Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» Кафедра факультетской хирургии Реферат на тему: «Варикозная болезнь. Осложнения» Подготовила: студентка 8 группы 5 курса лечебного факультета Суркова Ирина Дмитриевна Витебск, 2021 Оглавление Введение ................................................................................................................... 3 Краткая анатомия и физиология венозной системы нижних конечностей....... 4 Классификация ........................................................................................................ 6 Этиология и патогенез ............................................................................................ 7 Клиническая картина ............................................................................................ 10 Осложнения ........................................................................................................... 12 Диагностика ........................................................................................................... 16 Лечение................................................................................................................... 17 Заключение ............................................................................................................ 22 Список использованной литературы ................................................................... 23 2 Введение В настоящее время заболевания вен являются одной из самых распространенных и встречающихся патологий. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) - довольно распространенное сосудистое заболевание нижних конечностей, частота встречаемости данного заболевания колеблется у мужчин от 2% до 58% и от 1% до 74% у женщин. В результате исследования Международного союза флебологов «VeinConsult», оказалось, что распространенность ХЗВ во всём мире составила 83,6%. Более 100 млн человек в Европе и США страдают патологией венозной системы. В США и Европе производится более 1 миллиона флебэктомий в течение одного года лишь года. В России же флебологической помощи нуждается 35 млн человек. Примечательно, что африканцы и жители Монголии страдают ВБВНК редко. Распространенность и нередко возникающие рецидивы 15-70% являются причиной новых подходов в лечении и профилактике прогрессирования ВБВНК. Рассматриваемая нами патология в последние годы имеет стремление к увеличению частоты возникновения, однако существует несколько факторов, которые недостаточно хорошо изучены, они могут быть возможной причиной развития ВБВНК: диета, физическая активность, использование экзогенных гормонов, которые могут значительно повлиять на развитие варикозной болезни и её клинические проявления. Медицинскую и социальную значимость этой проблемы определяют такие показатели, как высокая травматичность традиционных операций при варикозной болезни, долговременный период послеоперационной нетрудоспособности. В последние годы происходит введение в повседневную клиническую практику новых методов терапии варикозной болезни, которые не будут требовать длительной госпитализации, они сопровождаются хорошими функциональными и эстетическими результатами. 3 Краткая анатомия и физиология венозной системы нижних конечностей Венозная система в отличии от артериальной функционирует в более сложных условиях. У человека в связи с прямым хождением кровь должна возвращаться в правое сердце с периферии, поднимаясь вверх, преодолевая силу тяжести. Если представить венозную систему, как трубу, заполненную жидкостью и стоящую вертикально, то на основание трубы давит столб жидкости, вершиной которого является правое сердце. Как же человек приспособился к условиям гравитации? В пассивном положении (лежа, сидя, стоя на месте) для венозного возврата достаточно систолического давления и механизма дыхания, с которым синхронизирован венозный кровоток. При вдохе повышается давление в системе нижней полой вены и кровоток замедляется, а при глубоком вдохе и задержке дыхания – вовсе останавливается, при выдохе давление в брюшной полости понижается и создается подсасывающий механизм, способствующий усилению кровотока. Поэтому при допплеросоноскопии венозный кровоток слышен как шум морского прибоя. При физической динамической нагрузке и некоторых видах статической нагрузки подключается мышечно-венозная помпа (ее называют вторым сердцем), которая состоит из 3-х отделов. Первый отдел – венозные сплетения стопы, в основном, подошвенная ее поверхность, из которой при ходьбе кровь выдавливается вверх, в следующий отдел помпы – сухожильный, где вены находятся в плотном фасциальном футляре, и попадает в главный отдел помпы – мышечный, откуда в активную фазу работы ноги выталкивается в магистральные вены, причем в нижнюю полую вену ускоренный кровоток поступает попеременно, создавая эффект сифона – одна нога помогает откачивать кровь из другой. Описанные выше механизмы не могли бы эффективно работать, если бы эволюция не создала клапаны, которые 4 обеспечивают кровоток только в одну сторону – вверх и не пропускают кровь в обратном направлении, повышая эффективность механизмов, обеспечивающих возврат крови к правому сердцу. Теперь уже на точку опоры давит столб крови, верхняя точка которого – первый вышележащий клапан. Вены нижних конечностей состоят из 2-х систем: глубокой и поверхностной. Глубокая система расположена под фасцией голени и бедра, поверхностная – над фасциями в подкожной клетчатке. Обе системы соединены венами, перфорирующими фасцию, и поэтому называются перфорантными. Последние так же имеют клапаны, пропускающие кровь только из поверхностных в глубокие. По глубоким венам оттекает 85% крови, по поверхностным – 15%. Варикозная болезнь нижних конечностей проявляется расширением поверхностных вен нижних конечностей, несостоятельностью клапанов, нарушением системного и регионарного кровотока, метаболическими расстройствами и, в конечном итоге, приводит к развитию ХВН. 5 Классификация Классификация СЕАР, которая учитывает клинические проявления (C — clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A — anatomy) и патогенез (P — pathogenesis) заболевания. Клинический раздел (С). Здесь описывается клинический статус пациента. С0 — нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ; С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены; С2 — варикозно-измененные подкожные вены; С3 — отек; С4 — трофические изменения кожи и подкожных тканей, где: a — гиперпигментация и/или варикозная экзема; b — липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи; С5 — зажившая венозная язва; С6 — открытая (активная) венозная язва. Этиологический раздел (E), где указывается происхождение заболевания: Ec — врожденное заболевание; Ep — первичное заболевание; Es — вторичное заболевание с известной причиной; En — не удается установить этиологический фактор. Анатомический раздел (А), включающий локализацию патологических изменений: As — поверхностные вены; Ap — перфорантные вены; Ad — глубокие вены; An — не удается выявить изменения в венозной системе. Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d). Патофизиологический раздел (P), где описывается характер нарушений венозной гемодинамики: Pr — рефлюкс; Po — окклюзия; Pr, o — сочетание рефлюкса и окклюзии; Pn — не удается выявить изменения в венозной системе. 6 Этиология и патогенез Одна из ведущих причин развития болезни – генетическая предрасположенность, которая появилась и развивалась в процессе эволюции на фоне вертикального хождения в связи с меняющимися факторами технического прогресса, характером и содержанием питания, изменением экологии, что привело к несостоятельности соединительной ткани. На клеточном уровне это связано с нарушением физиологического равновесия между мышечными клетками, коллагеном и эластическими волокнами венозной стенки, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с грыжами, геморроем, плоскостопием, сколиозом, прогрессирующей близорукостью. Ожирение является доказанным фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста. Характер жизни и работы: малоподвижность, статические нагрузки постоянного характера, в том числе и профессионального – в положении стоя (хирурги, продавцы, парикмахеры, лекторы, библиотекари) и сидя (офисные, научные и др. работники), способствуют развитию варикозной болезни. Длительное хождение на высоких каблуках (более 4 см), беременность может привести к расширению вен нижних конечностей у женщин. Особенности питания: снижение в рационе сырых овощей и фруктов приводит к дефициту растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, нормальной работы кишечника, приводящей к хроническим запорам, повышающим внутрибрюшное давление и затрудняющим отток крови из вен нижних конечностей. Врожденные и приобретенные дисгормональные состояния, гормональная контрацепция и гормональная терапия с различными целями могут способствовать развитию варикозной болезни. Венозная гипертензия, которая является основной причиной дилятации вен, развивается вследствие клапанной недостаточности и появления обратного тока крови – рефлюкса. Этот процесс может начинаться одновременно и в глубоких и в поверхностных венах. Недостаточность клапанов глубоких вен приводит к вертикальному рефлюксу крови и венозной гипертензии не только в глубоких венах, но и повреждает клапаны перфорантных вен, что приводит к их недостаточности. Кровь из глубоких вен начинает поступать под давлением в поверхностные вены. При этом, работа мышечно-венозной помпы из-за неправильной функции клапанов перфорантных вен способствует повышению давления в 7 поверхностных венах. Возникает горизонтальный рефлюкс, усугубляющий венозную гипертензию в поверхностных венах. Развивается первичный варикоз – один из главных симптомов варикозной болезни. С этого момента мышечно-венозная помпа теряет свою функцию – возникает динамическая венозная гипертензия. При замедлении кровотока на венозном эндотелии фиксируются лейкоциты, активируя процесс воспаления. Этот же процесс протекает интенсивно и в венозных клапанах. Со временем этот процесс распространяется на всю глубину венозной стенки. Значительная драма разворачивается на уровне микроциркуляторного русла. Венозная гипертензия вызывает повышение проницаемости капилляров сначала для воды. Появляется один из ранних и главных симптомов венозной недостаточности – отек. Поначалу его легко устранить: 8 либо походить, либо поднять ноги чуть выше уровня таза. При прогрессирующей венозной гипертензии в матрикс начинает выходить белок, что вызывает перикапиллярную инфильтрацию лейкоцитами (феномен Шварцмана). Этот белок гиалинизируется, русло капилляра становится ригидным, затрудняется капиллярный кровоток, нарастает ишемия тканей, стимулирующая образование ксантиноксидазы и образование, в свою очередь, свободных радикалов, разрушающих фосфолипиды клеточных мембран. Появляются клинические симптомы трофических расстройств в виде дерматита, паравенозной экземы. В нижней трети голени – в районе медиальной лодыжки, где локализуются нижние перфорантные вены и наиболее выражена венозная гипертензия, появляется уплотнение клетчатки (индурация). При прогрессировании этих явлений в той же области появляется гиперпигментация вследствие повышения проницаемости для эритроцитов и воспаления. В дальнейшем на этой области возникает хроническая венозная язва. 9 Клиническая картина Основные клинические симптомы варикозной болезни следующие: тяжесть в ногах; быстрая их утомляемость; появление «сосудистых звездочек» (расширенных капилляров); чувство распирания в икроножных мышцах; жжение, болезненность в нижних конечностях; периодические, позже – постоянные отеки стоп, голеней; ночные судороги в икроножных мышцах; видимые расширенные вены; причудливо извивающиеся сосуды, просвечивающие сквозь кожу, венозные узлы; острая или ноющая боль в ногах; общая синюшность кожи нижних конечностей; пигментные пятна и др. Выраженность симптомокомплекса больше в вечернее время, после физических нагрузок, в жаркую погоду. Если отечность и изменение окраски кожных покровов наблюдаются постоянно, это свидетельствует о развитии ХВН. 10 При отсутствии лечения на поздних стадиях варикоза появляются признаки разрастания рубцовой ткани в подкожном жировом слое – липодерматосклероза и венозной язвы. При сборе анамнеза следует обратить внимание на то, что варикозная болезнь развивается медленно, проявляется незаметными симптомами и поначалу не беспокоит больного, однако при сборе анамнеза у большинства больных удается выяснить, что к вечеру появляется тяжесть в ногах, обувь становится тесной из-за мало заметных отеков в области стопы и нижней трети голени. Особенно это чувствуют женщины, использующие обувь с высокими каблуками. Возникает синдром «тяжелых ног». Наиболее рано эти проявления чувствуют женщины, страдающих избыточным весом или плоскостопием, а также длительно находящиеся в вертикальном малоподвижном состоянии. Эти симптомы легко спутать с проявлениями остеохондропатии позвоночника, при которой возникает синдром «беспокойных ног», чаще проявляющийся ночью, в то время как при синдроме «тяжелых ног» ночью ноги не беспокоят. Часто встречаются и сочетанные формы. Варикозное расширение вен – основной симптом болезни, проявляется сначала усилением венозного рисунка за счет ретикулярных вен и сосудистых звездочек (телеангиоэктазии), а затем, и выраженного расширения, носящего характер косметического дефекта. Именно эти проявления чаще всего и приводят пациенток к врачу. Подобные проявления чаще всего развиваются у женщин в период беременности и родов, и постепенно прогрессируют в виде повышения утомляемости в ногах, появления отеков к вечеру, чувства распирания, жжения, боли по ходу вен, иногда – ночных судорог в икроножных мышцах. 11 Осложнения Наиболее часто встречающиеся осложнения варикозной болезни: кровотечение, тромбофлебит, венозная язва. Травма пораженных вен приводит к сильнейшему кровотечению, требующему скорой помощи для остановки кровотечения. Тромбофлебит глубоких и поверхностных вен является опасным осложнением варикозной болезни, который может привести к тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей. Тяжелым течением тромбозов вен нижних конечностей отличаются флегмазии, возникающие вследствие тотального тромбоза всей венозной системы конечности. Различают 2 вида флегмазий: белую и синюю. Белая флегмазия возникает при сохранившемся оттоке венозной крови из конечности через висцеральные вены таза. По некоторым клиническим проявлениям она похожа на артериальную эмболию: сильная ишемическая боль из-за мощного артериального спазма, бледность кожных покровов, отсутствие пульсации на периферических сосудах, но, в отличие от артериальной эмболии, конечность отечная, влажная, теплая. Ошибки в диагностике этой формы заболевания приводят к неоправданному вмешательству на артериальной системе и усугубляют течение процесса. Синяя флегмазия возникает вследствие полной блокады венозного оттока из конечности. При этом конечность приобретает темно-синий цвет, покрыта фликтенами, резко отечна, выражена интоксикация. Процесс быстро переходит на промежность. Это единственный вид венозной недостаточности, который приводит к гангрене и требует ампутации. Тромб, располагающийся в поверхностных венах, чаще всего при тромбофлебите большой подкожной вены, может вызвать эмболию, если он доходит до средней трети бедра. Клинически это можно установить по уровню воспалительных изменений в виде уплотнения, болезненности и гиперемии по ходу вены. Это место прикрепления тромба к стенкам вены. Уточняется диагноз при ультразвуковом дуплексном сканировании. 12 Самая опасная часть тромба – флотирующая верхушка его. Если верхушка флотирующего тромба лоцируется в средней трети бедра, необходима экстренная госпитализация и перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную – кроссэктомия. В остальных случаях больные лечатся консервативно: эластическая компрессия, противовоспалительные нестероидные препараты, местно компрессы с гепариновой мазью, электрофорез с протеолитическими ферментами. Больной должен ходить. По стихании воспалительных явлений показана комбинированная флебэктомия. При тромбозе глубоких вен основным симптомом является отек, который носит дистальный характер: верхний его уровень ниже уровня тромбоза. Болезненность определяется при поколачивании по пятке и при тыльном сгибании стопы. Если тромбоз на уровне голени, болезненность определяется при сжатии икроножных мышц или сдавлении пневмоманжетой (симтом Хоманса). Диагноз подтверждается ультразвуковым ангиосканированием. Если имеется восходящий тромбоз или имеются признаки тромбоза мелких ветвей легочной артерии (инфарктной пневмонии – треугольная кортикальная тень в легком, кровохаркание, выпот в плевре, шум трения плевры), показана установка кавафильтра. При эмболии основного ствола легочной артерии, для которого характерны цианоз верхней половины грудной клетки, нарушения дыхания и сердечной деятельности вплоть до полной остановки сердца, требуется экстренное удаление тромба из легочной артерии. Летальность при оперативном способе лечения составляет 50%. В настоящее время отдается предпочтение тромболитической терапии. Для этой цели используют активаторы эндогенного фибринолиза – препараты стрептокиназы, урокиназу, тканевой активатор плазминогена. При этом способе лечения летальность удалось снизить до 19%. Лечение проводится на фоне гепаринотерапии с постепенной отменой и переходом на непрямые антикоагулянты. Неэмбологенный венозный тромбоз лечится консервативно – антикоагулянтами, в основном их низкомолекулярными формами. 13 Тромбоз глубоких вен неизменно заканчивается гибелью клапанов глубоких вен и развитием венозной гипертензии и тяжелых форм хронической венозной недостаточности, сочетающейся с вторичным варикозом. Различают отечную, отечно-варикозную и отечно варикозноязвенную форму посттромбофлебитической болезни. В среднем в течение 5 лет после перенесенного заболевания возникают венозные язвы, которые называют «бичом человечества с тех пор, как оно приняло вертикальное положение». Заболевание протекает длительно, имеет характер хронического воспаления с частыми обострениями и приводит к очень высокой инвалидизации. Развитие ХВН – причина формирования венозных язв, самостоятельно не заживающих и очень тяжело поддающихся лечению. Лечение венозных язв представляет значительные трудности и без коррекции венозного кровотока, как правило, безуспешно. Консервативное лечение рассматривается как предоперационная подготовка и заключается в длительном бандажировани эластическими бинтами, эластическим трикотажем, повязкой Унны-Кефера, препаратами, улучшающими макро- и микроциркуляцию, витаминами с микроэлементами, энзимотерапии и др. Местно применяются препараты, стимулирующие регенерацию, коллагеновые и коллагенолитические препараты, физиотерапия, управляемая абактериальная среда и др. Хирургическое лечение заключается в разобщении глубоких и поверхностных вен и удалении измененных поверхностных вен, иссечение язвы вместе с измененными тканями и дермопластикой. 14 Активные поиски новых способов консервативного лечения венозных язв идут по линии разработки новых раневых покрытий, имитирующих клеточный эквивалент кожи. 15 Диагностика Основным методом инструментальной диагностики ВБНК является ультразвуковая допплерография, которая позволяет оценить функциональное состояние венозной системы. Этот метод исследования отражает действительное состояние вен. При помощи допплеросоноскопии определяют венозный кровоток шумом, который в свою очередь синхронизирован с дыханием и схож с морским прибоем: усиливается при выдохе, а при вдохе затихает. Данным методом определяется рефлюкс в подкожных венах. Ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока также является одним из самых информативных методов диагностики. В данном исследовании можно определить анатомофизиологические изменения венозного русла, и к тому же подобрать адекватный метод терапии варикозной болезни, выявить показания к операции и оптимальный объем оперативного вмешательства. Еще два метода, использующихся при диагностике ВБВНК коагулограмма и флебография, являющиеся вспомогательными методами. Перед плановой госпитализацией необходимо провести общие исследования. 16 Лечение Следует начать с компрессионной терапии, которая проводится как самостоятельно, так и в дополнении к хирургическому вмешательству, либо склеротерапии. Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса реализуется за счет усиления капиллярного кровотока; снижения проницаемости истонченной основной мембраны сосудов; снижения внутрилимфатического и интерстициального давления, а также интерстициального отека; снижения выраженности венозной симптоматики. Дополнительно при существенном венозном рефлюксе компрессия может устранять или значительно уменьшать ретроградный кровоток; устранять патологическую венозную емкость; уменьшать отек, а также играть роль в лечении трофических нарушений при ХВН и их профилактике. Для технической характеристики терапевтического эффекта компрессионного изделия используют следующие параметры: Давление покоя (сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при расслабленных мышцах); Рабочее давление (сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при мышечном сокращении); Жесткость (разница между давлением, измеренным в вертикальном и горизонтальном положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц). Варианты компрессионной терапии. 1) Эластическое бинтование. Здесь используются бинты короткой (при условии удлинения бинта при растяжении не более чем на 70%), средней (удлинение бинта при растяжении на 70-140%) и длинной (удлинение бинта при растяжении более чем на 140%) растяжимости. Также можно выделить нерастяжимые (удлинение на 0-10%), короткорастяжимые (удлинение на 10100%), и длиннорастяжимые (удлинение на более чем 100%) изделия. Компрессионные изделия из бинтов короткой и средней растяжимости со средним натяжением обладают все же большей жестокостью, чем аналогичные, но сформированные из длиннорастяжимых бинтов. Их лучше 17 выбирать при наличии трофических нарушений и массивных отеках. Не отличается жесткость короткорастяжимых и среднерастяжимых бинтов при разнообразных техниках формирования бандажа. 2) Компрессионный трикотаж. При условии регулярной носки пациентам назначаются медицинские эластичные компрессионные изделия. Рекомендуется надевать их по утрам, а после 4 —6 месяцев ежедневного использования следует заменить на новую пару. Преимущества лечебного компрессионного трикотажа. Прежде всего, физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача, а создается при машинной вязке изделия. Компрессионные изделия не требуют врачебного участия. Нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности, так как ее анатомические особенности учитываются при создании компрессионного изделия. Трикотаж соответствует эстетическим требованиям пациентов. Он создает хорошие условия для поддержания водного и температурного баланса кожи конечности, и к тому же высокая прочность изделий предрасполагает к длительному сохранению исходной степени компрессии. К противопоказаниям назначению компрессионного лечения следует отнести: сердечную недостаточность высокого функционального класса, состояние после шунтирующих операций на артериях нижних конечностей, систолическое давление на уровне лодыжки менее 70 мм рт.ст, тяжелая периферическая нейропатия, дерматит, аллергические реакции на компоненты МЭКИ и истонченная кожа над костными деформациями. Фармакотерапия. На данном этапе развития медицины фармакотерапия является неотъемлемой частью терапии ХЗВ, также она играет большую роль как средство повышения толерантности венозной системы нижних конечностей к неблагоприятным экзогенным и эндогенным факторам. Ее задачами являются, во-первых, устранение или уменьшение веноспецифических симптомов и синдромов; во-вторых, профилактика и лечение осложнений ХЗВ; потенцирование эффекта компрессионной терапии и других методов лечения ХЗВ; и, наконец, уменьшение нежелательных побочных эффектов инвазивных методов лечения ХЗВ. Основные средства выбора фармакотерапии ХЗВ: флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, ВАП, флебопротекторы, венотоники), являющиеся гетерогенной группой биологически активных веществ, они способны повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов и синдромов. Показания к фармакотерапии хронических заболеваний вен: наличие субъективных симптомов ХЗВ (С0S —C6S по СЕАР); ХВН (С3—С6 по СЕАР); боль и другие проявления синдрома тазового венозного полнокровия; 18 профилактика гипостатических и предменструальных отеков; профилактика и лечение побочных явлений после операций на венозной системе нижних конечностей. Склеротерапия. Склеротерапия - это метод лечения ХЗВ, с помощью которого значительно повреждается эндотелий и субэндотелиальные структуры, это в свою очередь приводит к образованию кровяного тромба в просвете вены, прекращению кровотока по ней и превращению вены в фиброзный тяж. Склероз вены является целью склеротерапии. Препараты для склерозирования выступают в качестве производных высших жирных кислот (тетрадецилсульфат натрия) или высших жирных спиртов (полидоканол), они отвечают требованиям, предъявляемым к «идеальному» склерозанту, который в свою очередь должен, во-первых, хорошо растворяться в физиологическом растворе; оказывать только локальное воздействие, будучи эффективным в определённой пороговой концентрации, и безопасным при разведении; действовать только при длительном контакте с интимой, будучи эффективным в зонах венозного стаза, и безопасным в зонах быстрого кровотока (глубоких венах); быть достаточно мощным для склерозирования даже самых крупных вен, не вызывая повреждения окружающих тканей при экстравазации; быть безболезненным при введении и конечно быть недорогим. Показания. Склеротерапии подвергаются любые типы расширенных вен, а также телеангиэктазии, ретикулярные вены, магистральные подкожные вены и их притоки, перфорантные вены. Лишь специалист, обследующий больного и отвечающий за него, может определить показания к склеротерапии. Лечащий врач соберет анамнез болезни и жизни, рассмотрит клиническую картину заболевания и проанализирует результаты инструментальных исследований. Однако следует знать противопоказания к склеротерапии, из них абсолютные: известная аллергия на склерозант; тяжёлые системные заболевания; тяжёлая генерализонанная инфекция; гнойничковое поражение кожи в зоне склеротерапии; острый тромбоз глубоких и/или поверхностных вен; длительная иммобилизация или постельный режим, заболевания периферических артерий с хронической ишемией 3-4 степени; беременность и лактация Противопоказаниями к пенной склеротерапии являются: инструментально подтвержденное наличие открытого овального окна без клинической симптоматики, транзиторные прения, неврологические расстройства после предшествующей пенной склеротерапии. И, наконец, относительными противопоказаниями служат: выраженный отёк голеней, заболевания периферических артерий с хронической ишемией 2 степени; бронхиальная астма; аллергический диатез; подтверждённая тромбофилия. 19 Хирургическое лечение. Основным принципом хирургического лечения служит максимально малотравматичная и малоинвазивная хирургия при сохранении радикальности лечения. Устранение косметического дефекта, рефлюкса венозной крови, нарушения гемодинамики, избыточного венозного объема, прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен является целью хирургической терапии. Наличие рефлюкса крови в поверхностных венах у больных с классами С2-С6 является показанием к операции. В основе хирургического вмешательства лежит флебэктомия, которая включает следующие этапы: 1. Высокая приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками (кроссэктомия); 2. Удаление стволов БПВ или МПВ. 3. Удаление варикозно измененных притоков БПВ и МПВ; 4. Ликвидация несостоятельных перфорантных вен. В европейской практике на данный момент значительную роль играют методики комбинированной флебэктомии, главным отличием между ними будет конструкция зонда для удаления вены. Среди методик выделяют PINстриппинг и криостриппинг. Первая методика одна из самых популярных модификаци инвагинационного стриппинга, требующая достаточного опыта специалиста, а операционная травма в данном случае снижается. Вторая методикакриостриппинг, - высокотехнологичный вариант инвагинационного стриппинга. Данный метод достаточно распространен в Японии, так как заслужил особое доверие медицинской общественности. Хирургическое лечение включает также прямые хирургические вмешательства в виде кроссэктомии и удаления ствола большой подкожной вены, кроссэктомии и удаления ствола малой подкожной вены, удаление варикозно изменённых притоков подкожных вен, перевязку несостоятельных перфорантных вен, коррекцию клапанов глубоких вен; а также эндовазальную термическую облитерацию (абляцию). Коррекция клапанов глубоких вен. Показания к коррекции клапанного аппарата глубоких вен в наше время еще изучаются. В значительной части наблюдений при варикозной болезни полноценное устранение вертикального и горизонтального рефлюкса в поверхностных венах в сочетании с компрессионным лечением в значительной степени нивелируют клиническое значение несостоятельности клапанов глубоких вен, во многих случаях при ультразвуковом ангиосканировании фиксируют исчезновение рефлюкса. Эндовазальная термическая облитерация (абляция). Метод основан на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, что приводит к ее 20 окклюзии, трансформации вены в соединительнотканный тяж, утрате вены как морфологической и функционирующей структуры. Термооблитерация используется в амбулаторных условиях под местной анестезией. Характерна минимальная травматичность при вмешательстве, быстрый эффект в виде восстановления трудоспособности, а также безупречный косметический результат. Показания к эндовазальной термической облитерации в данном случае аналогичны показаниям к применению прямых хирургических методов. 21 Заключение Заболевания вен в настоящее время являются одной из самых распространенных и встречающихся патологий. Классификация СЕАР показывает многогранность клинических, анатомических, патофизиологических форм; кроме этого, она дополнена расширенными критериями для более детальной характеристики клинического статуса. При диагностике основной упор идет на УЗДГ. Значительная роль в терапии ВБВНК принадлежит компрессионной терапии, фармакотерапии, которая играет большую роль как средство повышения толерантности венозной системы нижних конечностей к неблагоприятным экзогенным и эндогенным факторам. Используется также склеротерапия и множество хирургических методов: из которых следует упомянуть о кроссэктомии и удалении ствола большой подкожной вены, кроссэктомии и удалении ствола малой подкожной вены, удалении варикозно изменённых притоков подкожных вен, перевязке несостоятельных перфорантных вен, коррекции клапанов глубоких вен; а также эндовазальной термической облитерации (абляции). 22 Список использованной литературы 1. Конева Маргарита Ильдаровна, Ватолина Анастасия Алексеевна, Стяжкина Светлана Николаевна, Киршин Андрей Анатольевич АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ // StudNet. 2021. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/anatomofiziologicheskie-osobennosti-varikoznoy-bolezni-ven-nizhnih-konechnosteyklassifikatsiya-diagnostika-lechenie (дата обращения: 20.09.2021). 2. Варикоз - болезнь современности // Ремедиум. 2018. №6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/varikoz-bolezn-sovremennosti (дата обращения: 20.09.2021). 3. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Варикозная болезнь нижних конечностей: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / А.В. Алекберзаде, Е.М. Липницкий. – М.: Изд-во ФГБОУ ВО Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова. – 2017. 25 с. 23
