Загрузил kama_9726

Влияние сахарного диабета на течение и прогноз COVID

реклама
ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
COVID-19
Халматова Камола Исматуллаевна, студентка 6 курса
Ташкентский Педиатрический медицинский институт, Узбекистан
Аннотация. В настоящее время, в связи с пандемией COVID-19, повышается
смертность пациентов с сахарным диабетом. Вследствие особенностей
состояния их иммунного статуса и иммунного ответа на вирусную атаку, а
также чрезмерно высокой активности вируса в условиях гипергликемии. Для
снижения смертности и улучшения прогноза крайне важным остается
сохранение оптимального контроля гликемии, предупреждение развития
кетоацидоза, в связи с этим приоритетным препаратом для контроля
гликемии становится инсулин.
Ключевые слова: сахарный диабет, коронавирус, COVID-19, инсулин,
ОРДС, цитокиновый шторм
Мировые и отечественные данные свидетельствуют о более высокой
смертности пациентов с сахарным диабетом (СД) вследствие COVID-19. 11
марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила
глобальную пандемию новой коронавирусной инфекции COVID-19. По
данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 20.05.2021 г.
Насчитывается 165 млн (с лабораторно подтвержденным диагнозом) и более
356 тыс. умерших людей от последствий вирусной пневмонии. В
Узбекистане официально зафиксировано более 97 тыс. подтвержденных
случаев COVID-19, из них 674 закончились летальным исходом.
Сахарный диабет, как сопутствующее заболевание при COVID-19
рассматривается в качестве одного из значимых факторов риска развития
неблагоприятных исходов вследствие более тяжелого течения инфекции в
условиях гипергликемии и других отягощающих факторов у данных
пациентов, таких как пожилой возраст, ожирение, высокая частота
сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые
заболевания). По данным статистики, у пациентов с сахарным диабетом (СД)
в 10,3 раза чаще встречается инфицирование COVID-19. Более того, СД как
сопутствующее заболевание встречается в 22,2-26,9 % подтвержденных
случаев COVID-19. Наиболее часто СД преобладает в группе пациентов
тяжелого течения и встречается среди госпитализированных пациентов.
Течение COVID-19 у пациентов с СД осложняется повышением гликемии в
90% случаев.
По мнению экспертов, пациенты с СД имеют ряд специфических
механизмов, предрасполагающих к заболеванию. Патогенетически
гипергликемия может быть обоснована действием контринсулиновых
гормонов, быстрым развитием инсулинорезистентности, что клинически
приводит к аномальной вариабельности глюкозы. Вираж гликемии на фоне
инфицирования COVID-19 может трактоваться как один из симптомов
заболевания для пациента с СД. Гипергликемия и инсулинорезистентность
способствуют накоплению синтеза конечных продуктов гликозилирования и
оксидативного стресса, а также стимулируют выработку молекул адгезии,
которые потенциируют воспалительные изменения в тканях. За счет
эндотелиальной дисфункции на фоне гипергликемии у пациентов с СД
значительно повышена сосудистая проницаемость, в том числе в
альвеолярной сети легких. Проникновение вируса в клетки-хозяева является
фундаментальным компонентом межвидовой передачи, особенно для
коронавирусов (CoV). Гипергликемия является фактором выраженной
экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 и повышения уровня
плазминогена, что опосредует быстрое проникновение вируса в клетки.
Также в исследованиях in vitro было показано, что в условиях гипергликемии
в легочных эпителиальных клетках значительно увеличивается
внутриклеточная репликация вируса.
Наличие рецепторов АПФ2 в клетках островков поджелудочной железы
предполагает прямое повреждающее действие вирусом. Именно данный
эффект связывают с увеличением частоты впервые выявленного СД у
пациентов COVID19. Цитотоксическое действие вируса на островковые
клетки приводит к развитию инсулиновой недостаточности, что для
пациентов с СД повышает риск развития эугликемического кетоацидоза.
Эпидемиологические данные показали, что новая коронавирусная инфекция
повышает риск развития СД 2 типа у лиц с ожирением, а также у пациентов
пожилого возраста. У пациентов с СД инфицированность COVID-19
повышает риск развития гипергликемии, вплоть до острых осложнений,
таких как кетоацидотическая, лактатацидотическая комы, повышает риск
развития эугликемического кетоацидотического состояния, гипогликемии (до
10% случаев). Также ассоциируется с аномальной вариабельностью гликемии
и выраженной инсулинорезистентностью. Инфицированность COVID-19
повышает риск и развития гиперкоагуляционного синдрома, присоединения
вторичной бактериальной инфекции и сепсиса (особенно для пациентов с СД
1 типа), также повышает риск и скорость прогрессирования тяжелого течения
ОРДС и полиорганной недостаточности.
Как было ранее обозначено основным смертельным осложнением
коронавирусной инфекции является развитие ОРДС. В патогенезе ОРДС
вследствие СОVID-19 основную роль играет избыточный ответ иммунной
системы со стремительно развивающимся тяжелым жизнеугрожающим
синдромом высвобождения цитокинов, так называемый «цитокиновый
шторм». Синдром высвобождения цитокинов создаст угрозу возникновения
и прогрессирования ОРДС, причем интервал времени между первым и
вторым событием может составлять менее 1 суток. «Цитокиновый шторм»
опосредует активацию воспалительных изменений в тканях. Основным
игроком «цитокинового шторма» является маркер острой фазы воспаления
интерлейкин-6 (ИЛ-6). Уровень ИЛ-6 ассоциирован со смертью пациентов с
СОУЮ-19. У пациентов с СД риск и скорость прогрессирования ОРДС выше
в связи с хронически повышенным уровнем ИЛ-6 на фоне гипергликемии.
Следовательно, пациенты с СД с неудовлетворительным контролем
гликемии подвержены более высокой активности «цитокинового шторма» и
риску неблагоприятного исхода вирусной инфекции.
Эта гипотеза подтверждается данными наблюдения китайских врачей,
обобщивших опыт лечения атипичной пневмонии у больных СД, вызванной
коронавирусом первого поколения – SARS COV – в 2002 г. Они показали,
что риск летальности был в 3 раза выше у больных СД с уровнем глюкозы
плазмы натощак (ГПН) более 8 ммоль/л по сравнению с пациентами с ГПН
менее 6 ммоль/л. Эпидемия нового коронавируса SARS COV-2
демонстрирует те же закономерности. Смертность людей с гликемией 10
ммоль/л (180 мг/дл) в 3 раза выше, чем лиц с гликемией 6,4 ммоль/л (116
мг/дл): 28,8% и 6% соответственно).
Выделяют 4 степени тяжести течения данного заболевания
При легком и бессимптомном течении заболевания COVID-19 требования
к контролю гликемии остаются прежними (как в доинфекционном периоде).
Максимальные значения гликемии в течение суток не должны превышать 8
ммоль/л, при суточном мониторировании гликемии системами CGM время в
диапазоне от 4 до 8 ммоль/л должно быть не менее 70% для молодых людей
и не менее 50% для пожилых и ослабленных.
При среднетяжелом и тяжелом течении ориентирами служат
рекомендации для больных диабетом в период острых заболеваний . С целью
профилактики развития как кетоацидоза, так и гипогликемических состояний
важно поддерживать уровни гликемии перед едой 6–7 ммоль/л, в течение дня
– до 10 ммоль/л.
Пациенты с СД 1 типа
Продолжают терапию инсулином в прежних дозах. Более часто
мониторируют гликемию (не реже 7–8 раз в сутки). При повышении ГПН
более 13–15 ммоль/л измеряют уровень кетонов в моче, увеличивают дозы
инсулина короткого (ИКД) и ультракороткого действия (ИУКД) во время
плановых инъекций перед едой. Не рекомендуется делать инъекции чаще чем
1 раз в 3–4 ч (для ИКД) или 2–3 ч (для ИУКД), следует сначала оценить
действие предыдущей дозы.
Идеальным решением для удержания гликемического контроля в целевых
значениях могло бы быть применение инсулиновых помп с функциями
обратной связи (или с функцией остановки подачи инсулина при развитии
гипогликемии), что позволило бы достигать оптимальных параметров
гликемии без рисков гипогликемических состояний.
Пациенты с СД 2 типа
При нетяжелом течении заболевания (температура <38,5 °С, отсутствие
одышки, достаточная сатурация крови кислородом SpO2 >93%) и ГПН
<13 ммоль/л, отсутствии кетонурии.
Больные СД2 продолжают текущую терапию (любые классы препаратов).
Метформин остается базовым препаратом при его переносимости.
Опубликовано несколько масштабных исследований, свидетельствующих о
том, что лечение метформином больных с хроническими респираторными
заболеваниями и даже с обструктивной болезнью легких в течение
нескольких лет приводило к значимому снижению риска смертности по
сравнению с больными, не получавшими этот препарат.
При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания (лихорадка,
одышка, пневмония, снижение сатурации крови кислородом SpO2 <93%)
и ГПН <13 ммоль/л, отсутствии кетонурии.
Международные эксперты рекомендуют отмену метформина, препаратов
сульфонилмочевины (с высоким риском гипогликемии), агонистов
рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и глифлозинов. При
среднетяжелом течении условно можно продолжить терапию ингибиторами
дипептидилпептидазы 4 (ДПП4), препаратами сульфонилмочевины с низким
риском гипогликемии (гликлазид МВ). При отмене вышеуказанных
препаратов к терапии добавляется инсулин в дозах, позволяющих
удерживать целевые значения гликемии.
Применение глюкокортикоидов (ГК)
Синтетические ГК уже давно применяются для лечения аутоиммунных
заболеваний в связи с их выраженной иммуносупрессивной активностью. ГК
являются мощными регуляторами воспаления. В воспаленной ткани они
взаимодействуют с макрофагами и подавляют синтез эйкозаноидов, которые
являются медиаторами, вызывающими расширение сосудов и повышение их
проницаемости. ГК ингибируют экспрессию многих провоспалительных
цитокинов, включая интерлейкины (IL) IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL6, IL-11, IL-12, IL-13, IL-16, IL-17, интерферон-γ (IFNγ), фактор некроза
опухолей (TNF), а также ослабляют передачу сигнала от цитокинового
рецептора. ГК инициируют программы генов в моноцитах и макрофагах,
которые способствуют фагоцитозу «умерших» клеток и остального
клеточного мусора. Все эти эффекты ГК подробно освещены в обзоре Petrillo
и соавт.
Учитывая столь мощный противовоспалительный потенциал ГК, эти
препараты широко начали применяться в лечении COVID-19 c целью
подавления «цитокинового шторма». Однако в процессе назначения этих
препаратов возникли опасения в связи с более частым развитием осложнений
заболевания, включая острый респираторный дистресс-синдром, или
усилением репликации вируса, выявленной по более высокой концентрации
вирусной РНК через 2–3 нед после начала лечения ГК (по сравнению с
группой плацебо). Детальный анализ этих исследований позволяет
предположить, что наиболее важным для получения позитивного
противовоспалительного эффекта ГК в лечении COVID-19 является время
назначения препаратов и их дозы. Высокие «пульсовые» 1–2 дозы
препаратов в острой фазе инфекции могут очень эффективно подавить
воспалительную реакцию, в то время как длительное введение ГК может
провоцировать интенсивную репликацию вируса. Эта гипотеза
подтверждается исследованиями, где высокие дозы стероидов оказывали
благоприятный эффект на течение острого респираторного дистресссиндрома, но не в условиях коронавируса .
Вывод. Таким образом пациентам с COVID-19 и сахарным диабетом
необходим дополнительный динамический контроль, информационное
оповещение и наблюдение со стороны узких специалистов. СД и другие
сопутствующие заболевания являются важными предикторами
заболеваемости и смертности у пациентов с COVID-19. Режимы ранней
изоляции, ранней диагностики и ранней коррекции терапии могут в
совокупности способствовать лучшему контролю заболевания и результатов.
Скачать