барт воен хир

'Ж t i к
r — r t T
i h
r -
ai
• ; f j
'
■'
■:
VlmtDwM
. w g § r a f f i |
Ответы на экзаменационные вопросы
37. Острая кишечная непроходимость - механическая. Класси­
фикация. Клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз.
Показания, выбор метода и объема оперативного вмешательст­
ва.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) представляет собой син­
дром, который возникает при патологических процессах разнообразной
природы, характеризуется различным клиническим течением и нарушением
эвакуации кишечного содержимого.
В настоящее время ОКН занимает более скромное место, чем в первой
половине столетия и уступает по частоте острому аппендициту, острому
холециститу, острому панкреатиту, однако число летальных исходов при
ней больше, чем при всех вместе взятых острых хирургических заболевани­
ях органов брюшной полости.
Механическая непроходимость представляет собой нарушение про­
ходимости кишечника, вызванное каким-либо механическим препятствием,
и подразделяется на обтурационную и странгуляционную.
Классификация.
1.
2.
3.
1.
2.
I. П о п р и ч и н е р а зв и т и я
Обтурационная ОКН - характеризуется отсутствием ущемления или
сдавления брыжейки и может быть вызвана закупоркой просвета кишки
изнутри (опухоли, желчные камни, копролиты, клубок гельминтов), или
сдавлением кишечника извне (опухолью, увеличенными лимфатически­
ми узлами, воспалительным инфильтратом, перегибами кишечных пе­
тель, спайками, рубцами, стенозами вследствие перенесенных воспале­
ний).
Странгуляционная ОКН - наряду с механическим препятствием ха­
рактеризуется ущемлением или сдавлением брыжейки, что сразу же ве­
дет к нарушению кровообращения заинтересованных кишечных петель.
К странгуляционным формам ОКН относятся завороты, узлообразование, ущемление кишки во внутренних и наружных грыжевых воротах,
сдавление брыжейки спайками и тяжами.
Смешанная ОКН - задействованы оба механизма (например, при
иинвагинации)
II. По у р о в н ю н е п р о х о д и м о с т и
Высокая (тонкокишечная)
Низкая (толстокишечная)
Клиническая картина и диагностика.
I
2.
Общие принципы:
Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее она протекает
Странгуляционные формы протекают более остро и бурно, чем обтура­
ционные.
1
Хирургические болезни П часть
3.
Тяжесть клинической картины находится в прямой зависимости от сро­
ков заболевания, и с увеличением этих сроков одни симптомы могут
регрессировать, другие появляться.
Различают начальны е признаки ОКН (боль, рвота) и главны е при­
знаки (метеоризм, задержка стула и газов).
Также выделяют три стадии течения заболевания:
I стадия - преобладают местные явления со стороны живота, сохра­
нившая двигательные свойства кишка ведет борьбу с препятствием. Доми­
нирующий признак - боль.
II стадия - кажущееся стихание проявлений заболевания соо тветствует
прогрессивному ослаблению моторной функции кишки, лежащей выше
препятствия. Развивается картина выраженной интоксикации, нарушений
водно-электролитного и кислотно-основного баланса.
Ш стадия - терминальная - далеко зашедшая кар тина общего о травле­
ния организма
Боли - самый частый и характерный симптом ОКН. При странгуляционной непроходимости сдавление нервов брыжейки приводит к возникнове­
нию неимоверно сильных болей, больные кричат, стонут ("шеусный крик"),
не находя себе места. При обтурационной непроходимости боль носи т чаще
схваткообразный характер.
Жажда - ранний и постоянный симптом ОКИ. Чем выше непроходи­
мость, тем обильнее и чаще рвота, тем мучительнее жажда.
Рвота - встречается в 80-100% случаев. При странгуляции первичная
рвота носит рефлекторный характер и возникает одновременно с болями,
чем выше уровень непроходимости, тем чаще и обильнее рвота.
Задержка стула и газов наблюдается в 75-85% случаен.
Объективно отмечается бледность кожных покровов, черты лица за­
острены. Температура тела до наступления осложнений (перитонит) обычно
нормальная. Язык сухой, покрыт налетом, губы растрескавшиеся. 11ри ос­
мотре живота можно отметить общий или местный метеоризм, обусловлен­
ный вздутием отдельной кишечной петли с высоким тимпанитом над ней
(симптом Валя), что наиболее характерно для странгуляционной непрохо­
димости. Форсированную перистальтику кишечника можно наблюдать при
обтурационной непроходимости. Большое диагностическое значение имеет
феномен шума плеска (симптом Склярова) При сохраненной моторике
кишечника иногда даже на расстоянии можно слышась усиленные кишеч­
ные шумы, которые описываются как рокочущие, булькающие или потре­
скивающие. Исчезновение кишечных шумов на фоне общею тяжелого со­
стояния больного свидетельствует о перитоните.
В случае низкой кишечной непроходимое i и обращает на себя внимание
пустая и расширенная ампула прямой кишки i парезом сфинктера (сим­
птом Грекова или Обуховской больницы)
2
Ответы на экзаменационные вопросы
Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое иссле­
дование. На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости обычно
выявляются единичные или множественные уровни жидкости в тонком или
толстом кишечнике (чаши Клойбера).
Особенности течения различных форм.
Удельный вес спаечной непроходимости в настоящее время превосходит
удельный вес всех вместе взятых форм ОКН. Может быть странгуляционной, обту­
рационной или смешанного генеза. Является единственной формой ОКН, которой
женщины страдают чаще, чем мужчины. Перенесенные в прошлом оперативные
вмешательства и воспалительные процессы на органах брюшной полости всегда
должны настораживать врача в отношении возможности спаечной ОКН. Симптом
Валя появляется рано и часто.
Заворот тонкой кишки является одной из наиболее частых и тяжелых форм
ОКН. Заболевание в 4-5 раз чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. К завороту
предрасполагают: большая длина тонкой кишки, рубцовые сужения брыжейки.
Среди причин, приводящих к завороту, следует указать на переедание, особенно
после длительного голодания, и повышение внутрибрюшного давления. Рано начи­
нает определяться выпот в брюшной полости. Симптомы Щеткина - Блюмберга,
Валя, Склярова —положительны.
Заворот сигмовидной кишки среди всех форм ОКН занимает 3-е место.
Встречается преимущественно у мужчин старше 50 лет. Вершина завернувшейся
петли обычно располагается в боковом отделе живота справа, выпячивая брюшную
стенку, что создает асимметрию живота ("косой живот"). При завороте сигмовид­
ной кишки на 180° брыжеечное кровоснабжение нарушается мало, и этот вид заво­
рота больше напоминает обтурационную, чем странгуляционную непроходимость.
Весьма достоверным признаком заворота "сигмы" является симптом Обуховской
больницы (симптом Грекова). Обычно заворот сигмовидной кишки протекает значи­
тельно легче, чем заворот вышележащих отделов кишечника.
Инвагинации - внедрение одного участка кишечника в другой. Из всех инва­
гинаций чаще всего (до 75%) встречается илеоцекальная. По клиническим проявле­
ниям различают острую, подострую, хроническую и перемежающуюся формы. На­
ряду с симптомами, свойственными ОКН для острых инвагинаций характерно сле­
дующее: приступообразность болей; появление и прощупывание в брюшной полос­
ти тестоватой консистенции, болезненной "опухоли"; появление тенезмов; при илео­
цекальных и толсто-толстокишечных инвагинациях часто бывает слизистый стул с
примесью крови. Ценным является рентгеновское исследование с помощью контра­
стной клизмы.
Лечение.
Консервативное лечение проводится всем больным для коррекции
возникающих водно-электролитных нарушений (инфузионная терапия).
При обтурационной непроходимости консервативное лечение (промы­
вание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, си­
фонные клизмы, спазмолитики) должно проводиться не более 2 часов. При
отсутствии терапевтического эффекта показано срочное оперативное
вмешательство.
3
Хирургические боле й/и II часть
Абсолютным показанием к операции является
Странгуляционная кишечная непроходимость
Явления перитонита и нарастающая интоксикация
Отсутствие отчетливого эффекта от консервативной терапии при обту­
рационной непроходимости в течение 2-3 часов.
1.
2.
3.
Операция проводится под общим обезболиванием. Лучшим доступом
является широкая срединная лапаротомия. Перед ревизией кишечника надо
обязательно ввести раствор новокаина в корень брыжеики и забрюшинное пространство. Проведение ревизии облегчается декомпрессией кишеч­
ника путем энтеротомии или введения зонда через прямую кишку при низ­
кой непроходимости.
1.
2.
3.
Задачи операции:
Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков
кишечника (больше - приводящей петли).
Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути
для кишечного содержимого. В ряде случаев при голстокишсчной не­
проходимости выполняются двух- или грёхэтапные операции (резекция
кишки с опухолью и выведение ануса, вторым этапом воо пшовление
непрерывности кишки, или - наложение цекостомы или ануса, резекция
кишки, ликвидация цекостомы)
Разгрузка раздутых петель - назогастралышн интубация, гасэростома
или цекостома.
В послеоперационном периоде показана декомпрессия кишечника (с
помощью специальных зондов - подробнее см. следующий вопрос), про­
должается инфузионная терапия, проводится профилям ика iримонэмболических и воспалительных осложнений.
38. Острая кишечная непроходимосы. ....................им Б и о ло ­
гия , классификация. Клиника, диагнос■икл, методы мочения.
Профилактика динамической непроходимости и послеопераци­
онном периоде.
Острая кишечная непроходимою ■.
ш цюе нар\..... ни • ноОодпого
пассажа содержимого по кишечнику, вы шашни ри ишчиыми причинами.
Динамическая непроходимое■i.
hi ........ а......... .......... шмш-м., воз­
никшая в результате нарушения ...............ни пню <........... .. кишечника на
почве функциональных ИЛИ орыиим. | .......... ..... 'I M i l l ........и...... рмацпонпого
аппарата при отсутствии препятствии гм i то/..... . н/.......та кишки
Ответы на экзаменационные вопросы
1)
2)
Выделяют две формы ДКН:
Паралитическая кишечная непроходимость (чаще) - обусловлена
полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного
слоя кишечной стенки.
Спастическая кишечная непроходимость (реже) - прекращение про­
движения кишечного содержимого обусловлено возникновением стой­
кого спазма мышечного слоя стенки кишки.
Этиология.
Основные причины пареза кишечника:
Перитонит
Раздражение брюшины операционной травмой
Забрюшинная гематома или острые воспалительные процессы в забрюшинном пространстве
Излитие крови или мочи в брюшную полость
Острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости
Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома)
Причины спастической непроходимости:
интоксикация организма (свинец, морфин и др.)
спазмофилия,
заболевания центральной нервной системы,
инородные тела в просвете кишки, не закрывающие ее просвет
Клиническая картина и диагностика.
Динамическая кишечная непроходимость протекает по тем же принци­
пам, что и механическая, поэтому основные симптомы те же - боли, рвота,
задержка стула и газов. В то же время имеются некоторые отличительные
особенности.
Паралитическая непроходимость - боли тупого, распирающего ха­
рактера, не имеют четкой локализации, иррадиации, носят постоянный ха­
рактер. Рвота многократная, обильная, нередко носит геморрагический
характер. Живот вздут равномерно. При пальпации определяют ригидность
брюшной стенки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и
при аускультации вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердеч­
ные шумы (симптом «гробовой тишины» Лотейссена). Если паралитическая
непроходимость.не сочетается с перитонитом, то в первые часы общее со­
стояние больного удовлетворительное, но спустя 3-4 часа быстро нарастают
общие расстройства обмена веществ.
Рентгенограмма: равномерное вздутие всех отделов кишечника, пре­
обладание газообразного содержимого, наличие горизонтальных уровней
жидкости, как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.
Спастическая непроходимость - характерно внезапное начало. Боли
сильные, схваткообразные, не имеют определенной локализации и обычно
распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется,
кричит. Задержка газов и стула не стойкая. Живот обычной конфигурации.
5
Хирургические болезни II часть
Рентгенограмма: спастически-атоническое состояние кишечника. По
ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепоч­
кой. При контрастном исследовании определяется замедленный пассаж
бариевой взвеси по тонкой кишке.
Лечение.
Лечение динамических форм острой кишечной непроходимости осно­
вывается на выявлении причины непроходимости и ее устранении. В боль­
шинстве случаев консервативное дренирование (назогастральное или энте­
ральное - с применением эндоскопии), спазмолитическая, антибактериаль­
ная, инфузионная, детоксикационная терапия дают хороший результат. В
некоторых случаях при неэффективности консервативного лечения динами­
ческой кишечной непроходимости становится необходимым оперативное
лечение, главной задачей которого является дренирование тонкой киш­
ки.
Интубация (дренирование, декомпрессия) тонкой кишки является
также методом лечения и профилактики динамической непроходимости
в послеоперационном периоде:
Возможные варианты дренирования:
1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении (ме­
тод Вангенштина, или T.Miller и W.Abbot) зонд проводится в тонкую
кишку в ходе операции
2. Метод J.M.Fems и G.K.Smilh - инкубация гонкой кишки через гастро­
стому, показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по
каким-то причинам невозможно пли нарушение носового дыхания из-за
зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.
3. Дренирование тонкой кишки через ттеростому
4. Ретроградное дренирование гонкой кишки через микроцекостому
(G.Sheide) при немозможног ги ашоградной интубации.
Зонд из loiiKolt кишки удаляют обычно на 4-5 сутки после операции.
Также для профи i n пи и 1пшлмпч<ч кой непроходимости в послеоперацион­
ном периоде пеоочоднмо i иоеиременнос опорожнение толстого кишечника
(клизмы), г .... .. in I iii.iiim лечебная физкультура, соблюдение диеты.
6
Ответы на экзаменационные вопросы
39. Перитонит. Анатомия и физиология брюшины. Этиология и
патогенез перитонита. Классификация. Клиника и диагностика.
Современные принципы комплексного лечения.
Перитонит - острое воспаление брюшины, проявляющееся как мест­
ными, так и общими симптомами заболевания и сопровождающееся серьёз­
ными нарушениями функции важнейших органов и систем организма.
Анатомия и физиология брюшины.
Брюшина представляет собой тонкую серозную оболочку, покрываю­
щую внутреннюю поверхность брюшной полости и расположенные в
брюшной полости органы. Общая площадь брюшины приблизительно равна
площади кожных покровов тела (около 2 м2). У мужчин брюшная полость
замкнута, у женщин сообщается с внешней средой (маточные трубы). В
норме в полости брюшины содержится несколько миллилитров серозной
жидкости.
Ткань брюшины представляет собой соединительнотканный слой, по­
крытый полигональным мезотелием. Она обильно снабжена кровеносными
и лимфатическими сосудами, нервами. Богатая васкуляризация брюшины
обуславливает её высокую способность к всасыванию содержимого из
брюшной полости.
При развитии воспаления активизируются процессы транссудации че­
рез брюшину с поступлением в полость брюшины большого количества
выпота и клеточных элементов.
Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (за
исключением тазового отдела), поэтому при ее поражении боли могут быть
локализованы. Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию, в
связи с чем, при поражении висцеральной брюшины боли носят разлитой
характер без четкой локализации.
Брюшина очень чувствительна к любым видам воздействия (механиче­
скому, химическому и др.); обладает выраженными пластическими свойст­
вами - в ближайшие часы после повреждения на поверхности брюшины
выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных
поверхностей и отграничению воспалительного процесса.
Этиология и патогенез.
В клинической практике наиболее часто встречается разлитой гной­
ный перитонит.
Его причинами могут быть (по убыванию частоты):
1. Деструктивный аппендицит
2. Деструктивный холецистит
3. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язва, рак), ослож­
нившиеся перфорацией
4. Острый панкреатит
5. Дивертикулёз и рак ободочной кишки с перфорацией
6. Тромбоз сосудов брыжейки, проникающие ранения живота, несостоя­
тельность швов кишечных анастомозов, острая кишечная, непроходи­
мость и др.
7
Хирургические болезни II часть
Патогенетически и клинически различают три стадии развития разлито­
го перитонита:
1 стадия - реактивная (первые 24 часа). Попадание на брюшину мик­
робных тел вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей: гипе­
ремия, повышение проницаемости капилляров, отек, образование экссудата
(сначала серозного, затем - гнойного). Развивается отек и инфильтрация
близлежащих органов. Из экссудата выпадает фибрин, способствующий
склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграничению.
2 стадия - токсическая (24 - 72 часа). Реакция организма на поступ­
ление в общий кровоток токсинов и ферментов, продуцируемых бактерия­
ми; белковых продуктов распада; токсических веществ, накапливающихся в
тканях за счет нарушения нормального метаболизма, что проявляется симптомокомплексом эндотоксинового шока.
3 стадия - терминальная (72 часа и более от начала заболевания). Ре­
акция организма на разнообразные патологические факторы и изменения с
преобладанием признаков септического шока при неэффективности и исто­
щении местных и общих механизмов защиты.
Начавшись как локальное заболевание, перитонит быстро вызывает вы­
раженные нарушения деятельности всех органов и систем организма: гемо­
динамические и дыхательные расстройства, нарушения функции печени и
почек, угнетение функций кишечника.
Классификация.
1.
2.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
I. По характеру проникновения флоры в брюшную полость:
Первичный (гематогенный или лимфогенный пути; через маточные
трубы);
Вторичный (из воспаленных органов брюшной полости, при перфора­
ции полых органов, проникающих ранениях живота, при несостоятель­
ности швов анастомозов после операции и т.п.).
II. По характеру клинического течения:
Острый (наиболее часто)
Подострый
Хронический (крайне редко)
III. По характеру флоры:
Флора, характерная для Ж КТ (кишечная палочка, стафилококки, стреп­
тококки, анаэробы и др.);
Флора, не имеющая отношения к Ж КТ (гонококки, туберкулёзная па­
лочка, пневмококки и др.)
Асептические перитониты - вызванные попаданием в брюшную по­
лость агрессивных агентов - кровь, моча, желчь, панкреатический сок.
Особые формы перитонита - карциноматозный, при ревматизме, фиб­
ропластический (при попадании на брюшину талька или крахмала с пер­
чаток хирурга).
8
Ответы на экзаменационные вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
IV. По характеру выпота:
серозный
серозно-фибринозный
геморрагический
гнойный
гнилостный
1.
2.
3.
V. По распространённости процесса:
Местный - занимающий одну анатомическую область живота
Разлитой - занимающий несколько областей живота
Общий - поражающий всю брюшину
Клиническая картина и диагностика.
В п е р в о й с т а д и и боль постоянная, интенсивная, усиливается при
перемене положения тела. Локализация болей зависит от расположения
основного очага. Характерно ограничение подвижности передней брюшной
стенки. Отмечается защитное напряжение мышц, симптом ЩеткинаБлюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предвари­
тельного надавливания, боль возникает в результате сотрясения воспален­
ной брюшины). Обязательны ректальное и вагинальное исследования. Ау­
скультация выявляет ослабление или полное отсутствие перистальтики. В
анализе крови - лейкоцитоз (16-18 тыс.) со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Во в т о р о й с т а д и и боли в животе могут несколько уменьшиться,
появляются постоянное срыгивание и рвота кишечным содержимым, отме­
чаются задержка стула и газов. Ведущее значение приобретают общие сим­
птомы полиорганной недостаточности связанные с интоксикацией. Живот
резко вздут, несколько ослабевает защитное напряжение мышц брюшной
стенки, кишечные шумы не выслушиваются - "гробовая тишина"., симптом
Лотейсона. Выявляются выраженные изменения гомеостаза - гиповолемия,
нарушения электролитного баланса, расстройства КЩС, белковые наруше­
ния.
В т е р м и н а л ь н о й с т а д и и все общие нарушения достигают мак­
симума и при истощении компенсаторных возможностей органов на фоне
прогрессирующей интоксикации, гипокалиемии, ацидоза, развития ДВСсиндрома и появляющейся в терминальном периоде общемозговой симпто­
ма гики, наступает смерть, больного. Непосредственной причиной чаще всего
является прогрессирующая сердечно-легочная и печеночно-почечная недос­
таточность.
Диагностика в типичных случаях не вызывает трудностей. Диагности­
ка сложна у пожилых пациентов (стёртость симптоматики). Существенные
фудности представляет также своевременная диагностика перитонита в
........см послеоперационном периоде после лапаротомии, так как клиника
in'рнгонита накладывается на период реакции организма на операционную
фннму и для постановки диагноза требуется провести тщательный анализ
........нтствия имеющейся клинической картины тяжести самой операции и
■рпмм, прошедшим с момента операции.
9
Хирургические болезни II часть
Лечение.
Разлитой гнойный перитонит - абсолютное показание к экстренной
операции. Под общей анестезией выполняют срединную лапаротомию.
1.
2.
3.
4.
5.
Основные задачи операции:
Устранение источника инфицирования брюшной полости - либо удале­
ние очага, либо его отграничение от брюшной полости (тампонирова­
ние);
Санация брюшной полости - удаление экссудата и пленок фибрина,
отмывание брюшины растворами антисептиков и детергентов;
Декомпрессия кишечника - назогастральная интубация для верхних
отделов, цекостома - для нижних отделов кишечника, зонд через пря­
мую кишку.
Дренирование брюшной полости - по два толстых дренажа в верхних и
нижних-отделах живота с обеих сторон (при необходимости, через эти
дренажи может производиться перитонеальный лаваж) Кроме дренажей
в брюшную полость подводятся микроирригаторы для введения анти­
биотиков..
Надежное ушивание раны.
В послеоперационном периоде проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, коррекция гиповолемии и электро­
литных расстройств, парентеральное питание, профилактика осложнений и
тд.
40. Ожоги пищевода. Клиника, диагностика и лечение. Ранние и
поздние осложнения, их профилактика и лечение.
Ожоги пищевода чаще всего являются химическими и возникают при
приеме внутрь кислот (чаще уксусной), щелочей (чаще нашатырного спирта,
каустической соды), перманганата калия и др. Эти вещества чаще принима­
ют с суицидальной целью или по ошибке.
Вслед за гиперемией и отеком слизистой оболочки быстро наступает
некроз тканей. К концу первой недели начинается отторжение некротизиро­
ванных участков и образование поверхностных или глубоких изъязвлений.
Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются (в течение 1-2 мес.),
глубокие заживают медленнее, с образованием грануляций и рубцовой со­
единительной ткани. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химиче­
ских ожогов может длиться годами, приводя к рубцовым сужениям пище­
вода.
Помимо местного действия принятое вещество оказывает и общетокси­
ческое действие с поражением сердца, печени, почек.
Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием
плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь
10
Ответы на экзаменационные вопросы
тканей, уменьшает попадание его в кровь. Щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который пере­
носит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глубо­
ким и распространенным поражением стенки пищевода.
Клиническая картина и диагностика.
Выделяют три степени тяж ести ожогов пищевода:
Ожог I степени возникает при приеме внутрь небольшого количества
едкого вещества в малой концентрации. Повреждаются поверхностные слои
эпителия слизистой оболочки на ограниченном участке пищевода.
Ожог О степени характеризуется обширным некрозом, распростра­
няющимся на всю глубину слизистой оболочки.
При III степени некроз захватывает слизистую оболочку, подслизи­
стый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку
и соседние органы.
Ожоги пищевода проходят в своем течении три стадии.
1) Острая стадия ( 5 - 1 0 сут.) - характерны сильные боли в полости
рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделе­
ние, рвота, дисфагия, мучительная жажда. Больные возбуждены, испуганы.
Кожные покровы бледные, влажные. Отмечают различной степени явления
шока, ожоговой токсемии. Дыхание частое, поверхностное, ЧСС до 120 —
130 в мин. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут
возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. В тяжелых
случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (ост­
рая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенци­
ей может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза.
2) Стадия мнимого благополучия (до 1 мес.) - начинается отторже­
ние некротизированных тканей пищевода, проглатывание жидкой пищи
становится несколько свободнее, однако возможны кровотечения. При глу­
боких некрозах может возникнуть перфорация пищевода с развитием медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, бронхопищеводного свшца.
3) Стадия образования стриктуры —под влиянием лечения обожжен­
ные участки пищевода заживают. Постепенно формируются участки рубцо­
вого сужения различной протяженности, которые чаще расположены в мес­
тах физиологических суженйй пищевода. Основной симптом - дисфагия,
которая появляется с 3 - 4-ой недели от начала заболевания и постепенно
прогрессирует вплоть до полной непроходимости пищевода..
Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода
является обтурация его пищей, при которой необходима неотложная меди­
цинская помощь (эзофагоскопия для извлечения пищевого комка). Часто
развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и легких
вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути. У боль­
ных со стенозами чаще, чем у здоровых лиц, наблюдают перфорацию пище­
вода во время инструментальных исследований.
11
Хирургические болезни II часть
Лечение химических ожогов.
На догоспитальном этапе необходимо снятие боли (наркотические
анальгетики), уменьшение саливации и снятие спазма пищевода (атропин),
промывание полости рта, промывание желудка (при ожоге кислотами альмагель, при отравлении щелочами - 1-1,5% раствор уксусной или ли­
монной кислоты).
В стационаре проводят противошоковую, дезинтоксикационную, сим­
птоматическую терапию в зависимости от имеющихся расстройств.
В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный
уход за полостью рта. Для контроля за изменениями в пищеводе периодиче­
ски проводят эзофагоскопию.
Профилактика и лечение стриктур.
С целью профилактики развития рубцового сужения пищевода боль­
ным с первых суток дают через каждые 30 - 40 мин по 1 - 2 глотка миксту­
ры , содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина,
антибиотик. С 3-го дня их кормят охлажденной жидкой пищей. Формирова­
нию рубцов препятствует также прием кортикостероидов (преднизолон).
С 9 - 11 -х суток начинают раннее бужирование пищевода в течение 1
- 1,5 мес. в сочетании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. Сле­
дует иметь в виду, что бужирование пищевода небезопасно и может ослож­
ниться его перфорацией, поэтому ему должно предшествовать эндоскопиче­
ское исследование.
Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется также ги­
пербарическая оксигенация.
Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического
ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению
90-95% больных. В отличие от раннего позднее бужирование (с 7-ой неде­
ли) проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода.
Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами
пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник.
Противопоказаниями являются медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для
достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированием необхо­
димо проводить в течение многих недель и даже месяцев.
.Чаще всего бужирование проводят с помощью.специального набора
рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж
следующего по толщине номера, постепенно добиваясь устранения стрикту­
ры.
Оперативное лечение проводят по следующим показаниям:
1. Полная облитерация просвета пищевода
2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру
3. Быстрое рецидивирование стриктур после повторных бужирований;
4. Наличие пищеводно-трахеальных или бронхо пищеводных свищей
5. Перфорации пищевода при бужировании
12
Ответы на экзаменационные вопросы
При тяжелом истощении организма больного, наличии противопо­
казаний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве пер­
вого этапа лечения, а также для осуществления питания больным наклады­
вают гастростому. У большинства больных производят одноэтапные пла­
стические операции по восстановлению проходимости пищевода (резек­
ции пораженных участков с замещением трансплантатами, обходные ана­
стомозы, создание искусственного пищевода и др.)
41. Мастит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника и
диагностика. Профилактика и лечение.
Мастит - воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы.
Этиология и патогенез.
В 80-85 % случаев мастит возникает после родов у кормящих женщин
(постлактационный мастит). Вероятность постлактационного мастита
более высока у первородящих после 30 лет. В настоящее время, однако,
наблюдается тенденция к увеличению числа нелактационных маститов.
Мастит обычно вызывается стафилококками и энтеробактериями, ко­
торые попадают в молочную железу лимфогенным, реже гематогенным
путем. Кроме того входными воротами для инфекции могут быть трещины
соска, травмы молочной железы.
Благоприятствующими факторами являются застой молока в железе
(при недостаточном сцеживании), плохая гигиена.
Классификация
•
•
•
•
•
•
•
I. П о л о к а л и з а ц и и маститы могут быть
Поверхностные
а) Антемаммарные - процесс локализуется под кожей, кнаружи от пе­
реднего листка поверхностной фасции.
б) Субареолярные
Интрамаммарные - процесс локализуется в толще железы между лист­
ками поверхностной фасции, образующими капсулу железы.
Ретромаммарные - процесс локализуется за задним листком капсулы
между железой и собственной грудной фасцией, покрывающей большую
1рудную мышцу. Это наиболее тяжелые маститы.
II. По х а р а к т е р у в о с п а л и т е л ь н о г о пр оц есс а
Серозные
Инфильтративные
Флегмонозные
1 ангренозные
Клиническая картина и диагностика.
Мастит характеризуется острым началом.
11а первой стадии (серозное воспаление) наблюдается боль, отек желеп.I, появление уплотнения, которое увеличивается в размерах и становится
13
Хирургические болезни II часть
болезненным при пальпации. Характерны также озноб, слабость. Сцежива­
ние молока приносит значительное облегчение и нередко может привести к
ликвидации воспалительных явлений.
Переход в инфильтративную стадию происходит в течение 3-5 дней
и сопровождается появлением выраженной общей симптоматики: темпера­
тура повышается, усиливается слабость, появляется бессонница, ночные
боли. Нарастает лейкоцитоз, повышается СОЭ. Кожа над уплотнением при­
обретает красный цвет, подмышечные лимфоузлы увеличены.
При нагноении инфильтрата развивается флегмонозная форма. Общее
состояние еще больше ухудшается, температура может достигать 40°С.
Нарастает гиперемия кожи, появляется флюктуация, что свидетельствует о
накоплении гноя.
Гангренозная форма сопровождается крайне тяжелым состоянием
больных и грозит развитием сепсиса с возможным летальным исходом.
Температура тела может достигать 41°С, пульс — 120-130 уд/мин. Мо­
лочная железа резко увеличена в размерах. Кожа отечная с пузырями, на­
полнена геморрагическим содержимым.
Течение мастита может осложняться лимфангитом, лимфаденитом,
редко - сепсисом.
После вскрытия гнойников (особенно самопроизвольного) могут обра­
зовываться свищи.
Диагноз обычно не представляет трудностей и основывается на харак­
терных клинических данных.
Лечение мастита.
Консервативное лечение возможно лишь на начальных стадиях (се­
розная, инфильтративная).
При этом
• Назначают режим покоя, железе придают возвышенное положение.
• Ограничивают лактацию, производят регулярное сцеживание молока.
• Применяют антибиотикотерапию, ретромаммарные новокаиновые бло­
кады, физиотерапевтические процедуры.
При переходе процесса в гнойную стадию показано оперативное ле­
чение. Его проводят под внутривенным наркозом (под инфильтрационной
анестезией только при небольших поверхностных маститах). После вскры­
тия гнойника и удаления гноя и некротизированных тканей производят тща­
тельную ревизию полости пальцем, разделяя перемычки и проверяя наличие
сообщений и гнойных затеков. Полость промывают раствором перекиси
водорода и высушивают.
Разрезы при лечении мастита зависят от его локализации.
1) Поверхностный мастит
• Радиальные разрезы по отношению к соску
• Микроразрезы по дуге ареолы
2) Интрамаммарный мастит
• Разрезы радиально к соску в месте наибольшей флюктуации
• Длина разреза должна быть в 2 раза больше глубины (для обеспече­
ния оттока гноя)
14
Ответы на экзаменационные вопросы
• Необходимо произвести 2 разреза (основной и контрапертура)
3) Ретромаммарный мастит
Используется разрез Барденгейера - по нижней переходной складке
молочной железы, отслаивая железу от большой грудной мышцы. Он позво­
ляет проникнуть в ретромаммарное пространство не повреждая молочную
железу.
Разрез Барденгейера также применяется и при интрамаммарном масти­
те для обеспечения косметического эффекта.
Профилактика мастита заключается в предотвращении застойных яв­
лений в молочных железах (своевременное сцеживание молока), соблюде­
нии правил гигиены, борьбе с внутрибольничными инфекциями.
42. Медиастинит. Этиология и патогенез. Классификация. Клини­
ка и диагностика. Принципы лечения, методы оперативных дос­
тупов.
Гнойный медиастинит - острое или хроническое гнойное воспаление
клетчатки средостения, протекающее чаще в виде флегмоны и значительно
реже в форме абсцесса.
Острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений
средостения, перфорации пищевода, трахеи и главных бронхов, при несо­
стоятельности швов после операции на пищеводе, при распространении
глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.
Заболевание развивается быстро, сопровождается ознобом, высокой
температурой, одышкой, колющими болями в груди и шее. Боли усиливают­
ся при разгибании шеи и отведении головы назад, надавливании на грудину
(при переднем медиастините) или на задние отделы ребер (при заднем медиастиниге). Из-за болей пациенты принимают вынужденное полусидячее
положение с наклоном головы вперед.
В клиническом анализе крови выявляют воспалительные изменения,
при рентгенологическом исследовании - расширение тени средостения, в
случае перфорации полых органов - газ на фоне тени средостения.
Лечение хирургическое, направлено прежде всего на устранение при­
чины, вызвавшей заболевание (устранение перфорации трахеи, пищевода,
несостоятельности швов и тд.). Операция завершается дренированием сре­
достения. Возможно лечение острых медиастинитов с помощью активного
промывания гнойного очага через двухпросветные дренажи.
Доступы к органам грудной полости, выполняемые через грудную
стенку, принципиально можно разделить на внеплевральные и чрезплевральные. В парастернальной зоне париетальная плевра переходит с ее ре­
берной части на медиастинальную, в результате чего образуется щель, не
покрытая плеврой. Через эту щель возможно выполнение доступов к орга­
нам средостения, не связанных с нарушением целостности плевральных
мешков.
15
Хирургические болезни II часть
Внеплевральные доступы имеют ряд недостатков, которые связаны с
тем, что доступ, выполняемый между плевральными мешками, имеет пло­
хие геометрические параметры, что существенно затрудняет работу хирурга.
Преимуществом является отсутствие необходимости использования аппара­
та искусственной вентиляции легких для поддержания дыхания.
Чре {плевральные доступы опасны возможностью развития пневмото­
ракса попадания воздуха в плевральную полость.
Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит мас­
сивной антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной терапии.
Питание больных осуществляется энтеральным зондовым или парентераль­
ным способом.
Хронический медиастинит может быть исходом острого или само­
стоятельным заболеванием (при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе,
склерозирующий идиопатический медиастинит и др.). В целом встречается
значительно реже чем острый.
Симптоматика заболевания обычно скудная: нормальная или субфеб­
рильная температура тела, неинтенсивные боли в груди на фоне постепенно
ухудшающегося состояния больных. Следствием длительного хронического
медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно
важных органов - пищевода, трахеи, крупных бронхов, верхней полой вены.
Лечение в большинстве случаев направлено на подавление воспали­
тельного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита - про­
тивотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза, сифилиса и тд. При
идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лучевую тера­
пию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных органов сре­
достения приходится прибегать к хирургическому лечению.
43. Эмпиема плевры. Этиология и патогенез. Классификация.
Клиника и диагностика. Консервативные и оперативные методы
лечения.
Эмпиема - скопление Тноя в полом органе или в какой-либо полости •
тела. Об острой эмпиеме говорят при длительности заболевания менее 8
недель. Эмпиему плевры считают хронической, если длительность заболе­
вания превышает 2 месяца (8 недель).
Этиология и патогенез.
Первичные эмпиемы плевры встречаются редко - при проникающих ра­
нениях груди, операциях на органах грудной полости.
Чаще эмпиема носит вторичный характер и связана с наличием в ор­
ганизме воспалительного очага, который почти в 90% случаев локализуется
в легких (пневмония, абсцесс легкого, нагноившиеся бронхоэктазы). Кроме
того, инфекция может проникнуть в плевральную полость гематогенным и
16
Ответы на экзаменационные вопросы
лимфогенным путями при воспалительных процессах в отдаленных от плев­
ры органах (мастит, остеомиелит, карбункул).
Микробная флора при эмпиеме плевры обычно смешанная - аэробная
(стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.) и анаэробная.
Развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функций сер­
дечно-сосудистой системы, дыхания, печени, почек и эндокринных желез.
Потери белка (альбумина) с экссудатом снижают онкотическое давление
крови, что приводит к потерям жидкости, гиповолемии.
Хроническая эмпиема является исходом острой.
Причины хронизации процесса:
1) Особенности патологического процесса - наличие большого бронхоп­
леврального свища, препятствующего расправлению легкого и обуслов­
ливающего постоянное инфицирование плевры; распространенная де­
струкция легочной ткани с образованием больших легочных секвестров;
многополостные эмпиемы; снижение реактивности организма больного
2) Ошибки в ведении больного - недостаточно полное удаление экссудата и
воздуха из плевральной полости, нерациональная антибактериальная
терапия; недостаточно активное проведение мероприятий, направлен­
ных на расправление легкого; недостаточно активное лечение основно­
го (первичного)заболевания
Классификация.
I. По течению
а) Острая эмпиема (до 8 недель)
б) Хроническая эмпиема (больше 8 недель)
II. По характеру экссудата:
а) гнойные
б) гнилостные
III. По характеру микрофлоры:
а) специфические (туберкулезные, грибковые)
б) неспецифические
в) вызванные смешанной микрофлорой
IV. По распространенности процесса:
а) свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные, малые;
б) ограниченные (осумкованные) эмпиемы: пристеночные, базальные
(между диафрагмой и поверхностью легкого), интерлобарные (в междоЛевой борозде), апикальные (над верхушкой легкого), медиастинальные
(прилежащие к средостению) и многокамерные
Клиническая картина.
Все формы острой эмпиемы плевры имеют общие симптомы: кашель с
выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела,
а также признаки интоксикации организма.
При тотальной эмпиеме больные из-за резких болей и одышки не могут
лежать и принимают положение полусидя. При отграниченных эмпиемах
17
Хирургические болезни 11 часть
болевой синдром выражен слабее, больные чаще лежат на пораженной сто­
роне грудной клетки, ограничивая дыхательные движения.
У большинства больных имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей
рук, свидетельствующие о гипоксии.
При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной ее
половины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены
вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц.
Ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов
характерно для скопления экссудата в плевральной полости.
Перкуторно выпот в плевральной полости можно определить при со­
держании в ней не менее 250-300 мл экссудата. При ограниченных эмпие­
мах скопление гноя может перкуторно не определяться. Скопление большо­
го количества гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону и
сдавлению здорового легкого.
При хронической эмпиеме температура может быть нормальной или
субфебрильной. Больного беспокоит кашель с гнойной мокротой. Физикальные данные зависят от состояния полости (заполненность гноем, разме­
ры и тд.)
Диагностика.
Диагностика основывается на данных анамнеза и физикального иссле­
дования, а также дополнительных методов.
При анализе крови выявляется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, увеличение СОЭ. Характерна гипопротеинемия, диспротеинемия (снижение альбуминов, повышение глобулинов).
При рентгенологическом исследовании выявляют гомогенную тень,
обусловленную экссудатом, о наличии воздуха свидетельствует горизон­
тальный уровень жидкости. Большое скопление гноя дает интенсивное го­
могенное затемнение соответствующей половины грудной клетки, средо­
стение смещено в здоровую сторону, диафрагма оттеснена книзу и купол ее
не дифференцируется.
Рентгенологические методы исследования и особенно компьютерная
томофафия помогают уточнить характер изменений в легких (абсцесс,
бронхоэктаэы, пневмония), что необходимо для выбора метода лечения.
Диагноз подтверждают при пункции плевры с последующим бакте­
риологическим и цитологическим исследованием экссудата. При тотальной
эмпиеме пункцию производит по заднеаксиллярной линии в VI-VII межреберьях, при офаниченных эмпиемах - в месте наибольшего укорочения
перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.
Лечение.
1.
Принципы лечения:
Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью
пункции или дренирования;
18
Ответы на экзаменационные вопросы
2.
3.
4.
Скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации,
лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.), в резуль­
тате чего висцеральный и париетальный листки плевры соприкасаются
и полость эмпиемы ликвидируется;
Рациональная антибиотикотерапия (с учетом чувствительности флоры,
до определения - антибиотики широкого спектра действия)
Проведение необходимой поддерживающей, корригирующей и симпто­
матической терапии
При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание
плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептиче. скую жидкость вводят через задненижнюю трубку (в VII-VIII межреберье), а
отсасывают через верхнепереднюю (во II межреберье).
Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полос­
ти и последующим дренированием показана только при наличии больших
секвестров и сгустков в плевральной полости. При отсутствии эффекта от
указанных мероприятий показана ранняя декортикация легкого (торакото­
мия с удалением плевральных спаек или шварт), что приводит к быстрому
расправлению легкого и облитерации полости плевры.
При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес. целесообраз­
но попытаться провести хорошее дренирование плевральной полости с бо­
лее активной аспирацией и промыванием полости антисептическими сред­
ствами.
у
При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной по­
лости производят плеврэктомию или торакопластику (резекцию не­
скольких ребер над полостью) и тампонаду полости мышечным лоскутом,
мягкими тканями («живая пломба»). При небольших гнойных полостях от­
дают предпочтение мышечной тампонаде. Мобилизовав в виде лоскута на
ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют два - три ребра
над полостью эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее
мышцу, которую фиксируют к плевре швами.
При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию.
Операция заключается в иссечении всех спаек, покрывающих легкое и кос­
тальную плевру, после чего легкое расправляют, функция его восстанавли­
вается.
При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое на­
гноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на
ножке {по Абражанову).
При множественных свищах, наличии в легком хронического воспали­
тельного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.
19
Хирургические болезни II часть
44. Абсцесс и гангрена легкого. Этиология и патогенез. Клиника,
диагностика. Показания к оперативным методам лечения и объ­
ем оперативных вмешательств.
Абсцесс легкого - ограниченный гнойно-деструктивный процесс в ле­
гочной ткани. Гангрена легкого — распространенный гнойно­
деструктивный процесс в легком без четкого отграничения от окружающей
ткани.
Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30-35 лет; женщины
болеют в 6-7 раз реже, что связано с особенностями производственной дея­
тельности мужчин, более распространенным среди них злоупотреблением
алкоголем и курением, ведущим к нарушению дренажной функции верхних
дыхательных путей.
Этиология и патогенез.
Возбудители: анаэробы (бактероиды, фузобактерии, анаэробные кок­
ки), синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи, стафилококки.
Механизмы инфицирования:
1) Аспирационный (бронхолегочный) путь - наиболее частый. Обусловлен
нарушением проходимости сегментарных и долевых бронхов вследст­
вие аспирации при бессознательном состоянии, алкогольном опьянении,
после наркоза. Как правило, абсцессы в этих случаях локализуются в
задних сегментах (II, VI) и чаще в правом легком.
2) Гематогенно-эмболический путь - с током крови в легкие заносятся
инфицированные эмболы (при сепсисе, остеомиелите, тромбофлебите и
тд.) Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение,
обычно множественные, чаще локализуются в нижних долях легкого.
3) Лимфогенный путь наблюдается редко. Занос инфекции в легкие воз­
можен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.
4) Травматический путь - развитие абсцессов и гангрены является ре­
зультатом проникающих ранений и закрытой травмы грудной клетки с
повреждением и некрозом легочной ткани.
Классификация.
I. В зависимости от морфологических особенностей процесса
абсцесс
гангрена
II. В зависимости от локализации абсцессов
односторонние, двухсторонние
периферические, центральные
одиночные, множественные
III. По степени тяжести
легкая
средней тяжести
тяжелая
20
Ответы на экзаменационные вопросы
IV. По наличию осложнений
не осложненные
осложненные (эмпиема плевры, пневмоторакс, кровотечения и др.)
Клиническая картина и диагностика.
В клинической картине абсцесса легкого можно выделить два периода:
до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.
Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой
пневмонии: повышения температуры тела до 40°С, болей в боку при глубо­
ком вдохе, кашля. На рентгенограммах и компьютерной томограмме видна
больших или меньших размеров плотная тень.
Несмотря на проводимое лечение, пневмония не разрешается, приобре­
тает затяжной характер. Высокая температура тела сопровождается ознобом
и проливным потом. При исследовании крови выявляют высокий лейкоци­
тоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево.
Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхо­
ждением большого количества гноя, что приводит к улучшению состояния
больного. Если же опорожнение полости абсцесса происходит через мелкий
бронх, то освобождение от гноя идет медленно, состояние больного остает­
ся тяжелым.
Г ной, попадая в бронхи, вызывает развитие гнойного бронхита с обиль­
ным образованием мокроты (до нескольких сот миллилитров в сутки). Мок­
рота имеет неприятный запах, а при стоянии в банке делится на три слоя:
нижний состоит из гноя, средний - из серозной жидкости и верхний - из
слизи.
_
у
При рентгенологическом исследовании после неполного опорожнения
абсцесса определяют полость с уровнем жидкости.
Наиболее тяжелой формой гнойного поражения легкого является ган­
грена. Для нее характерно отделение большого количества зловонной гной­
но-кровянистой пенистой мокроты, выраженная интоксикация, вовлечение в
гнойный процесс плевры с развитием гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса.
При исследовании больного отмечают выраженную одышку, бледность
кожных покровов, .цианоз, значительную зону укорочения перкуторного
звука над пораженным легким; при аускультации выслушивают множество
влажных хрипов различного калибра. Рентгенологически выявляют* обшир­
ное затемнение в легком, которое увеличивается с каждым днем.
Осложнения.
Наиболее тяжелые осложнения в остром периоде:
прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного
пиопневмоторакса;
кровотечение в бронхиальное дерево с возможной асфиксией
аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и разви­
тие новых абсцессов;
образование метастатических гнойников в отдаленных органах
21
Хирургические болезни II часть
Лечение.
Консервативное лечение включает полноценное высококалорийное
белковое питание, адекватную антибактериальную терапию, введение в
бронхиальное дерево растворов протеолитических ферментов, муколитиче­
ских средств в виде аэрозоли или путем заливки в полость абсцесса через
бронхоскоп. Целесообразно также вводить антибиотики непосредственно в
бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп, а также в по­
лость абсцесса при его пункции.
Оправдано назначение лечебной физкультуры в сочетании с постураль­
ным дренажем. Для дезинтоксикации используется гемодез, реополиглюкин.
Повторные переливания крови, плазмы, введение гамма-глобулина, лечеб­
ных сывороток повышают иммунологическую реактивность организма.
Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или
лобэктомия). При остром абсцессе обычно удается обойтись без оператив­
ного вмешательства, так как хорошее дренирование абсцесса возможно
пункцией его через грудную стенку, а также введением в полость абсцесса
дренажа с помощью троакара. Аспирация гноя и введение протеолитических
ферментов и антибиотиков в полость абсцесса обычно приводят к излече­
нию в 80% случаев.
Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром бо­
лее 6 см, очень толстой капсуле абсцесса, выявляемой при рентге­
нологическом исследовании; при общей интоксикации организма, не под­
дающейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно реко­
мендовать операцию - резекцию легкого уже в остром периоде.
Исходы заболевания.
1.
2.
3.
4.
5.
Возможны следующие исходы заболевания:
Полное выздоровление: наряду с исчезновением клинической симпто­
матики исчезают и рентгенологические признаки абсцесса легкого.
Клиническое выздоровление: полное исчезновение клинических про­
явлений заболевания, однако рентгенологически в легком определяется
«сухая» полость.
Клиническое улучшение: к моменту выписки больного остается суб­
фебрильная температура, больной выделяет небольшое количество сли­
зисто-гнойной мокроты. Рентгенологически выявляется полость с ин­
фильтрацией легочной ткани по периферии.
Без улучшения: острая фаза заболевания без какой-либо ремиссии
переходйт в хроническую форму. Быстро нарастает общая инток­
сикация организма, развивается декомпенсированное легочное сердце,
появляется дистрофия паренхиматозных органов.
Летальный исход: в настоящее время наблюдается редко.
22
Ответы на экзаменационные вопросы
45. Предмет и задачи ВПХ как научной и клинической дисципли­
ны. Краткие исторические сведения о развитии ВПХ и ВМХ. Роль
русских и советских ученых в развитии ВПХ и ВМХ. Развитие
ВМХ в послевоенный период.
Военно-полевая хирургия - наука о боевых повреждениях, организа­
ции хирургической помощи и лечения раненых на театре военных действий.
Она изучает способы лечения ран, ожогов, закрытых повреждений, а также
организацию лечения раненых на этапах медицинской эвакуации с учетом
закономерностей течения раневого процесса и особенностей обстановки.
Отличительная особенность работы в военно-полевой обстановке - одномо­
ментное поступление значительного числа раненых на этапы и большой
объем хирургической работы, которую необходимо выполнить за короткое
время. Другая особенность в том, что медицинские учреждения вынуждены
менять место расположения в зависимости от боевой обстановки. Хирургам
приходится работать в трудных и малопригодных условиях. Особенность
военно-полевой хирургии заключается в широком применении сортировки.
Успех лечения определяется обеспечением преемственности.
Помощь раненым в боевой обстановке оказывалась на заре истории: в
Вавилоне, Египте, Греции и Риме. Широкое применение огнестрельного
оружия ускорило развитие военно-полевой хирургии. В XV - XVI веках
считалось, что основой тяжелого течения ран является заражение их поро­
хом.
Амбруаз Паре видел главное отличие огнестрельной раны в значитель­
ном разможжении тканей, он впервые применил элементы хирургической
обработки. Пьер Перси (хирург рейнской армии Наполеона) организовал
передовые хирургические отряды.
Жан Доменик Ларрей добился того, чтобы медицинская помощь и не­
отложные операции производились на месте сражения в специальных поле­
вых перевязочных отрядах. Затем раненых эвакуировали в лазарет, далее - в
постоянный госпиталь.
В русских войсках в 1616 году имелись полковые врачи, которые имели
специальные сумки - «монастырки». Подготовка лекарей производилась в
Московской медицинской школе Аптекарского приказа. В 1707 году в Мо­
скве был открыт первый госпиталь, через 9 лет такой же госпиталь был
открыт Петром I в Петербурге. В 1798 году открылась Петербургская меди­
ко-хирургическая академия. Первым начальником академии был Вилье,
который считал, что огнестрельные раны зашивать нельзя, так как создается
недостаточный отток. В 1836 году было написано первое пособие по ВПХ
под названием «Военно-походная медицина» Акимом Чаруковским.
Основы современной военно-полевой хирургии заложил Н. И. Пиро­
гов. В 1864 году им была написана работа «Начала общей и военно-полевой
хирургии». Он считал организацию сортировки раненых главным средством
для оказания правильной помощи. В 1847 году при осаде аула Салты Пиро­
гов впервые применил наркоз в виде ингаляций хлороформа и ректального
23
Хирургические болезни II часть
введения эфира. В 1854 году он первым использовал гипсовую повязку на
театре военных действий в Севастополе. Пирогов дал классическое описа­
ние травматического шока и установил роль инфекции (миазмов) в развитии
осложнений ран.
Современник Пирогова русский хирург Рейер заложил идею первичной
хирургической обработки ран в 1877 году. В России первичную хирургиче­
скую обработку ран начал применять Оппель. Он же разработал новую сис­
тему организации хирургической помощи раненым, получившую название
этапного лечения.
После революции ВПХ получила дальнейшее развитие. В 1924 году
вводится самостоятельный курс в Военно-Медицинской академии, в 1931
году организуется кафедра.
Главным хирургом армии в период Великой отечественной войны был
Н. И. Бурденко - выдающийся военно-полевой хирург, ученый. Ю. Ю. Джанилидзе был главным хирургом Военно-морского флота - он много работал
в области торакальной хирургии. Заместителем главного хирурга были вид­
ные советские хирурги С. С. Гирголав, В. И. Шамов, В. С. Левит; хирургами
фронтов - М. И. Ахутин, Бакулев, Колесников, Куприянов и др. Была разра­
ботана и применялась на практике прогрессивная система этапного лечения
раненых с эвакуацией по назначению.
46. Современная боевая хирургическая травма, общая характе­
ристика современного оружия и современных боевых по ране­
ний. Возможная структура санитарных потерь в современной
войне и её изменчивость
Классификация боевой хирургической травмы.
I. В зависимости от ранящего снаряда
1. Неогнестрельные травмы
1.1 Неогнестрельные механические травмы
1.2 Неогнестрельные ранения
2. Огнестрельные травмы
2.1 Пулевые ранения
2.2 Осколочные ранения
2.3 Минно-взрывные ранения
2.4 Взрывные травмы
3. Термические, химические, радиационные поражения и др.
4. Комбинированные травмы и комбинированные ранения
II. В зависимости от количества повреждений
1. Изолированные травмы
2. Сочетанные травмы
3. Множественные травмы
III. По степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяже­
лые.
24
Ответы на экзаменационные вопросы
Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человека
предметов окружающей среды в экстремальных ситуациях либо неогне­
стрельного оружия. В соответствии с этим определением неогнестрельные
травмы делятся на неогнестрельные механические травмы и неогнестрель­
ные ранения.
Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека раз­
личных видов огнестрельного оружия: ранящих снарядов стрелкового ору­
жия и боеприпасов взрывного действия. К последним относятся авиацион­
ные бомбы, торпеды, морские мины, артиллерийские снаряды и мины, раке­
ты всех видов, боеприпасы объемного взрыва, гранаты и инженерные мин­
ные боеприпасы. В соответствии с таким определением огнестрельные
травмы делятся на пулевые ранения, осколочные ранения, минно-взрывные
ранения и взрывные травмы.
Огнестрельные травмы в зависимости от раневого канала делятся на
сквозные, слепые, касательные и рикошетирующие, а по отношению к
полостям тела - проникающие и непроникающие.
Поражения могут возникать при воздействии на организм человека
термических, химических, физических и других поражающих факторов. В
результате такого воздействия развиваются термические поражения, хи­
мические поражения, радиационные поражения, поражения СВЧ полем
и другими факторами.
Комбинированной травмой называется результат одновременного
воздействия на организм человека ранящего снаряда (огнестрельная травма)
и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма).
Комбинированным поражением называется результат одновременно­
го воздействия на организм человека нескольких поражающих факторов
либо одновременного воздействия какого-либо поражающего фактора и
предметов окружающей среды, неогнестрельного оружия (неогнестрельная
травма) или огнестрельного оружия ( огнестрельная травма).
Человек, получивший в период ведения боевых действий огнестрель­
ную, неогнестрельную либо комбинированную травму, обозначается как
раненый. Человек, получивший изолированное либо комбинированное по­
ражение, обозначается как пораженный.
В зависимости от количества и локализации повреждений неогне­
стрельные и огнестрельные травмы делятся на изолированные, множествен­
ные и сочетанные.
Изолированными называются травмы, при которых возникло одно по­
вреждение тканей, органов либо сегментов опорно-двигательной системы.
Множественными называются травмы, при которых возникло не­
сколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами при­
менительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической об­
ласти тела.
Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько
повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами применительно
к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела: голова,
шея, грудь, живот, таз, позвоночник или конечности.
25
Хирургические болезни II часть
После второй мировой войны научно-техническая революция способст­
вовала перевооружению армий. Сейчас на вооружении находятся скоро­
стрельные автоматы с пулями малого калибра и большой начальной скоро­
стью полета, многопулевые патроны, картечные патроны, снаряды, начи­
ненные несколькими тысячами стреловидных элементов, шариковые бомбы,
мощные мины, боеприпасы объемного взрыва, самонаводящиеся ракеты и
многое другое. На вооружении армий ряда стран имеется оружие массового
поражения (ядерное, химическое, бактериологическое). Все это приводит к
изменению структуры санитарных потерь. По численности огнестрель­
ные ранения по-прежнему преобладают, но во много раз возросло число
обожженных, комбинированных поражений. Еще в большей степени изме­
нится структура боевых повреждений в случаях применения оружия массо­
вого поражения. Наибольшее число санитарных потерь хирургического
профиля составляют пораженные ядерным оружием. Среди них будут
обожженные, пораженные с открытыми и закрытыми механическими трав­
мами и с комбинированными радиационными поражениями.
47. Этапы медицинской эвакуации на флоте. Виды и объем хи­
рургической помощи на этапах медицинской эвакуации в зави­
симости от тактической и медицинской обстановки. Принципы и
значение медицинской сортировки в организации этапного ле­
чения раненых.
Медицинское обеспечение раненых и больных в армии и на флоте осу­
ществляется в виде единой системы лечебных и эвакуационных мероприя­
тий, которая называется этапным лечением с эвакуацией по назначению.
Наиболее существенной чертой этой системы является единство процесса
лечения и эвакуации. При эвакуации раненые и больные последовательно
проходят медицинские этапы, расположенные в море и на берегу на различ­
ном удалении от сил флота, ведущих боевые действия. Эти силы и средства
медицинской службы ВМФ принято называть этапами медицинской
эвакуации.
Для каждого этапа предусмотрен свой вид и объем медицинской по­
мощи.
Вид медицинской помощи - это определенный перечень (комплекс)
лечебных и профилактических мероприятий, проводимых раненым' и боль­
ным личным составом корабля (части) и медицинской службы на боевых
постах корабля и этапах медицинской эвакуации. Конкретный вид медицин­
ской помощи определяется квалификацией специалистов, оказывающих эту
помощь, наличием необходимого оснащения и местом оказания помощи.
Объем медицинской помощи - это совокупность лечебных и профи­
лактических мероприятий в рамках конкретного вида медицинской помощи,
выполняемых на этапах медицинской эвакуации в отношении определенных
категорий раненых и больных по медицинским показаниям и в соответствии
с боевой и медицинской обстановкой.
26
Ответы на экзаменационные вопросы
Выделяют 5 видов медицинской помощи: первичную медицинскую,
доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализирован­
ную.
1) Первая медицинская помощь - оказывается на месте ранения са­
мими военнослужащими в порядке само- и взаимопомощи, боевыми санита­
рами, санитарными инструкторами кораблей. Первая медицинская помощь
направлена на устранение причин, угрожающих жизни раненого в данный
момент, и предупреждение развития тяжелых осложнений. Она включает:
временную остановку наружного кровотечения;
устранение асфиксии
введение с помощью шприц-тюбика обезболивающего средства;
наложение на рану или ожоговую поверхность асептической повязки,
иммобилизацию поврежденной области тела простейшими способами
прием антибиотиков и других лекарственных препаратов из индивиду­
альной аптечки (по приказанию)
2) Доврачебная (фельдшерская) помощь - осуществляется на постах
медицинской помощи корабля 3 ранга и медицинских пунктах подразделе­
ний береговых войск, возглавляемых фельдшерами. Она включает:
устранение асфиксии (введение воздуховода, искусственная вентиляция
легких с помощью портативных аппаратов, ингаляция кислорода);
контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута при
продолжающемся кровотечении;
наложение и исправление неправильно наложенных повязок;
повторное введение обезболивающих средств, дачу антибиотиков;
улучшение иммобилизации с использованием табельных и подручных
средств;
согревание раненых, переохлажденных, извлеченных из воды, дачу им
горячего питья (за исключением раненых в живот).
3) Первая врачебная помощь - осуществляется на постах медицин­
ской помощи некоторых кораблей 2 ранга и соединений кораблей 3-4 ранга,
пунктах медицинской помощи береговых баз соединений кораблей, меди­
цинских пунктах частей и подразделений береговых войск. Включает неот­
ложные мероприятия:
остановку наружного, кровотечения (тугое тампонирование раны с на-,
ложением кожных швов, прошивание сосуда в ране, наложение зажима
на кровоточащий сосуд);
устранение острой дыхательной недостаточности (в том числе проши­
вание языка, трахеостомия, ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при
открытом пневмотораксе, пункция или торакоцентез при напряженном
пневмотораксе и др.);
переливание крови или кровезаменителей при тяжелом шоке или значи­
тельной кровопотере;
новокаиновые блокады и введение обезболивающих средств при тяже­
лых повреждениях;
транспортную иммобилизацию (или ее улучшение);
27
Хирургические болезни II часть
катетеризацию или капиллярную пункцию мочевого пузыря при за­
держке мочи;
введение по показаниям антибиотиков и др.
К мероприятиям первой врачебной помощи, которые могут быть от­
срочены, относятся: исправление повязок и улучшение транспортной иммо­
билизации; проведение новокаиновых блокад и введение обезболивающих
средств при повреждениях средней тяжести; введение антибиотиков и серо­
профилактика столбняка при открытых травмах и ожогах.
4) Квалифицированная хирургическая помощь - оказывается на по­
стах медицинской помощи боевых кораблей 1-2 ранга, кораблей и судов
специального обеспечения, на судах медицинского назначения, в военноморских госпиталях флотилий, баз, военно-морских лазаретах, в медицин­
ских отрядах специального назначения, в отдельных медицинских батальо­
нах (ротах) соединений береговых войск. По срочности оказания мероприя­
тия квалифицированной хирургической помощи делятся на две группы:
неотложные и мероприятия, выполнение которых вынужденно может
быть отсрочено.
5) Специализированная хирургическая помощь - осуществляется на
госпитальных судах, в военно-морских госпиталях флота, в госпитальных
базах флота и тыловых лечебных учреждениях министерства здравоохране­
ния. Это высшая форма хирургической помощи, которая носит исчерпы­
вающий характер.
Основой организации лечебно-эвакуационных мероприятий является
медицинская сортировка. Она представляет собой распределение раненых
и больных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно­
эвакуационных и профилактических мероприятиях, объемах оказываемой
медицинской помощи.
Внутрипунктовая сортировка предусматривает диагностику повреж­
дений, разделение раненых на группы в зависимости от характера и тяжести
ранения, определяет очередность и порядок прохождения раненых по функ­
циональным подразделениям данного этапа.
Эвакуационно-транспортная сортировка определяет срочность и
очередность эвакуации, вид порта, в каком положении эвакуировать ранено­
го, конкретные направления эвакуации с учетом характера ранения и боевой
обстановки.
Медицинская сортировка проводится на основе диагноза ранения (за­
болевания) и прогноза его течения. Результаты медицинской сортировки
фиксируются с помощью сортировочных меток и регламентируются в
первичной медицинской карте и других медицинских документах.
28
Ответы на экзаменационные вопросы
48. Раны. Классификация, общие закономерности течения огне­
стрельных ран. Краткие данные по раневой баллистике и меха­
низму действия ранящего снаряда. Зоны повреждения тканей
при огнестрельном ранении, морфология раневого канала.
Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаряда
обозначаются как огнестрельные ранения. Морфологическим субстратом
огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образуется в
результате взаимодействия конкретных тканей, органов и систем человека с
ранящим снарядом, поэтому характеристика огнестрельной раны определя­
ется, с одной стороны, баллистическими свойствами ранящего снаряда, а с
другой - структурой повреждаемых тканей.
Баллистические свойства ранящих снарядов характеризуются на­
чальной скоростью, массой, степенью устойчивости в полете и при попада­
нии в ткани. Результирующим при этом является количество кинетической
энергии снаряда, передаваемой тканям.
В м е х а н и з м е о б р а з о в а н и я о г н е с т р е л ь н о й раны основное
значение принадлежит четырем факторам.
Первый фактор - воздействие головной ударной волны - слоя сжато­
го воздуха, образующегося перед ранящим снарядом. Она оказывает разру­
шающее действие на ткани в процессе прохождения через них ранящего
снаряда по типу внутритканевого взрыва.
Второй фактор - воздействие ранящего снаряда. Воздействие на не­
го аэродинамических сил в полете обусловливает возникновение четырех
баллистических эффектов: отклонение - угол, образующийся между про­
дольной осью пули и траекторией ее полета; кувыркание - результат дейст­
вия опрокидывающего момента вокруг центра тяжести пути; прецессия спиралеобразное отклонение пули от центра тяжести; нутация - вращатель­
ное движение пули вперед. Поражающий эффект возрастает по мере увели­
чения угла вхождения пули в ткани и достигает максимума при ее кувырка­
нии.
Процесс ранения как процесс передачи энергии ранящего снаряда тка­
ням представляет собой гидродинамическое явление, в основе которого
лежит феномен «кавитации». В наибольшей степени кавитационное воздей­
ствие реализуется в тканях с высокой плотностью, содержащих много ‘жид­
кости и тканях, заключенных в плотные оболочки. Такими тканями являют­
ся мышцы и паренхиматозные органы. Легкие в силу низкой плотности и
сообщения с внешней средой в наименьшей степени реализуют эффект ка­
витации.
Третий фактор — воздействие энергии бокового удара. В процессе
прохождения ранящего снаряда через ткани в его кильватере в результате
эффекта кавитации (колебаний) тканей образуется временная пульсирующая
полость. Максимальные размеры временной пульсирующей полости обра­
зуются в точке максимального торможения ранящего снаряда, где происхо­
дит максимальное освобождение кинетической энергии. У пуль с высокой
29
Хирургические болезни II часть
скоростью (1300 м/с) размеры входного отверстия больше выходного и в 6
раз превышают калибр пули, а у пуль со скоростью 1500 м/с (скорость рас­
пространения звука в тканях) входное отверстие раневого канала приобрета­
ет форму воронки, поскольку размеры временной пульсирующей полости
совпадают с размерами входного отверстия.
Четвертый фактор - воздействие вихревого следа (потока вихреоб­
разно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади раня­
щего снаряда.
В результате действия этих четырех факторов образуется огнестрель­
ная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном ранении) отверстия и
раневой канал.
Раневой канал всегда имеет сложную и неправильную форму и конту­
ры, что объясняется двумя механизмами: изменением траектории движения
ранящего снаряда в тканях вследствие соприкосновения его с плотными
образованиями (первичные девиации) и различной сократимостью разно­
родных и даже однородных тканей (вторичные девиации).
В соответствии с морфологическими и функциональными изменения­
ми, а главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала
выделяются три зоны:
Первая - зона раневого дефекта - образуется в результате действия
головной ударной волны и прямого действия ранящего снаряда. Она пред­
ставляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную ране­
вым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными ос­
колками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при опре­
делении направления хирургической обработки, а ее содержимое подлежит
тщательному удалению.
Вторая - зона первичного некроза - возникает в результате действия
всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к
зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность. Мерт­
вые ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обра­
ботки.
Третья - зона вторичного некроза - формируется в результате дейст­
вия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полос­
ти. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических про­
явлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны
раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаго­
выми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей;
микроскопически - нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов, дест­
рукцией клеток и внутриклеточных структур.
30
Ответы на экзаменационные вопросы
49. Лечение ран. Хирургическая обработка огнестрельных ран
как важнейший метод предупреждения осложнений. Техника,
принципы и задачи хирургической обработки ран. Показания и
противопоказания. Заживление ран, способы закрытия огне­
стрельных ран. Виды швов. Возможность различных этапов
медицинской эвакуации ВМФ в оказании помощи.
Основным методом предупреждения осложнений огнестрельных ране­
ний (прежде всего, гнойно-инфекционных) является хирургическая обработ­
ка ран. Хирургическая обработка огнестрельной раны - это оперативное
вмешательство, направленное на предотвращение раневых инфекционных
осложнений и создание условий для неосложненного течения раневого про­
цесса.
В 30 - 40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической
обработке, поскольку они нанесены ранящими снарядами с низкой кинети­
ческой энергией (мелкие осколки, пули, утратившими кинетическую энер­
гию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первич­
ного некроза у них незначительна. Такие раны самостоятельно освобожда­
ются от некротизированных тканей путем первичного очищения, то есть
через отек и экссудацию. В клиническом отношении-это множественные
мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны, сквоз­
ные осколочные и пулевые раны с точечными входным и выходным отвер­
стиями без признаков гематомы и отека.
Хирургической обработке подлежат 60 - 70% огнестрельных ран,
имеющих значительные по протяженности зоны первичного и вторичного
некроза, освобождение от которого возможно только путем вторичного
очищения раны, то есть через нагноение.
Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмеша­
тельство, направленное на предупреждение развития осложнений и создание
благоприятных условий для заживления раны.
Предупреждение развития осложнений достигается широким рассече­
нием входного и выходного отверстий, удалением содержимого раневого
канала, удалением явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону пер­
вичного некроза, и тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вто­
ричного некроза, хорошим гемостазом и полноценным дренированием ра­
ны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к соз­
данию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного
некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.
В зависимости от сроков проведения первичная хирургическая обра­
ботка может быть
1. Ранней - если она выполняется в первые сутки;
2. Отсроченной - если выполняется в течение вторых суток
3. Поздней - если выполняется на третьи сутки и позднее.
31
Хирургические болезни II часть
Полностью первичная хирургическая обработка может быть выполнена
только на этапе специализированной медицинской помощи.
На этапах квалифицированной хирургической помощи не выполняется
первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а пер­
вичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей осущест­
вляется только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения
ран OB, РВ, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тка­
ней.
На этапах квалифицированной хирургической помощи первичная хи­
рургическая обработка ран осуществляется только при выполнении неот­
ложных и срочных оперативных вмешательств. Остальные раненые полу­
чают первую врачебную помощь в полном объеме с обязательным паравульнарным и парентеральным введением антибиотиков, после чего
эвакуируются в специализированные госпитали.
Этот принцип имеет большое значение, поскольку срок ожидания опе­
рации может оказаться больше срока эвакуации в специализированный
госпиталь и, кроме того, на этапе специализированной помощи первичная
хирургическая обработка выполняется специалистом, носит одномомент­
ный и исчерпывающий характер.
Первичная хирургическая обработка раны включает шесть этапов:
1) Рассечение раны - производится скальпелем через входное (выход­
ное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной дли­
ны для последующей работы на поврежденной области. Послойно скальпе­
лем рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция; ножницами - мышцы
вдоль хода мышечных волокон.
2) Удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов,
вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных оскол­
ков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих со­
держимое раневого канала. На этом этапе используется промывание раны
пульсирующей струей раствора антисептиков. На этапе квалифицированной
хирургической помощи удаляются только те инородные тела, которые рас­
положены по ходу раневого канала. Не подлежат удалению на этом этапе
инородные тела, расположенные возле крупных магистральных сосудов, в
глубине жизненно важных органов, а также инородные тела, для удаления
которых требуется дополнительный сложный доступ.
3) Иссечение нежизнеспособных тканей - иссечение зоны первичного
некроза и той зоны вторичного некроза, где ткани имеют сомнительную
жизнеспособность. Критериями жизнеспособности тканей являются: яр­
кий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - хорошая сократимость в
ответ на воздействие пинцетом.
4) Операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном
мозге, позвоночнике и спинном мозге, на грудной стенке и органах груди,
на органах брюшной полости, на костях и органах таза, на магистральных
сосудах, костях, периферических нервах и т.п.
32
Ответы на экзаменационные вопросы
5) Дренирование раны - создание оптимальных условий для оттока
раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки од­
ной либо нескольких плотных полихлорвиниловых трубок диаметром не
менее 10 мм (при сложном раневом канале каждый его карман должен дре­
нироваться отдельной трубкой) в образовавшуюся после хирургической
обработки рану и выведении их через контрапертуры в наиболее низко рас­
положенных по отношению к поврежденной области (сегменту) местах. В
дальнейшем наилучший эффект достигается при активном приточно­
отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором
и в ней создается отрицательное давление.
6) Закрытие раны.
С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного
некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны
не накладывается. Исключение составляют поверхностные раны лица,
мошонки, полового члена. Ушиванию после первичной хирургической об­
работки подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда можно
свести края раны без натяжения; в противном случае предпочтение отдается
мазевым повязкам.
При лапаротомии со стороны брюшной полости после обработки краев
наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий
раневого канала, наглухо первичным швом ушивается лапаротомная рана, а
раны входного и выходного отверстий, обработанные со стороны спины и
брюшной стенки, не ушиваются.
Первично-отсроченный шов накладывается на рану спустя 3-5 суток
после ранения и хирургической обработки (до появления в ране грануля­
ций). В эти сроки значительно уменьшается травматический отек, во время
ежедневных перевязок рана очищается, непосредственная опасность воз­
никновения инфекционных осложнений уменьшается.
Ранний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану до
развития в ней рубцовой ткани. В более поздние сроки сближение краев
раны возможно лишь после иссечения рубцово-измененных кожных краев.
В этих случаях говорят о поздних вторичных швах. Обширные гранули­
рующие раны подлежат закрытию методом свободной кожной пластики.
После первичной хирургической обработки образуется одна либо не­
сколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материа­
лами, обладающими дренажной функцией. Лучшим способом является за­
полнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения
раны.
С целью подавления воспалительной реакции в ране сразу же после
первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке произво­
дится противовоспалительная блокада (новокаин, преднизолон, контрикал,
антибиотики)
Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмеша­
тельство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наибо­
лее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз
тканей и раневая инфекция.
33
Хирургические болезни II часть
50. Ожоги: местные и общие патологические проявления. Клас­
сификация ожогов по глубине поражения. Определение общей
площади ожогов. Периоды ожоговой болезни, их характеристи­
ка. Общие принципы лечения ожогов на этапах медицинской
эвакуации. Особенности поражения световым излучением ядерного взрыва, зажигательными огнесмесями. Медицинская сор­
тировка, объем и содержание медицинской помощи на этапах
эвакуации.
Ожог - это повреждение тканей, вызванное действием высокой темпе­
ратуры, агрессивных химических веществ, лучевым воздействием, электри­
ческим током.
Классификация ожогов по глубине поражения.
В настоящее время используется классификация, предложенная в 1961
году А. А. Вишневским, Вилявиным, Шрайбером. В соответствии с ней
выделяют 5 степеней:
I
гиперемия кожи
II
образование пузырей
(тонкостенные, серозные)
Ша
поражение поверхностных слоев кожи до
росткового слоя, толстостенные пузыри
Шб
гибель всей кожи на всю толщину
IV
Обугливание тканей
К поверхностным ожогам относятся I, II и Ша степени, к глубоким Шб и IV степени.
Клинические проявления ожогов.
В клинике ожогов выделяют местные и общие явления.
Общие явления при небольших ожогах незначительны. В то же время
обширные ожоги опасны для жизни больного именно из-за общих явлений,
т.к. при большой площади поражения развивается ожоговая болезнь (см.
ниже).
Местные симптомы различаются в зависимости от степени ожога.
При ожогах I степени кожа резко гиперемирована, очень болезненна,
через несколько дней верхний слой эпидермиса высыхает и слущивается.
34
Ответы на экзаменационные вопросы
При ожогах I I степени воспалительные явления более выражены. Под
эпидермальным слоем кожи скапливается серозный выпот, который отслаи­
вает и приподнимает эпидермис - появляются характерные пузыри. Вначале
они заполнены желтоватой жидкостью (плазмой), которая со временем за­
густевает. Область ожога более болезненна. Заживление происходит в тече­
ние 7-14 дней без образования рубца.
При ожогах Ш а степени ожог местами распространяется на всю тол­
щу кожи, кожа местами покрывается пузырями, образуются пятна, которые
могут быть бледными, темными и даже черными. В области поражения
наблюдается гиперестезия (повышенная болевая чувствительность). Мерт­
вые ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образо­
ванием демаркационной линии. Заживление обычно происходит за счет
образования грануляций и заканчивается формированием рубцов.
При ожогах Ш б степени поражается подкожная клетчатка. Кожа
бледно-серого цвета, пятниста. Наблюдается снижение чувствительности в
области ожога или полная анестезия. При заживлении образуются грубые
келлоидные рубцы белого цвета.
Для ожогов I V степени характерно обугливание тканей вплоть до кос­
тей. Самостоятельное заживление невозможно, требуются глубокие некректомии вплоть до ампутации.
Площадь поражения (площадь ожоговой поверхности) определяется
с использованием различных методик. Чаще всего применяются две:
1. Правило Уоллеса: голова, шея - по 9 %, рука - 9 %, нога - 1 8 % , туло­
вище - по 18 % с каждой стороны - всего 99 %. 1 % - промежность и
половые органы.
2. «Правило ладони» - ладонная поверхность пострадавшего составляет
приблизительно 1 % от поверхности его тела. Площадь поражения оп­
ределяют сравнивая с площадью ладони.
Ожоговая болезнь.
Развивается при поверхностных ожогах не менее чем 30 % кожи и глу­
боких ожогах на площади не менее 10%.
Тяжесть ее зависит от глубины и площади ожогов. В течении ожоговой
болезни выделяют 4 стадии:
1. Ожоговый шок
2. Стадия токсемии
3. Септическая стадия (септикотоксемии)
4. Стадия реконвалесценции
I. Ожоговый шок.
Начинается с момента ожога и продолжается до 1-2 суток. В основе
ожогового шока лежит прежде всего болевая импульсация. При лечении
шока прибегают к переливанию крови и противошоковых кровезаменителей
(полиглюкин, желатиноль и др.), оксигенобаротерапии, вводят болеутоляю­
щие и антигистаминные препараты. При выраженных болях используют
нейролептаналгезию. Показано также горячее щелочное питье (Ъ-А л).
35
Хирургические болезни II часть
II. Стадия токсемии
Связана с интоксикацией организма продуктами распада пораженных
тканей. Достигает своего максимума на 2-3-й день и продолжается 10-15
дней. У больного повышается температура, черты лица заостряются, появ­
ляется головная боль, тошнота, рвота. Содержание гемоглобина в крови
уменьшается, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. В моче появляется
белок и форменные элементы. Тяжелейшая интоксикация отражается на
психическом состоянии больных: характерно возбуждение, беспокойство,
или наоборот апатия, подавленность вплоть до коматозного состояния.
В этот период прибегают к переливанию большого количества жидко­
сти в соответствии с различными схемами. В среднем объем составляет 1012 литров, 2/3 из которых необходимо перелить в первые сутки, а остальная
часть - на вторые. Назначают витамины, антибиотики, сердечные и сосуди­
стые средства в случае необходимости. При выраженной интоксикации
применяют методы детоксикации, в частности гемосорбцию.
III. Период септикотоксемии.
Инфекция является неотъемлемой частью ожоговой болезни и может
приводить к сепсису. Характерны значительные колебания температуры,
озноб, истощение больных, бессонница и другие характерные проявления.
На 3-5 сутки происходит нарушение психики больных, они становятся очень
агрессивны, часты суицидные попытки, в связи с чем необходимо тщатель­
ное наблюдение за больными. Сепсис осложняется выраженной анемией,
гипопротеинемией, гипо- или авитаминозом. Поэтому больным назначают
высококалорийную диету, богатую белками и витаминами, вводят белковые
препараты, переливают кровь и плазму, активно применяют антибиотики с
учетом чувствительности к ним выделенной флоры. Важное значение имеет
некректомия, своевременная пересадка кожи.
IV. Стадия реконвалесценции.
Наступает при благоприятном течении ожоговой болезни: психическое
состояние постепенно нормализуется, появляется аппетит, увеличивается
масса тела. Грануляции оживают, начинается эпителизация.
Лечение на этапах медицинской эвакуации.
Первая врачебная помощь. На ПМП всем обожженным вводят анаток­
син и противостолбнячную сыворотку, а при обширных ожогах внутримы­
шечно - антибиотики. В зависимости от выраженности ожогового шока и
распространения ожога пострадавшие сортируются следующим образом: с
тяжелыми ожогами й в состоянии шока подлежат эвакуации; с поверхност­
ными ожогами общей площадью до 10% поверхности тела могут быть пол­
ностью излечены в условиях ПМП корабля (части). На ПМП проводится
туалет ожоговой раны, удаляются обрывки эпидермиса, вскрываются круп­
ные пузыри, поверхность раны обрабатывается растворами антисептиков
(хлоргексидина, диоксидина, иодопирона).Затем накладываются повязки с
36
Ответы на экзаменационные вопросы
водорастворимыми мазями (5% диоксидиновая, левомеколь, левосин и др.).
Пострадавшим с обширными ожогами, вызвавшими состояние ожогового
шока, проводится только щадящий туалет ожоговых ран. Они должны быть
в кратчайшие сроки эвакуированы в госпиталь.
Квалифицированная хирургическая помощь - оказывается в ВМГ,
лазаретах, на судах медицинского назначения, а при невозможности свое­
временной эвакуации по неотложным показаниям выполняется на кораблях
и подводных лодках. Основные направления терапии:
1) Противошоковая терапия - быстрое восстановление ОЦК. Проводится
массивная инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы, Затем на­
тивные коллоиды) до выведения больного из ожогового шока. Расчет
потребности в жидкости на 1 сутки целесообразно проводить по форму­
ле Бакстера: 4 мл х вес (кг) х площадь ожога (%). В первые 8 часов
должно быть введено 50% объема. Потребность в жидкости на вторые
сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в первые
сутки.
2) Борьба с ожоговой инфекцией - антибиотики, противостолбнячную
сыворотку и анатоксин.
3) Хирургические вмешательства (трахеостомия, некротомия, первичный
туалет обожженной поверхности)
Специализированная хирургическая помощь —оказывается в ожо­
говых специализированных хирургических госпиталях, ожоговых отделени­
ях многопрофильных ВМГ или общехирургических госпиталей. Представ­
ляет собой в основном реконструктивные и пластические хирургические
вмешательства, а также реабилитационные мероприятия.
Особенности ожогов зажигательными смесями.
Наиболее часто применяется напалм, представляющий собой смесь
бензина с загустителем. Напалм - вязкая, разбрызгивающаяся при горении
масса, легко прилипающая к одежде и поверхности тела и трудно удаляемая.
В процессе его горения выделяются ядовитые и удушливые газы, главным
образом угарный газ. Окружающий воздух при этом раскаляется (темпера­
тура горения напалма 1000°С и более) и вызывает ожоги верхних дыхатель­
ных путей с последующим развитием отека надгортанника, гортани, тра­
хеи, бронхов. Соответственно характерна высокая летальность и очень тя­
желое течение ожоговой болезни.
Вынеся обожженного из очага горения, следует снять с него одежду.
Необходимо помнить при этом, что горящий напалм нельзя удалять голыми
руками, следует засыпать его мокрой землей, покрыть влажной тканью и т.д.
Если пострадавшего погрузить в воду, напалм всплывает и горит на воде, а
погруженные в воду горящие участки поверхности тела гаснут.
37
Хирургические болезни II часть
Световое излучение ядерного взрыва.
Световое излучение ядерного взрыва исходит от светящейся области
ядерного взрыва и представляет собой электромагнитное излучение в ульт­
рафиолетовой, видимой и инфракрасной областях спектра. В первой, крат­
косрочной фазе, преобладает излучение в ультрафиолетовой части спектра,
позднее - в видимой и инфракрасной.
Поражаются органы зрения с развитием временного ослепления или
ожогов сетчатки, приводящими к слепоте.
Излучение в ультрафиолетовой части спектра дает интенсивную пиг­
ментацию, известную под названием «маска Хиросимы», которая может
оставаться в течение очень продолжительного времени. В ряде случаев они
могут дополняться ожогами от загоревшейся одежды и окружающих пред­
метов. Для дистантных ожогов световым излучением, вследствие кратко­
срочного мощного действия лучевой энергии, характерно наличие четкой
границы поражения как по периметру ожоговой раны, так и в глубину.
Кроме того, характерно развитие острой лучевой болезни с характерной
для нее симптоматикой.
51. Электротравма. Клиническая картина, медицинская помощь
на этапах медицинской эвакуации.
Электрический ток при прохождении через организм вызывает местные
и общие изменения. Диагноз «электротравма» ставится при преобладании
общих изменений в организме, «электроожог» - при наличии повреждения
покровных тканей организма той или иной степени.
Для практических целей необходимо выделять 4 степени тяжести по­
ражения электричеством:
I степень - кратковременные судорожные сокращения мышц без по­
тери сознания;
II степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но с
сохранившимся дыханием и функцией сердца;
Ш степень - потеря сознания и нарушение сердечной деятельности
или дыхания (либо того и другого вместе);
IV степейь - моментальная смерть.
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы с развитием
ее недостаточности обусловлены следующими причинами: развитием фиб­
рилляции сердечной мышцы, мерцательной аритмией и нарушениями пита­
ния миокарда из-за спазма венечных сосудов, а также воздействием элек­
трического тока непосредственно на управляющие центры продолговатого
мозга.
Судорожное сокращение диафрагмы и голосовой щели обусловливает
развитие асфиксии.
38
Ответы на экзаменационные вопросы
При воздействии на организм электрического тока высокого напряже­
ния может наступить глубокое угнетение ЦНС, торможение центров,
управляющих дыханием и сердечной деятельностью. Этот симптомокомплекс получил название «мнимой смерти при поражениях электрическим
током».
В более поздние сроки у пострадавших с электротравмой имеют место
различные нарушения со стороны соматической и вегетативной нервной
системы. Иногда развиваются невриты, парезы, параличи и нарушения со
стороны вегетативной нервной системы.
Характерным клиническим признаком электротравмы является судо­
рожное сокращение скелетной мускулатуры, которое может охватывать
различные группы мышц и иметь различную степень выраженности.
Электроожоги образуются в местах прохождения электрического тока
через организм. Электроожоги практически всегда бывают глубокими (IIIIV степени). В местах входа и выхода электрического тока имеется тканевой
некроз (метки тока). Форма и размеры меток тока могут быть различными от точечных до обугливания обширных участков тела. Электрический ток
высокого напряжения приводит к обугливанию и разрывам покровных тка­
ней организма, и в ряде случаев - даже к отрыву конечностей.
Клиническая картина электроожогов идентична таковой при глубоких
контактных термических поражениях. Особенностью электроожогов являет­
ся относительно частое развитие по ходу петли тока гнойно-воспалительных
процессов и аррозивных кровотечений из крупных кровеносных сосудов.
Первая помощь при электротравме:
1) Прекратить действие тока - отключить источник тока, отбросить
сухой палкой провод с тела пострадавшего, перерубить его топором. Часто
при поражении током низкого напряжения происходит так называемая
«фиксация» конечности к токонесущему проводу. При этом пострадавший
не может самостоятельно разжать рук и из-за тетанического сокращения
мышц или потери сознания. В этом случае его следует насильно оттащить от
источника тока, при этом следует пользоваться какими-либо предметами, не
проводящими электрический ток (например, сухие резиновые перчатки)
Для оказания помощи пострадавшим от электрических токов высокого
напряжения целесообразно предварительно надеть резиновую обувь и пер­
чатки. При падении на землю проводов высоковольтной сети необходимо
учитывать возможность поражения спасателей от «шагового напряжения».
Поэтому, приближаться к пострадавшему следует очень мелкими шажками,
не отрывая подошв от земли.
2) Реанимационные мероприятия - при необходимости проведение
искусственного дыхания, непрямого массажа сердца, симптоматическая
медикаментозная терапия (сердечные средства, дыхательные аналептики и
тд.)
39
Хирургические болезни II часть
Небольшие по размерам метки тока могут зажить самостоятельно.
Электроожоги, полученные при действии электрического тока высокого
напряжения, лечатся в условиях специализированных (ожоговых) стациона­
ров. Пострадавшим выполняют различные виды хирургических вмеша­
тельств (некрэктомии, ампутации конечностей, кожную пластику).
52. Отморожения. Классификация, клиника, диагностика, ослож­
нения и исходы. Замерзание. Принципы сортировки, общего и
местного лечения на этапах медицинской эвакуации.
Отморожения - это локальные поражения тканей в результате воздей­
ствия низких температур, которые отличаются своеобразным течением,
возможностью развития глубоких некротических процессов не только в
коже, но и глубжележащих тканях.
В мирное время отморожения встречаются сравнительно редко и явля­
ются обычно результатом несчастного случая. Массовые поражения холо­
дом возможны в случае стихийных бедствий и катастроф.
Ведение войн всегда сопровождается массовыми холодовыми пораже­
ниями. Так, в Великую Отечественную войну удельный вес отморожений от
всех санитарных потерь на Северном флоте составил 12,5%.
Классификация.
1.
2.
3.
4.
Различают следующие формы поражения низкой температурой:
Поражение от действия холодного воздуха
Траншейная стопа
Иммерсионная стопа (поражение холодом в воде)
Контактное поражение
Отморожения под действием холодного воздуха.
Как известно, отморожения от действия холодного воздуха составляют
абсолютное большинство холодовых травм. Обычно поражаются пальцы
стоп, кистей, нередко наблюдается отморожение выступающих частей лица
(нос, щеки, уши и тд.).
В клинической картине выделяют скрытый (дореактивный) и реактив­
ный период - по'сле согревания.
Скрытый, период также называется периодом тканевой гипотермии и
имеет следующие симптомы:
• конечности белого цвета
• холодные на ощупь
• болевая и температурная чувствительность отсутствуют
После согревания конечностей белый цвет изменяется на ярко красный
или различной интенсивности цианоз, отмечается нарушение чувствитель­
ности - анестезия, гипоэстезия, гиперестезия и парестезия. Больные предъ­
являют жалобы на чувство одеревенелости, омертвения, жара или холода,
мурашек и тд. (проявления парестезии). Период отмечается нарастанием
отека в области поражения.
40
Ответы на экзаменационные вопросы
По глубине выделяют 4 степени отморожений:
1. Отморожение I степени (поверхностное) - характерен зуд, боли, паре­
стезии различной выраженности. При объективном осмотре отмечается
гиперемия или цианоз, отек тканей. Как правило эти изменения купиру­
ются в течение двух недель.
2. При отморожении П степени образуются пузыри, наполненные про­
зрачной желтоватой жидкостью. Дно пузыря представлено розовой, рез­
ко болезненной раневой поверхностью. Восстановление кожного покро­
ва завершается через 2-2.5 недели. Цианоз кожи, тугоподвижность меж­
фаланговых суставах, снижение силы кисти сохраняется еще 2-3 месяца.
3. При отморожении III степени также образуются пузыри, но они запол­
нены геморрагической жидкостью. Как правило, содержимое этих пу­
зырей через 5-6 суток нагнаивается, появляются признаки глубокого по­
ражения кожи, происходит некроз подлежащих тканей, отторжение ног­
тей. В дальнейшем отторгается некротический струп, образуются грану­
лирующие раны. Процесс заживления небольших гран ран длится 1.5-2
месяца и завершается образованием болезненных рубцов. Ногти вырас­
тают деформированными..
4. Отморожение IV степени. Некрозу подвергаются все ткани, иногда и
костно-суставной аппарат. При отслоении эпидермиса обнажаются дно
раны темно-вишневого цвета, но оно лишено болевой и температурной
чувствительности (в отличие от II степени). Отмороженные участки под­
вергаются либо сухой гангрене, либо влажному некрозу. Сухая гангрена
обычно отмечается на пальцах. При отморожении более значительных по
размеру частей тела наблюдается влажный некроз.
Траншейная стопа.
Развивается вследствие длительного охлаждения во влажной среде. В
зависимости от клинического течения различают три формы траншейной
стопы: легкую, средней тяжести и тяжелую. Легкая соответствует I и II
степени отморожения, выздоровление наступает через 1-2 недели. При фор­
мах средней тяж ести и тяж елой течение проходит в 4 стадии: стадия
болезненной анестезии, стадия отека, стадия пузырей, стадия формирования
некроза.
Иммерсионная стопа. .
Отморожение под действием холодной воды (от 2 до 7-8 градусов). Тя­
жесть зависит от температуры воды и длительности пребывания. После
погружения конечности в воду возникает чувство онемения, затруднение и
болезненность движения пальцев, дрожь судороги. При этом уже в воде
возникает отек дистальных отделов конечности, образуются пузыри с про­
зрачным или геморрагическим содержимым. Местные нарушения могут
сопровождаться ознобом, депрессией, сонливостью, которая может сме­
няться возбуждением.
Реактивная фаза возникает через 5 часов, когда уже можно судить о тя­
жести поражения. Наблюдается отечность, гиперемия, наличие пузырей,
анестезия, парестезия и другие проявления холодового васкулита, который
41
Хирургические болезни II часть
может длиться от 2 до 5 месяцев. При поражении III и IV степени пузыри
могут образовываться позже.
Иммерсионная стопа отличается наибольшей степенью поражения глу­
боких тканей. В дальнейшем наступает рубцовое перерождение мышц,
остеопороз, дегенеративные изменения периферических нервов, развитие
облитерирующего атеросклероза.
Контактное поражение.
Контактное поражение является редкой формой и возникает в результа­
те соприкосновения обнаженных частей тела с металлическими предметами,
охлажденными до -40°С и более. Тяжесть зависит от температуры и дли­
тельности.
Лечение на этапах медицинской эвакуации.
Первая и доврачебная помощь - прекратить дальнейшее охлаждение,
снять промокшую одежду и обувь, согреть пострадавшего всеми доступны­
ми средствами (укутывание, горячее питье и т.п.). Хороший эффект дает
теплоизолирующая повязка (например, ватно-марлевая с толстым слоем
серой ваты), которую следует накладывать до согревания охлажденных
сегментов конечностей и внесения пострадавшего в теплое помещение.
Первая врачебная помощь - оказывается на ПМП корабля (части).
Следует выполнить проводниковую или футлярную блокаду на пораженных
конечностях, ввести анальгетики, спазмолитики, гепарин. Провести согре­
вание конечностей в теплой воде или общее согревание в теплой ванне в
течение 40-60 минут (температура воды повышается постепенно, начиная с
25-30°С, до 38-40°С). После согревания конечностей пораженные участки
обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватно-марлевые
повязки, начать внутривенную инфузионную терапию и срочно эвакуиро­
вать пострадавшего в военно-морской госпиталь.
Квалифицированная медицинская помощь - при малейшем подозре­
нии на наличие глубоких отморожении начинается инфузионная терапия в
полном объме. В поздние сроки реактивного периода (начиная со вторых
суток после получения холодовой травмы) по возможности оценивается
глубина поражения, отмороженные участки обрабатываются спиртом или
слабым раствором йода, проводится их туалет - удаляются висящие об­
рывки эпидермиса и покрышки пузырей в случае нагноения их содержимо­
го.
Пострадавших с отморожениями I степени можно лечить в'корабельном лазарете (дезагреганты, спазмолитики). При отморожениях П степени
лечение также может осуществляться в условиях корабельного лазарета или
в базовом лазарете (гарнизонном госпитале). Лечение, в основном, не отли­
чается от такового при отморожениях I степени, однако является более про­
должительным. Отморожения Ш -IV степени требует длительного лечения
(до 2-3 и более месяцев) в крупных гарнизонах и главных госпиталях флота.
42
Ответы на экзаменационные вопросы
Принципы оперативного лечения глубоких отморожении.
При IV степени отморожения конечностей последовательно выпол­
няется три оперативных вмешательства: некротомия, некрэктомия, ампута­
ция. Некротомия, заюпочающася в рассечении несколькими разрезами
мягких тканей дистальнее формирующихся демаркационных линий в меж­
пястных (межплюсневых) промежутках, позволяет ускорить мумификацию
омертвевших тканей и уменьшить интоксикацию. Некрэктомия - вычлене­
ние омертвевшего сегмента конечности на уровне проксимальнее погибше­
го сустава. Последний этап - ампутация сегмента конечности с фор­
мированием функционально пригодной культи.
Общее охлаждение в воде (замерзание)
Переохлаждение в результате длительного пребывания в холодной воде
- специфичный для условий Военно-Морского Флота вид холодовой трав­
мы.
Пребывание человека в воде с температурой ниже +33 °С неизбежно
ведет к охлаждению организма через больший или меньший промежуток
времени. В зависимости от ее температуры, различают воду: ледяную (от -2
до + 10 °С); холодную (от +10 до +20 °С); теплую (выше +20 °С).
Принято выделять три формы охлаждения:
1. Острое охлаждение (в ледяной воде) - пострадавшие гибнут в течение
1 часа
2. Подострое охлаждение - развивается в течение 1-12 часов;
3. Хроническое охлаждение - более 12 часов.
По мере снижения температуры тела последовательно развиваются сле­
дующие стадии охлаждения:
1) Компенсаторная стадия - снижение температуры тела не наступило
2) Температура тела снижается до 30 °С, но сохраняются активные
дыхание и кровоснабжение;
3) Температура тела падает до 29-25 °С, наступает угнетение созна­
ния, дыхания и кровообращения;
4) Терминальная стадия - температура тела опускается ниже 25 °С и
оживление маловероятно.
При температуре воды от 0 до +10 °С в течение нескольких минут мо­
жет возникнуть холодовой шок с потерей сознания, судорогами, останов­
кой дыхания и сердечной деятельности. Однако биологическая смерть в
таких условиях наступает через 60-120 мин., в течение которых пострадав­
шие еще могут быть возвращены к жизни.
Легкое общее охлаждение (адинамическая форма) - характеризуется
понижением температуры тела не ниже 30 °С, общей слабостью, голово­
кружением, заторможенностью, замедлением пульса до 40-60 в минуту.
Общее охлаждение средней степени тяжести (ступорозная или сопо­
розная форма) - проявляется падением темрпературы тела до 25 °С, уг­
нетением сознания вплоть до сопора, брадикардией ниже 40 сокращений в
минуту, частотой дыхания 8-10 в минуту.
43
Хирургические болезни II часть
При тяжелом общем охлаждении (судорожная или коматозная
форма) - температуре тела опускается ниже 25 °С, пострадавшие обычно
без сознания, корнеальные рефлексы ослаблены или отсутствуют, тониче­
ские сокращения мышц конечностей с гипертонусом сгибателей, тризм.
В порядке оказания первой медицинской помощи пострадавшим с
охлажденной легкой и средней степени тяжести необходимо: переодеть в
сухую одежду; напоить горячим сладким чаем; поместить под горячий душ,
ванну с температурой воды 34-36 °С с последующим повышением ее до 42
°С, одновременно растирая кожные покровы мягкими мочалками.
При наличии на борту судна фельдшера или врача перед согреванием
пострадавшим с охлаждением легкой и среденей степени тяжести проводит­
ся медикаментозная терапия (внутривенные инфузии подогретого раствора
глюкозы, преднизолон, аскорбиновая кислота и др.)
Пострадавшим с тяжелым общим охлаждением активное внешнее со­
гревание показано только суховоздушное. При отсутствии соответствующих
условий пострадавших необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально
или слегка головой вниз, укутав в одеяла. При сохранении дыхания следует
дать кислород. Возможно согревание грелками области сердца и печени.
Согревание организма должно осуществляться со скоростью 1 °С в час.
Только после достижения ее уровня 30°С можно начать согревание в теплой
воде (ванне).
Проводят промывание желудка через зонд подогретым раствором соды,
внутривенное вливание подогретых препаратов реологического действия
(реополиглюкин, реоглюман).
53.
Травматический шок. Определение понятия. Частота и тя­
жесть. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника шока при
различных локализациях ранений. Гиповолемический шок. Диаг­
ностика кровотечений и шока. Организация и содержание проти­
вошоковых мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Об­
щие принципы профилактики и лечения.
Травматический шок представляет собой тяжелый патологический
процесс, возникающий в организме как общая реакция на тяжелое механи­
ческое повреждение тканей и органов.
Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь, с массив­
ной кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, острыми рас­
стройствами функций поврежденных жизненно важных органов (головного
мозга, сердца), жировой эмболией и т. д.
Травматический шок наблюдается у 5-10 % пострадавших с тяжелыми
повреждениями и является наиболее частой причиной смерти пораженных.
Развития шока следует ожидать у пострадавших с множественными перело­
мами костей нижних конечностей, таза, ребер, при повреждении внутренних
органов, при открытых переломах с обширным размозжением мягких тка­
ней и т.п.
44
Ответы на экзаменационные вопросы
Травматический шок наступает вследствие прогрессирующего сниже­
ния ОЦК с ухудшением капиллярного кровотока. Это может быть связано с
выраженной кровопотерей, а также с тем, что в момент травмы болевое
раздражение, воздействуя на ЦНС, оказывает сосудорасширяющее действие
с выходом крови в травмированные ткани. В механизме возникновения
травматического шок определенную роль играет также токсемия, обуслов­
ленная всасыванием продуктов распада поврежденных тканей в кровь.
Клиническая картина.
В клинической картине выделяют две фазы - эрективную (стадия
возбуждения) и торпедную (стадия торможения).
Стадия возбуждения развивается в момент травмы вследствие сильной
боли и психических переживаний. Эта фаза продолжается от нескольких
минут до получаса и характеризуется выраженным психическим возбужде­
нием при сохраненном сознании. Пострадавшие обычно беспокойны, кри­
чат, плачут, смеются и тд. Кожные покровы бледны, зрачки расширены,
пульс учащен, дыхание поверхностное.
Чем ярче выражена эректильная фаза, тем быстрее и тяжелее протекает
обычно торпидная. Она характеризуется резко выраженной вялостью,
апатией, угнетением функции ЦНС, снижением артериального давления,
острой сосудистой недостаточностью. Кожа покрыта холодным липким
потом, температура тела снижена. Появляются симптомы нарушения
функции почек и печени, олигурия вплоть до анурии. В моче выявляется
белок, лейкоциты, эритроциты.
В клинике выделяют критическое состояние пострадавших - терми­
нальное, в котором различают три стадии:
1. Преагоналъное состояние: сознание спутано или отсутствует. Кожные
покровы и слизистые оболочки серовато-бледные, температура тела
снижена. АД определить непрямым методом не удается, пульс пальпи­
руется только на крупных артериях (сонная, бедренная). Дыхание по­
верхностное, но ритмичное (ориентировочная величина кровопотери более 2 л).
2. Агональное состояние - развивается с нарушением ритма дыхания,
которое становится периодическим с продолжительными паузами. Соз­
нание отсутствует. Появляются общие тонические судороги, непроиз­
вольное мочеиспускание и дефекация.
3. Клиническая смерть - состояние организма после прекращения всех
клинических проявлений жизни' (прекращение кровообращения, сердеч­
ной деятельности, пульсации артерий, дыхания, отсутствие всех реф­
лексов). Продолжается 3-5 мин (при гипотермии - дольше). В течение
этого времени клетки коры головного мозга еще сохраняют способность
восстановить свою жизнедеятельность при возобновлении мозгового
кровотока. Если в клетках коры головного мозга возникают необрати­
мые изменения и они погибают, то следует говорить о наступлении моз­
говой смерти.
45
Хирургические болезни II часть
Как при наружных, так и при внутренних кровотечениях при значи­
тельной скорости кровотечения и большом объеме кровопотери имеет ком­
плекс общих симптомов, которые объединяются понятием геморрагиче­
ский (гиповолемический) шок.
Он проявляется холодным потом, слабостью, головокружением, одыш­
кой, жаждой. Степень тяжести проявлений зависит от объема острой крово­
потери:
Кровопотери
(% от ОЦК)
Симптомы
20-25%
Холодный пот, слабость, жажда, тахикардия свыше 100
уд/мин, систолическое давление слегка снижено, пуль­
совое давление снижено.
30-35%
Беспокойство, бледность кожи и слизистых, цианоз,
анемия, тахикардия свыше 120 уд/мин, пульс слабый,
систолическое давление 70-90 мм рт. ст., олигурия
35-40%
Состояние тяжелое, черты лица заострены, обильный
холодный пот, цианоз, похолодание конечностей, сни­
жение температуры тела, безучастность, дезориента­
ция, сонливость, расширение зрачков, самовольная
дефекация, возможна потеря сознания, тахикардия
свыше 140 уд/мин, систолическое давление ниже 60-70
мм рт. ст., анурия
Более 50% (бы­
стро)
Резкое падение артериального давления до нуля, тахи­
кардия свыше 160 уд/мин, переходящая в трепетание
желудочков, смерть
Объективно оценить тяжесть кровопотери позволяет определение таких
показателей, как ЧСС, АД, гематокрит, содержание гемоглобина в крови. На
основании анализа этих параметров выделяют 3 степени тяжести кровопо­
тери: легкую, среднюю, тяжелую.
Степень
Легкая
Средняя
Тяжелая
ЧСС
Не более 80. 90
Не более 100
Более 100
АД
Ht
НЬ
Не менее 120
Более 30
Более 100
90-100
Менее 90
Не менее 25
Менее 25
83-100
Менее 83
Кроме того, приблизительно оценить объем кровопотери позволяет так
называемый индекс шока. Индекс шока = ЧСС/АД. В норме это соотноше­
ние приблизительно равно 0.6, а при потере крови меняется в зависимости
от объема кровопотери:
46
Ответы на экзаменационные вопросы
Индекс шока
Примерный объем кровопотери
0.9
1л
1.3-1.4
1.5 л
1.5-2
2.5-3 л
Общие принципы лечения.
Шок должен быть ликвидирован как можно быстрее и все исследования
и оперативные вмешательства (кроме жизненно необходимых - остановка
кровотечения, трахеостомия и тд.) откладываются до выведения пострадав­
шего из этого состояния.
Основными задачами лечения являются нормализация функции нерв­
ной системы, восстановление нарушенной гемодинамики, газового состава
крови, электролитного баланса.
Снижение возбудимости ЦНС осуществляют с помощью наркотиче­
ских средств (промедол, омнопон), антигистаминных препаратов (димедрол,
дипразин и др.). Для блокирования восходящей болевой импульсации при­
меняют новокаиновые блокады (вагосимпатическая, паранефральная).
Для нормализации гемодинамики применяют переливание крови, кол­
лоидных растворов, реополиглюкина и др. Также используют сосудосужи­
вающие средства (норадреналин, мезатон и др.) для увеличения артериаль­
ного давления, глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), противо­
шоковые растворы.
Для поддержания нормального газового состава крови и устранения
ацидоза применяют (при дыхательной недостаточности) ингаляции кисло­
рода, гипербарическую оксигенацию.
Противошоковые мероприятия на этапах медицинской эвакуации.
При оказании помощи пострадавшему в состоянии травматического
шока необходимо следовать следующим основным правилам:
1) Правило «золотого часа» - требует оказания интенсивной помощи
именно в первый час после поступления пострадавшего, поскольку не­
обходимо максимально сократить длительность секвестрированного
кровообращения;
2) Процесс оказания помощи нельзя разделить на период диагностики и
период лечения. Диагностика должна проводиться на фоне противошо­
ковой терапии;
3) Хирургические операции в состоянии шока допустимы только те, кото­
рые направлены на восстановление витальных функций (трахеостомия
при асфиксии, устранение напряженного пневмоторакса, устранение
тампонады сердца, остановка кровотечения);
Ориентировочная тяжесть повреждений, при которых обязательным яв­
ляется диагноз «Шок», независимо от показателей гемодинамики.
Шок-1: закрытый или открытый перелом костей обеих голеней; закры­
тый или открытый перелом плеча; закрытый перелом бедра; отрыв кисти
или части стопы; обширная рана мягких тканейрстрая кровопотеря (1-1,5 л).
47
Хирургические болезни II часть
Шок-2: сочетание двух признаков, соответствующих шоку-1; перелом
костей таза; открытый перелом бедра; проникающее ранение груди; прони­
кающее ранение живота; отрыв голени или предплечья; острая кровопотеря
1,5 - 2 л.
Шок-3: сочетание двух признаков, соответствующих шоку-2; сочетание
трех признаков, соответствующих шоку-1; отрыв бедра; острая кровопотеря
более 2 л., любое повреждение при АД ниже 80 мм рт. ст.
Первая врачебная помощь:
1) Проверить и при необходимости восстановить дыхание и сердечную
деятельность.
2) Остановить наружное кровотечение.
3) Начать внутривенную инфузию (физиологический раствор 400 мл
струйно, 400 мл капельно быстро). С первым флаконом физиологиче­
ского раствора преднизолон внутривенно струйно (в резинку): 90 мг300 мг (в зависимости от тяжести шока)
4) Промедол 2% - 1,0 (кроме пострадавшего с ЧМТ), выполнить блокады.
5) Иммобилизация поврежденных сегментов или конечностей.
6) Катетеризовать мочевой пузырь и выпустить остаточную мочу.
7) Общий объем инфузий в первые сутки: шок-1 - 40 мл/кг массы тела;
шок-2 - 60 мл/кг массы тела; шок-3 - 80 мл/кг массы тела.
Квалифицированная медицинская помощь.
На кораблях при развертывании ПМП выделяется помещение для раз­
мещения раненых, находящихся в состоянии шока. В лечебных учреждени­
ях флота оборудуются противошоковые палатки. В стационарных ВМГ
противошоковая помощь оказывается в специальных реанимационных от­
делениях. Нуждающиеся в неотложной операции направляются в опера­
ционную и противошоковые мероприятия им проводятся одновременно с
хирургическим пособием.
54. Синдром длительного раздавливания мягких тканей. Этиоло­
гия и патогенез. Клиника. Классификация. Фазы развития. Со­
временные методы лечения на этапах медицинской эвакуации.
Показания к ампутации. Профилактика острой почечной недоста•
точности.
Синдром длительного сдавления (траш-синдром») —патологический
процесс, возникающий в результате продолжительной компрессии какойлибо части человеческого тела, главным образом конечностей.
Синдром длительного сдавления встречается в основном в военное
время, а также при чрезвычайных ситуациях в мирное время. Во время зем­
летрясения в Армении синдром длительного сдавления составил 24 % от
всех пострадавших.
48
Ответы на экзаменационные вопросы
Этиология и патогенез.
Патогенез синдрома длительного сдавления определяют три основных
фактора: боль, токсемия, плазмопотеря.
Нарушение микроциркуляции в сдавленном органе первоначально за­
ключается в спазме артериол и прекапиллярных сфинктеров. Затем, в усло­
виях ишемии, накапливаются гистамин, серотонин, кинины. Накопление в
межтканевых пространствах недоокисленных продуктов углеводного обме­
на сопровождается ацидозом, нарушением электролитного и белкового об­
менов. После освобождения от сдавления в травмированных конечностях
восстанавливается кровообращение и в кровоток начинают поступать ток­
сические вещества - продукты длительной ишемии и протеолиза. В резуль­
тате происходит дальнейшее ухудшение кровообращения Токсины крови
разрушают эндотелиальные клетки микрососудов и увеличивают тем самым
выход плазмы (массивная плазмопотеря). Токсические продукты действуют
на сосуды, сердце, почки, печень.
Клиническая картина.
Развитие заболевания тесно связано с силой, продолжительностью
сдавления и площадью поражения. В развитии патологического процесса
можно выделить следующие периоды:
I период - ранний (24 - 48 ч после освобождения). Характерны боли в
области повреждения, слабость, тошнота, сонливость, признаки острой сер­
дечной недостаточности, увеличение объема поврежденной конечности,
синюшно-багровая окраска кожи в зоне поражения. Конечность становится
холодной, деревянисто-плотной, исчезает пульсация периферических сосу­
дов.
П период - промежуточный. Характеризуется развитием острой по­
чечной недостаточности, прогрессирует анемия, снижается диурез, нарас­
тает ацидоз, гиперкалиемия. При безуспешном лечении развивается анурия
с типичной картиной уремической комы. Летальность в этом периоде дости­
гается 25-35%. При своевременном и полноценном лечении наступает сле­
дующий период.
Ш период - восстановления ( 3 - 4 неделя болезни). Нормализуются
гемодинамические показатели, метаболические нарушения ликвидируются,
восстанавливается функция почек. Местные изменения поврежденных тка­
ней остаются выраженными: обширные раны, некроз участков мягких тка­
ней, повреждения сухожилий, нервных стволов, контрактуры, остеомиелит.
По тяжести клинических симптомов можно выделить следующие фор­
мы синдрома:
1. Легкая - сдавлению подверглись определенные сегменты конечности
длительностью менее 4 часов.
2. Средняя - при сдавлении всей конечности на протяжении 6 часов.
Функции внутренних органов нарушены умеренно.
3. Тяжелая - сдавление всей конечности в течение 7-8 часов. Выражен­
ные симптомы острой почечной недостаточности. Летальность,25-30%.
4. Крайне тяжелая - сдавление двух конечностей более 8 часов. Леталь­
ный исход в первые два дня.
49
Хирургические болезни II часть
Лечение на этапах медицинской эвакуации.
1.
2.
3.
4.
I. Первая медицинская помощь
устранение асфиксии, остановка наружного кровотечения;
устранение боли, уменьшение психоэмоционального напряжения (промедол 2% - 1 мл, 40-70% алкоголь внутрь);
тугое бинтование конечности и иммобилизация; жгут на конечность
выше места сдавления при артериальном кровотечении и травматиче­
ской контрактуре мышц;
уменьшение гемоконцентрации, ацидоза (щелочно-солевое питье, внут­
ривенные капельные вливания плазмозамещающих и солевых раство­
ров).
II. Первая врачебная помощь.
Основное мероприятие - сортировка. В первую очередь осматривают­
ся пострадавшие с наложенным жгутом. Выше места сдавления и локализа­
ции жгута выполняют проводниковую анестезию. Всем пострадавшим, у
которых диагностирован шок, имеются признаки плазмопотери, токсемии,
острой почечной недостаточности восполняют дефицит объема циркули­
рующей крови (инфузионная терапия), для профилактики. ДВС вводят гепа­
рин. Обязательно: столбнячный анатоксин; антибиотики.
Ш. Квалифицированная медицинская помощь.
Выделяются основные группы пострадавших: не нуждающиеся в ква­
лифицированной медицинской помощи на данном этапе; нуждающиеся в
помощи по жизненным показаниям; нуждающиеся в подготовке к эвакуации
на последующий этап медицинской эвакуации.
Определяются показания к ампутации:
1. Разрушение конечности
2. Тотальный ишемический некроз
3. Прогрессирующая раневая и общая инфекция
4. Повторные аррозивные кровотечения из магистральных сосудов при
обширных гнойных ранах конечностей.
При признаках шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности,
острой почечной недостаточности пострадавших отправляют в палаты ин­
тенсивной терапии, где проводится инфузионная терапия.
IV. Специализированная помощь - лечение острой почечной недос­
таточности (с использованием методов экстракорпоральной детоксикации)
50
Ответы на экзаменационные вопросы
55. Понятие о раневой инфекции. Факторы, способствующие
возникновению раневой инфекции. Микрофлора раны.
Всякую рану, нанесенную вне операционной без соблюдения правил
асептики, следует считать «бактериально» загрязненной. Различают первич­
ное загрязнение, наступающее в момент нанесения раны, и вторичное,
связанное с нарушением правил асептики во время перевязок и операций,
или в связи с распространением внутригоспитальной инфекции.
Раневая инфекция - это результат воздействия на организм проник­
ших в рану патогенных микробов и реакции тканей организма на внедрив­
шиеся микроорганизмы и их токсины.
Наличие микробов в ране не всегда вызывает инфекционный процесс.
Последний развивается при нарушении равновесия между микробами, за­
грязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. При развитии
инфекционного процесса в ране, в отличие от бактериального загрязнения,
происходит распространение микробов в глубину жизнеспособных тканей, в
лимфатические и кровеносные сосуды.
Частота и характер раневых гнойных осложнений зависят от многих
факторов, главными из которых являются:
1. Вид ранящего снаряда, которым нанесено повреждение, и связанная с
ним степень повреждения тканей;
2. Количество,
вирулентность,
инвазивность,
токсичность
мик­
роорганизмов, проникших в рану в виде микробного загрязнения;
3. Форма, локализация, длительность существования раны, наличие в ней
инородных тел;
4. Качество общей и местной иммунологической ответной реакции орга­
низма на полученное повреждение;
5. Общее состояние раненого в момент ранения (кровопотеря, переохлаж­
дение, недосыпание, недоедание и тд.), наличие у него сопутствующих
заболеваний;
6. Сроки выполнения и качество медицинских мероприятий при лечении
пострадавшего.
Для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы об­
щее количество микробов превысило «критический уровень», который со­
ставляет около 105 бактерий в 1 г .ткани, взятой из глубины раны. Количест­
во бактерий, большее или равное этому «критическому микробному» числу,
говорит о реальной угрозе развития инфекционных осложнений в ране.
На протяжении войн XX столетия микробный состав флоры, вызы­
вающей нагноение ран, постоянно менялся. Известно, что наиболее пато­
генным агентом ран I мировой войны были клостридии; II мировой войны стрептококк. В последние два десятилетия о нагноении ран говорят не толь­
ко в связи со стафилококком и бациллярной грамм-отрицательной флорой
51
Хирургические болезни II часть
(кишечная и синегнойная палочки, протей), но и с группой неклостридиальных анаэробов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Ведущими в микрофлоре гнойных ран стали микроорганизмы, устойчи­
вые к большинству применяемых антибактериальных средств.
1.
2.
Выделяется два вида раневой инфекции:
Местная гнойная инфекция (очаговая инфекция), когда нагноение
возникает в области раны, вызывая общую реакцию организма различ­
ной степени выраженности.
Раневой сепсис (общая гнойная инфекция), когда происходит потеря
связи с местным очагом и идет генерализация процесса.
С развитием современного огнестрельного оружия отмечено увеличе­
ние случаев множественных поражений и значительное повышение инфи­
цирования ран. Раны стали более сложными: изменилась микрофлора, вызы­
вающая гнойную инфекцию, иммунологическая резистентность организма,
повысился аллергический фон. Беспричинное и неоправданное применение
антибактериальных средств привело к все большему возрастанию рези­
стентности микроорганизмов.
56. Гнойная раневая инфекция. Местные и общие проявления.
Клиника сепсиса. Лечение.
Клинически гнойная раневая инфекция в ране обычно выявляется в
первые 7 суток после ранения.
В нагноившейся ране наблюдаются типичные местные признаки вос­
паления: отек ее краев, болезненность, кожа у раневых отверстий гиперемирована. при пальпации определяется инфильтрация, иногда с очагами
размягчения. Из раневых отверстий выделяется мутная жидкость, а иногда и
гной. В начальном периоде воспаления отделяемое может иметь кровяни­
сто-мутный вид.
В ряде случаев гнойная инфекция сопровождается лимфангоитом и
лимфаденитом. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются в разме­
рах и определяются или как отдельные уплотнения, или же как бугристые
конгломераты. Может происходить их гнойное расплавление.
Наряду с местными, проявлениями гнойной инфекции имеет место и
общая реакция организма. Повышение температуры становится стабиль­
ным или прогрессирует. В ране появляются боли, нарушается аппетит и сон.
Нарастает интоксикация организма. При динамическом исследовании крови
обычно выявляется увеличение СОЭ, повышение числа лейкоцитов, сдвиг
лейкоцитарной формулы «влево», лимфопения.
Длительное существования гнойно-некротического очага и токсикорезорбтивной лихорадки приводят к истощению организма, образованию
дистрофических изменений внутренних органов, к ослаблению иммунобио­
логических реакций. В этот период изменения в организме оказываются
52
Ответы на экзаменационные вопросы
настолько значительными, что уже все врачебные воздействия, направлен­
ные на рану, не в состоянии изменить течение заболевания. По существу к
этому времени возникает уже новое заболевание, не зависящее от раны раневой сепсис.
Раневой сепсис - это инфекционное заболевание, вызываемое разны­
ми возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразными реак­
циями организма с однотипной клинической картиной несмотря на различие
возбудителей.
Патогенез определяется 3 факторами:
1. Микробиологическим фактором - видом, вирулентностью, количеством
и длительность воздействия попавших в организм бактерий
2. Очагом внедрения - областью, характером, объемом разрушения тканей,
состоянием кровообращения в очаге
3. Реактивностью организма, т.е. состоянием иммунологических сил ор­
ганизма, его органов и систем. Имеются группы риска, у которых веро­
ятность развития сепсиса увеличивается в несколько раз. К ним можно
отнести: больных в состоянии шока; больных с хронической анемией;
больных в состоянии алиментарной дистрофии; больных, страдающих
авитаминозом; алкоголиков и наркоманов; больных сахарным диабетом,
особенно в пожилом и старческом возрасте.
Основные признаки сепсиса:
1. Главным признаком сепсиса является токсемия, которая наблюдается
уже в начале заболевания и характеризуется нарушением жизненно важ­
ных органов. В настоящее время ее обозначают как симптом эндоген­
ной интоксикации (СЭИ)
2. Бактериемия - наблюдается не всегда. Поэтому при наличии характер­
ных клинических признаков даже без бактериемии больному ставится
диагноз сепсиса.
3. Наличие в организме очага инфекции.
4. Метастазирование гнойников.
5. Поражение внутренних органов - синдром полиорганной недостаточ­
ности (СПОЙ). СПОН регистрируется у 30% больных сепсисом. Ле­
тальность колеблется от 30 до 100% и зависит от количества органов, во­
влеченных в процесс. Так, если поражено 2 органа (например, печень и
селезенка), то прогнозируемая летальность составляет 30-40%. При во­
влечении в процесс 4 органов она составляет уже 90-100%.
Жалобы больного связаны с интоксикацией (повышение температуры,
слабость, бессонница и тд.)
Общий вид септического больного достаточно характерен: лицо осу­
нувшееся, бледно-землистого или желтоватого цвета, язык сухой, обложен
налетом. На теле часто видна петехиальная сыпь.
Пульс обычно учащен. АД нормальное или снижено, при развитии сеп­
тического шока оно падает ниже 70-80 мм рт. ст. Наблюдается одышка.
Вследствие интоксикации увеличены печень и селезенка.
53
Хирургические болезни II часть
При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз с выраженным
сдвигом влево и прогрессирующее падение уровня гемоглобина. СОЭ уве­
личено. При посевах крови в ряде случаев выявляется бактериемия. Посевы
крови необходимо брать в момент озноба.
В моче определяется белок, форменные элементы. Уменьшается диурез,
может развиться острая почечная недостаточность.
Для состояния первичного очага при сепсисе характерна вялость, от­
сутствие грануляций, задержка раневого отделяемого, некротические ткани,
поражение мышц, фасций. Отделяемое серозно-геморрагическое, гнилост­
ное.
Диагноз хирургического сепсиса ставится на основании
1. Наличия хирургически значимого первичного очага
2. Наличия как минимум 3-х из симптомов системной воспалительной ре­
акции (повышенная или пониженная температура, тахикардия более 90
ударов в минуту, одышка более 30 дыханий в минуту, наличие хотя бы
одного из признаков нарушения ментального статуса)
3. Наличия хотя бы одного из признаков органной недостаточности
Принципы лечения.
Санация очага - главное условие лечения. Необходимо удаление нек­
ротизированных тканей из очага вплоть до ампутации. Важно провести дре­
нирование, иммобилизацию и в последующем как можно раньше закрыть
рану вторичными швами.
С первого дня берутся посевы крови, но еще до получения результатов
начинают антибиотикотерапию. В последующем антибактериальную
терапию проводят в соответствии с результатами посевов и учитывая чувст­
вительность выделенной флоры к антибиотикам. При сепсисе единственным
правильным путем введения антибиотиков является парентеральный (внут­
римышечный, внутривенный, внутриартериальный, внутрибрюшинный,
эндолимфатический). В процессе заболевания флора может меняться, что
необходимо учитывать. Как правило, назначают как минимум два препара­
та.
Терапия сепсиса должна быть направлена на профилактику органных
нарушений, а при возникновении СПОН - на поддержание и восстановление
поврежденных органов. Для этого проводят интенсивную детоксикационно-инфузионную терапию.
Активно применяются методы экстракорпоральной детоксикации - ‘
гемосорбция, плазмаферез и др.
Для повышения иммунологической реактивности используют имму­
ноглобулины, иммунные сыворотки, бактериофаги, иммуномодуляторы
(тимолин, тимоген), интерлейкины и др. Также важную роль играют полно­
ценное питание, витаминотерапия.
Остальные методы лечения сепсиса являются симптоматическими и
направлены на нормализацию электролитного и кислотно-основного со­
стояния, сердечной деятельности, периферического кровообращения, гипопротеинемии, нарушения свертываемости крови и тд.
54
Ответы на экзаменационные вопросы
57. Анаэробная инфекция ран. Классификация. Местные и общие
проявления. Особенности различных клинических форм. Про­
филактика и лечение. Показания к ампутациям конечности.
Принципиально можно выделить две основные группы анаэробной ин­
фекции ран:
1. Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена)
2. Анаэробная неклосфидиальная инфекция (бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты и др.)
Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена)
Относится к наиболее грозным видам инфекций и представляет собой
токсическую раневую инфекцию с преимущественным поражением соеди­
нительной и мышечной ткани. В настоящее время она встречается чаще
даже в мирное время и может возникать после операций на органах брюш­
ной полости, на толстой кишке, у больных с обширными размозженными
ранами.
Этиология и патогенез.
Классическими возбудителями анаэробной раневой инфекции являются
четыре бактерии рода Clostridium: С. Perfringens, С. Oedomatiens, С.
Hystolyticum, С. septicum, которые обитают в желудочно-кишечном тракте
животных и с фекалиями попадают в почву. Загрязнение раны почвой на­
блюдается чаще в летне-осенний и весенне-летний период, в связи с чем в
это время возрастает частота развития анаэробной раневой инфекции.
Клостридии могут размножаться только в анаэробных условиях. В
живых оксигенированных тканях, а также в мертвых тканях, которые сооб­
щаются с внешней средой размножение клостридий невозможно.
Развитию анаэробных условий в ране способствуют следующие факто­
ры:
1. Большой объем раны и некротизированных тканей, что обычно
имеет место при повреждении мышц. Мышцы богаты гликогеном,
который является хорошим питательным субстратом для клостри­
дий.
2. Расстройства кровообращения. Повреждение крупных магист­
ральных сосудов нижних конечностей увеличивает риск возникно- .
вения газовой гангрены в несколько раз.
3. Глубокий раневой канал, который плохо сообщается с внешней
средой. Наиболее глубокие каналы наблюдаются в области бедра.
Возможно смещение мышц, в результате чего раневой канал за­
крывается и таким образом не сообщается с внешней средой.
В основе патологических изменений при анаэробной инфекции лежит
острое серозное воспаление, которое сопровождается прогрессирующим
55
Хирургические болезни II часть
омертвением тканей вокруг раневого канала а тяжелой общей интоксикаци­
ей. Размножение возбудителей начинается прямо в участках травматическо­
го некроза и сопровождается массивным выделением микробных токсинов,
которые оказывают токсическое действие на окружающие ткани. Всасыва­
ние продуктов распада приводит к общему отравлению организма.
Клостридии способны к газообразованию. Пузырьки газа, состоящие в
основном из водорода и углекислого газа, обильно инфильтрируют клетчат­
ку и обусловливают появление ряда характерных симптомов.
Клиническая картина и диагностика
По особенностям клинического течения анаэробную инфекцию разде­
ляют на несколько форм:
1. Клостридиальный миозит - преимущественное поражение мышц
2. Клостридиальный целлюлит - преимущественное поражение подкож­
ной клетчатки
3. Смешанная форма - поражаются и мышцы, и клетчатка
Клиническую картину делят на 4 стадии:
1. Ранняя стадия или стадия ограниченной газовой флегмоны
2. Стадия распространенной газовой флегмоны
3. Стадия газовой гангрены
4. Стадия сепсиса
Клинические проявления анаэробной гангрены появляются обычно в
течение первых 3-х суток после ранения. Отмечена следующая зависимость:
чем раньше началось заболевание (чем меньше инкубационный период),
тем оно тяжелее течет и тем хуже прогноз.
Жалобы состоят в появлении сильных распирающих болей в области
раны, ощущении тесноты от повязки вследствие быстрого нарастания отека.
Наблюдается сильная жажда, тошнота, рвота, слабость, иногда бред.
При снятии повязки обращает внимание безжизненность раны. Мышцы
имеют вид вареного мяса, они отечны и как бы выбухают из раны. В окруж­
ности раны наблюдается выраженный отек, на коже видны следы от одеж­
ды. Быстрое нарастание отека можно определить с помощью так называе­
мого симптома Мельникова: обвязанная вокруг конечности нить уже через
20-30 минут врезается в кожу.
Кожа обычно холодна на ощупь, бледна, на ней видны голубоватые
пятна, часто просвечивает синяя сеть тромбированных поверхностных вен.
При газообразовании под пальцами определяется хруст - крепитация (на­
личие газа).
Не меньшую диагностическую ценность представляет рентгенологиче­
ское исследование. На рентгенограмме в области ранения видны характер­
ные просветления, которые появляются вследствие скопления газа (сим­
птом Краузе).
Клинические данные должны дополняться бактериологическим иссле­
дованием. Для этого из очага берется кусочек ткани, обычно мышц, и про­
изводится его микроскопирование.
56
Ответы на экзаменационные вопросы
Лечение комплексное и должно включать:
1. Санацию раневого очага
2. Нейтрализацию циркулирующих токсинов
3. Коррекцию имеющихся нарушений (симптоматическое лечение)
Санация раневого очага осуществляется с помощью хирургического
вмешательства, которое должно проводиться немедленно после постановки
диагноза. Любое промедление значительно ухудшает прогноз. Проводятся
оперативные вмешательства 3 видов:
2. Широкий «ломпасный» разрез - через весь сегмент конечности для
того, чтобы обеспечить доступ воздуха в рану.
3. Иссечение пораженной области (мышц). Эта операция более радикаль­
ная, может сочетаться с разрезами.
4. Ампутация конечности - наиболее радикальный метод.
Специфическое лечение подразумевает
1. Использование антигангренозной сыворотки (50 000 - 75 000 ЕД) с
предварительной десенсибилизацией (введение 2 мл сыворотки за 2 ча­
са до основной дозы)
2. Использование анаэробного бактериофага.
3. Метод гипербарической оксигенации (клостридии не могут размно­
жаться в присутствии кислорода)
Неспецифическое лечение включает переливание крови и кровезаме­
нителей, кристаллоидных растворов, форсированный диурез, методы экст­
ракорпоральной детоксикации, симптоматическую терапию, полноценное
питание, витамины и тд.
Неклостридиальная анаэробная инфекция
К возбудителям анаэробной неклостридиальной инфекции относятся
бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, вейлонеллы.
Анаэробная неклостридиальная инфекция выражается во флегмонах
различной локализации, целлюлитах, миозитах и др.
Проникает инфекция экзогенным, реже эндогенным путем из ротовой
полости, кишечника, мочевых путей. Развитию инфекции способствуют
анаэробные условия.
Из местных признаков характерны гиперемия, отек, некроз и расплав­
ление фасций, мышцы приобретают вид вареного мяса.
К общим проявлениям относятся слабость, боль, повышение температу- ‘
ры (от субфебрильной до высокой), нарастающая анемия, симптомы общей
интоксикации.
1.
2.
3.
Лечение:
Срочная хирургическая обработка раны с промыванием антисептиками
Антибактериальная терапия
Дезинтоксикационная терапия, переливание крови и кровезаменителей,
иммуностимуляция и тд.
57
Хирургические болезни II часть
58. Столбняк. Этиология и патогенез. Местные и общие симпто­
мы. Диагностика, профилактика и принципы лечения.
Столбняк - специфическое инфекционное заболевание, которое ос­
ложняет ранение.
Этиология и патогенез.
Возбудителем столбняка является столбнячная палочка — Clostridium
tetani - Гр(+) анаэробный спорообразующий микроорганизм^ очень устой­
чивый во внешней среде. Столбнячная палочка обитает в кишечнике живот­
ных и с фекалиями попадает в почву, где может длительное время сохра­
няться. Заражение происходит при попадании клостридий в рану. Возможно
заражение новорожденных через пупочный канатик, рожениц —через слизи­
стую матки. Кроме того, клостридии могут содержаться в слюне животных
(в том числе домашних), в связи с чем укусы животных также представляют
определенную опасность.
В зависимости от входных ворот различают следующие формы забо­
левания:
Раневой
Ожоговый
- Послеинъекционный
Послеоперационный
Послеродовый
Столбняк новорожденных.
Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные ус­
ловия через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и
выделяют экзотоксин. Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина).
Основным и наиболее мощным по своему действию считается тетаноспазмин. Токсин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями рас­
пространяется по организму, прочно фиксируется в нервной ткани и избира­
тельно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотоней­
роны. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятствен­
но проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тониче­
ское напряжение. Судорожные- сокращения мышц провоцируются аффе­
рентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других
рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертер­
мии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического
ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой
уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического
напряжения диафрагмальных и межреберных мышц.
58
Ответы на экзаменационные вопросы
Клиническая классификация.
I. В зависимости от входных ворот
1. Травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродо­
вый, постинъекционный, после травм и ожогов, столбняк новорожден­
ных)
2. Столбняк на почве воспалительных и деструктивных процессов (язвы,
пролежни, распадающиеся опухоли)
3. Крипто генный (с невыясненными входными воротами)
II. По тяжести клинических проявлений
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
III. По степени распространения
Г енерализованный
Местный (местные изменения в области раны, бульбарный столб­
няк) - встречается редко
Клиническая картина.
Инкубационный период - от 1 до 21 сут (в среднем 1-2 нед.). Чем коро­
че инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.
Обычно имеет место генерализованный столбняк.
Заболевание начинается всегда остро. Первым и наиболее часто встре­
чающимся симптомом является тоническое напряжение (тризм) жева­
тельных мышц с затруднением открывания рта. В самом начале болезни
этот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по
шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокраще­
ние m. masseter. Следом за тризмом появляются другие признаки столбняка,
образующие классическую триаду: "сардоническая улыбка" вследствие
спазма мимической мускулатуры и дисфагия в результате сокращения
мышц глотки.
Поражение мускулатуры идет по нисходящему типу. Поскольку скелет­
ные мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц-сгибателей, преоб­
ладают экстензорные проявления: ригидность затылочных мышц, запроки­
дывание головы назад, переразгибание позвоночника (опистотонус), вы­
прямление конечностей. Тоническое напряжение захватывает межреберные
мышцы и диафрагму, что приводит к уменьшению минутного объема дыха­
ния и гипоксии.
Особенности поражения мышц при столбняке:
1. Постоянный (без расслабления) гипертонус мышц
2. Вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей
3. Выраженные мышечные боли.
В разгаре болезни под влиянием любых тактильных, слуховых и зри­
тельных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие
тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до мин.
Судороги сопровождаются гипертермией, потливостью, гиперсаливацией,
тахикардией и углублением гипоксии. Сознание остается ясным в течение
всего заболевания.
59
Хирургические болезни II часть
Летальный исход может наступить на высоте судорог от асфиксии
вследствие спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной
вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Чаще всего
причиной смерти является непосредственное поражение ствола мозга с
остановкой дыхания или сердечной деятельности.
При благоприятном течении столбняка приступы судорог становятся все
более редкими и к 3-4 нед болезни прекращаются совсем, однако тониче­
ское напряжение мышц сохраняется еще около недели. Регрессия других
симптомов болезни происходит постепенно. В периоде поздней реконвалесценции имеются признаки инфекционно-токсического миокардита (тахикар­
дия, глухость сердечных тонов, умеренное расширение границ сердца) и
астеновегетативного синдрома, сохраняющиеся в течение 1-3 мес. При от­
сутствии осложнений наступает полное выздоровление.
Диагностика.
Ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпи­
демиологического анамнеза (инфицированные раны, глубокие ожоги и от­
морожения, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности
кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному
периоду) и активном выявлении симптомов продромального периода болез­
ни (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, со­
кращение жевательных мышц при легкой перкуссии). Клинические прояв­
ления в разгаре болезни позволяют поставить диагноз столбняка без особых
затруднений.
Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение.
При появлении клинических симптомов болезни токсин в крови не обнару­
живается самыми чувствительными методами. Обнаружение антитоксиче­
ских антител не имеет диагностического значения, так как оно может свиде­
тельствовать лишь о прививках в анамнезе. При столбняке нарастания тит­
ров антител не происходит ввиду того, что даже летальные дозы экзотокси­
на являются ничтожным антигенным раздражителем и не вызывают иммун­
ного ответа.
Лечение.
Хирургическое лечение - удаление некротизированных тканей с воз­
будителем и создание неблагоприятных условий для размножения анаэроб­
ных микроорганизмов. При обширных повреждениях с массивным размоз­
жением тканей может понадобиться ампутация. Важно отметить, что хирур­
гическая обработка раны при столбняке показана даже при зажившей
ране: необходимо иссечение рубца, поскольку там может находиться столб­
нячная палочка. Для местного лечения также применяют антисептики и
другие методы лечения ран. Необходимо адекватное обезболивание (не
спровоцировать судороги!).
Перед обработкой раны производят обкалывание раны противостолб­
нячной сывороткой (ПСС) в количестве 1000 - 3000 ME.
60
Ответы на экзаменационные вопросы
Нейтрализация токсина в крови: введение ПСС в/м по Безредке
(дробно с предварительной десенсибилизацией) в дозах 100 000 - 150 000
ME взрослым и 80 000 - 100 000 ME детям. Предпочтительнее вводить про­
тивостолбнячный человеческий иммуноглобулин внутримышечно в дозе
250 ME.
Борьба с судорогами: устранение внешних раздражителей, седативные
и наркотические средства, нейролептики, миорелаксанты в дозах, необхо­
димых для снятия судорог.
Важное значение имеет также поддержание сердечно-сосудистой и ды­
хательной деятельности, коррекция электролитного баланса, профилактика
осложнений.
Профилактика столбняка.
Специфическая профилактика может быть плановой и экстренной.
Экстренная специфическая профилактика осуществляется при угро­
зе развития столбняка, при этом комбинируют пассивную иммунизацию
(ПСС 3000 ME по Безредке или противостолбнячный человеческий имму­
ноглобулин в/м в дозе 250 ME мл) с активной (столбнячный анатоксин 1 мл
подкожно). Сыворотку следует вводить другим шприцем и в другое место,
нежели анатоксин.
Показаниями к экстренной профилактике являются:
1. Травмы (раны, ожоги, обморожения)
2. Внебольничные аборты
3. Гангрены
4. Проникающие повреждения ЖКТ.
5. Укусы животных
Плановая специфическая профилактика - активная иммунизация
столбнячным анатоксином. Проводится у всех детей в возрасте от 3 мес.
до 17 лет, у учащихся средних и высших учебных заведений, а также у групп
риска (строители, землекопы, рабочие железнодорожного транспорта и др.)
Для иммунизации детей используют комбинированные вакцины, такие
как АКДС, АДС, АДС-М, которые вводят в установленные сроки и в уста­
новленных дозах. Взрослым вводится непосредственно столбнячный
анатоксин - подкожно в дозе 0.5 мл 2 раза с интервалом в 1 мес.
61
Хирургические болезни II часть
59. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии. Определе­
ние величины кровопотери в войсковых и клинических услови­
ях. Ориентировочный минимальный объем возмещения крово­
потери. Контроль за пригодностью крови к переливанию. Техни­
ка и методы переливания в ВМФ. Реакции и осложнения при пе­
реливании крови, принципы лечения осложнений.
Основными показаниями к переливанию крови и кровезаменителей
на этапах медицинской эвакуации ВМФ являются острая кровопотеря,
травматический шок, ожоги, гнойная инфекция, лучевая болезнь.
На кораблях при наличии врача и массовом поступлении раненых пока­
зания к переливанию крови ограничиваются острой кровопотерей, угро­
жающей жизни пострадавшего (более 1,5 литра) а также шоком тяжелой
степени.
На ПМП корабля при оценке степени кровопотери и тяжести шока сле­
дует учитывать общедоступные клинические признаки: состояние сознания,
температуру тела, состояние кожи и видимых слизистых (окраска, сухость,
тургор), выраженность и наполнение поверхностных вен, пульс, А/Д, часто­
ту и глубину дыхания, почасовой диурез.
Для определения величины кровопотери по методу Барашкова в от­
дельных флаконах и готовят серию растворов медного купороса с относи­
тельной плотностью 1,060 до 1,040. В каком растворе капля крови раненого
провисает (не тонет и не всплывает) такова и относительная плотность ис­
следуемой крови. О степени тяжести кровопотери судят по значениям отно­
сительной плотности крови и ряда клинико-лабораторных показателей.
Ориентировочное определение величины кровопотери
(по Г. А. Барашкову)
Кровопоте­
ря, л
До 0,5
0,5-1,0
1,0-1,5
Более 1,5
АД, мм рт.
ст.
Выше 100
100-90
90-80
Ниже 80
Относительная
плотность крови
1,057-1,054
1,053-1,050
1,049-1,044 •
Ниже 1,044
62
Гематокрит, %
44-40
38-32
30-22
Ниже 22
Г емоглобин,
г/л
90-80
80-70
70-50
Ответы на экзаменационные вопросы
Содержание трансфузионно-инфузионной терапии при острой кровопотере и шоке
Величина кровопотери (л)
<0,5
Степень тяжести шока
Количество вводимых в ,
первые сутки средств:
Коллоидных растворов
Глюкозо-солевых растворов
<1,0
I
II
<2,0
>2, 0
И --III
0.5
0.5-1
0,8-1
1-1,5
>1,5
До 1.0
1-1,5
1,5-2
2-3
3,4
0.8-1
1-1,5
>1,5
3-4
4,5-6
6-7
Крови
Всего
<1,5
0,5-1,5
1,5-2
При острой кровопотере и шоке 60-70% суточной дозы указанных
средств следует вводить в первые шесть часов.
На надводных кораблях и подводных лодках при отсутствии заготов­
ленной крови трансфузионную терапию рекомендуется начинать с перели­
вания кровезамещающих жидкостей, что дает возможность быстро возмес­
тить дефицит объема циркулирующей крови и подготовиться к гемотранс­
фузии.
В госпитальных базах флота при поступлении значительного числа
пораженных, не получивших хирургической помощи на предыдущем этапе,
сохраняют свое значение такие показания к переливанию крови и кровоза­
мещающих растворов, как травматический и ожоговый шок, острая кровопотеря, травматический токсикоз и другие.
Принципы проведения трансфузионно-инфузионной терапии у
больных и раненых на этапах медицинской эвакуации ВМФ:
1. Соответствие ее объема и содержания виду и объему помощи, установ­
ленному для данного лечебного учреждения;
2. Своевременное (раннее) начало ее проведения;
3. Дифференцированное (с учетом ведущего симптомокомплекса) приме­
нение гемотрансфузионных средств
4. Назначение трансфузий крови только по абсолютны показаниям в слу­
чаях острых массивных кровопотерь, переливание цельной крови оп­
равдано при отсутствии необходимых компонентов
5. Использование наиболее простых и безопасных методов проведения
гемотрансфузии
Методы переливания крови.
Выделяют прямое и непрямое переливание крови.
1. Прямое переливание крови - переливание крови непосредственно из
вены донора в вену реципиента. В настоящее время используется редко.
63
Хирургические болезни II часть
2. Непрямое переливание крови - это переливание консервированной
крови.
Внутривенное переливание крови —имеет основное значение. Кровь
может переливаться в подкожные вены (не более 1-2 суток) или в
глубокие вены (подключичная, яремная, бедренная вена, пупочная
вена, вены родничка у новорожденных)
Внутрикостное переливание крови
- практически не применяется
Внутриартериальное переливание крови - применяется редко
и
только в условиях реанимации для стабилизации гемодинамики
В условиях ПМП корабля следует использовать внутривенный струй­
но-капельный способ введения инфузионных растворов путем пункции
одной из поверхностных вен в области локтевого сгиба или предплечья
больного.
Техника переливания крови.
Последовательность мероприятий при переливании крови:
2) Определить показания и противопоказания к переливанию крови
3) Подготовка пострадавшего к переливанию крови
Определение группы крови и резус-фактора пациента
Перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой
пузырь и кишечник
4) Выбор трансфузионной среды и способа трансфузии. На основании
показаний к переливанию крови врач должен решить вопрос о перели­
вании цельной крови, ее компонентов, кровезаменителей и тд.
4) Оценка годности консервированной крови и ее компонентов для пе­
реливания. При этом учитывают целостность упаковки, срок годности,
нарушение режима хранения. При макроскопической оценке кровь
должна иметь 3 слоя (снизу вверх): красный слой эритроцитов на дне,
тонкий серый слой лейкоцитов, прозрачная желтоватая плазма (верхний
слой). Признаками непригодности крови являются:
Красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз эритроцитов)
Появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на по­
верхности плазмы (признаки инфицирования крови)
Наличие сгустков (свертывание крови)
9) Контрольное определение группы крови реципиента и донора, Не­
обходимо непосредственно перед переливанием определить группу кро­
ви больного (реципиента) и донорской крови. Определение проводится
только врачом, переливающим кровь.
10) Проведение пробы на индивидуальную совместимость
У больного берут кровь из вены в объеме 3-5 мл, помещают в про­
бирку и получают сыворотку путем центрифугирования или
отстаивания.
Одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину.
Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1 - 10:1.
64
Ответы на экзаменационные вопросы
5)
6)
7)
8)
Перемешивают стеклянной палочкой или уголком предметного
стекла и ждут 5 минут, после чего добавляют каплю изотонического
раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или
отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельст­
вует о совместимости крови донора и реципиента, наличие - о не­
совместимости. Пробу на индивидуальную совместимость необхо­
димо проводить с каждой ампулой переливаемой крови.
Проба на совместимость крови по резус-фактору кровь берут из
вены больного, получают сыворотку, наносят каплю на чашку Петри,
прибавляют в 3-5 раз меньший объем крови донора, перемешивают, за­
крывают и помещают на водяную баню при температуре 42-45°С на 10
мин. После этого, рассматривая чашку на свету, определяют наличие или
отсутствие агглютинации. Наличие агглютинации указывает на то, что
пациент имеет резус-отрицательную кровь и в сыворотке имеются анти­
тела против резус-фактора, поэтому такому больному можно переливать
лишь резус-отрицательную кровь.
Приготовление системы. Для переливания крови обычно пользуются
пластиковой системой разового пользования, в состав которой входит
емкость с кровью, короткая трубка для поступления воздуха с воздуш­
ным фильтром, длинная трубка для поступления крови к больному. Од­
ним концом трубка с помощью иглы герметично подсоединяется к сосу­
ду с кровью, на другом конце находится игла, которую вводят в вену
больного. Кроме того, на протяжении длинной трубки имеется фильтркапельница и зажим для регулирования скорости поступления крови.
Проведение биологической пробы - первые 15-20 мл крови вводят
струйно, после чего делают перерыв на 3 мин, в течение которых наблю­
дают за состоянием больного, обращая внимание на его поведение, окра­
ску кожных покровов, состояние пульса, дыхания. На несовместимость
крови донора и реципиента указывает учащение пульса, одышка, гипе­
ремия лица, снижение артериального давления. Возможно появление у
больного чувства страха, боли за грудиной и в пояснице, что является
первыми проявлениями гемотрансфузионного шока. Возможно появле­
ние первых признаков аллергических реакций (кожный зуд, эритема,
отек Квинке и др.). При отсутствии признаков несовместимости пробу
проводят еще 2 раза (т.е. всего 3 раза с интервалами в 3 мин), наблюдая
за реакцией больного. Если она отсутствует, приступают собственно к
переливанию крови.
Переливание крови. Кровь водят капельно со скоростью 50-60 капель в
минуту. В течение всего периода переливания необходимо наблюдать
за больным, чтобы в случае реакций или осложнений немедленно пре­
кратить переливание и приступить к лечебным мероприятиям. Когда во
флаконе или пластиковом мешке остается около 20 мл крови, трансфу­
зию прекращают. Иглу из вены извлекают, на место пункции наклады­
вают асептическую повязку. Оставшуюся кровь помещают в холодиль­
ник, где она хранится при температуре +4°С в течение 48 часов. В случае
появления у больного реакций или осложнений эта кровь может быть
использована для выяснения причин их возникновения.
65
Хирургические болезни II часть
Осложнения при переливании крови
Осложнения при переливании крови можно разделить на
1. Осложнения реактивного характера
2. Механические осложнения
3. Инфекционные осложнения
К осложнениям р е а к т и в н о г о х а р а к т е р а при переливании кро­
ви относят гемотрансфузионный шок, аллергические реакции, пирогенные
реакции, синдром массивных гемотрансфузий и др.
Гемотрансфузионный шок возникает при переливании несовмести­
мой или гемолизированной крови. Уже после переливания 20-50 мл крови
появляются первые симптомы: выраженное чувство страха, боль за груди­
ной, в пояснице, бледность, холодный пот.
Через несколько часов наступает мнимое улучшение, после которого
начинают проявляться признаки внутрисосудистого гемолиза: красно­
коричневая окраска мочи, повышенный уровень свободного билирубина в
крови. Также развиваются симптомы, свидетельствующие о поражении
паренхиматозных органов, часто присоединяются геморрагические ослож­
нения.
Сразу же при появлении первых симптомов гемотрансфузионного шока
следует предпринять следующие меры:
1. Прекратить переливание крови
2. Произвести переливание противошоковых растворов (полиглюкин, желатиноль и др.)
3. Проводить симптоматическую терапию исходя из состояния больного
(наркотические анальгетики, глюкокортикоиды, антигистаминные пре­
параты и тд.)
Аллергические реакции связаны с повышенной чувствительностью
организма к белкам крови, особенно после повторных переливаний. В орга­
низме реципиента образуются антитела, сенсибилизированные к белкам
крови донора. Лечение противоаллергическое (антигистаминные препараты,
в тяжелых случаях - глюкокортикоиды).
Пирогенные реакции обусловлены введением в кровь реципиента пи­
рогенных веществ - продуктов распада белков (организма или микробных).
Симптом массивных гемотрансфузий - развивается в связи с воздей­
ствием охлажденной крови, 'Поступлением больших доз цитрата натрия,
накопившихся в плазме при ее хранении, массивным поступлением жидко­
сти в кровяное русло и перегрузкой сердечно-сосудистой системы.
Массивной считается гемотрансфузия в объеме 40-50 % от ОЦК (2-3 л)
за период времени до 24 часов.
Цитрат натрия применяется для консервирования крови. Попадая в
организм в больших количествах, он связывает ионы кальция в крови реци­
пиента, вызывает гипокальциемию. Клинические проявления: тахикардия,
гипотензия, судороги, нервное возбуждение.
Для профилактики данного осложнения на каждые 500 мл консервиро­
ванной крови вводят 5-10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция.
66
Ответы на экзаменационные вопросы
К осложнениям м е х а н и ч е с к о г о х а р а к т е р а относятся тромбо­
эмболия, воздушная эмболия, острое расширение сердца.
Источником тромбоэмболии могут быть сгустки, образовавшиеся в
консервированной крови, реже - тромбы в венах больного.
Особенно опасной является тромбоэмболия легочной артерии. Для
нее характерно появление внезапной острой боли в груди, одышка, цианоз,
снижение артериального давления, а также кровохарканье. Клиника также
может быть стертой.
Воздушная эмболия возникает при недостаточном освобождении от
воздуха системы переливания крови. Для развития воздушной эмболии дос­
таточно одномоментного поступления в вену 2-3 мл воздуха.
При появлении симптомов эмболии прекращают переливание крови и
начинают лечение-, сосудорасширяющие средства (эуфиллин), оксигенотерапию (дыхание кислородом), тромболизис (стрептокиназа, урокиназа), гепа­
рин и тд.
Инфекционны е осложнения через
переливаемую
кровь реципиенту могут передаваться различные инфекции - гепатит В, С,
D, сифилис, ВИЧ, малярия и др. У ослабленных пациентов грозным ослож­
нением может быть сепсис. Источником инфекции при этом может быть
донор, нестерильная аппаратура.
Для предупреждения инфекционных осложнений необходима стерили­
зация аппаратуры, обследование доноров, правильное хранение донорской
крови.
60. Организация заготовки крови в лечебных учреждениях воен­
но-морской базы и на кораблях. Хранение и учет крови, докумен­
тация. Разновидность трансфузионных и инфузионных средств
и показания к их применению в системе этапного лечения ране­
ных и пораженных.
В 1939 - 1940 гг. на Тихоокеанском, Балтийском и Черноморском фло­
тах начали работу штатные пункты переливания крови (ГШК), которые за­
нимались организацией переливания крови на флотах - комплектованием
доноров, заготовкой крови и ее компонентов, снабжением ими лечебных
учреждений и кораблей флота.
В годы Великой Отечественной войны потребность ВМФ в консерви­
рованной крови обеспечивалась автономной заготовкой ее на местах, а так­
же за счет поступлений из институтов и станций переливания крови мини­
стерства здравоохранения.
В 1965 г. на флотах взамен пунктов созданы станции переливания
крови (СПИ). Они стали организационно-методическими центрами службы
крови на флотах и чаще дислоцируются в главной базе при госпиталях фло­
та.
67
Хирургические болезни II часть
Деятельность станций переливания крови ВМФ заключается в следую­
щем:
1. Планирование и организация донорства на флоте с учетом потребности
в мирное и военное время
2. Заготовка донорской крови, ее компонентов и стандартных групповых
сывороток
3. Заготовка в необходимых случаях посмертной крови и костного мозга
4. Обеспечение гемотерапевтическими средствами военных лечебных
учреждений флота
5. Разработка и осуществление мероприятий по поддержанию и повыше­
нию боеготовности учреждений и подразделений службы крови;
6. Подготовка по трансфузиологии врачебного и среднего медицинского
персонала военных лечебных учреждений и кораблей
7. Консультативная и практическая помощь по трансфузиологии военным
лечебным учреждениям и кораблям;
8. Организация и проведение военно-научной работы по трансфузиологии
на флоте;
9. Поддержание взаимодействия по службе крови с местными учрежде­
ниями Минздрава Российской Федерации;
10. Ведение установленных учета и отчетности по службе крови.
Организационно-методическое руководство службой переливания кро­
ви флотов осуществляется главным хирургом Военно-Морского Флота и
заместителем главного хирурга ВС России по службе крови.
На кораблях не предусмотрены специализированные формирования
службы крови и вопросы обеспечения кораблей гемотрансфузионными
средствами решаются медицинской службой соединения кораблей при уча­
стии СПК флота.
Потребность в трансфузионных средствах на кораблях определяется
с учетом величины и структуры возможных санитарных потерь, боевой и
медицинской обстановки, особенностей лечебно-эвакуационного обеспече­
ния по формуле:
П=КхР
П - общая потребность в трансфузионных средствах;
К - коэффициент расхода крови и кровезаменителей на данном этапе
медицинской эвакуацйи на единицу санитарных потерь от данного вида'
оружия
Р - число раненых данным видом оружия.
Потребность в крови составляет 5-10% от всех трансфузионных
средств. Ограниченность сроков хранения и небольшая потребность в гемотрансфузионных средствах на кораблях в мирное время делают не рацио­
нальным снабжение консервированной кровью кораблей перед выходом в
море.
68
Ответы на экзаменационные вопросы
Трансфузионные средства входят в комплекты медицинского имущест­
ва, которые поступают на корабли из аптек береговых и плавучих баз. По­
мимо растворов на кораблях имеется аппаратура для двухэтапной заготовки
крови, системы одноразового пользования для трансфузий крови и раство­
ров, изогемагглютинирующие и антирезусные сыворотки.
Донорами могут быть все военнослужащие и служащие флота, граж­
данское население при отсутствии противопоказаний по состоянию здоро­
вья.
В военное время при необходимости в качестве донора могут быть ис­
пользованы легкораненые и выздоравливающие больные. У донороввоеннослужащих рекомендуется брать не более 250 мл крови. В отдельных
случаях, по усмотрению врача, доза может быть увеличена до 400 мл.
На кораблях I, II, III ранга для обеспечения кровью в дальних походах
комплектуются группы экстренного резерва доноров в количестве 15-25%
от личного состава. Обследование доноров проводят в учреждениях службы
крови (СПК) в предпоходовый период.
У доноров определяют групповую принадлежность крови двумя серия­
ми стандартных сывороток и резус-факторов. Заключение о групповой и
резусной принадлежности крови военнослужащего, если она определена в
лечебном заведении или СПК, заносят в документ, удостоверяющий лич­
ность военнослужащего, и в медицинскую книжку.
На каждого резервного донора на корабле заводят «карту донора», в ко­
торую вносят данные обследования: групповую и резусную принадлеж­
ность, данные о билирубине крови, реакции Вассермана, исследование на
антитела ВИЧ, оценку состояния здоровья по заключению терапевта.
Для заготовки крови на корабле используют стандартную аппарату­
ру: полимерные контейнеры «Гемакон-500» и Гемакон-500/300» или стек­
лянные бутылки емкостью 250-500 мл, содержащие гемоконсервант (глюкипир, цитроглюкофосфат и др.) и одноразовые устройства типа ВК 10-01,
ВК 10-02 для взятия крови.
Кровь, заготовленную медицинской службой корабля, необходимо ис­
пользовать в первые 12 часов, хранить ее не разрешается. Для транспорти­
ровки и хранения на кораблях пригодна лишь консервированная кровь, заго­
товленная СПК или НП ЗПК на любом консервирующем растворе, при
соблюдении следующих условий:
кровь доставляется на корабль не позднее трех-четырех суток с момента
ее заготовки;
температура хранения поддерживается в диапазоне от + 4 до + 2°С
флаконы с кровью хранятся в вертикальном положении и жестком кре­
плении для уменьшения взбалтывания;
срок хранения консервированной крови при транспортировке на кораб­
лях сокращается на 5-7 суток
69
Хирургические болезни II часть
К р о в е з а м е н и т е л и можно разделить на следующие группы:
III. Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители
1. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин)
2. Среднемолекулярные декстраны (полиглюкин)
3. Препараты желатина (желатиноль)
VI. Дезинтоксикационные
1. Низкомолекулярный поливинилпирролидон (гемодез)
2. Низкомолекулярный поливиниловый спирт (полидез)
III. Препараты для парентерального питания
1. Растворы аминокислот (полиамин, мариамин, фриамин)
2. Белковые гидролизаты (гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, аминозол, гидролизин)
3. Жировые эмульсии (интралипид, липофундин)
4. Сахара и многоатомные спирты (глюкоза, сорбитол, фруктоза)
IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния
Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор
Рингера, раствор бикарбоната натрия, лактосол и др.)
Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители способст­
вуют повышению ОЦК и, как следствие, восстановлению уровня артериаль­
ного давления при его значительном снижении. Применяются при травма­
тическом, ожоговом, операционном шоке, острой кровопотере и др. Вводят­
ся внутривенно и внутриартериально.
Кровезаменители дезинтоксикационного действия показаны при
различных интоксикациях, тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях,
сепсисе, тяжелых ожогах, перитоните и тд.
Препараты для парентерального питания применяют для восполне­
ния питательной функции крови.
Солевые (кристаллоидные) растворы используются в качестве регу­
ляторов водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния. Они
улучшают реологические свойства крови, нормализуют микроциркуляцию,
способствуют профилактике ДВС-синдрома.
70
Ответы на экзаменационные вопросы
61.
Огнестрельные ранения черепа и мозга. Классификация.
Клиническое течение, осложнения. Принципы медицинской сор­
тировки и этапного лечения раненых. Закрытые повреждения
черепа и мозга. Классификация, клиника. Принципы сортировки
и этапного лечения.
Огнестрельные ранения черепа и головного мозга
Классификация огнестрельных ранений черепа и мозга:
I. По виду ранящего снаряда
Пулевые
Осколочные
Стреловидными элементами
Шариками
II. По характеру ранения
Ранения мягких тканей
Непроникающие ранения
Проникающие ранения
III. По характеру раневого канала
Слепые
Сквозные
Касательные
Рикошетирующие
IV. По локализации
Лобная
Теменная
Височная
Затылочная
Парабазальные
Парасагитальные
Множественные
V. Переломы черепа
Дырчатый
Оскольчатый
Вдавленный
Линейный
Неполный
VI. По характеру повреждения мозга
Сотрясение
Ушиб легкой, средней, тяжелой степени
Сдавление
71
Хирургические болезни II часть
Клиническая картина и течение
В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и мозга разли­
чают 5 периодов:
1) Начальный (острый) период - продолжается до 3 суток, характеризу­
ется признаками непосредственных последствий травмы: кровотечение,
выделение из раневого канал мозгового детрита, отек и набухание моз­
га, над- и подоболочечные гематомы. В результате повышения ВЧД
происходит выпячивание мозга в рану.
2) Период ранних реакций и ослож нений - продолжается в течении не­
скольких недель. Наблюдается вторичное выбухание мозга, нарушение
внутричерепного кровообращения, различные инфекционные осложне­
ния (нагноение раневого канала, абсцессы мозга, менингиты, менингоэцефалиты).
3) Период ликвидации ранних ослож нений. При благоприятном клини­
ческом течении начинается спустя 3-4 недели после ранения и характе­
ризуется отграничением очагов инфекции, завершением самоочищения
раны, замещением тканевых дефектов рубцом. При неблагоприятном
течении могут сформироваться поздние абсцессы и развиться диффуз­
ный менингоэцефалит.
4) Период поздних ослож нений продолжается в среднем 2-3 года после
ранения, проявляясь в виде обострений воспалительного процесса.
5) Период отдаленных последствий длится десятки лет. Наблюдается
травматическая эпилепсия, арахноидит, кисты, водянка мозга.
Этапное лечение огнестрельных ранений.
1) Первая медицинская помощь - на рану накладывают асептическую
повязку и раненому придают удобное положение (расстегнуть воротник и
пояс). При рвоте или носовом кровотечении следует положить раненого на
бок и освободить полость рта от рвотных масс, слизи и крови.
2) Доврачебная помощь - накладывается повязка и производится
транспортная иммобилизация. Затем вводят обезболивающие средства и
принимают меры предупреждения асфиксии.
3) Первая врачебная помощь - при необходимости исправляют повяз­
ку и транспортную иммобилизацию. При нарушении дыхания и сердечно­
сосудистой деятельности применяют кордиамин, кофеин, эфедрин, лобелии,
цититон. Вводят антибиотики (в первую очередь пострадавшим с. прони­
кающими ранениями), противостолбнячную сыворотку и столбнячный ана­
токсин. При возбуждении люминал, димедрол, пипольфен, аминазин. По
показаниям проводится дегидратационная терапия. При судорожных при­
падках применяют противосудорожные средства.
4) Квалифицированная помощь - на этом этапе всех раненых разде­
ляют на три группы:
1)
раненых с наружным или внутренним кровотечением и обильной ли­
квореей, нуждающихся в неотложной операции, направляют в операцион­
ную;
72
Ответы на экзаменационные вопросы
2) раненым, находящимся в предагональном или агональном состоянии,
проводят симптоматическое лечение;
3) все остальные раненные в череп эвакуируются в специализирован­
ные госпитали.
С кораблей после оказания врачебной или квалифицированной помощи
эвакуируют всех раненых, независимо от состояния.
Оперативные вмешательства на данном этапе помощи производятся
лишь по жизненным показаниям (наружное или нарастающее внутреннее
кровотечение, ранение желудочка с обильной ликвореей).
Р а н е н ы е в м о з г п ер е н о ся т т р а н с п о р т и р о в к у до х и р у р г и ч е ­
ской о б р а б о т к и луч ш е, чем п о сле н е е! П о э т о м у не следует
д елат ь о п е р а ц и и на м о зге на к о р а б л я х, если в н е п о с р е д с т в е н ­
ной б ли зо ст и н а х о д я т с я б ер его в ы е л е ч е б н ы е у ч р е ж д е н и я !
Эвакуируют раненных в череп и мозг в положении лежа, с приподнятой
головой, без тряски и толчков.
5) Специализированная помощь - оказывается на кораблях, где име­
ются КГСМП, на госпитальных судах и в нейрохирургических отделениях
ВМГ.
Закрытые повреждения черепа и мозга
Критерием закрытых черепно-мозговых повреждений является со­
хранность кожи черепа.
4.
5.
6.
Классификация:
Сотрясение мозга
Ушиб мозга (легкий, средней тяжести, тяжелый)
Сдавление мозга (гематома, гидрома, острый отек и набухание и др.)
Клиническая картина.
Клиническая форма повреждения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление
головного мозга) имеет свои особенности клинической картины каждого
этапа посттравматического периода. Особенно важно учитывать возмож­
ность сочетания различных форм повреждений головного мозга при тяже­
лом его повреждении. Имеются клинические симптомы общие для всех
форм повреждения мозга и симптоматика, патогномоничная только для
определенной формы повреждения мозга.
Общемозговая симптоматика‘(головная боль, тошнота, рвота, сниже­
ние работоспособности, вплоть до ее утраты, вялость, сонливость, апатия,
невозможность концентрации внимания и т.д.) возникает вне зависимости
от локализации повреждения мозга и обусловлена диффузными его измене­
ниями, наблюдается при всех формах поражения, но в различной степени
выраженности (чем тяжелее повреждение - тем глубже и продолжительнее).
Очаговые симптомы обусловлены местными, строго локализованны­
ми и, чаще всего, морфологическими нарушениями в ткани мозга, проявля­
ются расстройствами присущих им функций и наблюдаются только при
73
Хирургические болезни II часть
тяжелых формах (ушиб, сдавление) поражения головного мозга. К ним от­
носятся: поражение черепно-мозговых нервов, моно- й гемипарезы, нару­
шения чувствительности, нарушения функции коры головного мозга.
Для черепно-мозговой травмы характерно наличие т.н. «анам­
нестической триады» симптомов:
1. Потеря сознания после травмы
2. Тошнота или рвота
3. Амнезия (ретро- или антероградная)
Наличие хотя бы одного из симптомов этой «триады» вызывает необ­
ходимость госпитализации пострадавшего, динамического наблюдения за
неврологическим статусом, проведения специальных методов исследования
для подтверждения или исключения черепно-мозговой травмы и уточнения
клинической формы повреждения головного мозга.
Этапное лечение закрытых повреждений черепа и мозга.
Первая медицинская помощь оказывается на кораблях боевыми сани­
тарами или личным составом в порядке само- и взаимопомощи. Следует
создать пострадавшему покой и предупредить аспирацию рвотных масс и
крови.
Первая врачебная помощь оказывается врачом корабля на ПМП. Ли­
цам находящимся в бессознательном состоянии, с расстройством дыхания и
кровообращения, с неукротимой рвотой, судорожными припадками и пси­
хомоторным возбуждением должна быть прежде всего оказана неотложная
врачебная помощь (сердечные средства, дыхательные аналепптики и тд.)
При нарастающих признаках повышения внутричерепного давления
проводят дегидратационную терапию, в отдельных случаях делают люм­
бальную пункцию, выпуская небольшое количество ликвора. При психомо­
торном возбуждении внутримышечно вводят аминазин, дроперидол.
При переломах основания черепа, сопровождающихся истечением лик­
вора из носа и ушей, следует ограничить прием жидкости и назначить анти­
биотики широкого спектра действия.
На ПМП заполняется первичная медицинская карточка, в которой не­
обходимо поставить ориентировочный диагноз с отметкой о сохранении или
утрате сознания, речи, слуха, зрения. С корабля в первую очередь эвакуиру­
ются пострадавшие с явлениями нарастающего сдавления мозга и обильной
ликвореей.
Квалифицированная медицинская помощь оказывается на кораблях I
и II ранга, г^е имеется врач с первичной специализацией хирур!в.
На этом этапе необходимо выделить следующие группы:
1) Лица, нуждающиеся в операции по жизненным показаниям (сдав­
ливание головного мозга);
2) Лица, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, нуждающиеся в
реанимационных мероприятиях;
3) Лица, подлежащие дальнейшей эвакуации в специализированные
госпитали.
Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего
сдавления головного мозга. При невозможности эвакуации с корабля такие
74
Ответы на экзаменационные вопросы
операции выполняются на корабле при наличии на нем хирурга. Все постра­
давшие с закрытой травмой черепа и мозга подлежат эвакуации в госпи­
тальную базу для оказания специализированной помощи, кроме находящих­
ся в агональном состоянии, коматозном состоянии, пострадавших в состоя­
нии эпилептического статуса или крайнего психомоторного возбуждения, а
также раненных, только что перенесших операцию трепанации черепа по
поводу сдавления головного мозга.
Специализированная помощь оказывается на кораблях, где имеется
КГСМП, на госпитальных судах и в нейрохирургических отделениях ВМГ.
62. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения позвоноч­
ника и спинного мозга. Классификация. Клиника. Принципы ме­
дицинской сортировки и этапного лечения раненых.
Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
1.
2.
3.
Классификация.
Повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга
Повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функции
спинного мозга
Повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.
Повреждения позвоночника проявляются в виде вывихов, переломов
тел, дужек, отростков, переломо-вывихов, разрывов связочного аппарата.
Поражения спинного мозга могут быть в виде
1. сдавления мозга или его корешков,
2. ушиба или сотрясения мозгового вещества,
3. разрыва спинного мозга или его корешков,
4. кровоизлияния в эпидуральную клетчатку, субарахноидальное про­
странство, в мозговое вещество (гематомиелия).
Сотрясение спинного мозга характеризуется слабостью в ногах, сни­
жением чувствительности или возникновением парестезий. Регресс невро­
логических симптомов происходит в течение нескольких часов или 2-3 дней.
Ликвор без патологических изменений, проходимость ликворных путей не
нарушена.
Ушиб спинного мозга - сразу после травмы развиваются параличи и
парезы, протекающие с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстрой­
ствами чувствительности, нарушениями функции тазовых органов. В ликво­
ре имеется примесь крови, проходимость ликворных путей не нарушена.
Сроки восстановления функций спинного мозга зависят от тяжести ушиба
(обычно не позже 4-5 недели).
Сдавление спинного мозга чаще всего обуславливается смешением ко­
стных отломков в просвет позвоночного канала, возникает остро или же
нарастает постепенно, сопровождается полным или частичным нарушением
проходимости ликворных путей и функции проводимости cnmraorQ мозга.
75
Хирургические болезни II часть
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
1.
2.
3.
4.
5.
Классификация.
По виду ранящего снаряда - пулевые и осколочные;
По характеру раневого канала —сквозные, слепые, касательные;
По отношению к позвоночному каналу — проникающие, непроникаю­
щие, паравертебральные;
По уровню повреждения - шейного, грудного, поясничного, крестцово­
го отделов.
Изолированные, сочетанные, множественные и комбинированные ране­
ния.
Проникающими ранениями позвоночника называют повреждении,
при которых разрушается костное кольцо позвоночного канала.
Остро наступающее повреждение спинного мозга сопровождается спи­
нальным шоком, который проявляется угнетением всех функций спинного
мозга ниже места повреждения. Состояние спинального шока продолжается
2-4 недели.
Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга харак­
теризуется тетра- или параплегией, тетра- или параанестезией, нарушением
функции тазовых органов, прогрессирующим развитием пролежней. Наблю­
дается у 30-35% раненых в позвоночник.
Синдром частичного повреждения спинного мозга диагностируется
в 4-6% случаев. Острый период характеризуется различной выраженностью
симптомов - от сохранения движений в конечностях с незначительной раз­
ницей в рефлексах, до параличей с нарушением функции тазовых органов.
Повреждение шейного отдела позвоночника наблюдается у 20-25%
пострадавших. Характеризуется выраженным нарушением дыхания, утратой
сознания, расстройством глотания, сердечно-сосудистой деятельности.
Ранения грудного отдела позвоночника наблюдаются в 4 5 - 50% слу­
чаев. Клиника характеризуется параплегией нижних конечностей, наруше­
нием функции тазовых органов и расстройством чувствительности ниже
уровня поражения.
Ранения поясничного отдела позвоночника составляют 20 - 25%.
Симптомы поражения этого отдела выражаются в параплегии, нарушении
функции тазовых органов по типу недержания и расстройства чувствитель­
ности книзу от паховых складок.
Ране‘ния нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника
сопровождаются повреждением корешков конского хвоста и клинически
характеризуются вялым параличом нижних конечностей, корешковьми бо­
лями, недержанием мочи.
Этапное лечение раненых.
Первая медицинская помощь —наложение асептической повязки на
рану и введение обезболивающих средств. При ранении шейного отдела
позвоночника и спинного мозга введение наркотиков противопоказано из-за
высокой вероятности нарушения дыхания. Транспортировка раненых на
76
Ответы на экзаменационные вопросы
ПМП корабля должна быть бережной на носилках со щитом или с использо­
ванием подручных средств, исключающих повторное смещение поврежден­
ных позвонков.
Первая врачебная помощь - на ПМП корабля врач при необ­
ходимости исправляет ранее наложенную повязку, вводит антибиотики,
столбнячный анатоксин, по показаниям - обезболивающие. Раненым в шей­
ный отдел позвоночника с нарушением дыхания по центральному типу вво­
дится воздуховод. Раненые с нарушением дыхания и наружным кровоте­
чением подлежат первоочередной эвакуации на этап специализированной
помощи, по возможности минуя этап квалифицированной помощи.
Квалифицированная медицинская помощь - оказывается на кораб­
лях первого и второго ранга. На этом этапе необходимо в полной мере ис­
пользовать диагностические мероприятия, направленные на исключение
сопутствующих повреждений, непосредственно угрожающих жизни ранено­
го и выполнить оперативные вмешательства по их устранению.
При проведении медицинской сортировки выделяют две группы по­
страдавших:
1. Раненые в позвоночник с сочетанными ранениями, у которых ведущими
являются повреждения других органов - нуждаются в оперативных
вмешательствах по жизненным показаниям на данном этапе по ведуще­
му повреждению, или в проведении противошоковых мероприятий и
интенсивной терапии.
2. Раненые с ведущим повреждением позвоночника, и спинного мозга подлежат первоочередной эвакуации в специализированный госпиталь.
Специализированная медицинская помощь - оказывается на кораб­
лях, где имеются КГСМП, госпитальных судах и в нейрохирургических
отделениях ВМГ.
63. Классификация повреждений груди. Частота, особенности.
Огнестрельные ранения и закрытые повреждения грудной клет­
ки и органов груди. Классификация. Клиника. Диагностика. Ос­
ложнения. Принципы сортировки и этапного лечения раненых.
Ранения и закрытые повреждения груди - это прежде всего травма ор­
ганов дыхания и центральных органов кровообращения. Частота поврежде­
ний груди во время боевых действий составляет от 8 до 12%. Из них прони­
кающие ранения груди составляют 40%.
Классификация повреждений груди.
Л. Открытые повреждения (ранения) груди
I. По виду ранящего снаряда
1. Огнестрельные (пулевые, осколочные)
2. Неогнестрельные (колото-резаные, рубленые)
II. По характеру ранения
1. Слепые
2. Сквозные
77
Хирургические болезни II часть
3. Касательные
III. По отношению к плевральной полости
1. Проникающие
2. Непроникающие
IV. По отношению к костному каркасу груди
1. С повреждением костей
2. Без повреждения костей
V. По отношению к внутренним органам
1. С повреждением внутренних органов
2. Без повреждения внутренних органов
VI. В зависимости от непосредственных последствий ранения
1. С пневмотораксом (открытым, закрытым, клапанным)
2. С гемотораксом
3. С гемопневмотораксом
4. С эмфиземой средостения
VII. По виду травмы
1. Одиночные и множественные
2. Односторонние и двусторонние
3. Изолированные и сочетанные
Б. Закрытые повреждения груди
I. По отношению к костному каркасу груди
1. С повреждением костей
2. Без повреждения костей
II. По отношению к внутренним органам груди
1. Без повреждения внутренних органов
2. С ушибами внутренних органов
3. С повреждениями (разрывами) внутренних органов
III. В зависимости от непосредственных последствий травмы
1. С пневмотораксом
2. С гемотораксом
3. С гемопневмотораксом
4. С эмфиземой средостения
IV. В зависимости от нарушения биомеханики дыхания
1. Без парадоксальных движений грудной стенки
2. С парадоксальными движениями грудной стенки
V. По количественной характеристике травмы
1. Односторонние и двусторонние
‘ 2. Изолированные и сочетанные
3. Комбинированные
Закрытые повреждения груди
Ушиб груди - проявляется болями, усиливающимися при повороте ту­
ловища, движениях, дыхании и пальпации. Нередко тяжелые ушибы груд­
ной клетки сопровождаются разрывами или гематомами ткани легкого, пе­
реломами ребер, повреждениями крупных сосудов.
78
Ответы на экзаменационные вопросы
Переломы ребер - наиболее часто встречающийся вариант закрытой
травмы груди. Смещение отломков может повредить плевру и легкое. Тогда
клиническая картина перелома ребер сопровождается пневмотораксом,
образованием подкожной эмфиземы, а нередко и гемотораксом. Особенно
тяжело протекают множественные двусторонние переломы ребер, при кото­
рых происходит перелом нескольких ребер в двух местах. Такие переломы
приводят к возникновению «реберного клапана»: при вдохе эта часть груд­
ной стенки западает, при выдохе - выступает. Кроме выраженного болевого
синдрома возникает перегиб крупных сосудов и может смещаться средосте­
ние, что в свою очередь грубо нарушает биомеханику дыхания, вызывая
тяжелую гипоксию.
Переломы грудины и лопатки - в области перелома определяется
деформация, возможно гематома, при пальпации - болезненность, которая
может усиливаться.
Разрыв диафрагмы - наблюдается, как правило, при сочетанных тора­
коабдоминальных повреждениях. Происходит перемещение органов брюш­
ной полости в плевральную, чаще слева (желудка, селезенки, сальника, тол­
стой и тонкой кишки).
Ушиб сердца - чаще проходит клинически незаметно. Можно заподоз­
рить по электрокардиограмме в виде диффузных изменений. При надрывах
или разрывах мышцы сердца возникает гемоперикард, приводящий к тампо­
наде. Клинически тампонада сердца проявляется острой недостаточностью
кровообращения, приводящей к летальному исходу, если не сделать пунк­
цию перикарда.
Травматическая асфиксия - при сильных сдавлениях груди при зава­
лах обломками зданий, землей, частями обшивки корабля, арматурой или
другими тяжелыми предметами. При длительном сдавлении грудной клетки
нарушается возврат венозной крови к сердцу по верхней полой вене.
Огнестрельные (открытые) ранения груди
Могут быть проникающими и непроникающими. Из всех ранений груди
непроникающие составляют от 55 до 60%. В последние десятилетия, в связи
с повышением скорости ранящих снарядов отмечается увеличение прони­
кающих ранений. При проникающих ранениях груди в 50-70% отмечается
повреждение внутренних органов.
Гемоторакс - скопление излившейся крови в полости плевры. Источ­
никами кровотечения являются сосуды грудной стенки (межреберные, внут­
ренняя грудная артерия), корня легкого и перикарда. Сдавливая легочные
вены, даже небольшой гематоракс может существенно нарушить биомеха­
нику дыхания и кровообращения. Плевральная пункция в 6-7 межреберьях
по средней и задней подмышечным линиям помогает диагностике и лече­
нию гемоторакса.
Скопившаяся в плевральной полости кровь довольно быстро инфици­
руется и является причиной развития воспаления плевры (эмпиемы).
79
Хирургические болезни II часть
Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости. Воздух по­
ступает либо через рану грудной стенки, либо через бронхиальное дерево
поврежденного легкого. Часты сочетания присутствия воздуха в плевраль­
ной полости и излившейся в нее крови (гемопневмоторакс).
Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.
Наименее опасным считается закрытый пневмоторакс. Даже при
проникновении большого количества воздуха в плевральную полость при
закрытом пневмотораксе гемодинамические и дыхательные расстройства у
раненого весьма умеренные.
Открытый пневмоторакс характеризуется раной грудной стенки, че­
рез которую воздух свободно входит и выходит из плевральной полости.
Легкое со стороны раны при этом коллабируется, средостение при каждой
дыхательной экскурсии смещается в здоровую сторону и обратно, вызывая
расстройства сердечной деятельности, преимущественно за счет венозного
притока крови к сердцу. При открытом пневмотораксе возникает парадок­
сальное дыхание. Со стороны раны груди при вдохе легкое еще больше спа­
дается, а с неповрежденной стороны расширяется. При выдохе здоровое
легкое спадается и часть воздуха при этом попадает в раненое легкое. Это
приводит к выраженным дыхательным нарушениям. Двухсторонний откры­
тый пневмоторакс почти всегда приводит к летальному исходу.
Особо опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс. Он бывает
двух видов: наружным и внутренним. При наружном пневмотораксе имеет­
ся рана грудной стенки, которая при вдохе «всасывает» воздух в плевраль­
ную полость, а при выдохе его не выпускает. Возникает «накачивание» воз­
духа через рану грудной стенки в плевральную полость с постепенным по­
вышением в ней давления, коллабированием легкого, смещением средосте­
ния, нарастанием эмфиземы, что приводит к грубым расстройствам дыхания
и кровообращения. Такой же механизм при внутреннем клапанном пнев­
мотораксе от раны легкого или бронха.
Клинически клапанный пневмоторакс проявляется расширением меж­
реберных промежутков, «бочкообразной грудью», значительным уменьше­
нием дыхательных экскурсий, быстро распространяющейся подкожной
эмфиземой.
Ушибы легкого - при ранениях груди протекают с различной степе­
нью тяжести. Их условно делят на две группы: ограниченные ушибы и- об­
ширные ушибы. Клинически ограниченные ушибы протекают с жалобами на
боли в проекции раневого отверстия, усиливающиеся при вдохе, движениях,
кашле. На рентгенограммах поврежденного легкого в проекции раневого
канала выявляется участок однородного затемнения овальной формы с не­
ровными контурами.
Раненые с обширными ушибами легкого часто поступают с признаками
шока 2-3 ст. Такие ранения обычно сопровождаются гемопневмотораксом.
Клинически отмечаются сильные боли в груди, одышка, нехватка воздуха,
кровохарканье, дыхательная недостаточность. На рентгенограммах - одно­
родные участки очагово-инфильтративных изменений, захватывающих 1-2
доли.
80
Ответы на экзаменационные вопросы
Ранения сердца —раненые редко попадают на этапы медицинской эва­
куации (0,4%), так как быстро погибают на месте. Состояние пострадавшего
крайне тяжелое вследствие массивной кровопотери, сопровождающейся
тампонадой сердца излившейся в полость перикарда кровью. Характерна
триада Бека: 1) тоны сердца выслушиваются в надчревной области; 2) от­
мечается выраженная системная венозная гипертензия (набухание шейных
вен, отечность и синюшность лица) 3) общая артериальная гипотензия.
Спасает подобных пострадавших немедленный перикардиоцентез на
этапе квалифицированной помощи и экстренная торакотомия с ушиванием
раны сердца через «окно» в перикарде на этапе специализированной помо­
щи.
Принципы сортировки и этапного лечения раненых.
Основными задачами лечения раненых с повреждениями груди на эта­
пах медицинской эвакуации являются: скорейшее устранение расстройств
гемодинамики и дыхания, остановка кровотечения, профилактика и борьба с
шоком и инфекционными осложнениями.
1) П е р в а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь - при оказании сам о-и взаи­
мопомощи на боевом посту корабля и ПЛ раненому в грудь накладывают
обычную или герметичную (окклюзионную) повязку из индивидуального
перевязочного пакета, вводят аналгетики, транспортируют на ПМП в полусидячем положении. В первую очередь эвакуации на ПМП подлежат ране­
ные с кровотечением, шоком и нарушением дыхания.
2) Д о в р а ч е б н а я п о м о щ ь - оказывается на тех кораблях, где име­
ется фельдшер. Она включает: применение дыхательных аналептиков, сер­
дечных средств, аналгетиков, исправление или наложение новой окклюзи­
онной повязки при открытом пневмотораксе, кислородные ингаляции. Гер­
метизирующая повязка должна закрывать всю рану и не пропускать воздуха,
плотно прилегая к ней.
3) П е р в а я в р а ч е б н а я п о м о щ ь - оказывается на ПМП кораблей,
подводных лодок и береговых частей.
Раненым с нарушением дыхания выполняют вагосимпатическую бло­
каду по А. В. Вишневскому на стороне ранения, назначают кислородные
ингаляции, проводят очищение трахеобронхиального дерева с помощью
отсоса, вводят сердечные гликозиды и дыхательные аналептики.
При пневмотораксе Дренирование осуществляется во II межреберье '
по средне-ключичной линии. Для этого после проведения анестезии межреберья 0,25% раствором новокаина и небольшого надреза кожи скальпелем с
помощью троакара осуществляется торакостомия. Через троакар в плев-,
ральную полость помещается полихлорвиниловый дренаж диаметром 0,5 см
с боковыми отверстиями.
Дренирование плевральной полости при гемотораксе проводится в 6-8
межреберьях по средне- или заднеподмышечной линиям трубками диамет­
ром 10-15 мм.
Особое значение в лечении пострадавших с большой кровопотерей
придается интенсивной инфузионной терапии.
81
Хирургические болезни II часть
В случае продолжающегося кровотечения раненым назначается викасол, внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция и раствора
эпсилон-аминокапроновой кислоты.
Всем пострадавшим вводится противостолбнячная сыворотка (ана­
токсин), антибиотики, заполняется первичная медицинская карточка.
4) К в а л и ф и ц и р о в а н н а я х и р у р г и ч е с к а я п о м о щ ь - осущест­
вляется на кораблях, подводных лодках, судах медицинского назначения, в
береговых лечебных подразделениях морской пехоты, где имеется врачхирург, гарнизонных и флотских госпиталях.
Она выполняется по срочности в две очереди: неотложная помощь (по
жизненным показаниям) и отсроченная помощь (1-й очереди - до 24 часов
и 2-й очереди - 48-72 часа).
Неотложная помощь оказывается раненым с открытым, клапанным
пневмотораксов, гемопневмотораксом больших размеров, продолжающим­
ся наружным и'внутренним кровотечением, шоком, асфиксией.
Отсроченная квалифицированная помощь 1-й очереди включает в
себя первичную хирургическую обработку ран при торакостомии, открытых
переломах ребер, закрытом пневмотораксе; 2-й очереди — при закрытых
переломах ребер, небольших ушибах легких и т.д.
1.
2.
3.
4.
При сортировке раненых делят на 4 группы:
Раненые с проникающими и непроникающими ранениями груди, ос­
ложненными тяжелой кардиопульмональной недостаточностью, шоком
- нуждаются в оказании квалифицированной помощи по жизненным
показаниям;
Раненые с проникающими и непроникающими ранениями груди без
выраженных явлений сердечно-сосудистой недостаточности и шока направляются в перевязочную;
Раненые с непроникающими ранениями груди, легкими ушибами, оди­
ночными закрытыми переломами ребер - направляются в боевой лаза­
рет;
Агонирующие раненые - помещаются в изолятор, где им проводится
симптоматическая терапия.
Одним из важных вопросов лечения проникающих ранений груди явля­
ется определение показаний к торакотомии, в которой нуждаются 10-15%
раненых в грудь. Раненые, нуждающиеся в торакотомии, должны переда­
ваться на госпитальные суда и береговые лечебные учреждения.
Срочные операции - показаны при ранениях сердца, крупных сосудов
(корня легкого, аорты, полых вен, легочной артерии), когда возникает про­
фузное внутриплевральное кровотечение и большой гемоторакс.
Ранние торакотомии (первые сутки после травмы) - показаны при
продолжающемся внутриплевральном кровотечении и неэффективности
консервативной гемостатической терапии в течение 3-х часов; некупирующемся клапанном пневмотораксе, травматической торакостомии с обшир­
ным повреждением легкого, ранениях пищевода, повреждениях крупных
бронхов.
82
Ответы на экзаменационные вопросы
Поздние торакотомии производятся в течение первых 3-5 суток после
ранения и стабилизации состояния пострадавшего. Они показаны при свер­
нувшемся гематораксе, упорно возобновляющемся пневмотораксе с ателек­
тазом легкого, рецидивирующей тампонаде сердца, начинающейся эмпиеме
плевры.
Эвакуация раненых после внутригрудных вмешательств возможна на 35 сутки.
5) С п е ц и а л и з и р о в а н н а я п о м о щ ь - раненым в грудь в море
специализированная помощь оказывается на госпитальных судах и других
судах медицинского назначения, усиленных торакоабдоминальной группой
из отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП). В основном
же такая помощь возможна только в специализированных госпиталях про­
филя «грудь-живот-таз» госпитальной базы или главных госпиталях флота.
*
64. Частота и классификация ранений и повреждений живота.
Открытые повреждения живота. Клинические проявления. Сим­
птомы проникающих ранений. Шок. Кровопотеря, перитонит, их
значение в определении исходов. Закрытые повреждения живо­
та. Клиника, диагностика. Первая медицинская помощь при ра­
нениях в живот. Объем первой врачебной помощи. Квалифици­
рованная хирургическая помощь.
В общей статистике огнестрельных повреждений ранения живота со­
ставляют небольшую часть - от 2 до 10%, но около 35% таких раненых
остается на поле боя или погибает во время транспортировки в медицинские
учреждения. Соседство брюшной полости с крупными магистральными
сосудами, а также обильное кровоснабжение полых и паренхиматозных ор­
ганов живота, предопределяют при их ранении профузное кровотечение и
шок, приводящие к раннему летальному исходу.
Классификация повреждений живота
1. По отношению к кожным покровам
Закрытые
Открытые,
2. По объему повреждения
Изолированные
Сочетанные
3. По количеству ран
Одиночные
Множественные
4. По характеру раневого канала
Касательные
Сквозные
Слепые
83
Хирургические болезни II часть
5. По отношению к брюшине
а) Н е п р о н и к а ю щ и е
с повреждением тканей брюшной стенки
с внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников,
мочевого пузыря, поджелудочной железы
б) П р о н и к а ю щ и е
без повреждения внутренних органов
с повреждением органов брюшной полости
с повреждением органов забрюшинного пространства
с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про­
странства
6. По виду ранящего оружия
колото-резаные
пулевые
осколочные
действием взрывной волны
минно-взрывные ранения
комбинированные
Закрытые повреждения
' Закрытыми повреждениями живота называются повреждения органов
брюшной полости без нарушения целостности кожных покровов. Такие
повреждения вызываются воздействием взрывной волны, ударами в живот,
сдавлением и т.д.
Очень часто при закрытых повреждениях живота внешних признаков
травмы можно не обнаружить. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли
в животе различной локализации. Однако эти жалобы не определяют харак­
тер повреждений внутри живота, которые могут быть различной степени
тяжести - от ушибов до размозжений и отрывов внутренних органов. Также
на первый план выступают признаки внутренних кровотечений, которые в
тяжелых случаях приводят к развитию геморрагического шока. Последний
значительно утяжеляет состояние раненого и ухудшает прогноз.
Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться полые орга­
ны: все отделы кишечной трубки от грудного отдела пищевода и до прямой
кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, желчный пузырь. Трав­
ма полого органа с разрывом его стенки кроме кровотечения вызывает из­
лияние содержимого этого органа в брюшную полость, что приводит к раз­
витию перитонита. Имеется определенная закономерность при вскрытии
просвета кишечной трубки - чем дистальнее ее разрыв, тем агрессивнее
протекает перитонит.
Повреждения паренхиматозных органов живота (печень, селезенка)
происходит чаще, чем полых. Несколько реже страдают почки и поджелу­
дочная железа. Клинически проявляются внутренними кровотечениями.
84
Ответы на экзаменационные вопросы
Открытые повреждения
Повреждения живота, сопровождающиеся нарушением целостности
кожных покровов, называются открытыми.
По отношению к париетальной брюшине открытые повреждения под­
разделяются на непроникающие и проникающие.
П р о н и к а ю щ и е р а не н и я живота включают в себя повреждения
полых и паренхиматозных органов, различные их сочетания, а также ране­
ния без повреждения органов брюшной полости. Повреждения паренхима­
тозных органов (печени, поджелудочной железы, селезенки) могут быть
различной степени тяжести. Ведущим признаком, как и при закрытых по­
вреждениях, является кровотечение в брюшную полость. Кроме этого
добавляется наружное кровотечение из поврежденной брюшной стенки и
из брюшной полости через раневой канал. Вследствие истечения крови и
содержимого полого органа в брюшную полость развивается перитонит с
характерной клинической картиной (см. соответствующий вопрос). Разви­
тие перитонита значительно утяжеляет состояние раненого и ухудшает
прогноз.
Н е п р о н и к а ю щ и е п о в р е ж д е н и я включают в себя повреждения
тканей брюшной стенки, внебрюшинные повреждения восходящего и нис­
ходящего отделов ободочной кишки, 12-перстной кишки, почек, мочеточни­
ков, мочевого пузыря. Эти повреждения характеризуются кровотечением и
различной степени кровопотерей. При обширных ранах кровотечение чаще
происходит наружу, а при узких и глубоких могут образовываться большие
гематомы в межмышечных и апоневротических пространствах с обильным
имбибированием кровью тканей, окружающих раневой канал.
Диагностика повреждений живота.
Как видно, клинические проявления травм внутренних органов живота
при открытом и закрытом повреждениях идентичны.
Исключением является то, что при открытом повреждении можно оце­
нить характер раневого отделяемого и по нему судить о возможности трав­
мы того или иного органа.
В свою очередь, дифференциальная диагностика проникающего и
непроиикающего ранения живота весьма сложна. Раневой канал чаще
имеет неправильную форму как за счет первичной девиации (непрямоли­
нейного движения ранящего снаряда), так и за счет вторичной девиации
(различной степени сокращения поврежденных тканей). В подобных случа­
ях необходимо использовать метод прогрессивного расширения раны. Под
местной инфильтрационной анестезией поэтапно выполняют рассечение
тканей по ходу раневого канала вплоть до его окончания или выхода нару­
жу, устанавливая его взаимоотношение с брюшиной. В ходе проведения
этого диагностического приема выполняют все элементы первичной хирур­
гической обработки раны.
Наружные признаки травмы при закрытых повреждениях (кро­
воподтеки, ссадины, отечность тканей), а при открытых - локализация раны,
направление раневого канала дают основания заподозрить повреждение
паренхиматозного органа данной топографо-анатомической области.
85
Хирургические болезни II часть
Клинические проявления повреждений полых органов живота основа­
ны на признаках раздражения брюшины. При повреждениях полых орга­
нов без вскрытия их просвета боль и симптомы раздражения брюшины оп­
ределяются в месте локализации травмы. Истечение биологически активных
жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость
при нарушении целостности стенки полого органа придает болям разлитой
характер без четкой локализации.
Лапароскопия позволяет определить характер повреждения органа (за­
труднительна в условиях внутрибрюшного кровотечения). Ультразвуковое
исследование и компьютерная томография, при наличии их в диагностиче­
ском арсенале хирурга, помогут в постановке диагноза повреждения парен­
химатозного органа, укажут на наличие жидкости в брюшной полости.
Этапное лечение раненых в живот.
Первая медицинская помощь оказывается на боевых постах кораблей
в порядке само- и взаимопомощи и заключается в том, что на раны в облас­
ти мягких тканей накладывают асептические повязки, используя индивиду­
альные перевязочные пакеты. При этом следует помнить, что выпавшие
органы брюшной полости назад не вправляются, а укутываются влажновысыхающей салфеткой.
Первая врачебная помощь заключается во введении врачами кораб­
лей и частей ВМФ столбнячного анатоксина (0,5 мл), антибиотиков, аналгетиков; проведении симптоматической терапии, противошоковых мероприя­
тий. Эвакуации с кораблей подлежат все раненые, в том числе агонирую­
щие.
К в а л и ф и ц и р о в а н н а я х и р у р г и ч е с к а я п о м о щ ь раненым в
живот оказывается на кораблях и в частях ВМФ, где имеется врач с первич­
ной специализацией по хирургии, а также в хирургических отделениях гос­
питальных судов и ВМГ.
Как при открытых, так и при закрытых повреждениях живота хирурги­
ческая тактика едина. При открытых повреждениях обязательно выполняет­
ся типичная хирургическая обработка раны, а при сквозном ранении входного и выходного отверстия.
Диагноз Повреждения паренхиматозных или полых органдв является
показанием к неотложной операции, также как и проникающий характер
ранения при открытых повреждениях.
Под общим обезболиванием выполняется лапаротомия и тщательная
ревизия брюшной полости. Кровь, изливающаяся в брюшную полость при
повреждении печени, селезенки, почек, брыжейки при отсутствии противо­
показаний к реинфузии должна быть возвращена больному.
Основной задачей при повреждении паренхиматозных органов является
остановка кровотечения. При травмах селезенки, даже самых незначи­
тельных, таких как надрыв ее капсулы, кровотечение бывает весьма про­
должительным и обильным. В боевой обстановке чаще всего выполняется
86
Ответы на экзаменационные вопросы
спленэктомия. При разрывах печени широко используют различные виды
швов, подведение к месту разрыва пряди большого сальника, мобили­
зованной круглой связки печени и др. При обширных повреждения печени
может возникнуть необходимость удаления явно нежизнеспособных участ­
ков.
Основной задачей при повреждении полого органа со вскрытием его
просвета является герметизация его стенки и отграничение брюшной по­
лости от полости поврежденного органа.
В послеоперационном периоде акцент делается на восстановление на­
рушений гомеостаза вследствие кровопотери, профилактику инфекционных
осложнений.
65. Ранения и закрытые повреждения таза и тазовых органов.
Частота. Классификация. Симптомы и диагностика. Осложнения.
Особенности первой медицинской помощи, объем первой вра­
чебной и квалифицированной хирургической помощи.
Огнестрельные ранения таза относятся к категории тяжелых. В период
ВОВ огнестрельные ранения таза составляли 4% от всех ранений.
Классификация.
I. Открытые и закрытые повреждения
II. По виду ранения
1. Сквозные;
2. Слепые;
3. Касательные.
V. По виду повреждающего фактора: резаные, колотые, рваные,
ушибленные, размозженные, огнестрельные.
IV. С повреждением костей:
плоских костей таза;
крестца и копчика;
тазобедренного сустава.
V. С повреждением внутренних органов:
1. Внутрибрюшинное:
мочевого пузыря,
прямой кишки,
тонкой и толстой кишки.
2. Внебрюшинное:
мочевого пузыря;
прямой кишки;
мочеиспускательного канала.
87
Хирургические болезни II часть
Клиника и диагностика
При тяжелых переломах костей таза больному приносит облегчение
положение на спине со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных сус­
тавах и ротированными кнаружи ногами. Переломы переднего отдела тазо­
вого кольца проявляются симптомом «прилипшей пятки» (из-за возникаю­
щей болезненности больной не может поднять прямую ногу). При централь­
ном вывихе бедра конечность находится в положении небольшого сгибанияи наружной ротации, отмечается относительное укорочение конечности на
стороне повреждения. Кровоизлияние и припухлость при переломе лобко­
вой кости локализуется выше пупартовой связки, седалищной - в области
промежности. При сдавлении таза в поперечном и переднезаднем направле­
ниях или разведении за крылья подвздошных костей, а также при пальпации
места перелома возникает острая локальная боль (симптом Ларрея).
При всех переломах костей таза обязательно проводят пальцевое иссле­
дование прямой кишки, а у женщин - также и влагалищное, чтобы исклю­
чить их разрывы. В случаях повреждений этих органов на хирургической
перчатке остается кровь.
Исследуют диурез и возможность спонтанного мочеиспускания.
Наиболее точным методом диагностики переломов таза является рент­
генография.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются
следующими симптомами:
1. Боли в низу живота с иррадиацией в промежность, прямую кишку, поло­
вые органы.
2. Расстройство акта мочеиспускания - постоянно имеются позывы, но
моча изливается около пузыря. В ряде случаев возможно выделение не­
большого количества мочи, окрашенной кровью или чистой крови.
3. Терминальная гематурия.
4. При пальпации передней брюшной стенки определяется болезненность в
области симфиза, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки
живота.
5. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука над лобком,
распространяющееся в подвздошную область, обусловленное скоплени­
ем в предпузырной и околопузырной клетчатке крови и мочи.
Внутрибрюшинные разрывы:
1.
Больной принимает вынужденное сидячее положение.
2.
Боли в животе, носящие обычно разлитой характер. Воз­
можно развитие болевого шока.
3.
Симптомы раздражения брюшины.
4.
Нарушение мочеиспускания. Мочевой пузырь не наполняет­
ся мочой. Она свободно изливается в брюшную полость.
Поэтому обычно отсутствуют позывы на мочеиспускание.
Следует понимать, что полное отсутствие мочеиспускания
имеет место только при сообщении места разрыва с брюш­
ной полостью (место повреждения может быть закрыто уча­
стком сальника, петлей кишки и тд.).
88
Ответы на экзаменационные вопросы
6. Тотальная гематурия.
7. Перкуторно в отлогих местах живота определяется тупость - нали­
чие свободной жидкости (моча, кровь).
Внутрибрюшинные ранения прямой кишки сопровождаются посту­
плением кала в брюшную полость и развитием перитонита. Раневой процесс
имеет бурное течение с быстрым развитием гнилостной и анаэробной ин­
фекции и летальным исходом.
Лечение на этапах медицинской эвакуации.
Первая и доврачебная помощь - накладывают асептическую повязку
на рану, вводят подкожно промедол. Выносят в положении лежа на носил­
ках, под колени кладут валик, нижние конечности связывают между собой
на уровне коленных суставов.
Первая врачебная помощь - состоит в проведении неотложных проти­
вошоковых мероприятий и предупреждения раневой инфекции. При ране­
ниях и закрытых повреждениях мочевого пузыря необходимо провести ка­
тетеризацию и оставить катетер в нем. Если мочевой пузырь переполнен,
имеются задержка мочи и признаки повреждения мочеиспускательного
канала показана пункция мочевого пузыря.
При переломах костей таза и развитии травматического шока произво­
дят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову. С
целью транспортной иммобилизации применяют три лестничные шины для
придания раненому на носилках положения лягушки.
Квалифицированная помощь - производят сортировку раненых:
1. С острым массивным кровотечением;
2. С внутрибрюшинными повреждениями тазовых органов;
3. С внебрюшинными повреждениями тазовых органов;
4. С закрытыми и открытыми переломами костей таза без угрожающего
кровотечения и повреждений тазовых органов;
5. С повреждением мягких тканей.
Раненым первой и второй групп квалифицированная помощь оказыва­
ется по неотложным показаниям. Раненым третьей группы (внебрюшинные
ранения мочевого пузыря, прямой кишки, а также ранения уретры) квали­
фицированная хирургическая помощь вынужденно (в условиях массового
поступления раненых) может быть отсрочена и перенесена в лечебные уч­
реждения госпитальной базы.
Всем остальным раненым бперативные вмешательства будут произво­
диться во вторую очередь.
89
Хирургические болезни II часть
ломы конечностей. Классификация, клиника, дагностика. Прин­
ципы сортировки и этапного лечения раненых. Транспортная
иммобилизация.
В период ВОВ ранения конечностей наблюдались у 70 % раненых. В
настоящее время повреждения нижних конечностей встречаются чаще, чем
верхних. При прочих равных условиях огнестрельные ранения мягких тка­
ней и закрытые переломы костей протекают заметно легче, чем огнестрель­
ные переломы, которые более часто сопровождаются тяжелыми осложне­
ниями, труднее поддаются лечению.
Классификация повреждений конечностей:
I. Одиночные, множественные;
II. Изолированные, сочетанные
III. По причине повреждения
огнестрельные (сквозные, слепые, касательные)
неогнестрельные (открытые, закрытые)
II. Повреждения верхних конечностей
плечевого сустава,
плеча
локтевого сустава
предплечья
лучезапястного сустава
кисти
III. Повреждения нижних конечностей
тазобедренного сустава
бедра
коленного сустава
голени
голеностопного сустава
стопы
IV. По характеру повреждений
повреждения мягких тканей
переломы костей
повреждения суставов
повреждения магистральных сосудов
повреждение нервных стволов
разрушение или отрыв конечности (сегмента)
По виду поврежденных тканей травмы конечностей делятся на две
примерно равные по численности группы:
1) с поражением только мягких тканей;
2) с повреждением костей и суставов
90
Ответы на экзаменационные вопросы
К группе поражений мягких тканей относятся раны мягких тканей,
травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавлива­
ние или размозжение мягких тканей. Отдельно выделяют травмы магист­
ральных кровеносных сосудов и нервных стволов.
Открытые травмы конечностей, особенно огнестрельные, наиболее
опасны из-за угрозы развития инфекционных осложнений. Тяжесть травмы
определяется функциональной значимостью травмированной ткани, харак­
тером и размерами зоны повреждения.
Незначительные по площади травмы мягких тканей, если они не сопро­
вождаются повреждением магистральных сосудов и нервных стволов, не
представляют непосредственной угрозы для жизни и относятся к травмам
легкой степени. Боеспособность большинства таких раненых может быстро
восстановиться.
Обширные повреждения мягких тканей, особенно с отслойкой кожи, с
размозжением и дефектами тканей, относятся к травмам средней и тяжелой
степени. Они возникают при взрывной травме, поражениях ударной волной,
при наезде или придавливают боевой техникой, при завалах и, как правило,
нуждаются в продолжительном лечении.
Переломы костей.
Классификация:
I. По п р и ч и н а м в о з н и к н о в е н и я
1. Огнестрельные - наиболее тяжелые
2. Неогнестрельные
I. По н а р у ш е н и ю ц е л о с т н о с т и к о ж н ы х п о к р о в о в:
1. Закрытые переломы - целостность кожи не нарушена.
2. Открытые переломы - характерно повреждение кожных покровов,
которое наступает вследствие воздействия травмирующего фактора
или в результате перфорации кожи костными отломками.
II. П е р е л о м ы м о г у т быть:
1. Полные - целостность кости полностью нарушена.
2. Частичные (трещина). К ним же относятся субпериостальные пере­
ломы у детей.
IV . n o л о к а л и з а ц и и п о вр е ж д е н и я :
1. Диафизарные переломы
2. Эпифизарные переломы.
3. Метафизарные переломы
4. Внутрисуставные переломы - линия перелома проникает в сустав.
V. По н а п р а в л е н и ю л ин и и п ер ел о ма :
1. Поперечные
2. Продольные
3. Косые
4. Винтообразные
5. Оскольчатые
V I. По фак ту с м е щ е н и я
1. Переломы без смещения костных отломков
2. Переломы со смещением.
91
Хирургические болезни II часть
VII. Переломы также делятся на
1. Комбинированные (например, при переломе бедра одновременно
имеет место его ожог)
2. Сочетанные - имеется одновременное поражение других органов
или частей тела, в результате воздействия единого травмирующего
фактора (например, перелом ребер одновременно с разрывом селе­
зенки).
VIII. Одиночные и множественные переломы
Абсолютные (безусловные) признаки перелома:
1. Нарушение оси (деформация) сегмента;
2. Наличие патологической подвижности;
3. Крепитация костных отломков при попытках движения;
4. Выстояние костных отломков в рану;
5. Уменьшение анатомической длины сегмента;
6. Боль в области повреждения при толчке по оси конечности;
7. Рентгенологические данные.
Кроме того, принимаются во внимание относительные признаки пере­
ломов, такие как боль, припухлость и нарушение функции.
Огнестрельные переломы костей протекают особенно тяжело, т.к.
воздействует не только огнестрельный ранящий снаряд, но и образующиеся
свободные костные осколки, которые превращаются во вторичные снаряды
и дополнительно повреждают мягкие ткани. Образуются карманы и щели,
содержащие инородные тела, некротичесике ткани, сгустки крови, что бла­
гоприятствует развитию раневой инфекции, в том числе анаэробной.
Осложняющими факторами течения и исходов переломов всех видов
являются сопутствующие повреждения магистральных кровеносных сосу­
дов и нервных стволов.
Этапное лечение раненых.
Доврачебная и первая врачебная помощь:
1. Производят временную остановку кровотечения наложением тугой
повязки или жгута;
2. Для купирования болевого синдрома вводят наркотические анальгетики;
3. Осуществляется закрытие раны асептической повязкой;
4. Выполняют транспортную иммобилизацию
‘Затем больного транспортируют в штатные помещения медицинской
службы для оказания квалифицированной хирургической помощи.
1.
2.
3.
4.
Квалифицированная медицинская помощь:
Остановка кровотечения и контроль ранее наложенного жгута;
Предупреждение или борьба с уже развившимся шоком.
Инфузионная терапия, новокаиновые блокады;
Профилактика инфекционных осложнений при наличии открытых пере­
ломов: введение столбнячного анатоксина, инфильтрирование окружно­
сти раны 0,25 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков и
последующим внутримышечным их введением;
92
Ответы на экзаменационные вопросы
5. Улучшение иммобилизации: укрепление шины Дитерихса гипсовыми
кольцами, замена лестничных шин лонгетными гипсовыми повязками;
6. Отсечение полностью разрушенной конечности, висящей на кожном
лоскуте.
Оперативные вмешательства на конечностях осуществляются только
по жизненным показаниям (остановка продолжающегося кровотечения,
отсечение размозженной конечности) при условии обязательного проведе­
ния инфузионной терапии в период операции и после нее.
При наложении транспортной иммобилизации необходимо учи­
тывать следующие особенности:
1. Шины накладываются поверх обуви и одежды;
2. Лестничные шины предварительно обворачивают ватой и обматывают
бинтом;
3. Иммобилизируют два смежных сустава;
4. Конечности придают функционально выгодное положение.
Основные виды транспортной иммобилизации при некоторых ти­
пичных переломах:
1. Шейный отдел позвоночника - ватно-марлевая повязка по типу ворот­
ника Шанца с использованием картонной основы или две предвари­
тельно подготовленные и отмоделированные по форме надплечий лест­
ничные шины, укрепленные марлевьми бинтами;
2. Грудной и поясничный отделы позвоночника - неподвижное положение
на корабельных носилках;
3. Кости таза - носилки корабельные (пострадавший лежит на спине в
позе «лягушки» с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах
и разведенньми конечностями, под колени подкладывают подушку);
4. Ключица и лопатка - марлевая либо лонгетная гипсовая повязка Дезо (с
валиком в подмышечной впадине, сгибание в локтевом суставе под уг­
лом 90°, предплечье в среднем положении между пронацией и супина­
цией);
5. Плечевая кость, кости предплечья, плечевой и локтевой суставы лестничные шины, которые накладывают от здорового надплечья до го­
ловок пястных костей по задней поверхности плеча и предплечья при
слегка отведенном (до 25 - 30°) плече и согнутом под прямым углом в
локтевом суставе предплечье;
6. Кости тазобедренного и коленного суставов, бедренная кость —шина ‘
Дитерихса (исключением являются переломы бедренной кости в ниж­
ней трети, когда требуется иммобилизация лестничными шинами в по­
ложении сгибания голени до 150 —160°);
7. Кости голени и голеностопного сустава - первую шину накладывают
по задней поверхности От пальцев стопы до средней трети бедра, две
другие - по боковым поверхностям конечности, и фиксируют марлевы­
ми бинтами.
93
Хирургические болезни II часть
При невозможности эвакуации пострадавшего с корабля в течении дли­
тельного периода времени необходимо транспортную иммобилизацию за­
менить лечебной (лонгетами, циркулярными гипсовыми повязками).
67. Повреждения суставов. Классификация. Клиника и диагно­
стика. Осложнения. Принципы сортировки и этапного лечения
раненых.
Классификация.
I. Открытые повреждения суставов:
1) По характеру ранящего снаряда
пулевые,
осколочные и др.
2) По виду ранения
сквозные,
касательные
слепые;
1) По отношению к полости сустава
Непроникающие
Проникающие
4) По сопутствующим повреждениям (сосуды, нервы);
5) По степени повреждения мягких тканей:
«точечная» рана - часто не требующая хирургической обработки;
значительная рана мягких тканей - требующая хирургической об­
работки.
II. Закрытые повреждения суставов:
1) С повреждением мягких тканей:
ушибы и растяжения;
разрывы связок и менисков;
вывихи.
2) С повреждением костей:
краевые переломы и трещины костей;
переломы эпифизов костей;
раздроблённые внутрисуставные переломы.
Клиническая картина и диагностика.
1.
2.
3.
4.
5.
Симптомы закрытых повреждений суставов:
Нарушение формы суставов вследствие гемартроза, а при наличии пе­
релома - смещение отломков;
Ограничение свойственных данному суставу активных и пассивных
движений;
Боль в суставе при движении;
Патологическая подвижность сочленяющихся костей;
Боль при пальпации суставных поверхностей костей в области перело­
ма.
94
Ответы на экзаменационные вопросы
При огнестрельных ранениях суставов учитывают следующие
клинические проявления:
вынужденное положение конечности;
сглаженность контура сустава вследствие гемартроза;
локализацию входного и выходного отверстий, указывающих на на­
правление раневого канала;
деформацию сустава;
истечение синовиальной .жидкости;
болезненность при пассивных и активных движениях;
ограничение функции сустава.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер по­
вреждения. В сомнительных случаях ранение следует считать проникающим
и все лечебные мероприятия проводить в соответствии с этим.
Лечение на этапах медицинской эвакуации.
Первая медицинская помощь - транспортная иммобилизация и обез­
боливание, остановка кровотечения из магистральных сосудов, наложение
асептической повязки.
Первая врачебная помощь - осуществляется на Ml III. Для остановки
кровотечений на этом этапе применяют стандартный резиновый жгут или
контролируют раннее наложенный. Раненым в состоянии тяжелого травма­
тического шока и после массивной кровопотери внутривенно струйно вво­
дят полиглюкин. Сбившиеся и сильно промокшие повязки заменяют. Всем
раненым вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и заполняют первич­
ную медицинскую карту.
Квалифицированная помощь
Первичную хирургическую обработку раны выполняют только по неот­
ложным показаниям. Первичная хирургическая обработка при ранении
суставов состоит в рассечении и иссечении размозженных тканей, удалении
обрывков связок, перевязке кровоточащих сосудов, извлечении свободных
костных осколков, кусочков хрящей и инородных тел. Если возможно, кап­
сулу сустава зашивают наглухо. В полость сустава и параартикулярные тка­
ни вводят антибиотики. Раны дренируют, конечность иммобилизируют.
Обширные разрушения суставных концов с массивным размозжением
мягких тканей и повреждением сосудой и нервов, когда имеются объектив­
ные признаки нарушения жизнеспособности дистальных отделов конечно­
сти, являются показанием к ампутации.
При точечных ранах без значительного напряжения тканей и без воспа­
лительных изменений показано консервативное лечение. В раневой канал и
в сустав вводят раствор антибиотиков. При гемартрозе пунктируют сустав,
промывают растворами антисептиков, в полость сустава и внутримышечно
вводят антибиотики. Применяют полноценную иммобилизацию.
95
Хирургические болезни II часть
1.
2.
3.
4.
5.
Среди поступивших выделяют группы:
Раненых с продолжающимся значительным кровотечением, наложен­
ным жгутом, массивной кровопотерей направляют в перевязочную в
первую очередь;
Раненых с обильным загрязнением обширных ран землей, заражении их
РВ, с ишемическим некрозом конечности направляют в перевязочную
во вторую очередь.
Раненых в состоянии шока, но без жгута или кровотечения направляют
в палату интенсивной терапии для комплексного лечения шока;
Раненых с анаэробной инфекцией или подозрением на нее направляют в
анаэробную палатку;
Остальным раненым оказывают помощь в сортировочно-эвакуационном
отделении с последующей эвакуацией во вторую очередь.
68. Повреждения магистральных сосудов конечностей. Класси­
фикация, диагностика, Лечение на этапах медицинской эвакуа­
ции.
Повреждения кровеносных сосудов на флоте наблюдаются как в период
военных действий, так и в мирное время. В мирное время среди всех причин
более 51% приходится на колото-резаные раны, 35% составляют закрытые
травмы, огнестрельные ранения встречаются в 14%. В военное время основ­
ной причиной повреждения магистральных сосудов являются огнестрель­
ные ранения, что составляет около 3% всех ранений.
Классификация.
I. По характеру повреждения:
1. Полные поперечные разрывы сосуда;
2. Неполные поперечные ранения;
3. Боковые и сквозные ранения;
4. Касательные ранения и ушибы без повреждения интимы;
5. Обширное разрушение сосуда.
II. По наличию кровотечения и гематомы
1. Ранения без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы (при
тромбозе сосуда)
2. С первичным кровотечением и образованием пульсирующей гематомы.
III. При закрытой травме различают
1. Ушибы
2. Разрывы (полные и не полные)
3. Размозжения сосудов
При ушибе артерии чаще повреждается внутренняя оболочка (интима)
сосуда. На месте ушиба возможно образование тромба с полным закрытием
просвета сосуда, в результате чего могут возникнуть тяжелые нарушения
кровообращения в периферическом отделе конечности.
96
Ответы на экзаменационные вопросы
Разрыв или размозжение артерии при закрытой травме вызывает
внутреннее кровотечение в полости или в ткани, которое может привести к
большой кровопотере и гибели раненого. Кровь, скапливаясь вокруг повре­
жденного сосуда, образует пульсирующую гематому, из которой в после­
дующем формируется травматическая аневризма. Пульсирующая гемато­
ма сдавливает вены и артериальные коллатерали, нарушая еще больше кро­
вообращение в периферическом сегменте конечности, вплоть до развития
гангрены. Из пульсирующей гематомы в любой момент может возникнуть
наружное кровотечение в результате выталкивания сгустка крови из ранево­
го канала или расплавления его при нагноении гематомы.
Тяжесть наружного кровотечения при ранении артерии зависит от ее
калибра, характера раны и размеров раны мягких тканей. При повреждении
магистральной артерии в обширной ране наступает обильное наружное
кровотечение, смерть от которого может наступить очень быстро. Если
наружная рана имеет длинный и узкий раневой канал, то кровотечение из
поврежденной артерии может остановиться самостоятельно с последующим
образованием пульсирующей гематомы.
Клиническая картина и диагностика.
Диагностика повреждений крупных артерий основывается на общих и
местных признаках.
К общим признакам относится клиническая картина острой кровопотери (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот,
частый и слабый пульс, снижение артериального давления). К местным
признакам - обильное наружное кровотечение, гематома в области повреж­
дения сосуда, которая пульсирует, и над ней прослушиваются шумы, нару­
шение пульса и ишемические расстройства на периферии конечности, а
также локализация раны в проекции прохождения сосудистого пучка.
Ишемические расстройства при повреждении крупных артерий прояв­
ляются в виде побледнения и похолодания конечности, резких болей в ней,
прогрессирующего понижения всех видов чувствительности вплоть до пол­
ной ее утраты и развития ишемической контрактуры мышц. Конечности
угрожает омертвление.
В условиях массового поступления пострадавших диагностика повреж­
дения магистральной артерии достаточно сложна. При малейшем подозре­
нии на повреждение крупной артерии следует проверить наличие пульса на
периферических отделах конечности, а путем пальпации и аускультации
области раны убедиться в наличии или отсутствии 'пульсирующей гемато­
мы.
Изолированные повреждения крупных вен встречаются у 8% раненых с
повреждением сосудов, вен и артерий - у 55%. Особенно опасны поврежде­
ния крупных вен, которые всегда сопровождаются массивной кровопотерей.
О повреждении крупной вены свидетельствует обильное венозное крово­
течение, набухание периферических вен, отек и цианоз конечности, распо­
ложение раны в проекции крупной вены.
97
Хирургические болезни II часть
Лечение на этапах медицинской эвакуации.
П е р в а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь - сюда входит временная оста­
новка кровотечения, наложение асептической повязки, иммобилизация ко­
нечности и первоочередной вынос, эвакуация раненых со жгутом.
Временная остановка кровотечения может осуществляться сле­
дующими методами: прижатием магистральной артерии на протяжении,
форсированным сгибанием конечности, наложением давящей повязки или
жгута.
Сильное наружное кровотечение может быть немедленно остановлено
прижатием сосуда пальцем проксимальнее повреждения в типичных мес­
тах (см. таблицу).
Артерия
Способ пальцевого прижатия
A. temporalis
superficial
Прижимают кпереди от наружного слухового прохода
A. facialis
A. carotis
communis
A. subclavia
A. axillaris
A. brachialis
A. femoralis
A. poplitea
Прижимают на середине высоты тела нижней челюсти в
области переднего края жевательной мышцы.
К сонному бугорку поперечного отростка VI шейного
позвонка кнутри от средней части грудино-ключично­
сосцевидной мышцы. Давление производят со стороны
спины четырьмя пальцами, при этом большой палец
упирается в заднюю поверхность шеи.
Прижимают к бугорку первого ребра, надавливая над
ключицей в глубине и кнаружи от места прикрепления
грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке
грудины согнутым третьим и четвертым пальцем.
Прижимают в подмышечной впадине к головке плече­
вой кости. При этом рука должна быть повернута кна­
ружи. Давление производят по границе передней воло­
систой части подмышечной впадины четырьмя пальца­
ми или большим пальцем.
Прижимают с внутренней стороны плеча к плечевой
кости у медиального края двуглавой мышцы.
Прижимают к горизонтальной ветви лобковой кости
несколько кнутри от средней части паховой связки.
Прижимают к дистальной части бедренной кости в под­
коленной ямке при слегка согнутом коленном суставе.
98
Ответы на экзаменационные вопросы
Прижатие сосуда и форсированное сгибание конечности могут продол­
жаться незначительный промежуток времени и являются лишь вспомога­
тельным способом остановки кровотечения до наложения жгута или давя­
щей повязки. Преимуществом пальцевого прижатия является быстрота и
простота. Недостатками - быстрое ослабевание пальцев, невозможность
транспортировки.
Наложение давящей повязки эффективно только при венозных, ка­
пиллярных и паренхиматозных кровотечениях, а также при артериальных
кровотечениях из ягодичных областей, кистей и стоп.
Наложение жгута - является оптимальным способом остановки крово­
течения. При отсутствии стандартного жгута можно использовать подруч­
ные материалы: ремни, резиновые бинты, резиновые трубки, веревки, плат­
ки и тд.
При наложении жгута необходимо учитывать следующие моменты:
1. Перед наложением жгута раненую конечность следует приподнять, что­
бы оттекла кровь из вен.
2. Под жгут необходимо положить подкладку
3. Жгут надо накладывать проксимально от места повреждения, как можно
ближе к ране. Это объясняется тем, что при наложении жгута пережима­
ются и крупные, и мелкие артерии, в результате чего дистальный отдел
полностью лишается кровоснабжения.
4. Эластичный жгут сильно растягивают и только после этого накладывают
на конечность, делая 2-3 тура. В случае использования неэластичного
материала жгут накладывают не туго, подводя под него палочку, закру­
чивая которую, затягивают жгут.
5. Контролем правильности наложения жгута является
прекращение артериального кровотечения (венозное кровотечение про­
должается еще некоторое время)
прекращение пульсации периферических артерий
легкая бледность кожи
6. Под жгутом оставляют записку с указанием времени его наложения.
Если в течение 1.5-2 часов нет возможности осуществить окончательную
остановку кровотечения, жгут ослабляют на 10-15 минут, а затем накла­
дывают его вновь несколько ниже или выше и лишь на половину перво­
начального времени (зимой - до 30 минут, летом - до 60 минут).
7. .Раненые с наложенным жгутом подлежат доставке на ПМП корабля
(части) как можно быстрее.
t
Первая медицинская помощь - на ПМП кораблей и береговых частях
при ранениях сосудов производят временную остановку кровотечения, про­
веряют правильность наложения жгута и необходимость его для раненого.
При массивной кровопотере применяется замещающая инфузионная тера­
пия, вводятся антибиотики и противостолбнячная сыворотка. При отсутст­
вии иммобилизации накладывают шины на конечность.
Раненые с продолжающимся кровотечением, опасной для жизни кровопотерей и наложенным жгутом направляются в перевязочную в первую
очередь. Прежде всего, должно быть остановлено продолжающееся крово­
течение. Необходимо также проверить правильность наложения жгутов.
99
Хирургические болезни II часть
Если после снятия жгута кровотечение возобновилось, останавливают его
прижатием сосуда пальцем и через несколько минут вновь накладывают
жгут. Если позволяет обстановка, вместо жгута применяют тугую тампонаду
раны или на видимый в ране сосуд накладывают кровоостанавливающий
зажим.
Все раны с повреждением крупных кровеносных сосудов подлежат
эвакуации в первую очередь на этап квалифицированной помощи, а при
возможности - прямо на этап специализированной помощи.
Квалифицированная медицинская помощь.
На надводных кораблях и подводных лодках, находящихся в море, где
предусмотрено оказание квалифицированной хирургической помощи, для
окончательной остановки кровотечения применяется перевязка артерии в
ране ш и на протяжении. Лишь в исключительных случаях при боковых
ранениях сосудов (колотых и резаных) может быть наложен боковой сосу­
дистый шов. Перевязка поврежденного сосуда производится в процессе
обработки хирургической раны, концы перевязанного сосуда укрываются
мягкими тканями. Перевязка артерии на протяжении проксимального места
ранения применяется при невозможности обнажения сосуда в ране (повреж­
дение сонных, ягодичных артерий).
После перевязки артерии в ране и на протяжении кровоснабжение дис­
тального отдела конечности осуществляется за счет коллатералей. Нередко
коллатеральное кровообращение бывает недостаточным, что приводит к
развитию ишемических явлений в конечности вплоть до некроза.
Оперативному вмешательству подлежат: раненые с повреждением
крупных сосудов и самопроизвольно остановившимся кровотечением; при
наличии признаков нарушения кровообращения конечности, обширной
зияющей раной или большой гематомы; при сочетанных поражениях, вызы­
вающих необходимость ампутации конечности.
Всех раненых с повреждением крупных сосудов эвакуируют, по воз­
можности воздушным транспортом, с обязательным применением транс­
портной иммобшизации.
Специализированная медицинская помощь - оказывается в госпита­
лях профиля бедро - суставы, в общехирургических ВМГ, на госпитальных
судах, усиленных специалистами, владеющих методикой наложения сосуди-.
стого шва. Во всех случаях, когда с момента повреждения крупного крове­
носного сосуда прошло йе более 6-7 дней, а при комбинированных радиаци­
онных поражениях - в течение всего скрытого периода лучевой болезни,
производятся операции. При повреждениях сосудов, выявленных позже
этого срока и протекающих благоприятно, применяют консервативное лече­
ние в расчете на формирование травматической аневризмы с последующей
операцией после заживления раны.
100
Ответы на экзаменационные вопросы
69. Повреждения периферических нервов конечностей. Класси­
фикация. Клиника. Этапное лечение раненых.
Повреждения нервных стволов конечностей составляют около 5%.
Повреждения нервов верхней конечности встречаются несколько чаще,
чем нижней. Первое место по частоте поражений занимает лучевой нерв,
второе седалищный, третье - локтевой.
Классификация.
1.
2.
3.
4.
5.
Сотрясение
Ушиб
Сдавление
Частичный разрыв
Полный разрыв
Сотрясение нерва чаще происходит при закрытых травмах или при
воздействии силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его
по тканям в стороне от нерва. При этом морфологических изменений в
нервном стволе обнаружить не удается, а наблюдается кратковременное (до
2-3 дней) нарушение функции нерва.
Ушиб нерва - морфологически проявляется образованием внутриствольных кровоизлияний, разрывом отдельных волокон или пучков. Со­
провождается довольно стойкими функциональными нарушениями. В зави­
симости от тяжести ушиба полное восстановление проводимости наступает
в период от 2 недель до до 1-2 месяцев.
Сдавление нервного ствола - чаще наблюдается при длительном
сдавлении конечности жгутом или при вовлечении нервного ствола в рубцо­
вый процесс. При кратковременном сдавлении нарушения функции нерва
могут быть легко восстановлены, если быстро устранена причина, вызвав­
шая сдавление. Длительное сдавление нерва приводит к стойкому наруше­
нию его функции.
Полный анатомический перерыв нервного ствола сопровождается
полным и стойким выпадением его функции.
Частичный перерыв нерва первоначально тоже проявляется полным
выпадением функции, так как часто сопровождается тяжелым ушибом всего
йервного ствола, но в последующем возможно частичное восстановление
проводимости по сохранившим целость нервным пучкам.
Клиническая картина.
Повреждения отдельных нервов можно диагностировать на основании
характерных двигательных и чувствительных расстройств.
Повреждения плечевого сплетения проявляются двумя основными
формами: верхний паралич - при ранении верхнего первичного ствола или
составляющих его С5 и С6 корешков; ниж ний паралич - при ранении вто­
ричных стволов сплетения, образованных с участием пучков нижнего ствола
и составляющих его С8 и Д2 корешков.
101
Хирургические болезни II часть
При верхнем параличе (паралич Эрба-Дюшена) нарушается функция
мышечно-кожного и лучевого нервов и наблюдается паралич мышц в про­
ксимальных отделах руки, активное поднимание плеча и сгибание в локте­
вом суставе невозможны.
Для нижнего паралича (паралич Дежерина-Клюмке) характерно пре­
имущественное поражение срединного и локтевого нервов с параличом
мелких мышц кисти и мышц на сгибательной поверхности предплечья.
Подкрыльцовый нерв - паралич дельтовидной мышцы (невозмож­
ность поднять руку до горизонтальной линии) и нарушение чувствительно­
сти на латеральной и дорзальной поверхностях плеча, средней его трети.
Лучевой нерв - повреждается чаще на уровне нижней и средней третей
плеча, вследствие чего выпадает функция разгибания кисти и пальцев в
основных фалангах. Кисть свисает в состоянии пронации. Отведение боль­
шого пальца и супинация невозможны. При низких ранениях тыльное сги­
бание кисти может сохраниться, но невозможно разгибание пальцев (основ­
ных фаланг) или выпадает лишь отведение большого пальца.
Повреждения срединного нерва на уровне плеча или верхней трети
предплечья характеризуются выпадением пронации предплечья, сгибания
кисти в лучевую сторону. Невозможны противопоставление и сгибание
большого пальца, приведение и отведение 2 и 3 пальцев, сгибание средних и
концевых фаланг 1, 2 и 3 пальцев. При низких повреждениях срединного
нерва нарушается функция сгибания, отведения и противопоставления
большого пальца, а также отведения и приведения 2 и 3 пальцев. Кисть на­
поминает обезьянью лапу
Повреждение локтевого нерва на всех уровнях вызывает паралич мел­
ких мышц кисти. При повреждениях на плече и в верхней трети предплечья
поражаются, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгиба­
теля 4 и 5 пальцев. Основные фаланги пальцев, особенно 5 и 4, устанавли­
ваются в положении разгибания, а концевые и средние фаланги - в сгиба­
тельном положении. При этом развивается атрофия мышц межкостных
промежутков, что ведет к изменению формы кисти - «когтеобразная
кисть».
Повреждения большеберцового нерва в подколенной ямке и на голени
сопровождаются нарушением подошвенного сгибания стопы и пальцев,
исчезновением рефлекса с ахиллова сухожилия. Стопа находится в положе­
нии тыльного сгибания.
Малоберцовый нерв - при повреждении в подколенной ямке и на
уровне головки малоберцовой кости выпадает функция перонеальной груп­
пы мышц, что влечет за собой невозможность тыльного сгибания стопы и
пальцев, отведения и поднимания латерального края стопы, стопа свисает.
Клиническая картина повреждения седалищного нерва складывается
из симптомов повреждения обоих берцовых нервов.
При повреждении бедренного нерва выше пупартовой связки наряду с
чувствительными расстройствами на передней поверхности бедра и перед­
не-медиальной поверхности голени наблюдается нарушение сгибания в
тазобедренном суставе и разгибания в коленном суставе с утратой коленно­
го рефлекса.
102
Ответы на экзаменационные вопросы
Этапное лечение раненых.
Первая врачебная помощь осуществляется врачом корабля и напран
лена на лечение основного повреждения. При выявлении нарушения функ­
ции периферических нервов всегда выполняется наложение повязки и им­
мобилизация конечности. Вводят сердечные и болеутоляющие средства.
Выявленные повреждения вносятся в первичную медицинскую карточку.
На этапе квалифицированной помощи необходимо установить предва­
рительный диагноз повреждения нерва и внести его в историю болезни. При
оказании помощи силами специалистов КГСМП или ВМГ можно уточнить
характер повреждения нервного ствола во время хирургической обработки
раны. При этом не следует специально обнажать и искать нерв в межмы­
шечных пространствах. В тех случаях, когда во время первичной хирурги­
ческой обработки в ране обнаруживается анатомический перерыв нервного
ствола, необходимо наложить первичный шов нерва.
При оказании специализированной помощи осуществляются более
сложные оперативные вмешательства для восстановления целостности по­
врежденных нервов.
На всех этапах медицинской эвакуации необходимо уделять большое
внимание правильной иммобилизации конечности для предупреждения
порочных положений и контрактур. Для успешного лечения пострадавших с
повреждением нервов большое значение имеет раннее применение лечебной
физкультуры, массажа и физиотерапевтического лечения.
103
Хирургические болезни II часть
Литература:
17. Х ирурги чески е болезни. У че б ник под редакцией М. И. Кузина. 1995
18. П етров С. В. О бщ ая хирургия. СПб. 1999. - 672 с.
19. В оенно-пол евая хирургия. У че б ник под ред. Э. А. Н ечаева. СПб.
1994 г.
20. В оенно-м орская хирургия. Учебник. П од ред. Н. В. Рухпяды . СПб,
1996 г.
21. О стры й панкреатит. П р а кти че ско е пособие для студ ентов, интернов,
клинических о р д и нато р о в и врачей. С П бГМ У. 2001
22. О стры й холецистит. П р а кти че ско е пособие для студентов, интернов,
клинических орди нато р о в и врачей. С П бГМ У. 2001
23. О стры й живот. П ракти че ско е пособие дл я студ е нто в, интернов, кли­
нических ординаторов и врачей. С П бГМ У. 2001
24. О страя киш ечная непроходим ость. П ра кти че ско е пособие для сту­
д ентов, интернов, кл и ниче ских ординаторов и врачей. С П бГМ У. 2001
25. П особие по хирургии (для
ординаторов). С П бГМ У. 1996
студентов,
интернов,
клинических
26. В нутренние болезни. У че б н и к д л я м едицинский вузов. П од р едакц и­
ей С. И Рябова, В. А. А лм а зо ва , Е. В. Ш ляхто. С П б.: С пецЛ ит, 2000
27. А. Н. О короков. Д и агно стика внутренних болезней. М. «М едицина».
2002 г. Том 1.
28. А. Н. О короков. Л ечение внутренних болезней. М. «М едицина». 2002
г. Т ом 2.
29. Б ольш аков О. П., С ем енов Г. М. И збранны е ле кц ии по оперативной
хирургии и топограф иче ско й анатом ии. СПб, 1997
30. Корнилов Н. В., Грязнухин Э. В. А м бул аторная тр а вм а то л о ги я и о р ­
топедия. Р уководство д л я врачей. 1994
31. У щ ем л енны е грыжи. h ttp ://r-surqerv.narod.ru/H ernia.htm
32. Г.И. В оробьев, Ю .А. Ш елы гин. М е д икам ентозны е и м алоинвазивны е
методы лечения гем орроя. // Р усский м е ди ци нский ж урнал.
http://w w w .rm i.ru
33. Е.И. Вовк. Геморрой: неотлож ная пом ощ ь, стр а те гия лечения, про­
ф илактика // Р усский м едицинский ж урнал, http://w w w .rm i.ru
34. Б.И. Ж уков, В.Р. Исаев. Т ром боз ге м оррои дальны х узлов. // РМ Ж , №
8-9, 2002
35. А. В иш няков С оврем енны е аспекты клиники, д и а гн о сти ки и лечения
рака желудка. // Русский м едицинский ж урнал, том 6, № 10
104
Ответы на экзаменационные вопросы
1.
Р.И. В агнер. Э волю ц ия хир ур гиче ско го ле ч е ни я б ольны х раком лег­
кого. h ttp ://w w w .roson cow eb iu /librarv/3rd conf/7.htm
2.
Рак ж ел уд ка http://w w w lood m /d iq e stive -d ise a se s/sto m a ch -ca n ce r.h tm l
3.
И.С. Базин, А .М . Гарин Рак ж елудка: зн а че ни е проблем ы и совре­
м енны е возм ож ности лечения» //Р усский м едицинский ж урнал, № 1314, 2001
4.
Рак м олочной ж елезы h tt p //w w w .u n im e d .ru /in fo rm a.htm l
5.
М астопатия. http ://w w w .o rtho ru/б P ape r/W o m e n /m a sto p a tva 13.htm
6.
Рак
пищ евод а
cancer.htm l
7.
О.К. С кобел кин, З.А. Т опчиаш вили и др. П алл иа ти вно е лечение рака
пищ евода (со вр е м е н ны е направления). // Р усский медицинский ж ур­
нал, № 7, 1996 h ttp ://w w w .rm i.ru/rm i/t4/n7/1 h tm
8.
Т иреоид иты . http://rusta m sa m e d o v.n a ro d .ru /p h vslib /d ia a th vre o id it.h tm l
9.
Б ольш ая м еди ци нская энциклопедия. П од ред. Б. В. П етровского. В
30-ти томах. М. 1989 г.
h ttp ://w w w .lo o d .ru /d ia e stive-d ise a se s/o e so p h a a e a l-
10. Краткая м еди ци нская энциклопедия в 2-х томах.
11. Госпи тальная хирургия. О тветы на экза м е на ц ио н ны е вопросы .
12. У рология. О тветы на экза м е на ц ио н ны е вопросы . B L , 1999
13. И нф екц ионн ы е болезни. О тветы на экза м е на ц ио н ны е вопросы . B L ,
2002
14. О бщ ая хирургия. О тветы на экза м е на ц ио н ны е вопросы . B L , 2002
15. Курс лекц ий по оперативной хирургии, B L , 1998
16. В нутренние болезни. Курс лекций. II и IV ча сти B L , 2000
105
Хирургические болезни II часть
ОГЛАВЛЕНИЕ
37. Острая кишечная непроходимость - механическая. Классификация.
Клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания, выбор
метода и объема оперативного вмешательства...................................................... ..1
38. Острая кишечная непроходимость - динамическая. Этиология,
классификация. Клиника, диагностика, методы лечения. Профилактика
динамической непроходимости в послеоперационном периоде..............................4
39. Перитонит. Анатомия и физиология брюшины. Этиология и патогенез
перитонита. Классификация. Клиника и диагностика.
Современные принципы комплексного лечения.........................................................7
40. Ожоги пищевода. Клиника, диагностика и лечение.
Ранние и поздние осложнения, их профилактика и лечение.................................. 10
41. Мастит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника и диагностика.
Профилактика и лечение......................................................................
13
42. Медиастинит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника и диагностика.
Принципы лечения, методы оперативных доступов................................................. 15
43. Эмпиема плевры. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника и
диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения............................ 16
44. Абсцесс и гангрена легкого. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика.
Показания к оперативным методам лечения и
объем оперативных вмешательств..............................................................................20
45. Предмет и задачи ВПХ как научной и клинической дисциплины.
Краткие исторические сведения о развитии ВПХ и ВМХ.
Роль русских и советских ученых в развитии ВПХ и ВМХ.
Развитие ВМХ в послевоенный период...................................................................... 23
46. Современная боевая хирургическая травма, общая характеристика
современного оружия и современных боевых по ранений. Возможная
структура санитарных потерь в современной войне и её изменчивость.............. 24
47. Этапы медицинской эвакуации на флоте. Виды и объем хирургической
помощи на этапах медицинской эвакуации в зависимости от тактической
и медицинской обстановки. Принципы и значение медицинской
сортировки в организации этапного лечения раненых............................................ 26
48. Раны. Классификация, общие закономерности течения огнестрельных ран.
Краткие данные по раневой баллистике и механизму действия
ранящего снаряда. Зоны повреждения тканей при огнестрельном
ранении, морфология раневого канала................................................................... 29
106
Ответы на экзаменационные вопросы
49. Лечение ран. Хирургическая обработка огнестрельных ран как
важнейший метод предупреждения осложнений. Техника, принципы
и задачи хирургической обработки ран. Показания и противопоказания.
Заживление ран, способы закрытия огнестрельных ран.
Виды швов. Возможность различных этапов медицинской
эвакуации ВМФ в оказании помощи..................................... ..............................
.31
50. Ожоги: местные и общие патологические проявления.
Классификация ожогов по глубине поражения. Определение общей
площади ожогов. Периоды ожоговой болезни, их характеристика.
Общие принципы лечения ожогов на этапах медицинской эвакуации.
Особенности поражения световым излучением ядерного взрыва,
зажигательными огнесмесями. Медицинская сортировка, объем и
содержание медицинской помощи на этапах эвакуации...............................
.34
51. Электротравма. Клиническая картина, медицинская помощь
на этапах медицинской эвакуации.....................................................................
.38
52. Отморожения. Классификация, клиника, диагностика, осложнения
и исходы. Замерзание. Принципы сортировки, общего и местного
лечения на этапах медицинской эвакуации.....................................................
.40
53. Травматический шок. Определение понятия. Частота и тяжесть.
Этиология и патогенез. Классификация. Клиника шока при различных
локализациях ранений. Гиповолемический шок. Диагностика
кровотечений и шока. Организация и содержание противошоковых
мероприятий на этапах медицинской эвакуации.
Общие принципы профилактики и лечения....................................................
.44
54. Синдром длительного раздавливания мягких тканей.
Этиология и патогенез. Клиника. Классификация. Фазы развития.
Современные методы лечения на этапах медицинской эвакуации.
Показания к ампутации. Профилактика острой почечной недостаточности.
.48
55. Понятие о раневой инфекции. Факторы, способствующие
возникновению раневой инфекции. Микрофлора раны.................................
.51
56. Гнойная раневая инфекция. Местные и общие проявления.
Клиника сепсиса. Лечение................................ .......................................................... 52
57. Анаэробная инфекция ран. Классификация. Местные и общие проявления.
Особенности различных клинических форм. Профилактика и лечение.
Показания к ампутациям конечности........................................................................ 55
58. Столбняк. Этиология и патогенез. Местные и общие симптомы.
Диагностика, профилактика и принципы лечения.................................................... 58
59. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии. Определение
величины кровопотери в войсковых и клинических условиях.
Ориентировочный минимальный объем возмещения кровопотери.
Контроль за пригодностью крови к переливанию. Техника и методы
переливания в ВМФ. Реакции и осложнения при переливании крови,
принципы лечения осложнений................................................................................. 62
107
Хирургические болезни II часть
60. Организация заготовки крови в лечебных учреждениях военно-морской
базы и на кораблях. Хранение и учет крови, документация.
Разновидность трансфузионных и инфузионных средств и показания
к их применению в системе этапного лечения раненых и пораженных................67
61. Огнестрельные ранения черепа и мозга. Классификация.
Клиническое течение, осложнения. Принципы медицинской
сортировки и этапного лечения раненых. Закрытые повреждения
черепа и мозга. Классификация, клиника. Принципы сортировки и
этапного лечения................................... ........................................, .............................71
62. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения позвоночника и
спинного мозга. Классификация. Клиника. Принципы медицинской
сортировки и этапного лечения раненых.................................................................. 75
63. Классификация повреждений груди. Частота, особенности.
Огнестрельные ранения и закрытые повреждения грудной клетки
и органов груди. Классификация. Клиника. Диагностика. Осложнения.
Принципы сортировки и этапного лечения раненых................................................77
64. Частота и классификация ранений и повреждений живота.
Открытые повреждения живота. Клинические проявления.
Симптомы проникающих ранений. Шок. Кровопотеря, перитонит,
их значение в определении исходов. Закрытые повреждения живота.
Клиника, диагностика. Первая медицинская помощь при ранениях в
живот. Объем первой врачебной помощи.
Квалифицированная хирургическая помощь.............................................................83
65. Ранения и закрытые повреждения таза и тазовых органов. Частота.
Классификация. Симптомы и диагностика. Осложнения.
Особенности первой медицинской помощи, объем первой врачебной
и квалифицированной хирургической помощи......................................................... 87
66. Классификация повреждений конечностей. Частота повреждений.
Ранения мягких тканей. Огнестрельные и закрытые переломы конечностей.
Классификация, клиника, дагностика. Принципы сортировки и этапного
лечения раненых. Транспортная иммобилизация..................
90
67. Повреждения суставов. Классификация. Клиника и диагностика.
Осложнения. Принципы сортировки и этапного лечения раненых....................... 94
68. Повреждения магистральных сосудов конечностей. Классификация,
диагностика, Лечение на этапах медицинской эвакуации...................................... 96
69. Повреждения периферических нервов конечностей. Классификация.
Клиника. Этапное лечение раненых..........................................................................101
108
Е )
SEJJ
п р и к у с е
L............
. . . .
Первая и Рос сии профессиональная
сеть для сшмлтологов!
З арегис 1 ри}Ш 11.п ш 1И1 ь, Вы см о ж е те :
руя^тт
Найти своим к оллы ....... ,
■ г
I
кто из них находи п и *• мм ..яИн [(ииими . .д... .мррменно с. Вами У Вас будет возможность
обмении.иы м *|.......,.м|м......... и....... мУ .мин. ииими коллегам (консультируясь по повод
лечения мин и.................... . •*» дяеял * hhhiw мм или получая советы от них). Посмотреть
Я
Я
.
. . . н«м и Мм «ярение ф ировались на этом сайте. Видел»,
альбомы т о й » .................. |".м н |.и м н ..и .. мин
Узнать подробную информации. " |..... • , «
рубежом с участием рои ними»*.......
всем специальностям ни иреде жащиИ мед
I им.им|н .1 мр. ••». .дмщие в России и за
.... М,,м мрячги <томатологов по
** _
%
i
Исполь иным. уннми1м* ими ря еряН.м мт* «и ними • <|Ч1 И(, который дает возможность пол\
ченим клчее нмисны*.... . >
,,. ф......Нюним пациентов с возможностью копиро
вания на »апй мнмт мокр ими ияря.жмнм и . н«данным Вами альбомах на вашей страниц
Легко, дос iy ннп ......и - « . . .
i»tt»pe. Иям не надо осваивать сложную программу
Photoshop
Ознакомиться Сфототехников,
. . . . . . . . •*-■•».*, и
и» им.ж.ммим имуфиротовых
фотографий. Это фотоапнираи.. - - м*|.... • •*■* ннн иол» мин»... м<пышки и переходные
кольца различных фирм прии«инд|..» .* мноы и р««/р>*е Фененеиммка", вы можете
выбрать объектив или ж пмшму у*"* " иммжщимр и » Мя» фмневмияреиу или сделать свой
выбор в сторону помраиииничь »• нам ..«мер» I а .*»*•«•► у«Н41Ц • кильки необходимо
потратить, чтобы получи п> ияч»*. ..........и фнсн1 ряфссн Й ре 4деля Дне счс уары" Вы
сможете ознакомиться с рыенмен.цяннмм.. .
* ......и ......................
» ы*мки и
используемых для этою ирис и..... йм»нни« |ря4им пн ■- petpaccinpaie и сериалах)
0^
Полунин*
•• . . .ннп»
н« Мс
iiiii ми.|« << ..(••*- ■
срони Мы НИМ, " " *
Найти интересные предложении ..
р *Л н -»
и.
................
вопросы, в процессе работы
м»»и.н фмн.ср с . | . . с и проблемного случая. В короткие
. рин»»мммдйЦИН НИ МС’МГНИЮ.
Ммс мнинме « . нннмсн мсуиицсм разделе
выставить свою ваканс им. и д н и . дин . м и» <1нд>
дли и1ы нрмд...... .мним Или найти
список клиник, нуждакяци». я и сношен нрифМНИнмял» ими «и... нОнси
imm
...............и .нс нш и»с фирм нрни*и..ди!глей и поставщиков
, ....<... - и м и »пня М4 серна леем и
.рудом.жин
— "“Л**
Д о (.|....................... м умниимой работы!,
w w w .v p r ik u s e .r u