Если точка приложения внешнего воздействия оказывает­
ся выше пентра тяжести тела вертикально стоящего на краю
П л о с к о с т и человека, то его тело запрокидывается и в полете
Приобретает кувыркательное движение по некоторой пара­
боле.
Параболическая траектория падения будет и при толчке
На уровне
vDOBHeцентра
центра тяжести.
159
При толчке ниже центра тяжести тело, оторвавшись от
опоры, падает вертикально вниз ногами.
Таким образом, расстояние от проекции края опоры на
плоскости соударения до места падения тела при всех этих
событиях будет неодинаковым. Математический анализ тра­
ектории полета в ряде случаев может оказаться полезным при
оценке обстоятельств происшествия. При этом не следует за­
бывать, что «толчковая» нога спортсмена, например, разви­
вает мощность около 5 кВт, т.е. значительно превышает пара­
метры удара ( т о л ч к а ) посторонней рукой.
Падение с высоты б о л е е 10 м. Как было указано, при па­
дении с любой высоты скорость падения нарастает в течение
первых 5 —б с, после чего падающее тело из-за сопротивле­
ния воздуха движется равномерно со скоростью 50 — 60 м / с .
Т е л о может падать как отвесно, так и по некоторой параболе.
Встречая на своем пути какие-либо препятствия (выступаю­
щие части балконов, натянутые провода, веревки, ветви дере­
вьев и т . д . ) , тело может получать различные повреждения
(ссадины, кровоподтеки и даже переломы). Скорость паде­
ния при этом замедляется и может в момент конечного соуда­
рения при приземлении оказаться относительно небольшой
(«ступенчатое падение»). Амортизация в случаях падения
тела с очень большой высоты может осуществляться за счет
различных обстоятельств. Известны случаи падения с благо­
приятным исходом с высоты даже нескольких тысяч метров
(приземление на склон заснеженного оврага при падении лет­
чика с нераскрытым парашютом, амортизация взрывной вол­
ной от впереди упавшего самолета и т . д . ) .
Основные травмы тело получает все-таки при окончатель­
ном соударении о плоскость приземления. Возникающие по­
вреждения можно условно подразделить на две группы: фор­
мирующиеся в зоне ударного контакта (контактные, или ло­
кальные, повреждения) и образующиеся в ходе инерционно­
го движения тела, а также вследствие особенностей анатоми­
ческого строения отдельных органов (конструкционные по­
вреждения). Кроме того, возможно возникновение и так на­
зываемых «вторичных» повреждений (ссадины, рваные раны
и даже переломы) вследствие рикошетирования тела от удара
при падении и последующих соударений.
При падении на стопы при вертикальном положении ту­
ловища локальными повреждениями можно считать ушиблен­
ные раны на подошвенных поверхностях, переломы пяточ­
ной, таранной и других костей стоп, а также костей голено­
стопных суставов. Все другие повреждения (а они могут быть
значительными) — конструкционные — возникают вследст­
вие инерционного движения тела. Это вколоченные переломы
160
костей нижних конечностей, переломы тазобедренных сустаров со смещением верхних концов бедренных костей вплоть
JflFПодмышечных впадин, компрессионные переломы позвон­
ков поясничного и грудного отделов, переломы основания че­
репа (вплоть до образования кольцевидных переломов во­
круг большого затылочного отверстия с внедрением в полость
черепа шейного отдела позвоночника). Инерционное смеще­
ние внутренних органов приводит к их разрывам, отрывам и
смещению (легкие могут быть обнаружены под широкой фас­
цией бедра, сердце в малом тазе и т . д . ) .
При завершении движения тело ударяется о плоскость
приземления боковой (передней, задней) поверхностью.
Вследствие этого возникают ссадины, иногда даже раны и
переломы. Однако во всех случаях наружные повреждения
оказываются малозначительными в сравнении с масштабны­
ми разрушениями внутренних органов.
При соударении ногами наклоненного туловища в боль­
шей степени страдает сторона тела, образующая острый угол
с поверхностью приземления. Чем острее угол, тем значи­
тельнее повреждения.
в я
* ** Падейие на согнутые ноги вызывает контактные поврежде­
ния в области не только стоп'ТюТГ таза (переломы седалищ­
ных костей, копчика, крестца).
Падение на головг/ сопровождается возникновением кон­
тактных повреждении в виде ссадин и ушибленных ран в те­
менной области, а также разной степени разрушения костей
свода и основания черепа. Контактные повреждения могут
быть установлены и на кистях, и на предплечьях. К разряду
конструкционных повреждений относят прежде всего ком­
прессионные переломы шейного и грудного отделов позво­
ночника, разрушения головного и спинного мозга, разрывы,
отрывы и смещения внутренних органов в направлении со­
ударения. Приземление на голову при некотором ее наклоне
или отведении приводит к значительным разрушениям костей
мозгового и лицевого отделов черепа, образованию множест­
венных ссадин и рваных ран с выбрызгиванием вещества го­
ловного мозга, переломам грудины, лопаток, шейного и груд­
ного отделов позвоночника, ребер.
Падение на туловище (боковую, переднюю или заднюю
поверхности) "сотгровбждается формированием контактных
повреждений на значительно большей поверхности, чем при
падениях в вертикальном или косовертикальном положени­
ях. Несмотря на то что ударный импульс распределяется не
Концентрированно, как это бывает при приземлениях в верти­
кальном положении, а на значительно большей площади, тем
Не менее разрушения скелета и внутренних органов оказыва161
Рис. 13. Повреждения тела при падении с большой высоты на частокол.
ются значительными. Контактные повреждения представля­
ются внешне на кожном покрове в виде ссадин, кровоподте­
ков и единичных ушибленных ран по всей поверхности со­
ударения тела. По этой же стороне формируются переломы
от соударения с твердой плоскостью — черепа, костей верх­
них и нижних конечностей, ребер, лопаток, таза, остистых и
поперечных отростков самих тел позвонков. Конструкцион­
ные повреждения в большей степени представлены ушибами
и разрывами внутренних органов — головного мозга, сердца,
легких, печени, селезенки, почек, кишечника.
Могут иметь место «вторичные» повреждения, например
отломками костей.
Как при приземлении на голову, так и при соударении ту­
ловищем оказываются интактными подошвенные поверхнос­
ти стоп, хотя могут встречаться переломы голеностопных сус­
тавов и костей стоп от поперечно направленного воздействия.
Морфология повреждений в случаях падения с высоты ис­
ключительно многообразна. Она является следствием сочета­
ния нескольких определяющих факторов: массы тела, высо­
ты падения, траектории полета, позы тела в момент соударе­
ния, свойства поверхности, на которую падает тело (рис. 13),
особенностей одежды и др. Исключительно важным пред­
ставляется тщательное исследование сравнительно мелкомас­
штабных и поверхностных повреждений. Они могут предше­
ствовать в своем возникновении падению и иметь иное проис162
хождение (например, колотая рана). При некоторых вариан­
тах приземления на эти повреждения могут наслаиваться яв­
ления соударения.
Падение на лестничном марше может быть следствием
либо некоординированных движений (в том числе и в состоя­
нии алкогольного опьянения), либо толчка посторонней
рукой. Морфология возникающих повреждений зависит не
только от высоты падения, но и от величины возможного до­
полнительно приданного телу ускорения.
Самопроизвольное падение навзничь с высоты нижних*
ступеней лестницы сопровождается образованием ссадин,
кровоподтеков, ушибленных ран затылочной области, воз­
никновением трещин или даже переломов костей свода чере­
па, ушибов и кровоизлияний в межлопаточной области в
мышцах спины вдоль позвоночника. Возможны изолирован­
ные переломы ребер, лопаток или сочетание этих поврежде­
ний.
Падение с срредшш-ласттшного марша сопровождается
соударением'верхней половины туловища по контуру тупого
угла, образованного лестницей и лестничной площадкой. Ос­
новным местом соударения оказывается затылочная область;
как прппи гспu пышр^гщмбдшшднпг? Ссадины и кровопод­
теки локализуются не только на спине, но и в области пояс­
ницы.
При падении с верхних ступеней лестницы в затылочной
области возникаютГоризонтально ^расположенные ушиблен­
ные раны — вследствие соударения о край нижележащих
ступеней. Характерны карманообразные отслоения нижних
краев ран. Ссадины и ТфбвтэтюдтетоГ'на задней liuuepxHULiir
телаСформируются в значительно большем количестве.
Особенности повреждений при падении из движущегося
автотранспорта и в случаях падения самолетов рассматри­
ваются в соответствующих разделах.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Назовите разновидности условий травмы при падениях.
2. Что подразумевается под падением с «приданным ускорением»
и «ступенчатым падением»?
3. Назовите особенности повреждений при падении с высоты
выше 10 м.
4. Каковы особенности повреждений при падении на голову?
5. Укажите особенности повреждений, возникших при падении на
лестничном марше.
163
Глава
17
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
В последние десятилетия значительно возрос транспорт­
ный травматизм. УК РФ предусматривает уголовную ответ­
ственность за нарушение правил безопасности движения и
эксплуатации транспорта (ст. 263, 264, 268 УК Р Ф ) .
Расследование транспортных происшествий вообще, и
автодорожных в частности, нередко вызывает большие труд­
ности, поскольку они скоротечны и часто происходят при от­
сутствии свидетелей. Это в свою очередь предъявляет высо­
кие требования к проведению экспертизы повреждений, воз­
никших в результате транспортного происшествия. Результа­
ты экспертизы могут иметь решающее значение для установ­
ления деталей происшествия.
Среди механических повреждений травмы, причиняемые
транспортными средствами, объединяются в самостоятель­
ную группу. В соответствии с особенностями повреждений,
механизмами их возникновения и типами транспортных
средств принято выделять повреждения, причиняемые до­
рожно-транспортными средствами, средствами водного транс­
порта и авиационные травмы.
В судебно-медицинской практике дорожно-транспортные
средства делятся на безрельсовые (автомобили, мотоциклы,
троллейбусы, тракторы и д р . ) и рельсовые (поезда, трамваи
и др.).
АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА
Под автомобильной травмой следует понимать поврежде­
ния, причиняемые наружными либо внутренними частями
движущегося автомобиля или полученные пострадавшим при
выпадении из него.
Травма, причиненная движущимся автомобилем, может
произойти в результате:
• удара частями автомобиля при столкновении с чело­
веком и падения его на автомобиль, отбрасывания на
грунт и возможного последующего переезда;
• выпадения из автомобиля (из кабины, кузова, с под­
ножки), сопровождающегося ударами частями авто­
мобиля, падением на грунт и скольжением по нему;
• переезда колесом или колесами (в этих условиях про
исходят удар колесом, волочение, перекатывание и
даже протаскивание тела по грунту);
164
• удара о части автомобиля в кабине или прижатия
(сдавления) тела частями машины;
• сдавления тела между частями двух автомобилей или
автомобилем и другими преградами; при этом повреж­
дения образуются от удара частями автомобиля и
последующего сдавления.
Повреждения при дорожно-транспортном происшествии
не образуются одномоментно, а возникают последовательно
^следствие чередующихся механизмов травмы.
Разнообразие механизмов при отдельных этапах автомо­
бильной травмы влечет за собой образование хмножества не­
одинаковых по характеру и локализации повреждений. Неко­
торые повреждения характерны только для определенных
видов автомобильной травмы. К ним относятся контактные
Повреждения, отображающие форму и размеры конкретных
Частей или деталей автомобиля при воздействии на одежду
или тело человека (отпечатки протектора, фары, подфарни­
ка, облицовки радиатора и д р . ) .
Другие повреждения, возникающие в результате травмы,
обычно не имеют доказательственной значимости и должны
оцениваться в совокупности.
Столкновение с частями автомобиля. При столкновении
передней поверхности автомобиля с телом человека на одеж­
де и теле возникают повреждения, отображающие контуры
части или края бампера, отверстия для заводной рукоятки Ойли Ф-образной формы, ободка фары, подфарника, облицов­
ки радиатора и т.д. Они локализуются обычно в области
нижних конечностей и таза, реже туловища.
Первоначальный удар чаще всего приходится ниже цент­
ра тяжести тела человека, в результате чего он падает на
*еапот автомобиля (рис. 14). При этом возникают поврежде­
ния от удара о штуцер стеклоочистителя, щетки и болты бор­
дюрного пояса и т.д. Они обычно располагаются на тулови­
ще, голове и верхних конечностях на стороне первичного со­
ударения.
Р'
Если первичный удар наносится вблизи центра тяжести
^Или выше его, то человека отбрасывает вперед и при падении
он ударяется о грунт; при этом образуются повреждения, ко­
торые наиболее часто локализуются на голове, туловище и
верхних конечностях.
результате столкновения тело человека приобретает ско­
рость, близкую к скорости движения автомашины. Вследст­
вие, как правило, косого удара тело получает вращательное
Движение вокруг продольной оси. Отбрасывание тела вперед
( и л и несколько в сторону) обычно сопряжено с поел еду ю-
\65
Рис.
14. Падение тела человека в зависимости от удара различными
частями движущегося автомобиля.
щим возможным наездом колеса на потерпевшего. Иногда от
удара автомобилем вращение тела вокруг продольной оси
приводит к тому, что потерпевший падает на грунт той же
стороной тела, на которой возникли повреждения при столк­
новении. В этих случаях повреждения от удара о покрытие
дороги и от столкновения с автомобилем как бы «наслаивают­
с я » друг на друга.
Оскольчатые и многооскольчатые переломы костей чере­
па могут возникать как при ударе головой о части автомоби­
ля, так и в момент отбрасывания тела и удара головой о
грунт. Их локализация весьма разнообразна и зависит от
этапа возникновения повреждений. Чаще они локализуются в
височно-теменных и теменно-затылочных областях головы,
реже в лобных. Субдуральные кровоизлияния бывают диф­
фузными и ограниченными? Диффузные встречаются чаще и
занимают значительную поверхность головного^мрзга. Огра­
ниченные локализуются в -месте приложения сильГТсоответствуют месту перелома или трещины). Эпидуральные крово­
излияния встречаются реже. Вещество мозга повреждается в
месте непосредственного приложения силы и в области противоудара. Микроскопически проявляется в виде очаговых
кровоизлияний в коре и белом веществе мозга.
При первичном ударе в область задней поверхности тела
голова резко откидывается назад. Довольно характерными
166
Шляются повреждения шейного отдела позвоночника (вследЬвие резкого переразгибания). В ряде случаев обнаружива­
й с я разрывы атлантоокципитального сочленения и связок
|ежду I и II шейными позвонками. Одновременно может наЕщаться целость продолговатого и спинного мозга. ВозникарГ"переломы костей свода и основания черепа от удара о
рсти автомобиля (чаще о капот), а также повреждения вещерва головного мозга.
Переломы ребер характеризуются следующими особеннос­
т и : они множественные, закрытые, располагаются одностоонне по боковой или задней поверхности грудной клетки, по
| н о й или двум анатомическим линиям. В момент первичного
рздействия возникают как локальные, так и конструкционые переломы ребер. При падении тела на автомобиль или
ри отбрасывании и падении его на грунт образуются чаще
|онструкционные переломы ребер. Характер и локализация
Ререломов во многом зависят от величины внешнего воздейргвия, места приложения силы, формы и размеров поврежриощей части автомобиля, эластичности грудной клетки и ха­
рактера одежды.
I Переломы костей таза^ обычно закрытые, возникают от
ю а р а частями движущегося автомобиля или последующего
1адения и удара тела о грунт. При ударе частями движу щегоя автомобиля в области передней части тела происходят
переломы лобковых и седалищных костей. Удар с боковым
Направлением ведет к повреждениям одной стороны с захваЬм области большого вертела бедра или гребня подвздошной
(ости.
\. При столкновении движущегося автомобиля с человеком
блюдаются разнообразные повреждения органов грудной и
юшной полости, причем травматизация""мВжетг бытк* {Яи­
чной. Эти повреждения являются результатом сотрясения
да. Повреждения рт..црямрго_уд^ра локализуются обычно
поверхностях, обращенных к месту приложения силы,
шболее часто травмируются легкие,, делень» с£лезещш,
чки. Наблюдаются кровоизлияния под эдикардом, чаще у
ста впадения нижней полой вены, иногда надрывы перирда. В паренхиматозных органах можно обнаружить кроизлияния в связках, их разрывы и даже отрывы, подкап| льные размозжения ткани.
[ Нарушения целости костей бефра и голени возникают в
*омент первичного воздействия выступающих частей движу­
щегося автомобиля, например бампера, буксирного крюка и
1р., а их локализация зависит от роста человека и высоты
Наступающей части. Такие переломы образуются в результа­
те резкого удара в поперечном направлении к продольной оси
167
кости и имеют все признаки повреждений от воздействия тупыми предметами. Следует иметь в виду, что морфологичес­
ки похожие переломы возникают и вследствие поперечного
переезда колесом автомобиля через голень или бедро.
О направлении внешнего воздействия и перемещении тела
вследствие удара передней частью автомобиля в ряде случаев
можно судить на основании анализа винтообразных перело­
мов длинных трубчатых костей нижних конечностей. Важное
место при этом занимают особенности переломов костей таза,
а также характер следов скольжений на подошвенной части
обуви, особенно опорной ноги.
Выпадение пассажира или водителя из движущегося
автомобиля. Происходит при резком неожиданном торможе­
нии, быстром начале движения, крутых поворотах и др.
Выпадение пассажира из кузова грузового автомобиля
(что бывает наиболее часто) вперед над кабиной наблюдается
в момент резкого торможения. Т е л о по инерции продолжает
двигаться вперед и наталкивается на заднюю часть кабины.
Нижние конечности и область таза (в зависимости от высоты
кабины) задерживаются, а туловище продолжает движение
вперед. За счет продолжающегося сгибания тела вперед ниж­
ние конечности приподнимаются над полом кузова, несколь­
ко выпрямляются, а голова и туловище наклоняются вниз. В
результате этого пассажир пролетает над кабиной автомобиля
в направлении хода движения. Т е л о человека, достигая по­
крытия дороги, ударяется головой и опрокидывается через
нее, при этом возникают повреждения на задней, передней
или боковых поверхностях туловища и конечностей. Подоб­
ные три этапа в образовании повреждений наблюдаются при
выпадении пассажира через задний и боковой борт автомоби­
ля с той лишь разницей, что при опрокидывании тела через
голову происходит соприкосновение с покрытием дороги пе­
редней поверхностью груди и живота.
Характер повреждений у лиц, выпадающих из кузова или
кабины автомобиля, существенно определяется не только вы­
сотой, но и скоростью движения транспорта.
Следует различать повреждения, возникающие от удара о
покрытие дороги, общего сотрясения тела, скольжения по по­
крытию дороги и удара о части автомобиля.
В зависимости от вариантов падения тела из движущегося
автомобиля механизм повреждений может быть различным.
При соударении головой возникают локальные и конструкци­
онные повреждения костей черепа и позвоночника, поврежде­
ния головного мозга и других внутренних органов от общего
сотрясения тела. При соударении ногами наиболее типичны­
ми являются повреждения костей стоп и конструкционные
168
д^реломы костей голени или бедер и черепа. Травмируются
|оловной мозг и внутренние органы вследствие сотрясения
^ла. При соударении ягодичной областью формируются
|ереломы костей таза, позвоночника, черепа, повреждаются
еже головной мозг и внутренние органы.
При соударении туловищем возникают переломы ребер,
эзвоночника, верхних конечностей, иногда черепа, а также
эвреждения внутренних органов.
Повреждения мягких тканей проявляются в виде ссадин,
^овоподтеков и ран, которые не имеют каких-либо специфи;ких особенностей. Наружные повреждения незначитель, поверхностны и обычно располагаются только на стороне
/дарения, в то время как повреждения внутренних органов
Множественные и обширные. Несоответствие между наружЙЬши и внутренними повреждениями, а также односторонняя
локализация наружных повреждений довольно характерны
| л я удара о грунт при выпадении из движущегося автомо­
биля.
щ;- П е р е е з д . Переезд как самостоятельный вид автомобиль­
ной травмы встречается редко и наблюдается только в случа­
ях, когда пострадавший перед происшествием находился в
(Юризонтальном положении на дороге. Значительно чаще
|(гереезд наблюдается при комбинированных видах автомо­
бильной травмы. Повреждения от переезда колесами автомо­
биля в большинстве случаев сочетанные и множественные.
| j x преимущественное расположение — грудная клетка, таз,
Ясивот, реже — голова.
Переезд через тело потерпевшего обычно происходит
кюсле его падения от удара движущимся автомобилем.
В начале переезда возникает удар движущимся колесом с
:ледующим протаскиванием или отталкиванием тела,
атем следуют накатывание колеса и сдавление. Эта последо&тельность сохраняется не всегда и зависит от профиля доэги, скорости движения, положения тела потерпевшего.
Травмирование тела человека накатывающимся колесом
&ляется сложным динамическим процессом, который оказы^ется неодинаковым при переезде ведомым или ведущим ко­
лесами.
Первичное соприкосновение колеса с телом человека вос­
принимается как удар твердым тупым предметом. После
*Того начинается процесс накатывания колеса. На одежде и
**а теле возникают негативные отпечатки рисунка протектора
колеса. Механизм их образования следующий: в момент
Йереезда колесом участки кожи сдавливаются наиболее вы­
купающими частями протектора. Вследствие сдавления сосу­
дов кровь переполняет участки кожи, соответствующие запа-
Е
i
169
а
б
Рис. 15. Образование «первичного щипка»,
а — ведущее колесо; 6 — ведомое колесо.
дающим частям протектора. В этих местах возникают крово­
излияния. Повреждения, отображающие западающие части
протектора, принято называть негативным отпечатком, а вы­
ступающие — позитивным. Комплекс негативных и позитив­
ных отпечатков и составляет в целом рисунок протектора
колес автомобиля, что может служить для идентификации
конкретного протектора. Вращение ведущего колеса приво­
дит к затягиванию одежды и кожного покрова. Натяжение
одежды ведет к ее повреждениям (разрывы в области швов,
отрывы пуговиц и д р . ) , а на коже возникают полосчатые
осаднения и кровоподтеки (в поперечном направлении по
отношению к движению колеса) — «первичный щипок»
(рис. 15). В области «первичного щипка» возможно появле­
ние надрывов эпидермиса вследствие перерастяжения кожи.
Кроме указанных следов, на коже можно обнаружить и
характерные повреждения в виде ссадин, возникающих от во­
лочения или трения тела о грунт или колеса автомобиля. Сса­
дины, ушибленные или ушибленно-рваные раны имеют раз­
личную форму, локализация их непостоянна.
К специфическим признакам этого вида автомобильной
травмы можно отнести отслойку кожи с образованием обшир­
ных «карманов», заполненных излившейся кровью, которые
образуются в результате вращения и скольжения движущего­
ся колеса. На ограниченных участках тела (бедро, голень)
может возникать циркулярная отслойка кожи. На выражен­
ность этого признака влияют характер грунта, скорость дви­
жения автомобиля, его масса и др.
В основе механизма повреждений костей черепа и головно­
го мозга при переезде колесами лежит сдавление указанной
области между двумя твердыми предметами. При этом проис­
ходят грубая деформация костей черепа и разрушение веще170
ства головного мозга, часть которого через открытые перело­
мы и рваные раны выдавливается наружу и выбрасывается в
направлении по ходу автомобиля.
При переезде через поврежденную голову ведущим коле­
сом и его пробуксовывании частицы вещества головногб
}*озга и брызги крови отбрасываются колесом в обратную сто­
рону по отношению к движению автомобиля.
Вещество головного мозга, сохранившееся в полости чере­
па, имеет вид бесструктурной массы. Отсутствие обширных
Кровоизлиянии в оболочке мозга и его веществе можно объяс­
нить быстрым наступлением смерти. По форме уплощения го­
ловы, а также по характеру переломов и распространению
Грещин на костях свода и основания черепа можно устано­
вить направление действующей силы. Большое диагностичес­
кое значение приобретают н а д р ь ^ т м рячрктдьт У О Ж И в о б л а с THjajiHO4H*aK0BHHbT
При переезде колесом автомашины через грудную клетку
возникают травмы, отличительная особенность которых —
несоответствие наружных повреждений внутренним. При не­
значительных наружных изменениях (и даже при полном их
отсутствии) наблюдаются обширные, множественные перело­
мы ребер, лопаток, остистых отростков позвонков. Переломы
закрытые, обычно двусторонние, возникают в большем коли­
честве на стороне наезда.
Двусторонние переломы ребер формируются при переезде
туловища не только в поперечном, но и в косом направле­
нии. Односторонние переломы могут образоваться при про­
катывании колеса вдоль туловища, по одной стороне грудной
клетки. Помимо переломов ребер, к характерным поврежде­
ниям можно отнести закрытые оскольчатые переломы лопа­
ток, остистых отростков позвонков и их дужек.
Травматические изменения внутренних оргащв многооб­
разны, возможны перемещения органов из одной полости в
Другую, например легких в брюшную полость при часто на­
блюдающихся разрывах диафрагмы. Особенное диагности­
ческое значение приобретает формирование буллезной эмфи­
земы легких вследствие резкой компрессии, разрыва альвеол
и перемещения воздуха в зоны, не подвергшиеся непосредст­
венному давлению.
При переезде колесом автотранспортного средства через
область таза возникают множественные переломы тазового
Кольца. При действии силы в переднезаднем направлении
наиболее характерны переломы лобковых костей, крестца и
Крыльев подвздошных костей в области вертлужных впадин.
Специфическими повреждениями для переезда являются
Кольцевидные отслоения кожи от подкожной жировой ткани
171
и мышц в области нижних конечностей с образованием мас­
сивных полостей, заполненных кровью.
Среди характерных повреждений от перекатывания коле­
сами следует указать на мелкоточечные кровоизлияния в
кожу, отображающие текстуру ткани одежды и отдельных ее
деталей (пуговиц, пряжек, молний и д р . ) , а также контуры
предметов, находящихся в карманах (портсигар, расческа,
монета и д р . ) . Образуются множественные разрывы и надры­
вы кожи над костными выступами от перерастяжения кожи
боковыми поверхностями колеса в паховой, эпигастральной и
в надключичной областях, расположенные параллельно друг
другу.
Повреждения, возникающие в салоне автомобиля. Трав­
мы у водителя и пассажиров в салоне автомобиля при внезап­
ном торможении или наезде на препятствие вследствие уда­
ров тела о выступающие части интерьера машины и сотрясе­
ния тела могут быть весьма разнообразными.
В зависимости от скорости движения автомобиля, пути и
времени торможения до полной его остановки у пассажиров
возникают перегрузки различной величины. Так, при движе­
нии автомобиля со скоростью 40 к м / ч и резком торможении
( д о полной остановки) паренхиматозные органы «увеличива­
ются» в массе в 11,2 раза, а при скорости 100 к м / ч — в 28
раз.
Внезапная остановка машины сопровождается наклоном
тела и его инерционным движением вперед и, в зависимости от
скорости, даже выбрасыванием через лобовое стекло. Нижние
конечности, грудь, голова водителя и пассажира ударяются о
части и механизмы кабины или кузова автомобиля: щиток при­
боров управления, крышу, рулевое колесо, ветровое стекло и
др. В момент удара возникает основное количество контактных
повреждений. Чем больше скорость движения автомобиля и
внезапнее его остановка, тем выше ускорение и сила удара о
части кабины. Чем больше автомобиль, тем он безопаснее для
его пассажиров в момент столкновения.
Повреждения у водителей и пассажиров внутри автомоби­
ля могут быть локальными и конструкционными (специфи­
ческими, характерными и нехарактерными).
Специфические и характерные повреждения в большинст­
ве случаев позволяют с большей достоверностью определить
вид травмы и место, занимаемое пострадавшим в автомобиле
в момент происшествия.
При травме внутри автомобиля после соударения с частя­
ми кабины может возникнуть сдавление тела между сместив
шимися предметами кабины и сиденьем. В результате удара о
рулевое колесо, панель щитка приборов управления, ветро172
рое стекло у водителя и пассажира возникают локальные по­
вреждения в области стоп, коленных суставов, кистей, груд­
ной клетки и живота, шеи и головы. Одновременно с локаль­
ными образуются конструкционные повреждения в области
Голеней, бедер, таза, груди и шейного отдела позвоночника.
>
В отличие от водителей у пассажиров встречаются множе­
ственные разнообразной формы и величины резаные раны
мягких тканей кистей, лица и предплечий от осколков ветро­
вого стекла или дверцы.
Дифференциальная диагностика повреждений у водителей
ц пассажиров представляет определенные трудности. Необхо­
димо основываться на совокупности данных, полученных при
Исследовании трупа и одежды, осмотре автомобиля, места
Происшествия с учетом материалов дела. Только тогда удает­
ся правильно выделить лицо, управлявшее в момент проис­
шествия автомобилем.
л
МОТОЦИКЛЕТНАЯ ТРАВМА
В отличие от автомобильных мотоциклетные травмы харак­
теризуются выраженной сезонностью (июль —сентябрь). Стра­
дают обычно лица молодого возраста. Кроме пешеходов, трав­
мируются всегда водители и пассажиры мотоцикла, что связа­
но с неустойчивостью средства передвижения.
Повреждения у водителей и пассажиров возникают в ос­
новном при столкновениях мотоцикла с другими транспорт­
ными средствами, неподвижными предметами, а также при
Опрокидываниях и падениях мотоцикла. Пешеходы получают
ровреждения от удара передней или переднебоковой поверх­
ностями движущегося мотоцикла, а также при переезде от
^давления тела между колесом мотоцикла и грунтом.
При соударении мотоцикла на большой скорости с дви­
жущимися и неподвижными препятствиями тела водителя и
Шссажиров отделяются от мотоцикла, двигаясь по инерции,
Р ударяются о препятствие или покрытие дороги.
I
Водитель продвигается вперед по мотоциклу. Бедра внут|кГнней поверхностью обтираются о бензобак, поверхность жирота скользит по рулевому управлению, а колени соударяются
# защитным щитком. В результате на внутренних поверхнос­
тях бедер (иногда и голеней), коже живота возникают обшир­
ные ссадины и кровоподтеки, а в области половых органов и
Промежности — кровоизлияния и рваные раны. На коленях от
Соударения со щитком появляются ссадины, кровоподтеки,
иногда ушибленные раны, переломы надколенника или эпифи­
зов большой берцовой и бедренной костей. Одновременно
Могут возникать конструкционные переломы бедренной кости
173
в средней трети и переломы заднего края вертлужной впадины
с задним вывихом головки бедра. От удара и трения о рычаги
рулевого управления на ладонной поверхности одной или
обеих рук в первом межпальцевом промежутке возможны сса­
дины, кровоподтеки и рваные раны.
При падении водителя и пассажира с мотоцикла и ударе о
неподвижные предметы или дорожное покрытие возникают
множественные полиморфные повреждения головы — ссади­
ны и ушибленные раны, оскольчатые и вдавленные переломы
костей свода черепа и линейные переломы костей основания.
Повреждения образуются также в области грудной клетки и
верхних конечностей.
Столкновение движущегося мотоцикла со встречным
транспортом приводит к образованию у водителя и пассажи­
ра асимметрично расположенных тяжелых повреждений
нижних конечностей в виде обширных рваных ран, оскольчатых переломов костей голени, иногда с полной или частичной
травматической ампутацией стопы или голени. Одновременно
возникают односторонние повреждения грудной клетки и жи­
вота, верхних конечностей и головы.
Сдавление тела водителя и пассажира опрокинувшимся
мотоциклом встречается крайне редко. При этом виде травмы
образуются повреждения от сдавления грудной клетки и жи­
вота, иногда головы. В отдельных случаях при компрессии
груди и живота смерть наступает от асфиксии.
ТРАКТОРНАЯ ТРАВМА
По сравнению с другими видами дорожно-транспортного
травматизма, тракторные повреждения встречаются редко.
Они включают в себя травмы, причиненные гусеничными и
колесными тракторами.
Механизм травмирования, комплексы повреждений, воз­
никающие при отдельных видах колесной тракторной трав­
мы, ничем не отличаются от таковых при автомобильной
травме. В то же время отдельные виды травмы, причиненные
гусеничными тракторами, имеют свои особенности, позво­
ляющие устанавливать по характеру и механизму поврежде­
ний вид тракторной травмы, условия ее происхождения, а
иногда и тип трактора.
Удар частями движущегося трактора по телу приводит к
образованию повреждений в зонах контакта на уровне, соот­
ветствующем высоте конкретной части и детали трактора.
Так как скорость движения гусеничного трактора относитель­
но небольшая, явлений, обусловливающих опосредованное
действие удара, почти не наблюдается.
174
При переезде через тело гусеничным трактором на одеж­
де и теле пострадавшего возникают весьма специфические по­
вреждения — следы наложения грязи, грунта на одежде и
теле погибших, а также ссадины, кровоподтеки и рваные
раны, отображающие форму, размеры и строение отдельных
Частей траков гусеницы.
Характер повреждений во многом зависит от устройства
гусеницы и особенностей перекатывания ее через тело. Гусе­
ница представляет собой замкнутую металлическую цепь, со­
стоящую из отдельных звеньев (траков), шарнирно соединен­
ных между собой. На опорной поверхности этих звеньев по­
перечно длиннику гусеницы расположены выступающие
шпоры (почвозацепы). Расстояние между смежными шпора­
ми у тракторов одноименных марок приблизительно одинако­
во. Шпоры причиняют более выраженные повреждения, чем
другие части гусеницы, а сами повреждения приобретают ха­
рактерные черты в зависимости от строения шпор.
Траки гусеницы, накатываясь на препятствие, стоят неко­
торое время на месте, пока вся масса трактора не перекатится
на роликах через группу траков, фиксированных на теле.
Действие почвозацепов при переезде приводит к образова­
нию на коже полосовидных ссадин и кровоподтеков, распола­
гающихся перпендикулярно линии переезда. У одного края
ссадин иногда обнаруживается лоскут сдвинутого эпидерми­
са, направленный в сторону, противоположную движению
трактора.
Расстояния между этими повреждениями соответствуют
таковым между шпорами гусеницы трактора, совершившего
переезд. Если шпоры сплошные, то и ссадины (кровоподте­
к и ) также сплошные; при составных шпорах ссадины имеют
прерывистый характер. По особенностям ссадин и кровопод­
теков можно установить марку трактора, а также направле­
ние его движения.
Кроме ссадин и кровоподтеков, при переезде гусеничным
трактором возникают рвано-ушибленные лоскутные раны, в
глубине которых имеются загрязнения землей, травой и дру­
г и м и частицами, значительные участки размозжения подкож­
н о й жировой ткани и мышц, а также обширные отслоения
К о ж и от подлежащих тканей с образованием полостей, запол­
ненных кровью.
Важным признаком переезда гусеничным трактором я в л я ­
ю т с я деформации отдельных областей тела — головы, груд­
н о й клетки, таза. В результате множественных переломов
Костей черепа происходят разрушение и выдавливание через
образовавшиеся раны вещества головного мозга; возникают
обширные разрывы диафрагмы, размозжения и полные или
175
частичные отрывы сердца, легких, печени, селезенки, почек;
наблюдаются разрывы промежности с повреждением тазовых
органов и выдавливанием петель кишки наружу; иногда
отрывы частей тела и разделение его.
Переезд вдоль конечностей приводит к образованию фраг­
ментарных переломов длинных трубчатых костей, которые
имеют ступенькообразный характер с выщербленным в цент­
ре отломком, ширина которого приближается к ширине почвозацепа.
Травма от выпадения из движущегося трактора наблю­
дается редко и, как правило, не вызывает тяжких последст­
вий. При этом образуются повреждения, характерные для па­
дения с небольшой высоты.
Травма от с давления тела между частями трактора и не­
подвижными предметами также встречается редко, причем в
основном в случаях опрокидывания трактора. Сдавление
тела приводит к образованию малозначительных поврежде­
ний кожного покрова и грубым нарушениям костей и внут­
ренних органов. Среди повреждений костей преобладают
множественные открытые оскольчатые переломы костей чере­
па, двусторонние переломы ребер по нескольким анатомичес­
ким линиям, двусторонние переломы костей таза и разрывы
связок тазового кольца. Повреждения внутренних органов
проявляются обширными разрывами, размозжениями, а не­
редко и частичными отрывами. Оболочки головного мозга
разрываются, и вещество мозга нередко выдавливается нару­
жу через образовавшиеся раны или через естественные от­
верстия.
При сдавлении груди и живота в отдельных случаях
смерть наступает от компрессионной асфиксии.
РЕЛЬСОВАЯ ТРАВМА
К группе рельсовых травм относят железнодорожные и
трамвайные травмы. По числу погибших и пострадавших они
занимают второе место после автомобильных.
Среди видов рельсовой травмы наиболее частыми являют­
ся травмы: 1) от удара по телу частями подвижного состава и
2) от переезда через тело колес рельсового транспорта.
При травме частями движущегося состава повреждения
вызывают удары
передних частей
подвижного состава
(электровоза, тепловоза, головного вагона электропоезда) и
реже — боковых поверхностей.
Особое внимание следует обратить на выявление специ­
фических следов и повреждений, отображающих контуры и
176
структуру частей, их причи­
нивших (нижний край и
нижняя подножка сбрасыва­
теля, бордюрный пояс, фа­
ра, буферный стержень, гай­
ки, замыкающая часть авто­
сцепного механизма и д р . ) .
На коже возникают рельеф­
ные ссадины, кровоизлия­
ния, ушибленные раны, а
на костях свода черепа —
дырчатые и вдавленные пе­
реломы, полностью или час­
тично повторяющие конту­
ры и размеры воздействую­
щих поверхностей. По кра­
ям и в глубине повреждений
выявляются следы масля­
нистых
веществ,
мазута,
краски, которые необходи­
мо изымать и направлять на
Рис.
16. Схема механизма по­
исследование в соответству­
вреждений
при
перекатывании
ющие лаборатории.
колеса железнодорожного транс­
Падение тела и соударе­
порта.
ние его с железнодорожным
1
— бандаж колеса; 2 - реборда;
3 — головка рельса; 4 — локализа­
полотном, а также после­
ция п о л о с о б т и р а н и я ; 5 — м е с т о фор­
дующее скольжение по нему
мирования п о л о с ы давления; 6 — ло­
приводят к образованию сле­
к а л и з а ц и я места р а з д е л е н и я .
дов и повреждений одежды
и тела на стороне, противо­
положной месту первичного приложения силы. Возникают
обширные загрязнения одежды и тела смазочными вещества­
ми, элементами балластного слоя пути и др. Характерны мно­
жественные беспорядочно расположенные разрывы одежды,
обширные полосчатые ссадины и рваные раны, особенно на
частях тела, не прикрытых одеждой, в которые внедрены
частицы угля, гравия, мазута. От удара о рельсы и шпалы об­
разуются переломы костей черепа, ребер, таза, плечевого
пояса, а также повреждения внутренних органов.
При переезде через тело колес железнодорожного
транспорта возникают многообразные повреждения одежды
и тела, в механизме образования которых лежат сдавление и
£a3^^jejbiHe^iK^eja_B.сочетании с ножницеобразным раздеЛяющш^децствием гребня (реборды) колес с_ одной стороны
И рельса — с другой, а также трение о полотно железнодо­
р о ж н о г о пути при волочении тела (рис. 16).
i 7—1496
177
На одежде и теле потерпевшего обычно удается устано­
вить следующие основные специфические и характерные
повреждения:
• полосу давления и осаднения, представляющую собой
уплотнение и осаднение кожи в месте перекатывания
колеса через тело;
• Т-образную ссадину в месте начала полосы давления,
возникающую от «первичного щипка» колесом;
• размятие мягких тканей, разрушение костей и внут­
ренних органов в области полосы давления;
• участки обтирания по краям полосы давления в виде
осадненной поверхности с множеством дугообразных
ссадин, нарывов и разрывов кожи, возникающих от
воздействия боковых поверхностей колесного диска;
• полосы давления и участки обтирания на одежде в
виде следов наложения смазочных веществ;
• угловидные лоскуты по краям кожи в месте разделе­
ния, вершины которых обращены в сторону направле­
ния движения колеса;
• клиновидные дефекты вследствие разрушения и вы­
броса мягких тканей и костей в зоне переезда, распо­
ложенные на поверхности конечностей, обращенной к
вращающемуся колесу;
• спиралевидные и продольные лампасовидные разрывы
кожи конечностей большой протяженности с раздроб­
лением длинных трубчатых костей на значительной
площади.
Нередко встречаются полное или неполное разделение
туловища, отделение головы от туловища, отделение конеч­
ностей, разделение тела на множество частей с размятием
и нарушением мягких тканей, внутренних органов, раз­
дроблением костей соответственно уровню разделения тела
(рис. 17).
Когда переезд железнодорожным транспортом сопровож­
дается продвижением (волочением) жертвы по железнодо­
рожному полотну, от ударов о шпалы и рельсы, трения о бал­
ластный слой на коже образуются обширные осадненные по­
верхности, рваные и скальпированные раны, в глубину кото­
рых внедряются элементы балластного слоя, смазочные ве­
щества, обрывки одежды.
Травма от выпадения из движущегося поезда наблюдает­
ся при езде на крышах вагонов, ступеньках, переходных пло­
щадках, при спрыгивании на ходу, при выбрасывании чело­
века из движущегося поезда. В этих случаях возникают по­
вреждения, характерные для падения с высоты.
178
Рис.
17.
Отделение головы колесами железнодорожного транспорта
(самоубийство).
Лица, находящиеся на крыше движущегося поезда, могут
получать повреждения, особенно в области головы и тулови­
ща, до падения от удара о путевые сооружения (арки виаду­
ков, рамы мостов, тоннелей и д р . ) , а также от воздействия
электрического тока.
Травма от сдавления тела между частями движущегося
подвижного состава и другими предметами встречается
редко. Т е л о пострадавшего может быть сдавлено между час­
тями подвижного состава и платформой, между буферами
двух вагонов или между автосцепными механизмами. По­
вреждения при этом чаще всего располагаются в области
грудной клетки и живота и реже — головы. Одновременно с
повреждениями мягких тканей возникают множественные
переломы ребер, грудины, иногда позвоночника, а также зна­
чительные грубые повреждения внутренних органов — раз­
рывы, полные или частичные отрывы и перемещения органов
в смежные полости, под кожу или наружу. При сдавлении
тела между тарелками буферов на коже груди и спины могут
образовываться
типичные
кровоподтеки,
отображающие
форму и размеры тарелок. Такие же повреждения могут воз­
никать и при сдавлении грудной клетки между замыкающи­
мися частями автосцепного механизма.
Травмы пассажиров внутри вагонов при железнодорож­
ных катастрофах мало изучены. Повреждения у пассажиров
Возникают от ударов о спинки сидений, края полок, падении
7*
179
с них и ударе о выступающие предметы, а также при сдавле­
нии тела между деформировавшимися и сместившимися час­
тями вагонов.
Нередко образуются резаные раны от воздействия оскол­
ков разбитых стекол, а в случаях пожара — разной степени
термические ожоги и отравления продуктами горения.
ВОДНО-ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА
Этот вид травмы возникает от действия подводных кры­
льев, гребных винтов, якорей, в результате сдавления тела
между бортом судна и причалом и др.
Повреждения, причиняемые частями подводных крыльев
быстро движущихся судов, напоминают раны от воздействия
острых или тупых рубящих предметов.
Поскольку удар частей подводных крыльев наносится под
некоторым углом к телу человека, нередко наблюдаются
осаднение по краям ран, формирование «карманов» и даже
скальпирование кожного покрова.
Повреждения гребными винтами образуются при засасы­
вании человека струей воды под судно. Лопасти винта имеют
довольно острые ребра и причиняют значительные поврежде­
ния. При этом обращает на себя внимание как бы параллель­
ное расположение обширных ран на туловище и конечностях.
Раны сориентированы к продольной оси туловища под ост­
рым углом и по своему характеру напоминают повреждения,
наносимые рубящими предметами: лоскутообразные, с осадненными краями.
В основе механизма возникновения повреждения от сдав­
ления тела между пирсом или причалом и бортом при швар­
товке судов лежит удар твердым тупым предметом с широкой
поверхностью, при этом может происходить неоднократное
сдавление тела.
При судебно-медицинском исследовании трупа наряду с
повреждениями можно выявить признаки утопления, которое
могло служить причиной смерти.
АВИАЦИОННАЯ ТРАВМА
Под авиационной травмой понимают комплекс поврежде­
ний, причиняемых наружными или внутренними частями
самолета при его эксплуатации в полете или на земле, взрыве
и воспламенении горючего.
Повреждения, образующиеся при авиационных катастро­
фах, имеют свои особенности. Современные турбовинтовые и
180
реактивные самолеты движутся с большими скоростями,
имеют высокий потолок полета и обладают значительной
вместимостью (одновременно на борту помещается до 300
пассажиров, а иногда и б о л е е ) .
В основном причины авиационных катастроф заключают­
ся в технических неисправностях самолета, неблагоприятных
погодных условиях во время полета, при взлете и, особенно,
посадке самолета.
При катастрофах в момент взлета или посадки возникают
ударные перегрузки, приводящие к растеканию топлива с
последующим его воспламенением.
Если в период полета на большой высоте (свыше 8 тыс. м)
происходит аварийная разгерметизация, то у членов экипажа
и пассажиров возникают явления баротравмы, морфологичес­
кие признаки которой могут быть впоследствии обнаружены
при исследовании трупов.
При авиационных происшествиях необходимо решить
комплекс вопросов, среди которых главными являются уста­
новление рабочих действий экипажа, установление причины
смерти экипажа и пассажиров, а также воспроизведение их
позы. В момент столкновения воздушного транспорта с пре­
пятствием тела людей, находящихся на борту, испытывают
перегрузку торможения, вследствие чего они смещаются в
направлении движения и ударяются о расположенные впе­
реди предметы. На одежде, обуви, теле образуются повреж­
дения типа «штанц-марок» конкретной формы и локализа­
ции. Характер и место расположения повреждений (разры­
вы одежды, обуви, кровоподтеки, ссадины, раны и перело­
мы и д р . ) обусловлены направлением и величиной перегруз­
ки, системой фиксации и позой пассажиров и экипажа. Да­
же при тяжелых авиационных катастрофах тела погибших
могут сохраняться полностью, а в ^ случаев подвергаются
расчленению в той или иной мере. При этом тела членов
экипажа расчленяются чаще. В то же время термические по­
ражения членов экипажа регистрируются в два раза реже,
чем пассажиров, поскольку емкости с горючим конструктив­
но расположены в средней части фюзеляжа. «Ожоговый
Ш о к » как причина смерти регистрируется в 16 % случаев
среди пассажиров и в два раза меньше — среди экипажа.
Наиболее частой причиной смерти являются множествен­
ные механические повреждения тела, несовместимые с жиз­
нью.
Обширная травматизация тела по типу множественных
Рубленых ран возникает при воздействии лопастей винта
самолета или при попадании тела человека в турбину реак­
тивного двигателя (рис. 18).
181
Рис. 18. Повреждения винтом самолета.
При ударе воздушного корабля у фиксированных при­
вязными ремнями членов экипажа и пассажиров возника­
ют повреждения позвоночника в поясничном и шейном отде­
лах.
При столкновении воздушного корабля с препятствием
под углом 30° и более происходят наибольшее смещение тел
пассажиров и экипажа относительно первоначального по­
ложения и более значительное их разрушение. При столк­
новении под углом 10° и менее расчленение тел не отмеча­
ется.
Если трупы погибших находятся в относительной сохран­
ности, то судебно-медицинский эксперт производит наруж­
ный осмотр с последующим описанием повреждений. При
возможности составляется словесный портрет. В случае нали­
чия останков трупа исследуют и описывают размеры отдель­
ных его частей, их топографическую принадлежность, харак­
тер повреждений, различные наложения на них, внедрившие­
ся инородные тела и др. Необходимо обращать внимание на
особые приметы, наличие рубцов, следы ранее перенесенных
хирургических операций, особенности строения зубов, их
протезов и др. Тщательно описывают одежду или ее сохра­
нившиеся части (нередко во время падения и при ударах о
грунт одежда полностью или частично срывается с т е л а ) . Ре­
гистрируют обнаруженные документы, ценности, украшения
и др.
Следует иметь в виду, что каждый член экипажа занимает
в кабине определенное место, имея перед собой приборы, ап­
паратуру, типичные для конкретного вида самолета. Отпечат182
ки предметов на теле, возникшие во время удара, помогают в
ряде случаев решить вопрос о месте нахождения каждого
члена экипажа в момент катастрофы.
Внедрение биологических макро- и микрочастиц в детали
управления и другое оборудование кабины свидетельствует о
непосредственном контакте поврежденной части тела с кон­
кретным предметом. С другой стороны, возможно внедрение
микрочастиц арматуры и интерьера (краска, стекло, пластик
и д р . ) в одежду и тело.
Особое внимание уделяют исследованию трупов членов
экипажа на наличие карбоксигемоглобина (в случаях пожара
на борту самолета), лекарственных веществ, наркотиков,
ядов, этилового алкоголя, патологических изменений во
внутренних органах, а также на возможное наличие на теле
огнестрельных повреждений, колото-резаных ран и других
специфических признаков насилия.
Особые трудности возникают при идентификации лиц, по­
гибших при катастрофах, и при определении принадлежнос­
ти отдельных частей тела одному и тому же трупу. Этот во­
прос решают по общепринятым правилам, а при авиацион­
ных катастрофах его рассмотрение входит в обязанность вы­
сококвалифицированных специалистов.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Назовите наиболее часто встречающиеся механизмы возникно­
вения автомобильной травмы.
2. Каков механизм возникновения травмы при:
а) столкновении передней поверхности автомобиля с телом
пешехода;
б) переезде автомобиля через тело человека;
в) выпадении человека из кузова автомобиля?
3. Какие повреждения наиболее характерны для травмы, возни­
кающей у водителя и пассажиров вследствие столкновения автомоби­
ля с препятствием?
4. Как определить направление переезда автомобиля через тело
человека?
5. Перечислите особености повреждений, возникающих при:
а) мотоциклетной травме;
б) тракторной травме;
в) действии рельсового транспорта;
г) действии частей водного транспорта.
6. В чем заключаются особености повреждений при авиационных
катастрофах?
7. Каковы
основные
задачи
судебно-медицинской
экспертизы
в
случаях расследования авиационных катастроф?
183
Глава
18
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ОСТРЫМИ
ПРЕДМЕТАМИ
Уменьшение угла между гранями удлиненного тупограниого предмета приводит к тому, что на определенном этапе
этот угол становится достаточно острым и образует лезвие.
Острые орудия в зависимости от их назначения и механиз­
мов действия подразделяются на рубящие, режущие, колю­
щие и пилящие. Некоторые из них могут обладать комбини­
рованным действием — колюще-рубящим, колюще-режущим.
стригущим. Все они характеризуются наличием острого края
или острогЪ конца или присутствием того и другого. Этими
свойствами могут обладать и другие различные предметы: ос­
колки стекла, заостренная палка, гвоздь, стебли некоторых
растений (телорез, камыш)
Морфологические особенности повреждений острыми ору­
диями нередко зависят не только от конструктивных свойств
повреждающего предмета, но и способа их причинения. Так,
например, при скольжении острого лезвия кинжала возника­
ет резаная рана, при ударе
рубленая, а при погружении
колото-резаная.
Одежда может влиять на механизм образования поврежде­
ний и в ряде случаев обладать защитными свойствами (вой­
лок, брезент, вата и д р . ) . Следовательно, на одежде может
оказаться повреждений больше, чем на теле, особенно в тех
случаях, когда в месте их нанесения одежда была собрана в
складки.
Повреждения от острых предметов могут быть в виде сса­
дин, царапин, ран, переломов и отчленений.
Предметы, имеющие некоторую массу, клиновидное сече­
ние и причиняющие повреждения вследствие удара, обозна­
чают как рубящие. К ним относят топор, шашку, саблю,
палаш и т.д.
Р у б л е н ы е раны, или повреждения, могут быть нанесены
лопатой, мотыгой, косарем и другими подобными предмета­
ми. Характерными признаками рубленых повреждений явля­
ются их значительная глубина и разъединение подлежащей
костной ткани.
Рубленые раны чаще причиняются топорами той или иной
модификации (лесорубные, плотничьи, туристические и п р . )
При перпендикулярном погружении лезвия топора мягкие
ткани разъединяются острым краем и раздвигаются щеками
клина. Края раны ровные, концы острые, рана напоминает
резаную. Глубокое погружение клина топора, раздвигая
184
рану, приводит к осаднению краев раны щеками клина и го­
ловкой. При этом разъединяется кость, на поверхности раз­
руба которой отображаются особенности заточки лезвия.
Отдельные неровности и мельчайшие зазубрины на лезвии
оставляют на кости микроскопические (часто видимые и ireвооруженным глазом при косопадающем освещении) следы в
виде валиков и бороздок. Исследование краев разруба кости
имеет большое криминалистическое значение, так как в сопо­
ставлении с экспериментальными разрубами образцов (рези­
на, мягкие породы дерева, пластические массы) помогает ус­
танавливать конкретный экземпляр орудия, причинившего
Повреждения.
Кожные рдны при действии острых рубящих предметов
обычно имеют ровные края и острые концы. Заржавленные и
загрязненные рубящие орудия по краям раны образуют поло­
сы обтирания, а имеющие форму клина с широким основани­
ем — и осаднения. Форма кожных ран зависит от условий
Воздействия рубящего предмета: при перпендикулярном по­
гружении топора раны зияющие, продолговатые, при ударе
^воском» или «пяткой» — угловатой формы (один конец
раны острый, а другой — П-образной формы). Наибольшая
глубина такой раны у П-образного конца. Острый конец
раны заканчивается насечкой дермы и эпидермиса.
При нанесении повреждения лезвием рубящего орудия
под острым углом к поверхности тела образуется лоскутная
рана.
Повреждения рубящими предметами чаще встречаются
как следствие несчастного случая (чаще стоп и голеней), но
могут наблюдаться и при членовредительстве (пальцы кистей
или с т о п ) . Известны случаи самоубийства путем нанесения
рубленых повреждений. Обычно они множественные, по­
верхностные и локализуются на ограниченном участке в лобно-теменной области (рис. 19). При неоднократных ударах
( д о 300 и б о л е е ) даже с небольшой силой по одному и тому
же месту возможно возникновение не только насечек на на­
ружной пластинке лобной или теменной кости, но и разруше­
ние костной ткани с проникновением в полость черепа и по­
вреждением головного мозга.
Раны, причиняемые рубящими предметами с тупым лезви­
ем, имеют ушибленные ^неровные и осадненные края" шшниъ?
•и напоминают раны от удара ребром граней тупого предмета.
Рубящие предметы с неострым лезвием вызывают растрески­
вание плоских костей,--^1югооскольчатые переломы и погру­
жение костных отломков в н у т р ь ^
Глубина ран зависит от^силы удара и остроты лезвия. При
небольшой силе удара на костях обнаруживаюия пиверх-
185
Рис. 19. Множественные рубленые повреждения головы, причиненные
собственной рукой (самоубийство).
ностные повреждения. Чаще всего рубленые раны локализу­
ются на голове испине. В случаях самообороны ortfa располагаются на тыльной поверхности кистей и предплечьях. Возм щ ш а - в а д и л и н и е 11альцсч*^ликистей. Причиной смерти при
повреждениях рубящими предметами, как правило, служит
травматизация жизненно важных органов или кровопотеря
(острая или обильная).
Резаные раны возникают вследствие протягивания остро­
го края какого-либо предмета по повреждаемой поверхности
в комбинации с некоторым давлением. Обычно это предметы
удлиненной полосовидной формы (ножи всевозможных кон­
струкции и д р . ) . "
,
Глубина раны зависит от остроты края лезвия и силы дав­
ления, которая в начале повреждения оказывается наиболь­
шей, а затем трансформируется в протягивающую. В связи с
этим резаная рана имеет типичные признаки. Края у раны
ровные, концы острые. При сведении краев рана становится
щелевидной, края полностью совпадают на всем протяжении,
д л ш й раны преобладает над шириной и глубиной. Рана
глубже в начальной трети, а в конце может переходить в по­
верхностную царапину. Профиль сечения раны клиновидный
— он сужается вглубь. Если режущий предмет перемещается
по одному и тому же месту несколько раз, то на концах раны
будет несколько надрезов. Насечки могут быть обнаружены в
области дна раны, например на хряще, кости. Своеобразно
186
Рис. 20. Резаные раны ладонной поверхности пальцев при самообороне.
повреждение волос. Если при ударах рубящим или острым
краем тупого предмета^по волосистой части головы _ воЛОСЫ
пёресекйШея в^средней _.части, то~ при дёйсхщи режущего
орудия — в начальной и средней части раны. Над концевой
тасгъю""раны волосы, как правило, не повреждаются.
Повреждения участков тела с кожными складками могут
приобретать зигзагообразную форму. Неровные зубчатые
края раны образуются при нанесении-ее неострыми или за­
зубренными режущими предметами. Раны, причиненные ост­
рыми предметами, например опасной бритвой, могут быть
очень глубокими.
Локализация резаных ран различна, и ее анализ имеет
большое значение для судебно-медицинской экспертизы. Д л я
резаных ран, нанесенных собственной рукой, характерно рас­
положение их на передней поверхности шеи, на внутренней
поверхности предплечий. Такие раны обычно множествен­
ные, располагаются параллельно друг другу. При исследова­
нии обширной раны в области шеи на концах раны можно об­
наружить несколько насечек, свидетельствующих о неодно­
кратном движении повреждающего предмета.
При защите от нападения резаные раны на теле потерпев­
шего могут локализоваться на ладонной поверхности^ (при
схватывании лезвия ножа) или на тыльной стороне кистей
(прикрывание части т е л а ) (рис. 2V). Причиной смерти при
резаных ранах чаще всего бывает острая или обильная кровопотеря, реже — шок, аспирация крови и др.
Колотые раны образуются при отвесном ( и л и под острым
у г л о м ) воздействии предметов с острым конном, но без ост187
рого края ( ш и л о , гвоздь, шпага, стилет и д р . ) . Имея форму
стержня, колющие предметы способны проникать глубоко в
тело, повреждая внутренние органы и оставляя на коже не­
значительную и подчас малозаметную рану. Отломки колю­
щих предметов (чаще и г л ы ) , оставленные в теле, могут миг­
рировать за счет сокращения мышц и вызывать повреждения
жизненно важных органов или, осумковываясь, оказываться
случайной находкой при секции.
Форма раны, причиненной колющим предметом, зависит
не только от контура его поперечного сечения, но и вида за­
точки острия.
Круглые цилиндрические орудия с остром концом и диа­
метром до 0,5 см* при погружении раздвигают и растягивают
кожу, образуя дцелелщщуюраду. Колющие предметы диамет­
ром свыше 0,5 см вызывают более значительные надрывы
раны, а вследствие скольжения на ее краях образуются зоны
осаднения и обтирания. При погружении под углом к поверх­
ности кожи эти осаднения, обтирания и металлизация fibipaжены со стороны острого угла погружения. В зависимости от
топографии лангеровских линий рана может принимать раз­
нообразные формы — стреловидную, щелевидную, звездча­
тую. Вследствие сокращения кожи рана всегда по размеру
меньше диаметра.повреждающего предмета,
""""При"медленном погружении цилиндроконического колю­
щего предмета образуется складчатость (особенно на одеж­
д е ) , радиально располагающаясяТ^кр^
верйГины складок в момент погружения орудия~сТГОЛьз>Гг по
поверхности клинка, вследствие чего возникает своеобразный
звездчатый^ рисунок от загрязнений наложениями на клинке
(смазка, ржавчина, металлизация, кровь) (рис. 2 1 ) . П р и "ско­
рости погружения свыше 3 м / с такая звездчатость не возни­
кает, что в ряде случаев служит дифференциально-диагнос­
тическим признаком условий возникновения повреждения.
Погружение колющих предметов с многогранным сечением
формирует рану звездчатой формы вследствие надрывов кожи
соответственно углам граней. Дри значительной силе удара ко­
лющим предметом возможно повреждение кости. Возникшее
отверстие может отображать размеры и форму предмета на
уровне погружения и контур его поперечного сечения.
На клинке острого предмета, особенно колющего, могут
оставаться, помимо следов крови, микроскопические частицы
эпидермиса, поврежденные частицы волос, волокна одежды,
клетки травмированных внутренних органов. Выявление
этих вещественных доказательств с помощью лабораторных
методов исследования занимает важное место в системе иден­
тификации повреждающего предмета.
188
Рис. 2 1 . Повреждения одежды колющим округлым коническим предме­
том. Характер отложения металла вокруг повреждения.
а — п р и с к о р о с т и п о г р у ж е н и я 3 м / с ; 6 — п р и 0,5 м / с ; в — п р и п о г р у ж е н и и
под о с т р ы м у г л о м .
189
При минимальной ширине и длине колотая рана может
иметь значительную глубину и сопровождаться повреждением
внутренних органов. Причиной смерти при ранениях колющи­
ми предметами чаще всего бывают повреждения жизненно
важных органов (головной, спинной мозг), внутреннее крово­
течение (острое или обильное), воздушная эмболия, гемопневмоторакс, реже — шок (при множественных колотых ранах).
Колото-резаные раны в практике судебно-медицинского
эксперта встречаются наиболее часто. Чаще всего они возни­
кают вследствие действия клинка с острым концом и лезвием,
заточенным с одного края (обычно н о ж ) . Реже встречаются
орудия ( о р у ж и е ) , клинок которых имеет либо оба острых
края — обоюдоострые, либо один край, заточенный только
на часть длины,— комбинированная заточка.
Механизм действия колюще-режущего орудия такой же,
как и колющего,— погружение острого конца отвесно ( и л и
почти отвесно) по отношению к поверхности тела. Однако
при этом кожа и мягкие ткани не раздвигаются, разрываясь,
а разрезаются острым режущим краем. У предметов с заточ­
кой одного края лезвия особую роль в формировании раны
приобретают свойства тупого края — обушка (рис. 2 2 ) .
В момент погружения орудия, имеющего толстый обушок
полукруглого профиля, у конца раны возникают надрывы
эпидермиса. В случаях прямоугольного или остроугольного
профиля обушка могут возникать даже надрезы от действия
углов граней. При формировании раны с давлением на обуш­
ковую часть такие надрезы становятся наиболее заметны, а в
конце раны, образованном обушковой частью, может возник­
нуть осаднение. При наклоне орудия и давлении на режущую
часть рана значительно удлиняется.
Извлечение повреждающего орудия из раны обычно со­
пряжено с изменением как его положения, так и траектории
по отношению к направлению при погружении. Поворот во­
круг продольной оси приводит к образованию дополнитель­
ного разреза.
При извлечении клинка с давлением на его обушковую
часть на одной из боковых сторон раны образуется дополни­
тельный разрез под острым углом по отношению к основному
длиннику раны («ласточкин х в о с т » ) .
Если колюще-режущий предмет извлекается с преимуще­
ственным давлением на режущую часть, то длина раны зна­
чительно увеличивается, но становится криволинейной.
Обычно колото-резаная рана своей длиной превосходит
ширину клинка повреждающего орудия за счет режущего эф­
фекта. Однако длина раны может быть и меньше ширины
клинка, в зависимости от глубины его погружения.
190
Вид основной раны
Рана с дополнительным разрезом
Рис. 22. Механизм образования колото-резаной раны.
Как и колющие предметы, колюще-режущие орудия могут
погружаться не полностью или формировать раневой канал,
превосходящий по своей глубине длину клинка, что следует
учитывать при характеристике повреждающего орудия.
Глубина колото-резаной раны может зависеть не только от
глубины погружения лезвия, но и от области ранения. Неред­
ко дном раны служит подлежащая костная ткань. Погруже­
ние колюще-режущего предмета может быть ограничено и его
рукояткой. Колюще-режущий предмет, проникая в брюшную
Полость, может смещать на известное расстояние переднюю
брюшную стенку и проникать значительно глубже, чем, каза­
лось бы, позволяет его длина (рис. 2 3 ) . При колото-резаных
191
Рис. 23. Глубина раневого канала в зависимости от области повреждения.
повреждениях грудной клетки возникает пневмоторакс, что
приводит к смещению органов и «удлинению» раневого кана­
ла. Кроме того, раневой канал может заканчиваться в полос­
ти органа (крупный сосуд, сердце, трахея). Все это вносит
определенные затруднения в определение одного из важных
признаков повреждающего предмета — длины клинка.
При вскрытии трупа обязательно измеряют глубину раны
в поврежденном органе. К этому размеру прибавляют толщи­
ну кожного покрова, мышц и расстояние между поврежден­
ным органом и стенкой грудной клетки или живота, а в слу­
чае повреждения одежды — ее толщину. Сумма составляет
приблизительную длину клинка.
Д л я идентификации повреждающего предмета по особен­
ностям слепых раневых каналов в паренхиматозных органах
применяют специальные методы заполнения их пластически­
ми массами и получают слепок, воспроизводящий форму
конца ранящего предмета.
Колото-рубленые раны. Стержнеобразные плоские пред­
меты, у которых имеется конец в виде лезвия, а клинок лишен
режущего края, принято относить к подгруппе колюще-рубя­
щих орудий. Это, как правило, различные инструменты узко­
специального назначения (стамески, отвертки, долота и д р . ) , а
также изготавливаемые в местах заключения «заточки». Они
сочетают в себе свойства колющих и рубящих орудий. В зави­
симости от остроты лезвия, характера его заточки и условий
192
Травмирования в механизмах повреждения могут превалиро­
вать колющие или рубящие свойства предмета.
При перпендикулярном погружении колюще-рубящего
Предмета на стороне скоса лезвия выявляется осаднение края
раны, а у концов раны — надрывы (и даже разрывы) эпидер­
миса, в зависимости от выраженности углов граней и толщины
клинка. В случаях погружения под острым углом, независимо
от расположения скоса лезвия, осаднение края (или у г л а ) раны
выражено со стороны острого угла и может достигать 6 мм.
Концы ран могут приобретать закругленную, стреловид­
ную, Т-, П-, Г-образную и другие формы в зависимости от
толщины клинка на уровне погружения.
Повреждения от стригущих орудий. Особое место по
своей морфологии занимают повреждения, причиняемые дей­
ствием ножниц различной конструкции. Причинение повреж­
дений ножницами со сложенными браншами, в сущности, не
отличается от действия колющих или колюще-рубящих ору­
дий. Повреждения одной из разведенных бранш сходно с по­
вреждениями колюще-режущим предметом.
Стригущее действие ножниц, имеющих самые различные
конструкции, в судебно-медицинской практике встречается
исключительно редко (при истязаниях и расчленениях).
При срезывающих воздействиях параллельно поверхности
кожи образуются веретенообразной формы повреждения с
острыми углами и ровными краями, имеющими скос от края
к средней линии раны. При сведении краев раны выявляется
дефект мягких тканей. На складках кожи раны могут приоб­
ретать стреловидную форму Раны обычно поверхностные,
дао их составляет подкожная жировая ткань, реже — поверх­
ностные мышцы.
При нанесении разреза ножницами перпендикулярно по­
верхности кожи последняя разъединяется с образованием
3>аны, чаще всего прямолинейного характера. Края раны ров­
ные, с мелкими уступами-заусеницами, расположенными
друг от друга на почти равных расстояниях. Каждый прямо­
линейный участок от уступа до уступа соответствует одному
йагу разрезания браншами ножниц. Края разъединения
( р а н ы ) в зависимости от остроты режущей кромки бранш
Могут быть слегка размятыми, осадненными.
Повреждения пилящими орудиями встречаются обычно
как следствие несчастных случаев при лесозаготовительных
работах или в деревообрабатывающей промышленности. Из­
вестны случаи применения пилящих орудий для расчленения
Трупов с целью сокрытия преступления.
П и л ы бывают различных конструкций с конкретным целе­
вым назначением: для обработки древесины (поперечные,
193
продольные, одно-, двуручные, «ножовки», циркулярные,
дисковые, цепные и т . д . ) , для работы по металлу, камнерез­
ные и др. Наиболее часто применяются ножовочные пилы, у
которых рабочим органом служит стальная полоса (полот­
н о ) . На кромке полотна насечены треугольной формы зубья,
которые поочередно несколько отведены в стороны («раз­
в о д » ) . Разъединение (распил) предмета происходит за счет
поступательно-возвратных движений полотна, при которых
зубья пилы срезают часть массы предмета, образуя опилки.
Края ран, причиненных пилой, имеют осадненный бах­
ромчатый вид с короткими параллельными надрезами или ца­
рапинами эпидермиса под очень острым углом по отношению
к краю раны.
На поверхности разъединения кости (распила) различимы
группы прямолинейных параллельных валиков и бороздок,
образованных зубьями пилы. При действии ручной пилы эти
параллельные группы имеют тенденцию к пересечению друг с
другом под очень острым углом (следствие изменения траек­
тории возвратно-поступательных движений п и л ы ) . Цирку­
лярная пила формирует на хрящах и костях распил, на по­
верхности которого ясно различимы дугообразные следы.
В окружности раны, по ее краям и в глубине раневого ка­
нала (как и на поверхности распила) — большое количество
мелких частиц мягких тканей и костного вещества. Сравни­
тельное исследование костных опилок, изъятых из раны,
равно как и поверхностей распиленных костей, в ряде случа­
ев способствует идентификации примененного орудия.
В случаях расчленения трупов в относительно поздние
сроки (сутки и б о л е е ) отмечается феномен «засаливания» по­
лотна пилы, т.е. большое отложение жира (от разделения
подкожной жировой ткани и костного мозга) на поверхности
полотна. Этот феномен не наблюдается при расчленении в
первые часы после смерти.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Каков механизм действия рубящих, режущих, колющих, колю­
ще-режущих и пилящих предметов?
2. Охарактеризуйте признаки ран,
возникающих от воздействия
разных видов острых орудий.
3. Проведите
дифференциальную
диагностику
вследствие воздействия:
а) тупого и рубящего предметов;
б) режущего и колюще-режущего;
в) колюще-режущего и колющего орудий;
г) пилящего и стригущего предметов.
194
ран,
возникших
Глава
19
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
К огнестрельным относят такие механические повреждения,
которые возникают вследствие воздействия, снаряд?! ( п у ц и ) ,
имеющего относительно небольшую массу (несколько грам^
мов), но движущегося со значительной скоростью (несколько
с ^ х д ! д а ж £ 1 ы с я ч метров в секунду7 Приспособление, в кото­
ром снаряд получает движение вследствие энергии продуктов
сгорания пороха, называют огнсстрельньгм^оружием.
Огнестрельное 73ружйё~~отличается исключительно боль­
шим конструктивным разнообразием и трудно поддается
какой-либо единой классификации.
Огнестрельное оружие подразделяют на две большие само­
стоятельные группы: артиллерийское и стрелковое. В судебномедицинской практике наибольшее значение имеет'стрелковое
оружие, классификация которого представлена в габл. И.
Ос_ношюй_ частью огнестрельного оружия является ствол
— особая металлическая трубка, предназначенная ,для создащщ_в ней высокого давления (несколько тысяч атмосфер) и
црдаадия снаряду ( п у л е ) целенаправленного полета. Кон­
структивные особенности ствола дают основания для подраз­
деления огнестрельного оружия на:
\ ( — длинноствольное (винтовки, карабины, охотничьи
"ружья"),
fyO
jffR'O^tf
v
среднествольные (пистолеты-пулеметы, а в т о м а т ы ) , ^ I
\Г— короткоствольные (пистолеты, р е в о л ь в е р ы ) , ^ ) 5
гладкоствольное (преимущественно охотничье),
\/ — ^аре.ЗПОе_(преимущественно боевое и спортивное).
Другим основным признаком, характеризующим мощь ог­
нестрельного оружия, является его калибр, т.е. диаметр ство­
ла в миллиметрах (у некоторых зарубежных — в д ю й м а х ) t У
нарезного Оружия" калибром считается расстояние между полями нарезов.
В канале^ствола нарезного оружия винтообразные нарезы
( 4 - 6 ) служат для придания пуле продольного вращения, что
обеспечивает ей устойчивость в полете и, предотвращая кувыркательное движение Г значительно увеличивает дальность
поражения.
В современных ружьях гладкий ствол у дульного конца
Имеет н е к о т о р о м у жение, обеспечивающее большую кучдосхь
Вылета дроби из ствола (чоковое сужение), боевое и спортив­
ное оружие
нарезное. По диаметру ствола его подразделя­
ют на крупнокалиберное (9 мм и вышс)^"Тре^[него калибра
(8 6 м м ) и малокали6ерноеТме11ее 6 м м ) .
195
Таблица
11.
К л а с с и ф и к а ц и я ручного огнестрельного о р у ж и я по его
конструктивным особенностям
Группа и п о д г р у п п а о р у ж и я
Боевое
Вид и п о д в и д о р у ж и я
Боевые винтовки и карабины:
магазинные
автоматические
Пистолеты-пулеметы (автоматы)
Пистолеты:
военные
карманные (гражданские)
Револьверы
Спортивное
тренировочное
(спортивно-массовое)
целевое
Охотничье
гладкоствольное
нарезное
комбинированное
(пуледробовое)
Самодельное и переделанное
Малокалиберные винтовки, пистолеты,
револьверы
Малокалиберные винтовки, пистолеты
Одноствольные ружья
Двуствольные ружья
Штуцеры
Карабины
Малокалиберные винтовки
Двуствольное
Трехствольное
Четырехетволыюе
Самопалы
Обрезы
Атипичное
Строительно-монтажные пистолеты
Перфораторы
Газовое
Пистолеты
Револьверы
1
По способу заряжания огнестрельное оружие делят на
ду^ьнозарядное (шомпольное
устаревшее и редко встре^Гакнцееся) и^йзгюзарядное, т.е. заряжающееся унитарным
патроном с казенной части ствола. Широкое распространение
получило многозарядное огнестрельное оружие, особенно на­
резное. Перезаряжание у такого оружия осуществляется или
механическим способом (револьверы), или за счет остаточ­
ной энергии пороховых газов. При этом стрельба может про­
изводиться как одиночными выстрелами, так и непрерывно
(очередью). Широкое распространение получает оружие, в
котором перезаряжание основано на принципе передергива­
ния ствола ( и л и цевья), вследствие чего стреляная гильза вы
брасывается, а в ствол досылается новый патрон (помповое
оружие).
""""
Длинноствольное оружие (гцштовки, карабины) предназначено^ПрГяПТрТГ^
*>.
196
до!500
среднествольнос (автоматы)
до 1000 м, apty
[цьаьдерь^^
Пазваиное оружие являет­
ся т^бедьным, состоит на вооружении армии, милиции и обо­
значается как б о е в о е У
Спортивное оружие конструктивно почти не отличается от
боевого или промыслового.
Промысловое оружие может быть гладкоствольным, на­
резным или комбинированным (например, два ствола"" гладких, без нарезов
для стрельбы дробью и один ствол нарез­
ной — для стрельбы н у л е й ) .
Самодельное оружие (как и переделанное) конструирует­
ся и изготовляется кустарным способом обычно под какой-то
унитарный патрон. Баллистические свойства такого оружия в
сравнении со стандартным, как правило, резко отличаются не
только потерей начальной скорости пули, но и особенностями
пораЗкеда
—
Атипичное оружие, как правило, не является огнестрель­
ным в полном смысле этого слова. С огнестрельным оружием
его объединяет только основной принцип действия
__.выбрасъщание_снаряда за счет энергии сгорания пороха. К этой
группе можно также"""отнести"приборы и инструменты типа
строительно-монтажных пистолетов.
Газовое оружие внешне почти vie отличается от боевых ре­
вольверов и пистолетов и предназначено для временного несмерт^льного поражения живой цели токсическими вещества­
ми. Выброс~гТза"гТр6йзводится за счет выстрела. Само оружие
иногда переделывается для стрельбы свинцовыми шарика­
ми — дробью и должно рассматриваться в этом случае как
переделанное оружие.
Наиболее часто в судебно-медицинской практике встреча­
ются повреждения, причиняемые из ручного нарезного и
гладкоствольного (охотничьего) оружия.
~
Патроны для боевого и спортивногТГоружия состоят из
снаряда ( п у л у ) г заряда (метательного химического вещест­
ва) - пброха_и^штсюля-воспл^е^1гге^. Эти три компонен­
та объединены металлической гильзой в одно целое
уни­
тарный патрон (рис. 24)
П у л я обычно имеет стальной сердечник, покрытый свин4ojjo^_p^6ajiiKOH и стальн^^
том­
паком. В последние годы стали изготавливать пули с полос­
тью в головной части, что придает значительно большее пора­
жающее и останавливающее действие, а смещение назад цент­
ра тяжести резко увеличивает ее способность к рикошетированию. Пули могут бытьспециального, назначения (трасси­
рующие, бронебойно-зажигательные и д р . ) , имеющие соот­
ветствующие конструктивные особенности (рис 2 5 ) .
197
Рис. 24. Патроны к гладкоствольному и нарезному оружию.
Л — к г л а д к о с т в о л ь н о м у о р у ж и ю : 1 - д л я р у ж ь я 12-го к а л и б р а , г и л ь з а многострсльпая пластмассовая; 2
- д л я р у ж ь я 20-го к а л и б р а , г и л ь з а нанковая; Б — к
н а р е з н о м у п р о м ы с л о в о м у о р у ж и ю к а л и б р о в : 3,4,5
-
9 м м ; б — 8,2 мм; 7 — 5fi
мм; В — к б о е в о м у ш т а т н о м у д л и н н о с т в о л ь н о м у и к о р о т к о с т в о л ь н о м у о р у ж и ю
к а л и б р о в : 8 — 7,65 мм; 9,10 - 7,62 мм; 11 — 5,45 м м ; Г -- д л я п и с т о л е т о в " и ре­
в о л ь в е р о в к а л и б р о в 9 ( 1 2 , 1 3 ) ; 7,65 ( 1 4 ) ; 7,62 ( 1 5 , 1 6 ) ; 6,35 ( 1 7 ) и 5,45 ( 1 8 ) мм:
Д - д л я с п о р т и в н ы х иинтовок и п и с т о л е т о в к а л и б р а 5,6 ( 1 9 . 2 0 ) м м .
Д л я спортивного H j i a ^ a r i o r o промыслового оружия обыч­
но применяются пули полуоболочечные и безоболочечные
(свинцовые).
В патронах для современного оружия используют в основ­
ном £ttgjj*m^^
(зерна или мелкие
частицы в виде пластинок, цилиндриков серо-зеленого оттен­
ка, изготовленные из нитратов ц е л л ю л о з ы ) .
Для воспламенения пороха в донышко гильзы впрессовыBaioFlm^
- метал^рче^кий_катдачок, содер­
жащий инициирующее вещество (например, азид свинца).
ГильзьГ для нарезного оружия*'могут быть цилиндрической
(пистолеты), конической (револьверы) и л if бутЩготной
с^ормы; для гладкоствттльного " Ц и л и н д р и ч е с к о й .
Тильза для гладкоствольного о х о т н и ч ^ Т о ^ р з ^ и я может
быть изготовлена не только из металла, но и из картона или
пластмассы.
Порох, помещенный в гильзу охотничьего патрона на кап­
сюль-воспламенитель, отграничивается от снаряда картонной
198
Б
Рис. 25. Боеприпасы для гладкоствольного оружия.
А — дробовой патрон в разрезе; Б - патрон и пули к нарезному оружию в раззе: 1 — гильза, 2 — порох, 3 — капсюль, 4 - дробовой (картонный) пыж,
— дробь, 6 — пороховой пыж, 7 —. картонная прокладка — пыж; В — стро­
ение пуль: 8 — оболочка пули, 9 — свинцовая масса, 10 — стальной сердечник,
И — светящийся (зажигательный) состав.
Г
И з о й л о ч н о й прокладками - пыжами. Пыжи служат для со­
здания в стволе герметичного пространства, с одной стороны,
И выталкивания снаряда — с другой. В качестве снаряда в
гладкоствольном оружии может быть использованд^ср^глая
( и л и иной ф о р м ы ) .по диаметру ствола пуля. Вместо одной
Пули может быть помещена дробь — свинцовые шарики диа­
метром \,75 — 5,5 мм. Дробь диаметром 4,5 мм и выше носит
На^вани^картёй'Хтабл. 12). Дробь и картечь могут быть изГотовлен^1<устарнь1М способом путем фрагментации свинцо­
вого дрота. Дробь и мелкую картечь закрывают сверху кар­
тонным дробовым пыжом, удерживающим заряд в гильзе.
Пулю и крупную картечь могут заливать парафином.
199
Таблица 12. К а л и б р ы современных дробовых ружей и соответствие
диаметра дроби ее номеру
Дробь
диаметр, мм
Калибр современных дробовых ружей
помер дроби
номер калибра
диаметр ствола, мм
10
19,7
12
18,5
16
16,8
3
4
20
15,6
5
6
7
24
14,7
28
14,0
32
12,7
5,50
6/0
5,25
5,0
6/0
4/0
4,75
3/0
4,5
2/0
0
1
4,25
4,0
2
3,75
3,50
3,25
3,0
2,75
2,5
2,25
2,0
8
9
10
1.75
В дульце гильзы для нарезного огнестрельного оружия
пуля на уровне ее цилиндрической (ведущей) части крепится
путем обжима или кернения.
Патрон, снаряженный порохом, но не в е ю щ и й снаряда
( п у л и , дроби)7 называется « х о л о с т ы м » . При выстреле в упор
й7ш1Грасс^^
из оружия, снаря­
женного таким патроном, могут возникать смертельные по­
вреждения.
Выстрел и сопровождающие его явления. При ударе спе­
циальным устройством по капсюлю патрона, помещенного в
ствол оружия, взрывается инициирующий состав капсюля,
который и воспламеняет порох.
Порох сгорает в сотые доли секунды, при этом в ограни­
ченном пространстве достигается давление в несколько сот и
даже тысяч атмосфер. Снаряд ( п у л я , д р о б ь ) выталкивается
далштрона в ствол (рис. 2бУГ'прй движении в котором он
приобретает лль1сок^^асо£ость ( д л я дроби 3 0 0 — 4 0 0 м / с , для
пули.Др
м / с и выш£). Т^н^^
кроме
того, пуля приобретает вращательное движение вокруг про­
дольной оси ^ д о 3 0 0 0 о б / м и н ) . При движении по каналу
ствола снаряд выталкивает "имеющийся там_воздух_, который
2000
200
^ис. 26. Механизм выстрела из гладкоствольного и нарезного оружия.
I'
Ьытекает перед ним в виде струи со скоростью этого снаряда
ИГ1редгщл£вой
воздух»}.
Вслед за снарядом из канала ствола под большим давлени­
ем вырываются газообразные продукты выстрела (продукты
Горения цороха — газы, копоть, несгоревшие и полусгорев|щие_порошинки, продукты горения инициирующего состава
капсюля^ металлическая пыль от трения оболочки пули и каНала^ствоТ/таТГСкбрость выброса газов выстрела значительно
больше, чем начальная скорость снаряда, и исходные 1 5 ~ З С С
см сна^яд^лехит как б ы в струе этих Та^ообразных продуктов!
|1з-за сопротивления воздуха газы выстрела вилолете быстро
Меряют свою скорость и рассеиваются, а снаряд, обладающий
более значительной массой, продолжает свой полет.
Недоокисленные продукты газов выстрела имеют высокую
Температуру, и при выбросе из канала ствола они активно
Вступают в реакцию с кислородом воздуха, что проявляется в
Мгновенной вспышке и свечении.
Повреждения при выстреле. В зависимости от расстоя­
ния выстрела разрушения преграды будут неодинаковыми.
Y , r i p H выстрелено шоу, если дульный срез оружия плотно
П р и ж а т к преграде (коже), преграда разрушается предпу ле­
вым .воздухом, а снаряд влетает в уже образовавшуюся рану.
Вслед за снарядом в рану врьшаются газы'вьУстрела. В ране­
вом канале обедают продукты^ыстрела (копоть, несгоревшие
П о р о ш и н к и и д р . ) . Газы выстрела выпячивают и расслаивают
К о ^ у ^ л х о д а о ж н у ^ к ^ т ^ т к у и мышцьГ. "Кожа и подкожная жи­
ровая ткань paapbrnajofcH","как правило, крестообразно.
201
Такие разрывы входной раны наблюдаются при действии
оружия ..сильного боя (винтовки, карабины). Если в месте
упора дульного среза оружия на теле находилась одежда, то
прежде всего разрывается она — так же крестообразно.
В других случаях мгновенное выпячивание кожи газами
выстрела h r h ^ i h t j c ее ушибу о дульный срез оружия, вслед­
ствие чего формируется негативный отпечаток
«штанцмарка» (штамп-отпечаток). По конфигурации отпечатка
дульного среза оружия (мушки, намушника и п р . ) можно су­
дить о егсГШде, что приобретает криминалистическое значе­
ние.
При неполном (боковом) или негерметичном упоре после
выстрела часи> копоти осаждается на коже вокруг огне­
стрельной раны и на "меньшейплощади в том месте, где ору­
жие было прижато к телу.
У некоторых видов огнестрельного оружия вследствие
конструктивных особенностей (наличие дульно-тормозного
устройства) дульный срез не может упираться в преграду
упирается только кожух ствола, а его дульный конец отстоит
на 2 — 5 см. При таком « у п о р е » возникает своеобразное закопчеш!е jia^некотором расстоянии от входной раны соответ­
ственно
адснгйГ1сожух]Г'Ш
уст­
ройство^
jt. Выстрел на расстоянии 3 — 1^м. формирует входную рану
в других условиях. Предпулевой воздух, обладая некоторой
массой и значительной скоростью, развивает кинетическую
энергию 3 — 4 Дж. На расстоянии 3 - 5 см эта энергия сосре­
доточивается на относительно небольшом участке вокруг
входной раны и может приводить к о л ь ц е в и д н о й формы по­
вреждениям в виде ушиба и осаднений (кольщ воздушного
осаднения). С увеличениём^расстояния струя предпулевого
воздуха вследствие содрогавленйя окружающей среды де­
формируется и^ффект^^дара исчезает.
Компоненты, сопутствующие выстрелу (копоть, порошин­
ки, металлоемкая пыль и п р . ) , имея высокую скорость и не­
которую массу, летят в соответствии с приобретенной кинети­
ческой энергией на определенное расстояние: копоть — до 40
см, не сгоревшие и полусгоревшие порошинки — 1\аЛ — 7$у(я
зависимости от видаГпороха й^системы оружия). Чем дальше
преграда от дульного среза оружия, тем на большей площади
рассеина|ртся и оседают компоненты выстрела. Таким образом, уже на 'расстоянии Нескольких метров Хи «далее) судить о
дальности выстрела проблематично, поскольку имеется толь­
ко повреждение, причиненное снарядом. В связи с этим если
в криминалистике опрецеляют^асстояние выстрела, то в су­
дебной медицине принято устанавлйват^с^ст2й1{1/ю выстре
202
jya^ выстрел в упбр, вьт стрел в пределах действия сопутству­
ющих выстрелу факторов, вь^стреХвне пределов действия
сопутствующих выстрелу^факто^те: "Каких-либо медицин­
ских обосновании для' установления расстояния выстрела не
имеется.
Чем_больше дистанция выстрела, тем в меньшей степени
обнаруживаются сопутству101Дж11вь1стрелу компоненты, а
процесс их^внедрения в одежду и кожу^ пе^ехедит в процесс
наложения.
Полет пули. В зависимости от конструкции оружия (ка­
либр, величина заряда, длина ствола) пуля при вылете из ка­
нала ствола приобретает ту или иную скорость ^пистолеты.
и
300 -^600 м / с , карабины, винтовки — до._2000' м/с). На на­
чальное в р е з к е свобадж^^поле;!^ (до 1 — 2 м) пуля все еще
получает некоторое приращение скорости за счет действия
струи газов^ыстрела. Свободный полет пули в воздухе пред­
ставляет рав1т6м^р1ю~замедленное движение из-за сопротив­
ления воздуха. П у л я из нарезного оружия, вращаясь вокруг
своей продольной оси^охрашгет-вт полете первоначальное
положение, чтп в совокупности с ее аэродинамической фор­
мой обеспечивает передвижение на значительное расстояние
(у винтовок — до 2_—3 к м ) . В связи с преодолением сопро­
тивления воздуха гтуля^УТоловного конца уплотняет воздух.
Непосредственно за хвостовой чаегькГг^ци (в соответствии с
геомеТриёТГпснаряда)
позшш^ ^от^^зиои
формы
разря­
ж е н н о е _ ^ а п у л ^ н ^ ^ _ щ ) о с г ^ н с т в о . Поскольку на "начальном
отрезке своего полета пуля летит "в облаке продуктов выстре­
ла, в запульное пространство^клю^ется некоторая их часть.
Величина и конфигурация запульного пространства опреде­
ляются формой и скоростью пули — 500 м / с и выше. При
снижении скорости пули запульное пространство деформи­
руется, и заключенные в нем продукты выстрела (копоть, по­
лусгоревшие и даже несгоревшие частицы пороха) рассеива­
ются.
Деформация запульного пространства происходит и в том
случае, когда пуля преодолевает две преграды, близко отсто­
ящие друг от друга^(0,5- 2 с м ) . При этом продукты выстре­
ла, заключенные в заТ1у;гь1юм пространстве, откладываются
на второй преграде в виде лучистого венчика вокруг пулевого
отверстияДпризнак Виноградова). Такое наложение на вто­
рой преграде как бы"имитирует выстрел с близкой дистан^
ции, хотя на самом деле поражение возникло через несколько
десятков или даже сотен метров.
Полет дроби. Дробь из канала гладкоствольного оружия
выталкивается пороховым пыжом компактной массой. Летя­
щий впереди картонный дробовой пыж имеет малую массу и
Рис. 27.
Ранение дробью при выстреле из гладкоствольного оружия
( р у ж ь е 12-го калибра, дробь № 2, расстояние выстрела 20 м ) .
большую площадь сопротивления, что ведет к его резкому
торможению. Находясь на пути дробового заряда, он как бы
его «разбивает».
Дробь приграничного слоя заряда несколько деформиру­
ется вследствие трения о поверхность канала ствола, а при
выбросе из него эти дробиныиспытывают как бы «боковой
зацеп» о край дульного среза.
"~~
1Гначальном отрезке полета_(тотчас при выходе из канала
ствола) пороховой пыж продолжает «давить» на дробовой
снаряд и деформирует «построение» д р о 0 1 щ 2 ^ 1 т о т а к ж е влия­
ет на направление их первоначальнпгп пп туртп
Все названные факторы приводят к тому, что компактный
снаряд дроби через небольшое расстояние полета X L = L 3 - M ) начинает рассредоточиваться, а через 5^-8 м осыпь дроби за­
нимает уже некоторую площадь в виде круга со «сгущением»
дроб^ПГценгре эшй осыпиТСрйсГ27). С увеличением рассто­
яния площадь осыпи дроби увеличивается, что положено в
основу криминалистического определения расстояния вы­
стрела.
Гладкоствольное оружие конструируется для поражения
цели при стрельбе на_расстоянии 30 — 50 м. На самом деле
дробовой снаряд (а тем более круглая~или~специально скон­
струированная п у л я ) летит значительно дальше, в зависимос204
ти
от массы каждой отдельной дробины. Принято считать,
что диаметр отдельной дробины ( м м ) , умноженный на коэф­
фициент 100, дает представление о возможной дальности ее
полета ( м ) .
Механизмы повреждения огнестрельными снарядами.
разнообразие зависит в первую очередь от их кинетической
энергии.
При_£Корости полета выше 230 м / с пуля своим головным
концом иоживальнои частью раздробляет преграду (незави­
симо от ее эластичности) на площади, несколько меньше^по;
перечного сечения пули. В преграде возникает дефект, в ко­
торый внедряется пуля.
Повреждения одежды, причиняемые пулей, носят назва­
ние пулевые отверстия, а повреждения тела человека —
огнестрельные рапы. 11ри скорости полета менее 150 м/ с
пуля действует клиновидно, формируя, как правило, слепые^
ранения^
П у л я , обладающая минимальной кинетической энергией
( « н а и з л е т е » , слабый заряд, после рикошета и д р . ) , способна
оказать только контузионное действие.
Входная огнестрельная "ранаГОбрЗзовав головной частькУ
рану, пуля продолжает погружаться в тело, растягивая образо^авшееся_ш]Ё^р^тие и вворачивая края раны внутрь. Кожа
плотно обле^^е^_пов^ерхность пули, которая срывает прилегятптдий тс ней слой Э1тидермиса ; образуя поясок осаднения.
Дальнейшее скольжение пули по кра!о^аны сощ>яж£щи[Ъ&
тиранием ее корпуса (ведущей части). При этом все наложения на пуле (сма^к^'кбпоть",^металлическая пыль и д р . ) стираются н а к л а д ы в а ю т с я на поясок осаднения, иногда высту1 а
ргп п
и
ЗЯЛ^^^Ш
реД£1Ь?7
* формируется поясо^обтираг
husl Следовательно, в классическом варианте входную огнё
стрельную рану характеризуют такие признаки, как дефект
тка^щ^(_«минус-ткань>>), поясок осаднения и поясок обтираХарактер входной огнестрельной раны из дробового ору­
жия во многом зависит от расстояния выстрела.
При медико-криминалистическом исследовании по краю
входной огнестрельной раны (на пояске обтирания) выявля­
ют следы тдветных металлов, входящих в состав оболочки
пули, а придробовы^Гранениях — свинца.
У
При выстрелё"~на расстоянИй~дб \^Т,5 м, когда дробь
летит кучно, одним конгломератом, входная рана соответст­
вует диаметру компактного повреждающего снаряда. Крдя
ЙШШЬлеровные7^фестончатого вида (следствие воздействия
Краевых дробин). Окру жность_р^пьт и м ^ т и™ г деды закоп^ения, или наложения зере^Г пороха. На расстоянии 3 м ,диа205
Рис. 28. Механизм формирования раневого огнестрельного раневого ка­
нала.
1 — кожный покров, 2 — стенки раневого капала, 3 — колебательные движения
:тспок раневого канала, 4 — зона мягких тканей, подвергнувшихся действию
ударной головной волны, 5
ранящий снаряд (пуля), 6 — 8 — схема разложе­
ния сил и формирования раневого канала (6 — поперечно действующая
«раз­
двигающая» - составляющая, 7 — продольно действующая — «пробиваю­
щая»
составляющая, 8 — равнодействующая), 9 — ударная головная волна.
метр рассеивания дроби составляет 10 —20 см — образуется
Большая' рана~ "от~плотно"" летящих" дробин, составляющих
ц е н т р снаряда. По окружности этой раны — большое количе­
ство малых ранок от дробин, уже отклонившихся от основной
т р а е к т о р и и . На расстоянии 15 м повреждения дробью пред­
ставляются в виде множественных отдельных входных ранок
на площади jJQ." 90 см.
Следует иметь в виду, что при снаряжении дробовых пат­
р о н о в нередко применяют методы, способствующие более
кучному полету дроби (картечи) на значительное расстояние
(различной конструкции «контейнеры» и т . д . ) . Так, напри­
мер, входная рана при выстреле снарядом так называемой
«связанной» картечью на расстоянии 70 м аналогична по
внешнему виду повреждениям этой же картечью (при обыч­
ном способе снаряжения патрона) при выстреле с 5—10 м.
Войлочный присшшш^шпыж вследствие выстрела может
л е т е т ь н а расстояние б о ^ ^ ^ Т П м Г ' Н ' а б Л й з К о М расстоянии он
м о ж е т выступать даже "в качестве ранящего снаряда, причи­
няя не только ушибы и осаднения, но и рану.
Раневой канал. Входнаяогнестрельная рана представляет
ц^чятто раневого канала (рис. 1ЩТ"При выстреле в упор или с
близкогоLpaccTQ^HMtff (5 —7 с м ) в начальной части раневого
канала обнаруживают копоть, торошинки, а в случаях применетш^дрдбрвоГб^ружья
й'пыжи.
В, момент .удара _пули в^преграде (в мягких тканях тела)
возникает ударщя_жшш^(Ш^.ваана1 которая устремляется в
направлении движения^дули. Независимо от скорости п у л и
ударная волна распространяется со скоростью звука в данной
среде_1щщлр 2000 м / с ) , значительно превышающей скорость
206
лолета пули. Таким образом, в направлении движения пули и
значительно ее опережая, в мягких тканях возникают явле5ия^дарного сотрясения среды.
—"~Кроме тоТо7'"пуля, внедряясь, как бы «раздвигает» ударом
ткани, прилегающие к ее поверхности по всей окружности,
рьгзывая поперечные.колебания стенок канала, образуемого
При прохождении пули. Эти колебательные движения могут
бить настолько значительными, что из входной раны они
способны выбросить брызги крови (в направлении, обратном
полету п у л и ) , которые впоследствии могут обнаруживаться
ца предметах, находящихся в момент выстрела близко от
входной раны ( н а руке стрелявшего, оружии и даже в канале
ствола).
В__зоне вокруг раневого канала (особенно при высокой
скорости п у л и ) ткани претерпевают значительные механичес­
кие во_зАбйсхщя от удара й их сотрясения. При несмертель­
ных огнестрельных повреждениях такая зона некротизируется~ а рана заживает всегда вторичным натяжением.
%
У д а р н а я г о л о в н а я волна может приводить к значительным
разращениям вследствие гидродинамического эффекта, на­
пример, при ранениях черепа и других полостных органов
(наполненные желуДоК, мочевой пузырь, кишечник). П У Л Я ,
проходя через мягкие ткани близко от кости, вызывает ее
передамГа при скорости пули около 1000 м / с ранения голо­
вы и л и грудной клетки оказываются всегда смертельными
дажёТэез Повреждений крупных сосудов или жизненно важ-'
дых органов.
П у л я фрагментирует все ткани на своем пути, их кусочкам
сообщает кинетическую энергию, в связи с чём они вслед за
пулей^ могут перемещаться по раневому каналу Так ( п р и со­
ответствующем направлении выстрела), при гистологическом
исследовании в раневом канале легкого обнаруживаются час­
тицы ткани печени и т.д. В раневом канале могут быть обна­
ружены частицы преграды, которая в момент выстрела при­
легала близко к телу (нити одежды, частицы бумаги, стекла
и др.).
Преодолевая сопротивление тканей, имеющих различную
Плотность, пуля (особенно со смещенным центром тяжести)
Может менять свою траекторию, рикошетировать (например,
При ударе о кость) и даже приобретать кувыркательное дви­
жение, формируя раневой канал неравномерного сечения.
Различают раневые каналы прямолинейные, прерванные, ло­
маные^ сквозные, слепые и т.д.
"""
^рТЗ случаях прерванного раневого канала (например, одной
Пулей последовательно повреждаются плечо и грудная клет­
ка) находят две (и даже б о л ь ш е ) входные раны. Раневой
207
канал заполнен детритом разрушенных мягких тканей и кро­
вью.
•^/В^с^епом раневом канале дном раны является раняпдип
снаряд, который аккуратно изымают (не пинцетом!) и пере,
л^ют^еждователю „для криминалистической экспертйзЪПпосле
ее описания. Если пуля ^проникает в полость (плевральную
желудок, крупныТГсосуд и т7д.~),~ "это может привести к ее миг­
рации—
"~
У Своеобразно повреждение кости при огнестрельных ране­
н и я х ~ ^ J ^ £ ^ ^ a s i п у л я ~ в _ п л о с к о й кости выбивает дефект,
Тфимерно соответствующий диаметру пули с небольшим
(около..1.мм) выкрашиванием края наружной пластинки и образованием радиальных трещин. В зоне" выхода пули плоская
кость разрушается н е р а ч и т е л ь н о большей площади, образуя
и
воронку Л р
повреждениях диафизов длинных трубчатых
костей у щщл,а пуля формирует дреимущественно радиаль­
ные и концентрические трещины, а на выходе --- продоль
'кыеГ
"
—-—*£^1ри ударе о кость пуля может рикошетировать, образуя
ломаный раневой канал, или даже фрагментироваться Ос­
колки кости и фрагменты пули формируют самостоятельные
(как правило, слепые)^>аневые каналы.
Если пуля на очень высокой^ скорости встречает на своем
пути полый орган, наполненный жидкостью (сердце в момент
диастолы, наполненный желудок или мочевой пузырь), то
содержимое органа за счет передачи ему энергии ударной го­
ловной волны разрушает пр^тивоположную стенку до ее по­
ражения пулей ( <<гшро^инамичссжгш^эффШт »).
> ^1ТрТГТ§ь^
см из ору­
ж и я , снаряженного холостым патроном", возникают входная
огнестрельная рана и слепой раневой канал^ который содер­
жит большоё"1к6лйчёстВо копоти, по л у сгоревших й нёсгоревших зерен пороха,"ТГЩЖ
оружии
и поро­
ховой пыжТПри выстреле холостым патроном с расстояния
1&^^Й125Гвходно^>аг1Ь1 может не р^р^зов^тьс^ раневого кана;щ_.1акЖ£._11е^возникает. Однако в проекции выстрела па
коже формируется"" округлой формы зона закопчения и
ушиба, а в мягких тканях (в зависимости от части т е л а ) обра­
зуются ткровоизлияния, ушибы и сотрясения тканей внутрен­
них органов и д ^ ё П 7 е ] 5 е л б м ы костей.
Выходная огнестрельная рана. При значительной кине­
тической энергии пуля формирует сквозной раневой канал
На_ выходе пуля как бы выпячивает кожу, разрываел^ес
вследстп11е_ перерастяжения и, выходя йз раньС скользит
своим корпусом (ведущей частью) по дерме. В связи с этим
выходная рана имеет^обычно щелевидную^ ( ш ш звездчатую)
208
форму, края раны обычно вывернуты наружу и при смыка­
нии феномен «ми11Л'с-тканьТ'"51^утствует7Псак иТюяски осадряниями обтирания.
^ ^ б ы х о д н а я огнестрельная рана может образоваться в мес­
тах, г/]ек^оже прижат плотный" предмет (плотная одежда,
кожаный ремень и т . д . ) . В таких условиях в момент возник­
новения Rbixo7iHQH_j^aHbT кожа сдавливается между прилежа­
щим твердым предметом и головным концом пулйТВозникает
Р
'шиоХ^
краю"раны, имитирую-
зясок осаднения. При микроскопическомисследовании
ыходной огнестрельной раны пологие или даже вывер|^та_наружу. Отложения копоти выстрела, металлизации и
^саднения не наблюдается.
у Входных огнестрельных ран может быть больше, чем вы­
годных. При множественных огнестрельных повреждениях
рекоторые ранения оказываются слепыми. Выходных ран 6ыкает_больше, чем входных, в случаях дробовых огнестрель­
ных повреждений при выстреле с расстояния до 1 м, при де­
формации и разрыве пули на несколько частей г при ранениях
Ьбразовавшимися[фрагмёнтами кости.
[у Самодельное ормжь^мзготъъШвъют кустарным способом.
Оно, как правило, гладкоствольное, приспособлено для
ртрельбы «штатными» патронами, чаще всего малокалибер­
ными (5,6 ммТ" как наиболее доступными. По форме оно
может напоминать боевое оружие (пистолеты, револьверы),
или его конструируют в виде авторучки, или комбинируют с
Черенком (рукояткой) колюще-режущего оружия и т.д. При­
цельная стрельба из самодельного оружия малоэффективна,
особенно на расстоянии свыше 1 5 - 2 0 м, поскольку пуля в
гладком стволе не получает вращения по продольной оси и
кфи вылете из ствола приобретает «кувыркательное» движе­
ние. Вследствие этого пуля, попадая в преграду, образует
входную огнестрельную рану различными частями (напри­
мер, боковой поверхностью). Раневой канал обычно ломаный
а
^i^jf^u^Tp диаметра, ч^м ди .мтр ггупи
Начальная скорость
йули при выстреле из самодельного оружия всегда намного
ниже, чем при выстреле теми же патронами из обычного ору­
жия. Значительная часть пороха не сгорает. В связи с этим
огнестрелышё^ранения, причиняемые самодельным оружием,
обыняо слепые, а при выстреле^блщзкого расстояния вокруг
входного отверстия раны обнаруживают большое количество
нтюр.евщих зерен пороха. Самодельное оружие (самопалы,
«поджиги» и д р . ) иногда изготавливают из различных трубок
(чаще железных или стальных) путем заклинивания заглуш­
кой одного конца трубки. Трубку прикрепляют к куску дере­
209
в—1496
ва, имитирующему рукоятку пистолета, а рядом с заглушкой,
б л и ж е к свободному концу, просверливают затравочное от­
верстие. В трубку засыпают порох или его заменители (из­
мельченная горючая фотопленка, масса со спичечных голо­
вок и т . д . ) . В ряде случаев на « п о р о х о в о й з а р я д » помещают
пыж (обрывок бумаги, кусочек тряпочки), а затем — снаряд
( п у л я , кусочек свинца, дробь, рубленые гвозди, камешек и
т . д . ) . Выстрел производят, воспламеняя горючую массу
через затравочное отверстие. Нередко пуля ( и л и ее замени­
т е л ь ) заклинивается в « с т в о л е » — трубке. Резко возрастаю­
щее давление в стволе приводит к его разрыву, и отдельные
фрагменты-осколки ствола могут причинять повреждения
стреляющему. « Х о л о с т о й » выстрел из самодельного оружия
на близком расстоянии (в упор, с расстояния в несколько
сантиметров), при условии снаряжения его массой спичечных
головок, способен вызвать смертельные повреждения, бук­
вально щлжигая входную огнестрельную,рану.
IIере^Мнше^ттртркиТйзтотавливают
из длинноствольного
или ср^днествольиого оружия путем отпиливания прйк:лада и
укороче™я~~стеола (так называемые^' «обрезы»^). Участок
ствола, имеющий нарезы, оказывается коротким, в результа­
те пуле не сообщается достаточного продольного вращатель­
ного движения, что также приводит к «кувыркательному» по­
лету. Довольно часто пуля при вылете из такого ствола фрагментируется и своими составными частями проделывает одно­
временно несколько входных отверстий.
При выстреле из обреза, изготовленного из гладкостволь­
ного ружья, дробь рассеивается на более коротком участке и
на большую площадь.
Следует отметить, что при стрельбе из обрезов «штатны­
ми» патронами резко возрастает отдача, что может привести
к возникновению поврёждении~рук у^трёлявшёто?
Атипичное ору жи(Г15~ качестве своеобразного огнестрель­
ного о^уЗкТ1я'1^^уТ"вТГСТупать специальные устройства и ин­
струменты, в которых используется энергия выстрела, — раз­
личного рода перфораторы и строительно-монтажные писто­
леты. Первые предназначены д л я пробивания отверстий в ме­
таллических конструкциях, вторые — д л я вбивания своеоб­
разных « г в о з д е й » ( д ю б е л е й ) в бетонные стены. Такие ин­
струменты имеют зарядное устройство, куда вставляют «хо­
л о с т о й » патрон. Энергия выстрела затрачивается на ударнопоступательное движение дюбеля и л и перфоратора.
ие
_М^^атмМШ^2£У^< ' К видам оружия, сходным с огне­
стрельным по конструктивным и баллистическим свойствам,
относятся винтовки_и пистолеты, в которых кинетическая
энергия пули создается не-загсчетсгорания пороха, а вследст­
вие передачи механической энергии сжатого воздуха. Такое
210
но
оружие называют ревматическим - О
конструктивно отли­
чается от других видов огнестрельного оружия тем, что в ка­
нале имеет емкость, в которой воздух, нагнетаемый поршнем
&фи_заряжании* подвергается сжатию."При нажатии спуско­
вого крючка высвобождается поршень, а сжатый воздух сооб­
щает поступательное движение пуле, находящейся в стволе
оружия. П у л я приобретает начальную скорость (относитель­
но небольшую) и летит на расстояние 30 — 50 м. П у л и могут
быть в виде полусферических цилиндриков диаметром 3 —
4 мм или металлических «колпачков» с острым головным кон­
цом и стабилизатором. В качестве пули могут быть использо­
ваны также свинцовые шарики (обычно дробь № 2 — 4 ) , обер­
нутые в бумагу или вату.
При выстреле из пневматического оружия даже с расстоя#ия нескольких метров такие пули могут причинять тяжелые
ранею^Тповреждетгая^толовного мозга через ор6иту~глаза,
ра^руйтение глазного яблока, слепое ранение сонной артерии,
проникающее ранение грудной клетки с повреждением серд­
ца и т . д . ) . При стрельбе из пневматического оружия^повреж­
дения одиночные, раневые каналы слепые. У входной раны
не всегда образуется дефект ткани, пуля может действовать
клиновидно. Вокруг раны ^иногда не обнаруживают компо­
нентов^ обычно сопутствующих выстрелу из огнестрельного
оружия других видов (отложения пороховой копоти, поро­
шинок), что может привести к неправильному выводу о вы­
стреле якобы с неблизкого расстояния.
\/ ^Летательные устройства,
типа ружья для подводной
охотыТ ничего общего с огнестрельным оружием, кроме внеш­
них конструктивных особенностей, не имеют. Являясь пред­
шественником огнестрельного оружия ( « с т р е л я т ь » — выпус­
кать с т р е л у ) , такое метательное оружие в настоящее время
носит характер спортивного (арбалеты, луки, ружья для под­
водной о х о т ы ) . В качестве повреждающих предметов (раня­
щих снарядов) выступают различной конструкции стрелы,
Дротики, гарпуны. Повреждения, которые возникают при
Воздействии стрел и гарпунов, относятся к колотым. Раневые
каналы большей частью слепые. В ряде случаев при извлече­
нии стрелы (гарпуна) в глубине раны может оставаться нако­
нечник. Повреждения могут быть значительными, захваты­
вая не только мягкие ткани, но даже плоские кости.
Известны конструкции огнестрельного оружия для под­
водной стрельбы специальными стрелами-дротиками из ин­
струментальной стали с дальностью поражения 30 м и более.
У~ Взр^на^щравма. В последние годы при выполнении тер­
рористически^"^
стали широко использоваться различ­
ные как взрывные устройства военного назначения (мины,
211
взрывные пакеты, шашки и т . д . ) , так и самодельные устрой
ства, в том числе и с часовым механизмом.
Подрывные устройства изготовляются также для брако
ньерства, например при рыбной ловле. В качестве емкостей
для взрывчатых веществ могут быть использованы бутылки.
При взрыве такого «заряда» повреждающими факторами
кроме энергии взрыва, являются осколки стекла.
Особенностью взрыва является то, что взрывчатое вещест­
во мгновенно из твердого состояния переходит в газообраз­
ное, сначала занимая тот же объем. Создается давление по­
рядка сотен килопаскалей, в результате чего взрыв фрагментирует емкость, сообщая осколкам кинетическую энергию.
Среди поражающих факторов взрыва следует выделить:
|ф ударную волщмвзрывных газов; ^ щ в ы с о к у ю температуру
взрывных газовftjl^ осколки снаряда (оболочки);/гХ)втотщчные снаряды.
Газы, образующиеся в результате взрыва, одномоментно
распространяются во все стороны и передают свою энергию
окружающей среде в виде ударной волны. Энергия и разру­
шительное действие ударной волны зависят от мощности
взрыва.
Первоначальное высокое давление взрыва обусловливает
высокую температуру образующихся газов. При взрыве
обычных взрывчатых веществ ( т о л , аммонал) температура
газов взрыва достигает 3000 — 4000 °С. При взрыве в непо­
средственной близости от человека, несмотря на кратковре­
менность воздействия высокой температуры, возможны закопчение и опаление одежды и волос. Под действием энергии
взрыва могут произойти разрыв тела на отдельные куски и
отделение его частей (рис. 29). Фрагментированная оболочка
снаряда, образуя осколки в момент взрыва, может поражать
тело человека на различном расстоянии в зависимости от
мощности взрыва и величины осколка. Осколочные раны в
большинстве случаев бывают слепыми. При взрыве разруша­
ются находящиеся вблизи предметы, части и осколки кото­
рых превращаются во «вторичные» снаряды и также могут
поражать тело человека. За пределами действия осколков
ударная волна вызывает общую контузию (табл. 13).
I Газовое оружие. В соответствии с законом РФ « О б о р у
|жии», гражданам России разрешено приобретать и исполь­
зовать в целях самообороны различные виды газового ору~
жия. Под газовым оружием понимают ствольное и не
ствольное (аэрозольные устройства) оружие, предназначен­
ное для временного поражения живой цели путем примене­
ния токсических веществ, разрешенных к использованию
МЗ Р Ф .
212
Рис. 29. Повреждения от взрыва самодельного взрывного устройства.
Таблица 13.
Особенности повреждений в зависимости от эпицентра
взрыва
Расстояние от
эпицентра взрыва
Непосредственное
соприкосновение
снаряда с телом
или очень близ­
кое расстояние
(в пределах дей­
ствия взрывных
газов)
Повреждающий
фактор
Характер повреждения
Волна взрывных Комбинированные повреждения:
газов и кусочки
разрушение и отрыв частей
взрывчатых ве­ тела
ществ,
ударная
опадение и окопчение
волна, осколки
закрытые повреждения (пере­
снаряда
или
ломы, разрывы внутренних
взрывателя, из­ органов)
редка — вторич­ множественные осколочные
ные снаряды
ранения, изредка — вторич­
ными снарядами
Близкое (в пре­ Ударная волна. Комбинированные повреждения:
преимущественно закрытые
делах
действия Осколки снаряда
и вторичные сна­ (переломы, разрывы внутрен­
ударной волны)
ряды
них органов)
осколочные ранения
Близкое (при на­ Разрушающаяся
Разнообразные повреждения от
личии разрушаю­ преграда и ее обвалов и вторичных снарядов
фрагменты
щихся преград)
Неблизкое
Осколки снаряда
Одиночные или множественные
осколочные ранения (обычно
слепые)
213
Ствольное газовое оружие по внешнему виду (и конструк­
ции) сходно с известными моделями короткоствольного бое­
вого оружия. Однако в канале газового ствольного оружии
имеется рассекатель (перемычка), пропускающий струю
газов, но препятствующий выстрелу компактным одноэле­
ментным снарядом., Калибр оружия обычно 5 9 мм. Патрон
для газового оружия состоит из Тйльзы с капсюлем, заряда
пороха и снаряда (как правило, контейнер, содержании!
аэрозольное вещество раздражающего лакрима горного дейст­
вия - ортохлорбензалонодинитрил ( C S ) или хлорацетофс
нон ( C N ) , олеоризин, копсиколхин ( О С ) ) . Гильза металли­
ческая или пластмассовая. Эффективная дальность пораже­
ния химическим реагентом составляет 2 — 3 м. Концентрация
3
этих веществ около 10~ м г / л вызывает временную потерю
зрения, затрудняет дыхание, что приводит жертву в бездея­
тельное состояние.
Несмотря на то что заряд в патроне минимальный, тем не
менее при выстреле в упор возникают раны со слепым.ране
вым каналом длинойдао...см'ГТ^ыбщэуТлон формы, с мелки
ми надрывами краев. Дефект ткани такой же, как у входной
огнестрельной раны. Возможно возникновение дырчатых пе­
реломов подлежащей костной ткани. В глубине раневого к л
нала — иолусгоревшие зерна пороха и другие фрагменты за­
ряда.
За рубежом получило широкое применение короткост­
вольное огнестрельное оружие (револьверы, пистолеты), пат­
роны к которым снаряжаются не пулей, а дробью диаметром
1 — 2 мм. Отдельные модификации этих патронов могут быть
использованы при стрельбе из газового оружия, которое
переделывают кустарным способом (удаляют рассекатель из
стволовой части).
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Назовите основные части патрона. Каково их назначение?
2. Каков механизм выстрела?
3. Перечислите сопутствующие компоненты выстрела. Дайте ха­
рактеристику каждому из них.
4. Что такое «холостой» выстрел? Дайте характеристику повреж­
дений.
5. В чем заключаются баллистические свойства пули? Перечне ш
те особенности повреждений в зависимости от кинетической энергии
пули.
6. Объясните механизмы формирования входной огнестрельном
раны, раневого канала, выходной огнестрельной раны.
7 Как установить дистанцию выстрела из нарезного, из гладкост­
вольного (дробового) оружия?
214
8. Дайте характеристику раневым каналам. Каково их значение
для судебно-медицинской экспертизы?
9. В чем заключаются особенности огнестрельных повреждений
из самодельного и атипичного оружия?
10. Охарактеризуйте повреждения, возникшие вследствие выстре­
ла из метательного оружия.
11. Как установить последовательность выстрелов?
12. Дайте характеристику взрывной травме
Глава
20
УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
При судебно-медицинской экспертизе трупов лиц, погиб­
ших вследствие насильственной и ненасильственной смерти,
обнаружение повреждений всегда ставит вопрос о сроках их
образования.
Макроскопическая дифференциальная диагностика нане­
сения прижизненных и посмертных ран основана на призна­
ках наружного кровотечения и его выраженности, большей
ретракции (стягивания) тканей в области повреждения. При
этом следует иметь в виду, что в старческом возрасте и у фи­
зически ослабленных людей ретракция кожи и мышц может
почти отсутствовать, в то время как у физически крепких лиц
она наблюдается даже через несколько часов после остановки
сердца (правда, в меньшем размере)
Однако дифференциальная диагностика прижизненных и
посмертных повреждений базируется прежде всего на анали­
зе выраженности воспалительных и пролиферативных про­
цессов, обнаруживаемых при исследовании под микроско­
пом.
\ Воспалительной реакция предшествует увеличение аминопептидазы (в течение 1-го часа), что выявляется гистохими­
ческими реакциями.
Начало воспалительной реакции связано с расширением
капилляров в области повреждения. Переполнение кровью
сосуда и краевое пристеночное положение лейкоцитов наблю­
даются сразу после повреждения. Через 30 мин отмечают
миграцию лейкоцитов через стенки сосуда. Параллельно
этому развивается воспалительный отек. Через 3 5 ч образу­
ется лейкоцитарный вал вокруг сосудов. Спустя б ч воспали­
тельные реакции оказываются достаточно четко выраженны­
ми. Митозы в клетках тканей, окружающих повреждение,
Диагностируются уже через 15j4, а через 12
17. ч
первые
Признаки регенерации эпителия. Через 20 ч обнаруживают
215
фибробласты, а к концу 3-х суток
новообразование капил­
ляров и развитие грануляционной ткани. Разрушение свобод
ных эритроцитов в месте-повреждения приводит к образова­
нию гемоглобиноиодобных пигментов
гемосидерина и ггматоидина, которые фагоцитируются гистиоцитами. Уже че­
рез 24 ч в протоплазме макрофагов можно видеть гемосидерин. При небольших травмах содержащие гемосидерин клеч
ки обнаруживаются не в месте травмы, а в регионарных лим­
фатических узлах.
Явления начинающегося воспалительного процесса можно
наблюдать и в области повреждений, возникших в атональ­
ном периоде или в первые минуты после остановки сердца
(реакция тканей, переживающих момент остановки сердца)
Таким образом, на основании оценки процессов воспале­
ния и заживления можно достаточно четко отграничивать по­
вреждения прижизненные от повреждений, причиненных
трупу
Что касается повреждений, возникших за несколько минут
до остановки сердца ( и л и в момент остановки сердца), и по­
вреждений, причиненных тотчас после остановки сердца, то
дифференциация их крайне затруднительна. В то же время
установление сроков нанесения повреждений по отношению к
моменту остановки сердца имеет исключительно важное пра­
вовое значение. В последнее время приводятся сведения о
том, что на основе анализа гистохимических изменений неко­
торых ферментов можно выявить повреждения, возникшие за
несколько минут до остановки сердца. Характер изменения
биофизических свойств поврежденных тканей также позволя­
ет отличать травму, причиненную за несколько минут до ос­
тановки сердца, от повреждений, возникших вскоре после его
остановки.
Д л я дифференциальной диагностики прижизненных и по­
смертных повреждений может быть использовано сравни­
тельное исследование содержания гистамина и микроэлемен­
тов ( Z n , M g ) в участках поврежденной и неповрежденной
кожи (пограничной или симметрично расположенной облас­
т и ) . При далеко зашедших процессах гниения, а также в слу­
чаях эксгумации трупа можно использовать метод количест­
венного определения гематина в области кровоизлияния
«контрольного» участка.
Кровоподтеки. В первые часы после возникновения кро­
воподтек имеет красно-багровый цвет, который затем сменя­
ется на сине-багровый вследствие перехода оксигемоглобина
в восстановленный гемоглобин. Далее кровь свертывается,
форменные элементы крови распадаются, восстановленный
гемоглобин трансформируется в мстгемоглобин, который по216
степенно превращается в иердогемохромоген (зеленый цвет).
Кровоподтек сначала (на 3 —4-й день) на периферии, а затем
полностью становится буровато-зеленым. Вердогемохромоген, распадаясь, заменяется биливердином. К этому времени
восстанавливается и васкуляризация поврежденных тканей, а
биливердин переходит в билирубин, обусловливая (на 5 6-й
день) появление желтоватой окраски кровоподтека. Нерав­
номерная толщина кровоподтека предопределяет его неодина­
ковое «цветение» — от периферии к центру Через 6 - 8 сут
кровоподтек становится трехцветным: коричневато-желтый —
на периферии (с зеленоватым оттенком в средней зоне) и баг­
рово-синий
в центре. Небольшие кровоподтеки полностью
исчезают в течение недели. Интенсивность «цветения» крово­
подтека зависит от его величины и распространенности, лока­
лизации, возраста пострадавшего и др. Чем глубже локализу­
ется кровоизлияние, тем дольше не проявляется окраска кро­
воподтека .
""
'
—
Ссадины (осаднения). В судебно-медицинской практике
нередко возникает затруднение дифференциальной диагнос­
тики подсыхания и посмертно причиненной ссадины от при­
жизненного повреждения. Подсыханию с образованием плот­
ной корочки и изменением цвета (вплоть до красно-коричне­
вого) подвержены кончик носа, слизистая оболочка губ,
кожа мошонки, малые половые губы, участки бывшего давле­
ния. Посмертно причиненная ссадина приобретает при под­
сыхании желто-коричневый цвет в отличие от прижизнен­
ной
темно-красного цвета. Предварительная диагностика
возможна уже у секционного стола. Проба проста и заключа­
ется в накладывании свернутой в несколько слоев влажной
марли на подозреваемый участок. Через 1,5 — 2 ч участки
подсыхания исчезают, а поверхность слизистых о б о л о ч е к и
кожи в этих местах преобретает прежний вид.
Микроскопическое исследование ссадин показывает, что
эпидермис редко бывает удален целиком — сохраняются его
отдельные островки, состоящие из всех слоев или только из
клеток базального слоя. Дерма в области ссадины представ­
ляется базофильной и гомогенизированной, сосочки обнаже­
ны. Через несколько часов после травмы поверхность осадне­
ния покрывается корочкой, состоящей из подсохших клеток
росткового слоя эпидермиса (мальпцгиев с л о й ) , белков
лимфы и свернувшейся крови. Спустя 1—4 дня уровень по­
верхности ссадины выравнивается и начинает возвышаться
над пограничными участками кожи. Процесс заживления
эпителизация
идет от периферии ссадины к ее центральНой части с постепенным отделением корочки. Отпавшая ко­
рочка обнажает участок осаднения, который оказывается
217
более плотным, гладким и депигмоптированным, чем повреж­
денная кожа. Постепенно эти признаки исчезают.
Заживление ссадин зависит от очень многих факторов
(пола, возраста, заболеваний и д р . ) , в том числе и от их ло­
кализации. Быстрее ссадины заживают на голове и шее ( д 0
12 с у т ) , а затем на передней поверхности туловища и конеч­
ностей (14— 15 с у т ) . Дольше заживают ссадины на задней по­
верхности нижних конечностей (17 сут) и спине (18 20
сут).
Р а н ы . Д л я всех ран характерны расхождение краев и на­
рушение целостности тканей по ходу раневого канала, а для
прижизненно нанесенных — кровоизлияния в полость кана­
ла. Кровоизлияния в подкожную жировую ткань и мышеч­
ную ткань, окружающие раневой канал, выражены тем боль­
ше, чем менее острым и более травматичным был повреждаю­
щий предмет. Давность нанесения ран в случае смертельных
исходов определяют на основе анализа процессов воспаления
и заживления. Через неделю основную структуру заживаю­
щей раны составляют коллагеновые волокна.
Процесс заживления ран (как и ссадин) зависит от степе­
ни васкуляризации и иннервации тканей, которые неодинако­
вы в разных частях тела. Так, раны на голове заживают в те­
чение 7 сут, спине
8, животе — 10, на конечностях
через 11 — 12 сут. Инфицированные раны заживают значи­
тельно дольше.
В результате заживления ран образуются рубцы. В отно­
сительно молодых рубцах наблюдаются большое количество
капилляров, глыбки гемосидерина. Через 1 — 1,5 мес рубцы
принимают свою постоянную форму К этому времени в них
появляются эластические волокна, а капилляры почти пол­
ностью исчезают.
Д л я микроскопической картины рубца характерны истон­
чение эпидермиса, отсутствие нормальных сосочков кожи,
сальных и потовых желез, а также огрубение — гиалиноз
(через 3 — 6 м е с ) .
П е р е л о м ы . Д л я установления прижизненное™ возникно­
вения переломов обычно ориентируются на степень выражен­
ности кровоизлияний в окружающие мягкие ткани. Однако
следует иметь в виду, что степень этих кровоизлияний зави­
сит от продолжительности жизни потерпевшего после трав­
мы. При обширных и массивных разрушениях черепа и го­
ловного мозга (например, переезд колесами автотранспорта)
в мягких тканях головы кровоизлияния оказываются мини­
мальными.
Установлено, что отломки костей, контактируя друг с дру­
гом при неоднократном смещении, создают своеобразный
218
эффект «зашлифованное™» поверхностей излома (напри­
мер, при контакте отломков ребер при дыхании). Первые
признаки такой «зашлифованное™» обнаруживаются после
50-- 100 взаимных трений-скольжений поверхностей отлом­
ков": При оценке названного феномена как доказательства
прижизненное™ необходимо исключать возможность по­
смертных воздействий (например, реанимационные меро­
приятия)
Повреждения внутренних органов. Сопровождаются вну­
тренним кровотечением и образованием гемоторакса, гемоперитонеума. Количество крови, обнаруженной в брюшной или
грудной полостях, может дать основание (в совокупности с
другими данными) для суждения не только о прижизненности их возникновения, но и продолжительности жизни потер­
певшего.
Пневмоторакс относится, несомненно, к явлениям прижиз­
ненного происхождения.
Представляют безусловный диагностический интерес ре­
зультаты исследования пазух клиновидной кости. В случаях
прижизненных ранений органов шеи, лицевого скелета, пере­
ломов основания черепа, при некоторых условиях странгуляционной асфиксии в пазухе клиновидной кости обнаружива­
ют кровь. При нахо^сдетгий ЖхШЗГб^ёловека в пожарище на
слизистой оболочке пазухи клиновидной кости обнаружива­
ют копоть. При кремации трупа копоть в пазуху клиновидной
кости не попадает То же самое относится и к случаям утопле­
ния: среда утопления попадает в пазуху клиновидной кости
только вследствие активных дыхательных движений.
Очаговые кровоизлияния в вещество головного и спинного
мозга имеют прижизненное происхождение, в то время как
диффузные (особенно'гТр'и выраженном гниении) необходимо
дифференцировать с посмертными натеками крови.
Посмертные повреждения можно условно подразделить на
случайные и умышленные. Случайные повреждения могут
возникнуть при поисках трупа и его извлечении (например,
при утоплении), перемещении, транспортировке, они также
могут быть причинены насекомыми (например, тараканами),
грызунами (крысами, белками), хищными животными (вол­
ками, лисами), а в воде — пиявками, раками. Умышленные
посмертные повреждения (вплоть до расчленения тела на от­
дельные части) могут быть причинены с целью сокрытия пре­
ступления (инсценировка самоубийства из огнестрельного
оружия, несчастного случая или самоубийства при рельсовой
травме и д р . ) . Трудность диагностики в этом случае во
многом зависит от сроков причинения посмертных поврежде­
ний по отношению ко времени наступления смерти.
219
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Как отличить прижизненные повреждения от причиненных по­
смертно?
2. Как установить давность образования:
а) кровоподтека;
б) ссадины;
в) раны;
г) перелома?
3. Назовите безусловные признаки прижизнепности повреждении
внутренних органов
Глава
21
ЭКСПЕРТИЗА МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
И УСТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ИХ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Множественные повреждения могут иметь различное про­
исхождение. В случаях нанесения травмы одним и тем же
предметом с разной силой возникают повреждения с неодина­
ковыми морфологическими признаками (например, много­
кратные удары молотком могут формировать в разных мес­
тах кровоподтеки, раны, переломы). Анализ множественных
повреждений сводится в сущности к решению нескольких во­
просов, в том числе
одним или несколькими предметами
была нанесена травма?
Полиморфизм повреждений еще не дает основания для
суждения о разновидности повреждающих предметов, по­
скольку при действии одного и того же орудия возможно
возникновение различных по своему механизму поврежде­
ний (например, от удара черенком ножа может образоваться
кровоподтек, а от лезвия клинка — колото-резаные и реза­
ные раны). В то же время сходные по своей морфологии по­
вреждения (например, множественные резаные раны) могут
быть причинены несколькими, в том числе и неодинаковыми
предметами (ножом, стеклом и д р . ) . В связи с этим необхо­
димы тщательное и всестороннее исследование обнаружен­
ных повреждений, выявление их индивидуальных особен­
ностей .
Значительные трудности при экспертизе множественных
повреждений представляет установление последовательности
их нанесения, что практически одновременно является и оп­
ределением их давности.
Если промежутки между временем возникновения ссадин,
кровоподтеков и ран достаточно большие, то последователь­
ность их образования можно различать на основании гистоло220
рис. 30. Последовательность образования раневых каналов грудной
клетки при огнестрельных повреждениях (пояснения в тексте).
гического исследования, оценивая степень выраженности ре­
акции воспаления и заживления.
При выявлении последовательности нанесения ран иногда
ориентируются на степень кровоточивости (рана, нанесенная
позже, меньше кровоточит). Повреждение крупного сосуда
вызывает рефлекторное сокращение периферических арте­
рий, и последующие ранения не сопровождаются обычным
кровотечением, а поверхностные могут не кровоточить вооб­
ще и оцениться как причиненные посмертно. При этом следу­
ет иметь в виду, что если после возникновения поверхност­
ных повреждений травмируется крупный сосуд, то ранее на­
чавшееся
кровотечение
из
поверхностных
повреждений
может прекратиться.
Колотые, колото-резаные, огнестрельные повреждения
грудной клетки сопровождаются пневмогемотораксом, вы­
зывают смещение легкого в направ'леТттг к г е Т О корню —
кверху и к середине (рис. 3 0 ) . Если при этом б ы л о повреж­
дено и легкое, то раневой канал в легком смещается относи­
тельно раневого канала в стенке грудной клетки. Последую­
щие повреждения имеют соответственно меньшие смеще­
ния или раневые каналы вообще оказываются совпадаю­
щими.
Режущие орудия в ряде случаев могут неоднократно по­
вреждать один и тот же участок тела. Если режущий предмет
воздействует на одно и то же место, то на концах раны появ­
ляются дополнительные надрезы ( « н а с е ч к и » ) , по которым в
совокупности со структурой дна раны можно определять пос­
ледовательность их нанесения. Если раны пересекают друг
Друга, то при сведении их краев обнаруживают уступообраз­
ное смещение продольной оси у той раны, которая была нане­
сена позже.
221
В случаях повторных воздействий тупыми твердыми пред­
метами, сопровождающихся повреждениями костей, первич­
ные переломы отличаются от переломов той же кости, обра­
зовавшихся позже. Отломки костей (длинные трубчатые,
плоские, губчатые) имеют специфические свойства поверх­
ности излома, свидетельствующие о конкретном виде дефор­
мации, вызвавшей перелом. При повторном воздействии от­
ломки костей приходят во взаимодействие друг с другом сво­
ими поверхностями изломов. В результате внедрения отлом­
ков друг в друга поверхности первично возникших переломов
расщепляются и деформируются.
После первичного перелома ребер вторичное воздействие
может и не сопровождаться последующим его переломом, а
только контактной деформацией концов отломков ребра. В
этих случаях наличие перелома ребра с признаками дополни­
тельной травматизации расценивают как причинение неодно­
кратных ударов, последующие из которых не причинили
перелома.
При травмах костей свода черепа тупогранными предмета­
ми ушибленные раны возникают почти всегда, в то время как
повреждение подлежащей плоской кости может оказаться
разномасштабным: от дырчатого или вдавленного перелома
до рассечения только надкостницы. Такие изменения легко
учитываются при исследовании трупа, не подвергшегося гни­
лостным изменениям. В случаях исследования методом непо­
средственной микроскопии костей свода черепа в месте кон­
такта ребра повреждающего предмета с костью (при непо­
врежденной наружной костной пластинке плоской кости!) об­
наруживают в отверстиях венозных выпускников фрагментированные части волос. Эти фрагменты (длиною 0,1 — 3 мм)
формируются в момент удара при ущемлении волос между
твердым предметом и костью. Такими включениями могут
оказаться и частицы волокон головного убора. Установление
названного феномена свидетельствует о нанесении удара с
подпороговой силой без повреждения костей черепа.
Экспертиза множественных огнестрельных поврежде­
ний сложна и предусматривает решение ряда вопросов, таких
как:
а) одномоментно ли возникли множественные огнестрель­
ные повреждения или было произведено несколько выстре­
лов последовательно;
б) если было сделано несколько выстрелов, то каковы их
дистанция и последовательность;
в) какое из огнестрельных повреждений вызвало смерть;
г) определение вида оружия.
Следует указать, что подсчет входных и выходных огне­
стрельных ран сам по себе не дает основания для вывода о про­
изведении нескольких выстрелов. Пуля может травмировать
при сквозном ранении несколько частей тела (например, пра­
вое плечо — грудная клетка — левое предплечье), образовав
несколько входных и несколько выходных огнестрельных ран.
При множественных огнестрельных повреждениях вход­
ных огнестрельных ран может быть больше, чем выходных,
поскольку некоторые ранения оказываются слепыми. При
выстрелах из автоматического оружия очередью на расстоя­
нии до 100 см может образоваться одна входная огнестрель­
ная рана, но несколько большего размера, чем обычно. Вы­
ходных ран в этом случае бывает несколько вследствие изме­
нения траектории пуль. Выходных ран бывает больше, чем
входных, и в случаях дробовых огнестрельных повреждений
при выстреле с расстояния до 1 м. При этом входная рана об­
разуется компактно летящим зарядом, а выходные — отдель­
ными дробинами после их рассеивания в теле. При деформа­
ции и разрыве пули на несколько частей в теле, а также при
ранениях образовавшимися фрагментами кости возможно об­
разование нескольких выходных ран.
Множественные огнестрельные повреждения одномомент­
но возникают: 1) при выстреле из дробового ружья; 2) при
взрыве гранат, бомб, боеприпасов; 3) при выстреле из нарез­
ного оружия, когда пуля от предыдущего выстрела застряла
в стволе (атипичное либо испорченное оружие или старые
боеприпасы); 4) при стрельбе очередью из автоматического
оружия. Если ранения были нанесены через различные про­
межутки времени, то можно определить, какое повреждение
возникло раньше или позже, по исследованию характера вос­
палительной реакции гистологическими методами.
Определение дистанции выстрела для каждого огнестрель­
ного повреждения в значительной степени помогает реально
оценивать отдельные детали происшествия. При наличии от­
ложения компонентов, сопутствующих выстрелу, вокруг
входного огнестрельного отверстия или раны дистанцию
Можно достаточно точно определить в пределах 3 — 5 м.
При выстреле из дробового оружия раневые каналы обыч­
но слепые и содержат однотипные свинцовые снаряды
(дробь).
Обнаружение пули в слепом раневом канале еще не дает
Нрава для категорического суждения о типе и виде оружия,
Поскольку унифицированный патрон может быть использо­
ван для стрельбы из оружия нескольких систем. Возможно
снаряжение оружия патронами другой системы сходного ка­
либра.
223
Установление последовательности возникновения входпых огнестрельных ран может основываться на выявлении h
пояске обтирания следов оружейной смазки. При первом fibстреле из тщательно вычищенного и смазанного ствола о;л
жил смазка хорошо определяется по краю первой раны. При
последующих ранениях ее интенсивность резко убывает
вплоть до полного отсутствия. При стрельбе смазанными пат
ронами ( п у л я м и ) смазка обнаруживается у каждой входной
раны. Закопчоние ствола при стрельбе приводит к тому, что
поясок обтирания у первой раны выражен меньше, чем у нос
ледующих.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1 Какое медико-криминалистическое значение имеет установле­
ние последовательности причинения повреждений?
2. Какие признаки, свидетельствующие о последовательности по
вреждений, выявляются при анализе:
множественных ссадин и ран;
ранений грудной клетки;
переломов плоских костей черепа;
- переломов ребер;
переломов длинных трубчатых костей;
огнестрельных повреждений?
Раздел
IV
ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ И СМЕРТИ
ОТ ОСТРОГО КИСЛОРОДНОГО ГОЛОДАНИЯ
И НЕКОТОРЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ
Глава
22
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
И ИХ М О Р Ф О Л О Г И Ч Е С К И Е П Р О Я В Л Е Н И Я
ПРИ
МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ
Недостаточное поступление кислорода в кровь из воздуха
или нарушение его утилизации в самом организме вызывает
кислородное голодание
гипоксию. Гипоксия
важней­
ший патогенетический фактор при различных заболеваниях п
экстремальных состояниях.
При судебно-медицинском анализе явлений гипоксии не­
обходимо учитывать физиологическую потребность организ­
ма в кислороде при дыхании В покое за 1 мин организм по­
требляет 6 8 л воздуха, за 1 ч
360 480 л, за 1 сут
до
10 520 л. При физической нагрузке количество необходимого
в 1 мил воздуха доходит до 50 л, а но некоторым данным,
даже до 100 *120 ч.
Клетки различных органов реагируют на кислородную не­
достаточность неодинаково. Прекращение тканевого дыхания в
центральной нервной системе (особенно в се филогенетически
более поздних отделах) приводит к необратимым изменениям
уже через 5 8 мин. Клетки мышечной ткани сохраняют жиз­
неспособность без кислорода несколько десятков минут и даже
часов, а соединительная ткань
в течение суток.
Уже при временном снижении содержания кислорода со­
здаются условия для окисления липидов, что в дальнейшем
(при достаточном поступлении кислорода) ведет к свобо/цюрадикалыюму окислению липидов, резкому увеличению про­
ницаемости клеточных мембран и инактивации жизненно
важных ферментов и процессов. В связи с этим даже при
кратковременной анокспи у пострадавших нередко наблюда­
ются отдельные резидуальпые явления, приводящие к значи­
тельной временной нетрудоспособности.
Принято выделять 6 типов
вследствие различных причин"
гипоксии,
развивающихся
1) экзогенный тип гипоксии возникает при снижении пар­
циального давления кислорода во вдыхаемом воздухе;
2) респираторный тип развивается вследствие заболева­
ний органов дыхания, но чаще
от механических препятст­
вий;
3) циркуляторный — при нарушении гемодинамики в
связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
4) гемический
как следствие уменьшения кислородной
емкости крови при обильной кровопотере, заболеваниях
крови или блокаде гемоглобина (например, образование карбоксигемоглобина, метгемоглобина и д р . ) ;
5) тканевый — при нарушении процессов биологического
окисления (например, при отравлениях цианистыми соедине­
ниями);
6) смешанный — наблюдается наиболее часто как следст­
вие комбинации упомянутых выше патогенетических меха­
низмов.
По темпу развития гипоксию подразделяют на острую, раз­
вивающуюся в течение секунд или нескольких минут, подострую (несколько часов) и хроническую, длящуюся несколь­
ко месяцев и даже лет. В практике судебно-медицинских экс­
пертов наиболее часто встречается острая форма респиратор­
ной гипоксии, особенно вследствие механических препятствий,
издавна получившей название механической асфиксии.
Несмотря на многообразие видов механической асфиксии
и механизмов ее возникновения, все они укладываются в две
группы:
• от сдавления
странгуляционная асфиксия
от сдавления органов
шеи: повешение, удавление петлей и удавление руками;
компрессионная асфиксия — от сдавления груди и жи­
вота твердыми телами и сыпучими веществами;
• от обтурации — от закрытия дыхательных отверстий,
закупорки дыхательных путей мягкими и твердыми те­
лами, сыпучими веществами и жидкостями.
Течение механической асфиксии имеет определенную за­
кономерность. Различают два периода в прижизненном тече­
нии механической асфиксии.
Первый период — предасфиктический, продолжительнос­
тью около 1 мин: вследствие острого недостатка кислорода и
накопления углекислого газа рефлекторно возникают усилен­
ные и углубленные дыхательные движения. Если препятствие
для дыхания в этот период не устраняется, то развивается со­
стояние, характеризующееся нарастающей острой гипоксией.
Второй период
асфиктический, продолжительностью
5 - 6 мин — имеет несколько стадий, последовательно пере
226
ходящих одна в другую: инспираторная и экспираторная
одышка, кратковременная остановка дыхания, терминальные
дыхательные движения, асфиксия. Деление на стадии носит
условный характер, но для каждой из них характерны опре­
деленные патофизиологические проявления, имеющие суще­
ственное значение для дальнейших экспертных выводов.
Стадия инспираторной одышки продолжается около 1 мин.
Организм усиленными дыхательными движениями стремит­
ся максимально компенсировать недостаток кислорода, что
обусловлено накоплением углекислого газа и рефлекторным
действием его на Ц Н С . Вследствие глубоких дыхательных
движений резко расширяется грудная клетка, что ведет к зна­
чительному, по сравнению с нормой, понижению отрицатель­
ного давления в плевральных полостях. Если при спокойном
вдохе отрицательное давление в плевральных полостях в
среднем на 9 мм рт.ст. ниже атмосферного, то в стадии ин­
спираторной одышки оно может быть ниже на 20 мм рт.ст.
Выраженное отрицательное давление в плевральных полос­
тях затрудняет переход крови в левую половину сердца и
далее в артериальную систему Происходит резкое перепол­
нение кровью легких, правой половины сердца и соответст­
венно венозной системы. Это в свою очередь вызывает резкое
повышение внутрикапиллярного и венозного давления. Недо­
статок кислорода прежде всего сказывается на деятельности
нервной системы: развивается запредельно-охранительное
торможение в коре головного мозга, что влечет за собой за­
темнение или потерю сознания. Внешне выражены цианоз
кожи лица и нарастающая мышечная слабость.
Стадия экспираторной одышки характеризуется преобла­
данием выдыхательных движений. Продолжительность ее со­
ставляет также около 1 мин. В организме накапливается
большое количество углекислого газа. В крови появляются
продукты неполного распада молочной и мочевой кислот,
аминокислот. Происходит смещение рН в сторону кислой
среды. Начинается распад гликогена в печени. Давление в
Плевральных полостях повышается, что ведет к уменьшению
присасывающей способности грудной клетки и увеличению
Перехода крови из малого круга кровообращения в большой.
В связи с этим повышается артериальное давление и понижа­
ется венозное. Расстройства со стороны Ц Н С усиливаются,
углубляется запредельно-охранительное торможение голов­
ного мозга, распространяющееся на глубжележащие отделы
мозга, что приводит к полной прострации.
В результате резко выраженной гипоксии нарастают нару­
шения химизма мышечной ткани, что ведет к появлению все
усиливающихся судорог, переходящих в опистотонус. Проис227
ходит непроизвольное выделение мочи, кала, а также семен­
ной жидкости. В период судорог в результате непроизвольно­
го соударения частей тела с расположенными в непосредст­
венной близости различными предметами (стена, ствол дере­
ва и т . п . ) могут возникать различные повреждения, которые
можно ошибочно истолковать как нанесенные посторонней
рукой, например во время борьбы или самообороны.
Стадия кратковременной остановки дыхания. Ее продол­
жительность составляет 30 — 40 с. В результате дальнейшего
развития гипоксии уменьшается возбудимость дыхательного
центра продолговатого мозга, наступает его переутомление.
Дыхательные движения на короткий промежуток времени
прекращаются. Артериальное и венозное давление падает,
мышцы находятся в расслабленном состоянии.
Стадия терминальных дыхательных движений. Продол­
жительность этой стадии около 1 мин. Она возникает после
кратковременной остановки дыхания под влиянием резкого
перевозбуждения спинного мозга и характеризуется беспоря­
дочными дыхательными движениями, которые постепенно за­
тихают и вскоре прекращаются полностью. Изменения арте­
риального и венозного давления также приобретают хаотич­
ный характер и в конце терминальной стадии давление сни­
жается до минимума.
Стадия асфиксии. В этой стадии происходит полная оста­
новка дыхания вследствие предельного истощения Ц Н С . От­
мечаются слабые, частые сокращения сердца, продолжаю­
щиеся в течение нескольких минут (редко до 30 м и н ) , а после
его полной остановки наступает клиническая смерть.
В процессе развития механической асфиксии первоначаль­
но преобладают функциональные расстройства, в основном
со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой сис­
темы, органов дыхания. Функциональные изменения к концу
течения асфиктического процесса переходят в органические,
имеющие выраженную патоморфологическую картину.
• Обильные, разлитые, интенсивно окрашенные трупные
пятна появляются быстро, уже через 3 0 - 6 0 мин после
остановки сердца. За счет восстановленного гемоглоби­
на они имеют синюшно-багровые или багрово-фиолето­
вые тона. Обусловлены жидким состоянием крови и
выдавливанием ее перицитами из артериол в капилля­
ры и венозную сеть.
• Цианоз кожного покрова шеи и лица, развивающийся
при судорогах во время одышки. Встречается почти по­
стоянно, но иногда может исчезать вследствие стекания
жидкой крови в нижележащие части тела.
228
Рис,
31.
Субконъюнктивальные экхимозы.
• Мелкоточечные кровоизлияния в соединительные обо­
лочки глаз ( э к х и м о з ы ) , хорошо выявляемые на пере­
ходных складках конъюнктивы. Возникают в фазе
одышки при резких перепадах артериального и веноз­
ного давления. Считаются наиболее ценным признаком
(рис. 3 1 ) .
• Непроизвольные дефекация, мочеиспускание, выделе­
ние спермы, выталкивание слизистой пробки из шейки
матки. Признаки весьма ценные, но встречаются непо­
стоянно.
• Темная жидкая кровь в сердце и крупных венозных со­
судах. Обусловлена гиперкапнией.
• Переполнение кровью правой половины сердца по срав­
нению с левой. Связано с затруднением оттока крови
из малого круга кровообращения и первичной останов­
кой дыхания при продолжающем работать сердце.
• Полнокровие внутренних органов (венозный застой)
имеет тот же генез, что и предыдущий признак.
• Субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния
(пятна Т а р д ь е ) . Мелкие ( д о 2 - 3 мм диаметром), четко
отграниченные, темно-красного цвета множественные
229
кровоизлияния. Располагаются под плеврой (чаще меж­
долевой и диафрагмальной), эпикардом (чаще на зад­
ней поверхности). Являются следствием повышения
проницаемости стенок капилляров и резких перепадов
давления крови в них в стадии одышки.
При гистологическом исследовании почти во всех случаях
обнаруживают экстравазаты в области дна IV желудочка го­
ловного мозга.
Довольно часто регистрируют тканевой лейкоцитоз (ин­
фильтрацию в миндалинах, аппендиксе, желудочно-кишеч­
ном тракте). Реакция неспецифическая, встречается при дру­
гих видах внешнего воздействия (травмах, коме и д р . ) .
Количество фосфолипидов в надпочечниках и щитовидной
железе увеличивается, а в ткани яичек уменьшается.
Перечисленные признаки встречаются при механической
асфиксии постоянно, но тем не менее не могут считаться патогномоничными, поскольку регистрируются в различных
комбинациях и при других видах быстро ( о с т р о ) наступив­
шей смерти как следствия первичной остановки дыхания.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Дайте определение понятия « а с ф и к с и я » . Назовите виды меха­
нической асфиксии.
2. Каково течение механической асфиксии?
3. Назовите
общие
признаки
механической
асфиксии
(острой
смерти).
4. Охарактеризуйте генез асфиксии,
морфологические проявле­
ния, диагностическое значение.
Глава
23
МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ОТ СДАВЛЕНИЯ
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ
Повешение. Под повешением понимают вид странгуляционной механической асфиксии, когда шея сдавливается
петлей, затягивающейся под тяжестью всего тела или части
его. Выделяюхполное-певетение: тело свободно висит в пе­
тле, не касаясь подошвами грунта, и неполное: та или иная
часть тела только касается грунта. В ряде случаев повеше­
ние происходит в положении сидя, полулежа и лежа, по­
скольку даже массы головы достаточно для сдавления орга­
нов шеи.
230
Схема 2. Классификация петель
При этом шея человека в большей или меньшей степени
сдавливается петлей. Петля — это сложенный как минимум
вдвое конец какого-либо материала (например, веревки), ко­
торый охватывает шеюL_B_петле различают кольцо, узел и
свободный конец, закрепШёь^ш^^ШШ^ЖАб. Характер мате­
риала, из которого изготовлена петля, и ее особенности
имеют важное значение, поскольку от этого зависит выражен­
ность не только странгуляционной борозды, но и признаков
повешения. Разновидности петель представлены в схеме 2.
У з е л петли по отношению к шее может располагаться либо
сзади ( т а к о е , додожение петли называется-«тшгшптым)>),
либо на передней («атипичное>) или боковых...(«боковое»)
поверхностям шей (рис. 3 2 ) .
Как правило, петля на шее имеет кптвпгуодящеа (в сто­
рону узла петли) направление, что имеет важное значение в
генезе смерти от повешения. Как исключение, петли при по­
вешении может и не быть. Ее роль может сыграть твердый
тупой предмет, например спинка стула или кровати, развилка
Дерева и т.д. Петля является^ещеетвенным-деказательстврм
и имеет важное значение для следствия. Поэтому важно ее
231
а
б
в
Рис. 32. Разновидности локализации петли.
а — т и п и ч н а я , 6 — атипичная п е р е д н я я , н — атипичная б о к о в а я .
сохранить, по возможности, в неизмененном виде, особенно
узел петли. На рис. 33 показана методика снятия петли.
Г е н е з с м е р т и п р и п о в е ш е н и и. При асфиксии
от повешения на организм воздействуют многие патофизиоло­
гические факторы, обусловленные непосредственным воздей­
ствием петли на шею и связанными с этим процессами.
При типичном положении узла петли (сзади) она сдавлп
вает шею в области подъязычной кости, оттесняя при этом
корень языка кзади и кверху Корень языка прижимается к
задней стенке глотки и закрывает просвет гортани. При боко
воя положении узла петли корень языка оттесняется в сторо232
НУ» противоположную местоположению узла, и полностью
перекрывает просвет гортани. Таким образом, и в том, и дру­
гом случаях поступление воздуха в легкие прекращается.
При положении узла петли спереди, под подбородком,
дыхательные пути полностью не перекрываются, что, однако,
не предупреждает наступления смерти. Отмечены случаи смерхи от повешения лиц, у которых имелась трахеотомическая
хрубка и петля располагалась выше нее, хотя в этих случаях
смерть наступала несколько позже, чем при обычном повеше­
нии. Следует иметь в виду, что основную роль в генезе смер­
ти при повешении играет сдавление петлей сосудисто-нервно­
го пучка шеи и расположенных в ней рефлексогенных зон
При сдавлении петлей яремных вен прекращается отток
крови из полости черепа, что ведет к быстрому подъему внут­
ричерепного давления. Сдавление сонных артерий резко
уменьшает приток артериальной крови к мозгу, хотя по по­
звоночным артериям определенное количество артериальной
крови продолжает поступать, что еще более усиливает веноз­
ное давление. Недостаток кислорода приводит к гипоксии моз­
га, а значительное повышение внутричерепного давления —
к нарушению деятельности структур головного мозга. Насту­
пает быстрая потеря сознания (обычно на первой минуте по­
вешения), в связи с чем самовысвобождеиие из петли исклю­
чается. Раздражение синокаротидных зон при сдавлении шеи
петлей вызывает тяжелые расстройства деятельности сердечдШ-сосудистой системы. Поэтому лица, страдающие заболева­
ниями сердца, могут умереть от рефлекторной остановки
сердца еще до окончания процесса асфиксии. Сдавление пет­
лей блуждающих и верхнегортанных нервов приводит к рез­
кому замедлению сердечных сокращений, падению артери­
ального давления, диспноэ.
Именно гемодинамические нарушения, а также явления,
вызываемые раздражением синокаротидных зон, в совокуп­
ности с гипоксией мозга и приводит к смерти в тех случаях,
когда узел петли находится спереди, а перекрытия дыхатель­
ных путей нет.
В определенном количестве случаев асфиксии ( о к о л о 2 %)
в генезе смерти приобретает значение такой фактор, как ас­
пирация пищевых масс из желудка (при расположении узла
петли спереди или сбоку шеи пищевод остается проходимым
и рвота, вызываемая раздражением блуждающего нерва,
Может также привести к асфиксии).
П а т о м о р ф о л о г и я п о в е ш е н и я . При смерти о т
Повешения, как правило, обнаруживают общие признаки ас­
фиксии (острой смерти). Однако решающее значение для су­
дебно-медицинской диагностики смерти от повешения имеют
233
патоморфологичсские проявления, специфические для этого
вида механической асфиксии.
Основным из них является странгуляционпая борозда,
представляющая собой негативный (зеркальный) след от
петли при давлении ее на шею.
Основные свойства странгуляционной борозды представ­
лены в схеме 3.
Рельеф, характер дна, ширина и глубина борозды, ее вы­
раженность и консистенция во многом предопределяются ма­
териалом петли, местоположением ее узла, временем нахож­
дения трупа в петле и сроком, прошедшим от момента смерит
до исследования трупа. Чем жестче материал петли и чем
больше время нахождения трупа в петле, тем выражсннео
глубина странгуляционной борозды и интенсивнее ее цвет
от бледно-синюшного до темно-бурого. Характерным свопст
вом странгуляционной борозды при повешении является не­
равномерность ее глубины: она больше выражена на стороне,
противоположной узлу петли, так как именно здесь на шею
оказывается наибольшее давление. От мягких петель глубина
борозды незначительна, и сама борозда может быть выраже­
на очень слабо. От жестких петель борозда выражена значи­
тельно резче с глубоким и более четким рельефом дна. Наи­
большей глубина борозды оказывается при полном повеше­
нии. Странгуляционная борозда располагается чаще всего в
верхней части шеи и имеет, как правило, косовосходящее на­
правление. Особенности краев и дна борозды зависят от
жесткости и рельефа петли. Верхний край борозды обычно
бывает подрытым, а нижний — скошенным. Плотность дна
борозды определяется осадняющим действием петли на эпи­
дермис кожи и последующим подсыханием ее после снятия
петли, видом повешения (полное или неполное), резкостью
затягивания петли.
При типичном расположении петли странгуляционная бо­
розда спереди находится в верхней части шеи на уровне щи­
товидного хряща либо чуть выше. Чаще странгуляционная
борозда бывает незамкнутой на стороне узла петли, но если
петля плотно охватывала шею ( б ы л а закрытой), то и странгу­
ляционная борозда будет замкнутой. При повешении в поло­
жении полулежа или лежа петля может иметь горизонтальное
или даже косонисходящее направление.
В зависимости от числа витков петли вокруг шеи борозда
может быть либо одиночной, либо двойной, тройной или мно­
жественной. Если борозда не одиночная, то между ее отдель­
ными ходами могут ущемляться тонкие участки кожи в виде
узких валиков и гребешков. Нижний виток борозды при этом
выражен слабее верхнего.
234
Схема 3. Свойства странгуляционной борозды
Ширина борозды обычно соответствует ширине петли.
Если при исследовании борозды на ее поверхности обнару­
живаются части материала петли (волокна веревки и д р . ) ,
они должны быть описаны и изъяты для дальнейшего сравни­
тельного исследования с самой петлей.
Вес особенности борозды должны быть тщательно изу­
чены и описаны в исследовательской части заключения экс­
перта.
Странгуляционная борозда образуется и тогда, когда под­
вешивается уже труп. Поэтому одной из важнейших задач
экспертизы является установление прижизненного происхож­
дения странгуляционной борозды.
235
О прижизнен ности возникновения странгуляционной бороз­
ды свидетельствуют следующие микроскопические признаки.
1. Мелкие, иногда сливающиеся кровоизлияния на дне
борозды, нижнем ее крае и в промежуточном валике (эти
кровоизлияния хорошо видны при рассматривании отсепаро
ванной кожи с бороздой на просвет с помощью л у п ы ) .
2. Кровоизлияния в подкожной ткани и мышцах шеи по
ходу и соответственно краям борозды; кровоизлияния в тол­
ще мышц языка и глотки.
3. Кровоизлияния в лимфоузлы шеи; отек подкожной
ткани шеи.
\. Переломы подъязычной кости и хрящей гортани с кро­
воизлияниями в окружающие ткани (такие переломы чаще
образуются при резком затягивании петли).
5. Кровотечения из носа и наружных слуховых проходов
Кроме того, о ирижизненности повешения свидетельству­
ют такие признаки, как розовая пена в просвете бронхов
вследствие разрыва межальвеолярных перегородок при ост­
рой эмфиземе легких; поперечные надрывы интимы общих
сонных артерий (при полном повешении с рывком); кровоиз­
лияния под продольную связку и в межпозвонковых дисках
шейной части позвоночника, а также иногда множественные
кровоизлияния во внутренние органы. Эти признаки следует
оценивать в комплексе с гак называемыми общими признака­
ми асфиксии (острой смерти)
В отдельных случаях (при отрыве петли, раннем извлече­
нии повешенного из петли и применении реанимационных
мер) человек может остаться живым, если гипоксия мозга
продолжалась менее 5 6 мин. Во всех этих случаях в постасфиксическом периоде развиваются расстройства деятельнос­
ти Ц Н С различной степени, а также функциональные рас­
стройства внутренних органов прежде всего легких. У пере
несших асфиксию и оставшихся в живых наблюдается симптомокомплекс расстройств, проявляющихся в виде сменяю­
щих друг друга признаков асфиктической комы (арефлексия,
мышечная атония, резкое угнетение стволовых функций, децеребральная ригидность, пирамидная гипертензия, тоничес­
кие и тонико-клонические судороги), оглушения (сопор, сон­
ливость), дезориентации и расстройств памяти (психомотор­
ное возбуждение, ретро- и антероградная амнезия)
По роду смерти повешение чаще всего бывает самоубийст­
вом, значительно реже
убийством или несчастным случа­
ем. Кроме того, в следственной и судебной практике иногда
встречаются случаи имитации повешения (когда преступник
23G
подвешивает труп человека, убитого каким-либо другим спо­
собом)
У д а в л е н и е . При удавлении петлей ее затягивание вокруг
щей производится руками или при помощи какого-либо меха­
низма. Материал для петли используется различный: мягкий,
полужесткий и жесткий, от чего зависит характер странгуля­
ционной борозды.
По роду смерти удавление петлей чаще всего
убийство.
Редко встречается как самоубийство (наложенная на шею
петля затягивается самоубийцей закруткой, черенком ложки
И т . д . ) или как несчастный случай (когда свободные части
одежды, шарфа попадают в крутящиеся механизмы) Иногда
при убийствах сдавление шеи петлей сочетается со сдавлением шеи руками или закрытием отверстий рта и носа мягкими
предметами, а также с причинением пострадавшему повреж­
дений тупыми твердыми или острыми предметами.
Генез смерти при удавлении петлей в основном не отлича­
ется от такового при повешении. Главное в нем
это не
столько процесс пережатия дыхательных путей, сколько
сдавление артерий и вен шеи и сосудисто нервных пучков,
что приводит к нарушению гемодинамики мозга и всего орга­
низма в целом.
Сдавление и раздражение рефлексогенных зон шеи может
закончиться рефлекторной остановкой сердца еще до оконча­
ния асфиктического процесса и развития вышеназванных
морфологических признаков.
При диагностике удавления петлей решающим служит
анализ странгуляционной борозды на nice. В типичных слу­
чаях удавления петлей странгуляционная борозда имеет ха­
рактерные особенностилРасиолагается борозда на уровне или
ниже хрящей гортани.. Расположение борозды на шее не косовосходящее, как при повешении, а горизонтальное или
даже нисходящее. Как правило, странгуляционная борозда
при удавлении петлей циркулярная, замкнутая, но может
быть и прерывистой, если на шее под петлей оказались
какие-либо части одежды или другие предметы. Ширина,
глубина, рельеф, плотность и цвет борозды более или менее
равномерно выражены на всем ее протяжении. Эти особен­
ности странгуляционной борозды особенно четко проявляют­
ся в тех случаях, когда шея сильно сдавливалась петлей, и
если затянутая узлом петля оставалась на шее после смерти.
Странгуляционная борозда в зависимости от числа витков
Петли может быть одиночной, двойной или множественной.
По периферии странгуляционной борозды на шее могут
иметься осаднения кожи от узлов, выходящих за пределы
Петли.
237
Из других морфологических признаков при удавлении
петлей отмечают'переломы подъязычной кости и хрящей гор­
тани с кровоизлияниями в мягкие ткани шеи;.резко выражен­
ный цианоз кожи лица, кровоизлияния в конъюнктиву глаз;
непроизвольное отделение мочи, спермы, кала, а также так
называемые общие признаки остро наступившей смерти.
В тех случаях, когда при удавлении петлей пострадавший
не умирает, а остается в живых, у него развиваются такие же
постасфиксические явления, как и при повешении. Если при
этом возбуждаются уголовные дела, а в процессе их рассле­
дования назначается судебно-медицинская экспертиза, то на
разрешение эксперта среди других вопросов обязательно ста­
вится вопрос о степени тяжести вреда, причиненного здоро­
вью пострадавшего. Если сдавление шеи петлей сопровожда­
лось комплексом угрожающих жизни явлений, то вред здоро­
вью должен быть расценен как тяжкий по признаку опаснос­
ти для жизни в момент причинения.
При осмотре места происшествия и трупа на месте его об­
наружения внимательно изучают общую обстановку, возмож­
ный беспорядок, положение и позу трупа, особенности петли,
ее характер, расположение на шее, замкнутость, способы
вязки узла и т.д. Отмечают состояние одежды, повреждения,
загрязнения, пятна различного происхождения, повреждения
на теле трупа, особенности, указывающие на возможную
борьбу и самооборону
у Сдавление шеи руками, приводящее к асфиксии, может
быть произведено либо пальцами одной руки (чаще спереди),
либо двумя руками, что чаще происходит при захвате шеи
сзади.
Главными факторами в генезе смерти при этом являются
сдавление гортани и трахеи, сонных артерий и вен шеи, верх­
негортанного и блуждающего нервов. При сдавлении шеи ру­
ками развиваются общеасфиксические признаки (признаки
остро наступившей смерти), наблюдаемые при наружном и
внутреннем исследованиях трупа. Специфическими призна­
ками, указывающими на удавление руками, являются множе­
ственные повреждения в виде округлых и овальных крово­
подтеков на коже переднебоковых поверхностей шеи, на
фоне которых могут располагаться линейные или полукруг­
лые ссадины (от краев ногтей). При сдавлении шеи пальцами
правой руки основные повреждения (2 —4 и б о л е е ) распола­
гаются на левой боковой поверхности шеи. Если удавление
производилось левой рукой, то основные повреждения будут
располагаться на правой половине шеи. При сдавлении шеи
двумя руками повреждения могут быть одинаковыми и спра­
ва, и слева.
238
При удавлении руками младенца, если рука нападавшего
закладывалась спереди, кровоподтеки и ссадины могут рас­
полагаться на задней поверхности шеи, поскольку пальцы
убийцы своими ногтевыми фалангами почти смыкаются. При
наличии повреждений на шее новорожденного их необходимо
отличать от повреждений, которые могут быть причинены
младенцу роженицей при самопомощи во время родов. Такие
повреждения обычно располагаются в верхней части шеи в
поперечном или в косопоперечном направлении.
При сдавлении шеи руками повреждения, обнаруживае­
мые при внутреннем исследовании трупа, более значительны,
чем наружные повреждения. В мягких тканях шеи наблюда­
ются обширные кровоизлияния, они могут быть отмечены и в
Кбрне языка ( д л я обнаружения таких кровоизлияний необхо­
димо производить разрезы мягких тканей). Чаше, чем при
других видах странгуляционной асфиксии, наблюдаются
переломы подъязычной кости и хрящей гортани.
По роду смерти удавление руками — это всегда убийство.
Жертва, если она имеет возможность, будет сопротивляться.
При этом руки насильника могут соскальзывать с шеи и
вновь накладываться на нее, от чего могут дополнительно
возникать кровоподтеки и ссадины. Могут возникнуть по­
вреждения в затылочной области, если голова жертвы плотно
придавливается к какому-либо тупому предмету или ударяет­
ся о него. Возникают повреждения и на других участках тела
жертвы, например переломы ребер при сдавлении грудной
к л е т к и коленом нападающего и т.д. Сопротивляясь, жертва в
свою очередь может причинить повреждения нападавшему
При осмотре места происшествия и трупа следует обращать
внимание на позу покойного, порядок или беспорядок в его
одежде, следы на ней, обстановку места происшествия, нали­
чие повреждений на трупе и их характер.
КОМПРЕССИОННАЯ АСФИКСИЯ
Сдавление грудной клетки и живота
вид компрессион­
н о й механической асфиксии, возникающей в результате зна­
чительного ограничения дыхательных движений грудной
К л е т к и и резкого нарушения деятельности сердечно-сосуди­
стой системы. Встречается обычно при массовых катастрофах
(обвалы, обрушения, транспортные происшествия и т . д . ) .
Последними исследованиями установлено, что при сдавле­
нии груди и живота выявляется определенная закономер­
ность угасания дыхания как функции сердечно-сосудистой и
Центральной нервной систем. Первой исчезает биоэлектричес­
кая активность головного мозга, затем (через 1,5—2 мин) —
239
биоэлектрическая активность скелетных мышц, и почти одно­
временно с этим прекращается дыхание. Практически сразу
после прекращения дыхания заканчивается и сократительнал
деятельность миокарда.
Танатогенез и длительность умирания зависят от несколь­
ких условий: места приложения силы, сдавливающей грудь и
живот; интенсивности сдавливающего усилия. Наиболее бы­
стрые изменения, приводящие к смерти, развиваются при
одновременном сдавлении груди и живота, а весь процесс ас­
фиксии занимает Ь 8 мин; при сдавлении только груди
16
18 мин. Сдавление только одного живота, даже в течение
1 ч, не приводит к существенным изменениям и тем более к
смерти.
Судебно-медицинская диагностика смерти от асфиксии
вследствие сдавления грудной клетки и живота не представ­
ляет особых трудностей. Указания на такую причину обычно
дают обстоятельства происшествия и данные осмотра трупа
на месте его обнаружения. При этом виде асфиксии на трупг
обнаруживают специфические признаки, не наблюдаемые
при других видах асфиксии. Прежде всего следует отметить
частое наличие так называемой «экхимогической маски»
своеобразной одутловатости и резкой синюшности лица с
множественными кровоизлияниями разных размеров в кожу
лица и слизистые оболочки глаз. Нередко синюшно-фиолето­
вая окраска кожи распространяется на шею и верхнюю часть
груди. Специальными исследованиями установлено, что в от
дельных случаях «экхпмотическая маска» может образовы­
ваться на «свежих» трупах, подвергшихся сильному сдавдению груди и живота. При этом не будет других прижизнен­
ных признаков механической асфиксии.
При наружном исследовании трупа могут быть обнаруже­
ны следы давления в виде полос на коже груди и живота
При внутреннем исследовании трупа нередко выявляют сие
пифический для этого вида асфиксии признак
так назы
ваемый «карминовый отек» легких. Легкие вздуты, резко
полнокровны, отечны, имеют па разрезе карминово-красныи
цвет, поскольку кровь в них, по сравнению с другими органа­
ми, насыщена кислородом. Под висцеральной плеврой
множественные кровоизлияния разных размеров. Кровоиз­
лияния обнаруживают также в толще корня языка, в лимфа­
тических узлах, щитовидной и слюнных железах, в мышцах
шеи, груди и живота.
Форсированное сдавление груди и живота сопровождается
разрывом альвеол и выходом воздуха под висцеральную плев
ру с образованием буллезиой эмфиземы (при медленном сдав
ленин воздух успевает вытесняться естественным путем
240
через бронхи и трахею). Наблюдаются и общие признаки ме­
ханической асфиксии (острой смерти).
В зависимости от обстоятельств происшествия при сдавле­
нии груди и живота тяжелыми твердыми тупыми предметами
телу человека могут быть причинены механические повреж­
дения, в некоторых случаях значительные, выражающиеся в
переломах костей, надрывах, разрывах и размозжсниях внут­
ренних органов и сопровождающиеся обильной кровопотерей. Эти повреждения иногда сами могут служить причиной
смерти.
Осмотр трупа на месте происшествия при смерти от ком­
прессионной асфиксии проводят по общим правилам, однако
с учетом особенностей, связанных со сдавлением тела тяже­
лыми предметами, грунтом. Отмечают характер сдавливаю­
щих предметов, повреждения и наложения на одежде, следы
давления и отпечатки сдавливающих предметов на коже, ок­
раску кожного покрова, изменения и повреждения на лице,
шее, груди, животе и другие особенности.
По роду смерти сдавление грудной клетки и живота чаще
всего
несчастный случай.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Что понимают под термином «повешение»?
2. Назовите виды повешения.
3. Каков генез смерти при повешении?
4. Назовите морфологические признаки, возникающие при пове­
шении.
5. Каковы особенности странгуляционной борозды при повеше­
нии и их зависимость от характера и материала петли, вида повеше­
ния и времени пребывания трупа в петле?
6. Назовите признаки, свидетельствующие о прижизненном про­
исхождении странгуляционной борозды.
7 Каков генез смерти при удавлении петлей?
8. Перечислите и обоснуйте морфологические признаки механи­
ческой асфиксии, являющиеся основанием для диагноза «удавление
петлей».
9. Каковы различия в особенностях странгуляционной борозды
При повешении и удавлении петлей?
10. Каков генез смерти при удавлении руками?
1 1 . Перечислите морфологические признаки, на основании кото­
рых ставится диагноз «удавление руками»
12. Какая локализация сдавления наиболее опасна для жизни:
груди или живота?
13. Охарактеризуйте морфологические признаки смерти от сдав­
ления грудной клетки и живота. Какие из них являются специфичес­
кими для этого вида механической асфиксии?
14 Какие специфические признаки характеризуют резкое сдавле­
ние груди и живота?
9—1496
241
Глава
24
ОБТУРАЦИОННАЯ АСФИКСИЯ
Асфиксия может быть следствием закрытия входа в дыха­
тельные полости носа и рта какими-либо предметами или по­
падания в дыхательные пути инородных тел (пищевые или
рвотные массы, сыпучие тела, жидкости). Общим для этих
видов механической асфиксии является прекращение доступа
воздуха в легкие в результате закрытия (обтурации) дыха­
тельных путей
отсюда название «обтурационная асфик­
сия».
Асфиксия от закрытия дыхательных путей. Вход в дыха­
тельные пути может быть закрыт какими-либо мягкими пред­
метами — платком, перчаткой, подушкой, ладонями рук по­
стороннего человека.
IIо роду смерти это, как правило, убийство. Могут иметь
место и несчастные случаи, например когда человек в состоя­
нии алкогольного опьянения засыпает, уткнувшись лицом в
подушку.
Генез смерти при обтурационной асфиксии типичен для
механической асфиксии вообще, поэтому на трупе обнаружи­
вают выраженные общие признаки остро наступившей смерти
(асфиксии).
Если при задушении путем закрытия отверстий носа и рта
мягкими предметами жертва не могла оказывать сопротивле­
ния, то каких-либо специфических признаков для диагности­
ки этого вида смерти не обнаруживают. В этих случаях экс­
перт, констатируя острое наступление смерти, не может обо­
сновать вывод о том, что она наступила именно от механичес­
кой асфиксии и, в частности, вследствие обту рации полостей
носа и рта мягкими предметами.
Если во время закрытия дыхательных отверстий жертва
сопротивлялась, то на коже лица или шеи и слизистой обо­
лочке губ и десен могут оставаться следы в виде ссадин и
кровоподтеков. В отдельных случаях, когда отверстия носа и
рта закрывают подушкой, в носовых ходах, в полости рта и
даже в дыхательных путях могут быть найдены отдельные
волокна тканей, пушинки, частички перьев. При сильном
прижатии мягкого предмета к лицу, тем более если этот пред­
мет остается на лице после смерти, можно обнаружить отпе­
чатки деталей рельефа ткани, а также уплощение носа и губ и
более бледную окраску этих участков кожи по сравнению с
окружающими.
В последние годы в экспертной практике наблюдаются
случаи смерти токсикоманов (чаще подростков и молодых
242
л ю д е й ) , надевающих на голову полиэтиленовые пакеты с ток­
сическими веществами. В этих случаях, кроме асфиксии в
замкнутом пространстве из-за недостатка кислорода и накоп­
ления углекислого газа, может иметь место закрытие отверс­
тий носа и рта поверхностями полиэтиленового мешка.
В судебно-медицинской практике встречаются также слу­
чаи так называемого «присыпания», когда мать во время кор­
мления ребенка грудным молоком засыпает, а проснувшись,
обнаруживает его мертвым. Принято считать, что нос и рот
ребенка закрываются грудью и он погибает от задушения.
Однако, как правило, в этих случаях при вскрытии обнару­
живают различные заболевания (пневмонии, бронхиты, бронхиолиты и т . д . ) , которые самостоятельно могут служить при­
чиной скоропостижной смерти.
Закрытие дыхательных путей инородными телами. Ино­
родные тела (куски пищи, металлические, деревянные,
пластмассовые, резиновые предметы, зубные съемные проте­
зы и т . д . ) могут попадать в дыхательные пути и полностью
или частично закрывать их просвет, прекращая или резко ог­
раничивая доступ воздуха в легкие, что приводит к гипоксии
и смерти. Подобные несчастные случаи встречаются относи­
тельно редко. Еще реже встречаются случаи самоубийства
(как правило, психически больных людей) и убийства детей,
больных, находящихся в беспомощном состоянии, когда в
рот жертве вводят кляпы из мелких предметов, которые за­
крывают полость рта вплоть до задней стенки глотки.
Инородные тела могут попадать в дыхательные пути во
время еды, при снижении или утрате чувствительности сли­
зистой оболочки дыхательных путей, расстройстве акта гло­
тания, нарушении бульбарных рефлексов, а также опьяне­
нии. Встречаются случаи, когда дети во время игры берут в
рот шарики, пуговицы, зерна фасоли или кукурузы, монеты
и другие подобные предметы, что приводит к асфиксии.
Механизм смерти при аспирации инородных тел может
быть двояким. В одних случаях развивается типичная асфик­
сия с ее фазовым течением, продолжающаяся 4 — 6 мин. Есте­
ственно, что при этом будут наблюдаться выраженные общие
признаки асфиксии (острой смерти)
В других случаях
смерть наступает в течение нескольких секунд вследствие
резкого раздражения верхнего гортанного нерва, спазма го­
лосовых связок и рефлекторной остановки сердца. При этом
общие признаки асфиксии не успевают развиться.
Диагностика этого вида асфиксии на трупе обычно не
представляет трудностей. Она основывается на обнаруже­
нии в гортани, трахее или крупных бронхах инородного
тела, плотно или частично закрывающего их просвет, и на9*
243
линии в типичных случаях общих признаков остро насту­
пившей смерти.
Закрытие
дыхательных
путей пищевыми
массами.
Может наблюдаться у лиц, находящихся в состоянии алко­
гольного опьянения, во время общего наркоза, при рвоте или
регургитации; при черепно-мозговой травме, сопровождаю­
щейся потерей сознания и рвотой; при проведении искусст­
венного дыхания, от давления на область груди и живота; у
грудных детей и детей раннего детского возраста при рвоте и
срыгивании.
Во всех этих случаях пищевые массы из желудка продви­
гаются в пищевод и полость рта, что создает возможность,
особенно при нарушении акта глотания, их аспирации в верх­
ние дыхательные пути и закрытия последних.
По роду смерти этот вид обтурационной асфиксии •— всег­
да несчастный случай.
Следует иметь в виду, что обнаружение пищевых масс в
верхних отделах дыхательных путей трупа еще не свидетель­
ствует о том, что смерть наступила от асфиксии вследствие
аспирации. Пищевые массы могут попасть в дыхательные
пути в атональном периоде или даже при гниении трупа. О
прижизненном попадании пищевых масс в дыхательные пути
свидетельствует проникновение их не только в трахею и
крупные бронхи, но и в мелкие бронхи, бронхиолы и даже
альвеолы. Макроскопически легкие раздуты (острое вздутие
л е г к и х ) , с поверхности бугристы, на разрезах при надавлива­
нии из мелких бронхов и альвеол выделяются частицы пище­
вых масс. При гистологическом исследовании в альвеолах и
бронхиолах выявляются растительные клетки, зерна крахма­
ла и другие микроскопические компоненты пищевых масс.
При регургитации возможна аспирация желудочного сока,
что вызывает астмоподобное состояние и отек легких (Мен­
дельсона синдром). Явления развиваются быстро и могут вы­
звать смертельный исход или осложнения в виде некротичес
кой пневмонии.
При проведении исследования трупа необходимо учиты­
вать обстоятельства наступления смерти и данные медицин­
ских документов, если пострадавшим оказывалась медицин­
ская помощь.
Закрытие дыхательных путей сыпучими телами. К заку­
порке дыхательных путей, асфиксии и смерти может приво­
дить аспирация сыпучих или порошкообразных тел: цемента,
песка, хлебных злаков и т.п.
В этих случаях при вскрытии трупа сыпучие тела буду г
обнаруживаться в верхних отделах дыхательных путей, проникая в них настолько глубоко, насколько позволяют размс244
ры частиц и калибр дыхательных путей. Развивается типич­
ная асфиксия от закрытия дыхательных путей.
По роду смерти этот вид асфиксии — обычно несчастный
случай.
При исследовании трупа сыпучие тела находят в полости
рта, в дыхательных путях (куда они внедряются в фазе инспираторной одышки), и если позволяют их размеры, то
даже в альвеолах, что может быть установлено при гистоло­
гическом исследовании. В процессе аспирации какая-то часть
сыпучих тел может заглатываться, попадая в пищевод и же­
лудок. Сыпучие тела обнаруживают на одежде и открытых
поверхностях тела. Диагноз этого вида асфиксии не сложен.
Обязательно следует учитывать данные осмотра трупа на
месте его обнаружения.
Может иметь место также асфиксия от аспирации крови.
Это встречается при сильных носовых кровотечениях, при че­
репно-мозговой травме с переломами костей основания черепа,
когда пострадавший находится без сознания (особенно в поло­
жении на спине). Кровь обнаруживают не только в дыхатель­
ных путях (трахее, бронхах, бронхиолах и альвеолах), но и в
пазухе клиновидной кости, что служит важным признаком при
исследовании трупа с гнилостными изменениями.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Назовите разновидности обтурационной асфиксии.
2. Каков генез смерти от закрытия дыхательных отверстий мягки­
ми
предметами?
Каковы
морфологические
признаки,
наблюдаемые
при этом виде смерти?
3. Каков генез смерти при закрытии дыхательных путей пищевы­
ми массами и сыпучими телами? Каковы морфологические признаки
этих разновидностей при обтурационной асфиксии?
4. На чем основана дифференциальная диагностика прижизнен­
ного и посмертного попадания пищевых масс в дыхательные пути?
Глава
25
УТОПЛЕНИЕ
Под утоплением следует понимать отдельный вид насиль­
ственной смерти в результате внешних воздействий на орга­
низм человека при погружении его в жидкость, приводящих
к резкому острому нарушению функций Ц Н С , дыхания и
Кровообращения. Утопление принято относить к обтурацион­
ной асфиксии. Ежегодно в стране от утопления в воде гибнут
Десятки тысяч людей.
245
Чаще всего встречается утопление в воде. По роду смерти
это обычно несчастный случай, редко — самоубийство и еще
реже — убийство (обычно людей, не умеющих хорошо пла­
вать).
Непременным условием утопления является погружение
всего тела в жидкость. Отдельные случаи, если, например, к
воду погружается только лицо, рассматриваются как частные
случаи обтурационной асфиксии (причина смерти — закры­
тие водой дыхательных путей и аспирация жидкости).
При внезапном и быстром погружении тела человека в
жидкость, сопровождающемся заполнением ею дыхательных
путей, развивается сложный и не всегда однозначный ком­
плекс патофизиологических изменений. В основе этого ком­
плекса лежат несколько факторов: низкая ( п о сравнению с
телом и окружающим воздухом) температура воды, гидроста­
тическое давление (увеличивающееся с глубиной погружения
тела в воду), психоэмоциональный стресс, обусловленный
страхом. Последний может лишить человека (даже хорошо
умеющего плавать) возможности удержаться па поверхности
воды. Исследования последних лет дали возможность выде­
лить три основных типа утопления, отличающихся друг от
друга как по танатогенезу, так и по морфологическим прояв­
лениям, обнаруживаемым на трупах утонувших.
« И с т и н н о е » (аспирационное) утопление. Под истинным
утоплением понимают такой его вид, когда вода заполняет
дыхательные пути и альвеолы в значительном количестве,
достигая даже объема циркулирующей крови. Объем инспи­
рируемой воды зависит от ее температуры (вода с более высо­
кой температурой инспирируется в большем количестве), от
интенсивности дыхательных движений, жизненной емкости
легких, рефлекторной возбудимости верхних дыхательных
путей. Возникают явления гемодилюции и гемолиза, резкие
нарушения водно-солевого баланса. Такое утопление наибо­
лее часто происходит в относительно теплой воде и характер­
но для лиц, находящихся в состоянии алкогольного оиьяне
ния.
Течение аспирационного утопления характеризуется не­
сколькими фазами, типичными для механической асфиксии
В первой фазе, называемой фазой тревоги, или беспокойст­
ва, наблюдаются беспорядочные движения в стремлении
удержаться на поверхности воды. Длительность этой фазы
зависит от умения плавать, физического состояния челоие
ка, его тренированности, температуры воды. Во второй фазе
произвольно задерживается дыхание ( д о 1 мин), развивают
ся гипоксия и гиперкапния. В этой фазе человек может не­
сколько раз погружаться в воду и выныривать, совершать
246
несколько вдохов, которые не восполняют кислородную не­
достаточность. Эта фаза переходит в третью, во время кото­
рой в течение 1-1,5 мин развивается одышка, сперва пре­
имущественно инспираторная, затем
экспираторная. Во
время инспираторной одышки, при глубоких вдохах под
водой, вода поступает в дыхательные пути и легкие. Именно
во время одышки формируется один из важнейших призна­
ков аспирационного утопления — стойкая мелкопузырчатая
пена в просвете верхних дыхательных путей: вода, прони­
кая в трахею и бронхи, смешивается там при дыхательных
движениях с воздухом и слизью, вследствие чего образуется
пена.
Одышка сменяется претерминальным состоянием с оста­
новкой дыхания (иногда с редкими короткими выдохами),
продолжающейся около 1 мин. Эта фаза заканчивается оста­
новкой дыхания, а вскоре после этого и прекращением сер­
дечной деятельности. Общая продолжительность утопления
этого типа составляет 6 - 8 мин.
Аспирационное утопление обычно характеризуется рядом
морфологических признаков. Нередко диагностируется мелкопузырчатая стойкая пена у отверстий носа и рта и в просве­
те верхних дыхательных путей. При микроскопическом ис­
следовании пузырьков пены нередко можно обнаружить ино­
родные включения: песок, мелкие водоросли и т.д. В боль­
шом количестве случаев утопления наблюдается острая эм­
физема легких. Они увеличены в объеме, полностью выпол­
няют плевральные полости, на заднебоковых поверхностях
видны даже отпечатки ребер. С поверхности легкие имеют
«мраморный» вид: чередуются серые, розоватые, красные и
фиолетово-синие участки; поверхность разрезов также имеет
пестрый вид с участками ателектаза, полнокровия, кровоиз­
лияний. В одних случаях поверхность легких сухая, во мно­
гих других с нее стекает большое количество пенистой кровя­
нистой жидкости (гипергидрия). Легкие имеют тестоватую
консистенцию. Под висцеральной плеврой — множествен­
ные кровоизлияния (пятна Рассказова - Л у к о м с к о г о - П а л ь тауфа). Кровоизлияния розово-красные, величиной до чече­
вичного зерна. Разбавленная и гемолизированная кровь ста­
новится более светлой, вязкость ее уменьшается, контуры
пятен приобретают расплывчатость. Дятна Рассказова — Л у комского исчезают после пребывания трупа в воде свыше
Обнаруживают кровоизлияния в барабанной полости, со­
сцевидных ячейках и сосцевидных пещерах в виде свободных
скоплений крови или обильного пропитывания слизистых
оболочек. Возникновение этого явления связывают с повыше247
нием давления в носоглотке, циркуляторными сосудистыми
расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной ги­
поксией приводят к повышению проницаемости сосудистых
стенок и образованию указанных кровоизлияний.
Важным признаком аспирационного утопления является
жидкость (среда утопления) в пазухе клиновидной кости (до
5 м л ) , которая туда попадает при ее перемещении в трахее и
носоглотке вследствие дыхательных движений (признак
Свешникова).
Внутренние органы полнокровны. В плевральных и брюш­
ной полостях обнаруживается транссудат (признак М о р о ) .
Значительное количество воды обнаруживается в желудке
вследствие ее заглатывания в атональном периоде.
Важное значение для диагностики утопления имеют лабо­
раторные исследования, в особенности метод обнаружения
планктона. Планктон — мельчайшие организмы раститель­
ного (фитопланктон) и животного (зоопланктон) происхож­
дения, обитающие в воде рек, озер, морей и других водоемов.
Д л я каждого водоема характерны определенные виды планк­
тона. Для диагностики утопления важное значение имеет фи­
топланктон — диатомш. Диатомеи имеют панцирь, состоя­
щий из неорганических кремниевых соединений. Диатомеи
размерами до 200 микрон через разорванные капилляры аль­
веол вместе с водой проникают в русло большого круга кро­
вообращения и с током крови разносятся по всему организму,
задерживаясь в паренхиматозных органах и костном мозге.
Обнаружение панцирей диатомеи в органах большого круга
кровообращения и в костном мозге (видов диатомеи, харак­
терных для водоема, из которого извлечен труп) является
объективным доказательством смерти от утопления.
При судебно-медицинском исследовании трупа, если пред­
полагается наступление смерти от утопления, нельзя пользо­
ваться водопроводной водой, так как имеющийся в ней
планктон может быть внесен в ткань органов, направляемых
на лабораторное исследование.
При истинном утоплении кровь разбавляется значитель­
ным количеством воды. Такой гемолизированной крови в
левой половине сердца по объему больше, чем в правой. Ус­
тановлено, что точка замерзания крови в левой и правой по­
ловинах сердца будет различной, что определяется методом
криоскопии.
При проникновении в кровоток среды водоема в первые
20 ч возникает бактериальное загрязнение крови микрофло­
рой водоема.
Для диагностики утопления предложены также методы ис­
следования
электропроводимости
крови,
резистентности
248
эритроцитов, рефрактометрии и др. Все указанные методы
лабораторных исследований помогают с большей объектив­
ностью устанавливать факт смерти от утопления.
Спастическое утопление встречается, по данным разных
авторов, в 20 —50 % всех случаев. Характеризуется признака­
ми острой гипоксии, вызванной закрытием дыхательных
путей водой и развившимся стойким рефлекторным спазмом
гортани вследствие раздражения ее рецепторов водой. Этот
тип утопления чаще возникает при попадании человека в за­
грязненную химическими примесями или частицами песка
воду В агональном периоде во время терминальных дыха­
тельных движений небольшое количество воды все-таки про­
никает в верхние дыхательные пути, однако явлений, харак­
терных для истинного утопления, не наблюдается.
При исследовании трупа находят общие признаки, харак­
терные для механической асфиксии (острой смерти). Обна­
руживается жидкость из среды утопления в пазухе клиновид­
ной кости (признак Свешникова), в которой можно устано­
вить элементы диатомового планктона и мелкие водоросли.
Вследствие возникновения легочно-сосудистых шунтов в пе­
риод развития острой эмфиземы легких воздух попадает в
левый отдел сердца (воздушная эмболия сердца). При иссле­
довании лимфатического протока в нем обнаруживают эрит­
роциты (лимфогения), которые попадают туда за счет ретро­
градного заброса при венозной гипертензии.
Слнкопальное (рефлекторное) утопление встречается в
10
15 % всех случаев. Такое утопление характеризуется пер­
вичной остановкой сердечной деятельности и дыхания сразу
же после попадания человека в воду
Отмечено, что при спастическом утоплении трупы погиб­
ших могут плавать на поверхности воды, в то время как при
аспирационном — трупы погружаются на дно (вследствие за­
полнения легких и желудка водой) и всплывают через какоето время, когда развиваются выраженные гнилостные измене­
ния. Специфических признаков при синкопальном утоплении
не обнаруживается, однако имеются общие признаки быстро
наступившей смерти.
Среди аспирационного, спастического и рефлекторного
типов утопления как крайних проявлений могут иметь место
смешанные типы утопления. Например, начавшееся утопле­
ние по аспирационному типу прерывается рефлекторной ос­
тановкой сердца или же при утоплении, начавшемся по спас­
тическому типу, ларингосиазм разрешается и утопление за­
канчивается как асиирационное.
Утопление в пресной и морской ( с о л е н о й ) воде имеет оп­
ределенные особенности.
249
Утопление в пресной воде. Пресная вода имеет низкое
осмотическое давление в сравнении с плазмой крови. При
утоплении большая всасывающая поверхность легочной
ткани обусловливает поступление в легкие и кровь большого
количества воды (с выраженной гемодилюцией, гемолизом
эритроцитов, гиперкалиемией и гипопротеинемией). Пресная
вода разрушает сурфактант альвеол, вследствие чего развиваются_ ателектазы. Часть вытесненного из альвеол воздуха
проникает в кровяное русло, образуя воздушные эмболы в
легочных венах, левой половине сердца и аорте. Повышение
венозного давления и декомпенсация правого желудочка
сердца способствуют развитию острого отека легких, а гиперкалиемия — фибрилляции желудочков сердца.
Утопление в морской воде. Морская вода имеет более
высокое, чем плазма крови, осмотическое давление. Электро­
литы аспирированной при утоплении жидкости диффундиру­
ют в плазму, а вода и белки крови переходят в альвеолы.
Развиваются гиповолемия, осмотическое сгущение крови,
сморщивание эритроцитов (а не гемолиз, как при утоплении
в пресной воде) и при значительном количестве аспирирован­
ной воды — отек легких. Ателектазов легких, как при утоп­
лении в пресной воде, не возникает, так как сурфактант стра­
дает значительно меньше. Смерть может наступить в любой
фазе, особенно у лиц, страдающих заболеваниями сердечно­
сосудистой системы.
Если утопление происходит не в воде, а в других жидкос­
тях (керосин, вино и т . д . ) , то характер этой жидкости уста­
навливают с помощью лабораторных исследований.
Смерть человека в воде иногда может наступить не от
утопления, а от других причин. Это происходит с людьми,
страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Наблюдались случаи смерти практически здоровых молодых
людей, прыгавших в холодную воду после перегревания на
солнце. В таких случаях находят морфологические признаки
быстро наступившей смерти, а признаков утопления не обна­
руживают.
Как показывает практика, при нырянии в воду вниз голо­
вой в неглубокий водоем и ударе головой о дно у ныряльщиков
могут возникать переломы или вывихи (подвывихи) в шейном
отделе позвоночника, сопровождающиеся повреждением спин­
ного мозга. Развивается тетраплегия, человек не может вы­
плыть и погибает от утопления. Поэтому во всех случаях
вскрытия трупа, извлеченного из воды, в обязательном поряд­
ке необходимо исследовать шейный отдел позвоночника.
При исследовании трупов, извлеченных из воды, необхо­
димо установить, наступила ли смерть в воде (от утопления
250
или иных причин) или в воду попал уже труп. Поэтому сле­
дует различать признаки утопления и признаки пребывания
трупа в воде, которые выражены тем резче, чем больше вре­
мени труп находился в воде, и которые обнаруживаются как
на трупах лиц, погибших от утопления, так и на трупах лиц,
умерших от других причин и затем попавших в воду
ПРИЗНАКИ ПРЕБЫВАНИЯ ТРУПА В ВОДЕ
1. Быстрое охлаждение тела. В воде, особенно холод­
ной, температура тела трупа снижается значительно быстрее,
чем при пребывании его на воздухе, и зависит от температу­
ры воды. Определить время пребывания трупа в воде и дав­
ность смерти по снижению температуры тела трудно, по­
скольку закономерности снижения температуры тела трупа в
зависимости от температуры воды не установлены.
2. Резкая бледность кожи. При попадании тела в воду с
температурой ниже температуры тела возникает спазм сосу­
дов кожи, что и обусловливает бледность кожного покрова.
Одновременно происходит сокращение мышц, выпрямляю­
щих волосы, что приводит к возникновению так называемой
«гусиной к о ж и » . Сокращается также подкожная мускулату­
ра, что приводит к сморщиванию кожи мошонки и грудных
сосков. Эти признаки обычно наблюдаются при утоплении в
холодной воде. Могут они возникать и при попадании трупа
в воду вскоре после наступления смерти.
3. Мацерация кожи. Уже через несколько часов после
пребывания трупа в воде отмечается жемчужно-белая окраска
лица, ладонной и подошвенной поверхностей. В течение 1 3
сут сморщивается кожа всей ладони (так называемые «руки
п р а ч е к » ) , а через 5 б сут — кожа стоп. К концу недели на­
чинается отделение эпидермиса, а к концу 3-й недели разрых­
ленный и сморщенный эпидермис можно снять в виде перчат­
ки (отсюда и название
«перчатки с м е р т и » ) . Одежда на
трупе, перчатки и носки замедляют развитие мацерации.
4. Посмертное « о б л ы с е н и е » . При длительном пребыва­
нии трупа в воде волосы теряют связь с мацерированной
кожей. Уже через 10— 15 сут они легко выдергиваются, после
20 сут начинают отделяться самопроизвольно, а после 30 — 40
сут голова может полиостью « о б л ы с е т ь » . При внимательном
рассматривании кожи на голове с помощью лупы можно уви­
деть мелкие отверстия от выпавших волос.
Извлеченные из воды трупы на воздухе начинают быстро
загнивать. Гниение развивается и в воде, особенно В теплой.
Образуются гнилостные газы, под влиянием которых труп
251
всплывает, даже если к нему был привязан значительный
груз (30 кг и даже б о л е е ) .
Повреждения на трупах, извлеченных из воды. На тру­
пах, извлеченных из воды, нередко обнаруживают различные
механические повреждения, которые могут иметь как при­
жизненное, так и посмертное происхождение. Смерть могли
причинить путем нанесения различных механических по­
вреждений (раны, переломы и т . д . ) , после чего столкнуть
труп в воду. Кроме того, прижизненные повреждения, как
уже указывалось, могли возникнуть при прыжках в воду и
ударах о дно, камни и другие находящиеся в воде предметы.
Грубые повреждения причиняются также гребными винтами
лодок, катеров, судами на подводных крыльях и т.п. Комби­
нация тяжелых механических повреждений с признаками
утопления свидетельствует о том, что травма была получена
или непосредственно перед попаданием живого человека в
воду, или при его нахождении в воде, а утопление явилось
уже непосредственной причиной смерти.
На «свежих» трупах прижизненный характер поврежде­
ний устанавливается без особого труда.
Посмертные повреждения могут быть причинены багра­
ми, шестами и другими предметами, используемыми для об­
наружения трупа в воде и его извлечении. При исследова­
нии трупа, если применяли реанимационные мероприятия,
могут быть обнаружены посмертные повреждения в области
груди, живота, конечностей, возникающие, в частности, при
произведении искусственного дыхания и непрямом массаже
сердца.
Трупам, находящимся в воде, могут причинять различные
повреждения животные, обитающие в водоемах, — раки, во­
дяные крысы, морские животные и др. Типичные поврежде­
ния причиняют пиявки, образуя множественные Т-образные
поверхностные ранки на коже трупа.
При длительном пребывании трупов в водоемах с бы­
стрым течением и неровным каменистым дном при их переме­
щении могут образовываться посмертные повреждения в виде
ссадин, ран, причем они локализуются чаще на передней по­
верхности тела.
На трупах, длительно находящихся в воде, могут посе­
ляться некоторые виды водорослей. По их характеру и разви­
тию с помощью специального ботанического исследования
можно ориентировочно определять примерный срок пребыва­
ния трупа в воде.
При осмотре трупа после его извлечения из воды обраща­
ют внимание на возможные наружные признаки утопления
(пена в отверстиях рта и носа), признаки пребывания трупа в
252
в оде,
их характер и выраженность, наличие повреждений (их
характер и особенности), выраженность трупных изменений.
Отмечают наличие или отсутствие предметов, удерживающих
труп на поверхности воды (спасательные жилеты, пояса и
т . д . ) или, наоборот, способствующих погружению в воду
(камни, тяжелые предметы, привязанные к трупу и т . д . ) .
Описывают характер одежды, наличие на ней или коже водо­
рослей.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Охарактеризуйте понятие «утопление».
2. Назовите типы утопления в воде, охарактеризуйте их танатогенез.
3. Дайте характеристики морфологических признаков утопления
в воде при различных его типах.
4. Каковы возможные варианты смерти в воде?
5. Охарактеризуйте признаки пребывания трупа в воде.
6. Какие повреждения могут быть обнаружены на трупах, извле­
ченных из воды?
Глава
26
ДЕЙСТВИЕ КРАЙНИХ ТЕМПЕРАТУР
ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Обменные процессы в организме человека обеспечивают
не только теплообразование, но и поддержание температуры
тканей и органов в параметрах 36,2 — 37,4 "С. Температура
тела за пределами 20 — 45 "С резко нарушает биохимические
реакции и оказывается несовместимой с жизнью, вызывая
первичную остановку дыхания. Саморегулирование постоян­
ства температуры тела осуществляется сложным комплексом
взаимоотношений теплообразования и теплоотдачи.
Избыточная тепловая энергия в обычных условиях погло­
щается внешней средой за счет излучения ( о к о л о половины
всей теплоотдачи), испарения пота ( о к о л о V 4 ) , теплопровод­
1
ности ( о к о л о V 6 ) и испражнений (около /Зо).
Экзогенное нарушение процессов теплоотдачи приводит к
Перегреванию (переохлаждению) организма, а действие вы­
сокой (выше 50 ° С ) или низкой (ниже 0 ° С ) температуры — к
ожогам и отморожениям.
Повреждения от воздействия высокой температуры встре­
чаются сравнительно часто и сопровождаются довольно высо­
кой смертностью.
253
Расстройства здоровья и смерть от действия термического
фактора могут быть следствием общего перегревания орга­
низма или местных ( л о к а л ь н ы х ) воздействий.
Перегревание. Организм человека, кроме эндогенного
тепла, образуемого при обменных процессах, может получать
в определенных условиях избыточное количество тепла из
внешней среды. Внешнее нагревание особенно значительно
при прямом действии солнечных лучей, а также при наличии
интенсивной тепловой нагрузки от раскаленных предметов
(от нагретых солнцем почвы, камней — вторичная реакция)
Перегревание легче возникает при физической работе. Важ­
ным фактором, оказывающим влияние на развитие перегре­
вания, является высокая влажность воздуха. При температу­
ре воздуха 28 —30 °С и 100 % влажности может наступить
перегревание даже при умеренных физических нагрузках.
Возможность перегревания определяется также индивидуаль­
ными особенностями организма. Пожилые люди более чувст­
вительны к воздействию высокой температуры. Особенно
легко перегреваются дети в возрасте до 1 года.
В условиях жаркого климата и интенсивной инсоляции яв­
ления перегревания могут протекать по типу теплового или
солнечного удара. Патогенез этих двух патологических состо­
яний неодинаков. Различие между тепловым и солнечным
ударом заключается в том, что при первом происходит общее
перегревание тела, при втором
перегревание головы тепло­
выми лучами солнца.
Солнечный удар является следствием преимущественного
поражения Ц Н С , вызываемого интенсивным или длительным
воздействием прямых лучей на область головы. Сопровожда­
ется он головной болью, покраснением лица, упадком сил.
Появляются тошнота, рвота, расстройство зрения, общая вя­
лость, учащение пульса и дыхания, температура тела повы
шается до 40 °С. Развиваются сонливость, сумеречное состоя­
ние, помрачение сознания, общее возбуждение, галлюципа
ции, чувство страха, нередко судороги. Затем наступает поте
ря сознания, температура тела достигает 42 — 44 ?С. Опреде­
ляется дыхание Чейна — Стокса, которое затем прекращается
вследствие паралича дыхательного центра. Пульс, сначала
учащенный, замедляется, становится напряженным и ослабе­
вает вследствие падения сердечной деятельности. Потовыде
ление прекращается. Могут быть кровоизлияния в мозг и
внутренние органы.
Тепловой удар. В развитии теплового удара принято рл.'*
личать несколько периодов. При действии высокой темпера
туры воздуха или интенсивной тепловой радиации сначала
происходит мобилизация регуляторных механизмов (уведи
254
чение теплоотдачи). Этому предшествует короткий латент­
ный период, характеризующийся угнетением ЦН.С, а сле­
дующий — возбуждение — сопровождается увеличением теп­
лоотдачи, повышением температуры тела и периодически воз­
никающим двигательным возбуждением, беспокойством, по­
вышенной раздражительностью, вспышками немотивирован­
ного гнева. Возникают сильная головная боль и головокруже­
ние, сердцебиение, одышка. Иногда — тошнота и рвота. Тре­
тий период истощение — характеризуется адинамией,
переходом в ступорозное состояние, замедлением дыхания,
Снижением артериального давления и, по сути, является
предагональным периодом. Переход стадии возбуждения в
стадию истощения может быть весьма быстрым.
Перегреванию организма сопутствуют серьезные наруше­
ния гемодинамики, составляющие одно из основных патоге­
нетических звеньев теплового удара. Внутренние органы яв­
ляются основными источниками теплообразования и нужда­
ются в постоянном отводе тепла. Снижение кровотока через
"них усугубляет тканевую гипертемию. При этом развивается
гипоксия внутренних органов, которая в свою очередь стиму­
лирует гликолиз с накоплением молочной кислоты в тканях.
При действии высокой температуры развивается неспеци­
фическая стрессовая реакция, сопровождающаяся выбросом
глюкокортикоидов, катехоламинов и биогенных аминов. Из­
менение микроциркуляции с явлениями стаза, нарушение со­
судисто-тканевой проницаемости еще больше ухудшают со­
стояние организма за счет затруднения обмена воды, метабо­
литов и газов.
Смерть наступает обычно от первичной остановки дыха­
1)
ния при температуре тела 42,5 — 43,5 С. Непосредственной
причиной смерти при остром перегревании является глубокое
нару1пение циркуляции крови. Ослабление функций миокар­
да при перегревании обусловлено нарушением коронарного
кровообращения из-за биологически активных веществ, ока­
зывающих токсическое действие на сердечную мышцу
При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, по­
гибших от общего перегревания организма, отмечают отек и
гиперемию головного мозга и его оболочек', переполнение
Кровью вен и венозных синусов; мелкие кровоизлияния в
ткани мозга, под серозные оболочки; резкое полнокровие и
кровоизлияния во внутренних органах; скопление слизи в
дыхательных путях. Важное значение для экспертного за­
ключения имеет подробное ознакомление с протоколом ос­
мотра места обнаружения трупа, материалами следствия и
клинической
картиной,
предшествовавшей
наступлению
смерти.
255
О ж о г и . Патологические изменения тканей и органов, воз­
никающие от местного воздействия высокой температуры, на­
зывают термическими ожогами. Они причиняются пламенем,
горячими жидкостями, смолами, газами, паром, нагретыми
предметами, расплавленным металлом и др.
Наибольшее экспертное значение имеют ожоги, образую­
щиеся от действия пламени.
Причинами ожогов дыхательных путей чаще всего явля­
ются горячий воздух и пар. Возможно также термохимичес­
кое воздействие токсических продуктов. Течение ожогов ды­
хательных путей отягчают такие факторы, как дым и токси­
ческие продукты горения. Повышенная влажность увеличи­
вает теплопроводность горячего воздуха, который медленнее
остывает и вызывает более тяжелые поражения слизистой
оболочки дыхательных путей. Поражения локализуются
обычно в верхних отделах дыхательных путей, реже — в сег­
ментарных бронхах.
Постоянный спутник термических поражений дыхательно­
го тракта — респираторная недостаточность. В ее основе
лежит выраженное спастическое сокращение мелких бронхов
и бронхиол. На вскрытии умерших обнаруживают сиазмированные мелкие бронхи, имеющие щелевидный либо фестонча­
тый просвет, частично заполненный десквамированным эпи­
телием, лейкоцитами и отечной жидкостью. Отдельные брон­
хи, наоборот, паралитически расширены. В альвеолярной
ткани возникают множественные микроателектазы и более
крупные фокусы коллапса легочной ткани, а также очаги эм­
физемы. Дезорганизация функций мелких бронхов и бронхи­
ол сочетается с дезорганизацией гемодинамики.
Обычно отек дыхательных путей развивается через 18
24 ч после ожоговой травмы. Если отек дыхательных путей и
легких развивается в первые часы после термической травмы,
то прогноз неблагоприятный. Причиной смерти в этом случае
чаще всего оказывается пневмония.
При непродолжительном воздействии горячей воды пора­
жаются лишь поверхностные слои кожи. При ожогах пламе­
нем глубина поражения возрастает в 5- 7 раз. Наиболее тя­
желые ожоги возникают от горения одежды на теле постра­
давшего. Именно поэтому ожоги горячими жидкостями по­
верхностные, а пламенем — глубокие. Немедленное местное
охлаждение в области ожога значительно сокращает период
послеожогового перегревания тканей, вследствие чего умень­
шается глубина некротического поражения.
В зависимости от глубины повреждения кожи и подлежа­
щих тканей в клинико-экспертной практике принято разли­
чать четыре степени ожогов.
25G
Ожог I степени характеризуется покраснением и припуханием пораженного участка кожи вследствие острого воспа­
ления ее поверхностных слоев с образованием небольшого
количества серозно-фибринозного экссудата. Такой ожог раз­
вивается при кратковременном действии и относительно не­
высокой температуре теплового фактора. Излечение обычно
наступает в течение 3 — 5 сут, последствия ожога ограничива­
ется лишь шелушением поверхностного слоя кожи.
Ожог II степени характеризуется образованием пузырей.
Жидкость в пузырях вначале прозрачная, затем быстро мут­
неет вследствие свертывания белка, содержит клеточные эле­
менты (лейкоциты). Стенка пузырей образуется отслоенным
роговым слоем эпидермиса, дно
ростковым. Окружающая
кожа гиперемированная, припухшая. Через 3 — 4 сут экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне
пузырей происходит усиленное деление клеток росткового
слоя эпидермиса, и к 7 — 10-м суткам образуется новый рого­
вой слой.
Ожог III степени характеризуется влажным или сухим не­
крозом кожи. Влажный некроз наблюдается обычно при дейст­
вии кипятка, пара (обваривании). Кожа в месте влажного не­
кроза желтоватого цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта пу­
зырями. Воспаление протекает по типу расплавления омер­
твевших тканей. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бу­
рого или черного цвета, а участок омертвевших тканей четко
отграничен. Заживление ожогов III степени происходит путем
рубцевания, а в случае сохранения даже небольших участков
росткового слоя эпителия возможна эпителизация.
При ожогах IV степени наступают необратимые измене­
ния кожи, подлежащих тканей, включая кости. При воздей­
ствии пламени возникает обугливание.
Принята следующая классификация ожогов: I степень
эритема кожи, II — образование пузырей, II 1а — некроз
кожи с частым повреждением росткового слоя, II16
по­
вреждение всей толщи кожи, IV степень
некроз кожи и
подлежащих тканей.
Д л я ожогов, образовавшихся под действием жидкости, ха­
рактерны следы от потеков горячей жидкости. Волосы при
этом не повреждаются.
При действии пламени на ожоговых поверхностях сохра­
няются следы копоти, происходит опадение волос. Если при
Обваривании потеки распространяются вниз, то при ожогах
пламенем повреждения распространяются вверх, но ходу
языков пламени.
Локализация ожогов нередко зависит от положения по­
страдавшего в момент происшествия.
257
В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога
важное значение имеет определение его площади, обычно вы­
ражающейся в процентах от общей поверхности тела.
Д л я определения площади ожоговой поверхности при ис­
следовании трупа наиболее целесообразно пользоваться так
называемым «правилом девяток» Метод основан на том, что
отдельные области тела составляют определенный процент
общей поверхности тела: так, площадь одной верхней конеч­
ности —JL%, бедра — 9 %, голени со стопой — 9 %, передней
поверхности туловища
18 %, задней
18 %, головы и шеи
^ _ ° 1 3 ^ Л ф о м е ж н о с т и — 1 %.
Ожоги, захватывающие 40 — 50 % поверхности тела, несо­
вместимы с жизнью, хотя описаны единичные случаи выздо­
ровления при ожогах, занимающих до 70 80 % поверхности
тела. Если поражено около трети площади тела, состояние по­
страдавших крайне тяжелое. Нередко, особенно у детей, смер­
тельный исход наступает после ожогов, занимающих сравни­
тельно небольшой участок тела (шея, грудь, лицо, конечность).
Обширный и глубокий ожог обусловливает разносторон­
ние, длительные и тяжелые функциональные нарушения внут­
ренних органов и систем организма
ожоговую болезнь. В те­
чении ожоговой болезни выделяют следующие периоды: ожо­
говый шок, токсемия, септикотоксемия и выздоровление.
Ожоговый шок сопровождается уменьшением объема цир­
кулирующей крови и ее сгущением, олигурией и разрушеиие^1_^ормешшх^т^мендщ_крови. Развивающиеся при эте)м
микроциркуляторные нарушения ведут к нарастанию гипок­
сии^ Ожог вызывает резкое ухудшение сократительной сиособности миокарда. Сравнительно редким, но грозным ос­
ложнением является инфаркт миокарда. Д л я ожоговой болез­
ни характерно повьппение свертываемости крови с наклон­
ностью к тромбообразованТПо"
Дшольно"члстыНЛТсТюжнением ожоговой болезни являют
ся острые^тщгические язвы желудочно-кишечного тракта.
При тяжелом ожоге всегда развивается острая почечная недо­
статочность. Тяжесть ожогового шока и последуюпЩя^утои итоксикация "определяются не общей площадью поражения, а
площадью ожогов I I I и IV степени.
У перенесших ожоговую болезнь длительное время обнару­
живаются различные последствия со стороны внутренних орга­
нов, а также рубцовые деформации, контрактуры, келоидные
рубцы, что нередко приводит к обезображению, инвалидности
Судебно-медицинская квалификация несмертельных тер"
мических ожогов и их последствий проводится в соответствии
с « П р а в и л а м и » определения степени вреда, причиненного
здоровью. Например, к опасным для жизни относятся термп258
ческие ожоги I I I
IV степени с площадью поражения, превы­
шающей 15 % поверхности тела; ожоги I I I степени, захваты­
вающие около 20 % поверхности тела; ожоги II степени
свыше 30 % поверхности тела, а также ожоги меньшей пло­
щади, сопровождающиеся шоком; ожоги дыхательных путей
с явлениями отека и сужением голосовой щели.
Макроскопическая
картина
прижизненно
полученных
о ж о г о в на трупе несколько иная. Так, соответственно участ­
кам гиперемии, характерной для ожогов 1 степени, кожа
имеет более бледную окраску, чем окружающая неповреж­
денная кожа, а площадь пораженных участков воспринимает­
ся несколько меньшей. В местах ожогов II степени остаются
с л е д ы в виде пузырей или лоскутов эпидермиса. Лишенная
эпидермиса кожа имеет пергаментную плотность, обычно
красноватый или красновато-коричневый цвет, видны просве­
чивающиеся сосуды. При ожогах I I I степени обнаруживается
с т р у п серого цвета, проходящий через все слои кожи.
Наиболее сложна экспертиза при обнаружении трупа с
признаками действия высокой температуры (например, на
пожарище), когда приходится решать вопрос о ее прижизнен­
ном или посмертном действии. Следует отметить, что в усло­
виях пожара смерть человека наступает, как правило, от от­
равления оксидом углерода (угарный г а з ) , а обгорание явля­
ется посмертным. Экспертная практика показывает, что обна­
ружение неповрежденной или менее поврежденной кожи в
njextax складок на лице, образующихся при зажмуривании
глазТ^казьгйёТТ^а^
^ H a iipliSTH^HeTilTyib аспирацию дыма "указывает наличие
большого количества копоти на слизистой оболочке дыха­
тельных путей, включая мельчайшие бронхи. Эффективным
способом обнаружения копоти является стереомикроскопическое исследование отпечатков со слизистой оболочки дыха­
тельных путей или даже исследование с помощью обычного
.Микроскопа. Д л я приготовления отпечатков чистые предмет­
ные стекла придавливают к слизистой оболочке гортани и
Зрахеи тотчас же после их вскрытйяТТГслучае при ж и знё н ж>
Го воздействия пламени в отпечатках даже при малом увели­
чении можно видеть черные частиць! KUinrnrПоказателем прижизненного нахождения в очаге пожара
*51ржет быть обнаружение карбоксигемоглобина (до 60 % ) г о б ­
разующегося при вдыхании дыма, содержащего оксид углеро­
да. При посмертном проникновении оксида углерода в поверх­
ностные сосуды кожи содержание в них карбоксигемоглобина
Не превышает 20 %. Для определения карбоксигемоглобина
Кровь необходимо брать из полости сердца в небольшую стек-Лянную посуду, заполнив ее доверху и тщательно закупорив.
259
С целью доказательств прижизненное™ ожогов большое
значение имеет гистологическое исследование. В области
прижизненных ожогов отмечают а р т е р и а л ь н у ю , Ж , кЯцгллярную гиперемию, явления стаза, отек, кровоизлйяниа^брывки эластических волокон в области кровоизлияний, клеточ­
ную, инфлльтрацщр, вытягивание ядер и клеток малвдигиева
слоя ^эпидермиса, дистрофические и некротические измене­
ния в эпидермисе и" дерме;,, эмульгирование жира подкожной
жировой ткани. Однако эти признаки могут быть обнаруже­
ны й П р и обгорании трупа в ближайшие сроки после смерти в
связи с явлениями «переживаемое™» кожи и мышц.
Признаками прижизненного происхождения ОЖШШ, обна­
руженных на трупе, являются артериальные, тррмбы. в. сосуда^ПТовреждённых областей,, краевое расположение и эмигра­
ция лейкоцитов. Ожоговая травма вьйьгааёт значиГтёльные
изменения свертываемости крови, характеризующиеся пер­
вичной гиперкоагуляцией. Последняя приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, образованию
микротромбов. Наиболее выражены эти явления в паранекротической зоне ожоговой раны. На прижизненность ожогов
указывают выраженные реактивно-дистрофические и некро­
тические изменения элементов периферической нервной сис­
темы в коже и мышцах.
В жидкостях прижизненных ожоговых пузырей содержа­
ние общего белка вдвое Щ)едыщает его количество в пузырях
при посмертном обгорании кожи. Наличие.лейкоцитов, фиб­
рина также указывает на прцжизнешюсть образованйяГ ожо­
говых пузырей.
Показателями прижизненного происхождения термичес­
ких ожогов являются' жирбвая^эмболття'сосудов легких, мел:
кие частицы копоти в кровеносных сосудах внутренних орга­
нов, в купферовских клетках (звездчатые ретикулоэндотелиоциты) печени и цитоплазме лейкоцитов ( п р и отсутствии
обугливания внутренних органов).
Иногда при исследовании обгоревших трупов обнаруживают посмертные эпидуральные^ кровоизлияния^ которые оши­
бочно могут быть приняты за прижизненные. Они имеют
обычно серповидную форму, тогда как прижизненные крово­
излияния располагаются веретенообразно. При посмертных
эпидуральных кровоизлияниях между свертками крови и
внешней поверхностью твёрдой мозговой оболочки имеется
заполненное жидкой кровью пространство, тогда как при
травматических прижизненных гематомах твердая мозговая
оболочка плотно прилежит к свертку крови.
При обгорании трупа происходят испарение влаги и свер­
тывание „белка. Мышцы уплотняются и укорачиваются — на260
Рис. 34. Посмертное действие высокой температуры ( « п о з а б о к с е р а » ) .
ступает и х « т е л л о в о е окоченение». Поскольку сгибатели развйты^сйльнее разгибателей, труп принимает своеобразную
поэуг-яр» которой-верхние и нижние конечности оказывают­
ся согнутыми,— так называемая «поза боксера» (рис. 3 4 ) .
Этот феномен исключительно посмертного происхождения.
Трупы могут быть значительно повреждены пламенем:
кожа, мышцы, части конечностей, голова иногда почти пол­
ностью обугливаются и разрушаются, возможны ампутации
кистей и стоп, местами на уплотненной обгоревшей коже
встречаются трещины и разрывы, возникающие в результате
натяжения кожи. Такие разрывы имеют ровные края и острые концы, напоминая раны от действия острого предмета.
Дифференциальная диагностика основана на том, что по­
вреждения от действия пламени ограничиваются пределами
кожи, не захватывая подкожной жировой ткани.
Кремация. В случаях криминального сожжения трупа или
его частей необходимо произвести исследование золы для ус­
тановления наличия в ней костной ткани. Решение вопроса,
человеку или животному принадлежит обуглившаяся костная
ткань, возможно при использовании комплекса специальных
Методов исследования: сравнительно-анатомического, физи­
ко-химического , рентгенографического, микроскопического,
Инфракрасной спектроскопии, эмиссионного спектрального
анализа. Д л я костного вещества при спектральном исследова­
нии установлены определенные качественные и количествен­
ные дифференциальные признаки. Разработаны комплекс­
ные методы и приемы судебно-медицинского исследования
3
олы, дающие возможность установить факт сожжения
т
РУпа, его видовую принадлежность, массу и в некоторых
случаях возраст. Например, особенности строения трубчатых
261
костей новорожденных детей позволяют дифференцировать
или идентифицировать золу костей новорожденных и взрос­
лых, а также различных видов животных.
Д Е Й С Т В И Е НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
При действии на организм низкой температуры в нем воз­
никает ряд общих и местных реакций. Возникновение и сте­
пень их выраженности зависят от температуры окружающей
среды, скорости движения воздуха, его влажности, характера
одежды пострадавшего, влажности его кожи, индивидуаль­
ных особенностей и состояния организма. Больные, истощен­
ные люди, старики, дети наиболее чувствительны к действию
холода. Быстрому охлаждению организма способствуют ане­
мия, травма, переутомление, эмоциональные потрясения.
Особое значение имеет влияние алкоголя, поскольку при
опьянении усиливается теплоотдача. Кроме того, состояние
алкогольного опьянения, снижая и искажая субъективную
оценку происходящего, лишает человека возможности вос­
принять опасность переохлаждения. Переохлаждение орга­
низма в 33 % всех наблюдений возникает при воздействии
температуры от 0 до 5 °С. Особенно плохо переносят невысо­
кую положительную температуру окружающей среды (от 5
до 8 ° С ) новорожденные вследствие недоразвития терморегулирующих реакций и значительного превалирования величи­
ны поверхности тела над массой.
О б щ е е охлаждение. Течение и исход общего охлаждения
во многом зависят от условий, в которых оно происходило.
Например, исход особенно неблагоприятен при охлаждении в
воде. Вследствие особенностей охлаждения в воде (оно про­
исходит много интенсивнее) человек нередко погибает еще до
развития глубокой гипотермии — от сосудистого коллапса
или холодового шока.
При общем охлаждении тяжесть состояния организма оп­
[)
ределяется величиной снижения температуры тела: при 30 С
возникают значительные расстройства дыхания и кровообра­
щения, отмечаются рефлекторный спазм кровеносных сосу­
дов, кровотока, стаз и некроз тканей.
Снижение температуры тела на 1 °С влечет за собой паде­
ние активности биохимических процессов в 2 раза. Резко за­
медляются окислительные процессы, а венозная кровь обога­
11
щается оксигемоглобином. Развиваются процессы асфикси
при явлениях гипероксигенации крови.
Температура тела у живого человека, как правило, не можсг
быть ниже 26 °С. Начальные стадии общей гипотермии o6painмы, и она с успехом используется в медицинской практике.
262
[
Смерть, как правило, наступает при снижении температу­
С)
ры тела до 22 — 24
С. Непосредственной причиной смерти
| А Щ Е всего является первичная остановка дыхания, иногда
^осудистый коллапс или фибрилляция желудочков сердца.
| Принципиально важно, что экстремальные состояния при
Солодовой травме и наступление смерти от нее протекают
0ез оледенения тканей. Замерзает, таким образом, только
При осмотре трупа на месте его обнаружения поза постра­
давшего хможет свидетельствовать о прижизненном действии
^изкой температуры: человек, пытаясь сохранить тепло, сги­
бает руки и прижимает их к груди, ноги подгибает к животу
р~поза «зябнущего человека». У лиц, перед смертью нахо­
дившихся в состоянии сильного алкогольного опьянения,
£акой позы может не быть.
I Доказательством прижизненного действия низкой темпе­
ратуры служат признаки воздействия тепла на снег в непо­
средственной близости от трупа или под ним, подтаивание
Ьнега с последующим образованием льда и даже примерзани­
е м " частей тела и одежды. Отсутствие этих признаков может
(Свидетельствовать о перемещении трупа после смерти.
При длительном действии холода на открытых участках
тела отмечаются синюшность, припухлость, т.е. признаки оз­
лобления. У отверстия рта и носа обнаруживают сосульки, на
Ьесницах — иней. Нередко наблюдается «гусиная кожа», об­
разующаяся в результате сокращения мышц, поднимающих
Полосы на коже. Перенасыщение крови кислородом при на­
ступлении смерти от охлаждения обусловливает красноватый
|Щет кожного покрова и розоватый оттенок трупных пятен.
Если смерть от переохлаждения наступает в условиях поло­
Ж И Т Е Л Ь Н О Й температуры окружающей среды, то переживаю­
щие ткани успевают утилизировать кислород крови в по­
С М Е Р Т Н О М периоде и трупные пятна оказываются фиолетового
Цвета. В условиях смерти при отрицательной температуре
фупные пятна остаются розовыми.
Одним из диагностических признаков смерти от переох­
лаждения являются кровоизлияния в слизистую оболочку
РКёлудка — пятна Вишневского. Они обычно локализуются в
самом верхнем слое складок слизистой оболочки, легко сни­
жаются при поглаживании обушковой частью ножа или дей­
ствии слабой струи воды. Имеют округлую или линейно-изЬцлистую форму, могут быть точечными или размером до
0,5 см, бурого цвета с красноватым оттенком. От одиночных
До множественных, они группируются по ходу кровеносных
сосудов. По данным различных авторов, пятна Вишневского
Встречаются у 75 —90 % погибших от переохлаждения.
1
263
Принято считать, что в результате действия холода пару,
шается регуляция трофической функции вегетативной нерв­
ной системы, в частности солнечного сплетения. Это припгь
дит к вазомоторным расстройствам в желудочно-кишечном
тракте, повышенной проницаемости стенок сосудов слизистой
оболочки желудка с последующим диапедезом эритроцитов.
Под воздействием соляной кислоты желудочного сока эрит­
роциты разрушаются, при этом образуется солянокислый гематин, придающий пятнам Вишневского бурую окраску
Пятна Вишневского могут отсутствовать при смерти от
переохлаждения, когда оно протекает форсированно. Как
правило, они не наблюдаются при исследовании трупов
детей.
При исследовании трупа не обнаруживают каких-либо
специфических для охлаждения морфологических призна­
ков. В прямых канальцах почек встречаются пролиферативно-некротические изменения эпителия, в слизистой оболочке
лоханок обнаруживают мелкоточечные кровоизлияния яркокрасного цвета.
Можно наблюдать отек мягкой мозговой оболочки, резкое
полнокровие сосудов внутренних органов. При смертельной
гипотермии кровь перенасыщена кислородом: алая в легоч­
ных сосудах и более светлой окраски в левой половине серд­
ца, в крови присутствуют розовые свертки фибрина. Отмеча­
ется переполнение мочевого пузыря мочой вследствие нару­
шения его иннервации.
Танатогенез при действии низкой температуры связан с
резким перенапряжением компенсаторных функций. Усиле­
ние теплопродукции и теплоотдачи приводит к значительным
энергетическим затратам (потеря углеводов) При гистохими­
ческом исследовании обнаруживают полное исчезновение
гликогена из печени, поджелудочной железы, головного
мозга и мышцы сердца, липоидов из клеток коры надпочеч­
ников, что имеет диагностическое значение. Вместе с тем сле­
дует иметь в виду, что при наступлении смерти от быстрого
охлаждения вследствие комбинированного воздействия ледя­
ной воды, холодного воздуха и сильного ветра, а также при
короткой экспозиции охлаждения ( 1 , 5 - 3 , 5 ч) отмечается па­
радоксальное состояние, при котором, наряду с исчезновени­
ем сахара из крови, в печени обнаруживается еще значитель­
ное количество гликогена. Исследования показывают, что
чем быстрее развивается охлаждение, тем больше резервных
углеводов задерживается в печени.
О л е д е н е н и е . При длительном пребывании трупа в усло­
виях низкой температуры (ниже О ° С ) наступает промерзание
тканей. Оно бывает поверхностным и полным. Оледенение
264
«тканей мозга в ряде случаев приводит к увеличению объема
#озга с последующим растрескиванием костей черепа и рас­
х о ж д е н и е м швов. При растрескивании костей черепа могут
)0зяикнуть посмертные разрывы, кожа в области которых
пропитывается гемолизированной кровью, что ошибочно
$о'жет быть принято за прижизненную черепно-мозговую
Травму Расхождение швов и даже перелом костей черепа
^следствие оледенения вещества головного мозга возникают,
если вначале промерзают ткани шеи (например, на голове
умершего остался головной убор, а шея оказалась не защи­
щ е н н о й от действия х о л о д а ) . В других случаях происходит
в к л и н е н и е продолговатого мозга в большое затылочное от­
верстие (шея укутана шарфом, а головной убор отсутствует)
и расхождения швов не наблюдается.
Оттаивание оледеневших трупов следует производить мед­
ленно при комнатной температуре. При оттаивании трупа
возникает гемолиз эритроцитов, причем его степень зависит
от скорости оттаивания. Если оно происходит при очень вы­
сокой температуре, то посмертные изменения от пропитыва­
ния тканей гемолизированной кровью будут значительными.
При микроскопическом исследовании органов, подверг­
ш и х с я оледенению, обнаруживают щели и полости, образова­
ние которых связано с механическим действием льда. Погиб­
шие в результате длительного действия холода клетки и
т к а н и до их согревания не имеют признаков омертвения, ко­
торые можно бы было распознать современными морфологи­
ческими методами изучения.
В случаях смерти от переохлаждения в состоянии выра­
ж е н н о г о алкогольного опьянения при судебно-химическом
исследовании в крови могут находить очень низкое содержа­
ние алкоголя ( и л и его вообще не обнаруживают), в то время
как в моче этиловый алкоголь регистрируется в значитель­
н ы х количествах. Это явление связано с утилизацией алкого­
ля организмом в процессе переохлаждения.
Имеются различия и в механизме умирания. Смертельная
Гипотермия не протекает по асфиксическому типу, а отравле­
ние этиловым алкоголем сопровождается асфиксией с рас­
стройством легочного и коронарного кровообращения. Как
При смерти от охлаждения, так и при алкогольной интоксика­
ции в слизистой оболочке желудка образуются кровоизлия­
н и я . В отличие от охлаждения при алкогольной интоксика­
ции они глубокие, располагаются в подслизистом слое желуд­
ка и не снимаются при поглаживании спинкой ножа.
Обморожения. Местное действие холода приводит к воз­
никновению обморожений. Различают четыре степени обмоРожения.
265
Обморожение I с т е п е н и характеризуется багровой
окраской кожи и отеком. Эти обморожения заживают бес­
следно через 3 — 7 дней. Иногда несколько дней наблюдается
легкое шелушение на месте обморожения и сохраняется по­
вышенная чувствительность к холоду.
При обморожении II с т е п е н и характерны образова­
ние пузырей с кровянисто-серозным содержимым, гиперемия
и отек тканей вокруг. Пузыри появляются на 1-й или 2-й
день. Заживление происходит через 10- 20 дней без образо­
вания рубцов. Может длительно сохраняться повышенная
чувствительность обмороженных участков к холоду.
При обморожении I I I с т е п е н и наблюдаются некрозы
мягких тканей. Кожа мертвенно-белая или синюшная, иногда
образуются пузыри с геморрагическим содержимым. С разви­
тием демаркационного воспаления отторгаются некротизированные ткани и происходит медленное заживление с образо­
ванием рубца. Заживление длится 1 -2 мес и более, в зависи­
мости от глубины некроза.
При обморожении I V с т е п е н и развиваются некроз
костей и отторжение омертвевших частей тела (пальцы,
кисти, стопы).
В судебно-медицинской практике описаны случаи обморо­
жения людей при оставлении их в беспомощном состоянии в
результате неосторожности, при алкогольном опьянении,
длительном пребывании в холодном транспорте, при заняти­
ях спортом — у лыжников и альпинистов. Возможны также
умышленные самоповреждения путем обморожения. Обморо­
жения в основном встречаются в областях с холодным, суро­
вым климатом, но могут наблюдаться и в условиях умеренно­
го климата с повышенной влажностью. Следует иметь в виду
возможность развития при обморожениях осложнений как
общего характера — пневмония, сепсис, анаэробные инфек­
ции, острый миоглобинурийный нефроз, так и местного ха­
рактера — гнойно-воспалительные процессы, артриты, очаго­
вые поражения сосудисто-нервных пучков и др.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1 Как установить степень тяжести причиненного вреда здоровью
от воздействия низкой температуры?
2. Дайте характеристику патогенеза смерти вследствие переох­
лаждения.
3. Перечислите признаки, которые диагностируются на трупе и
случаях смерти от действия низкой температуры: а) при наружном
осмотре, 6) при внутреннем исследовании.
4. Вследствие чего в случаях смерти от переохлаждения труппы*"
пятна могут быть розового или фиолетового цвета?
266
5. Назовите общие и локальные проявления воздействия высокой
температуры на организм человека.
6. Каким способом можно определить площадь ожоговой поверх­
ности тела и какое это имеет значение?
7 Каковы причины смерти при действии высокой температуры?
8. Можно ли установить, когда тело человека подвергалось воз­
действию высокой температуры (пламени)
до или после наступле­
ния смерти?
Глава
27
ДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСТВА
Действие электрического тока на организм основано на
сумме электрохимических, тепловых и механических эффек­
тов, сопровождающихся резким расстройством сердечной де­
ятельности (фибрилляции желудочков сердца) и дыхания, а
также возникновением шоковых реакций. Повреждения элек­
трическим током составляют 1 — 2 , 5 % всех видов травм, но
по количеству летальных исходов и инвалидности занимают
одно из первых мест
Действие технического электричества. Тяжелые и смер­
тельные поражения электрическим током возможны от со­
прикосновения с неисправными бытовыми приборами (на­
стольные лампы, чайники, утюги и д р . ) , включенными в сеть
напряжением 1 2 7 или 2 2 0 В. В промышленности применяется
трехфазный ток напряжением 3 8 0 В и частотой 50 Гц. При
таком напряжении тока нередко возникает тяжелая электро­
травма. Различают постоянный и переменный ток. Напряже­
ния постоянного и переменного тока, эквивалентные по свое­
му действию на организм, соответственно равны 1 2 0 и 42 В.
Постоянный ток менее опасен, чем переменный, только до на­
пряжения 5 0 0 В. При напряжении 5 0 0 В опасность обоих
видов тока уравнивается, а при напряжении более 5 0 0 В
опаснее постоянный ток. В практике поражения постоянным
током встречаются редко.
Тяжесть поражения от электрического тока зависит в основ­
ном от его физических параметров, но нередко большое значе­
ние имеют обстоятельства поражения, а также состояние орга­
низма. _Наибольшая опасность возникает при воздействии
Переменного тока частной 4Q
6 0 J Q l l _ C повышением частоты
электрических колебаний опасность поражения снижается, а
При токах высокой частоты (более 10 0 0 0 и до 1 0 0 0 0 0 0 Гц)
и даже при высоком напряжении ( 1 5 0 0 В) и большой силе
(2 — 3 Л) не наблюдается повреждающего воздействия на орга­
низм. На этом основано широкое применение токов высокой
267
частоты в медицинской практике
для физиотерапевтических
процедур.
В зависимости от величины напряжения тока происходит
преимущественное поражение органов дыхания или крово­
обращения. Международной нормой безопасного напряже­
ния, так называемого сниженного напряжения, является раз­
ность потенциала в 24 В. Смертельные исходы возможны уже
при напряжении в 40 В.^Токи высокого напряжения (свыше
3 0 0 0 В ) менее опасны и редко приводят к смертельному исхо­
ду. Это объясняется тем, что при высоких напряжениях
между телом и электродом возникает эффект вспышки элект­
рической дуги и большая часть электрической энергии пре­
вращается в тепловую, вызывая местные поражения в виде
ожогов.^^аиболее часты смертельные исходы при действии
тока напряжением O T J O O до 1 5 0 0 В
Важное значение в развитии поражения электричеством
имеет сила тока. Воздействие тока силой B _ 1 _ 0 0 M A J B преобладающем большинстве случаев является смертельным^
Поражающий эффект тока зависит от времени, в течение
которого организм подвергался действию тока определенной
интенсивности, достаточной для возникновения фибрилля­
ции желудочков сердца. Длительное прикосновение к токоведущим проводникам при силе тока в 1 0 — 1 5 мА («неотпускающий» ток) вызывает непроизвольные мышечные сокраще­
ния, поскольку человек не может самостоятельно «разо­
рвать» цепь, оторваться от электродов.
Ток силой в 50 мА вызывает сердечно-сосудистую и дыха­
тельную недостаточность. Сила тока бытовой сети значитель­
но превышает смертельный уровень.
Распространение электрического тока по организму воз­
можно при наличии условий входа и выхода тока. Это проис­
ходит при одновременном соприкосновении с двумя электро­
дами
двуполюсное включение, или соприкосновении с
одним из электродов в условиях заземления какой-либо части
тела — однополюсное включение. Включение может быть
частичным, когда изолированный от земли человек касается
одной рукой разноименных полюсов. При этих условиях ток
проходит через «включенную» часть руки, что обычно не
представляет смертельной опасности. При высоком напряже­
нии электрический ток может поразить человека даже без не­
посредственного прикосновения к проводнику - на расстоя­
нии, через дуговой контакт, возникающий при некотором
приближении к нему в результате ионизации воздуха созда­
ется контакт человека с токоведущими установками или про­
водами. Опасность поражения на расстоянии значительно
возрастает в сырую погоду из-за повышенной электропрово268
дцмости воздуха. При сверхвысоких напряжениях электри­
ческая дуга может достигать длины 35 см.
Электротравма может произойти от так называемого шаго­
вого напряжения. Оно создается при определенных условиях
на ограниченном участке земли, по которому растекается
электрический ток («электрический кратер» или «полосы за­
граждений»). Поражение в данном случае происходит, когда
ноги человека касаются двух точек земли, имеющих различ­
ные электрические потенциалы. Шаговым напряжением на­
зывают разность потенциалов, возникающую на расстоянии
длины шага, равной 0,8 м. Такое напряжение может появить­
ся между стопами, например, при падении на землю высоко­
вольтного провода или заземлении неисправного электрообо­
рудования и др.
При шаговом напряжении ток проходит от одной ноги к
другой ( п о так называемой «нижней п е т л е » ) . Этот путь тока
через тело человека является менее опасным. В том случае,
когда человек из-за судорожного сокращения мышц нижней
конечности падает, «нижняя петля» превращается в «пол­
ную» (ноги —руки)
более критическую. Считается опас­
ным входить на расстоянии 10 шагов в зону упавшего прово­
да высоковольтной сети. При этом чем шире шаг, тем значи­
тельнее разность потенциалов и тем под большее напряжение
попадает человек. Таким образом, смертельные напряжения
могут возникнуть от источника тока небольшого напряжения,
и, наоборот, человек может остаться в живых при действии
источников тока очень высокого напряжения.
Степень поражения техническим электричеством зависит
от пути прохождения тока в организме. Электрический ток
проходит преимущественно по тканям, обладающим наиболь­
шей электропроводимостью и наименьшим сопротивлением.
Сопротивление тканей электрическому току возрастает в
последовательности: кровь, слизистая оболочка, печень,
почки, мышцы, мозг, легкие, сухожилия, хрящевая, нервная,
костная ткань, кожа. Влажная кожа и повышенное потоотде­
ление способствуют поражению электрическим током.
Лица, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, почек, эндокринных желез и анемией, старики,
Дети, беременные женщины, а также субъекты, находящиеся
в состоянии алкогольного опьянения, особенно подвержены
Воздействию электрического тока. Под влиянием электричес­
кого тока возникают нарушения в образовании и передаче им­
пульсов, аритмия, блокирование пучка Гиса, а также спазм
Коронарных сосудов и даже инфаркт миокарда.
Смерть наступает, как правило, мгновенно в результате
Первичной остановки дыхания или сердечной деятельности.
2G9
Рис. 35. Электрометки.
а — в месте входа тока; б — в месте выхода тока.
Иногда наблюдается так называемая замедленная смерть,
когда у пострадавшего некоторое время после поражения
током отмечаются судороги, он кричит и пытается освобо­
диться от проводника тока. Нередко пострадавший освобож­
дается от проводника, но вскоре умирает. Смерть может на­
ступить и через значительный промежуток времени после
воздействия тока. Во время замыкания электрического тока
происходит спазм дыхательной мускулатуры. Это значитель­
но утяжеляет течение электротравмы, так как в организме на­
много снижается кислородный резерв.
Действие электрического тока в месте контакта тела с про­
водником приводит к образованию электрометки (рис. 35),
а при вспышке электрической дуги возможны возникновение
электрических ожогов и даже обугливание мягких тканей и
костей.
Иногда удается видеть в костной ткани своеобразные об­
разования — «жемчужные б у с ы » , возникающие в результате
расплавления костного вещества с выделением фосфата каль­
ция. Механическое действие связано с судорожным сокраще­
нием мышц, что может приводить даже к их разрыву.
Необходимо исследовать обувь, так как при однополюс­
ном включении на ней могут быть следы тока.
При исследовании обуви следует обращать внимание на ее
влажность, наличие на подошвах металлических частей #
270
гвоздей со следами оплавления. Если характер обуви исклю­
чает возможность выхода тока (резиновые сапоги, галоши),
следует искать иные места выхода тока — на других поверх­
ностях тела.
Тщательный наружный осмотр трупа направлен прежде
всего на выявление знаков тока — электрометок. Как правило,
они бледно-желтые, серо-белые или серо-желтые, плотные на
ощупь, имешдападающее дно и валикообразные приподнятые
Края, обычно без воспалительных экссудативных явлений в
оТфужности. Могут принимать вид царапин, небольших ран,
омозолелостей, кровоизлияний в кожу, мелкоточечной татуи­
ровки. Иногда электрометки напоминают входные огнестрель­
ные раны. Одним из признаков электрометки является металдцзация, -которая образуется как при плотном контакте с
кожей токонесущего предмета, так и в случае действия элект­
рической дуги. Следы металла в области электрометок могут
выявляться методом цветных отпечатков.
Металлизация от медных проводниковидает голубоватую,
зеленоватую, жёлто-коричневую и коричневую окраску; желеаных^— жёлтую, желто-коричневую, черную; свинцовых —
серо-желтую, серую, серо-черную; алюминиевых — серую,
желтоватую, желтовато-коричневую, коричнево-черную; оло­
вянных — буро-коричневую, коричневато-серую. Д л я установ­
ления конкретного металла на электрометке целесообразно
применение эмиссионной спектрографии. Следы металла в об­
ласти электрометок можно также выявить при исследовании в
мягких рентгеновских лучах. У лиц, профессионально связан­
ных с работами по металлу, диагностическая ценность метал­
лизации в области электрометок, расположенных на кистях,
невелика.
Микроскопические изменения в коже при поражении
электрическим током весьма характерны. В роговом и блестя­
щем слоях эпидермиса видны многочисленные пустоты, при­
дающие эпидермису ячеистый вид. Форма различной величи­
ны пустот может быть округлой, овальной и угловатой. Они
часто располагаются группами, но могут встречаться и в оди­
ночку. Роговой и блестящий слои эпидермиса полностью от­
делены от зернистого слоя. В зернистом и шиповатом слоях
Эпидермиса также могут встречаться пустоты в виде щелей,
отделяющих поверхностные слои клеток от глубоких. Иногда
Измененный эпидермис может целиком отслаиваться от собст­
венно кожи, приподнимаясь над ней, наподобие пузыря,
Верхняя часть которого нередко разорвана. Чаще отслоив­
шийся эпидермис отделен от собственно кожи только узкой
Щелью. Границы клеток эпидермиса не определяются, ядра
базального и частично шиповатого и зернистого слоев вытя271
нуты, расположены перпендикулярно или наклонно к по­
верхности кожи. Иногда ядра отклоняются в двух направле­
ниях, располагаясь как бы в виде «метелочек», местами на­
блюдаются завихрения ядер. Когда эпидермис отделяется от
собственно кожи, то клетки, оставшиеся в углублениях
между сосочками, также бывают вытянутыми.
Применяя специальные методы окраски препаратов,
можно при микроскопическом исследовании установить нали­
0
чие металлов. При действии электрического тока в 10 20
случаев никаких морфологических изменений кожи обнару­
жить не удается.
Установление поражения электрическим током иногда
представляет значительные трудности, что требует обязатель­
ного участия судебно-медицинского эксперта в осмотре места
происшествия, тщательного исследования трупа, детального
изучения обстоятельств смерти.
Особое значение при поражении электрическим током
приобретает констатация действительного наступления смер­
ти, так как известны случаи глубокого шока, при котором
прежде всего необходимы мероприятия по оказанию меди­
цинской помощи, направленные на восстановление жизнен­
ных функций (искусственная вентиляция легких, массаж
сердца и другие реанимационные мероприятия).
Действие атмосферного электричества. Молния пред­
ставляет собой гигантский электрический разряд в атмосфе­
ре. Напряжение тока достигает миллиона вольт, сила тока
сотен тысяч ампер. Поражающими факторами молнии явля­
ются электрический шок, световая и звуковая энергия и удар­
ная волна. Продолжительность воздействия молнии может
быть весьма незначительной, ограниченной долями секунды.
Действие молнии, в принципе, не отличается от действия
электрического тока высокого напряжения.
На коже при поражении молнией возникают повреждения в
виде ожогов, опадения волос, а также древовидно-разветвлен­
ных фигур красного или розового цвета
так называемых
«фигур молнии». Появление «фигур молнии» объясняется рез­
ким расширением поверхностных сосудов кожи и небольшими
кровоизлияниями по их ходу У оставшихся в живых такие из­
менения могут отмечаться в течение нескольких дней, а на
трупе они бледнеют и довольно быстро исчезают.
При несмертельных повреждениях характерна симметрич­
1
ность поражения — парезы обеих конечностей, параплегии
глубокой длительной потерей сознания, угнетение сердечной
деятельности.
Изредка встречаются поражения кожи в виде небольших
отверстий с обожженными краями (их можно принять ^
272
входное огнестрельное отверстие), а иногда и грубые повреж­
дения, вплоть до обширных ожогов кожи, переломов костей,
отрыва конечностей и разрывов внутренних органов. Неред­
ки случаи полного отсутствия на теле человека видимых сле­
дов действия молнии.
При отсутствии признаков поражения молнией решить во­
прос о причине смерти весьма затруднительно. Большое зна­
чение имеют оценка событий происшествия и участие экспер­
та в осмотре места обнаружения трупа. Поражение молнией
может быть непосредственным или опосредованным (через
радио, телефон и т . д . ) .
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Какие параметры технического электричества определяют эф­
фект поражающего действия тока?
2. Охарактеризуйте патогенез смерти от воздействия технического
и атмосферного электричества.
3. Дайте определение понятия «шаговое напряжение».
4. Каков механизм образования электрометки?
5.
М о ж н о ли установить,
из какого материала изготовлен кон­
тактный токонесущий провод?
6. Какие
повреждения
возникают
от
действия
атмосферного
электричества?
Глава
28
ДЕЙСТВИЕ РЕЗКИХ ИЗМЕНЕНИЙ АТМОСФЕРНОГО
ДАВЛЕНИЯ
Значительные изменения давления атмосферного воздуха,
окружающей среды (вода) и парциальных давлений газов со­
пряжены с особыми видами деятельности человека — водо­
лазными и кессонными работами, высокогорными подъема­
ми, полетами в самолетах, космических кораблях, а также с
использованием действия измененных барометрического дав­
ления и состава газовой среды в барокамерах для лечебных и
научных целей.
При некоторых обстоятельствах, требующих расследова­
ния (аварии, нарушения правил техники безопасности и д р . ) ,
У органов правосудия возникает необходимость в назначении
судебно-медицинской экспертизы для установления характе­
ра повреждений или причины смерти, вызванной резкими из­
менениями барометрического давления.
Действие высокого барометрического давления. В отли­
чие от местной компрессии устойчивость организма к общему
*0—1496
273
равномерному барометрическому давлению очень велика
Организм человека может переносить давление свыше 6 МПа
без выраженных механических повреждений.
С влиянием на организм высокого барометрического дав,
ления человек встречается чаще всего при глубоких подвод­
ных погружениях, когда дополнительно к атмосферному до­
бавляется гидростатическое давление, увеличивающееся по
мере погружения. Установлено, что гидростатическое давле­
ние на глубине 10 м удваивается, по сравнению с атмосфер­
ным, на 20 м — утраивается и т.д. Повышенное гидростати­
ческое давление снижает чувствительность кожных рецепто­
ров к травмирующим воздействиям. Ранения под водой не­
редко оказываются незамеченными и обнаруживаются только
при всплытии на поверхность. Наибольшему сжатию подвер­
гаются ткани, ограничивающие полости, и органы, содержа­
щие воздух (легкие, желудочно-кишечный тракт, среднее ухо
и д р . ) . Вследствие значительной разницы между внешним и
внутренним (в тканях и полостях организма) давлением
может возникать так называемая баротравмаi, характеризую­
щаяся повреждением слухового аппарата и дыхательной сис­
темы (гиперемия, кровоизлияния в барабанную перепонку,
разрыв легочной ткани, кровотечения). Резкие перепады дав­
ления возникают при быстром погружении в воду или всплы­
тии, особенно при неисправности газовых дыхательных аппа­
ратов. Наблюдениями отмечено, что причиной смерти при ис­
пользовании аквалангов в 80 % случаев является баротравма
легких и в 20 % случаев — утопление.
При всплытии более опасным является прохождение
малых глубин, так как при этом наблюдается резкое относи­
тельное увеличение внутрилегочного давления. У ныряльщи­
ков и спортсменов, использующих маску и дыхательную
трубку, баротравмы легких никогда не бывает, так как при
нырянии объем воздуха в легких уменьшается, а при всплы­
тии на поверхность снова достигает исходной величины. При
всплытии, например, с аквалангом опасна задержка на глуби­
не 10 м от поверхности. Это приводит к резкому повышению
давления вследствие увеличения объема воздуха в легких,
которое сопровождается различными по масштабам разрыва­
ми тканей дыхательных путей — бронхов и альвеол, приво­
дящими к возникновению кровоизлияний, пневмотораксу, га­
зовой эмболии, интерстициальной и подкожной эмфиземе
Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представ'
ляет возникновение артериальной газовой эмболии. Наиболее
частыми признаками баротравмы легких бывают потеря со­
знания, расстройства дыхания и кровообращения. Баротрав­
мы легких возможны также у больных при проведении пн274
тратрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких
с использованием различных аппаратов.
Баротравму следует отличать от декомпрессионной болез­
ни, в патогенезе которой образование газовых пузырьков в
к р о в и и других тканях происходит без повреждения легких и
сосудов.
При исследовании трупов лиц, погибших от баротравмы
легких, необходимо извлечь из грудной клетки легкие и серд­
це с перевязанными артериями и венами, надуть легкие под
водой и определить места разрывов легочной ткани по выхо­
дящим пузырькам воздуха. Подтверждением диагноза баро­
травмы легких является обнаружение газовых эмболов в со­
судах легких, сердца, головного мозга. Концевой характер
коронарных сосудов способствует эмболизации и появлению
расстройств в деятельности сердца вплоть до инфаркта и ос­
тановки сердца.
При осуществлении водолазных и кессонных работ, иссле­
довании морских глубин, а также в медицине широко исполь­
зуется кислород под повышенным давлением. Применение с
лечебными целями кислорода при повышенном давлении —
гипербарическая оксигенация — оказалась весьма эффективньП^гсредством леЧеНия различных заболеваний. Однако по­
вышенное давление кислорода, выходящее за биологические
пределы воздействия на живой организм, приводит к кисло­
родной интоксикации. Принято различать две основные
формы — острую и хроническую (подострую) кислородную
интоксикацию. Острая возникает при сравнительно кратко­
временной экспозиции кислорода при давлении 2,5 — 3 МП а
и выше. Поражению наиболее подвержена Ц Н С , поэтому эту
форму обозначают как нейротоксическую, мозговую или су­
дорожную (кислородная эпилепсия, острый оксидоз и д р . ) .
Хроническая кислородная интоксикация возможна при дли­
тельном (свыше 2 ч ) , нередко повторном воздействии малых
(1 — 1,5 М П а ) давлений кислорода. Ведущими признаками
При этом являются изменения легких — легочная форма
(кислородная пневмония, легочный ожог, подострый оксиДоз).
В качестве ранних функционально-морфологических про­
явлений действия кислорода под повышенным давлением на
органы и ткани наблюдаются снижение содержания гликоге­
на и изменение активности окислительно-восстановительных
ферментов в паренхиматозных клетках.
При резком переходе от повышенного давления к нор­
мальному из-за создающегося при этом перенасыщения орга­
низма инертными газами возникают декомпрессионные нару­
шения. Газы, растворенные в крови и жидкостях организма,
275
выделяясь из них, образуют свободные газовые пузырьки ^
газовые эмболы. Закупорка сосудов пузырьками газов приво­
дит к появлению различных болезненных симптомов, что по
л у ч и л о название кессонной болезни (декомпрессионная бо­
лезнь).
Растворимость азота в жире организма в 5 раз выше, чем в
крови, поэтому жировые вещества являются специфическими
резервуарами для растворенного индифферентного газа. Миелиновая оболочка нервных волокон также является резерву­
аром для растворенного азота.
При исследовании трупов лиц, погибших от кессонной
(декомпрессионной) болезни, в правой половине сердца и
венах находят кровяные свертки с мелкими пузырьками
газов. Их скопление в подкожной клетчатке приводит к обра­
зованию подкожной эмфиземы. Наличие газа может быть
диагностировано рентгенографически. Этим же методом вы­
являют пузырьки газов в сонных артериях. Экспертизу кес­
сонной болезни всегда необходимо проводить комплексно и с
участием технических специалистов для выяснения характера
аварийной ситуации, нарушений мер профилактики, хими­
ческого состава вдыхаемых газовых смесей, неисправности
оборудования и др.
Действие низкого барометрического давления. С явле­
нием пониженного барометрического давления человек встре­
чается при работе в высокогорных регионах, полетах на
самолетах, других летательных аппаратах и космических ко­
раблях. Неблагоприятное влияние пониженного давления га­
зовой среды заключается в уменьшении парциального давле­
ния кислорода (гипоксия), декомпрессионных расстройствах
и «закипании» жидкостных сред организма.
При недостатке кислорода в случае возникновения высо­
тной ( г о р н о й ) болезни в организме происходит нарушение
функции в первую очередь дыхательной и сердечно-сосуди­
стой, а затем и нервной, мышечной, выделительной и пище­
варительной систем. Быстрое развитие высотной болезни за­
висит от скорости подъема и состояния организма. В возник­
новении высотной болезни, кроме недостатка кислорода, иг­
рают большую роль такие факторы, как физическое утомле­
ние, охлаждение, ионизированный воздух, ультрафиолетовое
излучение. Уменьшение содержания кислорода в крови при­
водит к учащению дыхания, усилению сердечной деятельнос­
ти, возрастанию колйчёства циркулирующей крови, освобож­
дающейся из селезенки и других кровяных депо. Если причи­
на, вызвавшая гипоксию, действует длительное время, то
происходит приспособительное увеличение содержания ге­
моглобина и числа эритроцитов.
276
По мере снижения барометрического давления, например
Яри подъеме на высоту 5000 — 7000 м над уровнем моря, появ­
ляются признаки некомпенсируемого кислородного голода­
ния, развиваются тяжелые патологические явления сердеч­
ной деятельности; на больших горных высотах иногда возни­
кает отек легких.
При исследовании трупов лиц, погибших от острой гипок­
сии, обнаруживают лишь общие признаки асфиксической или
быстро наступившей смерти.
Помимо кислородного голодания, отмечаются декомпрессионные расстройства, первые признаки которых появляются
начиная с высоты 6000 — 8000 м.
При быстрых снижениях атмосферного давления возника­
ют боли в придаточных полостях носа и среднего уха,^сровоизлияния в а™_^толостиг разрывы барабанных перепонок л
др'ТасшТфёвше газов в кишечнике и внутри легочного возду­
ха приводит к разг^ъш^ кишечника и легких.
При разряжении воздуха, превосходящем 6 кПа (подъем
на высоту свыше 18 000 м ) , тканевые жидкости организма
«закипают», что выражается в накоплении паров воды в под­
кожной клетчатке, отслоении податливых участков кожи от
подлежащих тканей. В образующиеся полости устремляются
растворенные в тканевых жидкостях газы, в основном угле­
кислый газ и азот, создавая выраженную картину подкожной
эмфиземы.
В случаях быстрого падения барометрического давления
(взрывная декомпрессия) декомпрессионные явления прояв­
ляются наиболее остро и отчетливо.
При исследовании трупов лиц, погибших в результате зна­
чительного понижения барометрического давления, помимо
признаков гипоксии, выявляются декомпрессионные повреж­
дения, аналогичные тем, которые возникают при перепадах
давления от высокого к нормальному: газовая эмболия, кро­
вяные свертки, содержащие пузырьки воздуха, подкожная
эмфизема, кровоизлияния.
При исследовании трупов, обнаруженных в горах, следует
Учитывать возможность наступления скоропостижной смерти
У лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, а
также вероятность поражения молнией, падения с высоты,
Возникновения солнечного или теплового ударов.
Комбинированное действие высокого и низкого барометри­
ческого давления может наблюдаться при взрывах большой
силы — емкостей с газом, танкеров и др. В этих случаях зона
значительного повышения давления чередуется с зоной резког
о разрежения воздуха, что обусловливает многообразие по­
вреждений, преимущественно механического характера.
277
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1 Какие патоморфологические признаки возникают при действии
высокого барометрического давления?
2. Охарактеризуйте патогенез смерти при низком барометричес­
ком давлении.
3. Чем характеризуется «взрывная» декомпрессия?
Глава
29
ДЕЙСТВИЕ РАДИАЦИИ
Население земного шара постоянно находится под воздей­
ствием радиации, у которой две составляющие: естественный
и техногенный фон — порожденный технической деятельно­
стью человека.
Естественный фон обусловлен космическим излучением и
действием природных радиоактивных веществ, содержащих­
ся в почве, воде, воздухе, во всей биосфере. Неблагоприят­
ные последствия проникающей радиации возникают в резуль­
тате кратковременного высокоинтенсивного облучения или
относительно длительного облучения малыми дозами.
Интенсивность облучения может возрастать в значитель­
ных масштабах при испытании ядерного оружия, авариях на
атомных реакторах, которые приводят к радиоактивному за­
ражению местности, к накоплению в основном стронция-90,
цезия, других «долгоживущих» изотопов и резкому повыше­
нию уровня радиации.
Длительное воздействие даже малых доз радиации может
существенно сказаться на состоянии различных систем орга­
низма человека. И хотя непосредственная трагедия Чернобыля
уже в прошлом, не следует забывать, что еще 35 % радиоактив­
ных загрязнений находятся в верхнем слое почвы и оттуда мо­
гут попасть в организм с пищей. Именно за счет цезия и строн­
ция, накапливаемых в мышцах и костном скелете, создается
основная радиационная нагрузка на организм. Период полу­
распада упомянутых элементов составляет примерно 30 лет.
Внешними факторами облучения чаще всего являются
альфа- и бета-частицы, гамма-лучи, рентгеновские лучи и
нейтроны; в космическом пространстве облучение может
быть вызвано действием протонов и других частиц высоких
энергий. Возможно смешанное облучение, когда одновремен­
но воздействуют различные виды радиации. Например, при
атомном взрыве или при авариях на ядерных реакторах
может произойти гамма-нейтронное облучение.
Поглощенная энергия ионизирующего излучения приво­
дит к хромосомным нарушениям, изменению процесса деле278
ния клеток и гибели. За сравнительно короткий срок наруша­
ются функции органов и систем всего организма.
В результате воздействия на организм проникающей ра­
диации развивается особый генерализованный патологичес­
кий процесс — лучевая болезнь. В зависимости от величины
лучевой нагрузки и длительности воздействия, определяю­
щих динамику реакций организма, выделяют острую и хро­
ническую формы лучевой болезни.
Острая лучевая б о л е з н ь . Острая лучевая болезнь разви­
вается в результате кратковременного ( д о 4 с у т ) облучения
значительных областей тела ионизирующей радиацией либо
поступления в организм радиоактивных веществ (радионук­
л и д о в ) , создающих общую разовую дозу, эквивалентную или
превышающую 100 — 200 рентген ( Р ) внешнего гамма-облуче­
ния. Клиническая картина, патогенез и исход острой лучевой
болезни определяются прежде всего дозой облучения. Так,
при одноразовых облучениях в дозах, превышающих 400 Р,
возможно наступление смерти. Непосредственными причина­
ми се являются глубокое нарушение процессов кроветворе­
ния, геморрагические и инфекционные осложнения. Количе­
ство радиации, полученной всей поверхностью тела и вызы­
вающей смерть в 50 % случаев, составляет для человека 400
5 0 0 _ R J l p H общем облучении в дозе более 1000 Р летальные
исходы неизбежны.
При типичной форме острой лучевой болезни смерть обычно
наступает на 3 - 4-й день от момента облучения. При наружном
осмотре трупов лиц, погибших от острой лучевой болезни, об­
ращают на себя внимание общее резкое истощение и наличие
пролежней. Отмечаются множественные кровоизлияния в коже
и слизистых оболочках, атрофия и слущивание эпидермиса, ат­
рофия волосяных фолликулов и сальных желез. В полости рта
выражено разрыхление десен, их слизистая оболочка некротизирована и пропитана кровью. Поверхность миндалин серогрязного цвета, покрыта фибринозным налетом.
При внутреннем исследовании трупа обнаруживают кро­
воизлияния в серозные оболочки, полнокровие и отек внут­
ренних органов и их дистрофические изменения.
Наибольшие изменения наблюдаются в кроветворных ор­
ганах. Лимфатические узлы набухшие, на разрезе выглядят
сочными, красными. Костный мозг утрачивает свою консис­
тенцию, легко выдавливается в виде кровянистой жидкости
или вымывается из костных пространств.
Основными причинами смерти при острой лучевой болез­
ни являются нарастающая гипоплазия кроветворных органов
с развитием инфекционных осложнений или массивные кро­
воизлияния в жизненно важные органы.
279
Хроническая лучевая б о л е з н ь . Хротшческая лучевая бо­
лезнь возникает в результате длительного (более 4 с у т ) воздействия малых доз ионизирующих излучений и отличается
постепенным развитием и длительным волнообразным тече­
нием, отражающим сочетание медленно нарастающих эффек­
тов повреждения с приз!гаками восстановительных процес­
сов. Сравнительно небольшие повреждения, вызываемые ио­
низацией, длительное время нивелируются репаративными
процессами, но по мере кумуляции альтеративные процессы
начинают преобладать над регенерацией.
Причинами возникновения хронической формы лучевой
болезни являются нарушения режимов противорадиационной
защиты при работе в условиях зараженной местности или не­
соблюдение правил радиационной безопасности при работе с
ионизирующими источниками в рентгеновских кабинетах, ла­
бораториях, на производстве.
Исходом хронической лучевой болезни, развивающейся
при равномерном облучении организма, являются резкое по­
давление гемопоэза, геморрагический диатез, снижение ре­
зистентности сосудистых стенок, кровоизлияния в органы и
ткани, инфекционные осложнения и др.
Клинические проявления отдельных периодов течения
хронической лучевой болезни выражены слабо. На всем про­
тяжении заболевания преобладают местные изменения
При исследовании трупов лиц, погибших от воздействия
лучистой энергии, медицинский персонал обязан соблюдать
специальные меры безопасности. Обязателен дозиметричес­
кий контроль, являющийся не только мерой предосторожнос­
ти, но иногда и важным диагностическим приемом обнаруже­
ния инкорпорированных радиоактивных веществ.
Местные лучевые повреждения. Судебно-медицинская экс­
пертиза местного радиационного поражения встречается более
часто. Термин «местное повреждение» следует считать услов­
ным, так как даже на ограниченные повреждения какого-либо
участка тела или органа наблюдается ответная реакция всего
организма. В тканях, подвергшихся местному облучению, воз­
никают характерные изменения: альтерация, воспаление, не­
кроз и отторжение некротизированных тканей, развитие реге­
неративных процессов. При воздействии ионизирующего излу­
чения различают лучевые реакции (эритема, сухой или мокну­
щий эпидермит) и лучевые повреждения, требующие специ­
ального, часто длительного лечения. По клиническим проявле­
ниям лучевые реакции во многом подобны термическим ожо­
гам, что дало основание называть их лучевым ожогом.
Степень тяжести местной радиационной травмы определя­
ется двумя основными факторами: дозой поглощенной энер"
280
гии и физической характеристикой ионизирующего излуче­
ния. Наиболее тяжелые повреждения вызывают глубоко про­
никающие потоки нейтронов, гамма-лучи и рентгеновское из­
лучение. При воздействии проникающей радиации поврежда­
ются не только кожа и подкожный жировой слой, но и подле­
жащие ткани, кости и внутренние органы. Слабопроникаю­
щие излучения — так называемое мягкое рентгеновское излу­
чение и бета-частицы при облучении небольших участков не
вызывают тяжких последствий, а альфа-частицы не причиня­
ют повреждений при однократном воздействии, задерживаясь
роговым слоем кожи.
Местная радиационная травма, как и острая лучевая бо­
лезнь, характеризуется фазовым течением: вначале развива­
ется скрытый период, затем периоды гиперемии и начала
отека, образования пузырей, некроза и период заживления.
В случае общих или местных лучевых поражений перед
судебно-медицинской экспертизой может быть поставлен ряд
вопросов, разрешение которых имеет важное значение для
органов дознания и следствия. Основными из них являются:
имеется ли у свидетельствуемого расстройство здоровья; если
имеется, то вызвано ли оно воздействием ионизирующего из­
лучения; какова физическая характеристика излучения; ка­
кова доза энергии, поглощенной всем телом или отдельными
его частями; когда произошло облучение; какова степень
ущерба, причиненного здоровью; какие изменения в состоя­
нии здоровья в связи с облучением можно ожидать в буду­
щем.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Каковы причины возникновения острой и хронической форм
лучевой болезни?
2. Охарактеризуйте патогенез острой лучевой болезни.
3. Что такое радиация, внешнее и внутреннее облучение?
4. Назовите основные патоморфологические изменения во внут­
ренних органах при острой лучевой болезни.
5. Что такое местная радиационная травма?
6. Охарактеризуйте основные симптомы хронической лучевой бо­
лезни.
Раздел
V
ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ И СМЕРТИ
ОТ ДЕЙСТВИЯ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ
Глава
30
УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ
На протяжении всей своей жизни в быту и в процессе про­
изводственной деятельности человек постоянно сталкивается
с различными химическими веществами. Некоторые из них,
попав в организм извне даже в малых количествах, действуя
химически или физико-химически, непосредственно или опо­
средованно за счет продуктов их биотрансформации, могут
при определенных условиях вызывать расстройство здоровья
или смерть человека. Такие вещества получили название яды,
а вызываемое ими расстройство здоровья
экзогенная ин­
токсикация или отравление.
Наиболее часто источником отравлений являются этило­
вый спирт и его суррогаты, оксид углерода, кислоты (прежде
всего уксусная) и щелочи, лекарственные средства, ядохими­
каты и органические растворители. Отравления другими
ядами и пищевые отравления встречаются значительно реже
Примерно в 1 % случаев природа химического вещества, вы­
звавшего отравление, остается неустановленной.
Классификация ядов. Существуют различные классифи­
кации ядов. В судебной медицине классифицирование ядов
служит решению основной задачи
распознанию отравле­
ний, поэтому в основу классификации положен клинико-морфологический принцип. Яды обладают сложным и многосто­
ронним действием. Их подразделяют по наиболее выражен­
ным проявлениям на едкие (вызывают резкие морфологичес­
кие изменения тканей в месте контакта с ними), деструктив1ше_.(вызывают дистрофические, некробиотическйе и некро­
тические изменения органов и тканей), г е м о т р о п н ы е j h j J x v h k цтощщхные (оказывают общеклеточное или нейротропное
действие без заметных морфологических изменений).
Происхождение отравлений. Чаще всего встречаются бы­
товые отравления как следствие несчастного случая, реже
профессиональные (прежде всего, вследствие нарушения
правил техники безопасности) и пищевые отравления.
В последние годы участились случаи острых отравлений,
происходящих при авариях па химических предприятиях и в
хранилищах, во время транспортировки ядовитых веществ.
282
Условия, определяющие токсическое действие химичес­
ких веществ. Ядами могут являться только водо- и жирораст­
воримые вещества, так как обязательным условием действия
является их поступление в кровь, органы и ткани. Легче
всего проникают в кровь газообразные и парообразные веще­
ства при их вдыхании. Жидкие и твердые растворимые веще­
ства поступают в кровь только после их всасывания через
слизистые оболочки, поэтому порошкообразные, кристалли­
ческие и таблетированные вещества действуют медленнее,
чем их водные и спиртовые растворы. Всасывание ядовитых
веществ, поступивших в виде масляных растворов, осущест­
вляется только после их эмульгирования желчными кислота­
ми. Количество и состав желудочного содержимого могут за­
медлять всасывание ядов.
Усиливать или ослаблять действие яда могут сопутствую­
щие вещества и содержащиеся в нем примеси.
Наряду с физико-химическими свойствами ядов в разви­
тии отравления имеют значение общее количество ( д о з а ) ,
концентрация, скорость и пути поступления яда в организм,
характер его биотрансформации и теми выведения, общее со­
стояние организма и его индивидуальная чувствительность к
яду, ряд факторов внешней среды и др.
Некоторые вещества, попадая в организм человека в суб­
токсичных дозах, не вызывают отравления, однако их по­
вторное поступление за счет кумулятивного эффекта может
стать причиной развития выраженной интоксикации.
При длительном и частом приеме ряда веществ может на­
блюдаться развитие к ним привыкания (снотворные, обезбо­
ливающие, мочегонные, гипотензивные средства, препараты
мышьяка), вплоть до развития биологической зависимости с
абстинентным синдромом в случае их отмены (наркотики, не­
которые снотворные и транквилизаторы).
Неоднократное воздействие на организм отдельных ве­
ществ может приводить к развитию сенсибилизации орга­
низма и возникновению аллергических реакций (антибиоти­
ки, сульфаниламиды, димедрол, новокаин, амидопирин, аце­
тилсалициловая кислота и д р . ) . От аллергии следует отли­
чать идиосинкразию — генетически обусловленную реак­
цию организма на определенный препарат или группу пре­
паратов, при которой токсический эффект в отличие от ал­
лергической реакции зависит от дозы поступившего в орга­
низм яда.
Существенное значение в индивидуальной реакции орга­
низма на воздействие химических веществ имеют также тип и
состояние центральной нервной системы, возраст, пол, масса
тела, деятельность ферментных систем и гормональная ак283
тивность, характер питания, общее состояние здоровья, фи_
зическая нагрузка и др.
Пути поступления и действие ядов на организм. Ядови­
тые вещества могут поступать в организм перорально, ректально, а также ингаляционно, через неповрежденную кожу
и конъюнктивы, путем подкожного, внутримышечного и
внутривенного их введения, через раневые и ожоговые по­
верхности, влагалище, мочевой пузырь и др.
При воздействии на организм яды могут оказывать мест­
ное и резорбтивное (общее) действие. Наиболее быстро
общее действие ядов проявляется при их парентеральном или
ингаляционном введении, менее быстро — при поступлении
per rectum или per vaginam, еще медленнее
per os.
Сразу же после всасывания происходит распределение яда
в жидких средах организма — в крови, лимфе, межклеточ­
ной и внутриклеточной жидкостях. В крови ряд химических
веществ вступает в обратимую связь с ее белками и является
динамическим резервом яда в организме. Некоторые вещест­
ва обладают способностью избирательно накапливаться в тех
или иных органах и тканях (йод — в щитовидной железе,
хлороформ — в надпочечниках, адреналин — в сердце, тиофос
в слюнных железах, печени и почках и т . д . ) .
Практически одновременно со всасыванием начинаются
процессы биотрансформации поступивших в организм ядов —
их окисление, восстановление, гидролиз. Иногда в процессе
биотрансформации (например, метилового спирта, этиленгликоля, анилина, некоторых Ф О С ) образуются метаболиты, не­
измеримо более токсичные, нежели исходные вещества, кото­
рые получили название <<ядов летального синтеза».
Выделение ядов и их метаболитов из организма осущест­
вляется всеми органами, обладающими внешнесекреторной
функцией (с мочой, калом, желчью, с выдыхаемым возду­
хом, слюной, потом, молоком).
В зависимости от продолжительности течения отравления
подразделяют на острые, подострые и хронические.
Исходом отравления может быть полное выздоровление,
развитие ближайших и отдаленных осложнений или смерть
пострадавшего.
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е
В О П Р О С Ы
1. Дайте определение понятий « я д » и «отравление».
2. Охарактеризуйте основные условия,
определяющие токсичес
кое действие химических веществ на организм человека.
3. Что представляют собой «яды летального синтеза»?
284
Глава
31
ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИ
К едким ядам относят кислоты, фенол, щелочи, перекись
водорода, перманганаг калия, спиртовой раствор йода, фор­
мальдегид и др.
Острые отравления едкими ядами развиваются, как прави­
ло, при пероральном их поступлении в организм в результате
несчастного случая или с суицидальной целью, подострые и
хронические — при ингаляционном и являются, по большей
части, следствием несоблюдения правил техники безопаснос­
ти и гигиены труда на соответствующих производствах.
В основном встречаются пероральные отравления едкими
ядами. Д л я них характерны сильные боли по ходу желудоч­
но-кишечного тракта, неукротимая рвота с примесью крови и
частицами некротизированных тканей, понос, психомоторное
возбуждение, судороги, падение артериального давления, та­
хикардия, одышка, резкий кашель, пищеводно-желудочные
кровотечения. Смерть потерпевшего в первые часы после по­
ступления яда в организм может наступить от экзотоксического шока, токсикогенного коллапса, острой дыхательной не­
достаточности (за счет угнетения функции дыхательного
центра, ларингоспазма, токсического отека л е г к и х ) или внут­
реннего кровотечения. В последующем — от острой сердеч­
но-сосудистой недостаточности или вызванных отравлением
пневмонии, эмпиемы плевры, гнойного медиастинита, пери­
тонита, токсического нефроза и др. Исходом несмертельных
пероральных отравлений является развитие трудно поддаю­
щихся лечению стенозов пищевода, кардиального и пилорического отделов желудка.
Дифференциальная диагностика отравлений едкими ядами
основывается на результатах судебно-химического исследова­
ния в совокупности с клиническими проявлениями отравления
и результатами судебно-медицинского исследования трупа.
ОТРАВЛЕНИЯ КИСЛОТАМИ
Кислоты представляют собой вещества, молекулы кото­
рых в водных растворах являются донорами ионов водорода,
взаимодействие которых с тканями и обусловливает в основНом их токсический эффект. Он проявляется в дегидратации,
Свертывании белка с образованием кислых альбуминатов,
формировании
коагуляционного
(сухого)
некроза.
Некроз
Тем выраженнее, чем концентрированнее кислота, выше сте­
пень ее диссоциации, длительнее контакт кислоты с тканями.
285
Омертвевшие ткани образуют окруженные участками восщь
ления плотноватые струпы, имеющие темно-коричневую или
буровато-черную окраску за счет образования кислого гемцтина, метгемоглобина и гематопорфирина. Резорбтивное дей­
ствие кислот проявляется в развитии некомпенсированного
ацидоза и связанных с ним глубоких нарушений обмена ве­
ществ.
Органические кислоты в отличие от неорганических в
большинстве своем слабо диссоциируют (вызываемый ими
некроз более поверхностный), однако, действуя целой моле­
кулой, обладают, по сравнению с ними, более выраженным
резорбтивным действием.
Морфологические изменения при отравлениях различны­
ми кислотами в целом весьма схожи: химический ожог кожи
вокруг рта и носа, кожи шеи (в виде потеков), слизистой обо­
лочки ротовой полости и глотки, пищевода, желудка и две­
надцатиперстной кишки, отек тканей гортани в сочетании с
морфологическими признаками остро наступившей смерти и
дистрофическими изменениями паренхиматозных органов.
При подостром течении отравлений к ним присоединяются
явления бронхопневмонии, медиастинита, перитонита, нефрозонефрита. При гистологическом исследовании выявляют­
ся некроз стенок пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки, набухание и глубокие дистрофические изменения с
выпадением желчных пигментов гепатоцитов (вплоть до мел­
ких очагов некроза печеночной ткани), мутное набухание
эпителия извитых канальцев почек с элементами некроза.
Наиболее часто в судебно-медицинской практике встреча­
ются отравления уксусной кислотой. Отравления другими
кислотами носят лишь эпизодический характер.
Уксусная кислота — слабая одноосновная органическая
кислота алифатического ряда, широко используется в быту и
на производстве. Обладает выраженным местнонекротизирующим и резорбтивным действием. Поступая в кровь, вызыва­
ет ацидоз, разрушение и агглютинацию эритроцитов, тромбообразование. Массивный внутрисосудистый гемолиз приво­
дит к развитию гемоглобинурийного (пигментного) нефроза
и острой почечной недостаточности. Непосредственными при­
чинами смерти при отравлении уксусной кислотой наиболее
часто являются экзотоксический шок, механическая асфик­
сия (вследствие отека гортани), острая почечная недостаточ­
ность, острая кровопотеря (на 1 — 2-е сутки отравления или в
начале 2-й недели при отторжении некротизированного эпи­
телия слизистой оболочки пищевода и желудка), легочная не­
достаточность (при осложнении течения отравления развити­
ем двусторонней геморрагической пневмонии).
286
При наружном осмотре трупа выявляются желтушность
кожи и склер, наличие химического ожога вокруг рта и на
щее. При внутреннем исследовании, помимо специфического
gfanaxa, — коагуляционный некроз тканей по ходу пищевари­
тельного тракта в виде тусклых серо-бурых или буро-черных
пленок ( п л а с т о в ) . При смерти в первые часы отравления они
Нрочно связаны с подлежащими тканями, при подостром те­
чении отравления — отечные, набухшие, легко отторгающие­
ся в виде слепка органа при незначительном надавливании на
н и х . Почти всегда диагностируются химический ожог слизи­
стой оболочки гортани, надгортанника, голосовых связок,
трахеи и бронхов, выраженные воспалительные изменения в
легких. Почки увеличены в размерах и массе, насыщенного
темно-красного цвета, граница коркового и мозгового вещест­
ва на разрезах плохо различима. В печени — очаговые некро­
зы и кровоизлияния.
Смертельная доза безводной уксусной кислоты состав­
ляет 10—15 г, уксусной эссенции (40 -80 % раствор)
20- 40 мл, столового уксуса (3 — 9 % водный раствор)
около 200 мл.
v-
Щавелевая кислота — низший представитель гомологичес­
к о г о ряда дикарбоновых кислот, применяется в химической,
деревообрабатывающей, дубильной промышленности и др.
Является сильной кислотой, обладающей выраженным мест­
н ы м некротизирующим и резорбтивным действием. Ее анио­
ны соединяются с кальцием клеток и тканей. Замещение
ионов кальция ионами магния, калия и натрия приводит соот­
ветственно к угнетению нервной системы, нарастающей сер­
дечной недостаточности, судорогам. Если смерть потерпевше­
го не наступает в первые минуты после поступления яда в ор­
ганизм от паралича Ц Н С , развиваются явления, типичные
Для отравления кислотой вообще. Кроме того, типично пора­
жение почек вследствие закупорки канальцев кристаллами
[Оксалата кальция и некристаллическими комплексными со[единениями кальция, хорошо выявляемыми при судебно-гисТ о л о г и ч е с к о м исследовании.
Серная кислота — сильная двухосновная кислота, широко
Применяется в промышленности, лабораториях и в быту. Чис­
тая серная кислота представляет собой бесцветную маслянис­
тую жидкость, техническая (купоросное масло) — имеет буро­
ватую окраску Серная кислота
энергичный окислитель и
Мощное дегидратирующее средство, приводящее к обуглива­
нию органических веществ. Образующийся при отравлении
верной кислотой струп имеет угольно-черную окраску.
'287
Азотная кислота
сильная одноосновная кислота, примеияется в производстве удобрений, полиграфии, красильной и
фармацевтической промышленности. В чистом виде бесцвет­
ная, но обычно окрашена в желтый цвет вследствие частично­
го разложения под действием света с образованием двуокиси
азота. Дымящая азотная кислота содержит 86 — 99,5 % собст­
венно кислоты, техническая (крепкая) — 61—68 %, слабая
— 54 — 60 %. Азотная кислота — сильнейший окислитель,
вызывает воспламенение многих органических веществ и ис­
пользуется как составная часть ракетного топлива. На биоло­
гические ткани азотная кислота действует не только водород­
ными ионами, но и анионами, способствуя разложению белка
с образованием ксантопротеиновой кислоты (нитросоединение триптофана ярко-желтого цвета). Следует, однако, иметь
в виду, что желтая или зеленовато-желтая окраска струпа на­
блюдается лишь в тех случаях, когда концентрация азотной
кислоты превышает 30 %. При меньших концентрациях струп
имеет темно-коричневую окраску, как и при действии других
кислот.
Фтороводородная (плавиковая) кислота — сильная одно­
основная кислота, используется для травления стекла, грави­
рования, в производстве фосфатных удобрений, спичек. В
чистом виде — бесцветная, сильно дымящая жидкость. Раз­
рушает многие органические вещества. За счет иона фтора
обладает высокой общей токсичностью. Специфичными при
исследовании трупа в случаях отравления фтороводородной
кислотой являются поражение зубной эмали в виде мелких
дефектов и тускло-желтоватое ее окрашивание.
Хлороводородная ( с о л я н а я ) кислота
сильная одноос­
новная кислота, широко применяется в химической, консерв­
ной и текстильной промышленности, гидрометаллургии,
гальванопластике, в медицине и быту. Соляная кислота пред­
ставляет собой прозрачную жидкость с острым запахом. При­
меси железа, хлора и других веществ окрашивают ее в желто­
вато-зеленоватый цвет. При производстве судебно-медицин­
ской экспертизы трупа следует учитывать возможность обра­
зования в воздухе при работе с соляной кислотой других ток­
сичных соединений, например мышьяковистого водорода.
Прижигающим действием на биологические ткани облада­
ют также соли хромовой кислоты (хромовые квасцы, хромат
натрия, бихромат калия), используемые в химической, коже­
в
венной, текстильной, полиграфической промышленности и
лабораториях. Д л я пероральных отравлений производными
хромовой кислоты характерна метгемоглобинемия. В зависи­
мости от того, какое соединение хрома вызвало отравление и
в какой концентрации, некротизированные ткани имеют зеле288
цовато-серо-коричневую,
серо-желтую,
желто-оранжевую
#ли темно-красную окраску Сами ткани при этом иногда
могут быть как набухшими, бархатистыми, гак и сухими,
сморщенными, с точечными и пятнистыми кровоизлияниями.
Смертельные дозы при пероральном поступлении в орга­
низм составляют для серной кислоты 5—10 мл,v для азот­
ной — 8 — 10млу для фтороводородной и хлороводородной —
10— 15 мл, для бихромата калия — 0,2-0,5 г.
Ф е н о л (оксибензол) — простейший представитель органи­
ческих соединений, содержащих гидроксильную группу в бен­
зольном кольце. Химически чистый фенол представляет собой
л е г к о расплывающиеся белые кристаллы с резким характер­
ным запахом. Присоединяя воду, фенол образует красноватобурую вязкую жидкость, содержащую 90 % фенола и 10 %
воды,— карболовую кислоту. Применяется в фармацевтичес­
к о й практике, при производстве красителей, полимерных мате­
риалов и синтетических волокон, в дезинфекционных целях.
Карболовая кислота оказывает токсическое действие на
организм в основном целой молекулой. Может проникать в
организм через пищеварительный тракт, при вдыхании ее
паров, а также через неповрежденную кожу и обладает выра­
женным
раздражающе-прижигающим
и
общетоксическим
(нервно-паралитическим) действием. Сходным, хотя и менее
выраженным действием обладают производные фенола, в
частности крезолы и лизол. В месте контакта карболовая кис­
л о т а дегидратирует ткани и вызывает свертывание белков, а
После всасывания фиксирует эритроциты и свертывает кровь,
оказывает протоплазматическое действие на клетки (прежде
-всего нервные).
При пероральном попадании карболовой кислоты в орга­
низм возникают рвота, боли по ходу пищевода и желудка,
быстро проходящие за счет анестезирующего действия кисло­
ты. Развиваются психомоторное возбуждение, судороги, рез­
кие расстройства дыхания и кровообращения, гипотермия,
Потеря сознания, переходящая в глубокую кому При остром
течении отравления смерть наступает через несколько часов
от паралича дыхательного центра, при тюдостром — в тече­
ние нескольких суток от острой почечной недостаточности
И л и токсической бронхопневмонии.
Смертельная доза карболовой кислоты при аэрогенном ее
Попадании в организм составляет 1
2 г, при пероральном и
^еркутанном — до 10 — 30 мл, для лизола при попадании
внутрь
50-100 мл.
289
При исследовании трупа, помимо резкого специфического
запаха, выявляется химический ожог тканей по ходу пищева­
рительного тракта и прежде всего желудка (резко сокращен
с грубой складчатостью). В пилорическом отделе обычно ло­
кализуется сухой, плотный, ломкий, серовато-белый струп.
Отмечают точечные кровоизлияния в веществе головного
мозга, проявления токсической бронхопневмонии и нефрозонефрита (почки увеличены, корковое вещество утолщено,
серо-желтого цвета, резко отграничено от темно-красных пи­
рамид). Оставленная в открытом флаконе моча быстро при­
обретает темно-зеленую окраску — «карболовая моча».
ОТРАВЛЕНИЯ ЩЕЛОЧАМИ
Щелочи представляют собой сильные водорастворимые ос­
нования, молекулы которых служат донорами гидроксильных
ионов, с ними в основном и связано их токсическое действие на
ткани. Оно проявляется омылением жиров и гидролизом бел­
ков с образованием легкорастворимых в воде щелочных альбуминатов. Щелочи глубоко проникают в ткани. Подвергшиеся
воздействию щелочей ткани размягчаются, набухают вплоть до
студнеобразного вида (колликвационный некроз). Выражен­
ность некроза определяется концентрацией щелочи, степенью
ее диссоциации и продолжительностью воздействия на ткани.
Омертвевшие ткани образуют окруженные участками воспале­
ния мягкие струпы, имеющие вначале белесовато-серую, а
затем буровато-коричневую окраску за счет образующегося ще­
лочного гематина. Резорбтивное действие щелочей заключает­
ся в развитии некомпенсированного алкалоза и воздействии
катионов, особенно калия и аммония. Оно выражается в глубо­
ком нарушении обмена веществ и ослаблении сердечной деятельйости вплоть до коллапса.
Морфологические изменения при смертельных пероральных отравлениях щелочами довольно типичны: глубокий хи­
мический ожог кожи вокруг рта и носа, шеи (в виде потеков),
а также по ходу пищеварительного тракта (без четкой грани­
цы с неповрежденными тканями). Характерен отек тканей
гортани в сочетании с морфологическими признаками остро
наступившей смерти. Диагностируются также дистрофичес­
кие изменения в паренхиматозных органах, а при подостром
течении отравления — проявления бронхопневмонии, медиастинита и перитонита. При гистологическом исследовании
выявляют колликвационный некроз слизистой оболочки и
подслизистого слоя пищевода и желудка с геморрагическим
отеком тканей, отек и воспалительные изменения в трахее,
й
бронхах и легких, полнокровие внутренних органов. Пр
290
додостром течении отравления формируются мутное набуха­
ние и жировая дистрофия гепатоцитов, вплоть до центролобулярных некрозов печеночной ткани, в отдельных случа­
ях — очаги размягчения в головном мозге.
В токсико-динамическом отношении как щелочи взаимо­
действуют гидроксиды щелочных металлов — гидроксиды
натрия и калия (едкие щелочи), щелочноземельных металлов
(гидроксиды кальция, бария и аммония), водные растворы
ряда аминов и гидразина, некоторые другие соединения.
Наиболее часто встречаются смертельные отравления гидроксидами натрия, калия и аммония.
Гидроксиды натрия и калия представляют собой бесцвет­
ные, крайне гигроскопичные кристаллы, а гидроксид аммония — водный раствор аммиака (нашатырный спирт). При­
меняются в лабораторной практике, химической, мыловарен­
ной, бумажной и холодильной промышленности и в фарма­
цевтическом производстве.
В отличие от гидроксидов натрия и калия нашатырный
спирт обладает меньшим некротизирующим действием. Одна­
ко, поступая в кровь, он оказывает резкое раздражающее дей­
ствие на Ц Н С , приводя к угнетению дыхательного центра, раз­
витию токсического отека легких. Иногда нашатырный спирт
применяют перорально для «устранения» алкогольной инток­
сикации. Серьезную опасность в этих случаях представляет
возможная суммация токсического воздействия на организм
этанола и нашатырного спирта. В отличие от других щелочей
при отравлении нашатырным спиртом из полостей и от органов
трупа ощущается специфический запах, а слизистые оболочки
рта, глотки, пищевода и желудка имеют ярко-красную или
оранжево-бурую окраску. Довольно часто развиваются явле­
ния нефроза и некроза извитых канальцев почек.
Смертельная доза при пероральном попадании б организм
гудроксидов натрия и калия составляет 10 -20 мл, наша­
тырного спирта — 25 — 30 мл.
ОТРАВЛЕНИЯ ДРУГИМИ ЕДКИМИ ЯДАМИ
Пероксид водорода (перекись водорода) — бесцветная
Жидкость горьковато-вяжущего вкуса, применяется в медици­
не, консервной промышленности, для отбеливания тканей,
обработки семян. В продажу поступает в виде 3 % и 33 %
(пергидроль) водных растворов. При пероральных отравле­
ниях сразу после приема наступает потеря сознания, изо рта
Появляется кровавая пена, а затем и кровавая рвота, дыхание
становится клокочущим, развивается отек гортани и глотки,
291
нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности
Смерть наступает, как правило, в течение нескольких часов
или суток после приема яда.
Смертельная доза пергидроля при пероральном поступле­
нии его в организм составляет около 100 мл.
Слизистая оболочка гортани, глотки, пищевода и желудка
белесовато- или жемчужно-серая, набухшая и как бы вспе­
ненная из-за пронизывающих ее пузырьков газа. Возможны
разрывы стенки желудка из-за быстрого образования боль­
шого объема газа за счет нейтрализации пероксида водорода
тканями.
Перманганат калия — сильный окислитель, обладающий
резким раздражающе-прижигающим действием, широко при­
меняется в медицине и лабораторной практике. Наиболее часто
отравления встречаются при пероральном попадании в орга­
низм детей и при внутриматочном его введении с целью преры­
вания беременности. При приеме внутрь сразу появляются
сильное жжение во рту, боли по ходу пищевода и желудка,
рвота, понос, развиваются отек гортани, голосовой щели, на
растает слабость сердечной деятельности вплоть до коллапса.
Смертельная доза перманганата калия при пероральном
отравлении составляет 15 — 20 г.
При вскрытии трупов обнаруживают ожог слизистой обо­
лочки пищевода и желудка с образованием струпов коричне­
во-красного цвета, дистрофические изменения в паренхима­
тозных органах (особенно печени), явления токсической
бронхопневмонии, а при затяжном течении отравления
флегмоны желудка.
Препараты йода. Спиртовой и водно-спиртовой растворы
йода, раствор Л ю г о л я (раствор йода в водном растворе йодида калия) широко применяются в медицине. Отравления
ими встречаются при пероральном их попадании в организм и
при введении в матку с целью прерывания беременности.
Препараты йода обладают как выраженным раздражающеприжигающим (в местах контакта с тканями формируются
струпы бурого цвета), так и резорбтивцым действием, вызы­
вая нарушение сердечной деятельности вплоть до коллапса,
развитие токсического отека легк*Гх, тяжелых дистрофичес­
ких изменений в печени и почках (с явлениями протеинурии
и гематурии). При пероральном отравлении возможно разви­
тие отека голосовой щели, приводящего к смерти потерпевше­
го от механической асфиксии.
292
Формальдегид (метаналь) и его водный 3 7 - 4 0 % раствор
(формалин) используют для фиксирования анатомических и
гистологических препаратов, при изготовлении вакцин и сы­
вороток, в качестве дезинфицирующего средства, для про­
травливания семян, в кожевенной и меховой промышленнос­
ти, производстве пластмасс и искусственных смол. Имеет
резкий специфический запах. Вступая в реакцию с белками,
оказывает местно-раздражающее действие, вызывает угнете­
ние Ц Н С и развитие дистрофических изменений внутренних
органов.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Какие яды относят к едким?
2. Назовите
наиболее
типичные
условия
отравления
едкими
ядами.
3. Каков механизм действия едких ядов, в чем проявляются их
местное и общее действие на организм человека?
4. Каковы причины смерти при отравлении едкими ядами?
5. На чем основывается экспертный вывод об отравлении едким
ядом как причине смерти?
6. Каковы смертельные дозы едких ядов для человека?
Глава
32
ОТРАВЛЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЯДАМИ
К деструктивным ядам относят различные по своей хими­
ческой природе вещества. В симптомокомнлексе отравления
ими определяющим является развитие выраженных дистро­
фических и даже некротических изменений во внутренних
органах (резорбтивное действие). Многие из этих веществ
обладают также и местным раздражающе-прижигающим дей­
ствием. Наиболее часто встречаются отравления соединения­
ми ртути и мышьяка, реже
фосфором, цинком и их соеди­
нениями, сульфатом меди.
Острые отравления обычно развиваются при пероральном
Поступлении яда в организм в результате несчастного случая
или с суицидальной целью, а также при внутриматочном их
введении для прерывания беременности. Хронические отрав­
ления являются преимущественно следствием несоблюдения
правил техники безопасности.
Яды этой группы блокируют деятельность ферментов,
Приводя к нарушению всех видов обмена веществ, пораже­
нию центральной и периферической нервной системы и раз­
витию деструктивных процессов во внутренних органах
293
(прежде всего почках и печени). Некоторые из иих обладают
способностью кумулироваться в организме, вызывая хрони­
ческие отравления.
Ртуть и ее соединения широко применяются в промышлен­
ности, атомной энергетике, сельском хозяйстве, медицине и
химических лабораториях. Металлическая ртуть при перо­
ральном ее попадании в организм ввиду слабой растворимос­
ти отравления, как правило, не вызывает. Однако в мелко­
дисперсном состоянии и в виде ларов (металлическая ртуть
легко испаряется даже при комнатной температуре) она легко
всасывается и может вызвать тяжелое отравление.
Токсичность соединений ртути находится в прямой зави­
симости от их растворимости в воде. В организм они могут
поступать через слизистые оболочки дыхательной, пищевари­
тельной и мочеполовой систем.
Соединения ртути взаимодействуют с сульфгидрильными,
амино- и карбоксильными группировками тканевых белков.
Инактивируя их, ртуть изменяет конфигурацию и свойства
белковых молекул, угнетает их ферментативную, гормональ­
ную и иммунологическую активность, нарушает процессы
окислительного фосфорилирования, внутриклеточного обме­
на электролитами и потребления глюкозы.
В судебно-медицинской практике в основном встречаются
отравления дихлоридом ртути (сулема) и хлоридом ртути
( к а л о м е л ь ) , цианистой (гремучей) ртутью и ртутьсодерждщими ядохимикатами.
/ Сулема — белый кристаллический порошок, выпускается
/промышленностью в виде подкрашенных в розоватый или
красноватый цвет таблеток. Используется при окраске тка­
ней, дублении кож, протравливании семян, а также в качест­
ве дезинфицирующего средства.
Каломель — слабительное средство, при задержке которо­
го в кишечнике или передозировке может развиться отравле­
ние.
При пероральном попадании в организм цианистой ртути
в желудке под действием соляной кислоты образуется си­
нильная кислота, которая и обусловливает клинические про­
явления отравления.
Y/
Смертельная доза составляет для сулемы 0,1 — 0,3 г. * ~
ломелн — 2 — 3 г, цианистой ртути — 0У2- 1,0 г.
Д л я острых отравлений характерны слабость, головная
боль, жжение и металлический вкус во рту, затруднение гло­
тания, боли по ходу пищевода и желудка, рвота с примесь^
крови, понос, нарушение деятельности почек с развитием
294
олитурии, анурии и почечной недостаточности, которая в
большинстве случаев и приводит к смерти потерпевшего
через 5 — 10 дней. При очень больших дозах смерть может на­
ступить и раньше (в пределах нескольких часов) от токсикогенного коллапса.
I При смерти потерпевшего в течение 1 сут после поступле­
ния яда в организм типичны гиперемия и набухание слизи­
стой оболочки глотки, пищевода и желудка с образованием в
некоторых случаях плотноватого белесовато-серого струпа.
Выявляются набухание слизистой оболочки толстой кишки с
небольшим некрозом эпителия и отеком подслизистого слоя,
морфологические признаки быстро наступившей смерти.^При
наступлении смерти в более поздние сроки обнаруживаются
признаки стоматита и гингивита — припухание слизистой
оболочки и грязно-серый налет на деснах, иногда мелкие яз­
вочки с сероватым дном и кровоизлияния.| В толстой кишке,
особенно в восходящем ее отделе, — проявления некротичес­
кого колита, гиперемии и некроза слизистой оболочки до глу­
боких, захватывающих подслизистый слой и мышечные обо­
лочки язв с неровными краями и грязно-серым дном. Сероз­
ная оболочка кишки при этом тусклая, клейкая^ Почки уве­
личены в размерах, капсула их напряжена, слой коркового
вещества утолщен, сероватого или желтовато-серого цвета с
полосчатыми и точечными кровоизлияниями. На их фоне
четко выделяются темно-красные
пирамиды
(сулемовая
почка). В других органах, особенно печени, сердце, надпо­
чечниках обнаруживают дистрофические и некробиотические
изменения.
При хронических отравлениях ртутью типичными являют­
ся металлический вкус во рту, гиперсаливация, проявления
пародонтоза, стоматита и гингивита, упорные головные боли,
головокружения, нарушения сна, вегетативные расстройства
(тахикардия, гипертензия), субфебрилитет, проявления гломерулонефрита и колита. Обычно им сопутствует ртутный
эретизм - значительная эмоциональная неустойчивость в
виде повышенной раздражительности, плаксивости, пугли­
вости или конфузливости. Частыми признаками хроническо­
го отравления ртутью являются интенсивный мелкий тремор
Пальцев рук, ног, век и языка, изменения почерка, походкц,
речи, а в тяжелых случаях — нарушения психики вплоть до
Деменции.
При оценке результатов судебно-химического исследова­
ния следует иметь в виду, что иногда ртуть может обнаружи­
ваться в органах человека и в норме, особенно при использо­
вании ее препаратов в лечебных целях. На отравление рту­
тью указывает ее содержание в печени и почках, превышаю295
щее 1 мг в пересчете на 100 г органа, и превышение содержа­
ния ртути в печени над ее содержанием в почках (в норме на­
блюдается обратное соотношение). Ртуть способна кумулпроваться в паренхиматозных органах (прежде всего почках), ,>
ткани мозга и костях и сохраняться в них длительное время ц
после смерти. В трупе ее можно обнаружить даже спустя де­
сятки лет после его захоронения.
Мышьяк — химический элемент с изменяемой валентнос­
тью, его соединения используют в медицине, сельском хозяй­
стве. В чистом виде представляет собой металл серого цвета,
не ядовит. Однако все его соединения (особенно трехвалент­
ного мышьяка), и неорганические, и органические, крайне
токсичны. Высокая токсичность, отсутствие запаха и вкуса
обусловливали в прошлом частое использование этого яда
как с целью убийства, так и самоубийства. В настоящее время
отравления им являются, как правило, результатом несчаст­
ного случая (несоблюдения правил техники безопасности)
или суицидом, главным образом лиц, имеющих доступ к
этому яду
Чаще встречаются острые отравления мышьяком, в частнос­
ти мышьяковистым ангидридом, реже — арсенитами натрия,
кальция и калия и мышьяковистым водородом (арсином).
В местах непродолжительного контакта с тканями соеди­
нения мышьяка вызывают развитие в них воспаления, при от­
носительно длительном контакте — некроз тканей. Резорбтивное действие мышьяка проявляется в поражении нервной
системы и стенок сосудов, в результате чего увеличивается
проницаемость сосудистой стенки и паралитически расширя­
ются капилляры, что приводит к резкому падению артериаль­
ного давления и коллапсу. Нарушение кровоснабжения орга­
нов приводит к развитию в них трофических расстройств.
Механизм токсического действия соединений мышьяка
(особенно трехвалентного) объясняется необратимым связы­
ванием сульфгидрильных групп тиоловых ферментов и неко­
торых других биологически активных соединений и за счет
этого — снижением интенсивности окислительных процессов
в тканях, нарушением жирового и углеводного обмена.
Выделяют
желудочно-кишечную
и
паралитическую
формы острого отравления мышьяком. Желудочно-кишечная
развивается при пероральном поступлении яда в организм
При этом через 0,5 — 2 ч возникают металлический привкус,
ощущение царапанья и жжения во рту, сильные боли в живо­
те, неукротимая рвота. Чуть позже появляется холероподобный понос с тснезмами (испражнения имеют вид рисового от­
вара). Развивается резкое обезвоживание организма. Моче­
испускание уменьшается вплоть до анурии. Голос становится
296
Хриплым, нарастают судороги (особенно в икрах), появляют­
ся цианоз, похолодание конечностей, развивается коллапс.
Смерть обычно наступает в течение 1
2 дней после приема
а
ЯД - При вскрытии наблюдают явления эксикоза — сухость и
слабый тургор кожи, загустение крови в сосудах. Слизистая
оболочка желудка, как правило, набухшая, с паралитически
расширенными сосудами и множественными кровоизлияния­
ми. В глубине ее складок
октаэдрические кристаллы мы­
шьяка (в этих участках возможно изъязвление слизистой
оболочки). В брюшной полости геморрагически-фибриноз­
ный выпот. Серозный покров кишок клейкий, розоватого
цвета. Петли кишок спавшиеся, в просвете их жидкое содер­
жимое с белесоватыми хлопьями. Слизистая оболочка кишеч­
ника, особенно тонкого, отечная, с очаговыми кровоизлия­
ниями и поверхностными некрозами, изъязвлениями солитарных и групповых лимфатических фолликулов (Пейеровы
бляшки). В миокарде, почках и печени признаки жировой и
белковой дистрофии.
Смертельная доза в пересчете на чистый мышьяк при пе­
роральном отравлении составляет 0,01 г, а его наиболее
токсичного соединения — оксида мышьяка — 0,1 — 0,2 г.
Паралитическая, или нервная, форма отравления встреча­
ется значительно реже, в основном при приеме больших доз
яда или парентеральном его попадании в организм. Она со­
провождается сильной головной болью, головокружением,
потерей сознания и быстрым развитием коллапса и коматоз­
ного состояния. Иногда возможны бред, судороги, развитие
глухоты. Явления со стороны пищеварительного тракта не­
значительны или могут вовсе отсутствовать. Смерть наступа­
ет в течение первых же часов (самое позднее — через сутки)
от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.
Морфологические изменения при паралитической форме
отравления минимальны. Обычно фиксируют резкое полно­
кровие и отек головного мозга и его оболочек, полнокровие
Других органов, точечные кровоизлияния в головном мозге,
под оболочками и в веществе паренхиматозных органов, по­
лосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка
сердца. Слизистые оболочки органов желудочно-кишечного
тракта обычно бывают набухшими, с петехиальными крово­
излияниями, более или менее выраженными явлениями ката­
рального воспаления.
Мышьяк обладает способностью кумулироваться в орга­
низме, особенно в коже, ее придатках (волосах, ногтях) и пе­
чени, и длительное время сохраняться в трупе.
297
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Какие яды относят к деструктивным?
2. Каков
механизм действия на организм человека соединений
ртути и мышьяка?
3
Каковы основные клинические проявления отравления соеди­
нениями ртути и мышьяка?
4. От чего наступает смерть при отравлении соединениями piу Ти
и мышьяка, каковы их смертельные дозы для человека?
5. На чем основывается экспертный вывод об отравлении соеди­
нениями ртути и мышьяка как причине смерти?
Глава
33
ОТРАВЛЕНИЯ ГЕМОТРОПНЫМИ ЯДАМИ
К гемотропным (кровяным) ядам относят различные в
токсикодинамическом отношении вещества, в симптомокомплексе отравления которыми определяющими являются пер­
вичные изменения состава и свойств крови. Условно их под­
разделяют на вещества, преимущественно воздействующие на
гемопоэтическую функцию организма (бензол, соединения
свинца, таллия и д р . ) , вызывающие гемагглютинацию (фаз и н ) , обладающие гемолитическим и гемоглобинотропным
действием. Наибольший практический интерес представляют
последние две группы гемотропных ядов.
Отравления гемолитическими ядами. В основе токсичес­
кого действия этих ядов (мышьяковистый водород
арсин,
яд пауков и змей, гельвеловая кислота строчков, аманитогсмолизин бледной поганки, уксусная кислота и некоторые
другие) лежит их способность разрушать строму эритроци­
тов, способствуя выходу гемоглобина в плазму.
Д л я клинической картины отравления ядами этой группы
характерны массивный внутрисосудистый гемолиз с желту­
хой и появлением бронзоватого оттенка кожи, гемолитичес­
кая анемия, дистрофия печени, острый гемоглобинурийный
(пигментный) нефроз с развитием почечной недостаточности.
При макроскопическом исследовании в почках обнаруживают
черно-бурую радиальную исчерченность пирамид, при гисто­
логическом — коагуляционный некроз эпителия почечных
канальцев и гемоглобиновые цилиндры в просвете их днетальных отделов, а также стеатоз, очаговые и диффузные
центролобулярные некрозы печени.
Отравления гемоглобинотропными ядами. Метгемоглобинобразующие яды. К метгемоглобинобразователям относят
хлорат калия (бертолетову с о л ь ) , анилин, нитробензол,
нитроглицерин, нитрит натрия, гидрохинон и др.
298
Метгемоглобинобразующие вещества довольно широко ис­
пользуются в промышленности (например, нитриты — при
Производстве резины, для консервирования мяса, анилин —
при производстве красителей и искусственных с м о л ) и меди­
цинской практике (в качестве сосудорасширяющих средств).
Отравления ядами этой группы встречаются редко, в основ­
ном при несоблюдении правил техники безопасности на соот­
ветствующих производствах или в быту при ошибочном у п о т ­
реблении вместо лекарственных средств или пищевых ве­
ществ.
Токсическое действие этих ядов сводится к замещению ге­
моглобина метгемоглобином — стойким соединением, неспо­
собным выполнять функции транспорта кислорода в организ­
ме. Поэтому в основе клинической картины отравления метгемоглобинобразующими ядами лежит развитие острого кис­
лородного голодания. Первые признаки интоксикации прояв­
ляются, если содержание метгемоглобина составляет более
30 %; если оно превышает 70 — 80 %, наступает смерть постра­
давшего .
Общими признаками отравления метгемоглобинобразующими ядами служат головная боль, головокружение, одыш­
ка, резкий цианоз кожного покрова и помрачение сознания.
При отравлении хлоратом калия, кроме того, наблюдаются
рвота, боли в желудке, развитие нефрита, приводящего к
уремии. При отравлении анилином или гидрохиноном пора­
жается Ц Н С с исходом в виде паралича дыхательного цент­
ра. Д е й с т в и е нитрита натрия связано с угнетением сосудодвигательного центра и паралитическим расширением сосудов,
увеличением проницаемости сосудистой стенки, падением ар­
териального давления и коллапсом.
В значительных концентрациях метгемоглобин снижает
осмотическую резистентность эритроцитов и приводит к их
гемолизу Поэтому при подостром течении отравления на
первый план могут выступать симптомы поражения печени
(увеличение органа, желтуха) и почек (олигурия, анурия,
Уремия). Метгемоглобинобразующие яды способны временно
Депонироваться в печени и жировой ткани, в связи с чем не­
редки случаи повторного метгемоглобинобразования за счет
выхода яда из депо в кровь.
Секционная картина довольно специфична: трупные
Пятна, кровь, мягкие ткани и внутренние органы имеют серо­
вато-коричневую окраску. Печень увеличена, с явлениями
белковой и жировой атрофии. Почки увеличены, дряблые, с
П р и з н а к а м и гемоглобинурийного нефроза. При отравлении
Динитробензолом из полостей и от органов трупа ощущается
запах горького миндаля, анилином — анилина. При отравле299
нии гидрохиноном моча, оставленная в незакрытом флаконе
через некоторое время приобретает зеленую окраску.
На метгемоглобинемию указывает наличие характерной
полосы поглощения в красно-оранжевой части спектра при
проведении в процессе вскрытия трупа спектроскопического
исследования крови. Количественное определение метгемоглобина и крови осуществляют спектрофотометрическим или
газохроматографическим способом при проведении судебнохимического исследования.
Смертельная доза анилина при пероральном отравлении
составляет 10 — 20 г, хлората калия — 10—12 г, нитрита
натрия — 1-2 г, гидрохинона
около 10 г.
Оксид углерода. Оксид углерода — газ без цвета и запа­
ха, несколько легче воздуха. Образуется при неполном сгора­
нии органических углеродсодержащих веществ. Смертельные
отравления оксидом углерода являются в основном результа­
том несчастного случая при пожаре, нарушении правил топки
печей, пребывании потерпевшего в плохо вентилируемом га­
раже при работающем двигателе автомобиля и др. По частоте
встречаемости отравления оксидом углерода уступают лишь
отравлениям алкоголем и его суррогатами.
Токсическое действие оксида углерода на организм обу­
словлено образованием карбоксигемоглобина
крайне стой­
кого соединения, неспособного выполнять функции перенос­
чика кислорода тканям, и развитием в связи с этим острого
кислородного голодания. В больших концентрациях оксид
углерода оказывает также ингибирующее влияние на ткане­
вые биохимические системы, содержащие железо (миоглобин, цитохромы, пероксидазы, каталазы), вызывая угнетение
тканевого дыхания, и прежде всего клеток головного мозга.
Первые признаки интоксикации проявляются, если содержа­
ние карбоксигемоглобина в крови составляет более 30 %; если
оно превышает 60 %, как правило, наступает смерть постра­
давшего. Женщины переносят отравление легче, чем мужчи­
ны, а дети в возрасте до 1 года - чем взрослые.
При отравлении оксидом углерода вначале появляются го­
ловная боль, головокружение, шум в ушах, затем тошнота,
рвот^Тахшард^
артериального давления, быстро
прогрессирующая мышечная слабость и сонливость, перехо­
дящая в потерю сознания. Развивается кома, сопровождаю­
щаяся тонико-клоническими судорогами. Смерть пострадав­
шего наступает от паралича дыхательного центра. В ряде слу­
чаев наступление смерти возможно и через 1—3 нед вследст
вие сосудистых расстройств и кровоизлияний в подкорковые
300
у з л ы больших полушарий головного мозга, продолговатый
мозг и миокард. Следует иметь в виду, что иногда начальный
период отравления может напоминать алкогольное опьяне­
ние. Потерпевший психомоторно возбужден, болтлив, плохо
ориентирован в окружающей обстановке, совершает нецеле­
сообразные поступки с явной опасностью для себя и окружа­
ющих. При очень высоких концентрациях оксида углерода в
окружающей среде (свыше 1 %) возможно развитие похожей
на геморрагический инсульт молниеносной формы отравле­
ния, характеризующейся моментальной потерей сознания, не­
продолжительными судорогами и быстрой остановкой дыха­
ния. Карбоксигемоглобин в зтих случаях обнаруживается
лишь в крови из полости левого желудочка сердца и грудной
части аорты, где его концентрация составляет 80 % и более.
При исследовании трупа в типичном случае характерны
розоватый цвет кожного покрова, ярко-красная окраска труп­
ных пятен, крови, мягких тканей и внутренних органов, за­
стойное полнокровие и отек органов, точечные кровоизлия­
ния под плеврой, брюшиной, эпикардом, дистрофические и
некротические изменения в головном мозге, сердце, печени и
почках.
В процессе вскрытия наличие карбоксигемоглобинемии
устанавливают так называемыми предварительными проба­
ми. При добавлении к крови, содержащей карбоксигемогло­
бин, 33 % раствора гидроксида натрия или калия (проба
Гоппе-Зейлера) либо формальдегида (проба Либмана) цвет
ее не меняется. В контроле он становится бурым или корич­
нево-черным за счет образования ^щелочного гематина или
формалинового пигмента. Используется также и спектроско­
пическая проба: при добавлении восстановителя (гидросуль­
фита натрия, сульфида аммония и т . д . ) спектральная карти­
на крови, содержащей карбоксигемоглобин, не меняется. В
контроле характерные для окси- и карбоксигемоглобина 2 по­
лосы поглощения в желто-зеленой части спектра замещаются
на одну за счет образования восстановленной формы гемогло­
бина.
Количественное определение содержания карбоксигемо­
глобина осуществляют при судебно-химическом исследова­
нии крови, взятой из глубоких сосудов и полостей сердца,
либо (при невозможности набрать кровь) 50—100 г скелет­
ных мышц. Карбоксигемоглобин выявляют в крови трупа да­
же через длительное время после смерти ( 2 - 3 м е с ) , его мож­
но обнаружить также в высушенной крови и ее пятнах. Отри­
цательный результат судебно-химического исследования не
И с к л ю ч а е т отравления оксидом углерода, в частности, при
М о л н и е н о с н о й форме отравления, быстром удалении постра301
давшего из зоны повышенного содержания оксида углерода в
атмосфере, после детоксикационных воздействий. При отрав­
лении оксидом углерода лиц, находящихся в состоянии алко­
гольного опьянения, происходит суммация токсического дей~
ствия на организм этих веществ.
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е
В О П Р О С Ы
1. Охарактеризуйте механизм действия, основные клинические
проявления и морфологические признаки отравления гемолитически­
ми ядами.
2. Укажите основные метгемоглобинобразующие яды, охарактерц.
зуйте механизм их действия, основные клинические проявления и
морфологические признаки отравления.
3. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека ок­
сида углерода, укажите основные клинические проявления и морфо­
логические признаки отравления.
4. Какие дополнительные пробы в процессе исследования трупа
целесообразно провести при подозрении на отравление оксидом угле­
рода?
Глава
34
ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ, ВЫЗЫВАЮЩИМИ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
К этой многочисленной группе ядов относят различные в
химическом и токсикологическом отношении вещества, ост­
рые отравления которыми вызывают специфическую клини­
ческую картину при скудных морфологических изменениях в
органах либо без изменений вообще. В связи с этим диагнос­
тика отравлений этими ядами основывается на изучении об­
стоятельств происшествия, клинических проявлениях отрав­
ления и результатах судебно-химического и некоторых дру­
гих лабораторных исследований.
Вызывающие функциональные расстройства яды но ос­
новному действию и ведущим клиническим симптомам услов­
но подразделяют на яды общефункционального действия и
нейротропные, т.е. преимущественно воздействующие на
центральную и периферическую нервную систему.
ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ОБЩЕФУНКЦИОНАЛЬНОГО
ДЕЙСТВИЯ
Отравления проявляются резким расстройством окисли­
тельных процессов и быстрым наступлением смерти вследс'Г'
вне развивающейся при этом острой гипоксии. Наибольшая
302
Практический интерес среди отравлений ядами этой группы
ймеют отравления цианидами, сероводородом и углекислым
газом.
Цианиды. Синильная кислота и ее соли (цианиды калия,
натрия, ртути и д р . ) встречаются в чистом виде только в ла­
бораторных условиях.
Отравления цианистыми соединениями в настоящее время
Происходят крайне редко, в основном в связи с неумеренным
употреблением в пищу плодов и семян некоторых растений
(горького миндаля, абрикосов, персиков, вишен, слив и д р . ) ,
содержащих гликозиды, гидролизующиеся в желудке с обра­
зованием синильной кислоты.
Токсическое действие цианидов заключается в стабилиза­
ции цитохромоксидазы в стойком трехвалентном состоянии
железа, -вследствие чего коэффициент утилизации клетками
кислорода из крови снижается на 80 %. Развивается глубокая
гипоксия тканей без аноксемии с параличом дыхательного и
сосудодвигательного центров.
Смертельная доза синильной кислоты — 0,05 — 0,1 г, циа
чистого калия — 0,15-0,25 г.
При больших дозах или поглощения яда натощак в тече­
ние минуты появляются мидриаз, одышка, судороги, разви­
вается потеря сознания и наступает смерть пострадавшего.
При меньших дозах (0,1 — 0,2 г цианида к а л и я ) признаки от­
равления развиваются через 5 — 10 мин. Возникают сильная
головная боль, головокружение. Появляются б о л и в области
сердца, тахикардия, одышка, покраснение кожи лица, тошно­
та, рвота, резкая мышечная слабость, переходящая в тоничес­
кие и тетанические судороги (тризм жевательной мускулату­
ры, опистотонус). Через 15 — 40 мин наступают потеря созна­
ния, остановка дыхания, а затем и сердца. Антидотом к циа­
нистым соединениям служат метгемоглобинобразующие ве­
щества, поскольку метгемоглобин обладает высоким сродст­
вом к синильной кислоте и способен нейтрализовывать не
Только свободнодиссоциированные цианиды, но и отнимать
Их у цитохромов, восстанавливая тем самым тканевое дыха­
ние.
При вскрытии выявляют морфологические признаки остро
Наступившей смерти в сочетании с синюшно-красной окрас­
кой трупных пятен. Из полостей и органов трупа ощущается
запах горького миндаля. При попадании в организм больших
Доз яда обнаруживают набухание слизистой оболочки желудКа и окрашивание ее в красноватый цвет за счет посмертного
^образования циангематина. При отравлении ядами плодовых
I
303
косточек в желудке и тонкой кишке могут находиться их ос­
татки в виде белых крупинок и коричневых чешуек.
Диагностика отравления цианидами основывается нц
симптомах отравления, данных судебно-медицинского и судебно-химического исследований.
Сероводород
бесцветный газ тяжелее воздуха. В очень
слабых концентрациях имеет запах тухлых яиц, в больших
малоощутим из-за прижигающего действия на нервные окон­
чания слизистой оболочки носа. Широко распространен в
природе, образуется при гниении органических остатков и
разложении горных пород и минералов, содержащих серу
Встречается в шахтах и выработках, канализационных сетях,
выгребных и сточных канавах. Используется в химической
промышленности, а также для борьбы с сельскохозяйствен­
ными вредителями.
В организм сероводород поступает главным образом инга­
ляционным путем и частично через поврежденные кожу и
слизистые оболочки. Предельно допустимая концентрация
3
сероводорода в воздухе составляет 10 м г / м .
Сероводород сильно ядовит, хотя его токсическое дейст­
вие на организм часто недооценивают. Он необратимо ингибирует железосодержащие ферменты — цитохромы и цитохромоксидазу, приводя к развитию острой тканевой гипок­
сии. Тяжелые отравления протекают по типу судорожной ко­
мы: быстрая и глубокая потеря сознания, сопровождающаяся
судорогами, угнетением рефлексов, галлюцинациями, нару­
шением сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, токси­
ческим отеком легких, приводящим к смерти пострадавшего.
При очень высоких концентрациях сероводорода в воздухе
может развиться молниеносная (апоплексическая) форма от­
равления, приводящая к практически мгновенной смерти от
паралича дыхательного центра.
При вскрытии выявляют морфологические признаки остро
наступившей смерти в сочетании с вишнево-красной окраской
крови и мягких тканей (особенно при молниеносной форме
отравления). Из полостей и от органов трупа ощущается
запах тухлых яиц.
Диагностику отравления сероводородом осуществляют с
учетом анализа обстоятельств и клинической картины отрав­
ления, результатов вскрытия и судебно-химического исследо­
вания. Большую диагностическую ценность представляют
также результаты анализа воздуха того места, где произошло
отравление.
Углекислый газ. Углекислый газ (диоксид углерода)
газ без цвета и запаха, тяжелее воздуха. При недостаточной
вентиляции скапливается в местах, где превалируют процес304
Cbi
гниения, брожения или тления — в выгребных ямах, хра­
нилищах квашеной капусты, бродильных чанах винзаводов,
шахтах, смотровых колодцах канализационных систем и т.д.
При концентрации его в воздухе более 30 % у пострадавшего
возникают одышка, цианоз, появляются судороги, развивает­
ся потеря сознания и наступает смерть от паралича дыхатель­
ного центра. При вскрытии трупа обычно обнаруживают
лишь морфологические признаки остро наступившей смерти,
поэтому решающее значение в диагностике отравления имеют
обстоятельства дела и анализ воздуха на месте происшествия.
Предельно допустимая концентрация углекислого газа в воз­
3
духе
30 м г / м .
ОТРАВЛЕНИЯ НЕЙРОТРОПНЫМИ ЯДАМИ
Отравления снотворными веществами происходят в ос­
новном при неоправданном увеличении их дозы в случаях
самолечения, а также при приеме их с суицидальной целью.
Чаще всего встречаются смертельные отравления производ­
ными барбитуровой кислоты (барбитал, барбамил, барбиталнатрия, фенобарбитал, этаминал-натрия) и пиперидина (ноксирон), реже — бензодиазеиина (нитразепам) и пиридина
(тетридин)
Механизм их токсического действия заключается в глубо­
ком угнетении деятельности Ц Н С , а барбитуратов — еще и в
развитии гемодинамических нарушений. Развивается коматоз­
ное состояние, сопровождающееся арефлексией и расстройст­
вом дыхания центрального и аспирационно-обтурационного генеза. Возникают нарушения функции сердечно-сосудистой
системы и почек (тахикардия, гипотензия вплоть до коллапса,
олигурия из-за снижения почечного кровотока). Часто наблю­
даются трофические расстройства в виде буллезного дерматита
или нейротоксического дерматомиозита. Смерть обычно насту­
пает в течение первых 2 сут от асфиксии вследствие паралича
дыхательного центра или отека легких.
Смертельная
доза
снотворных
веществ
колеблется
1 г для этаминал-натрия до 10 — 20 г для ноксирона.
от
Морфологические проявления отравления весьма скудны.
Обнаруживают признаки остро наступившей смерти в сочета­
нии с дистрофическими изменениями внутренних органов и
Множественными периваскулярными кровоизлияниями. Диа­
гностика отравления снотворными веществами базируется в
основном на анализе обстоятельств происшествия и результа­
тах судебно-химического исследования (снотворные вещества
И—1496
305
достаточно долго сохраняются в трупе: барбамил, например
в течение б нед после смерти).
Считается, что при отравлении барбиталом и фенобарбц.
талом смерть пострадавшего наступает,
если концентр^
ция этих веществ в крови превышает 0,05 г/л, барбамилом
этаминал-натрием, ноксироном — более 0,03 г/л. Однако в
ряде случаев летальный исход возможен и при меньших кон­
центрациях снотворных веществ в крови, например у лиц по
жилого возраста, при заболеваниях легких, сердечно-сосуди­
стой системы, генетически обусловленной повышенной чувст­
вительности к снотворным веществам. Вероятность летально­
го исхода резко возрастает в случаях принятия снотворных
веществ в состоянии алкогольного опьянения либо приема
снотворных одновременно с алкоголем или психотронным}]
средствами. С другой стороны, возможен рост толерантности
организма к снотворным средствам за счет развития к ним
привыкания.
Отравления наркотическими средствами и психодислептическими веществами. К наркотическим средствам (нарко­
тикам) относят нейротропные лекарственные средства, хими­
ческие и биологические продукты, способные вызывать нар­
команию и официально отнесенные к списку наркотических
средств соответствующими приказами МЗ Р Ф .
Острые отравления наркотиками встречаются при введе­
нии их с суицидальной целью, по ошибке вместо других ле­
карственных средств либо при их передозировке, сознатель­
но допускаемой в связи с тем, что эйфорическое действие
наркотиков наступает обычно лишь при превышении терапев­
тической дозы или нарушении способа их введения (внутри­
венное вместо внутримышечного или перорального).
Практическое значение имеют отравления наркотическими
средствами алкалоидной группы (опиаты, кокаин), широко
используемыми в медицине, и гашишем.
К опиатам относят опий (высушенный на воздухе сок сно­
творного мака, содержащий более 20 различных алкалоидов)
и выделенные из него в чистом виде морфин, кодеин (и их
синтетические аналоги), папаверин, героин и др.
Наркотические вещества этой групны быстро поступают в
кровь и оказывают свое действие уже через 10
15 ми и после
подкожного введения и через 20 — 30 мин после приема внутрь
Оно связано прежде всего с непосредственным токсическим
воздействием на дыхательный центр. Для начальной стадии
отравления характерны состояние оглушенности, помрачения
[Ь
сознания, тошнота, рвота, резкий цианоз, одышка, миоз. В да- '
нейшем развивается полная потеря сознания, сопровождав"
ь1
щаяся арефлексией. Смерть наступает на фоне глубокой коМ
306
|рт паралича дыхательного центра. Продолжительность течения
ртравления колеблется от нескольких часов до 1
2 сут.
Р
Смертельная доза сухого опия при приеме
ставляет 2
5 г, морфина
0,2-0,4 г, при
ном введении морфина — 0,1 — 0,2 г.
внутрь со­
парентераль­
~
У наркоманов вследствие развития высокой толерантности
смертельная доза опиатов может возрастать более
рем в 100 раз и составлять, например, для морфина 5
10 г.
р При вскрыгии трупа выявляют морфологические призна­
ки остро наступившей смерти, миоз (сохраняется не всегда),
резкий цианоз кожи и слизистых оболочек. При отравлении
£пием содержимое желудка может издавать специфический
^апах. Диагностика отравлений опиатами базируется на оцен­
ке обстоятельств происшествия и результатах судебно-химинеского исследования, которые могут быть положительными
раже через несколько месяцев после захоронения трупа.
\ Кокаин — алкалоид, извлекаемый из листьев южноамери­
канского кустарника Erythroxylon coca, используется с нар­
котическими целями внутривенно, реже путем вдыхания по­
рошка. Д л я отравления кокаином характерным является
переход от психомоторного возбуждения к помрачению со­
знания, оцепенению, появлению одышки, затруднению глота­
ния, упадку сердечной деятельности. Смерть пострадавшего
раступает от паралича дыхательного центра.
организма
I
Смертельная доза
при подкожном
у, 1 — 03 г, при пероральном — 1 — 1,5 г.
введении
составляет
% Посмертная диагностика отравления кокаином сходна с
Диагностикой отравления опиатами.
I Гашиш (план, анаша, марихуана) — смола листьев и стебрей индийской конопли. С целью получения наркотического
Эффекта гашиш употребляют для курения в виде чистой смолы
или в смеси с табаком, жуют либо добавляют в еду и напитки.
При отравлении гашишем наблюдаются гиперемия кожного по­
крова, мидриаз, нистагм, тахикардия, гипертензия, одышка,
Тремор, дискоординация движений, сменяющаяся мышечной
Слабостью, адинамией, гипорефлексией, сном. В тяжелых слу­
чаях возможно наступление смерти потерпевшего вследствие
внезапного коллапса на фоне сопора и комы.
|
В России к наркотическим средствам отнесены и психодисЩптики
синтетические или растительные психотропные
вещества, вызывающие обратимые психические расстройства,
Ррежде всего галлюцинации, за что они П О Л У Ч И Л И также на-
звание галлюциногенов, или психотомиметиков. Их произ­
водство и применение запрещены законом.
Психодислептический эффект оказывают производные
d-лизергнновой кислоты
эти л амид и диэтиламнд d-лннгр
гиновой кислоты ( Л С Д , Д Л К ) , тринтамина (днмстилтрщп'а.
мин, гтсилоцин, псплоцибин), фенидэтиламина (меекалнн"
Д О М ) , гликолевой кислоты (препарат B Z ) , каннабинольг
сернил, фенциклидин. Механизм действия этих веществ д()
конца не изучен. Считается, что их действие на Ц Н С обу­
словлено влиянием на синаптическую передачу и метаболизм
медиаторов. Как и собственно наркотические вещества, психодислептики (за исключением гликолатов) приводят к раз­
витию лекарственной зависимости.
Действие исиходислентиков проявляется развитием веге­
тативных (мидриаз, тахикардия), сенсорных (нарушение
восприятия) и психических расстройств (маниакальный или
депрессивный эффекты, бредовые и галлюцинаторные нару­
шения). Действующие дозы этих веществ чрезвычайно малы.
Так, доза Л С Д в 0,5—1,0 мкг кг через 20
30 мин после
введения в организм вызывает психотические нарушения,
длящиеся 5— 10 ч. Смертельные дозы исиходислентиков пре­
вышают действующие в 100 и более раз, в связи с чем собст­
венно смертельные отравления препаратами этой группы
встречаются относительно редко, в основном при введении их
с суицидальной целью. В период психотических нарушений
возможно совершение действий, опасных для жизни как
самого пострадавшего, так и окружающих его лиц.
Отравления психофармакологическими средствами. К
этой группе веществ относятся нейролептики (снижают нерв­
ную и психическую активность без помрачения сознания и
нарушения мышления), транквилизаторы (обладают успо­
каивающим действием, направленным на устранение эмоцио­
нального напряжения, тревоги, страхов, раздражительнос­
т и ) , антидепрессанты и психоаналептики (вызывают подъем
психического тонуса, умственной и физической активности)
Длительное систематическое использование препаратов
этой группы в лечебных целях или повышенная к ним инди­
видуальная чувствительность могут вызвать те или иные ос­
ложнения. Однако отравления ими, тем более с летальным
исходом, встречаются довольно редко.
Из отравлений нейролептиками в судебно-медицинской'
практике наиболее часто встречаются передозировки амиду:
зина. Смертельная доза для человека составляет более )^
мг/кг, однако индивидуальная чувствительность к нему сн.'М>чоМ
но варьирует. Дети более чувствительны к аминазину,
взрослые, смертельная доза для них составляет в среднее
308
0,25 г. Картина отравления развивается через несколько
часов после приема аминазина: потеря сознания, судороги,
нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточ­
ность. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
При вскрытии трупа обычно выявляют субарахиоидальные
Кровоизлияния, резкий отек головного мозга или его оболо­
чек, застойное полнокровие внутренних органов, белковую
дистрофию печени и почек.
Транквилизаторы малотоксичны, однако при значительном
превышении терапевтических дозировок могут вызвать острое
отравление, характеризующееся атонией, атаксией, резкой
общей слабостью, сонливостью, потерей сознания и развитием
комы. Патоморфологические изменения при отравлении тран­
квилизаторами напоминают отравления барбитуратами.
Из антидепрессантов наибольшее значение в судебно-ме­
дицинском отношении представляют ингибиторы М А О (индопан, куредал и д р . ) , обладающие выраженным токсичес­
ким действием на организм человека и вызывающие тяжелые
реакции, несовместимость с рядом лекарственных средств
(эфедрином, адреналином, мезатоном, морфином, резерпи­
ном, другими антидепрессантами) и пищевых продуктов (мя­
со, копчености, сыры, бобовые, томаты, вино, пиво и д р . ) .
Для клинической картины отравления ими характерны силь­
ная головная боль, тошнота, рвота, гипертермия ( д о 40 °С и
выше) и артериальная гипертензия ( д о 200/120 мм рт.ст.),
тахикардия, нарушения дыхания и сердечного ритма (экстрасистолия). Возможны развитие делирия, сумеречного состоя­
ния, наступление смерти пострадавшего. В ряде случаев от­
равление сопровождается желтухой вследствие токсической
дистрофии печени с некрозом ее паренхимы.
При передозировке психоаналептиков возможно развитие
острого отравления в виде двигательного беспокойства
(дрожь, судороги, гиперкинезы), вегетативных нарушений
(тахикардия, гипотензия вплоть до коллапса) и психических
расстройств (делирий, галлюцинаторно-бредовые психозы).
Смертельные отравления ими, однако, казуистически редки.
Отравления ядами судорожного действия. Наибольшее
практическое значение среди отравлений ядами этой группы
Представляют отравления стрихнином и цикутой.
Стрихнин — алкалоид, содержащийся в семенах чилибу­
хи, корнях рвотного ореха и некоторых других растений.
Применяется в медицине в виде азотистой соли (бесцветный
Кристаллический порошок) для улучшения пищеварения, а
также стимуляции процессов обмена и функций спинномозго­
вых центров. Кроме того, используется в сельском хозяйстве
Для борьбы с грызунами.
309
Отравления стрихнином встречаются редко, так как он
ладает резко выраженным горьким вкусом. Токсическое д еи .
ствие объясняется его неизбирательной активизацией прежде
всего спинальных вставочных нейронов и нарушением нрсь
цессов гюстсинаптического торможения.
Смертельная
доза стрихнина
0,1-0,3 г, детей
0,005 г.
составляет
для
взрослых
Клиническая картина отравления весьма характерна. 1[а
фоне нарастающего общего беспокойства возникают тянущие
боли в жевательных мышцах, мышцах спины, расстройство
глотания, затруднение дыхания, сменяющиеся все удлиняю­
щимися тонико-клоническими судорогами. Вначале они про­
воцируются каким-либо внешним раздражителем, потом ста­
новятся спонтанными, переходящими в опистотонус. Созна­
ние при этом, как правило, сохранено. Смерть потерпевшего
наступает от асфиксии, вызываемой судорожным сокращени­
ем дыхательной мускулатуры или параличом дыхательного
центра (при больших дозах я д а ) . При вскрытии трупа обна­
руживают морфологические признаки остро наступившей
смерти и резко выраженное мышечное окоченение. В содер­
жимом желудка могут находиться кристаллы стрихнина. В
трупе стрихнин сохраняется в течение нескольких месяцев.
Отравления ядами медиаторного действия. К ним отно­
сят вещества, обладающие способностью избирательно воз­
действовать на передачу импульсов с нервных окончаний на
иннервируемые ими клетки и ткани,- пилокарпин, атропин,
пахикарпин, адреналин, эфедрин, алкалоиды спорыньи, клофелин и др.
Клиническая картина отравления пилокарпином (м-холиномиметик) достаточно типична: головокружение, общая сла­
бость, чувство жара, покраснение кожи лица, шеи, верхней
половины туловища, повышенное потоотделение, тахикар­
дия, одышка, гиперсаливация, боли в животе, понос, спазм
аккомодации ( м и о з ) . Характерными являются бронхоспазм и
гииерсекреция бронхиальных желез, развитие отека легких.
В тяжелых случаях развиваются брадикардия, коллапс, судо­
роги, затруднение дыхания и наступает смерть потерпевшего
от асфиксии.
Смертельная доза пилокарпина
—
60 мг.
При вскрытии трупа обычно обнаруживают морфологи­
ческие признаки остро наступившей смерти", резкий миоз.
4L>
большое количество пены и слизи в дыхательных путях,
'
310
редование участков сужения и паралитического расширения
летель кишок.
Атропин — алкалоид (м-холиноблокатор), содержащийся
р растениях семейства пасленовых (красавка, белена, дур­
ман). Отравления атропином носят в основном случайный
характер и встречаются в медицинской практике при передо­
зировке лекарственных средств либо при поедании (обычно
детьми) ягод красавки и семян белены, ошибочно принимае­
мых ими за съедобные.
Отравление развивается через 10—15 мин после попада­
ния ягод в организм. Появляются сухость во рту, покрасне­
ние лица, мидриаз, возникает паралич аккомодации. Вскоре
развивается резкое психомоторное возбуждение с бредом и
галлюцинациями. Появляются нарушения глотания, тахикар­
дия, дыхание становится редким, затрудненным, зрачки
резко расширяются, появляются диплопия, светобоязнь.
Смерть обычно наступает в течение суток от остановки серд­
ца или паралича дыхательного центра.
Смертельная
доза
атропина
для
взрослых
составляет
около 0,1 г. Смерть ребенка может наступить после приема
внутрь 3
10 ягод красавки.
Характерных патоморфологических признаков при отравле­
нии атропином обычно не выявляется, лишь расширение зрач­
ков и картина остро наступившей смерти. Атропин длительное
время сохраняется в трупе и может быть обнаружен спустя
много месяцев после захоронения. При обнаружении в желудке
и кишечнике остатков растительного происхождения (ягод,
семян и т.д.) необходимо провести ботаническое исследование.
Отравления пахикарпином (н-холинолитик) носят в основ­
ном случайный характер, являясь результатом попыток его ис­
пользования с целью прерывания беременности. Клиническая
картина отравления характеризуется общей слабостью, голо­
вокружением, расстройством речи, слуха, зрения, похолодани­
ем и онемением конечностей. Отмечают тошноту, рвоту, парез
кишечника и задержку мочеиспускания. Характерны психомо­
торное возбуждение, судороги, галлюцинации, потеря созна­
ния, коллапс. Смерть наступает вследствие асфиксии через 2 —
Юч после появления первых симптомов отравления.
Смертельная доза пахикарпина
1
2 г.
Отравления адреналином встречаются в основном при на­
рушении правил его внутривенного введения в медицинской
Практике, эфедрином
при использовании его в качестве ги311
пертензивного препарата с целью искусственного воспроизве­
дения (симуляции) гипертонической болезни.
В патогенезе отравления этими адреномиметиками определяютцим служит возбуждение Ц Н С , проявляющееся страхом,
беспокойством, иногда клоиико-тоническими судорогам 11
Выраженный спазм сосудов большого круга кровообращения
приводит к резкому повышению артериального давления и
нарушению ритма сердечных сокращений. Причинами смер­
ти, как правило, являются нарастающая слабость сердечной
деятельности и нарушение дыхания, обусловленное развити­
ем отека легких.
Препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (эрготал,
эргометрин, эрготамин, дигидроэрготоксин), обладают адренолитическим действием. При отравлении ими развивается
психомоторное возбуждение с судорогами тонического харак­
тера. Типичными являются снижение температуры тела, па­
дение артериального давления, тахикардия, развитие кома­
тозного состояния. Смерть наступает от паралича дыхатель­
ного центра или маточного кровотечения (при попытках ис­
пользования алкалоидов спорыньи с целью прерывания бере­
менности.
Смертельная доза
около 5 г.
В последние годы относительно часто стали встречаться
отравления клофелином (гемитоном), являющимся адреномиметическим и а-адреноблокирующим средством. Соотно­
шение между преднамеренными и случайными отравлениями
клофелином составляет 16:1 При криминальных отравлени­
ях пострадавшему обычно предлагают различные алкоголь­
ные и безалкогольные напитки, в которые незаметно добавля­
ют клофелин. После их приема достаточно быстро развива­
ются резкая слабость, головокружение, сонливость. Д л я тя­
желых отравлений характерны стойкое падение артериально­
го давления, брадикардия, гипотермия, брадипноэ, снижение
сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, помрачение
сознания, смерть пострадавшего.
Резко выраженное токсическое действие проявляется у де­
тей вследствие однократного приема 0,4 — 4 мг, у взрослых
4 , 5 - 1 1 мг клофелина.
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е
ВОПРОСЫ
11
1. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека
основные клинические проявления отравления общефункциональпы
ми ядами (цианидами, сероводородом, углекислым газом).
312
2. В чем заключается механизм действия на организм человека
снотворных веществ? Укажите основные проявления отравления ими.
3. Каковы механизм действия и клиническая картина отравления
наркотическими веществами (опиатами, к каином, гашишем) и психодислсптическими веществами?
4. Укажите основные принципы судебно-медицинской диагности­
ки отравлений психофармакологическими средствами (нейролептика­
ми, транквилизаторами, антидепрессантами и психоаналептиками).
5. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека и
основные клинические проявления отравления стрихнином.
6. В чем проявляется действие на организм человека ядов медиаторной группы? Укажите основные проявления отравления пилокар­
пином, атропином, пахикарпином, адреналином и эфедрином, алка­
лоидами спорыньи, клофелином.
Глава
35
НЕСМЕРТЕЛЬНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ
Этиловый спирт (этанол, а л к о г о л ь ) — гигроскопичная
бесцветная прозрачная летучая и легко воспламеняющаяся
жидкость нейтральной реакции, жгучего вкуса, с острым ха­
рактерным запахом. Легко смешивается с водой и органичес­
кими растворителями во всех пропорциях. По токсикологи­
ческим свойствам относится к наркотическим средствам аци­
клического (жирного) ряда.
Смертельная доза этанола для человека при пероральном
его попадании в организм составляет 6 — 8 мл на 1 кг массы
тела.
Наряду с количеством и концентрацией алкогольного на­
питка в токсикодинамике отравления этанолом имеют значе­
ние время, в течение которого он был принят, возраст и инди­
видуальная толерантность к спиртным напитках i, количество
и характер принятой пищи, температура окружающей среды,
физическое и психическое состояние человека в момент упот­
ребления алкоголя (усталость, недосыпание, простуда, забо­
левания и д р . ) Токсичность этанола повышается при нали­
чии в нем пропилового, изобутилового и амиловых спиртов и
Других присадок, неизбежных при кустарном изготовлении
этилового спирта, а также при сочетай ном приеме алкоголя с
барбитуратами, алкалоидами и некоторыми другими вещест­
вами.
Клиническая картина острой алкогольной интоксикации
определяется реакций Ц Н С на поступивший в организм алко­
голь. В ее основе~~лежит угнётение деятельности головного
313
мозга. При употреблении больших количеств алкоголя проис­
ходит распространение процессов торможения на подкорко­
вые узлы, мозжечок, центры продолговатого и спинною
мозга, а также ослабление процессов возбуждения. Это про­
является в виде щтетения сознания, расстройства дыхания
кровообращения* функций вегетативной нервной" системы.
Смерть от отравления этиловым спиртом наступает вследст­
вие непосредственного токсического воздействия алкоголя на
дыхательный центр либо ослабления сердечной деятельнос­
ти.
При пероральном поступлении в организм этанол, всасы­
ваясь в желудке ( о к о л о 20 % ) , двенадцатиперстной и началь­
ном отделе тонкой кишки ( о к о л о 80 % ) , в неизмененном виде
поступает в кровь, где может быть определен уже через 2 3
мин после употребления. Если прием спиртных напитков осу­
ществлялся натощак, то поступивший алкоголь всасывается
почти полностью — безвозвратный его дефицит не превыша­
ет 5 % всего количества принятого алкоголя. Если в желудке
имелась пища или она поступила вместе со спиртными напит­
ками, то в зависимости от ее количества и характера она
может адсорбировать алкоголь и, таким образом, задержи­
вать его всасывание ( д о 30 % общего принятого объема)
так называемый дефицит алкоголя. Быстрее всасываются ал­
когольные газированные и крепкие напитки.
После поступления в кровь этанол распространяется в
жидкостях и тканях по законам диффузии. После установле­
ния диффузного равновесия концентрация алкоголя в раз­
личных жидкостях и тканях соответствует содержанию в их
составе воды и жира. Период всасывания, распространения
алкоголя и установления диффузного равновесия носит на­
звание фазы резорбции. Ее продолжительность составляет в
среднем от 1 до 3 ч.
По достижении диффузного равновесия начинается удале­
ние этанола из организма
фаза элиминации, продолжи­
тельность которой существенно варьирует в зависимости от
количества и характера принятых спиртных напитков. Л°
90 % всосавшегося спирта инактивируется за счет его окисле­
ния в печени (под действием ферментов алкогольдегидрогсназы и альдегиддегидрогеназы) и мышцах (каталазой) после­
довательно до ацетальдегида, ацетата, воды и углекислого
газа. О к о л о 10 % алкоголя выводится с мочой, потом и выдЫ'
хаемым воздухом. В судебно-медицинской экспертизе особое
значение придается диагностике как смертельного, так и не­
смертельного отравления алкоголем.
Установление факта и степени алкогольного опьянения13
Медицинское освидетельствование лиц, подозреваемых
опьянении,
осуществляют по направлению административ­
ных, следственных и судебных органов, а также руководите­
лей учреждений и предприятий. Освидетельствование прово­
дят в специально для этого оборудованных помещениях пси­
хиатры или невропатологи. В случае отсутствия специалис­
тов
данного
профиля
производство
освидетельствования
может быть поручено любому другому врачу и осуществлено
(в любое время суток) в поликлинике, амбулатории, здрав­
пункте, больнице либо во входящей в ее состав станции или
пункте скорой медицинской помощи.
В составляемом при этом « А к т е медицинского освиде­
тельствования» в обязательном порядке должен быть отра­
жен ряд сведений, в частности:
•
внешний вид испытуемого (состояние одежды,
кожно­
го
покрова,
слизистых
оболочек,
наличие
поврежде­
ний), его поведение (возбужден, сонлив и т.д.) и жа­
лобы;
•
состояние
сознания
(ориентация
в
месте,
времени
собственной личности),
памяти (особенно
в
отпогиении
происшедшего
в
последние
часы),
способность
связного изложения мыслей и правильного счета,
рече­
вая способность при чтении текста;
• вегетососудистые реакции
(изменение
окраски
кожи
и
слизистых
оболочек,
слюнотечение),
характер
дыха
пня и пульса, наличие икоты, рвоты;
• устойчивость при стоянии с закрытыми глазами,
спо­
собность
выполнять
ходьбу
с
быстрыми
поворотами,
характер
походки,
точных
движений
(поднимание
с
пола мелких предметов,
касание копчика носа пальцем
при закрытых глазах),
наличие дрожания пальцев рук,
век, языка;
•
характер
сухожильных
и
конъюиктивальных
рефлек
сов,
состояние зрачков и реакция их на свет, сохраиенность
болевой
чувствительности;
• количество
и
характер
употребленного
алкоголя
(со
слов
свидетельствуемого),
наличие
запаха
алкоголя
изо рта;
•
данные
лабораторного
исследования
на
алкоголь.
Определение состояния алкогольного опьянения обяза­
тельно и при решении вопроса о выдаче больному документа
0
временной нетрудоспособности. Установление факта и сте­
пени алкогольного опьянения поступающих в лечебные уч­
реждения по поводу травм нормативными актами не регла­
ментируется, хотя и представляется весьма целесообразным.
В ряде лечебных учреждений России распоряжениями их ад315
министрации определение факта и степени алкогольной,
опьянения у травматологических больных носит обязатедь
ный характер. Необходимые сведения при этом заносят в ис
торию болезни или индивидуальную карту амбулаторного
больного.
Д л я проведения качественной пробы обычно И С П О Л Ь З У Ю Т
индикаторные трубки,
предложенные
Г. М. Моховым ц
И.П.Шинкаренко. Они содержат сухой реагент, представ­
ляющий собой мелкозернистый силикагель. имирегнированный раствором оксида хрома ( V I ) в концентрированной сер­
ной кислоте. При наличии алкоголя в продуваемом через
трубку воздухе реагент изменяет свой цвет с оранжевого
( ж е л т о г о ) на зеленый или голубой. Его обесцвечивание ука­
зывает на наличие в выдыхаемом воздухе следовых коли­
честв алкоголя или же продуктов его окисления («перега­
р а » ) . Чувствительность реагента позволяет обнаруживав ъ
пары алкоголя в выдыхаемом воздухе при концентрации его
в крови более 0,2 — 0,3 %о. Проба не является специфичной
(возможен ложноноложительный результат, когда свидетель­
ствуемый не принимал спиртных напитков), однако отрица­
тельный результат невозможен в случае приема даже незна­
чительных количеств алкоголя.
В последнее время получили распространение специаль­
ные приборы, которые позволяют по содержанию алкоголя в
выдыхаемом воздухе устанавливать его концентрацию в
крови.
Анализ крови и мочи на содержание в них алкоголя осу­
ществляют, как правило, методом газожидкостной хромато­
графии в судебно-химических отделениях Бюро судебно-ме­
дицинской экспертизы или непосредственно в лабораториях
крупных лечебных учреждений.
Желательным является
двух-, лучше трехкратное изъятие объектов исследования
через фиксированные ( 3 0 - 40 мин) интервалы времени.
Кровь на исследование берут из пальца, а при наличии воз­
можности — из кубитальной вены. Кожу при этом предвари
тельно обрабатывают раствором дихлорида ртути 1 1000
(применять для этого спирт или спиртовой раствор йода
нельзя, так как это может отразиться на результатах исследо­
вания). Пробы крови и мочи должны быть помещены в хими­
чески чистую стеклянную посуду (обычно в склянки из-под
с
пенициллина) под горлышко и герметично укупорены. И ~
следование проводят в течение первых суток с момента взя­
тия, так как при длительном хранении проб в условиях ком­
натной температуры (особенно мочи) возможны изменениявлияющие на ход исследования. Установлено, что в моче
больных сахарным диабетом (даже в скрытой форме) за счег
316
Процессов спиртового брожения происходит образование эта­
нола, концентрация которого может достигать значительных
величин ( д о 9 % о )
На разрешение судебно-медицинской экспертизы право­
охранительные органы часто выносят вопросы о факте и сте­
пени алкогольного опьянения человека на момент его задер­
жания или совершения им правонарушения, количестве вы­
питых им спиртных напитков, кратности и времени их при­
ема по отношению к проведению освидетельствования.
При оценке степени алкогольного опьянения следует при­
держиваться данных, приведенных в табл. 14.
Таблица
14.
Ориентировочная схема определения степени выражен­
ности алкогольной интоксикации
Основные клинические проявления
Отсутствуют
Концентрация
этанола в
0
крови,
Менее 0,5
Степень
интоксикации
] Практически трезв
Повышенная утомляемость, эмоцио­
нальная лабильность, нарушение ко­
ординации мелких движений, гипе­
ремия лица, тахикардия
0,5-1,5
Эмоциональная неустойчивость, на­
рушение речи, походки, психики,
вегетативно-сосудистые расстройства
(слюнотечение,
рвота,
усиленный
диурез, непроизвольная дефекация)
1,5
2,5
Опьянение средней |
степени
Ступор, поЕШжение рефлексов, сни­
жение
болевой
чувствительности
вплоть до полной аналгезии, гипо­
термия, замедление пульса и частоты
дыхания, синюшная окраска лица
2,5
3,0
Опьянение сильной
степени
Алкогольная кома с: нарушением
функции дыхания и развитием кол­
лапса
|Опьянение
|степени
легкой!
1
|
i
Более 3,0
1
Тяжелая алкоголь-1
ная интоксикация,j
опасная для жизни ;
.
.._
. J
Минимальная концентрация алкоголя в крови, при кото­
рой начинают обнаруживаться признаки расстройства дея­
тельности нервной системы, составляет 0,5 % о .
Вспомогательный характер имеют результаты пробы ТаШена, основанной на оценке продолжительности горизонталь­
ного нистагма у свидетельствуемого после того, как он в тече­
ние 10 с 5 раз повернется вокруг своей оси. Наличие горизон­
тального нистагма, продолжающегося в течение 9 — 13 с, ука317
зывает на легкую степень алкогольного опьянения, в течение
14 17 с
на среднюю, более 1 8 - 19 с
на сильную.
Алкогольную кому подразделяют на три степени. Первця
степень — поверхностная с гиперрефлексией. Хотя сознание
при этом отсутствует, в ответ на сильные раздражители (на­
пример, вдыхание нашатырного спирта) возникает моторная
реакция с хаотичными «защитными» жестами и соответст­
вующей
мимикой.
Сухожильные рефлексы
повышены
брюшные и слизистых оболочек
снижены. Глотательный
рефлекс сохранен. Определяется симптом Бабинского. Воз­
можны тризм жевательной мускулатуры и фибриллярные по
дергивания мышц в месте укола. Дыхание поверхностное,
учащенное. Температура тела понижена, артериальное давле­
ние повышено.
Вторая степень
поверхностная с гипорефлексией. Она
характеризуется резким угнетением сухожильных, глоточ­
ных, корнеальных и зрачковых рефлексов (реакция зрачков
на свет едва заметна, мидриаз). Дыхание слабое, поверхност­
ное, артериальное давление снижено, тахикардия. Типичны
спонтанное отторжение мочи, повторные рвоты, гиперсалива­
ция, бронхоррея, бронхоларингоспазм. Возможна аспирация
слизи и рвотных масс.
Третья степень алкогольной комы
глубокая. Глазные
яблоки « п л а в а ю т » . Наблюдаются полная арефлексия и мы­
шечная гипотония, недержание мочи и кала. Дыхание типа
Куссмауля или Чейна Стокса. Тоны сердца приглушены,
пульс слабый, частый, нитевидный. Возможен коллапс
Величина снижения концентрации этанола в крови опре­
деляется рядом факторов
состоянием общего обмена ве­
ществ, утомлением, предшествующим голоданием, выполне­
нием тяжелой физической работы до и после принятия спирт­
ных напитков, степенью упитанности, температурой внешней
среды и т.д. Так, при средней мышечной нагрузке она состав­
ляет 0 , 1 5 - 0 , 1 8 %о в час, при напряженной
0 , 2 0 — 0 , 2 4 °-о<>.
в состоянии сна
0 , 1 0 - 0 , 1 2 % о , при травмах черепа, сопро­
вождающихся потерей сознания,— 0 , 0 6 - 0 , 0 8 % о , в условиях
охлаждения тела
0 , 2 0 — 0 , 2 5 % о . У лиц, часто употребля­
ющих спиртные напитки, при сохранении высокой толерант­
ности к алкоголю снижение концентрации может достигать
0 , 4 %о в час. В связи с этим, величину снижения концептг
рации этанола в крови за один час ( р ) целесообразно опр "
делять в каждом конкретном случае (взятие крови у с№
детельствуемого для этого должно производиться неодно­
кратно) При невозможности этого для расчетов использу
0<)
ют среднее значение названного показателя, равное 0 , 1
в час.
318
Концентрацию этанола в крови ( % 0 ) на заданный момент
определяют по формуле: Сх = CL + рТ, где Сх — искомая ве­
личина, Ct
концентрация этанола в крови на момент осви­
детельствования, Р - величина снижения концентрации эта­
нола в крови за 1 ч ( % 0 ) , Т — временной интервал ( ч ) . Уста­
новление степени алкогольного опьянения на заданный мо­
мент времени осуществляют с использованием табл. 14.
Количество этилового спирта, принятого в составе спирт­
ных напитков, вычисляют по формуле: А = РгС 0 , где А
ис­
комая величина (в граммах 1 0 0 % алкоголя), Р — масса тела
(в к г ) , С 0 — та концентрация алкоголя, которая установилась
бы в крови, если бы весь спирт одновременно распределился
по всему организму (вычисляется по приведенной выше фор­
муле, где Т представляет интервал между принятием спиртных
напитков и временем забора крови на исследование), г
фак­
т о р редукции, представляющий собой отношение концентра­
ц и и этанола в организме (на единицу массы тела) к концентра­
ц и и этанола в крови. Значение фактора редукции для мужчин
в среднем составляет 0 , 6 8 , женщин
0 , 5 5 , для тучных лю­
д е й - 0 , 5 5 0 , 6 5 , астеничных — 0 , 7 0 — 0 , 7 5 .
Д л я более точного определения количества попавшего в
организм алкоголя к полученному результату следует приба­
вить количество алкоголя, которое не успело из содержимого
желудка всосаться в кровь и л и ( и ) адсорбировано пищей (де­
фицит а л к о г о л я ) .
Количество выпитых спиртных напитков рассчитывают с
учетом их крепости (приводится в объемных процентах),
имея в виду, что при концентрации 1 0 0 ?^ 1 0 0 г алкоголя со­
ответствуют 1 2 3 мл.
Установление срока, прошедшего от момента принятия
спиртных напитков до освидетельствования, и факта повтор­
ного приема спиртных напитков осуществляют с учетом ана­
л и з а соотношения концентрации алкоголя в крови и моче.
Нарастание концентрации этанола в крови, превалирование
его содержания в крови над уровнем в моче указывает на
фазу резорбции. Это означает, что алкоголь был принят не
ранее чем за 1 2 ч до освидетельствования. Снижение кон­
центрации этанола в крови в сочетании с высокой его кон­
центрацией в моче (выше, чем в крови) свидетельствует о
фазе элиминации, т.е. о том, что алкоголь был принят более
Чем за 2 — 3 ч до освидетельствования. Нарастание концентра­
ц и и этанола в крови, сопутствующее высокой (больше, чем в
К р о в и ) его концентрации в моче, характерно для повторного
Приема спиртных напитков.
Проводя экспертизу состояния алкогольного опьянения,
с
ледует помнить о так называемых атипичных или осложнен319
ных вариантах алкогольного опьянения. Они наблюдаются у
лиц, страдающих психическими заболеваниями, при астснпзирующих факторах (недосыпание, простуды, инфекцион­
ные заболевания, грубые отклонения в режиме питания п
д р . ) или усилении токсического действия алкоголя сочетайным употреблением спиртных напитков и медикаментозных
препаратов (седативных, анальгетиков, снотворных и т . п . )
При измененных вариантах алкогольного опьянения нет гру­
бого нарушения всех видов ориентировки. Субъективные
ощущения и поведенческие реакции существенно не оторваны
от реальных событий. Однако у таких лиц вместо алкоголь­
ной эйфории может возникнуть депрессивное состояние с тре­
вогой, суицидальными попытками, с выраженным речедвигательным возбуждением и повышенной аффектацией. Собы­
тия в период опьянения ими нередко частично или полностью
забываются.
Экспертиза таких состояний, а также случаев патологичес­
кого опьянения — кратковременного острого психоза, возни­
кающего внезапно после употребления, как правило, неболь­
шого количества алкоголя — проводится в условиях судебнопсихиатрического отделения.
В экспертной практике довольно часто приходится иметь
дело и со случаями алкогольного абстинентного (похмельно­
г о ) синдрома, характерного для лиц, страдающих хроничес­
ким алкоголизмом I I - I I I стадии. Основными его симптома­
ми являются импульсивное влечение к алкоголю, слабость,
разбитость, головная боль, эмоциональная неустойчивость,
тошнота, рвота, запах «перегара» изо рта, анорексия, жажда.
Характерны пастозность лица, инъекция склер, гипергидроз,
тремор, шаткость походки, повышенное артериальное давле­
ние, тахикардия. Возможны слуховые и зрительные галлю­
цинации.
От абстинентного синдрома следует отличать остаточные
явления алкогольного опьянения у бытовых пьяниц, при ко­
торых обычно наблюдаются лишь общесоматические рас­
стройства — слабость, головная боль, тошнота, тахикардия,
пастозность лица, гиперемия склер.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Каковы токсикокинетика и токсикодинамика этилового с п и р т а
в организме человека?
2. Каким образом осуществляется экспертиза степени алкогольна
го опьянения?
320
Глава
36
ЭКСПЕРТИЗА АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПА
Одной из задач эксперта при судебно-медицинском иссле­
довании трупа является установление значения в танатогенезе алкогольной интоксикации, в частности, является ли она
причиной смерти или явлением, способствовавшим ее наступ­
лению от другой причины. Эта задача решается в каждом
конкретном случае на основании анализа предварительных
сведений об обстоятельствах смерти, данных судебно-меди­
цинского исследования трупа и результатов лабораторных
методов исследования.
Морфологические изменения при остром отравлении эта­
нолом неспецифичны. При наружном осмотре трупа обычно
отмечают сине-багровую окраску трупных пятен, одутлова­
тость и с и н ю ш г ^
,
инъекцию сосудов конъюнктив. При внутреннем исследованшГ^по^тттокрбвйё йотек сосудистых сплетений желудочков
головного мозга, отек веществато'Ловного^Н"0"ЗТа7'"нё~равнбмерное кровенаполнение сердёчнТби" ^ 1 ш ц ь ^
стой оболочки гортани, трахеи, желудка и проксимального
отдела тонкой кишки. Кроме того, обесцвеченность содержи­
мого двенадцатиперстной кишки, отек ложа желчного пузы­
ря, переполнение кровью сосудов системы верхней полой
вены, наличие точечных кровоизлияний под эпикардом, ле­
гочной плеврой, на бр1Слтгн6и поверхностидиа^рапШ7~в~поджелудочнои железе, в ткани почек и надпочечников, перепол­
нение мочевого пузыря. Запах алкоголя от сепарированных
легких и сивушных масел
от содержимого прямой кишки.
При гистологическом исследовании вь1являюТ"1Щ!)уШ'ение
проницаемости стенок сосудов всех калибров, выражающееся
в разрыхлении сосудистоц^стенки^ набухании, слущивании
1
клеток эндотелия, плазмапгчеТгкомТфОПигынании стенок ар
терий^Всжрух_С£ц:удо
небольшие кровоиз­
лияния. Общим фоном является застойное венозное полно­
кровие внутренних органов. В легких может наблюдаться эм­
физематозное вздутие альвеол, вплоть до разрыва их стенок.
Расстройства кровообращения в миокарде ведут к его гипок­
сии, которую можно диагностировать пр11_окраске препаратов
по Гейденгайну и Мал лори. В надпочечниках на фоне дисщгркутГяторпых расстройств выявляют обширные дистрофи­
ческие и деструктивные изменения в корковом и мозговом
слоях, наиболее выраженные в случаях смерти в фазу элими­
нации.
321
Согласно «Правилам судебно-медицинской экспертизы
трупа», при насильственной смерти и подозрении на нее, а
также при наличии запаха алкоголя от органов и из полостей
трупа в случаях ненасильственной смерти кровь и моча под­
лежат обязательному лабораторному исследованию. Исклю­
чение составляют случаи смерти взрослых лиц, длительно на­
ходившихся в стационаре, и малолетних детей. Кровь для ис­
следования необходимо брать из бедренных или плечевых
вен либо из синусов твердой мозговой оболочки. Излившую­
ся в полости кровь и кровь, набранную из сердца, для этих
целей использовать не рекомендуется.
Во многих случаях наступлению смерти предшествует воз­
действие на организм экстремальных факторов. Оно может
приводить к значительному нарушению углеводного обмена с
возникновением гипергликемии и глюкозурии. Данное обсто­
ятельство делает целесообразным параллельное исследование
образцов крови и мочи на содержание глюкозы. Уменьшение
уровня ее содержания при двукратном исследовании указы­
вает на протекание процессов спиртового брожения, ставя­
щих под сомнение достоверность результатов количественно­
го определения этанола в крови и моче.
Целесообразно направление на судебно-химическое иссле­
дование образцов стекловидного тела и спинномозговой жид­
кости, так как концентрация этанола в них в посмертном пе­
риоде, а также при хранении образцов до исследования прак­
тически не изменяется. Стекловидное тело извлекают шпри­
цем, делая прокол иглой в углу глаза, спинномозговую жид­
кость — пунктируя спинномозговой канал. В ряде случаев
имеет смысл направлять на исследование кровоизлияния, на­
пример, внутричерепные или из мест, окружающих переломы
костей. В них сохраняется концентрация алкоголя, имевшаяся
в крови на мохмент образования кровоизлияний. При далеко за­
шедшей гнилостной трансформации трупа на судебно-химичес­
кое исследование направляют скелетные мышцы, содержимое
мочевого пузыря, желудок с содержимым.
Образцы объектов, направляемых на судебно-химическое
(как правило, газохроматографическое) исследование, долж­
ны быть помещены в химически чистую стеклянную посуду,
герметично укупорены и подвергнуты исследованию в тече­
ние первых суток. При более длительном их хранении, тем
более в условиях комнатной температуры, возможно измене­
ние концентрации алкоголя (прежде всего в моче).
В случаях, когда концентрация этанола в крови составля­
ет 5 %о и более, судебно-медицинский эксперт вправе сделать
вывод о смертельном отравлении, независимо от характера
установленных при вскрытии заболеваний. При более низких
322
концентрациях этанола в крови вывод об алкогольной инток­
сикации как причине смерти должен быть сделан лишь с уче­
том тщательного анализа имевшихся у умершего заболеваний
и их возможного влияния на наступление смерти. У лиц с ге­
нетически обусловленными атипичными формами алкоголь- и
альдегиддегидрогеназы смерть от отравления этиловым спир­
том может наступить и при незначительном его содержании в
крови за счет быстрого окисления этанола в ацетальдегид.
Повышенная чувствительность к алкоголю характерна и для
лиц, ранее перенесших черепно-мозговую травму или страда­
ющих вызванной длительным употреблением этанола алко­
гольной кардиомиоттатией.
Достаточно часто в экспертной практике приходится решать
вопрос о причине смерти человека, находившегося в состоянии
алкогольного опьянения и имевшего сердечно-сосудистую па­
тологию либо подвергшегося холодовому воздействию.
Проводя дифференциальную диагностику причины смер­
ти, следует иметь в виду, что сердечно-сосудистая патология
не усиливает токсического влияния алкоголя на организм.
Наличие же алкоголя в организме усугубляет эту патологию.
Нарушая трофику сердечной мышцы, алкоголь оказывает
как прямой гистотоксический эффект вследствие поврежде­
ния субклеточных структур и нарушения метаболизма кле­
ток, так и опосредованный (через нервную и эндокринную
системы) за счет вовлечения в общий адаптационный син­
дром. В результате в миокарде развиваются глубокие дисциркуляторные, дистрофические и деструктивные изменения.
Они приводят к ослаблению его сократительной способности
(вследствие этого —• к дилатации полостей и первичной оста­
новке сердца) либо к изменению возбудимости мышцы серд­
ца с развитием аритмии и фибрилляции желудочков. Поэто­
му при наличии гипертонической болезни и даже слабо выра­
женном атеросклерозе алкогольная интоксикация является
фактором, способствующим развитию острой сердечной недо­
статочности. Именно она и является, как правило, причиной
смерти в тех случаях, когда концентрация этанола в крови и
моче не превышает 3 % 0 .
Объективизировать заключение о причине смерти позво­
ляет также анализ результатов биохимического исследования
общей активности лактатдегидрогеназы ( Л Д Г ) и соотноше­
ния ее изоферментов. При скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца имеют место увеличение общей актив­
ности Л Д Г в головном мозге и снижение ее в сердце (где оп­
ределяются лишь Л Д Г ] , ЛДГ> и следы ЛДГл фракций), а при
смерти от острого отравления этанолом
ее снижение в го­
ловном мозге и печени (в последнем случае за счет Л Д Г ; ) .
323
Соотношение аэробных и анаэробных фракций фермента
( Л Д Г 1 / Л Д Г 4 ) в головном мозге при смерти от ишемическоЦ
болезни сердца составляет 3,9 — 6,2; при смерти от ишемнческой болезни сердца на фоне алкогольной интоксикации
3,3
5,0; от острого отравления этанолом — 0,8
1,2.
Установить решающее значение алкогольной интоксика­
ции в наступлении смерти человека, подвергшегося холодовому воздействию, позволяют гликогеновая проба и исследова­
ние микрогемоциркуляции на пленчатых препаратах сероз­
ных оболочек (плевра, брюшина, перикард) В тех случаях,
когда причиной смерти служит алкогольная интоксикация,
выявляют увеличение диаметра и повышение проницаемости
стенок сосудов всех звеньев микроциркуляторного русла и
резко выраженное капиллярио-венулярное полнокровие. При
смерти от общего охлаждения характерными являются увели­
чение диаметра прекапиллярных артериол и посткапилдярных венул и уменьшение диаметра капилляров при относи­
тельной стабильности диаметров артериол. Кроме того, выра­
женное венулярное полнокровие, повышение проницаемости
стенок сосудов звена оттока, увеличение площади ядер эндо­
телия капилляров.
В случаях, когда прием алкогольных напитков способст­
вовал наступлению смерти, установление степени алкоголь­
ной интоксикации представляет довольно сложную задачу
Эксперт, как правило, не располагает сведениями клиничес­
кого характера. В связи с этим рекомендуется делать лишь
вывод об обычном соответствии обнаруженной концентрации
этанола в крови трупа той или иной степени алкогольного
опьянения у живых лиц.
Анализ соотношения содержания этанола в крови, моче,
цереброспинальной жидкости (ликворе) и желудочном содер­
жимом позволяет установить стадию алкогольной интоксика­
ции и с определенной степенью вероятности сделать вывод о
кратности и времени приема спиртных напитков по отноше­
нию ко времени наступления смерти.
Высокая концентрация этанола в желудочном содержи­
мом, низкий его уровень в крови, отсутствие или следовые
концентрации в моче и цереброспинальной жидкости харак­
терны для наступления смерти через несколько минут после
приема спиртных напитков.
Высокая концентрация этанола в желудочном содержи­
мом, более высокий уровень его содержания в крови по отно­
шению к моче, а в моче по отношению к ликвору соответству­
ют завершению фазы резорбции и свидетельствуют о том, что
от приехма спиртных напитков до наступления смерти прошло
не более 1,5 ч.
324
Относительно высокая концентрация этанола в желудоч­
ном содержимом, более высокий уровень его содержания в
моче по отношению к крови и ликвору (концентрация этано­
ла в которых примерно одинаковая) характерны для перехо­
да от фазы резорбции к фазе элиминации. Это означает, что
от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло
не менее 3 ч
В дальнейшем, когда концентрация этанола в моче превы­
шает его концентрацию в крови и ликворе, а уровень содер­
жания алкоголя в ликворе больше, чем в крови (фаза элими­
нации), диагностическое значение приобретает относитель­
ный коэффициент концентрации этанола в ликворе. Его зна­
чение в пределах 1,20
1,25 характерно для случаев наступ­
ления смерти спустя 3 — 5 ч после приема спиртных напитков,
1,4— 1,5
спустя 5 — 7 ч, 2 3 и более
для случаев смерти
спустя 12 -24 ч после приема спиртных напитков.
Повторный прием спиртных напитков (не более чем за 1,5 ч
до смерти) характеризуется высоким содержанием алкоголя в
желудке, его одинаковой концентрацией в крови и ликворе,
причем большей, чем в моче.
Установление количества этанола, содержащегося в орга­
низме на момент наступления смерти, осуществляют с учетом
невсосавшегося (находящегося еще в желудке) алкоголя и
его безвозвратного дефицита, составляющего 5 % от общего
количества этанола, поступившего в организм. Определение
проводят по формуле А = ( Р г С „ + аЬ 1000)100 95, где а
объем желудочного содержимого ( м л ) , b
концентрация
этанола в желудочном содержимом ( % о ) .
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е
В О П Р О С Ы
1 На чем основана судебно-медицинская диагностика смерти от
алкогольной интоксикации?
2. Какие морфологические признаки смерти от отравления алко­
голем обнаруживают при вскрытии трупа?
Глава
37
ОТРАВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ
(«СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ»)
Развитие химической промышленности привело к появле­
нию большого количества жидких продуктов, получивших
название технических жидкостей. Нередко они вызывают тя­
желые, подчас смертельные отравления при приеме их внутрь с
Целью опьянения, т.е. вместо алкогольных напитков, в связи
.325
с чем их стали называть также, правда менее правильно
«суррогатами алкоголя»
Помимо острых пероральных
встречаются также и перкутанные и ингаляционные отравле'
ния этими веществами. Технические жидкости — понятие ус­
ловное, поскольку вещества, объединенные в эту группу по
характеру воздействия на организм относятся к разным ток­
сикологическим группам.
К техническим жидкостям, содержащим этанол, относят
спирт-сырец, гидролизный и сульфитный спирты, денатурат,
косметические средства (одеколоны, лосьоны) и некоторые
изделия лакокрасочной промышленности (клеи группы
« Б Ф » , спиртовые лаки, нигрозин). Клинические и морфоло­
гические проявления при отравлении этими веществами ана­
логичны отравлению этанолом, хотя и усугубляются наличи­
ем соответствующих «присадок».
Спирт-сырец
продукт сбраживания сахара. Помимо
этанола, содержит большое количество высокотоксичных
примесей, в частности сивушные масла, представляющие
собой смесь высших спиртов — изоамилового, бутилового,
изобутилового, изопропилового и др.
Гидролизный и сульфитный спирты — технический этило­
вый спирт, получаемый из древесины путем гидролиза или
переработки сульфитных щелоков. Содержат большое коли­
чество примесей, среди которых преобладает метанол.
Денатурат — технический этиловый спирт, сделанный не­
пригодным для питья путем денатурирования, т.е. добавле­
ния в него пиридина (вещество, имеющее резкий и неприят­
ный запах). Д л я предупреждения отравления денатурат под­
крашивают в фиолетовый или синий цвет Токсические свой­
ства этанола в денатурате усиливаются сивушными маслами,
метанолом и альдегидами. При вскрытии трупа характерным
является запах пиридина из полостей и от органов.
Одеколоны, лосьоны, духи — смесь растворителей (как
правило, этанола, реже — пропанола или изопропанола),
ароматических веществ (эфирных масел) и дезинфицирую­
щих средств.
Клеи группы « Б Ф »
смесь фенолформальдегидной
смолы и поливинилацеталя (поливинилбутираля), растворен­
ных в этаноле.
Спиртовые лаки — растворы природных ( ш е л л а к ) или
синтетических (бакелит) смол в этаноле. Токсические свой­
ства этанола в этих лаках усиливаются наличием в них
также бутилового спирта, толуола, ксилола и других не
ществ).
Политура — смесь этанола, ацетона, бутилового и амило­
вого спиртов.
326
Нигрозин (морилка для дерева) — смесь этанола и крася­
щих веществ.
Группа технических жидкостей, не содержащих этанола,
более многочисленна и разнообразна по токсикологическому
воздействию. Наибольшее практическое значение имеют от­
равления метанолом, высшими спиртами, этилен гликолем,
гетраэтилсвинцом, дихлорэтаном, четыреххлористым углеро­
дом и ацетоном.
При подозрении на отравление техническими жидкостями
с целью их обнаружения и количественного определения судебно-химическому исследованию должны быть подвергнуты
желудок, тонкая и толстая кишка с их содержимым, мозг,
легкие, печень с желчным пузырем, почка, кровь и моча, при
отравлении дихлорэтанолом и другими хлорорганическими
растворителями — дополнительно еще и сальник; а внутрен­
ние органы — судебно-гистологическому исследованию.
Метанол (метиловый, древесный спирт) по цвету, вкусу и
запаху напоминает этанол, в связи с чем его обычно ошибоч­
но употребляют с_ цел^ю^пьянения.^. Среди острых отравле­
ний техническими жидкостями занимает второе место после
этиленгликоля. Часто встречаются комбинированные метанолыю-этанольные интоксикации. По токсикологическим
свойствам относится к наркотическим веществам жирного
(алифатического) ряда, является ядом «летального синтеза».
Практическое
значение имеют нероральные
отравления
(смертельная доза 30— 100 мл). Возможно поступление ме­
танола в организм и через кожный покров или ингаляционно.
Из желудка и тонкой кишки метанол быстро всасывается в
кровь, где наряду с внутренними органами может обнаружи­
ваться в течение 3 — 4 сут. Действуя целой молекулой, оказы­
вает слабое наркотическое воздействие. Медленно окисляясь
алкогольдегидрогеназой и каталазой, образует более токсич­
ные продукты биотрансформации
формальдегид и мура­
вьиную кислоту За счет этого развиваются ацидоз, угнетаетс^1пс7йв1юсть клеточных ферментов, блокируются окисли­
тельно-восстановительные процессы. Возникает тканевая ,гипоксия, наиболее^ чувствительными к которой оказываются
дыхательный центр, зрительный нерв и сетчатка.
После приема метанолабпЪШГё™
очень слабо
Или вовсе отсутствует Возможно развитие состояния, напо­
минающего похмелье и сменяющегося тяжелым сном. Вслед
за скрытым периодом, продолжающимся от нескольких часов
До нескольких (чаще 1
2) суток, внезапно наступает ухуд­
шение общего состояния, появляются сильная головная боль,
Психомоторное возбуждение, тошнота, рвота, резкие боли в
Животе. Развиваются потеря сознания, расстройство дыхания
327
и сердечной деятельности, появляются цианоз, тонические ц
клонические судороги. Характерным признаком отравления
метанолом служит расстройство зрения — М йд р иаз>ос л аб л ение или отсутствие реакции на свет, нрбгресстфующее по­
нижение остроты зрения до полно.й_Ш1сп^
настуиаеу'от паралича лыхательн^го_центра, как правило, в течение
1 —"2"сут. При выздоровлении остаются стойкие расстройства
зрения, функциональная неполноценность печени.
При исследовании трупа отмечают синюшно-розовую ок­
раску лица и шеи, красновато-серый цвет трупных пятен,
<<дегт^(>разный» (очень темный, вязкий) вид крови в крупПых сосудах и синусах твердой мозговой оболочки. Харак­
терными являются полнокровие и отек внутренних органов с
большим количеством точечных кровоизлияний в веществе
головного мозга, под легочной плеврой, серозными и слизис­
тыми оболочками. Довольно часто обнаруживают крупные
с^бзттикардиальньге экхимозы на боковой поверхности левого
г
желудочк^ПТ"з^однё14 хтоверхности левых предсердия и желу­
дочка сердца, реже — пра]3(з^^предсегздия (пятна Крюкова)
р ряде случаев выявляют симметричныеЪчаги гэе^того размяг­
чения мозговой ткани в области внутренней капсулы, полоса­
того тела и мозжечка.
Высшие спирты (пропиловые, бутиловые и амиловые) от­
носятся к группе наркотических ядов с деструктивными свой­
ствами и раздражающим местным действием. Особенностями
их действия являются медленное всасывание, длительное на­
хождение в желудочно-кишечном тракте, низкая смертельная
концентрация в крови. При приеме больших доз высших
спиртов смерть наступает в первые часы от острого токсичес­
кого шока. При вскрытии выявляют признаки токсической
гипоксии в сочетании с поражением желудочно-кишечного
тракта в виде выраженных сосудистых и деструктивных из­
менений слизистой оболочки желудка и начального отдела
тонкой кишки. Следует, однако, иметь в виду, что современ­
ная детоксикационная терапия (гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, форсированный диурез, этанолотерапия) может изменять течение острых отравлений высшими
спиртами.
Пропиловые спирты (и-пропиловый и изопрониловый)
используют в качестве растворителей синтетических смол и
других веществ. Они относительно быстро всасываются и~з
желудочно-кишечного тракта в кровь и накапливаются в ор~
ганизме, в частности, головном мозге.
Смертельная
около 300 мл.
328
доза
при
пероральном
приеме
составляем
Начальный этап отравления напоминает алкогольное
опьянение, через 2 —3 ч сменяющееся апатией и адинамией,
переходящими в кому Морфологическая картина отравления
не имеет какой-либо специфики и характеризуется лишь вы­
раженными гемодинамическими расстройствами.
Бутиловые с ПУТ рты. Из 4 существующих изоформ наиболь­
шее значение и распространение имеют нормальный и изобутиловый спирты, представляющие собой бесцветные жидкос­
ти с характерным спиртовым запахом. Они применяются в
качестве растворителей в парфюмерии, фармацевтической
Промышленности и ряде других производств, а также для из­
готовления тормозной жидкости Б С К , содержащей 50 % бу­
тилового спирта.
Смертельная
200
250 мл.
доза
при
пероральном
приеме
составляет
Кратковременное опьянение сменяется сонливостью и апа­
тией. Снижается зрение, нарушается функция почек, разви­
вается коматозное состояние. Без соответствующего лечения
больной умирает в течение 2 сут.
Амиловые спирты — желтоватые жидкости с характерным
сивушным запахом. ОтравлешА ими наблюдаются как при
приеме спирта-сырца, так и при употреблении внутрь тормоз­
ной жидкости А С К , содержащей 50 % амилового спирта.
Смертельная
20-30 мл.
доза
при
пероральном
приеме
составляет
Поражается Ц Н С , возникает паралич центров стволовых
структур мозга. Отравление характеризуется общей слабос­
тью, головокружением, тошнотой, рвотой, чувством жжения
по ходу пищевода и болью в животе. Через несколько минут
сознание становится спутанным, появляется состояние оглу­
шенности. После тяжелой комы наступает смерть. Основные
Морфологические изменения наблюдаются но ходу желудоч­
но-кишечного тракта. При вскрытии трупа из полостей и от
органов ощущается сивушный запах.
Этиленгликоль — вязкая сиропообразная бесцветная или
Желтоватая опалесцирующая жидкость без запаха, со сладко­
ватым привкусом. Относится к дегидроксильным высшим
спиртам и является ядом «летального синтеза» Входит в со­
став антифризов и тормозных жидкостей. Отравления носят
Характер несчастных случаев при ошибочном приеме внутрь с
Целью вызвать опьянение.
Смертельная
100-200 мл.
доза
при
пероральном
приеме
составляет
329
Легко всасывается в кровь. Вначале действует целой моле­
кулой, оказывая наркотическое и нейроваскулярное дейст­
вие. Оно проявляется сосудистыми нарушениями, резким из­
менением обменных процессов, развитием ацидоза и токси­
ческой тканевой аноксии. Во внутренних органах этиленгликоль может обнаруживаться в течение 4 - 6 сут с момента по­
падания его в организм Под действием алкогольдегидрогеназы превращается в более токсичные продукты биотрансфор­
мации — гликолевый альдегид, глиоксалевую, гликолевую, а
затем щавелевую кислоту. Она и ее производное — оксалат
кальция — обусловливают нефро- и гепатотоксическое дейст­
вие этиленгликоля. Смерть наступает от мозговой комы и печеночно-иочечной недостаточности.
При наступлении смерти в период мозговых явлений ти­
пичны проявления поражения сосудистой системы: цианоз,
гиперемия конъюнктив, значительное венозное полнокровие
и отечность головного мозга и его оболочек с мелкими периваскулярными кровоизлияниями (нередко выявляются даже
макроскопически), полнокровие внутренних органов.
При наступлении смерти на 2 —5-й день после отравления
характерно увеличение размеров и массы почек (до 600 г)
Капсула их напряжена. В корковом веществе — обширные
очаговые некрозы и кровоизлияния, распространяющиеся за
пределы почек с отслоением соединительнотканной капсулы.
Эпителий извитых канальцев и петель нефрона — в состоя­
нии гидропической дистрофии. В просвете прямых и извитых
канальцев
кристаллы оксалата кальция. Печень увеличена
(ее масса достигает 2 кг и б о л е е ) , имеет на разрезе «мускат­
ный вид» за счет центролобулярной гидропической дистро­
фии и некроза, сочетающихся с полнокровием и кровоизлия­
ниями по периферии долек. Макро- и микроскопические из­
менения в почках и печени настолько характерны, что позво­
ляют поставить диагноз отравления этиленгликолем и при не­
известных обстоятельствах происшествия и смерти.
Тстраэтилсвинец ( Т Э С ) — органическое соединение свин­
ца, маслянистая жидкость, легко испаряющаяся при темпера­
турах даже ниже 0 °С. Хорошо растворим в жирах, липидах
и органических растворителях. В качестве антидетонатора
входит в состав этилированного бензина. Отравления ТЭС
встречаются при попадании внутрь этилированного бензина,
вдыхании его паров (при использовании в качестве раствори­
теля красок, для мытья рук или чистки одежды), а также вы­
хлопных газов автомобилей, работающих на этилированном
бензине. Т Э С быстро поступает в кровь, где может циркули­
ровать до 72 ч. В ряде случаев Т Э С и продукты его метабо­
0
лизма могут оставаться в организме до 3 мес Являясь ж и р '
330
растворимым ядом, действует как целой молекулой, так и
продуктами биотрансформации (триэтилсвинец).
Смертельная доза при пероральном отравлении
ляет 10—15 мл этилированного бензина.
состав­
Токсическое действие начинается с появления головной
боли и рвоты, подергивания и дрожания мышц. В дальней­
шем развиваются судороги и тяжелые психические расстрой­
ства маниакального характера, зрительные и слуховые гал­
люцинации, кошмарные сновидения, появляются бред и спу­
танность сознания. Характерны повышенное потоотделение и
слюнотечение, снижение температуры тела и артериального
давления, «ощущение постороннего тела во рту» (волоса,
нити).
Морфологические изменения сводятся к дегенерации
нервных клеток таламо-гипоталамической области и коры
больших полушарий, сосудистым расстройствам внутренних
органов. При вскрытии трупа от полостей и органов может
ощущаться сладковатый фруктовый запах. Решающее значе­
ние в диагностике отравления принадлежит судебно-химическому исследованию.
Дихлорэтан (этилендихлорид)
прозрачная, бесцветная
жидкость, не смешивающаяся с водой, с запахом, напомина­
ющим хлороформ. Применяется в качестве растворителя и
экстрагента, инсектицида и фунгицида, в быту — для чистки
одежды и других целей. По токсикологическому действию от­
носится к наркотическим веществам жирного (алифатическо­
г о ) ряда. Опасным является как поступление яда внутрь, так
и вдыхание его паров.
Смертельная
25
доза
при
пероральном
приеме
составляет
50 мл.
Механизм токсического действия сводится к наркотичес­
кому влиянию на организм в сочетании с нарушением метабо­
лизма клеток печени, приводящим к ее жировой и белковой
дистрофии.
Пероральные отравления характеризуются появлением
после непродолжительного скрытого периода токсической эн­
цефалопатии (слабость, головная боль, головокружение, на­
рушение походки, психомоторное возбуждение, судороги, уг­
нетение психики с развитием комы) и проявлений острого га­
строэнтерита. Развиваются острая сердечно-сосудистая недо­
статочность (часто с коллапсом) и токсический гепатит, при­
водящий к острой печеночно-иочечной недостаточности. В этих
331
случаях выявляют увеличение печени, иктеричность склер и
кожи, гипербилирубинемию, азотемию, альбуминурию, олигурию. При аэрогенном пути проникновения дихлорэтана в
организм присоединяются быстро развивающиеся трахеобронхит и бронхопневмония. Смерть наступает от мозговой
комы или острой печеночно-почечной недостаточности.
При вскрытии трупа из полостей и от органов ощущается
запах сушеных грибов. Патоморфологические изменения
представлены в основном множественными диапедезными
кровоизлияниями во внутренних органах, а также кровоиз­
лияниями и поверхностным некрозом слизистой оболочки
желудка и тонкой кишки. Содержимое кишечника имеет вид
«рисового отвара».
Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан) — бесцвет­
ная жидкость, сходная по запаху с хлороформом. Применя­
ется в качестве органического растворителя. Вызывает отрав­
ления при приеме внутрь, вдыхании паров и воздействии на
неповрежденные кожу и слизистые оболочки.
Смертельная
доза
при
пероральном
приеме
составляет
30 мл.
Отравление проявляется в поражении Ц Н С и паренхима­
тозных органов, прежде всего печени. Независимо от пути
поступления в организм, отравление четыреххлористым уi леродом сопровождается развитием острой печеночно-почечной
недостаточности, гипертензией и геморрагическим синдро­
мом.
Морфологическая картина отравления характеризуется
желтушным окрашиванием кожного покрова и склер, резким
полнокровием внутренних органов, отеком и эмфиземой лег­
ких. Типично наличие множественных точечных кровоизлия­
ний в веществе головного мозга и под его оболочками, в сли­
зистой оболочке желудка, под серозными оболочками (плев­
рой, эпикардом), в ткани почек и миокарде. Основные изме­
нения находят в печени и почках. Печень увеличена в разме­
рах, на разрезе желтоватая с «мускатной» пестротой (центролобулярный некроз и жировая дистрофия клеток периферии
д о л е к ) Почки также увеличены. При гистологическом иссле­
довании в просвете их канальцев находят кристаллы оксалата кальция, выявляют гидропическую дистрофию прокси­
мальных канальцев (вплоть до некротического нефроза).
Ацетон (диметилкетон) — бесцветная жидкость с харак­
терным запахом. Смешивается с водой в любых пропорциях,
является хорошим растворителем многих веществ, растворя­
ется в органических растворителях. Отравления ацетоном
возможны как при неосторожном пероральном его приеме,
так и при вдыхании паров высокой концентрации.
Смертельная
60 - 75 мл.
доза
при
пероральном
приеме
составляет
Обладает кумулятивными свойствами, в связи с чем может
обнаруживаться в организме спустя некоторое время после
проведения дезинтоксикационных мероприятий и промыва­
ния желудка.
Пероральные отравления проявляются общим недомогани­
ем, тошнотой, рвотой, болями в животе, цианозом кожи и
слизистых оболочек. Характерны миоз, отсутствие реакции
зрачков на свет, тахикардия, одышка, угнетение сухожиль­
ных рефлексов. Изо рта ощущается запах ацетона. В тяже­
лых случаях уже через несколько минут наступает потеря со­
знания, возможна остановка дыхания, которая после выведе­
ния больного из этого состояния может неоднократно повто­
ряться.
Мри содержании ацетона в воздухе более 2,3
3 мг л раз­
вивается острое ингаляционное отравление, характеризую­
щееся потерей сознания, судорогами, поражением почек, рас­
стройствами зрения, резким повышением сахара в крови.
В случае быстрого наступления смерти обнаруживают за­
стойное полнокровие внутренних органов, субплевральные
кровоизлияния, отек легких,'мягких мозговых оболочек и ве­
щества головного мозга. Возможны отек и полнокровие на­
чальных отделов пищеварительного тракта с участками не­
кроза и очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися
и в подслизистый слой. Кровь, как правило, имеет «дегтеоб­
разный» вид. Определенное диагностическое значение имеет
запах ацетона от содержимого желудка, других органов и из
полостей трупа. При иодостром течении отравления присо­
единяются дистрофические изменения в паренхиматозных
органах, достигающие в почках степени некротического неф­
роза с распространенными кровоизлияниями под капсулой, в
печени
жировой дистрофии гепатоцитов.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1 Каковы механизм действия и основные клинические проявле­
ния отравления метанолом и высшими спиртами?
2 Охарактеризуйте механизм действия и клиническую картину
отравления этиленгликолем, тетраэтил свинцом, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и ацетоном.
333
Глава
38
ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОХИМИКАТАМИ
Ядохимикаты (пестициды)
химические средства, ис­
пользуемые для борьбы с вредителями и болезнями культур­
ных растений, сорняками, вредителями зерна и зернопродуктов, древесины, шерсти, кожи, изделий из хлопка, с эктопа­
разитами домашних животных, с переносчиками заболеваний
животных и человека. Применяются также в качестве регуля­
торов роста растений, дефолиантов и десикантов (препара­
тов, вызывающих подсушивание растений)
Отравления ядохимикатами встречаются в условиях их
производства, транспортировки и хранения, но наиболее
часто
в процессе их использования. Встречаются также от­
равления ядохимикатами и с суицидальной целью.
Токсичность ядохимикатов определяется их химической
структурой и физико-химическими свойствами, концентра­
цией, длительностью воздействия и путями попадания яда в
организм. В силу стойкости и кумулятивных свойств многие
ядохимикаты могут накапливаться в различных объектах ок­
ружающей среды и поступать в организм человека по биоло­
гической цепочке.
В организм человека ядохимикаты могут поступать через
дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу и сли­
зистые оболочки.
Диагностика смертельных отравлении ядохимикатами ос­
новывается на анализе обстоятельств происшествия и клини­
ческой картины отравления, результатах судебно-медицин­
ского исследования трупа и лабораторных исследовании,
прежде всего судебно-химического и гистологического. Сле­
дует иметь в виду, что ряд ядохимикатов в организме быстро
подвергается гидролизу и окислению, выведению из организ­
ма, а также разложению при гниении, в связи с чем отрица­
тельный результат судебно-химического исследования не ис­
ключает отравления.
Наибольшее практическое значение в судебно-медицин­
ском отношении представляют хлорорганические, фосфорорганические, ртутьорганические, мышьяк- и медьсодержащие
ядохимикаты, а также некоторые ядохимикаты растительною
происхождения.
Хлорорганические ядохимикаты плохо растворимы в воде
и хорошо
в органических растворителях и жирах. Боль­
шинство из них долгое время сохраняются в окружающей
среде. Так, например, Д Д Т , алдрин, гептахлор обнаружива­
ются в почве через 4
12 лет после их применения. Хлор"
334
органические соединения в основном обладают средней ток­
сичностью, кроме диеновых производных (алдрин, дилдр и н ) , которые в силу своей летучести относятся к сильнодей­
ствующим и высокоопасным ядам. Хлорорганические ядо­
химикаты попадают в организм в основном через желудочнокишечный тракт и дыхательные пути, а диеновые производ­
ные — и через неповрежденные кожу и слизистые оболочки.
Хлорорганические ядохимикаты обладают выраженной спо­
собностью к кумуляции в жировой ткани, поэтому их повтор­
ное поступление в организм даже в малых дозах может при­
водить к развитию хронического отравления. Из организма
хлорорганические ядохимикаты выделяются с фекалиями и
мочой.
Механизм токсического действия хлорорганических ядо­
химикатов до сих пор остается невыясненным. Принято счи­
тать, что при отравлении ими нарушается тканевое дыхание.
Все хлорорганические ядохимикаты являются паренхиматоз­
ными ядами. Они^поражают Ц Н С , печень, почки, миокард,
слизистые оболочки желУдка~тг кишечника, надпочечники,
яички и щйовРГтт^+уку железу, -вызывая- в них морфологичес­
кие изменения, от незначительных расстройств кровообраще­
ния и обратимых дистрофических изменений до дегенератив­
ных и некробиотических процессов.
Хронические отравления проявляются вялостью^ повы­
шенной ^утомляемостью, бессонницей', раздражительностью,
болями в области сердца й эпигастрия, развитием гепатита,
гастрита"," бронхита и полиневрита. При повторных контактах
возможны а л о г и ч е с к и е реакции.
При остром пероральном"отравлении характерны головная
боль, головокружение, боли за грудиной, в подложечной об­
ласти и в конечностях, тошнота, рвота. В тяжелых случаях
повышение температуры тела, тахикардия, одышка, судороги,
явления токсического энцефалита и нарастающей комы. При
ингаляционном попадании ядохимиката в организм наблюда­
ются также раздражение слизистых оболочек дыхательных
путей, носовое кровотечение. Смерть наступает обычно через
несколько часов после попадания яда в организм. Патоморфологические изменения при этом сводятся к признакам рас­
стройства кровообращения — расширению и полнокровию со­
судов, наличию плазморрагий, периваскулярного отека, очаго­
вых кровоизлияний и стазов.
Предельно допустимая доза ( П Д К ) хлорорганических ядо­
:
химикатов в воздухе рабочей зоны составляет от 0,01 мг/м *
:
Для гексахлорбутадиена до 0,5 мг/м ^ для пентахлорнитробензола и фталана, в воде водоемов — от 0,004 м г / л для полиХлоркамфена до 2,0 м г / л для каптана.
335
I
Фосфорорганические ядохимикаты / ( Ф О С ) Малостойки в
окружающей среде, растениях, почве и- .вддеЧразлагаются Ц
среднем в течение 1-го месяца). Быстро разрушаются в пище­
вых продуктах при их термической обработке. Хорошо рас­
творяются в жирах и липидах, а потому легко всасываются
через неповрежденные кожу и слизистые оболочки. Несмот­
ря на низкую и среднюю летучесть, могут попадать в орга­
низм и ингаляционным путем. В судебно-медицинской прак­
тике наиболее часто встречаются пероральные отравления
карбофосом, тиофосом и хлорофосом.
В основе токсического действия Ф О С лежит их способ­
ность практически необратимо угнетать холинэстеразы в холинергических синапсах, приводя к торможению гидролиза
ацетилхолина и нарушению процесса передачи нервных им
пульсов.
Хронические отравления Ф О С проявляются головокруже­
нием, гоппиньши болями, ухудшением памятт^Дыс-трай-утомляембстью, нарушениями сна у вазовсгетптттвнымифасстройст
вами. Возможно развитие невритов, парезов и параличей ко­
нечностей^
Симптоматика острых отравлений Ф О С зависит от спосо­
ба попадания яда в организм. При ингаляционном — наблю­
дают миоз, затруднение дыхания, затем признаки поражения
центральной и вегетативной нежной ^
При попаданиТГчерез кожуПвозникают мышечные фибрилляции в месте
аппликации яда. Д л я перорального отравления характерны
тошнЪта7^бта,~тл1азмы кишечника, диарея, тенезмы. При тя­
желых отравлениях Ф О С вначале отмечают беспокойство,
страх, головокружёнйег ел юности: с лезвхечепи е. Затем появ­
ляются тошнота, рвота, боли в жцвоте и понос, Миоз и спазм
аккомодации обусловливают нарушение зрения, а развитие
бронхоотазма в сочетании"!:^o№TTTreTmorr^Kf>eHHeii 1слизп
приводит к расстройству дыхания. Потом присоединяются
парестезтгигэтаксия, сну i анн^сть'сознания, тремор рук и головы, нарушения речи. Д л я т е р м и н а л ь н о й ! ^ ^
уарактертяьТ^лонико-тонические судорог-и -и -развитие комы
Смерть наступает обычно в течение первых суток от паралича
дыхательного центра.
П Д К карбофоса в воздухе рабочей зоны составляет
J
3
0,5 м г / м , в водоемах — 0,05 м г / л , тиофоса — 0,05 мг M П
3
0,003 м г / л , хлорофоса — 0,5 м г / м и 0,05 м г / л соответст­
венно.
При смерти в первые часы после отравления характерны
раннее развитие мышечного окоченения и миоз. В дыхатель­
ных путях
большое количество слизи. Кишечник спасти­
чески сокращен на отдельных участках, с явлениями ката336
рального гастроэнтерита. При смерти в более поздние сроки
отмечают дистрофические изменения в паренхиматозных ор­
ганах, большое количество субплевральных и субэндокардиальных кровоизлияний, отек головного мозга. Нередки явле­
ния двусторонней очаговой пневмонии.
Ртутьорганические ядохимикаты — высокотоксичные_ и
сильнодействующие вещества, устойчивы в окружающей
среде, обладают резко выраженным кумулятивным действи­
ем. Медленно выводятся из организма с мочой и калом. Дей­
ствующим началом большинства ртутьорганических ядохими­
катов является этилмеркурохлорид, содержащий до 75 %
ртути. Токсическое действие органических соединений ртути
связано с блокированием сульфгидрильных групп белков и
ферментов, приводящим к глубокому нарушению обменных
процессов. В отличие от ртутьнеорганических веществ они
преодолевают гематоэнцефалический барьер, вызывая разви­
тие токсической энцефалопатии.
Д л я хронических отравлений характерны ре^сое_тох^щание, слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, ослабле­
ние памяти. Типичны явления Тйягивтгга и с т о т ^
чи й парезы конечностей, жажда, пблйурия, нарушение термо­
регуляции, психические расстройства (галлюцинаций, бред).
Острое пероральное отравление ртутьорганическими ядо­
химикатами проявляется головными болями, болями по ходу
желудочно-кишечного тракта, чувством жжения и металли­
ческим привкусом во рту, сильной жаждой, набуханием и
кровоточивостью десен, гиперсаливацией, тошнотой, рвотой,
поносом со слизью и кровью. Нарушается деятельность почек
с развитием олигурии, анурии и почечной недостаточности,
которая в большинстве случаев и является непосредственной
причиной смерти. ^Довольно часто перед смертью отмечают
резко^1Ювышение температуры тела. Явлений острого отрав­
ления ртутьорганическими ядохимикатами могут быть оши­
бочно приняты за острый гастрит, пищевое отравление или
энцефалит.
П Д К ртутьорганических ядохимикатов в воздухе рабо­
3
чей зоны составляет 0,005 м г / м
( п о ртути), в водоемах
0,0001 м г / л .
Смертельная доза в пересчете на этилмеркурохлорид в
случае перорального отравления составляет 0,2—0,4 г.
При исследовании трупа выявляют отек и полнокровие го­
ловного мозга и мягких его оболочек, точечные кровоизлия­
ния под серозными оболочками и в слизистой оболочке же­
лудка и кишечника. Часто им сопутствуют жировая дистро12—1496
337
фия печени вплоть до токсико-некротического гепатита и яв­
ления токсического некронефроза. Кровь в трупе густая, вяз­
кая.
Мышьяксодержащие ядохимикаты крайне токсичны и по­
тому, за исключением арсената кальция, практически не
употребляются. В основе механизма токсического действия
мышьяксодержащих ядохимикатов лежит их способность не­
обратимо блокировать сульфгидрильные группы тиоловых
ферментов и некоторых других биологически активных со­
единений.
При ингаляционном поступлении яда в организм развива­
ются токсико-химическое поражение дыхательных путей и
глаз, носовые кровотечения, кашель с отделением кровяни­
стой мокроты, тошнота, слабость, головокружение.
Д л я пероральных отравлений типичны ощущение царапа­
нья и жжения, металлический привкус во рту, рвота с приме­
сью желчи, сильные боли в животе,"ТТетжолысои[тозднее
понос с тенезма.мил олигурия, переходящая вануриюГХарактерны охриплость голоса, судороги; тцганоз, коллапс. При
попадании в организ^я^бльЖ6го""количества яда возможно
развитие паралитическ^й^ормы^Шравления.
IIатоморфологические изменения" при отравлениях мышьяксодержащими ядохимикатами аналогичны отравлениям
соединениями мышьяка.
I I Д К арсената кальция в воздухе рабочей зоны составляет
3
0,3 м г / м , в водоемах — 0,05 м г / л .
Медьсодержащие ядохимикаты (бордосская жидкость,
медный купорос, хлорокись меди и д р . ) — обладают вяжу­
щим и прижигающим действием в местах контакта с тканями,
вызывая образование альбуминатов меди. Местно-раздражающее действие на кожу сопровождается появлением зудя­
щей мелкой красноватой_сьцш.. При длительном контакте с
ядохимикатами эТои~Тгруппы возможны окрашивание кожи
лица, волос и конъюнктив, в зеленовато-жш!тый--ил*1~зеленовато-черный цвет, образование темно-красной ка^мы на слизистайлзболочке^десен^
При ингаляционном поступлении яда в организм развива­
ется симптомокомллекс «меднопротравной» лихорадки: по­
вышение температуры тела до 39 °С, проливной пот, носовое
кровотечение, кашель, явления поражения желудочно-кишеч­
ного тракта.
Д л я острого перорального отравления характерны вяжу­
щий, металлический вкус во рту, жажда, гиперсаливация,
тошнота, рвота (рвотные массы окрашены в зеленоватый или
сине-зеленоватый цвет), кровавый понос, схваткообразные
боли в животе. Смерть наступает обычно на 3 4-е сутки.
338
На секции обычно устанавливают острое малокровие, рез­
кие дистрофические изменения печени и почек, гнойный
бронхит, перикардит, жировую инфильтрацию миокарда,
токсический гепатит.
П Д К бордосской жидкости и медного купороса в воздухе
3
рабочей зоны составляет 1,0 мг/м , хлорокиси меди —
3
0,1 м г / м , П Д К медного купороса в водоемах — 0,1 м г / л ;
П Д К для водоемов применительно к другим медьсодержа­
щим ядохимикатам не установлена.
Ядохимикаты растительного происхождения. Из этой
группы в судебно-медицинской практике встречаются отрав­
ления никотином и анабазином. Эти вещества обладают нейротропным, в частности, н-холиномиметическим действием.
Попадая в организм человека (как правило, через незначи­
тельные повреждения кожи — царапины, трещины), они бло­
кируют нервно-мышечные синапсы дыхательных мышц и уг­
нетают функции дыхательного центра, приводя к остановке
дыхания.
При пероральном приеме никотина возникают головокру­
жение, головная боль^гш^е^саливация, расстройства зрения
H ^ c j i y j ^ j v i i ^ p ^ a . Появляются чувствЧ>Шёмёнйя~ко7Рсного по­
крова, ощущение" зуда за грудиной и в эпигастрии, рвота,
понос. Возникают фибриллярные подергивания мышц, пере­
ходящие в клонико-тонические судороги, наступают потеря
сознания и смерть. П Д К сульфата никотина в воздухе рабо­
3
чей зоны составляет 0,1 м г / м .
Смертельная
доза
внутрь — 50 мг/кг.
никотина
при
поступлении
его
При попадании внутрь анабазина появляются чувство
жжения во рту, тошнота, рвота, головная боль, одышка, та­
хикардия, расстройства слуха, диарея. В тяжелых случаях
возможны судороги, галлюцинации, бред, потеря сознания и
смерть вследствие остановки дыхания. П Д К анабазина в воз­
3
духе рабочей зоны составляет 0,1 м г / м .
При вскрытии трупов, умерших от отравления никотином
и анабазином, обычно обнаруживают морфологические при­
знаки остро наступившей смерти, иногда в сочетании с мидриазом и признаками спазма бронхов.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1 Укажите основные причины отравления ядохимикатами.
2. На чем базируется судебно-медицинская диагностика смертель­
ных отравлений ядохимикатами?
12*
339
3. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека ц
основные клинические проявления отравления хлорорганическимц
ядохимикатами.
4. Назовите основные фосфорорганические ядохимикаты, дайте
характеристику механизма их действия на организм человека и ос­
новных клинических проявлений отравления.
5. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека и
основные клинические проявления отравления ртутьорганическими
ядохимикатами.
6. Назовите основные мышьяк- и медьсодержащие ядохимикаты,
дайте характеристику механизма их действия на организм человека и
основных клинических проявлений отравления.
7 Каков механизм действия и основные клинические признаки
отравления ядохимикатами растительного происхождения?
Глава
39
ЭКСПЕРТИЗА ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Пищевые отравления
собирательное понятие, принятое
для обозначения острых, реже хронических неконтагиозных
заболеваний человека, вызываемых употреблением недобро­
качественной пищи. Ее недоброкачественность может быть
обусловлена как изначальной токсичностью входящих в нее
продуктов (например, использование несъедобных растений,
наличие вредных растительных или техногенных примесей),
так и обсеменением пищи патогенными микроорганизмами в
процессе ее приготовления и хранения.
При этом к пищевым не относят отравления, развиваю­
щиеся под действием яда, привнесенного в пищу преднаме­
ренно, так же как и алкогольную интоксикацию, гипервитаминозы и пищевые аллергии.
Пищевые отравления обычно характеризуются сравни­
тельно коротким инкубационным периодом, одновременным
поражением группы лиц, употреблявших одни и те же пище­
вые продукты, достаточно быстрым прекращением вспышки
заболевания. В соответствии с существующей классифика­
цией пищевые отравления подразделяют на микробные (токсикоинфекции и пищевые интоксикации, или токсикозы), не:
микробные (отравления ядовитыми растениями и тканями
животных, отравления продуктами растительного или живот­
ного происхождения, ядовитыми при определенных услови­
ях; отравления примесями химических веществ) и отравле­
ния неустановленной этиологии.
Расследование случаев пищевых отравлений осуществля
ют органы правопорядка и государственной санитарной ин­
спекции. В задачи судебно-медицинской экспертизы входят
340
выявление причинно-следственной связи между употреблени­
ем пищевых продуктов и развитием отравления, установле­
ние степени вреда, причиненного здоровью, а в случае ле­
тального исхода — причины смерти.
При подозрении на пищевое отравление со смертельным
исходом в процессе осмотра места происшествия специалист в
области судебной медицины должен оказать помощь в изъ­
ятой и направлении на исследования остатков пищи, посуды,
в которой она находилась, и выделений (рвотные массы,
моча, фекалии), выяснении характера оказывавшейся потер­
певшему медицинской помощи. Судебно-медицинское иссле­
дование трупов лиц, предположительно погибших от пищево­
го отравления, в обязательном порядке дополняется проведе­
нием комплекса лабораторных исследований — судебно-химического, гистологического, бактериологического, биологи­
ческого, ботанического и др. Лабораторным исследованиям
подвергают также смывы с инвентаря и оборудования, на ко­
тором обрабатывались продукты; полуфабрикаты, исходное
сырье и тару, в которой они хранились. Тщательному меди­
цинскому обследованию подлежат также лица, имевшие не­
посредственное отношение к приготовлению и раздаче пищи.
ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ МИКРОБНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Пищевые токсикоинфекции. Наиболее часто развиваются
при употреблении в_пищу мясных (особенно изготовленных
из мяса животных вынужденного~убоя), рыбных и молочных
продуктов, реже — овощей и фруктов, инфицированных
сальмонеллами и некоторыми другими условно-патогенными
бактериями (Esherichia coli, Proteus vulgaris, Streptococcus
faecalis, Bacillus ceteus и д р . ) .
Пищевые токсикоинфекции характеризуются внезапным
началом и бурным развитием, выраженной интоксикацией
организма, гастроэнтероколитом, нарушением водно-солевого
обмена. Смертельные исходы встречаются довольно редко и
обычно бывают связаны с развитием коллапса,
у' Пищевые интоксикации (токсикозы). Возникают при
употреблении пищи, содержащей токсин, накопившийся в
ней в результате жизнедеятельности некоторых бактерий или
микромицетов.
Возбудителем бактериальных токсикозов прежде всего яв­
ляются Clostridium botulinum и энтеротоксигенные штаммы
Streptococcus aureus.
Ботулизм обычно развивается при употреблении продук­
тов (чаще всего консервированных грибов домашнего приго341
товления, рыбы холодного копчения, консервов раститель­
ных продуктов, реже мяса, к о л б а с ) , в которых в связи с на­
рушением правил изготовления создаются благоприятные ус­
ловия для развития анаэробов. Инкубационный период обыч­
но составляет 12 — 24 ч, однако может удлиняться до 10 дней.
Чем он короче, тем тяжелее течение токсикоза. Клиническая
картина ботулизма весьма характерна. Тошнота, рвота, су­
хость во рту, сильная жажда в сочетании с метеоризмом и за­
пором, обусловленными па}2е^ом^ш1иечцика Расстройство
глотания и афония, вызванные параличом мягкого неба,
язьжа, г л о ж и . . и ] г о р ^
аккомодации, мидриаз,
диплопия, отсутствие реакции зрачков на свет, нистагм. Рас­
строй с/гва^дыхания, о б у с л о в л е н н ы е развитием парезов дыха­
тельных мышц и воздействием ботулотоксина на дыхатель­
ный"цёТщгг "Типичног наличие тахикардии при нормальной
температуре тела.
Пищевые интоксикации, вызываемые энтеротоксином ста­
филококков, обычно бывают связаны с употреблением мо­
лочных продуктов или изделий, в которые они входят (моро­
женое, кремы и д р . ) , реже — с мясными и овощными блюда­
ми, консервами. Инфицирование пищи может происходить
при контакте с ней лиц, страдающих гнойничковыми заболе­
ваниями, больных ангиной. Частой причиной инфицирования
молока служит мастит у коров. Стафилококковый энтеротоксин термоустойчив,
выдерживает длительное кипячение,
автоклавирование, не разрушается при замораживании про­
дуктов. Стафилококковая инфекция проявляется головной
болью, поносом, возможно_развитие судорог, сердечно-сосу­
дистых нарушений. Выздоровление обычно наступает в тече­
ние 1 ^2-дае*ьМикотоксикозы в настоящее время встречаются крайне
редко. Они вызываются употреблением продуктов (крупы,
мука), содержащих токсины грибов родов Fusarium, Aspergil­
lus, Penicillium и некоторых других и алкалоиды спорыньи.
П И Щ Е В Ы Е ОТРАВЛЕНИЯ НЕМИКРОБНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Отравления грибами имеют наибольшее практическое
значение. Чаще всего они связаны с приемом в пищу несъе­
добных или условно съедобных грибов, требующих перед
употреблением специальной обработки. Главными причинами
таких отравлений являются незнание видов грибов, небреж­
ность при их сборе и приготовлении, неосведомленность °
правилах их кулинарной обработки.
342
Отравлениясстрочкам^ обусловлены одновременным появ­
лением ( а п р е ; л ь ^ Ш Р ^ Г и : х внешним сходством со съедобными
грибами сморчкамиГОднако в отличие от них строчки содер­
жат гельвелловую кислоту, обладающую выраженным гемолитлг^^кщ1_^_£е^
действием. При высушивании
строчков гельвелловая кис;Гога~6кйсдяется кислородом возду­
ха и инактивируется, а при их 10 —20-минутном отваривании
полностью переходит в отвар. Отравления строчками обычно
происходят при употреблении в пищу недостаточно проварен­
ных или нед осушенных грибов. Признаки отравления развива­
ются обычно после б—10-часового инкубационного периода.
Появляются слабость, сильная головная боль и боль в эпигастрии,_тощж)та, рвота, изредк^лю^гос~~Т1ри 1яжелом течении
отравления отмечают увеличение печени и .селезёнки, судоро­
г и , .бред, помрачение сознания. Летальность достигает "30""%.
Смерть обычно наступает на 3 —4-й день от острой-сердечно­
сосудистой недостаточности, часто в коматозном состоянии.
При вскрытии обнаруиш^гноГ Ж'ёлтушноё olcpanT^
склер и слизистых оболочек, точечные кровоизлияния в слизистои^оскШ5чтсе^желудкагтблсто
"под плеврой
и эпикардом, жировую дистрофию "печени (вплоть до острой
желтой атрофии), дистрофию миокарда я почек.
Отравления бледной поганкой и ее разновидностями ( з е ­
леной, желтой, б е л о й ) обусловлены наличием в них сразу нескольких ядовитых веществ, из которых наиболее опасным
является аманитбт6ксйн."Он не разрушается высокой темпе­
ратурой пр1Г~^л1Шарн6й^ обработке грибов и желудочным
соком. Содержащиеся в поганке другие токсины — аманитогемолизин, фаллоидин, альфа- и бета-аманитин имеют не­
сколько меньшее значение, так как теряют свои токсические
свойства при нагревании до 70 °С и под воздействием желу­
дочного сока.
Отравления бледной поганкой происходят в основном изза ее внешнего сходства со съедобными грибами — сыроеж­
ками, рядовками и шампиньонами. Для развития отравления
достаточно половины и даже трети плодового тела гриба.
Симптомы отравления проявляются спустя 8 — 24 ч. Внезапно
возникают резкие боли в животе, п о я в л Ж т с л 1 ^ и Т Н о т а , рвота,
холероподоб?юТ^^ТИтта-ггоноег-с приМе1сью~1<:рови, судороги
(наиболее часто в йкроно~жных мышцах). Развиваются циа­
ноз, олйгурйя, иногда переходящая в анурию, желтуха. Воз­
можны бред, потеря сознания. Смерть наступает через 2 - 3
дня в результате паралича сосуДодвигательного центра. При
исследовании трупа обычно наблюдают экхимозы и обшир­
1
ные кровоизлияния в серозных оболочКах^с1™^Жтой оболбч
ке желудка и кишечника, а также в паренхиматозных орга-
нах. Кроме того, отмечают жировую дистрофию сердечной
мышцы, печени, почек и скелетных мышц, иногда — гангре­
нозные очаги в слизистой оболочке кишечника.
Отравления мухомором (красным, пантерным, порфиро­
вым и д р . ) встречаются относительно редко, в основном у
детей, и вызываются содержащимися в нем мускарином, микоатропином (мускаридином), микотоксином и другими ток­
сичными веществами. Инкубационный период составляет от
получаса л&^Гч. ^ а т е м появляются тошнота, рвота, резкие
колитообразвьгё^боли в животе тт водянистый стул. Возника­
ют обильное потоотделение, слюно- и слезотечение, одышка,
нарушение зрения вследствие миоза. Нередки спутанность
сознания, галлюцинации, бред. В тяжелых случаях возмож­
ные^ дори1 и, развитие стугюрозного и коматозного состоя­
ния. Исход отравления чаще всего благоприятный, однако
при наличии судорог и комы возможно наступление смерти.
При вскрытии обычно"Обнаруживают патоморфологические
признаки, характерные для остро наступившей смерти, и яв­
ления гастроэнтерита.
Клиническая картина отравления некоторыми другими ви­
дами грибов (ложные опята, чертовый, желчный) или непра­
вильно заготовленными грибами-млечниками (свинушки, не­
которые виды сыроежек и д р . ) не имеет специфических осо­
бенностей, присущих их определенному виду. Симптомы от­
равления появляются обычно через 0,5 —2 ч после употребле­
ния в пищу этих грибов и имеют в основном характер диспеп­
сических явлений. В тяжелых случаях сильное обезвожива­
ние организма может приводить к появлению судорог и раз­
витию сердечно-сосудистых расстройств. Летальные случаи
крайне редки.
При судебно-медицинской экспертизе отравлений грибами
существенное значение имеет проведение ботанического ис­
следования остатков пищи, рвотных масс, содержимого же­
лудка и кишечника.
Отравления ядовитыми растениями встречаются в основ­
ном в теплое время года, чаще среди детей или туристов,
употребляющих в пищу плоды, семена, стебли и корневища
неизвестных растений.
Отравления аконитом (борец синий) связаны, как прави­
л о , с применением его для самолечения в виде отваров, насто­
ев и настоек. Содержащийся в нем аконитин вызывает слюно­
течение, боль, чувство «царапанья» по ходу пищеваритель­
ного тракта, кожный зуд, сменяющийся онемением, миоз,
одышку, иногда рвоту и понос, судороги. Обычно сознание
сохранено. Тахикардия сменяется брадикардией и останов­
кой сердца в диастоле. Продолжительность отравления со
344
ставляет 2 - 4 ч. Смертельная доза аконитина — 4 — 5 мг.
В желудке находят остатки растения.
Преимущественно в северных районах страны встречают­
ся отравления растущим по берегам водоемов болиголовом
пятнистым (семейство зонтичных), содержащим алкалоид
кониин. Они вызываются ошибочным употреблением в пищу
корня болиголова вместо хрена или его листьев вместо пет­
рушки. Типичным для отравления кониином является разви­
тие при сохраненном сознании параличей, начинающихся с
нижних конечностей и переходящих на туловище. Отмечают­
ся также слюнотечение, жжение во рту, боли в желудке,
рвота, понос, головокружение, паралич аккомодации и по­
нижение температуры тела. Смерть наступает от прекраще­
ния сердечной деятельности и дыхания. Смертельная доза
кониина — 0,5—1,0 г
В основном у детей встречаются отравления цикутой (во­
дяным болиголовом, вехом ядовитым) — многолетним расте­
нием, имеющим толстое мясистое корневище, похожее на ко­
рень сельдерея. Действующим началом цикуты служит содер­
жащийся в ее соке цикутотоксин. Отравление проявляется
общей слабостью, оцепенением, головокружением, сильными
болями в желудке, слюнотечением, рвотой. Характерны на­
личие одышки, брадикардии, клонических судорог, развитие
глубокой комы. Смерть обычно наступает на фоне коллапса
от паралича дыхательного центра и дыхательной мускулату­
ры. При исследовании трупа выявляют лишь признаки остро
наступившей смерти. В желудочном содержимом можно об­
наружить фрагменты корневища растения.
В садах, парках и лесополосах южных районов страны
растут ракитник, дрок и пузырник — кустарники, в соцвети­
ях и семенах которых содержится алкалоид цитизин. В боль­
ших дозах он вызывает отравление, проявляющееся судоро­
гами, тошнотой, рвотой, поносом, болями в животе. В тяже­
лых случаях возможны помрачение сознания, появление
бреда, галлюцинаций, развитие коматозного состояния, на­
ступление смерти потерпевшего от остановки дыхания.
У детей, как правило дошкольного и младшего возраста,
встречаются отравления беленой черной, красавкой и дурма­
ном, содержащими атропин, скополамин, гиосциамин и дру­
гие алкалоиды, обладающие м-холинолитическими свойства­
ми ( с м . «Отравления ядами медиаторного действия»).
Отравления ядовитыми продуктами животного происхож­
дения. Встречаются относительно редко и в основном бывают
обусловлены употреблением в пищу ядовитых икры и молок
маринки, севанской хромули, усача, иглобрюха. В ряде случа­
ев источником пищевых отравлений служат и съедобные
345
рыбы, приобретающие токсические свойства при определен­
ных условиях: например, скумбрия, ставрида, макрель или
тунец — за счет образования и накопления в них при непра­
вильном хранении заурина (продукта трансформации гистидин а ) , печень налима и щук — в период нереста. Встречаются от­
равления устрицами и мидиями, вызываемые накоплением в
них в период цветения воды токсических веществ.
Серьезную опасность представляет употребление в пищу
ряда рыб, обитающих в южных морях, особенно рыб-собак, в
печени, икре, молоках, кишечнике и коже которых содержит­
ся тетродотоксин, один из наиболее ядовитых животных нейротоксинов. Летальность при отравлении ими достигает 60 %.
Токсическими свойствами обладают также кровь морских
угрей и мурен, печень акул и морских черепах.
В большинстве случаев отравления ядовитыми продукта­
ми животного происхождения проявляются тошнотой, рвотой
и диареей в сочетании с миалгиями, головной болью и общей
слабостью. Возможны кожные высыпания. В тяжелых случа­
ях наблюдают парестезию губ, языка, кожи лица и шеи, ги­
персаливацию, афонию и дисфагию, вызванные параличом
мышц гортани, атаксию, судороги. Сознание при этом остает­
ся, как правило, сохраненным. Наступление летального ис­
хода бывает обусловлено параличом дыхательного центра.
ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ НЕУСТАНОВЛЕННОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Среди пищевых отравлений этой группы прежде всего сле­
дует выделить эпизодически наблюдаемую алиментарно-пароксизмально-токсическую миоглобинурию, связанную с
употреблением в пищу мелкой озерной рыбы — окуня, ерша,
ряпушки, а также щуки, судака и налима из бассейна Бал­
тийского побережья и Западной Сибири. Отравление прояв­
ляется внезапными приступами острых мышечных болей, вы­
зывающих неподвижность человека, и миоглобинурией (моча
при этом приобретает бурую окраску). Приступы продолжа­
ются 2 — 4 дня и повторяются 3 — 7 раз через неопределенные
сроки. Летальность достигает 2 %. Смерть пострадавшего на­
ступает от асфиксии в результате поражения межреберных
мышц и мышц диафрагмы.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие отравления относят к группе пищевых?
2. Какие вопросы ставят на разрешение судебно-медицинской экс­
пертизы при расследовании случаев пищевых отравлений?
346
3. Какие заболевания относят к группе пищевых токсикоинфекций? Дайте характеристику их происхождения.
4. Какие заболевания относят к группе пищевых интоксикаций?
Дайте характеристику их происхождения.
5. Укажите основные клинические проявления и принципы судеб­
но-медицинской диагностики отравлений строчками, бледной поган­
кой и мухомором.
6. Употребление в пищу каких растений наиболее часто приводит
к развитию пищевых отравлений? Дайте характеристику основным
клиническим проявлениям этих отравлений и укажите принципы их
судебно-медицинской диагностики.
7 Укажите основные источники пищевых отравлений, вызывае­
мых продуктами животного происхождения.
Глава
40
ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА МЕСТА ПРОИСШЕСТВИЯ
И ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ
НА ОТРАВЛЕНИЕ
При проведении осмотра места происшествия (обнаруже­
ния трупа) на отравление как возможную причину смерти мо­
гут указывать предсмертные записки, заявления свидетелей о
высказывании покойным суицидальных намерений, обнару­
жение остатков яда или сильнодействующих лекарственных
препаратов, их упаковок либо средств введения, характер об­
стоятельств и обстановка самого места происшествия.
Ценную информацию дает осмотр трупа. Наиболее часто
встречающимися признаками, ориентирующими на возмож­
ное отравление, являются:
•
желтушность
кожного
покрова
и
слизистых
оболочек
(при
отравлении
гемолитическими
и
гепатотропными
ядами);
• резко
выраженное
и
быстро
развивающееся
мышечное
окоченение
(отравление
стрихнином,
цикутой,
акони­
том и др.) либо,
наоборот, его отсутствие или сла­
бая
выраженность,
замедленное
развитие
(отравле­
ние
бледной
поганкой,
хлоралгидратом,
кокаином
и
др.);
• красный
(отравление
оксидом
углерода,
цианидами,
сероводородом)
или
серо-коричневый
(метгемоглобинобразующие яды)
цвет
трупных
пятен;
• миоз
(отравление
наркотиками
опиатной
группы,
фосфорорганическими
соединениями,
мухомором)
или
мидриаз
(отравление
веществами,
обладающими
атропиноподобным
действием,
никотином,
анабазином);
347
• следы рвотных масс на коже (прежде всего лица, шеи
и верхних конечностей);
• химический ожог кожи вокруг отверстий рта и носа,
слизистой оболочки рта, химический ожог кожи в об­
ласти подбородка, передней поверхности шеи, верхних
конечностей, промежности (отравление едкими ядами
и солями тяжелых металлов);
• наличие таблеток, порошкообразных и кристалличес­
ких веществ, частиц растительного происхождения в
ротовой полости;
• явления гингивита и стоматита, наличие серой или
желтоватой каймы на деснах (отравление солями тя­
желых металлов);
• следы инъекций в «нетипичных» местах (передняя по­
верхность живота, бедер, межпальцевые промежутки
кистей и стоп) в сочетании с множественными мелки
ми рубчиками и гнойничками в этих участках тела.
При подозрении на отравление необходимо выявить воз­
можность контакта потерпевшего и лиц ближайшего его окру­
жения с ядовитыми и высокотоксичными веществами, психо­
логический климат (наличие конфликтных ситуаций) дома и
на работе, состояние здоровья потерпевшего незадолго до
смерти, употребление им лекарственных средств, их харак­
тер, клинические проявления «заболевания», приведшего к
смерти, методы и средства оказания ему медицинской помо­
щи.
Специалист в области судебной медицины должен оказать
содействие работникам правоохранительных органов, прово­
дящим осмотр места происшествия, в отыскании, изъятии и
направлении на исследование вещественных доказательств
остатков яда, посуды (бутылки, стаканы), упаковок лекарст­
венных препаратов (пузырьки, ампулы) и средств их введе­
ния (шприцы), рвотных масс или иных выделений, в кото­
рых могут сохраняться ядовитые вещества.
При
проведении
судебно-медицинского исследования
(экспертизы) трупа в случае возникновения подозрения на
отравление необходимо соблюсти меры предосторожности
против случайного попадания ядовитых и сильнодействую­
щих веществ в труп извне или удаления их из него. Секцион­
ный стол, инструментарий, перчатки, лабораторная посуда
должны быть химически чистыми, в процессе вскрытия за­
прещается пользоваться водой и дезинфицирующими средст­
вами.
При осмотре одежды необходимо целенаправленно иссле­
довать ее на наличие возможных специфических повреждс348
ний от действия едких ядов (часто в виде дефектов или пятен
на передней поверхности одежды и в области рукавов), за­
грязнений ее рвотными массами. Доставленные с трупом ве­
щественные доказательства и обнаруженные при исследова­
нии карманов одежды остатки яда, упаковки и средства его
введения подлежат направлению на лабораторное исследова­
ние.
Ряд особенностей имеет и сам порядок исследования тру­
па. После вскрытия брюшной и грудной полостей и описания
органов in situ необходимо осмотреть и вскрыть сердечную
сумку и сердце, набрать из его полостей кровь для судебнохимического и при необходимости — спектрального иссле­
дований. При подозрении на пероральное попадание яда в
организм содержимое желудка, тонкой и толстой кишки раз­
дельно изымают для последующего судебно-химического ис­
следования. Особое внимание следует обратить на количе­
ство, запах, характер содержимого, состояние слизистой обо­
лочки органов. Если наружным исследованием установле­
но, что яд был введен в организм через влагалище, матку
или прямую кишку, то сразу ( д о вскрытия сердца) необходи­
мо провести исследование этих органов. Далее порядок и тех­
ника вскрытия внутренних органов не отличаются от обыч­
ного.
При проведении внутреннего исследования наиболее часто
встречающимися признаками, ориентирующими на возмож­
ное отравление, являются:
•
спег^ифг^акий
(отравление
уксусной
кислотой,
фор
малином, нашатырным спиртом, фенолом и его произ­
водными
и
др.)
или
характерный
запах
(чеснока
при отравлении соединениями мышьяка; горького мин­
даля
—
цианидами,
нитробензолом; прелых яблок
тетраэтилсвинцом;
сушеных грибов
—
дихлорэтаном
и
т.д.);
• красный
(отравление
оксидом
углерода,
цианидами,
сероводородом
и др.) или
буро^щ^ичневыях (отравле­
ние
метгемоглобииобразующими
ядами)~цвет
крови,
мягких тканей и внутренних органов;
• лаковый вид Kjx>eu_3a счет гемолиза эритрощапов (отравленТГе^уксусной
кислотой, Мышьяковистым
водоро­
дом, лизолом, строчками, змеиным ядом и др.);
• химический ожог
слизистой оболочки по ходу желудочно^йшёчнбго'тракта в виде ее набухания и разрыхле­
ния (отравление соединениями ртути, свинца, меди и
др.),
колликыщионного
(едкие
щелочи)
или
коагуляционного некроза (кислоты);
желтая или красная окрас
349
K^j^K^oww^poe^wHb/x
тканей
(соответственно
ощравленияаздгптт—киелетой^.^
гидроксидом
аммония,
перманганатом калия и др.);
•
•
•
•
•
•
•
обнаружение
таблеток,
кристаллов,
частей
растений
в'содержимом
желудка
(отравление
лекарственными
средствами,
ядовитыми
растениями,
соединениями
мышьяка и др.);
резко
выраж^ный
отек
и. набухание
стенки
топкой
киитхи^оч^&шщй
групповых
и
солитарных
фолликулов,
наличием
фибринозного
выпо­
та в брюшной полости (отравление соединениями мы­
шьяка и др.);
явления
язвенно-некротического
колита
(отравление
солями
тяжелых
металлов);
резкол.-уп£личегше
массы
(до^4йО~^£Ой^г)
и
размеров,
набухание
ткани
почек
(отравление
этиленгликолсм,
четыреххлористым
углеродом,
препаратами
ртути,
гемолитическими
ядами);
переполнение мочевого^ пузыря
в
сочетании
с
отеком
ложа
желчного
пузыря
и
обесцвеченным
содержимым
двенадцатиперстной
кишки
(отравление
этанолом);
охрянп^елтая.
желпюкрасная,
мускатная
окраска
печени
(отравление
этиленгликолсм,
дихлорэтаном,
четыреххлористым
углеродом,
хлороформом,
соедине­
ниями фосфора, мышьяка и др.);
резкое
полнокровие
(jсинюха»)
головного
мозга
(от­
равление
Шилёнгликолем),
розовато желтый
(цвет
«гортензии»)
оттенок
белого
вещества
(отравление
бензином),
симметричные
кровоизлияния
или
очаги
размягчения
в
веществе
головного
мозга
(отравление
метанолом,
оксидом углерода и др.).
При подозрении на отравление обязательным является
применение лабораторных исследований. Наиболее информа­
тивными являются судебно-химическое и гистологическое ис­
следования.
При оценке результатов лабораторных исследований необ­
ходимо иметь в виду, что они позволяют устанавливать л и ш ь
наличие (отсутствие) в присланном материале того или иного
ядовитого или высокотоксичного вещества, тех или иных
морфологических изменений, но еще не доказывают (отрица­
ют) имевшего место отравления. Ложноположительный ре­
зультат судебно-химического исследования возможен при ис­
пользовании токсичных препаратов для консервирования
трупа до его вскрытия, случайном попадании ядовитых ве­
ществ в труп или направленные на исследование объекты, иа350
конец, технических погрешностях при проведении собственно
судебно-химического исследования. Наряду с этим, даже
если причиной смерти являлось отравление, возможен и от­
рицательный результат судебно-химического исследования.
Такие случаи встречаются при разрушении яда и л и ( и ) выде­
лении его из организма до наступления смерти потерпевшего,
при неправильном изъятии или хранении объектов исследо­
вания, дефектном проведении анализов, использовании не­
адекватного применительно к конкретной ситуации метода
исследования.
Наибольшие трудности представляет посмертная судебномедицинская экспертиза отравлений в случаях оказания
потерпевшему медицинской помощи. Использование антидотной и заместительной гемотерапии, гемо- и перитонеального диализа, гемо- и плазмосорбции и т.д. оказывает суще­
ственное влияние как на клиническую картину отравления и
вызываемые им патоморфологические изменения, так и ре­
зультаты лабораторных исследований. Правильная постанов­
ка диагноза отравления во многом зависит от своевременного
проведения лабораторных исследований, направленных на
обнаружение и идентификацию ядовитого вещества. Поэтому
сразу же после поступления пострадавшего в лечебное учреж­
дение должен быть проведен токсикологический анализ про­
мывных вод, крови и мочи. При отсутствии такой возможнос­
ти эти объекты, а также рвотные массы, фекалии и достав­
ленные с потерпевшим в лечебное учреждение остатки яда,
посуда или упаковка, в котором он находился, должны быть
помещены в химически чистую посуду, опечатаны и переда­
ны работникам правоохранительных органов для дальнейше­
го направления на исследование в судебно-медицинскую ла­
бораторию.
С учетом вышеизложенного вывод (заключение эксперта)
об отравлении как причине смерти должен основываться на
совокупной оценке всех имеющихся в распоряжении эксперта
данных — следственных и медицинских документов, резуль­
татов судебно-медицинской экспертизы трупа и лаборатор­
ных исследований.
Судебно-медицинская экспертиза в случае несмертельного
отравления производится для оценки степени вреда здоровью
и установления причинно-следственной связи между отравле­
нием и причинением вреда здоровью. Выводы эксперта в
этом случае основываются на результатах анализа следствен­
ных материалов и подлинных медицинских документов,
включая данные клинических лабораторных исследований,
стационарного или амбулаторного судебно-медицинского ос­
видетельствования потерпевшего.
351
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е
В О П Р О С Ы
1. Что может указывать при проведении осмотра места происше­
ствия на отравление как возможную причину смерти потерпевшего?
2. В чем состоят особенности судебно-медицинского исследования
трупа при подозрении на отравление?
3. Укажите основные признаки, встречающиеся при исследовании
трупа, указывающие на смерть от отравления.
4. Какие виды лабораторных исследований наиболее часто ис­
пользуются для диагностики отравлений, каков принцип оценки ре­
зультатов этих исследований?
5. Какие основные вопросы ставятся на разрешение судебно-ме­
дицинской экспертизы при смертельных и несмертельных отравлени­
ях?
6. На
чем
основывается
экспертный
вывод
об
отравлении
как
причине смерти?
7
Как устанавливаются факт отравления и само отравляющее ве­
щество при смерти пострадавшего, находившегося на лечении?
раздел
VI
ЭКСПЕРТИЗА ПОТЕРПЕВШИХ, ПОДОЗРЕВАЕМЫХ,
ОБВИНЯЕМЫХ И ДРУГИХ ЛИЦ
Глава
41
ПОВОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ
Экспертиза и освидетельствование потерпевших, подозре­
ваемых, обвиняемых и других лиц являются одними из наи­
более частых видов экспертизы. Это связано с тем, что в слу­
чаях уголовных преступлений против жизни, здоровья и лич­
ности человека многие специальные вопросы, интересующие
следствие и суд, могут быть решены только при проведении
судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, судебно-меди­
цинская экспертиза бывает необходимой и при рассмотрении
гражданских дел, связанных с причинением вреда здоровью.
Основными поводами для производства судебно-медицин­
ской экспертизы (освидетельствования) являются следующие.
Установление при повреждениях и б о л е з н я х :
• характера и степени тяжести причиненного вреда здо­
ровью и решение других вопросов, связанных с этим;
• стойкой утраты трудоспособности (в ситуациях, возни­
кающих в б ы т у ) ;
• симуляции и диссимуляции при:
а) повреждениях;
б ) болезнях;
• аггравации при
а) повреждениях;
б ) болезнях;
• искусственно вызванных болезней;
• искусственно вызванных самоповреждений;
• рубцов как последствий бывших повреждений или за­
болеваний;
• состояния здоровья;
• заражения венерической болезнью или ВИЧ-инфек­
цией.
Определение половых состояний:
• спорной половой принадлежности (гермафродитизм);
• девственности и бывшего полового сношения;
353
• половой способности у женщин:
а) к совокуплению;
б) к зачатию;
• половой способности у мужчин:
а) к совокуплению;
б) к оплодотворению;
• беременности;
• аборта;
• родов:
а) недавних;
б ) давних.
Экспертиза при половых преступлениях по поводу:
• насильственного полового акта (изнасилования);
• развратных действий;
• насильственных действий сексуального характера.
Экспертиза по иным поводам:
•
•
•
•
установление возраста;
идентификации личности;
алкогольного опьянения;
исключение отцовства и материнства (при спорном от­
цовстве и материнстве, при подозрении на подмену
детей в родильном доме и д р . ) .
Наиболее часто возникает необходимость установления
вреда, причиненного здоровью, степени этого вреда, давнос­
ти, механизма и способов его причинения.
Если исследования производятся экспертом по постанов­
лению представителей органа следствия и дознания или по
определению суда, то в этих случаях они носят характер
экспертизы и оформляются в соответствии с требованиями
У П К РФ в виде «Заключения эксперта». В других случаях,
когда речь идет о причинении легкого вреда здоровью и по­
страдавший обращается с жалобой непосредственно в суд в
порядке так называемого «частного обвинения», уголовные
дела не возбуждают и предварительное следствие не прово­
дят. В этих случаях по письменным направлениям, выдавае­
мым в отделениях милиции или в районных судах, произво­
дят освидетельствование потерпевших и результаты оформ­
ляют в виде «Акта судебно-медицинского освидетельствова­
ния».
Перед проведением судебно-медицинской экспертизы или
освидетельствования эксперт обязан установить личность
свидетельствуемого по паспорту или заменяющему его доку354
менту. Паспортные данные должны быть внесены в «Заклю­
чение эксперта» или в « А к т судебно-медицинского освиде­
тельствования».
У свидетельствуемого путем опроса выясняют обстоятель­
ства происшедшего события и заносят в вводную часть «За­
ключения эксперта» или «Акта судебно-медицинского осви­
детельствования». Рекомендуется ознакомление с другими
материалами, имеющимися в следственном деле и касающи­
мися происшедшего события. Особое внимание должно быть
уделено изучению медицинских документов (в подлинни­
ках).
Освидетельствования проводят в амбулаториях и отделе­
ниях бюро судебно-медицинской экспертизы, в стационарах,
а также в кабинетах следователя, в помещении милиции,
суда, местах заключения. При проведении ряда экспертиз
возникает необходимость привлечения специалистов (акуше­
ра-гинеколога, невропатолога, нейрохирурга, рентгенолога и
т.д.).
Если потерпевший (подозреваемый или обвиняемый) на­
ходится на стационарном лечении, его освидетельствование
производят в стационаре. Освидетельствование необходимо
проводить безотлагательно, так как с течением времени и под
влиянием лечения изменяются характер и проявления по­
вреждения, меняется состояние здоровья.
В соответствии с требованиями У П К следователь имеет
право присутствовать при проведении экспертизы. Однако
если в процессе освидетельствования обнажаются части тела
свидетельствуемого, то присутствие при этом следователя
другого пола, чем свидетельствуемый, не разрешается. Не до­
пускаются действия, опасные для здоровья или унижающие
достоинства личности. При освидетельствовании по поводу
половых преступлений необходимо присутствие медицинско­
го работника (фельдшер, медсестра, лаборант) того же пола,
что и свидетельствуемое лицо.
«Правилами судебно-медицинской акушереко-гинекологической экспертизы» предусматривается присутствие родите­
лей и представителей органа народного образования при ги­
некологическом осмотре лиц, не достигших 16 лет
Иногда при проведении экспертиз по поводу причинения
вреда здоровью экспертиза начинается тогда, когда следов те­
лесных повреждений либо уже нет, либо телесное поврежде­
ние значительно изменило свой характер. В этих случаях ус­
танавливать наличие и характер причиненного человеку
вреда приходится по представленным эксперту медицинским
документам (амбулаторным картам, медицинским картам ста­
ционарного больного и д р . ) Необходимо использовать толь355
ко подлинники этих медицинских документов. Если в меди^
цинских документах не содержится достаточных объектив­
ных данных о характере телесных повреждений, их исходе
тяжести причиненного вреда здоровью, судебно-медицинский
эксперт должен воздержаться от заключения или возбудить
ходатайство перед лицом, назначившим экспертизу, о предо­
ставлении необходимых данных.
В соответствии с У П К судебно-медицинская экспертиза
может быть первичной, дополнительной и повторной. Эти
экспертизы могут производиться либо одним экспертом, либо
несколькими (комиссией). В абсолютном большинстве случа­
ев экспертиза носит характер первичной и завершается со­
ставлением заключения эксперта.
При недостаточной ясности и полноте такого заключения
или возникновении новых обстоятельств, которые не были
известны на момент вынесения постановления о назначении
экспертизы, может быть назначена дополнительная экспер­
тиза. Она, как правило, поручается тому же эксперту (экс­
пертам), который проводил(и) первичную экспертизу, но
может быть поручена и другому эксперту
При наличии у представителей следствия или суда, назна­
чивших экспертизу, сомнений в правильности, объективности
и обоснованности заключения эксперта назначается повтор­
ная экспертиза. Производство ее поручается другому экспер­
ту или комиссии экспертов, в состав которой включаются вы­
сококвалифицированные специалисты (в зависимости от спе­
цифики д е л а ) .
Экспертизу определения степени утраты общей (а в не­
которых случаях и профессиональной) трудоспособности в
уголовных и гражданских делах (при возбуждении иска о
возмещении ущерба за причинение вреда здоровью в связи с
полученной травмой) в соответствии с правилами проведения
таких экспертиз производят только в республиканских, крае­
вых и областных центрах комиссиями из нескольких специа­
листов. Председателем такой комиссии является судебно-ме­
дицинский эксперт. Обычно на разрешение экспертных ко­
миссий ставятся следующие вопросы: определение степени
утраты общей и профессиональной трудоспособности; необ­
ходимость постороннего ухода, дополнительного питания, са­
наторно-курортного лечения; необходимость и сроки повтор­
ного освидетельствования. Экспертизу проводят после окон­
чания лечения и определившегося исхода. В распоряжение
экспертной комиссии предоставляются подлинники медицин"
ских документов, отражающие характер повреждения и все
этапы лечения. Определение степени стойкой утраты обшей
трудоспособности (в процентах) производится по таблицам356
издаваемым органами социального страхования и утвержден­
ным Министерством финансов Р Ф .
Заключение эксперта не выдают на руки свидетельствуе­
мому, а направляют лицу, назначившему экспертизу
Практика проведения экспертиз потерпевших, подозревае­
мых и обвиняемых показывает, что нередко свидетельствуе­
мые искажают существо события, преувеличивают ( и л и пре­
уменьшают) тяжесть причиненного вреда здоровью, указыва­
ют искаженные сроки причинения повреждений и т.д. В
связи с этим судебно-медицинский эксперт должен быть
особо внимателен к субъективным заявлениям, сопоставляя и
анализируя их в соответствии с объективными данными осви­
детельствования. Необходимо полностью исключить предвзя­
тое отношение к заявлениям свидетельствуемого или к его по­
ведению, поскольку такое предвзятое отношение может
явиться причиной грубых экспертных ошибок.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Перечислите поводы для судебно-медицинской экспертизы (ос­
видетельствования) потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и дру­
гих лиц.
2. Как организуют проведение этих видов экспертиз?
3. Какие документы составляет судебно-медицинский эксперт при
экспертизе и освидетельствовании потерпевших, подозреваемых, об­
виняемых и других лиц?
Глава
42
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ
ЗДОРОВЬЯ
Амбулаторное и стационарное судебно-медицинское осви­
детельствование потерпевших, подозреваемых и других лиц
является необходимым не только при экспертизе хмеханических повреждений и последствий иных внешних воздействий
на организм человека, но и для установления физического со­
стояния здоровья и его болезненных нарушений.
Установление состояния здоровья. Поводами для назна­
чения судебно-медицинской экспертизы состояния здоровья
служат:
• необходимость определения физического состояния
свидетеля или потерпевшего, когда возникнет сомнение
в их способности правильно воспринимать обстоятель­
ства, имеющие значение для дела, и давать о них пра­
вильные показания (предусмотрено У П К Р Ф ) ;
357
• отказ свидетеля, обвиняемого явиться в суд под пред­
логом плохого состояния здоровья;
• заявление подозреваемого или обвиняемого, содержа­
щегося в следственном изоляторе, о невозможности
участвовать в проведении следственных действий (до­
просах, следственных экспериментах) под предлогом
плохого состояния здоровья;
• отказ от призыва на военную службу и от выполнения
обязанностей военной службы в связи с наличием забо­
левания (если оно не подтверждается медицинскими
документами и обычным медицинским освидетельство­
ванием);
• необходимость установления состояния здоровья и сле­
дов бывших ранений;
• необходимость в санаторно-курортном лечении, усилен­
ном питании при возбуждении исков в гражданском
процессе.
Ввиду особой сложности экспертиза состояния здоровья
проводится комиссией с участием высококвалифицирован­
ных врачей-клиницистов соответствующих специальностей.
При экспертизе состояния здоровья, если это необходимо,
производят стационарное обследование в лечебных учрежде­
ниях для объективной проверки жалоб, предъявляемых сви­
детельствуемым .
Следует иметь в виду, что при проведении экспертиз со­
стояния здоровья может наблюдаться стремление свидетель­
ствуемого «утяжелить» {аггравация) или « о с л а б и т ь » {'дезаггравация) и скрыть симптомы имеющегося заболевания (диссимуляция) или, наоборот, изобразить несуществующее забо­
левание {симуляция),
предъявить симптомы заболевания,
вызванного искусственно. Могут встречаться разные сочета­
ния названных выше форм искажения истинного состояния
здоровья или картины болезни.
Судебно-медицинская
экспертиза
состояния
здоровья
должна основываться на тщательном анализе анамнестичес­
ких сведений, характера и особенностей жалоб свидетельст­
вуемого, объективных данных, полученных в ходе клиничес­
кого обследования. Следует отметить, что нельзя ограничи­
ваться проверкой только тех жалоб, которые предъявляет
х
свидетельствуемый. Необходимо проверять состояние вссорганов и систем организма, так как в практике нередко
и11
встречаются случаи обнаружения серьезных заболеваний,
наличие которых свидетельствуемый жалоб не предъявлял
При проведении экспертизы обязательно учитывают даИ"
ные медицинских документов (в подлинниках), в которые
358
содержатся сведения о заболеваниях, перенесенных свиде­
тельствуемым в прошлом, могущих иметь хроническое тече­
ние или оставивших после себя определенные последствия.
Полученные в процессе проведения экспертизы материалы
должны быть полностью объективно отражены в судебно-ме­
дицинской документации.
Определение степени стойкой утраты трудоспособнос­
ти. Судебно-медицинским экспертам приходится часто уста­
навливать степень'стойкой утраты трудоспособности. Это не­
обходимо д л я определения степени причинения вреда здоро­
вью, когда ее устанавливают не по опасности для жизни, а по
исходу повреждения, поскольку размер стойкой утраты тру­
доспособности является одним из критериев степени причи­
ненного вреда здоровью. Кроме того, необходимость в опре­
делении размера стойкой утраты общей (а иногда и профес­
сиональной) трудоспособности возникает в случаях, когда в
судах рассматриваются дела о материальном возмещении
вреда здоровью в связи с бытовыми или транспортными трав­
мами, а также в гражданских исках к родителям на содержа­
ние детей или к взрослым детям на содержание престарелых
родителей, в бракоразводных и других делах.
Под трудоспособностью вообще понимают совокупность
физических и духовных возможностёй~человека (зависящих
от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься
трудовой деятельностью.
Различают:
общую трудоспособность — способность к неквалифици­
рованному труду и самообслуживанию;
профессиональную трудоспособность
—
способность че­
ловека к труду в определенной профессиональной сфере;
специальную трудоспособность — способность человека
К профессиональной деятельности с определенной специаль­
ностью (например, не просто врач, а врач-хирург; не просто
строитель, а строитель-монтажник и т . д . ) .
В соответствии с действующим законодательством Россий­
ской Федерации (уголовным, гражданским, семейным, тру­
довым и законодательством об охране здоровья граждан)
Возмещение вреда, который причинен здоровью человека,
Производится путем материального возмещения убытков, ко­
торые понес и несет пострадавший в связи с потерей или
Уменьшением заработной платы. Размер убытков в свою оче­
редь зависит от степени утраты трудоспособности пострадав­
шим субъектом.
359
В результате причинения вреда здоровью человека разе­
вается нетрудоспособность, которая может быть либо стой,
кой (постоянной), либо временной (т.е. такой, когда через
определенный промежуток времени здоровье потерпевшего и
его трудоспособность восстанавливаются).
Определение временной утраты трудоспособности произ­
водится лечащими врачами поликлиник и стационаров, врачебно-контрольными комиссиями ( В В К ) . Ими выдаются
больному листки временной нетрудоспособности или справки
( д л я учащихся, студентов, неработающих), по окончании
действия которых человек вновь возвращается к своему
прежнему труду.
Стойкую утрату трудоспособности и ее размеры (степень и
характер инвалидности) определяют, кроме судебно-медицин­
ских экспертных комиссий, также и врачебно-трудовые экс­
пертные комиссии ( В Т Э К ) . В задачи В Т Э К входит определе­
ние стойкой утраты трудоспособности, наступившей в резуль­
тате заболеваний или травм, полученных в связи с производст­
венной деятельностью. Стойкую утрату трудоспособности
В Т Э К устанавливают применительно к трем группам инвалид­
ности: / группа (получающие эту группу люди непригодны к
труду вообще и нуждаются в постороннем уходе), // группа
(непригодны к определенному профессиональному труду, но
не нуждаются в постороннем уходе) и /// группа (непригодны
к определенной профессиональной деятельности, но способны
работать со сниженной квалификацией в другой профессио­
нальной сфере или в облегченных условиях).
Судебные медики, как уже было сказано, определяют сте­
пень стойкой утраты трудоспособности только в процентах но
отношению к полной трудоспособности, которая принимается
за 100 %, пользуясь при этом таблицами, разрабатываемыми
органами государственного страхования и согласованными с
Министерством финансов Р Ф . Определение степени стойкой
утраты трудоспособности требует строго индивидуального
подхода к свидетельствуемому с учетом состояния здоровья,
а
особенностей организма, возраста, профессии, условий труД
и быта, поскольку примерно одно и то же повреждение или
заболевание у разных людей может иметь различные исходы
вследствие различных компенсаторных и адаптационных воз­
можностей разных людей.
Экспертиза заражения венерическими заболеваниямиаС
В уголовном праве заражение венерической болезнью р '
сматривается как преступление против здоровья, и ответст­
венность за него предусмотрена ст. 121 УК Р Ф .
Наказуемым является факт заражения другого лица ве­
нерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него за360
колевания. Ответственность усиливается, если заражению
подверглись двое или более лиц либо несовершеннолетнее
у, Уголовное наказание как форма борьбы с распространени­
ем венерических заболеваний является крайней мерой. Про­
филактика венерических заболеваний обеспечивается прежде
jjcero комплексом социальных, культурных и медицинских
Мероприятий.
Венерическими заболеваниями являются сифилис, гоно­
рея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз, хламидиоз
щ др. Всего известно 18 болезней, передающихся половым
путем.
'? Возбуждение уголовного дела обычно связано с заявлени­
ем пострадавшего о заражении венерической болезнью, кото­
рое может поступать от самого пострадавшего или от меди­
цинского учреждения.
Экспертизу заражения венерической болезнью произво­
дят комиссией в составе судебно-медицинского эксперта, дер­
матовенеролога и, при необходимости, уролога, гинеколога
И других врачей-специалистов. Обязательному освидетель­
ствованию подлежат пострадавшее лицо и лицо, подозре­
ваемое как источник заражения. Необходим также деталь­
ный анализ подлинников медицинских документов на этих
риц.
Экспертиза заражения ВИЧ-инфекцией. Уголовный Ко­
декс РФ предусматривает уголовную ответственность за зара­
жение другого лица ВИЧ-инфекцией или за заведомое по­
давление другого лица в опасность такого заболевания. Ст
j!22 УК РФ предусматривает в этом случае 4 состава преступ­
ления.
(-
i
1. Заведомое поставление другого лица в опасность зара­
жения ВИЧ-инфекцией.
l
L
2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавщим о наличии у него этой болезни.
f 3. Заражение ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии
У него этой болезни, совершенное в отношении двух или
Ролее лиц либо несовершеннолетнего.
4. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие
Ненадлежащего выполнения медицинским работником своих
Профессиональных обязанностей.
При подозрении на заражение ВИЧ-инфекцией возбужда­
ется уголовное дело и назначается судебно-медицинская экс­
пертиза для разрешения интересующих следствие вопросов:
Является ли подозреваемый источник заражения вирусоноси361
тел ем В И Ч ; болен ли он С П И Д о м , проходил ли он лечение
при наличии у него этого заболевания (факт лечения указы­
вает на то, что человек знал о наличии у него заболевания
С П И Д о м ) ; какова давность заболевания; мог ли подозревае­
мый явиться источником заражения ВИЧ-инфекцией другого
лица; какова давность заболевания у пострадавшего, какие
клинические проявления заболевания С П И Д о м имеются у
него?
Если речь идет о заражении ВИЧ-инфекцией пострадав­
шего в медицинском учреждении, необходимо решить вопро­
сы о том, каким путем произошло заражение, какие правила
и инструкции были нарушены и кем именно.
Эти экспертизы сложны и трудоемки. Сложность экспер­
тиз определяется, в частности, тем, что инкубационный пери­
од при заражении С П И Д о м колеблется от нескольких меся­
цев до 5 лет, а само заболевание проявляется рядом неспеци­
фических болезненных проявлений и симптомов.
Ввиду особой сложности подобных экспертиз они должны
проводиться комиссией, состоящей из высококвалифицирован­
ных специалистов (судебно-медицинского эксперта, инфекцио­
ниста, иммунолога, бактериолога и д р . ) , в республиканских,
областных и краевых бюро судебно-медицинской экспертизы.
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е
ВОПРОСЫ
1. Назовите поводы для судебно-медицинского установления со­
стояния здоровья.
2. Назовите виды утраты трудоспособности.
3. Из чего складывается экспертиза заражения венерическими бо­
лезнями и С П И Д о м ?
Глава
43
ЭКСПЕРТИЗА ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
Судебно-медицинскую экспертизу вреда здоровью произ­
водят в соответствии с УК Р Ф , предусматривающим уголов­
ную ответственность за умышленное или неосторожное при
чинение вреда здоровью, и с «Правилами судебно-медицин­
ской экспертизы вреда здоровью», утвержденными МЗ РФ
(1997) и согласованными с Генеральной прокуратурой РФВерховным судом РФ и Министерством внутренних дел РФ
Основанием для проведения судебно-медицинской экспер'
тизы служит постановление следователя (дознавателя) или
определение суда.
362
В задачи судебно-медицинского эксперта при производст­
ве этого вида экспертиз обязательно входит решение следую­
щих вопросов.
(V) Установление факта причинения вреда здоровью и его
медицинская характеристика (рана, перелом и д р . ) .
(Т^ Выяснение механизма причинения вреда здоровью
(воздействие одного или нескольких факторов внешней
среды и механизм его действия).
( © Определение давности причинения вреда здоровью.
(Л) Установление степени тяжести вреда здоровью.
Кроме того, перед экспертом могут быть поставлены дру­
гие вопросы в связи с особенностями обстоятельств, при ко­
торых был причинен вред здоровью (выявление конкретного
экземпляра орудия травмы и д р . ) .
Судебно-медицинскую экспертизу производят путем меди­
цинского освидетельствования потерпевших. При этом обяза­
тельно устанавливают личность свидетельствуемых по пас­
порту или иному документу, удостоверяющему личность.
Данные из этих документов указывают в «Заключении экс­
перта» .
Производство экспертизы только по медицинским доку­
ментам (карта стационарного больного, амбулаторная карта и
д р . ) допускается лишь в исключительных случаях при невоз­
можности проведения экспертом обследования потерпевшего
и лишь при наличии медицинских документов, содержащих
исчерпывающие данные о характере повреждений.
Изучение экспертом подлинников медицинских докумен­
тов на потерпевших имеет весьма важное значение, ибо не­
редко потерпевшие обращаются в лечебное учреждение по по­
воду полученных повреждений и определенное время нахо­
дятся на излечении. Первоначальный вид повреждений
может значительно измениться (под влиянием оперативного
или консервативного лечения), а часть или даже все из них
могут полностью изгладиться. В этих случаях вопрос о нали­
чии, особенностях и тяжести вреда здоровью можно решить
лишь на основании клинических данных, содержащихся в ме­
дицинских документах. Вместе с тем эти данные из медицин­
ских документов должны быть подвергнуты критическому
анализу Как указано в « П р а в и л а х » , если в медицинских до­
кументах диагноз повреждения или заболевания (патологи­
ческого состояния), вызванного воздействием фактора внеш­
ней среды, установлен недостоверно и не подкреплен объек­
тивными данными, тяжесть вреда здоровью (а иногда и само
Наличие вреда здоровью) не определяется.
363
Точно так же не может быть установлена тяжесть вреда
здоровью в тех случаях, если не определен исход неопасного
для жизни вреда здоровью или свидетельствуемый отказыва­
ется от необходимых дополнительных (лабораторных, рент­
генологических, инструментальных или других) исследова­
ний, без которых не может быть оценен характер вреда здо­
ровью.
Не устанавливают факт причинения вреда здоровью, если
пострадавший не является на назначенный ему повторный ос­
мотр, а также если на момент освидетельствования признаков
вреда здоровью не имеется и при этом отсутствуют медицин­
ские документы, без которых не представляется возможным
судить о характере и тяжести вреда здоровью.
Понятие вреда здоровью. Под вредом здоровью следует
понимать нарушение анатомической целости и ( и л и ) физиоло­
гической функции органов или тканей от воздействия по­
вреждающего фактора (факторов) внешней среды, прояв­
ляющееся либо в повреждении, либо в заболевании, либо в
болезненном состоянии.
Повреждающий фактор
материальное тело или явле­
ние, способное причинить вред здоровью человека.
Повреждающие факторы подразделяются на физические
(механические, термические, барометрические, электромаг­
нитные, радиационные), химические, биологические и психи­
ческие.
Квалифицирующими признаками,
указывающими на
наличие и характер вреда здоровью, являются:
— опасность вреда здоровью для жизни человека;
расстройство здоровья и его длительность;
— расстройство здоровья, соединенное со стойкой утра­
той
общей
трудоспособности;
— утрата зрения, речи, слуха;
— утрата какого-либо органа либо утрата органом его
функций;
— полная
утрата
профессиональной
трудоспособности;
— прерывание
беременности;
— неизгладимое
обезображение
лица;
психическое
расстройство,
заболевание
наркоманией
или
токсикоманией.
Д л я установления вреда здоровью и его тяжести достаточ­
но одного из этих признаков. При наличии нескольких ква­
лифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанав­
ливается по тому признаку, который соответствует большей
тяжести вреда здоровью.
УК РФ предусматривает ответственность за причинение
364
тяжкого вреда здоровью, вреда здоровью средней тяжести
Л легкого вреда здоровью (статьи 111 — 115).
По ст. 111 УК Р Ф , к тяжкому вреду здоровью относятся:
— опасный для жизни вред здоровью;
неопасный для жизни вред здоровью, повлекший за
собой хотя бы одно из перечисленных в ст. 111 УК РФ
последствий, т.е. закончившийся одним из указанных
в этой статье последствий.
Опасным для жизни вредом здоровью считаются как по­
вреждения, так и заболевания и патологические состояния, вы­
званные одним или несколькими факторами внешней среды,
которые в момент причинения или при обычном своем течении
заканчиваются смертью или создают реальную угрозу жизни.
УК РФ не дает перечня опасных для жизни повреждений
и патологических состояний. Этот перечень содержат «Пра­
вила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоро­
вью» в пунктах 31 —35.
Опасными
для
жизни
повреждениями
являются
повреж­
дения, которые по своему характеру ( п о анатомо-морфологическим проявлениям) создают угрозу для жизни потерпев­
шего и могут привести его к смерти, а также повреждения,
вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния,
возник­
новение которого не носит случайного характера ( т . е . имеет
место прямая причинная связь между повреждением и его ос­
ложнением).
В необходимых случаях при решении вопроса о том, явля­
лось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим
для жизни, а также для оценки влияния оказанной медицин­
ской помощи на состояние потерпевшего может быть проведе­
на комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соот­
ветствующей специальности.
К группе опасных для жизни повреждений относятся:
• проникающие ранения черепа, в том числе и без по­
вреждения головного мозга;
• открытые и закрытые переломы костей свода и основа­
ния черепа, за исключением переломов костей лицевого
скелета и изолированной трещины только наружной
пластинки свода черепа;
• ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головно­
го мозга средней степени при наличии симптомов пора­
жения стволового отдела;
• проникающие ранения позвоночника, в том числе и без
повреждения спинного мозга;
• переломовывихи и переломы тел или двусторонние
переломы дуг шейных позвонков, а также односторон365
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ние переломы дуг 1 и II шейных позвонков, в том чис^е
и без нарушения функции спинного мозга;
вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;
закрытые повреждения шейного отдела спинного мозгаперелом или переломовывих одного или нескольких
грудных или поясничных позвонков с нарушением
функции спинного мозга;
ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, тра­
хеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой желез;
ранения грудной клетки, проникающие в плевральную
полость, полость перикарда или в клетчатку средосте­
ния, в том числе и без повреждения органов;
ранения живота, проникающие в полость брюшины;
ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или
кишечника (за исключением нижней трети прямой
кишки);
открытые ранения органов забрюшинного пространства
(почки, надпочечники, поджелудочная железа);
разрыв внутреннего органа грудной или брюшной по­
лости, или полости таза, или забрюшинного простран­
ства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстатель­
ной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв
перепончатой части мочеиспускательного канала;
двусторонние переломы заднего полукольца таза с раз­
рывом крестцово-подвздошного сочленения и наруше­
нием непрерывности тазового кольца или двойные
переломы тазового кольца в передней и задней частях с
нарушением его непрерывности;
открытые переломы длинных трубчатых костей
пле­
чевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреж­
дения тазобедренного и коленного суставов;
повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты,
сонной (общей, внутренней, наружной), подключич­
ной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или со­
провождающих их вен;
термические ожоги I I I — I V степени с площадью пора­
жения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги Ш
степени более 20 % поверхности тела; ожоги II степени,
превышающие 30 % поверхности тела.
К опасным для жизни состояниям, которые могут ослож­
нить перечисленные выше повреждения, а также другие по­
l
вреждения и заболевания или болезненные состояния, i*>i~
званные повреждающим фактором внешней среды, отно­
сятся:
366
• шок тяжелой степени ( I I I — I V степени) различной
этиологии;
• кома различной этиологии;
• массивная кровопотеря;
• острая сердечная или сосудистая недостаточность, кол­
лапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообра­
щения;
• острая почечная или печеночная недостаточность;
• острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
• гнойно-септические состояния;
• расстройства регионального и органного кровообраще­
ния, приводящие к инфаркту внутренних органов, ган­
грене конечностей, эмболии (газовая или жировая) со­
судов головного мозга, тромбоэмболии;
• сочетание угрожающих жизни состояний.
Угрожающие жизни состояния — это один из вариан­
тов опасного для жизни вреда здоровью, приведшего к
такому расстройству функций органов, систем орга­
нов и организма в целом, которое не может корригиро­
ваться путем саморегуляции организма пострадавше­
го и не восстанавливается без проведения специально­
го комплекса медицинских мер по восстановлению
жизнедеятельности организма.
Неопасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжКим по последствиям. Последствия повреждений или заболе­
ваний, причиненных воздействием повреждающих факторов
рнешней среды,— это исход повреждений или заболеваний.
Поэтому судебно-медицинскую экспертизу оценки тяжести не­
опасного для жизни вреда здоровью производят после опреде­
лившегося исхода повреждений или заболеваний.
!
К неопасным для жизни, но тяжким по наступившим пос­
ледствиям относят следующие виды вреда здоровью.
\ 1. Потеря зрения. Под этим понимают полную стойкую
(постоянную) слепоту на оба глаза или такое состояние,
когда имеется понижение остроты зрения до 0,04 и ниже
(счет пальцев на расстоянии 2 м и до светоощущения).
Потеря зрения на один глаз расценивается «Правилами»
Как утрата органом его функций и также относится к тяжко­
му вреду здоровью.
Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю
Органа. Потеря слепого ( д о травмы) глаза квалифицируется
ho длительности расстройства здоровья.
2. Потеря речи, под которой понимается как анатомичес­
кая потеря языка, так и потеря способности выражать свои
367
мысли членораздельными звуками, понятными окружающие
либо в результате потери голоса.
3. Потеря слуха, под которой понимают полную глухоту
или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слы­
шит разговорной речи на расстоянии 3 — 5 см от ушной рако­
вины. Потеря слуха на одно ухо как утрата органом его
функций относится к тяжкому вреду здоровью.
При определении тяжести вреда здоровью по признаку по­
тери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения
зрения или слуха с помощью медико-технических средств
(корригирующие очки, слуховые аппараты и т . д . ) .
4. Потеря какого-либо органа либо утрата органом его
функций, под которыми следует понимать:
— потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или
утрату ими функций (паралич или иное состояние, ис­
ключающее их деятельность);
— потерю наиболее важной в функциональном отноше­
нии части конечности (кисти, стопы) приравнивают к
потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или
стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособнос­
ти более одной трети и по этому признаку также отно­
сится к тяжкому вреду здоровью;
— потерю производительной способности, под которой у
мужчин понимают способность к половому акту и оп­
лодотворению, а у женщин — потерю способности к
половому акту, зачатию, вынашиванию беременности и
деторождению. Потеря одного яичка у мужчин прирав­
нивается к потере органа и поэтому также расценивает­
ся как тяжкий вред здоровью.
5. Психическое расстройство, вызванное воздействием по­
вреждающего фактора внешней среды. Наличие психическо­
го расстройства, его диагностику и причинную связь с воз­
действием повреждающего фактора внешней среды, а также
тяжесть психического заболевания устанавливает судебнопсихиатрическая экспертиза.
Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой
психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, пр°изводят комиссионно судебно-медицинский эксперт с психи­
атром, наркологом, токсикологом (после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы).
6. Повреждения, заболевания, патологические cocTofljjjl^
повлекшие за собой стойкую утрату общ ей трудоспос об у[ости
Tie менее чем на одну треть.
Под общей трудоспособностью понимают способность не
ловека к самообслуживанию и неквалифицированному тр> Д>
368
Определение величины стойкой утраты общей трудоспо­
собности производят по специальной таблице, прилагаемой к
«Правилам».
Стойкая утрата трудоспособности
это такая необрати­
мая (постоянная) утрата функций, которая не восстановится
до конца жизни. Установить наличие стойкой утраты трудо­
способности возможно только при определившемся исходе
повреждения или заболевания. « П р а в и л а » допускают одно
исключение из этого положения. Стойкой, с судебно-меди­
цинской точки зрения, следует считать утрату общей трудо­
способности при длительности расстройства здоровья про­
должительностью свыше 120 дней (п.15 « П р а в и л » ) . К подоб­
ным случаям следует относить такие, когда пострадавший
после травмы или заболевания, вызванного повреждающим
фактором внешней среды, остается нетрудоспособным в тече­
ние более 120 дней и при этом не наблюдается прогрессирую­
щей тенденции к выздоровлению.
У детей утрату трудоспособности определяют по тем же
правилам, что и у взрослых людей. У инвалидов стойкую ут­
рату трудоспособности определяют, как и у практически здо­
ровых людей, наличие инвалидности в расчет не принимает­
ся. Например, инвалиду I группы, слепому, при дорожнотранспортном происшествии причинено повреждение, в ре­
зультате которого ампутирована раздробленная стопа, что,
как уже отмечалось, расценивается как потеря органа (а
также как и стойкая утрата общей трудоспособности более
1
/3), поэтому вред здоровью, причиненный этому человеку,
будет оценен как тяжкий.
7 Прерывание беременности независимо от ее срока, если
оно находится в прямой причинной связи с внешним воздей­
ствием, а не обусловлено индивидуальными особенностями
организма или заболеваниями освидетельствусмой.
Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях произво­
дят комиссионно с участием акушера-гинеколога.
8. Неизгладимое обезображение лица. Обезображение яв­
ляется не медицинским, а эстетическим понятием, и поэтому
судебно-медицинский эксперт не устанавливает наличие обезображения лица. Это является прерогативой суда. При по­
вреждениях лица эксперт устанавливает тяжесть причиненно­
го вреда здоровью в соответствии с признаками, указанными
в статьях УК и детализированными в « П р а в и л а х » (опасность
Для жизни, длительность расстройства здоровья и д р . )
Кроме того, эксперт должен определить, является ли повреж­
дение лица изгладимым или неизгладимым.
Под изгладимостью повреждения следует понимать воз­
можность исчезновения видимых последствий повреждения
13—1496
369
или значительное уменьшение их выраженности ( т . е . выра­
женность рубцов, деформаций, нарушение мимики и д р . ) с
течением времени или под влиянием нехирургических (кон­
сервативных) средств ( массаж, физиопроцедуры, мази и
т . д . ) . Если же для устранения этих последствий требуется
косметическое оперативное вмешательство, то такое повреж­
дение считается неизгладимым.
9. Полная утрата профессиональной способности. Про­
фессиональная трудоспособность — способность к опреде­
ленной профессиональной деятельности — врача, инженера,
педагога, артиста и др. При определении степени утраты про­
фессиональной трудоспособности эксперт руководствуется
«Положением о порядке установления врачебно-трудовымп
экспертными комиссиями степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах работниками, получившими
увечье, профессиональное заболевание либо иное поврежде­
ние здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязан­
ностей» (утверждено постановлением Правительства РФ от
23 апреля* 1994 г. № 329).
10. Заболевания наркоманией или токсикоманией. Выше
уже указывалось, что экспертизы по установлению наличия
этих заболеваний производятся комиссионно, с обязательным
привлечением в качестве экспертов врачей-специалистов нар­
кологов или токсикологов.
Вред здоровью средней тяжести. Уголовная ответствен­
ность за умышленное причинение средней тяжести вреда здо­
ровью предусмотрена ст. 112 УК Р Ф :
«/.
Умышленное причинение средней тяжести вреда
здоровью, неопасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в ст.
111 настоящего
Кодекса,
по вызвавшего длительное расстройство здо­
ровья или значительную стойкую утрату общей тру­
доспособности менее чем на одну треть — наказыва­
ется арестом на срок от трех до шести месяцев или
лишением свободы на срок до трех лет».
Таким образом, по смыслу ст. 112 УК РФ в соответствии с
«Правилами» признаками вреда здоровью средней тяжести
являются:
• отсутствие опасности для жизни последствий трав'
мы или заболевания,
вызванных повреждающим фак­
тором внешней среды, указанных в ст. 111 УК РФ*'
• длительное
расстройство
здоровья
продолжительнос­
тью свыше 3 нед (более 21
370
дня);
•
значительная
стойкая утрата
общей
трудоспособнос­
ти менее чем на одну треть (от 10 до 30 % включи­
тельно).
Л е г к и й вред здоровью. Уголовная ответственность за
умышленное причинение легкого вреда здоровью предусмот­
рена ст. 115 УК Р Ф :
«Умышленное причинение легкого вреда здоровью,
вы­
звавшее
кратковременное
расстройство
здоровья
или
незначительную
стойкую
утрату
трудоспособнос­
ти...».
Признаками легкого вреда здоровью в соответствии с ука­
занной статьей УК РФ и «Правилами» являются:
•
кратковременное расстройство здоровья
—
временная
утрата
трудоспособности
продолжительностью
не
более 3 нед (21 день);
• незначительная
стойкая
утрата
общей
трудоспособ­
ности, равная 5 %.
Ст. 116 УК РФ предусматривает уголовную ответствен­
ность за побои (причинение ударов) или за иные насильст­
венные действия, причинившие физическую боль, но не по­
влекшие кратковременного расстройства здоровья или незна­
чительной стойкой утраты трудоспособности, т.е. не причи­
нившие вреда здоровью.
Ст. 117 УК РФ предусматривает уголовную ответствен­
ность за истязания.
В статьях 111 и 112 УК РФ предусматривается более тя­
желое наказание, если тяжкий или средней тяжести вред здо­
ровью причинен путем мучения.
Побои не составляют особого вида повреждений — это
множественные удары. Их следует рассматривать как способ
причинения повреждений. В одних случаях они могут и не
оставить после себя никаких объективно выявляемых по­
вреждений, в других - от ударов возникает вред здоровью
(тяжкий, средней тяжести или л е г к и й ) . В последних случа­
ях, если от ударов возник вред здоровью, судебно-медицин­
ский эксперт определяет, в чем он проявился, и устанавлива­
ет степень его тяжести.
Законодатель считает, что если после побоев у свидетельст­
вуемого возникли небольшие ссадины, поверхностные неболь­
шие раны и кровоподтеки, то они не влекут за собой кратко­
временного расстройства здоровья или незначительной стой13*
371
кой утраты трудоспособности (т.е. не причиняют вреда здоро­
в ь ю ) . Эксперт описывает их, отмечая характер, размеры, ло­
кализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах повреж­
дающего оружия, механизме его действия, давности травмы.
Установление самого факта побоев осуществляется орга­
нами дознания, следствием и судом.
Мучения — это действия, причиняющие страдания путем
длительного лишения пищи, питья или тепла либо помеще­
ния жертвы в неблагоприятные для здоровья условия. При
этом может возникать вред здоровью, характер и тяжесть ко­
торого определяется судебно-медицинским экспертом.
Истязания — это причинение физических или психологи­
ческих страданий (длительное причинение боли системати­
ческими побоями, щипанием, сечением розгами, воздействи­
ем высокой температуры и т . д . ) .
Как и в случаях мучений, если при истязаниях возникает
вред здоровью, эксперт устанавливает его наличие, в чем он
проявляется и степень его тяжести.
Длительность временной нетрудоспособности определяют
с учетом данных, содержащихся в медицинских документах.
Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продол­
жительность заболевания или нарушения функций, связан­
ных с причинением вреда здоровью, должен исходить из объ­
ективных медицинских данных, в том числе установленных в
процессе проведения экспертизы.
Судебно-медицинский эксперт должен критически оцени­
вать данные медицинских документов, так как длительность
лечения потерпевшего может быть не обоснована характером
травмы. С другой стороны, могут иметь место отказ потер­
певшего от листка нетрудоспособности и преждевременный
выход на работу но собственному желанию. Во всех этих слу­
чаях судебно-медицинский эксперт должен оценивать про­
должительность заболевания и его тяжесть, исходя из объек­
тивных данных.
Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате
дефектов оказания медицинской помощи по поводу причи­
ненных ему повреждений устанавливают комиссионно с учас­
тием соответствующих специалистов. Оно не является осно­
ванием для увеличения степени тяжести вреда здоровью,
вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицин­
ские эксперты обязаны указать в заключении характер насту­
пившего ухудшения или осложнения, и в какой причинной
связи оно находится с телесным повреждением, а также с де­
фектами оказания медицинской помощи.
111
Осложнения, возникшие при производстве операций и'
применении современных методов диагностики, квалифими372
руются как вред здоровью, если они явились следствием де­
фектов при указанных врачебных вмешательствах. В этих
случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими ос­
ложнениями, определяют в соответствии с положениями на­
стоящих « П р а в и л » . Установление дефектов медицинских
вмешательств при этом осуществляют комиссионно.
Осложнения операций или примененных сложных мето­
дов диагностики (при отсутствии дефектов их выполнения),
являющиеся следствием тяжести состояния больного, непред­
виденных особенностей реакции больного и др., не подлежат
судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.
При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу,
страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать
только последствия причиненной травмы (обострение заболе­
вания, переход его в более тяжелую форму и т . д . ) . Этот во­
прос целесообразно решать комиссией экспертов с участием
соответствующих специалистов клинического профиля.
При наличии повреждений, возникших от неоднократных
травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обу­
словленную каждым травмирующим воздействием, оценива­
ют раздельно.
Если множественные повреждения взаимно отягощают друг
друга, производят совокупную оценку тяжести вреда здоровью.
При разной давности возникновения повреждений оценку
тяжести каждого из них производят раздельно.
При повреждении части тела с полностью или частично
ранее утраченной функцией учитывают только последствия
травмы.
При повреждении здоровой парной части тела или парно­
го органа оценке подлежат только последствия причиненной
травмы, без учета нарушенной функции одноименной парной
части тела или одноименного другого парного органа.
В случаях наступления смерти судебно-медицинский экс­
перт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью:
1. Вред здоровью оценивают как тяжкий:
•
если он сам по себе явился причиной смерти или при­
вел
к
наступлению
смерти
вследствие
закономерно
развившегося
осложнения
или
осложнений;
• если он имеет хотя бы один признак опасного для
жизни
вреда
здоровью;
• если в медицинских документах зафиксирована клини­
ческая картина угрожающего жизни состояния,
являю­
щегося следствием причинения данного вреда здоровью;
• если имеются анатомические признаки потери зрения,
речи,
слуха,
производительной способности или в ме373
дицинских
документах
имеются
сведения
об
утрате
хотя бы одной из этих функций;
• если
имеются
анатомические
признаки,
указывающие
на
значительную
стойкую
утрату
общей
трудоспо­
собности не менее чем на одну треть или на полную
утрату
профессиональной
трудоспособности.
2. При отсутствии признаков, перечисленных в п. 1, вред
здоровью оценивают как средней тяжести:
•
если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день
после
причинения
вреда здоровью (по признаку дли­
тельности
расстройства
здоровья);
• если
имеются
анатомические
признаки
значительной
стойкой
утраты
трудоспособности
менее
одной
трети.
3. Если смерть потерпевшего наступила ранее 21 дня
после получения травмы, то при обнаружении заживших в
этот период повреждений их оценивают по признаку кратко­
временного расстройства здоровья как легкий вред здоровью.
Так же оценивают вред здоровью и при наличии анатомичес­
ких признаков, указывающих на незначительную стойкую ут­
рату трудоспособности. Если к моменту смерти заживления
повреждений не наступило, то эксперт в заключении указы­
вает наличие признаков вреда здоровью средней тяжести или
легкрго вреда здоровью.
(ЛУ Небольшие многочисленные повреждения (ссадины,
кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие
за собой кратковременного расстройства здоровья или незна­
чительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расце­
ниваются как вред здоровью.
5. Если при исследовании трупа и изучении медицинских
документов не находят объективных признаков для суждения
об исходе причиненного вреда здоровью, то в заключении
следует указать, что оценить тяжесть неопасного для жизни
вреда здоровью не представляется возможным в связи с на­
ступлением смерти до того, как определился исход вреда здо­
ровью.
Тяжесть вреда здоровью не определяют, если:
•
диагноз
повреждения
или
заболевания
(патологически
го
состояния)
потерпевшего
достоверно
не
установ­
лен
(клиническая
картина
носит
неясный характер*
клиническое
и
лабораторное
обследования
проведены
недостаточно
полно);
• исход неопасного для жизни вреда здоровью неясен;
•
освидетельствуемый
ного
мотр,
вильно
•
если
это
оценить
отсутствуют
дополнительных
ставляется
ти
отказывается
обследования
вреда
или
не
лишает
характер
на
эксперта
вреда
документы,
в
исследований,
возможным
от
явился
судить
возможности
здоровью
том
без
о
дополнитель­
повторный
и
числе
которых
характере
его
ос­
пра­
исход;
результаты
не
и
пред­
тяжес­
здоровью.
В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в
своих выводах излагает причины, не позволяющие опреде­
лить тяжесть вреда здоровью, указывает, какие сведения не­
обходимы ему для решения этого вопроса (медицинские до­
кументы, результаты дополнительных исследований и д р . ) , а
также определяет срок повторного освидетельствования.
Мотивированное объяснение невозможности определения
тяжести вреда здоровью не освобождает эксперта от необхо­
димости решения других вопросов, содержащихся в поста­
новлении о производстве экспертизы.
Составление каких-либо предварительных выводов, со­
держащих предположительное суждение о тяжести вреда здо­
ровью, не разрешается.
«Заключение эксперта», «Акт судебно-медицинского осви­
детельствования» выдают на руки лицу, назначившему экс­
пертизу, или пересылают по почте.
Таким образом, порядок действий эксперта при решении
вопросов, связанных с причинением вреда здоровью, являет­
ся следующим:
1. Изучение постановления о назначении судебно-меди­
цинской экспертизы, обстоятельств причинения вреда здоро­
вью.
2. Установление личности свидетельствуемого лица, по­
лучение от него анамнестических данных.
3. Изучение медицинской документации (если свидетель­
ствуемый обращался в лечебное учреждение или находился
на излечении в нем по поводу полученных повреждений).
4. Судебно-медицинское освидетельствование лица, на­
правленного на экспертизу, проведение необходимых иссле­
дований (лабораторных, рентгенологических и д р . ) , консуль­
тации необходимых специалистов — установление наличия
вреда здоровью, его медицинская характеристика.
5. Установив наличие вреда здоровью, его медицинскую
характеристику и причинную связь между воздействием по­
вреждающего фактора внешней среды и наступлением вреда
здоровью, эксперт определяет, является ли имеющийся у по375
терпевшего вред здоровью опасным для жизни. Если вред
здоровью подходит хотя бы под один признак опасных для
жизни, его относят к тяжкому вреду здоровью. Если же вред
здоровью не был опасным для жизни, степень его тяжести оп­
ределяют по последствиям ( и с х о д а м ) повреждений или забо­
леваний,
вызванных повреждающим фактором внешней
среды, указанным в статьях 111, 112, 115 УК РФ и детализи­
рованным в « П р а в и л а х » .
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е
В О П Р О С Ы
1. Что следует понимать под термином «вред здоровью»?
2. Какими статьями УК РФ предусмотрена уголовная ответствен­
ность за умышленное причинение вреда здоровью различной тяжес­
ти?
3. Что
является
основанием
для
производства
судебно-медицин­
ской экспертизы вреда здоровью?
4. Какие основные положения содержатся в нормативном акте —
«Правилах
судебно-медицинской
экспертизы
тяжести
вреда
здоро­
вью»?
5. Охарактеризуйте тяжкий вред здоровью и его признаки.
6. Охарактеризуйте вред здоровью средней тяжести и его призна­
ки.
7. Охарактеризуйте легкий вред здоровью и его признаки.
8. Дайте определение понятия
«опасный для жизни вред здоро­
вью» и охарактеризуйте его признаки.
9. Охарактеризуйте
содержание
понятий
«расстройство
здоро­
в ь я » , «стойкая утрата общей трудоспособности», « п о л н а я утрата про­
фессиональной трудоспособности».
10. Что такое «неизгладимое обезображение л и ц а » . Задачи судеб­
но-медицинского эксперта при установлении вреда здоровью в случа­
ях повреждений лица.
11. Когда
судебно-медицинский
эксперт
может
определить
тя­
жесть вреда здоровью в случаях повреждений, обнаруживаемых при
судебно-медицинских
Глава
исследованиях
трупов?
44
ЭКСПЕРТИЗА САМОПОВРЕЖДЕНИЙ И ИСКУССТВЕННО
ВЫЗВАННЫХ БОЛЕЗНЕННЫХ СОСТОЯНИЙ
Конституция Российской Федерации признает и гаранти­
рует права и свободы человека и гражданина согласно об­
щепризнанным принципам и нормам международного права.
Государство гарантирует равенство прав и свобод человека и
гражданина независимо от пола, расы, национальности, язы­
ка, происхождения, имущественного и должностного проис­
хождения, места жительства, отношения к религии, убеждс-
ний, принадлежности к общеизвестным объединениям, а так­
же других обстоятельств (ст. 19 Конституции Р Ф ) .
Вместе с тем Конституция РФ налагает на граждан России
определенные обязанности по отношению к государству.
Одной из таких важнейших обязанностей является защита
Отечества. Ст. 59 Конституции РФ гласит:
« 1 . Защита Отечества является долгом и обязаннос­
тью
гражданина
Российской
Федерации.
2.
Гражданин
Российской
Федерации
несет
воинскую
службу в соответствии с федеральным законом».
Уклонение от обязанностей военной службы является пре­
ступлением и карается законом.
Уклонение от призыва в Армию и несения обязанностей
военной службы может проявляться в виде действия (причи­
нение себе какого-либо повреждения — членовредительство,
симуляция и аггравация заболеваний, подлог документов)
или в бездействии (неявка на призывной пункт, отказ от не­
сения военной с л у ж б ы ) .
Необходимость в проведении судебно-медицинской экс­
пертизы самоповреждений и искусственно вызванных болез­
ненных состояний возникает при наличии признаков преступ­
лений, связанных с уклонением от выполнения обязанностей,
предусмотренных законом (например, призыв на военную
с л у ж б у ) , или с какой-либо иной корыстной целью (симуля­
ция нападения при соучастии в преступлении, уклонение от
трудовой повинности и д р . ) .
Членовредительством
называется умышленное причине­
ние вреда своему здоровью с целью уклонения от определен­
ных обязанностей.
Членовредительство может совершаться различными спо­
собами.
1. Посредством причинения механических самогювреждений: из огнестрельного оружия, острыми предметами, тупы­
ми предметами, транспортными средствами.
2. Посредством искусственно вызванных болезненных со­
стояний: а) без применения каких-либо средств; б) с приме­
нением различных средств: химических веществ (в том числе
лекарственных препаратов), физических факторов, биологи­
ческих факторов.
3. Посредством утяжеления уже имеющегося расстройст­
ва
здоровья.
Причинение вреда своему здоровью (самоповреждение)
может встречаться не только при членовредительстве, но и
377
при уклонении от труда, симуляции, разбойного нападения,
изнасилования и др.
Д л я причинения механических самоповреждений при
членовредительстве используются различные виды ручного
огнестрельного оружия, запалы от ручных гранат. Повреж­
дения обычно наносят на области тела, доступные для дейст­
вия собственной руки (кисти, предплечья, голени, стопы).
Расположение входного и выходного отверстий и направле­
ние хода раневого канала определяются взаимным положени­
ем дульного среза и ствола оружия по отношению к повреж­
денной части тела. Установление этих особенностей самопо­
вреждений имеет весьма важное значение, поэтому свойства
входной и выходной ран и раневого канала должны быть де­
тально исследованы и описаны.
Субъект, причиняющий самоповреждение из ручного огне­
стрельного оружия, нередко предпринимает меры для унич­
тожения или маскировки следов близкого выстрела — дейст­
вия газов, копоти и зерен пороха. С этой целью могут приме­
нять различные прокладки ( « п о г л о т и т е л и » ) . При выстреле в
упор или с близкого расстояния они (в зависимости от своей
толщины и плотности) задерживают копоть выстрела и зерна
пороха и принимают на себя механическое воздействие газов.
В связи с этим необходимо, чтобы все удаляемые из раны
объекты (ткани, детрит и д р . ) при хирургической ее обработ­
ке были сохранены и представлены эксперту для исследова­
ния. Должна быть сохранена и исследована первичная повяз­
ка, наложенная на рану - на ней вместе с отделяемым из
раны могут обнаруживаться частицы прокладки, а также ко­
поть и зерна пороха.
Обнаружение в ране и раневом канале посторонних час­
тиц (волокна одежды, частицы древесины и д р . ) будет яв­
ляться доказательством того, что выстрел был произведен
через какой-то предмет (прокладку). Детальное исследова­
ние этих посторонних частиц позволяет установить характер
прокладки.
Важным этапом экспертизы самоповреждений из огне­
стрельного оружия является исследование одежды, если вы­
стрел был произведен через нее.
Особенностью судебно-медицинских экспертиз по делам о
самоповреждениях посредством использования различных
механических факторов является следственный эксперимент.
Он проводится следователем, но с обязательным участием су­
дебно-медицинского эксперта, эксперта-криминалиста, поня­
тых и потерпевшего. В ходе эксперимента по показаниям
подэкспертного восстанавливают обстановку места происше­
ствия и воспроизводят условия получения повреждения.
378
Известны случаи самоповреждений с помощью острых
предметов. При этом используют лезвия, бритвы, топоры,
различные ножи, штыки, гвозди и др. Обстоятельства по­
вреждений острыми предметами самые разнообразные. Они
встречаются при инсценировке нападения, например, с целью
ограбления, при симуляции покушения на самоубийство.
Такие повреждения могут причинять себе также и психически
больные люди. Д л я подобных самоповреждений характерны
множественное, параллельное и поверхностное расположе­
ние, локализация на передних поверхностях тела, предвари­
тельное освобождение места от одежды.
В случаях самоповреждений рубящим предметом (оруди­
е м ) , как правило, выдвигается только одна версия: случайное
причинение повреждения в результате неосторожного или не­
умелого обращения с рубящим предметом при выполнении
каких-либо работ, например во время колки дров. Свидете­
лей происшествия обычно не бывает.
Несчастные случаи вследствие неосторожного или неуме­
лого обращения с рубящими предметами, как показывают на­
блюдения, действительно возможны, однако они очень редки.
Судебно-медицинское освидетельствование по возможнос­
ти следует производить в первые часы после причинения по­
вреждения, до хирургического вмешательства. В этих случа­
ях легче всего установить характер повреждений, решить во­
прос о том, с какой поверхности (тыльная или ладонная) был
нанесен удар, каково было взаимное положение поврежден­
ной части тела и предмета в момент нанесения повреждения.
Членовредительство
с
использованием
транспортных
средств встречается очень редко. В этих случаях под колесо
движущегося, например железнодорожного, транспорта подкладывают часть кисти или стопы. Для объяснения причины
травмы выдвигают одну версию: несчастный случай при паде­
нии в момент посадки в вагон или при падении с подножки
вагона. Само повреждение обычно представляет собой типич­
ную травму, причиненную рельсовым транспортом, и распо­
знавание ее не вызывает особых затруднений. Довольно
сложным для разрешения является вопрос о возможности по­
лучения повреждений при тех обстоятельствах, на которые
ссылается подозреваемый. При этом необходимо учитывать
рельеф местности, особенности путей и вагонов, положение
тела и поврежденной конечности, наличие одежды и обуви на
конечности в момент получения повреждения.
Причинение вреда своему здоровью посредством искус­
ственно вызванных болезней и болезненных состояний
может быть осуществлено различными химическими вещест­
вами (в том числе лекарственными средствами), а также фи379
зическими и биологическими факторами. Болезненные состо­
яния могут быть вызваны и без применения каких-либо из
перечисленных средств (например,
контрактура сустава
вследствие длительного его обездвижения).
В судебно-медицинской литературе подробно описаны раз­
личные способы искусственного вызывания заболеваний кожи,
подкожной клетчатки, органов зрения и слуха, искусственных
хирургических заболеваний и др. Многие из этих способов в
настоящее время не встречаются и имеют только исторический
интерес, хотя и не исключается возможность их применения.
Флегмоны и абсцессы вызывают различными химически­
ми веществами, в частности нефтепродуктами (бензин, керо­
с и н ) . Уже при введении в подкожную клетчатку 0,5— 1,0 мл
бензина или керосина развивается флегмона. Химические ве­
щества обычно вводят с помощью шприцев (фабричных и
самодельных) или после проколов кожи вдувают через соло­
минку, птичье перо, иглу для шприца.
Локализуются флегмоны в областях тела, удобных для
введения веществ самим человеком: на передних или переднебоковых поверхностях верхних и (чаще) нижних конечнос­
тей. Эти флегмоны имеют своеобразный характер и течение.
На месте введения иглы образуется точечная ранка, которая
несколько дней не заживает. Через короткое время после вве­
дения химического вещества поднимается температура тела
(39 — 40 ° С ) , место введения становится резко болезненным,
покрасневшим, припухшим, на 2 —3-й день начинает опреде­
ляться флюктуация вследствие некроза и расплавления под­
кожной клетчатки. При вскрытии такой флегмоны отделяе­
мое имеет специфический запах нефтепродуктов. Следует со­
брать отделяемое в стеклянную посуду небольшого размера,
плотно закупорить ее пробкой и направить на судебно-хими­
ческое исследование. После такой флегмоны остается дли­
тельно не заживающая язва.
Искусственно могут вызываться заболевания с использо­
ванием различных лекарственных препаратов, с помощью ко­
торых воспроизводят отдельные симптомы или даже синдро­
мы тех или иных нозологических форм.
Прием внутрь больших доз эфедрина и теофедрина вызы­
вает гипертензивные состояния, напоминающие гипертони­
ческую болезнь. Клинически наблюдается тахикардия (85-120 или даже 150 ударов в минуту), гипертеизия (от 140/90
до 210/110 мм рт.ст. в зависимости от дозы и частоты при­
ема препаратов). Функциональные пробы сердечно-сосуди­
стой системы свидетельствуют о повышенной возбудимости
симпатического отдела вегетативной нервной системы. Аускультативно у практически здоровых людей после приема
380
больших доз эфедрина определяют функциональные систо­
лические шумы на верхушке и у основания сердца, обуслов­
ленные, по-видимому, ускорением тока крови и изменением
тонуса папиллярных мышц под воздействием эфедрина.
Если, например, возникает подозрение, что гипертензия вы­
звана искусственно, подозреваемого необходимо госпитализи­
ровать, установить за ним наблюдение медицинского персона­
ла и создать условия, исключающие возможность повторного
приема лекарственных препаратов. Важное значение в диаг­
ностике искусственно вызванной эфедрином или теофедрином
гипертензии имеет судебно-химическое исследование мочи.
Встречаются случаи искусственного вызывания симптомов
болезненных состояний, напоминающих дизентерию. Искус­
ственного происхождения поносы могут быть после приема
внутрь лекарственных средств (касторовое масло, пурген,
слабительные с о л и ) . При диагностике подобных болезнен­
ных состояний необходимо проанализировать эпидемиологи­
ческую обстановку в районе, из которого поступил подозре­
ваемый, уделить внимание сбору и оценке анамнестических
данных, установить соответствие тяжести состояния жалобам
подозреваемого. Лица, искусственно вызвавшие у себя такие
болезненные состояния, предъявляют преувеличенные жало­
бы на резкие боли в животе, слабость, головную боль и др.
Искусственного происхождения поносы не сопровождают­
ся повышением температуры тела.
При экспертизе в
живаться
следующих
•
•
•
•
•
подобных случаях
рекомендаций:
необходимо
придер­
подход
к
обследуемому
должен
быть
объективным.
Предвзятое
отношение
недопустимо,
ибо
до оконча­
ния обследования нельзя сделать вывод о наличии или
отсутствии
заболевания;
обследование
должно
быть
возможно
более
полным,
независимо
от
характера
жалоб,
предъявляемых
об
следуемым;
необходимо
запросить
и
изучить медицинские
доку­
менты на обследуемого за несколько последних лет;
до
окончания
обследования
и
установления
диагноза
нельзя
назначать
лечение
(если
только
состояние
больного не требует срочной медицинской помощи);
необходимо
организовать
динамическое
наблюдение
за
обследуемым,
которое
предупредило
бы
возможность
совершения
каких-либо
действий
с
целью
ухудшения
здоровья
или
искусственного
вызывания
болезненного
состояния.
381
Судебно-медицинские экспертизы по делам об искусствен­
но вызванных болезненных состояниях должны производить­
ся комиссией, состоящей из квалифицированных специалис­
тов.
Судебно-медицинская экспертиза по подозрению на си­
муляцию, диссимуляцию, аггравацию и дезаггравацию. Си­
муляцией заболевания называется изображение несуществую­
щей болезни (притворная б о л е з н ь ) .
В судебно-медицинской практике приходится встречаться
также с симуляцией несчастных случаев, разбойных нападе­
ний, изнасилования, причинения повреждений другим лицом.
Различают симуляцию умышленную, т.е. такую, когда че­
ловек сознательно вводит в заблуждение врача, изображая
заведомо не существующее у него заболевание, и симуляцию
патологическую, возникающую у больных людей.
В умышленном симулировании болезней или их отдель­
ных симптомов всегда имеется преднамеренность, как прави­
л о , преследующая корыстные цели. Установление этого
факта не входит в компетенцию судебно-медицинской экспер­
тизы. Ее основной и специальной задачей является объектив­
ная диагностика отсутствия тех признаков болезненного со­
стояния, которые обследуемый предъявляет как доказатель­
ства якобы имеющегося у него заболевания.
Умышленная симуляция, преследующая одну из корыст­
ных целей (уклонение от трудовых обязанностей, от обязан­
ностей военной службы, получение каких-либо материаль­
ных выгод), может осуществляться только притворством.
Чаще встречается притворство в комбинации с применением
каких-либо средств (химических, биологических, лекарствен
н ы х ) , не причиняющих вреда организму и воспроизводящих
некоторые объективные проявления изображаемого заболева­
ния, подкрепляя субъективные жалобы. Так, например, без
применения каких-либо средств могут симулироваться не су­
ществующие в действительности контрактуры суставов, глу­
хота на одно или оба уха, заикание, эпилептические припад­
ки, ночное недержание мочи и др. Язвенная болезнь может
воспроизводиться притворным изображением ее субъектив­
ных симптомов, а для подтверждения жалоб в кал может до­
бавляться высушенная или свежая кровь. Перед взятием же­
лудочного сока симулянт может принять внутрь несколько
таблеток или порошков аскорбиновой кислоты, что обусловит
повышенную кислотность желудочного сока и др.
Симулироваться могут признаки самых различных заболе­
ваний.
Однако симулянт не может воспроизвести все заболевание
целиком и весь его симптомокомплекс в динамике в целом
382
В случаях, когда симулируют расстройство фгункции
сердца, применяют вещества, возбуждающие и временно на­
рушающие сердечную деятельность (крепкий чай, кофе, на­
стойка табака и д р . ) , что вызывает тахикардию, аритмию и
одышку.
При симуляции заболеваний органов дыхания наиболее
часто имитируют симптомы бронхита (кашель, одышка), ту­
беркулеза легких. При симуляции туберкулеза легких могут
предъявлять врачу мокроту другого человека, заведомо боль­
ного туберкулезом легких, чужие рентгеновские снимки; при­
нимать меры для имитации затемнения в легких при рентге­
нологическом исследовании (натирание кожи груди ртутной
мазью, введение рештеноконтрастных веществ и д р . ) , искус­
ственно воспроизводить якобы легочное кровотечение, выда­
ваемое за симптом туберкулеза. При этом кровь может выса­
сываться из десен либо вытекать из умышленно поврежден­
ной слизистой оболочки носа, полости рта, глотки.
При изображении несуществующей язвы желудка симу­
лянт может проглатывать перед рентгенологическим исследо­
ванием какие-либо мелкие рентгеноконтрастные предметы, а
при изображении полипов желудка - плотные конфеты, ко­
торые, обволакиваясь сульфатом бария, имитируют полипы.
В этих случаях рекомендуются повторные, внезапные для об­
следуемого рентгенологические исследования.
Диссимуляция — понятие, обратное но смыслу симуля­
ц и и , - представляет собой сокрытие имеющихся заболеваний,
их симптомов или иных состояний, а также повреждений с
целью ввести в заблуждение относительно своего истинного
физического, физиологического или психического состояния.
Диссимуляция может быть проявлением по существу альт­
руистических положительных стремлений, когда, например,
молодые люди, желая поступить в военное училище, в инсти­
тут, скрывают свои заболевания. Скрывать свои заболевания
могут также люди, длительно работающие летчиками, верхо­
лазами, водителями автомашин и др. и заинтересованные в
дальнейшей деятельности. В ряде случаев диссимуляция
встречается у лиц, привлекаемых к уголовной ответственнос­
ти (например, диссимуляция алкогольного опьянения водите­
лями, виновными в автомобильной аварии; при этом для со­
крытия факта употребления алкоголя принимают внутрь раз­
личные вещества, маскирующие запах алкоголя изо рта).
Диссимуляция может встречаться также при спорных по­
ловых состояниях (например, сокрытие бывшей беременнос­
ти, родов или аборта). В судебно-медицинском аспекте важ­
ное значение имеет диссимуляция повреждений лицами, со­
вершившими преступление.
383
При возникновении необходимости установления диссимуляции задачей экспертизы является выявление имеющихся,
но скрываемых симптомов болезненного состояния.
Под аггравацией понимают преувеличение симптомов
действительно имеющегося заболевания (повреждения) или
болезненного состояния, а также преуменьшение (путем при­
творства) результатов лечения. Аггравация, как и симуля­
ция, может быть либо умышленной, либо патологической
(при психическом заболевании, истерии).
Умышленная аггравация может проявляться также и в
такой форме, как противодействие лечению (например, неже­
лание разрабатывать движения в суставе конечности после
его заболевания или повреждения и д р . ) . Хотя проявление
аггравации может быть преднамеренным, однако нельзя ис­
ключить возможность и не обдуманного заранее характера
аггравации в связи со стремлением наиболее выразительно
изложить эксперту перенесенные и имеющиеся переживания,
характер болей и др. При решении вопроса о наличии (или
отсутствии) аггравации эксперт, основываясь на результатах
клинического обследования, должен тщательно проанализи­
ровать соотношение объективных данных, установленных
при освидетельствовании, и истинного наличия объективно
доказанной симптоматики болезненного состояния.
Приемы и методы диагностики отдельных симптомов забо­
леваний и их симуляции подробно описаны в специальных
руководствах и пособиях. Общие правила диагностики симу­
ляции и аггравации, которыми необходимо руководствовать­
ся при судебно-медицинской экспертизе, сводятся к следую­
щим рекомендациям.
• Доказать симуляцию — отсутствие заболевания и объ­
ективных данных, свидетельствующих о его наличии,
можно только путем полного и объективного стацио­
нарного клинического обследования, которое следует
считать обязательным.
• В процессе клинического обследования необходимо
уточнить ранее перенесенные заболевания не только со
слов обследуемого, но и путем изучения медицинских
документов. При этом к оценке данных, содержащихся
в истории болезни, справках и других документах, сле­
дует относиться критически, поскольку не исключено,
что эти документы могут не отражать истинной карти­
ны болезни. Необходимо изучить предъявляемые об­
следуемым жалобы, динамику развития заболевания
или его симптомов, причины, с которыми обследуемы it
связывает возникновение заболевания.
384
• Каждую жалобу обследуемого необходимо проверить с
помощью доступных объективных методов исследова­
ния. Должно быть исследовано функциональное состо­
яние всех органов и систем организма. Известны слу­
чаи, когда отдельные лица, например, симулировали
заболевания органов слуха, а при обследовании были
обнаружены заболевания других органов.
• Подход к обследованию должен быть объективным, не­
предвзятым. Пока не будет доказано отсутствие заболе­
вания, не может быть сделан вывод о симуляции. Сле­
дует иметь в виду, что ряд серьезных заболеваний до
определенного времени может не сопровождаться объ­
ективной симптоматикой.
• В ходе клинического обследования желательно органи­
зовать наблюдение медицинского персонала за обследу­
емым, что в ряде случаев позволит подтвердить симу­
ляцию или аггравацию заболевания. Целесообразно
также проводить внезапные (во внеурочное время) вра­
чебные осмотры и лабораторные исследования. Мате­
риал для таких исследований необходимо брать неожи­
данно для обследуемого под контролем медицинского
работника.
• Нельзя начинать и проводить лечение до окончания об­
следования и установления диагноза. Симулянт не
нуждается в лечении; если врач назначает лечение,
этим подтверждается факт наличия заболевания.
Заключительным этапом клинического, инструментально­
го и лабораторных исследований являются проведение комис­
сионной судебно-медицинской экспертизы и составление су­
дебно-медицинского заключения.
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е
В О П Р О С Ы
1. Назовите поводы для судебно-медицинского установления со­
стояния здоровья.
2. Дайте определение понятий «симуляция», «диссимуляция»,
«аггравация».
3. Каковы этапы проведения судебно-медицинской экспертизы
при подозрении на симуляцию и аггравацию?
1. Что следует понимать пол «истинной» и «патологической» си­
муляцией?
5. Охарактеризуйте понятие «членовредительство».
6. Назовите способы членовредительства и самоповреждений,
требующие проведения судебно-медицинской экспертизы.
7. Из каких этапов складывается судебно-медицинская эксперти­
за при подозрении на членовредительство?
385
8. Назовите основные способы вызывания искусственных болез­
ней.
9. Назовите основные принципы диагностики искусственных бо­
лезней.
10. Назовите основные принципы диагностики симуляции.
Глава
45
ЭКСПЕРТИЗА ПОЛОВЫХ СОСТОЯНИЙ
Экспертиза половых состояний (установление истинного
пола, половой способности, половой зрелости, бывшей или
протекающей беременности, бывших родов и д р . ) и половых
преступлений (изнасилование, половое сношение с лицом, не
достигшим 16-летия, развратные действия в отношении лица,
не достигшего 14-летнего возраста) относится к числу слож­
ных и ответственных и нередко проводится комиссионно с
участием гинекологов, урологов, эндокринологов и др.
Порядок и методика проведения экспертизы должны соот­
ветствовать существующим официальным документам, регла­
ментирующим этот вид деятельности судебного медика, «Правилам судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы», «Правилам судебно-медицинской эксперти­
зы половых состояний у мужчин» и другим методическим
указаниям.
Гермафродитизм. В практике уголовных и гражданских
дел (при расторжении брака, рассмотрении исков об алимен­
тах, при выдаче документов, удостоверяющих личность, при
расследовании половых преступлений) может возникнуть не­
обходимость в установлении истинного пола свидетельствуе­
мого лица.
В эмбриональном периоде могут формироваться различ­
ные анатомические пороки развития наружных половых ор­
ганов (заращение влагалища, сращение больших и малых по­
ловых губ, сращение полового члена с мошонкой, незарашение мошонки, крипторхизм, эписпадия, гипоспадия). Исклю­
чительно редко наружные половые органы отсутствуют. В на­
званных случаях сомнение в принадлежности к определенно­
му полу возникает из-за того, что строение наружных поло­
вых органов не соответствует полностью ни мужскому, ни
женскому полу.
Под гермафродитизмом ( и л и двуполостью) понимают
такое состояние, при котором у субъекта имеются части поло­
вого аппарата, свойственные лицам обоего пола. Поскольку
решающее значение половой дифференциации принадлежит
гормонам половых желез, то лиц, у которых имеются жеде386
зы, функционирующие с признаками как овогенеза, так и
сперматогенеза, относят к истинным гермафродитам.
Вследствие пороков развития наряду с железами одного
пола могут обнаруживаться части полового аппарата другого
пола, т.е. ложный гермафродитизм. У так называемых лож­
ных женских гермафродитов наряду с яичниками (которые
могут функционировать) имеются наружные половые орга­
ны, развитые по мужскому типу. Ложные мужские гермафро­
диты при наличии яичек имеют наружные половые органы,
развитые по женскому типу. Таким образом, у ложных гер­
мафродитов при наличии функционирующих половых желез
одного определенного пола наружные части полового аппара­
та могут иметь структурные признаки противоположного
пола.
Суждение о принадлежности к конкретному полу выска­
зывают лишь при учете совокупности показателей — анам­
нестических (менструации или поллюции, характер полового
влечения и д р . ) и антропометрических данных, состояния
вторичных половых признаков (общий облик, тембр голоса,
оволосение на лице и туловище, половых органах, развитие
молочных желез и д р . ) , строения наружных половых органов
и функционирования половых желез.
Решающее значение в определении пола субъекта имеет
исследование половых желез и объема их функциональной
деятельности. Для этой цели используют общепринятые в
клинической практике методы исследования, включая при
необходимости и исследование функции половых желез. Оп­
ределенная роль в решении вопроса принадлежит сведениям
о лечении свидетельствуемого лица у эндокринологов, акуше­
ров-гинекологов, урологов, психиатров. Генетический пол оп­
ределяют при лабораторных исследованиях крови (лейкоци­
тов) путем выявления хромосомного набора, характерного
для определенного пола. Хромосомный набор у женщин
представлен двумя половыми хромосомами X X , у мужчин —
XY.
Половая зрелость. Иод состоянием половой зрелости у
женщин следует понимать достижение степени физического
развития организма, когда имеется полная способность к физи­
ческому выполнению всех половых отправлений — совокупле­
нию, зачатию, вынашиванию плода, родоразрешению и вскарм­
ливанию ребенка
без вредных последствий для здоровья.
Кроме того, в это понятие включается также и выполнение
функций материнства. У подростков мужского пола должно
быть наличие способности к совокуплению и оплодотворению.
Как известно, процесс половою созревания находится под
влиянием различных факторов
социальных, географичес387
ких, алиментарных, наследственных и др. К 15—18 годцм
мужчины и женщины в половом отношении, как правило, яв­
ляются биологически зрелыми, в возрасте до 14 лет - незре­
лыми. Законодательно брачный возраст определен в 18 лет
Однако местным органам власти разрешено в отдельных слу­
чаях определять брачный возраст в 16 лет.
УК РФ (1996) исключил понятие «половая зрелость» как
критерий при половых преступлениях, сохранив понятие не­
совершеннолетие. Несовершеннолетним признается лицо, не
достигшее 18-летнего возраста. Наряду с этим УК РФ (1996)
разграничивает такие понятия, как «изнасилование», «на­
сильственные действия сексуального характера» и «ненасиль­
ственные действия сексуального характера в отношении ли­
ца, не достигшего 16-летнего возраста». Ненасильственные
сексуальные действия (в том числе половое сношение) в от­
ношении лиц женского пола, достигших 16-летнего возраста,
уголовно ненаказуемы.
Девственность и признаки бывшего полового сношения.
Физическая девственность характеризуется наличием ненару­
шенной девственной плевы. Установление девственности и
признаков совокупления имеет существенное значение при
экспертизе спорных половых состояний, при расследовании
большинства половых преступлений (изнасилование, половое
сношение с лицом, не достигшим 16-летнего возраста, раз­
вратные действия), а также преступлений против достоинства
личности (оскорбление, клевета). Границами девственной
плевы служат ладьевидная ямка, стенки влагалища у самого
входа и наружное отверстие мочеиспускательного каналз.
Плева представляет собой дубликатуру слизистой оболочки
влагалища, включающую соединительнотканные и мышечные
волокна, сосуды и нервы. В девственной плеве различают ос­
нование и свободный край, обращенный в просвет влагалища
и образующий отверстие плевы.
Ф о р м ы девственной плевы чрезвычайно разнообразны;
существуют вариации ее трех характерных особенностей —
очертания поверхности, неровности свободного края и числа
отверстий. Преобладание того или иного признака и обуслов­
ливает соответствующую терминологию.
Кольцевидная плева имеет вид кольца с отверстием округ­
лой или овальной формы. Ширина ее (расстояние от основа­
ния до свободного края) может быть различной. Такая девст­
венная плева обычно бывает тонкой, эластичной, легко растя­
жимой, а иногда и мясистой. Этот вид плевы встречается наи­
более часто. Полулунная плева в нижней своей половине
имеет больше ткани, утолщена, отверстие расположено ввер­
ху
плева в виде полумесяца. Килевидная плева имеет
388
сильно развитую, мясистую, выступающую вперед нижнюю
часть, верхняя же часть резко сглажена, благодаря чему
плева имеет очертания киля. При губовидной форме плевы
верхний и нижний ее сегменты низкие, что создает сходство с
третьей парой половых губ. Перегороженная плева имеет два
отверстия овальной формы. При наличии большого количест­
ва мелких отверстий в плеве она называется решетчатой.
Изредка встречается девственная плева без отверстия -- за­
ращенная, или непрободенная, плева. Врожденное отсутствие
девственной плевы встречается исключительно редко; при
этом наблюдается не полное ее отсутствие, а лишь особая
форма в виде низкой складки слизистой оболочки - валикообразная плева. Свободный край плевы может быть не толь­
ко ровным, но и бахромчатым, спиральным, зубчатым и др.
Отсюда и соответствующие названия — лоскутная, бахром­
чатая плева и др.
Нарушение анатомической целости девственной плевы
(дефлорация) может быть в виде разрывов или надрывов.
Эти повреждения возникают, как правило, вследствие давле­
ния и растяжения при введении головки полового члена в от­
верстие плевы, при совершении развратных действий, изред­
ка при травмах в области половых органов. Разрывы при по­
ловых сношениях могут возникать на разных участках
плевы, но чаще всего в ее нижнем сегменте.
При разрыве девственной плевы наблюдаются кровотече­
ние, кровоподтеки, отечность краев. Длительность заживле­
ния разрыва зависит от формы и характера повреждения дев­
ственной плевы и индивидуальных особенностей организма.
Разрыв мясистой плевы заживает более длительно, чем тон­
кой. Если разрыв распространяется на стенку влагалища,
срок заживления увеличивается.
В среднем 2 — 3 дня края разрыва кровоточат, покрыты
свертками крови, у входа во влагалище заметна кровь или ее
следы, по краям разрыва слизистая оболочка покрасневшая,
припухшая. На 3 —5-й день отечность несколько уменьшается
и края разрывов покрываются белесоватым налетом. К 5 — 8му дню воспаление значительно уменьшается и края разры­
вов покрываются грануляционной тканью.
Разрывы девственной плевы обычно зарубцовываются к
12-20-му дню и не имеют следов воспаления. После их за­
живления точное установление давности нарушения плевы
становится невозможным. Рубцы, формирующиеся по краю
разрывов, иногда настолько тонки, что разрывы напоминают
естественные выемки, однако последние локализуются произ­
вольно, разрывы же располагаются преимущественно в ниж­
них сегментах. Края естественных выемок имеют толщину,
389
цвет и консистенцию, одинаковые со всей остальной девст­
венной плевой, и в отличие от разрывов редко достигают етенок влагалища и плавно переходят друг в друга. Края надрьь
вов (разрывов) в области дна обычно образуют острый угол
При первом половом сношении наряду с разрывами девст­
венной плевы могут возникать ссадины и кровоподтеки, рас­
полагающиеся у входа во влагалище и на его стенках. Крово­
подтеки обычно темно-красного цвета. К 3 —6-му дню в ре­
зультате рассасывания они бледнеют, а к 7 —8-му дню исче­
зают.
При родах неповрежденные участки девственной плевы
нарушаются. После родов плева приобретает вид конических
и бородавчатых образований, так называемых миртовидных
сосочков.
Исследование половых органов и девственной плевы про­
изводят в обычном положении женщины на гинекологичес­
ком кресле при естественном освещении. Д л я осмотра плевы
следует большим и указательным пальцами обеих рук захва­
тить и оттянуть кпереди и кверху кожу с подкожной жировой
клетчаткой у основания больших половых губ. Пользуясь
этим приемом, устанавливают расположение девственной
плевы ( г л у б о к о или поверхностно), высоту, толщину, свойст­
ва свободного края, наличие в нем естественных выемок, раз­
рывов, рубцовых утолщений и др. Определение размеров от­
верстия, его формы, а также эластичности плевы имеет боль­
шое значение при решении вопроса о возможности полового
акта без дефлорации. Плева у девственниц эластична. Не­
однократные половые сношения сопровождаются дефлора­
цией, и плева может отсутствовать. Отсутствие кольца сокра­
щения наряду с другими признаками (вялая плева с низким
загрубевшим краем) позволяет высказать предположение о
возможности совершения полового акта без дефлорации.
Кольцо от сокращения мышц входа во влагалище может быть
выражено и после дефлорации (длительный перерыв в поло­
вой жизни, вагинизм). Косвенными признаками девственнос­
ти могут быть упругость больших половых губ, покрытие
ими малых половых губ, узкий вход во влагалище и значи­
тельно выраженная складчатость стенок влагалища. При ис­
следованиях девственной плевы целесообразно использовать
лупу и применять гименоскопию и гименометрию.
Хотя целость девственной плевы является основным при*
знаком половой неприкосновенности, нарушение ее — не аб­
солютно бесспорный признак бывшего полового сношения,
так как нельзя исключить возможность повреждения ее паль­
цами при неосторожных медицинских манипуляциях и ДрУ
гих условиях. Следует иметь в виду, что при заведомо совер'
390
идейном полном половом сношении дефлорация может и не
происходить из-за особенностей строения плевы (например,
при низкой растяжимой кольцевидной п л е в е ) . Не происходит
нарушения целости плевы также при половом акте, происхо­
дящем в преддверии влагалища.
Доказательством совершения полового акта служит нали­
чие во влагалище семенной жидкости; она подлежит изъятию
и направлению на лабораторное исследование. Д л я определе­
ния наличия семенной жидкости (сперматозоидов) тонким
зондом с укрепленным на его конце небольшим количеством
стерильной марли или платиновой петлей из области заднего
и боковых сводов влагалища, а также из наружного зева
матки берут содержимое и наносят на стерильные предмет­
ные стекла. Мазки высушивают при комнатной температуре
и каждое стекло отдельно завертывают в чистую бумагу с
надписью, у кого и когда взят объект для исследования. Во
всех случаях необходимо производить определение группо­
вой принадлежности спермы. После полового сношения спер­
матозоиды сохраняются во влагалище в течение 3 - 5 сут.
Одним из сопутствующих доказательств бывшего совокуп­
ления может быть венерическое заболевание, возникшее не­
посредственно после полового акта. Однако необходимо ис­
ключить возможность внеполового заражения. Признаком
бывшего полового сношения является беременность.
П о л о в а я и производительная способность. Исследова­
ние половой способности у женщин складывается из опреде­
ления возможности полового сношения и зачатия. Эта срав­
нительно редкая экспертиза встречается в делах о расторже­
нии брака, в случаях обвинения женщины (неспособной к за­
чатию) в похищении ребенка, а также при определении степе­
ни тяжести телесных повреждений, если они сопровождались
потерей производительной способности.
Невозможность совокупления. Может отмечаться у жен­
щин при дефектах половых органов (короткое влагалище,
его аплазия или атрезия, врожденное или приобретенное су­
жение, о п у х о л и ) , а также вследствие вагинизма — рефлек­
торного тонического спазма мышц влагалища и тазового дна.
Неспособность к зачатию. Может быть связана с возрас­
том, когда функция женских половых желез не развилась
или, наоборот, прекратилась, а также обусловлена гинеколо­
гическими заболеваниями (эндометрит, опухоли матки, не­
правильное ее положение, атрезия матки и д р . ) , гормональ­
ными изменениями, хроническими инфекциями, интоксика­
циями, лучевыми воздействиями и др. Д л я суждения о сте­
рильности женщин большое значение имеют медицинские до­
кументы и стационарное обследование. В бракоразводных
391
делах необходимо освидетельствовать и мужа обследуем oil
женщины.
Экспертиза способности к половой жизни мужчин склады­
вается из установления возможности совокупления и оплодо­
творения. Этот вид экспертизы проводится в большинстве
случаев половых преступлений, при рассмотрении бракораз­
водных дел и исков о спорном отцовстве, а также при квали­
фикации телесных повреждений, в результате которых теря­
ется производительная способность.
Неспособность к половому сношению. Может быть обу­
словлена у мужчин анатомическими пороками наружных по­
ловых органов, препятствующими введению полового члена
во влагалище, тяжелыми истощающими заболеваниями (са­
харный диабет, рак и д р . ) . Значительное влияние на половую
функцию оказывают травмы и заболевания Ц Н С , половых
органов, желез внутренней секреции. Важное значение имеет
установление у освидетельствуемого лица венерических забо­
леваний, при которых может наблюдаться поражение поло­
вых желез. В развитии половой слабости имеют значение
вредные привычки (потребление алкоголя, курение) и про­
фессиональная вредность. Наряду с органической импотен­
цией нередко отмечается так называемая функциональная по­
ловая слабость, обусловленная невротическими реакциями.
Неспособность к оплодотворению. Может быть обуслов­
лена отсутствием сперматозоидов в эякуляте или их нежизне­
способностью (иекроспермия). К числу обстоятельств, ис­
ключающих оплодотворение, относятся пороки развития
яичек, их отсутствие и различного рода заболевания или от­
равления (например, свинцом, мышьяком), действие рентге­
новских лучей и радиоактивных излучений, образование руб­
цов после воспалительных процессов в придатках яичек и семявыносящих протоках.
При освидетельствовании лиц мужского пола отмечают
общее физическое развитие, антропометрические показатели,
выраженность вторичных половых признаков, развитие поло­
вых органов, обращают внимание на проявление заболеваний
нервной системы, эндокринных желез, исследуют эякулят.
Важное значение имеет анализ медицинских документов о ле­
чении свидетельствуемого у эндокринолога, невропатолога,
уролога. При необходимости его направляют на консульта­
цию к этим специалистам.
Беременность. Необходимость в проведении экспертизы
беременности возникает при рассмотрении дел о спорном от­
цовстве, изнасиловании, в случаях симуляции беременности,
а также при определении степени тяжести вреда здоровью. ^
судебной медицине решение вопроса диагностики беремсн392
ности имеет специфические особенности и трудности, по
сравнению с общей акушерской практикой. Так, анатомичес­
кие сведения, сообщаемые женщиной, могут содержать не­
полные, а иногда и умышленно искаженные данные (напри­
мер, при симуляции или сокрытии беременности).
Установление беременности в ранние сроки возможно по
гормональным и биологическим реакциям. В поздние сроки
беременности, когда имеются ее достоверные признаки, экс­
пертная и акушерская практика одинакова.
А б о р т . При экспертизе по поводу аборта приходится ре­
шать ряд вопросов: была ли у свидетельствуемой беремен­
ность и произошло ли ее прерывание. Если произошел аборт,
необходимо выяснить, самопроизвольный он или криминаль­
ный, какие способы и методы были применены с целью пре­
рывания беременности и, наконец, к каким последствиям
привело прерывание беременности.
Криминальный аборт, т.е. прерывание беременное™ вне
лечебного учреждения, может произойти как в результате при­
ема внутрь различных веществ, так и различных внешних воз­
действий, чаще всего механических, в том числе выскаблива­
ния. Все многообразные внешние способы, применяемые для
прерывания беременности, можно объединить в четыре основ­
ные группы: 1) общие воздействия на организм; 2) введение в
полость матки инородных плотных тел; 3) впрыскивание в по­
лость матки различных жидкостей; 4) вакуумные методики.
Из общих воздействий па организм, рассчитанных на пре­
рывание беременности, следует отмстить длительную тряс­
кую езду, вибрационные нагрузки, подъем тяжестей, наруж­
ное и комбинированное сдавливание беременной матки рука­
ми. К выкидышу могут привести горячие длительные ванны
и душ, горчичники и др.
В качестве инородных тел в полость матки вводят катете­
ры, бужи, вязальные спицы, гусиные перья, деревянные па­
лочки, карандаши и др. Впрыскивание жидкости производят
различными инструментами, чаще всего спринцовкой. Д л я
впрыскивания используют воду, растворы дихлорида ртути,
карболовой кислоты, спирта, йода, мыльную воду и др.
Для прерывания беременности используют разнообразные
лекарственные средства или яды, применяемые в больших до­
зах и оказывающие токсическое действие как на плод, так и на
организм матери. Для этих целей применяют хинин, препара­
ты спорыньи, настой олеандра, препараты ртути, мышьяка,
пилокарпин, пахикарпин, скипидар, касторовое масло, гормо­
нальные препараты (питуитрин, фолликулин, синэстрол) и др.
Диагностируя криминальный аборт, следует иметь в виду
возможность самопроизвольного выкидыша, который проис393
ходит на почве патологических процессов в зародыше и орга^
низме матери. Нередко прерывание беременности может на­
ступить при острых инфекционных заболеваниях, различных
интоксикациях эндокринного происхождения, дскомпенсиро­
ванных пороках сердца, сифилисе у матери, заболеваниях
почек, неправильности положения матки, некоторых ее забо­
леваниях и недоразвитии, при нарушении функции желез
внутренней секреции и др.
Нередко криминальный аборт оставляет после себя раз­
личные осложнения, а иногда приводит к смерти женщины.
Прием внутрь токсических лекарственных средств может вы­
звать отравление, а введение инородных тел в полость матки
часто сопровождается ее перфорацией, наружным и внутрен­
ним кровотечением. При впрыскивании жидкости в полость
матки в ее вены могут попадать вводимая жидкость и воздух,
вызывая эмболию кровеносных сосудов. Всасываясь из по­
лости матки, введенное вещество оказывает токсическое дей­
ствие. При криминальном прерывании беременности возмож­
но осложнение в виде сепсиса. Нередким исходом такого
аборта является бесплодие.
Распознавание криминального аборта всегда представляет
значительные трудности, так как следов воздействия может
не быть и искусственный аборт может быть принят за само­
произвольный, особенно в ранние сроки беременности.
Как известно, общие ранние признаки бывшей беремен­
ности (пигментация сосков и околососковых кружков, белой
линии живота, выделения из молочных желез, разрыхление
и цианоз слизистой оболочки влагалища) сами по себе не
всегда могут удостоверить только что закончившуюся бере­
менность. Большое значение для установления этого факта
имеют гормональные признаки, которые могут сохраняться в
течение 5 — 8 дней после прерывания беременности.
Применение биохимических методов исследования измене­
ний некоторых видов обмена в организме после прерывания
беременности: липидного, белкового и др. — значительно рас­
ширяет возможности установления факта прерывания бере­
менности в течение 40 дней.
Медицинские документы из женских консультаций, гине­
кологических отделений больниц также могут играть важную
роль при доказательстве аборта. Поздний выкидыш и преж­
девременные роды оставляют определенные изменения в ор­
ганизме женщины, поэтому легче установить прерывание бе­
ременности во второй ее половине.
Если освидетельствование производят вскоре после абор­
та, то косвенным доказательством его осуществления могут
быть пятна крови на белье, одежде, постели и др. Особое зна394
чение имеют найденные в выделениях из матки частички
плодного яйца. Отмечают особенности инволюции матки, из­
менений молочных желез и их секрета.
Способ искусственного прерывания беременности иногда
можно определить при гинекологическом осмотре по механи­
ческим повреждениям шейки матки, влагалища, а иногда по
ожогам и окраске слизистой оболочки влагалища от примене­
ния различных веществ, например спиртового раствора йода,
раствора перманганата калия.
Наличие в матке плацентарной площадки (при исследова­
нии трупа) является доказательством аборта даже при сохра­
нившемся плоде и неповрежденных оболочках. Истинное
желтое тело в одном из яичников свидетельствует о бывшей
беременности, причем по его размерам (наряду с другими
признаками) можно приблизительно определить сроки бере­
менности.
Механические повреждения влагалища и матки, особенно в
области канала шейки матки (осаднения, кровоизлияния,
иногда даже раны и перфорации), также указывают на вмеша­
тельство с целью прерывания беременности. Следы от введе­
ния различных веществ и предметов во влагалище и матку, ве­
личина матки, нагноительные процессы в полости матки и в
придатках могут служить косвенным доказательством аборта.
Большое значение для разрешения вопроса о наличии пре­
рванной беременности приобретают гистологические исследо­
вания. Они позволяют установить клетки хориона и плодных
оболочек, а на основании изменения эндометрия, в зависи­
мости от лейкоцитарной инфильтрации ткани, определить
давность произведенного аборта, в частности давность введе­
ния в полость матки инородной жидкости.
Причинами смерти от криминального аборта являются
шок, воздушная эмболия кровеносных сосудов, острая крово­
потеря, отравление веществами, использованными для пре­
рывания беременности, сепсис, острая почечная недостаточ­
ность.
При расследовании дел о криминальном аборте большое
значение имеет осмотр места, где его производили, поскольку
при этом могут быть обнаружены различные химические ве­
щества, инструментарий или предметы, примененные для
внутриматочных манипуляций, следы крови на различных
предметах, окровавленная вата, марля, а также остатки плод­
ного яйца. Обнаруженные вещественные доказательства
должны быть направлены на соответствующие лабораторные
исследования.
Распознавание бывших родов. Экспертиза бывших родов
производится при подозрении на совершение детоубийства,
395
при похищении или подмене ребенка, заведомом оставлении
младенца без помощи, подкидывании и др.
На недавние роды могут указывать набухание молочных
желез, пигментация сосков и околососковых кружков, выде­
ление молозива или молока. Если женщина не кормит гру­
дью, то к 4- б-й неделе эти признаки исчезают. При исследо­
вании наружных половых органов выявляются ссадины во
влагалище, разрывы промежности, зияния половой щели; на
месте девственной плевы — участки ткани с кровоподтеками.
В 1-й день после родов шейка матки сглажена, и до 10 - 12-ю
дня наружный зев ее открыт. Определенное значение для
диагностики недавних родов имеет увеличенная матка с пос­
ледующей инволюцией. В течение 3 — 5 нед после родов из
половых органов выделяются лохии. Необходимо отметить,
что при расследовании дел при подозрении на детоубийство
исключение недавних родов приобретает важное следствен­
ное значение.
При экспертизе недавних родов, как и в случаях подозре­
ния на производство криминального аборта, особое значение
приобретает цитологическое исследование отделяемого мо­
лочных желез. Морфологическая картина клеток (пенистых,
жировых, лейкоцитов), которая совсем не одинакова в раз­
ные периоды беременности, после ее прерывания некоторое
время сохраняется.
Ряд признаков выявляет факт бывших давних родов, но
не решает вопроса о конкретном их сроке. К ним относятся
рубцы беременности, миртовидные сосочки на месте девст­
венной плевы, щелевидный зев матки и сглаженность слизи­
стой оболочки влагалища. Следует иметь в виду, что грубые
изменения девственной плевы (остатки е е ) могут быть след­
ствием перенесенных в детстве заболеваний, например дифте­
рии половых органов.
Изнасилование (ст. 131 УК Р Ф ) является одним из наи­
более тяжких преступлений.
Под изнасилованием понимают половое сношение, совер­
шенное без согласия потерпевшей, путем применения физи­
ческого или психического ( у г р о з а ) насилия, либо с использо­
ванием беспомощного состояния потерпевшей.
При изучении обстоятельств изнасилования необходимо
тщательно анализировать условия, способствовавшие совер­
шению насильственного полового сношения: безлюдная мест­
ность, неожиданность нападения, растерянность женщины,
утомление, боль, страх, наступающая физическая слабость, а
также состояние беспомощности женщины, применение нар­
котиков и, наконец, угрозы. При изнасиловании несовершен­
нолетних имеют значение не только физическая слабость на396
силуемой, но и незнание приемов защиты, а также сравни­
тельно быстро наступающая потеря способности к сопротив­
лению.
Встречаются случаи группового изнасилования, когда
один насильник производит совокупление, а другие устраня­
ют сопротивление женщины, что может исключить наличие
следов физического воздействия на теле потерпевшей. При
групповом изнасиловании половой акт является многократ­
ным, поэтому возникает необходимость лабораторного диф­
ференцирования происхождения спермы от разных лиц.
Изнасилование с использованием беспомощного состояния
может произойти, например, при физической слабости жен­
щины вследствие болезни, при обмороке, шоковом состоя­
нии, припадке, при наличии какого-либо уродства, психичес­
кой болезни, состоянии искусственно вызванного сна, алко­
гольном опьянении и др.
Одним из важнейших условий экспертизы в случаях изна­
силования является ее своевременное производство, поскольку
промедление может уничтожить доказательства (следы спермы
и д р . ) , а полученные при совокуплении повреждения могут по­
терять свой первоначальный вид или даже изгладиться.
Важное значение имеет подробное выяснение обстоятельств
происшествия, в частности характера сопротивления, оказан­
ного женщиной насильнику. Весьма целесообразно участие су­
дебно-медицинского эксперта в осмотре места происшествия,
что позволяет уточнить обстоятельства случившегося и квали­
фицированно изъять вещественные доказательства.
При производстве судебно-медицинской экспертизы в слу­
чаях изнасилования необходимо решить следующие вопросы.
• Нарушена
ли
анатомическая
целость девственной
плевы и какова давность ее нарушения? Допускает ли
девственная плева по своему строению возможность со­
вершения полового акта без нарушения анатомической
целости?
• Имеются ли достоверные признаки бывшего полового
сношения?
• Какие последствия вызвало у женщины половое сноше­
ние?
• Имеются ли на теле пострадавшей повреждения и како­
вы их характер, локализация, механизм образования,
давность, степень вреда здоровью?
Вопрос о том, имеет ли место изнасилование или половое
сношение произошло по обоюдному согласию, является юри­
дическим и судебно-медицинским экспертом не решается.
397
Прежде чем приступить к осмотру тела и половых органов
потерпевшей, необходимо тщательно расспросить ее об обсто­
ятельствах происшествия.
В каждом случае освидетельствования по поводу изнаси­
лования прежде всего необходимо искать доказательства со
вокупления. Надо помнить, что изнасилование может сопро­
вождаться половыми извращениями. Следует осматривать
все тело потерпевшей для решения вопроса о наличии по­
вреждений, механизме и давности их причинения.
Специфических признаков, безусловно доказывающих
физические воздействия при изнасиловании, не существует.
Однако ссадины, кровоподтеки и раны на внутренних по­
верхностях бедер, в области половых органов могут сопро­
вождать изнасилование. Повреждения на шее, кистях рук, в
области предплечий, на спине, вокруг рта характерны для
борьбы и самообороны.
Экспертной оценке подвергаются и последствия, которые
могли возникнуть в результате насильственного совокупле­
ния; к ним можно отнести физическую и психическую трав­
му, беременность, заражение венерическими заболеваниями и
др.
Важное значение при расследовании изнасилования имеют
умелое и своевременное изъятие вещественных доказательств
и незамедлительная пересылка их в судебно-медицинскую ла­
бораторию. При осмотре одежды потерпевшей тщательно
описывают имеющиеся на ней повреждения, а также различ­
ные наложения: следы крови, спермы, влагалищных выделе­
ний, волосы и др.
При экспертизе по делам об изнасиловании необходимо
освидетельствовать подозреваемого для обнаружения по­
вреждений, возникших в результате борьбы, следов крови
потерпевшей и других вещественных доказательств. При
этом целесообразно предложить подозреваемым в изнасило­
вании снять всю одежду и последовательно осмотреть все
части тела.
Иногда отмечаются ложные или неосновательные обвине­
ния в изнасиловании, сопровождающиеся даже самоповреж­
дениями. Мотивы при этом могут быть самые разные
месть, корыстные цели, ложные воспоминания, галлюцина­
ции, а иногда и добросовестное заблуждение в оценке квали­
фикации факта и др.
Ст. 132 УК РФ предусматривает уголовную ответствен­
ность за насильственные действия сексуального характера
Под это понятие подпадают удовлетворение половой страсти
в извращенной форме (мужеложство, лесбиянство, coitus per
os, per anum) в том числе с использованием беспомощного со398
стояния потерпевшего. Потерпевшими могут оказаться как
мужчина, так и женщина.
Развратные действия (ст. 135 УК Р Ф ) . Преступление вы­
ражается в совершении действий, способных вызвать половое
возбуждение у подростка (до 14-летнего возраста) или ребен­
ка — мальчика или девочки. Этими действиями пробуждает­
ся нездоровый сексуальный интерес и тем самым нарушается
нормальное психическое и физическое развитие ребенка или
подростка.
К развратным действиям относятся непристойное прикос­
новение руками к половым органам, трение или прикоснове­
ние половым членом к половым органам или между бедер, за­
нятие онанизмом в присутствии девочки или обнажение поло­
вых органов, ознакомление несовершеннолетних с порногра­
фической литературой и предметами, развращающие расска­
зы. Существуют и другие формы развратных действий, кото­
рые в большинстве своем могут быть установлены лишь след­
ственным путем. Развращающее влияние указанных выше
действий может сопровождаться у подростков ранним про­
буждением полового чувства.
Развратные действия, как правило, не сопровождаются
значительными механическими повреждениями, и поэтому
экспертные данные весьма скудны. В качестве доказательств
этих действий могут служить повреждения в виде надрывов,
разрывов, кровоизлияний в девственную плеву, наличие
спермы или характерных изменений девственной плевы при
длительном применении развратных действий. Иногда раз­
вратные действия с детьми могут завершаться половым
актом, что оставляет обширные повреждения с разрывом про­
межности, стенок влагалища, повреждением наружного от­
верстия мочеиспускательного канала и др.; при этом возмо­
жен смертельный исход.
Следует помнить, что различные в о с п а л и т е л ь н ы е измене­
ния в области половых органов, гельминтоз, мастурбация не­
редко сопровождаются изменениями, которые ошибочно
могут быть приняты за следы развратных действий.
При выяснении обстоятельств совершения развратных
действий необходимо учитывать, что дети легко поддаются
внушению, самовнушению, фантазии и о ч е н ь л е г к о восприни­
мают уговоры взрослых и иногда говорят неправду. Расспрос
детей необходимо проводить с участием педагога, хотя следу­
ет указать, что собирание анамнеза по половым преступлени­
ям у малолетних вообще нежелательно.
Статья 134 УК РФ предусматривает уголовную ответст­
венность за половое сношение, мужеложство или лесбиянство
с лицом, не достигшим 16-летнего возраста.
399
Доказательственные возможности судебно-медицинской
экспертизы мужеложства весьма ограничены. У активного
партнера в ближайшее время после совершения полового
акта можно обнаружить следы кала на половом члене, осо­
бенно на внутренней поверхности крайней плоти и венечной
бороздке. У пассивного партнера число признаков значитель­
но больше. Так, в области заднего прохода можно обнару­
жить значительные изменения — гиперемию, ссадины, раз­
рывы, воронкообразное углубление, грубую складчатость
или сглаженность ее и др. Однако одни только эти признаки
сами по себе не дают основания для решения вопроса о муже­
ложстве. Решающим доказательством бывшего акта муже­
ложства у пассивного партнера являются сперма в области
заднего прохода и на слизистой оболочке прямой кишки, а
также проявления венерических заболеваний — гонорейного
проктита, твердого шанкра, С П И Д а .
Конкретных
судебно-медицинских
доказательственн ых
признаков лесбиянства не имеется. Обнаруженные при осмот­
ре свидетельствуемых вещественные доказательства (волосы с
лобка, нити от тканей одежды и д р . ) передаются следователю,
который в соответствии с У П К направляет их в судебно-биологическую лабораторию для исследования (см. гл. 47).
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Назовите формы девственной плевы.
2. Возможен ли половой акт без повреждения девственной п л е в ы ?
3. Назовите достоверные признаки полового сношения.
4. Назовите наиболее характерные признаки прерванной беремен­
ности .
5. Как определить срок беременности, которая была прервана?
6. Как установить факт бывших родов (давних и недавних)?
7. Дайте характеристику понятию «развратные действия».
8. Что понимается под термином «изнасилование»?
}
9. Какова задача эксперта при установлении факта изнасилования
Глава
46
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УСТАНОВЛЕНИЕ ВОЗРАСТА
Уголовно-процессуальный кодекс предусматривает обяза­
тельное проведение экспертизы для установления возраста
обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего в тех случаях,
когда это имеет значение для дела, а документы, удостове­
ряющие возраст, отсутствуют.
Необходимость определения возраста обусловливается
тем, что в соответствии с требованиями ряда статей Угодой"
400
ного или Гражданского кодексов от достижения конкретного
возраста зависит наступление конкретных правовых послед­
ствий, в частности решение вопроса об уголовной ответствен­
ности.
Полная дееспособность, т.е. приобретение определенным
физическим лицом всех прав и обязанностей, предусмотрен­
ных законом, наступает при достижении 18-летнего возраста.
Уголовная ответственность за совершение преступления на­
ступает с 16-летнего возраста, а за убийство, умышленное на­
несение телесных повреждений, изнасилование, разбой,
злостное хулиганство и некоторые другие опасные преступле­
ния — с 14-летнего возраста (ст. 20 УК Р Ф ) .
Необходимость определения возраста возникает и по дру­
гим причинам: при подмене детей, призыве в армию, иденти­
фикации личности человека, экспертизе трупов, подвергших­
ся расчленению, или при обнаружении трупов неизвестных
лиц и др.
В основу определения хронологического возраста положен
ряд признаков: антропоскопические (состояние кожного по­
крова, появление и смена зубов, их изменения, вторичные по­
ловые признаки) и антропометрические, отражающие количе­
ственную сторону физического развития (рост, окружность
грудной клетки, масса), а также другие признаки (формиро­
вание, дифференциация, инволюция элементов костного ске­
лета и другие инволютивные изменения).
Признаки, которые использует судебно-медицинский экс­
перт, устанавливая возраст, весьма вариабельны и зависят от
социальных условий и биологических особенностей (условий
жизни и питания, наследственности, перенесенных заболева­
ний, физических нагрузок, профессии и д р . ) . В связи с этим
каждый из признаков имеет относительную доказательствен­
ную ценность, и вывод о возрасте должен основываться на
анализе всей совокупности признаков.
В разные возрастные периоды возможности для более или
менее точного установления возраста различны. Только в
первые несколько дней жизни младенца реально определение
срока жизни с точностью до 1 2 дней. В грудном возрасте
(1-й год жизни) ошибки могут составлять 1 --1,5 мес, в стар­
шем школьном, подростковом (12—17 л е т ) — 2 — 3 года. У
зрелых ( 2 1 - 6 0 л е т ) , пожилых ( 6 0 - 7 5 л е т ) и старых
(свыше 76 л е т ) люден колебания в точности определения воз­
раста достигают 5
10 лет.
При экспертизе возраста детей и подростков учитывают
антропометрические и антропоскопические признаки, кото­
рые характеризуют физическое развитие в определенный пе­
риод: размеры головы, туловища, конечностей, длину и
14—1496
401
массу тела, наличие молочных зубов и замену их постоянны­
ми зубами, состояние и степень стирания зубов, дифферен­
циацию костного скелета, а также наличие менструаций и
поллюций, развитие вторичных половых признаков. У взрос­
лых людей дополнительно учитывают признаки инволюции
костной системы, изменение цвета и тургора кожи, наличие и
выраженность морщин на лице.
Возрастные особенности кожи (изменение эластичности,
пигментации, ороговения, увеличение количества коллагеновых волокон и д р . ) подвержены большим колебаниям и в
значительной степени индивидуальны. Ориентировочные
сроки появления морщин на лице следующие: лобные и носогубные — в возрасте около 20 лет, тонкие морщины у на­
ружных углов глаз — в 25 —30 лет, предкозелковые — в 35
лет, веерообразные у наружных углов глаз — в 35 —40 лет,
на кистях и мочках — после 50 лет. К 55 годам на коже
лица, тыльных поверхностях кистей и предплечий начинают
появляться пигментированные участки, кожа теряет элас­
тичность.
Относительно точным показателем являются возрастные
особенности зубов. Данные о степени стирания зубов верхней
челюсти в зависимости от возраста приведены в табл. 15.
Таблица 15. Степень стирания зубов верхней челюсти в условных по­
казателях* в зависимости от возраста [Герасимов М.И., 1955]
Возраст,
годы
Резцы
Клыки
С т и р а н и i;
10-13
Малые
коренные
еще
Первые
Вторые
большие
большие
коренные
коренные
не н а ч а л о с ь
13-14
0-1
0
0
0
1 4 - 16
1
0
1
0
0
0
16-18
1-2
1
1
1
0
18-20
2-3
2
2
2
1
20-25
2-3
2
2
2
2
25-30
3
2
2-3
2-3
2
30-35
3
2-3
2-3
3
2-3
35-40
3
3
3
3-4
3
40-50
3-4
3-4
3-4
4
3-4
5 0 - 60
4-5
4
4
5
4-5
60-70
5-6
5
5-6
5-6
6
0 — с т и р а н и я нет; 1
— потерта т о л ь к о э м а л ь ; 2 — с т и р а н и е б у г о р к о в ; 3 - сти­
рание з а т р о н у л о д е н т и н ; 4 — с т и р а н и е к о с н у л о с ь з у б н о г о к а н а л а ; 5 — стирание
д о с т и г л о п о л н о г о с е ч е н и я к о р о н к и ; б — п о л н о е стирание к о р о н к и .
402
В возрастном периоде 14 — 18 лет важное значение для оп­
ределения возраста имеют наличие и выраженность вторич­
ных половых признаков. У девушек учитывают появление и
периодичность менструаций, пигментацию больших половых
губ, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, разме­
ры и выраженность молочных желез, цвет сосков, размеры
таза. Менструации появляются в среднем в 13—14 лет. Раз­
витие молочных желез начинается с 11 лет, к 16—18 годам
они обычно уже развиты. К 17 — 18 годам у девушек закапчи­
вается развитие таза. Оволосение на лобке и в подмышечных
впадинах начинается в 11 — 13 лет.
У мальчиков поллюции появляются в среднем в 15 лет,
оволосение на лобке и в подмышечных впадинах — в 13—17
лет, с 16 лет начинается увеличение половых органов, усили­
вается их пигментация; голос становится грубее. В 16— 17 лет
появляется пушок на подбородке, в 18 лет начинают расти
волосы на щеках.
Д л я установления возраста наряду с описанными антропоскопическими признаками используют также (в возрастных
периодах
от рождения до 17 л е т ) данные антропометрии
(рост в положении стоя, окружность грудной клетки в покое,
масса т е л а ) . Однако эти показатели в связи с акселерацией
или, наоборот, ухудшением условий жизни и быта детей и
подростков подвержены значительным колебаниям.
В организме человека при его нормальном физиологичес­
ком развитии существует соответствие между возрастом и сте­
пенью дифференциации костной системы, что может быть ус­
тановлено при рентгенографии. При этом определяют так на­
зываемый костный возраст. У ребенка в возрасте от рожде­
ния до 3 лет учитывают степень дифференциации костного
скелета, появление ядер окостенения, зарастание родничков.
В возрасте от 3 до 20 — 21 года, когда еще не закончилось
формирование костного скелета, выявляют ядра окостенения
и наступление синостозов, зарастание швов свода и основа­
ния черепа.
Чаще всего для определения возраста производят рентге­
нограммы кисти и дистального отдела предплечья. В табл. 16
и 17 приведены данные о сроках проявления и локализации
ядер окостенения и синостозов костей кисти и стопы в возрас­
те до 20 лет.
В зрелом и пожилом возрасте учитывают наличие инволютивных и дистрофических изменений костной ткани (яв­
ления остеопороза, костные разрастания, окостенения хря­
щевых частей в скелете, интенсивность зарастания швов че­
репа, истонченность и подковообразность нижней челюсти и
Др-)14*
403
Таблица 16. Образование синостозов в костях верхних конечностей
[Пашкова В.И., Буров С.А., 1980]
Возраст, лет
Локализация
юноши
девушки
Эпифизы I пястной кости и дистальных фаланг
14 - 1 8
12-
16
Эпифизы проксимальных, средних фаланг и II —V
пястных костей
14 - 2 0
12-
17
Дистальные отделы лучевой и локтевой костей
16 - 2 0
13-
19
Головка плечевой кости
17 - 2 0
16-
19
3-7
2
6
Большой бугорок плечевой кости
Головчатое возвышение, наружный мыщелок и блок
плечевой кости
13 - 1 6
1 1 - 13
Внутренний мыщелок плечевой кости
14 - 1 8
12-
15
Локтевой отросток
13 - 1 8
11-
16
Проксимальный эпифиз лучевой кости
13 - 1 8
10-
15
Таблица 17. Образование синостозов в костях нижних конечностей
Возраст, лет
Локализация
юноши девушки
Эпифиз I плюсневой кости
14-
Эпифизы дистальных фаланг
12-
18
11- - 1 5
Эпифизы проксимальных фаланг
19
10 - 1 6
Эпифизы средних фаланг
1312-
17
Эпифизы II —V плюсневых костей
14 - 19
-14
12 - 1 6 :
18 i 11 -16
Бугристость V плюсневой кости
12
15
10 - 1 3 !
Эпифиз пяточной кости
13-
18
10 - 1 6 !
Головка бедренной кости
15-
19
Большой и малый вертелы бедренной кости
15-
18
13 — 18 i
13 - 1 7 !
Дистальный эпифиз большой берцовой кости, прокси­
мальные эпифизы большой и малой берцовой костей
15-
20
13 - 18
Бугристость большой берцовой кости
14-
19
13
Дистальные эпифизы большой и малой берцовой костей
U-
18
12 - 1 7 ,
КОНТРОЛЬНЫЕ
17
ВОПРОСЫ
1. В каких случаях назначается экспертиза установления возраста?
2. Назовите пределы точности установления возраста:
— в период детства;
в подростковом возрасте;
- в зрелом возрасте;
в пожилом и старческом возрасте.
3. На чем основано установление биологического возраста, и в
каком соотношении он находится с календарным? Укажите факторы,
влияющие на это соотношение.
Раздел
VII
ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВИДЫ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Глава
47
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ИССЛЕДОВАНИЙ ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
БИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Экспертиза тканей и выделений человека, так называемая
судебно-медицинская экспертиза объектов биологического
происхождения, является самостоятельным разделом. Ее
объектами являются кровь, волосы, сперма, слюна и другие
выделения, фрагменты различных тканей и органов, кал,
моча и т.д. Большая часть их служит вещественными доказа­
тельствами по уголовным и гражданским делам*.
Работа с вещественными доказательствами при выполне­
нии следственных действий (осмотр места происшествия,
изъятие образцов для сравнительного исследования и д р . )
регламентируется У П К ( Г П К ) и соответствующими методи­
ческими рекомендациями.
При расследовании преступлений против личности (убийст­
во, изнасилование, нанесение телесных повреждений и д р . )
для выявления, изучения на месте обнаружения и изъятия сле­
дов крови, спермы, волос и других объектов биологического
происхождения привлекаются судебные медики, а при их от­
сутствии — лица с высшим медицинским образованием. В про­
цессуальном отношении в этих случаях они выступают в каче­
стве специалистов — сведущих лиц, являющихся, по сущест­
ву, консультантами и помощниками следователя и суда.
Следы, в том числе биологического происхождения, фор­
мируются в процессе подготовки, совершения или сокрытия
преступления. Существует определенная зависимость локали­
зации следов от вида совершенного преступления, особеннос­
тей орудий травмы, механизма нанесения повреждений, вза­
имного положения нападавшего и защищавшегося. Это позво* Вещественные доказательства — предметы, которые служили ору­
дием преступления, или сохранили на себе следы преступления, или
были объектами преступных действий, а также все другие предметы,
которые могут служить средствами к обнаружению преступления, уста­
новлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных либо
к опровержению обвинения или смягчению вины обвиняемого.
405
ляет выделить типичные локализацию, форму и количество
следов на теле и одежде преступника, окружающих предме­
тах и т.д.
Следы тканей и выделений обнаруживают визуально при
хорошей освещенности. Выявленные следы изымают непосред­
ственно или совместно с предметами-носителями, на которых
они находятся. В первом случае пользуются пинцетами, скаль­
пелями, зондами или специальными клейкими лентами. Особо­
го подхода требует изъятие следов с кожного покрова и подногтевого содержимого. С тела следы крови, спермы и др. сни­
мают слегка смоченными водой марлевыми тампонами или
клейкой лентой. Для изъятия подногтевого содержимого часть
ногтевой пластинки, не связанную с мягкими тканями, срезают
острыми ножницами, остатки загрязнений соскабливают остро
заточенной палочкой или снимают на клейкую ленту.
Изъятые вещественные доказательства упаковывают раз­
дельно. На упаковке делают надпись о ее содержимом, удос­
товеряют его подписями следователя и лиц, присутствовав­
ших при изъятии.
Если изымаемый предмет-носитель был влажным, его
перед упаковкой высушивают в комнатных условиях, вдали
от нагревательных приборов.
Исследование тканей и выделений человека сосредоточено
в специализированных учреждениях органов здравоохране­
ния — Бюро судебно-медицинской экспертизы и Республи­
канском центре судебно-медицинской экспертизы. Исследо­
вания выполняются также в судебно-медицинских лаборато­
риях Министерства обороны и экспертно-криминалистических подразделениях органов внутренних дел. Исследования,
в соответствии с Правилами, проводят врачи, получившие
специальную подготовку.
Правовым основанием для производства экспертизы слу­
жат постановление о назначении экспертизы и определение
суда (постановление судьи), которые выносятся с соблюдени­
ем требований У П К и Г П К Р Ф * .
В постановлении кратко излагаются обстоятельства дела,
вопросы, подлежащие разрешению, перечень материалов, на­
правляемых на исследование, показания свидетелей, подо­
зреваемых и потерпевших относительно происхождения про­
веряемых объектов, перечисляются материалы, направляе­
мые в качестве образцов (кровь, слюна, волосы и д р . ) .
* Судебно-медицинские исследования тканей и выделений произво­
дятся также по мотивированному поручению правоохранительных орга­
нов. В этих случаях результаты исследования представляют в докумен­
те, именуемом «Заключение специалиста».
406
В зависимости от того, какие материалы подвергаются ис­
следованию, выделяют следующие виды экспертизы тканей
и выделений:
•
крови;
• волос;
• спермы и других выделений;
• фрагментов разных тканей и
• экскрементов (моча и
кал).
органов;
В любой из названных экспертиз перед экспертом стоят
три основные взаимосвязанные задачи:
•
обнаружение следов тканей и выделений,
подлежащих
исследованию;
• установление
по
их
свойствам
конкретных
обстоя­
тельств и фактов;
• идентификация,
т.е.
решение вопроса о принадлеж­
ности
проверяемых объектов
конкретному лицу*.
В содержание первой задачи входит установление наличия
(крови, спермы, волос и д р . ) в так называемых проверяемых
следах.
Диагностическая задача состоит в определении конкрет­
ных характеристик, свойств, состояния, обстоятельств воз­
никновения этих следов.
Судебно-медицинская экспертиза тканей и выделений вы­
полняется в 4 стадии: подготовительную, аналитическую, срав­
нительную и синтезирующую. Каждая стадия отражает специ­
фику типовых задач экспертного исследования и характеризу­
ется применением определенных методик исследования.
Экспертное исследование начинается с изучения представ­
ленных на экспертизу материалов, их соответствия постанов­
лению о назначении экспертизы. В случаях нарушения упа­
ковки объектов исследования, несоответствия их содержания
постановлению о назначении экспертизы эксперт совместно с.
двумя сотрудниками лаборатории составляет акт, который
направляет лицу, назначившему экспертизу. Если установ­
ленное несоответствие может отрицательно повлиять на ре­
зультаты исследования, эксперт вправе возвратить материал
без исполнения. При необходимости эксперт может запросить
материалы дела и дополнительные образцы.
Завершающим этапом экспертизы является заключение
эксперта или заключение специалиста (если исследование
* Искомым в судебно-медицинской экспертизе тканей и выделений
является человек как индивидуально-определенное материальное обра­
зование.
407
проводилось не по постановлению, а на основании иных до­
кументов, которые регламентированы У П К , Г П К ) .
Вещественные доказательства и образцы после исследова­
ния упаковывают и возвращают вместе с заключением экс­
перта лицу, назначившему экспертизу.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Какие материальные следы являются объектами судебно-меди­
цинской экспертизы тканей и выделений?
2. Что такое вещественные доказательства биологического проис­
хождения?
3. Какие документы являются основанием для проведения экс­
пертного исследования и составления заключения по его результа­
там?
Г л а в а 48
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЕДОВ КРОВИ НА МЕСТЕ ИХ
ОБНАРУЖЕНИЯ
С л е д ы крови могут быть обнаружены при осмотре места
происшествия, на месте обнаружения трупа, на теле и одежде
потерпевшего и преступника, орудиях преступления и т.д.
На теле преступника их можно обнаружить, если его освиде­
тельствование производят вскоре после совершения преступ­
ления.
Ценность следов крови как доказательства определяется
возможностью установления ее видовой, групповой специ­
фичности, половой принадлежности, а также механизмов их
образования.
Исследование морфологических свойств следов начинает­
ся на месте их обнаружения и завершается в лаборатории.
Поиск следов крови осутцествляется визуально. Возмож­
ность обнаружения следов зависит и от того, насколько хоро­
шо они сохранились. Следы крови могут иметь различный
цвет. Он зависит от количества крови в следе, характера и
цвета предмета-носителя, давности образования. Поэтому
следует обращать внимание не только на следы красного или
бурого цвета, но и на следы коричневого, темно-коричневого,
серовато-зеленого и даже почти черного цветов.
При осмотре предметов обихода, орудий необходимо тща­
тельно осмотреть те участки, откуда труднее всего удалить
кровь и где преступник мог оставить следы неуничтоженны
ми. Одежду осматривают как с лицевой, так и изнаночной
сторон. Если следы замывали водой, то с лицевой стороны
408
они становятся малозаметными и имеют нередко желтоватый
или светло-коричневый цвет. С изнаночной стороны одежды
эти следы могут быть хорошо видны. Обращают также вни­
мание на швы, где труднее всего уничтожить следы, даже
если кровь замывали.
Во время совершения насилия преступник может руками,
испачканными в крови, полезть в свой карман, где и оставить
следы. Необходимо тщательно осматривать наружные края
предметов одежды (пальто, юбки, брюк и т . д . ) и обуви.
Следы крови остаются и на других участках одежды, в зави­
симости от характера и локализации повреждений, причинен­
ных жертве.
Если между преступником и жертвой происходила борьба
или потерпевшему были нанесены повреждения, следы крови
могут оказаться на манжетах и рукавах сорочки или пиджа­
ка, галстуке как нападавшего, так и потерпевшего.
При половых преступлениях следы крови обнаруживают
на передней поверхности одежды, застежке брюк, нижнем
белье насильника, досках, постельных принадлежностях,
траве и других местах, где происходило насилие.
Следы крови в виде брызг могут оказаться на задней по­
верхности одежды преступника и даже на потолке, попадая
туда при размахивании окровавленным повреждающим пред­
метом. На орудиях травмы обращают внимание на пазы
между его деталями, щели и углубления, где может сохра­
ниться кровь.
В помещении, где пострадавшему были нанесены поврежде­
ния либо расчленяли труп, следы крови ищут не только на
полу, стенах, но и в щелях пола, под плинтусами, под ванной,
в вентиляционных отверстиях пола, в трубах канализации и
т.д. Следы крови могут быть обнаружены на дверных ручках,
запорах, выключателях света. На полу могут оказаться окро­
вавленные следы ног как потерпевшего, гак и преступника.
Обращают внимание на ящики и дверцы мебели, дверцы хра­
нилищ, которых могли касаться окровавленными руками, а
также тряпки, полотенца, которыми вытирали руки.
При дорожно-транспортных происшествиях следы крови
ищут на передней части транспортного средства, решетке ра­
диатора, бампере, крыльях и других выступающих частях, а
при переезде — на колесах, подвесках и др.
На открытой местности обращают внимание на грунт,
траву, кустарник, листья по пути ухода преступника или
передвижения потерпевшего. Если кровью пропитана земля,
то она на этом месте имеет более темный цвет.
При освидетельствовании подозреваемого в совершении
насилия обращают внимание прежде всего на открытые
409
участки тела рук и ног, волосистую часть головы. Кровь
может оказаться между пальцами, под ногтями.
При сопротивлении жертвы кровь преступника может
быть обнаружена под ее ногтями, на передней поверхности
одежды, на белье и др.
Основываясь только на визуальных наблюдениях, не всег­
да удается обнаружить следы крови, в связи с чем приходит­
ся прибегать к так называемым предварительным пробам.
Несмотря на то что пробы не служат доказательством кровя­
ного происхождения следа, их использование помогает вы­
явить следы, в которых с наибольшей вероятностью может
быть обнаружена кровь.
Проба в ультрафиолетовых лучах. Наиболее эффектив­
на, если была попытка уничтожить (замыть) следы крови. В
ультрафиолетовых лучах кровь не люминесцирует, и ее
следы имеют бархатистый вид и темно-коричневый цвет. Ис­
следование проводят в затемненных условиях с помощью ис­
точников ультрафиолетовых лучей.
Проба с перекисью водорода. Несколько капель 3 % рас­
твора перекиси водорода пипеткой наносят на край следа. В
положительном случае происходит вскипание перекиси с об­
разованием пены белого цвета.
Положительный результат реакции может наблюдаться с
веществами и не кровяного происхождения, но способными
разлагать перекись. Если же в крови нарушен фермент каталаза, то реакция будет отрицательной.
Проба с бензидином. На вату наносят раствор, содержа­
щий 10 % раствор основного бензидина и 3 % раствор переки­
си водорода. Тампон прикладывают к пятну. При наличии
крови бесцветный реактив приобретает синий цвет. Чувстви­
тельность реакции высока, изменение цвета реактива насту­
пает при давности образования следа до 10 лет и при разведе­
нии крови 1:10 ООО.
Реакция с люминалом. Рекомендуется для поиска следов
крови в труднодоступных местах и затемненных помещениях
(днище транспортного средства, чердачное помещение, под­
вал и д р . ) или в помещении, где замывали кровь. Реакция
высокочувствительна и наглядна. В присутствии крови воз­
никает ярко-голубое свечение, длящееся несколько секунд, и
образуется белая пена (пробу проводят в темноте).
Вне зависимости от результатов предварительных проб,
доказательство происхождения пятна от крови устанавлива­
ется только лабораторным исследованием.
Следы, похожие на кровь, до их изъятия должны быть за­
фиксированы описанием в протоколе осмотра места происше­
ствия.
410
Изъятие следов, похожих на кровь, и предметов-носите­
лей со следами крови производят после завершения следст­
венного осмотра (освидетельствования), что позволяет дать
правильную оценку механизма их образования.
Предметы-носители (одежда, постельные принадлежнос­
ти, орудия преступления) со следами, похожими на кровя­
ные, изымают целиком. Если же это невозможно, следы отби­
рают с частью предмета-носителя ( д л я контрольных исследо­
ваний).
Если следы крови находятся на зеркальной или полиро­
ванной поверхности, повреждение которых экономически
или по другим соображениям нецелесообразно, следы соскаб­
ливают или снимают на увлажненный марлевый тампон, ко­
торый затем высушивают в комнатных условиях.
Следы несвернувшейся крови или ее сверок переносят на
марлю и высушивают (во всех случаях, когда для изъятия
следов используется марля, чистый ее кусок направляют на
исследование в качестве контроля предмета-носителя).
На марлю также переносят жидкость, в которой предпола­
гается примесь крови (например, вода после мытья р у к ) .
Когда кровь обнаруживают на снегу, то ее изымают с воз­
можно меньшим количеством снега, помещают на несколько
слоев марли и высушивают. Землю и кровь очищают от насе­
комых и помещают в чистую стеклянную банку, тщательно
обвязывают пергаментной бумагой (при использовании сосу­
дов, закрывающихся металлическими крышками, под крыш­
ку помещают чистую бумагу). Собирают верхний слой земли
и слой на глубине до 10 — 20 см, куда может просочиться
кровь.
Различают следы крови в виде луж, потеков, пятен, пятен
от брызг, мазков, отпечатков и помарок. Такие следы явля­
ются, как правило, отдельными структурными элементами,
отражающими в целом механизм, по которому могут быть ре­
конструированы детали события преступления.
Л у ж и крови. Для них характерно большое скопление
жидкой крови, излившейся в случаях сильного и длительного
кровотечения.
Кровь, скапливающаяся на пористых поверхностях (рых­
лая почва, снег, мягкая мебель, постель и д р . ) , не имеет вид
луж. Она образует участки пропитывания, на которых оста­
ются свертки крови, подсыхающие в виде корочек.
Несовпадение локализации лужи с положением жертвы
указывает на то, что потерпевший передвигался или его тело
было перемещено. Отсутствие луж у трупа с повреждениями
свидетельствует о том, что место обнаружения трупа не явля­
ется местом происшествия.
411
Потеки крови — следы, оставленные кровью, стекающей
по наклонной или вертикальной плоскости. Кровь концент­
рируется в нижней части потека, придавая ему более интен­
сивную окраску. Потеки образуются не только при ранении,
но и при кровотечении из естественных отверстий тела (нос,
уши и д р . ) . При повреждении тела они берут начало от ниж­
него края раны и получают направление в зависимости от по­
ложения пострадавшего. Если направление потека не совпа­
дает с положением травмированного участка тела или потеки
идут в различных направлениях либо перекрещиваются, зна­
чит, положение потерпевшего изменялось при жизни или
вскоре после смерти.
На орудиях преступления направление потеков зависит от
положения орудия в момент нанесения повреждения в тече­
ние того срока, пока кровь еще не свернулась. При наличии
нескольких пересекающихся потеков на теле потерпевшего
можно определить последовательность нанесения поврежде­
ний и позу потерпевшего в момент травмы.
Пятна — следы различной формы, образующиеся в ре­
зультате замедленного каплеобразного кровотечения и сво­
бодного падения капель под действием силы тяжести или до­
полнительной энергии.
Форма пятна зависит от высоты падения капли, скорости
движения источника кровотечения, угла падения капли на
преграду и т.д.
Капля, падающая на твердую горизонтальную поверх­
ность, образует пятно округлой формы, размеры и характер
краев которой определяет высота падения. Падая с высоты до
10 см, капли образуют пятна округлой формы с ровными
контурами, диаметр пятен не превышает 10 мм. По мере уве­
личения высоты падения диаметр пятен увеличивается. По их
краям появляются зубцы, число которых зависит от высоты
падения капель. При падении с высоты в 50 см по краям ос­
новного пятна появляются вторичные следы от разбрызгива­
ния падающей капли. Они имеют булавовидную форму, вы­
тянуты в виде лучей с мелкими округлыми пятнами. Число
вторичных следов до высоты в 200 см растет, а далее ( д о 300
с м ) — уменьшается.
Пятна от падения капель крови на плоскость, получивших
дополнительную энергию, носят название пятен от брызг.
Форма таких пятен определяется в основном скоростью поле­
та капель крови.
С увеличением скорости полета брызг увеличивается
число зазубрин по краям основного следа. Ближе и тоньше
становятся их лучи. Изменяется также форма основного
пятна: оно становится овальным.
412
При движении источника кровотечения капля крови пада­
ет на преграду под углом, образуя пятно овальной формы с
зубчатыми очертаниями в сторону движения. При размахива­
нии окровавленными руками следы падающих капель крови
приобретают признаки, характерные для движения в разные
стороны.
Следы от брызг крови, падающих на преграду под углом
75°, напоминают наконечник копья. При меньшем угле след
имеет вид колбы, булавы или восклицательного знака.
Важно, что во всех случаях широкая часть следа обращена к
источнику кровотечения, а узкая — указывает направление
движения капли крови.
Если брызги фонтанирующей крови имели восходящую
траекторию, образуется короткий потек булавовидной фор­
мы. При нисходящей траектории след на вертикальной пре­
граде представляет собой цепочку ( д о р о ж к у ) , состоящую
из отдельных пятен от брызг. При расстоянии от источни­
ка кровотечения до преграды 20 — 30 см в такую цепоч­
ку входят пятна овальной и булавовидной формы. По мере
увеличения расстояния следы приобретают удлиненную
форму.
На расстоянии от источника кровотечения до преграды в
1,5 — 2 м следы крови бессистемно рассеиваются на большой
поверхности.
Пятна от брызг образуются при артериальном кровотече­
нии. Венозная кровь вытекает пассивно. Мелкие артерии
дают брызги только в момент повреждения сосудов, после
чего происходит отекание крови.
Следы от брызг образуются и при ударе каким-либо твер­
дым предметом по уже размозженному участку тела или по
иному скоплению крови, а также при встряхивании окровав­
ленной одежды.
Следы фонтанирующей крови возникают в случае приме­
нения режущих и рубящих орудий. При использовании ко­
лющих орудий преобладают следы падающих капель, могут
быть и лужи, нередко одежда потерпевшего пропитана кро­
вью. В этих случаях следы крови на одежде и теле нападав­
шего немногочисленны, а если ранение нанесено через слой
одежды, то они могут отсутствовать вовсе.
Следы крови могут образоваться и в результате раздавли­
вания кровососущих насекомых, которые иногда могут быть
приняты за следы, связанные с событием преступления.
Дифференциация таких следов осуществляется лаборатор­
ным исследованием.
Отпечатки крови — следы, образующиеся в результате
полного или частичного контакта при соприкосновении с ок413
ровавленным предметом или частями тела. Отпечатки чаще
всего представляют собой следы рук, одежды, реже орудий
преступления. Следы обычно не имеют определенной формы,
но несут информацию о внешнем строении объекта, образо­
вавшего след.
Мазки ( п о м а р к и ) — следы крови, образуются в результа­
те скольжения окровавленных предметов по преграде, выти­
рания окровавленных рук, при передвижении раненого, пере­
мещении трупа и т.д. Они не имеют определенной формы, од­
нако их локализация позволяет составить некоторое пред­
ставление о действиях участников имевшего место события.
Мазки обычно имеют вид параллельных полос, которые
иногда частично отображают некоторые признаки окровав­
ленного предмета. Мазки, образующиеся при перемещении
окровавленных тел, называются следами волочения. Следы
от волочения тела в окровавленной одежде отличаются от
следов волочения кровоточащего тела, не прикрытого одеж­
дой, более равномерной окраской и наличием большого числа
линейных следов.
При воздействии на уже окровавленную поверхность обра­
зуются вторичные сложные следы, включающие преимущест­
венно пятна от брызг и потеки. Вторичные следы рассеиваются
обычно в различных направлениях и располагаются на боль­
шей площади. Фонтанирующая кровь дает следы с избиратель­
ным направлением, ограниченным в пространстве. Группиров­
ка вторичных следов и радиус разбрызгивания зависят от
формы ударяющей поверхности, размеров и массы орудия, на­
правления удара, взаимного расположения следовоспринимающей поверхности и следообразующего источника.
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е
В О П Р О С Ы
1. Перечислите предварительные пробы на кровь.
2. Назовите разновидности следов крови.
Каковы условия и ме­
ханизм образования каждого из перечисленных следов?
Глава
49
ЭКСПЕРТИЗА СЛЕДОВ КРОВИ
Экспертиза следов крови имеет свои особенности, отра­
жающиеся в схеме исследования, включающей три основные
задачи:
• доказательство
кровяного
происхождения
следа;
• определение
видовой
принадлежности
крови;
414
•
решение вопроса о возможности происхождения крови
от конкретного лица.
Современная экспертиза крови, и в первую очередь судеб­
но-медицинская серология, располагает многими методами и
приемами исследования, с помощью которых может быть по­
лучена максимально возможная информация.
Доказательство кровяного происхождения следа. При­
меняемые с этой целью методы делятся на предварительные
(ориентировочные) и доказательственные. Применение пред­
варительных проб в лабораторных условиях нерационально,
так как они недоказательны, а воздействие их на кровь небез­
различно для последующего ее исследования.
Доказательство кровяного происхождения следа основано
на обнаружении гемоглобина или его производных (дерива­
т о в ) . С этой целью чаще всего применяют абсорбционную
спектроскопию (микроспектральный анализ) или хромато­
графию в тонком слое сорбента. Применение последней пред­
почтительно, так как обеспечивает одновременно с исследова­
нием крови обнаружение в следах специфических примесей
— выделений (пот, моча и д р . ) .
Д л я определения видовой принадлежности имеется ряд
иммунологических методов. Наибольшее распространение в
судебно-медицинской экспертизе получил метод преципита­
ции в различных модификациях. В реакции преципитации
участвуют антигены испытуемого белка (вытяжка крови) и
диагностические антисыворотки (антитела), способные реаги­
ровать только с белком человека или определенного животно­
го. Специфическое взаимодействие видовых антигенов и
антител проявляется выпадением преципитата (осадка). В ре­
акции преципитации имеют место «родственные» реакции.
Преципитирующая сыворотка реагирует не только с белками
животных определенного вида, но и с белками таксономически близких (родственных) животных. Так, преципитирую­
щая сыворотка на белки человека дает положительную реак­
цию с белками человекообразных обезьян, сыворотка на бел­
ки собаки — с белками волка, лисицы, енотовидной собаки
и т.д.
Вопрос о происхождении крови в следе от конкретного че­
ловека является идентификационным. Выполняется он в два
этапа. На первом этапе устанавливают групповую специфич­
ность крови потерпевших и подозреваемых. На втором проводят
исследование
изъятых
(проверяемых)
следов
крови. Решение этого вопроса основано преимущественно на
наследственном группоспецифическом полиморфизме орга­
низма человека.
415
Групповая специфичность определяется генетически уп­
равляемыми протеиновыми комплексами: клеточными анти­
генами, полиморфными ферментами и сывороточными белка­
ми. Групповая специфичность организма в целом, т.е. пол­
ный фенотип присущих ему специфических признаков, уни­
кален. Это дает основание считать, что двух индивидов,
кроме однояйцевых близнецов, с одинаковым набором таких
признаков быть не может.
Сопоставление установленного набора групповых специфичностей в проверяемых следах и образце позволяет решить
вопрос о возможности (невозможности) принадлежности
крови в проверяемых следах конкретному человеку.
Исследование грушюспецифического полиморфизма и
разработка методов выявления групповых факторов в высо­
хшей крови создали возможность установления в следах
крови факторов большого числа систем.
В настоящее время в высохшей крови могут быть установ­
лены групповые факторы следующих систем:
• эритроцитарных: ABO, MNSs, Льюис, Р, резус;
• сывороточных: гаптоглобина ( H p ) , гамма-глобулина
( G m ) , грушюспецифического компонента Gc, трансферрина Ы-антитрипсина;
• ферментных: кислой фосфатазы эритроцитов ( К Ф Э ) ,
фосфоглюкомутазы ( Ф Г М i ) , аденилаткиназы ( А К ) ,
аденозиндезаминазы ( А Д А ) , глиоксилазы ( Г Л О ) , фосфоглюконатдегидрогеназы
(ФГД),
глюкамат-пируватаминотрансферазы ( Г П А Т ) .
По различным причинам не все известные полиморфные
системы используются в судебно-медицинской экспертизе.
Это связано со снижением активности групповых факторов
вследствие высыхания крови или длительного нахождения се
следов на открытом воздухе. Исследованию могут препятст­
вовать и небольшие размеры следа. В отечественной практике
использование открытых систем крови в установлении ее
группоспецифических свойств ограничено также дефицитнос­
тью диагностических реагентов. Тем не менее установление в
следах крови даже ограниченного числа систем обеспечивает
получение информации, полезной для раскрытия преступле­
ния и доказательства. Так, если исследуемая кровь относится
к группе А системы АВО, то это означает, что кровь может
принадлежать 30 индивидуумам из 100. Эта информация су­
щественна для решения следственных задач по поиску пре­
ступника, однако она малозначима в доказательстве. Инфор­
мация сужает круг лиц, которым может принадлежать кровь,
ограничивая их лицами с группой А. Иное положение скла41G
дывастся, когда в крови будут установлены факторы не­
скольких систем. Пользуясь данными об их генных частотах,
можно рассчитать вероятность происхождения крови от иско­
мого лица.
Например, в следах крови обнаружены антигены: Л систе­
мы ABO, М системы MNSs и HGm системы иммуноглобули­
нов. Частота встречаемости совокупности выявленных специфичностей равна 0,07, т.е. такие показатели могут быть у 7
человек из 100. Если же в этой крови, помимо того, будут ус­
тановлены фенотип В системы изофермента кислая фосфатаза эритроцитов ( К Ф Э ) и фенотип 2 — 1 системы изофермента
фосфоглюкомутаза ( Ф Г М О , частота встречаемости всей со­
вокупности специфичностей станет равной 0,0088. Такая со­
вокупность групповых факторов может оказаться уже не
более чем у 9 человек из 1000.
Если же будут выявлены факторы с меньшей генной часто­
той, например редко встречающиеся фенотипы системы изоферментов или антигены системы H L A , вероятность проис­
хождения этой крови от конкретного лица резко возрастает, а с
ней и доказательственное значение установленного факта.
Исследование полимерных ферментов и большинства сы­
вороточных белков проводится методом аналитического
электрофореза в различных модификациях.
Д л я решения вопроса о принадлежности проверяемой
крови определенному лицу на экспертизу вместе с веществен­
ными доказательствами направляют образцы крови потерпев­
шего и подозреваемого.
У живых лиц кровь берут из пальца или кубитальной
вены. Кровь в объеме 3 — 5 мл помещают в чистую пробирку,
которую плотно закрывают марлевым тампоном. В жаркое
время года и в случае длительной транспортировки такое же
количество крови выливают на марлю, сложенную в несколь­
ко слоев, и высушивают в комнатных условиях. Дополни­
тельно вместе с образцом направляют кусок такой же, но чис­
той марли для контрольного исследования.
У трупа кровь берут при вскрытии из полости сердца или
крупного сосуда. На исследование направляют 5—10 мл жид­
кой крови и кровь, высушенную на марле. На пробирках и
пакетах с высохшей кровью и чистой марлей делают надписи
о том, у кого, когда и кем была взята кровь.
Большое значение для решения диагностической и иденти­
фикационной задач экспертизы имеет установление половой
принадлежности проверяемой крови, особенно если участни­
ками расследуемого события являются лица разного пола.
Диагностика основана на установлении в лейкоцитах кро­
ви полоспецифических образований, одни из которых прису417
щи женскому генетическому полу (Х-хроматин), другие
мужскому (Y-хроматин). Исследование выполняют цитоло­
гическим методом. В последние годы такие исследования
стали проводить посредством анализа дезоксирибонуклсиновой кислоты ( Д Н К ) .
Вопрос о происхождении следов крови от младенца или
взрослого человека возникает при расследовании детоубийств.
Дифференцирование крови возможно, лишь если возраст ре­
бенка не превышает одного года и давность образования сле­
дов 2 — 3 нед. В крови младенца содержится плодный гемо­
глобин, отличающийся от гемоглобина взрослого по своим
физико-химическим и электрофоретическим свойствам. Диф­
ференцирование крови возможно путем выявления в крови
ребенка особого белка Ьгфетопротеина.
Установление давности образования следов крови воз­
можно лишь ориентировочно на основании превращений ге­
моглобина при старении высохшей крови в метгемоглобин.
Известны попытки решения этой задачи путем наблюде­
ния за снижением активности некоторых ферментов крови, а
также изменением ее парамагнитных свойств, происходящих
в зависимости от срока формирования следа.
Органы расследования нередко интересуют и другие во­
просы: например, каково региональное происхождение крови,
т.е. какой травмированный орган или часть тела человека
были источником кровотечения. Этот вопрос может быть
решен путем обнаружения в крови примеси специфических
для тех или иных тканей клеточных элементов.
Часто возникает необходимость доказательства менстру­
ального происхождения крови. Диагностика основана на вы­
явлении типичных для этой крови ферментов диаминоксидазы и фибринолизина, а также на обнаружении фибриногена и
фибринолитической активности.
Установление принадлежности крови беременной женщи­
не или женщине, перенесшей роды ( а б о р т ) , основано на об­
наружении в крови специфического фермента лейцинаминопептидазы, появляющегося в ней на 8— 10-й день беременнос­
ти и хорошо сохраняющегося в высохшей крови. Диагности­
ка беременности и бывших родов возможна путем определе­
ния специфического фермента окситоционазы, появляющего­
ся в крови на 4 - 8 - й неделе беременности и исчезающего спу­
стя 2 — 3 мес после рождения ребенка. Фермент сохраняется в
следах крови 2 — 3 мес.
При решении вопроса о том, какое количество жидкой
крови образовало обнаруженные высохшие следы, следует
иметь в виду, что при высыхании 1 л крови образуется 211 г
сухой крови.
418
Судебно-медицинское исследование крови по поводу
спорного отцовства (материнства) проводится преимущест­
венно по делам гражданского судопроизводства, иногда вы­
полняется в связи с заменой и кражей детей.
Объектами исследования являются кровь ребенка, его ма­
тери и предполагаемого отца.
Решение задачи основано на установлении признаков,
передающихся ребенку по наследству от родителей. В крови
ребенка могут быть только те признаки, которые имеются у
родителей. Обнаружение групповых факторов, отсутствую­
щих у матери или предполагаемого отца, исключают материн­
ство или отцовство (табл. 18).
Таблица 18. Исключение отцовства при выявлении различных факто­
ров некоторых систем крови
Ф а к т о р ы крови
у ребенка
у отца
у матери
1
при в о з м о ж н о м
отцовстве
Система
0
0
0
0
i
А
А
А
А
В
В
В
В
АВ
АВ
АВ
АВ
u
:
i
|
j
j_
м
м
N
К
MN
MN
MN
ABO
0
А
В
Мать с группой А В не может
иметь ребенка с группой 0
0
А
В
АВ
0
В
О.А.В
0,А,В
АВ
АВ
АВ
А,АВ
А,0,В,АВ
о,в
о,в
-
0,А,В
А,АВ
0,В,В,АВ
В,АВ
А.ЛВ.О.В
В.АВ
В,АВ,А,0
А
АВ
Мать с группой 0 не может
иметь ребенка с группой АВ
В.АВ
А,АВ
А,В, АВ
в
АВ
М
MN
N
MN
М
N
MN
0,А
!
0,А
-
~
А
Система
при
исключении
отцовства
А,0
В,0
0
MNS(s)
M>1N
М, MN
N,MN
N.MN
N,MN
M,MN
M,MN,N
N
N
М
м
м
N
419
Продолжение
Факторы
крови
у отца
у матери
у ребенка
при
исключении
отцовстоа
при в о з м о ж н о м
отцовстве
Система
Резус
Система
Р+
Р+
РР-
H
H
H
H
H
H
H
1-1
1-1
2-2
2-2
2-1
2-1
2-1
Система
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
1-1
1-1
2-2
2-2
2-1
2-1
2-1
p
p
p
p
p
p
p
1-1
2-1
2-2
2A
1-1
2-2
21
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
-
-
Г
P+,PP+
P+,PP+,P-
P-
-
гаптоглобина
Hp
Hp
Hp
Hp
Hp
Hp
Hp
1-1,
1-1,
2-2,
2-2,
2-2,
2-1,
1-1,
(группоспецифический
1-1
2-1
2-2
2-1
1-1
2-2
2-1
—
D-
P
P+
PPP+
Система
p
p
p
p
p
p
p
D)
D+,DD+
D+,DD-
D+
DD+
D-
D+
D+
DD-
H
H
H
H
H
H
H
(антиген
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Hp
Hp
Hp
Hp
Hp
Hp
Hp
2-1
2-1
2-1
2-1
2-1
1-1
2-2
Hp
Hp
Hp
Hp
Hp
Hp
2-2
2-2
1-1
1-1
1-1
2-2
-
компонент)
1-1,
1-1,
2-2,
2-2,
2-2,
1-1,
1-1,
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
2-2
2-1
2-1
2-1
2-1
2-1
2-1
2-1
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
Gc
2-2
2-2
1-1
1-1
1-1
2-2
В крови ребенка, матери и предполагаемого отца устанавли­
вают факторы различных систем крови. Чем таких систем
больше, тем выше результативность экспертизы. Исследование
позволяет категорически исключить отцовство (материнство).
Установление отцовства ( и л и материнства) но результа­
там серологического исследования невозможно.
Исследование проводят не ранее полугода со дня рожде­
ния ребенка, так как групповые факторы некоторых систем
крови в первые месяцы жизни ребенка недостаточно выраже­
ны.
В случаях, когда матери, предполагаемому отцу или ре­
бенку переливают кровь, исследование проводят не ранее чем
420
через 1—2 мес после гемотрансфузии, поскольку отдельные
факторы перелитой крови могут сохраняться в крови реципи­
ента и искажать истинную картину.
Д л я установления отцовства применяют и метод генотипоскопии — анализ полиморфных участков Д Н К . В основе
лежит явление гипервариабельности Д Н К . Достоверность ре­
зультатов такого исследования велика, что позволяет прибли­
зить решение задачи к уровню индивидуально-конкретного
тождества — категорического положительного вывода об от­
цовстве (материнстве). Вероятность случайного совпадения
8
выявленных характеристик крайне мала (<10~ ).
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Каким образом определяют видовую принадлежность крови? В
чем особенность этого метода?
2. Назовите основные системы крови,
рых
устанавливают
при
групповые факторы кото­
судебно-медицинской
экспертизе
следов
крови.
3. Каким образом решается вопрос о принадлежности проверяе­
мых следов крови конкретному человеку?
4. На чем основано определение половой принадлежности крови?
5. Как установить, что следы крови принадлежат женщине, имев­
шей беременность?
6.
На чем основана возможность установления происхождения ре­
бенка от конкретных родителей?
Г л а в а 50
ЭКСПЕРТИЗА ВОЛОС
Волосы в качестве материальных следов правонарушений
встречаются при расследовании преступлений против лич­
ности, имущественных преступлений, дорожно-транспортных
происшествий, нарушений природоохранного законодатель­
ства и др.
Цель экспертизы определяется обстоятельствами рассле­
дуемого события и материалами, которыми располагает след­
ствие на момент ее назначения. Информация, получаемая
при экспертном исследовании волос, носит форму суждений
о свойствах носителя (лица, которому волосы принадлежат)
и возможной принадлежности ему проверяемых объектов.
Такая информация используется для розыска лиц, причаст­
ных к расследуемому событию, и при доказательстве.
Волосы обнаруживают обычно на теле и одежде преступ­
ника и потерпевшего, причем у трупа — нередко зажатыми в
руках, на губах и между зубами. Обрывки волос также нахо421
дят в подногтевом пространстве как потерпевшего, так и на­
сильника. Их обнаруживают на орудиях преступления, на
радиаторе, бампере, ходовых частях транспортных средств и
т.д. Встречаются они на различных предметах обихода, в
местности, где было совершено насилие или перетаскивался
труп.
На одежде преступника волосы чаще всего находят на ее
передней поверхности, намотанными на пуговицы или за­
стежки и т.д.
Волосы на месте происшествия, как и при осмотре трупа и
освидетельствовании живых лиц, обнаруживают невооружен­
ным глазом, иногда с помощью лупы. Для предотвращения по­
вреждения волос их изымают пальцами или пинцетом с рези­
новыми наконечниками на браншах. Волосы помещают с каж­
дого локального участка в раздельные пакеты, делая на них
надписи о содержимом пакета и лицах, участвовавших в его
изъятии и упаковке. При этом принимают все меры к сохране­
нию целостности объектов и имеющихся на них наложений.
Д л я решения вопроса о возможной принадлежности про­
веряемых волос потерпевшему или подозреваемому у них
изымают образцы таковых. Ролосы-с-головы берут в виде
пучка из 30 — 50 штук с пяти участков - лобной, правой и
левой височной областей, темени и затылка. При необходи­
мости берут образцы и с других участков тела (лица, лобка,
подмышечных впадин, груди и конечностей), также по 30
50 штук. Волосы срезают ножницами как можно ближе к по­
верхности кожи и упаковывают раздельно с каждой области
головы или участка тела.
Экспертиза волос проводится в основном методами микро­
скопии с использованием приемов гистологической и цитоло­
гической техники. При необходимости применяется растро­
вая электронная микроскопия. Для исследования структур­
ных элементов волос получают поперечные срезы, отпечатки
кутикулярного слоя и др. Группоспецифические факторы, а
также видовая специфичность кератинов волос исследуют се­
рологически и методами электрофореза. В последнее время
для установления источника происхождения волос применя­
ют один из вариантов анализа ДНК-полиморфизма — ампли­
фикацию тандемных повторов Д Н К .
Исследование волос проводят в четыре этапа:
•
422
доказательство,
что
исследуемый
объект
действи­
тельно является волосом. Этому предшествуют поиск
и изъятие объектов, похожих на волосы, среди других
наложений на предметах-носителях (одежда, белье,
орудие преступления и п р . ) ;
• установление таксона носителя проверяемых волос,
т.е. принадлежности их человеку или животному.
Если волосы принадлежат животному, то устанавлива­
ют таксон их носителя (категория животного);
• исследование волос человека проводится с целью уста­
новления их свойств и особенностей;
• идентификационное исследование — решение цели экс­
пертизы, т.е. решение вопроса о принадлежности про­
веряемых волос конкретному лицу.
Принадлежность исследуемого объекта к волосам устанав­
ливается на выявлении одного из структурных элементов во­
лоса: кутикулы или сердцевины.
Доказательство принадлежности волос человеку имеет
принципиальное значение для определения цели экспертизы
и выбора схемы исследования. Если волос принадлежит че­
ловеку, то он исследуется как объект судебно-медицинской
экспертизы. Если устанавливают, что волосы принадлежат
животному, то объект исследования возвращается лицу, на­
значившему экспертизу.
Дифференцирование волос человека и животного основа­
но на особенностях строения кутикулы, коркового слоя,
сердцевины и других таксономически значимых признаков.
Так, кутикула волос человека лентовидная, различной сте­
пени сложности, тогда как у волос животного она может быть
не только лентовидной, но и чешуевидной, шишковидной,
струевидной, седловидной, лепестковой. Сердцевина волос
человека чаще всего имеет вид бесструктурных небольших
островков, узкого тяжа или отсутствует вовсе. У волос жи­
вотного она разнообразна (лестничная однорядная и много­
рядная, колонная сетчатая, альвеолярная, глобулярная, фиб­
риллярная, узловатая). Распадается при термогидролизе на
конгломераты « к л е т о к » или отдельные «клетки» (у большин­
ства пуховых волос сердцевина отсутствует).
Если морфологически дифференцировать волосы не уда­
ется, может быть применен один из приемов исследования ви­
довой специфичности белков-кератинов.
Установление таксона-носителя волос животных достига­
ется сравнением структуры таксономически значимых при­
знаков с эталонными образцами.
Если волосы принадлежат человеку, определяют региональ­
ное их происхождение
какой части тела они принадлежат.
Важным является установление способа отделения волос
(вырваны, выпали, оборваны механически, с помощью какихлибо орудий и т . д . ) . Представляет интерес и определение со­
стояния периферических концов волос, по которым можно
423
ориентировочно судить о давности стрижки. Исследуют также
наличие деструктивных изменений волос и причины, вызы­
вающие их. Деструкция волос является результатом воздейст­
вия на волосы различных экзогенных факторов: химических,
биологических, воды, высокой температуры, а также заболева­
ний. Исследование выполняется в основном микроскопически.
Повреждения волос могут быть вызваны действием некоторых
косметических средств. Наиболее сильное поражение волос
происходит при действии высоких концентраций растворов
перекиси водорода при химической завивке.
Одним из сложных вопросов, который может быть решен
исследованием волос, является установление генетического
пола человека, которому принадлежат проверяемые волосы. В
основе диагностики лежит различие в хромосомном наборе
особей мужского и женского пола, морфологическим проявле­
нием которых служат хроматиновые образования, обнаружи­
ваемые цитологически. Существует также возможность диффе­
ренцирования волос по полу их носителя исследованием Д Н К .
Решение вопроса о принадлежности проверяемых волос
определенному лицу основано на сравнительном микроскопи­
ческом исследовании этих волос и волос, представленных в
качестве образца.
Одновременно определяют групповую принадлежность
волос по системе АВО, а при наличии у них луковицы — не­
которым другим системам.
Большие перспективы в решении идентификационной за­
дачи имеет установление ДНК-полиморфизма.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.
ковки
2.
3.
века?
4.
В чем заключаются особенности обнаружения, изъятия и упа­
волос?
Какие вопросы можно разрешить при исследовании волос?
Как доказать, что исследуемый объект является волосом чело­
Как доказывается принадлежность волоса конкретному лицу?
Глава
51
ЭКСПЕРТИЗА ВЫДЕЛЕНИЙ
Выделения человека (сперма, влагалищные выделения,
слюна, слизь из носа и д р . ) нередко являются вещественны­
ми доказательствами при расследовании половых преступле­
ний — изнасилований, развратных действий и уголовных дел
иной категории.
424
Следы спермы обнаруживают на теле и одежде потерпев­
ших, постельных принадлежностях, мебели и различных
предметах, на которых было совершено насилие. При поло­
вых преступлениях наблюдается типичная локализация спер­
мы и сопутствующих ей следов крови, выделений влагалища,
волос, микрообъектов волокон одежды. Сперму можно обна­
ружить в мазках из влагалища или прямой кишки потерпев­
ших, нередко ее находят в мазках из полости рта.
Влагалищные выделения и следы крови потерпевшей, а
также следы спермы обычно находят на передней поверхнос­
ти одежды насильника, на его лобке, половом члене. Лобко­
вые волосы преступника
па лобке и белье потерпевшей.
При мужеложстве сперму находят в содержимом прямой
кишки, а на теле преступника и его белье
экскременты по­
страдавшего.
Следы спермы обнаруживают визуально, они имеют беле­
соватый цвет и ландкартообразные контуры; они плотны на
ощупь. Хорошие результаты достигаются рассмотрением по­
дозрительных участков предметов-носителей в ультрафиоле­
товом свете. В ультрафиолетовых лучах сперма люминесцирует голубым цветом. Если сперма содержит примесь крови
или загрязнена, ее следы утрачивают способность люминесцировать.
В сложных случаях при поиске следов спермы можно при­
менить коммерческий препарат «фосфотест»
индикатор­
ные полоски, пропитанные реагентом, изменяющим свой цвет
при взаимодействии со спермой.
Следы, похожие на семенную жидкость, изымают с час­
тью предмета-носителя. С зеркальной или полированной по­
верхности сперму соскабливают или изымают на клейкую
ленту. Применяют также смывание увлажненным марлевым
тампоном.
Исследование спермы слагается из двух этапов (установ­
ление видовой принадлежности спермы не производится):
• доказательство
семенного
происхождения
следа;
• установление
возможности
принадлежности
спермы
конкретному
человеку.
Доказательственными методами идентификации спермы
служат
морфологические исследования
обнаружение
целых сперматозоидов или их головок; установление специ­
фического для спермы фермента ЛДГ Х , белков спермина и
холина, а также обнаружение специфического белка рЗО.
В отличие от крови в сперме может быть установлено ог­
раниченное число групповых специфичностей. Наиболее до­
ступны для детектирования групповые факторы систем АВО,
425
MNSs, Льюис, H L A , Ф Г М , Г Л О и Ф Г Д . При определении
групповых факторов в сперме имеет значение категория выделительства как насильника, так и жертвы, а в ряде случаев
— степень выраженности факторов. Сложность исследования
спермы обусловлена практически постоянным присутствием в
ней примеси влагалищных выделелений и нередко крови по­
терпевшей. Д л я дифференцирования групповых факторов
спермы и примесей используются эффективные способы.
Исследование названных факторов спермы проводят так
же, как и следов крови.
Как и в случае исследования крови, применяют метод генотипоскопии.
Д л я решения вопроса о принадлежности проверяемой
спермы конкретному лицу вместе с вещественными доказа­
тельствами эксперту предоставляют образцы крови и слюны
подозреваемого, а в необходимых случаях и сперму. У потер­
певшей берут кровь и слюну. Во всех случаях на экспертизу
направляется мазок влагалища на марлевом тампоне.
Следы слюны обычно встречаются на окурках сигарет,
клейкой стороне клапанов конвертов, марок, в следах откуса
на некоторых продуктах питания и др. Пот, как и выделения
из носа, находят на предметах одежды или туалета; следы
губ обычно обнаруживают на стаканах, рюмках. Что же каса­
ется потожировых следов рук, исследование их проводят на
тех объектах, где имеются папиллярные следы рук. Послед­
ние обычно изымают с предметами-носителями при выполне­
нии следственных действий, а в лабораторных условиях ис­
следуют на предметах, представленных на дактилоскопичес­
кую экспертизу. Следы изымают на специальные адгезион­
ные материалы или, что предпочтительнее, на клейкую ленту
для изъятия микрообъектов биологического происхождения.
Исследование перечисленных следов производят в два
этапа, а следов губ — в три. На первом этапе устанавливают
наличие следов. При экспертизе следов слюны, пота и мочи
используют цветовые реакции на их компоненты, следов губ
и пальцев рук — визуальные методы.
Д л я слюны характерно наличие в ней фермента амилазы,
для нота — аминокислоты серина (реакция с ней считается
практически специфичной), для мочи — креатина и моче­
вины.
На втором этапе определяют групповую принадлежность
и соответственно этому вопрос о возможности принадлеж­
ности проверяемых объектов конкретному человеку. На тре­
тьем этапе, при экспертизе следов губ, определяют генети
ческий пол лица, оставившего след (цитологическим мето­
дом).
426
Следы губ и папиллярные следы пальцев рук обычно
после биологического исследования подвергают трасологическому (первые) и дактилоскопическому (вторые) иссле­
дованию. Поэтому как те, так и другие до биологического
исследования должны быть зафиксированы фотографиче­
ски.
Поскольку упомянутые следы находятся на предметахносителях, их изымают вместе с ними на адгизионный мате­
риал. Исследуют только антигены системы АВО, факторы
других систем не устанавливаются. Исследование проводят
методами, принятыми в отношении тканей и других выделе­
ний.
Помимо перечисленных, объектами судебно-медицинско­
го исследования бывают следы мекония, сыровидной смаз­
ки, околоплодной жидкости, лохий, выделений из влага­
лища, слизи из носа и серы из ушей. При визуальном обна­
ружении их изымают вместе с предметом-носителем или от­
дельно.
Наличие следов устанавливают микроскопически, гисто­
логически или цитологически на основании обнаружения
примесей клеточных элементов, характерных для того или
иного объекта. Групповую принадлежность объектов устанав­
ливают по системе АВО, как и других выделений.
В качестве образцов для сравнения на экспертизу пред­
ставляются кровь и слюна.
Объектами исследования могут оказаться фрагменты кос­
тей, зубы, части мягких тканей и органов. Их изъятие произ­
водят по общим правилам работы с объектами биологическо­
го происхождения во внелабораторных условиях.
При экспертизе сначала проводят доказательственные ис­
следования, они выполняются микроскопически. Видовую
принадлежность устанавливают принципиально так же, как
и других объектов экспертизы. При определении групповой
принадлежности используют систему АВО, полиморфизм
которой распространяется на все тканевые элементы чело­
века.
Сравнительными образцами при исследовании таких объек­
тов служат кровь и фрагменты тех же тканей, взятые из трупа.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Назовите объекты, которые могут быть исследованы в судебномедицинской лаборатории с идентификационными целями.
2. Что лежит в основе принципов судебно-биологической иденти­
фикации?
427
Глава
52
МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЪЕКТОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Объективное и научно обоснованное разрешение вопро­
сов, возникающих при экспертизе трупов, потерпевших и
других лиц, а также вещественных доказательств, требует в
большинстве случаев проведения различных лабораторных
исследований. Д л я их осуществления «Положением о бюро
судебно-медицинской экспертизы» предусмотрено функцио­
нирование в составе бюро судебно-медицинской лаборатории,
имеющей
судебно-биологическое,
медико-криминалистичес­
кое и судебно-химическое отделения. Кроме того, в бюро
могут быть организованы биохимические, спектральные и
другие лаборатории. В этих отделениях применяют лабора­
торные и лабораторно-инструментальные методы в соответст­
вии с характером и особенностями объектов судебно-меди­
цинской экспертизы и вопросами, поставленными на ее раз­
решение. В судебно-биологических отделениях исследуются
вещественные доказательства биологического происхожде­
ния, а в судебно-химических — объекты, для исследования
которых необходимо проведение химико-токсикологического
анализа.
Проведение экспертиз в медико-криминалистических отде­
лениях регламентируется специальными «Правилами».
Как указано в « П р а в и л а х » , предметом судебно-медицин­
ских экспертиз, проводимых в медико-криминалистических
отделениях, являются установление и оценка фактов, для вы­
явления которых требуется, помимо специальных познаний в
области судебной медицины, применение различных лабора­
торных методов исследования (физических, технических, хи­
мических, математических и д р . ) .
Объектами судебно-медицинских экспертиз, которые про­
изводят в медико-криминалистических отделениях, являются
органы и ткани трупа, потерпевшие (обвиняемые, подозре­
ваемые), орудия травмы, одежда и обувь, а также материалы
следственных и судебных дел.
Лабораторные методы исследований в судебной медицине,
в конечном счете, так или иначе подчинены целям и задачам
идентификации.
Идентификацией называется установление тождества раз­
личных явлений, предметов, вещей, лиц по их характерным
индивидуальным, присущим только им, особенностям.
Основные принципы криминалистической идентифика­
ции могут быть выражены в следующей форме:
428
• в процессе идентификации участвуют идентифицируе­
мые (в отношении которых решают вопрос о тождест­
ве) и идентифицирующие объекты (с помощью и с ис­
пользованием которых решают вопрос о тождестве);
• объекты идентификации подразделяют на изменяе­
мые и относительно неизменяемые, которые являют­
ся устойчивыми в тот период времени, в котором оп­
ределяется их тождество;
• процесс идентификации включает в себя анализ —
глубокое изучение объектов и их свойств с помощью
приемов и методов, дополняющих друг друга и дающих
объективную информацию об объекте, и синтез — со­
поставление исследуемых объектов и оценку их в син­
тетическом единстве;
• каждый сравниваемый признак должен быть исследо­
ван в динамике, поскольку идентифицируемые объек­
ты могут выступать в разных проявлениях и состоя­
ниях; кроме того, следует иметь в виду изменчивость
признаков в зависимости от времени и возможности
умышленного искажения признака.
Указанные основные принципы теории криминалистичес­
кой идентификации полностью относятся и к идентификации
объектов судебно-медицинской экспертизы.
При анализе повреждений и различных следов внешнего
воздействия исключительно важным является установление
природы их происхождения, что связано с идентификацией
повреждающего орудия.
Предметы, на которых остаются отпечатки других предме­
тов, в криминалистике обозначаются как следовоспринимающие, а те объекты, которые на них отобразились,— как следообразующие.
Отрасль криминалистики, которая изучает следы как ото­
бражение внешнего строения предметов с целью их иденти­
фикации или установления групповой принадлежности, на­
зывается трасологией.
Особенности внешней структуры повреждающих предме­
тов при механическом воздействии отображаются в виде раз­
личного рода следов: следов-оттисков (например, вдавлен­
ный перелом костей черепа при ударе молотком, отпечаток
протектора колеса автомобиля, след бойка ударника на кап­
сюле гильзы и д р . ) и следов-трасс (при разрубе костей топо­
ром, волочении и д р . ) или следов-наложений (волосы, кровь,
чешуйки эпидермиса и д р . ) .
В
медико-криминалистических отделениях производят
следующие виды экспертиз:
429
1. Установление характера повреждений и механизма их
образований на теле и одежде при действии тупых и острых
предметов, огнестрельного оружия, электрического тока и
др.
2. Установление повреждающего предмета (орудия травм ы ) по повреждениям на теле и одежде.
3. Исследование костных останков для установления ви­
довой, половой и возрастной принадлежности, роста, отожде­
ствления личности человека, а также давности захоронения
(наступления смерти).
4. Определение возраста рентгенологическим и антропо­
метрическим методами.
5. Установление формы и механизма образования следов
крови на одежде, орудиях травмы и других объектах.
6. Другие виды экспертиз, для производства которых не
обходимы специальные познания в области судебной медици­
ны и пограничных дисциплин (антропология, криминалисти­
ка и д р . ) .
Д л я разрешения вопросов, возникающих при проведении
перечисленных выше экспертиз, в медико-криминалистичес­
ких отделениях применяется комплекс методов: визуальные,
метрические (макро- и микроизмерения, антропометрия, остеометрия, рентгенометрия), микроскопические (непосредст­
венная , поляризационная, люминесцентная микроскопия,
стереомикроскопия и д р . ) , рентгенологические, фотографи­
ческие, цветных отпечатков, химические, спектрографичес­
кие, сравнительно-микроскопические и др.
Выбор методов исследования определяется видом, особен­
ностями экспертизы и диагностическими возможностями ме­
тода применительно к характеру вопросов, подлежащих экс­
пертному разрешению. Так, например, при экспертизах, в ко­
торых необходимо разрешать вопросы отождествления ору­
дия травмы, а также механизма их воздействия по следам на
кожном покрове, мягких тканях, костях, хрящах, одежде, ре­
комендуется применять: 1) визуальное и микроскопическое
(непосредственная микроскопия) исследования для выявле­
ния наложений на орудии травмы (выявленные наложения следы крови, клетки животного происхождения — передают
для специального исследования в биологическое или цитоло­
гическое отделение); 2) различные методы фотографирова­
ния (масштабное, бестеневое, стереоскопическое, цветоделительное и д р . ) для выявления и изучения следов поврежде­
ний; 3) макро- и микроизмерения; 4) рентгенографию для
выявления особенностей повреждения и наличия инородных
тел; 5) получение экспериментальных следов и дальнейшие
430
сравнительные исследования; 6) метод цветных отпечатков,
реакцию Перлса для выявления металлов; 7) спектральный
метод обнаружения металлов; 8) изготовление слепков с ис­
следуемых и экспериментальных повреждений, в том числе и
слепков раневых каналов; 9) заливку контрастной массой ра­
невого канала с последующей рентгенографией.
Идентификация орудий травмы по повреждениям может
осуществляться по роду орудия (например, острый колющий
предмет) и по виду (трехгранного сечения).
Тупые твердые предметы с достаточно широкой поверх­
ностью при прямом ударе на одежде и теле образуют след —
площадь, очерченную границей контакта.
Ударяющий предмет, имеющий на своей поверхности за­
грязнения (почва, техническая смазка), оставляет более чет­
кий контур. Соответственно этому контуру на теле возможно
образование кровоподтеков или ран (удары гаечным ключом
и д р . ) . При воздействии с очень значительной силой возмож­
ны разрывы и размятая ткани одежды и тела (например,
переезд колесом рельсового транспорта). В процессе ударно­
го взаимодействия на травмирующем орудии остаются части­
цы волокон поврежденной ткани одежды, чешуйки эпидерми­
са, волосы, кровь (наложения).
Следы воздействия тупых твердых предметов в ряде слу­
чаев выявляются достаточно легко (например, отпечаток про­
тектора колеса автомобиля), в других случаях установление
их затруднительно и требует специальных лабораторных ис­
следований (например, выявление металлизации в месте
удара).
При переезде через тело человека колеса автомобиля
могут возникать следы-наложения от протектора колеса и
следы-повреждения (рис. 3 6 ) . Необходимо указать, что как
те, так и другие довольно часто не отражают полностью кон­
тура повреждающего предмета ( к о л е с а ) и в лучшем случае
позволяют судить о модели шины ( н о не автомобиля).
При действии режущего предмета нити одеждьГпо краям
дефекта ровные, а сам разрез, как правило, не совпадает с
продольным или поперечным направлением нитей, а в той
или иной степени пересекает их под некоторым углом. Реза­
ные повреждения одежды могут иметь не линейную, а зигза­
гообразную форму в тех случаях, когда лезвие повреждаю­
щего орудия разрезает несколько слоев одежды, собранной в
складки. Неострое режущее оружие, помимо разреза, способ­
но причинить и разрывы.
При действии рубящего предмета повреждения одежды не­
редко продолжаются в виде вдавления от лезвия, вошедшего
глубоко в контакт с одеждой. При сильном ударе топором и
431
Рис. 36. Отпечаток протектора автомобиля на одежде и ее разрывы
вследствие переезда.
глубоком погружении лезвия концы повреждений на одежде
принимают П-образную форму, особенно в случаях преимуще­
ственного погружения «пятки» или «носка» лезвия топора.
Повреждения одежды, причиняемые колюще-режущими
предметами, зависят от формы лезвия и его поперечного се­
чения. Предмет, имеющий лезвие и обушок, формирует по­
вреждение, напоминающее восклицательный знак, в то время
как двулезвийное оружие (обоюдоострое) причиняет повреж­
дение, напоминающее резаное. Колото-резаное повреждение
на одежде по длине может значительно превосходить рану в
тех случаях, когда при извлечении повреждающего предмета
из раны изменяется угол и возникает дополнительный разрез
за счет действия лезвия или ребра обушка.
Колотые повреждения одежды возникают вследствие раз­
двигания ткани одежды и разрыва отдельных нитей или их
перерастяжения. В этом случае по краю повреждения вслед­
ствие трения образуется поясок обтирания, лабораторные ис­
следования которого позволяют установить характер металла
повреждающего орудия, а в некоторых случаях идентифици­
ровать колющее или колюще-рубящее орудие. Кроме того,
важную информацию могут дать исследования наложений
(смазка, загрязнения) из области пояска обтирания.
432
При огнестрельных повреждениях на одежде оседает ос­
новная масса компонентов, сопутствующих выстрелу, в то
время как на теле они могут полностью отсутствовать. Следу­
ет иметь в виду, что на тканях различного цвета и качества
эти компоненты выявляются неодинаково и, помимо внешне­
го осмотра области повреждений, необходимо использовать
лабораторные методы исследования.
Повреждения на одежде подлежат тщательному осмотру и
описанию. Измеряют толщину слоев одежды, что в совокуп­
ности с определением глубины раневого канала позволяет су­
дить о длине ранящего клинка.
В процессе производства наружного осмотра трупа при его
исследовании в морге очень важной составной частью являет­
ся применение непосредственной микроскопии. С помощью
микроскопа (стереоскопического микроскопа, люминесцент­
ного, фотодиагноскопа и др.) выявляют свойства поврежде­
ний на одежде, особенности загрязнения и наложений. Осо­
бое значение следует придавать использованию этого метода
при изучении повреждений на теле.
Повреждения на теле и их особенности, возникающие
вследствие механических воздействий, могут характеризо­
вать не только вид (а иногда и экземпляр) орудия, но и меха­
низмы его воздействия (подробно характер и механизм по­
вреждений изложены в соответствующих главах).
Ссадины, кровоподтеки, раны, переломы обычно отобра­
жают род травмирующего предмета.
Ссадины и кровоподтеки могут свидетельствовать об уда­
ре каким-то конкретным предметом, например пряжкой рем­
ня (рис. 37), ногой, обутой и зашнурованной, и др.
Грубое схватывание пальцами оставляет на типичных мес­
тах (плечо, предплечье, голень, бедро, шея) множественные
кровоподтеки овальной формы. Анализ их количества и ло­
кализации иногда позволяет установить, какой рукой напа­
давшего они были причинены — правой или левой.
Довольно характерными оказываются повреждения (сса­
дины, раны) при ударах тупыми предметами с ребристой уда­
ряющей поверхностью. Специфичны следы укусов зубами,
которые позволяют идентифицировать даже конкретного че­
ловека по стоматологическому статусу при сопоставлении со­
ответствующих отпечатков (рис. 3 8 ) .
Исследование ссадин позволяет установить направление
движения повреждающего предмета и выявить отдельные
частицы (почва, песок, микроосколки стекла). Более объек­
тивную информацию можно получить при исследовании ран.
Выявление следов осаднения одного из краев раны, изучение
концов раны, а также дифференцирование основного и до15-1496
433
Рис. 37. Кровоподтеки от ударов ремнем.
Рис. 38. Следы от укуса зубами человека.
434
Рис. 39. Контур колото-резаной раны, при­
чиненной однолезвийным колюще-режущим
предметом.
1 — разрез, образованный скосом лезвия, 2 —
разрез, образованный скосом обуха при погруже­
нии клинка, 3 — «обушковый» край раны, 4 —
дополнительный разрез, возникший при извлече­
нии клинка; (1+2+3) — длина рапы, соответствую­
щая ширине клинка (по Ю.В.Капитонову).
полнительного разрезов помогают ус­
танавливать условия возникновения по­
вреждения (рис. 3 9 ) .
При рубленых повреждениях диа­
гностируются трассы на костях и хря­
щах, обнаруживаются мелкие инород­
ные тела и включения.
Виды колющих и колюще-режу­
щих предметов могут оставлять на­
столько специфические повреждения,
что по ним довольно легко диагностировать видовую при­
надлежность предметов (например, повреждения в и л к о й ) .
Признаки, позволяющие дифференцировать раны и воздей­
ствия тупых и острых предметов ( о р у д и й ) , представлены в
табл. 19.
Повреждения на коже (особенно в местах, где близко под­
лежит кость) в виде кровоподтеков в ряде случаев воспроиз­
водят негативный отпечаток ткани одежды, в то время как
контуры его соответствуют очертаниям травмировавшего
предмета. Наиболее объективное представление о свойствах
повреждающего предмета может быть составлено на основе
комплексного анализа повреждений одежды, кожи, мягких
тканей и подлежащей костной ткани. Основные методы, при­
меняемые в медико-криминалистических лабораториях, сле­
дующие.
М а к р о - и микроизмерения широко применяются при ис­
следованиях человеческого тела и его частей, для определе­
ния индивидуальных особенностей, а также д л я установле­
ния локализации повреждений и уровня расположения их
по отношению к определенным точкам. Линейные измере­
ния делают в одной (вертикальной или горизонтальной)
плоскости с помощью ростомера, штангенциркуля. Д л я из­
мерения размеров органов и их повреждений в процессе экс­
пертизы различных механических повреждений на одежде,
трупах и у потерпевших лиц пользуются металлическими ли­
нейками; при необходимости измерений костей (остеометрия)
15*
435
Таблица 19.
Механизм
образова­
ния раны
Ушиб­
ленная
Свойства ран, нанесенных тупыми и острыми предметами
Повреж­
дающий
предмет
Преиму­
ществен­
ная лока­
лизация
Голова
Тупой,
плоский
и закруг­
ленный
Форма
Продолгова­
тая или звезд­
чатая, непра­
вильная
Величина
Зияние
Незна­
Различ­
ная,
но читель­
не очень ное
большая
Обычно Значи­
Рубленая Рубящий, Голова, Продолгова­
тая или дуго­ довольно тельное
тупогран- руки
образная
ный
большая
Резаная
Режущий Шея,
грудь,
живот,
спина,
руки
Колоторезаная
Колющережущий
Колотая
Колющий Грудь,
спина,
живот
КолотоКолющерубленая рубящие
Грудь,
спина,
живот
Грудь,
спина,
живот
Линейная,
дугообразная,
ломаная
Различ­
ная
Продолгова­
Неболь­
тая, веретено­ шая
образная
Неболь­
шая
Неровные,
размозжен­
ные, с пе­
ремычками
Ровные,
иногда
неровные
Обычно Ровные,
хорошо иногда
выраже­ неровные
но
Более
или ме­
нее вы­
ражено
Щелевидная, Незначи­ Незна­
читель­
звездчатая,
тельная
крестообраз­
ное
ная, реже про­
долговатая
Щелевидная
Края
Незна­
читель­
ное
Пиленая
Пилящий Конеч­
ности
Продолгова­
тая
Различ­ Выра­
на, чаще женное
значи­
тельная
Стриже­
ная
Стригу­
щий
Конеч­
ности,
шея,
грудь
Ладьевидная
Неболь­
шая
Ровные
Неровные
Тупые или
прямоуголь­
ные с над­
рывами
Неровные
бахромча­
тые
Хорошо Ровные
выра­
жено
используют циркули, тазометры и специальные остеометрические планшеты. Измерения микроскопических объектов
производят при помощи объект- и окулярмикрометров. Д л я
точного измерения некоторых объектов, например, при трасологических исследованиях используют специальные изме­
рительные микроскопы, дающие возможность изучить и из­
мерить объекты с точностью до сотых долей миллиметра.
При освидетельствованиях потерпевших и других лиц возни436
Концы
Изменения
прилежащих
тканей
Ссадина,
Различные,
иногда с ост­ кровопод­
тек
рыми пере­
мычками
Глубина
Посторонние
внедрения
Скудное
Большая, обы­ Грязь,
чно с повреж­ волосы,
частицы
дением костей
одежды
Обильное Различ­
ное, часто
с ослож­
нениями
Иногда
ссадины
Острые
Редко
Без повреж­ Небольшая,
дений
более глубокая
в начальной ча­
сти
Острые, за­
кругленные,
с надрыва­
ми и др.
Иногда
ссадины
(вдавления
рукоятки)
Тупые
или
прямоуголь­
ные с над­
рывами
Медлен­
ное
Обильное Наилуч­
шее
из
всех ран
Ржавчина, Более
Значительная,
Различ­
обильное, ное, часто
превалирует
части
чем
при с ослож­
над шириной и одежды
колотых
длиной
нениями
То же
Осаднения Значительная
от действия
рукоятки
при ударе
С насечками Осаднение Различная
по краю ра­
ны
Острые
Заживление
Незначитель­
Частицы
ная, часто с по­ предмета,
вреждением ко­ грязь
стей
Острые,
П-ооразные
В зависимос­ То же
ти от попе­
речного се­
чения пред­
мета
Наружное
крово­
течение
Ржавчина, Различ­
То же
ное, часто
части
скудное
одежды
Ржавчи­
на, нити
одежды
Скудное
Часто с
осложне­
ниями
Опилки
Обильное Различ­
костей, ча­
ное, не­
стицы
и
редко с
обрывки
нагное­
мышц, ни­
нием
ти тканей
одежды
Без повреж­ При параллель­ Редко
дений
ном действии к
поверхности ко­
сти - в пределах
дермы, при пер­
пендикуляр­
ном - различная
Обильно
Различ­
ное
кает необходимость определить размеры переломов, дефек­
тов костей, инородных тел и т.д. Для этих целей используют
рентгенометрическое исследование (масштабная рентгеногра­
фия).
С у д е б н а я фотография является разновидностью научной
фотографии, применяемой в ходе предварительного рассле­
дования, при криминалистических и судебно-медицинских
экспертизах.
437
Фотография может быть запечатлевающей и исследова­
тельской. Запечатлевающая фотография дает объективное
представление об общем виде, характере и размерах объектов
и следов на них, подлежащих экспертизе. Исследовательская
фотография включает репродукционную, масштабную, мет­
рическую, стереоскопическую микрофотографию (в проходя­
щем, верхнем, косо падающем и поляризованном свете, фазово-контрастну ю, люминесцентную ), цветоде лите льну ю, а
также фотографирование в инфракрасных и ультрафиолето­
вых лучах и фотографию для усиления контраста.
Фотографический метод является обязательным при про­
изводстве экспертиз в медико-криминалистических отделени­
ях. Он позволяет наглядно документировать, фиксировать и
выявлять характерные признаки объекта исследования и сле­
дов на нем, в том числе и не видимых глазом, проводить спе­
циальные исследования.
Фотография не может и не должна заменять словесное
описание изучаемого объекта и следов на нем. Вместе с тем
научная фотография иллюстрирует описание и ход эксперт­
ного исследования, позволяет контролировать их. С помо­
щью исследовательской фотографии можно также получать
новые данные, которые иногда имеют основное значение в ре­
шении экспертных вопросов. Поскольку при фотографичес­
ком методе исследования объекты экспертизы не портятся и
не уничтожаются, создается возможность повторного иссле­
дования и применения других методов.
С помощью фотографирования в инфракрасных лучах
можно выявлять копоть выстрела на темных тканях, на кото­
рых она неразличима визуально. Фотографирование в ин­
фракрасных лучах позволяет также установить детали объек­
та, залитые кровью, без ее удаления. При стереофотографии
можно получить объемное представление — «фотографичес­
кую м о д е л ь » — объекта исследования, что особенно важно,
когда объект не может быть сохранен. Исследование и фото­
графирование в ультрафиолетовых лучах позволяют выявить
следы, «подозрительные» на наличие крови и спермы, мине­
ральные масла (например, оружейную смазку в области
входных огнестрельных отверстий).
Микроскопические исследования широко применяются
при проведении экспертиз в медико-криминалистических от­
делениях. В процессе экспертизы различных механических
повреждений на одежде, трупах и у потерпевших лиц осу­
ществляется непосредственная микроскопия с помощью сте­
реоскопических и операционных микроскопов. Объект изуча­
ется под микроскопом без какой-либо предварительной обра­
ботки. В этих условиях создается возможность рассмотреть
438
мелкие детали повреждений, установить их происхождение, а
иногда и решить вопрос, касающийся механизма образования
повреждений. Д л я фотографирования этих деталей использу­
ют специальные микрофотонасадки и приставки.
При исследовании трупов или их частей, представленных
на экспертизу, микроскопия используется для изучения дета­
лей и особенностей огнестрельных ранений и повреждений,
причиненных острыми и тупыми предметами, электрическим
током. Особое место занимает микроскопическое исследова­
ние золы с места пожара. При исследованиях золы в случаях
кремации трупа находят обуглившуюся структуру костной
ткани, специфическую для человека или животных.
Микроскопические исследования применяют, если необхо­
димо идентифицировать конкретный экземпляр предмета
(при колото-резаных и рубленых повреждениях), причинив­
шего повреждение. Это возможно, когда на поврежденных
тканях остаются следы скольжения, обусловленные индиви­
дуальными особенностями травмирующего предмета. Такие
следы могут оставаться на хрящах и костях, чаще плоских,
при повреждениях их колюще-режущими или рубящими
предметами.
Методика проведения экспертизы идентификации трав­
мирующего предмета по следам скольжения включает сле­
дующие этапы:
1) изучение деталей следов скольжения на поврежден­
ном объекте; масштабное фотографирование этих
следов под микроскопом в косо падающем свете;
2) изучение предполагаемого орудия травмы, уста­
новление участков лезвия клинка, которым могли
быть причинены повреждения;
3) изготовление экспериментальных следов скольже­
ния на объектах с хорошими следовоспринимающими
свойствами (воск, пластилин и т.д.);
4) исследование экспериментальных следов под мик­
роскопом, микрофотографирование их при тех же ус­
ловиях освещения и с тем же масштабом, что и сле­
дов на поврежденном объекте; сравнительное исследо­
вание (с помощью сравнительных микроскопов); изго­
товление фотосовмещения следов.
Если бороздки и валики в следах скольжения на повреж­
денном объекте и на экспериментально полученном поврежде­
нии совпадут по ширине и расстоянию между ними, то, следо­
вательно, повреждения причинены одним и тем же предметом.
При экспертизах по идентификации орудия по следам дейст­
вия широко применяют силиконовые пасты, с помощью кото439
Рис. 40. Идентификация рубящего орудия.
а — с о в м е щ е н и е с л е д о в с к о л ь ж е н и я л е з в и я т о п о р а на кости со с л е д а м и при экс­
периментальном разрубе; б —
предполагаемое орудие.
рых можно получить слепки-отпечатки, полностью и точно
отображающие особенности микрорельефа следов (рис. 4 0 ) .
Рентгенологические исследования используются судеб­
но-медицинскими экспертами в качестве самостоятельного
метода или же в комплексе с другими методами при эксперти­
зе различных объектов. Рентгенологическое исследование не
уничтожает и не видоизменяет объекты; его можно применять
для исследования объектов с выраженными признаками гни­
лостного разложения. Преимуществом рентгенологических
методов является возможность их применения без вскрытия
( и л и разборки) объекта.
Рентгенологическое исследование эффективно для уста­
новления наличия, локализации и формы инородных тел,
переломов костей, следов их бывших повреждений, особен440
Рис. 41. Рентгенограмма голени (инородное тело — картечь).
ностей развития и заболеваний костного скелета, а также для
установления возраста живых лиц.
С помощью названного метода устанавливают данные,
важные для идентификации трупов неизвестных лиц и рас­
члененных трупов (выявление следов и характера ранее пере­
несенных травм и заболеваний в виде врожденных и приобре­
тенных деформаций костного скелета, а также других инди­
видуальных особенностей личности: формы и размеров при­
даточных пазух черепа, заболеваний зубов и челюстей, зуб­
ных протезов и т . д . ) .
При экспертизе огнестрельных повреждений также ис­
пользуется рентгенография (метод послойно-участковой рент­
генографии и исследование в мягких рентгеновских л у ч а х )
для решения вопросов о расположении входного и выходного
раневых отверстий, дистанции выстрела, направлении и осо­
бенностях раневого канала, а при слепых ранениях — для
отыскания снаряда (рис. 4 1 ) .
Рентгенологическое исследование позволяет установить
топографию раневого канала в трупе (рентгенография в этих
случаях производится после предварительной заливки ране­
вого канала контрастной массой).
441
Большую диагностическую ценность имеет метод кон­
трастной рентгенографии в случаях скоропостижной смерти
для изучения сосудистой системы. При этом выявляются про­
странственные взаиморасположения сосудов, развитие анас­
томозов, варианты коллатералей. Получаемые при этом дан­
ные позволяют судить о величине просвета сосудов, диаметре
основных стволов и их разветвлений, степени стеноза, уровне
и характере поражения сосудистой стенки, анамалиях разви­
тия сосудов. Это особенно важно при исследованиях трудно­
доступных участков сосудов, например позвоночника, а
также внутриорганных сосудов. Контрастная ангиорентгенография с успехом может быть применена для исследования
изолированных органов.
Выявление металлов от орудия травмы на теле и одеж­
де. Современные методы, применяемые в судебной медици­
не, создают возможность выявить на теле и одежде следы ме­
таллизации при огнестрельных повреждениях, травмах тупы­
ми и острыми предметами. Откладываясь на поверхности или
в глубине повреждения и в его зоне, следы металлов свиде­
тельствуют о материале, из которого изготовлено орудие
травмы, а в ряде случаев и о форме этого орудия. При огне­
стрельных повреждениях наличие следов металлов и особен­
ности их расположения указывают на характер повреждения,
особенности ранящего снаряда, дистанцию выстрела, распо­
ложение входного отверстия. Наличие и характер отложения
металлов при травме электрическим током позволяют устано­
вить характер металла, из которого был изготовлен провод­
ник тока, а в ряде случаев и его форму.
В судебно-медицинской практике наибольшее распростра­
нение получили химические методы определения металлов
(метод цветных отпечатков, цветные химические реакции,
хроматография).
Метод цветных отпечатков основан на ионном раство­
рении металлов на объекте исследования при действии реак­
тива-растворителя, переходе металла с исследуемого объекта
на бумагу (фото- или хроматографическую) за счет диффу­
зии ионов, выявлении металла на бумаге под действием реак­
тива-проявителя в результате качественной химической реак­
ции.
Один и тот же объект исследования может последователь­
но обрабатываться несколькими реактивами, что позволяет
выявить на объекте различные металлы.
Эмиссионный спектральный анализ широко используется
в практике физико-технических отделений. Этот метод позво­
ляет открывать в каком-либо веществе неорганические эле­
менты и устанавливать их количественные соотношения.
442
С помощью эмиссионного спектрального анализа могут
быть произведены выявление неорганических элементов, вне­
сенных в организм человека из окружающей среды; диагнос­
тика огнестрельных повреждений; дифференциация входного
и выходного раневых отверстий, колото-резаных, рубленых
повреждений и повреждений тупыми металлическими пред­
метами на коже и внутренних органах и тканях, а также на
одежде пострадавшего по наличию металлов, входящих в со­
став копоти выстрела, и металлов, из которых изготовлены
повреждающие одежду и ткани человека предметы; установ­
ление при поражении электротоком контакта металлического
токонесущего проводника с телом; идентификация дроби
(при дробовых ранениях и обнаружении дроби в органах и
тканях пострадавшего).
При фрактографических исследованиях, используя не­
посредственную микроскопию, сравнительно-метрический,
математический, геометрический, биофизический и другие
методы, устанавливают форму, характер, вид и особенности
разрушения тканей и органов (преимущественно костей ске­
л е т а ) и тем самым составляют суждение о способах и меха­
низмах травмы.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Дайте определение понятию «идентификация».
2. Что входит в задачи, решаемые методами судебно-медицинской
идентификации?
3.
Укажите пределы возможностей идентификации, решаемых ме­
дико-криминалистическими методами. Назовите эти методы.
Глава
53
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ
В судебной медицине и криминалистике идентификация
личности занимает особое место. В следственной практике
возникает необходимость установления личности живого че­
ловека (например, преступника, скрывающегося от органов
следствия; задержанного, отказывающегося сообщить свое
имя, фамилию или умышленно искажающего их; осужденно­
го, уклоняющегося от отбытия наказания) или трупа — не­
известного и неопознанного субъекта, погибшего от насильст­
венных воздействий или умершего скоропостижно.
Возможности идентификации как живого человека, так и
трупа основываются на сочетании индивидуальных физичес­
ких особенностей (неповторимости) каждого человека. К ним
443
относят пол, возраст, расовую принадлежность, особенности
анатомического строения, антропометрические показатели,
антигенные свойства, наличие определенных заболеваний,
следы различных повреждений, изменения, обусловленные
профессией, татуировки и др.
При идентификации личности большое значение имеет
дактилоскопия — раздел криминалистики, изучающий стро­
ение кожных узоров пальцев рук, рисунок которых строго
индивидуален. В течение всей жизни человека (и после смер­
ти, пока не разовьются выраженные гнилостные изменения)
форма и особенности папиллярных узоров не изменяются.
При поверхностных повреждениях, не затрагивающих собст­
венно кожу, папиллярный узор полностью восстанавливается
в своем прежнем виде. Эти научно доказанные положения
представляют основу применяющейся в настоящее время дак­
тилоскопической регистрации преступников; изготовленные
при этом отпечатки пальцев руки сохраняются в специальном
отделе Управления внутренних дел. При повторном задержа­
нии полученные отпечатки пальцев сравнивают ( п о специаль­
ной системе) с уже имеющимися в картотеке и таким образом
идентифицируют личность задержанного, если он был ранее
зарегистрирован. При обнаружении трупов неизвестных или
неопознанных лиц работники милиции при участии судебномедицинского эксперта производят их обязательное дактило­
скопирование. Если умерший ранее подвергался дактилоско­
пированию, то его личность может быть установлена этим
способом. Расположение папиллярных узоров на подошвах
стоп также строго индивидуально для каждого человека*.
При розыске преступников, скрывающихся от органов до­
знания, следствия и суда или уклоняющихся от отбытия на­
казания, широко применяют составление словесного портре­
та — описания внешности человека по специальным прави­
лам с помощью унифицированных терминов и обозначений.
Правильно составленный словесный портрет позволяет выде­
лить разыскиваемое лицо из многих похожих и обеспечивает
возможность его опознания. Главная роль в словесном пор­
трете отводится описанию особенностей лица, но обязательно
характеризуется и внешний вид человека полностью. При
этом указывают как статические признаки, определяемые в
покое (рост, телосложение, размеры плеч, шеи, общая форма
лица в фас и профиль, детали строения лица, особые приме­
ты в виде отклонений от анатомической нормы, отсутствие
* Криминалистическая и судебно-медицинская практика при рассле­
довании массовых катастроф показывает целесообразность введения го­
сударственной всеобщей дактилоскопической регистрации населения.
444
частей тела, уродства и д р . ) , так и динамические ( г о л о с , по­
ходка, особенности мимики и д р . ) .
Система описания человека по внешним признакам приме­
няется работниками следственных органов для последующего
суммирования всех установленных данных, служащих цели
идентификации. В качестве технических приемов и средств
суммирования внешних признаков применяют, в частности, со­
ставление «синтетических» и рисованных портретов и так на­
зываемых фотороботов, которые используют для розыска
идентифицируемых лиц. Составленные (синтетические) порт­
реты и «фотороботы» изготавливает эксперт-криминалист из
множества фрагментов фотографий различных лиц методом
подстановки. Рисованные портреты выполняют художники со
слов лиц, хорошо знающих приметы разыскиваемого человека.
Особенности идентификации трупов неизвестных лиц
при судебно-медицинской экспертизе. При обнаружении
трупа неизвестного человека, доставленного в морг для су­
дебно-медицинского исследования, лицо, проводящее рассле­
дование, при участии и с помощью судебно-медицинского
эксперта составляет ( п о специальной форме) «Карту неопо­
знанного трупа». В специально отведенном месте карты дела­
ют дактилоскопические отпечатки всех десяти пальцев рук.
Дактилоскопирование производит следователь или эксперткриминалист. Судебно-медицинский эксперт оказывает им
помощь в подготовке пальцев рук к дактилоскопированию.
Пальцы должны быть разогнуты, для этого разрушают мы­
шечное окоченение и перерезают сухожилия сгибателей паль­
цев в области лучезапястного сустава. Рекомендуется, если
подушечки пальцев сморщены, подержать их в теплой воде
10 — 20 мин, после чего ввести через иглу шприца под кожу
подушечек пальцев теплый глицерин.
Идентификация неизвестного умершего человека склады­
вается из нескольких последовательных этапов. После изуче­
ния постановления о назначении экспертизы, вопросов, по­
ставленных на ее разрешение, и обстоятельств дела произво­
дят наружное и внутреннее исследование трупа, которое
имеет определенные особенности. К ним относится обязатель­
ное фотографирование трупа, одежды (необходимо обратить
внимание на особенности одежды: место изготовления, имею­
щиеся повреждения и загрязнения, следы ремонта, характер
ткани, степень ее изношенности, точные размеры и д р . ) , де­
талей лица, ушей, всех обнаруженных особенностей (татуи­
ровки, рубцы и д р . ) .
Если на лице имеются повреждения или оно обезображено
гнилостными изменениями, необходимо произвести реставра­
цию лица, после чего сфотографировать его в фас и профиль.
445
Необходимо взять образцы волос с головы (из теменной, за­
тылочной, височных областей). При исследовании трупов не­
известных женщин необходимо изъять на марлевый тампон
содержимое влагалища.
Если исследуют труп молодого (на вид) человека, необ­
ходимо обязательно произвести рентгенографию кистей и
суставов для определения возраста. Необходимо опреде­
лить, кроме роста, продольный и поперечный диаметры го­
ловы и ее окружность, наибольшую окружность шеи, груди
и живота, длину стопы (от наиболее выступающих частей
пятки до конца большого пальца с помощью планшета) для
установления размера обуви, которую носил умерший. Что­
бы определить размер обуви, необходимо к длине стопы при­
3
бавить единицу и полученное число умножить на /2, напри­
3
мер: (27 + 1) = 28; 28 • /2 = 42, размер обуви 42.
Существуют два последовательных этапа производства су­
дебно-медицинских
экспертиз
идентификации
личности:
1) установление и фиксация комплекса признаков, характе­
ризующих неизвестного умершего человека; 2) сравнитель­
ные судебно-медицинские исследования для установления
тождества умершего неизвестного и пропавшего без вести че­
ловека.
Признаки, характеризующие физические особенности че­
ловека, которые применяют для его идентификации, можно
разделить на две группы: общие (постоянные) и частные (не­
постоянные). И те и другие устанавливают при наружном и
внутреннем исследовании трупа, а некоторые (частные) —
при лабораторных исследованиях.
К общим признакам относят пол, возраст, рост умершего,
строение тела и его частей, расовую принадлежность, сероло­
гические свойства организма. В число частных признаков
включают перенесенные травмы и хирургические вмешатель­
ства, заболевания и их последствия, аномалии развития и
строения организма, татуировки, родимые пятна, признаки,
свидетельствующие о профессиональной деятельности, осо­
бенности стоматологического статуса. Естественно, что наи­
большее значение для идентификации имеют эти, последние,
признаки, являющиеся индивидуальными, т.е. неповторимы­
ми, присущими только конкретному человеку.
Важное значение для идентификации человека имеют
также особенности внешнего строения головы и лица, описы­
ваемые судебно-медицинским экспертом по системе словесно­
го портрета и фиксируемые с помощью фотографирования.
Д л я идентификации неизвестного умершего человека целесо­
образно изготовить гипсовую маску лица. Рекомендуется об­
ращать внимание на асимметрию лица, поскольку у большин446
ства людей одна половина лица несколько уже и выше, а дру­
гая шире и меньше по высоте, поэтому различают « л е в ы е » и
«правые» типы асимметрии черепа.
Среди частных физических признаков человека большое
значение имеет состояние зубов и челюстей, поскольку оно в
достаточной степени индивидуально и, что важно, подробно
исследуется и фиксируется в медицинских документах при
жизни человека. Необходимо исследовать и зафиксировать
следующие признаки: 1) особенности смыкания зубов, опре­
деляющих тип прикуса; количество зубов; отсутствующие
зубы и состояние лунки или свободного края челюсти на
месте отсутствующего зуба; размеры зубов; зубные наложе­
ния; 2) патологические изменения (локализацию и глубину
кариеса и д р . ) ; следы, от лечения (пломбы, материал, из ко­
торого они изготовлены). При наличии зубных протезов от­
мечают их тип (съемный, несъемный), расположение, кон­
струкцию и материал, из которого они изготовлены. При ис­
следовании трупов неизвестных лиц рекомендуется произво­
дить рентгенографию челюстей, изъятие протезов для даль­
нейшего исследования, а также изготовление схематических
рисунков зубных рядов, фотографии зубов, слепков зубного
ряда и твердого неба.
Сравнительные исследования для установления тожде­
ства умершего или пропавшего без вести человека. Произ­
водятся, как правило, судебно-медицинским экспертом на ос­
новании двух групп признаков: 1) установленных при судеб­
но-медицинском исследовании трупа неизвестного человека;
2) характеризующих пропавшего без вести человека. Эти
признаки выявляют органы следствия (по описанным меди­
цинским документам, рентгенограммам, фотографиям и д р . )
и представляют эксперту.
Можно выделить сравнительные исследования, произво­
димые по рентгенограммам, фотографиям, данным медицин­
ских документов, другим материалам.
Сравнительные исследования по рентгенограммам имеют
большое значение. Известно, что кости обладают множеством
признаков, значительная часть которых зависит от возраста,
пола, профессии, образа жизни, заболеваний, перенесенных
травм, т.е. носят индивидуальный характер. Часть этих при­
знаков отображается на рентгеновских снимках.
Исследование начинают с раздельного изучения рентге­
новских снимков, произведенных при жизни пропавшего без
вести человека: определяют часть тела, отобразившуюся на
рентгенограмме, проекцию, сторону (правая или левая).
Затем производят рентгенограммы соответствующей части
трупа неизвестного лица (по возможности в той же проекции,
447
с такого же расстояния и с той же жесткостью рентгеновских
л у ч е й ) . После этого осуществляют сравнительное исследова­
ние либо непосредственно на негатоскопе, либо по фотоотпе­
чаткам, полученным с рентгенограмм.
Сравнение производят по внешним контурам, форме и
размерам костей и костных образований, характеру строения
компактного и губчатого вещества костей, по посттравмати­
ческим и патологическим изменениям костной ткани.
Сравнительное исследование по фотографиям также име­
ет большое значение в идентификации пострадавшего. Ис­
пользуют фотографии головы ( л и ц а ) , произведенные при
жизни человека, и фотографии головы ( л и ц а ) трупа неиз­
вестного. Необходимым условием является изготовление по­
смертных фотографий в том же масштабе и в том же ракурсе,
в которых выполнены прижизненные фотографии. Сравне­
ние производят по методике словесного портрета: составляют
описание обнаруживаемых на фотографиях признаков внеш­
ности, а после этого сравнивают их между собой.
В качестве метода идентификации субъекта используют
фотосовмещение — сопоставление фотографий черепа трупа
и пропавшего без вести человека. Оно заключается в совме­
щении (на одной фотографии) изображений головы и черепа
с помощью разметки определенных точек (ориентиров) на че­
репе и фотографии. Сравнение соответствия черепа и фото­
графии головы производят по совпадению ( и л и несовпаде­
нию) ориентиров, контуров мягких тканей и костей, толщине
мягких тканей, по зубам (рис. 4 2 ) .
В последние годы разработан метод корреляционного ма­
тематического анализа для сопоставления прижизненной
фотографии головы и черепа трупа неизвестного лица, объек­
тивизирующий результаты обычного фотосмещения.
В данных медицинских документов содержатся сведения,
которые также могут быть использованы для идентификации:
данные о росте, массе, телосложении, записи об особенностях
зубочелюстной системы и ее лечении, фактические сведения о
перенесенных заболеваниях, травмах, хирургических вмеша­
тельствах , протезировании; данные акушерско-гинекологи­
ческого анамнеза (о бывших беременностях, родах, абортах,
размерах таза и д р . ) ; результаты рентгенографических, эндо­
скопических, патогистологических исследований, записи об
определении групповых свойств крови.
Наибольшее значение для идентификации имеют те дан­
ные, в которых зафиксированы индивидуальные особенности
организма и которые могут быть сопоставлены с данными,
полученными при судебно-медицинском исследовании трупа
неизвестного человека.
448
Рис. 42. Фотосовмещение как
метод идентификации личности
по черепу.
а — прижизненная
фотография;
б — череп неизвестного лица; в —
фотосовмещение.
В судебной медицине используют также отождествление
личности по исследованию костей. Костная система имеет по­
ловые, возрастные, расовые (череп) и некоторые индивиду­
альные особенности, а также изменения, возникающие в ре­
зультате травм и заболеваний. Это позволяет использовать
костную систему в целом и отдельно кости для идентифика­
ции личности.
При судебно-медицинском исследовании костей могут
быть поставлены следующие вопросы.
1. Кому (человеку или животному) принадлежат кости
или костные останки?
449
2. Принадлежат ли кости одному или нескольким скеле­
там?
3. Каковы пол, возраст, рост человека и его расовая при­
надлежность?
4. Имеются ли на костях какие-либо индивидуальные осо­
бенности человека?
5. Не принадлежат ли кости определенному лицу (про­
павшему без вести)?
6. Если кости находились в земле ( б ы л и захоронены), то
какова давность захоронения трупа?
Отечественными судебными медиками детально разрабо­
таны научные положения и методика остеологических иссле­
дований, позволяющих разрешать перечисленные выше во­
просы.
Вопрос о принадлежности костей и костных останков ске­
лету человека или животного разрешается с помощью сравни­
тельно-анатомического,
сравнительно-микроскопического
(гистологического), серологического (реакция преципита­
ции) методов и эмиссионного спектрального анализа; выбор
метода обусловливается степенью сохраненности костей.
Определение возраста, пола и расы успешно производят
по черепу умерших, достигших половой зрелости. Д л я опре­
деления возраста учитывают степень зарастания швов черепа,
изношенность зубов, возрастные изменения костей черепа.
Д л я определения возраста по черепу умершего, не достигше­
го половой зрелости, исследуют состояние швов черепа, сте­
пень развития зубов.
О половой принадлежности черепа свидетельствуют его
размеры, разная степень бугристости и шероховатости в мес­
тах прикрепления мышц, очертания и степень развитости на­
ружного затылочного бугра, сосцевидных отростков, над­
бровных дуг, нижних челюстей, глазниц. Вывод о половой
принадлежности черепа делают на основании оценки суммы
всех признаков, как описательных, так и измерительных.
При определении расовой принадлежности учитывают
анатомо-морфологические особенности, присущие каждой из
рас. Резко выступающий узкий нос с глубоким корнем, на­
правленные кзади скулы и сильно- или среднеразвитые клыковые ямки характерны для черепов представителей европей­
ской расы. У представителей монголоидной расы черепа
крупные, лицевой отдел плоский, широкий и высокий, скулы
выступающие, твердое небо и лоб широкие.
Д л я представителей негроидной расы характерны широ­
кий, мало углубленный и слабо выступающий корень носа,
умеренно выступающие скулы, узкий лоб.
450
Важную информацию для определения возраста, пола и
расы дает исследование зубов, которые имеют также и инди­
видуальные признаки.
Кроме черепа, для определения возраста, пола и роста
могут быть использованы кости туловища и конечностей.
При определении возраста учитывают ядра окостенения, на­
ступление синостозов,
инволютивные признаки костной
ткани.
Установление пола по отдельным костям достоверно воз­
можно в случаях, когда формирование скелета закончилось и
половые признаки уже хорошо выражены. Половой димор­
физм достаточно изучен на костях черепа, таза, подъязычной
кости, грудине, ключицах, лопатках, ребрах.
Половые признаки таза начинают выявляться после 10летнего возраста и бывают хорошо выражены после полового
созревания.
Определение длины тела ( р о с т ) производят по длинным
трубчатым костям, причем возможно определение роста не
только по целым костям, но и по их фрагментам. После де­
тального измерения длины костей полученные результаты
анализируют по специальным формулам и таблицам. Рост
вычисляют путем суммирования данных, установленных при
измерении каждой кости, и деления суммы на количество ис­
следованных костей. Если используют несколько таблиц, то
среднюю величину роста исчисляют отдельно по каждой таб­
лице.
При вычислении роста по костям ошибка может достигать
несколько сантиметров.
В последние годы в практике судебно-биологических ис­
следований при идентификации личности, установлении род­
ства и определении пола все более широкое применение полу­
чает анализ полиморфных участков генома человека. Анали­
зу подвергаются локусы Д Н К — кластеры тандемных повто­
ров, занимающих в геноме строго определенное место. В по­
пуляции они имеют большое количество аллелей, различаю­
щихся между собою числом повторяющихся элементов. Наи­
более распространенным методом выявления их полиморфиз­
ма является полимеразная цепная реакция, которая позволя­
ет значительно увеличивать количество изучаемых фрагмен­
тов Д Н К , ограниченных праймерами (олигонуклеидами с за­
данной последовательностью).
Применение полимеразной цепной реакции возможно при
исследовании любых тканей, из которых можно выделить
Д Н К . Метод обладает еще одним несомненным преимущест­
вом: он позволяет работать с минимальным количеством объ­
екта и в то же время обладает большой информацией.
451
В практике криминалистики и судебно-медицинской экс­
пертизы генетические методы особенно эффективны для
идентификации личности при расследовании убийств, изна­
силований, а также при опознании расчлененных, обгорев­
ших и сильно обезображенных трупов в случаях массовых
катастроф. Названные методы были успешно применены при
комплексной молекулярно-генетической идентификации ске­
летированных останков семьи императора Николая I I .
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
1. Назовите методы, которые используются в судебной медицине
и криминалистике д л я отождествления личности.
2. В каких случаях целесообразно использовать для идентифика­
ции личности:
а) словесный портрет;
б ) рентгенографию;
в ) дактилоскопию;
г) серологические методы исследований;
д ) исследование волос;
е ) фотосовмещение;
ж ) геномную «дактилоскопию»?
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Аборт криминальный 393
- полет дроби 203
Аггравация 384
— пули 203
Атональное состояние 52
Алкогольное опьянение, установ­
Гематомы 136
ление факта и степени 314
Гермафродитизм 386
Асфиксия компрессионная 239
Гипоксия 225
— механическая 226
Гипостаз трупный 72
—
— внутренних органов 73
расстройства функциональные
225
органические,
патоморфо-
Дактилоскопия 444
логические проявления 228
Девственность 388
— обтурационная
Дезаггравация 382
242
— от закрытия дыхательных пу­
Действие(я) барометрического да­
тей 242
вления высокого 273
— пищевыми массами 244
низкого 276
— сыпучими телами 144
~ радиации 278
— инородными телами 243
— лучевая болезнь острая 279
— стадии 227
хроническая 280
— странгуляционная 230
— лучевые повреждения местные
Аутолиз 78
280
- температуры высокой 253
Беременность 392
кремация 261
Б о л е з н ь ( и ) венерические, экспер­
ожоги 256
тиза заражения 360
перегревание 254
— лучевая острая 279
удар солнечный 254
тепловой 254
— хроническая 280
— травматическая, фазы 66
изменения
— низкой 262
морфологические
обморожение 265
66
оледенение 264
охлаждение общее 262
Вред здоровью 364
— квалифицирующие
- электричества атмос^эерного 272
признаки
— технического 267
364
- насильственные
— легкий 371, 374
характера 398
— неопасный для жизни 367
- развратные 399
— средней тяжести 370, 374
Деонтология медицинская 48
сексуального
— тяжелый 365, 373
Детоубийство активное 117
Возраст, установление 400
- пассивное 117
Волосы, исследование 422
Диссимуляция 383
Вывихи 138
Диффузия трупная 72
Выстрел 200
— повреждения
201
— огнестрельными снарядами 205
« Ж и р о в о с к » , образование в трупе
84
453
Идентификация личности 443
Мумификация 83
-
дактилоскопия 444
Мучения 372
-
словесный портрет 444
- объектов
судебно-медицинской
экспертизы 428
- тождества
Невозможность совокупления 391
Несовместимость
умершего
или
про­
фармацевтичес­
кая 41
павшего без вести человека 447
~ фармакологическая 41
- трупов неизвестных лиц 445
- фармакотерапевтическая 41
Изнасилование 396
Неспособность к зачатию 391
Имбибиция трупная 72
-
оплодотворению 392
Исследования, анализ спектраль­
-
половому сношению 392
ный эмиссионный 442
Несчастный случай 53, 55
- костей 449
- макро- и микроизмерения 435
Одежда, повреждения колотые 432
- микроскопические 433, 438
-
колюще-режущие 432
- рентгенологические 439
-
огнестрельные 433
- фрактографические 443
-
режущие 431
Истязания 372
-
рубящие 431
Интоксикации пищевые 341
Ожоги 256
Оледенение 264
Консервация трупа 85
Оружие боевое 197
Кровоподтеки 135, 216
- газовое 197, 212
Кровопотеря
- метательное 210
при
механических
повреждениях 62
- переделанное 210
обильная 62
~ промысловое 197
острая 63
- ручное огнестрельное 196
атипичное 197, 210
Кровь, исследование при спорном
материнстве, отцовстве 419
классификация 196
- лужи 411
самодельное 197, 209
- мазки 414
спортивное 197
- наличие, экспертиза 408, 414
Осмотр места происшествия 88
- отпечатки 413
- трупа 89
- потеки 412
Ответственность медицинских ра­
- принадлежность видовая 416
ботников 22
-
Отравления 282
групповая 416
- происхождение
региональное
418
- алкалоидами спорыньи 312
- аминазином 308
- пятна, давность образования 412
- атропином 311
-
- ацетоном 332
происхождение от живого ли­
ца или трупа 417
- газом углекислым 304
- установление беременности 418
- гашишем 307
- следы 408
- грибами 342
- экспертиза 414
- денатуратом 326
Материнство спорное 419
- жидкостями техническими 325
Мацерация при утоплении 98
- кислотой азотной 288
- дихлорэтаном 293
-
карболовой 289
-
серной 287
Моральный вред, компенсация 23
-
уксусной 286
Мужеложство 400
-
фенолом 289
сроки развития 98
М е т а л л ы , методы выявления 442
454
-
фтороводородной (плавиковой)
288
-
— гемотропными 298
— гемолитическими 298
хлороводородной
(соляной)
288
-
— гемоглобинотропными 298
— едкими 285
щавелевой 287
— медиаторного действия 310
- клофелином 312
—
- кокаином 307
332
- микробного происхождения 341
четыреххлористым
— ядовитыми
углеродом
продуктами
живот­
интоксикации 341
ного происхождения 345
токсикоинфекции 341
— ядовитыми растениями 344
- морфином 306
— ядохимикатами
- мышьяком 296
— медьсодержащими 338
- наркотическими средствами 306
— мышьяксодержащими 338
-
нейротропными 305
— растительного происхождения
-
психофармакологическими 308
339
-
снотворными 305
— ртутьсодержащими 337
- немикробного
происхождения
334
— фосфорсодержащими 336
342
— хлорсодержащими 334
- неустановленной этиологии 346
Отцовство спорное 419
- нигрозином 327
Охлаждение общее 262
- оксидом углерода 300
Ошибки врачебные 39
- перманганатом калия 292
- пероксидом водорода 291
Падение, виды 156
- пилокарпином 310
— на лестничном марше 163
- пищевые 340
— плоскости 158
- препаратами йода 292
— с высоты до 10 м 158
более Юм 160
- ртутью 294
- сероводородом 304
Патроны для боевого и спортив­
- спиртами (спиртом) амиловыми
ного оружия 197
329
Перегревание 254
-
бутиловыми 329
Перелом бедра и голени 167
-
гидролизным 326
— конструкционные
-
метиловым 327
— контактные
-
пропиловыми 328
— костей длинных трубчатых 141
-
спиртом-сырцом 326
— лицевой части черепа 148
-
этиловым 313
144
144
— основания черепа 148
- суррогатами алкоголя 325
— плоских 144
- тетраэтилсвинцом 330
— свода черепа вдавленный 145
паутинообразный 146
- транквилизаторами 309
терасовидный 147
- условия 283
- щелочами 290
— таза 167
-
— нижней челюсти 149
гидроксидом аммония 291
— позвонков
натрия и калия 291
- экспертиза
судебно-медицин­
ская 282
— шейного
- этиленгликолем 329
152
- ядами,
вызывающими
деструк­
цию тканей 293
функциональные расстройст­
ва 302"
152
— ребер 167
отдела
позвоночника
Побои 371
Повешение 230
~ генез смерти 232
—
патоморфология
233
455
- петля, расположение 231
- тупые 431
Повреждения грудной клетки 150
Преступления
- на трупах, извлеченных из воды
ботников должностные 20, 21
252
медицинских
злоупотребление
- механические 134
ра­
полномо­
чиями 28
-
несовместимые с жизнью 62
-
средства 134
получение взятки 27
превышение
орудия 134
должностных
полномочий 26
оружие 134
служебный подлог 27
халатность 28
предметы 135
-
характеристика 135
-
внутренних органов 137
- множественные 220
по неосторожности 21
умышленные 21
- половые 354
- огнестрельные 195
Проступки медицинских работни­
- одежды 431
ков 21
административные 21
- опасные для жизни 365
- органов брюшной и грудной по­
гражданско-правовые 21
лости 167
дисциплинарные 21
- от действия крайних температур
Профессиональные
253
медицинских работников 29
нарушения
высоких 253
причинение смерти 29
низких 262
принуждение к изъятию ор­
- позвоночника 152
ганов или тканей для трансплан­
- посмертные 219
тации 29
заражение
- предметами острыми 184
-
незаконное
внутренних органов 154
грудной клетки 150
незаконная
незаконное
падениях 156
ной
- транспортными средствами 164
35
выдача
либо
медицинской
занятие
част­
деятельностью
незаконное помещение лица
прижизненности
в психиатрический стационар 33
215
- шейного
отдела
неоказание помощи больно­
позвоночника
му 32
153
Половая зрелость 387
Половое сношение, признаки 388
-
производство
подделка рецептов 34
- спинного мозга 64
- установление
лица
аборта 31
кожного покрова 140
- при выстрелах 201
-
другого
ВИЧ-инфекцией 30
тупыми 139
с лицом, не достигшим поло­
разглашение тайны усынов­
ления (удочерения) 34
Пятна крови 412
вой зрелости 388
- Лукомского — Рассказова — Паль-
Половые состояния 386
тауфа 247
Портрет словесный 444
- Лярше 77
Предметы колюще-режущие 432,
- пергаментные 76
436
- Тардье 229
- колюще-рубящие 436
- трупные 71, 94
- пилящие 436
- режущие 431, 436
Размозжения (размятия) 139
- рубящие 431, 436
Р а н ы ( а ) 137, 218
- стригущие 436
- колото-резаные 190
456
- колото-рубленые 192
— род 53, 55
- колотые 187
— скоропостижная, причины 53
- огнестрельная входная 205
— в возрасте детском 56
-
выходная 208
зрелом и пожилом 57
-
раневой канал 206
молодом 57
- от стригущих орудий 193
подростковом 57
- пилящими орудиями 193
школьном 57
- резаные 186
юношеском 57
- рубленые 184
— установление давности,
- ушибленные 137
9Г
методы
Расчленение тела 139
Сотрясение головного мозга 63
Роды бывшие, распознавание 395
— сердца 64
Сперма, исследование 425
Самоповреждения 376, 378
Способность
Самоубийство 53, 55
тельно раненных 68
при
действиям
смер­
— половая 391
Сапонификация трупа 84
Сдавление органов
к
механи­
— производительная
391
ческих повреждениях 64, 239
Ссадины 136, 217
~ руками 238
Стаз трупный 72
Симуляция 384
Странгуляционная борозда 234
Следы губ 426
— при повешении прижизненном
- крови 408
236
удавлении петлей 237
- пота 426
Судебная фотография 437
- слюны 426
- спермы 425
Судебно-медицинская(ий) наука,
Следственный эксперимент 18
предмет 6
содержание 6
Смерть биологическая 52
- внезапная
см.
Смерть
скоропос­
— служба, организация 9
тижная
— танатология
- виды 55
— эксперт 12
— экспертиза 10, 12
- категории 53, 55
- классификация
150
судебно-меди­
— алкогольной интоксикации при
цинская 55
исследовании трупа 321
- клиническая 52
— волос 421
- конкуренция причин 68
— вреда здоровью 354
- мнимая 52
— дополнительная 14
- насильственная 53
— заражения
-
болеваниями 360
причины 62
- ненасильственная 53, 55
- новорожденного
насильствен­
ная во время родов 125
после родов 125
-
ненасильственная 124
венерическими
за­
ВИЧ-инфекцией 361
- - комиссионная 1 4
— обвиняемых 353
— объектов 428
— обязательная 13
- определение 50
— основы процессуальные и ор­
- от алкогольной интоксикации 321
ганизационные 12
-
гипоксии 226
— пищевых отравлений 340
-
механических воздействий 54
— повторная 14
-
отравления 284, 347
— подозреваемых 353
- плода ненасильственная 124
- признаки 53
—- половых преступлений 354
состояний 386
457
-
потерпевших 353
-
при
- осмотр на месте обнаружения 88
искусственно
вызванных
- разложение гнилостное 79
болезнях и болезненных состоя­
- разрушение животными 86
ниях 379
- расчлененные 126
медикаментозных интоксика­
подозрении на аггравацию 384
дезаггравацию 382
- эксгумация 131
диссимуляцию 383
Убийство 53, 55
отравление 347
симуляцию 382
- руками 238
Удавление нетлей 237
самоповреждениях 376
-
- сапонификация 84
- скелетирование 127
циях 40
повреждений
множественных
Удар солнечный 254
- тепловой 254
огнестрельных 222
Умирание 50
-
производство 16
Утопление 245
-
состояния
-
спермы 425
- "истинное" (аспирационное) 246
-
тканей и выделений 407
- морфологические признаки 247
-
трупа 103
- повреждения посмертные 252
в судебном заседании 19
357
здоровья
эксгумация 131
-
- в морской воде 250
-
-
утраты трудоспособности 356
пресной воде 250
прижизненные 252
- пребывание трупа в воде, при­
знаки 251
Токсикоинфекции пищевые 341
- синкопальное
Травма авиационная 180
249
- автомобильная 164
- спастическое 249
(рефлекторное)
- водно-транспортная 180
Ушиб головного мозга 63
- взрывная 211
- сердца 64
- мотоциклетная 173
- огнестрельная 205
Царапины 136
- рельсовая 176
- тракторная 174
Шок
65
Травматизм военный 134
- непроизводственный 134
Эксгумация трупа 131
- производственный 134
Эксперимент следственный 18
- транспортный 134
Электровозбудимость
Трасология 429
шечной трупа, определение 93
Трудоспособность, утрата 356
Эмболия 67
ткани
Т р у п ( ы ) , вскрытие 100
Энтомологическое
- изменения поздние 79
трупа 86, 97
-
Этика биомедицинская 46
ранние 70
- исследование
мы­
исследование
судебно-медицин­
ское 103
Я д ( ы ) , вызывающие деструкцию
-
тканей 293
энтомологическое 86, 97
- лиц
неизвестных,
идентифика­
ция 445
механизм действия 293
мышьяк 296
- мумифицированный 83
ртуть 294
- новорожденных,
соединения ртути 337
исследование
116
- гемолитические 298
- описание 89
- гемоглобинотропные 298
458
— щелочи 290
анилин 299
калия хлорат 299
гидроксид
натрия нитрит 299
натрия
и
калия
291
оксид углерода 300
аммония 291
— едкие 285
— нейротропные
— кислота азотная 288
— медиаторного действия 310
305
карболовая 289
— снотворные вещества 305
серная 287
— судорожного действия 309
— психодислептические вещества
уксусная 286
фтороводородная
в а я ) 288
хлороводородная
(плавико­
306
— психофармакологические
(соляная)
288
щавелевая 287
— соли хромовой кислоты 288
средства 308
—
классификация
—
общефункционального
282
действия
302
— фенол 289
сероводород 304
— перманганат калия 292
углекислый газ 304
цианиды 303
— пероксид водорода 291
— препараты йода 292
— пути
— формальдегид 293
284
поступления
в
организм
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
3
Р А З Д Е Л I. Предмет судебной медицины и краткий очерк ее
развития. Процессуальные и организационные основы
судебно-медицинской службы в Российской Федерации.
.5
Глава 1. Предмет, методы, содержание и краткий очерк развития
судебной медицины. Организация судебно-медицинской
службы в Российской Федерации
. . . .
5
Глава 2. Процессуальные и организационные основы судебно-меди­
цинской экспертизы
. . . .
12
Глава 3. Понятие о противоправных действиях (бездействии) меди­
цинских работников
20
Глава 4. Юридическая ответственность медицинских работников
за должностные и профессиональные правонарушения . .
26
Глава 5. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессио­
нальных правонарушениях медицинских работников
37
Глава 6. Основные положения биомедицинской этики.
43
Р А З Д Е Л II. Судебно-медицинская танатология и эксперти­
за трупа
50
Глава
7. Умирание и смерть .
50
Глава
8. Ранние изменения в трупе
70
Глава
9. Поздние изменения в трупе
79
Глава 10. Осмотр трупа на месте его обнаружения и установление
давности смерти
. .
88
Глава llV Порядок назначения и организации судебно-медицинской
экспертизы трупа
Глава 12. Исследование трупа новорожденного. . . .
100
116
Глава 13. Исследование расчлененных и скелетированных трупов.
Эксгумация
Р А З Д Е Л III. Экспертиза повреждений механического про~ исхождения.
Г л а в а и 4 / О б щ а я характеристика механических повреждений . .
126
134
134
Глава 15. Повреждения, причиняемые тупыми твердыми предмета­
ми.
Глава 16. Повреждения, возникающие при падениях .
139
156
Глава IrT. Повреждения транспортными средствами .
164
Глава (1&) Повреждения, причиняемые острыми предметами
184
Глава 19. Огнестрельные повреждения
195
460
Глава 20. 'Установление прижизненности и давности возникновения
> ~ повреждений
. . . .
215
Глава/21; Экспертиза множественных повреждений и установление
последовательности их возникновения .
220
Р А З Д Е Л IV. Экспертиза повреждений и смерти от острого
кислородного голодания и некоторых физических воз­
действий .
225
Глава 22. Функциональные расстройства и их морфологические
проявления при механической асфиксии
225
Глава 23. Механическая асфиксия от сдавления
230
Глава 24. Обтурационная асфиксия
242
Глава 25. Утопление . .
245
Глава 26. Действие крайних температур. .
253
Глава 27. Действие электричества .
267
.
Глава 28. Действие резких изменений атмосферного давления.
273
Глава 29. Действие радиации . . . .
278
Р А З Д Е Л V. Экспертиза повреждений и смерти от действия
отравляющих веществ
Глава 30. Условия возникновения отравлений.
282
282
Глава 31. Отравления едкими ядами .
285
Глава 32. Отравления деструктивными ядами .
293
Глава 33. Отравления гемотропными ядами . . . .
298
Глава 34. Отравления ядами, вызывающими функциональные рас­
стройства .
302
Глава 35. Несмертельные отравления этиловым спиртом
313
Глава 36. Экспертиза алкогольной интоксикации при исследовании
трупа
321
Глава 37. Отравления техническими жидкостями («суррогатами ал­
коголя»)
325
Глава 38. Отравления ядохимикатами .
334
Глава 39. Экспертиза пищевых отравлений.
340
Глава 40. Особенности осмотра места происшествия и проведения
экспертизы при подозрении на отравление
347
Р А З Д Е Л _VL^ Экспертиза потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц.
353
Глава 41. Поводы и организация судебно-медицинской экспертизы
353
Глава 42. Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья
357
Глава 43. Экспертиза по определению степени тяжести вреда здоро­
вью .
362
Глава 44. Экспертиза самоповреждений и искусственно вызванных
болезненных состояний
376
Глава 45. Экспертиза половых состояний . .
Глава 46. Судебно-медицинское установление возраста
386
. .
400
Р А З Д Е Л VII. Лабораторные и специальные виды судебномедицинской экспертизы
405
Глава 47. Основные принципы организации исследований вещест­
венных доказательств биологического происхождения
40г
Глава 48. Исследование следов крови на месте их обнаружения
408
Глава 49. Экспертиза следов крови
414
Глава 50. Экспертиза волос
421
Глава 5JL Экспертиза в ы д е л е н и й . . . .
424
Глава/52.)Медико-криминалистические исследования объектов су^-
дебно-медицинской экспертизы . .
428
Глава 53. Идентификация личности
443
Предметный указатель
453
Учебник
СУДЕБНАЯ
Зав.
редакцией
Редактор
Т. В.
Т.П.
Корректор
ЛР
Осокина
Шемшур
Художественный
Технический
МЕДИЦИНА
редактор
СМ.
редактор Н. В.
Л. П.
Лымина
Сорокина
Колокольцеоа
№ 0 1 0 2 1 5 о т 29.04.97. С д а н о в н а б о р 02.04.98.
П о д п и с а н о к печати 08.05.98. Ф о р м а т бумаги 6 0 Х 90'/i6Бумага офс.
№ 1. Г а р н и т у р а П е т е р б у р г .
П е ч а т ь оф­
с е т н а я . У с л . п е ч . л . 29,0. У с л . кр-отт. 29,0. У ч . - и з д . л .
28,80. Т и р а ж 15 000 э к з . З а к а з № 1496.
Ордена
Трудового
«Медицина».
Красного
Знамени
издательство
101000, М о с к в а , П е т р о в е р и г с к и й п е р . ,
6/8
Д и а п о з и т и в ы и з г о т о в л е н ы в ф и р м е « Л и т а н » . 107082,
М о с к в а , Б. П о ч т о в а я , 6.
Отпечатано
с
готовых
диапозитивов
в
ОАО
«Яро­
с л а в с к и й н о л и г р а ф к о м б и н а т » . 150049, Я р о с л а в л ь , у л .
Свободы,
97.
ISBN
9
5-225-04402-6
К
сведению
читателей!
В издательстве "Медицина"
готовятся к выпуску следующие книги:
1. П / р Томилина В.В., Пашиняна Г.А.
Руководство по судебно-медицинской
экспертизе.
2. П / р
Крюкова
В.Н.,
Буромского
И . В . , Николаева Б.С. Практикум по
судебной медицине и тестовый кон­
троль.
3. Барсегянц Л . О . Судебно-медицинское
исследование вещественных доказа­
тельств.
