Травми грудної клітини Лекція для студентів 1 Актуальність Травма грудної клітини часто супроводжується високою летальністю з і розвитком синдрому поліорганної недостатності. Летальність: при ізольованій торакальній травмі-2-8%, при поєднаній травмі грудей-10-55%. торакальна травма + органна дисфункція – 15-35%, торакальна травма + поліорганна дисфункція-55-80%. Перспективи попередження несприятливих результатів: адекватне надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі. 55-80% всіх летальних випадків. адекватне надання екстреної допомоги на ранньому госпітальному етапі. до 35% всіх летальних випадків. 2 Класифікація І. По виду травмы: ІІ. По доминирующему клиническому синдрому: А. Закрытые повреждения (ушиб, инерционные перемещения, сдавливание). Б. Ранения (неогнестрельные, огнестрельные); – проникающие – непроникающие. А. С асфиксией. Б. С пневмотораксом (закрытый, открытый, клапанный). В. С гемотораксом (малый, средний, большой, тотальный). Г. С медиастинальной эмфиземой. Д. С ушибом сердца. Е. С тампонадой сердца. ІІІ. По характеру повреждений: А. Грудинно-реберного каркаса: а) без нарушения целости; б) с переломом ребер: изолированная, множественная, сочетанная и комбинирована. V. По тяжести травмы: а) без повреждения органов; б) с повреждением легких, бронхов, трахеи, сердца, сосудов, пищевода, диафрагмы и т.п. IV. По количественному признаку: в) с переломом грудины. Б. Органов грудной полости: односторонним – двусторонним, одиночные (до 3) – множественные (более 3), с флотацией реберного клапана (передний, передне-боковой, боковой); лёгкая, средней тяжести, тяжёлая, крайне тяжёлая. VІ. По наличию осложнений: А. без осложнений; Б. с функциональными осложнениями: шок, ОДН, ОСН; В. с воспалительными осложнениями: пневмония, эмпиема плевры, медиастенит и т.п. 3 Механогенез торакальної травми Закрытые повреждения груди (4 механизма): прямое узконаправленное воздействие на грудную клетку (60-70%) – прямое несфокусированное воздействие (8-15%) – контузии и разрывы сердца, аорты, легких и бронхов; внешняя интенсивная компрессия (сдавление) (до 5%) – множественные и двойные переломы ребер, контузионные повреждения легких, сердца, сосудов; инерционные перемещения органов и структур при резком замедлении движения (кататравма, ДТП) (10-20%) – локальная травма с единичными переломами ребер; множественные, двусторонние и двойные переломы ребер, разрывы диафрагмы и легких. Проникающие ранения грудной клетки: неогнестрельные и огнестрельные ранения: 80% – плевральные полости: пневмо- и гемотораксы, повреждением периферических отделов легкого. 20% – средостение: ранения сердца, аорты, бронхов и пищевода, 4 Патофизиология торакальной травмы Ключевые патологические факторы: Гипоксемия – снижение эффективности вентиляции: Кровопотеря (до 35-40% ОЦК): повреждения межреберных артерий, крупные сосудов средостения, корня лёгкого и сердца. Кардиодепрессия (малый сердечный выброс): повреждения трахеи, крупных бронхов, лёгких, диафрагмы, переломы ребер. ушиб сердца и ранения сердца: тампонада сердца. Особенность травматического шока при травме груди: тяжелый шок при незначительной кровопотере: обструктивный шок – тампонада сердца, клапанный пневмоторакс; кардиогенный шок – тяжелый ушиб, ранения сердца. 5 Критические состояния при травме груди Острая дыхательная недостаточность – это неспособность системы дыхания обеспечить насыщение крови кислородом и выведение углекислого газа, способствующая развитию гипоксии в тканях и нарушению метаболического равновесия. Лёгкая ОДН: ОДН средней тяжести: тахипноэ до 25 в мин. без нарушения газового состава крови, тахикардия до 100 в мин., артериальное давление в норме. цианоз, тахипноэ до 36 в мин., в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, тахикардия до 120 в мин., артериальное давление в норме. Тяжелая ОДН: выраженный цианоз, тахипноэ до 45 в мин., дыхание поверхностное, диффузные хрипы, тахикардия свыше 120 в мин., гипотензия, возбуждение/заторможенность, гипоксемия и гиперкапния. Показана ИВЛ. Гипоксическая кома: резкий цианоз, дыхание редкое, патологическое, агональное, сознание отсутствует, арефлексия, брадикардия и гипотензия, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Показана сердечно-легочная реанимация. 6 Программа диагностического поиска Стандарт двойного осмотра: Первичный осмотр (ABCD) – неотложная диагностика расстройств жизненных функций оценка проходимости дыхательных путей, адекватность вентиляции и сердечной деятельности, состояние центральной нервной системы: ( Цель - потребность в реанимационных мероприятиях). Вторичный осмотр (ABCDE) – объективное обследование «от головы до пальцев стоп»: выявление анатомических повреждений, переоценка функциональных расстройств (ABCD), назначение дополнительных исследований, (анализ результатов обследования). 7 Первичный осмотр: неотложная диагностика При первичном осмотре необходимо исключить или выявить/устранить 7 угрожающих жизни состояний: Травматическая асфиксия; Напряженный пневмоторакс; Открытый пневмоторакс; Флотирующая (нестабильная) грудная клетка; Массивный гемоторакс; Тампонада сердца; Децелерационный синдром. 8 Травматическая асфиксия «Асфиксия» (или удушение) – критическое состояние, связанное с острым прекращением поступления кислорода в дыхательные пути и накоплением углекислоты в организме. Клинические признаки: Обтурационная – закупорка дыхательных путей : осиплость голоса, цианоз, затрудненный вдох, стридорозное дыхание, втягивание межреберных мышц, надключичных ямок и живота при вдохе. разрушение хрящей гортани, напряженная гематома при ранении сонной артерии или дуги аорты, медиальный переломо-вывих ключицы в грудинно-ключичном сочленении. Травматическая – при нарушении целостности и подвижности грудной клетки и невозможности осуществить дыхательные движения: открытый пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, двусторонний пневмоторакс, множественные двусторонние переломы ребер с потерей каркаса грудной клетки. При внезапном прекращении вентиляции смерть наступает через 5-7 минут. 9 Травматическая асфиксия. Неотложная помощь 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: эндотрахеальная интубация, ИВЛ; Важно! Наличие пневмоторакса (подкожная эмфизема) требует предварительного дренирования плевральной полости. крикотиреотомия; выведение отломка ключицы от трахеи (бельевой цапкой); экстренное дренирование плевральной полости; экстренная герметизации плевральной полости; стабилизация флотирующей груди. 2. Обеспечение венозного доступа: для восполнение ОЦК. 3. Респираторная поддержка: купирование гипоксемии. 10 Признаки дыхательных расстройств: Цианоз кожи – достоверный признак гипоксемии, Тахипноэ – частое, поверхностное дыхание. Дыхательные экскурсии: нерегулярны, асимметричны, Подкожная эмфизема, Расширение шейных вен, Перкуссия: при тяжелом шоке может быть не выражен. «коробочный» или «печеночный» звук, Аускультация – ослабление/отсутствие дыхательных шумов. 11 Пневмоторакс Пневмоторакс – синдром: Классификация: По сообщению с окружающей средой: закрытый, открытый, клапанный. По локализаци: односторонний (право-, левосторонний), двусторонний; По степени коллапса легких: малый (до 1/3 объема), субтотальный (до 2/3 объема), тотальный (свыше 2/3 объема). Клиника закрытого пневмоторакса: повреждения легкого или грудной стенки, накопление воздуха в плевральной полости, коллапс (спадение) легкого. одышка, иногда цианоз, отставание пораженной стороны в дыхании, перкуторно - тимпанический звук. ослабление / отсутствие дыхательных шумов. • Rö – газ между грудной стенкой и спавшимся легкими. Тактика и лечение. Любой пневмоторакс с коллапсом легкого – дренаж! ПХВ трубчатый дренаж - ІІ-ІІІ межреберье пассивный клапан по Бюлау. консервативное ведение – тактическая ошибка: трансформация стабильного пневмоторакса в напряженный, гибель пациента. Дренирование всегда предшествует ИВЛ! 12 Клапанный пневмоторакс прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости с повышением внутригрудного давления: коллапс лёгкого на стороне повреждения, сжатие лёгкого с неповрежденной стороны, прогрессирующее смещение и сдавление полых вен и сердца, Механизм: формирование внутреннего (редко внешнего) „клапана”: Клиника: при вдохе воздух заходит в полость плевры, при выдохе отверстие перекрывается и воздух не выходит наружу. нарастающие тяжёлая одышка, цианоз, нарастающая подкожная эмфизема, тахикардия и гипотензия; тимпанит на стороне повреждения, отсутствие дыхательных шумов. Вследствие смещения и сдавления средостения в любую минуту возможна остановка сердечной деятельности. 13 Клапанный пневмоторакс: неотложная помощь Немедленное дренирование плевральной полости («верхний дренаж»): троакар (7-10 мм), второе межреберье, ср.ключичная линия. При угрозе асистолии – декомпрессионная плевральная пункция, предшествует дренированию: широкопросветная игла: Дюфо, «воздушка» от инфузионной системы. Важно! После дренирования обязателен рентгенологический контроль: эффективность расправления лёгкого, расположение плевральных дренажей. 14 Клапанный пневмоторакс: неотложная помощь 15 Открытый пневмоторакс Рана грудной клетки через которую воздух свободно поступает в плевральную полость при вдохе, а при выдохе – наружу: Клиника: Внутренний открытый пневмоторакс внутриплевральный разрыв крупного бронха при закрытой травме груди. рана с всасыванием воздуха и выделением пенистой крови, одышка, цианоз, тахикардия, гипотензия. Патогенез: коллапс легкого (уменьшение дыхательного объема), маятникообразное смещение средостения. Рентгенологически: коллапс лёгкого. Неотложная помощь: окклюзионная (герметизирующая) повязка, при больших дефектах – способ Мюллера – лёгкое вытягивают в рану тампонируя рану. 16 Открытый пневмоторакс: неотложная помощь окклюзионная (герметизирующая) повязка, при больших дефектах – способ Мюллера – легкое вытягивают в рану тампонируя рану. 17 Медиастинальная эмфизема прогрессирующее накопление воздуха в клетчатке средостения со сдавлением органов и сосудов грудной полости. Клиника: возникает при повреждении трахеи и главных бронхов. затруднения дыхания, глотания, кашель, кровохаркание, прогрессирующая эмфизема шеи с подкожной крепитацией, акроцианоз лица, набухания шейных вен. Рентгенологично: расширение границ и эмфизема средостения, эмфизема тканей шеи. 18 Медиастинальная эмфизема : неотложная помощь надгрудинная медиастинотомия – декомпрессия. 19 Тампонада сердца Причины развития: ранения сердца, аорты, полых вен, сосудов перикарда или внутренней грудной артерии. закрытая травма – ранения отломками ребер. Тампонада сердца - быстрое накопление крови в полости перикарда со сдавлением сердца кровью: прогрессирующее снижение сердечного выброса в систолу, неадекватное расправление сердца в диастолу. (Приводит к остановке сердца). Клиника: нарушение сознания, набухание и пульсация шейных вен, отсутствие периферийного пульса и выраженная гипотензия, глухие сердечные тоны, расширения перкуторних границ сердца. Рентгенография – расширение тени сердца. УЗИ сердца – жидкость в перикарде. 20 Тампонада сердца Быстро прогрессирующая тампонада – асистолия через 10-20 мин. Неотложная помощь: Реанимационная торакотомия. Пункция перикарда: Осложнения пункции перикарда. Ранение коронарной артерии или вены. Устойчивая аритмия, фибрилляция. 21 Гемоторакс накопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов грудной стенки, легких или средостения. Классификация: По локализации: По объем кровопотери: с продолжающимся кровотечением, с остановленным кровотечением, свернувшийся гемоторакс. Клиника: малый – кровь в синусе (до 10% ОЦК), средний – кровь у угла лопатки (до 25% ОЦК), большой – суб- или тотальное заполнение кровью плевральной полости (35-40% ОЦК). По степени гемостаза: односторонний (право-, левосторонний), двусторонний. определяется тяжестью кровопотери - дефицитом ОЦК бледность, тахикардия, гипотензия, гиповентиляция не выражена (за счет боли). Тактика и лечение Инфузионная терапия кровопотери. Раннее дренирование плевральной полости. предотвращает свернувшийся гемоторакс. ПХВ трубчатый дренаж Ø1,0-1,5 см, в VI-VII межреберье. Мониторинг эксфузии крови: Консервативное ведение (дренаж), Экстренная / срочная торакотомия. 22 Массивный гемоторакс Быстрое накопление большого объёма крови (30-40%ОЦК =2,0-4,0л) в плевральной полости: ранение или разрыв сердца, ранение или разрыв сосудов корня лёгкого, средостения, грудной стенки. Клиника: признаки кровопотери: бледность кожи, тахикардия и артериальная гипотензия. симптом свободной жидкости в плевральной полости: притупление при перкуссии, ослабление дыхательных шумов при аускультации, Рентгенологически: уровень жидкости выше угла лопатки у вертикально стоящего пациента, затемнение легочного поля при снимке в горизонтальном положении. Неотложная помощь: Венозный доступ + восполнение ОЦК со скоростью адекватной тяжести кровопотери. Дренирование плевральной полости – «нижний» дренаж: Дренаж – ПХВ / силикон трубка, внутренний Ø 10-15 мм. реанимационная торакотомия: кровь из дренажа образует сгустки – продолжающееся кровотечение. экстренная торакотомия; после эксфузии крови + положительная гемодинамическая реакция – динамическое наблюдение за дренажем и состоянием пациента. Эксфузированная кровь (> 2 л) должна быть реинфузия (600-800 мл). 23 Массивный гемоторакс: неотложная помощь Методика установки «нижнего» дренажа: Дренаж – ПХВ / силикон трубка, внутренний Ø 10-15 мм, 3-5 дополнительных боковых отверстий на участке 10 см, Разрез кожи 2,0-2,5 см в VIII или VII межреберье, дренаж по пальцу направляется на 15 см в задний синус, герметизирующие и фиксирующие швы на кожу. Осложнения после дренирования: Неадекватное дренирование: перегиб / залипание трубки ( малый просвет, мягкая). неправильное размещение. обтурация трубки. разрыва бронха или пищевода. 24 Децелерационный синдром Острая посттравматическая аневризма дуги аорты (ОАА). Высоко-кинетическое воздействие (рулевая и кататравма) : растяжение аорты по длине поперечный / циркулярный надрыв или разрыв интимы, образование субинтимальной гематомы Прогноз при ДС: Прорыв (одно-/двух моментный) ОАА с кровотечением (80-95%): Фатальное кровотечение (1-24 ч), летальность – 100%. Стабильная острая аневризма аорты (4-20%): Риск внезапной смерти (недиагностирована), Лечение в кардиохирургическом стационар – выживают 65-85%. Причины: переломы І-ІІІ ребер (100%) ; переломом грудины (80%); передним и переднебоковым «реберном клапаном» (100%); Клиника: Признаки тяжёлой закрытой травмы грудной клетки: Рентгенография : симптом шарообразной тени верхнего средостения (80%); ЭКГ: снижение вольтажа, расширение комплексов, депрессия ST. Неотложная помощь: Интенсивная терапия - режим умеренной гипотензии – 90-100 мм рт.ст. Дренирование плевральной полости. Ранняя стабилизация флотирующих сегментов груди. Реанимационная торакотомия при неблагоприятном течении ДС : ушивание разрыва аорты – «операция отчаяния». 25 Децелерационный синдром 26 Торакотомия при травме После предварительного дренирования плевральной полости: Экстренная торакотомия (1-3 часа): более 1500 мл крови при нестабильной гемодинамике и отрицательной реакции на противошоковую терапию; кровь сворачивается в принимающей емкости (проба Рувилуа-Грегуара); Срочная торакотомия (1-3 сутки) : Рецидив клапанного пневмоторакса; Устойчивый коллапс лёгкого: Рецидив кровотечения: более 250 мл/час (нестабильная гемодинамикя); 500 мл/час / 750мл за 3 часа (стабильная гемодинамика). Повреждение пищевода. Отсроченная торакотомия (позднее 3 суток): Свернувшийся гемоторакс; Хилоторакс; Эмпиема плевры: Крупные инородные тела. 27 Реанимационная торакотомия Показания: проникающие ранения грудной клетки с признаками: необходимость в открытом массаже сердца: при асистолии на фоне кровопотери любой локализации и неэффективности закрытого массажа сердца и дефибрилляции; необходимость в пережатии грудной аорты: тампонады сердца, массивного внутригрудного кровотечения; для улучшения мозгового и коронарного кровотока, для обескровливания брюшной аорты при ее ранениях. Методика реанимационной торакотомии: передне-боковой доступ в V межреберье слева: ± пересечение грудинно-реберных сочленений / тела грудины – локализация раны груди, характер и масштаб повреждений. продольная стернотомия (наличие опыта). 28 Реанимационная торакотомия 29 Проникающие ранения груди Ранения груди: неогнестрельные (колотые, резанные и т.п.) – 90-95% огнестрельные (пулевые, осколочные) – 5-7%. Диагностика. изучение направления раневого канала: плевральные пункции, рентгенография грудной клетки, ЭКГ. Дополнительные исследования: выявления возможных повреждений. фибробронхо- и эзофагоскопии, компьютерной томографии, спинномозговой пункции и т.д. Тактика и лечение. Все ранения груди подлежат ПХО, исключение – точечные ранения. Первично не являются показанием к торакотомии, Требуют синдромного подхода в определении хирургической тактики. Ранения плевральной полости: 80-85% – дренирование плевральной полости. 15-07% – торакотомия (реанимационная, экстренная, срочная). Ранения средостения: 80% – требуют торакотомий, летальность достигает 80%. 30 Разрывы и ранения легких Периферические повреждения легких мало опасны (80%): Центральные и массивные повреждения легких – опасны (20%): ранения крупных сосудов и бронхов, массивные кровотечения, напряженный пневмоторакс, рецидивирующий дренированный пневмоторакс. Диагностика: коллапс легкого - спонтанная остановка кровотечения, малая кровопотеря. Гемо- и пневмоторакс, Кровохарканье / легочное кровотечение. Тактика и лечение. периферические повреждения легких: Дренирование и санация плевральной полости. центральные и массивные повреждения: первичное дренирование и мониторинг дренажа: экстренной торакотомия – продолжающееся кровотечение, срочная торакотомия – упорно рецидивирующий пневмоторакс. хирургическая тактика – максимально органосберегающая: гемостаз, ликвидация остаточной полости и герметизация легочной плевры. резекции легкого – исключение – при разрушении участков паренхимы. серо-фиолетовый цвет – не гибель паренхимы – полностью регрессирует. только 0,1-0,5% ранений легких подвергаются резекции (центры травмы). пульмонэктомия – «операция отчаяния», неизбежна гибель пациента. 31 Повреждения каркаса груди наиболее часто встречающееся повреждение. Перелом верхних (І-ІІ-ІІІ) ребер: наибольшая опасность - пневмоторакс, гемоторакс, ранения сердца, трахеи и пищевода. разрывы аорты, ее крупных ветвей, трахеи и бронхов (14-35%), тяжелые контузии сердца и легких (65-90%). Переломы средних (IV-IX) ребер: молодые пациенты (дети) – мощное воздействие и высокая вероятность внутригрудных повреждений. пожилые пациенты – и при нетяжелом внешнем воздействии. Переломы нижних (X-XII) и особенно подвижных ребер: повреждения печени и селезенки. Флотирующие переломы ребер - двойные множественные: вторичные легочные осложнений (ОДН – неадекватная экскурсия грудной клетки). тяжелые контузии сердца и легких, пневмоторакс, гемоторакс, ранения сердца, трахеи и пищевода. Множественные оскольчатые переломы ребер: утрата каркасной функции груди – травматическая асфиксия. синдром ВПВ – петехиальные кровоизлияния в коньюктиву глаз, кожу лица и шеи. Переломы грудины: ушиб сердца различной степени тяжести. разрыв грудино-ключичного сочленения со смещением ключицы внутрь – ретроградный ток крови при рефлекторной задержке дыхания в момент компрессии. обтурационная асфиксия, повреждение сосудов шеи и грудной полости. Переломы лопатки: задние переломы ребер + устья межреберной артерии – массивное кровотечение; повреждения шейного и грудного отделов позвоночника, повреждения аорты, полой вены, лимфатического протока и пищевода. 32 Повреждения каркаса груди Клинка: боль поврежденная половина отстает в дыхании. нарушение конфигурации, крепитация отломков. Рентгенологически: переломы ребер, грудины. Лечение: Консервативное (80-95%): обезболивание, новокаиновые блокады зоны перелома и ребернопозвоночного угла 9 мл 1% новокаина + 1 мл 70% этилового спирта. Хирургическое: Рецидивирующий пневмоторакс, Деформация груди. 33 Флотирующий перелом ребер Перелом 3 и более ребер по двум линиям. нарушается каркасная функция, дыхательная и сердечная недостаточность. Патогенез: интенсивная боль, частое, поверхностное дыхание, парадоксальное дыхание: на вдохе «окно» западает, на выдохе – выпячивается. маятникообразные движения сердца, крупных сосудов: Неотложная помощь: обезболивание зоны перелома и реберно-позвоночного угла, плотное бинтование грудной летки: ограничение подвижности „окна” 34 Лечение флотирующих переломов ребер Различают три типа «реберных клапанов»: Передний – с переломы ребер (± грудины) по парастернальным и ср.ключичным линиям; Боковой (переднее-боковой) – переломы по парастернальным и аксилярным линиям; Задний – с переломами по аксилярным и паравертебральным линиям. Тяжесть состояния пациента = амплитуда флотации реберного клапана. Фиксация циркулярной повязкой допустима на непродолжительный срок. Парадоксальное дыхание должно быть устранено в кратчайший срок. Тактика лечения: При тяжелом состоянии – наиболее простые и наименее травматичные методики. менее опасен – мышцы спины предупреждают флотацию. Фиксация клапана без репозиции отломков ребер; Обязательна фиксация IV—VIII ребер – обеспечивается экскурсия при дыхании; Фиксация каждого 2-3 ребер из сломанных. Методы стабилизации грудной клетки: Закрытая фиксация «реберного клапана»: спицевая фиксация, вытяжение «клапана» (цапки, лигатуры). аппаратные конструкции внешней фиксации с опорой или без опоры на грудную клетку; Погружной остеосинтез (проволочные швы, пластины, скобки): адекватный уход, ранняя активизация. ургентная фиксация при торакотомии (кровотечение); невозможность стабилизировать грудную клетку при прогрессирующей ОДН; устранение деформации грудной клетки – отсроченные вмешательства. Пневмостабилизация – пролонгированная ИВЛ (10-15 суток): требует трахеостомии; наиболее тяжелые категории пострадавших: множественные оскольчатые переломы ребер, рефрактерная дыхательная недостаточность. 35 Лечение флотирующих переломов ребер 36 Ушиб легкого, контузионный пульмонит Патогенез: нарушение бронхиальной проводимости: В первые часы симптоматика скудная. В течение двух суток – манифестация тяжелой ОДН, требующей ИВЛ. Диагностика. прогрессирующий интерстициальный отек. картина респираторного дистресс-синдрома. Важно! Динамическая переоценка дыхательных расстройств при ЗТГ. надрывы и разрывы стенок альвеол, капилляров, мелких сосудов и бронхов, кровоизлияния в интерстиций, просвет альвеол и бронхиол. снижение дыхательных шумов, хрипы. Rö – снижение прозрачности легочной паренхимы, – диффузные «хлопья» - РДС. нарастающая гипосемия – SaO2<95% и PaO2<80 mm Hg. Тактика и лечение. Терапия шока, Ликвидация флотации груди, гемо- и пневмоторакса. Ингаляция кислорода: маска с FiO2=30-40%, ИВЛ с FiO2=50-100%. Оптимизация дренажной функции бронхиального дерева, этапные санации. 37 Вторичный осмотр (ABCDE) Последовательное объективное обследование семи анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник. E – Exposure (undress) with temperature control – Осмотр и объективное обследование раздетого пострадавшего от головы до пальцев стоп, избегая переохлаждения. Переоценка функциональных расстройств : А – Air way. B – Breathing. С – Circulation. D – Disability or neurologist status. Анализ механизма и обстоятельств травмы. Лабораторное, аппаратное и инструментальное обследование Обязательны: обзорная рентгенография грудной полости и ЭКГ. Привлечение консультантов – «узких» специалистов стационара / службы санитарной авиации. анализ результатов обследования. ЦЕЛЬ: Выявить все имеющиеся повреждения. Оценить тяжесть травмы. 38 Повреждения трахеи и бронхов При закрытой травме – потенциально летальные повреждения: чрезвычайное травматическое воздействие Клиника: Напряженная медиастинальная эмфизема ± напряженный пневмоторакс Прогрессирующая подкожная эмфизема - верхняя апертура, шея, лицо и голова. Кровохаркание. Катастрофическое состоянием витальных функций. Диагностика: Фибробронхоскопия: рулевая травма – смещение грудины к позвоночному столбу, резкое сдавливание на вдохе. после дренирования плевральной полости, при ИВЛ – через переходник эндотрахеальной трубки. Тактика и лечение: Дренирование плевральной полости / средостения. Обеспечение проходимости дыхательных путей: Интубация трахеи, Крикотиреостомия / нижняя трахеостомия. Стабилизация грудной клетки. После переоценки состояния: консервативное лечение, торакотомия: устранение повреждения. 39 Повреждения пищевода проникающие ранения груди. инерционная травма груди и брюшной полости: эмфизема средостения и верхней грудной апертуры, левосторонний пневмо- и гидропневмоторакс, по дренажу – слизистое отделяемое – синеет с йодом, нарастающая боль в груди и лихорадка, пищеводная дисфагия. Диагностика: прогрессирующий медиастенит, пневмоторакс и эмпиема плевры. Клиника: рефлюкс содержимого с разрывом нижней трети пищевода: Орально-дренажная контрастная проба (мет.синий; бр.зеленый); Дислокация желудочного зонда в плевр.полость (Rö); Контрастная рентгеноскопия (контраст – водорастворимый); Фиброэзофагоскопия. Тактика и лечение: Срочная (24 ч) торакотомия по абсолютным показаниям: зашивание и пластика дефекта пищевода, дренирование плевральной полости, верхняя и ср.треть – задне-боковая торакотомия слева, нижняя треть – правосторонняя задне-боковая торакотомия. обеспечение промывной дренажной системы, формирование гастростомы для питания. 40 Повреждения диафрагмы Классификация: I степень – разрывы до 5 см мышечной или мембранозной части; II степень – полный разрыв одного из мышечных отделов (боковой, внутренний, передний, задний) или мембранозной части; III степень – разрыв двух и более отделов диафрагмы. Клиника: прогрессирующая дыхательная недостаточность, прогрессирующая кишечная непроходимость. Диагностика: рентгенография грудной клетки: Ранения встречаются с обеих сторон (1:1), Закрытые разрывы – чаще слева – расслоения мышечно-апоневротических структур. диафрагмальная грыжа-эвентрация. петли кишечника или желудок в левой плевральной полости, пассаж бария по ЖКТ. по плевральному дренажу – жидкость перитонеального лаважа. торако- и лапароскопия. Тактика и лечение: выявляется при экстренной лапаротомии (90%); не подвергшиеся экстренной операции (10%): срочная лапаротомия – оценка жизнеспособности перемещенных органов. лапаро- или торакоскопические технологии. 41 радиальное зашивание П- или Z-образными швами, пластика местными тканями, сальником, желудком, плеврой, сетчатым трансплантантом. Заключение Травма груди всегда сопряжена с риском угрожающих жизни состояний: Наиболее эффективные диагностические методы при травме груди: пункции полостей, обзорная рентгенография и ЭКГ. Ранние и эффективные методы неотложной помощи при травме груди: травматическая асфиксия, напряженный и открытый пневмоторакс, флотирующая (нестабильная) грудь, массивный гемоторакс, тампонада сердца, децелерационный синдром – должны быть выявлены уже при первичном осмотре. дренирование плевральной полости, респираторная поддержка (вплоть до ИВЛ), стабилизация флотирующих реберных клапанов, пункция перикарда. Торакотомии должны быть строго аргументированы и выполняться: у 5-8% пациентов с закрытой травмой и 15-20% с ранениями груди; соотношение реанимационных (экстренных) и срочных торакотомий – 1 : 3, большинство торакотомий – после дренирования плевральных полостей. 42 43
