Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения РФ Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи. Заведующий кафедрой к.м.н., доцент Преподаватель, ассистент, К.м.н., Уирс На тему: Антидоты при острых отравлениях у детей и подростков. Подготовила: Студентка курса 9 группы Педиатрического факультета Проверил: Преподаватель, ассистент, К.м.н., Оценка_______ Ставрополь, 2021 Содержание. Введение…………………………………………………………………………...3 История антидотов………………………………………………………………..4 Характеристика современных антидотов………………………………………..6 Краткая характеристика механизмов антидотного действия…………………..8 Применение антидотов…………………………………………………………...9 Антидотная терапия острых отравлений………………………………………13 Список использованной литературы…………………………………………...15 2 Введение Противоядие (антидот) - лекарство, применяемое при лечении отравлений, оно способствует обезвреживанию токсиканта или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта. Применение антидотов наиболее эффективно только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсикокинентических особенностей данного токсического вещества. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может использоваться только при условии достоверного клиниколабораторного диагноза данного вида интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота в большой дозе, может проявиться его токсическое влияние на организм (например, развитие острого психоза в случае немотивированного применения больших доз атропина). Лечебное действие антидота помимо его специфичности имеет еще важную особенность: эффективность антидота проявляется в большей мере в начальной фазе интоксикации и затем убывает вплоть до практически полного исчезновения. Это обстоятельство, а также высокая токсичность многих ядов и быстрота развития отравления для многих из них ставят перед необходимостью немедленного применения антидотов при проявлении первых признаков интоксикации или даже при их отсутствии, если известно, что пострадавший подвергался воздействию того иди иного отравляющего вещества. 3 История антидотов. В старой медицине многие болезни рассматривались как отравления, а потому эффективные против них лекарства называли антидотами. Под ядом обычно понимали всё, что вызывает болезни, в том числе неизвестные в те времена инфекции. Представления о механизмах действия ядов вплоть до конца 18 века также отличались от современных. Отравление рассматривали как результат механического повреждения органов невидимыми частицами яда. Представление о том, что существуют вещества, которые имеют невидимую остроту, ранящую живое тело, позже "подкрепилось" тем, что при микроскопировании различных солей обнаруживались кристаллы, имеющие форму мечей, копий и т.д. Такие представления побуждали использовать в качестве антидотов вещества, которые могли смягчить ядовитую остроту. Вот почему врачи так часто назначали смягчающие средства - жиры и слизи при отравлениях, например, мышьяком. Таким антидотам приписывали способность оказывать не только местное, но и благоприятное действие при резорбции. Другое распространенное воззрение на отравление зиждилось на гуморальной теории патологии. В классификации ядов, предложенной ещё Галеном, различались группы охлаждающих, согревающих, вызывающих гниение ядов, а противоядиями против них считались вещества, которые по воззрениям гуморалистической теории могли восстановить нарушенное в организме равновесие качеств: теплое против холодного (бобровая струя тёплое средство - против опия - средство холодное). Бытовало представление, что противоядие должно изгонять яд из тела, поскольку нарушение здоровья вызывается некой болезнетворной, подлежащей удалению, материей. С этим представлением связано широкое использование лекарств, вызывающих рвоту потоотделение, слюнотечение. Важнейшим лечебным мероприятием на протяжение многих веков было кровопускание. 4 Следует упомянуть о противоядиях, которым столетиями приписывалась сказочная сила. Такими считались знаменитые териаки - антидоты средних веков и эпохи Возрождения. В состав териак входили многочисленные компоненты (до 200) самой невероятной природы. Способ их приготовления держался в секрете и требовал длительного времени, поскольку зелье должно было "настояться". Современная история антидотов началась в XIX веке, когда с развитием химии и внедрением эксперимента в практику медицинских исследований, разработка этих средств встала на научную основу. 5 Характеристика современных антидотов По сути, любой антидот - химическое вещество, предназначенное для введения до, в момент или после поступления токсиканта в организм, то есть коергист, обязательным свойством которого должен быть антагонизм к яду. Антагонизм никогда не бывает абсолютным и его выраженность существенным образом зависит от последовательности введения веществ, их доз, времени между введениями. Очень часто антагонизм носит односторонний характер: одно из соединений ослабляет действие на организм другого, но не наоборот. Так, обратимые ингибиторы холинэстеразы при профилактическом введении ослабляют действие фосфорорганических веществ, но фосфорорганические вещества не являются антагонистами обратимых ингибиторов. В этой связи антидоты внедряются в практику после тщательного выбора оптимальных сроков и доз введения на основе глубокого изучения токсикокинетики ядов и механизмов их токсического действия. В настоящее время антидоты разработаны лишь для ограниченной группы токсикантов. В соответствии с видом антагонизма к токсиканту они могут быть классифицированы на несколько групп (таблица 1). Таблица 1. Противоядия, используемые в клинической практике Вид антагонизма Противоядия 1.Химический ЭДТА, унитиол и др. тяжелые металлы Со-ЭДТА и др. Токсикант цианиды, сульфиды азотисто-кислый Na -//амилнитрит -//- диэтиламинофенол гликозиды 6 антитела и Fab- ФОС фрагменты паракват токсины 2.Биохимический кислород реактиваторы ХЭ СО ФОС обратим. ингибит. ХЭ ФОС пиридоксин гидразин метиленовый синий метгемоглобино-образователи 3.Физиологический атропин и др. ФОС, карбаматы аминостигмин и др. холинолитики, ТАД, нейролептики сибазон и др. ГАМК-литики флюмазенил бензодиазепины налоксон опиаты 4.Модификация тиосульфат Na цианиды метаболизма ацетилцистеин ацетаминофен этанол метанол, этиленгликоль 4-метилпиразол 7 Краткая характеристика механизмов антидотного действия Обычно выделяют следующие механизмы антагонистических отношений двух химических веществ: 1. Химический; 2. Биохимический; 3. Физиологический; 4. Основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиотика. Антидоты с химическим антагонизмом непосредственно связываются с токсикантами. При этом осуществляется нейтрализация свободно циркулирующего яда. Биохимические антагонисты вытесняют токсикант из его связи с биомолекулами-мишенями и восстанавливают нормальное течение биохимических процессов в организме. Физиологические антидоты, как правило, нормализуют проведение нервных импульсов в синапсах, подвергшихся атаке токсикантов. Модификаторы метаболизма препятствуют превращению ксенобиотика в высокотоксичные метаболиты, либо, ускоряют биодетоксикацию вещества. 8 Применение антидотов. Поскольку любой антидот это такое же химическое веществ, как и токсикант, против которого его применяют, как правило, не обладающее полным антагонизмом с токсикантом, несвоевременное введение, неверная доза противоядия и некорректная схема могут самым пагубным образом сказаться на состоянии пострадавшего. Попытки коррегировать рекомендуемые способы применения антидотов ориентируясь на состояние пострадавшего у его постели допустимы только для высококвалифицированного специалиста, имеющего большой опыт использования конкретного противоядия. Наиболее частая ошибка, связанная с применением антидотов, обусловлена попыткой усилить их эффективность, повышая вводимую дозу. Такой подход возможен лишь при применении некоторых физиологических антагонистов, но и здесь имеются жесткие ограничения, лимитируемые переносимостью препарата. В реальных условиях, как и для многих других этиотропных препаратов, схема применения антидотов предварительно отрабатывается в эксперименте, и лишь затем рекомендуется практическому здравоохранению. Отработка правильной схемы применения препарата является важнейшим элементом разработки и выбора эффективного противоядия. Поскольку некоторые виды интоксикации встречаются нечасто, порой проходит продолжительное время перед тем, как в условиях клиники удается окончательно сформировать оптимальную стратегию использования средства. Лекарственные формы и схемы применения некоторых противоядий АНТИДОТЫ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ амилнитрит, ампулы по 0,5 мл для ингаляции. Отравление цианидами пропилнитрит антициан ампулы по 1,0 мл 20% раствора; внутривенно по 0,75 мл 9 внутримышечно. Отравление цианидами атропина сульфат ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора; внутривенно, внутримышечно. При интоксикациях ФОС первоначальная доза 2 - 8 мг, затем по 2 мг через каждые 15 мин до явлений переатропинизации. Отравление ФОС, карбаматами десфериоксамин порошок 500 мг во флаконе для приготовления раствора (десферал) для инъекций. При тяжелом отравлении солями железа вводят 15 мг/кг/ч внутривенно дигоксин- порошок во флаконах. Содержимое одного флакона специфичные FAB- связывает 0.6 мг дигоксина. антитела дипироксим ампулы по 1,0 мл 15% раствора, внутримышечно, внутривенно. Можно повторять введение каждые 3 - 4 часа, либо обеспечить постоянную внутривенную инфузию 250 -400 мг/ч. Отравление ФОС дикоболтовая соль ампулы по 20 мл 1,5% раствора внутривенно, капельно ЭДТА медленно. Отравление цианидами димеркапрол ампулы по 3 мл 10% раствора. Вводить 3 - 5 мг/кг каждые (БАЛ) 4 часа внутримышечно в течение 2 дней, затем 2 - 3 мг/кг каждые 6 часов в течение 7 дней. Отравления мышьяком, свинцом, ртутью метиленовый ампулы по 20 мл или флаконы по 50 √ 100 мл 1% синий раствора в 25% растворе глюкозы ("хромосмон"). При отравлениях цианидами, метгемоглобинообразователями (анилин, нитриты, нитробензол и т.д.) 10 налоксон ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора. Начальная доза 1 - 2 мг внутривенно, внутримышечно, подкожно. Назначать повторно при рецидивах проявлений отравлений наркотическими аналгетиками натрия нитрит ампулы по 10 - 20 мл 2% раствора, внутривенно, капельно. Отравление цианидами натрия тиосульфат ампулы по 10 - 20 мл 30% раствора, внутривенно. Отравления цианидами, соединениями ртути, мышьяка, метгемоглобинообразователями пенициламин к капсулы по 125 - 250 мг, таблетки по 250 мг. Вводить по 1 г в сутки, разделив на 4 дозы. Внутрь перед едой. Интоксикации свинцом, мышьяком пиридоксин ампулы по 3 - 5 мл 5% раствора, внутримышечно, гидрохлорид внутривенно при интоксикациях гидразином пралидоксим (2- постоянная внутривенная инфузия 250 - 400 мг/ч. ПАМ) Интоксикация ФОС тетацин-кальций ампулы по 20 мл 10% раствора, внутривенно капельно в (ДТПА) 5% растворе глюкозы. Отравления ртутью, мышьяком, свинцом унитиол ампулы по 5 мл 5% раствора, внутримышечно по 1 мл на 10 кг массы тела каждые 4 часа первые 2 дня, каждые 6 часов последующие 7 дней. Отравления мышьяком, ртутью, люизитом физостигмин раствор 1 мг/мл для внутримышечных или внутривенных инъекций. Начальная доза 1 мг. Назначать повторно при рецидивах проявлений отравлений М11 холинолитическими препаратами флумазенил ампулы по 500 мкг в 5 мл. Начальная доза 0,2 мг внутривенно. Дозу повторяют до восстановления сознания (максимальная суммарная доза - 3 мг). Отравления бензодиазепинами. Не вводить пациентам с судорожным синдромом и при прередозировке трициклических антидепрассантов! этанол начальная доза рассчитывается на достижение уровня этанола в крови не менее 100 мг/100 мл (42 г/70 кг) - в виде 30% раствор внутрь по 50 - 100 мл; в виде 5% раствора внутривенно. Отравления метанолом, этиленгликолем ЭДТА-Са вводить 50 - 75 мг/кг/сут внутримышечно или внутривенно за 3 - 6 приемов в течение 5 дней; после перерыва повторить курс. Отравления свинцом, другими металлами 12 Антидотная терапия острых отравлений. Токсическое вещество Антидот Доза Бензодиазепины Флюмазенил(анексат) Начинают с 0,05 до 0,1 мг/кг Суточные дозы от 1 до 10мг Адренергические Аминостигмин 0,001-0,02 мг/кг в/м Атропин ФОС- 0,015мг/кг средства(амитриптилли н, эфедрин) ФОС, барбитураты, сердечные гликозиды, каждые 15мин резерпин Кардиотоксические яды 0,001-0,005 мг/кг в/в Клофелин Метоклопрамид(реглан Насыщение 0,5мг/кг , церукал) Бета-блокаторы Глюкагон Насыщение 0,15мг/кг Гидразиновые Пиридоксин(вит В6) 1г пиридоксина на 1г производные(изониази гидразина д) Димедрол Физостигмин 0.1% р-р по 1мл п/к повторно Парацетамол Ацетилцистеин 140 мг/кг массы тела, затем каждые 4 ч в половинной дозе Угарный газ, Цитохром С 1-4 мл 0,25% р-ра в/м 13 снотворные или 10—20 мл в/в капельно медленно в 5% р-ре декстрозы Метанол, Этанол 0,5 г/кг массы тела в этиленгликоль, час в/в в виде 5% р-ра, производные затем каждый час по фторуксусной кислоты 0,1 г/кг массы тела (детям старшего возраста) Препараты железа Дефероксамин 1—2 ч дозу повторяют 15 мг/кг массы тела в час в/в капельно или 70 мг/кг массы тела в/м; 68 г для промывания желудка Соединения мышьяка, ртути, свинца, висмута, Натрия тиосульфат 0,5 мл/кг массы тела 30% р-рав/в медленно синильная кислота 14 Список использованной литературы. 1. Лудевиг, Р. Острые отравления - М.: Медицина, 2016. - 560 c. 2. Шильникова Н. В., Гимранов Ф. М. Промышленная токсикология: учебное пособие. 2018. – 120 с. 3. Баранов А.А., Багненко С.Ф., Намазова-Баранова Лилия Робертовна, Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., и др. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей, 2016. – 9 с. 4. С.М. Степаненко, И.И. Афуков, Е.В. Зыльберт, А.В. Исаков, С.Ю. Сичкарь. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия у детей, 2016 – 240с. 5. Ранняя диагностика действия токсических веществ на организм. - М.: Институт экспериментальной и клинической медицины Министерства здравоохранения Эстонской ССР, 2016. - 146 c. 6. Учебно-методическое пособие для студентов. Голуб И. Е., Сорокина Л. В. Острые отравления. 2016 – 70с. 7. Стадник С.Н. Породко Б.С. Острое отравление этиленгликолем в клинической практике, 2020 – 6с. 8. Сумин, С.А. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия: Учебник. Сумин С.А. / С.А. Сумин. - М.: Медицинское информационное агентство, 2017. - 512 c. 9. Думанский Ю.В Кабанова Н.В. Верхулецкий И.Е. Синепупов Н.А. Осипов А.Г. Синепупов Д.Н. Острые отравления. 2018 – 12 10. Курляндский, Б.А. Общая токсикология / Б.А. Курляндский. - М.: Медицина, 2017. - 856 c. 11. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов. Справочник / Под редакцией Е.А. Лужникова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2017. - 472 c. 12. Медицинская токсикология. Национальное руководство (+ CD). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 962 c. 15
