ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ КРЕДИТНОЙ КАРТОЧКИ Пожалуйста, заполните печатными буквами и отметьте (Х), где необходимо. ИНФОРМАЦИЯ О КРЕДИТОПОЛУЧАТЕЛЕ Фамилия Имя Дата и место рождения: День Месяц Год Отчество Страна Населенный пункт Девичья фамилия матери: Гражданство Паспорт: Номер Кем выдан: Дата выдачи: Идентификацион ный номер день месяц год Адрес проживания (для почтовой корреспонденции): Почтовый индекс Страна Область Населенный пункт Район Улица, дом, квартира Мобильный телефон: Домашний телефон: E-mail: Рабочий телефон: По электронной почте Способ получения отчетов: В банке Прошу выдать мне платежную кредитную карточку ОАО «БПС-Сбербанк» и ПИН (персональный идентификационный номер), связанный с этой карточкой. Категория карточки: в белорусских рублях Maestro Visa Electron БелКарт-М Срок действия карточки Срочность изготовления карточки Персонализация карточки (с именем/без имени) Да Да Нет Нет Имя и фамилия латинскими буквами для указания на карточке (в соответствии с паспортом) в случае персонализированной карточки* * Для карточек БелКарт-М имя и фамилия должны указываться на русском языке. Предоставление услуги «Интернет-банкинг» Предоставление услуги «SMS-банкинг» Да Услуга оформляется в Банке отдельным заявлением Да № мобильного телефона для пользования услугой Нет Нет Подтверждаю, что вся указанная мной информация достоверна. Подтверждаю, что я ознакомился(-лась) с условиями кредитного договора, Договора на оказание услуги Интернет-Банкинг, Договора на оказание услуги SMS-Банкинг, Правилами пользования карточкой и обязуюсь их выполнять. С размером вознаграждения за услуги Банка ознакомлен(-а) и согласен(-а). Обязуюсь немедленно сообщить обо всех изменениях, которые затрагивают информацию, указанную в данном заявлении. «_____»_________________201__г. __________________________ (Подпись Клиента) 2 _____________________________________________________________________________ УСЛОВИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА (Заполняется кредитной службой Банка) Счет по учету кредита Валюта кредита Предельный размер единовременной задолженности Максимальный размер (лимит) кредита Дата окончания срока освоения кредита Кредитный работник ______________________ __________________ _________________ ФИО Подпись Дата Руководитель кредитной службы ____________ __________________ _________________ ФИО Подпись Дата ______________________________________________________________________________ Заполняется работником службы Банка, ответственной за ведение счетов Номер счета Код категории клиента Категория карточки Код условий карточки Код условий счета Уровень риска карточки Срок действия карточки Карточка изготовлена _____________________ __________________ _________________ ФИО Подпись Дата Карточку и ПИН-код выдал (а) ________________ __________________ ______________ ФИО Подпись Дата Карточку № ___________________________________________ и ПИН-код получил (а) "____" ______________ 201__ г. ___________________________ (подпись клиента)
