ТИХООКЕАНСКИМ МЕДИЦИНСКИЙ AV Лекция: Принципы и методы интенсивной терапии шоковых состоянии Дисциплина: Врачебная помощь в условиях ЧС для специальности 31.05.01 Лечебное дело Кафедра анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи К.м.н., доцент Балашова Татьяна Викторовна ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Шок является прежде всего клиническим диагнозом. Симптомы шока развиваются вследствие критического уменьшения капиллярного кровотока пораженных органов Н. Р. Schuster, 1978 ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Синдром шока это неадекватная тканевая перфузия и оксигенация тканей, вызванные различными факторами (физическими, механическими, аритмическими, инфекционными, антигенными и пр.) ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Группы проблем AV Тканевой кровоток 1. Сердечный ВыбрОС (сила сердечного сокращения, ритмичность, частота сокращений) 2. Венозный возврат (ОЦК, ЦВД, ДЗЛА) (4при потерях жидкости - рвота, диарея; кровопотеря, плазмопотеря) 3. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) (4при сепсисе, синдроме ПОН, анафилаксии) Транспорт кислорода и утилизация кислорода 1. Доставка кислород (проходимость дыхательных путей, газообмен в легких, кислородная емкость крови — количество эритроцитов) 2. Потребление кислорода тканями (активность ферментных окисляющих систем, КЩС) 3. Экстракция углекислого газа и продуктов обмена / AV ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Л КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Гиповолемический шок; 2. Кардиогенный шок; 3. Дистрибутивный шок; ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙЧ /\V Система кровообращения цвд. мм вод. ст 180 мос. 120 л/мин 60 чсс, уд. в 1 мин 160 120 АД. мм рт. ст 80 УО. мин ■ • 40 о вок. мл/кг оцк. мл/кг Капилляры Сосуды сопротивления Аг ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV цвд Гиповолемический шок “формула гиповолемического шока: низкое ДЗЛК низкое ЦВД низкий СВ высокое ОПСС (снижение венозного возврата - низкий сердечный выброс рефлекторное повышение тонуса сосудов) / ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙЧ Д^Виды гиповолемического шока: • геморрагический (кровотечения); • травматический (тяжелые травмы); истинный гиповолемический (или дегидратационный) (потеря жидкости вследствие инфекции ЖКТ и др..); • ожоговый; ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ\ /^Кардиогенный шок "формула кардиогенного шока: высокое ДЗЛК высокоеЦВД низкий СВ высокое ОПСС (низкий сердечный выброс - рефлекторное повышение тонуса сосудов - венозный застой) л ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ\п Давиды кардиогенного шока: 1. Сократительный (контрактильный) острый инфаркт миокарда, травма сердца (ушиб), сердечная недостаточность, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца (регургитация и/или стеноз 2. Аритмический 3. Обструктивный • • • • • • • эмболия легочной артерии тампонада перикарда напряженный пневмоторакс тяжелый бронхоспазм воздушная эмболия •/ расслоение аневризмы аорты пороки сердца (аортальный стеноз), миксома предсердия Аг ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ\ Дистрибутивные виды шока • септический (инфекционно-токсический) • анафилактический • реперфузионный (например, после искусственного кровообращения) • нейрогенный/спинальный • связанный с эндокринной патологией (надпочечниковая и тиреоидная недостаточность) гипотермия ТИХООКЕАНСКИЙ / медицинским ч Анафилактический шок “Формула” анафилактического шока низкое ДЗЛК низкий ЦВД низкий СВ низкое ОПСС (снижение тонуса сосудов снижение венозного возврата (тонуса вен) * Аг ТИХООКЕАНСКИМ МЕДИЦИНСКИЙ Септический шок “Формула” септического шока «теплый» «ХОЛОДНЫЙ» ЦВД низкое /норма ЦВД низкое/норма/ высокое ОПСС высокий СВ низкий ОПСС низкий СВ высокий/норма Аг Фазовое течение шока, ТИХООКЕАНСКИЙ концепция «трех ударов» и МЕДИЦИНСКИЙ V синдром глобального усиления проницаемости по С. Cordemans et al Первый удар (первые 6 часов) Второй удар • повреждение (травма, ожоги, кровопотеря, сепсис) ССВО микроциркуляторный дистресс дистрибутивный шок: фаза «отлива» (гппотензия/гиповолемия/олигурпя; депрессия миокарда; формирование интерстициального отека; гипоксия тканей/гпперлактатемня) Органная дисфункция ПОН (6-48 часов) ----------------------------------------------------------------------------- - Разрешение шока (48-72 часа) Рефрактерный шок Фаза прилива: мобилизация жидкости к> Третий УДар ♦ С индром глобального усиления проницаемости (GIPS): отек головного мозга, легких - ОРДС, ЖКТ - ВБГ/АКС, почек - ОПП, периферические —отеки и т.д.---------------------------- тихоокеанский МЕДИЦИНСКИЙ ... Капиллярный органный кровоток определяется тремя • уровнем изгоняющего давления (артериальное давление как давление кровотока); просветом артериол (сосудистый тонус как сопротивление кровотоку); реологическими свойствами крови. ТИХООКЕАНСКИЙ /fa медицинский Вазомоция, , специфичная для шока, и нарушения микроциркуляции при шоке .Лргериолы Капилляры Склеивание тромбоцитов Минротромбы Венулы Скопление эритроците! 8 форме монетных столбикоь ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Строение клетки и ее функции в норме Клеточная мембрана Нарушения клеточных функций при шоке ТИХООКЕАНСКИМ МЕДИЦИНСКИЙ S J S J S J S Симптомы шока се ечно-сосу истая система увеличение ЧСС; снижение АД; похолодание кистей и стоп; замедленное наполнение капиллярного ногтевого ложа; метаболизм повышение концентрации лактата в плазме; нарастание метаболического ацидоза почки олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг в час) цнс S нарушение уровня сознания (по шкале ком Глазго менее 15 баллов) дыхание J снижение SaCT ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Диагностика шока у травмированного пациента • Шокогенность !!!!! (вид травмы) по логическим соображениям • Ранние признаки шока при травме !!!!! - тахикардия - частота дыхания - капиллярный кровоток (кровообращение в коже) - пульсовое давление (уменьшение) Важно! Снижение артериального давления происходит при кровопотере около 30% ОЦК (1,0 1,5 литра крови) ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ\ AV Тахикардия • Важно учитывать возрастную норму пульса: новорожденные - до 160 в минуту дети дошкольного возраста - до 140 школьного и подростки - до 120 взрослые - до 100 Медикаментозная брадикардия, ЭКС ! z Капиллярный кровоток (кровообращение в коже) • Понятие капиллярный пульс: до 2 секунд - норма 2-5 секунд субкомпенсация свыше 5 секунд шок • 59% чувствительность и 86% специфичность • вариации от возраста и пола ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙЧ AV Пульсовое давление • Разница между систолическим и диастолическим давлением • 30-40 мм рт. ст. — норма Уменьшение - важный симптом шока MEAMUKHcm<ATLS 2004 _ 7th еаШоп Ц ТИХООКЕАНСКИМ / f \ \ . . Уровень артериального давления как диагностический критерий практически не используется. КЯ<Методы определения объема Ж кровопотери 1. По шоковому индексу Альговера: ШИ = Частота пульса /АДсист В норме ШИ = 0,54, при шоке этот показатель увеличивается. 2. По Moore: КП = ОЦКд • (Шд - Шф) /Шд Шд — гематокрит должный, равен 0,45 у мужчин и 0,42 у женщин; Шф — гематокрит фактический (определяется лабораторно); / ОЦКд = 75 мл/кг МТ (для мужчин и беременных). 65-71 мл/кг МТ (для женщин). /\ ух мехЖанский Методы определения объема кровопотери 3. По виду и месту перелома: J при переломе костей бедра — 1л; J при переломе костей голени — 750 мл; J при переломе плечевой кости — 500 мл; S при переломе костей таза — до 3 л. 4. По тяжести геморрагического шока: J 1 ст. — 500 мл; S 2 ст. — 1000 мл; J 3 ст. — 2000 мл кровопотери. ТИХООКЕАНСКИЙ медицинский > ГЛТТГЛ Оценка дефицита ОЦК по шоковому /V." индексу (по В.И. Кулакову, 1998) ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙЧ НЕОБХОДИМО!_____ Расценивать травмированного пациента с тахикардией и бледной холодной кожей как имеющего синдром шока, пока не будет доказано обратное ВАЖНО! Показатели гематокрита и гемоглобина достоверно не отражают степени кровопотери и шока ТИУНЛКРДМСКИИ / медицинский^ ____ Принципы лечения авматического шока • Остановить кровотечение • Возместить кровопотерю • На фоне контроля ABCDE • Когда? Как можно раньше, не дожидаясь снижения давления ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ\ AV Первый приоритет - проходимость дыхательных путей В - нормализация вентиляции и оксигенации до SaO2 95% и выше (кислород 60%) С - остановка кровотечения D - неврологический статус в ЧМТ ?) динамике Е- раздевание и осмотр «от макушки до пяток» с контролем гипотермии а ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Важно • Желудочный зонд (риск регургитации и аспирации, уменьшение объема желудка и давления на миокард - особенно у детей) • Мочевой катетер (диурез, кровь) Венозный доступ (один или два, «короткий и толстый», центральные доступы) ТИХООКЕАНСКИМ МЕДИЦИНСКИЙ Основной приоритет восстановление ОПК • Полиионные сбалансированные растворы (Рингера-ацетат, Стерофундин-изо, Плазмалит) • 1-2 литра взрослым и 20 мл/кг - детям • Введение под давлением • Температура растворов - 39°С! ТИХООКЕАНСКИМ / МЕДИЦИНСКИЙЧ /W Контролируемые параметры • тканевой (цвет и состояние кожи, капиллярный пульс, уровень сознания) и системный (ЧСС, АД, АД среднее, пульсовое давление) кровоток; • ЦВД; Диурез (0,5 мл/кг/час - взрослые, 1 мл/кг/час - дети, 2 мл/кг/час - дети до года); Баланс КЩР (ранний респираторный алкалоз — умеренный метаболический ацидоз — выраженный метаболический ацидоз (лактат); ТИХООКЕАНСКИЙ /___ МЕДИЦИНСКИЙ осле в/в стартового объема 1-2 литра или 20 мл/кг Быстрое Временный стойкое эффект улучшение ухудшение Отсутствие эффекта медицинский Пациенты с быстрым стойким улучшением • Сокращение инфузии • Осмотр и решение хирурга/травматолога/нейрохирурга Дополнение коллоидными растворами или препаратами крови не требуется Аг ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Пациенты с кратковременным эффектом и ухудшением • Продолжение инфузии • Дополнение коллоидными растворами (догоспитальный этап) или препаратами крови (эритроцитарная масса!) госпитальный этап Экстренное решение хирурга (продолжается внутреннее кровотечение) Аг ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ациенты без положительной динамики • Продолжение инфузии • Дополнение коллоидными растворами (догоспитальный этап) или препаратами крови (эритроцитарная масса!) - госпитальный этап • Экстренное решение хирурга (продолжается внутреннее кровотечение) Дифференциальная диагностика - «особые виды шока» (тампонада перикарда, напряженный пневмоторакс) ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ\Q сновные AV 1. При правила лечения шока расстройствах дыхания, цианозе сознания, нарушениях необходимо начать респираторную поддержку: ИВЛ мешком Амбу через лицевую маску, через интубационную трубку. Если неясно, что делать, и оказывающий помощь врач не является анестезиологом- реаниматологом, то следует немедленно вызвать анестезиолога-реаниматолога. ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Основные правила лечения шока 2. Назначить кислород через лицевую маску в дозе 6 л/мин; 3. Наладить адекватный венозный доступ; 4. Необходимо определить этиологию шока. Если шок не кардиогенный, то у больного скорее всего гиповолемия. ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Основные правила лечения шока 5. Начинают переливание инфузионных растворов до получения эффекта, который проявится, если шок не кардиогенный. Оценку лечения очень облегчает монитор с функцией автоматического измерения АД. ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Основные правила лечения шока 6. Установка катетера в центральную вену дает возможность проводить мониторинг ЦВД, что позволяет прицельно управлять инфузионной терапией. ЦВД должно быть не менее 10 мм рт. ст. (13 см вод. ст.) ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ Ч (J сновные правила лечения шока 7. Устанавливают мочевой катетер, опорожняют мочевой пузырь, после чего начинают учитывать почасовой диурез. 8. Следует часто контролировать ход лечения. ТИХООКЕАНСКИМ / медицинский Критерии эффективности лечения шока ЧСС > 100 в минуту систолическое АД составляет 15? нормы (но не менее ПО ммрт.ст.) диурез > 1 мл/кг/ч гематокрит > 30% ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Приоритет догоспитального AV этапа? • борьба с анальгезия переломов) болью (адекватная + иммобилизация ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Шок у травмированного пациента: запрещено Поддерживать централизацию, вводя адреналин, мезатон и пр. ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Шок у травмированного пациента: запрещено • Усугублять нарушения свертываемости, вводя хлористый кальций, децинон, этамзилат, аминокапроновую кислоту и пр. ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Шок у травмированного пациента: сомнительно ! • Преднизолон (повышает чувствительность рецепторов к адреналину) ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Шок у травмированного пациента: новые перспективы • До возможности использовать кровь: • Растворы модифицированного жидкого желатина: «Гелофузин» тихоокеанский медицинскии^ Шок у травмированного пациента: новые певспективы Малообъемные инфузионные программы: гипертонические кристаллоидные растворы ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ\ AV Кардиогенный шок * жалобы ‘ анамнез • объективно (Ps, АД, сатурация, капиллярный пульс • ЭКГ - признаки ОКС и нарушений ритма • диагноз ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Кардиогенный шок: обоати внимание! • Без нормализации сердечного ритма введение кардиотонических препаратов является практически бесполезным • Синхронизированная кардиоверсия является методом выбора для восстановления ритма при кардиогенном шоке Аг ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ Ч „ /\V Кардиогенный шок Медикаментозная терапия: кордарон лидокаин новокаинамид ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ\ ж„ /\V Кардиогенный шок Медикаментозная терапия при нормальном ритме: добутрекс (Р - адреномиметик ) s. допамин (а, р и дофаминовые адреналин (а,р) мезатон (а) ) ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ\ л 1 д\х Анафилактическии шок • жалобы • анамнез (медикаменты, латекс, жалящие насекомые, пищевые продукты) ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Симптомы AV анафилактического шока • Дыхательные пути: (отек ВДП, бронхоспазм, комбинация) • Сердечно-сосудистая система (вазодилятация, снижение ОЦК, симптомы снижения перфузии) • ЖКТ: боль, рвота, диарея ^Анафилактический шок: обнати внимание! МЕДИЦИНСКИЙ • Контроль проходимости дыхательных путей (отек гортани) с готовностью интубации трахеи: Осиплость голоса, стридор ^Анафилактический шок: лечение МЕДИЦИНСКИЙ • Кислород Адреналин: - оптимально - в/м 0,3 - 0,5 мл, повторяя через 15 — 20 минут - при критической нестабильности — в/в по 0,1 мл, повторяя через 5 минут или инфузия 1-4 мкг/мин Кристаллоиды: инфузия 1-2 литра ^Анафилактический шок: лечение меЖКй • Антигистаминные: в/м или в/в - 25-50 мг димедрола • Н2-блокаторы: - циметидин 300 мг любым образом • Кортикостероиды: в/в большие дозы • Ингаляционные бронходилятаторы: сальбутамол, беротек (при бронхоспазме) ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Анафилактический шок: AV перспективные препараты • Вазопрессин: в/в • Атропин: - при тенденции к брадикардии • Глюкагон: в/в или в/м по 1-2 мг каждые 5 минут при резистентности к адреналину или пациентам, получавшим |3-блокаторы. Тошнота, рвота и гипергликемия могут быть побочными эффектами Аг ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Гиповолемический шок AV • жалобы (жажда) • анамнез • объективно (Ps, АД, сатурация, капиллярный пульс • диагноз ТИХООКЕАНСКИЙ медицинский ч AV Гиповолемический шок: я » обрати внимание! • Потеря жидкости и электролитов происходит относительно медленно, что исключает элемент централизации кровообращения • Отсутствие централизации ведет к последовательному обезвоживанию сосудистого русла, интерстициального и внутриклеточного пространства МЕДИЦИНСКИЙ< Гиповолемический шок: лечение пенвого • Объемная инфузия кристаллоидных электролитных сред (трисоль, ацесоль и пр) ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙ\ AV Кровезаменители лекарственные препараты, которые при внутривенном введении могут заменять лечебное действие донорской крови или отдельных ее компонентов ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ К препаратам гемодинамического AV противошокового действия относятся 1. кристаллоиды: моноионные; полиионные; 2. коллоиды: искусственные — желатины; дектсраны; ГЭК; природные — альбумин; 3. препараты крови: эр.масса; плазма; ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ 4. антигипоксанты: мофусол; реамбирин; 5. искусственные переносчики кислорода: перфторуглероды; модифицированный гемоглобин. ТИХООКЕАНСКИМ МЕДИЦИНСКИЙ Успешность дифференцированной внутривенной инфузионной терапии критически зависит от способности клинициста четко разделять два важных показания: 1. Внутрисосудистое объемное замещение коллоидным изоонкотическим раствором в сбалансированном электролитном растворе; 2. Внеклеточное жидкостное замещение изотоническим электролитным раствором ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Предназначение Объёмное замещение Жидкостное замещение Электролитная или осмотерапия Принципы внутривенной инфузионной терапии Состав Пространство Внутрисосудистое Изоонкотический Изотонический Изоионный Внеклеточное Изотонический Изоионный Внутриклеточное Н2О Изотонический in Внеклеточное vitro * Пример жидкости для внутривенного введения 6%ГЭК 130/0,42 в сбалансированном электролитном растворе Сбалансированный электролитный раствор (Стерофундин изотонический) 5% раствор глюкозы я г Требования к «физиологическому» МЕДИЦИНСКИИ /W раствору зоосмоляльность Физиологическая осмоляльность составляет 286±5 ммоль/кг 2. Изотоничность 3. Изоионность Раствор должен быть максимально приближен к плазме крови по ионному составу 4. Потенциальный избыток оснований Количество НСО3, которое потенциально может поглощаться или высвобождаться в организме после вливания и метаболизма носителей резервной щелочно£т> IИ A СМ ЛИИ медицинский / Метаболизируемые анионы, исполь3уемые в качестве носителей резервной щелочности 1. ацетат (уксусная кислота) 2. лактат (молочная кислота) 3. глюконат (глюкуроновая кислота) 4. малат (яблочная кислота) 5. цитрат (лимонная кислота) Основные характеристики л ^метаболических предшественников тихоокеанский / МЕДИЦИНСКИЙ\ Метаболический предшественник бикарбоната (МПБ) Лактат Ацетат Малат Глюконат Время перевода в бикарбонат (Б), час 2 Кратность перевода 1 ммоль МПБв ммоль Б Место перевода МПБв Б Печень, почки Большинство тканей Расход Оэ (л 02/л раствора) ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV Внеклеточное пространство Параметр Интерстици­ альная жидкость Раствор Плазма крови СтерофунДин Изотони­ ческий Рингер Рингер лактат 130 Ионосгерил Стерофундин Г-5 Нормофундии Г-5 Плазма лит 148 137 140 100 140 4 4 18 2.5 2 Na* (ммоль/л) 145 136-143 140 147 К* (ммоль/л) 4 3.5-5.5 4 4 Са?* (ммоль/л) 2.5 2.38-2,63 2.5 2.25 1 1.65 Мд24 (ммоль/л) 1 0.75-1,1 1 1 1 1.25 О (ммоль/л) 116 96-105 127 156 112 110 141 HCOj" (ммоль/л) 29 24 ■■ ■■ Лактат (ммоль/л) | 5 1 1 | 3 | 5 | 1 3 90 98 38 27 27 Ацетат (ммоль/л) 24 Малат (ммоль/л) 5 36,8 10 Глюконат (ммоль/л) Глюкоза (г/л) 1 Потенциальный избыток оснований ВЕр* (ммоль/л) •3 -+2,5 Расход О2 (л 02/л) •277 ммоль/л - осмолярность 5% раствора глюкозы 0 •24 +3 +13 50 50 - - +26 ТИХООКЕАНСКИЙ / МЕДИЦИНСКИЙЧ Переливание 1л физиологического раствора или раствора Рингералактата увеличивает циркулирующий внутрисосудистый объем на 300 мл, тогда как переливание 100 мл 25% раствора альбумина уже через 2 часа увеличивает его на 450 мл. ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Растворы глюкозы быстро метаболизируются и образовавшаяся свободная вода покидает внутрисосудистое и интерстициальное пространство, переходя во внутриклеточное. Только 10 мл из каждых перелитых 100 мл глюкозы остаются в циркуляции. ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ Гипертонический солевой раствор (3-7,5%) в большей степени повышает внутрисосудистый объем. Переливание 250 мл 7,5% раствора NaCl повышает внутрисосудистый объем примерно на 1 л. МЕДИЦИНСКИЙ AV Максимальная суточная доза коллоидов Гелофузин Желатиноль </ (30) 60-200 (20) 30-40 Полиглюкин (60) 20 1,2 Реополиглюкин (35) 12 1,2 В олю вен Волекам ХАЕС-стерил 6% Гемохес 6% Рефортан (130/0,4) (170/0,6) (200/0,5) (200/0,5) (200/0,5) 33 33 33 33 33 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 ХАЕС-стерил 10% Гемохес 10% Рефортан-плюс Стабизол (200/0,5) (200/0,5) (200/0,5) (450/0,7) 20 20 20 20 2,0 2,0 2,0 2,0 ЧЕМ ОПАСНА ОСТРАЯ АЦИДЕМИЯ? тихоокеанский МЕДИЦИНСКИИЧ • угнетает сократительную функцию миокарда увеличивает риск нарушении ритма • вызывает веноспазм снижает ОПСС и АД нарушает печеночный кровоток и доставку кислорода в ткан и 75 ТИХООКЕАНСКИМ МЕДИЦИНСКИЙ AV Основные характеристики бикарбоната • Впервые бикарбонат натрия был предложен Howland и соавт. • В 1916 г. применен для лечения диареи у детей и с тех пор используется для коррекции ацидоза различной этиологии. • Срок хранения 4,2% и 8,4% раствора бикарбоната 7 суток. Начало ощелачивающего эффекта бикарбоната (NaHCO3 + Н+ Na + Н 2СО3 <-» Na + Н2О + СО2) наступает через 10-15 минут, максимальная выраженность через 30 минут, действие сохраняется 1-2 часа. Первоначально рекомендуется вводить 1/2 от расчетной дозы в течение 0,5 -1 часа ввиду опасности развития посткоррекционного метаболического алкалоза. После контроля КОС решается вопрос о введении оставшейся дозы. Бикарбонат натрия нельзя использовать в инфузионных растворах содержащих кальций, т.к. при взаимодействии образуется осадок карбоната кальция ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV ТРОМЕТАМОЛ н • Трометамол Н - слабое основание, выполняющее роль буферной системы даже в случаях нарушения выведения СО? • Молекула Трометамола Н связывает ионы водорода, которые затем выводятся почками • Доказана эффективность Трометамола Н в восстановлении КОС и жизненно-важных функций организма при остром тяжелом ацидозе (pH < 7.2) 77 Поддерживает нормальный уровень pH крови и способствует восстановлению гомеостаза ТИХООКЕАНСКИМ медицинский_ ПОКАЗАНИЯ для ТРОМЕТАМОЛ-Н • метаболический и дыхательный ацидоз • послеродовый ацидоз • ацидоз вследствие длительной гемотрансфузии • диабетический кетоацидоз, диабетическая кома • ацидоз вследствие ожогов, шока, острой сердечной недостаточности • сердечно-сосудистая хирургия (искусственное кровообращение) • отек мозга токсический отек легких отравления барбитуратами, салицилатами и метанолом ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • алкалоз • острая почечная недостаточность • хроническая дыхательная недостаточность (эмфизема) • гипергидратация • гипокалиемия • гипонатриемия • олигурия/анурия 79 ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КАК НАЗНАЧАТЬ ТРОМЕТАМОЛ, ЕСЛИ НЕИЗВЕСТНЫ ПОКАЗАТЕЛИ КОС? Средняя доза для взрослых: 5-10 мл Трометамола на кг массы тела в час, до 500 мл/час Суточная доза - 1000 (2000) мл Средняя доза для детей: 10-20 мл Трометамола на кг массы тела в сутки 80 Аг ТИХООКЕАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ AV ТРОМЕТАМОЛ Н И БИКАРБОНАТ НАТРИЯ • В отличие от бикарбоната натрия Трометамол Н может быть использован при ацидозе, который сопровождается гипернатриемией • Трометамол Н является препаратом выбора при смешанном ацидозе, который сопровождается повышением показателя РаСО2 Буферная емкость Трометамол Н значительно выше (рН=7,82), что делает его более эффективным, чем бикарбонат. 81 Hoste Е. et al. Sodium bicarbonate versus THAM in ICUpatients with mild metabolic acid^ J NEPHROL 2005; 18: 3 меЖинский ^ТРОМЕТАМОЛ н и бикарбонат AV НАТРИЯ • Трометамол II не влияет на продукцию СО, (уменьшает повреждающее действие ацидоза на сократительную функцию миокарда) • Трометамол Н нормализует как внеклеточный, так и внутриклеточный pH. Это способствует уменьшению миокардиального ацидоза за счет уменьшения СО, внутри клетки. «Лечение респираторного ацидоза Трометамолом имеет преимущества перед другими средствами в сохранении сократительной функии миокарда и стабилизации гемодинамики при острой гиперкапнии» Weber Th. Tromethamine buffer modifies the depressant effect of permissive hypercapnia on myocardial contractility in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Cnt Care Med, Vol 162. pp 1361-1365, 200
