Карпинской А.О. 310/312 Анатомически узкий таз – это таз, в котором все размеры или один уменьшены на 1,5–2см и более, при этом истинная конъюгата менее 11 см. По современным данным, частота анатомически узкого таза колеблется от 2 до 4%. В настоящее время изменилась структура различных форм узкого таза: наиболее часто (до 45%) встречается таз с сужением поперечных размеров. Второе место по частоте (22%) занимает таз с уменьшением прямого размера широкой части полости и уплощением крестца. 1) 2) 1) 2) 3) 4) 5) Классификация I. Частовстречающиеся формы: поперечносуженный таз; плоский таз: - простой плоский, - плоскорахитический, - таз с уменьшением прямого размера широкой части; 3) общеравномерносуженный таз. II. Редковстречающиеся формы: кососмещенный таз; воронкообразный таз; остеомалятический таз; кифотический таз; таз, суженный экзостозами, костными опухолями. В процессе акселерации появились новые формы узких тазов (за счет быстрого роста в длину женского скелета): - ассимиляционный или длинный таз по Кирхофу (удлиненный крестец); - таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Степени сужения (по Литцману): I - 11–9 см; II - 9–7,5 см; III - 7,5–6,5 см; IV - менее 6,5 см. Этиология несбалансированное питание в период формирования скелета; перенесенный в детстве рахит; травмы (переломы) тазового кольца; деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика); деформации и заболевания нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренного сустава, атрофия и отсутствие ноги); туберкулез костей; опухоли костей таза; гормональные нарушения (при врожденном АГС наблюдается мужской тип таза). Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание, андрогены – рост скелета и таза в длину. Диагностика анатомически узкого таза: 1) анамнез (недостаточное питание в детстве, тяжелый труд в детстве, перенесенный рахит, полиомиелит, туберкулез костей, гормональные нарушения, о которых свидетельствуют позднее менархе, нарушение ритма месячных, наследственные факторы, занятия спортивной гимнастикой, фигурным катанием; травмы таза и др.); 2) при наружном осмотре обращают внимание на: - низкий рост (менее 155-145 см), являющийся предпосылкой к ОРСТ; - астеническое телосложение предрасполагает к воронкообразному тазу; - деформации (хромота, укорочение ноги – фактор риска кососуженного таза); - при доношенной беременности остроконечный живот у первобеременных и отвислый у повторнобеременных; 3) акушерское исследование («подвижная головка», высокое стояние дна матки, ОЖ); 4) наружная пельвиметрия: - определяют размеры большого таза – distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica, наружную конъюгату, боковую конъюгату – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны; в норме она равна 14,5-15 см, а при плоских тазах – 13-13,5 см; - поперечный размер выхода таза (кончики тазомера устанавливают на внутренних краях седалищных бугров и к полученной цифре прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей); - прямой размер выхода таза (кончики циркуля помещают на вершину копчика и на нижний край симфиза и из полученной величины 12-12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестцовой кости и мягких тканей); - размеры ромба Михаэлиса; - индекс Соловьева; - индекс Франка; 5) производят влагалищное исследование: - оценивают емкость таза; - измеряют диагональную конъюгату; - выявляют наличие экзостозов в малом тазу, ложный мыс; 6) инструментальные методы: - рентгенопельвиметрия при сроке более 37 нед беременности (только при неясных случаях и когда другие методы диагностики не могут уточнить диагноз); - УЗИ; - МРТ. - подвздошные ямки отклонены кнаружи, уплощены и отдавлены книзу, в результате чего гребешки подвздошных костей теряют нормальную вогнутость. Поэтому в рахитическом тазу разница между distantia spinarum и distantia cristarum уменьшена; - полукружная линия резко укорочена по сравнению с нормой, причем укорочению подвергается главным образом задняя часть соответствующей подвздошной кости; - копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди в виде крючка; - иногда в рахитическом тазу на передней поверхности крестца, часто плоской, как доска, имеется второй (ложный мыс) в виде возвышения, образовавшегося в результате окостенения хрящевой прослойки между I и II крестцовым позвонком. - продолжительное стояние головки во входе; - небольшое разгибание головки во входе (проходит малым поперечным размером); - чаще образуется передний асинклитизм (Негеле), при котором роды через естественные родовые пути заканчиваются самостоятельно, реже – задний (Литцмана). При выраженном заднем асинклитизме роды невозможны, т.к. передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть это препятствие; - головка соскальзывает с мыса, стреловидный шов переходит в срединное положение и совершаются 4 момента биомеханизма родов – «штурмовые роды», т.к. увеличены прямые размеры выхода таза. Течение беременности при анатомически узком тазе характеризуется следующими особенностями: - высокое стояние головки, обуславливающее одышку, тахикардию, утомляемость; - высокая подвижность плода, обуславливающая неправильные положения плода, тазовые предлежания, разгибательные предлежания; - асинклитическое вставление головки, чему способствует увеличение угла наклонения таза и отвисание живота; - дородовое излитие вод, т.к. отсутствует пояс соприкосновения при подвижной головке, передние и задние воды не разграничены, они устремляются к нижнему полюсу плодного яйца. Беременные с анатомически узким тазом подлежат дородовой госпитализации за 2 недели до родов. Течение родов при анатомически узком тазе 1-ый период 1) длительно подвижная головка→нет пояса соприкосновения→раннее отхождение вод→выпадение пуповины или мелких частей плода; 2) нет плодного пузыря→слабость родовой деятельности; 3) длительный безводный промежуток; 4) большая родовая опухоль на головке и выраженная конфигурация; 5) выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода; 6) замедленное раскрытие шейки матки, поэтому в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться («ложные потуги»), что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз; 7) при ОРСТ ущемление шейки матки может быть циркулярным и привести к ее ампутации. 2-ой период 1) длительное стояние головки; 2) внутриутробная гипоксия; 3) аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация); 4) травматизм (особенно при ОРСТ и ПСТ, т.к. более острый лонный угол не дает подзатылочной ямке подойти вплотную к симфизу, что ведет к большему растяжению тканей промежности); 5) инфекционные осложнения; 6) развитие клинически узкого таза из-за неправильного вставления; 7) при значительном препятствии к изгнанию может возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что может привести к разрыву матки; 8) при длительном стоянии головки создаются условия для формирования свищей (на 5-7-ой день после родов). В 3-ем периоде повышен риск развития кровотечения. Ведение родов при анатомически узком тазе При рентгеноцефалопельвиметрии таз считается достаточным для прохождения головки, если ее размер меньше размера костного таза на 5 мм и более. Выбор рационального метода родоразрешения при узком тазе (табл.2) Плановое Родовозбеждение кесарево сечение (показания) - анатомически узкий таз II-IV ст., деформации перенашиванию таза, экзостозы - кесарево сечение преждевременное в анамнезе - тазовое предлежание плода - ОАА размеры - бесплодие - крупный плод плода. - неправильные положения и предлежания плода - аномалии развития половых органов - переношенная беременность - тяжелый гестоз - искусственная инсеменация Спонтанные роды В родах необходимы: - мониторный контроль - ведение партограммы - профилактика гипоксии - тенденция к беременности - плода излитие вод - функциональная оценка Перед родотаза возбуждением - профилактика кровотечения определяют в родах - рассечение промежности таза, величину и состояние ↓ Роды наиболее частые осложнения в родах: - несвоевременное излитие вод - аномалии родовой деятельности - клиническое несоответствие - отслойка плаценты - острая гипоксия плода - ЭКО - хр.гипоксия плода ↓ кесарево сечение в родах (реже акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) ↓ ↓ Новорожденные при узком тазе относятся к группе «высокого риска»(часто наблюдается асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др.) Необходимо: - часто реанимация - интенсивное наблюдение (реанимация) - лечение совместно с невропатологом Послеродовый период: Часто имеют место осложнения (эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др.). Роды при анатомически узком тазе могут быть: а) нормальными; б) затрудненными, но заканчивающиеся благополучно при правильной помощи; в) очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения. У беременных с узким тазом I степени сужения роды обычно начинают вести через естественные родовые пути, осуществляя мероприятия, указанные в табл.1. С учетом охраны здоровья матери и ребенка, ограничения рождения одного ребенка при II степени узкого таза целесообразным является родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке. В особых случаях (недоношенный плод, подозрение на аномалию развития и др.) допускается ведение родов с функциональной оценкой таза. Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращена спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению вод. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение; при мертвом плоде и наличии признаков инфекции показана плодоразрушающая операция. Течение родов у перво- и повторнородящих женщин при узком тазе отличается. Так, у первородящих роды протекают более длительно, часто наблюдается слабость схваток, большее число оперативных вмешательств. У повторнородящих роды протекают более быстро, но имеется возможность разрыва матки и большая опасность при применении окситоцина. Как у перво-, так и повторнородящих женщин следует тщательно проводить функциональную оценку таза в родах. С целью обезболивания родов при узком тазе наиболее целесообразным является проведение эпидуральной анестезии, которую также можно продолжить в случае необходимости при кесаревом сечении или наложении щипцов. Клинически узкий таз К клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего. В отечественной литературе отсутствуют сведения о клиническом несоответствии при тазовом предлежании плода, хотя они имеют место. В группу «роды при клинически узком тазе» следует включать не только роды, закончившиеся оперативным путем, но и самостоятельные роды, если течение родового акта, особенности механизма вставления головки и другие признаки свидетельствуют о наличии диспропорции. 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) 5) 6) Этиология анатомически узкий таз; большие размеры головки плода (крупный плод, гидроцефалия, переношенная беременность); механическое препятствие для рождения плода (подслизистая миома матки и др.); разгибательные предлежания головки. Признаки клинически узкого таза: особенности механизма вставления головки; степень выраженности ее конфигурации; отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; наличие признаков несоответствия - Вастена, Цангемейстера, Мюллера-Гиллиса; симптомы прижатия мочевого пузыря; симптомы угрожающего разрыва матки. Признак Цангемейстера Вначале измеряют наружную конъюгату; затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит, размер головки не соответствует размерам таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнителен. Признак Вастена-Генкеля определяется при наличии регулярной родовой деятельности, опорожненном мочевом пузыре, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху на область предлежащей головки. Признак положительный (есть несоответствие), если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза. При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самостоятельно. При слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды не могут самостоятельно закончиться. При полном соответствии между тазом и головкой плода передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются самостоятельно. Наличие или отсутствие признака Вастена зависит от особенностей вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно положительный, тогда как при переднем – отрицательный, также он отрицателен при лицевом предлежании. Прием Мюллера-Гиллиса Врач надавливает на головку плода через брюшную стенку в сторону входа в малый таз. Рукой, введенной во влагалище, определяют опускается ли головка ко входу таза. Если головка опускается, то прием считается положительным и указывает на клиническое соответствие. При отсутствии опускания можно думать о несоответствии головки плода и таза матери (это также может быть при неразвернутом нижнем сегменте). Другая его модификация – предлагают роженице потужиться 2-3 раза обычно при значительном или полном раскрытии маточного зева во время схватки при введенной во влагалище руке врача. Отсутствие какого-либо продвижения головки говорит о функциональной несоразмерности. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки (при клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном открытии шейки матки) и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление крови в моче, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных безрезультативных потуг («крик» узкого таза, по выражению французских авторов), повышение температуры тела и учащение пульса, появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. Классификация клинически узкого таза (Р.И.Калганова, 1965) I степень несоответствия (относительное несоответствие) 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; 2) хорошая конфигурация головки. 1) 2) 3) 4) 5) II степень (значительное несоответствие) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; резко выраженная конфигурация головки; длительное стояние головки в одной плоскости таза; наличие признака Вастена вровень; симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче). 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) III степень (абсолютное несоответствие) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза; выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода; положительный признак Вастена и другие признаки несоответствия; выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря; преждевременное появление непроизвольных безрезультативных потуг; отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии плода; симптомы угрожающего разрыва матки. По классификации W.Hannah (1987) выделяют относительное и абсолютное несоответствие. Признаки относительного несоответствия: - особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза; - умеренная конфигурация головки при эффективной родовой деятельности; - замедленное поступательное движение головки; - признак Вастена отрицательный (вровень). Признаки абсолютного несоответствия: - беспокойное поведение роженицы; - болезненность внизу живота во время схватки; - преждевременное появление непроизвольных потуг; - особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто механизм вставления головки не соответствует данной форме анатомически узкого таза; - выраженная конфигурация и родовая опухоль на головке или отсутствие конфигурации при переношенной беременности; - отсутствие поступательных движений головки при энергичной родовой деятельности и полном (неполном) открытии шейки матки; - симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание и примесь крови в моче); - признак Вастена, Цангемейстера, Мюллера-Гиллиса положительный (слабоположительный); - при влагалищном исследовании и неполном открытии шейка матки во время схватки не натягивается на головку, иногда наблюдается отек шейки; - появление признаков гипоксии плода. Наличие 3-4 признаков указывает на абсолютное клиническое несоответствие между размерами таза и головкой плода. Акушерская тактика При сочетании относительного несоответствия с анатомическим сужением таза, возрастом первородящей свыше 30 лет, ОАА, а также с другими осложнениями в родах обоснованным является абдоминальное родоразрешение. При абсолютном несоответствии между тазом роженицы и головкой плода роды через естественные родовые пути нетравмированным живым плодом невозможны. Поэтому методом выбора при живом плоде является кесарево сечение. На абсолютное несоответствие уже в первом периоде родов при регулярной родовой деятельности указывает отсутствие динамики раскрытия шейки матки, высокое расположение предлежащей части, отсутствие ее поступательного движения во время схватки. Шейка не натягивается на головку, иногда начинает отекать. При описанной клинической картине выжидание не оправданно и единственно правильным решением будет родоразрешение путем операции кесарева сечения в интересах матери и плода без проведения функциональной пробы. Если имеется сужение полости таза (плоский крестец) или выхода, то несоответствие проявляется во втором периоде родов и при этом часто прибегают к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), хотя это очень травматично прежде всего для плода. С целью родоразрешения при узком тазе, когда головка вклинилась в полость малого таза, в слаборазвитых странах до настоящего времени используется тазорасширяющая операция – симфизиотомия, пуботомия. Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Прямой размер входа в таз уменьшен. Обусловленные этим затруднения преодолеваются в результате следующих особенностей механизма родов, имеющих приспособительный характер: 1. Продолжительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере входа в таз. Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности. 2. Небольшое разгибание головки, в результате которого большой родничок располагается на одном уровне с малым или ниже него .При таком разгибании через наименьший размер – истинную конъюгату – головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой поперечный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства. Головка в таком состоянии приспосабливается ко входу в таз и потому, что размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13-13,5 см). 3. Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдается передний – негелевский – асинклитизм (переднетеменное вставление головки) при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. В таком положении (сагиттальный шов в поперечном размере таза – ближе к мысу, большой родничок ниже малого) головка плода стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильная ее конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается. В дальнейшем механизм родов такой же, как при переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот, разгибание, наружный поворот головки). Реже наблюдается более неблагоприятный задний – литцмановский асинклитизм (заднетеменное вставление головки), характеризующийся более глубоким вставлением заднетеменной кости. Иногда у новорожденного наблюдается вдавливание на кости головки вследствие длительного прижатия к мысу. Механизм родов при общеравномерносуженном тазе 1. Максимальное сгибание головки и длительное стояние головки во входе в таз. В первый момент происходит максимальное сгибание головки при входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза. При нормальных родах и нормальных размерах таза малый родничок при входе в таз стоит слева или справа от проводной линии таза в зависимости от позиции. Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние головки при входе в таз малым сегментом. В результате образуется значительная родовая опухоль на головке плода в области проводной точки. 2. Длительное стояние головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Во второй момент родов у рожениц происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновременной правильной ротацией (затылком к лону). Однако при общеравномерносуженном тазе это происходит значительно медленнее и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент биомеханизма родов при данной форме, как и при физиологических родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза. 3. Недостаточное соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения. В третий момент происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полностью выполняется головкой, и поэтому при разгибании головки плода и ее рождении половая щель и промежность растягиваются в умеренной степени. При общеравномерносуженном тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит. Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, и поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Данный момент биомеханизма родов соответствует рождению головки плода. Головка имеет резко выраженную цодихопефалическуюформу вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз.
