Ответы к экзамену

Коллеги! Давайте будем уважать работу друг друга и авторские права!
Ответы к экзамену по судебной медицине.
I. ПРЕДМЕТ СМ. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СМЭ.
1. Определение понятий СМ и СМЭ. Содержание предмета СМ.
СМ - отрасль медицинской науки, которая занимается изучением медико-биологических вопросов, разработкой теоретической и методологической базы для решения поставленных в ходе дознания, предварительного следствия и судебного разбирательства задач;
кроме того, СМ разрабатывает проблемы, связанные с развитием здравоохранения.
СМ, как наука, в системе собственных знаний широко включает в себя теоретические и практические данные иных отраслей медицины и
немедицинских наук. Из медицинских наук широко используются сведения из патологической анатомии, травматологии, хирургии,
акушерства и гинекологии и др. Фактически, судебно-медицинскими знаниями становятся данные любой отрасли медицины, когда они
применяются для решения правовых задач (исключение составляет психиатрия, т. к. судебно-психиатрическая экспертиза формально
является отдельным видом экспертизы). Часто проведение судебно-медицинских исследований невозможно без совместного участия
врачей различных специальностей. Из немедицинских наук СМ наиболее тесно связана с криминалистикой, т. к. в силу собственной
специфики часто решает задачи, требующие использования в ходе проведения судебно-медицинских экспертиз метода
криминалистической идентификации. Кроме того, для разработки некоторых вопросов криминалистики необходимы медицинские знания.
Также в судебной медицине широко используют сведения уголовного и гражданского права, научные данные и методы химии, физики,
математики и пр.
Практическое применение судебно-медицинских знаний по установленным законом нормам осуществляется в производстве СМЭ.
СМЭ - это процессуально регламентированное применение судебно-медицинских знаний в процессе исследования объектов для решения
медико-биологических вопросов, возникающих в ходе дознания, предварительного следствия и судебного разбирательства. СМЭ
является процессуальным действием врача (судебно-медицинского эксперта) при решении поставленных перед ним дознанием,
следствием или судом задач.
Предмет судебной медицины - научная теория и практика судебно-медицинских исследований. Содержание предмета судебной
медицины может быть представлено следующим образом:
- организационно-процессуальные положения СМЭ;
- судебно-медицинская танатология (учение о смерти и трупных явлениях, вопросы установления давности наступления смерти);
- судебно-медицинское учение о повреждениях — механизмах их образования, течении, вызываемых состояниях, возможных
исходах; изучение действия повреждающих факторов;
- судебно-медицинская оценка состояния здоровья;
- вопросы спорных половых состояний, половых преступлений, судебные акушерско-гинекологические исследования;
- судебно-медицинская токсикология (вопросы диагностики, течения и профилактики отравлений);
- исследование вещественных доказательств биологического происхождения;
- смежные с криминалистикой вопросы идентификации личности, орудий нанесения повреждений;
- установление родства;
- судебно-медицинские исследования по материалам уголовных и гражданских дел, а также в случаях профессиональных
правонарушений медицинских работников.
2. Выдающиеся судебные медики, их роль в развитии судебной медицины (Е. О. Мухин, П. А. Минаков, Н. С.
Бокариус, М. И. Райский, Н. В. Попов).
Мухин Ефрем Осипович - хирург, анатом, физиолог, гигиенист и судебный медик; один из основоположников анатомофизиологического направления в медицине и учения о важнейшей роли головного мозга во всех процессах здорового и
больного организма. Значительны заслуги в разработке самостоятельной русской анатомической терминологии и внедрении
в преподавание анатомии и судебной медицины практических занятий студентов на трупах. Заложил основы отечественной
травматологии: разработал оригинальные методы вправления вывихов, лечения переломов и иммобилизации конечностей с
соблюдением физиологического их положения и фиксацией соседних суставов.
Минаков Петр Андреевич - докторская диссертация на тему: "О волосах в судебно-медицинском отношении". Эта работа
принесла Минакову известность, и до настоящего времени считается классическим исследованием и служит настольной
книгой для врачей, занимающихся изучением вещественных доказательств. Установил признак наступления смерти от
острой кровопотери - образование субэндокардиальных экхимозов ("пятна Минакова"). Открыл нейтральный гематин.
Написал ряд работ по токсикологии и антропологии.
Бокариус Николай Сергеевич - советский судебный медик. Много внимания уделял организационно-методической
работе, создал кабинет научно-судебной экспертизы, который затем был преобразован в научно-исследовательский
институт. Автор 47 работ, руководства по наружному осмотру трупа. В диссертации, посвященной химической природе и
судебно-медицинскому значению кристаллов Флоранса, установил химическую структуру этих кристаллов и опроверг
утверждение о специфичности реакции Флоранса. Областью научных интересов являлась экспертиза вещественных
доказательств. Им предложены проба на сперму и микроскопическое исследование странгуляционной борозды. Организатор
и редактор журналов "Архив криминологии и судебной медицины" и Вопросы криминалистики и научно-судебной
экспертизы".
Райский Михаил Иванович - доктор медицины, профессор. Защитил диссертацию на тему «К учению о распознании
смерти от холода». Организовал первую в СССР периферийную судебно-медицинскую лабораторию по исследованию
вещественных доказательств. Автор более 100 научных трудов, в том числе учебника по судебной медицине (переизданного
на украинском и болгарском языках). Научные интересы охватывали практически все разделы судебной медицины.
Экспертиза огнестрельных повреждений, трупов новорожденных, судебно-медицинская гематология, получение
преципитирующих сывороток и др. М.И. Райским было установлено, что преципитины наиболее высокого титра получаются
при повторном введении животному чужеродного белка после того, как у него исчезали антитела. Это явление впоследствии
стало известно в иммунологии как феномен ревакцинации Райского.
Попов Николай Владимирович - профессор, свыше 50 научных трудов, среди которых главное место занимают
исследования в области судебно-медицинской тематики. В 1938 г. под общей редакцией профессора Н.В. Попова вышло
первое советское руководство по судебной медицине «Основы судебной медицины». В этом же году им был издан учебник
судебной медицины для юридических институтов, в 1940 г. написан учебник для медицинских институтов. Оба учебника
выдержали по два издания.
3. Цель, задачи и объекты СМЭ.
Цель всех видов судебных экспертиз, в т. ч. и судебно-медицинских — установление фактических данных на основе применения
специальных познаний при соблюдении всех требований закона.
1
Задачи СМЭ:
а) идентификационные - задачи по установлению групповой или индивидуальной принадлежности объекта (установление
видовых, половых, групповых и индивидуальных показателей крови и других биологических тканей; определение половых,
возрастных и других групповых характеристик неопознанного трупа либо его останков; персональная идентификация трупа либо
его останков; идентификация травмирующего предмета по особенностям повреждений и т. д.).
б) неидентификационные - могут быть подразделены на следующие группы:
1) диагностика и реконструкция события и его параметров (установление механизма нанесения телесного повреждения;
определение возможности получения конкретных травм при падении, автотравме и пр.; установление дистанции выстрела,
последовательности причинения повреждений и т. д.);
2) диагностика общих свойств объекта и выявление причин, по которым объект приобретает определенные свойства
(экспертиза состояния здоровья, спорных половых состояний и т.д.);
3) установление времени события (определение давности наступления смерти, давности образования телесного
повреждения);
4) установление причин и условий события, причинных связей между событиями (определение причин расстройства
здоровья, связи между телесным повреждением и наступившей смертью, между осложнением при лечении и особенностями
действий медицинского работника и пр.).
Объектами СМЭ являются:
1) трупы людей;
2) живые лица (потерпевшие, обвиняемые и др.);
3) вещественные доказательства (органы, ткани, выделения человека, а также травмирующие предметы, отраженные в следах
их воздействия на теле, одежде и обуви человека);
4) материалы уголовных, гражданских дел и дел об административных правонарушениях.
4. Основания и порядок назначения и проведения СМЭ. Случаи обязательного назначения и проведения
медицинских судебных экспертиз.
Основания, порядок назначения и проведения экспертизы, в том числе и судебно-медицинской, определяются, в первую очередь,
законодательными актами РБ - Уголовно-процессуальным кодексом и Гражданским процессуальным кодексом. Кроме того, порядок
производства СМЭ регулируется нормативными документами, принятыми правительством РБ. В структурных подразделениях
экспертных судебно-медицинских учреждений производство отдельных видов экспертиз дополнительно регулируется
соответствующими ведомственными правилами, инструкциями, положениями, приказами (например — «Правила СМЭ трупа...»,
«Правила СМЭ характера и тяжести телесных повреждений ...» и др.); такие ведомственные акты при выполнении экспертиз вне
судебно-медицинских экспертных учреждений имеют рекомендательное значение.
СМЭ назначается в случаях, когда при проведении дознания, следствия в УГОЛОВНОМ или гражданском процессе для установления истины
требуются специальные врачебные познания. Такая необходимость должна носить объективный характер, т. е. должна быть
основана на фактических данных, имеющихся в материалах дела. Из этого следует, что необходимость в СМЭ возникает, когда в
уголовном или гражданском процессе уже накоплены какие-то факты. Вместе с тем, СМЭ может быть назначена до возбуждения
уголовного дела: для определения причин смерти и степени тяжести телесных повреждений, а также в других случаях, когда
выводы экспертизы могут иметь существенное значение для решения вопроса о возбуждении уголовного дела.
Назначая экспертизу, следователь, прокурор, дознаватель выносят постановление. В судебных процессах по гражданским делам
экспертиза назначается определением суда. В судебном производстве по уголовному делу экспертиза может быть назначена
как постановлением, так и определением: принято, что единолично судья выносит постановление, коллегия судей —
определение.
Постановление и определение имеют единую структуру и содержание. В постановлении (определении) в обязательном порядке
приведены:
1) кто назначил экспертизу;
2) основания ее назначения — кратко обстоятельства дела и статьи законов, определяющих назначение экспертизы;
3) наименование учреждения или фамилия эксперта (экспертов), которым поручено производство экспертизы;
4) вопросы, поставленные перед экспертом;
5) материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта.
Эксперт — не заинтересованное в исходе дела лицо, обладающее специальными знаниями по поставленным вопросам, которому
поручено производство экспертизы.
Экспертиза в основном назначается для производства в экспертные учреждения. Однако закон предусматривает возможность
назначить экспертизу специалистам государственных либо негосударственных учреждений, которые не являются экспертными,
либо сведущим лицам вне рамок какого-либо учреждения. Таким образом, СМЭ может быть выполнена в специализированных
судебно-медицинских экспертных учреждениях, специалистами других медицинских государственных либо негосударственных
учреждений, а также в установленном порядке назначенными врачами-специалистами, компетентными в рамках поставленных
перед ними вопросами. Постановление (определение) обязательно для исполнения лицами, учреждениями и организациями,
которым они адресованы.
Если экспертиза будет проводится в экспертном судебно-медицинском учреждении, лицо, назначившее экспертизу, направляет
руководителю учреждения постановление (определение) и необходимые для исследования объекты. Руководитель учреждения
(начальник структурного подразделения СМЭ) персонально либо через уполномоченное им лицо поручает проведение
экспертизы одному либо нескольким экспертам, разъясняет им права и обязанности и предупреждает об ответственности,
предусмотренной законодательством. Подписка об этом является фрагментом вводной части заключения судебно-медицинского
эксперта.
В случаях, когда экспертиза будет проведена вне экспертного учреждения, лицо, назначающее экспертизу, до вынесения
постановления (определения), должно удостоверится в личности назначаемого эксперта, его компетентности, отдельно выяснить
его отношения с подозреваемым, обвиняемым, потерпевшим и лицом, подвергаемым экспертизе, а также проверить, нет ли каких-либо оснований для отвода эксперта. При вручении постановления (определения) эксперт должен получить разъяснение о
его правах и обязанностях, а также предупреждение об ответственности, установленной соответствующими статьями закона; о
выполнении этих действий производится отметка в постановлении (определении), которая удостоверяется подписью
назначаемого эксперта.
Лицо, которое назначает экспертизу, также рассматривает вопросы, представленные сторонами процесса эксперту, устраняет из
них не имеющие отношение к делу и выходящие за пределы компетенции эксперта, окончательно формулирует новые вопросы.
Суд оглашает заключение эксперта в судебном заседании. Эксперт, предоставив письменное заключение, будучи вызванным в
судебное заседание излагает заключение экспертизы устно. В отдельных случаях, по решению суда, экспертиза может быть
2
проведена непосредственно в судебном заседании — тогда, когда позволяет характер исследований (например, в некоторых
случаях, — экспертиза по медицинским документам, экспертиза живого лица).
Если при назначении и проведении СМЭ признается необходимость в стационарном обследовании, то подозреваемый или
обвиняемый по уголовному делу на стадии предварительного расследования могут быть помещены в государственное медицинское
учреждение — указание об этом приводится в постановлении о назначении экспертизы. При этом подозреваемые или обвиняемые
лица, не содержащиеся под стражей, могут быть помещены в такое учреждение только с санкции прокурора или его заместителя.
Необходимость проведения в условиях стационарного наблюдения СМЭ обвиняемого может быть установлена в судебном
производстве по уголовному делу. В таких случаях суд по ходатайству сторон или по собственной инициативе выносит
определение (постановление) о назначении СМЭ и помещении обвиняемого в государственное медицинское учреждение. В
гражданском судебном процессе при необходимости проведения СМЭ в условиях стационара, с согласия исследуемого лица суд
помещает его в соответствующее медицинское учреждение, о чем указывает в определении о назначении экспертизы.
Помимо предусмотренных законом процессуальных норм назначения СМЭ , в современных условиях государственная служба
МСЭ осуществляет производство экспертиз на платной основе по обращениям физических и юридических лиц без
соответствующего постановления (определения) органа, ведущего уголовный процесс, либо в случае их назначения судом по
гражданским делам.
Закон закрепляет случаи обязательного назначения и проведения экспертизы:
1) для установления причины смерти, характера и тяжести телесных повреждений;
2) для установления возраста подозреваемого, обвиняемого или потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а
документы о возрасте отсутствую или вызывают сомнение;
3) для установления психического или физического состояния подозреваемого или обвиняемого, когда возникает сомнение по
поводу их вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном процессе;
4) для установления психического или физического состояния потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности
правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать о них показания.
В перечисленных случаях установление психического состояния осуществляется судебно-психиатрической экспертизой; все
остальные указанные вопросы решаются при проведении СМЭ.
5. Определение понятия СМЭ-т. Виды деятельности судебного медика.
Государственный СМЭ-т - специалист в области СМ, имеющий соответствующее высшее образование, специальную подготовку и
аттестацию.
Следует разделять следующие виды деятельности судебного медика:
а) процессуальную - к ней относятся:
1) экспертная деятельность - проведение СМЭ, допросы и другие регламентированные законом действия, относящиеся к проведенной экспертизе. Следует отметить, что именно в таких случаях врач любой специальности, решая вопросы медикобиологического характера, процессуально становится экспертом.
2) участие как специалиста в процессе дознания, следствия или суда - как специалист, решая конкретные задачи в пределах
собственной компетенции, государственный СМЭ-т либо врач другой специальности могут участвовать в осмотре места
происшествия, эксгумации трупа, освидетельствовании, допросе, в следственном эксперименте и других процессуальных
действиях.
б) ведомственную - заключается в действиях, направленных на улучшение качества работы:
- самого эксперта (повышение квалификации, освоение новых методов исследований, проведение научных исследований и пр.);
- экспертного учреждения, в котором работает государственный СМЭ-т (консультации коллег, организация рабочих мест,
приобретение оборудования, участие в семинарах, конференциях, съездах, поддержание порядка и трудовой дисциплины и пр.);
- учреждений здравоохранения (проведение судебно-медицинских клинико-анатомических конференций, консультации врачей,
выявление дефектов оформления медицинской документации, совместные научно-практические мероприятия и пр.);
- других заинтересованных организаций и юридических лиц (проведение консультаций, семинаров, конференций с работниками
правоохранительных органов, участие в педагогической деятельности и пр.).
6. Содержание и составные части заключения эксперта. Требования, предъявляемые к выводам эксперта.
После проведения исследования, с учетом его результатов, эксперт от своего имени составляет заключение, оно является
источником доказательств и представляет собой документ, удостоверяющий факт и ход исследования экспертом предоставленных
материалов и содержащий выводы по поставленным вопросам. Оформление заключения СМЭ проводится в соответствии с
законом и ведомственными положениями.
Заключение судебно-медицинского эксперта состоит из:
а) вводной части - содержит: название экспертизы (ее регистрационный номер); время и место производства экспертизы;
условия производства экспертизы, имеющие значение для экспертного исследования (освещение, температура воздуха и др.);
постановление или определение, на основании которого производится экспертиза; фамилия, имя, отчество эксперта, занимаемая
должность, образование, специальность и стаж работы, квалификационная категория, ученая степень, ученое звание; данные об
объектах, предоставленных для производства экспертизы; кто присутствовал при производстве экспертизы и какие давал пояснения; подписку государственного
судебно-медицинского эксперта о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей и об его ответственности. Кроме того,
вводная часть также включает перечень вопросов, поставленных на разрешение экспертизы, а также обстоятельства дела. В
обстоятельствах дела излагаются сведения, необходимые государственному судебно-медицинскому эксперту при проведении
судебно-медицинских исследований и составлении выводов (следственные данные, содержание медицинских документов при
экспертизе трупа, данные предыдущих экспертиз и др.).
б) исследовательской части - содержится подробное описание проведенных исследований и всех найденных при этом
фактических данных. В ней излагаются примененные тесты и методы регистрации, используемая аппаратура, реактивы и
оборудование, полученные результаты; указываются перечень объектов, направленных на лабораторное исследование
(судебно-химическое, судебно-гистологическое и др.), их результаты, даты проведения и получения. Вводная и исследовательская
части в совокупности составляют протокольную часть заключения эксперта; ее подписывают СМЭ-т и лица, присутствующие при
экспертизе.
Необходимо отметить, что при СМЭ трупов самостоятельной частью заключения эксперта является судебно-медицинский
диагноз, который оформляется после исследовательской части перед выводами.
в) выводов - научно-обоснованное мнение эксперта, сформулированное на основании результатов собственных исследований и
дополнительно полученных лабораторных данных.
Требования, предъявляемые к выводам:
1) выводы оформляются в соответствии с вопросами, поставленными на разрешение экспертизы. Они должны содержать
3
ответы на все поставленные вопросы. В случае если эксперт не может ответить на поставленный вопрос, то это указывается в
выводах вместе с указанием причины, почему не представляется возможным дать ответ.
2) не может быть предоставлена экспертная оценка каких-либо фактов, выходящая за пределы специальных познаний самого
эксперта.
3) выводы могут содержать экспертную оценку объективных данных, выявленных в процессе экспертизы, которые хотя и не
отражены в поставленных вопросах, но по мнению эксперта имеют значение для дела.
4) выводы следует излагать ясно, конкретно, избегая по возможности специальных медицинских терминов. Экспертное суждение
по каждому выводу должно быть обосновано фактическими данными в исследовательской части.
В качестве приложения вместе с заключением предоставляются отдельно полученные результаты объективной регистрации
(фотоснимки, контурные схемы и др.) и лабораторных исследований.
Заключение эксперта не может быть заменено краткими выписками, справками, неутвержденными формами и бланками
анкетного типа.
При проведении СМЭ в судебном заседании заключение эксперта также составляется в письменной форме, оглашается,
приобщается к делу.
Следователь, дознаватель для разъяснения данного заключения имеет право получать от эксперта объяснение (при проведении
экспертизы до возбуждения уголовного дела) или допросить эксперта (после возбуждения уголовного дела).
7. Виды судебно-медицинских экспертиз. Случаи обязательного проведения СМЭ комиссией экспертов.
Проведение экспертных исследований возможно в виде:
а) первичной СМЭ
б) повторной СМЭ - назначается в случаях необоснованности заключения эксперта, сомнений в его правильности, а также при
противоречивости заключений разных экспертов по исследованию одних и те же объектов и по одним и тем же обстоятельствам.
Проведение данной экспертизы всегда поручается другому эксперту (экспертам). СМЭ-т, проводивший первичную экспертизу,
может быть привлечен при повторной экспертизе для выяснения у него обстоятельств, изменившихся или исчезнувших при
проведении им исследований и каких-либо других вопросов, связанных с первоначальной экспертизой. Следует отметить, что, в
соответствии с процессуальным законодательством, проведение повторной экспертизы совершенно не предопределяет ее
большей доказательственной ценности по сравнению с первичной; оценка заключений проводится в конечном итоге судом с
учетом всех материалов дела.
в) дополнительной СМЭ - может быть назначена при недостаточной ясности или неполноте заключения первичной
экспертизы, а также в случаях возникновения новых вопросов в отношении исследованных объектов. Проведение такой
экспертизы может быть поручено эксперту (экспертам), проводившему первичную экспертизу, либо другому эксперту (экспертам).
Если уточнение или разъяснение заключения возможно без проведения дополнительных исследований, орган, ведущий
процесс, может ограничиться объяснением или допросом эксперта.
Кроме того выделяют СМЭ:
а) единоличные - проводятся одним экспертом
б) комиссионные - проводится несколькими (не менее трех) экспертами одной специальности в случае необходимости
проведения сложных экспертных исследований. Комиссионная СМЭ может проводится врачами с разной специализацией и в
судебно-медицинскую экспертную комиссию, помимо государственных судебно-медицинских экспертов, могут быть включены
врачи-хирурги, терапевты, невропатологи и др.,
компетентные в решении поставленных вопросов.
Кроме этого, нормативными положениями СМЭ также принято обязательное участие нескольких экспертов (комиссии) при
производстве:
- судебно-медицинских экспертиз по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за
профессиональные правонарушения;
- повторных судебно-медицинских экспертиз;
- судебно-медицинских экспертиз определения возраста;
- судебно-медицинских экспертиз в отношении иностранных граждан.
При производстве комиссионных СМЭ в экспертном учреждении из числа штатных сотрудников на одного из членов комиссии
возлагаются обязанности председателя, на другого — докладчика по делу. Председатель комиссии разрабатывает план
выполнения экспертизы, контролирует сроки ее выполнения, координирует работу экспертов, проводит совещание экспертов для
обсуждения результатов экспертизы. Докладчик по делу обеспечивает получение и сохранность материалов экспертизы,
обеспечивает необходимую переписку с лицом, назначившим экспертизу (запрашивает дополнительные материалы, извещает о
необходимости продления сроков экспертизы, проведения эксгумации, следственного эксперимента и пр.), готовит материалы для
обсуждения комиссией данных и результатов экспертизы, оформляет заключение, обеспечивает отправку экспертизы по
назначению. Каждый член экспертной комиссии обязан ознакомится с предоставленными на экспертизу материалами. Эксперты
совместно анализируют полученные результаты и, придя к единому выводу, подписывают единое заключение или акт о
невозможности дать заключение. В случае разногласия между экспертами каждый из них или часть экспертов дают отдельное
заключение либо эксперт, мнение которого расходится с выводами остальных членов комиссии, формулирует его в заключении
отдельно.
в) комплексные - проводится экспертами различных специальностей в пределах своей компетенции в случаях, когда для
производства исследований необходимы познания в разных отраслях знаний. В заключении экспертизы должно быть указано,
какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт (эксперты) и к каким выводам пришел. Эксперт (эксперты) подписывает ту часть заключения, в которой содержатся его исследования и выводы. Общий вывод делают эксперты, компетентные в
оценке полученных результатов. Если основанием для окончательного вывода комиссии или его части являются факты,
установленные одним из экспертов (отдельными экспертами), то об этом должно быть указано в заключении. В случае
разногласия экспертов результаты исследований оформляются по общим правилам проведения комиссионных экспертиз. При
поручении экспертизы в экспертное учреждение, организация комплексных исследований возлагается на его руководителя.
Следует отметить, что процессуальное законодательство разграничивает судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую
экспертизы. Соответственно, экспертиза является комплексной, если совместно проводится врачами-психиатрами для решения
части вопросов о психическом состоянии обследуемого, а также врачами другой специализации (государственными судебномедицинскими экспертами, хирургами, терапевтами и др.) для решения части вопросов о физическом состоянии обследуемого.
В судебной медицине также выделяют виды экспертиз по объекту исследования: 1) экспертиза трупа; 2) экспертиза живого лица; 3)
экспертиза вещественных доказательств; 4) экспертиза по материалам дела.
8. Права судебно-медицинского эксперта.
При производстве экспертизы СМЭ-т имеет право:
4
- знакомиться с материалами дела, относящимися к предмету экспертизы и выписывать из них необходимые сведения;
- заявлять ходатайства о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения. В случаях
сложности производства экспертизы для одного эксперта или же отсутствия у него технических возможностей для выполнения
сложных исследований эксперт вправе заявить ходатайство о привлечении к проведению экспертизы других специалистов;
- заявлять ходатайства о принятии мер по обеспечению его безопасности, членов семьи, близких родственников и иных лиц,
которых он обоснованно считает близкими, а также имущества;
- с разрешения органа, ведущего уголовный процесс участвовать в производстве следственных и других процессуальных действий,
задавать допрашиваемым и другим лицам, участвующим в этих действиях, вопросы, относящиеся к предмету экспертизы;
- если в процессе производства экспертизы эксперт устанавливает обстоятельства, по поводу которых ему вопросы не ставились,
он вправе отразить их в своем заключении (право экспертной инициативы);
- знакомиться с протоколом следственного или другого процессуального действия, в котором он участвовал, а также с протоколом
судебного заседания и делать подлежащие внесению в протокол замечания относительно полноты и правильности записи его
действий и заключения;
- пользоваться бесплатной помощью переводчика;
- подавать жалобы на действия органа, ведущего процесс, если такие действия ограничивают его права при производстве
экспертизы;
- получать возмещение расходов, понесенных при производстве экспертизы, а также возмещение расходов и уплату
вознаграждения за выполненную им работу, не входящую в круг его прямых служебных обязанностей;
- у лица, назначившего экспертизу, уточнять смысл задаваемых вопросов;
- в судебном заседании с разрешения председательствующего задавать вопросы допрашиваемым лицам, знакомиться с
материалами дела, участвовать в осмотрах, экспериментах и других судебных действиях, касающихся предмета экспертизы;
- при допросах и даче объяснений следователю, дознавателю в связи с экспертизой изложить свои ответы по поводу
выполненной экспертизы собственноручно;
- при выполнении комиссионной экспертизы совещаться с другими членами комиссии, при несогласии с мнением комиссии
отразить свою точку зрения в виде отдельного заключения.
9. Обязанности судебно-медицинского эксперта.
При производстве экспертизы эксперт обязан:
- дать обоснованное и объективное заключение в письменной форме по поставленным перед ним вопросам;
- отказаться от дачи заключения, если поставленные вопросы выходят за пределы его специальных знаний, если
представленные ему материалы недостаточны для ответа на эти вопросы, если имеются законные основания для отвода
эксперта, а также отказаться от дальнейшего проведения экспертизы, если он придет к выводу о невозможности дачи
заключения, о чем письменно уведомляет лицо, поручившее ему производство экспертизы, с обоснованием этого отказа;
- представить органу, ведущему уголовный или гражданский процесс, документы, подтверждающие его специальную
квалификацию;
- сообщить по требованию органа, ведущего процесс, сторон в судебном заседании сведения о своем профессиональном опыте и
отношениях с лицами, участвующими в процессе;
- явится по вызову органа, ведущего уголовный процесс либо в суд, ответить на поставленные вопросы, разъяснить содержание
данного им заключения;
- предоставить органу, ведущему процесс, смету расходов на производство экспертизы, а также отчет о понесенных расходах;
- соблюдать порядок при производстве следственных действий и во время судебного заседания;
- не разглашать сведения об обстоятельствах уголовного дела и иные сведения, ставшие ему известными в связи с
проведением экспертизы, если он был предупрежден об этом органом уголовного преследования или судом, а также сохранять
врачебную тайну;
- включить в выводы выявленные при производстве экспертизы обстоятельства, имеющие значение для дела;
- обеспечить сохранность вверенного ему объекта. Эксперт без соответствующего разрешения не вправе проводить
исследования, которые могут повлечь полное или частичное уничтожение объектов экспертизы, изменение их внешнего вида
или основных свойств и если это выходит за рамки стандартных экспертных исследований.
Эксперт не может вести переговоры с участниками уголовного процесса по вопросам, связанным с производством экспертизы,
помимо органа, ведущего уголовный процесс. Эксперт также не вправе самостоятельно собирать материал для исследования.
Однако при обнаружении в процессе производства экспертизы объектов, которые по своему характеру могут стать
вещественными доказательствами и предметом отдельной судебно-медицинской, криминалистической или иной экспертизы,
эксперт должен немедленно сообщить об этом органу, назначившему экспертизу, упаковать и опечатать обнаруженный объект.
При этом в протокольной части экспертного заключения должны быть отражены факт обнаружения объекта, его описание,
фотоиллюстрация и сделана отметка о том, кому, когда, в присутствии кого передан объект.
Эксперт не вправе разглашать данные предварительного расследования или закрытого судебного заседания без разрешения
органа ведущего уголовный процесс.
10. Основания для отвода эксперта при производстве СМЭ.
Закон оговаривает случаи, когда эксперт не может принимать участие в производстве по уголовному делу и, таким образом, в
проведении экспертизы. Это случаи, когда назначаемый эксперт:
- является по данному делу потерпевшим, гражданским истцом, гражданским ответчиком или свидетелем;
- участвовал в производстве по данному делу в качестве переводчика, понятого, дознавателя, следователя, государственного
обвинителя, прокурора, частного обвинителя, секретаря судебного заседания, защитника, законного представителя
подозреваемого или обвиняемого, представителя потерпевшего, гражданского истца или гражданского ответчика;
- является родственником судьи, государственного обвинителя, прокурора, частного обвинителя, следователя, дознавателя,
обвиняемого, потерпевшего, гражданского истца, гражданского ответчика, их представителя, защитника;
- находился либо находится в служебной или иной зависимости от дознавателя, следователя, прокурора, судьи, защитника,
подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, гражданского истца, гражданского ответчика, их представителей или производил по
данному уголовному либо гражданскому делу ревизию (проверку), результаты которой явились основанием для возбуждения дела;
- если имеются иные обстоятельства, дающие основания считать, что эксперт лично, прямо или косвенно, заинтересован в
исходе дела;
- не обладает должной компетентностью;
- не может проводить повторную экспертизу, если он участвовал в выполнении предыдущей по исследуемым объектам и
обстоятельствам.
Не является основанием для отвода эксперта предыдущее его участие в данном деле в качестве специалиста (например, при
5
осмотре места происшествия). Кроме того, эксперт может провести экспертизу каких-либо объектов, проходящих по делу, а в
последующем выполнить экспертизу других объектов по этому же делу.
Вопрос об отводе эксперта при производстве предварительного расследования разрешает орган уголовного преследования, а в
судебном заседании - суд, рассматривающий дело.
11. Основные аспекты развития структуры судебно-медицинских экспертных учреждений в Республике
Беларусь.
В период существования СССР и несколько лет после его распада учреждения СМЭ являлись структурными подразделениями МЗ
РБ. Во всех областях Белоруссии действовали областные Бюро СМЭ с сетью районных и межрайонных отделений. В городе
Минске, помимо Областного бюро, обслуживающего Минский район и Минскую область, также существовало Минское городское
бюро СМЭ, которое обеспечивало экспертными исследованиями только столицу. Кроме того, в Минске имелось Главное бюро СМЭ
МЗ, осуществляющего организационно-методическую деятельность и в котором выполнялись отдельные экспертизы — повторные,
требующие сложных лабораторных исследований, экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских
работников и некоторые др.
До 1993 г. организационно-методическое руководство системой СМЭ учреждений осуществлял Главный СМЭ-т МЗ РБ (начальник
Главного бюро СМЭ), который подчинялся министру здравоохранения.
Помимо СМЭ учреждений МЗ, существовала и существует до настоящего времени судебно-медицинская лаборатория Министерства
обороны.
В 1993 г. система СМЭ учреждений была реорганизована в Государственную службу СМЭ при МЗ РБ. Службу возглавлял Главный
государственный СМЭ-т РБ, одновременно являющийся начальником Республиканского бюро СМЭ. Главный государственный СМЭ-т
назначался и освобождался от должности министром здравоохранения. Сохранялась система региональных (областных, Минского
городского) бюро, начальники которых по всем вопросам подчинялись Главному государственному судебно-медицинскому
эксперту. Финансирование деятельности всей Службы осущест влялось поступлениями из государственного бюджета через МЗ, а
также за счет доходов от хозяйственной деятельности службы и других источников, не запрещенных законодательством.
Далее согласно ряду постановлений Главный государственный СМЭ-т РБ назначался на должность и освобождался от должности
президентом РБ по представлению МЗ, он же являлся начальником Службы, осуществлял все виды руководства (организационное,
методическое, практическое, административно-хозяйственное) и полностью управлял всеми видами деятельности Службы,
возглавлял Главное бюро (переименовано из Республиканского бюро). Средства, предусмотренные на содержание службы,
поступают в распоряжение начальника службы и не подлежат перераспределению для других нужд здравоохранения.
В 1997 г. были объединены Минское областное и Минское городское бюро. Увеличилось количество подразделений и штат
Главного бюро СМЭ. При Главном государственном судебно-медицинском эксперте в 1993 г. была создана экспертноквалификационная комиссия, функции которой в последующем постепенно расширялись. В компетенцию этой комиссии к 1998
г. входило определение пригодности специалистов для самостоятельного проведения СМЭ, присвоение квалификации по
специальности государственного судебно-медицинского эксперта, присвоение (изменение, лишение) аттестационной категории,
рассмотрение конфликтных вопросов в профессиональной деятельности судебно-медицинских экспертов, рецензирование и дача
заключений о возможности внедрения в практику научно-практических рекомендаций и методических разработок. Комиссия
приобрела функции решать вопросы о лишении права заниматься СМЭ деятельностью, обсуждения кандидатур для рекомендаций
ученым советам вузов о возможности участия в конкурсах на замещение должностей профессорско-преподавательского состава по
судебной медицине. Решения экспертно-квалификационной комиссии о присвоении квалификации государственного судебномедицинского эксперта, об аттестационной категории и лишении права заниматься экспертной деятельностью утверждались приказом МЗ, по остальным вопросам — начальником Службы.
В 1998 г. государственная служба СМЭ при МЗ была преобразована в Белорусскую государственную службу СМЭ.
Служба являлась государственным учреждением, которое подчинялось правительству РБ. Возглавлял Службу Главный
государственный СМЭ-т, назначаемый на должность и освобождаемый от должности президентом. Главный государственный СМЭ-т
осуществлял все виды руководства всеми учреждениями Службы. В его полномочия входило определение структуры, штатного
расписания, назначение руководителей учреждений службы и их заместителей, распоряжение имуществом и средствами Службы,
а также ряд других функций, в т. ч. организация проверки деятельности судебно-медицинской лаборатории Министерства
обороны, факультетов, кафедр (курсов) подготовки и повышения квалификации судебно-медицинских специалистов вузов и пр.
Для решения важнейших вопросов была создана коллегия службы. При Главном государственном судебно-медицинском
эксперте продолжала свою деятельность экспертно-квалификационная комиссия. В итоге, согласно принятым нормативным актам,
Главный государственный СМЭ-т осуществлял контроль и руководство любого вида судебно-медицинской деятельности в
Республике Беларусь. Финансирование содержания Службы осуществлялось за счет средств Республиканского бюджета и
внебюджетных средств.
В 2001 г. Белорусская государственная служба СМЭ присоединялась к МЗ РБ. МЗ приобретало функции организации и контроля
деятельности Белорусской государственной службы СМЭ. Затем Белорусская государственная служба СМЭ была преобразована в
Государственную службу МСЭ с правами юридического лица. Было установлено, что Служба является государственным
учреждением, подчиняется непосредственно Генеральному прокурору РБ, реализует функцию государственного регулирования
в сфере организации, производства, научно-методического и кадрового обеспечения всех видов медицинских судебных
экспертиз. На Генерального прокурора РБь возложена персональная ответственность за эффективность, объективность и
независимость деятельности Службы. Возглавляет службу Главный государственный СМЭ-т РБ - начальник Государственной
службы СМЭ . Финансирование содержания Государственной службы медицинских судебных экспертиз осуществляется за счет
средств Республиканского бюджета и внебюджетных средств. Учреждения ЗО, независимо от форм собственности и
ведомственной подчиненности, обязаны осуществлять безвозмездно все виды амбулаторного и стационарного медицинского
обследования людей, направляемых государственными медицинскими судебными экспертами; предоставлять помещения,
медицинскую документацию и создавать условия для выполнения сотрудниками Службы своих профессиональных обязанностей;
направлять по запросам Службы высококвалифицированных специалистов для участия в экспертных комиссиях.
Система СМЭ учреждений приобрела некоторые новые функции, выходящие за пределы традиционной сферы судебномедицинской деятельности. Это выполнение судебно-психиатрических экспертиз, которые ранее в основном выполняли
соответствующие структурные подразделения МЗ. Кроме того, Государственная служба СМЭ приобретала некоторые
функции контроля деятельности ЛПУ. Руководство всеми видами деятельности Службы осуществляет Главный
государственный СМЭ-т (начальник Службы). Он же организует проведение проверок деятельности центральной судебномедицинской лаборатории Министерства обороны, факультетов и кафедр (курсов) высших учебных заведений, в которых
преподаются дисциплины, входящие в сферу деятельности Службы, контроль по устранению выявленных недостатков.
Главного государственного судебно-медицинского эксперта Республики Беларусь назначает на должность и отстраняет от
должности президент РБ по представлению Генерального прокурора Республики Беларусь.
6
Для рассмотрения важнейших вопросов деятельности в Службе действует коллегия. В случае разногласий при принятии
решений между членами коллегии и начальником Службы, он реализует свои решения, докладывая о разногласиях
генеральному прокурору РБ, которому члены коллегии также имеют право сообщить свое мнение. Приказом начальника
Службы из числа наиболее опытных и высококвалифицированных специалистов и представителей правоохранительных
органов создается экспертно-квалификационная комиссия.
12. Структурная организация судебно-медицинских экспертных учреждений в Республике Беларусь.
В настоящее время в систему учреждений Государственной службы СМЭ входят Центральный аппарат и региональные
Управления.
Центральный аппарат включает администрацию и структуры, выполняющие организационные, хозяйственные и другие
функции; в том числе имеются подразделения, выполняющие экспертные исследования:
- Главное управление судебно-медицинских экспертиз, включающее:
1) центральную судебно-химическую лабораторию
2) центральную судебно-биологическую лабораторию;
3) отдел сложных экспертиз;
4) лабораторию медико-криминалистических и идентификационно-остеологических исследований;
5) отдел контроля и научно-методического обеспечения экспертной работы;
6) отдел общих экспертиз;
7) судебно-гистологическое отделение.
- Главное управление судебно-психиатрических экспертиз, включающее:
1) отдел стационарных судебно-психиатрических экспертиз;
2) отдел стационарных судебно-психиатрических экспертиз для лиц со строгим наблюдением.
Региональные Управления имеются в каждой области республики и в каждом областном городе. Начальник регионального
Управления является Главным государственным СМЭ
области, по всем вопросам деятельности подчиняется Главному
государственному судебно-медицинскому эксперту Республики Беларусь.
В принципе, структура региональных Управлений государственной службы медицинских судебных экспертиз предусматривает в
своем составе:
- отдел общих экспертиз с сетью районных и межрайонных отделений, обычно включающий в себя судебно-гистологическое и
контрольно-методическое отделения, а также отделение медицинской криминалистики;
- отдел лабораторных исследований вещественных доказательств, включающий в себя: 1) судебно-химическую лабораторию; 2)
судебно-биологическую лабораторию;
- отдел амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз с межрайонными отделениями.
Структура региональных Управлений может иметь особенности: могут отсутствовать либо дополнительно существовать какиелибо подразделения.
13. Законодательные и ведомственные источники, регулирующие деятельность судебно-медицинского эксперта
в Республике Беларусь.
Основания, порядок назначения и проведения СМЭ регулируются в первую очередь законодательными актами РБ:
а) уголовно-процессуальный кодекс РБ (1999 г.)
б) гражданский процессуальный кодекс РБ (1998 г.)
в) уголовный кодекс РБ (1999 г.)
Кроме того, порядок производства СМЭ регулируется нормативными документами (положениями), принятыми
правительством РБ.
В структурных подразделениях экспертных СМ учреждений производство отдельных видов экспертиз регулируется
дополнительно соответствующими ведомственными правилами, инструкциями, положениями, приказами ("Правила СМЭ
трупа", "Правила СМЭ характера и тяжести телесных повреждений и т.д.). Такие ведомственные акты при выполнении
экспертиз вне судебно-медицинских экспертных учреждений имеют рекомендательное значение.
II. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ, СМЭ ТРУПА
1. Определение понятий умирание и смерть. Терминальные состояния.
Умирание - процесс перехода от жизни к смерти, при котором происходит накопление изменений в структурах организма и
переход тела человека в качественно новое состояние - превращение в труп. В процессе умирания выделяют ряд фаз:
- предагонию - характеризуется значительным снижением активности жизненно-важных функций. В ЦНС преобладают
процессы торможения: сознание отсутствует либо значительно затемнено, человек слабо реагирует на сильные
раздражители; мышечный тонус и периферические рефлексы ослаблены. Дыхание поверхностное, с паузами, нередко
периодическое. Сердечный выброс крови уменьшен, пульс слабый, артериальное давление снижено. Предагония может
длиться достаточно долго - до суток и более, а при внешней поддержке жизненных функций - месяцами. С состоянием
предагонии связано понятие мнимой смерти - состояния организма, при котором жизненные функции выражены крайне
слабо и незаметны для окружающих, при этом живой человек ошибочно признается мертвым.
- терминальную паузу - крайнее проявление предагонии. В нервной системе максимально выражены процессы
торможения. Сознание отсутствует. Периферические рефлексы значительно снижены или полностью отсутствуют,
мышечный тонус минимальный. Дыхательные движения не определяются. Сердечный выброс крови уменьшен вплоть до
отсутствия пульса, давление снижено до нуля, возможно полное прекращение сердечной деятельности. Терминальная пауза
является коротким периодом умирания и длится не более нескольких минут, вслед за ней наступает агония либо
терминальная пауза сразу может переходить в клиническую смерть.
- агонию - происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни (греч. agonia - борьба). На
фоне разлитого выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное возбуждение бульварных центров.
Сознание обычно отсутствует, хотя возможны его проблески и может появиться реакция на внешние раздражители.
Мышечный тонус повышен, отмечаются судороги. Периферические рефлексы гиперактивны. Дыхание становится частым и
глубоким (агональное дыхание). Частота сердечных сокращений и сердечный выброс крови увеличивается, артериальное
давление поднимается. Нередко в агонии наблюдаются рвота, отхождение кала и мочи. Агония не бывает длительным
процессом и продолжается до нескольких минут. В ее конце исчезают проявления нервно-рефлекторной деятельности,
дыхательные движения становятся редкими и исчезают совсем. Прогрессивно уменьшается сердечный выброс, снижается
артериальное давление, в конечном итоге происходит остановка сердца. Обычно остановка дыхания предшествует
остановке сердца, хотя может быть и наоборот.
- клиническую смерть - характеризуется отсутствием жизненно-важных функций - деятельности ЦНС, дыхания и
сердечных сокращений. Однако при этом еще не происходит гибель жизненно важных структур. Продолжительность
7
клинической смерти в среднем около 5-6 мин. За это время происходит достаточно быстрое накопление изменений в
жизненно важных структурах, разрушительные процессы становятся необратимыми и клиническая смерть переходит в
биологическую. Период клинической смерти может быть более длительным в некоторых условиях, в первую очередь, при
гипотермии тела.
Все указанные этапы умирания (предагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть) объединяются понятием
терминальные состояния. К ним, крайне опасным для жизни и приводящим к смерти, также следует относить наиболее
тяжелые формы шока и асфиксию (острое кислородное голодание головного мозга). Исходом терминальных состояний
является закономерное наступление биологической смерти.
Все терминальные состояния являются обратимыми, т.е. при внешней помощи (реанимационных мероприятиях) либо
иногда спонтанно за счет собственных ресурсов организма происходит возврат человека к жизни. Выраженность и
длительность этапов умирания может быть различной, во многом они определяются условиями и причиной наступления
смерти. Умирание может длится долго, с многократным повторением отдельных терминальных состояний. Однако в
некоторых случаях (например, при выраженных несовместимых с жизнью повреждениях тела, остановке сердца в
результате фибрилляции желудочков и др.), умирание как процесс наступления смерти фактически отсутствует. В любом
случае в тканях организма, в первую очередь и веществе головного мозга, происходит нарастание кислородной
недостаточности (гипоксии), накопление недоокисЛЕННЫХ продуктов обмена веществ и развитие ацидоза. В зависимости от
скорости и особенностей развития гипоксии, а также от длительности периода, в течение которого происходит наступление
радикальных изменений от жизни к смерти, возможно выделить варианты танатогенеза, каждый из которых характеризуется
собственными морфологическими проявлениями:
а) асфиктический вариант - быстрое наступление смерти с развитием асфиксии: кровь остается жидкой с пониженной
вязкостью, стенки сосудов имеют повышенную проницаемость, значительно увеличивается давление крови по малому кругу
кровообращения, происходит накопление и застой крови в венозных сосудах. Это приводит к появлению в ранние сроки
после смерти интенсивных, разлитых трупных пятен, возникновению точечных кровоизлияний (экхимозов) в слизистых и
серозных оболочках, развитию венозного полнокровия и отека в тканях, синюшности лица и шеи, переполнению кровью
правых отделов сердца.
б) шоковый вариант - при достаточно длительном умирании с этапным развитием терминальных состояний
нейроциркуляторные нарушения приводят к сладжированию ("склеиванию") форменных элементов крови, образованию
тромбов в артериальном и капиллярном русле, возникновению белых и смешанных свертков в полостях сердца, развитию
дистрофических и некротических изменений в тканях. Компенсаторная централизация кровообращения приводит к отеку и
полнокровию органов жизненно важных систем: головного мозга, сердца, легких. Указанные изменения являются
морфологическими проявлениями шока.
в) быстрое массивное разрушение тела - процесс умирания фактически отсутствует при моментально быстром
массивном разрушении тела (при быстром механическом расчленении, быстром действии крайне высокой температуры и
др.), когда ткани перестают существовать как целый организм до возникновения в них каких-либо морфологических
изменений, характерных для асфиктического или шокового вариантов танатогенеза.
г) быстрое охлаждение тела - в случае значительного, несовместимого с жизнью быстрого охлаждения; при этом
происходит прекращение обменных процессов без кислородного голодания и, по сути, своеобразная холодовая консервация
тканей.
Биологическая смерть - необратимое прекращение деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной
нервной систем. Для человека смерть наступает в результате необратимого прекращения деятельности интергрирующей
нервной системы, вследствие чего закономерно исчезает возможность спонтанного дыхания и кровообращения.
Для человека существует социально-правовое понятие "смерть мозга" - необратимое прекращение деятельности высших
отделов ЦНС (коры головного мозга). Правовое введение понятия "смерть мозга" было продиктовано в первую очередь
задачами трансплантологии - науки о пересадке тканей или органов.
При смерти мозга функции дыхания и сердечной деятельности могут поддерживаться искусственно извне или быть
сохраненными. Смерть мозга человека закономерно и необратимо в итоге приводит к биологической смерти. Однако и до
наступления биологической смерти, при гибели высших отделов центральной нервной системы человек полностью
прекращает существование как социальный индивидуум.
Необходимость констатации смерти мозга до наступления биологической смерти определяется тем, что ряд органов и тканей
пригодны для целей трансплантологии лишь при достаточно сохраненной собственной жизнеспособности (например, почки,
печень, комплекс сердце-легкие и др.). В ближайшее время после наступления биологической смерти такие органы и ткани
для трансплантации становятся непригодыми. Доказательствами смерти мозга и необратимости процесса гибели человека
следует считать следующие признаки: полное и устойчивое отсутствие сознания; устойчивое отсутствие самостоятельного
дыхания при отключении аппарата ИВЛ; атония всех мышц; исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и
любых видов рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга; устойчивое расширение и ареактивность зрачков и
их фиксация в среднем положении; тенденция к гипотензии (80 мм ртутного столба и ниже); спонтанная гипертермия.
Приведенные признаки дают основания для констатации смерти мозга, если они сохраняются в течение 12 ч и более, а по
истечении этого времени на ЭЭГ регистрируется отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности головного
мозга. При невозможности использовать ЭЭГ срок наблюдения за состоянием тела продлевают до 24 ч. Кроме того, способом
констатации смерти мозга является объективное установление прекращения кровообращения во всех магистральных
артериях, обеспечивающих кровоснабжение головы: двух общих сонных и двух позвоночных. Факт прекращения
циркуляции крови по всем магистральным сосудам мозга определяется дважды с интервалом 30 мин, при этом также
устанавливают другие вышеуказанные доказательства смерти мозга, возможно без проведения ЭЭГ.
Решение о наступлении смерти мозга принимает консилиум врачей в условиях учреждения Министерства здравоохранения
Республики Беларусь.
2. Судебно-медицинская (социально-правовая) классификация смерти.
В СМ при классификации смерти используют социально-правовую основу. В зависимости от характера действующих
причин, вызывающих смерть, выделяют две категории:
а) насильственную смерть - наступает от действия факторов внешней среды (внешних причин). Насильственную смерть
разделяют по роду, каждый из которых представляет собой ситуационную характеристику (обстоятельства) ее наступления.
Род насильственной смерти также связан с определением умысла лица, действия которого привели к смерти:
1) убийство - умышленное, противоправное лишение жизни другого человека. Убийство как действие для виновного может
иметь самые различные ситуационные признаки, в том числе быть совершено в состоянии аффекта (сильного душевного
волнения), в психотравмирующей ситуации - например, убийство матерью новорожденного ребенка во время либо сразу
8
после родов, при превышении пределов необходимой обороны и т. п. В любом случае убийство предполагает наличие
возникшего умысла со стороны лица, его совершившего.
2) причинение смерти по неосторожности - определено как правовое понятие (по аналогии с убийством по неосторожности в
законодательстве ряда стран) и предусматривает отсутствие умысла со стороны виновного, причинившего смерть человеку.
3) самоубийство - человек сам себя умышленно лишает жизни.
4) несчастный случай - предусматривает стечение обстоятельств, когда внешние факторы приводят к смерти по
непосредственно независящим от людей причинам, при отсутствии у кого-либо умысла в наступлении смерти.
В зависимости от действующего фактора внешней среды, приводящего к смерти, выделяют виды насильственной смерти:
а. от действия физического фактора (механического повреждения - огнестрельного, тупыми либо острыми предметами,
механической асфиксии и др., действия крайних температур, электричества, лучистой энергии, баротравмы)
б. от действия химического фактора (возникновение телесных повреждений от агрессивных химических агентов, химических ожогов либо отравлений)
в. от действия биологического фактора (когда последний вызывает закономерно развивающуюся травму).
Во всех случаях внешний фактор непосредственно вызывает травму, закономерно приводящую к смерти и являющуюся ее
первоначальной причиной.
б) ненасильственную смерть - наступает от действия внутренних причин (условий). Условием наступления смерти может
явиться глубокая старость, когда происходит "изнашивание" организма, полное физиологическое истощение репарационных
способностей тканей и органов. Смерть от старости нередко называется физиологической (естественной). Ее срок для
человека фактически не установлен. Учитывая продолжительность жизни отдельных людей и способности тканей организма
человека к естественной репарации, естественная смерть должна наступать в возрасте не ранее 150 лет.
В основном ненасильственная смерть людей наступает от заболеваний. При этом в зависимости от условий наступления
выделяют:
1) смерть ожидаемую (прогнозируемую) - наступает от тяжелого, неизлечимого заболевания, при резко отрицательном
прогнозе о выздоровлении больного. При регулярном медицинском наблюдении устанавливают прогрессирующее
ухудшение состояния здоровья человека, появляется возможность предсказать наступление летального исхода и его сроки.
В современных условиях прогнозируемую смерть констатируют при неизлечимых онкологических заболеваниях, тяжелых
формах сердечно-сосудистой патологии, СПИДе и ряде других заболеваний.
2) наступающую неожиданно (внезапная, либо скоропостижная смерть) - наступает на фоне видимого
благополучия (видимого здоровья).
Условия наступления ненасильственной смерти являются ее ситуационными признаками (обстоятельствами), что позволяет
выделить естественную, прогнозируемую и скоропостижную смерть как три рода ненасильственной смерти.
Установление рода насильственной смерти является юридической компетенцией и осуществляется в ходе дознания,
следствия либо суда. Вместе с тем врач-специалист, осматривающий труп на месте его обнаружения, и СМЭ-т, проводящий
судебно-медицинскую экспертизу трупа, на основании медико-биологических данных высказываются о роде насильственной
смерти.
Род ненасильственной смерти для определения условий (обстоятельств) ее наступления требует квалифицированной оценки
медицинских данных и, таким образом, определяется врачом.
Вид насильственной или ненасильственной смерти определяет врач, формулируя диагноз и устанавливая первоначальную
причину наступления смерти.
Категория смерти определяется фактором, вызвавшим ее (внешним или внутренним), прямо зависит от первоначальной
причины смерти и устанавливается врачом. В случаях насильственной смерти внешний фактор должен непосредственно
приводить к смерти (повреждение, несовместимое с жизнью); при этом не имеют значения фоновые состояния, которые
делают организм более чувствительным к повреждающему агенту. Кроме того, внешняя причина может приводить к
расстройству здоровья (заболеванию), угрожающему жизни и приводящему к смерти, причем такое состояние должно быть
закономерным для действия конкретного внешнего фактора. Между действующим внешним фактором и наступлением
насильственной смерти должна быть прямая причинная связь. Однако повреждающий фактор может вызывать заболевание,
которое не является для действия такого фактора обязательным. Возникновение такого заболевания определяется
случайными обстоятельствами (состоянием здоровья, индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями и др.), в
подобном случае считается, что смерть наступает в результате внутренних причин, т. е. является ненасильственной.
3. Определения понятия скоропостижная смерть. Основные причины скоропостижной смерти у детей и
взрослых.
Скоропостижная (внезапная) смерть - ненасильственная смерть, которая наступает на фоне видимого благополучия
(видимого здоровья), может явиться исходом:
1) острого осложнения диагностированного компенсированного хронического заболевания
2) скрыто протекающего не диагностированного патологического процесса
3) острого заболевания, в своей обычной форме не угрожающего жизни, но протекающего у индивидуума тяжело,
молниеносно, со смертельными осложнениями
СМЭ устанавливает причину смерти, насильственная или ненасильственная смерть, намечает пути профилактики таких
случаев.
Примерами скоропостижной смерти могут служить наступление смерти в результате тромбоэмболии легочной артерии как
осложнения тромбофлебита нижних конечностей, острой сердечно-сосудистой недостаточности при артериальной
гипертензии и гипертоническом кризе, разрывы скрыто протекающих аневризматических изменений сосудов различной
этиологии, смерть детей при ОРВИ и др.
Внезапная смерть у детей не имеет тенденции к снижению (4-5 промилле), составляет 75-78% среди всех смертей детей.
Внезапная смерть у детей состоит из 1) внезапная неожиданная смерть от заболевания 2) синдром внезапной смерти
(обусловлен неизвестным заболеванием или недостаточно технических возможностей, чтобы выявить известное
заболевание; он правомочен, когда нет нозологии).
Основные причины скоропостижной смерти у детей:
1) заболевания органов дыхания: генерализованная инфекция (грипп, парагрипп, аденовирусы, РСВ, микоплазменная
инфекция, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирус)
2) сепсис (бактериальный, листериозный)
3) миокардиты (вирусные)
4) герпетическая инфекция
Способствующие факторы: недоношенность, незрелость, метеофакторы (осень-весна).
9
Если ребенок поступает в морг: 1) исключают насильственную смерть 2) обязательно поэтапное исследование: мазки из
нижней носовой раковины, гортани, трахеи, бронхов, легких предметным стеклом (марлей снимают слизь, краем
предметного стекла снимается поверхностный слой эпителия, другим предметным стеклом размазываем и окрашиваем по
Павловскому; микроскопия с увеличением в 900 раз включений в цитоплазме:
1-2-ые сутки от начала заболевания: в цилиндрических клетках эозинофильные включения
более 2 суток: базофильные включения над ядром (при гриппе они крупные, единичные, при парагриппе - мелкие,
множественные)
Мазков делается столько, сколько есть сывороток, чтобы установить этиологию. На этих же уровнях берутся кусочки для
морфологии: дистрофические изменения цилиндрического эпителия, под ним - круглоклеточная лимфоцитарная
инфильтрация, полнокровие, отек).
Основные причины скоропостижной смерти во взрослом возрасте:
1) заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС, миокардиты, кардиомиопатии - алкогольная, дилатационная)
2) заболевания органов дыхания (туберкулез, сухие бронхоэктазы)
3) заболевания ЖКТ (язва желудка и 12ПК, циррозы, острое расширение желудка - человек после длительного голодания
съедает много, в результате растягивается желудок, раздражаются нервные окончания, в итоге - шок)
4) заболевания ЦНС (менингиты, менингоэнцефалиты, герпес)
Способствующие факторы: отказ от врачебного наблюдения; психоэмоциональная нагрузка; чрезмерная физическая
нагрузка; чрезмерные тепловые нагрузки; курение, алкоголь.
4. Диагностика смерти. Вероятностные и достоверные признаки смерти.
Констатация биологической смерти осуществляется на основании:
а) вероятностных признаков смерти - отсутствие:
- деятельности нервной системы
- сердцебиения
- внешнего дыхания
Это проявляется комплексом признаков: отсутствует болевая чувствительность, мышечный тонус, рефлексы; положение
тела пассивное и неподвижное; не прослушиваются сердечные и дыхательные шумы, не определяются артериальное
давление, пульс, сердечный и верхушечный толчок.
б) достоверных признаков смерти:
- комплекс трупных изменений:
а) ранних (трупное охлаждение, местное трупное высыхание, мышечное окоченение, трупные пятна) либо
б) поздних (гниение, консервирующие трупные явления -жировоск, мумификация и др.).
- феномен "кошачьего зрачка" (признак Белоглазова), который возможно наблюдать спустя 10-15 минут после
прекращения кровоснабжения головного мозга; свидетельствует о гибели структур стволовой части головного мозга и
обусловлен посмертной релаксацией круговой мышцы глаза, определяющей круглую форму зрачка у человека при жизни.
Заключается феномен в том, что при сдавливании глазного яблока трупа в поперечном либо верхне-нижнем направлении
зрачок соответственно приобретает форму вертикальной либо горизонтальной щели. Напротив, зрачок живого человека
остается круглым при сдавливании глазного яблока. Феномен "кошачьего зрачка" эффективно проявляется при отсутствии
трупного окоченения, т. е. в течение 2-3 ч после наступления смерти. По мере развития трупного окоченения, которое
охватывает уже и круговую мышцу глаза, признак Белоглазова не определяется.
Наличие только вероятностных признаков смерти при отсутствии достоверных является поводом для проведения
реанимационных мероприятий, которые должны проводится до восстановления сердцебиения и самостоятельного дыхания.
Если же этого не происходит, то они продолжаются до появления признаков, достоверно указывающих на биологическую
смерть.
Медицинский работник, устанавливая факт смерти, регистрирует это письменным актом констатации смерти либо
соответствующей записью в медицинском документе - амбулаторной карте, карте стационарного больного,
сопроводительном листке скорой помощи и др.
В записи, констатирующей смерть, в обязательном порядке, помимо известных сведений о покойном и собственных данных
медицинского работника, должны быть указаны время констатации смерти, проводимые медицинские мероприятия, а также
признаки, на оснований которых констатирована биологическая смерть. Совершенно недопустимо указывать, что
реанимационные мероприятия прекращены "в связи с отсутствием эффекта".
Врач, лечивший и наблюдавший больного и констатировавший биологическую, смерть, или СМЭ-т, проводивший экспертизу
трупа, либо патологоанатом, исследовавший труп, оформляют "Врачебное свидетельство о смерти".
5. Признаки переживания тканей, их судебно-медицинское значение.
После наступления биологической смерти некоторые структуры организма способны определенное время существовать без
кислородного питания, проявляя функции подобно тому, как в живом организме (суправитальные реакции). До суток и
более сохраняют способность к делению клетки эпидермиса, слизистых оболочек, стволовые клетки крови костного мозга.
Делятся клетки влагалищных оболочек волос и ногтей, вследствие чего возможен их рост у трупа (следует отметить, что
проявление роста волос усиливается в результате подсыхания кожи). Реагируют на механический и электрический
раздражители мышечные клетки, происходит расширение и сужение зрачка на введение атропина или пилокарпина и их
аналогов. Длительное время способны к депонированию кислорода эритроциты. Сохраняют биологическую активность
многие ферментные системы. Способны "переживать" и целый ряд других субклеточных, клеточных и тканевых структур.
Время переживания структур определяется их особенностями, а также условиями нахождения трупа. Например, оно
значительно удлиняется при пониженной температуре.
В судебной медицине способность отдельных тканей проявлять реакции на раздражитель используется для установления
давности наступления смерти.
В первую очередь это определение реакции мышечной ткани (возбудимости) на электрический и механический
раздражитель и реакции зрачка на введение фармакологических веществ - атропина или пилокарпина.
а) электровозбудимость мышечной ткани определяется с помощью соответствующего прибора (источника электрического тока с напряжением около 12 В с прерывателем).
1) при определении реакции зрачка на электрический раздражитель игольчатые электроды помещают (вкалывают)
на границе склеры и роговицы в бороздках между веками и глазом. Определяется возникающее после воздействия
электрического тока сужение зрачка, его деформацию, время изменения реакции, рассчитывается соотношение диаметров
зрачков до и после реакции. Давность наступления смерти определяется по скорости реакции и ее выраженности.
Максимальное сужение зрачка, развивающееся в течение 7 с, указывает на давность смерти до 6 ч; такое же сужение зрач-
10
ка, но развивающееся до 15 с, свидетельствует о давности смерти 7-12 ч. При постепенном максимальном сужении зрачка в
течение 30 с давность смерти составляет около 13-18 ч. Слабо выраженную реакцию зрачка на электрический раздражитель
возможно получить в период около суток и несколько более после наступления смерти.
2) при определении реакции мышц лица игольчатые электроды вкалывают в веки в области углов глаза, в мышцы
вокруг рта. Сжатие век при введении электродов в верхнее и нижнее веки у наружного угла глаза можно получить при
давности смерти до 7-10 ч, реакцию в виде подрагивания (фибриляции) век - при давности смерти 10-12 ч. При введении
электродов в углах рта сокращение круговой мышцы рта наблюдается до 5 ч после смерти. Аналогичным образом возможно
также определение электровозбудимости сгибателей и разгибателей пальцев рук и ног, где реакция наблюдается на
протяжении до нескольких часов после смерти.
б) зрачковую реакцию на фармакологическое воздействие определяют путем инъекции 1%-ных растворов атропина
или пилокарпина в переднюю камеру глаза. Первые 7-9 ч после наступления смерти отмечается реакция на
последовательное введение обоих препаратов (расширение, а затем сужение зрачка). Однократная реакция на введение
одного препарата (расширение зрачка при введении атропина или сужение при инъекции пилокарпина) наблюдается до
суток.
в) механическую раздражимость мышечной ткани определяют на мышцах плеча и предплечья. Наносят резкий кистевой удар по мышцам тупым предметом с ограниченной поверхностью (неврологический молоток, металлическая трубка,
линейка и т.п.). При давности наступления смерти до 7-9 часов в месте удара возникает выбухающий плотный тяж,
получивший название идиомускулярной опухоли. Следует отметить, что у лиц с хорошо развитой мышечной тканью
идиомускулярная опухоль возникает до 10-11 ч после смерти.
6. Трупные пятна: механизм образования, стадии, судебно-медицинское значение.
Механизм образования трупных пятен: образуются в результате посмертного перераспределения крови в теле человека;
после прекращения кровообращения кровь под действием силы тяжести стекает в сосуды нижележащих частей трупа, где
постепенно пропитывает ткани; в нижележащих частях трупа возникают участки с измененным цветом кожи, которые при
наружном исследовании и определяются как трупные пятна. Когда труп лежит на спине, трупные пятна образуются на
задней и заднебоковых поверхностях туловища, шеи, нижележащих поверхностях верхних и нижних конечностей. При
положении тела лежа на животе трупные пятна локализуются на лице, передней и передне-боковых поверхностях грудной
клетки и других нижележащих поверхностях трупа.На нижележащих участках тела, которые плотно прижаты за счет
тяжести самого трупа либо других причин, трупные пятна не образуются, так как сосуды кожи на такиx участках
оказываются сдавленными и не содержат крови: в области лопаток, ягодиц (при положении трупа на спине) либо на
прижатых участках кожи лица, передних поверхностей грудной клетки живота и бедер (при положении трупа лежа на
животе). На фоне трупных пятнах в виде участков их отсутствия в результате давления могут отпечататься какие-либо
предметы, находящиеся под трупом.
Цвет трупных пятен определяется особенностями цвета крови. Так, при асфиксии, когда кровь темно-красная с синюшным
оттенком, трупные пятна багрово-синюшные. При отравлении угарным газом кровь приобретает ярко-красный цвет и,
соответственно, трупные пятна тоже ярко-красные. В случаях смерти от гипотермии, когда кровь насыщена кислородом и
имеет красный цвет ("артериальный"), трупные пятна ярко-розовые.
Выраженность трупных пятен зависит от вязкости и количества крови. При ее пониженной вязкости и периферическом
полнокровии трупные пятна интенсивно разлитые. Однако при значительной кровопотере либо когда кровь сворачивается
при продолжительной агонии трупные пятна выражены слабо. При массивных кровотечениях трупные пятна могут вообще
отсутствовать.
Обычно трупные пятна появляются спустя 1,5-2 ч после наступления смерти. В их последующем развитии принято
различать три стадии:
а) стадия гипостаза (трупный натек) - длится примерно до 12 ч от момента появления трупных пятен. В эту стадию
кровь стекает в сосуды нижележащих частей трупа и пассивно скапливается в них. При рассечении тканей в области
трупного пятна видно натекание капелек крови из перерезанных сосудов; при микроскопическом исследовании определяются расширенные сосуды, содержащие кровь. При надавливании на трупное пятно его окраска в этом месте исчезает,
после прекращения давления быстро (до 1 мин) восстанавливается. При изменении положения тела (например, при
переворачивании) трупные пятна в эту фазу перемещаются на новые нижележащие места.
б) стадия трупного стаза (диффузии) - развивается в течение 2-й половины первых суток (примерно от 12 до 24 ч)
после наступления смерти. В этой стадии происходит диффузия жидкой части крови за пределы сосудов в окружающие
ткани, кровь в сосудах сгущается. Постепенно в просвет сосудов диффундирует тканевая (межклеточная) жидкость,
вызывая гемолиз. При рассечении тканей в области трупного пятна в эту фазу с поверхности разрезов стекает кровянистая
водянистая жидкость, из перерезанных сосудов выделяются капли крови. При микроскопическом исследовании в стадии
стаза определяется разрыхлении волокон кожи, теряют четкость границы между клетками слоев эпидермиса; эритроциты в
сосудах увеличиваются в размерах, слабо окрашиваются, вплоть до полного исчезновения окраски, когда определяются
лишь их контуры. При надавливании на трупное пятно его окраска становится бледнее в этом месте, однако полностью не
исчезает; после прекращения давления цвет трупного пятна восстанавливается медленно, более чем за 1 минуту. При
изменении положения тела (при переворачивании) имеющиеся трупные пятна становятся более бледными, а на новых
нижележащих местах проявляются новые трупные пятна, имеющие низкую интенсивность окраски.
в) стадия имбибиции - развивается с начала вторых суток после смерти (примерно после 24 ч) и является конечной в
развитии трупного пятна. Происходит пропитывание тканей гемолизированной кровью. В эту фазу рассеченные в области
трупного пятна ткани однородно пропитаны кровянистой жидкостью, которая стекает с поверхности разрезов, из
перерезанных сосудов кровь не выделяется. При микроскопическом исследовании определяется гомогенизация слоев кожи,
контуры эритроцитов не определяются. При надавливании на трупное пятно его окраска не меняется. При изменении
положения тела (при переворачивании) трупные пятна локализацию не меняют.
Временные параметры характера изменений трупных пятен при надавливании традиционно используются в судебной
медицине для установления давности наступления смерти. Следует учитывать, что сроки появления трупных пятен и время
стадий их развития определяются не только состоянием крови, но и условиями хранения трупа. При повышенной
температуре его хранения стадии стаза и имбибиции развиваются быстрее, при пониженной — медленнее.
Следует отметить, что одновременно с появлением трупных пятен, видимых на коже, в нижележащих участках внутренних
органов образуются натеки крови. Такие ее скопления, обычно придающие тканям красновато-синюшный цвет (либо другой
цвет соответствующий цвету крови), получили название - трупные гипостазы внутренних органов.
Судебно-медицинское значение трупных пятен:
1) трупные пятна являются достоверными признаками смерти;
11
2) позволяют в определенных пределах устанавливать давность наступления смерти;
3) могут указывать на первоначальное положение тела после смерти и возможные его изменения в последующие периоды
времени;
4) в некоторых случаях позволяют предполагать причину смерти и особенности танатогенеза.
7. Трупное окоченение: механизм образования, динамика, судебно-медицинское значение.
Мышечное (трупное) окоченение - процесс посмертного уплотнения и частичного укорочения мышц трупа.
Механизм образование: развитие трупного окоченения связано с посмертными изменениями макроэргического соединения
- аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). При жизни сокращение мышечных волокон происходит в результате
повторяющихся процессов образования актин-миозинового комплекса за счет поперечных мостиков между нитями актина и
миозина, изменения пространственной конфигурации таких мостиков и их последующего распада. При этом нити актина и
миозина "скользят" по отношению друг к другу, обеспечивая укорочение мышечного волокна (теория скользящих нитей
Хаксли и Хансона). Молекулы АТФ энергией собственных связей при расщеплении обеспечивают циклический распад и
последующее возникновение актин-миозиновых мостиков. Если расщепление АТФ блокировано, актин-миозиновые связи не
образуются (не возникают поперечные мостики), мышца при этом расслабляется. Поперечные мостики возникают с
обязательным участием ионов Са2+. Их концентрация регулируется энергозависимой деятельностью кальциевых насосов под
влиянием потенциала возбуждения (нервного импульса). Для сокращения мышечного волокна концентрация Са2+ в клетке
возрастает, для расслабления — снижается. Существует мнение, что значение АТФ в сокращении мышечного волокна
заключается, главным образом, в обеспечении функции кальциевого насоса. После наступления смерти прекращается
поступление кислорода в мышечные клетки и энергетический дефицит некоторое время компенсируется гликолизом. Однако
накопление кислых продуктов в итоге блокирует деятельность ионных насосов и за счет межклеточного Са2+ происходит
постепенное повышение его концентрации в клетках. Сохранившийся в клетках АТФ некоторое времени обеспечивает
существование актин-миозинового комплекса. Вместе с тем вследствие ишемии ресинтез макроэргических молекул не
происходит, из-за чего содержание АТФ в мышечных клетках прогрессивно снижается. Когда концентрация АТФ в мышцах
достигает минимального критического уровня, актиновые и миозиновые нити оказываются прочно соединенными друг с
другом: в мышце возникает состояние трупного (мышечного) окоченения - rigor mortis.
Обычно трупное окоченение выявляется в отдельных группах мышц спустя 2-4 ч после наступления смерти. К 10-12 ч после
смерти оно проявляется во всех мышцах тела, максимальная выраженность развивается примерно к концу первых суток.
После этого до конца вторых - начала третьих суток трупное окоченение выражено максимально, а затем начинается
постепенное уменьшение его интенсивности. Как правило, к четвертым - седьмым суткам окоченение мышц полностью
исчезает, т. е. происходит разрешение трупного окоченения. Процессы такого разрешения связаны с аутолизом мышечных
клеток и процессами гниения.
Процесс трупного окоченения быстрее развивается в функционально активных при жизни мышцах. При экспертизе трупа
обычно исследуют трупное окоченение в жевательной мускулатуре, мышцах шеи, верхних и нижних конечностях. Для этого
проверяют подвижность нижней челюсти, сгибают голову и конечности в суставах. Следует отметить, что, появляясь
практически одновременно в указанных группах мышц обычно в соответствии с их прижизненной функциональной
активностью, трупное окоченение становится хорошо выраженным последовательно в жевательной мускулатуре, мышцах
шеи, верхних, затем нижних конечностях. Это определило понятие "нисходящего типа" развития трупного окоченения
(по правилу Нистена). В других случаях трупное окоченение может развиваться в ином порядке, определяемом
прижизненной функциональной активностью групп мышц.
Разрешается трупное окоченение в разных группах мышц примерно с одинаковой скоростью. Таким образом, уменьшение
интенсивности трупного окоченения и его исчезновение быстрее в тех группах мышц, где оно возникло и было интенсивнее
в более ранние сроки.
Трупное окоченение, нарушенное механическим путем в процессе его развития (до 10-12 ч после смерти), восстанавливается, однако оказывается менее выраженным. При этом чем в более поздние после смерти сроки происходит механическое разрушение трупного окоченения, тем менее интенсивно оно выражено в последующем. Полностью развитое трупное
окоченение в мышце после механического разрушения не восстанавливается.
На скорость и интенсивность развития трупного окоченения оказывают влияние особенности процесса умираний, причина
смерти, состояние организма перед смертью, а также условия, в которых находится труп.
В случаях когда смерть наступает на фоне выраженных судорог (при столбняке, отравлении стрихнином, черепно-мозговых
травмах, эпилептическом припадке), трупное окоченение может развиться во всех группах мышц сразу с момента
наступления смерти и может фиксировать позу тела в момент ее наступления ("каталептическое трупное окоченение").
Если смерть наступила после тяжелой физической нагрузки и у истощенных голоданием или тяжелыми заболеваниями
людей, то трупное окоченение может развиваться в более поздние сроки и быть слабо выраженным либо вообще отсутствовать. Более выражено по интенсивности трупное окоченение у трупов хорошо физически тренированных, с развитой
мышечной тканью людей. Слабое трупное окоченение наблюдается у трупов стариков и грудных детей.
При умеренном повышении температуры окружающей среды трупное окоченение развивается и разрешается несколько
быстрее (поскольку все биохимические реакции протекают быстрее), при пониженной температуре - медленнее.
Трупное окоченение развивается не только в скелетной поперечно-полосатой, но одновременно и в гладкой мускулатуре
внутренних органов, а также в мышце сердца. Сокращение и уплотнение миокарда, наступающее после смерти, называют
посмертной систолой. Разрешение окоченения в гладкой мускулатуре и в мышце сердца происходит в более ранние сроки обычно на вторые сутки после смерти.
Судебно-медицинское значение трупного окоченения:
1) трупное окоченение является достоверным признаком смерти;
2) позволяет в определенных пределах устанавливать давность наступления смерти;
3) в некоторых случаях позволяют предполагать причину смерти и особенности танатогенеза,
4) в некоторых случаях позволяет судить о позе тела в момент наступления смерти и о возможных ее изменениях.
8. Охлаждение трупа, местное высыхание, аутолиз: причины происхождения, динамика, судебно-медицинское
значение.
После наступления смерти, когда процессы терморегуляции прекращаются, температура тела трупа как физического
объекта в конечном итоге уравновешивается с температурой окружающей среды. В обычных условиях температура
окружающей среды чаще всего ниже температуры тела живого человека, соответственно после смерти происходит
постепенное остывание (охлаждение) трупа. Скорость охлаждения определяется условиями, в которых пребывает тело,
а также некоторыми особенностями самого трупа. Быстрее протекает охлаждение, когда труп находится при низкой
температуре, ложе трупа представляет собой хорошо отводящую тепло поверхность (бетонный пол). Более быстрому
12
остыванию тела способствует также высокая влажность окружающей среды, движение воздуха (ветер, сквозняки). Имеют
значение масса трупа, толщина подкожной жировой клетчатки, наличие и характер одежды: медленнее остывают трупы
тучных людей, с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой, а также когда на трупе находится одежда с хорошими
термоизолирующими свойствами.
Принято считать, что труп человека средней упитанности (около 70 кг), одетого в легкую одежду (рубашку, брюки), в
комнатных условиях (температура около 20 °С, влажность около 50-70 %) остывает примерно на 1 °С за 1 ч первые 6 ч
после смерти, а затем более медленно - на 1 °С за 1,5-2 ч. К концу первых суток температура тела и окружающей среды
примерно уравнивается. В условиях низкой влажности температура тела может оказаться на 0,5-1 °С ниже температуры
окружающей среды, что обусловлено испарением влаги с поверхности тела. При перемещении остывшего тела из одних
температурных условий в другие температура трупа будет меняться в соответствии с новыми условиями его пребывания.
В некоторых случаях (при инфекционных заболеваниях, смерти на фоне судорог и др.) температура человека в момент
наступления смерти может быть выше обычной, достигать 40 °С и более, что приведет к более позднему охлаждению трупа.
Кроме того, при определенных условиях за счет активной деятельности микроорганизмов после смерти возможно
разогревание трупа (например, при его гниении с участием аэробной термофильной флоры). Разумеется, происходит
разогревание и в случае нахождения трупа при повышенной температуры окружающей среды (выше температуры тела
живого человека). Измерение температуры трупа имеет значение для определения давности наступления смерти. Его
температуру следует регистрировать несколько раз (не менее, чем двукратно) с интервалом в 1-2 ч. Обычным медицинским
(ртутным) или электрическим термометром определяют температуру в прямой кишке, ротовой полости, подмышечной
впадине. При наличии специальных игольчатых датчиков электротермометра предпочтительно измерять температуру в
печени и грудной полости, поскольку в этих местах происходит более равномерное ее снижение.
На ощупь сравнивают температуру на различных участках тела. Быстрее остывают открытые и периферические участки
тела. В обычных условиях кисти рук становятся холодными на ощупь примерно через 1 ч, лицо - через 2 ч.
Судебно-медицинское значение охлаждения трупа:
1) охлаждение тела до 20 °С и ниже является достоверным признаком смерти;
2) охлаждение тела позволяет устанавливать давность наступления смерти;
3) температура тела трупа зависит от причин смерти и условий, в которых находится труп.
Трупное высыхание - подсыхание отдельных участков поверхности тела.
Высыхание хорошо выявляется на участках кожи, где поврежден слой эпидермиса. Прижизненные повреждения эпидермиса
(ссадины) хорошо проявляются именно вследствие высыхания. В отдельных случаях даже поверхностные ссадины, не
выявляемые у живого человека, после наступления смерти становятся хорошо различимы к концу первых — началу вторых
суток после смерти. На глазах трупа, не прикрытых веками, высыхают роговицы, которые при этом мутнеют. Кроме того, на
склерах глаз появляются пятна желтовато-коричневого цвета треугольной формы, где основанием треугольника является
радужная оболочка, вершиной - уголки глаз (пятна Лярше). Помимо этого, на трупе демонстративно подсыхают открытые
слизистые оболочки и не прикрытые одеждой участки покровов тела, где изначально имеется малый слой ороговевающего
эпидермиса: красная кайма губ, выступающий из полости рта кончик языка, кожа мошонки, открытые участки головки
полового члена, кожа и слизистые оболочки больших и малых половых губ. Высохшие участки в таких случаях несколько
уплотняются на ощупь, приобретают буровато-коричневый или буровато-красный цвет, могут напоминать ссадины. В таких
случаях необходимо дифференцировать трупное высыхание и ссадины. Для этого при проведении экспертизы смоченную
теплой водой марлевую салфетку накладывают на 10-15 мин на исследуемые участки, при этом подсохшие участки кожи и
слизистых приобретают обычный вид.
На месте происшествия при осмотре трупа или при его судебно-медицинской экспертизе могут быть обнаружены участки
высыхания, которые не могли образоваться при условиях, в которых находился труп. В таких случаях возможно
предположить внешние воздействия на труп после наступления смерти или изменения условий пребывания трупа спустя
некоторое время после наступления смерти. Например, при закрытых глазах трупа обнаружение на их белочных оболочках
пятен Лярше позволяет считать, что глаза трупа были закрыты некоторое время спустя после наступления смерти.
Аналогично, обнаружение подсыхания на прикрытых достаточно плотной одеждой половых органах дает основание
полагать, что они сразу после смерти были обнажены и лишь некоторое время спустя после наступления смерти закрыты
одеждой.
Подсыхают также участки кожи с посмертными повреждениями эпидермиса (например, при неосторожной транспортировке
трупа). Такие участки имеют буроватый цвет и пергаментную плотность на ощупь, что и определило их название пергаментные пятна. Участки высыхания посмертно поврежденного эпидермиса всегда ниже уровня окружающей кожи, при
их исследовании не определяется признаков травматического воспаления. Следует отметить, что пергаментные пятна
появляются и на неповрежденных участках кожи, если последние подвергались мацерации вследствие контакта с влажной
поверхностью, а затем высохли.
Быстрее образуются пергаментные пятна на коже новорожденных, что связано с недостаточным развитием ороговевших
слоев эпидермиса.
Интенсивность процесса высыхания во многом определяется внешними условиями. Быстрее оно идет при пониженной
влажности и повышенной температуре. Разумеется, во влажной среде высыхания не происходит.
Судебно-медицинское значение трупного высыхания:
1) пятна Лярше являются достоверными признаками смерти;
2) трупное высыхание проявляет имеющиеся малозаметные поверхностные повреждения.
3) обнаружение участков высыхания, которые не могли образоваться при условиях, в которых находится труп, позволяет
предположить изменение условий пребывания трупа спустя некоторое время после наступления смерти.
Аутолиз - процесс саморазрушения (самопереваривания) тканей без участия микроорганизмов. Аутолиз происходит в
большей степени за счет действия ферментов клеток, способных вызывать деструкцию клеток, в меньшей степени - за счет
гидролизующего действия кислых продуктов (органических кислот), которые образуются в клетках вследствие ишемии и
обеспечивают внутриклеточный ацидоз.
Быстрее развиваются аутолитические изменения в тканях, которые богаты протеолитическими ферментами: в поджелудочной железе, слизистых оболочках желудка и кишечника, мозговом веществе надпочечников и др.
Медленнее развивается аутолиз в мышечной ткани, коже и подкожной клетчатке, веществе мозга и др. Вместе с тем когда
такие ткани к моменту наступления смерти испытывают значительное кислородное голодание, то вследствие ацидоза
процессы аутолиза в них развиваются быстро. Это можно наблюдать, например, в участках с ишемическими инфарктами в
головном мозге и миокарде, кожи с травматическим отеком.
При аутолизе ткани на вид становятся дряблыми, теряют эластичность. При микроскопическом исследовании наблюдается
13
нарушение границы между клетками, происходит их набухание и распад внутриклеточных структур, разрушаются
клеточные мембраны, гомогенизируются соединительно-тканевые элементы.
В некоторых случаях аутолитические изменения необходимо дифференцировать с прижизненными патологическими
изменениями. Например, явления аутолиза в поджелудочной железе с венозным полнокровием необходимо отличать от
геморрагического панкреонекроза.
Судебно-медицинское значение аутолиза:
1) аутолиз вызывает морфологические изменения в тканях, которые в некоторых случаях необходимо дифференцировать с
прижизненными патологическими изменениями в них;
2) быстро возникающие локальные аутолитические изменения в тканях указывают на их ишемию перед смертью.
9. Гниение: виды, причины, динамика. Другие разрушающие трупные изменения, их судебно-медицинское
значение.
Гниение - посмертный процесс распада тканей трупа за счет деятельности микроорганизмов. Начинается с момента
наступления смерти, однако первые внешние проявления возникают чаще всего спустя сутки и более, поэтому данное
трупное явление и называют поздним.
Причины гниения: различные микроорганизмы организма. В естественных условиях гниение обычно протекает с преобладанием анаэробной микрофлоры, имеющейся в большом количестве в толстом кишечнике (процесс гниения трупа, как
правило, начинается именно с толстого кишечника). Кроме того, гнилостные изменения быстро появляются на слизистых
оболочках дыхательных путей, на которых постоянно присутствует достаточное количество микроорганизмов.
Виды гниения:
а) анаэробное (с преобладанием анаэробной микрофлоры) - при этом в окружающую среду выделяется большое
количество продуктов неполного распада органических соединений, в том числе летучих, обладающих крайне неприятным
запахом. Ряд образующихся веществ - сероводород, аммиак, фенол, летучие жирные кислоты, газы метанового ряда,
меркаптаны, путресцин, кадаверин и др. - обладают токсичными свойствами (являются трупными ядами) для человека.
Следует отметить, что многие патогенные микроорганизмы, вызывающие заболевание у живых людей, в процессе гниения
обычно погибают под воздействием естественной гнилостной микрофлоры.
Интенсивность процесса гниения определяется:
1) активностью микрофлоры, имеющейся в трупе - медленнее развивается гниение в трупах людей, получавших
перед смертью антибактериальную терапию, быстрее — в случае смерти от сепсиса и при гнойных процессах
2) условиями внешней среды - наиболее быстро гнилостные изменения протекают во влажной среде при
температуре около 30-40 °С выше нуля. При низкой температуре интенсивность гниения меньше, при замерзании трупа
гниение прекращается. Замедляются процессы гниения при температуре окружающей среды выше +55 °С.
На трупе первые признаки гниения появляются обычно на 2-3-й день в виде участков зеленого прокрашивания кожи
сначала в правой, затем в левой подвздошной области, потом по всей поверхности живота (при положении трупа лежа на
спине). Такое окрашивание кожи - трупная зелень - обусловлено проникновением через стенку кишечника образующегося
сероводорода, его соединением с гемоглобином крови и образованием сульфгемоглобина, имеющего зеленый цвет.
Первоначальное появление трупной зелени в правой подвздошной области обусловлено тем, что слепая кишка прилежит к
передней брюшной стенке. В течение последующих суток зеленое прокрашивание обычно последовательно захватывает
эпигастральную область в весь живот.
Гнилостный процесс в трупе распространяется по сосудам. На 3-4-й день гниение крови в подкожных венах приводит к
образованию гнилостной венозной сети: кровь и кожа по ходу вен окрашиваются в грязно-бурый и зеленоватый цвет, что
делает ход сосудов хорошо различимым снаружи. Гнилостная венозная сеть обычно в большей степени выражена в
вышележащих частях трупа. К 5-7-му дню трупная зелень захватывает всю поверхность кожи.
К 8-9-му дню и позже в подкожной клетчатке скапливаются образующиеся при гниении газы, под кожей трупа ощущается
крепитация (трупная подкожная эмфизема). Скапливаются газы в полостях тела, во внутренних органах. Это приводит к
изменению общего вида трупа и его частей. Кожные складки сглаживаются, кожный покров становится натянутым и
упругим. Лицо вздувается, раздутые веки прикрывают глаза, губы становятся толстыми и выворачиваются наружу, из
ротовой полости выступает язык. Постепенно увеличиваются в объеме голова, шея, конечности, вздуваются живот и грудная
клетка. В этот период труп приобретает "гигантский" вид. Высокое давление газов в брюшной полости может приводить к
опорожнению мочевого пузыря ("посмертное мочеиспускание"), выходу кала из прямой кишки ("посмертная дефекация"),
выталкиванию содержимого желудка в пищевод и из отверстий рта и носа ("посмертная рвота"). При гниении трупов
беременных женщин могут произойти "посмертные роды" с выворачиванием наружу матки. У трупов мужчин раздувается
мошонка, за счет скопления газов в кавернозных телах значительно увеличивается половой член ("посмертная эрекция").
У трупов женщин за счет скопления газов в клетчатке становятся большими молочные железы. Гниение приводит к тому, что
из ротовой полости наружу выступает язык, а из отверстий носа, рта, наружных слуховых проходов начинают выделяться
жидкие продукты распада, смешанные с разрушенной кровью. Гнилостные газы скапливаются под эпидермисом,
приподнимают и отслаивают его в виде пузырей, заполненных тканевой жидкостью. Пузыри лопаются, их содержимое
вытекает, а эпидермис отслаивается в виде пластов. В последующем разрушается кожа на всю толщину, открываются
серовато-грязные, с зеленым прокрашиванием мышцы. Вследствие разжижения белков ткани трупа постепенно становятся
мягче, легко разрушаются. Из них начинает вытекать зловонная жидкость, которая заполняет полости тела и пропитывает
ткани нижележащих частей трупа, а затем вытекает наружу ("растекание" трупа). Головной мозг разжижается, внутренние
органы становятся ослизлого характера и, разрушаясь, как бы расплываются. Последовательность разрушения внутренних
органов можно указать только приблизительно: быстрее разрушаются головной мозг, органы желудочно-кишечного тракта,
легкие, сердце; более длительно противостоят гниению почки, матка, мочевой пузырь. Происходит постепенное
разрушение всех мягких тканей трупа, открываются кости скелета. Органы и ткани приобретают вид грязно-серой
гомогенной массы, которая постепенно растекается и исчезает. Процесс гниения заканчивается полным скелетированием:
неопределенно долго сохраняются кости, ногти, волосы, частично связки. Процесс анаэробного гниения трупа до полного
его скелетирования, в зависимости от окружающих условий, продолжается до 1-3-х лет.
б) аэробное (тление трупа, склепное гниение) - возникает в редких случаях, когда в процессе гниения преобладают
аэробы, при этом расщепление тканей осуществляется более полно, до конечных продуктов: главным образом, углекислого
газа и воды, в относительно небольших количествах образуются сероводород, аммиак и другие летучие соединения.
Процесс протекает снаружи и внутрь трупа, который на самом деле как бы истлевает, без характерных для анаэробного
гниения метаморфозов.
в) термофильное гниение - возникает, когда в разложении органических субстанций при аэробном гниении участвует
термофильная флора.При этом разрушение тканей происходит со значительным нагреванием трупа и протекает достаточно
14
быстро, вплоть до полного скелетирования.
Судебно-медицинское значение гниения:
1) гниение приводит к изменению внешности трупа, что создает проблемы при установлении личности погибшего человека;
2) по мере развития гниения становятся плохо различимы либо исчезают полностью признаки повреждений и болезненных
изменений в мягких тканях. Вместе с тем процессы гниения не препятствуют установлению повреждений и патологических
изменений костей;
3) развитие гнилостных изменений в трупе происходит с определенной закономерностью (хотя и в неточных временных
параметрах), что позволяет предположительно определить давность наступления смерти;
4) неприятный запах при гниении позволяет обнаружить труп;
5) накопление газов в полостях и увеличение объема способствуют всплытию трупов, находящихся в воде.
В посмертном разрушении тела помимо микробов могут принимать участие и представители животного мира: насекомые,
грызуны, хищники, птицы и др., а при условии нахождения трупов в воде рыбы, раки, крабы и др.
а) мухи - в большом количестве, нередко сразу после смерти, откладывают на трупе яйца в глаза, вокруг отверстий рта,
носа, слуховые проходы, на поврежденные участки кожи и в ее складки. Через сутки из яиц вылупливаются личинки,
которые в течение 1,5—2,5 недель быстро пожирают трупные ткани. Личинки превращаются в куколки, из которых через 2
недели образуются молодые мухи. На трупе параллельно может протекать сразу несколько различных этапов биологического цикла развития мух; при благоприятных условиях циклы многократно повторяются. Личинки мух способны
полностью скелетировать труп взрослого человека за 1-2 месяца, а труп ребенка за 1-2 недели.
б) муравьи - в условиях больших муравейников способны быстро буквально растащить труп по мельчайшим кусочкам и
сожрать его, оставляя только хорошо очищенный скелет, ногти и волосы.
в) жуки-некробионты (саркофаги, сильфы, клещи и др.) - наряду с мухами и муравьями способны пожирать мягкие ткани
трупа.
Закономерности биологического цикла мух и некоторых других насекомых имеют значение для определения давности
наступления смерти. В любом случае при нахождении на трупе насекомых, их личинок, яиц, куколок необходимо их изъять
(в стеклянную или пластиковую посуду под слой 70%-ного спирта) для последующей консультации со специалистами в
области энтомологии.
В ряде случаев приходится дифференцировать следы деятельности насекомых-некробионтов от прижизненных
повреждений, механических, химических, термических факторов (разрушение поверхностных слоев кожи муравьями
напоминают ссадины). Дифференцировать следы деятельности муравьев от ссадин позволяют некоторые признаки: участки
поврежденного муравьями эпидермиса имеют четко очерченные края, причем нижняя граница поврежденного участка (для
горизонтально лежащего тела) достаточно ровная, нередко в виде прямой линии по месту прилежания тела к поверхности,
на которой лежал труп, противоположная граница имеет рисунок в виде направленных вверх языков пламени. Кроме того,
повреждения от деятельности муравьев являются посмертными, что возможно установить при судебно-гистологическом
исследовании.
г) волки, лисицы и другие млекопитающие в природных условиях объедают мягкие ткани и кости трупа; в среде водоемов
трупу причиняют повреждение хищные рыбы, раки. Для установления таких повреждений имеют значение следы укусов на
коже и подкожных тканях, рваный характер ран, их посмертный характер. Возможность происхождения повреждений от
животных косвенно определяются по наличию на трупе и рядом с ним шерсти и помета животных, по следам лап на почве
или снегу вокруг трупа.
Судебно-медицинское значение разрушения трупа животными:
1) животные способны уничтожать ткани трупа, ограничивая возможности получения результатов при его судебно
медицинском исследовании;
2) закономерности биологических циклов насекомых на трупе позволяют устанавливать давность наступления смерти;
3) несоответствие вида насекомых на трупе энтомофауне места обнаружения трупа указывает на его предшествующее
перемещение;
4) необходимо дифференцировать прижизненные повреждения от посмертных, наносимых трупу животными.
10. Консервирующие трупные изменения.
1. Природная консервация трупов.
При определенных естественных условиях нахождения трупа процессы его разрушения могут значительно замедляться или
даже вообще прекратиться:
а) мумификация - общее высыхание трупа, возникающее при хорошей вентиляции и сухости воздуха, особенно если
температура окружающей среды несколько повышена. Она иногда наблюдается при захоронении трупов в сухих
крупнозернистых и песчаных почвах, при нахождении трупов в сухих проветриваемых помещениях, вентиляционных
шахтах, на чердаках и т. п. Труп теряет влагу, что приводит к значительному уменьшению его массы (до 1/10 от
первоначальной) и уплотнению тканей. При микроскопическом исследовании мягких тканей хорошо определяются
соединительно-тканевые структуры, строение дермы, мышечной ткани, очертания сосудов и долек жировой ткани. Вещество
головного мозга, паренхиматозная часть внутренних органов превращаются в гомогенную мелкозернистую структуру и
плохо дифференцируются.
Мумификация трупа позволяет проводить его идентификацию по внешним признакам, на коже таких трупов хорошо
сохраняются странгуляционные следы, раны и некоторые характеризующие их особенности. При исследовании мумифицированных трупов можно эффективно определять повреждения и заболевания костной системы.
Мумификация трупов взрослых людей наступает через 6-12 месяцев, трупов детей в более ранние сроки. При определенных
условиях мумификации могут подвергаться лишь отдельные части тела, чаще конечности.
При изменении условий окружающей среды (например, при повышении влажности) мумифицированные трупы могут подвергаться гниению. Кроме того, высохшие ткани могут уничтожаться насекомыми. Особенно сильно разрушает мумифицированный труп моль.
б) жировоск - состояние, при котором жировые структуры трупа подвергаются омылению (сапонификации) в условиях
повышенной влажности и отсутствии доступа воздуха. Это происходит при захоронении трупов во влажных глинистых почвах, при пребывании трупов в водоемах. Мацерированная кожа становится проницаемой для воды, молекулы липидов
(жиры) тканей расщепляются на глицерин и жирные кислоты, которые реагируют со щелочными (натрием и калием) и
щелочноземельными металлами (кальцием и магнием), присутствующими в воде, а также образуются при распаде тканей
самого трупа. Характер жировоска определяется преобладанием металлов, участвующих в реакции. Жировоск,
образованный щелочными металлами, имеет грязно-серый цвет и студневидную консистенцию, напоминая раскисшее мыло.
Щелочноземельные металлы образуют плотный серого цвета нерастворимый жировоск, напоминающий по виду и
15
консистенции воск или парафин. В состоянии жировоска процессы гниения трупа замедляются и даже полностью
прекращаются. При микроскопическом исследовании мягких тканей определяются соединительно-тканевые структуры,
строение дермы, очертания жировых долек, сосудов. Эпидермис обычно отсутствует. Вещество головного мозга
гомогенизируется. Во внутренних органах разрушается паренхиматозная часть, сохраняется лишь соединительнотканная
строма, форма органов сохраняется. При исследовании трупа в состоянии жировоска возможно проводить его
идентификацию по внешним признакам; на нем сохраняются странгуляционные следы, раны, другие признаки, имеющие
экспертное значение. Возможно сохранение кровоподтеков в виде пигментных пятен на коже.
Образование жировоска происходит от нескольких месяцев до года. Ткани трупов младенцев переходят в состояние
жировоска через 4-5 месяцев, трупов взрослых людей - через 8-12 и более месяцев. Нередко жировоск достаточно быстро
(до 2-3-х месяцев) образуется лишь на отдельных частях трупа взрослого человека, тогда как остальные фрагменты тела
разрушаются вследствие гниения.
в) торфяное дубление - возникает при условии пребывания трупа в торфяных болотах или во влажной почве,
содержащей торф. Сохранение трупа происходит за счет гумусовых кислот, которые содержатся в торфе и вызывают
консервирующую денатурацию органических молекул тканей. Мягкие ткани частично теряют влагу, уплотняются,
приобретают темно-бурый цвет. Внутренние органы также уплотняются и уменьшаются в размерах. Минеральные соли в
костях в кислой гумусной среде переходят в растворимое состояние и полностью вымываются из трупа, вследствие чего
кости становятся гибкими.
При микроскопическом исследовании четко определяются все слои кожи, видны волокна мышечной ткани. Внутренние
органы и головной мозг чаще не сохраняют своего микроскопического, строения, поскольку до проникновения гумусных
кислот глубоко в ткани успевают развиться аутолитические и гнилостные изменения.
Развитие торфяного дубления происходит в результате пребывания трупа в соответствующих условиях от нескольких
недель и более. Такие трупы могут сохраняться неопределенно долго, на них хорошо различимы раны, странгуляционные
следы, идентифицирующие особенности, другие признаки, имеющие экспертное значение.
г) замерзание и другие консервирующие трупные явления - в случае промерзания трупы способны сохраняться без
изменений неопределенно долгое время. Естественная консервация трупов также возможна в соляных шахтах и в воде с
высокой концентрацией солей (в соляных озерах), а также при попадании трупов в смолы, нефть.
Судебно-медицинское значение консервирующих природных трупных явлений:
1) сохраняется возможность идентификации по ряду признаков внешности умершего лица
2) на трупе возможно выявить повреждения, анатомические особенности и в некоторых случаях - признаки заболеваний
3) выраженность консервирующего природного трупного явления позволяет определять давность наступления смерти
2. Искусственная консервация трупов.
До проведения СМЭ трупы должны сохраняться в условиях, препятствующих развитию гнилостных изменений и
возникновению каких-либо других разрушающих трупных явлений.
а) помещение трупа в условия низкой температуры - приемлемым является помещение трупа в условия температуры
более 0 °С и до +4 °С (тело умершего не должно промерзать) в трупохранилище либо в специальные холодильники.
Развитию гнилостных изменений препятствует бактерицидное освещение. СМЭ трупа необходимо проводить в сроки 12-24 ч
после наступления смерти, когда гнилостные процессы еще не проявляются. В случаях, когда на экспертизу доставляют
трупы с давностью смерти несколько дней и более, СМ исследования необходимо проводить в ближайшее время после
поступления таких трупов.
б) замораживание трупов - производится при необходимости сохранения трупа более 2-3-х недель. После
размораживания труп остается пригоден для целей идентификации по признакам внешности, его ткани сохраняют свои
свойства и могут быть подвергнуты лабораторным тестам, при исследовании тела возможно определить повреждения и их
характеристики, выявить заболевания. Труп, подвергнутый замораживанию, может сохраняться неопределенно долго.
в) бальзамирование трупа - пропитывание его тканей химическими веществами (консервантами), которые обладают
антисептическими свойствами, блокируют тканевые ферменты и прекращают процессы разложения трупных тканей. Не
допускается применение каких-либо консервантов до проведения СМЭ трупа, т.к. химически активные консервирующие
соединения меняют химическую структуру тканей, делая их непригодными для проведения ряда лабораторных тестов.
После проведения СМЭ по желанию заинтересованных лиц трупы целиком могут быть подвергнуты бальзамированию для
более длительной сохранности (при необходимости длительной транспортировки к месту захоронения или в соответствии с
религиозными принципами, национальными традициями и др.) Кроме того, трупы целиком или их отдельные части могут
подлежать консервации в качестве музейных анатомических препаратов. В качестве консервирующей жидкости применяют
водный раствор формальдегида, нередко с добавлением других химических соединений - солей, спирта, глицерина и др.
Для сохранения трупа в течение до 1-й недели в полости туловища и черепа помещают ветошь, пропитанную раствором
консерванта (обычно 5-10%-ный раствор формалина); лицо, конечности и туловище покрывают пропитанными консервантом салфетками. Органы, отделенные при проведении судебно-медицинских исследований и находящиеся в полостях,
оборачивают ветошью, пропитанной консервантом. При необходимости более длительной сохранности трупа консервант
дополнительно вводят с помощью инъекций в ткани трупа: под кожу, в мышцы, жировую клетчатку, добиваясь их
пропитывания. Еще более эффективно труп сохраняется при дополнительном введении бальзамирующей жидкости в сосуды: сонные артерии, артерии и вены конечностей и др.
Кожным покровам трупа может быть придан розовый оттенок путем добавления в консервирующую жидкость
уксуснокислого калия, уксуснокислого натрия, перекиси водорода.
г) пластинирование - после обезвоживания трупные ткани в специальных условиях пропитываются синтетическими
полимерными соединениями. Полностью сохраняется форма, объемы и цвет тканей, вплоть до самых мелких особенностей.
На ощупь трупные ткани начинают напоминать упругую пластмассу. Время сохранности трупов и их отдельных частей при
таком способе консервации, по всей видимости, очень длительное.
11. Методы судебно-медицинского установления давности наступления смерти.
Определение давности смерти - это экспертное установление сроков ее наступления в часах для раннего постмортального
периода (до 2-3 суток) или в днях или даже месяцах при наличии поздних изменений в трупе.
Методы СМ установления давности наступления смерти:
а) по суправитальным реакциям (см. вопрос 2.5)
б) по степени охлаждения трупа (см. вопрос 2.8) - определяется пальпаторно (вначале на открытых участках тела, затем на
участках тела, прикрытых одеждой и в областях, где части тела соприкасаются между собой; можно определить, что труп на
ощупь теплый, тепловатый или холодный) и с помощью термометров (измеряется температура в подмышечной впадине,
полости рта, прямой кишке, внутригрудная температура - через пищевод и температура в печени). Для определения
16
давности наступления смерти термометрию трупа следует проводить в динамике через определенные промежутки времени.
Срок смерти определяется по таблицам, по формулам (например, формула Бурмана: t = (36,9-T)/0,889) или по
номограммам.
в) по скорости появления и выраженности трупных пятен (см. вопрос 2.6)
г) по степени гнилостных изменений трупа (см. вопрос 2.9)
д) энтомологические исследования - основаны на знании закономерностей развития на трупе различных насекомых,
отдельные виды которых последовательно участвуют в уничтожении ткани трупа.
е) на основании выраженности мацерации - судят о продолжительности пребывания трупа в воде.
ж) на основании исследования трупа в состоянии муммификации или жировоска (см. вопрос 2.10)
з) на основании исследования содержимого желудочно-кишечного тракта - из желудка в 12ПК содержимое растительного
происхождения перемещается через 2-4 часа, по тонкой кишке - со скоростью 180-200 см в час и т.д.
12. Поводы и основания к осмотру места происшествия, этапы осмотра места происшествия.
Место происшествия - участок местности либо помещение, которое характеризуется наличием на его материальной
обстановке следов преступления либо следов, имеющих отношение к совершенному преступлению или непреступному
событию (естественная смерть, самоубийство).
Место преступления - участок пространства, в пределах которого непосредственно произошли преступные события.
Поскольку большинство происшествий имеют признаки преступления и характеризуются наличием его уголовно-правового
состава, место происшествия подвергается тщательному исследованию, именуемому осмотром. Осмотр состоит в проведении
на месте совершенного или предполагаемого преступления комплекса поисково-познавательных мероприятий, направленных на обнаружение, фиксацию, предварительное исследование и изъятие следов преступления и иных материальных
объектов, выяснение других обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела.
Основание для производства осмотра: обоснованные предположения, что в процессе его производства могут быть получены
или исключены фактические данные о наличии признаков преступления.
Повод для осмотра места происшествие: устное или письменное информирование в правоохранительные органы любого
гражданина о каком-либо событии, которое имеет или может иметь в себе признаки преступления.
Осмотр места происшествия - это неотложное следственное действие, в ходе которого следователь и иные субъекты,
оказывающие ему содействие, решают:
а) общую задачу - получение фактических данных об обстоятельствах происшедшего события, объектах и лицах, имеющих
к нему отношение, их связях и взаимодействиях.
б) частные задачи:
1) обнаружение, фиксация, предварительное исследование и изъятие объектов и следов, которые остались на
материальной обстановке в пределах места происшествия, участниках происшедшего события, использованных ими
орудиях, транспортных средствах и т.п.;
2) установление возможных очевидцев, свидетелей, которые могли видеть или слышать происходившее;
3) построение модели происшедших событий, полнота которой позволяет судить о полноте проведенного осмотра,
выдвижение и по возможности проверка версий о событии преступления, способе его совершения, участниках, а также
решение всего комплекса вопросов, имеющих значение для дела.
Различают следующие виды осмотров:
а) первоначальный
б) повторный - осуществляется в полном объеме на всей материальной обстановке места происшествия, в отношении всех
без исключения объектов, находящихся в его пределах вне зависимости от результатов первоначального осмотра
в) дополнительный - проводится только в отношении объектов и участков места происшествия либо не осматривавшихся
вообще, либо осматривавшихся не достаточно качественно.
Модель преступной деятельности, максимально полно и точно построенная в ходе осуществления осмотра места происшествия, обусловливает дальнейший процесс расследования, в значительной мере предопределяет успех всего производства по уголовному делу. При этом моделирование осуществляется основываясь на системном представлении о
преступном деянии.
В самом общем виде система преступления включает следующие элементы:
1) лицо (лица), совершившее преступление;
2) лицо (лица) либо любые иные объекты, в отношении которых совершено преступление;
3) орудие совершения преступления.
В качестве специфической составляющей системы преступления рассматривается материальная обстановка, т. е.
собственно место происшествия (участок местности, помещение), в пределах которого разворачивались преступные
события. В результате взаимодействия указанных элементов между собой, воздействия на материальную обстановку на
месте происшествия определенные их признаки находят отражение в виде следов (предметов, веществ, отображений). В
некоторых случаях на месте происшествия могут оставаться сами элементы системы преступления (преступник,
потерпевший, орудие совершения преступления). Будучи обнаруженными, зафиксированными и изъятыми с места
происшествия следы подвергаются исследованию. В его ходе решаются идентификационные, диагностические и
классификационные задачи, позволяющие определить относимость соответствующих элементов (лиц, орудий, предметов) к
системе конкретного преступления. Кроме того, в своей совокупности следовая картина позволяет получить представление
о механизме совершенного преступления, количестве участников, последовательности их действий и т.д.
Все элементы из числа входящих в систему преступления, имеющиеся на месте происшествия и изучаемые в ходе производства осмотра, их отражения один на другом и материальной обстановке представляют собой в совокупности следовую
картину происшедшего и рассматриваются как объект исследования. Особенности обнаружения, фиксации, предварительного исследования и изъятия следов в широком смысле (элементы и их отражения) на месте происшествия и их информационная сущность составляют предмет исследования.
Целая группа ситуаций наступления смерти связана со специфическими условиями преступной деятельности либо течения
непреступных событий, особенностями объектов, факторов и обстоятельств, в результате воздействия которых наступает
смерть. К такой группе относится наступление смерти в результате падения с высоты, автомобильной, железнодорожной и
автомобильной травмы, утопления, действия высокой и низкой температур, получения травм вследствие нарушений правил
техники безопасности, правил эксплуатации электроустановок (электротравма).
Значительный спектр знаний, используемых при производстве осмотра места происшествия, требует привлечения
достаточно широкого круга специалистов.
В зависимости от материальной обстановки, в которой осуществляется производство следственного осмотра, выделяют
17
следующие ее виды: помещение; населенный пункт (условия города, сельская местность); лесной массив; открытые участки
местности; водная среда; специфические среды (шахты) и др. Имеют значение погодные условия, например, низкие и
высокие температуры окружающей среды, осадки в виде дождя и снега и т.д.
Осмотр места происшествия состоит из трех этапов:
а) подготовительного - может быть разделен на три составляющие:
1) обеспечение состояния постоянной готовности (подготовка необходимых технико-криминалистических средств,
транспортное обеспечение, наличие информации о специалистах, которых можно беспрепятственно привлечь для производства осмотра и т.п.);
2) мероприятия, осуществляемые после поступления сообщения о преступном событии, но до выезда на место происшествия (принятие мер по оказанию помощи потерпевшим и сохранению следов на месте происшествия, организация
раскрытия преступления по горячим следам, определение круга участников осмотра и т.п.);
3) мероприятия, проводимые непосредственно после прибытия на место происшествия, направленные на установление свидетелей и очевидцев, изменений, произошедших в материальной обстановке после совершения преступления,
выяснении кем и в связи с чем они произведены.
На основе первичной информации определяются объем и границы осмотра, выделяются наиболее важные участки,
намечаются этапы производства осмотра, распределяются функции участников, целесообразность применения тех или иных
методов и технических средств.
б) рабочего:
1) общий обзор - в ходе общего обзора положение исследуемых объектов не изменяется (статическая фаза
осмотра), осуществляется ориентирование на местности, определяются границы осмотра, исходная точка осмотра, узлы,
способ осмотра, точки видео- и фотосъемки, выполняется ориентирующая, обзорная, узловая фотосъемка, видеозапись
общим, средним и крупным планом.
2) детальный осмотр - предполагает исследование отдельных объектов, участков с целью выявления следов
преступления. В ходе детального осмотра может изменяться положение предметов, объектов (динамическая фаза
осмотра), изымаются и копируются следы.
Осмотр места происшествия может осуществляться одним из следующих способов либо их комбинацией:
1. Концентрический - осмотр с движением по спирали от периферии к центру места происшествия. При этом, в качестве
центра рассматривается участок наибольшей локализации следов на месте происшествия, по которым в основном может
быть восстановлена картина происшедших событий, либо наиболее важный объект (узел) - труп, поврежденное
транспортное средство, место проникновения в хранилище и т.п. Периферия - это участок местности, помещения,
примыкающий к центру, на котором имеются следы преступления, являющиеся дополнением к следовой информации
центра.
2. Эксцентрический - осмотр с движением по спирали от центра места происшествия к периферии.
3. Фронтальный (линейный) - осмотр с движением вдоль линии исследуемого объекта, пространства.
В случае когда осмотр места происшествия производится посредством исследования всех, без исключения, объектов,
находящихся в зоне поисково-познавательной деятельности, его называют сплошным. При исследовании объектов, которые имели либо могли иметь отношение к происшедшим событиям, и когда не исследуются объекты, заведомо не имеющие
отношение к преступным событиям, осмотр называется выборочным.
При моделировании следователем поведения преступника на месте происшествия и движении по его пути в процессе
поисково-познавательной деятельности осмотр называют субъективным. Объективный способ осмотра характеризуется
тем, что это, как правило, сплошной осмотр, причем не обязательно в той последовательности, в какой следы преступной
деятельности отражались на объектах окружающей обстановки.
При наличии на местности нескольких узлов осмотр может осуществляться одним из названых выше способов от узла к
узлу. В случае обнаружения признаков преступной деятельности в лесных массивах, на участках местности, имеющих
значительные размеры, осмотр места происшествия может производиться исследованием по квадратам с длиной стороны
40-70 м. При необходимости исследования местности за пределами границ осмотра может использоваться прочесывание.
Осуществление осмотра места происшествия по делам о тяжких преступлениях иногда требует использования искусственной координаты (маяка) - справки, составленной следователем в двух экземплярах и содержащей информацию о
времени, месте осмотра, участниках осмотра, обнаруженном конкретном объекте, его особенностях. Этот документ
подписывается следователем и понятыми (если они участвуют в осмотре). Один экземпляр приобщается к протоколу, второй
- герметично упаковывается в контейнер (пластиковая или стеклянная емкость небольших размеров и т.п.) и оставляется
(закапывается) и местах обнаружения тех или иных объектов, следов, например трупа. Информация о количестве и местах,
в которых оставлены маяки, должна быть отражена в протоколе осмотри места происшествия.
в) заключительного - на этом этапе осмотра места происшествия осуществляются:
1) составление протокола осмотра - состоит из:
а) вводной части - указываются: дата и время начала и окончания следственного действия; место
производства осмотра места происшествия; должность, звание, фамилия лица, производившего осмотр; сведения об
участниках осмотра (ФИО, адреса понятых, должность специалиста); повод к производству осмотра места происшествия;
условия производства; ссылки на статьи УПК, в соответствии с которыми производится осмотр места происшествия.
б) описательной части - отражаются общие сведения об обстановке, о месте происшествия, его
расположении, характеристике различных объектов, следов, их взаимном расположении с указанием расстоянии между
ними либо до постоянных ориентиров. Описание осуществляется от общего к частному, последовательно переходя от одного
полностью и досконально описанного объекта к другому. При описании следов указывается предмет, на котором они
обнаружены, его общие и индивидуальные признаки, месторасположение, характер поверхности (впитывающая, не
впитывающая, влажная и т.д.), ее цвет, способ выявления следов, их вид, количество, форма, размеры, расположение на
предмете и расположение друг относительно друга, факт применения технических средств обнаружения, фиксации, исследования, изъятия.
Протокол осмотра места происшествия должен содержать сведения не только о результатах (обнаруженных следах,
выявленных обстоятельствах), но и самом ходе следственного действия (манипуляции с трупом, разбор завалов и т.п.). Если
использование того или иного научно-технического средства не дало результатов, в протоколе следует указать, к каким
объектам оно применялось, и отметить, что результат не был достигнут. В протоколе также должны быть зафиксированы
данные о негативных обстоятельствах.
Осматриваемые объекты могут обозначаться номерами. При этом нумерация должна выдерживаться во всем протоколе и
соответствовать нумерации на планах.
18
в) заключительной части - приводится перечень следов и предметов, изымаемых с места происшествия, указываются характеристика применяемых технических средств, условия их применения, заявления и замечания, сделанные
участниками осмотра. В случае составления планов в протоколе указываются факт их составления и объекты, которые
фиксировались данным способом. Протокол подписывается всеми участниками следственного действия.
2) вычерчивание планов, схем - план места происшествия отображает на бумаге с пропорциональным уменьшением
помещение или участок местности так, как они в натуре визуально воспринимались бы сверху. Изображение объекта,
мысленно рассеченного плоскостью, называется разрезом.
Планы делятся на ориентирующие (применяются для фиксации расположения места происшествия относительно
окружающей обстановки с обязательным включением постоянных ориентиров); обзорные (предполагают фиксацию
непосредственно места происшествия, изолированно от окружающей обстановки); узловые (служат для фиксации
отдельных наиболее важных участков места происшествия (место расположения трупа)); детальные (предназначены для
фиксации отдельных предметов и следов).
Планы помещений подразделяются на простые (мысленный разрез горизонтальной плоскостью на уровне середины окон) и
развернутые ( в дополнение к простым содержат изображение стен, потолка и выполняются в случаях, когда необходимо
отобразить расположение интересующих объектов на стенах и потолке.). В необходимых случаях могут выполняться масштабные либо схематические разрезы.
Планы местности могут изображать вид участка сверху (без учета рельефа поверхности) и маршрут (план-маршрут).
Мысленное рассечение участка вертикальной плоскостью позволяет вычертить его профиль (продольный или поперечный
разрез).
Масштабные планы изображаются с уменьшением отображаемых на чертеже объектов относительно их реальных размеров в
строго определенное число раз. Степень (кратность) уменьшения объекта (помещения, участка местности) на плане
называется масштабом. Последний показывает во сколько раз реальные размеры фиксируемых объектов больше их
изображения на плане. Ориентирующие масштабные планы больших по размерам помещений и участков местности
вычерчиваются, как правило, в масштабе 1:500 - 1:1000, обзорные - 1:50 - 1:100, узловые - 1:10 - 1:20, детальные - 1:2 1:5.
Изображение интересующих объектов на плане выполняется после измерения с помощью рулетки или иного измерительного
инструмента их натуральной величины и уменьшения в число раз, указанное в знаменателе масштаба. При пользовании
линейным масштабом необходимо число, полученное в результате измерения реальных размеров отображаемого объекта,
отыскать на шкале линейного масштаба, отмерить на ней циркулем соответствующее расстояние от отметки 0, которое и
составит размер интересующего объекта на чертеже.
Схематические планы и схемы предполагают фиксацию интересующих помещений и участков местности, объектов,
предметов, их форму, взаимное расположение и размеры ориентировочно - без масштаба. Реальные расстояния между
объектами и их размеры указываются с помощью вспомогательных линий и стрелок цифрами.
Комплексный метод представляет собой сочетание приемов выполнения масштабных и схематических планов. При этом
изображение наиболее важных и значительных по размерам объектов фиксируется в масштабе, а меньшие и
второстепенные - схематически.
При составлении плана требуются планшет с компасом, миллиметровая бумага (можно воспользоваться и обычной),
измерительная рулетка, визирная линейка, циркуль, транспортир, карандаш, резинка.
На плане целесообразно указать точки, из которых производились фотосъемка и видеозапись.
План-приложение к протоколу осмотра места происшествия должен содержать следующие реквизиты:
1. Заголовок, в котором указывается, что изображено на плане и приложением к протоколу какого следственного действия
он является (указывается в верхней части листа).
2. Обозначение сторон света (указывается в одном из углов листа бумаги в верхней части).
3. Масштаб (для масштабных планов указывается под чертежом).
4. расшифровку условных знаков.
5. Информацию о том, когда и кем выполнен план: ФИО, подпись следователя, лица составившего план (если
вычерчиванием плана занимался специалист), ФИО и подписи понятых.
В протоколе осмотра места происшествия делается отметка о том, что к нему имеется приложение в виде плана.
3) упаковка объектов, изымаемых с места происшествия.
13. Участие судебного медика или врача иной специальности при осмотре трупа на месте его обнаружения,
решаемые задачи.
Осмотр трупа на месте его обнаружения - составная часть осмотра места происшествия, производится следователем с
участием врача-специалиста в области СМ, а при невозможности его участии иного врача. Осмотр трупа на месте
происшествия является следственным действием. Все действия врача при этом должны быть согласованы с задачами,
которые ставит перед собой следователь.
Первостепенной задачей на месте происшествия является констатация смерти. В случае обнаружения признаков жизни
врач должен информировать об этом следователя и оказать первую медицинскую помощь (реанимационные мероприятия).
Задачей следователя является обеспечение скорейшей транспортировки пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение.
При отсутствии положительного эффекта от принятых медицинских мероприятий в протоколе осмотра необходимо указать,
какие меры были предприняты, время их начала и окончания, на основании каких признаков констатирована смерть.
При непосредственном осмотре трупа, могут быть высказаны предварительные суждения по решению следующих задач:
1) предположительная причина смерти
2) имело ли место убийство, причинение смерти по неосторожности, самоубийство или несчастный случай
3) кто умерший, каковы данные, характеризующие его личность
4) перемещали ли труп, наступила ли смерть в том месте, где обнаружен труп
5) давность наступления смерти
6) при наличии на трупе телесных повреждений предположительный механизм и давность их возникновения, наличие
причинной связи с наступившей смертью
7) изъятие следов, свидетельствующих об обстоятельствах происшедших событий.
Помимо этого, при обнаружении признаков, указывающих на убийство (возникновении версии об убийстве) также
предварительно по результатам осмотра места происшествия и трупа высказываются суждения по ряду вопросов: способ и
орудия убийства, мотивы и цели преступления, совершено ли убийство одним либо несколькими людьми, пути подхода
преступников к месту преступления и ухода с него, какие предметы унесены (могли быть унесены) с места происшествия,
какие следы на месте происшествия свидетельствуют о преступлении, могли быть оставлены на месте происшествия
19
преступником (преступниками), могли остаться на преступниках. Особенности взаимодействия преступника и жертвы в
момент нанесения повреждений либо причинения смерти позволяют выделить ситуации совершения преступления без
использования каких-либо орудий и с использованием таковых. В первом случае смерть может причиняться удавлением,
закрытием отверстий рта и носа, путем нанесения ударов руками и ногами. Для второго рода ситуаций характерно
использование преступниками с целью нанесения повреждений твердых тупых предметов, острых предметов, огнестрельного оружия, взрывчатых веществ, отравляющих веществ и некоторых других предметов, использование которых
направлено на причинение смерти путем механической асфиксии (веревки, ремни, полиэтиленовые пакеты и т.д.).
При обнаружении признаков, указывающих на самоубийство, высказывается предварительное суждение о возможности
нанесения повреждений умершим самим себе, выявляются признаки возможной инсценировки самоубийства, следы,
подтверждающие либо опровергающие версию о самоубийстве.
При обнаружении признаков, указывающих на несчастный случай или причинение смерти по неосторожности, обнаруживают признаки и изымают следы, позволяющие определить ситуацию наступления смерти.
Состояние трупа, время наступления смерти и условия окружающей среды, в которой пребывал труп до момента
обнаружения, позволяют также выделить несколько специфических ситуаций осмотра: например, осмотр расчлененного и
скелетированного трупа, а также осмотр трупов детей.
Различают стадии осмотра трупа:
а) статическую - осуществляется при неизменном положении трупа, не дотрагиваясь до него
б) динамическую - детальный осмотр с рациональным перемещением одежды, самого трупа, окружающих предметов и т.д.
При осмотре трупа необходимо отметить:
1) месторасположение - указывается четко (помещение, открытая местность или открытая территория населенных
пунктов). При описании трупа вне пределов помещения указывается наименование открытой местности (поле, лес или
населенный пункт), в какой их части находится труп, на чем расположен. Если труп обнаружен в помещении, отмечается,
где оно находится. Положение трупа устанавливается по отношению к ближайшим устойчивым неподвижным ориентирам
(двери, окну, ступени лестницы и др. - в помещении; дереву, кусту, дому, столбу и др. - на открытой местности), при этом
обязательно измеряется расстояние от отдельных частей трупа до этих неподвижных предметов. Если открытая местность не
имеет неподвижных ориентиров, положение тела отмечается по компасу в отношении сторон света. Обязательно
необходимо указывать на чем расположен труп (ложе трупа).
2) позу - общее положение тела (нахождение его лежа вверх или вниз лицом либо лежа на боку, сидя, вертикально,
наклон туловища при положении сидя или вертикально и др.) и взаиморасположение его частей (отношение частей друг к
другу). При описании головы указывается ее положение к средней линии тела (повернута вправо, влево, откинута назад,
опущена книзу и др.). Конечности обычно описываются раздельно, первоначально верхние, затем нижние. При одинаковом
расположении парных конечностей их положение характеризуется сразу для обеих (подняты вверх, опущены вниз,
раздвинуты в стороны, приведены к передней поверхности груди и т.д.). При разном положении парных конечностей
целесообразно описывать их отдельно, причем начинать лучше с той, положение которой является наиболее сложным.
Должно быть отмечено положение конечностей и каждой ее части относительно продольной и поперечной оси тела
(отведены вправо, влево, кпереди, назад, согнуты, в каких суставах, под каким углом, слегка прилегают, плотно
соприкасаются, какими отделами и т.д.). При характеристике верхних конечностей необходимо указать особенности кистей
рук, какой поверхностью куда обращены и положение пальцев в отношении ладонных поверхностей (приведены к ладоням,
согнуты, разогнуты, что зажато в кулак и между пальцами), а также необходимо отметить подногтевое содержимое.
3) особенности одежды и обуви на нем - одежда перечисляется, отмечается ее общий вид: находится ли в полном
порядке или беспорядке, соответствует ли времени года, есть ли смещение предметов одежды с их обычных мест (какие-то
элементы одежды подняты вверх, спущены книзу и т.д.). Описание одежды проводится сверху вниз послойно: сначала
верхняя, затем нижняя одежда. Обычно одежда поднимается, завертывается или смещаются отдельные ее части. Какая-то
часть одежды (крайне редко вся одежда) может быть снята с трупа и изъята в качестве вещественного доказательства
(отмечается в протоколе отдельно). Для одежды указывается вид ткани (шерстяная, хлопчатобумажная и др.), ее цвет и
особенности рисунка. Отмечаются степень изношенности одежды, состояние застежек (пуговиц, крючков, "молний" и др.),
наличие надписей, меток, фабричных этикеток и др. Указывается и обычно изымается содержимое карманов. Подробно
описываются загрязнения на одежде (пятна, помарки, потеки), их характер (кровь, глина, песок и др.), локализация
загрязнения определяется на какой-либо поверхности и измеряется расстояние к двум устойчивым ориентирам (швам
одежды). В случае повреждений одежды необходимо точно указать его локализацию, характер (дефект ткани, разрыв),
форму, сравнивая с простой геометрической фигурой или с буквой алфавита (треугольная, линейная, звездчатая,
крестообразная), направление длинной оси (сверху вниз, справа налево, горизонтальное), размеры, вид краев
(разволокнены, гладкие), форму концов. При наличии множественных повреждений каждое из них нумеруется и
описывается отдельно. При осмотре и описании обуви обращается внимание на подошвы, на которых могут быть загрязнения, отсутствующие на месте обнаружения трупа, следы скольжения и др.
4) предметы на трупе, под ним и в непосредственной близости от него - на трупе могут быть обнаружены различные
предметы. Особое внимание уделяется тем, которые могли быть использованы для причинения повреждений. В отдельных
случаях преступник может оставлять какие-либо предметы в качестве "визитной карточки". В протоколе отмечается
наименование предмета, его расположение по отношению к трупу и расстояние до ближайшей к нему части тела. При
наличии под трупом, на нем и рядом с ним рвотных масс, луж крови, каловых масс и др. указываются их локализация по
отношению к определенной части трупа, размеры, вид, цвет. При наличии крови и жидких выделений на открытой
местности отмечается пропитывание ими грунта, предположительно определяя количество излившейся жидкости. При
нахождении на месте происшествия волос отмечаются их локализация: в руке трупа, под ним, на каком расстоянии от него;
количество, цвет, длина, характер загрязнения.
5) общие данные о трупе - при осмотре трупа устанавливаются следующие данные:
а) пол - указывается общей фразой (труп мужчины либо труп женщины), устанавливается по особенностям
фигуры, одежды, наличию молочных желез, другим признакам внешнего вида. В затруднительных случаях могут быть
осмотрены половые органы.
б) примерный возраст (на вид) - указывается фразами: труп новорожденного, труп ребенка, труп подростка, труп
молодого мужчины (женщины), труп мужчины (женщины) зрелого возраста, труп мужчины (женщины) пожилого возраста,
труп мужчины (женщины) старческого возраста или приблизительно в цифрах.
в) телосложение, упитанность - определяется сохранностью и пропорциональностью частей тела; при нарушении
пропорций, деформаций и отсутствии частей указываются изменения (например, отсутствие руки, ноги и т.п.). Степень упитанности определяется визуально по развитию мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки и отмечается как по-
20
ниженная, повышенная и нормальная
г) особенности кожных покровов.- описываются по цвету (бледная, смуглая, желтая), по эластичности (упругая,
морщинистая), влажности (влажная, сухая). Также необходимо указывать загрязнения на коже (их характер, расположение,
цвет, консистенция, прочность связи с кожей), наличие татуировок, их характер.
6) характер и особенности трупных явлений; признаки переживания тканей - изучаются признаки переживания
тканей и трупные явления изучаются, в протоколе отмечается время их регистрации. Для определения динамики изменения
ранних трупных явлений следует регистрировать их в начале и конце осмотра (т.п. через временной интервал).
При обнаружении неопознанного трупа (без установленных паспортных данных) он должен быть описан по методу
словесного портрета и сфотографирован по правилам опознавательной съемки.
7) описание отдельных частей трупа - производиться в последовательности: голова (волосистая часть и лицо), область
шеи и груди (с грудными железами у женщин), живот, наружные половые органы, заднепроходное отверстие. После этого
последовательно описываются верхние и нижние конечности.
При описании головы трупа отмечается состояние волос и кожи на волосистой части головы, затем целость костей черепа,
определяемая на ощупь, характеризуются глаза (закрыты или открыты, состояние роговицы, форма и диаметр зрачков),
нос (целость костей и хрящей), выделения, ушные раковины и состояние наружных слуховых проходов (свободны или
загрязнены), рот (закрыт, открыт, характер переходной каймы губ и состояние десен, целость зубов, расположение языка:
выступает из полости рта, находится за линией зубов), выделения из полости рта, носа, наружных слуховых проходов. При
осмотре шеи и грудной клетки отмечаются их особенности (искривления, ассиметрия и т.п., без особенностей).Указывается
отсутствие (наличие) повреждений в области шеи и целость ребер, определяемая на ощупь путем последовательного
сдавливания ладонями боковых поверхностей груди. Необходимо тщательно осмотреть область спины, где могут быть также
обнаружены повреждения. При описании живота отмечается его конфигурация (на уровне груди, выше или ниже), цвет
кожных покровов, консистенция (мягкий, твердый), вздутость. Далее описывается характер оволосения на лобке (по
женскому, мужскому типам), правильно ли сформированы наружные половые органы, состояние заднего прохода (сомкнут,
зияет), загрязнение вокруг него. При описании конечностей отмечается целость их костей, определяемая на ощупь, а также
состояние кожи ладонных поверхностей кистей, особенности ногтей и подногтевого содержимого.
8) наличие телесных повреждений, загрязнений на коже, татуировок - описываются по мере последовательного
осмотра частей тела.Указывается характер повреждения (ссадина, кровоподтек, рана, и др.), определяется локализация с
указанием анатомической области и отношения к анатомо-топографическим ориентирам. Форма повреждения обычно
сравнивается с формой геометрических фигур (круглая, треугольная, овальная и т.п.) или с буквой алфавита.
Для повреждений вытянутой (линейной) формы указывается направление: сверху вниз, справа налево, поперечно и т.п.
При этом условно принимается положение тела вертикальным. Взаиморасположение множественных повреждений (повреждение выше расположенное или ниже расположенное и т.п.) также всегда указывается при условном положении тела
вертикально. Общие размеры повреждений определяются как наибольшая длина и ширина по двум взаимно
перпендикулярным линиям. Для ран, по возможности, указывается также глубина. У звездчатых повреждений длина
отдельных лучей отмечается от центра.
Производство осмотра места происшествия предполагает фиксацию его хода и результатов как в протоколе следственного
действия, так и с помощью фотосъемки, видеозаписи и иных средств фиксации.
14. Трупы, подлежащие судебно-медицинской экспертизе. Разрешаемые вопросы. Отличия СМЭ трупов от
патологоанатомического исследования.
Трупы, подлежащие СМЭ:
а) умерших насильственной смертью
б) с не установленной причиной смерти (не установленным диагнозом)
в) при подозрении на насильственную смерть
г) с не установленными паспортными данными (неизвестные), независимо от причины смерти.
д) в случаях скоропостижной смерти вне лечебного стационара, а также в последнем, если не оформлена документация на
поступившего человека и не выставлен диагноз или если смерть наступила в течение 1 суток нахождения в стационаре вне
зависимости от причины. В таких ситуациях врачом скорой помощи либо другим врачом может быть предварительно
выставлена и обоснована причина смерти.
е) в случае смерти в лечебном стационаре, когда со стороны родственников покойного, других лиц либо самого покойного
перед смертью предъявлена обоснованная жалоба в правоохранительные органы на дефекты оказания медицинской
помощи, неправильно выставленный диагноз.
Трупы лиц, умерших от заболевания в лечебном стационаре, подлежат патологоанатомическому исследованию. Во время его
могут быть обнаружены травматические повреждения, которые могут находиться в причинной связи с наступившей смертью,
либо какие-то другие показатели насильственной смерти (например, признаки отравления). В таких случаях врачпатологоанатом должен прервать исследование, обеспечить сохранность объекта и незамедлительно информировать
правоохранительные органы. Труп подлежит передаче в судебно-медицинское экспертное учреждение либо прибывший
СМЭ-т проводит СМЭ в патологоанатомическом морге. При отсутствии штатного судебно-медицинского эксперта экспертизу
трупа осуществляет назначенный следователем в установленном порядке врач-патологоанатом, который процессуально
становится экспертом.
Проведение СМЭ трупа регламентируется действующими в РБ законодательными, нормативными и ведомственными актами.
СМЭ трупа осуществляется, как правило, в судебно-медицинском морге. При отсутствии такового в пределах досягаемости
используются морги ЛПУ либо иные помещения, в которых возможно предоставить судебно-медицинскому эксперту
необходимые условия для работы. Доставку трупа для проведения исследований обеспечивает лицо, назначившее
экспертизу. Вместе с трупом предоставляется постановление о назначении экспертизы, а также другие документы, которые
могут иметь значение при проведении судебно-медицинских исследований (например, акты констатации смерти, карта
стационарного больного, протокол осмотра места происшествия и т.п.). Следователь, дознаватель, судья могут
присутствовать при проведении экспертизы.
До начала экспертизы трупа должны обеспечиваться условия, препятствующие развитию гнилостных изменений. Обычно
это достигается помещением его в условия холодильника. Бальзамирование трупа (пропитывание консервирующими
жидкостями) до проведения СМЭ не допускается.
При производстве СМЭ трупа решаются вопросы, входящие в компетенцию врача, судебно-медицинского эксперта, и
различные вопросы медико-биологического характера, интересующие правоохранительные органы.
Разрешаемые вопросы:
1. Какова причина смерти?
21
2. Имеются ли на теле умершего телесные повреждения, степень их тяжести, механизм образования, локализация, время
причинения, давность образования и не находятся ли они в причинной связи с наступившей смертью?
3. Какими заболеваниями страдал покойный и не находятся ли они в причинной связи с наступившей смертью?
4. Не принимал ли умерший незадолго до смерти алкогольные напитки?
Помимо решения таких вопросов, при судебно-медицинской экспертизе трупа может быть установлен целый ряд других
фактов:
- давность наступления смерти
- дифференциация прижизненных и посмертных повреждений
- возможность нанесения имеющихся повреждений собственной рукой либо их получения при конкретных обстоятельствах
(падении, автотравме и т.п.)
- возможность совершения активных действий после полученных повреждений
- употребление покойным перед смертью наркотических, психотропных, лекарственных средств и т.п. Вопросы по таким обстоятельствам могут быть указаны в постановлении либо эксперт использует право инициативы и приводит установленные
факты в заключении.
До вскрытия трупа эксперт знакомится с представленными документами. Из них могут быть выяснены условия и
обстоятельства наступления смерти, а также другие данные, имеющие значение для установления причины смерти и ответа
на поставленные вопросы. При возможности и необходимости эксперт вправе уточнить у родственников покойного
перенесенные им заболевания, его вредные привычки, самочувствие в последнее время. Установленные до начала производства экспертизы трупа факты указываются в заключении в разделе "Обстоятельства дела". Во время изучения представленных документов эксперт обычно составляет рабочий план проведения экспертизы, определяет характер и последовательность собственных действий, виды дополнительных исследований, участие вспомогательного персонала, необходимые инструменты. Следует отметить, что план может меняться в зависимости от выявленных при проведении экспертизы
фактов. Разумеется, что для исследования труп помещается на секционный стол, все получаемые данные протоколируются.
Отличия СМЭ трупов от патологоанатомического исследования:
1) повод для патологоанатомического исследования - смерть в стационаре от заболевания с установленным клиническим
диагнозом вне конфликтной ситуации, для СМЭ - смерть вне лечебного учреждения (от заболевания), повреждения в
результате насилия, смерть в стационаре при попадании туда насильственным путем, в течение 1 суток пребывания в
стационаре вне зависимости от причины.
2) основнаие для патологоанатомического исследования - распоряжение главного врача, начмеда или ответственного
дежурного, для СМЭ - постановление.
3) в патологических отделениях не бывает несвежих трупов (максимум 3-и сутки), трупы поступают обработанные и
обследованные в отличие от СМЭ
4) патологоанатом может отказаться исследовать зараженные трупы (ВИЧ, туберкулез, гепатит), а судмедэксперт - не может
5) патологоанатом не описывает одежду, не фотографирует трупы, судмедэксперт описывает одежду, 100% фотографирует
и по запросу может распечатать (черно-белое фото)
6) патологоанатом, если нашел причину смерти в грудной и брюшной полости, может не вскрывать полость черепа (хотя это
выполняется по договору с судмедэкспертами)
7) в СМЭ есть дополнительные исследования: кроме гистологии, выполняют биологию, гистологическое исследование на
планктон, медико-криминалистическое исследование, метод цветных отпечатков (определение металла ствола
огнестрельного оружия), исследование на наличия алкоголя (100%, включая детей), общая химия (отравления), биохимия и
т.д.
8) в патологоанатомическом исследовании заключительный документ - "Протокол вскрытия", в СМЭ - "Заключение
эксперта".
15. Основные методики извлечения и принципы секционного исследования внутренних органов.
Способ вскрытия трупа и применяемые методики исследований, последовательность изучения внутренних органов
определяется исходя из предварительных данных обстоятельств смерти, выявленных повреждений и решаемых задач.
Обязательным является исследование полости черепа, грудной и брюшной полостей. Вскрытие позвоночника и
исследование спинного мозга считается обязательным при наличии заболеваний, повреждений либо подозрении на
повреждения позвоночного столба, а также при черепно-мозговой травме, транспортной травме, падении с высоты. При
выявленной травме необходимо рассекать мышцы спины, исследовать лопатки, рассекать мягкие ткани конечностей и
исследовать кости.
Оптимальным следует считать последовательное вскрытие и извлечение органов шеи, груди, живота, полости таза, затем
вскрытие черепа, извлечение головного мозга, а при необходимости последующее рассечение и других частей трупа. По
ходу исследования эксперт для решения поставленных задач изымает материал для дополнительных исследований.
Основные способы вскрытия трупа и извлечения внутренних органов:
а) метод Абрикосова: внутренние органы извлекаются и исследуются в пяти топографических комплексах: 1) органы шеи и
грудной полости; 2) кишечник; 3) селезенка; 4) печень, желудок, 12-перстная кишка и поджелудочная железа; 5) почки с
надпочечниками, мочеточники, органы малого таза.
б) метод Вирхова: каждый орган извлекается и исследуется отдельно.
в) метод Киари-Мареша: внутренние органы вскрываются и исследуются на месте, без извлечения из трупа, и только после
этого отсекаются и извлекаются для более детального осмотра.
г) метод Лютеля: органокомплекс извлекается единым целым, после эвисцерации органы отсекаются и исследуются
отдельно.
д) метод Шора: внутренние органы извлекаются единым целым и исследуются без отделения от органокомплекса. После
исследования орган может быть отделен для взвешивания (этот метод используется чаще всего).
Следует отметить, что эксперт, принимая за основу какой-либо указанный метод, отклоняется от него в необходимых
случаях в зависимости от поставленных задач исследования.
Ход внутреннего исследования трупа:
1. Труп укладывается на спину, под его лопатки подкладывается подставка. В ходе работы ведется подробный протокол,
являющийся разделом "Внутреннее исследование" заключения эксперта.
2. Разрез кожи по средней линии от щитовидного хряща до лонного сочленения, обходя пупок слева (основной
используемый разрез), вскрытие брюшной полости путем рассечения брюшины.
3. До средне-подмышечных линий едиными лоскутами с обеих сторон отсепаровываются кожа, подкожная клетчатка и
мышцы. На трупах женщин после этого разрезами изнутри исследуются молочные железы.
22
4. Поперечными разрезами несколько ниже реберной дуги рассекаются прямые мышцы живота для получения широкого
доступа в брюшную полость. Откидывается большой сальник и исследуются брюшная полость и полость таза, оценивается
состояние брюшины, определяется наличие посторонней жидкости, кровоизлияний, степень наполнения мочевого пузыря и
др.
5. Вскрывается грудная полость: пересекаются грудинно-ключичные сочленения, первое ребро возле грудины, затем
остальные ребра по хрящевой части на границе с костной. Далее, приподымая грудину, отсепаровываются загрудинные
ткани и извлекается грудина с прилежащими частями ребер. Исследуются поверхность органов и содержимое плевральной
полости. Если имеются спайки между легочной и пристеночной листками плевры, их разделяют. После этого дополнительно
отсепаровывается кожа на шее и пересекаются кивательные мышцы в местах прикрепления к грудине и ключицам, устанавливается состояние органов и тканей шеи, определяется наличие кровоизлияний, целостность сосудов и др.
6. В брюшной полости оценивается состояние брюшины, устанавливается наличие повреждений, посторонней жидкости. По
окончании осмотра полостей начинается извлечение внутренних органов.
7. Извлечение органов практически повсеместно осуществляется полной эвисцерацией. Под кожей шеи, по внутренней
стороне нижней челюсти, пересекается диафрагма дна рта. Эксперт вводит в разрез руку, захватывает и оттягивает вниз
язык, при этом ножом движением вниз по позвоночнику пересекаются задняя стенка глотки и мягкие ткани шеи. Затем
пересекаются подключичные сосуды. После этого пальцы рук под диафрагмой либо над мочевым пузырем вводятся между
брюшиной и мышцами спины и осторожно отделяется брюшина вплоть до позвоночника от грудобрюшной диафрагмы до
органов малого таза. Пальцы эксперта опускаются в малый таз, со всех сторон охватывают мочевой пузырь и прямую кишку
(на трупах мужчин также захватывают предстательную железу, женщин - шейку матки и верхнюю часть влагалища). Весь
комплекс малого таза как можно ниже пересекается, не повреждая кожу промежности. С обеих сторон пересекается до
позвоночника грудобрюшная диафрагма. Движением наружу и вдоль стола извлекается органокомплекс (при затруднениях
ножом пересекаются ткани заднего средостенья) и укладывается на стол рядом с трупом задней (спинной) поверхностью
вверх. Отдельно через паховые кольца (без вскрытия мошонки) могут быть извлечены яички.
В ряде случаев имеет смысл исследовать некоторые органы до извлечения органокомплекса.
Изъятие крови (из полости сердца и сосудов) и мочи (через разрез мочевого пузыря) также следует проводить до
эвисцерации.
8. После извлечения органокомплекса тщательно осматривается внутренняя поверхность брюшной, грудной полостей и
полости таза. Для исследования целостности ребер рассекаются межреберные промежутки. Для исследования мышц и
костей конечностей проводятся длинные продольные разрезы. Подкожная клетчатка и мышцы спины, лопатки, позвоночник
открываются глубоким рассечением кожи.
9. Первоначально исследуется спинная, а затем и передняя поверхности органокомплекса, при этом его переворачивание
после извлечения из трупа происходит лишь однократно. Продольными разрезами ножниц вскрываются аорта и отходящие
от нее крупные артерии. Измеряется периметр аорты на уровне диафрагмы, на этом уровне аорта пересекается поперек и
измеряется расстояние между разошедшимися концами. Вскрываются полые вены. Регистрируется состояние внутренней
оболочки вскрытых сосудов, указывается содержимое (кровь, ее свертки и т.п.). Продольным разрезом вскрывается пищевод, отмечаются его содержимое и состояние слизистой оболочки, затем пищевод отсепаровывается от задней поверхности
трахеи. Осматриваются, при необходимости отсепаровываются, подъязычная кость, вход в гортань, надгортанник,
устанавливается состояние хрящей, голосовых связок. Измеряются доли щитовидной железы, оцениваются ее цвет,
консистенция, особенности ткани на разрезах. Изучаются паращитовидные железы. Продольным разрезом ножниц рассекается задняя поверхность трахеи и крупных бронхов, оценивается содержимое и состояние слизистой оболочки.
Визуально определяется состояние плевры, ощупываются легкие, устанавливаются наложения, кровоизлияния, отложения
пигмента под плеврой и др., несколькими разрезами рассекается каждая доля, дается характеристика легочной ткани.
Отсепаровываются и разрезаются надпочечники, оцениваются их форма, состояние коркового и мозгового вещества. Из жировой капсулы осторожно выделяются почки, определяются их продольный и поперечный размеры, толщина. Рассекаются
почки фронтальным разрезом от наружного края к воротам, характеризуются кровенаполнение, особенности лоханок,
коркового и мозгового вещества. Пинцетом снимается фиброзная капсула, оценивается поверхность почек (гладкая, морщинистая, наличие подкапсульных кист и их размеры). Остроконечными ножницами вдоль рассекаются мочеточники до
мочевого пузыря, вскрывается мочевой пузырь и изучается его слизистая оболочка. Указываются объем, цвет и прозрачность мочи, наличие конкрементов. При экспертизе трупов мужчин оцениваются форма и размеры предстательной железы, а
также ее ткань на разрезах (если извлекали яички, в протокольной части уместно привести их описание: размеры,
состояние тканей на разрезе, особенности семенных канатиков, придатков). При экспертизе трупов женщин исследуется
состояние придатков, они рассекаются и описываются их особенности; оцениваются слизистая оболочка извлеченной части
влагалища, особенности наружного зева матки (щелевидный, округлый); измеряются матка, длина шейки матки, они рассекаются, характеризуется состояние тканей (мышечного слоя, слизистой оболочки), содержимое маточной полости (при наличии).
Органокомплекс переворачивается и начинается исследование его передней поверхности. Вскрывается сердечная сорочка,
указывается состояние внутренней поверхности, наличие жидкостей в полости. Измеряются размеры сердца (по оси от
основания к верхушке, в поперечном и передне-заднем направлениях в наиболее широкой части) и характеризуется
состояние наружной оболочки. Сердце вскрывается. В настоящее время большинство методик предусматривает вскрытие
сердца по току крови. Надсекается правое ушко, в разрез вводится бранша ножниц и по наружному правому краю
рассекается сердце до верхушки. Затем от верхушки по передней поверхности осуществляется рассечение до легочного
ствола, разрез продолжается на легочной ствол и его ветви до корня левого легкого (правая легочная артерия до корня
правого легкого рассекается после вскрытия восходящей части и дуги аорты). Разрезом вверх из правого предсердия
рассекаются полые вены. Надсекается левое ушко, по левому краю сердце рассекается до верхушки, затем по передней
поверхности до аорты. Вскрывается и характеризуется восходящая часть и дуга аорты. Из левого предсердия разрезы
осуществляются на легочные вены. Поперечными разрезами через 0,3-0,5 см рассекаются венечные сосуды и их ветви,
возможно соединить поперечные разрезы продольным. Миокард исследуются параллельными разрезами через всю толщу.
При вскрытии сердца в обязательном порядке должны быть охарактеризованы содержимое полостей (жидкая кровь, свертки
крови), состояние эндокарда, особенности клапанов, толщина миокарда желудочков, особенности структур сердца в
различных отделах, состояние венечных сосудов (атеросклеротические бляшек на внутренней оболочке, тромбы в
просветах, сужение просвета и др.). Сердце отделяется и взвешивается. По показаниям (при сердечных пороках и др.
заболеваниях) могут быть измерены периметры клапанных отверстий.
При исследовании печени оцениваются капсула (гладкая, бугристая), передний край (острый, закругленный), ее измеряют,
определяя четыре наибольших размера: поперечный, правой и левой доли в верхне-нижнем направлении, толщину в
23
передне-заднем направлении. Через 1-2 см проводятся параллельные разрезы через всю толщу вещества печени,
характеризуются кровенаполнение сосудов, цвет и рисунок. Осматривается желчный пузырь, который можно вскрыть сразу
после исследования печени: оцениваются состояние слизистой оболочки, наличие и характер камней, измеряется
количество желчи, устанавливается ее цвет и консистенция. В случаях когда желчный пузырь вскрывается сразу при
исследовании печени, проходимость выводящих желчных путей может быть, оценена на последующих поперечных
разрезах.
Измеряется селезенка в трех плоскостях, оценивается капсула, рассекается орган. На разрезах определяются наличие
соскоба и цвет.
Пересекается ножницами или разделяется осторожно сальник между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной
кишкой, через образовавшееся отверстие осматривается поджелудочная железа. На разрезах определяются ее строение,
цвет, плотность, какие-либо особенности.
Желудок вскрывается вдоль по передней поверхности. С помощью анатомического черпака измеряется количество
желудочного содержимого, оценивается его цвет, консистенция, наличие какого-либо специфического запаха и пр. Изучается рельеф (выраженность складок) и другие особенности слизистой оболочки (кровоизлияния, язвы, бугристость и др.).
Далее по ходу исследуется кишечник. По всей длине вскрываются тонкий и толстый кишечники, характеризуются их
содержимое и соответствие содержимого отделам, определяется цвет слизистой оболочки. При необходимости определить
давность приема пищи перед смертью устанавливается локализация пищевых масс в кишечнике и расстояние от сфинктера
привратника.
10. При исследовании позвоночника изучаются позвонки со стороны полостей, затем труп переворачивается спиной вверх.
Проводится разрез кожи по средней линии, мягкие ткани вокруг позвоночника отсепаровываются. Распиливаются дужки
позвонков с обеих сторон с помощью пилы. Извлекаются выпиленные фрагменты позвонков с остистыми отростками. После
вскрытия позвоночника пересекаются нервные корешки, "конский хвост", затем извлекается спинной мозг. Ножницами
рассекается твердая мозговая оболочка, изучаются мягкая мозговая оболочка, спинной мозг снаружи и на поперечных
разрезах. Характеризуются целостность структур спинного мозга, наполнение сосудов кровью и другие особенности мягкой
мозговой оболочки, соотношение серого и белого вещества и выраженность рисунка "бабочки", особенности цвета и
консистенции.
При проведении экспертизы при необходимости могут быть извлечены грудная клетка целиком, кости таза, череп и др.
11. После выполнения всей процедуры вскрытия труп зашивается, максимально восстанавливается первоначальный вид.
Органокомплекс и головной мозг помещаются в грудную и брюшную полости, ветошью тампонируют полости таза, черепа и
воссоздают шею. Если при экспертизе были извлечены какие-либо кости, внешний вид частей тела восстанавливается с
помощью деревянного либо пластикового протеза. Протезом соответствующего цвета восстанавливается и внешний вид
глаз, если глазные яблоки изымались для исследовательских целей либо как биотрансплантаты.
16. Основные методики извлечения и принципы секционного исследования головного мозга.
Ход секционного исследования головного мозга:
1. Для извлечения головного мозга голова трупа приподымается с помощью подставки. Мягкие ткани головы от одного
сосцевидного отростка до другого рассекаются через темя. Образовавшиеся кожно-мышечные лоскуты отсепаровываются,
заворачивая их вперед и назад, и осматриваются изнутри (отмечаются цвет, наличие кровоизлияний и др.). Надрезаются
височные мышцы. При необходимости мягкие ткани сверху вниз отсепаровываются на лице.
2. Выпиливается фрагмент свода черепа, измеряются толщина костей на распиле, а также продольный и поперечный
размеры черепа (в случаях ЧМТ). Осматривается твердая мозговая оболочка, отмечаются ее цвет, напряженность,
наложения и др. Вскрывается синус твердой мозговой оболочки, определяются наличие и состояние крови в ней. Затем
твердая мозговая оболочка отсекается.
3. Для освобождения мозжечка затылочные доли головного мозга приподымаются и поперечно рассекается мозжечковый
намет. Оттягиваются лобные доли и перерезаются черепные нервы. Как можно глубже в большом затылочном отверстии
пересекается спинной мозг, извлекается головной мозг из полости черепа.
4. Отделяется от свода и основания черепа твердая мозговая оболочка, осматриваются кости.
5. По показаниям (при баротравме, некоторых других видах травм) для изучения структур внутреннего уха с помощью
анатомических молотка и долота вскрываются пирамиды височных костей. При необходимости извлекается гипофиз, для
чего скалываются отростки турецкого седла, гипофиз изучается на разрезах и изымается для дальнейшего исследования
(гистологического, биохимического). После удаления гипофиза возможно выдолбить окошко в пазуху основной кости,
откуда изымается материал для исследования в случаях смерти в результате утопления (может быть обнаружена вода,
содержащая водоросли, планктон, песчинки из водоема). Для изучения носовой полости и костей носа, после
отсепаровывания кожных покровов, производится сагитальный распил через весь череп; раздвигаются образовавшиеся
передняя и задняя части черепа, таким образом получается доступ к внутренним структурам внутренних частей носа.
6. Со всех сторон осматривается извлеченный головной мозг. Характеризуется мягкая мозговая оболочка: кровенаполнение
сосудов, прозрачность, наличие в ней кровоизлияний, гноя и др. Описываются сосуды основания мозга. Оценивается
выраженность борозд и извилин полушарий мозга и мозжечка.
Методы вскрытия мозга:
а) способ Вирхова (метод "раскрытой книги"): мозг укладывается полушариями кверху; раздвигаются полушария, по
краю одного из них на глубину 1,5-2 см рассекается мозолистое тело, таким образом открывая боковой желудочек. Проводится разрез от боковых желудочков кпереди и кзади, вскрывая передний и задние рога желудочков. Последующими разрезами от лобной доли к затылочной по дуге параллельно поверхности полушария вскрывается вещество мозга. Плоскость
каждого последующего разреза перпендикулярна плоскости предыдущего. Разрезы проводятся, не пересекая вещество
мозга под мягкой мозговой оболочкой, таким образом полученные фрагменты позволяют восстановить форму мозга.
Аналогично вскрывается второе полушарие, после чего рассеченный головной мозг напоминает раскрытую книгу. Затем
параллельно столу пересекается мозолистое тело, таким образом открываются третий желудочек и шишковидная железа
(эпифиз). Приподымается задняя часть мозга, кончиком ножа проводится разрез между полушариями мозжечка, открывая
четвертый желудочек. Через всю толщу вещества рассекается каждое полушарие мозжечка. Сверху вниз рассекается
основание мозга и характеризуются его структуры. Затем мозг переворачивается основанием кверху, поперечными
разрезами изучается мост.
б) способ Флексига: мозг укладывается полушариями кверху. От лобных долей к затылочным он рассекается параллельно
столу на высоте около 3-5 см от основания, получая верхнюю и нижнюю половины мозга. В затылочных долях окончание
разреза несколько приподымается вверх, чтобы не пересечь мозжечок, который исследуется но способу Вирхова. При
необходимости детального исследования отдельных структур полушарий проводятся дополнительные разрезы.
24
в) способ Фишера: мозг укладывается полушариями кверху. Разрезы проводятся во фронтальной плоскости сверху вниз
до основания мозга.
При исследовании мозга должны быть охарактеризованы четкость границы между серым и белым веществом, наличие,
характер и количество жидкости в желудочках, особенности сосудистых сплетений и эпендимы желудочков, анатомические
особенности структур вещества, какие-либо выявленные патологические изменения (кровоизлияния, инфаркты, кисты и
др.) с указанием их локализации в пределах полушарий, долей и поверхностных анатомических структур. В отдельных
случаях, когда вещество мозга распадается на секционном ноже (при инфарктах, черепно-мозговых травмах, опухолях и
др.), для уплотнения вещества и последующего более детального его изучения после проведения нескольких разрезов по
способу Вирхова го-лонной мозг может быть помещен в 5-10%-ный раствор формалина на одни-двое суток.
17. Воздушная эмболия сердца и пневмоторакс: причины возникновения и секционная диагностика.
Причины возникновения воздушной эмболии сердца: травмы крупных сосудов и медицинские манипуляции на них,
криминальные аборты, интенсивная тампонада матки в атоническом послеродовом периоде, искуственный пневмоторакс.
Проба на воздушную эмболию правых отделов сердца: до извлечения органокомплекса производится линейный разрез
сердечной сорочки длиной 3-4 см, края разреза помощником приподымаются пинцетами, в полость сердечной сорочки
заливается вода, ниже уровня воды прокалываются правые отделы сердца - наличие пузырей свидетельствует о воздушной
эмболии.
Причины пневмоторакса:
а) спонтанного: нарушение целости легочной ткани, происходящее при некоторых заболеваниях легких (при буллезной
эмфиземе во время кашля или физических упражнений, туберкулезе, раке).
б) травматического: операции на грудной клетке, проникающее ранение грудной клетки, огнестрельное или ножевое,
врачебные манипуляции с целью удаления инородного тела или взятия образца легочной ткани на анализ.
Проба на пневмоторакс: кожа на груди, до вскрытия брюшной полости, до средне-подмышечной линии отсепаровывается в
виде карманов, заливается в образовавшиеся карманы вода, ниже ее уровня прокалывается межреберный промежуток:
пузыри, выходящие из прокола, свидетельствуют о наличии газа в грудной полости. Также для определения пневмоторакса
можно проколоть межреберные промежутки толстой инъекционной иглой, канюля которой смочена слюной либо мыльным
раствором, - о наличии газа будут свидетельствовать появляющиеся пузыри.
При проведении проб на пневмоторакс и воздушную эмболию правых отделов сердца необходимо учитывать возможность
образования газов в результате гниения трупа: пробы информативны только в случаях недавней смерти, когда процессы
гниения не проявляются.
18. Особенности секционного исследования расчлененных трупов и трупов неизвестных лиц, основные
разрешаемые вопросы.
Разделение трупов на части (расчленение) возможно при различных видах травм: железнодорожной, авиационной, при
взрывах и т. д. Нередко встречаются криминальные расчленения или расчленение трупов в целях каннибализма.
Для проведения СМЭ может быть доставлен труп целиком либо его отдельные части. В случаях когда доставлены не все
фрагменты расчлененного тела, имеющиеся объекты сохраняются в холодильнике либо в растворе формалина, причем до
фиксации в нем часть тканей должна быть отобрана для судебно-биологического исследования.
Дополнительно к вопросам, которые ставятся на разрешение при СМЭ трупа, при исследовании расчлененного трупа
необходимо решить:
1. Являются ли все представленные объекты частями тела человека либо происходят от животного? - исследуют видовые
морфологические отличия тканей (костей, особенности кожи, строение волос и др.), серологически определяют
видоспецифичные белки.
2. Вследствие чего, каким предметом, орудием, оружием произведено расчленение трупа? Каковы особенности расчленения
трупа?
Установить вследствие чего и чем произведено расчленение можно по характеру повреждений тканей вокруг мест
расчленения (специфические особенности будут при расчленении колесами железнодорожного транспорта - полосы
давления, обтирания, загрязнение смазочными материалами и др.).
В случаях криминального расчленения по его некоторым особенностям возможно предположительно высказаться о
ситуационных свойствах совершенного преступления и личностных особенностях преступника.
3. Каков пол, возраст, рост, телосложение и анатомические особенности погибшего? Являются ли предоставленные
фрагменты частями тела конкретного индивидуума? - пол может быть установлен по костям (особенно значимы кости таза),
лабораторными методами (определение полоспецифических локусов ДНК), судебно-цитологическим определением
полового хроматина в клетках при сохранности мягких тканей . Возраст может быть предположительно установлен по
внешним возрастным особенностям фрагментов тела, по их антропометрическим показателям, а также по возрастным характеристикам костей и зубов. Рост, телосложение, степень упитанности и анатомические особенности определяются по
антропометрическим показателям представленных отдельных фрагментов трупа, толщине подкожно-жировой клетчатки на
таких фрагментах, особенностям и отклонениям нормального анатомического строения отдельных частей тела.
Установление возраста, пола, роста, телосложения, питания, анатомических особенностей погибшего по показателям его
отдельных частей позволяет решать вопрос о том, являются ли предоставленные фрагменты частями тела конкретного
индивидуума. Помимо этого, если в числе представленных объектов имеются пальцы рук, то необходимо их обязательное
дактилоскопирование. Когда имеются лишь челюсти погибшего или его голова с измененными чертами лица (вследствие
разложения, повреждения насекомыми и др.), является обязательным детальное исследование стоматологического статуса личность может быть установлена по протезам, наличию зубов, особенностям пломбировки и распространенности
кариозного процесса. Для идентификации имеют значение следы перенесенных заболеваний и травм (костные мозоли,
шрамы), другие индивидуализирующие признаки (родинки, бородавки, татуировки). Эффективно идентифицировать
погибшего по отдельным частям возможно с помощью судебно-медицинских лабораторных методов (если имеется лишь
голова со значительно измененными чертами лица, возможно проведение фотосовмещения черепа такой головы с
прижизненной фотографией пропавшего человека).
4. Являются ли предоставленные фрагменты частями одного либо нескольких трупов? - при этом требуется сопоставление
представленных частей: когда удается "собрать" труп целиком или частично, СМЭ имеет возможность высказаться, что
представленные объекты происходят от одного погибшего. В некоторых случаях для сопоставления объектов имеют
значение сохранившиеся на частях расчлененного трупа элементы одежды. Важнейшую роль играет проведение
лабораторных исследований - установление серологических характеристик (групп крови) тканей и их генетических
характеристик позволяет однозначно решать вопрос о происхождении частей тела от одного либо нескольких
индивидуумов.
25
Таким образом, при проведении СМЭ расчлененных трупов необходимо:
1) распознать представленные части тела, систематизировать их, реконструировать тело, определить недостающие части;
2) подробно и документально зарегистрировать повреждения и их особенности, в том числе в местах расчленения;
3) изъять материал для лабораторных исследований;
4) сохранить расчлененные фрагменты тела.
Особенностью проведения СМЭ трупов неизвестных лиц является обязательное проведение идентификационных
исследований:
1) подробно изучается одежда, отмечается ее индивидуализирующие признаки: этикетки, надписи, другие особенности
(если есть), указывающие на профессиональную, религиозную, национальную принадлежность
2) труп фотографируется согласно правилам судебной фотографии
3) подробно регистрируется стоматологический статус: коронки, отсутствующие зубы, пломбы и их особенности, кариозный
процесс в отдельных зубах
4) составляется словесный портрет - унифицированными терминами описывается внешность человека, подробно указываются наличие татуировок и их содержание, шрамы, родинки и др.
5) определяются антропометрические данные: рост, окружность головы (размер головного убора), наибольшие окружности
шеи, грудной клетки, живота, длина ступней (размер обуви)
6) изымается кровь (для установления групповой принадлежности, проведения судебно-генетических исследований),
волосы;
7) дактилоскопируется труп.
При повреждениях на лице и изменениях его черт при гниении до фотографирования проводится реставрация. Повреждения
(с предварительным описанием и фотографированием) маскируются путем ушивания ран, применения крема, пудры и др. С
помощью проколов и небольших разрезов удаляют из подкожной клетчатки лица гнилостные газы. В случаях западания
глазных яблок они инфильтрируются смесью спирта и глицерина. На лицо могут быть наложены косметические средства.
Конечной целью всех манипуляций является придание лицу максимально "прижизненного" вида.
19. Особенности СМЭ трупов плодов, новорожденных и детей грудного периода, разрешаемые вопросы.
Поводы для СМЭ: подозрение на насильственную смерть (т.е. обнаружение трупа неизвестного новорожденного);
заявление, что женщина родила дома или в другом месте мертворожденного ребенка, или он умер вскоре после родов;
другие случаи, когда смерть новорожденного наступает вскоре после родов или в процессе их при неясных обстоятельствах,
позволяющих подозревать насильственную смерть.
СМЭ трупов новорожденных имеет характерные особенности, которые определяются спецификой физиологии и морфологии
(новорожденность, зрелость, доношенность, жизнеспособность и др.- см. ниже), так и своеобразием разрешаемых вопросов:
1) является ли младенец новорожденным?
2) является ли младенец доношенным?
3) является ли младенец зрелым?
4) какова продолжительность внутриутробной жизни?
5) являлся ли младенец жизнеспособным?
6) родился младенец живым или мертвым?
7) какова продолжительность внеутробной жизни?
8) был ли за новорожденным надлежащий уход?
9) какова причина смерти новорожденного?
20. Определение живорожденности и жизнеспособности при экспертизе трупов плодов и новорожденных.
Проведение плавательных проб Галена и Бреслау, их экспертная оценка.
Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери на любом сроке беременности;
при этом после отделения независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента, плод дышит и (или)
проявляет другие признаки жизни: сердцебиение, пульсацию пуповины, движения мускулатуры.
Мертворождение - смерть продукта зачатия до наступившего его полного изгнания или извлечения из организма матери.
Практически во время вскрытия трупа живорождение определяется с помощью жизненных проб, положительный результат
которых основан на попадании воздуха с первыми вздохами в легкие (проба Галена) и желудочно-кишечный тракт (проба
Бреслау).
Проба Галена - проводятся путем погружения обеих легких в воду, предварительно перевязывая трахею; затем опускаются в воду каждое легкое, предварительно перевязывая бронхи, а затем - последовательно фрагменты легких из каждой
доли. Расправленные воздухом легкие всплывают. Из сдавленных под водой отдельных фрагментов легких при наличии в
них воздуха выделяются пузырьки.
Проба Бреслау - изолированные лигатурами желудок и фрагменты кишечника вырезаются, опускаются в воду; при наличии воздуха в них они всплывают. Следует отметить, что пробы Галена и Бреслау являются ориентировочными. Они
теряют свою ценность при развитии гнилостных изменений в трупе, когда в тканях накапливаются газы. Обе пробы неинформационны при проведении искусственного дыхания мертворожденному. Кроме того, их отрицательный результат не
позволяет эксперту исключить живорождение, так как легкие дышавшего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе,
пневмонии и т.д.
Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым обязательно необходимо гистологическое исследование:
в легочной ткани у мертворожденных альвеолярный эпителий имеет кубическую форму; альвеолы спавшиеся или расправлены частично в виде щелей, содержат околоплодные воды; межальвеолярные перегородки утолщены; эластические
волокна извитые, расположены беспорядочно в виде толстых пучков; ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех
сторон оплетают альвеолы; просветы бронхиол имеют звездчатую форму. У живорожденных альвеолярный эпителий
уплощен, сами альвеолы имеют круглую форму с четко различимыми просветами; межальвеолярные перегородки тонкие;
эластические волокна располагаются по окружности альвеолы в составе тонких пучков, не извитые; ретикулярные волокна
образуют "аргирофильную мембрану"; бронхиолы имеют овальный или круглый просвет. Показателем живорожденния
являются гиалиновые мембраны в альвеолах, чего не бывает в легких мертворожденных.
Пробы Галена и Бреслау положительны после проведения реанимационных мероприятий ребенку, который не дышал
самостоятельно, а также при гнилостных изменениях в трупе такого ребенка. Однако гистологическое исследование легких
в таких случаях позволяет четко определить факт мертворождения: при проведении искусственного дыхания
мертворожденному альвеолы в основном спавшиеся, а отдельные расширены и разорваны, как при острой эмфиземе; при
гнилостных изменениях не дифференцируется структура легочной ткани, гнилостные газы образуют пузырьки в
межальвеолярных перегородках.
26
Дополнительную информацию могут предоставить гистологическое исследование других тканей, а также рентгенологический, биохимический и другие методы: при микроскопическом исследовании у мертворожденных пупочные артерии
не сокращены в отличии от живших детей; рентгенограммы грудной клетки трупов свидетельствуют о бывшем дыхании,
когда воздух равномерно заполняет дыхательные пути до мелких бронхов, хотя бы в отдельных фрагментах легких, на
обзорных рентгенограммах трупа хорошо наблюдается заполнение воздухом желудка и кишечника; определение
процентного содержания альбуминов и глобулинов в сыворотке крови - дифференцирующий признак мертво- и
живорождения.
21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении,
морфологические признаки. Понятие «детоубийство».
Новорожденность - период от первого вздоха ребенка до 28 дней его жизни (ранее в СМ определениях период
новорожденности исчисляли первыми сутками с момента рождения). В СМЭ при наличии достоверных данных о сроке жизни
ребенка (в первую очередь, медицинских документов, указывающих на время родов и срок жизни) его в возрасте до 28
дней жизни считают новорожденным; при отсутствии документальных данных о возрасте ребенка - ребенок считается
новорожденным только при наличии признаков недавних родов (фактически несколько первых суток жизни).
Признаки новорожденности: 1) наличие крови и сыровидная смазка на коже 2) родовая опухоль 3) остатки пуповины и
плаценты 4) следы мекония (первородного кала) на коже и в кишечнике 5) отсутствие пищи в желудке и кишечнике 6)
локальные ателектазы легких.
Трупом новорожденного не следует считать младенца, погибшего внутриутробно либо во время родов (не дышавшего) — в
таких случаях уместно использовать термин "труп плода".
Доношенная беременность - беременность, которая закончилась родами при сроке от 37 до 42 полных недель (259-293
дня). Ребенок, рожденный между 28 и 37 неделями считается недоношенным, а рожденный до 28 недель — выкидышем.
Переношенной считается беременность более 42 недель.
Зрелость - оптимальное функциональное и морфологическое развитие органов и тканей новорожденного, соответствующее
сроку гестации доношенного ребенка. Последний может иметь признаки незрелости, когда те или иные морфологические и
функциональные показатели соответствуют более ранним срокам внутриутробного развития.
Показатели, определяющие зрелость:
1) длина тела не менее 45 см и масса не менее 2500 г.
2) длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного ребенка равна 7,6 см, диаметр ядер Беклери (зоны
окостенения в нижнем эпифизе бедра) не менее 0,5 см.
3) внутренние органы имеют массу, соответствующую сроку гистации
4) эластичная кожа с хорошо развитым подкожно-жировым слоем, пушковые волосы только в области лопаток и в
незначительном количестве на плечах
5) на голове достаточно густые волосы длиной более 1 см
6) пупок находится на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением
7) хрящи носа и ушных раковин эластичный и упругие, ногти доходят до края ногтевых лож на пальцах рук и ног.
8) у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек половая щель сомкнута и большие половые губы накрывают малые.
Несоответствие каких-либо из указанных показателей у доношенного ребенка позволяет констатировать задержку
внутриутробного развития, т.е. незрелость.
Жизнеспособность - достаточное морфологическое и функциональное развитие тканей и органов новорожденного
ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери. Современная медицинская наука признает жизнеспособными плоды
со сроком гестации 22 недели и более, массой 500 г и более, длиной 25 см и более. Однако, с точки зрения большинства
авторов, для практики СМЭ жизнеспособным следует считать новорожденного с минимальным сроком внутриутробного развития 32 недели (8 лунных месяцев), массой не менее 1500 г и длиной не менее 40 см, способного существовать без создания специальных условий инкубации. Помимо срока гестации, жизнеспособность новорожденного обусловливается
отсутствием несовместимых с жизнью пороков развития и других патологических состояний, в том числе выраженных
признаков незрелости.
Детоубийство - убийство матерью своего новорожденного младенца:
а) активное - когда новорожденному причиняются какие-либо повреждения
б) пассивным - оставление новорожденного без необходимого ухода, что приводит к его смерти.
Новорожденный ребенок и ребенок грудного периода постоянно нуждаются в создании для них оптимальных условий
существования. Оставление таких детей без надлежащего ухода может закончится для них смертельным исходом. Об
отсутствии ухода можно судить по следующим признакам:
- обнаружение трупа ребенка в лесу, сарае, заброшенном строении, выгребной яме и т.п.;
- наличие у новорожденного необработанной пуповины, неотделенной от пуповины плаценты;
- наличие на теле новорожденного плодных оболочек, крови, слизи, мекония, других загрязнений;
- отсутствие на теле ребенка одежды (пеленок, распашонок и др.) либо несоответствие ее температурным условиям
окружающей среды;
- отсутствие пищи в желудке;
- наличие на теле ребенка насекомых, прижизненных повреждений животными, насекомыми, птицами и др.
Продолжительность жизни у оставленного без ухода и питания ребенка зависит от условий, в которых он находится, и
может исчисляться до нескольких суток. Данные, указывающие на отсутствие ухода за ребенком, обязательно должны
сопоставляться с особенностями обстановки и условий, в которых обнаружен труп младенца.
22. Судебно-гистологические исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа: взятие секционного
материала, разрешаемые вопросы.
Данное исследование в некоторых случаях является обязательным при решении ряда вопросов:
- установление прижизненности повреждения и давности его получения
- подтверждение наличия заболевания, установление его формы
- установления причины смерти и др.
Принципы взятия секционного материала:
1) кусочки тканей вырезаются острым ножом либо бритвенным лезвием. Толщина кусочков ввиду медленного проникновения формалина в глубь тканей должна быть не более 1 см (рекомендуется 0,5-0,7 см). Под стандартное покровное
стекло длина и ширина кусочков обычно до 2x2 см; при необходимости получения топографических срезов вырезаются
фрагменты большей площади.
2) изъятие фрагментов тканей осуществляется с учетом анатомического строения органа, таким образом, чтобы в препарат
27
попадали различные структуры. При повреждениях и очаговых болезненных изменениях тканей изымаются фрагменты
отдельно из зоны поражения, на границе пораженного и непораженного участков и из здоровой ткани. В случаях изъятия
нескольких кусочков из одного органа либо однотипной ткани из различных мест (кожи, мышечной ткани) материал
маркируется с помощью подписанных этикеток, заворачивая их вместе с фрагментами тканей в марлю. Изъятый материал
сразу помещается в фиксирующую жидкость - 5-10%-ный раствор формалина. Объем фиксирующей жидкости должен
превышать объем помещаемой в нее ткани не менее чем в десять раз.
3) высохшие кусочки тканей (мумифицированные), фрагменты тканей после воздействия на нее крайне высокой температуры (при обугливании) либо в состоянии торфяного дубления или жировоска отправляются в судебно-гистологическую
лабораторию без фиксации.
При заборе материла для дополнительного гистологического исследования эксперт сам определяет какие ткани и в каком
объеме необходимо изымать. При экспертизе трупов, как минимум, следует изымать фрагменты сердца, легких, почек,
печени, головного мозга, при необходимости - любые другие ткани. Если представляется возможным определить причину
смерти и решить поставленные задачи только по данным макроскопического секционного исследования, то правильно
изъятые и зафиксированные в формалине ткани могут быть сохранены длительное время и при необходимости (повторных
экспертизах, научных исследованиях) быть подвергнуты дальнейшей обработке и гистологическому исследованию.
23. Изъятие секционного материала для бактериологического и вирусологического исследования при судебномедицинской экспертизе трупа.
Для проведения микробиологического и вирусологического исследований осуществляются:
а) посев материала на питательные среды и последующая верификация выращенной культуры
б) получение мазков-отпечатков на стекла и выявление микроорганизмов с помощью окрашивания либо флюоресцирующих
реакций
в) проведение верифицирующих реакций на специфические антитела к микроорганизмам и их токсинам либо на
микроорганизмы (например, РИФ, RW и др.);
г) выделение ДНК и типирование специфических участков генома микробов, простейших или вирусов (например, с
помощью полимеразной цепной реакции).
Микробиологическое и вирусологическое исследования необходимо проводить при подозрении на смерть от инфекционных
заболеваний. Объекты желательно изымать в течение первых суток после смерти; в более поздние сроки вероятность
получения достоверных результатов исследования снижается, особенно при посевах.
Принципы изъятия секционного материала на микробиологическое исследование:
1) изъятие материала производит специалист бактериологической лаборатории, а при его отсутствии - врач (СМЭ-т).
2) для взятия материала используются стерильные, обоженные в пламени горелки инструменты. Кровь в объеме 5-10 мл из
полостей сердца или сосудов забирается стерильным шприцом или стерильной пипеткой в стерильный флакон или
пробирку; поверхность сердца или сосуда перед рассечением прижигается раскаленным шпателем. Размеры забираемых
кусочков головного мозга и паренхиматозных органов обычно около 1x1x1 см. Кусочки головного мозга вырезаются до его
извлечения из вскрытого черепа; до рассечения прижигаются твердая мозговая оболочка и поверхность мозга.
Поверхности паренхиматозных органов перед рассечением для взятия кусочков также прижигаются раскаленным шпателем.
Кусочки легких вырезаются из прикорневых участков и из середины каждой доли. Кусочки печени вырезаются из каждой
доли. Желчный пузырь изымается целиком вместе с содержимым после наложения лигатур. Для исследования содержимого
фрагменты кишечника длиной 10—20 см предварительно изолируются лигатурами, затем по их наружному краю
производится рассечение.
3) объекты помещаются в стерильную посуду. В качестве фиксирующей жидкости возможно использовать 30%-ный раствор
глицерина. Непосредственно при изъятии возможен посев материала (обычно бактериальной петлей) на питательные среды
для выращивания микроорганизмов и их последующей верификации.
4) Помимо изъятия тканей, необходимо изготавливать мазки-отпечатки с поверхности исследуемых органов
Объекты изымаются в зависимости от предполагаемого диагноза, основываясь на предварительной информации о
клинической картине заболевания и морфологических изменениях, выявленных при вскрытии трупа. Так, при
диссеминированных микозах (актиномикоз, бластомикоз и др.) изымаются легкие и другие морфологически измененные
ткани; при бешенстве - продолговатый мозг и кусочки больших полушарий головного мозга; при коклюше - легкие; при
менингококковой инфекции - мозговые оболочки, головной мозг, кровь, слизь из зева, гной; при СПИДе - кровь из полости
сердца. В каждом случае необходимо изымать материал из измененных тканей (очагов воспаления), а также из органов, где
возможно накопление инфекционных агентов без каких-либо морфологических проявлений.
24. Изъятие секционного материала для судебно-химического исследования при судебно-медицинской
экспертизе трупа.
Материал для судебно-химического исследования забирается в следующих случаях:
1. При наличии каких-либо признаков, указывающих на возможность отравления (морфологические признаки отравления,
специфический запах, следы инъекций, обнаружение упаковок с ядовитыми веществами в карманах одежды трупа и др.).
2. При отсутствии каких-либо видимых причин смерти во время секционного исследования трупа, когда возникает вопрос
возможном отравлении ядом, не вызывающим морфологических проявлений отравления.
3. Если эксперту становится известно (например, от родственников) об употреблении умершим перед смертью ядовитых
веществ либо о возможности их употребления.
4. Когда в постановлении сформулирован вопрос об употреблении покойным каких-либо ядовитых веществ (алкоголя,
наркотиков и др.).
Судебно-химические исследования в органах, тканях, биологических жидкостях от трупа производятся с целью выделения,
идентификации и количественного определения (или исключения наличия) ядовитых веществ, а также продуктов их
превращения. На судебно-химическое исследование направляются различные ткани, внутренние органы, биологические
жидкости (кровь, моча, спинномозговая жидкость), содержимое желудочно-кишечного тракта трупа. Вместе с трупным
материалом судебно-химическому анализу могут быть подвергнуты пищевые продукты, напитки, рвотные массы, загрязнения на одежде и другие объекты, доставленные с трупом. При заборе объектов необходимо учитывать природу
предполагаемого яда, возможные пути его поступления и выведения, распределение в тканях, длительность интоксикации,
проводимые лечебные мероприятия.
Обнаруженные в желудке кристаллы, таблетки отправляются на судебно-химическое исследование в отдельных флаконах.
На судебно-химическое исследование посылаются ткани с места возможного поступления яда в организм: кожа, подкожная
клетчатка, мышечная ткань из мест инъекций, матка с содержимым при подозрении на внутрима-точное введение ядовитых
веществ, ткани с химическими ожогами и др.
28
При подозрении на отравление неизвестным ядом либо одновременно несколькими ядами изымается материал (общей
массой не менее 2 кг) в отдельную посуду (банки):
1) желудок с содержимым;
2) фрагмент тонкой кишки с наиболее измененных отделов с содержимым (около 1 м), фрагмент толстого кишечника (около
1 м) с наиболее измененных отделов с содержимым;
3) полнокровные фрагменты печени (до 1/3), желчный пузырь с содержимым;
4) одна почка и вся моча;
5) фрагмент головного мозга (не менее 1/3);
6) 200 мл крови, фрагмент мышцы сердца;
7) наиболее полнокровные участки легких (общим объемом около доли).
Материал такого характера и объема также следует брать при подозрении на отравление некоторыми определенными
ядами: фосфорорганическими соединениями, синильной кислотой и ее солями, алколоидами (морфином, кокаином, атропином, стрихнином и др.), барбитуратами, транквилизаторами и многими другими ядовитыми соединениями. В отдельных
случаях дополнительно изымаются другие ткани, где возможно происходит накопление, каких-то ядовитых веществ. Так,
при подозрении на отравление соединениями ртути, мышьяка, свинца, таллия берутся волосы, плоские кости, ногти.
Иногда при подозрении на отравление определенным ядом достаточно забрать только органы и ткани, где возможно его
накопление. Например, при подозрении на отравление тэтраэ-тилсвинцом берутся фрагменты головного мозга и легкого,
угарным газом — кровь, этиловым спиртом - кровь и моча (мышечная ткань при гнилостных изменениях трупа). При
подозрении на отравление сердечными гликозидами изымаются печень с желчным пузырем, сердце (не менее 1/2), почка,
моча, ткани с мест инъекции.
Трупные органы и ткани, изъятые для судебно-химического исследования, помещаются в чистую, плотно закрывающуюся
посуду из стекла или инертной пластмассы - обычно это банки 0,5-1 л. Биологические жидкости (кровь, моча) берутся в
стеклянные флаконы объемом 10-20 мл с плотными крышками из инертного материала.
При заборе материала необходимо исключить попадание в него каких-либо веществ. Вскрытие производится на вымытом
столе и чистыми инструментами. Во время исследования не используется вода либо какие-то другие жидкости. Внутренние
органы изучаются (измеряются, рассекаются и т.п.) и без промедления помещаются в банку. Желудок, пищевод, кишечник
после рассечения органа и оценки содержимого также сразу помещаются в банку вместе с содержимым. Кровь берется из
крупных сосудов, полости сердца, синусов твердой мозговой оболочки.
Объекты, изъятые для судебно-химического исследования, не консервируются. Однако при подозрении на отравление
сердечными гликозидами необходимо обязательная консервация тканей с помощью спирта-ректификата, поскольку без
этого гликозиды разрушаются. В таких случаях спирт заливается в банку на 1-2 см выше уровня изъятых тканей. Также
необходимо консервировать при подозрении на отравление алкалоидами, фосфорорганическими соединениями.
Одновременно в судебно-химическую лабораторию должна быть отправлена контрольная порция спирта, взятого из той же
емкости, что и для консервирования. Следует отметить, что в указанных случаях уместно посылать на судебно-химическое
исследование как законсервированные спиртом ткани, так и часть их без консервации.
Банки и флаконы с материалом немедленно запечатываются, к ним прикрепляются этикетки с маркировкой материала.
25. Принципы составления судебно-медицинского диагноза.
После проведения СМЭ трупа, с учетом его результатов и дополнительно полученных данных, эксперт от своего имени
составляет заключение.
Заключение эксперта является источником доказательств и представляет собой документ, удостоверяющий факт и ход
исследования экспертом предоставленных материалов и содержащий выводы по поставленным перед экспертом вопросам.
При проведении СМЭ трупа заключение эксперта состоит из:
а) вводной части - несколько разделов:
1) паспортный: название экспертизы (ее регистрационный номер); время и место производства экспертизы; условия
производства экспертизы, имеющие значение для экспертного исследования (освещение, температура воздуха и др.);
постановление или определение, на основании которого производится экспертиза; фамилия, имя, отчество эксперта, занимаемая им должность, его образование, специальность, стаж работы, квалификационная категория, ученая степень, ученое
звание; паспортные данные покойного; кто присутствовал при производстве экспертизы;
2) подписку государственного судебно-медицинского эксперта о разъяснении ему процессуальных прав и
обязанностей и об ответственности;
3) перечень вопросов, сформулированных лицом, назначившим экспертизу, и поставленных на разрешение
эксперта;
4) обстоятельства дела, в которых излагаются сведения, необходимые государственному судебно-медицинскому эксперту при проведении судебно-медицинских исследований и составлении выводов (следственные данные, содержание медицинских документов при экспертизе трупа, данные предыдущих экспертиз при повторной экспертизе и др.).
б) исследовательской части - включает наружное и внутреннее исследование трупа. В исследовательской части
содержится подробное описание проведенных исследований и всех найденных при этом фактических данных. В ней
излагаются примененные тесты и методы регистрации, использованные аппаратура, реактивы и оборудование, полученные
результаты. В данной части указываются перечень объектов, направленных на лабораторное исследование (судебнохимическое, судебно-гистологическое и др.), их результаты, даты проведения и получения. Вводная и исследовательская
части составляют вместе протокольную часть заключения эксперта, которую подписывают СМЭ-т и лица, присутствующие
при экспертизе.
в) судебно-медицинского диагноза - представляет собой систематизированное и последовательное изложение в краткой
форме выявленных при экспертизе трупа патологических процессов (заболеваний), повреждений, а также анатомических
особенностей. Диагноз формулируется на основании данных, полученных при наружном и внутреннем исследованиях трупа,
результатов дополнительных лабораторных исследований, а также клинических данных, полученных из медицинских документов (карт стационарного больного, амбулаторных карт, рентгенограмм и др.). Все элементы диагноза должны быть
расположены в логической последовательности по патогенетическому (танатогенетическому) принципу.
В качестве основного патологического процесса, т.е. основного состояния (п. 1 диагноза - "Осн.: ...") следует выделять
болезнь или травму, которая непосредственно или через свои осложнения привела к смерти, т. е. является первоначальной причиной смерти. В случаях когда причиной смерти явилась травма, в судебно-медицинском диагнозе
перед указанием характера повреждений также необходимо привести обстоятельства, при котором возникли повреждения
(железнодорожная травма, автотравма, падение с высоты и т.н.). В обязательном порядке основное заболевание должно
быть нозологической единицей и соответствовать принятой классификации причин смерти. Следует учитывать, что в
29
действующей в настоящее время МКБ-10 представлены не только нозологические формы, но и синдромы, симптомы,
условий получения повреждений, которые не могут быть первоначальной причиной смерти. Поэтому не все рубрики МКБ-10
могут быть использованы для формулирования основного состояния как причины смерти.
Основной патологический процесс может выражаться в виде двух и более самостоятельных нозологических единиц. В таких
случаях возможны варианты комбинирования (комбинированное основное состояние):
1) первоначальная причина смерти определяется одновременно несколькими конкурирующими болезнями или травмами,
каждая из которых может сама по себе либо через собственные осложнения привести к смерти;
2) первоначальная причина смерти определяется одновременно несколькими сочетающимися болезнями или травмами,
каждая из которых не является смертельной, однако, развиваясь одновременно, в совокупности приводят к смерти.
Первоначальную причину смерти следует отличать от непосредственной причины, смерти (смертельного осложнения). Смертельное осложнение, равно как и другие осложнения (п. 2 диагноза - "Осл.: ..."), патогенетически вытекают из
основного патологического состояния (состояний).
К сопутствующим относятся состояния (заболевания, травмы, анатомо-физиологические особенности), которые не
находятся в причинной связи с наступившей смертью (п. 3 диагноза - "Соп.: ...").
Отдельно следует выделять фоновые состояния. Это могут быть заболевания, травмы, анатомо-физиологические особенности, синдромы, состояния после лечения и хирургических операций (п. 4 диагноза - "Фон.: ..."). Фоновые состояния
изменяют реактивность организма, что в итоге обеспечивает неблагоприятное течение процесса, явившегося первоначальной причиной смерти, и возникновение смертельных осложнений.
г) выводов - научно обоснованное мнение эксперта, сформулированное на основании результатов собственных
исследований и дополнительно полученных лабораторных данных. Выводы оформляются в соответствии с вопросами,
поставленными на разрешение экспертизы, должны содержать ответы на все поставленные вопросы. В случае если эксперт
не может ответить на поставленный вопрос, то это указывается в выводах вместе с указанном причины, почему не представляется возможным дать ответ. Не может быть предоставлена экспертная оценка каких-либо фактов, выходящая за пределы
специальных познаний самого эксперта.
Выводы также могут содержать экспертную оценку объективных данных, выявленных в процессе экспертизы, которые хотя
и не отражены в поставленных вопросах, но, по мнению эксперта, имеют значение для дела. Выводы следует излагать ясно,
конкретно, избегая по возможности специальных медицинских терминов. Экспертное суждение по каждому выводу должно
быть обосновано фактическими данными в исследовательской части.
В качестве приложения вместе с заключением предоставляются отдельно полученные результаты объективной регистрации
(фотоснимки, контурные схемы и др.) и лабораторных исследований.
Заключение эксперта не может быть заменено краткими выписками, оправками, неутвержденными формами и бланками
анкетного типа.
Следователь, дознаватель для разъяснения заключения вправе получать от эксперта объяснение (при проведении
экспертизы до возбуждения уголовного дела) или допросить эксперта (после возбуждения уголовного дела).
После оглашения заключения эксперта в судебном заседании по уголовному либо гражданскому делу эксперт может быть
допрошен по проведенным экспертизам судом, где вопросы, помимо судей, могут задавать и другие юридические лица,
заинтересованные в исходе дела.
III. ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ
1. Виды (поводы) экспертизы живых лиц.
1. Установления при повреждениях и болезнях:
а) характера и степени тяжести телесных повреждений и других вопросов, связанных с этим
б) стойкая утрата трудоспособности (в быту)
в) аггравация и дезаггравация при повреждениях и болезнях
г) симуляция и диссимуляция при повреждениях и болезнях
д) искусственно вызванных болезней
е) искусственно вызванных повреждений
ж) рубцов, как последствий повреждений или заболеваний
з) заражение венерической болезнью или СПИДом
и) общего состояния здоровья
2. Определение половых состояний
а) спорной половой принадлежности (гермафродитизм)
б) половой зрелости
в) девственности и бывшего полового сношения
г) половой способности у женщин к совокуплению или зачатию
д) половой способности у мужчин к совокуплению или оплодотворению
е) беременности
ж) абортов
з) родов: недавних или давних
3. Экспертиза при половых преступлениях по поводу:
а) насильственного полового акта (изнасилования)
б) развратных действий (в отношении несовершеннолетних)
в) полового сношения с лицом, не достигшим половой зрелости
г) мужеложства
4. Экспертиза по иным вопросам:
а) установление возраста
б) идентификация личности
в) алкогольного опьянения
г) исключения отцовства или материнства
2. Классификация степени тяжести телесных повреждений в соответствии с законодательством Республики
Беларусь. Методические принципы определения характера и степени тяжести телесных повреждений.
В соответствии с Уголовным кодексом РБ телесные повреждения подразделяются на 3 степени тяжести:
1) тяжкие телесные повреждения
2) менее тяжкие телесные повреждения
3) легкие телесные повреждения
30
а) повреждения, повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату
трудоспособности
б) повреждения, не повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую
утрату трудоспособности
В соответствующих статьях УК приведены квалифицирующие признаки (критерии) каждой степени тяжести телесных
повреждений. Пояснение критериев приведены в «Правилах СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в РБ».
Методические принципы определения характера и степени тяжести телесных повреждений.
СМЭ характера и степени тяжести телесных повреждений проводится путем медицинского обследования. Основание для
проведения экспертизы - постановление (определение) дознания, следствия, суда. Вместе с тем в настоящее время
Государственная служба медицинских судебных экспертиз осуществляет производство экспертиз на платной основе по
обращениям физических и юридических лиц без соответствующего постановления (определения) органа, ведущего
уголовный процесс.
СМЭ живого лица проводится:
а) судебно-медицинским экспертом единолично либо
б) комиссией экспертов (комиссионная экспертиза).
В СМ экспертную комиссию, помимо судебно-медицинских экспертов, могут входить врачи других специальностей (хирурги,
терапевты, стоматологи и др.).
Проводится экспертиза живых лиц в любых пригодных помещениях (специально выделенное помещение в экспертном
учреждении, кабинет эксперта или следователя, больничная палата или врачебный кабинет в ЛПУ, другие помещения, в
которых возможно провести обследование человека). Однако в некоторых случаях, когда необходимо проведение
специальных исследований (например гинекологического, стоматологического осмотра и т. п.), экспертиза проводится
только в специально приспособленном и должным образом оборудованном медицинском помещении. Следует отметить, что
согласно действующим законодательным и нормативным актам руководители и врачи лечебно-профилактических
учреждений обязаны оказывать содействие судебно-медицинским экспертам в проведении клинического обследования и
консультаций, лабораторных анализов, предоставлять для проведения СМЭ помещения.
Ход экспертизы:
1. СМЭ-т (комиссия экспертов) устанавливает личность подлежащего экспертизе человека по паспорту либо другому
заменяющему паспорт документу. Личность подлежащего экспертизе лица, при отсутствии у последнего документов, может
быть удостоверена сотрудниками правоохранительных органов.
2. СМЭ-т опрашивает обследуемое лицо об обстоятельствах получения повреждений, выясняет жалобы, оказывалась ли
медицинская помощь и ее характер, другие необходимые для проведения экспертизы сведения.
3. При проведении экспертизы изучаются представленные материалы дела и имеющиеся медицинские документы. При
необходимости эксперт ходатайствует лицу, назначившему экспертизу, о предоставлении дополнительных материалов.
4. Проводится медицинский осмотр с описанием обнаруженных телесных повреждений.
5. Эксперту необходимо обращать внимание на одежду обследуемого. На одежде могут быть повреждения, ее особенности
иногда могут способствовать правильному установлению обстоятельств и решению экспертных вопросов. С одежды и тела
обследуемого лица могут быть изъяты объекты для дополнительных лабораторных исследований. Непосредственно при
судебно-медицинском обследовании может быть выполнено фотографирование (видеосъемка), по указанию следователя
изъяты образцы сравнения (волосы, кровь, слюна и др.).
6. Помимо непосредственного самостоятельного обследования, эксперт (комиссия экспертов) может использовать данные
консультаций врачей специалистов соответствующего поставленным задачам профиля. В необходимых случаях СМЭ-т
отправляет лицо, подлежащее экспертизе, на дополнительное медицинское обследование в ЛПУ.
Степень тяжести имеющихся повреждений СМЭ-т определяет по квалифицирующим признакам. Для определения
степени тяжести достаточно одного квалифицирующего признака; в случаях, когда имеется два и более критерия, значение
имеют только признаки большей степени тяжести (например, пострадавший получил проникающее ранение в брюшную
полость, длительность лечения до полного выздоровления составила 30 дней; при определении степени тяжести как критерий следует учитывать только опасность для жизни, что позволяет определить имеющееся телесное повреждение как
тяжкое; длительность расстройства здоровья 30 дней (более 21 дня — критерий менее тяжких телесных повреждений) в
данном примере для определения степени тяжести значения не имеет).
Имеющиеся на теле обследуемого повреждения по степени тяжести могут быть оценены в совокупности либо раздельно.
Всегда как единое целое следует оценивать совокупность повреждений, возникших одномоментно и имеющих единые
механизм и причину возникновения. Телесные повреждения могут быть оценены в совокупности по наступившим
последствиям, даже если они имеют разный механизм возникновения и получены разновременно (например, при
медицинском обследовании на конечностях и теле пострадавшего выявлены около 40 неглубоких резанных ран без
повреждения крупных сосудов, такое же количество кровоподтеков и ссадин. При оказании медицинской помощи
пострадавшему зарегистрированы массивная кровопотеря и шок тяжелой степени. Любое из повреждений в отдельности
является легким телесным повреждением, однако вся совокупность повреждений повлекла опасное для жизни состояние.
Поэтому именно в совокупности имеющиеся телесные повреждения являются тяжкими, по критерию опасности для жизни).
В остальных случаях телесные повреждения разграничивают по степени тяжести, учитывая механизм образования,
локализацию на теле, одномоментность нанесения.
При определении степени тяжести телесных повреждений СМЭ-т исходит из полученных объективных данных о характере и
особенностях телесных повреждений, а также из установленных в судебной медицине закономерностей течения различных
повреждений. Степень тяжести какого-либо выявленного телесного повреждения определяется по его закономерному
течению. Обострение предшествующих заболеваний после полученного телесного повреждения, случайные осложнения
травмы, другие последствия телесных повреждений, возникшие в силу случайных обстоятельств, дефектов оказания
медицинской помощи, индивидуальных особенностей организма пострадавшего — не являются основанием для изменения
степени тяжести телесного повреждения. Если в ходе проведения экспертизы при изучении медицинских документов СМЭ-т
устанавливает, что продолжительность заболевания и лечения не соответствуют характеру телесного повреждения, то
эксперт указывает на это в своем заключении, а степень тяжести повреждения определяет исходя из закономерностей
течения выявленной травмы.
Степень тяжести телесных повреждений определяется без учета имевшихся у пострадавшего до получения травмы
патологических состояний, заболеваний и особенностей. Течение морфологически установленных повреждений и их исходы
следует оценивать так, как они протекали бы у здорового человека. Например, пострадавший получил телесное
повреждение, повлекшее стойкую утрату трудоспособности 20%. Вместе с тем, у пострадавшего до получения повреждения
31
уже имелась стойкая утрата общей трудоспособности 30% в результате давней травмы. Тогда в целом у пострадавшего
стойкая утрата общей трудоспособности составила 50%. Однако оценке по степени тяжести подлежит только полученное
телесное повреждение, такое полученное повреждение является менее тяжким по критерию значительной стойкой утраты
трудоспособности менее, чем на одну треть (от 10 до 35%).
Как правило, СМЭ живых лиц является одномоментной - т. е. степень тяжести телесных повреждений устанавливается в
день осмотра подэкспертного. Двухмоментная СМЭ - когда после осмотра пострадавшего и знакомства с материалами дела
эксперт назначает дополнительную консультацию специалиста, какое-либо инструментальное исследование или
лабораторный анализ.
В исключительных случаях возможно проведение экспертизы характера и степени тяжести телесных повреждений без
медицинского осмотра живого лица — тогда, когда в наличии имеются подлинные медицинские документы, содержащие
исчерпывающие сведения о имевшихся телесных повреждениях, состоянии здоровья и медицинских особенностях
обследуемого и пр., что позволяет решить экспертные вопросы.
Проведение экспертизы живого лица оформляется в виде «Заключения эксперта», в соответствии с организационнопроцессуальными положениями. Вce результаты, полученные при обследовании, данные медицинских документов и других
представленных материалов, проводимые дополнительные исследования и участие консультантов в обязательном порядке
должны быть приведены в исследовательской части «Заключения эксперта».
3. Критерии тяжких телесных повреждений, примеры.
В соответствии с законодательством тяжким считается повреждение:
1) опасное для жизни (проникающее ранение черепа с повреждением мозга, повреждение спинного мозга и т.д.)
2) повлекшее потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа, либо утрата органом его функций (полная стойкая
слепота на оба глаза в результате ранения)
3) повлекшее прерывание беременности (как результат травмы живота)
4) повлекшее психическую болезнь (тяжелое постравматическое стрессовое расстройство в результате изнасилования)
5) повлекшее расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть (потеря
одного глаза)
6) повлекшее расстройство здоровья, связанное с травмой костей скелета на срок свыше 4-х месяцев (перелом бедра)
7) повлекшее неизгладимое обезображивание лица и/или неизгладимое обезображивание шеи (ожог серной кислотой)
4. Менее тяжкие телесные повреждения: критерии, примеры.
Менее тяжким считается повреждение, имеющее хотя бы один из следующих квалифицирующих признаков:
1) длительное расстройство здоровья - непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения
функции и т.д.), продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня). При повреждении костей скелета этот срок не
может превышать 4-х месяцев (122 дня), т. к. при большем сроке течения патологического процесса, обусловленного травмой костей скелета, телесное повреждение следует оценивать как тяжкое.
2) значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть - утрата трудоспособности от 10 до 30%
Пример: потеря слуха на одно ухо.
5. Легкие телесные повреждения: критерии, примеры.
Легкие телесные повреждения - повреждения, повлекшие за собой хотя бы один из следующих квалифицирующих
признаков:
а) кратковременное расстройство здоровья - расстройство здоровья продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3-х
недель (21 дня), непосредственно и закономерно вызванное повреждением
б) незначительную стойкую утрату трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности до 10%.
В Административном кодексе РБ и в действующих «Правилах СМЭ характера и тяжести телесных повреждений» приводится
еще одна группа легких телесных повреждений - легкие телесные повреждения, не повлекшие за собой
кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности. К ним относятся
повреждения, имевшие скоро преходящее расстройство здоровья, длившееся не более 6 дней.
Пример: травматическая ампутация дистальной фаланги 5-го пальца левой кисти.
6. Опасность для жизни как критерий степени тяжести телесных повреждений.
Опасными для жизни являются повреждения, которые сами по себе угрожают жизни человека или при обычном их течении
закономерно заканчиваются смертью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской
помощи или другими случайными факторами, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни
таких повреждений.
«Правила СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь» приводят перечень повреждений,
опасных для жизни:
- проникающее ранение черепа, в том числе и без повреждения мозга;
- открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и
изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;
- ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавленней, так и без сдавления головного мозга; ушиб головного мозга
средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела;
- объективно установленное эпидуральное, субдуральное кровоизлияние или кровоизлияние в вещество головного мозга;
объективно установленное субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений;
- проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;
- перелом-вывих и перелом тела или обеих дуг одного или нескольких шейных позвонков, а также односторонний перелом
дуги 1 и 2 шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
- вывихи (подвывихи) шейных позвонков (одного или нескольких);
- закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе;
- перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного
мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени;
- закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым
спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов;
- проникающие ранения глотки, гортани, трахеи пищевода
- закрытые переломы хрящей гортани и трахеи, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени либо расстройствами дыхания
или иными угрожающими жизни явлениями;
- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том
числе и без повреждения внутренних органов. (Примечание: обнаруживаемая при ранениях грудной клетки подкожная
32
эмфизема не может рассматриваться как самостоятельный признак проникающего повреждения в тех случаях когда явления
гемопневмоторакса отсутствуют);
- ранения живота, проникающие в полость брюшины, в том числе и без повреждения внутренних органов; открытые
повреждения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.); проникающие
ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки;
- закрытые повреждения (разрывы, размозжения и отрывы) органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также
органов забрюшинного пространства; повреждения органов грудной или брюшной полостей, полости таза или
забрюшинного пространства (кровоизлияния под капсулу, плевру или в паренхиму этих органов, в связочный аппарат или
при надрывах его) при развитии опасного для жизни состояния. (Примечание: степень тяжести повреждения болезненно
измененного внутреннего органа устанавливается без учета имеющейся патологии);
- открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной, большеберцовой, а также полные закрытые
переломы этих костей. (Примечание: степень тяжести открытых переломов лучевой, локтевой и малоберцовой костей, а
также открытых и закрытых повреждений крупных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного,
коленного или голеностопного) устанавливается в зависимости от вызванной ими опасности для жизни, либо по признаку
стойкой утраты трудоспособности. Степень тяжести повторного перелома в проекции костной мозоли или в
непосредственной близости от нее устанавливается без учета ранее бывшего перелома);
- переломы костей таза, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей, либо разрывом
перепончатой части уретры;
- повреждение, повлекшие за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически
выраженную жировую или газовую эмболию; травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности;
- повреждение крупного кровеносного сосуда (с проникновением в его просвет): аорты, сонной (общей, внутренней,
наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерии или сопровождающих
их вен. (Примечание: повреждения других периферических сосудов (головы, лица, шеи, предплечья; кисти, голени, стопы)
квалифицируется в каждом случае в зависимости от вызванной ими конкретной опасности для жизни, например, массивной
кровопотери, объективно установленного шока тяжелой степени);
- термические ожоги и отморожения III—IV степени с площадью повреждения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги
или отморожения III степени более 20% поверхности тела; ожоги или отморожения II степени свыше 30% поверхности
тела, а также ожоги или отморожения меньшей площади, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени; ожоги дыхательных
путей с явлением отека и сужением голосовой щели;
- ожоги химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, различными прижигающими
веществами), вызвавшие помимо местного, общетоксическое действие, угрожающее жизни;
- сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождающиеся выраженным комплексом
угрожающих жизни явлений (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), если это
установленно объективными данными.
7. Потеря зрения, слуха, речи, органа и его функции как критерии степени тяжести телесных повреждений.
Потеря зрения - полная стойкая слепота на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до счета
пальцев на расстоянии 2 метров и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Потеря зрения на один глаз не оценивается как
потеря зрения, а учитывается по критерию стойкой утраты трудоспособности. Такое повреждение влечет за собой стойкую
утрату трудоспособности свыше одной трети (по этому признаку также относится к тяжким телесным повреждениям). Следует отметить, что повреждение слепого глаза, потребовавшее его удаление, оценивается в зависимости от длительности
расстройства здоровья.
Потеря слуха - полная глухота или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на
расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо, по аналогии с потерей зрения на один глаз, оценивается
по критерию стойкой утраты трудоспособности не менее одной трети и по этому признаку относится к менее тяжким
телесным повреждениям.
Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций:
а) потеря языка (речи),
т.е. потеря способности выражать свои мысли членораздельно звуками, понятными для
окружающих;
б) потеря руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее
их деятельность);
Под анатомической потерей руки или ноги следует понимать как отделение от туловища всей руки или ноги,так и
ампутацию на уровне не ниже локтевого или коленного суставов; все остальные случаи должны рассматриваться как
потеря части конечности и оцениваться по признаку стойкой утраты трудоспособности.
в) травму мошонки, повлекшую оперативное вмешательство с удалением яичка;
г) потерю производительной способности, заключающуюся в потере способности к совокуплению либо в потере
способности к оплодотворению, зачатию и деторождению.
Степень тяжести телесного повреждения при потере в результате травмы какого-либо другого органа, не указанного в
данном разделе, следует уценивать по критерию стойкой утраты трудоспособности.
8. Прерывание беременности, психическая болезнь, неизгладимое обезображивание лица и (или) шеи как
критерии тяжести телесных повреждений, особенности их установления.
Телесные повреждения, вызвавшие прерывание беременности независимо от ее срока - тяжкие. При этом прерывание
беременности должно возникать именно от телесного повреждения (состоять в прямой причинной связи с повреждением) и
не быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины. Для решения экспертных вопросов в случаях
прерывания беременности при производстве экспертизы необходимо участие врача акушера-гинеколога.
Повреждения, вызвавшие психическое заболевание считаются тяжкими. Диагностика такого заболевания и его причинная
связь с полученной травмой устанавливается при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Оценка степени
тяжести такого последствия телесного повреждения производится государственным судебно-медицинским экспертом с
использованием результатов судебно-психиатрической экспертизы.
Обезображивание лица - изменение черт, придающее лицу неприятный, отталкивающий вид. Идентично следует оценивать
и обезображивание шеи.
Понятие «обезображивание» не является медицинским. Поэтому СМЭ-т не квалифицирует повреждение лица или шеи как
обезображивание. Установление обезображивания лица и шеи в результате травмы является компетенцией суда.
СМЭ-т устанавливает неизгладимость повреждения. Изгладимые - повреждения, при которых патологические изменения
(деформации, нарушение мимики и пр.) уменьшаются и исчезают с течением времени или под влиянием нехирургических
33
средств (мазей, приема медикаментов, физиотерапевтических процедур и пр.). Если же патологические изменения черт
лица или шеи не проходят сами по себе и их возможно устранить лишь хирургическим путем (с помощью косметической
операции), то повреждение неизгладимое.
Таким образом, как тяжкое телесное повреждение эксперт оценивает травматическое изменение черт лица при условии,
когда
1) суд предоставляет сведения о обезображивании лица, шеи
2) изменение черт лица, шеи является неизгладимым.
9. Утрата трудоспособности как критерий степени тяжести телесных повреждений.
Общая трудоспособность - способность к неквалифицированному труду и к самообслуживанию.
Профессиональная трудоспособность - способность выполнять трудовые функции в рамках определенной профессии.
Специальная трудоспособность - способность работать по специальности в рамках профессии.
Уголовный кодекс предусматривает ответственность за умышленное причинение телесного повреждения не имеющего
признаков тяжкого, но повлекшего полную утрату профессиональной трудоспособности. Однако при определении степени
тяжести в качестве критерия необходимо учитывать лишь общую трудоспособность.
Размеры стойкой утраты общей трудоспособности при повреждениях устанавливаются после определившегося исхода на
основании объективных данных по таблице процентов утраты трудоспособности (Инструкция о порядке организации и
проведения врачебно-страховой экспертизы). Под одной третью следует понимать 35%, что обусловлено градацией
цифровых показателей таблицы процентов.
У детей утрата трудоспособности определяется, исходя из общих положений. У инвалидов стойкая утрата трудоспособности
в связи с полученными повреждениями определяется как у практически здоровых людей, независимо от инвалидности и ее
группы.
Значительная стойкая утрата трудоспособности более, чем на одну треть - утрата общей трудоспособности более 35%.
Значительная стойкая утрата трудоспособности менее, чем на одну треть - утрата общей трудоспособности от 10 до 35%.
Незначительная стойкой утрата трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности до 10%.
10. Длительность расстройства здоровья как критерий степени тяжести телесных повреждений.
Длительное расстройство здоровья - непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения
функции и т.д.), продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня). При менее тяжком повреждении костей скелета этот
срок не может превышать 4-х месяцев (122 дня), т. к. при большем сроке течения патологического процесса,
обусловленного травмой костей скелета, телесное повреждение следует оценивать как тяжкое.
Кратковременное расстройство здоровья - расстройство здоровья продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3-х
недель (21 дня), непосредственно и закономерно вызванное повреждением.
11. Мучения, истязания, побои - определение понятий; значение медицинских исследований при их
установлении.
Истязания - умышленное причинение продолжительной боли или мучений способами, вызывающими особые физические и
психические страдания потерпевшего, либо систематическое нанесение побоев, не повлекшее последствий,
предусмотренных для тяжких или менее тяжких телесных повреждений.
Мучения - действия, причиняющие страдания и вызывающие расстройство здоровья (либо смерть) путем длительного
лишения пищи, питья, тепла, помещения или оставления потерпевшего во вредных для здоровья условиях, либо другие
сходные действия.
Побои - действие, характеризующееся многократным нанесением ударов. В результате побоев могут возникать телесные
повреждения (ссадины, кровоподтеки и др.), однако их наличие не обязательно.
Установление факта истязаний (мучений побоев) относится к компетенции дознания, предварительного следствия, суда,
поэтому не устанавливается судебно-медицинским экспертом. При проведении экспертизы эксперт отмечает жалобы
потерпевшего, при наличии телесных повреждений описывает их, определяет характер, давность, механизм образования и
степень их тяжести. Следует отметить, что телесные повреждения, имеющие признаки тяжких либо менее тяжких, в
соответствии с законом не могут рассматриваться, как нанесенные путем истязаний; ответственность за нанесение таких
телесных повреждений наступает по соответствующим статьям УК Республики Беларусь.
12. Методические принципы проведения СМЭ в случаях черепно-мозговой травмы.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - сочетанное повреждение черепа и головного мозга. Однако возможна как тяжелая
травма мозга без повреждения костей черепа, так и переломы костей черепа с минимальной травмой мозга.
В зависимости от опасности инфекционных осложнений выделяют закрытое (отсутствует повреждение апоневроза) и
открытое (имеется нарушение целости апоневроза, либо перелом основания черепа с кровотечением или ликвореей — из
носа или уха) краниоцеребральное повреждение. Проникающие ранения сопровождаются нарушением целости твердой
мозговой оболочки.
Клинические формы ЧМТ:
1. Сотрясение головного мозга.
2. Ушиб головного мозга легкой степени.
3. Ушиб головного мозга средней степени.
4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
5. Сдавление головного мозга на фоне его ушиба.
6. Сдавление головного мозга без сопутствующего его ушиба.
По степени повреждения головного мозга выделяют:
а) легкую ЧМТ - включающую сотрясение и ушиб мозга легкой степени
б) среднюю ЧМТ- ушиб мозга средней степени
в) тяжелую ЧМТ - ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга.
В последнее время стали выделять диффузное аксональное повреждение мозга, которое по механизму связано с
ротационным (нецентроидальным) смешением головного мозга, возникающим при «хлыстообразной» травме головы, когда
направление действия травмирующего предмета не совпадает с проекцией общего центра масс головы. При этом головной
мозг перемещается, совершая вращательное движение вокруг горизонтальной оси, проходящей через нижние шейные
позвонки, что приводит к образованию тензионных и срезывающих напряжений, концентрирующихся по ходу протяженных
трактов ЦНС, В результате этого разрываются аксоны, изливается аксоплазма и скапливается в виде небольших пузырьков
(так называемые аксональные шары). Клинически данная форма ЧМТ характеризуется длительным коматозным состоянием,
возникающим с момента травмы, в сочетании с грубой стволовой и полушарной симптоматикой; переходом комы в
вегетативное состояние с развитием синдрома функционального и (или) анатомического разобщения больших полушарий
34
мозга, подкорковых структур и мозгового ствола.
Своеобразие течения черепно-мозговой травмы (возможность наступления потери трудоспособности не только в остром, но
и в отдаленном периоде), вероятность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дисфункция,
тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания, шейный остеохондроз, артериальная гипертензия и т.п.), а также ряд других
факторов обуславливают следующие особенности проведения СМЭ пострадавших:
1. Для оценки состояния здоровья пострадавшего до получения ЧМТ необходимо изучить подлинники соответствующих
медицинских документов.
2. Обязательный осмотр подэкспертного с участием соответствующего специалиста (невропатолога или нейрохирурга) и
определением клинической формы ЧМТ, подтвержденной комплексом соответствующих объективных признаков.
3. Если по медицинским документам нельзя определить последствия ранее бывшей травмы (например, при указании на
полученную несколько лет назад ЧМТ), то следует считать, что установленные при экспертизе объективные признаки
являются результатом повторного краниоцеребрального повреждения.
4. При наличии у пострадавшего внутричерепных травматических изменений и наружных повреждений на голове
необходимо оценивать степень тяжести ЧМТ в целом, как единого патологического процесса. Наружные повреждения в
таком случае могут быть использованы для экспертного установления признаков травмирующего предмета и условий
возникновения ЧМТ.
5. Перелом основания черепа не всегда можно выявить рентгенологически даже при прицельных снимках (по Стенверсу)
или при компьютерной томографии. В подобных случаях имеют значение следующие косвенные признаки: назальная
ликворея (при повреждении лобной пазухи, верхней стенки решетчатого лабиринта или турецкого седла и клиновидной
пазухи), ушная ликворея (при продольном переломе пирамиды височной кости), разрыв барабанной перепонки и кожи
верхней стенки наружного слухового прохода с кровотечением из уха (при продольном переломе пирамиды височной кости,
исключая случаи непосредственного травматического действия на указанные структуры уха, а также баро- и вибротравму),
полное угасание слуховой и вестибулярной функций (при поперечном переломе пирамиды височной кости). Ликворея
должна быть подтверждена соответствующим исследованием истекающей жидкости.
6. ЧМТ у детей оценивается по тем же критериям, что и у взрослых пациентов. При этом следует учитывать особенности
клинической картины кранио-церебральных повреждений, связанные с незрелостью головного мозга (преобладание
общемозговых симптомов над очаговыми, быстрая смена состояний после ЧМТ: бурная реакция ЦНС на травму в первые
часы и регресс через несколько часов или дней и др.).
7. Экспертными критериями для оценки степени тяжести телесных повреждений при ЧМТ являются:
а) опасность для жизни (проникающие ранения черепа, переломы костей свода и основания черепа, ушиб мозга тяжелой
степени, ушиб мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела, эпи- и субдуральные
кровоизлияния, кровоизлияния в вещество головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих
жизни явлений);
б) длительность расстройства здоровья;
в) стойкая утрата трудоспособности.
Поэтому степень тяжести телесных повреждений устанавливается при определившемся исходе ЧМТ, за исключением тех
случаев, когда краниоцеребральные повреждения являются опасными для жизни.
8. При отсутствии в подлинных медицинских документах каких-либо объективных признаков той или иной формы ЧМТ СМЭт указывает это в своих выводах без оценки степени тяжести телесных повреждений.
9. Обострение предшествующих заболеваний после причинения ЧМТ, а также другие последствия, возникающие в силу
случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т.
п., сами по себе не служат основанием для изменения квалификации степени тяжести телесных повреждений. В этих
случаях эксперт указывает в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и устанавливает
причинную связь между ними и данным телесным повреждением.
10. При оценке остаточных явлений перенесенной ЧМТ следует иметь ппиду возможность существования сходных
симптомов при ряде заболеваний (алкоголизме, тиреотоксикозе и др.).
13. Экспертиза состояния здоровья. Понятия «вред здоровью; притворные и искусственные заболевания;
симуляция, диссимуляция, аггравация, дезаггравация, членовредительство».
Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике проводится в различных случаях:
- при неявке лица по вызову следователя (суда)
- при отказе давать показания из-за болезни или даже при предъявлении в связи с этим медицинского документа о
заболевании, вызывающего сомнение в его достоверности
- у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья
- при отсрочке исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительно-трудовым работам и другим
мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов (не более 1 года)
- при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу; при уклонении от воинской службы
В подобных случаях нередко требуется участие в экспертизе врачей нескольких специальностей, поэтому она обычно
проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стационарное
лечебное учреждение.
Вред здоровья (повреждение здоровья) - либо телесные повреждения, либо заболевания, спровоцированные или
вызванные внешним воздействием.
Искусственная болезнь - причинение субъектом вреда своему здоровью различными способами.
Притворная болезнь - субъект только притворяется (симулирует), что он болен, хотя сам здоров.
При медицинских освидетельствованиях, а также при производстве СМЭ врач или врачебная комиссия могут встречаться с
различным обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья. Различают следующие виды
обмана в отношении состояния здоровья или происхождения болезни:
а) симуляция — изображение несуществующей болезни (притворная болезнь). Симулянты — это чаще всего здоровые
люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные
или объективные симптомы или часть и тех и других.
б) диссимуляция — обман и соответствующие действия, направленные на сокрытие имеющихся заболеваний.
в) аггравация — желание при наличии болезни представить себя больным в более тяжелой степени. Аггравация, как и симуляция, обычно связана с корыстными целями.
г) дезаггравация - преуменьшение больным тяжести своего состояния или сокрытие отдельных признаков заболевания.
г) самоповреждения, членовредительство — умышленные повреждения, искусственно вызванные болезни с
35
корыстными целями (умышленное причинение вреда здоровью).
Виновные в этих видах обмана подлежат уголовной ответственности лишь в тех случаях, когда обман совершен умышленно,
с корыстной целью и противозаконно.
Полностью симулировать весь симптомокомплекс определенного заболевания невозможно, поэтому обычно симулируют
лишь отдельные признаки заболеваний путем жалоб и воспроизведения (или имитации) отдельных объективных признаков
симулируемого заболевания путем приема внутрь различных химических или лекарственных веществ или подмешиванием
некоторых веществ (сахар, белок, кровь и др.) в мокроту, мочу.
Различные способы симуляции болезней, их симптомы, способы вызывания искусственных болезней, самоповреждения
(членовредительство) важно знать не только судебно-медицинскому эксперту, но и врачам любых специальностей, так как
симулируемые и искусственные болезни очень разнообразны. В практике встречаются симуляции отдельных симптомов
(лихорадка, кровотечение, рвота, желтуха); патологии мочеотделения (недержание мочи); болезней легких (туберкулез),
сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь); расстройства слуха и речи (глухота, глухонемота, афония,
заикание, немота); зрения (слепота, сужение поля зрения, куриная слепота, понижение зрения); невропатологических
симптомов (параличи, контрактуры, судороги); психических болезней (эпилепсия, шизофрения) и др.
Самоповреждения производят при помощи огнестрельного оружия, острых (рубящих, режущих, колющих) орудий,
транспорта. Иногда наблюдаются умышленное отморожение, охлаждение тела, истощение организма, солеедство, искусственные заболевания легких (бронхит, плеврит), искусственные поносы, искусственные хирургические болезни (грыжи,
выпадение прямой кишки, свищи промежности, геморрой), искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки
(дерматиты, струпы, язвы, флегмоны, абсцессы, подкожная эмфизема, отеки и припухлости, опухоли, свищи, рубцы, заболевания подкожных сосудов), самоповреждения в полости носа, рта, органов слуха, искусственные заболевания мочеполовой системы, гинекологические заболевания.
14. Судебно-медицинское установление возраста.
Обязательное установление возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего предусмотрено в случаях, когда это
имеет значение для дела, а сведения о возрасте отсутствуют. Такая необходимость возникает при привлечении к уголовной
ответственности подростков, идентификации личности человека и других обстоятельствах, когда утрачены документы,
подтверждающие возраст. В соответствии с требованиями отдельных статей УК наступление определенных правовых
последствий, в том числе и решение об уголовной ответственности, зависит от достижения конкретного возраста. Так,
уголовная ответственность за тяжкие преступления (убийство, изнасилование, разбой, злостное хулиганство и др.)
наступает с 14-летнего возраста. Полная дееспособность, т. е. приобретение всех прав и обязанностей, предусмотренных
законом, наступает с 18-летнего возраста.
В связи с гетерохронностью и гетеродинамичностью процессов развития и старения, наблюдающихся в органах и системах
человека, биологический (функциональный) возраст и возраст паспортный (календарный) практически у каждого
индивидуума не соответствуют друг другу. В то же время для правоохранительных органов представляет интерес именно
паспортный возраст. Чем старше человек, тем труднее и с меньшей точностью может быть определен его возраст.
Методы установления возраста:
а) возраст детей и подростков диагностируют с учетом их массы, роста, размера отдельных частей тела, сроков
прорезывания молочных зубов, их смены постоянными зубами, сроков обызвествления постоянных зубов, а также ряда
признаков, связанных с половым созреванием в возрасте 14—18 лет (рост волос на верхней губе, в подмышечных
впадинах и на лобке, пигментация кожи, мошонки и полового члена, рост молочных желез, появление менструации и
др.)
б) возраста в более старших возрастных группах диагностируют по степени стирания зубов, особенностям кожного
покрова — появлению и выраженности морщин, степени эластичности и другим признакам.
Большое значение при определении возраста имеет рентгенологическое исследование костей, позволяющее выявлять в
них характерные морфологические изменения, связанные с определенным возрастом: появление ядер окостенения скелета
у плодов и новорожденных и особенности их дальнейшего развития, степень зарастания швов черепа, атрофические
изменения костного скелета в зрелом и пожилом возрасте и другие признаки.
Отмеченные выше, а также многие другие признаки имеют в отдельности относительное значение. Поэтому вывод о
возрасте освидетельствуемого делается на основании совокупности всех установленных возрастных особенностей,
причем далеко не всегда он может быть установлен достаточно точно.
Участие в следственных действиях врача как специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его
обнаружения или при освидетельствовании живых лиц, помимо всего прочего, предполагает и установление их возраста.
Такое мнение врач может высказать, естественно, только в предположительной форме, поскольку диагностика возраста
возможна только при производстве СМЭ.
15. Виды половых преступлений в соответствии с законодательством Республики Беларусь
Виды половых преступлений в соответствии с уголовным кодексом РБ:
а) изнасилование - половое сношение вопреки воле потерпевшей с применением насилия или с угрозой его применения к
женщине или ее близким либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей
б) насильственные действия сексуального характера - мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального
характера, совершенные вопреки потерпевшего (потерпевшей) с применением насилия или с угрозой его применения либо
с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей)
в) половые сношения и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16 лет
г) развратные действия
е) понуждения к действию сексуального характера - понуждения лица к половому сношению, мужеложству, лесбиянству
или совершению действий сексуального характера путем шантажа, угрозы уничтожения, повреждением или изъятием
имущества либо с использованием служебного, материального или иного положения
ж) содержание притона, сводничество и сутенерство
16. Особенности проведения СМЭ при половых преступлениях, решаемые задачи.
Особенности проведения СМЭ при половых преступлениях:
1. Факт полового преступления либо попытки его совершения устанавливаются в ходе дознания, следствия, суда. Задачами
врача является получение фактических специальных объективных данных, которые могут явиться уликами и
доказательствами совершенного полового преступления.
2. Врачебное экспертное исследование решает ряд важнейших вопросов, нередко позволяющих в следственно-судебном
процессе установить не только факт полового преступления, но и обстоятельства его совершения.
3. Экспертиза при половых преступлениях проводится на основании постановления следователя, прокурора или, в виде
36
исключения, по заявлению пострадавшей и ее представителей (родственников, родителей).
4. Объективные данные наиболее эффективно выявляются в ближайшие сроки после свершившихся событий. В таких
случаях эксперт, приступая к обследованию, обязан немедленно информировать органы следствия и оформить полученные
результаты после получения постановления.
При производстве СМЭ пострадавших при половых преступлениях решаются следующие вопросы:
а. установление признаков полового сношения и его последствий (нарушение половой неприкосновенности, беременности,
заражение инфекцией, передающейся половым путем, последствия травм половых органов)
б. определение характера, способа причинения, степени тяжести телесных повреждений
в. выявление объективных признаков и повреждений, возникающих при различных формах сексуального насилия:
изнасиловании, развратных действих, противоестественных формах половых взаимоотношений
г. обнаружение и изъятие для дальнейших специальных исследований объектов (спермы, волос), свидетельствующих о
сексуальных контактах
Судмедэксперт по указанию органов дознания, следствия, суда обязан обследовать индивидуума, совершившего половое
преступление (либо подозреваемого в совершении преступления), по возможности выявить у него признаки, указывающие
на его участие в криминальных событиях, а также произвести изъятие биологических образцов (мазков-отпечатков,
образцов крови, слюны).
17. Экспертиза при спорных половых состояниях, решаемые вопросы.
Спорные половые состояния – совокупность решаемых судебно – медицинской экспертизой вопросов, связанных с половой
функцией (половая принадлежность, способность к совокуплению, зачатию, оплодотворению, наличие беременности или ее
прекращение, девственность и др.).
1. Установление пола. Гермафродитизм
Поводами для установления истинного пола освидетельствуемого лица являются:
- неправильное определение пола при рождении
- расторжение брака, рассмотрение исков об алиментах
- призыв на воинскую службу
- поступление в специальные учебные заведения
- выдача документов, удостоверяющих личность
- расследование половых преступлений и др.
Гермафродитизм — наличие полового аппарата, свойственного лицам обоего пола.
У человека вследствие пороков развития могут обнаруживаться признаки ложного гермафродитизма — функционирование
половых желез одного определенного пола при наличии частей наружных половых органов противоположного пола. У
ложных женских гермафродитов при наличии яичников имеются наружные половые органы, развитые по мужскому типу. У
ложных мужских гермафродитов при наличии яичек имеются наружные половые органы, развитые по женскому типу.
При определении истинного пола учитывают комплекс признаков: анамнестические данные (менструации, поллюции,
половое влечение и т.д.), сведения из медицинских документов о лечении у эндокринолога, гинеколога и т.д., состояние
вторичных половых признаков и строение наружных половых органов. Решающее значение придается исследованию
внутренних половых желез и объема их функциональной деятельности.
Обследование субъекта при установлении пола проводят в стационарных условиях (общеклинические методики) с участием
соответствующих специалистов-клиницистов. Генетический пол определяют хромосомным набором (путем исследования
ядер некоторых тканей организма и лейкоцитов крови). У женщин хромосомный набор характеризуется наличием двух
половых хромосом XX, у мужчин — половых хромосом XY.
2. Девственность
Поводами для установления девственности обычно являются:
- расследование половых преступлений
- расследование преступлений против достоинства личности (клевета, оскорбление).
Девственность определяется наличием ненарушенной девственной плевы. Нарушение анатомической целости девственной
плевы (дефлорация) является одним из основных признаков бывшего полового сношения. Вместе с тем девственная плева
может быть повреждена пальцами, при неосторожных медицинских манипуляциях и т.д.
Половая неприкосновенность - право малолетних лиц, а также психически больных не подвергаться вовлечению в половые
отношения. Наличие девственной плевы еще не является абсолютным признаком половой неприкосновенности. Иногда при
половом сношении дефлорации может и не происходить (низкая и растяжимая плева, допускающая совершение полового
акта без нарушения ее целости, половой акт, происходящий в преддверии влагалища). В таких случаях обращают внимание
на наличие повреждений других элементов строения наружных половых органов: больших и малых половых губ, клитора,
передней и задней спаек, ладьевидной ямки и др.
Плева представляет собой дупликатуру слизистой оболочки влагалища, включает соединительнотканные и мышечные
волокна, сосуды и нервы. У нее выделяют основание и свободный край. Плеву классифицируют по форме (очертание
поверхности), характеру свободного края, числу отверстий. При описании плевы отмечают ее высоту, толщину, особенности
свободного края, наличие естественных выемок, разрывов, рубцовых утолщений.
Нарушение анатомической целости девственной плевы (дефлорация) может быть в виде разрывов или надрывов. Повреждения плевы обычно возникают вследствие давления и растяжения при введении головки полового члена. Реже это
связано с совершением развратных действий, при травмах в области половых органов.
При первом половом сношении обычно возникают 1- 2 разрыва. В редких случаях их может быть больше. Обычно они
располагаются в нижнем сегменте плевы. Иногда разрывы могут напоминать естественные выемки. Для дифференциальной
диагностики разрывов и естественных выемок плевы используется ряд признаков.
Для диагностики давности разрыва принимают во внимание сроки заживления плевы. Разрывы плевы заживают вторичным
натяжением. Сразу после полового акта отмечаются кровотечение, отечность, краев разрыва. На 2-3-й день края разрыва
выглядят покрасневшими, припухшими, покрыты свертками крови, кровоточат. К 5-му дню отечность уменьшается, края
покрыты фибрином. На 7-10-й день по краям разрыва отмечается развитие грануляционной ткани и превращение ее в
нежную рубцовую ткань. Через 12-20 дней разрывы зарубцовываются и не имеют следов воспаления. После заживления
(т.е. через 3 нед) установить давность нарушения плевы не представляется возможным.
При первом половом сношении наряду с разрывами девственной плевы могут причиняться ссадины и кровоподтеки,
располагающиеся у входа во влагалище и на его стенках, по динамике заживления которых также можно косвенно судить и
о давности разрыва девственной плевы.
После родов девственная плева имеет вид конических и бородавчатых образований (миртовидные сосочки).
37
Диагностика половой неприкосновенности основывается на целости девственной плевы и наличии кольца сокращения (при
неоднократных половых сношениях, не сопровождавшихся дефлорацией, может отсутствовать). Косвенными ее признаками
могут служить упругость больших половых губ, прикрытие ими малых, узкий вход во влагалище, складчатость стенок
влагалища.
3. Производительная способность
Производительная способность женщин - способность к половому сношению и зачатию. Поводами для установления
производительной способности у женщин являются: расторжение брака, похищение ребенка, определение тяжести вреда
здоровью (при потере производительной способности).
Невозможность совокупления у женщин обычно бывает связана с врожденными пороками развития, приобретенными
дефектами половых органов (короткое влагалище, атрезия влагалища, опухоли и т.д.) и вагинизмом — рефлекторным
спазмом мышц влагалища и тазового дна.
Для установления неспособности к зачатию большое значение имеют медицинские документы и стационарное исследование. В бракоразводных делах необходимо освидетельствовать и мужа обследуемой женщины. При определении
неспособности к зачатию обычно принимают в расчет возраст (угасание функций половых желез), наличие
гинекологических заболеваний (эндометрит, опухоли матки, атрезия матки и т.д.), характер гормональных изменений,
хронические инфекции и интоксикации, лучевые поражения и ряд других причин.
Половая способность мужчин - способность к половому сношению и оплодотворению. Поводами для определения
половой способности у мужчин обычно служат расследования половых преступлений и других сексуальных действий,
расторжение брака, иски о спорном отцовстве, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной
способности) и др.
Неспособность к половому сношению (импотенция) может быть органической и функциональной. Признаками, указывающими на возможную органическую импотенцию, являются врожденные анатомические пороки развития и травмы
наружных половых органов (импотенция вследствие механических препятствий), тяжелые и истощающие заболевания,
травматические поражения и заболевания головного и спинного мозга, эндокринные расстройства, заболевания половых
органов (особенно венерические заболевания, при которых наблюдается поражение половых желез), профессиональные
вредности и др. Функциональная импотенция обусловлена невротическими реакциями.
Неспособность к оплодотворению может быть обусловлена отсутствием семенной жидкости (асперматизм), отсутствием в
семенной жидкости (азооспермия) или малым количеством в ней сперматозоидов (олигоспермия), наличием в ней только
неподвижных (некроспермия) или болезненно измененных сперматозоидов (астеноспермия), однако с судебно-медицинской
точки зрения наличие даже одного нормального подвижного сперматозоида в эякуляте уже не дает основание для
утверждения о полной неспособности свидетельствуемого к оплодотворению.
К другим обстоятельствам, указывающим на неспособность к оплодотворению, могут относиться пороки развития яичек,
хронические интоксикации, лучевые поражения, рубцовые изменения в придатках яичек и семявыносящих протоках (как
правило, после воспалительных заболеваний).
Диагностика половой неспособности у женщин и мужчин должна проводиться в условиях стационара комиссионно с
участием соответствующих специалистов клинического профиля. Решающее значение в диагностике половой неспособности
у мужчин придается исследованию эякулята.
4. Беременность
Поводами для установления беременности являются рассмотрение дел о спорном отцовстве, расследование половых преступлений, симуляция беременности, случаи неосознанной беременности.
При установлении беременности в ранние сроки принимают во внимание общие ранние признаки: прекращение менструаций, пигментация сосков и околососковых кружков, пигментация белой линии живота, выделения из молочных желез,
разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища, изменение формы и плотности матки и др., а также результаты
лабораторных методов исследования (определение гормона беременности — хориального гонадотропина).
Признаки беременности, относящиеся к распознаванию ее в ранних сроках, остаются характерными и для более поздних
сроков. Наряду с ними при установлении беременности в поздние сроки выявляют также ряд других признаков: увеличение
молочных желез (прощупываются увеличенные дольки), появление на животе стрий — «полос беременности», изменение
объема, конфигурации и высоты стояния дна матки, маточный шум, сердцебиение и движения плода, наличие частей плода,
определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования.
Сердцебиение и движения плода, а также наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования, относят к категории так называемых достоверных (или несомненных) признаков беременности.
При оценке сроков беременности принимают в расчет величину и высоту стояния дна матки, положение, подвижность и
размеры головки плода, характер сердцебиения плода и др.
5. Распознавание бывших родов
Поводами для распознавания бывших родов могут быть подозрение на детоубийство; подкидывание или похищение новорожденного ребенка; симуляция или сокрытие беременности и родов.
При установлении недавних родов учитывают набухание молочных желез, пигментацию сосков и околососковых кружков,
выделение молозива и молока; состояние наружных половых органов — повреждения (на месте девственной плевы — участки ткани с кровоподтеками) и зияние половой щели, раскрытие входа во влагалище и опущение его стенок, отечность
больших и малых половых губ и др.; состояние матки - изменение массы и размеров, уплотнение шейки матки и др.;
характер выделений из половых органов (данные микроскопического исследования); цитологическое исследование
отделяемого молочных желез (пенистые, жировые клетки, лейкоциты).
Факт давних родов подтверждается наличием рубцов беременности и миртовидных сосочков, формированием щелевидного
зева матки, сглаженйостью слизистой оболочки влагалища.
6. Аборты
Решаемые вопросы:
1) была ли у свидетельствуемой беременность?
2) произошло ли ее прерывание?
3) если произошел аборт, необходимо выяснить - самопроизвольный или криминальный?
4) какие способы были применены с целью прерывания беременности?
5) к каким последствиям привело прерывание беременности?
При установлении бывшей беременности и ее прерывания принимают во внимание общие признаки беременности, инволюцию матки, гормональные сдвиги, наличие частиц плодного яйца (при цитологическом исследовании маточных вы-
38
делений), изменения характера секрета молочных желез (при микроскопическом и цитологическом исследованиях),
липидного, белкового и других видов обмена веществ (сохраняются после прерывания беременности в течение 40 дней).
Учитывают данные медицинских документов и ряд иных признаков (следы крови на белье, одежде, постели, следы от
введения различных веществ и предметов во влагалище и матку; нагноительные процессы в полости матки и в придатках и
др.). Поздний выкидыш и преждевременные роды оставляют определенные изменения в организме матери.
Нередким осложнением при внебольничном прерывании беременности является бесплодие. Прерывание беременности
может сопровождаться также развитием осложнений (прободение матки, кровотечение, воздушная эмболия, сепсис), нередко приводящих к смерти потерпевшей. В таких случаях признаки бывшего аборта устанавливают при исследовании
трупа.
Вскрытие трупов женщин детородного возраста, умерших внезапно при неясных обстоятельствах, следует начинать с пробы
на воздушную эмболию. На бывший аборт указывают повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки, наличие в них
инородных тел и жидкостей, которыми производилось вмешательство, отслойка плаценты, отсутствие плодного яйца или его
части; кроме того, наличие в матке плацентарной площадки, наличие клеток хориона и плодных оболочек (последнее
подразумевает проведение обязательного гистологического исследования нескольких кусочков тканей матки из области
плацентарной площадки) и истинного желтого тела в одном из яичников (по его размерам можно судить о сроке
беременности). Принимают во внимание также наличие воспалительных изменений эндометрия, по степени которых может
решаться вопрос о давности аборта.
При оценке причин установленного аборта следует помнить о возможности самопроизвольного выкидыша, что может быть
обусловлено патологическими процессами в зародыше; инфекционными заболеваниями матери; интоксикациями;
эндокринными, гинекологическими, венерическими заболеваниями матери; заболеваниями почек; декомпенсированными
пороками сердца.
Искусственное прерывание беременности может быть вызвано несколькими способами: механическим (выскабливание
полости матки, отсасывание плодного яйца вакуум-аппаратом), химическим (введение химических веществ непосредственно
в полость матки - мыльная вода, щелочи, раствор дихлорида ртути, спиртовой раствор йода, водка и др. или прием
химических веществ, лекарственных и растительных средств внутрь - хинин, препараты спорыньи, ртути и мышьяка,
скипидар, касторовое масло, питуитрин, фолликулин, синэстрол и др.), термических (прием горячих ванн нижней половины
туловища и ног, горячего душа, использованием горчичников, введением в половые пути горячей жидкости).
При установлении способа аборта принимают во внимание:
- данные осмотра места происшествия (бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы из-под
лекарств);
- наличие механических повреждений влагалища и матки, особенно канала шейки матки (осаднения, кровоизлияния, раны
и перфорации), что указывает на введение в полость матки инородных тел;
- химические ожоги и изменение слизистой оболочки влагалища (свидетельствуют о впрыскивании в полость матки
различных веществ, например спиртового раствора йода, раствора перманганата калия).
При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба
слизистой оболочки матки, а также вещественных доказательств, обнаруженных при осмотре места происшествия или
изъятых при обыске.
Определенное значение при установлении способа аборта имеет оценка причины смерти. Смерть от воздушной эмболии
обычно бывает обусловлена введением в полость матки жидкости при помощи резиновой груши. Шок может быть
следствием ожога половых путей или грубого механического воздействия на матку. Наружное и внутреннее кровотечение,
как правило, бывает связано с перфорацией матки и повреждением ее сосудов при введении инородного тела. Смерть от
отравления указывает на употребление внутрь токсичных веществ или передозировку медикаментов. Эндо- и миометрит и
сепсис чаще всего являются осложнением механических способов плодоизгнания.
IV. ОБШИЕ ПОЛОЖЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ И ОСТРЫМИ
ПРЕДМЕТАМИ, ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
1. Определение понятия «телесные повреждения». Повреждающие факторы.
В соответствии с действующими Правилами СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в РБ, телесные повреждения
- нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате
воздействия факторов внешней среды (физических, химических, биологических, психических и др.).
Основой нарушения физиологических функций организма всегда являются анатомические изменения. Однако на практике
не всегда удается найти морфологический эквивалент нарушения функции (до настоящего времени в медицине четко не
определены анатомические маркеры болевого синдрома). Нарушение анатомической целостности или физиологической
функции органов и тканей следует рассматривать как взаимосвязанное и взаимообусловленное явление.
Общебиологическое и общемедицинское понятие повреждения (alteratio) подразумевает любые нарушения структуры
клеток и тканей организма, возникшие за счет внешних факторов либо от внутренних причин. Вместе с тем, в ряде статей
уголовного и гражданского законодательства РБ отражен термин телесные повреждения, что делает данное понятие
правовым.
В соответствии с современными представлениями и принятым определением телесные повреждения возникают именно от
внешних причин, т. е. от самостоятельного действия факторов окружающей среды: механических, химических,
термических, электричества и др. Такие внешние факторы за счет собственной энергии закономерно и непосредственно
вызывают нарушение анатомических структур и физиологических функций и, таким образом, являются для организма
травматическими. Факторы, вызывающие телесные повреждения, всегда являются материальными объектами
(предметами) или явлениями, обладающими собственной энергией. Такую энергию возможно измерить либо
рассчитать теоретически; именно за счет действия такой энергии травматических факторов возникают телесные
повреждения. Особенности и величина повреждения тканей, с учетом их особенностей, зависит от характера
повреждающего фактора и его энергетических свойств.
По характеру повреждающих свойств травмирующие (повреждающие) факторы:
1.Физические
-механические - травмирующее действие от кинетической энергии предметов;
-электромагнитные - травмирующее действие за счет энергии заряженных частиц и созданных ими полей;
-барометрические - травма возникает за счет измененного давления окружающей среды;
-термические - повреждение за счет действия тепловой энергии либо вследствие нарушения теплового обмена между
организмом и окружающей средой;
-лучистая энергия - повреждение от ионизирующего излучения (рентгеновские и гамма лучи, корпускулярная радиация),
39
инфракрасного и ультрафиолетового излучения.
2.Химические - травма за счет энергии химических связей и физико-химических свойств вещества (химические ожоги,
отравления).
3.Биологические - травма за счет энергетических свойств биологических объектов. Следует отметить, что биологические
факторы выделяют и объединяют фактически по происхождению. Повреждающее действие биологических объектов может
быть обусловлено их химическими и физико-химическими свойствами (например, отравления токсинами насекомых, змей,
микроорганизмов и пр.), либо за счет физического воздействия (например, механические повреждения представителями
животного мира) и пр.
4. Психические - телесное повреждение возникает за счет энергии психического воздействия. По всей видимости, с
общебиологических позиций допускается возможность нарушения анатомической целостности и функции тканей вследствие
психического воздействия. Вместе с тем, современная медицинская наука не имеет достоверных методик измерения и
оценки психической энергии. Также неизвестны сущность и характер травмы, непосредственно возникшей вследствие
воздействия психического повреждающего фактора.
С позиций СМ понятия «телесное повреждение» и «заболевание» не тождественны в отличие от клинической медицины, где
главное - вопросы лечения. Уголовный кодекс РБ приводит термин «телесные повреждения», за нанесение которых при
приведенных законодателем обстоятельствах предусмотрена уголовная ответственность. Также в уголовном кодексе
приводится термин «заболевание» и указываются обстоятельства, при которых действия, повлекшие заболевания людей,
являются уголовно наказуемыми.
Заболевание (болезнь) - нарушение нормальной жизнедеятельности организма, возникшее при действии на него
повреждающих факторов или обусловленное пороками развития, а также генетическими дефектами. Болезнь — активный
процесс, возникающий как активная реакция тканей организма на внешнюю либо внутреннюю причину. Проявлением
болезни являются достаточно типичные общепатологические процессы: воспаление, дистрофия, некроз, пролиферация
(например, инсульты, болезненные изменения формы костей, разрастание соединительной ткани, опухолевые процессы) и
пр. Характер болезни и особенности ее течения определяются не только качеством агента, вызывающего патологический
процесс, но и реактивностью самого организма, его возможностями активно реагировать на раздражитель и проявлять
защитные свойства. При действии внешних повреждающих факторов характер болезни и особенности ее течения
определяются совокупностью как внешних, так и внутренних причин.
Телесное повреждение (травма) возникает, когда развитие болезни закономерно определяется в первую очередь
энергетическими свойствами внешнего повреждающего агента; тогда между внешним воздействием и развитием болезни существует прямая причинная связь, травма является первоначальной причиной болезни. Напротив, телесное
повреждение (травму) не определяют, когда в развитии общепатологических процессов в организме имеют первоочередное значение внутренние причины (реактивность) — в таких случаях внешний фактор является лишь случайным,
возможно пусковым моментом в развитии болезни, т. е. отсутствует прямая причинная связь между внешним воздействием и
характером болезни и особенностями ее течения, травма не является первоначальной причиной болезни.
Таким образом, именно наличие или отсутствие прямой причинной связи между воздействием фактора внешней среды и
характером и особенностями течения возникшей болезни позволяет дифференцировать первоначальные понятия «телесное
повреждение» и «болезнь» для решения правовых задач.
Так, например, нельзя считать телесным повреждением развитие анафилактического шока в ответ на воздействие
аллергического агента; не является телесным повреждением заражение человека каким-либо инфекционным агентом
(например, вирусом гриппа) в результате естественных путей передачи инфекции.
Понятие «болезнь» предусматривает временное либо постоянное нарушение нормальной жизнедеятельности — т. е.
расстройство здоровья. С судебно-медицинских позиций при повреждениях срок расстройства здоровья определяют
временем заживления повреждения.
Причиной возникновения расстройства здоровья, как результата телесного повреждения, может стать как единичное
воздействие фактора внешней среды, так и комбинированное действие нескольких таких факторов либо многократное
воздействие одного фактора. В случаях комбинированного или многократного воздействия характер и течение возникшей
болезни определяется:
- либо конкурирующим воздействием факторов (фактора) внешней среды, когда каждый из факторов закономерно
способен вызвать возникшее расстройство здоровья;
- либо сочетанием травматических воздействий, когда каждое из них не способно вызвать возникшее расстройство
здоровья, однако в совокупности вызывают усиление проявлений болезни.
Следует также отметить, что помимо терминов «телесные повреждения», «болезнь» в законах РБ приведен термин «вред
здоровью» и равнозначный термин «повреждение здоровья».
Вред здоровья (повреждение здоровья) - либо телесные повреждения, либо заболевания, спровоцированные или
вызванные внешним воздействием.
2. Общие принципы описания телесных повреждений.
При проведении экспертизы характера и степени тяжести телесного повреждения может быть установлено:
1) характер имеющихся повреждений (ссадина, кровоподтек, рана и т. п.), их количество, локализация, морфологические
особенности;
2) вид травмирующего фактора;
3) механизм возникновения повреждений;
4) давность (срок) причинения повреждений;
5) степень тяжести имеющихся повреждений.
Определение характера, количества, локализации, особенностей, давности и механизма образования телесных
повреждений осуществляется в соответствии с теоретическими положениями судебно-медицинской травматологии.
При описании любого повреждения определяют:
а) характер повреждения
б) локализацию повреждения - отмечают анатомическую область и расстояние в сантиметрах от двух хорошо понятных
опознавательных анатомо-топографических ориентиров
в) форму повреждения - обычно сравнивают с формой геометрических фигур (круглая, овальная и т.п.) или буквой
алфавита (У-образная, Т-образная, S-образная и т. д.)
г) общие размеры повреждений - определяют по двум взаимно перпендикулярным линиям (наибольшая длина и ширина),
при наличии раны указывают и третий размер — глубина. У звездчатых повреждений длину отдельных лучей отмечают от
центра. Направление повреждений, имеющих линейную или вытянутую форму (повреждение идет вертикально,
40
косовертикальное сверху вниз и справа налево — под каким углом к вертикальной или горизонтальной оси, горизонтально и
т. п.), а также взаиморасположение множественных повреждений (повреждение выше расположенное или ниже расположенное и т. п.) всегда указывают при условном положении тела вертикально.
Описание каждого вида повреждений имеет свои особенности:
а) в описании ссадин, помимо локализации, формы, размеров, включается цвет, особенности поверхности (дна), ее уровень
по отношению к окружающей коже, загрязнения, инородные частицы, смешенные частицы эпидермиса, наличие корочки и
ее цвет, степень отслойки от подлежащей кожи
б) при описании кровоподтека дополнительно указывают припухлость мягких тканей, цвет и оттенки цвета в различных
местах (в центре или по периферии)
в) при описании ран дополнительно приводят характер краев и концов. Края ран могут быть неровными, осадненными,
кровоподтечными, отслоенными от подлежащей ткани; либо ровными, без осаднения и кровоподтеков; скошенными,
подрытыми, отвесными и т. п. Форма концов ран может быть острая (в виде острого угла), закругленная, Т-образная, Побразная и т. п. При наличии дополнительных надрывов, насечек, разрывов следует указать, у какого конца раны или по
какому краю они располагаются, а также отметить их число, форму, глубину проникновения. Описывают дно раны,
определяют примерную глубину, отмечают наличие в ране инородных тел, кровотечение.
г) при открытых переломах указывают особенности раны и видимых отломков костей, при закрытых преломах указывают
патологическую подвижность, наличие деформации части тела, крепитации костных отломков.
д) при описании вывихов указывают часть тела, имеющую атипичное анатомическое положение и характер смещения
суставных поверхностей, наличие отека вокруг сустава.
е) при описании отчленения указывают характер повреждений тканей вокруг, особенности сформировавшейся культи
3. Возможные исходы, причины смерти при механических повреждениях.
Возможные исходы при механических повреждениях: 1) заживление повреждения (бесследно или с остаточными
явлениями, например, с рубцом) 2) летальный исход в результате повреждения.
Причины смерти:
1) повреждения, несовместимые с жизнью: травматическая ампутация головы, размозжение головы, разделение туловища,
обширное разрушение внутренних органов, разрушение спинного мозга в шейном отделе
2) кровопотеря:
а) обильная - смерть наступает вследствие истечения большого количества крови (50-70%), при вскрытии обнаруживают:
сухость и особая бледность кожных покровов; слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование; резкое
мышечное окоченение; малокровие и бледность окраски внутренних органов; сокращенная малокровная селезенка.
б) острая - характеризуется быстрым истечением крови из магистральных сосудов даже в относительно небольшом
количестве (200-500 мл), при вскрытии обнаруживают: обычная по интенсивности окраска трупных пятен; умеренное
мышечное окоченение; относительное полнокровие внутренних органов; под эндокардом левого желудочка сердца - пятна
Минакова.
3) ушиб и сотрясение головного мозга с внутримозговыми, внутрижелудочковыми, субарахноидальными, субдуральными
гематомами, дислокацией головного мозга
4) сотрясение и ушиб сердца с последующей его рефлекторной остановкой или разрывом сердца и его тампонадой
5) сдавление органов излившейся кровью или воздухом (гемопневмоторакс, пневмоторакс, тампонада сердца)
6) шок 3-4 степени (перевозбуждение ЦНС с последующим растройством нервной регуляции и рефлекторной остановкой
сердца)
7) эмболии (жировая, воздушная, ТЭЛА, эмболия тканью размозженной печени, пулей и т.д.)
8) острая почечная недостаточность
9) ДВС-синдром как осложнение длительного раздавливания мягких тканей
4. Морфологические признаки шока.
Шок - расстройство нервной регуляции, сопровождающееся выбросом ряда БАВ, снижением АД и перераспределением
крови, нарушением ее реологических свойств и дистонией сосудов; это нейроциркуляторное расстройство, при котором
емкость сосудистого русла не совпадает с объемом циркулирующей в ней крови.
Морфологические признаки шока:
- мраморность кожи лица
- свертки крови в левом и правом отделах сердце
- тяжи крови по ходу аорты и крупных сосудов
- признаки ДВС-синдрома: геморрагический синдром с множественными диапедезными кровоизлияниями в различных
органах и тканях; внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови (эритроцитов и тромбоцитов), образование в
микроциркуляторном русле отдельных нитей фибрина, предтромбов, гиалиновых и глобулярных микротромбов
- шоковое легкое: альвеолярный отек с кровоизлияниями, внутрисосудистая агрегация эритроцитов, микротромбоз,
образование гиалиновых мембран
- шоковая почка: малокровие клубочков (бледно-красная кора), полнокровие сосудов интермедиарной (юкста-медуллярной)
зоны (за счет шунтирования крови), отек интерстиция, небольшие инфильтраты, выраженный лимфостаз; в канальцах –
различные виды дистрофии (зернистая, гиалиново-капельная, гидропическая, может быть жировая) и некроз,
неравномерное расширение канальцев, в просвете цилиндры
- шоковая печень: дряблая за счет отека, клетки Краевского (гематоциты с опустошенной цитоплазмой без гликогена)
- надпочечники: кровоизлияния и некроз коры надпочечников (синдром Уотерхауза-Фридериксена)
- эрозивно-язвенные поражения ЖКТ
5. Классификация тупых предметов. Механизм действия тупых предметов, причиняемые повреждения.
Тупые предметы - предметы, не имеющие острого колющего конца и острого режущего края, то есть лезвия.
Классификация тупых предметов:
1. Части человеческого тела - рука, нога, голова
2. Предметы, используемые для удара или метания - камни, палки
3. Массивные тупые предметы, повреждения которыми сопровождается возникновением признаков общего сотрясения тела
- транспортные средства, падения с высоты
Также выделяют тупые предметы:
а) с ограниченной поверхностью - границы травмирующей поверхности (все или некоторые из них) не выходят за пределы
поверхности поврежденной части тела и с неограниченной поверхностью - размеры травмирующей поверхности тупого
предмета выходят за пределы площади соударения
41
б) с гладкой (ровной) и с негладкой (шероховатой) поверхностью
в) по форме травмирующей поверхности:
1) плоская (треугольная, квадратная, прямоугольная, многоугольная, овальная, круглая)
2) угловатая (в виде двугранного угла - ребристая, в виде трегранного угла - вершины и т.д.)
3) кривая (сферическая, цилиндрическая и др.)
4) комбинированная (плоская и кривая, плоская и угловатая и т.д.)
Механизм действия тупых предметов:
1) удар тупым предметом - сложный кратковременный процесс взаимодействия тела (или части тела) человека и тупого
предмета, при котором последний оказывает импульсное одностороннее центростремительное действие на тело или часть
тела. Ударное действие может длиться менее 0,1—0,01 с. Чем короче время соударения, тем больше энергии передается
поражаемой части тела и тем больше объем повреждения. Однако при сверхкоротком времени соударения наступает
парадоксальный эффект: объем повреждений становится меньше, так как повреждаемой части тела передается лишь
незначительная часть энергии повреждающего предмета. Последний вариант в судебно-медицин-ской практике встречается
в исключительных случаях. Ударное действие оказывает как движущийся предмет (например брошенный камень,
выступающие части движущегося автомобиля и др.), так и неподвижный (например удар головой при падении на землю);
массивные предметы, действующие с большой силой, способны привести к сотрясению тела или части тела человека.
2) сдавление - это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя, как правило массивными, твердыми
тупыми предметами, при котором оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело или часть тела
двустороннее центростремительное действие. Время сдавления исчисляется секундами, а в ряде случаев — минутами. Из
двух сдавливающих предметов один всегда подвижен, другой чаще всего неподвижен, например придавливание человека
кузовом автомобиля к неподвижным предметам (стене дома, забору и др.)
3) растяжение - это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя твердыми предметами, которые, действуя
по расходящимся направлениям, оказывают на тело или часть тела двустороннее центробежное действие. Время
растяжения — десятые доли секунды, реже — несколько секунд. Из двух предметов один всегда подвижен, другой обычно
неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело или часть тела (например корпус станка), а другой предмет оказывает
эксцентричное действие (вращающиеся части станка).
4) сгибание или разгибание
5) скручивание
6) трение - процесс поверхностного взаимодействия повреждаемой поверхности тела и повреждающей поверхности тупого
твердого предмета, при котором обе контактирующие поверхности смещаются в касательном или тангенциальном
направлении одна относительно другой. Подвижными могут быть и повреждаемая часть тела, и повреждающий предмет,
либо и то, и другое.
Результат повреждений тупыми предметами: 1) кровоподтеки 2) ссадины 3) раны 4) переломы 5) вывихи 6) разможжения 7)
отделения частей тела (транспортные ампутации: полные, частичные)
6. Ссадина: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значение.
Ссадина - это поверхностное нарушение целостности кожного покрова (до сетчатого слоя дермы), реже слизистых
оболочек.
Царапина - линейная ссадина.
Механизм образования: удар тупым предметом под острым углом к поверхности тела (от 30 до 70 °) .
СМЭ:
1) характер травмирующего предмета - на поверхности ссадины иногда обнаруживают частицы повреждающего предмета
(кусочки дерева, песок, вкрапления частиц угольной пыли)
2) конкретизация особенностей травмирующего предмета
а) статическое действие - полулунные ссадины от ногтей
б) динамическое действие - полосовидная форма
3) место приложения травмирующей силы - ссадина всегда располагается в месте приложения травмирующей силы.
4) прижизненность - диагностическим признаком служит наличие реактивных процессов на границе между осаднением и
неповрежденной кожей.
5) давность - проводят по исследованию корочки:
а) первые 10-12 часов - дно ссадины ниже уровня окружающих тканей
б) конец 1-ых суток - дно ссадины на уровне окружающих тканей
в) 2-3-ие сутки - корочка выше уровня кожи
г) 3-5-ие сутки - отслойка корки по периферии
д) 5-7-ые сутки - корка отпадает, на месте ссадины образуется участок депигментации более светлый, чем обычная
кожа.
е) 1,5-2 нед - нормализация цвета кожных покровов
6) направление нанесения повреждения - исследование методом микроскопии показывает, что у начала ссадины эпидермис
ровно или извилисто оборван, а в конце вывернут в сторону неподвижной кожи или приподнимается над ней.
7) предположение цели насилия
8) предположение количества травматических воздействий
9) определение степени тяжести телесного повреждения
7. Кровоподтек: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значение.
Кровоподтек - скопление крови в мягких тканей, преимущественно в поверхностных слоях (кожа, подкожная клетчатка).
Образуются вследствие разрыва кровеносных сосудов кожи и мягких тканей при различных видах механического
воздействия без нарушения кожного покрова. Излившаяся кровь пропитывает поврежденные мягкие ткани. Чем глубже
локализуется кровоизлияние, тем дольше не проявляется окраска кровоподтека.
Механизм образования: удар тупым предметом под прямым или примерно прямым углом к поверхности тела.
СМЭ:
1) характер травмирующего предмета
2) конкретизация особенностей травмирующих тупых предметов - форма кровоподтека в ряде случаев может оказаться
негативным отображением ударяющей (контактной) части предмета (при ударе цилиндром в центре будет полосовидное
просветление).
3) давность повреждения - по изменению цвета:
а) 2-3 часа - багрово-красный цвет
42
б) 1,5-2-ое суток - постепенно по периферии к центру становиться синим
в) 3-4 суток - зеленый
г) 5-6 суток - желтый
д) через 2 недели - постепенно бледнеет и исчезает
4) прижизненное или посмертное возникновение.
Макро-признаки прижизненного кровоподтека:
- признаки воспаления (отек и гиперемия)
- "тонкий" кровоподтек - на разрезе равномерно пропитывается кровью участок подкожной жировой клетчатки или кожи
- "толстый" кровоподтек - когда извлишееся кровь свертывается и образует полость
Микро-признаки прижизненного кровоподтека:
- признаки воспаления (артериальная гиперемия и отек, лейкоцитарная инфильтрация)
- кровоизлияние обширное (занимает не менее 1,5-2 полей зрения под малым увеличением микроскопа)
- от основной массы излившейся крови мы видим отделение нескольких эритроцитов, которые распространились дальше
кровоизлияния (в потовые железы и окружающие ткани)
5) место приложения травмирующей силы - как правило, кровоподтек возникает в месте приложения силы, но может быть и
в нижележащих отделах (при ударе в спинку носа возникает отек век, особенно нижнего; при ударе по задней поверхности
бедра кровоподтек обнаруживается в подколенной ямке)
6) предположение цели насилия (кровоподтеки на внутренней поверхности бедра при изнасиловании)
7) предположение количества травматических воздействий
8) определение степени тяжести телесного повреждения
8. Рана: определение понятия, механизмы образования, судебно-медицинское значение.
Рана - нарушение целостности кожи, подкожной жировой клетчатки и глубже лежащих тканей (мышц и др.)
Механизм образования: удар тупым предметом.
Виды ран тупыми предметами:
1) ушибленные
2) рваные
3) размозженные
4) укушенные
5) лоскутные
6) скальпированные
Характеристика ушибленной раны:
1. форма - нетипичной формы (щелевидная, звездчатая, линейная, дугообразная)
2. края - неровные, волнистые, осадненные, кровоподтечные, сопоставимы, дефект ткани отсутствует
3. концы (углы раны) - закругленные
4. рана неглубокая, т.е. длина и ширина больше глубины
5. обнаружение в глубине ран тканевых перемычек (в области углов, т.к. в центре действует большая энергия)
6. кровотечение наружное
СМЭ: раны, причиненные тупыми предметами, указывают на:
1. вариант травматического воздействия (удар, сдавление, растяжение, трение);
2. давность травмы:
а. в течение 1-ого часа: увеличение активности аминопептидазы (выявляется гистохимически); параллельно
формируются стазы, тромбы, вторичные очаги некроза
б. через 4 часа - появляется периваскулярное скопление сегментоядерных лейкоцитов
в. через 6 часов - в зоне воспаления можно обнаружить макрофаги и единичные тучные клетки
г. через 12-15 часов - появляются митозы в тканях
д. к концу суток - первые признаки регенерации эпителия по краям раны
е. на 3-ие сутки - новообразования почкующихся капилляров, появление грануляционной ткани
ж. через 1 неделю - структуру заживающей раны составляют коллагеновые волокна
з. через 1-1,5 месяца рубцы принимают свою постоянную форму, в них появляются эластические волокна,
капилляры почти полностью исчезают. Микроскопически рубец: истончение эпидермиса, отсутствие нормальных сосочков
кожи, сальных и потовых желез, огрубение (гиалиноз через 3-6 мес).
Инфицированные раны заживают дольше.
3. тупой характер воздействия;
4. число травмирующих воздействий;
5. форму, размеры травмирующей поверхности и материал тупого предмета, характер посторонних наслоений на его
поверхности - тупые предметы, действующие сферической или цилиндрической поверхностью, причиняют прямолинейные
раны с дополнительными разрывами краев. Их окружает относительно широкое осаднение. Края таких ран нередко
размозжены.
6. место, направление и силу травмирующего воздействия - стенки ран, возникающих от перпендикулярного удара,
отвесны; при ударе под углом одна из стенок раны скошена, другая подрыта.
9. Переломы: определение понятия, механизмы образования. Морфологические признаки прямых и непрямых
переломов ребер.
Переломы костей - нарушение их анатомической целостности, сопровождающиеся повреждением окружающих мягких
тканей в большей или меньшей степени. Различают переломы:
а) прямые - возникают от непосредственного контактного травмирующего действия. В месте контакта травмирующего
предмета с костью происходят разрушение, смятие и взаимное наслаивание костных структур. В результате в месте
приложения силы наблюдаются небольшие дефекты из-за выкрашивания костного вещества. По краям дефекта видны
приподнятые плоские костные пластинки, нередко наслаивающиеся друг на друга и создающие впечатление черепичной
крыши. Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию.
б) непрямые (переломы на протяжении) - возникают от опосредованного действия. Края непрямых переломов
представляют собой мелкозазубренную линию.
Механизмы образования переломов трубчатых костей:
а) сдвиг кости - происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета.
Переломы от сдвига всегда прямые. Они имеют характер поперечных или косо-поперечных. В месте приложения силы
43
образуется небольшой скол компактного вещества. От краев перелома отходят тонкие трещины, свободные концы которых
указывают на место удара. Иногда концы трещин, отходящих от противоположных краев перелома, соединяются и образуют
по месту удара крупный осколок, чаще всего ромбовидной формы.
б) сгиб кости - приводит к изменению механических напряжений в костях: на выпуклой поверхности изгиба возникает
зона растяжения, на изогнутой — сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой поверхности
диафиза образуется поперечная трещина, которая распространяется на боковые поверхности, где она раздваивается. Концы
трещины соединяются на стороне сжатия, образуя крупный осколок. Сгибание трубчатой кости может произойти при
поперечном давлении на диафиз (например, при переезде колесом автомобиля), при продольном давлении на кость, а
также при сгибании кости, один из эпифизов которой фиксирован.
в) сжатие кости в продольном направлении - лежит в основе образования вколоченных переломов. Они локализуются в
метадиафизарной области и представляют собой локальное компрессионное разрушение балочной структуры, которое
нередко сочетается с переломами, раскалывающими диафиз в продольном направлении. Такие переломы встречаются при
падении с большой высоты на выпрямленные ноги.
г) скручивание кости - представляет собой ее вращение вокруг продольной оси при одновременной фиксации одного из
ее (кости) концов. При этом возникают винтообразные переломы (нередко наблюдаемые у лыжников).
Отрыв костного вещества возможен лишь в области прикрепления сухожилий. Отделившаяся часть костной массы обычно
невелика. Как правило, такие переломы наблюдаются при резких натяжениях сухожилий у юных субъектов с
незавершенными процессами окостенения.
Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предмета и варианта
его действия: удара или сдавления.
а) От удара по месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы. Предметы с ограниченной ударяющей
поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), расширяющийся в
направлении удара. В месте приложения силы могут образоваться и несколько радиально расходящихся переломов. От
некоторых из них могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, могут
сформировать оскольчатые переломы на ограниченном участке свода черепа. При более сильных воздействиях образуются
вдавленные переломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиеся негативным
отображением ее формы. По краям таких переломов могут образоваться ступенеобразно расположенные осколки, что дает
основание называть эти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с
образованием дырчатого перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета. Удар
небольшой силы, причиненный неограниченной поверхностью тупого твердого предмета, может привести к образованию
одной или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее приложения образуется очаг
оскольчатых переломов, ограниченных дугообразной трещиной. От этого очага радиально расходятся линейные трещины.
Чем сильнее удар, тем больше площадь очага оскольчатых переломов. В зоне очага оскольчатых переломов заметна
деформация в виде уплощения черепа.
б) При сдавлении силы приложены к взаимно противоположным поверхностям головы и направлены одна другой
навстречу. В местах приложения силы формируются очаги мелкооскольчатых переломов, окруженных одной или
несколькими концентрическими, следующими одна за другой дугообразными трещинами. Очаги оскольчатых переломов
объединяются прямолинейными или несколько изогнутыми трещинами, показывающими направление сдавления. Сдавление
нередко сопровождается деформацией головы, вплоть до ее полного сплющивания. В редких случаях при сдавлении
образуется единичная линейная трещина. Она возникает от растяжения (растрескивания) кости вне мест приложения силы
и является непрямым переломом.
При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от последующего удара, будет прерываться линиями
переломов, возникших от предыдущих ударов.
При ударах по грудной клетке на месте ударов возникают прямые, поперечные или оскольчатые переломы ребер или
грудины, сопровождающиеся разрывами пристеночной плевры. При сдавлении образуются множественные двусторонние
двойные и тройные переломы ребер: в местах приложения силы возникают прямые, а на удалении от места приложения
силы — непрямые переломы.
Переломы позвоночника от локального удара приводят к оскольчатым переломам тел и отростков отдельных позвонков.
При действии сил по оси позвоночника образуются компрессионные переломы тел позвонков. При чрезмерно резком
сгибании позвоночника чаще всего возникают вывихи и клиновидная компрессия передних отделов тел шейных позвонков
(при разгибании — задних отделов). Такие переломы обычно сопровождаются повреждениями связочного аппарата
позвоночника. Эти переломы нередки в условиях транспортных происшествий, а механизм их возникновения носит
название хлыстообразных повреждений.
При ударах в область таза в месте приложения силы возникают односторонние прямые единичные, или двойные
поперечные, или оскольчатые переломы. При сдавлении таза образуются двусторонние двойные вертикальные переломы: в
местах приложения силы находят прямые, а на удалении — непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизм
нарушения целости костной ткани позволяют и микроструктурные изменения в зоне перелома.
СМЭ - переломы позволяют установить:
1. тупой характер воздействия;
2. факт, вид, место, направление, силу и вариант травматического воздействия;
3. давность травмы;
4. число и последовательность ударов;
5. форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета.
Прямой перелом ребра (разгибательный) - перелом ребра, возникающий в месте приложения травмирующей силы.
Непрямой перелом ребра (сгибательный, конструкционный) - перелом ребра, возникающий на отдалении от места
приложения травмирующей силы.
Морфологические признаки прямых и непрямых переломов.
При прямом переломе отломки направлены внутрь грудной клетки, линия перелома косая, признаки сжатия находятся на
наружной костной пластинке, а растяжения - на внутренней. При непрямом переломе отломки направлены кнаружи грудной
клетки, линия перелома поперечная, признаки сжатия находятся на внутренней стороне костной пластинки, а растяжения на наружной.
Признаки сжатия:
- линия перелома крупнозубчатая, зубцы острые
- выкрашивание костного вещества (потеря костного вещества)
44
- сколы костного вещества
- края полностью несопоставимы
Признаки растяжения:
- края относительно ровные, могут быть мелкозубчатые, вершины зубцов закруглены
- сколы и выкрашивания отсутствуют
- края полностью сопоставимы
10. Виды ран, причиняемых тупыми предметами, характеристика ушибленной раны.
См. вопрос IV.8
11. Определение понятия и классификация автомобильной травмы.
Автотравма - повреждение, причиняемое частями движущейся автомашины или возникающее в результате падения из
движущейся автомашины.
Классификация:
1. Столкновение движущейся машины с человеком (наезд) в момент контакта человека в вертикальном или близком к нему
положении, когда одна или обе стопы соприкасаются с дорогой
2. Переезд - возникает в момент перекатывания колес через тело человека, который находится в горизонтальном
положении.
3. Травма внутри автомашины - возникает при резком изменении направления движения.
4. Падение из движущейся автомашины (часто при езде в кузове).
5. Прижатие автомашиной к подвижному или неподвижному предмету.
6. Комбинированная - сочетание двух видов.
7. Атипичная - причинение повреждений человеку какой-либо деталью автомашины, которая в силу технической
неисправности оторвалась от машины в процессе движения; повреждение не имеет специфических признаков,
указывающих на автотравму
12. Механизм образования и морфологическая характеристика поврежданий при столкновении автомобиля с
человеком.
Фрагменты механизма наезда и их морфологическая характеристика:
1) удар выступающими частями автомашины
а) бампер: бампер легковых автомашин наносит удар в верхнюю или среднюю треть голени, а грузовых - в среднюю
или нижнюю треть бедра. Как правило, возникают переломы костей (бампер-перелом). От удара кости сгибаются, на
вогнутой части - сжатие кости, на выпуклой - растяжение. Т.к. кости менее устойчивы к растяжению, перелом возникает на
противоположной стороне; он поперечный или косопоперечный, не более 1/3 толщины кости, затем он разделяется на два
фрагмента и формирует треугольный отломок. Основание треугольника указывает на место удара. Обязательно следует
измерить высоту бампер удара до стопы + высота каблука обуви, в которой был пострадавший во время травмы. Если
скорость была небольшая, то перелома может не быть, а возникает поперечный полосовидный кровоподтек.
б) ободки фар: при контакте под прямым углом возникает кровоподтек по форме и диаметру ободка; если под
острым углом, то он полуовальной или овальной формы. Удар фар легковых машин приходится на бедро, грузовых - на
поясничную область или нижнюю половину грудной клетки.
в) крюк-запирающий борт грузовых автомашин
г) крылья и капот: не наносят специфических повреждений, они окрашены и при ударе происходит деформация
металла и слущивание краски, которая может быть обнаружена на одежде или на теле. При ударе капотом можно
обнаружить следы фирменной марки (кровоподтек).
2) падение тела с ударом его о дорожное покрытие
Удар о дорожное покрытие у грузовых машин возникает сразу после первого компонента, а у легковых машин может быть
еще и забрасывание тела на автомашину. Голова ударяется о лобовое стекло и возникает травматическое облысение. При
осмотре автомашины можно обнаружить фрагменты волос между стеклом и резиновым уплотнителем.
а) кровоподтеки, ссадины и ушибленные раны на выступающих частях тела (лобные бугры, спинка носа, скулы,
затылочный бугор, колени, локти, область плечевого, тазобедренного сустава). Если человек, отброшенный машиной,
успевает заметить падение, то он упирается на ладони, в результате чего возникает перелом луча в типичном месте (косой
или косо-оскольчатый) и кровоподтек или ссадина на ладони.
б) отрывистые переломы костных бугристостей длинных трубчатых костей конечностей. При столкновении человек
пытается сохранить равновесие, в результате чего может быть рефлекторное сокращение мышц, неадекватное по силе, в
результате возникает отрывной перелом.
в) при падении на бок может быть односторонний перелом ключицы в средней трети или вывих, могут ломаться
ребра (чаще 6-9).
г) перелом шейки бедра - возникает при падении на тазобедренный сустав.
Все эти повреждения редко являются причиной смерти.
д) ЧМТ - чаще всего возникает удар затылочной частью головы. Происходит линейный перелом затылочной кости от
бугров по скату вниз к затылочному отверстию. В норме в черепе положительное давление. При ударе мозг по инерции
движется вниз к внутренней поверхности затылочных долей и локально возникает отрицательное давление в полости
черепа, в результате образуется кавитация в веществе мозга (быстро образуются и спадаются полости) в месте,
противоположной удару (противоудар).
3) общее сотрясение тела и скольжение тела по дорожному покрытию.
а) общее сотрясение тела - механизм:
1. инерционный - повреждение органов, имеющих связочный аппарат
2. гидродинамический - разрыв паренхимы и кровоизлияние под капсулу в паренхиматозных органах
б) скольжение тела по дороге - осаднение частей тела (в отличие от ссадин размеры обширные). На поверхности
осаднения видны линейные дугообразные царапины, возникающие из-за камней и песчинок.
13. Механизм образования и морфологическая характеристика повреждений при переезде колесом (колесами)
автомобиля.
Фрагменты механизма:
1) удар колесом или колесами - возникает кровоподтек.
2) трение колеса о тело - возникает ссадина в виде полосы, подкожно-жировая клетчатка может отрываться от мышц, в
результате чего возникает карман; первичный "щипок" - ущемление части кожи и подкожной жировой клетчатки между
колесом и дорогой (наличие двух ссадин, расположенных одна под другой: верхняя с четкими формами и более глубокая,
45
чем нижняя; нижняя с неровными контурами, нередко загрязнена; между ссадинами есть участок нормальной кожи).
3) сдавление тела колесом - на примере грудной клетки:
а) возникает отпечаток протектора
б) переломы - при сдавлении уменьшается передне-задний размер, ребра изгибаются и возникает перелом от
сгибания под подмышечной линией. При дальнейшем сдавлении возникает перелом в месте приложения травмирующей
силы от разгибания.
в) нередко рвется пристеночная плевра, возникают разрывы легких или сердца
г) переломы грудины
Этапы повреждения грудной клетки:
1. колесо контактирует с грудной клеткой и дорогой
2. колесо контактирует с одной половиной грудной клетки
3. колесо контактирует с другой половиной грудной клетки.
14. Механизм образования и морфологическая характеристика повреждений при травме внутри автомобиля.
Фрагменты механизма:
1) удар о детали внутри салона или кабины
2) общее сотрясение тела
3) сдавление тела
При экспертизе необходимо выяснить, где до момента травмы сидели пассажиры и водитель.
а) повреждения, характерные для водителя:
- при небольших скоростях руль амортизирует и спасает водителя, при больших - наоборот.
- машина останавливается, тело по инерции движется вперед, на грудной клетке возникает дугообразный
кровоподтек от руля или внедрения рулевой колонки (вдавленные двухсторонние переломы ребер, грудины с поражением
органов грудной и брюшной полостей).
- кисти по инерции движутся к лобовому стеклу, возникают разрывы первого межпальцевого промежутка; кисти
срываются с руля и тыл кисти ударяется о лобовое стекло (ссадины, резаные раны, внедрение стекла)
- стремительный перелом в области левого локтевого сустава, когда рука во время движения выставлена из окна и
удар приходится на руку движущейся рядом автомашины.
- обширные кровоизлияния на подошве правой стопы при ударе по тормозам
б) повреждения правого пассажира (наиболее опасное место, т.к. водитель по инерции крутит руль влево):
- множественные резанные раны на голове и лице
- резанные раны на ладонной поверхности кисти
- задний вывих бедра
в) повреждения пассажира сзади:
- удар коленями о сидение - кровоподтеки
- перелом костей носа
- пассажир за водителем - кровоподтек на левой половине лица + перелом какой-либо кости лицевого черепа,
пассажир справа - на правой половине лица
г) типичные, но не индивидуальные повреждения: хлыстообразное повреждение шеи - голова резко устремляется
вперед, происходит сгибание шеи и возникают переломы тел позвонков и разрыв задней продольной связки; голова назад,
в результате шея разгибается и возникают разрыв передних связок, мышц и переломы остистых отростков позвонков
15. Понятие о железнодорожной травме, ее особенности. Основные механизмы образования и
морфологическая характеристика повреждений при переезде колесами железнодорожного транспорта.
Железнодорожная травма - повреждение, причиняемое частями движущегося поезда или возникающее в результате
падения из движущегося поезда.
Особенности железнодорожной травмы - в отличие от автомобильной, потенциально возможно еще 2 механизма:
1) травма на крыше электропоезда
2) буферная травма (сцепка)
Механизмы образования повреждений при переезде колесами ЖД транспорта: сдавление и размозжение тканей в сочетании
с ножницеобразным разделяющим действием гребня (реборды) колес с одной стороны и рельса с другой, а также трения о
полотно железнодорожного пути при волочении тела.
Специфические характерные повреждения:
1) полосы давления и осаднения, представляющие собой соответственно уплотнение и осаднение кожи в месте
перекатывания колеса через тело
2) Т-образная ссадина в месте начала полосы давления, возникающая от первичного "щипка" колесом
3) размятие мягких тканей, разрушение костей и внутренних органов в области полосы давления
4) участки обтирания по краям полосы давления в виде осадненной поверхности с множеством дугообразных ссадин,
надрывов и разрывов кожи, возникающих от воздействия боковых поверхностей колесного диска
5) полосы давления и участки обтирания на одежде в виде следов наложения смазочных веществ
6) угловидные лоскуты по краям кожи в месте разделения, вершины которых обращены в сторону направления движения
колеса
7) клиновидные дефекты вследствие разрушения и выброса мягких тканей и костей в зоне переезда, расположенные на
поверхности конечностей, обращенной к вращающемуся колесу.
8) спиралевидные и продольные лампасовидные разрезы кожи конечностей большой протяженности с раздроблением
длинных трубчатых костей на значительной площади.
Нередко встречается полное или неполное разделение туловища, отделение головы от туловища, отделение конечностей,
разделение тела на множество частей с фрагментацией одежды, размятием и нарушением мягких тканей, внутренних
органов, раздроблением костей соответственно уровню разделения тела.
Когда переезд железнодорожного транспорта сопровождается волочением жертвы по железнодорожному полотну, ударами о
шпалы и рельсы, трением о балластный слой на коже образуются обширные осадненные поверхности, рваные
скальпированные раны, в глубину которого внедряются элементы баластного слоя, смазочные вещества, обрывки одежды.
16. Падение на плоскости: определение понятия, морфологическая характеристика повреждений.
На основании морфологических проявлений травмы принято различать следующие виды падения:
а) падение на плоскости
б) падение с высоты
46
Самостоятельными подвидами падений (по обстоятельствам происшествия) являются:
- ступенчатое падение, когда в процессе свободного падения тело ударяется о какие-либо препятствия (балкон, ветви
деревьев), в связи с чем скорость падения значительно уменьшается;
- падение с предварительно приданным телу ускорением (предшествующий падению удар или толчок);
- падение на лестничном марше.
Во всех случаях падения с высоты выше собственного роста механическая энергия удара тела о плоскость приземления
определяется кинетической энергией падающего тела: E=mv2/2. Скорость падения в момент соударения тела с плоскостью
равна V = √2gh, где g = 9,8 м/с2 -ускорение свободно падающего тела, h - высота падения в метрах. Чем с большей высоты
падает тело, тем более мощный ударный импульс будет испытывать тело при соударении. При падении тела человека в
горизонтальном положении с увеличением скорости падения сопротивление воздуха этому движению резко возрастает.
При падении с одной и той же высоты в зависимости от позы тела в момент соударения повреждения оказываются
неодинаковыми. Наибольшие повреждения формируются в зоне контакта при первичном соударении. На кожном покрове
образуются осаднения и раны, соответствующие соударяемой поверхности. В местах, покрытых одеждой, можно, помимо
разрывов ткани, обнаружить частицы соударяемой поверхности (частицы почвы, растительности и др.). На коже могут
образовываться негативные отпечатки текстуры ткани одежды. После первичного соударения тело вследствие амортизации
и рикошетирования может получить дополнительные, иногда значительные, повреждения.
Падение на плоскости (падение с высоты собственного роста) - падение из вертикального положения на основание,
на котором стоит человек; самый частый вид падения при ходьбе или беге.
Морфологическая характеристика повреждений:
а) ссадины и кровоподтеки на передней, задней или боковых поверхностях тела в зависимости от его положения в момент
приземления
б) вывихи и переломы нижних конечностей, возникающие вследствие вращения тела вокруг продольной оси (лодыжечные
— типа мальгеневского или дюпюитреновского, голени и бедра — винтообразные и др.), часто предшествующие падению
в) переломы остистых отростков позвонков, переломы ребер, а в зависимости от положения рук — переломы ключицы,
мыщелковые переломы плечевой кости, локтевого отростка, костей предплечья в «типичном» месте и т.д., возникающие при
ударе о поверхность приземления
г) ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, реже — трещины и переломы костей черепа при ударе головой о поверхность
приземления.
д) ударное воздействие по отношению к головному мозгу распространяется преимущественно в горизонтальном направлении, вызывая его сотрясение и ушибы как в зоне соударения, так и на диаметрально противоположной стороне (зона
противоудара).При падении ребенка навзничь сила удара его головы о землю в 16—25 раз меньше, чем у вдвое более
высокого взрослого человека.
е) признаки ушибов и сотрясения внутренних органов, как правило, отсутствуют или они минимальные
ж) повреждения в теменных областях и на подошвах стоп всегда отсутствуют
Падению может предшествовать «приданное ускорение» (толчок или удар), увеличивающее скорость соударения и объем
повреждений, особенно в области головы.
17. Падение с высоты: определение понятия, морфологическая характеристика повреждений.
Падение с высоты - это падение человека на поверхность, с которой он не соприкасался до начала падения.
Морфологическая характеристика повреждений:
1. Падение с высоты 3-4 м:
а) при падении на ноги повреждений может вообще не возникнуть из-за амортизации в суставах нижних конечностей, при
падении на голову могут возникать повреждения, несовместимые с жизнью.
б) повреждения позвоночника в грудном и поясничном отделах формируются в зависимости от высоты и определяются
позой тела, а также степенью выраженности лордоза и кифоза.
- при падении на выпрямленные ноги чаще повреждаются тела XI-XII грудных и I-II поясничных позвонков.
- при слабовыраженном кифозе (выпрямленная спина в момент «приземления») обычно разрушаются III-IV и IX-X
грудные позвонки
- при падении на ягодицы (в положении сидя) чаще повреждаются XI-XII грудные и I-III поясничные позвонки
- нередко регистрируются переломы костей таза (седалищных и крестца), винтообразные переломы ребер в задних
отделах в сочетании с разрывами межреберных мышц переднего отдела грудной клетки. Могут также наблюдаться разрывы
передней продольной связки шейного отдела позвоночника.
в) удар о плоскость спиной вызывает повреждения лопаток, переломы тел позвонков в средней и нижней частях грудного
отдела. Если туловище в момент удара согнуто, то, помимо повреждений лопаток, возникают многочисленные компрессионные переломы передних отделов позвонков грудного и поясничного отделов, переломы грудины.
г) если точка приложения внешнего воздействия оказывается выше центра тяжести тела вертикально стоящего на краю
плоскости человека, то его тело запрокидывается и в полете приобретает кувыркательное движение по некоторой параболе.Параболическая траектория падения будет и при толчке на уровне центра тяжести. При толчке ниже центра тяжести
тело, оторвавшись от опоры, обычно падает вертикально вниз ногами.
д) встречая на своем пути какие-либо препятствия (выступающие части балконов, натянутые провода, веревки, ветви деревьев и т.д.), тело может получать различные повреждения (ссадины, кровоподтеки и даже переломы). Скорость падения
при этом замедляется и может в момент конечного соударения при приземлении оказаться относительно небольшой
(ступенчатое падение). Амортизация в случаях падения тела с очень большой высоты может возникать вследствие различных обстоятельств. Основные повреждения тело получает все-таки при окончательном соударении о плоскость
приземления. Их можно условно подразделить на две группы:
- формирующиеся в зоне ударного контакта (контактные, или локальные, повреждения)
- образующиеся в ходе инерционного движения тела, а также вследствие особенностей анатомического строения отдельных частей тела и органов (конструкционные повреждения).
Кроме того, возможно возникновение и так называемых «вторичных» повреждений (ссадины, рваные раны и даже
переломы) вследствие рикошетирования тела и последующих соударений.
2. Падение с большой высоты:
а) при приземлении на стопы при вертикальном положении туловища контактными повреждениями можно считать
ушибленные раны на подошвенных поверхностях, переломы пяточной, таранной и других костей стоп, а также костей
голеностопных суставов; возможны конструкционные переломы: вколоченные переломы костей нижних конечностей,
переломы тазобедренных суставов (со смещением верхних концов бедренных костей вплоть до подмышечных впадин),
47
компрессионные переломы позвонков поясничного и грудного отделов, переломы основания черепа (вплоть до образования
кольцевидных переломов вокруг большого затылочного отверстия с внедрением в полость черепа шейного отдела
позвоночника). Инерционное смещение внутренних органов приводит к их разрывам, отрывам и смещению (легкие могут
быть обнаружены под широкой фасцией бедра, сердце — в малом тазе и т.д.).
б) при завершении движения тело принимает горизонтальное положение и ударяется о плоскость приземления боковой
(передней, задней) поверхностью, при этом возникают ссадины, иногда даже раны и переломы, однако во всех случаях
наружные повреждения оказываются менее значительными в сравнении с масштабными разрушениями внутренних органов.
в) при соударении ногами наклоненного туловища в большей степени страдает сторона тела, образующая острый угол с поверхностью приземления. Чем острее угол, тем значительнее повреждения. При падении на согнутые ноги могут возникать
контактные повреждения в области не только стоп, но и таза (переломы седалищных костей, копчика, крестца).
г) падение на голову сопровождается возникновением контактных повреждений в виде ссадин и ушибленных ран в теменной области, а также разной степени разрушения костей свода и основания черепа. Контактные повреждения могут быть
установлены и на кистях, и на предплечьях. К разряду конструкционных повреждений относят компрессионные переломы
шейного и грудного отделов позвоночника, разрушения головного и спинного мозга, разрывы, отрывы и смещения
внутренних органов в направлении соударения. Приземление на голову при некотором ее наклоне или отведении приводит
к значительным разрушениям костей мозгового и лицевого отделов черепа, образованию множественных ссадин и рваных
ран с выбрызгиванием вещества головного мозга, переломам грудины, лопаток, шейного и грудного отделов позвоночника,
ребер.
д) падение на туловище (боковую, переднюю или заднюю поверхности) сопровождается формированием контактных
повреждений на значительно большей поверхности, чем при падениях в вертикальном или косовертикальном положениях.
Контактные повреждения представляются внешне на кожном покрове в виде ссадин, кровоподтеков и единичных
ушибленных ран по всей поверхности соударения тела. По этой же стороне формируются переломы от соударения с твердой
плоскостью — черепа, костей верхних и нижних конечностей, ребер, лопаток, таза, остистых и поперечных отростков самих
тел позвонков. Конструкционные повреждения в большей степени представлены ушибами и разрывами внутренних органов
— головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек, кишечника.
е) могут иметь место «вторичные» повреждения, например отломками костей.
Как при приземлении на голову, так и при соударении туловищем оказываются интактными подошвенные поверхности стоп,
хотя могут встречаться переломы голеностопных суставов и костей стоп от поперечно направленного воздействия.
Падение на лестничном марше может быть следствием либо некоординированных движений (в том числе и в состоянии
алкогольного опьянения), либо толчка посторонней рукой. Наиболее опасны падения плашмя навзничь.
а) самопроизвольное падение навзничь с высоты нижних ступеней лестницы сопровождается образованием ссадин,
кровоподтеков, ушибленных ран затылочной области, возникновением трещин или даже переломов костей свода черепа,
ушибов и кровоизлияний в межлопаточной области в мышцах спины вдоль позвоночника. Возможны изолированные
переломы ребер, лопаток или сочетание этих повреждений.
б) падение с середины лестничного марша сопровождается соударением верхней половины туловища по контуру тупого
угла, образованного лестницей и лестничной площадкой. Основным местом соударения оказывается затылочная область,
как правило, выше ламбдовидного шва. Ссадины и кровоподтеки локализуются не только на спине, но и в области
поясницы.
в) падение с верхних ступеней лестницы в затылочной области возникают горизонтально расположенные ушибленные раны
вследствие соударения о край нижележащих ступеней. Характерны карманообразные отслоения нижних краев ран. Ссадины
и кровоподтеки на задней поверхности тела формируются в значительно большем количестве.
18. Классификация острых предметов, механизм действия, повреждения ими причиняемые.
Острый предмет - предмет, имеющий острый край или конец.
Холодное оружие - предмет, специально изготовленный для нанесения повреждений. Имеет рукозащитную планку (гарда,
эфес) и канавку на боковой поверхности клинка (выточку, доло) для того, чтобы нож входил под определенным углом (не
елозил).
Острое орудие - предметы, изготовленные для использования их в качестве острых (ножи).
Классификация острых предметов в зависимости от их назначения и механизмов действия:
I. Простого действия
а) рубящие (топор, шашка, сабля, палаш и т.д.) - характерна значительная масса клинка
б) режущие (бритвы, столовые ножи) - имеют острый край
в) колющие (шило, гвоздь, авторучка)
г) пилящие (пилы дисковые, ленточные)
II. Комбинированного действия (колюще-рубящие, колюще-режущие, стригущие).
Морфологические особенности повреждений острыми орудиями зависят не только от конструктивных свойств повреждающего предмета, но и от способа их причинения (при скольжении острого лезвия кинжала возникает резаная рана,
при ударе — рубленая, а при погружении — колото-резаная). Одежда может влиять на механизм образования повреждений
и в ряде случаев обладать защитными свойствами (войлок, брезент, вата и др.). На одежде может оказаться повреждений
больше, чем на теле, особенно в тех случаях, когда в месте их нанесения одежда была собрана в складки.
Повреждения от острых предметов могут быть в виде ссадин, царапин, ран, переломов и отчленений.
19. Колотые и колото-резаные раны, механизм образования, морфологическая характеристика.
Колотые раны образуются при отвесном (или под острым углом) воздействии предметов с острым концом, но без острого
края (шило, гвоздь, шпага, стилет и др.).
Механизм образования: 2 фазы: 1) прокол острием 2) формирование раневого канала - погружаются тупые стенки клинка.
Имея форму стержня, колющие предметы способны проникать глубоко в тело, повреждая внутренние органы и оставляя на
коже незначительную и подчас малозаметную рану. Отломки колющих предметов (чаще иглы), оставленные в теле, могут
мигрировать за счет сокращения мышц и вызывать повреждения жизненно важных органов или, осумковываясь,
оказываться случайной находкой на вскрытии.
Морфологическая характеристика колотых ран:
- форма раны зависит от поперечного сечения колющего предмета (если круг - то овальная)
- края раны относительно ровные, концы закруглены, кровоподтечные, осаднены, дефекта ткани нет
- межтканевые перемычки - сохраненные эластические волокна у краев раны
- глубина преобладает над длиной и шириной раны
- преимущественно внутренние кровотечения
48
- на плоской кости образуется сквозное повреждение, которое полностью отражает форму ранящего предмета
Форма колотой раны зависит не только от контура поперечного сечения, но и вида заточки острия.
1. Круглые цилиндрические орудия с острым концом и диаметром до 0,5 см при погружении раздвигают и растягивают кожу, образуя щелевидную рану. Колющие предметы диаметром свыше 0,5 см вызывают более значительные
надрывы раны, а вследствие скольжения на ее краях образуются зоны осаднения и обтирания. При погружении под углом к
поверхности кожи эти осаднения, обтирания и металлизация выражены со стороны острого угла погружения. В зависимости
от топографии лангеровских линий рана может принимать разнообразные формы — стреловидную, щелевидную, звездчатую. Вследствие сокращения кожи рана всегда по размеру меньше диаметра повреждающего предмета.
2. При медленном погружении цилиндроконического колющего предмета образуется складчатость (особенно на
одежде), радиально располагающаяся вокруг раны. Выступающие вершины складок в момент погружения орудия скользят
по поверхности клинка, вследствие чего возникает своеобразный звездчатый рисунок от загрязнений наложениями на
клинке (смазка, ржавчина, металлизация, кровь). При скорости погружения свыше 3 м/с такая звездчатость не возникает.
3. Погружение колющих предметов с многогранным сечением формирует рану звездчатой формы вследствие
надрывов кожи соответственно углам граней. При значительной силе удара колющим предметом возможно повреждение
подлежащей кости (обычно плоской). Возникшее отверстие может отображать размеры и форму предмета на уровне
погружения и контур его поперечного сечения.
На клинке острого предмета, особенно колющего, могут оставаться, помимо следов крови, микроскопические частицы
эпидермиса, поврежденные частицы волос, волокна одежды, клетки травмированных внутренних органов — так называемые
«наложения».
При минимальной ширине и длине колотая рана может иметь значительную глубину и сопровождаться повреждением
внутренних органов. Причиной смерти при ранениях колющими предметами чаще всего бывают повреждения жизненно
важных органов (головной, спинной мозг), внутренняя кровопотеря (острая или обильная), воздушная эмболия,
гемопневмоторакс, реже — шок (при множественных колотых ранах).
Колото-резанные раны - возникают вследствие действия клинка с острым концом и лезвием, заточенным с одного края
(обычно нож), реже
орудия, клинок которых имеет либо оба острых края — обоюдоострые, либо один край, заточенный только на часть длины,
— комбинированная заточка.
Механизм действия колюще-режущего оружия: 2 фазы - 1) действие острия 2) погружение клинка за счет действия лезвия.
Морфологическая характеристика колото-резанных ран:
- форма: щелевидная, треугольная, линейная
- концы: тот, который соответствует лезвию - острый, противоположный - острый, если клинок имеет 2 лезвия и ширина
обушка менее 1 мм; закругленный, если ширина обушка до 1 до 3 мм; П, Г, М, Т - образные, если больше 3 мм.
- края: ровные, неосадненные, некровоподтечные, дефект ткани отсутствует
- размеры: преобладает глубина, преимущественно внутренние кровотечения
- на плоской кости образуется сквозное повреждение, которое полностью отражает форму ранящего предмета
- тканевые перемычки отсутствуют
В момент погружения орудия, имеющего толстый обушок полукруглого профиля, у конца раны возникают надрывы
эпидермиса, если профиль обушка прямоугольный или остроугольный могут возникать даже надрезы от действия углов
граней. При формировании раны с давлением на обушковую часть такие надрезы становятся наиболее заметны, а в конце
раны, образованном обушковой частью, может возникнуть осаднение. При наклоне орудия и давлении на режущую часть
рана значительно удлиняется.
Извлечение повреждающего орудия из раны обычно сопряжено с изменением как его положения, так и траектории по
отношению к направлению при погружении. Иногда при извлечении клинка ножа происходит поворот клинка вокруг
продольной оси, лезвие делает дополнительный разрез - форма "ласточкиного хвоста" со стороны острого конца раны. При
извлечении клинка с давлением на его обушковую часть на одной из боковых сторон раны также может возникать
дополнительный короткий разрез под острым углом по отношению к основному длиннику раны. Если колюще-режущий
предмет извлекается с преимущественным давлением на режущую часть, то длина раны значительно увеличивается и
становится криволинейной.
Механизм действия колюще-режущего орудия отображается и на особенностях повреждений одежды.
Обычно колото-резаная рана своей длиной превосходит ширину клинка повреждающего орудия за счет режущего эффекта.
Для таких случаев существует способ установления истинной ширины клинка путем тщательного изучения и планиметрической оценки раны, однако длина раны может быть и меньше ширины клинка, что зависит от глубины его
погружения.
Колюще-режущие орудия могут погружаться не полностью или формировать раневой канал, превосходящий по своей
глубине длину клинка, что следует учитывать при характеристике повреждающего орудия.
Глубина колото-резаной раны может зависеть не только от глубины погружения лезвия, но и от области ранения. Нередко
дном раны служит подлежащая костная ткань. Погружение колюще-режущего предмета может быть ограничено и его
рукояткой. Колюще-режущий предмет, проникая в брюшную полость, может смещать на известное расстояние переднюю
брюшную стенку и проникать значительно глубже, чем, казалось бы, позволяет его длина.
При колото-резаных повреждениях грудной клетки возникает пневмоторакс, что приводит к смещению органов и
«удлинению» раневого канала. Кроме того, раневой канал может заканчиваться в полости органа (крупный сосуд, сердце,
трахея).
При вскрытии трупа обязательно измеряют глубину раны в поврежденном органе. К этому размеру прибавляют толщину
кожного покрова, мышц и расстояние между поврежденным органом и стенкой грудной клетки или живота, а в случае
повреждения одежды — ее толщину. Сумма составляет приблизительную длину клинка.
Для идентификации повреждающего предмета по особенностям слепых раневых каналов в паренхиматозных органах
применяют специальные методы заполнения их пластическими массами и получают слепок, воспроизводящий форму конца
ранящего предмета.
20. Резаные и рубленые раны, механизм образования, морфологическая характеристика.
Механизм образования резанной раны: необходимо действие 2 сил: 1) надавить клинком 2) протянуть острый край.
Морфология резанной раны:
1) форма раны: редко линейная (прямоугольная, дугообразная), чаще щелевидная (веретенообразная) - вследствие
сокращения эластических волокон кожи
2) концы раны острые
49
3) края раны ровные, не осадненные, не кровоподтечны, отсутствует дефект ткани
4) размеры раны: длина преобладает над шириной и глубиной, рана глубже в начальной трети, в конце может переходить в
поверхностную царапину; обильное наружное кровотечение; тканевые перемычки в глубине раны отсутствуют
5) на кости могут остаться насечки; волосы пересекаются в начальной и средней части раны
6) после заживления раны - рубец
Механизм образования рубленных ран: удар клином рубящего предмета. При перпендикулярном погружении лезвия топора,
мягкие ткани разъединяются острым краем и раздвигаются щеками клина.
Морфология рубленных раны:
1) форма зависит от глубины погружения клинка рубящего предмета: у топора 2 конца - носок и пятка, если погружается
только лезвие - щелевидная, если носок или пятка - Т-образная.
2) концы раны зависят от условий погружения рубящей части топора; при перпендикулярном погружении лезвия концы
ран острые; при глубоком погружении клина вследствие перерастяжения тканей в концах раны и по краям возникают
надрывы, концы раны закруглены; при нанесении повреждения тупым лезвием концы раны несколько закруглены и
осаднены. При преимущественном погружении носка или пятки клина топора концы рубленой раны будут неодинаковыми:
один конец раны будет острый (со стороны лезвия), другой тупой или П-образный (со стороны носка или пятки) и может
иметь дополнительный надрыв и осаднение; форма раны принимает форму треугольника. В случае погружения рубящего
орудия под углом рана лоскутной формы и край ее со стороны острого угла погружения осаднен.
3) края раны определяются степенью заточки лезвия, чем она острее, тем более края как у резанной раны; если заточка
менее острая: края относительно ровные, осадненные, кровоподтечные, волосяные луковицы вывернуты в просвет раны,
металлизация краев раны
4) глубокое повреждение клина сопровождается разъединением костей, на поверхности разруба которых отображаются
особенности заточки лезвия ("шлифт", "трасса"). Отдельные неровности и мельчайшие зазубренности на остром крае лезвия
оставляют на кости мелкие следы в виде валиков и бороздок. Данный момент позволяет установить конкретный экземпляр
орудия.
5) при небольшой силе удара на костях обнаруживаются поверхностные повреждения
21. Особенности повреждений, причиняемых собственной рукой.
1) доступная локализация (внутренняя поверхность предплечий, передняя поверхность шеи, передняя поверхность живота)
2) повреждения множественные, с наличием насечек (следы вымеривания)
3) повреждения однотипные (одинаковое направление и морфология повреждений)
4) повреждения на коже не соответствуют повреждениям на одежде
5) если повреждение наносится не с целью суицида, то оно наносится не в жизненно важных участках
6) наличие специфических следов крови (если сам режет шею, образуются горизонтальные потеки крови на руках; кто-то вертикальные)
22. Огнестрельные повреждения. Факторы выстрела, их судебно-медицинское значение.
Огнестрельные повреждения - повреждения, причиняемые при выстреле из огнестрельного оружия.
Повреждающие факторы выстрела:
а) основной - огнестрельный заряд (пуля, дробь)
б) дополнительные:
1) предпулевой воздух - воздух в стволе до пули, образует кольцевидную ссадину на коже (механическое действие)
2) пламя - образует опаление ворса одежды, ожоги кожи (термическое действие)
3) пороховые газы - образуются при сгорании пороха: механическое действие (разрывает кожу), термическое действие,
химическое действие (в состав пороховых газов входит СО, который соединяется с гемоглобином - окрашивание в яркокрасный цвет мягких тканей раневого канала).
4) копоть = сажа - внедряется в кожу и одежду; она поглощает инфракрасные лучи
5) ружейная смазка - представляет собой продукт перегонки нефти; люминисцирует в УФ свете
6) несгоревшие порошинки - внедряются в кожу или одежду, их обнаруживают пробой с дифениламином и пробой на
вспышку.
7) частицы металла - выявляются рентгенологически или химическим методом цветных отпечатков.
23. Классификация огнестрельного оружия, калибр огнестрельного ствольного оружия, устройство боевого и
охотничьего патрона.
Огнестрельное оружие - оружие, заряд которого приводится в действие за счет энергии сгорания взрывчатых веществ.
Классификация огнестрельного оружия:
1) артиллерийское - калибр более 20 мм
2) стрелковое - калибр менее 20 мм
а) групповое (пулемет)
б) ручное
1. боевое (винтовки, карабины, пистолеты, автоматы, револьверы)
2. спортивное (малокалиберные винтовки, пистолеты, револьверы)
3. промысловое = охотничье: а. гладкоствольное (дробовое) - одно- и двуствольное б. нарезное (пулевое) штуцеры, карабины, малокалиберные винтовки в. комбинированное - пуледробовое (двух-, трех- и четырехствольное)
4. самодельное и переделанное оружие (самопалы, обрезы)
5. атипичное (строительно-монтажные пистолеты, перфораторы)
6. специальное (стартовые пистолеты, ракетницы, газовое)
7. полицейского назначения (гладкоствольное)
По длине ствола: длинноствольные (винтовка, карабин), среднествольное (автомат), короткоствольное (пистолет).
По конструкционным особенностям ствола: гладкоствольное и нарезное.
По способу перезарядки: шомпольные, самозарядные, автоматические.
По калибру: крупнокалиберные (9 мм и выше), среднеколиберные (8-6 мм), мелкоколиберные (6 мм и менее).
Калибр огнестрельного оружия - диаметр ствола в мм (у зарубежного оружия - в дюймах). У нарезного оружия калибр расстояние между полями нареза.
Патроны для боевого оружия состоят из: 1) снаряда (пули) 2) заряда (метательного химического вещества - пороха) 3)
капсюля-воспламенителя). Они объединены металлической гильзой в одно целое - унитарный патрон.
Патроны для гладкоствольного охотничего оружия.
Гильзы бывают металлические, пластмассовые и папковые (картонные) с металлическим донышком, в которое
50
запрессовывается капсюль. Форма этих гильз цилиндрическая. В гильзу охотничьего патрона помещается порох, заряд
дроби (или картечи) или свинцовая пуля. Особенностью охотничьих патронов является наличие в них пыжей (прокладкикружки). Между порохом и зарядом дроби (или картечи) помещаются два пыжа картонный, а на картонный просаленный
войлочный пыж (пороховой пыж), предназначенный для обеспечения большей кучности полета дроби (или картечи); другой
картонный пыж помещается поверх дроби, чтобы дробь (ли картечь ) не высыпалась из гильзы. Пыжи изготавливают из
картона, войлока, полиэтилена. В качестве заряда используют дробь - свинцовые шарики диаметром от 1,5 до 5
миллиметров; картечь - свинцовы шарики диаметром от 5, 25 до 10 миллиметров или свинцовые безоболочечные пули. Пули
для гладкоствольных охотничьих ружей бывают круглые (гладкие или с пояском), стрелочные, турбинные, стрелочнотурбинные.
Для нарезного оружия пыжи отсутствуют, т.к. пуля при прохождении канала ствола своим корпусом плотно обтурирует его
просвет и тем самым обеспечивает необходимую герметичность.
24. Виды действия пули, судебно-медицинское значение.
Расстояние выстрела - отрезок от дульного конца ствола до мишени.
Дистанция выстрела:
1) выстрел в упор - дуло соприкасается с кожей или одеждой (расстояние равно 0)
2) близкая - расстояние, в пределах которого действуют дополнительные факторы выстрела
3) неблизкая дистанция - выстрел вне пределов действия дополнительного фактора.
Виды действия пули:
1) пробивное - пуля действует как дырокол, наблюдается дефект ткани (минус-ткань)
2) ударная головная волна - когда пуля проходит по мягким тканям, образуя раневой канал
3) гидродинамическое - при попадании снаряда в полый орган с жидкостью
4) клиновидное - пуля проходит через тело и теряет часть энергии, на выходе разрывает кожу, образуя щелевидный дефект
5) контузионное - образуется ссадина или кровоподтек на коже, если у пули не хватило энергии пробить кожу
Выделяют особые пули специального назначения:
а) трассирующие - содержат специальный состав, который делает полет пули видимой в ночное время
б) бронебойные - содержат стальной, прочный сердечник, используются для поражения особо прочных преград.
в) зажигательные - предназначенны для зажигания объекта, содержат зажигательную смесь.
г) разрывные типа "дум-дум " - с крестообразным надрезом на конце пули или отсутствием оболочки в передней части пули,
причиняют большие увечья и запрещены международными соглашениями.
д) пуля со смещенным центром тяжести - состоит из стали с медным покрытием. Внутри пули большой стальной сердечник, в
головной части - свободное пространство около 5 миллиметров, его назначение в смещении центра тяжести в сторону
донной части, что заставляет пулю менять положение в начальной части пути в тканях человека, повреждения такими
пулями очень тяжелые и высокая смертность при этих повреждениях.
25. Элементы пулевой огнестрельной раны, их характеристика.
Элементы пулевой огнестрельной раны:
а) входная огнестрельная рана - образовав головной частью рану (минус-ткань), пуля продолжает погружаться в тело,
растягивая образовавшееся отверстие и вворачивая края раны внутрь. Кожа плотно облегкает поверхность пули, которая
срывает прилегающий к ней слой эпидермиса, образуя поясок осаднения. Дальнейшее скольжение пули по краю раны
сопряжено с обтиранием ее корпуса (ведущей части). При этом все наложения на пуле (смазка, копоть, металлическая
пыль) стираются и накладываются на поясок осаднения, выступая иногда за его пределы с формированием пояска
обтирания.
б) раневой канал - входная огнестрельная рана - начало раневого канала. В момент удара пули в преграде (в мягких
тканях тела) возникает ударная головная волна, которая устремляется в направлении движения пули. Ударная волна
распространяется со скоростью звука в данной среде, опережая пулю, в мягких тканях при этом возникают явления их
ударного сотрясения. Кроме того, пуля, внедряясь, как бы "раздвигает" ударом ткани, прилегающие к ее поверхности по
всей окружности, вызывая поперечные колебания стенок канала, образуемого при прохождении пули. Эти колебательные
движения способны выбросить брызги крови в направлении, обратном полету пули. В зоне вокруг раневого канала ткани
претерпевают значительные механические воздействия от удара и их сотрясения. Впоследствии такая зона
некротизируется, а рана всегда заживает вторичным натяжением. Пуля фрагментирует все ткани на своем пути, сообщая их
кусочкам кинетическую энергию, в связи с чем они вслед за пулей могут перемещаться по раневому каналу.
В зависимости от вида пули, могут образоваться раневые каналы прямолинейные, прерванные, ломанные, сквозные, слепые
и т.д.:
а) прерванный раневой канал - находят две входные раны, раневой канал заполнен детритом, разрушенными мягкими
тканями, кровью
б) слепой раневой канал - дном раны является ранящий снаряд; если пуля проникает в полость, это может привести к ее
миграции
в) ломанный раневой канал - возникает, кода пуля рикошетирует о кость или фрагментируется, при этом осколки кости и
фрагменты пули формируют самостоятельные (как правило, слепые) раневые каналы.
При повреждении плоской кости в месте входа пуля выбивает дефект примерно соответствующий диаметру пули с
небольшим (около 1 мм) выкрошиванием края внутренней пластинки и образованием радиальных трещин; в зоне выхода
пули плоская кость разрушается на значительно большей площади, образуя воронку. При повреждении диафиза длинной
трубчатой кости у входа пуля формирует преимущественно радиальные и концентрические трещины, на выходе продольные.
При встрече пули с высокой скоростью на своем пути полого органа, наполненного жидкостью, содержимое органа
разрушает противоположную стенку до ее поражения пулей (гидродинамический эффект).
При выстрелах в упор или с расстояния 2-5 см из оружия, снаряженного холостым патроном, возникает входная
огнестрельная рана и слепой раневой канал, который содержит большое количество копоти, полусгоревших и несгоревших
зерен пороха. При выстреле холостым патроном с расстояния 10-40 см входной раны может не образоваться, раневой канал
не возникает, однако в проекции выстрела на коже формируется округлой формы зона закопчения и ушиба, а в мягких
тканях образуются кровоизлияния, ушибы и сотрясения тканей внутренних органов, переломы костей.
в) выходная огнестрельная рана - на выходе пуля как бы выпячивает кожу, разрывает ее вследствие перерастяжения и,
выходя из раны, скользит своим корпусом (ведущей частью) по дерме. Выходная рана имеет обычно щелевидную
(звездчатую) форму, края раны вывернуты наружу и при смыкании феномен "минус-ткани" отсутствует, как и пояски
обтирания и осаднения.
51
Выходная рана может образоваться в местах, где к коже прижат плотный предмет (плотная одежда, кожаный ремень), при
этом в момент возникновения выходной раны кожа сдавливается между прилежащим твердым предметом и головным концом
пули. Возникает зона ушиба кольцевидной формы по краю раны, имитирующая поясок осаднения.
Выходных ран бывает больше, чем входных, в случаях дробовых огнестрельных повреждений при выстреле с расстояния до
1 мм, при деформации и разрыве пули на несколько частей, при ранениях образовавшимися фрагментами кости.
26. Характеристика входной огнестрельной раны при выстреле в упор.
Выстрел в упор - выстрел, когда дульный срез оружия или компенсатор (устройство для улучшения кучности боя при
стрельбе и уменьшения отдачи) непосредственно соприкасается с одеждой или кожными покровами. При этом дульный срез
может быть придавливаться к телу (полный герметический упор), неплотно прикасаться всей поверхностью дульного среза
(негермерический или неполный упор) и касаться тела только краем дульного среза, когда оружие приставлено к телу под
углом.
1. Первое травмирующее воздействие на кожу и подлежащие ткани оказывает предпулевой воздух, воздействие
продолжает пуля, выбивая фрагмент кожи, и вслед за пулей в раневой канал врываются пороховые газы и другие
дополнительные факторы выстрела.
2. При полном упоре канал ствола оружия непосредственно переходит в раневой канал, и все дополнительные факторы
выстрела будут в раневом канале. Входная рана имеет звездообразную, реже - веретенообразную или неправильно
округлую форму, наблюдается отслойка кожи по краям раны, надрывы или разрывы кожи в окружности входного отверстия
без копоти, рана имеет лоскутный вид, лоскуты расходятся по радиусам, внутренние края отверстия и ткани раневого
канала покрыты копотью, в раневом канале находятся и другие дополнительные факторы выстрела. Дефект кожи в области
входной раны превышает калибр огнестрельного снаряда. От плотного контакта на коже образуется отпечаток дульного
среза оружия - "штанц-марка" за счет того, что газы распространяясь под кожей приподнимают ее, придавливая к дульному
срезу, этому способствует и присасывающее действие разряженного пространства, которое образуется в канале ствола
после выстрела.
Отпечаток дульного среза на теле и на одежде встречается непостоянно, но его наличие убедительный признак выстрела в
упор. На коже такой отпечаток имеет вид ссадины, кровоподтека или дополнительной раны.
Одним из признаков выстрела в упор является ярко-красное окрашивание тканей в области входного отверстия вследствие
образования карбоксигемоглобина, который образуется от окиси углерода, содержащейся в пороховых газах.
3. При неполном, негерметическом упоре, часть пороховых газов прорывается между кожей и дульным срезом, и частички
копоти оседают на коже в радиусе до 4-5 см.
4. При боковом упоре газы и копоть прорываются наружу в области открытого угла, где конец ствола не соприкасался с
телом. Выходное отверстие на коже при выстреле в упор имеет обычный вид.
27. Характеристика входной огнестрельной раны при выстреле с близкой и неблизкой дистанции, феномен
Виноградова.
Характеристика входной раны при выстреле с неблизкой дистанции:
1) форма раны округлая, размер раны меньше, чем диаметр пули за счет эластичности кожи
2) имеет место "минус-ткань"
3) на коже вокруг раны - кольцевидная ссадина ("поясок осаднения")
4) на поверхности пули - копоть и смазка, которые образуют "поясок обтирания" (накладывается на "поясок осаднения")
5) поясок металлизации
6) края раны ввернуты внутрь
Характеристика входной раны при выстреле с близкой дистанции: все то же самое + на коже вокруг раны накладываются
дополнительные факторы (кольцо воздушного осаднения, на коже и одежде осаждаются копоть - летит до 40 см и
несгоревшие, полусгоревшие порошинки - летят до 1-2 м).
Феномен Виноградова: обнаружение отложений копоти на внутренних слоях одежды или коже при отсутствии ее на
поверхностных слоях одежды при выстрелах с неблизкого расстояния. Копоть серого цвета, в виде лучистого венчика
вокруг пулевого отверстия. Основными условиями для возникновения такого отложения является наличие нескольких слоев
одежды, отстоящих друг от друга на 1-1,5 см. и большая скорость полета пули свыше 500 метров в секунду.
28. Особенности повреждений дробовым зарядом.
Особенности повреждения дробью:
1) при выстреле в упор характерна большая входная рана с значительным дефектом ("минус-ткань"), отпечаток дульного
среза, дополнительные факторы выстрела в раневом канале, розовато-красное прокрашивание мышц (образование
карбоксигемоглобина) в области входной раны. При неполном упоре отложение дополнительных факторов в области
входной раны.
2) при выстреле в голову в упор или с очень близкого расстояния возникают массивные повреждения вплоть до полного
разрушения головы
3) дробь летит компактно (кучно) до 1 метра и причиняет одну рану диаметром 3-4 см, с неровными фестончатыми краями;
при выстреле более метра начинается рассеивание дроби - появляются отдельные круглые ранки с небольшим дефектом
кожи, осадненными и металлизированными краями, наряду с основным входным отверстием; с увеличением расстояния
(свыше 4-5 метров) выстрела образуются отдельные небольшие круглые ранки ( с дефектом кожи, пояском осаднения,
пояском металлизации) от действия единичных дробин.
4) степень рассеивания дроби зависит от системы оружия, калибра, количества пороха, размеров и формы дроби, характера
пыжа. Точно определить дистанцию выстрела можно экспериментальным путем.
5) есть пыжи; войлочные пыжи летят на расстоянии до 40 метров, на близком расстоянии они могут выступать в качестве
ранящего снаряда, причиняя не только ушибы и осаднения, но и формируя раневой канал; картонные пыжи, как правило,
разрушаются при выстреле.
6) дробовые ранения при выстреле в голову, грудь, живот обычно слепые, в раневом канале находят дробь, пыжи остатки
пороха и др.
7) выходные отверстия встречаются в частях тела незначительного объема, например на конечностях.
29. Повреждения при взрывной травме.
Химический взрыв - это импульсный экзотермический процесс превращения молекул твердых или жидких взрывных
веществ в молекулы взрывных газов.
Повреждающие факторы взрыва:
а) ударная и звуковая волна окружающей среды (на близкой дистанции)
б) взрывная волна - собственно распространение газообразных взрывчатых веществ (на близкой дистанции)
52
в) осколки, обломки снаряда
г) специальные поражающие элементы - шарики, иглы, стрелы
д) вторичные снаряды - при взрыве могут разрушаться находящиеся вблизи предметы, части и осколки которых
превращаются во вторичные снаряды и причиняют повреждения внешне сходные с ранениями от осколков самого снаряда.
Особенности повреждений при взрывной травме:
1) множественность повреждений
2) сочетанность повреждений
3) морфологическое разнообразие с наличием обширных размозжений
4) одностороннее расположение повреждений
5) наличие признаков термических воздействий и баротравмы
6) радиальное направление раневых каналов
7) наличие в глубине каналов осколков и/или частиц взрывчатых веществ
В зависимости от эпицентра взрыва условно различают следующие дистанции: непосредственное соприкосновение снаряда
с телом (контактный взрыв) - действуют все повреждающие факторы взрыва; близкое расстояние (в пределах действия
ударной волны, осколков); неблизкое расстояние (осколки снарядов).
Вопросы, решаемые СМЭ при взрывах :
1. Имеются ли на трупе повреждения, которые могли возникнуть от действия факторов взрыва?
2. Какова причина смерти?
3. Имеются ли на теле следы- наложения веществ, которые выделяются при взрыве?
4. На каком расстоянии находился человек от эпицентра взрыва?
5. В какой позе был пострадавший в момент взрыва?
30. Определение последовательности огнестрельных повреждений.
При обнаружении нескольких огнестрельных повреждений необходимо решить вопрос о последовательности их нанесения:
1) разница в воспалительной ответной реакции мягких тканей - если между выстрелами прошел определенный промежуток
времени, выраженная воспалительная реакция будет при первом выстреле
2) можно определить по дополнительным факторам выстрела:
- по ружейной смазке - с каждым последующим выстрелом ее количество меньше
- по копоти - с каждым последующим выстрелом ее больше
- по частицам металла - с каждым последующим выстрелом их больше
3) признак Шовиньи-Никифорова: для повреждения плоских костей трещины от второго выстрела не пересекают ранее
существовавшие трещины
4) признак Деминчика -1: после первого выстрела в грудную клетку раневой канал смещен кверху за счет коллапса
легкого (воздух попадает в плевральную пололсть и поджимает легкое), при втором выстреле пуля попадает уже в
спавшееся легкое и входное пулевое отверстие будет по уровню соответствовать раневому каналу.
5) признак Деминчика-2: если пуля попадает в полый заполненный жидкостью орган, выходное отверстие ее большое за
счет гидродинамического эффекта; при втором ранении возникает спадение и повреждения менее значительные, обычно
щелевидной формы.
6) степень кровоизлияния может быть выражена больше при первом ранении, но не всегда, так ранение крупного
кровеносного сосуда в последующем ранении может вызвать более сильное кровоизлияние.
31. Повреждения, причиняемые газовым и газово-дробовым оружием.
Газовое оружие - ствольное и нествольное оружие, предназначенное для временного поражения живой цели путем
применения токсических веществ. В канале газового ствольного оружия имеется перемычка (рассекатель), пропускающий
струю газов, но препятствующий выстрелу снаряда. Если газовое оружие снабдить дробью, получается газово-дробовое
оружие.
Патроны к газовому оружию похожи на холостые гильзы, зажаты "звездочкой" либо закрыты пластиковой полусферой.
Патрон имеет капсюль, пороховой заряд и заполнен порошкообразным раздражающим веществом, которое при выстреле
бурно превращается в газ и выбрасывается из ствола на расстоянии от 2 до 5 метров в зависимости от калибра оружия и
мощности патрона. При выстреле в упор можно причинить серьезные повреждения струей газа и пороховыми газами в виде
де ожогов и увечья.
Признаки, характерные для газово-дробового оружия:
1) признаки, свойственные для повреждения любым огнестрельным оружием малой мощности
2) относительно небольшой объем повреждений при выстреле в упор
3) небольшое количество дроби, слипание дробинок, наличие на отдельных дробинках линейных параллельных насечек
4) большое количество несгоревших порошинок
5) наличие сколов и выкрашиваний на наружной костной пластинке плоских костей
6) преимущественно слепой характер раневых каналов
7) большое количество фрагментированной дроби в начале раневого канала
Признаки, характерные собственно для газового оружия:
1) форма раны на коже с наличием мыса, который соответствует перегородке в канале ствола
2) на костях черепа с выраженным губчатым слоем рана по форме карточного сердца.
3) наличие ирританта в раневом канале
V. АСФИКСИИ
1. Определение понятия «асфиксия». Общие признаки.
Гипоксия - кислородная недостаточность вплоть до полного прекращения поступления кислорода в организм (кислородное
голодание органов и тканей, возникающее вследствие недостаточного поступления кислорода в кровь из воздуха или
нарушения его утилизации в самом организме).
Виды гипоксий: экзогенная; респираторная; циркуляторная; гемическая; тканевая; смешанная.
По темпу развития гипоксии:
1) острая - приводит к смерти в течение сек-мин
2) подострая - приводит к смерти в течение нескольких часов
3) хроническая - приводит к смерти в течение нескольких месяцев или даже лет
NB! В судебно-медицинской практике острая форма респираторной гипоксии получило название механической асфиксии.
Асфиксия - состояние, характеризующееся полным отсутствием кислорода в организме при избытке углекислого газа.
Классификация асфиксий по происхождению:
53
- из-за заболевания
- из-за отравления (токсическая)
- механическая
Общие признаки асфиксий:
А. Наружные:
1. Обильные разлитые интенсивно-окрашенные синюшно-багровые или багрово-фиолетовые пятна - возникают быстро
(через 30-60 мин после наступления смерти), т.к. при асфиксии кровь остается жидкой, цвет ее меняется уже при жизни в
результате потери кислорода и насыщения углекислотой.
2. Цианоз кожных покровов лица и шеи - развивается при судорогах в стадии одышки. Если быстро достать из петли, то его
не будет вследствие стекания жидкой крови в нижележащие части тела.
3. Субконъюнктивальные экхимозы, особенно на переходной складке конъюнктивы - возникают в фазе одышки при резком
повышении артериального и венозного давления; наиболее ценный признак.
4. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение, выталкивание слизистой пробки из шейки матки практически всегда присутствуют.
Скорфингизм – с целью усилить половые ощущения – удавка на шею.
Б. Внутренние:
1. Темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных венозных сосудов, обусловленная гиперкапнией.
2. Переполнение правых отделов сердца по сравнению с левыми из-за затруднения оттока из малого круга кровообращения
и первичной остановкой дыхания при продолжающем работать сердце.
3. Венозное полнокровие внутренних органов - генез как и в предыдущем пункте.
4. Субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния (пятна Тардье) – четко отграниченные, мелкие (диаметром до 2-3
мм), насыщенного темно-красного цвета, множественные, располагающиеся под плеврой (чаще междолевой и
диафрагмальной) и под наружной оболочкой сердца (чаще на задней ее поверхности). В их происхождении играет роль 4
основных момента:
а) повышенная проницаемость стенок капилляров при остром кислородном голодании
б) резкие перепады кровяного давления в капиллярной сети в стадии одышки
в) присасывающее действие грудной клетки в стадии одышки
г) снижение вязкости крови
2. Стадии развития асфиктических состояний.
I стадия – кратковременная рефлекторная задержка дыхания - до 20-30 сек; в первые секунды - сильная головная
боль, спутанность сознания, затем происходит активизация всех компенсаторно-приспособительных механизмов
(увеличение ЧСС, увеличение РО2, возбуждаются хеморецепторы, суживаются сосуды нижних конечностей и брюшной
полости). Если препятствие для дыхания не устраняется, наступает аноксия, в ходе которой выделяют следующие стадии:
II стадия – стадия инспираторной одышки – до 40-60 сек; удлинение и усиление фазы вдоха вследствие раздражения
дыхательного центра накапливающейся в крови углекислотой; повышение повышение АД; учащение и усиление
деятельности сердца; иногда судорожное сокращение отдельных мышц.
III стадия – стадия экспираторной одышки – около 1 мин; избыточное содержание углекислоты вызывает
максимальное возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центра; выдох преобладает над вдохом; наблюдаются
кратковременные судорожные движения отдельных групп мышц; может быть непроизвольное мочеиспускание, дефекация,
семяизвержение; повышается АД, замедляется ЧСС; видимые слизистые становятся синюшными; чувствительность и
рефлексы отсутствуют. В начале фазы теряется сознание.
IV стадия – кратковременная остановка дыхания (стадия относительного покоя) - около 1 мин; обусловлена
перераздражением блуждающих нервов и понижением возбудимости дыхательного центра из-за чрезмерного накопления в
крови углекислоты; АД падает.
V стадия – стадия терминальных дыханий - проявляется в виде отдельных, нерегулярных дыхательных движений в
течение 1-3-5 мин; стойкое угасание всех рефлексов; расширение зрачков; расслабление мышц; резкое падение АД;
сильные судороги. После этого наступает стойкая остановка дыхания из-за паралича дыхательного центра. Нерегулярные
сердечные сокращения могут наблюдаться еще примерно 5 мин.
3. Классификация механических асфиксий.
Классификация механических асфиксий:
I. От сдавления:
1. странгуляционные (повешение, удавление петлей, руками)
2. компрессионная (сдавление органов брюшной и грудной полости)
II. От закрытия
1. обтурационная (от закрытия дыхательных отверстий рта и носа; от закрытия дыхательных путей инородными
телами; от закрытия дыхательных путей жидкостью при утоплении).
2. аспирационная (от закрытия дыхательных путей пищевыми и рвотными массами, кровью).
3. позиционная (смерть на кресте; подвешивание человека со связанными руками и ногами).
4. Странгуляционные асфиксии: определение понятий, секционная диагностика. Признаки прижизненности
странгуляционной борозды.
Странгуляционная асфиксия - асфиксия, вызванная сдавлением шеи.
Различают 1. повешение 2. удавление петлей 3. удавление руками.
А. Повешение - сдавление шеи петлей, затягивающейся под действием тяжести всего тела или части его. Различают
полное повешение - ноги не касаются опоры и неполное – стоя, сидя, лежа.
Классификация петель:
а) по материалу петли: мягкие (ленты, брительки, белье, полотенце), полужесткие (бельевые веревки, тесьма), жесткие
(проволока, электрошнур).
б) по устройству: подвижные (скользящие) - в виде кольца, которое может
затягиваться, неподвижные (открытая петля) - длина окружности петли
остается неизменной.
в) по количеству витков вокруг шеи: одиночные, двойные, тройные,
множественные.
г) по расположению узла по отношению к шее: типичное – узел сзади шеи,
боковое – узел на боковой поверхности шеи, атипичное – узел спереди.
54
Как правило, петля на шее имеет косовосходящее направление (в сторону узла петли), что отражается на особенностях
генеза смерти при повешении.
Генез смерти при повешении:
а) при положении узла сзади петля сдавливает шею в области подъязычной кости, оттесняя сзади и сверху корень языка;
последний прижимается к задней стенке глотки и закрывает просвет гортани.
б) при боковом положении петли корень языка оттесняется в сторону, противоположную местоположению узла также
полностью закрывая просвет гортани.
В обеих случаях поступление воздуха в легкие прекращается.
в) при положении узла петли под подбородком дыхательные пути полностью не перекрываются, что, однако, не
предупреждает наступление смерти.
В генезе смерти при повешении определяющее значение имеет сдавление сосудисто-нервного пучка шеи. При
сдавлении сонных артерий полностью или в значительной степени прекращается доступ артериальной крови к мозгу, что
приводит к его острой гипоксии и запредельному торможению сперва коры больших полушарий, а затем и стволовой части
мозга. Одновременно в результате сдавления яремных вен при продолжающемся поступлении в мозг крови по позвоночным
артериям прекращается или значительно нарушается отток венозной крови из полости черепа и головного мозга, в
результате чего повышается внутричерепное давление. Все это приводит к очень быстрой потере сознания. Этим
объясняется, что самоосвобождение из петли исключено. Определенное значение в генезе смерти при повешении
имеет сдавление блуждающих и верхнегортанных нервов, а также области каротидного синуса. В таких случаях остановка
сердца может наступить быстро, а признаки остро наступившей смерти окажутся плохо выраженными.
Секционная диагностика повешения:
а) общие признаки механической асфиксии - см. выше
б) специфические признаки повешения:
Странгуляционная борозда - представляет собой негативный (зеркальный) след петли на шее, образующийся от
давления на нее петли. Рельеф, характер дна, ширина борозды и другие ее особенности предопределяются материалом
петли, временем нахождения трупа в петле и срока, прошедшего от момента смерти до исследования трупа. Чем жестче
петля и чем больше время нахождения трупа в петле, тем больше глубина странгуляционной борозды, интенсивнее цвет - от
бледно-синюшного до темно-бурого. Глубина странгуляционной борозды более выражена на стороне, противоположной узлу
петли, т.к. именно здесь на шею оказывается максимальное давление. От мягких петель глубина борозды незначительная и
сама борозда может быть выражена очень слабо. От жестких петель борозда более выраженная и глубокая, более четко
выражен рельеф ее дна.
При типичном расположении петли странгуляционная борозда спереди находится в верхней части шеи на уровне
щитовидного хряща либо чуть выше. Чаще странгуляционная борозда бывает открытой (в сторону узла петли), иногда
замкнутой (при неподвижной петле, плотно охватывающей шею).
Если образуется неодиночная борозда, то между ее отдельными ходами могут ущемляться тонкие участки кожи в виде
узких валиков или гребешков. Нижняя борозда при этом выражена слабее верхней.
Ширина борозды обычно соответствует ширине петли. Если при исследовании борозды на ней обнаруживаются части
материала петли (наложения), то они должны быть описаны и изъяты с помощью специальной липкой ленты для
криминалистического исследования.
Признаки прижизненности странгуляционной борозды:
1) кровоизлияния в кожу по периферии борозды в краевые и промежуточные валики (если борозда не одиночная).
2) кровоизлияние в подкожную клетчатку и мышцы шеи по их ходу и в местах прикрепления.
3) выраженная разница в кровенаполнении сосудов микроциркуляторного русла фасций мышц шеи выше и ниже уровня
странгуляции шеи.
4) жировая эмболия сосудов легких из-за размятия подкожной жировой клетчатки и травматизации мелких сосудов.
5) выраженные кровоизлияния в мышцах вокруг переломов хрящей гортани и рожков подъязычной кости.
6) поперечные надрывы интимы общей сонной артерии ниже места наложения петли с кровоизлиянием в интиму артерий
(признак Амюсса), если затягивание петли производится рывком.
7) кровоизлияния в продольную связку и в межпозвоночные диски позвоночного столба, а также множественные
кровоизлияния во внутренние органы
8) признак Бокариуса – берут кусочек кожи, укладывают между предметными стеклами - в проходящем свете видны
кровоизлияния
9) гистологические признаки странгуляции:
- уплощение поверхностных слоев кожи
- нет сосочковых выступов
- разрушение рогового слоя
- прилегание волокнистых слоев собственно кожи близко друг к другу
- сосуды дна борозды сужены, по периферии расширены
При посмертном сдавлении есть только уплощение поверхностных слоев кожи и ничего более.
Б. Удавление петлей - при удавлении петлей ее затягивание производится руками или при помощи какого-либо
механизма. Развитие патофизиологического процесса протекает по такому же принципу, как и при повешении, однако
смерть может наступить от первичной остановки сердца.
Для удавления петлей в отличие от повешения наиболее характерны:
а) замкнутая равномерно глубокая горизонтально расположенная странгуляционная борозда; может иметь прерывистый
характер, если петля была открытого типа или под ней оказались какие-либо предметы (части одежды)
б) странгуляционная борозда чаще располагается на уровне щитовидного хряща или ниже его
в) различные повреждения в области шеи и других частях тела, которые могли возникнуть в процессе борьбы и
самообороны, если сдавление шеи петлей произошло руками другого человека.
В. Удавление руками - сдавление шеи может быть произведено одной рукой (как правило, спереди) или же двумя руками
(чаще при их наложении сзади). Основным решающим фактором в генезе смерти при удавлении руками являются сдавление
сонных артерий, верхнегортанного и блуждающего нервов.
Специфические признаки при удавлении руками:
а) множественные повреждения в виде полулунных и продольных ссадин и кровоподтеков на коже передне-боковых
поверхностей шеи
б) при сдавлении шеи правой рукой основные повреждения, иногда в виде отпечатков от 4-х пальцев, располагаются на
55
левой боковой поверхности и наоборот. При сдавлении шеи двумя руками повреждения могут локализоваться на всей
поверхности шеи.
в) при удавлении руками новорожденного ссадины могут располагаться на задней поверхности шеи, т.к. пальцы, охватывая
шею спереди, своими ногтевыми фалангами смыкаются сзади (в отличие от повреждений, нанесенных роженицами при
самопомощи во время родов, которые располагаются в верхней части шеи в поперечном или косо-поперечном направлении)
г) если есть шарф или человек, который душил, работал в перчатках, внешних изменений может не быть, но есть
кровоизлияния в боковых мышцах шеи.
д) на теле могут быть признаки сопротивления насилию (повреждение затылочной области, возникающее во время
прижатия затылочной области к предметам).
5. Дифференциальная диагностика повешения и удавления петлей.
См. вопрос V.4
6. Смерть в воде. Признаки пребывания тела в воде.
Смерть в воде - смерть, которая явилась результатом не утопления, а других причин (разрыв аневризмы, инфаркт
миокарда, ЧМТ при ударе об острый предмет на дне).
Признаки пребывания тела в воде:
1) быстрое охлаждение тела - в воде, особенно холодной, температура тела трупа снижается значительно быстрее, чем при
пребывании его на воздухе и зависит от температуры воды. Время пребывания трупа в воде и давность наступления смерти
по снижению температуры тела определить трудно, т.к. закономерность не установлена.
2) резкая бледность кожи - при попадании в воду с температурой ниже температуры тела трупа кожные сосуды
сокращаются, что и обуславливает бледность кожных покровов.
3) "гусиная" кожа - в результате сокращения мышц, выпрямляющих волосы. Сокращается также кожа мошонки и грудных
сосков. Эти признаки могут возникать как при утоплении трупа в воде, так и при попадании трупа в воду вскоре после
наступления смерти.
4) серый оттенок фиолетовых трупных пятен - определяется количеством гемолизированной крови
5) розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен - возникает из-за того, что под влиянием воды эпидермис
разрыхляется, что облегчает проникновение через него кислорода, который окисляет гемоглобин.
6) мацерация - уже через несколько часов после пребывания трупа в воде отмечается жемчужно-белая окраска лица,
ладонных поверхностей кистей и подошвенных поверхностей стоп. В течение 1-3 суток сморщивается кожа всей ладони
("руки прачек"), а через 5-6 сут - стоп. К концу недели начинается отделение эпидермиса, а к концу 3-ей недели набухший,
разрыхленный и сморщенный эпидермис можно снять в виде перчатки ("перчатки смерти"). Определенно влияние на
динамику развития мацерации оказывает также минеральный состав водной среды. Одежда на трупе, перчатки на руках и
обувь задерживают развитие мацераций.
7) гниение трупа с образованием гнилостных газов, под влиянием которых труп может всплыть, даже если к нему привязан
груз.
8) выпадение волос - начинается через 2 нед, к концу месяца, особенно в теплой воде, может наступить полное облысение
с хорошо определяющимися лунками от выпавших волос (в отличие от прижизненного облысения).
7. Судебно-медицинская диагностика утопления. Виды утопления.
Утопление – отдельный вид насильственной смерти, которая обусловлена комплексом внешних воздействий на организм
человека при погружении его тела в жидкость.
Виды утопления и танатогенез при них:
1. Истинное утопление (аспирационное, мокрое): вода в большом количестве проникает в верхние дыхательные пути и
вызывает выработку слизи, а также кашлевой рефлекс. При этом образуется крупнопузырчатая белая пена, происходит
потеря сознания. Вода под давлением попадает в альвеолы и разрывает их, проникает в межальвеолярное пространство,
растягивает легкие. Затем вода проникает в левые отделы сердца, разбавляя кровь, снижая ее осмотическое давление и
разрушая эритроциты с возникновением гиперкалиемии. Наступает гипоксия миокарда левого желудочка и первичная
остановка сердца.
Внешние признаки мокрого утопления:
а) общие признаки пребывания трупа в воде
б) мелко-пузырчатая бледно-розовая очень стойкая пена вокруг дыхательных отверстий или в верхней части дыхательных
путей; сохраняется в течение 2-х суток, затем высыхает и превращается в грязно-серую сетчатую пленку
Внутренние признаки мокрого утопления:
а) планктон в печени, почках и костном мозге (попадает из крови)
б) мутность серозных оболочек
в) легкие увеличены в объеме, тяжелые, тестоватой консистенции, на задне-боковых поверхностях почти всегда видны
отпечатки ребер
г) пятна Лукомского-Рассказова - образуются только субплеврально, 0,5 см в диаметре, бледно-розовые, контур нечеткий;
исчезают при пребывании трупа в воде свыше 2 недель
д) кровь жидкая; на секции кровь из левых и правых отделов сердца капаем на фильтровальную бумагу - в левых отделах
кровь более разведенная, капля светлая, размытая, в правых отделах - капля красная, с четкими контурами.
е) в желудке небольшое количество жидкости
2. Асфиктическое (сухое) утопление: вода, попадая в верхние отделы дыхательных путей, может вызвать раздражение
слизистых и окончаний верхнего гортанного нерва, что приводит к спазму голосовых связок, в результате чего ни воздух,
ни жидкость не поступают внутрь. При этом стимулируется глотательный рефлекс, поэтому в желудок может проникнуть до
2 л жидкости и вызвать рвоту. При глотании открывается клиновидная пазуха и в ней можно обнаружить жидкость, если
человек был жив, когда попал в воду. Смерть наступает как при обычной механической асфиксии от остановки дыхания.
Внешние признаки сухого утопления:
а) общие признаки пребывания трупа в воде.
б) вокруг дыхательных отверстий скудное количество мелкопузырчатой пены либо ее вовсе нет
Внутренние признаки сухого утопления:
а) легкие эмфизематозно вздуты, обычно суховатые
б) в начальных отделах дыхательных путей могут быть частицы планктона
в) субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния (пятна Тардье) - мелкие, темно-красные, круглые, с четкими
контурами
г) венозная система переполнена жидкой кровью с небольшим количеством темно-красных свертков
56
д) желудок и кишечник наполнены жидкостью
3. Синкопальное (смешанное) - представляет собой первичную рефлекторную остановку сердечной деятельности и/или
дыхания, вызванную воздействием жидкости на всю поверхность кожного покрова при быстром погружении человека в нее.
8. Обтурационная асфиксия: виды, морфологические признаки.
Обтурационная асфиксия - асфиксия, возникающая вследствие прекращения доступа воздуха в легкие из-за закрытия
дыхательных путей или дыхательных отверстий.
Виды обтурационных асфиксий:
а) от закрытия дыхательных отверстий (платком, перчаткой, ладонью, подушкой)
Морфологические признаки:
- общие признаки механической асфиксии
- кровоподтеки, ссадины на коже лица и шеи, слизистой губ и десен, если оказывалось сопротивление
- в носовых ходах, полости рта и даже дыхательных путях могут быть найдены волокна, пушинки, частинки перьев
- при сильном прижатии мягкого предмета к лицу, когда этот предмет остается на лице после смерти, можно обнаружить
следы - отпечатки мелкого рельефа ткани, уплощения носа и губ, более бледную окраску этих участков кожи по сравнению
с окружающими.
б) от закрытия дыхательных путей инородными телами:
- инородные тела - куски пищи, металлические, деревянные, резиновые или стеклянные предметы, съемные протезы могут
попадать в дыхательные пути и полностью или частично закрывать их просвет, прекращая или резко ограничивая доступ
воздуха в легкие, что приводит к гипоксии и смерти.
Морфологические признаки:
- общие признаки механической асфиксии
- обнаружение в горле, трахее, бронхах инородного тела
в) от закрытия дыхательных путей пищевыми массами - у лиц в состоянии сильного алкогольного опьянения, во
время общего наркоза, при рвоте и регургитации, при искусственном дыхании, когда происходит давление на область
груди и живота и т.д.
Морфологические признаки:
- общие признаки механической асфиксии
- обнаружение пищевых масс в мелких, мельчайших бронхах и даже в альвеолах (обнаружение пищевых масс только в
верхних дыхательных путях не свидетельствуют о пищевой аспирации)
- легкие раздуты (острое вздутие легких), с поверхности бугристы, на разрезах при надавливании из мелких бронхов и
альвеол выдавливаются частицы пищевых масс
- при гистологическом исследовании в альвеолах и мелких бронхах выявляются растительные клетки, зерна крахмала и
другие компоненты пищевых масс
г) от закрытия дыхательных путей сыпучими веществами - сыпучие тела будут обнаруживаться в верхних отделах
дыхательных путей, проникая в них настолько глубоко, насколько позволяют размеры частиц сыпучих тел и калибр
дыхательных путей.
д) от закрытия водой при утоплении - см. вопрос V.8
9. Компрессионная асфиксия: виды, секционная диагностика.
Компрессионная асфиксия - асфиксия вследствие ограничения дыхательных движений грудной клетки и диафрагмы.
Может возникать остро (при обвалах) и подостро (когда сдавление лишь частично уменьшает дыхательные движения).
Виды компрессионной асфиксии: ограничение движений только области грудной клетки; ограничение движений только
области живота; ограничение движений и грудной клетки, и живота одновременно.
Механизм наступления смерти: при компрессии живота резко уменьшается подвижность диафрагмы, она оказывается
поджатой к легким и сердцу, что в значительной степени препятствует участию диафрагмы в дыхательных движениях.
Такое положение диафрагмы не только затрудняет дыхание, но и изменяет нормальный ритм сердечной деятельности, что
сопровождается нарушением гемодинамики и ведет к быстрому ослаблению деятельности сердца, связанной с развитием
гипоксии миокарда. При сдавлении грудной клетки нарушается гемодинамика в сосудах головного мозга.
Морфологические изменения во внутренних органах такие же, как и при других видах механической асфиксии. При
наружном осмотре:
- на одежде и коже могут быть обнаружены песок, гравий, при сдавлении тяжелыми предметами на коже трупа бывают
различимы отпечатки одежды и предметов, вызвавших сдавление.
- выраженный цианоз кожи лица, шеи и верхней половины грудной клетки с множественными, синюшно-багровыми,
точечными кровоизлияниями - экхимотическая маска. Ее образованию способствует резкое повышение давления в
яремных и безымянных венах.
- иногда наблюдаются кровотечения из носа и ушей
- на коже трупа - множественные и единичные осаднения, возникающие при сдавлении тела
- могут быть переломы костей
При внутреннем исследовании трупа:
- резкое полнокровие внутренних органов
- булезная эмфизема - разрыв альвеол и выход воздуха под висцеральную плевру в результате форсированного сдавления
груди и живота
- карминовый отек легких - при сдавлении тела воздух в незначительном количестве все же проникает в дыхательные пути
вследствие слабых дыхательных движений и кровь в легких оказывается по сравнению с другими внутренними органами
насыщенной кислородой, что и обуславливает их красный цвет
- кровоизлияния в диафрагме, брюшине и в других серозных оболочках по типу пятен Тардье
- могут быть разможжения внутренних органов с обильной кровопотерей
VI. СМЭ ОТРАВЛЕНИИ
1. Определения понятия «яды», условиях действия ядовитых веществ.
Яд - это вещество, которое будучи введенным в организм в малых количествах, действует химически, физико-химически
и способно вызвать расстройство здоровья или смерть.
Отравление с помощью яда - преступление, совершенное с особой жестокостью.
Доза - количество вещества, поступившего в организм.
Условия действия ядовитых веществ:
1. Собственно характеристики самого вещества:
57
а) летальная доза DL50(100) - то минимальное количество вещества, которое приводит к развитию смерти у 50% (100%)
испытуемых животных.
б) минимальная токсическая доза - минимальная доза вещества на единицу массы, которая приводит к расстройству
здоровья.
в) способность вещества накапливаться - например, мышьяк, по достижению определенной дозы в организме проявляет
токсический эффект
г) способность вещества выводиться - из организма яды и их метаболиты выводятся прежде всего с мочой и калом, а также
с выдыхаемым воздухом, слюной, потом, молоком.
д) структурой вещества - именно она определяет механизм токсического действия яда, способность к кумуляции в
организме, агрегатное состояние яда. Легче всего в организм проникают газообразные и жидкие вещества.
е) концентрацией яда - концентрированный раствор вызывает прежде всего местный химический ожог тканей, а
разбавленный оказывает на организм общее токсическое действие вследствие его поступления в кровь.
2. Путь введения вещества:
а) через ЖКТ
б) ингаляторно
в) местно
г) через слизистые (через белочные оболочки глаз, слизистые дыхательных и половых путей)
д) парентерально (через укусы змей)
е) через ожоговые и раневые поверхности и др.
3. Реакция организма на введение ядовитых веществ - определяется генетической устойчивостью популяции европейцы менее чувствительны к алкоголю, чем жители Дальнего Севера. Она бывает:
- функциональная (ферментативная) устойчивость - тренируема и истощаема
- иммунологическая устойчивость - характерна для токсинов, которые способны вызывать образование АТ
- идиопатическая устойчивость
2. Судебно-медицинские классификации ядов.
1. СМ классификация ядов по происхождению:
а) ядовитые вещества промышленного применения
б) ядовитые вещества сельско-хозяйственного применения: удобрения и ядохимикаты (пестициды, гербициды)
в) ядовитые вещества, используемые в быту
г) лекарственные отравления
д) ядовитые вещества биологического происхождения
е) ядовитые вещества полицейского происхождения
ж) боевые отравляющие вещества (зарин)
з) ядовитые вещества пищевого происхождения:
- пищевая токсикоинфекция
- пищевые ядовитые вещества при неправильном приготовлении, когда пищевой яд не разрушился или при неправильном
компоновании веществ (молоко и селедка)
2. СМ классификация ядов по способу экстракции ядовитого вещества:
а) летучие вещества
б) ядовитые вещества, экстрагируемые водой (подкисленные, подщелоченные)
в) ядовитые вещества, экстрагируемые органическими растворителями
3. Патофизиологическая классификация ядов:
1) ядовитые вещества местного действия (коррозивные):
- сильные кислоты - вызывают образование сухого струпа
- сильные щелочи - вызывают образование влажной деструкции
- едкие соли - при соединении с водой образуют кислоты или щелочи
- сильные окислители
Причина смерти или нарушения здоровья: болевые реакции, кровотечение, расплавление стенок полых органов, шок,
инфекционные осложнения, асфиксия, структурные изменения в тканях, эндоинтоксикация.
2) резорбтивные яды - ядовитые вещества, которые резорбируются, попадают в кровь и приносятся ею к внутренним
органам
а) функциональные - воздействуют на определенную функцию организма, активизируя или тормозя ее
- цереброспинальные центрального или периферического действия (алкоголь - ЦНС, кураре - ПНС)
- общефункциональные (цианиды - ингибируют цитохромоксидазу клеток любых органов)
Диагностика основана на обнаружении этих ядов; но целый ряд ядов разрушается при жизни или после смерти.
Причины смерти или нарушения здоровья: нарушение дыхания (алкоголь), остановка дыхания, нарушение клеточного
дыхания.
б) деструктивные - резорбируясь, входят в обмен веществ определенных органов и тканей, нарушают их питание,
вызывая дистрофию, некрозы и как следствие, органную недостаточность: мышьяк, яд бледной поганки, аманитотоксин.
Дают морфологическую картину: изъязвление, некрозы.
в) кровяные яды - ядовитые вещества, действующие на кровь.
- гемолитические (фосфолипаза А2 у гадюк)
- гемодинамические - увеличение вязкости крови, свертывания или разжижение крови (гирудин пиявок)
- гемопоэтические - не имеют судебно-медицинского значения
- гемоглобинотропные - связываясь с гемоглобином, препятствуют переносу им кислорода
3. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении едкими (коррозивными) ядами.
Едкие яды - вещества, обладающие способностью вызывать раздражение и/или разрушение (некроз) биологических
тканей в месте контакта с ним. Резорбируясь в кровь, такие вещества могут оказывать общетоксическое действие.
Свойствами едких ядов обладают кислоты, щелочи, фенолы, окислители, формальдегид, соли хромовой кислоты,
перманганат калия, нитрат серебра, спиртовой раствор иода и ряд других веществ.
Воздействие едкого яда на кожу проявляется прежде всего формированием крайне болезненного химического ожога ткани,
медленно заживающего с образованием стягивающих кожу рубцов. Попадание едкого яда внутрь характеризуется сильными
болями по ходу ЖКТ, слюнотечением, пищеводно-желудочным кровотечением, неукротимой рвотой, психомоторным
возбуждением, судорогами, гипотензией, тахикардией, тахипноэ, резким кашлем. При применении внутрь уже 10-30 г
58
концентрированного едкого яда может наступить смерть. Непосредственно после поступления яда в организм смерть может
наступить от: 1) болевого шока или коллапса 2) острой дыхательной недостаточности 3) внутреннего кровотечения, а в
последующем от осложнений: 4) пневмония 5) гнойный медиастенит 6) эмпиема плевры 7) перитонит 8) ОПН 9) сепсис.
Исходом несмертельных отравлений является развитие трудно поддающихся лечению стенозов пищевода и желудка,
нарушение двигательной и секреторной функции желудка.
1) отравление кислотами - действие кислот заключается в дегидратации тканей и свертывании белков с формированием
коагуляционного некроза; некротизированные ткани выглядят при этом как окруженные участками воспаления, темнокоричневые или буровато-черные плотноватые корки (струпы). Резорбтивное действие кислот проявляется в развитии
некомпенсированного ацидоза и связанного с ним нарушения обмена веществ. В отличие от неорганических кислот, для
которых характерно формирование глубокого некроза тканей, при отравлении органическими кислотами некроз в области
первичного воздействия более поверхностный, но общетоксическое действие выражено сильнее.
СМД:
- при осмотре одежды могут быть обнаружены специфические повреждения или участки обесцвечивания материала
- мышечные окоченения формируются быстрее и интенсивнее, чем при других видах смерти
- вокруг рта, носа и на коже шеи - химический ожог в виде сухих, ломких, плотных участков, имеющих вид потеков
- при внутреннем исследовании трупа выявляют химический ожог слизистой рта и носоглотки, коагуляционный некроз
тканей пищевода, желудка (может быть прободение), 12-перстной кишки в сочетании с морфологическими признаками
быстро наступившей смерти по гипоксическому типу и дистрофическими изменениями в паренхиматозных органах; при
подостром течении отравления выявляются признаки присоединившихся осложнений.
Уксусная кислота - обладает выраженным местным некротизирующим и общетоксическим действием (гемолиз и
агглютинация эритроцитов, тромбообразование, приводящее к поражению почек). Т.к. кислота летучая, ее пары часто
вызывают поражение дыхательных путей и легких. Характерные признаки отравления:
- желтушность кожи и склер
- специфический запах из полостей и органов
Серная кислота - действует на клетку, коагулируя белки и обезвоживая ее, что сопровождается выделением большого
количества тепла и гибелью клетки; при взаимодействии гемоглобина с концентрированной кислотой образуется
гематопорфирин (черный), с разбавленной - кислый гематин и метгемоглобин (светло-коричневые). При попадании внутрь
вызывает некроз слизистой пищевода и желудка, появляется рвота с отрывками слизистой (берут на экспертизу), которая
прекращается при перфорации стенки.
Азотная кислота - окисляя белки, образует ксантопротеиновую кислоту ярко-желтого цвета. При концентрации более 30%
формируется ожоговый струп желтой или зеленовато-желтой окраски, при меньших концентрациях струп темнокоричневый.
2) отравление щелочами - омыляют жиры, гидролизируют белки с формированием колликвационного некроза; ткани
набухают и размягчаются, приобретают студневидную консистенцию. Ткани имеют вид мягких струпов без четкой границы с
неповрежденными тканями, вначале белесовато-серой, а затем зеленовато-бурой окраски. При резорбции наблюдается
нарушение обмена веществ и ослабление сердечной деятельности вплоть до коллапса.
МСД:
- при осмотре одежды могут быть обнаружены специфические повреждения или участки обесцвечивания материала
- вокруг рта, носа, на коже шеи - химический ожог, имеет форму подтеков со скользкой, "мылкой" поверхностью
- при внутреннем исследовании выявляют химический ожог слизистой рта и носоглотки, колликвационный некроз пищевода
и желудка (может быть с перфорацией), 12-перстной кишки с признаками быстро наступившей смерти по гипоксическому
типу и дистрофическими изменениями в паренхиматозных органах.
- при подостром течении диагностируют присоединившиеся осложнения
Нашатырный спирт - обладает мало выраженным местным некротизирующим действием, поступает в кровь и оказывает
резкое раздражающее действие на ЦНС, приводя к угнетению дыхательного центра и развитию токсического отека легкого.
При исследовании трупа из полостей и органов ощущается характерный запах. Ткани имеют ярко-красную или оранжевобурую окраску.
3) отравление другими едкими ядами.
Перманганат калия - при приеме внутрь сразу появляется сильное жжение во рту, боли по ходу пищевода и желудка,
рвота, понос. Смерть обычно наступает от асфиксии, вызванной отеком голосовой щели или от слабости сердечной
деятельности с развитием коллапса. При вскрытии трупов на слизистой пищевода и желудка струпы коричнево-красного
цвета, дистрофические изменения в органах (особенно в печени), явления токсической бронхопневмонии.
4. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении функциональными ядами.
Яды общефункционального действия - вещества, отравления которыми проявляются первичным нарушением
окислительно-восстановительных процессов в организме и в связи с этим быстрым наступлением смерти от остро развивающейся гипоксии.
1. Отравления цианидами (синильная и ее соли — цианиды калия, натрия, ртути и др.) используются, как правило,
лишь в лабораторных условиях. Цианиды стабилизируют цитохромоксидазу в стойком трехвалентном состоянии железа,
вследствие чего коэффициент утилизации клетками кислорода из крови снижается на 80 % и развивается глубокая
гипоксия тканей без аноксемии, приводящая к параличу дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого
мозга, что и является причиной смерти. При попадании внутрь 0,1—0,2 г яда уже через несколько минут возникают сильная
головная боль и головокружение, появляются боль в области сердца, тахикардия и одышка, покраснение кожи лица,
тошнота, рвота, резкая мышечная слабость, переходящая в тонические и тетанические судороги (тризм жевательной
мускулатуры, опистотонус). Вскоре наступают потеря сознания и смерть пострадавшего от прекращения дыхания и
остановки сердца. При больших дозах или поступлении яда натощак потеря сознания и смерть наступают практически
мгновенно.
Предотвратить наступление смерти можно введением антидота - глюкозы и метгемоглобинобразующих веществ, т.к.
метгемоглобин, обладая высоким сродством к синильном кислоте, способен не только нейтрализовывать
свободнодиссоциированные цианиды, но и отнимать их у цитохрома, восстанавливая тканевое дыхание.
СМД: специфичными признаками отравления являются
а) розоватая окраска кожного покрова и внутренних органов
б) запах миндаля, ощущающийся из полостей и от органов трупа.
в) набухание слизистой оболочки желудка и окрашивание ее в красноватый цвет
В случае отравления ядами плодовых косточек в желудке и тонкой кишке могут находиться их остатки в виде белых
59
крупинок и мелких коричневых чешуек. Наличие цианидов в трупе устанавливают судебно-химическим исследованием.
2. Отравление сероводородом - бесцветным газом тяжелее воздуха, который в малой концентрации имеет запах тухлых
яиц, в большой - малоощутим из-за прижигающего действия на нервные окончания слизистой носа. Отравления
сероводородом редки и являются, как правило, результатом несчастного случая при его вдыхании или проникновении в
организм через неповрежденные кожу и слизистые оболочки вследствие нарушения правил техники безопасности при
выполнении ряда работ. Как и цианиды, сероводород необратимо блокирует ферменты, обеспечивающие тканевое дыхание.
Для отравления сероводородом характерны быстрая потеря сознания, сопровождающаяся судорогами, нарушение сердечной деятельности, развитие отека легких, что приводит к смерти пострадавшего. При очень высокой концентрации сероводорода в воздухе может развиться молниеносная форма отравления, практически мгновенно вызывающая смерть от
паралича дыхательного центра.
СМД: специфичным признаком отравления являются
а) вишнево-красная окраска крови и мягких тканей (особенно при молниеносной форме отравления)
б) запах тухлых яиц из полостей и от органов трупа
Также для диагностики важны результаты анализа воздуха того места, где предположительно произошло отравление
сероводородом и судебно-химическое исследование трупа.
3. Отравление углекислым газом (диоксидом углерода) — газом без цвета и запаха, тяжелее воздуха. При недостаточной вентиляции скапливается в местах, где происходит гниение или брожение и в замкнутом пространстве. При
концентрации в воздухе диоксида углерода более 30 % возникает одышка, появляются синюшность кожного покрова,
судороги, развивается потеря сознания и наступает смерть от паралича дыхательного центра. Т.к. при вскрытии трупа
обычно обнаруживают только признаки быстро наступившей смерти по гипоксическому типу, решающее значение в
диагностике отравления имеют обстоятельства дела и анализ воздуха места происшествия.
5. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении деструктивными ядами. Отравление
мышьяком.
Деструктивные яды - вещества, основу общего токсического действия которых после резорбции их в кровь составляют
вызываемые ими дистрофические изменения во внутренних органах. Некоторые из них оказывают в зоне контакта также
местное раздражающее воздействие.Острые отравления деструктивными ядами являются обычно следствием приема их
внутрь по ошибке или с суицидальной целью, их внутриматочного введения для прерывания беременности; хронические результатом несоблюдения правил техники безопасности и гигиены труда на соответствующих производствах. Поскольку
деструктивные яды обладают способностью накапливаться в тканях, хроническое отравление ими может развиться при
неоднократном поступлении в организм таких доз яда, которые не являются токсичными.
Отравления деструктивными ядами проявляются нарушением всех видов обмена веществ, а также деятельности центральной и периферической нервной системы за счет развития дегенеративных процессов во внутренних органах (прежде
всего почках и печени).
Диагностика отравлений ядами этой группы базируется на довольно специфических изменениях во внутренних органах
(почках и толстой кишке при отравлении соединениями ртути, желудке и тонкой кишке — соединениями мышьяка) в
сочетании с положительным результатом судебно-химического исследования, которое оказывается эффективным при
проведении даже спустя неопределенно длительное время после захоронения трупа.
1. Отравление ртутью и ее соединениями - металлическая ртуть при пероральном попадании в организм, как правило,
отравления не вызывает, однако в мелкодисперсном состоянии и в виде паров легко проникает в организм через легкие,
вызывая тяжелую интоксикацию. Токсичность соединений ртути прямо пропорциональна их растворимости в воде. В
организм они обычно попадают через слизистые оболочки дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем.
Смертельная доза соединений ртути составляет обычно от нескольких десятых грамма до нескольких граммов.
Чаще других встречаются отравления ртути дихлоридом (сулема) и хлоридом (каломель), а также ртутьсодержащими
ядохимикатами.
Признаки острого отравления: слабость, головная боль, жжение и металлический вкус во рту, затруднение глотания, боли
по ходу пищевода и желудка, рвота с примесью крови, понос, нарушение деятельности почек с развитием почечной
недостаточности, которая в большинстве случаев и приводит к смерти пострадавшего через 5—10 дней после поступления
яда в организм. При очень больших дозах смерть может наступить и раньше (в пределах нескольких часов) от коллапса.
2. Отравление мышьяком и его соединениями - все соединения мышьяка крайне токсичны (смертельная доза
составляет десятые доли грамма), для них характерно отсутствие запаха и вкуса. Чаще других встречаются острые
отравления мышьяковистым ангидридом (наиболее токсичное соединение мышьяка), реже — мышьяковым ангидридом и
мышьяковой кислотой, арсенитами натрия, кальция и калия.
а) желудочно-кишечная форма отравления соединениями мышьяка характеризуется появлением через 1-2 ч после попадания яда в организм металлического привкуса, чувства царапания и жжения во рту, жажды, сильных болей в животе,
неукротимой рвоты. Затем развивается холероподобный понос с тенезмами (испражнения имеют вид рисового отвара),
приводящий к эксикозу. Мочеиспускание при этом уменьшается вплоть до анурии. Голос потерпевшего становится хриплым.
Появляются судороги (чаще в икрах), цианоз кожного покрова, похолодание конечностей, развивается коллапс. Смерть
обычно наступает в течение 1-2 дней после приема яда.
б) паралитическая, или нервная, форма отравления - развивается при попадании в организм больших доз яда - для
нее характерны сильная головная боль, головокружение, бред, судороги, быстрая потеря сознания. Смерть пострадавшего
наступает в пределах первых суток после поступления яда в организм от паралича дыхательного центра или остановки
сердца.
СМД: специфическими признаками отравления соединениями мышьяка при желудочно-кишечной форме являются:
а) кристаллы мышьянка в складках слизистой желудка (слизистая оболочка в этих местах может быть изъязвлена)
б) воспалительные изменения в тонкой кишке (сопровождаются поверхностными некрозами и изъязвлением солитарных и
групповых лимфатических фолликулов)
в) геморрагически-фибринозный выпот в брюшной полости.
г) множественные периваскулярные кровоизлияния
д) почки: клубочки забиваются, пирамиды черные на фоне расширенного бледно-серого мозгового вещества
При паралитической форме отравления выявляют лишь признаки быстро наступившей смерти по гипоксическому типу.
При направлении объектов от трупа на судебно-химическое исследование следует иметь в виду, что мышьяк обладает
способностью кумулироваться в организме, особенно в коже, ее придатках (волосах, ногтях) и печени и длительное время
сохраняться в трупе.
6. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении кровяными ядами. Отравление
60
угарным газом.
Гемотропные (кровяные) яды - вещества, основу токсического действия которых составляют вызываемые ими
первичные изменения состава и свойств крови.
А. Отравления гемолитическими ядами - способностью вызывать разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в
плазму, нарушающее доставку кровью кислорода к тканям, обладают медный купорос, мышьяковистый водород (арсин), яд
пауков и змей, токсины, содержащиеся в бледной поганке и строчках, уксусная кислота и некоторые другие соединения.
Для отравления ядами этой группы характерны вызываемые гемолизом (на его наличие указывает лаковый вид крови)
желтуха с бронзоватым оттенком кожи, развитие анемии, выраженных дистрофических изменений в печени и почках
(острый гемоглобинурийный или пигментный нефроз) с исходом в виде острой почечной недостаточности, которая нередко и является непосредственной причиной смерти.
В. Отравления гемоглобинотропными ядами - нарушают транспорт кислорода кровью, но путем трансформации самого
гемоглобина в его неактивные формы — мет-гемоглобин или карбоксигемоглобин, практически необратимо связывающие
кислород, а потому не отдающие его тканям.
Метгемоглобинобразующие яды - нитриты, нитроглицерин, нитробензолы, анилин и его производные, бертолетова соль
(хлорат калия), гидрохинон и ряд других соединений. Первые признаки интоксикации проявляются при содержании
метгемоглобина более 30 %; его превышение до 70—80 %, как правило, приводит к смерти. Общими признаками
отравления являются головная боль, головокружение, одышка, резкий цианоз кожного покрова и помрачение сознания. При
отравлении хлоратом калия, кроме того, наблюдаются рвота, боли в желудке и признаки воспаления почек, при отравлении
анилином и гидрохиноном — поражение центральной нервной системы с параличом дыхательного центра, нитритами —
паралитическое расширение сосудов с увеличением проницаемости их стенки, падением артериального давления,
коллапсом. В больших концентрациях метгемоглобин приводит к гемолизу эритроцитов и развитию соответствующей
симптоматики. Метгемоглобинобразующие яды способны временно депонироваться в печени и жировой ткани, поэтому
нередки случаи повторного метгемоглобинобразования за счет выхода яда из депо в кровь.
Специфичные признаки отравления:
- серовато-коричневая окраска трупных пятен, крови, мягких тканей и внутренних органов
- при отравлении нитробензолом из полостей и от органов трупа ощущается запах горького миндаля, анилином — анилина
- при отравлении гидрохиноном моча, оставленная в незакрытом флаконе, через некоторое время приобретает зеленую
окраску
Наличие метгемоглобина в крови уже в процессе исследования трупа в морге может быть установлено ее спектральным
исследованием. Количественное определение осуществляют газохроматографическим способом при проведении судебнохимического исследования.
Карбоксигемоглобинобразующие яды - монооксид углерода (оксид углерода, окись углерода) — газ без цвета и
запаха. По частоте встречаемости отравления оксидом углерода уступают лишь отравлениям алкоголем и его суррогатами.
При соединении с гемоглобином крови образует карбоксигемоглобин — крайне стойкое соединение, неспособное
выполнять функции переносчика кислорода тканям и потому обусловливающее развитие их острого кислородного
голодания. Сохраняется 2-3 суток после смерти, имеет ярко-красный или розовый цвет. Первые признаки отравления
возникают, когда содержание карбоксигемоглобина достигает 30 %, если оно превышает 60 %, как правило, наступает
смерть пострадавшего. Вначале появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, затем — тошнота, рвота,
тахикардия. Артериальное давление падает, возникают быстро прогрессирующая мышечная слабость и сонливость,
переходящая в потерю сознания и кому, сопровождающуюся судорогами и приводящую к смерти пострадавшего. В редких
случаях отравление протекает скрыто: пострадавший длительное время практически не чувствует ничего необычного, а
потом сразу теряет сознание. Если отравление не закончилось смертью пострадавшего, в течение некоторого времени у
него могут наблюдаться расстройство психики, нарушения сердечной деятельности, двигательные и чувствительные
расстройства.
Следует помнить, что иногда начальный период отравления может напоминать алкогольное опьянение, в частности в тех
случаях, когда пострадавший возбужден, болтлив, плохо ориентирован в окружающей обстановке, совершает нецелесообразные поступки с явной опасностью для себя и окружающих.
При очень высокой концентрации оксида углерода в окружающей среде (свыше 1 %) возможно развитие похожей на
геморрагический инсульт молниеносной формы отравления, характеризующейся мгновенной потерей сознания, непродолжительными судорогами и быстрой остановкой дыхания.
Специфичные признаки отравления:
- розоватый цвет кожного покрова
- ярко-красная окраска трупных пятен, крови, мягких тканей и внутренних органов
- длительно сохраняющийся блеск роговицы
- трупное окоченение или отсутствует, или резко выражено
- спектральное химическое исследование крови - обнаружение карбоксигемоглобина (в оранжево-желтом спектр - две
черные полосы); оксигемоглобин тоже дает такие две полосы, но в другом смещении. Чтобы отдифференцировать, в
разведенную кровь добавляют растворитель, в результате образуется гемоглобин, у которого в спектре одна черная полоса.
Наличие карбоксигемоглобина в крови устанавливают предварительными пробами с едкими щелочами или формальдегидом
(пробы Гоппе—Зейлера и Либмана) либо спектроскопически, а его процентное соотношение — газохроматографическим
исследованием. В случае молниеносной формы отравления карбоксигемоглобин можно обнаружить лишь в крови из полости
левого желудочка сердца или грудной части аорты.
Вследствие своей значительной стойкости карбоксигемоглобин выявляется в трупе и через длительное время после смерти.
7. Этиловый спирт как ядовитое вещество: судебно-медицинское значение.
Этиловый спирт (этанол, алкоголь) - легко воспламеняющаяся прозрачная жидкость жгучего вкуса с острым
характерным запахом. Его смертельная доза при употреблении внутрь составляет для человека 6—8 мл на 1 кг массы тела
(примерно 200—300 мл абсолютного алкоголя).
Помимо дозы, существенное значение в развитии интоксикации имеют:
а) концентрация алкогольного напитка
б) время, в течение которого он поступил в организм
в) индивидуальная чувствительность
г) количество и характер съеденной человеком пищи
д) физическое и психическое состояние (усталость, недосыпание и т.п.).
Токсичность алкогольного напитка возрастает, если в качестве примесей он содержит метиловый спирт, сивушные масла,
61
ряд других веществ, а также в случаях употребления алкогольного напитка вместе со снотворными и некоторыми другими
веществами.
В основе токсического действия алкоголя лежит угнетение деятельности центральной нервной системы, проявляющееся в
виде помрачения сознания, расстройства дыхания, кровообращения, функций вегетативной нервной системы. Смерть
наступает в результате непосредственного токсического воздействия алкоголя на дыхательный центр продолговатого мозга
либо ослабления сердечной деятельности.
Наиболее быстро поступает в кровь алкоголь, содержащийся в газированных напитках, поскольку его всасывание
начинается уже в ротовой полости. В остальных случаях всасывание происходит в желудке и начальном отделе тонкой
кишки. Если в желудке имелась пища или она поступила вместе со спиртными напитками, то в зависимости от ее количества
и характера может адсорбировать и, таким образом, задерживать всасывание до 30 % общего количества алкоголя
(дефицит алкоголя). При употреблении спиртных напитков натощак практически весь алкоголь резорбируется в кровь.
После поступления в кровь алкоголь распространяется в жидкостях и тканях по законам диффузии. Период всасывания,
распространения алкоголя и установления диффузного равновесия носит название фазы резорбции (от 1 до 3 ч). По
достижении диффузного равновесия начинается удаление алкоголя из организма - фаза элиминации. До 90 %
всосавшегося алкоголя окисляется в печени (ферментами алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой) и
мышцах (каталазой) последовательно до ацетальдегида, ацетата, воды и углекислоты. Около 10 % алкоголя выводится с
мочой, потом и выдыхаемым воздухом.
Установление алкогольного опьянения у живых лиц.
Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения осуществляется
по направлению работников правоохранительных органов либо должностных лиц предприятий, учреждений и организаций
по месту работы освидетельствуемого, в случае производства судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы — по постановлению судебно-следственных органов. Допускается проведение освидетельствования и по личному
обращению гражданина.
Освидетельствование может быть произведено врачами-наркологами либо прошедшими соответствующую подготовку
врачами других специальностей в наркологических диспансерах или наркологических отделениях, иных лечебно-профилактических учреждениях, а также в специально оборудованных для этой цели подвижных лабораториях.
Осуществляющий освидетельствование работник составляет в 2 экземплярах Протокол (Акт) медицинского освидетельствования по установленной форме. Отсутствие бланка Протокола (Акта) не может служить причиной отказа в освидетельствовании.
В Протоколе (Акте) должны быть изложены жалобы освидетельствуемого и его субъективная оценка своего состояния,
приведены сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегетососудистых
реакциях, состоянии двигательной сферы, отмечено наличие или отсутствие запаха алкоголя изо рта, указаны результаты
лабораторных исследований. В случае невозможности проведения освидетельствования в полном объеме в Протоколе (Акте)
должна быть указана причина, по которой то или иное исследование не было выполнено.
При подозрении, что больной, поступивший в учреждение здравоохранения по поводу травмы, находится в состоянии
опьянения, врач должен составить Протокол медицинского освидетельствования, который подшивается в медицинскую
карту амбулаторного или стационарного больного. Лишь в неотложных случаях допускается вынесение заключения о
наличии алкогольного опьянения пациента без заполнения Протокола по результатам исследования его статуса и лабораторным данным.
При составлении заключения врач должен установить одно из следующих состояний:
- трезв, признаков употребления алкоголя нет
- установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не выявлены
- алкогольное опьянение
- алкогольная кома
- состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами
- трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной
опасности по состоянию здоровья.
При необходимости могут быть определены степень алкогольного опьянения освидетельствуемого на момент совершения
правонарушения или задержания, количество выпитого им спиртного, в ряде случаев — кратность и давность его
употребления по отношению к моменту освидетельствования.
В качестве ориентировочного теста на наличие алкогольного опьянения исследуют воздух, выдыхаемый
освидетельствуемым. С согласия освидетельствуемого допускается использование индикаторных трубок, предложенных
Л.А. Моховым и И.П. Шинкаренко. При наличии в продуваемом через трубку воздухе паров алкоголя содержащийся в
ней реагент изменяет свой цвет с оранжевого (желтого) на зеленый или голубой. Его обесцвечивание указывает на наличие
в выдыхаемом воздухе следовых количеств алкоголя или же продуктов его окисления («перегара»). Хотя данная проба и
является неспецифичной (возможен ложноположительный результат), она позволяет обнаруживать пары алкоголя в
выдыхаемом воздухе при концентрации его в крови уже более 0,2—0,3 %о (1 %o - примерно 170 мл 40% водки).
Анализ крови и мочи на содержание в них алкоголя осуществляют методом газожидкостной хроматографии в судебнохимических отделениях Бюро СМЭ или в лабораториях крупных лечебных учреждений.
Исследование необходимо производить в течение первых суток с момента взятия образцов, так как при длительном их
хранении в условиях комнатной температуры возможны изменения, влияющие на ход исследования.
Концентрацию алкоголя в крови (в %о) на заданный момент времени определяют по формуле Сх = Ct + b60*Т, где Сх —
искомая величина; Ct — концентрация алкоголя в крови на момент освидетельствования; b60 — величина снижения
концентрации алкоголя в крови за один час; Т — интервал времени (в часах) между заданным моментом времени и
временем проведения освидетельствования.
Значения b60 зависят от очень большого количества факторов и в сущности индивидуальны. В связи с этим с целью повышения точности и доказательственности определения взятие образцов для исследования целесообразно производить не
менее 2-х раз через фиксированный промежуток времени. Двукратное определение концентрации алкоголя позволяет
рассчитать значение b60 для данного человека и применительно к конкретной ситуации. При отсутствии такой возможности
используют среднее значение этого показателя, равное 0,15 %о/ ч.
Количество алкоголя, поступившее в организм в составе спиртных напитков, вычисляют по формуле А = Р • r • Со, где А —
искомая величина (в граммах абсолютного алкоголя); Р — масса тела (кг); r — фактор редукции (отношение концентрации
алкоголя во всем теле к его концентрации в крови, варьирует от 0,55 до 0,75, на практике для расчетов обычно
принимается равным 0,7); Со — концентрация алкоголя, которая установилась бы в крови, если бы он весь одновременно
62
распределился по всему организму (вычисляется по приведенной выше формуле, где Т — интервал между принятием
спиртных напитков и временем получения проб крови для исследования).
Для более точного определения количества попавшего в организм алкоголя к полученному результату следует прибавить
количество алкоголя, которое не успело из содержимого желудка всосаться в кровь и (или) адсорбироваться пищей
(дефицит алкоголя).
Количество выпитых спиртных напитков устанавливают с учетом их крепости (приводится в объемных процентах), имея в
виду, что 100 г 96 % алкоголя эквивалентно 123,14 мл 96 % алкоголя или 304,4 мл 40 % алкоголя (водки).
Расчет времени, прошедшего от момента употребления спиртных напитков до освидетельствования, и установление факта
повторного приема спиртного осуществляют на основании анализа динамики концентрации алкоголя в крови и моче и их
соотношения:
• нарастание концентрации алкоголя в крови при двукратном его определении, превалирование его содержания над
уровнем в моче указывают на то, что алкоголь поступил в организм не ранее чем за 1—2 ч до освидетельствования;
• снижение концентрации алкоголя в крови в сочетании с его более высоким содержанием в моче позволяет сделать
вывод, что после приема спиртного прошло более 2—3 ч;
• нарастание концентрации алкоголя в крови, сопутствующее его высокому (больше, чем в крови) содержанию в моче,
характерно для повторного приема спиртных напитков.
Принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степени алкогольного опьянения
Примерное соотношение степени алкогольного опьянения и концентрации алкоголя в крови
Концентрация алкоголя в крови в %o
Функциональная оценка состояния освидетельствуемого
Менее 0,3
0,3—0,5
0,5—1,5
1,5—2,5
2,5—3,0
Отсутствие влияния алкоголя
Незначительное влияние алкоголя
Легкое опьянение
Опьянение средней степени
Сильное опьянение
Более 3,0
Тяжелое отравление, может наступить смерть
Свыше 5,0
Как правило, смертельное отравление
Для легкой степени (обычно ей соответствует концентрация алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 %о) характерны чувство
эмоционального комфорта (снятие психического напряжения, улучшение настроения, появление уверенности в себе),
снижение критичности к себе и окружающим, легкость общения с людьми, желание быть в центре внимания, сочетающиеся
с эмоциональной лабильностью, нарушением координации мелких точных движений, повышенной утомляемостью.
Средняя степень (статистически ей соответствует концентрация алкоголя в крови 1,5—2,5 %о) проявляется значительной
эмоциональной неустойчивостью (благодушное настроение может быстро сменяться обидчивостью, подавленностью или
агрессивностью, возможны импульсивные поступки), потерей связанности речи, нарушением ориентировки в месте, времени
и происходящем, двигательной активностью в сочетании с нарушением координации движений (расстройством равновесия и
походки), вегетососудистыми расстройствами (слюнотечение, рвота, усиленный диурез).
Для опьянения сильной степени (2,5—3,0 %о) характерно состояние оглушенности (ступора), понижение рефлексов и
снижение температурной и болевой чувствительности, замедление пульса и частоты дыхания, возможны непроизвольные
мочеиспускания и дефекация.
Тяжелая алкогольная интоксикация (концентрация алкоголя в крови превышает 3,0 %о) представляет по сути алкогольную
кому, в клиническом течении которой выделяют три степени. При коме I степени — поверхностной с гиперрефлексией,
хотя сознание и отсутствует, в ответ на сильные раздражители (например, вдыхание паров нашатырного спирта) возникает
моторная реакция с хаотичными «защитными» жестами и соответствующей мимикой. Сухожильные рефлексы при этом
повышены, брюшные и слизистых оболочек — снижены. Глотательный рефлекс сохранен. Определяется симптом
Бабинского. Возможны тризм жевательной мускулатуры и фибриллярные подергивания мышц в месте укола. Дыхание
поверхностное, учащенное. Температура тела понижена, артериальное давление повышено.
При коме II степени — поверхностной с гипорефлексией — характерно резкое угнетение сухожильных, глоточных,
корнеальных и зрачковых рефлексов (реакция зрачков на свет едва заметна, мидриаз). Дыхание слабое, поверхностное,
артериальное давление снижено, тахикардия. Типичны спонтанное отторжение мочи, повторная рвота, гиперсаливация,
бронхо-рея, бронхоларингоспазм. Возможна аспирация слизи и рвотных масс.
При коме III степени — глубокой — глазные яблоки «плавают». Наблюдаются полная арефлексия и мышечная гипотония,
недержание мочи и кала. Дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса. Тоны сердца приглушены, пульс слабый, частый,
нитевидный. Возможен коллапс.
Воспоминания о происшедшем после опьянения легкой и средней степени сохраняются практически полностью, сильной —
могут быть фрагментарными. Для развития тяжелой алкогольной интоксикации типична полная потеря памяти на
предшествовавшие ей события.
Давая оценку поведению гражданина, следует иметь в виду, что у лиц, страдающих психическими заболеваниями, при
астенизирующих факторах (недосыпание, простуда, инфекционные заболевания, грубые отклонения в режиме питания и т.
п.) или усилении токсического действия алкоголя с сочетанным употреблением спиртных напитков и медикаментозных
препаратов (седативные, анальгетики, снотворные и некоторые другие) могут наблюдаться атипичные или осложненные
варианты алкогольного опьянения. При них, как правило, не наблюдается грубого нарушения ориентировки. Субъективные
ощущения и поведенческие реакции человека существенно не оторваны от реальных событий, однако вместо алкогольной
эйфории возможно развитие депрессивного состояния с тревогой, психомоторным возбуждением, аффектацией,
суицидальными попытками. События периода опьянения нередко частично или полностью забываются.
Экспертиза при этом, как и в случаях патологического опьянения (кратковременного острого психоза, развивающегося
внезапно после употребления, как правило, небольшого количества алкоголя), должна проводиться в условиях судебнопсихиатрического отделения психиатрической больницы или психоневрологического диспансера.
У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом II—III стадии, нередки случаи развития алкогольного абстинентного
(похмельного) синдрома. Его основными симптомами являются неукротимое влечение к алкоголю, слабость, разбитость,
головная боль, эмоциональная неустойчивость, тошнота, рвота, запах «перегара» изо рта, жажда, потеря аппетита.
Характерны одутловатость лица, расширение сосудов склер глаз, гипергидроз, тремор, шаткость походки, учащенное сердцебиение и повышенное артериальное давление. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации.
От абстинентного синдрома следует отличать остаточные явления алкогольного опьянения у бытовых пьяниц, при которых
63
обычно наблюдаются лишь слабость, головная боль, тошнота, расширение сосудов склер и учащенное сердцебиение.
Экспертиза алкогольной интоксикации при исследовании трупа
При судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа в задачу эксперта входят установление наличия (отсутствия)
имевшей место алкогольной интоксикации (не опьянения!) и решение вопроса, является ли она причиной смерти
человека или моментом, лишь способствовавшим ее наступлению от иной причины. В конкретном случае эта задача
решается на основании анализа предварительных сведений об обстоятельствах смерти, данных судебно-медицинского
исследования трупа и результатов лабораторных методов исследования.
Морфологические изменения при остром смертельном отравлении алкоголем неспецифичны и представляют собой по сути
признаки быстро наступившей смерти по гипоксическому типу.
При наружном исследовании трупа обычно отмечают:
- интенсивную сине-багровую окраску трупных пятен
- пастозность и гиперемию кожи лица, отечность век
- экзофтальм, инъекцию сосудов склер.
При исследовании внутренних органов выявляют:
- полнокровие и отек сосудистых сплетений желудочков головного мозга, отек вещества головного мозга
- неравномерное кровенаполнение миокарда
- гиперемию слизистой оболочки гортани, трахеи, желудка и проксимального отдела тонкой кишки
- обесцвеченность содержимого двенадцатиперстной кишки
- отек ложа желчного пузыря
- переполнение кровью сосудов системы верхней полой вены, наличие субэпикардиальных и субплевральных экхимозов
- переполнение мочевого пузыря
- из полостей и от органов трупа может ощущаться запах алкоголя и сивушных масел.
Во всех случаях насильственной смерти и подозрении на нее, а также ненасильственной смерти при наличии запаха
алкоголя из полостей и от органов трупа обязательному лабораторному исследованию подлежат образцы крови и мочи для
определения наличия и количественного содержания в них алкоголя. Исключение составляют случаи смерти взрослых лиц,
длительно находившихся в стационаре, и малолетних детей.
Поскольку предшествующее наступлению смерти воздействие на организм экстремальных факторов может приводить к
значительному нарушению углеводного обмена с возникновением гипергликемии и глюкозурии, целесообразно исследовать
образцы крови и мочи на содержание в них также и глюкозы. Уменьшение уровня ее содержания при двукратном
исследовании указывает на протекание процессов спиртового брожения, ставящих под сомнение достоверность результатов
количественного определения алкоголя в крови и моче.
В последнее время была доказана целесообразность направления на судебно-химическое исследование, кроме крови и
мочи, образцов стекловидного тела глаза и люмбального ликвора (цереброспинальной жидкости), так как концентрация
алкоголя в них в посмертном периоде, а также при хранении образцов практически не изменяется.
В случаях выраженной гнилостной трансформации трупа сориентироваться в отношении возможно имевшей место алкогольной интоксикации позволяет судебно-химическое исследование скелетной мышцы, почки, содержимого мочевого
пузыря и желудка.
При необходимости установления концентрации алкоголя в крови на момент причинения потерпевшему конкретного
повреждения, помимо жидкой, следует подвергнуть исследованию также и кровь из образованной в результате травмы
гематомы, например внутричерепных кровоизлияний или кровоизлияний, окружающих места переломов костей.
В тех случаях, когда концентрация алкоголя в крови составляет 5 %о и более, вывод об остром отравлении алкоголем как
причине смерти делают независимо от характера выявленных при исследовании трупа болезненных изменений внутренних
органов. При более низких концентрациях такой вывод может быть сделан лишь с учетом тщательного анализа имевшихся у
умершего заболеваний и их возможного влияния на наступление смерти. Так, у лиц с генетически обусловленными
атипичными формами ферментов, расщепляющих алкоголь, смерть от отравления этиловым спиртом может наступить и при
употреблении его в субтоксичных дозах за счет быстрого окисления в более токсичный ацетальдегид. Повышенная
чувствительность к алкоголю характерна также и для лиц, ранее перенесших черепно-мозговую травму или страдающих
кардиомиопатией, вызванной длительным злоупотреблением спиртными напитками.
Употребление алкоголя усиливает действие многих веществ по механизму функциональной кумуляции, ведет к ослаблению
контроля за поступками, способствует ошибочному приему ядовитых веществ, препятствует своевременному обращению
пострадавшего за помощью, усугубляет имеющуюся у него патологию.
Проводя дифференциальную диагностику причины смерти, следует иметь в виду, что алкоголь нарушает трофику сердечной
мышцы, вызывает изменение ее возбудимости и ослабление сократительной способности. Поэтому при наличии признаков
ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и даже слабовыраженного общего атеросклероза алкогольная
интоксикация становится фактором, способствующим развитию острой коронарной недостаточности, являющейся наиболее
частой причиной ненасильственной смерти человека.
Крайне сложным (а подчас и невозможным) при исследовании трупа является установление факта и степени предшествовавшего наступлению смерти алкогольного опьянения, когда оно не явилось причиной смерти пострадавшего. Это
связано с тем обстоятельством, что в таких случаях, как правило, отсутствуют сведения клинического характера, без анализа и учета которых решение данного вопроса не представляется возможным. В связи с этим эксперты ограничиваются в
заключении указанием на наличие (отсутствие) в исследованных объектах алкоголя и его концентрации либо приводят
сведения об обычном соответствии обнаруженной концентрации этилового спирта в крови трупа той или иной степени
алкогольного опьянения у живых лиц без уточнения применительно к конкретному случаю.
Анализ соотношения содержания алкоголя в крови, моче, цереброспинальной жидкости и желудочном содержимом позволяет установить стадию алкогольной интоксикации и с определенной степенью вероятности сделать вывод о кратности и
времени употребления алкогольных напитков по отношению к моменту смерти. Так, высокая концентрация алкоголя в
желудочном содержимом, низкий его уровень в крови, отсутствие или следовые концентрации в моче и ликворе характерны
для наступления смерти через несколько минут после поступления алкоголя в организм.
Высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, более высокий уровень его содержания в крови по отношению
к моче, а в моче — по отношению к ликвору соответствуют завершению фазы резорбции и свидетельствуют о том, что от
приема спиртных напитков до наступления смерти прошло не более 1,5 ч.
Относительно высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, более высокий уровень его содержания в моче по
отношению к крови и ликвору, концентрация алкоголя в которых примерно одинакова, характерны для перехода от фазы
резорбции к фазе элиминации; это означает, что от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло более 1,5, но
64
менее 3 ч.
Когда концентрация алкоголя в моче превышает его концентрацию в крови и ликворе, а уровень содержания алкоголя в
ликворе больше, чем в крови (фаза элиминации), диагностическое значение приобретает отношение концентрации алкоголя
в ликворе к концентрации его в крови. Значение этого коэффициента в пределах 1,20-1,25 характерно для случаев
наступления смерти спустя 3-5 ч после приема спиртных напитков, в пределах 1,4—1,5 - спустя 5—7 ч, 2-3 и более - для
случаев смерти спустя 12-24 ч после приема спиртных напитков.
Повторный прием спиртных напитков (не более чем за 1,5 ч до смерти) характеризуется высокой концентрацией алкоголя в
желудочном содержимом и примерно одинаковым ее значением применительно к крови и ликвору, причем большим, чем в
моче.
Количество алкоголя, поступившего в организм, определяют по аналогии с живыми лицами по формуле: А = 1,05
[Р*r*Со + а*b/1000],
где а — объем желудочного содержимого (мл); b — концентрация алкоголя в желудочном содержимом (%о). При расчете
значения Со в этом случае за Т принимают интервал времени между моментом поступления алкоголя в организм и наступлением смерти или получением образца крови для исследования.
8. Медицинское и правовое понятие наркотических средств, патофизиологическая классификация. Судебномедицинская диагностика отравлений наркотическими и психотропными средствами.
Наркотические вещества - это психотропные вещества, вызывающие физическую и психическую зависимость к их
употреблению.
Наркотические вещества - это вещества, внесенные под названием "Наркотики" в реестр средств с ограниченным,
контролируемым или запрещенным применением на территории государства.
Патофизиологическая классификация наркотических средств:
1. Седативного действия: опий (морфин), героин, промедол
2. Психостимуляторы: кокаин, амфетамин, эфедрин
3. Препараты, действующие на эмоциональную сферу: производные конопли
4. Галлюциногены: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД)
СМД отравлений наркотическими и психотропными средствами:
1. Опий-сырец, героин и метадон: быстро поступают в кровь и оказывают свое действие уже через 10-20 мин.
Отравление проявляется возбуждением и эйфорией, сменяющимися помрачением сознания, тошнотой, рвотой, одышкой,
сужением зрачков. В тяжелых случаях наступают потеря сознания и арефлексия. Продолжительность отравления
колеблется от нескольких часов до 1—2 сут. Смерть наступает обычно от паралича дыхательного центра. Смертельная
доза сухого опия при приеме внутрь составляет 2—5 г, морфина — 0,3—1,4 г. У наркоманов в связи с привыканием
смертельная доза опиатов может возрастать более чем в 100 раз и составлять, например для морфина, 5-10 г.
При исследовании трупа характерны:
- миоз
- типичный запах от содержимого желудка (при приеме опиатов внутрь).
Решающее значение имеют данные судебно-химического исследования.
2. Кокаин - отравление характеризуется психомоторным возбуждением («кокаиновый психоз»), тахикардией,
гипертензией, сменяющимися помрачением сознания, одышкой, затруднением глотания, упадком сердечной деятельности.
Смерть пострадавшего наступает от паралича дыхательного центра или внезапной остановки сердца. Смертельная
доза кокаина при приеме внутрь составляет 1-1,5 г, при подкожном введении — 0,1-0,3 г. Посмертная диагностика
отравления кокаином затруднена его быстрым разложением в организме, делающим судебно-химическое исследование не
всегда эффективным.
3. Гашиш - алкалоид, получаемый из индийской конопли, используют ее мелкоразмолотые сушеные листья (марихуана)
для курения в чистом виде или в смеси с табаком. При отравлении наблюдаются гиперемия кожного покрова, мидриаз,
нистагм, тахикардия, гипертензия, одышка, тремор, дискоординация движений, сменяющиеся мышечной слабостью,
адинамией, гипорефлексией, переходящими в сон. В тяжелых случаях возможно наступление смерти вследствие внезапно
развивающегося коллапса.
4. Производные амфетамина (фенамин, экстази, АДАМ, ЕВА, джеф, яд дискотек) - отравление проявляется резким
психомоторным возбуждением, эйфорией, тахикардией в сочетании с нарушением ритма сердечной деятельности,
гипертермией (до 39—40 °С), гипертензией и неукротимой жаждой. Возможны судороги. Смерть наступает от внезапной
остановки сердца (характерна для лиц спортивного телосложения) либо бывает обусловлена развитием внутричерепных
кровоизлияний или отека мозга.
5. Эфедрин — клиника отравления напоминает отравление кокаином.
6. Производные лизергиновой кислоты (ЛСД, ДЛК) - отравление проявляется прежде всего развитием вегетативных
(мидриаз, тахикардия), сенсорных (нарушения восприятия) и психических расстройств в виде маниакального или
депрессивного эффекта, бредовых и галлюцинаторных нарушений. Смертельная доза превышает действующие в 100 и
более раз, поэтому отравления психодислептиками с летальным исходом встречаются относительно редко, в основном при
введении их с суицидальной целью. Однако употребление психотомиметиков чревато возможным совершением в период
психотических нарушений действий, опасных для жизни как самого пострадавшего, так и окружающих его лиц.
9. Отравления ядовитыми грибами.
Среди пищевых отравлений этой группы наибольшее практическое значение имеют отравления грибами, чаще всего связанные с приемом в пищу несъедобных или условно съедобных грибов, требующих перед употреблением специальной
обработки. Вызвать отравление могут и съедобные грибы, выросшие в жаркую засушливую погоду, приобретающие в этом
случае свойства ядовитых.
1. Бледная поганка и ее разновидности (зеленая, желтая и белая), вонючий и белый мухоморы - наиболее
опасны, содержащиеся в них токсины (аманитотоксин - термостабильный, не разрушается под действием термообработки и
желудочного сока, сильнейший растительный яд, другие яды - разрушаются при температуре 70* и воздействии
желудочного сока) вызывают дистрофические изменения в клетках внутренних органов (прежде всего печени и почек),
гемолиз эритроцитов. Для отравления этими грибами характерен относительно длительный (в среднем 10-12 ч)
бессимптомный период. Внезапно возникают резкие боли в животе, появляются тошнота, неукротимая рвота, понос с
примесью крови, судороги в икроножных мышцах, задержка мочи, развивается желтуха. Через 2-3 дня отравление, как
правило, заканчивается смертью пострадавшего.
2. Строчки - содержащаяся в плодовом теле смесь органических кислот приводит к тотальному разрушению эритроцитов и
дистрофии клеток внутренних органов. Отравление развивается через 6—10 ч после употребления строчков в пищу. При
65
тяжелом течении смерть обычно наступает через 3—4 дня от острой почечной или сердечнососудистой
недостаточности.
3. Красный, пантерный и порфировый мухомор - инкубационный период от получаса до 6 ч; в зависимости от
преобладания в плодовом теле гриба того или иного токсина отравление проявляется слюно- и слезотечением, тошнотой,
рвотой, болями в животе, обильным водянистым стулом, нарушением зрения, вызванным сужением зрачков, брадикардией
либо сухостью слизистых оболочек, повышением температуры тела, тахикардией, расширением зрачков, светобоязнью. В
отдельных случаях возможны спутанное сознание, острый психоз с галлюцинациями и бредом, судороги. Несмотря на это
исход отравления чаще всего благоприятный.
4. Ложные опята, чертовы или желчные грибы, неправильно заготовленные грибы-млечники (свинушки,
некоторые виды сыроежек и др.) - клиника не имеет специфических особенностей, присущих определенному виду
грибов. Симптомы отравления появляются обычно через 1,5-2 ч после употребления в пищу грибов и носят в основном
характер диспепсических явлений. В тяжелых случаях обезвоживание организма может привести к появлению судорог и
развитию сердечно-сосудистых расстройств, однако смертельные случаи крайне редки.
При вскрытии трупов лиц, умерших от отравления грибами, характерна:
- слабая выраженность, а порой даже и полное отсутствие мышечного окоченения
- признаки эксикоза (сухость и вялость кожи, западение глазных яблок)
- желтушность кожного покрова и склер
- увеличение печени и селезенки
- лаковый вид крови за счет гемолиза эритроцитов.
Установить отравление грибами помогает анализ обстоятельств происшествия, обнаружение в остатках пищи, рвотных
массах, содержимом желудка и кишечника пострадавшего структурных элементов гриба. Конкретизировать видовую
принадлежность гриба позволяет проведение ботанического и химико-токсикологического исследований, эмиссионной
спектрографии.
VII. ДЕЙСТВИЕ КРАЙНИХ ТЕМПЕРАТУР, БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ, ЭЛЕКТРИЧЕСТВА.
1. Условия действия тока на человека, механизмы возникновения повреждений.
Поражающее действие электрического тока зависит от совокупного влияния:
а) свойств тока:
1. мощность (P=UIt) - определяется во многом не только силой и напряжением тока, но и временем контакта с ним.
2. сила (I=U/R) - смертельной считается сила тока выше 100 мА.
3. напряжение (U) - смертельные поражения встречаются чаще всего при напряжении 110-240 В. Токи высокого
напряжения (тысячи вольт и более) в ряде случаев не приводят к смерти, так как в месте контакта возникает вольтова дуга,
происходит обугливание тканей, вызывающее резкое увеличение их сопротивления и снижение силы тока.
4. тип (постоянный, переменный) - постоянный ток менее опасен чем переменный до напряжения 500 В, после этого
напряжения постоянный ток опаснее переменного.
5. частота - наибольшая опасность поражения существует при воздействии переменного тока частотой 40-60 Гц (частота
бытового переменного тока 50 Гц). С повышением частоты электрических колебаний опасность поражения снижается.
б) условий контакта
1. время контакта - действие электрического тока напряжением 1000 В в течение 0,02 с вызывает несущественные
функциональные изменения; действуя в течение 1 с, тот же ток ведет к гибели организма.
2. полюсность - однополюсное включение при отсутствии заземления неопасно; при двухполюсном включении исход
электротравмы зависит от петель тока.
3. плотность контакта
4. площадь контакта
5. пути тока в организме ("петли тока") - наиболее опасные верхние петли тока, проходящие через сердце и головной мозг;
наименее опасные - нижние, проходящие только через обе ноги.
6. наличие проводников (металлические застежки, гвозди в обуви) - резко снижают сопротивление тканей и увеличивают
опасность поражения.
7. наличие изоляторов (одежда, обувь) - увеличивают сопротивление тканей к действию тока
8. влажность окружающей среды
в) свойств организма
1. сопротивление органов и тканей - тостый роговой слой, сухая кожа увеличивают сопротивление тканей к действию тока;
истонченный роговой слой, поврежденная и влажная кожа, повышенная потливость, интенсивное местное кровообращение
уменьшают сопротивление тканей.
2. повышенная чувствительность
3. фактор внимания - благоприятные исходы наблюдаются в случаях, когда человек ждет поражения током. Но здесь
прежде всего имеет значение готовность человека к моменту удара током, в связи с чем сокращается время контакта с
электропроводником, а следовательно и мощность электрического воздействия.
4. состояние сопротивляемости организма (возраст, физиологическое состояние, заболевания, повреждения,
переутомление) - человек становится более чувствительным к действию электричества при снижении общей
сопротивляемости организма вследствие физического перенапряжения, переутомления, травм, заболеваний, интоксикаций,
длительного общего действия высокой температуры и др.
Механизмы возникновения повреждений:
а) специфическое электрическое действие - раздражение скелетной и гладкой мускулатуры, железистых тканей,
нервных рецепторов и проводников, в результате возникают тонические судороги скелетных мышц, в том числе и
диафрагмы, вызывающие остановку дыхания, спазм голосовых связок, отрывные переломы; сокращение ГМК сосудов и
повышение АД; фибрилляция желудочков; выброс катехоламинов эндокринными органами; изменение калий-натриевого
градиента клеток, мембранных потенциалов и нарушение процессов передачи возбуждения вплоть до остановки сердца.
б) электрохимическое действие - нарушение ионного равновесия в тканях в виде коагуляционного (у анода) и
колликвационного (у катода) некроза; образование пара и газа; импрегнация кожи металлом проводника.
в) тепловое действие - прямо связано с сопротивлением тканей и превращением электрической энергии в тепловую
(закон Джоуля-Ленца). Его последствия — это различной степени ожоги. В костях могут образоваться «жемчужные бусы»,
представляющие собой расплавленный и затем застывший фосфорнокислый кальций в виде белых шариков диаметром 1-5
мм с пустотами в результате испарения находящейся в костях жидкости
г) механическое действие - приводит к разрывам и расслоениям тканей, а при большой силе тока - к вывихам и даже
66
отрывам конечностей.
д) местное действие - приводит к возникновению электрометок, или знаков тока, которые образуются в месте контакта
с проводником тока. Типичная электрометка имеет небольшие размеры и кратерообразную форму, края ее приподняты, дно
западает, поверхность сухая; ее внешние стенки светло-серые, иногда почти белые и окружены венчиком розовой
гиперемии. Внутренние стенки темно-серые, импрегнированные металлом проводника. Форма и размеры электрометок могут
варьироваться в зависимости от формы, размеров и рельефа контактирующей части проводника. Иногда электрометки по
внешнему виду не отличаются от ссадин. Дифференциальный диагноз в таких случаях ставится на основании изучения
микроскопической картины. Гистологическая картина электрометки специфична: в роговом, реже — в более глубоких слоях
эпидермиса сотообразные пустоты и щелевидные разрывы, расположенные параллельно поверхности кожи, клетки более
глубоких кожи вытянуты перпендикулярно или под небольшим углом к поверхности кожи и имеют вид "частокола", "щетки"
или "метелочек". На поверхности и в глубине рогового слоя выявляют внедрившиеся частицы металла проводника.
Электрометки не находят в 10-12% смертельных электротравм.
Изменения во внутренних органах при поражении электрическим током нехарактерны и сводятся к картине быстро
наступившей смерти.
NB! Влияние на организм вторичных явлений, сопровождающих электрические процессы, относят к специфическому
действию: ожоги от действия вольтовой дуги, раскаленного проводника, горящей одежды, а также акустическая травма,
механические повреждения при падении после поражения током и др.
2. Диагностика смерти при действии технического, бытового и атмосферного электричества.
СМЭ при поражении бытовым и техническим электричеством предусматривает в первую очередь установление причины
смерти. Для суждения о причине смерти должны быть использованы:
1) объективные секционные и гистологические данные о наличии на теле погибшего электрометок и признаков быстро
наступившей смерти, а также об отсутствии признаков травм, заболеваний и отравлений, способных самостоятельно
привести к смерти
2) сведения о возможном контакте пострадавшего с токонесущим проводником, которые можно получить по результатам
технической экспертизы, осмотра места происшествия и данным о характере работы, которую выполнял погибший перед
смертью. Идентификация металла проводника осуществляется применением метода цветных отпечатков, микрохимическими
реакциями на металлы в гистологических срезах, рентгеноспектральным анализом.
Атмосферное электричество.
Молния - гигантский электрический разряд в атмосфере, напряжение которого до 1 млн вольт, сила тока - сотни тысяч
ампер. Поражающие факторы молнии:
1) электрический ток
2) световая энергия
3) звуковая энергия
4) ударная волна.
Диагностика смерти при поражении молнией:
1) на коже при поражении молнией возникают поражения, главным образом, в виде ожогов, опалений волос, а также
древовидно разветвленных фигур красного или розового цвета - "фигуры молнии". Появление "фигур молнии" объясняется
резким расширением поверхностных сосудов кожи и небольших кровоизлияний по их ходу. У оставшихся в живых такие
изменения могут отмечаться несколько дней, у трупа они бледнеют и довольно быстро исчезают.
2) для действия молнии характерна симметричность поражения - парезы обеих конечностей, параплегии с глубокой
длительной потерей сознания, остановкой дыхания, угнетением сердечной деятельности
3) изредка встречаются поражения кожи в виде небольших отверстий с обожженными краями (их можно принять за входное
огнестрельное отверстие), а иногда и грубые повреждения вплоть до обширных ожогов кожи, переломов костей, отрывов
конечностей и разрывов внутренних органов.
4) патоморфологическая картина внутренних органов при наступлении смерти от действия молнии сходна с картиной,
наблюдаемой при поражении техническим электричеством.
5) при поражении молнией одежда может разрываться в различных направлениях или иметь мелкие отверстия. Края
дефектов могут быть обожженными или оставаться совершенно неизмененными. Характерны отверствия в подошвах обуви,
а также обугливание кожи в окружности металлических гвоздей на подошве. Металлические предметы нередко
расплавляются, в результате чего возникает импрегнация кожи металлом.
6) мнение о возможности поражения молнией может подкрепить обстановка места происшествия: открытые площадки,
расщепленное и обугленное дерево или иные деревянные предметы вблизи трупа, оплавленные изделия из металла,
разбросанные обрывки обожженной одежды и др.
3. Судебно-медицинская диагностика смерти от общего действия высокой температуры.
В условиях жаркого климата и интенсивной инсоляции явления перегревания могут протекать по типу теплового или
солнечного удара. При тепловом ударе происходит общее перегревание тела, а при солнечном ударе - перегревание
головы.
Патогенез солнечного удара.
Солнечный удар является следствием преимущественного поражения ЦНС, вызываемого интенсивным или длительным
воздействием прямых лучей на область головы. Сопровождается головной болью, покраснением лица, упадком сил,
появляется тошнота, рвота, расстройства зрения, общая вялость, учащение пульса и дыхания, температура тела повышается
до 40 °С. В дальнейшем наступает потеря сознания, температура тела достигает 42-44 °С, дыхание остается учащенным,
переходит в Чейн-Стоксово, в тяжелых случаях прекращается вследствие паралича дыхательного центра. Пульс сначало
учащенный, затем замедляется, становиться напряженным и ослабевает вследствие падения сердечной деятельности, АД
снижается. Потовыделение прекращается, наблюдаются кровоизлияния в мозг и внутренние органы, поражение ЦНС
проявляется в развитии сонливости, сумеречного состояния, помрачения сознания, общего возбуждения, галлюцинаций,
чувства страха и нередко судорог.
Патогенез теплового удара.
Периоды теплового удара:
1) латентный период - короткий, характеризуется угнетением ЦНС, возникает при мобилизации регуляторных механизмов
(увеличение теплоотдачи) из-за действия высокой температуры воздуха или интенсивной тепловой радиации
2) период возбуждения - характеризуется включением и максимальным напряжением реакций увеличения теплоотдачи,
прогрессивным повышением температуры тела и периодически возникающим двигательным возбуждением, беспокойством,
повышенной раздражительностью, вспышками немотивированного гнева, сильной головной болью и головокружением,
67
сердцебиением, одышкой, иногда тошнотой и рвотой.
3) период истощения - характеризуется адинамией, переходом в ступорозное состояние, замедлением дыхания,
снижением АД и по сути дела является предагональным периодом.
Перегревание организма сопровождается серьезными нарушениями гемодинамики, составляющими одно из основных
патогенетических звеньев теплового удара. Снижение кровотока через внутренние органы усугубляет тканевую
гипертермию, при этом возникает гипоксия внутренних органов, которая в свою очередь стимулирует анаэробное окисление
с накоплением молочной кислоты в тканях и смещением активной реакции в сторону метаболического ацидоза. При
действии высокой температуры развивается неспецифическая стрессовая реакция, сопровождающееся выбросом ГКС, КА и
биогенных аминов. Изменения микроциркуляции с явлениями стаза, нарушение сосудисто-тканевой проницаемости еще
больше ухудшают состояние организма за счет затруднения обмена воды, метаболитов и газов. Смерть наступает обычно от
первичной остановки дыхания при температуре тела 42,5-43 °С. Непосредственной причиной смерти при остром
перегревании являются глубокое нарушение циркуляции крови, гипоксия, повреждающее действия тепла и токсических
продуктов на нервные центры. Ослабление функции миокарда обусловлено нарушением коронарного кровообращения.
Диагностика смерти при перегревании: макроскопически не выявляются какие-либо специфические морфологические
изменения; обычно отмечаются отек и гиперемия головного мозга и его оболочек, значительное переполнение кровью вен и
венозных синусов, мелкие кровоизлияния в ткань мозга, под серозные оболочки, резкое полнокровие и кровоизлияния во
внутренние органы, скопление слизи в дыхательных путях.
4. Местное действие высокой температуры, причины смерти.
Термические ожоги - патологические изменения тканей и органов, возникающие от местного воздействия высокой
температуры. Они причиняются пламенем, горячими жидкостями, смолами, газами, паром, нагретыми предметами,
расплавленным металлом и др.
В зависимости от глубины повреждения кожи и подлежащих тканей принято различать 4 степени ожогов:
1-ая степень - характеризуется покраснением и припуханием пораженного участка кожи вследствие острого воспаления ее
поверхностных слоев с образованием небольшого количества серозно-фибринозного экссудата. Такой ожог развивается при
кратковременном действии невысокой температуры теплового фактора, не вызывающего свертывание белка. Излечение
наступает в течение 3-5 дней. Последствия ожога ограничиваются шелушением поверхностного слоя кожи.
2-ая степень - возникает при продолжительном или резком воздействии высокой температуры; характеризуется
образованием пузырей в результате острого серозного воспаления кожи. Жидкость в пузырях вначале прозрачная, затем
быстро мутнеет вследствие свертывания белка, содержит клеточные элементы (лейкоциты). Стенка пузырей образуется
отслоенным роговым слоем эпидермиса, дно - ростковым. Окружающая кожа резко гиперемирована, припухшая. Через 3-4
дня расстройства кровообращения и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается, на дне пузырей
происходят усиленные деления клеток росткового слоя эпидермиса и к 7-10 дню образуется новый ростковый слой.
3-ая степень - возникает при длительном действии высокой температуры; характеризуется влажным или сухим некрозом
кожи. Влажный некроз наблюдается обычно при действии кипятка, пара (обваривание), кожа на месте некроза желтоватого
цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При
сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, а участок омертвевших тканей четко отграничен. Заживление
происходит путем рубцевания, а в случае сохранения даже небольших участков росткового слоя эпителия возможна даже
эпителизация.
4-ая степень - наступают необратимые изменения кожи, подлежащих тканей, включая кости, при воздействии пламени обугливание.
В оценке тяжести повреждения помимо глубины ожога важное значение имеет определение его площади - правило
"девяток" (площадь одной верхней конечности - 9%, бедра - 9%, голени со стопой - 9%, передней поверхности туловища 18%, задней - 18%, шея - 1%, голова - 9%, промежность - 1%).
Ожоги, захватывающие 40-50% поверхности тела, несовместимы с жизнью.
Патологические изменения при ожогах не ограничиваются местными поражениями тканей. Обширный и глубокий ожог
обуславливает тяжелые функциональные нарушения внутренних органов и систем организма - ожоговая болезнь. В
течение ожоговой болезни выделяют следующие периоды:
1) ожоговый шок - первые 2 суток
2) ожоговая токсемия - от 3 до 10 суток
3) ожоговой инфекции - с 10-ых суток
4) ожогового истощения.
В ранние сроки после получения ожога смерть наступает обычно от ожогового шока, позже на первый план выступают
другие проявления ожоговой болезни (ОПН, ИМ, ОСН, ТЭЛА, острая кровопотеря из-за острой язвы желудка) и различные
инфекционные осложнения (пневмония, нарушения функции печени, абсцессы, септикопиемия, септицемия и др.). Иногда
смерть наступает через значительный промежуток времени в результате прогрессирующего истощения.
При обгорании трупа происходит испарение влаги и свертывание белка. Мышцы уплотняются и укорачиваются - наступает
их тепловое окоченение. Т.к. сгибатели развиты сильнее разгибателей, труп принимает своеобразную форму, при которой
верхние и нижние конечности оказываются согнутыми - поза боксера. Этот феномен исключительно посмертного
происхождения.
Трупы могут быть значительно повреждены пламенем: кожа, мышцы, части конечностей, голова иногда полностью
обугливаются и разрушаются. Местами на уплотненной обгоревшей коже встречаются трещины и разрывы, возникающие в
результате натяжения кожи. Такие разрывы имеют ровные края и острые концы, напоминая раны от действия режущих
предметов, ограниченны пределами кожи, не захватывая подкожной клетчатки.
В случае криминального сожжения трупа или его частей необходимо произвести исследование золы для выявления наличия
в ней костной ткани и ее принадлежности человеку методами сравнительно-анатомического, физико-химического,
рентгенографического, микроскопического исследования, инфракрасной спектроскопии, эмиссионного спектрального
анализа.
5. Дифференциальная диагностика ожогов от действия пламени и горячей жидкости.
Для ожогов, образовавшихся при действии горячей жидкости, характерно:
1) ожоги чаще поверхностные
2) образование потеков от горячей жидкости, которая может проникать на участки тела, прикрытые неповрежденными
участками одежды или обуви (голенища сапог, носки); потеки распространяются вниз
3) волосы не повреждаются
4) на обожженных участках тела могут быть обнаружены составные участки жидкости
68
Для ожогов, образовавшихся при действии пламени, характерно:
1) ожоги чаще глубокие
2) на ожоговых поверхностях сохраняются следы копоти
3) опаление волос
4) повреждения пламенем распространяются вверх по ходу языков пламени
6. Судебно-медицинская диагностика смерти от общего действия низкой температуры.
Возникновение и степень выраженности общих реакций при охлаждении зависят от температуры окружающей среды,
скорости движения воздуха, его влажности, состояния тепловой защиты организма, степени увлажненности кожных
покровов, индивидуальных особенностей и состояния организма. Больные, истощенные люди, старики и дети наиболее
чувствительны к действию холода. Быстрому охлаждению способствуют малокровие, травма, переутомление, эмоциональное
потрясение, алкогольное опьянение.
Для наступления патологических процессов требуется довольно значительная продолжительность действия низких
температур. В этот период организм мобилизует все возможные резервы для поддержания температуры тела на
физиологическом уровне (интенсивно переваривается пища в желудке, утилизируется сахар крови, гликоген мышц и
печени, а также алкоголь, если он был принят). В дальнейшем происходит постепенное снижение тканевой температуры
тела человека, что приводит к торможению биохимических процессов в клетках и тканях, которые снижаются в зависимости
от охлаждения в геометрической прогрессии. В венозной системе появляется артериальная кровь, а ЦНС находится в
состоянии аноксии на фоне гипероксигении.
При общем охлаждении тяжесть состояния организма определяется величиной снижения температуры тела: при 30°С
возникает значительное расстройство дыхания и кровообращения, отмечается рефлекторный спазм кровеносных сосудов,
кровоток уменьшается, возникают стазы и некрозы тканей. Температура у живого человека не может быть ниже 26°С.
Наступление смерти при холодовой травмы протекает без оледенения тканей, замерзает только труп. Смерть, как правило,
наступает при снижении температуры тела до 22-24°С. Непосредственной причиной смерти чаще всего является:
1. первичная остановка дыхания
2. сосудистый коллапс
3. фибрилляция желудочков сердца
Диагностика смерти от общего действия низкой температуры:
1) при осмотре трупа на месте его обнаружения (обычно лежащего на снегу на открытом пространстве) поза пострадавшего
может свидетельствовать о прижизненном действии низкой температуры: человек, пытаясь сохранить тепло, сгибает руки в
локтевых суставах и прижимает их к груди, ноги подгибает к животу, сгибая их в коленных суставах - поза зябнущего
человека. У лиц в состоянии алкогольного опьянения такой позы может не быть.
2) доказательством прижизненного действия низкой температуры на месте обнаружения трупа, в непосредственной
близости от него, под ним являются признаки воздействия тепла тела на снег, который подтаивает с последующим
образованием льда и даже примерзанием частей тела и одежды.
3) при длительном действии холода на открытых участках тела отмечается синюшность, припухлость, т.е. признаки
ознобления. У отверстия рта и носа обнаруживают сосульки, на ресницах - иней. Изредка наблюдается гусиная кожа.
4) красноватый цвет кожных покровов и розовый цвет трупных пятен являются следствием перенасыщения крови
кислородом. Если смерть от переохлаждения возникает в условиях положительной температуры окружающей среды, то
переживающие ткани успевают утилизировать кислород крови в посмертном периоде и трупные пятна оказываются
фиолетового цвета.
5) кровоизлияния в слизистую оболочку желудка - "пятна Вишневского" - обычно локализуются в самом верхнем слое
складок слизистой оболочки и легко снимаются при поглаживании спинкой ножа, имеют округлую или линейно извилистую
форму, могут быть точечными или размером 0,5Х0,5 см, буроватого цвета с красноватым оттенком, одиночные или
множественные, группируются по ходу кровеносных сосудов. Образуются в результате действия холода на ЦНС, когда
нарушается трофическая функция ВНС (солнечного сплетения) и возникают вазомотороные расстройства в ЖКТ,
повышенная проницаемость сосудов слизистой желудка с последующим диапедезом эритроцитов. Под воздействием соляной
кислоты желудочного сока эритроциты разрушаются и образуется солянокислый гематин.
6) в прямых канальцах почек встречаются пролиферативно-некротические изменения эпителия, в слизистой лоханок
обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния ярко-красного цвета
7) можно наблюдать отек мягкой мозговой оболочки, резкое полнокровие сосудов внутренних органов.
8) при стремительной гипотермии кровь перенасыщена кислородом, алая в легочных сосудах, более светлая в левой
половине сердца, в крови - розоватые свертки фибрина.
9) переполнение мочевого пузыря мочой вследствие нарушения его иннервации
10) при гистохимическом исследовании обнаруживают полное исчезновение гликогена из печени, поджелудочной железы,
головного мозга и мышцы сердца, липидов из клеток коры надпочечников
11) при длительном пребывании трупа в условиях низкой температуры < 0 °С наступает промерзание тканей, которое
бывает поверхностным и полным. Оледенение тканей мозга приводит к увеличению его объема с растрескиванием костей
черепа и расхождением швов, кожа в области которых может пропитываться гемолизированной кровью. При микроскопии
оледеневших органов обнаруживают щели и полости, образовавшиеся в связи с механическим действием льда.
7. Судебно-медицинская диагностика смерти от изменений барометрического давления.
Действие повышенного барометрического давления чаще возникает при глубоких подводных погружениях. Вследствие
значительной разницы между внешним и внутренним давлением (в тканях и полостях организма) возникает баротравма,
характеризующаяся повреждением слухового аппарата и дыхательной системы. Резкие перепады давления возникают при
быстром погружении в воду или всплытии. Задержка на глубине 10 м от поверхности при всплытии приводит к резкому
повышению давления вследствии увеличения объема воздуха в легких, которое сопровождается разрывами тканей
дыхательных путей (бронхов и альвеол), приводящими к возникновению кровоизлияний, пневмотораксу, газовой эмболии,
интерстициальной и подкожной эмфиземе. Наибольшую опасность представляет поступление воздуха в просвет
разорвавшихся кровеносных сосудов малого круга кровообращения и возникновению артериальной газовой эмболии.
Пузырьки воздуха (в основном азота) закупоривают многие кровеносные сосуды легких, головного мозга, сердца, приводя к
общему кислородному голоданию организма. Наиболее частыми признаками баротравмы легких являются потеря сознания,
расстройства дыхания и кровообращения.
Диагностика смерти лиц, погибших от баротравмы основана на обнаружении газовых эмболов в сосудах легких, сердца и
головного мозга. Для этого при извлечении из грудной клетки легких и сердца необходимо перевязать артерии и вены,
входящие и выходящие из них, надуть легкие под водой и определить места разрывов легочной ткани по выходящим
69
пузырькам воздуха.
При резком переходе от повышенного давления к нормальному из-за создавшегося при этом перенасыщения организма
инертными газами возникает декомпрессионное нарушение. Газы, растворенные в крови и жидкостях организма,
выделяясь из них, образуют свободные газовые пузырьки - газовые эмболы. Закупорка сосудов пузырьками газов получило
название кесонной (декомпрессионной) болезни. При исследовании трупов лиц, погибших от кесонной болезни,
обнаруживают признаки газовой эмболии, выявляемые посредством соответствующей пробы: в правой половине сердца и
венах находят кровяные свертки с мелкими пузырьками газа, их скопление в подкожной клетчатке приводят к образованию
подкожной эмфиземы.
Острая интоксикация кислородом возникает при осуществлении водолазных и кесонных работ, когда кислород подается
под повышенным давлением. Выделяют две формы: нейротоксическую (при повреждении ЦНС) и легочную (при
повреждии легких). Функционально-морфологические проявления: снижение содержания гликогена, повышенение
проницаемости стенки сосудов и нарушение микроциркуляции в сердце, печени, почках и легких, застойное полнокровие
вен и капилляров.
Действие пониженного барометрического давления возникает при работе в высокогорных районах, полетах на
самолетах. Неблагоприятное влияние повышенного давления заключается в:
1) уменьшении парциального давления кислорода.
Уменьшение содержания кислорода в крови приводит к рефлекторному учащению дыхания, усилению сердечной
деятельности, возрастанию количества циркулирующей крови. По мере снижения барометрического давления (высота 5-7
км) появляются признаки некомпенсированного кислородного голодания и развиваются тяжелые патологические явления
сердечной деятельности, иногда возникает отек легких. При тяжелой гипоксии наблюдается эйфория, галлюцинации,
судороги, помрачение или полная потеря сознания. Обнаруживаются расстройства дыхания и кровообращения:
поверхностное дыхание, застойные явления в сосудах, снижение АД, цианоз и отек конечностей.
Диагностика смерти лиц, погибших от острой гипоксии: обнаруживают общие признаки асфиктической или быстро
наступившей смерти: цианоз кожных покровов, обильные трупные пятна, кровоизлияния в кожу век и конъюктивы, жидкая
темная кровь, полнокровие внутренних органов, переполнение кровью правых отделов сердца и синусов мозговых
оболочек, малокровие селезенки, кровоизлияния под висцеральную плевру и эпикард.
2) декомпрессионных расстройствах. Первые признаки появляются, начиная с высоты 6-8 км и связаны с механическим
действием изменившегося барометрического давления на воздухосодержащие полости - среднее ухо, придаточные пазухи
костей черепа, кишечник, легкие. При быстрых снижениях атмосферного давления возникают боли в придаточных полостях
носа и среднего уха, кровоизлияния в эти полости, разрывы барабанных перепонок. Расширение газов в кишечнике и
внутрилегочного воздуха приводят к разрыву кишечника и легких.
3) "закипании" жидкостных сред организма. При разряжении воздуха (высота 18-19 км) тканевые жидкости организма
закипают, что выражается в накоплении паров воды в подкожной клетчатке, отслоении податливых участков кожи от
подлежащих тканей. В образующиеся полости устремляются растворенные в тканевых жидкостях газы (в основном
углекислый газ и азот), создавая картину подкожной эмфиземы.
При исследовании трупов, помимо признаков гипоксии, выявляются признаки декомпрессионного повреждения: газовая
эмболия, кровяные свертки с пузырьками воздуха, подкожная эмфизема, кровоизлияния.
8. Признаки прижизненного действия пламени.
1. Обнаружение неповрежденной или менее поврежденной кожи в местах складок на лице, образующихся при
зажмуривании глаз.
2. Прижизненная аспирация дыма - на нее указывает наличие большого количества копоти на слизистой дыхательных
путей, включая мельчайшие бронхи (обнаруживают путем стереомикроскопического исследования отпечатков со слизистой
дыхательных путей).
3. Наличие ожогов слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани и трахеи.
4. Обнаружение карбоксигемоглобина в крови из полости сердца около 60%, образующегося при вдыхании дыма,
содержащего окись углерода.
5. Артериальная и капиллярная гиперемия, явления стаза, отек, кровоизлияния, обрывки эластических волокон в области
кровоизлияния, клеточная инфильтрация, вытягивание ядер и клеток мальпигиевого слоя клеток эпидермиса,
дистрофические и некротические изменения в эпидермисе и дерме, эмульгирование жира подкожной клетчатки при
исследовании кожи и мышц в области прижизненных ожогов. Однако эти признаки могут быть обнаружены и при обгорании
трупа в ближайшие сроки после наступления смерти.
6. Артериальные тромбы в сосудах поврежденных областей, краевое расположение и миграция лейкоцитов.
7. Выраженные реактивно-дистрофические и некротические изменения элементов в периферической нервной системе
обгоревших кожи и мышц
8. В жидкости прижизненных ожоговых пузырей выявляется значительное содержание общего белка, вдвое превышающее
его количество в пузырях, возникших в результате посмертного обгорания кожи, а также наличие лейкоцитов и фибрина.
9. Жировая эмболия сосудов легких.
10. Обнаружение мелких частиц угля в кровеносных сосудах внутренних органов, в Купферовских клетках печени
(звездчатые ретикулоэндотелиоциты) и цитоплазме лейкоцитов (при условии отсутствия обугливания внутренних органов).
11. Дистрофические изменения в миокарде, почках, печени.
VIII. ЭКСПЕРТИЗА ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
1. Вещественные доказательства, подлежащие судебно-медицинской экспертизе. Основные разрешаемые
вопросы.
Вещественные доказательства - предметы, которые служили орудием преступления, являлись объектами преступления,
сохранили следы преступлений или иные предметы, с помощью которых можно установить фактические данные по делу.
СМЭ вещественных доказательств осуществляется в лабораториях - судебно-химических, судебно-биологических, медикокриминалистических.
Вещественные доказательства, подлежащие исследованию в СМ лабораториях:
1. Вещественные доказательства (ВД) биологического происхождения
- кровь и ее следы
- волосы
- сперма и другие выделения
- части прочих органов и тканей человеческого тела
2. ВД не биологического происхождения, загрязненные объектами биологического происхождения (памперс, жевательная
70
резинка)
Основные разрешаемые вопросы СМЭ ВД:
1) для биологических объектов
а. определение характера объекта (что это такое?)
б. определение видовой принадлежности объекта (происходит объект от человека или животного?)
в. идентификация объекта - определение групповой или индивидуальной принадлежности объекта
2) для небиологических объектов
а. имеются ли на небиологических объектах биологические следы?
б. могло ли данное оружие (предмет) оставить имеющееся повреждение или другой след?
2. Обнаружение и изъятие следов крови, спермы, волос на месте происшествия.
Обнаружение следов крови.
Следы крови возникают, когда было кровотечение. Обычно это результат насильственного действия, но не обязательно.
Если следы видны хорошо, их регистрируют, а если плохо - ищут. Скрытые следы ищут между плитками, под плинтусами, в
месте схождения различных плоскостей, ручках дверей, на выключателях, на сантехническом оборудовании, на одежде карман, манжеты рукавов, область пуговиц, на ножах и топорах - в месте стыка их элементов. Обычно кровь представляет
собой буроватое вещество: следы крови всегда высыхают в виде пятен, либо в виде пропитывания или наложения.
Правила забора крови на месте происшествия зависят от того, на каком предмете кровь:
1. если предмет небольшой и неценный - его можно изъять целиком
2. если предмет большой, но не ценный - изымаем фрагмент предмета
3. если кусочек взять нельзя, то берем соскоб, но обязательно нужно брать контрольный соскоб
4. если нельзя сделать соскоб, то берем смыв с поверхности: марлю смачиваем в воде, вытираем кровь, затем марлю
высушиваем и упаковываем; также необходимо брать контроль
5. если кровь на снегу: в химическую посуду кладем марлю в несколько слоев, в нее переносим снег с кровью, посуду
заносим в помещение, снег тает, затем марлю высушиваем и отправляем в лабораторию; также необходимо брать контроль
Обнаружение и забор следов спермы.
Представляет собой уплотнение на ткани, серовато-желтоватого или беловато-желтоватого цвета; флуоресцирует при
просвечивании УФ.
Правила забора на месте происшествия - как и крови + мазки из влагалища потерпевшей.
Обнаружение и правила изъятия волос.
Волосы выпадают не только от механического воздействия, но и сами (около 100 шт в день). Изымают из пяти областей
(лобная, теменная, затылочная, правая и левая височная) не менее 15-20 волос из каждой области. Забирать лучше путем
вырывания (рукой в перчатке или пинцетом с резиновыми наконечниками на браншах). Если волосы вырвать нельзя, то
можно срезать острыми ножницами у самых корней.
3. Установление механизма образования следов крови на месте происшествия.
Механизм образования следов крови:
а) лужа
1. от растекания - ровные края, нет брызг, могут быть ступенькообразные края за счет свертывания
2. от накатывания - края неровные, вторичные разбрызгивания
3. от выплескивания - вторичные разбрызгивания только с одного края
б) потек - образуется, когда кровь попадает на вертикальную поверхность; имеет продолговатую форму, в конце булавовидное утолщение.
в) помарка
1. мазок - когда окровавленный предмет динамически контактирует с поверхностью
2. отпечаток - статитеский контакт окровавленного предмета с поверхностью
г) капля - всегда ниже источника кровотечения, по размерам не <7 мм и не > 30 мм включительно; с увеличением высоты
падения появляется неровность краев капли и появляются вторичные разбрызгивания.
д) брызга
1. от фонтанирования - одинаковой формы, размера, одинаковое расстояние между ними
2. от размахивания окровавленным предметом - разные, но в пределах одной полосы
3. от выбулькивания - брызги разные в разные стороны
4. от удара по окровавленному предмету - веерообразные, направлены в одну сторону
По каплевидной брызге можно определить направление полета - узким концом брызга указывает направление полета.
4. Изъятие контрольных образцов для сравнительного исследования у лиц проходящих по делу.
Изъятие контрольных образцов крови у подозреваемого осуществляется в условиях процедурного кабинета медработником
из пальца или из вены 4-5 мл в специальные пробирки; к пробиркам приклеивают этикетку с указанием ФИО лица, у
которого бралась кров, датой взятия крови и подписью лица, взявшего кровь. Пробирку или пипетку обвертывают ватой,
помещают в твердую тару и опечатывают. В случаях длительной транспортировки взятую кровь предварительно
высушивают на тарелке или чашке Петри, вылив ее на чистую марлю, сложенную в 4 слоя. Высушивание производится при
комнатной температуре без доступа насекомых. После высыхания крови марлю помещают в конверт, на котором должны
быть обозначены дата забора крови и ФИО лица, у которого она взята. В другой конверт помещают чистую марлю с того же
куска на контрольное исследование. Образцы крови в жидком виде должны упаковываться отдельно от вещественных
доказательств.
Получение контрольных образцов спермы у лиц, проходящих по делу - нонсенс, т.к. есть современные методы выявления
ДНК по крови и т.д. Если все же производят забор спермы по запросу следователя, его осуществляют в присутствии врача
или врачом, понятых, следователя. Сперму помещают на марлю, которую затем высушивают.
Изъятие контрольных образцов волос: такое же, как и изъятие волос на месте происшествия (см. вопрос VIII.2).
5. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе крови.
1) Кровь ли это?
а) Ориентирующие методики: проба с бензодиазепином
б) Достоверные методы - основанные на установлении наличия гемоглобина: тонкослойная хроматография,
люминисцентная микроскопия, спектральный анализ
2) Определение видовой принадлежности крови: если эритроциты с ядрами - то кровь не человека; реакции преципитации
и агглютинации с сывороточными видоспецифическими белками различных видов животных
3) Определение групповой принадлежности (по АВ0, Rh, MNSs-системах)
71
4) Определение половой принадлежности крови (в ядрах лейкоцитов женщин обнаруживаются небольшие хроматиновые
островки, которые выступают из ядра в виде выростов; методика выявления Х и Y специфичных участков молекул
ДНК методами молекулярной биологии)
5) Беременна ли женщина? - определяется по наличию ряда гормонов в крови
6) Региональное происхождение крови (из уха, из носа - разная, т.к. содержит клетки и секреты)
7) Определение возраста (младенец или старше года - по различию физических и электрофоретических свойств
гемоглобина крови)
8) Определение давности кровотечения - по изучение активности ряда ферментов или путем спектрального анализа, т.к.
гемоглобин со временем превращается из оксигемоглобина в гематопорфирин, которые имеют разные спектры
9) Определение количества потерянной крови (1 л жидкой крови дает 211 г сухого остатка)
10) Установить, чья кровь - живого или трупа - основано на определении тканевых ферметов, которые выбрасываются
посмертно в периферическую кровь и не встречаются в кровеносном русле живого человека.
6. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе волос.
1) Волос ли это? - определяется микроскопически
2) Видовая принадлежность волоса - определяется микроскопически
3) Групповая принадлежность - определяется, если есть волосяная луковица
4) Регионарное происхождение волоса - учитывается длина волоса, его форма и толщина, форма поперечных срезов,
расположение пигмента, характер свободных концов и другие признаки
5) Подвергались ли волосы какому-либо физическому воздействию (температура, механические и химические воздействия)?
6) Определение естественного цвета волос - определяется по корням волос.
7) Каким способом волос был отделен от тела человека - если волосы оборваны быстрым движением, концы их совершенно
ровные или мелкозубчатые; если медленным - конец их ступенеобразный; если острым режущим предметом - ровный конец,
если тупым предметов - волос раздваивается, в месте непосредственного механического воздействия расширяется,
растрескивается или разволокняется с нарушением целостности коркового вещества или даже разрушается, конец его в
месте отделения расширен и расщеплен.
7. СМЭ следов спермы, слюны, влагалищного отделяемого, разрешаемые вопросы.
СМЭ следов спермы и других выделений:
1) Имеется ли сперма на данном предмете? - облучение УФ лампой (сперма дает голубоватое свечение), обнаружение
сперматозоидов
2) Видовая принадлежность выделений - микроскопия
3) Групповая принадлежность выделений - серологические реакции
СМЭ слюны:
1) Является ли обнаруженное выделение слюной? - определяется по наличию фермента амилазы
2) Видовая принадлежность слюны
3) Групповая принадлежность слюны - выявляются групповые АГ системы АВО и Льюис.
Влагалищное содержимое забирают влажным марлевым тампоном, который затем высушивается как при обычных смывах.
Выделительство - способность человека продуцировать АГ крови в свои выделения; характеристика человека, а не
процесс; соответствие АГ крови по АВО-системе и АГ этой системы в выделениях человека (сперма, выделяемое влагалища,
желчь, слюна, пот). Это генетически детерминированное явление, связанное с созреванием АГ. О-АГ - это несозревшие Аили В-АГ. Если в крови АГ созревает, а в сперме - нет, человек не выделитель. Выделителями являются 76% людей.
При СМЭ после взятия влагалищных мазков, определяют, является ли женщина выделителем. Для этого производят у живых
забор слюны, у мертвых - желчи. Если во влагалищном содержимом найдены АГ, а женщина - не выделитель, эти АГ чужие.
8. Серологические (групповые) характеристики крови, спермы, волос, их судебно-медицинское значение.
1. Серологические характеристики крови. Наибольшее значение при установлении групповой принадлежности крови
принадлежит системе АВО. Как правило, определяют АГ А, В, Н и мутантные признаки А1, А2, А3, АМ, В1, В2, ВW и др.
Исследование пятен крови обычно начинают с образцов жидкой крови, которые производят с помощью изосывороток антиА, анти-В, а также иммунных сывороток анти-А, анти-В и анти-Н. После исследования жидкой крови переходят к
исследованию пятен крови. Определение групп крови в следах основано на выявлении АГ и АТ. АГ системы АВО хорошо
сохраняются в следах крови даже большой давности, особенно если они не подверглись воздействию солнечных лучей и
влаги, гнилостной трансформации. Для установления групповой принадлежности крови в настоящее время используют
методы:
а) абсорбции агглютининов в количественной модификации
б) абсорбции-элюции - разрушение уже образовавшихся комплексов АГ-АТ и элюирование образованных АТ в окружающую
среду, в которой они вступают во взаимодействие с соответствующими тест-эритроцитами для выявления элюированных АТ
в) смешанной агглютинации - основана на использовании свободных активных центров, абсорбированных антигеном
антител для агглютинации тест эритроцитов.
г) иммунофлуоресценции - в основу реакции положено явление вторичной флуоресценции. Применяются специальные
флуоресцирующие сыворотки с различными флуорохромами.
Кроме системы АВО дифференцирование групп крови производят также по эритроцитарным (MNSs, P, Льюис, Резус),
сывороточным (НbGcGm и т.д.), ферментным и лейкоцитарным системам.
2. Серологические характеристики волос - это определение групповой принадлежности волос по системе АВО методом
абсорбции-элюции и смешанной агглютинации. Эти методы позволяют определить групповые АГ в одном волосе длиной 2-3
см. Содержание групповых АГ системы АВО в волосах не зависит от степени выделительства, однако сила выраженности
групповых АГ в волосах разных лиц различная и обычно соответствует силе выраженности групповых АГ крови данного
лица. По особенностям групповой принадлежности эксперт может говорить лишь о сходстве, а не о тождестве волос,
присланных в качестве вещественных доказательств и волос, доставленных как образец.
3. Серологическая характеристика спермы. Определяют групповую принадлежность спермы по системе АВО, т.к. АГ
этой системы находятся в сперме в большом количестве и выражены сильно. Исследование производится с учетом категории
выделительства, которая устанавливается по слюне. Если группа крови обвиняемого, являющегося невыделителем,
совпадает с группой спермы в пятне, делается вывод о происхождении спермы от другого мужчины. При совпадении
группы крови мужчины-выделителя с группой крови в пятне при решении вопроса о возможности происхождения спермы в
пятне от данного мужчины обязательно учитывается сила выраженности групповых АГ. Если сила выраженности групповых
АГ системы АВО в образце спермы обвиняемого значительно уступает таковой в исследуемом пятне спермы, делается вывод
о происхождении спермы от другого лица. При обратном соотношении выраженности групповых АГ (высокая их активность
72
в образце спермы и низка в следах спермы на вещественных доказательствах) нельзя исключать возможность
происхождения спермы от обвиняемого, так как ослабление силы выраженности групповых АГ может быть следствием
воздействия различных внешних факторов.
9. Судебно-генетические исследования в судебной медицине: решаемые вопросы, применяемые методы.
Решаемые вопросы:
1. Идентификация личности
2. Установление родства
3. Определение пола
Идентификация человека возможна по следам крови, спермы, волосам, частицам органов и тканей. Это исследование может
носить самостоятельный характер при обнаружении следов на месте происшествия, одежде и других предметах, или может
быть одним из элементов в комплексе исследований при идентификации личности. Абсолютный результат при
идентификации конкретного человека дают методы геномной идентификации личности.
Методы исследования:
а) ДНК-типирование, или генная дактилоскопия - производится с помощью полимеразной цепной реакции, которая
используется при малом количестве материала, позволяет значительно увеличить количество изучаемых фрагментов ДНК
б) ПДРФ-анализ (полиморфизм длины рестрикционных фрагментов ДНК) - используется, когда первоначально есть
достаточное количество ДНК.
10. Медико-криминалистические исследования при выполнении судебно-медицинских экспертиз: решаемые
задачи, применяемые методы.
Задачи медико-криминалистических СМЭ:
1. Определение характера и механизма образования повреждений на теле или одежде.
2. Идентификация орудия травмы по повреждениям на коже или одежде
3. Исследование костных останков (определение видовой, половой, возрастной принадлежности, длины тела, давности
захоронения)
4. Определение механизма образования следов крови
5. Определение возраста антропометрическим и рентгенологическим методом
6. Прочие задачи на стыке медицины с другими областями человеческого знания (фотосовмещение)
Медико-криминалистические методы исследования:
1) измерительные
2) микроскопические
3) химические (метод "цветных отпечатков" - определяет металлизацию раны)
4) исследование в крайних лучах спектра (оружейная смазка люминисцирует в УФ, копоть поглощает ИК-лучи)
5) рентгенологические методы (переломы)
6) эмисионный спектральный анализ (химический состав объектов)
7) экспериментальные методы исследования - идентифицируют орудие травмы по повреждениям на биоманекене.
Принцип исследований: судмедэксперт определяет, какие методы применять и в какой последовательности в зависимости от
характера исследуемого объекта и вопросов, поставленных на экспертизу.
IX. ДЕОНТОЛОГИЯ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
1. Особенности деонтологии в судебно-медицинской экспертной деятельности.
СМ эксперт - это прежде всего врач, поэтому соблюдение всех принципов и требований медицинской деонтологии является
для него обязательным.
Деонтология - учение о долге врача, среднего и младшего медицинского персонала.
Особенности деонтологии СМ эксперта:
1) производя исследование мертвого тела, СМ эксперт должен помнить, что труп - это не только объект экспертного
исследования, что человек недавно был живым, у него есть близкие, тяжело переживающие его утрату. Поэтому следует
избегать излишнего травмирования мертвого тела, нужно стараться после исследования трупа придать ему подобающий для
прощания с родственниками вид.
2) в разговоре с родственниками и близкими покойного эксперт должен быть участливым и доброжелательным, избегать
дополнительного психического травмирования их. Родственникам и близким покойного следует сообщать только
необходимую, объективную и достоверную информацию, не составляющую следственную тайну
3) при освидетельствовании потерпевших по поводу телесных повреждений и особенно по поводу половых состояний или
половых преступлений, эксперт должен быть предельно тактичен, избегать лишних вопросов, затрагивающих личную и
интимную стороны жизни потерпевших, избегать высказываний, которые могут привести к ятрогении
4) может случиться, что эксперта будут пытаться ввести в заблуждение, сообщая неверные данные об обстоятельствах
происшествия, о его сроках и т.д. Эксперт не имеет права при этом раздражаться, высказывать вслух свое недоверие,
задача эксперта - выслушать рассказ свидетельствуемого и на основе объективных данных высказать свое мотивированное
суждение о возможности или невозможности возникновения повреждений при обстоятельствах, сообщаемых потерпевшим.
5) в случаях, когда идет речь о врачебных ошибках или дефектах медицинской помощи, эксперт не может высказывать свое
суждение о правильности или дефектности врачебной помощи - это решается коллегиально экспертами и врачамиспециалистами высокой квалификации.
6) почти каждое заключение эксперта, являющееся доказательством в уголовных и гражданских делах, влечет за собой
важные социальные последствия, что накладывает на эксперта высокую профессиональную и моральную ответственность.
2. Врачебная тайна: правовые и деонтологические аспекты.
Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и
иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть
подтверждена гарантия конфеденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных,
служебных и иных обязанностей, кроме установленных законодательством случаев.
С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну,
другим гражданам, в том числе должностным лицам в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных
исследований, публикации в научной литературе, использовании этих сведений в учебном процессе и иных целей.
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя
допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю
73
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений
3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным
разбирательством
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных
представителей
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных
действий
Лицам, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с
медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение
врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственности в соответствии с законодательством
РБ.
Статья 178 УК РБ - разглашение врачебной тайны.
3. Виды ненадлежащего оказания медицинской помощи, их характеристика. Врачебная ошибка и несчастный
случай в медицинской практике.
К основным профессиональным нарушениям, за которые предусмотрена уголовная ответственность лиц медицинского
персонала, в новом УК РБ относится неоказание и ненадлежащее оказание медицинской помощи больному («Ненадлежащее
исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником» - статья 162).
Новым УК впервые введена ответственность за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским
работником, повлекшее тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение или смерть пациента.
Субъектом данного преступления является медицинский работник, т.е. лицо, занимающее должность врача или среднего
медицинского персонала и допущенное к занятию медицинской деятельностью в установленном порядке.
Форма вины при данном преступлении - неосторожность, при наличии которой наступает ответственность медицинских
работников за ненадлежащее врачевание, повлекшее причинение тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения или
смерть. Вина, в том числе неосторожная, является субъективным основанием ответственности. Неосторожная вина
медицинских работников может проявляться в виде преступной небрежности, преступного легкомыслия и, как называют
отдельные авторы, преступного невежества. Но УК не называет последнего вида неосторожности, поэтому некоторые
относят невежественные действия к небрежности, другие считают, что есть основания отнести невежественное врачевание к
легкомыслию, для которого существенным признаком является необоснованная уверенность, что общественно опасные
последствия своего действия не наступят, третьи полагают, что невозможность (отсутствие) предвидения негативных
последствий своих действий по причине невежества отличает преступное невежество и от небрежности, и от легкомыслия.
Поскольку в действующем белорусском законодательстве отсутствует понятие, именуемое «невежество», следует исходить
из того, что неосторожность (в любом ее виде) при ненадлежащем врачевании характеризуется отсутствием
предусмотрительности, внимательности, подобающего отношения к своему профессиональному долгу.
Виды ненадлежащего оказания медицинской помощи:
1) а. преступная самонадеянность б. преступная халантность в. преступная недобросовестность
2) а. ненадлежащие оказание медицинской помощи, повлекшее причиненное пациенту по неосторожности тяжкого или
менее тяжкого телесного повреждения и б. ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее по неосторожности
смерти пациента либо заражение ВИЧ-инфекцией.
К ненадлежащему оказанию медицинской помощи относят: невыполнение, несвоевременное, некачественное и
необоснованное выполнение диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий.
Врачебные дела:
1. Уголовно наказуемые (нарушение врачебной тайны, неоказание и ненадлежащее оказание помощи)
2. Уголовно ненаказуемые (нарушения деонтологии, врачебная ошибка, несчастный случай, внезапная смерть)
Врачебная ошибка - это добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено
элементов халатности или медицинского невежества. Различают диагностические ошибки, ошибки в назначении и
осуществлении лечения, ошибки в организации медицинской помощи.
Причины возникновения врачебных ошибок:
а) объективные - недостаточное совершенство медицинских знаний о происхождении и диагностике заболеваний;
отсутствие необходимого времени для обследования больного, его бессознательное состояние; нетипичное течение
заболевания; наличие одновременно нескольких заболеваний, искажающих типичную клиническую картину
б) субъективные - кроются в недостатке опыта.
Несчастный случай - неблагоприятный исход медицинского вмешательства, явившийся результатом неблагоприятного
стечения обстоятельств, которые невозможно было предвидеть или предупредить при добросовестном отношении
медицинского работника к своим обязанностям (например, ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде, наркозная смерть).
4. Медико-правовые аспекты биотрансплантации.
Изъятие органов и/или тканей у живого донора допустимо только в том случае, если его здоровью по заключению
консиллиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред. При этом на изъятие органа или ткани от живого
донора необходимо его согласие и согласие реципиента. Закон ограничивает круг живых доноров. Донором не может быть
лицо, не достигшее 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга), а также признанное недееспособным.
Изъятие и заготовку органов и тканей для трансплантации разрешены только в государственных учреждениях ЗО, как и
сама трансплантация.
Закон допускает иъятие тканей и органов у живого донора при соблюдении следующих условий:
1) если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным
вмешательством по изъятию органов и тканей
2) если донор свободно и сознательно (в письменной форме) выразил согласие на изъятие своих органов или тканей
3) если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консиллиума врачей-специалистов о
возможности изъятия у него органов или тканей для трансплантации.
Трупы, являющиеся объектами СМЭ, могут быть источниками биологических тканей для трансплантации. В таких случаях ее
порядок и условия определяются законодательными актами РБ - Законами "О здравоохранении" и "О трансплантации
органов и тканей человека", кроме того, ведомственными положениями.
При наличии юридически оформленного при жизни согласия человека на посмертное использование его биологического
материала в медицинских целях органы и ткани могут быть изъяты беспрепятственно. Напротив, оформленное при жизни
несогласие гражданина полностью исключает какое-либо право на взятие трансплантата. При отсутствии сведений о
прижизненном согласии или несогласии погибшего закон предусматривает право решать эти вопросы близким
74
родственникам (к ним относятся мать, отец, дети). Если кто-либо из них высказывает несогласие, то взятие трансплантата у
покойного запрещено.
Изъятие трансплантатов у трупа допустимо только медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку в
медицинских учреждениях, имеющими соответствующее разрешение на такого рода деятельность. При этом разрешение на
изъятие тканей дает СМЭ-т, проводящий экспертизу трупа. Незаконное изъятие органов или тканей от неживого донора
является уголовно наказуемым действием. В качестве трансплантатов, согласно действующему законодательству, не
рассматриваются ткани (органы), относящиеся к воспроизведению человека (яйцеклетка, сперма, яички, яичники,
эмбрионы), кровь и ее компоненты, некоторые биологические ткани (волосы, ногти, плацента). Во всех случаях органы и
ткани человека не могут быть объектами купли, продажи или рекламы.
5. Правовые аспекты медицинского вмешательства в репродуктивные процессы у человека: искусственное
прерывание беременности, искусственное оплодотворение, стерилизация.
1. Незаконное прерывание беременности. Субъектами преступления могут быть лица, хотя и имеющие высшее медицинское
образование, но профиль деятельности которых не дает им право производить аборты, а также средние медицинские
работники или лица, вообще не имеющие медицинского образования. Аборты имеют право производить врачи, работающие
в специализированных акушерско-гинекологических учреждениях, получившие специальную подготовку и имеющие
сертификат и лицензию на право производства абортов. При этом аборты могут проводиться только на основании и при
строгом соответствии с действующими нормативными актами (приказами, инструкциями, правилами).
Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности
проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям (беременность в
результате изнасилования; статус беженки; низкий материальный уровень семьи) — при сроке беременности до 22 недель,
а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.
2. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона.
Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию
эмбриона.
Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию
на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).
Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют
врачебную тайну.
Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о
медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и
национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.
Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную
ответственность.
3. Медицинская стерилизация.
Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству
потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35
лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина — независимо от
возраста и наличия детей.
Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется МЗ РБ. Медицинская стерилизация
проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на
указанный вид деятельности.
Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную
законодательством РБ.
6. Уголовно-наказуемые профессиональные правонарушения медицинских работников.
Врач или другой медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности, если в результате его
ненадлежащих действий (бездействия) при оказании больному лечебно-профилактической помощи наступила смерть
больного или ему были нанесены тяжкие и менее тяжкие телесные повреждения.
К уголовно-наказуемым профессиональным правонарушениям медицинских работников относят:
1) нарушение врачебной тайны
2) неоказание медицинской помощи - врач обязан оказать помощь в любое время в любой обстановке. Уважительные
причины для неоказания помощи: а) болезнь врача б) врач оказывает помощь другому больному по жизненным показаниям
в) отсутствие транспорта для выезда к больному г) стихийные бедствия
3) криминальный аборт - сделан врачом-неспециалистом или кем-либо вне стационара или не заведена медицинская
документация или на больших сроках беременности.
4) выдача ложной документации.
5) заражение вирусом иммунодефицита человека, венерическими болезнями
6) ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медработником
7) принуждение к даче органов для трансплантации
8) нарушение порядка проведения трансплантации
9) умышленная подмена ребенка
10) злоупотребление властью или служебными полномочиями и др.
7. Возможности судебной медицины по улучшению оказания лечебно-профилактической помощи населению.
а. Широко используется анализ секционного и клинического материала, позволяющий выявлять причины смерти, травм,
отравлений, ошибок врачей и дефектов профессиональной деятельности медицинского персонала, который является
основой для определения мер профилактики и повышения качества лечебной работы.
б. СМ изучает факты и причины скоропостижной смерти. На основании анализа этой информации органы ЗО
предпринимают меры лечебно-профилактической и санитарно-гигиенической направленности.
в. Нередко в практическом здравоохранении возникает потребность в экспертизе состояния здоровья пациента, особенно в
случае аггравации, симуляции и т.д.
г. СМ разрабатывает комплекс вопросов, связанных с законодательными проблемами регламентации прав, обязанностей и
ответственности медицинских работников в процессе выполнения ими профессиональных обязанностей.
Литература:
1. СМ под ред. В.Н.Крюкова, 1990 и 2006 г.
2. Г.Ф. Пучков, Ю.В. Кухарьков, А.Е. Гучек. Судебно-медицинская танатология и экспертиза трупа.
75
3.
4.
5.
6.
7.
Конспект лекций
Данные всемирной сети Интернет
В.Л.Попов. СМ в вопросах и ответах.
Лелиовская А.А. Курс лекций по судебной медицине.
Корсаков С.А. Курс лекций по судебной медицине для студентов лечебных факультетов ВУЗов.
Использованые сокращения.
СМЭ - судебно-медицинская экспертиза
СМЭ-т - судебно-медицинский эксперт
СМ - судебная медицина
Сертифицированный тренер Московского института НЛП и Белорусской ассоциации психотерапевтов,
Мастер НЛП, гештальт-терапевт Павленко Лариса Леонидовна объявляет предварительный набор группы
студентов-медиков для занятий на тренингах по Нейролингвистическому программированию и
Эриксоновскому гипнозу в категории "НЛП-практик". Тренинги будут проходить в осеннем семестре, всего
6 модулей, каждый модуль - 2 дня (суббота, воскресенье с 10.00 до 18.00). Ориентировочная стоимость
каждого модуля около 40 тыс. По окончанию выдается международный сертификата Московского
института НЛП. Контактный телефон: 5018197.
Смотрите материалы предыдущих лет на www.bsmu-all.narod.ru!
76