Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра общей хирургии И.о. зав.кафедрой: доктор мед.наук,профессор Баширов Сергей Рафаэльевич История болезни Выполнила: Амерханова М.Р студентка 3 курса ЛФ, гр.1818 Преподаватель: Тихонов Андрей Викторович Томск 2021 г. ОГЛАВЛЕНИЕ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ........................................................................................................................... 3 ДАННЫЕ РАССПРОСА . ........................................................................................................................ 3 ЖАЛОБЫ. .............................................................................................................................................. 3 ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ............................................................................... 4 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ .............................................................................................................................. 4 ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ............................................................................ 5 ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. .................................................................................................................... 6 ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. .................................................................................... 6 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. .................................................. 7 ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ. ......................................................................................................... 8 ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ........................................................................ 8 ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.............................................................. 8 ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. ................................................. 9 НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. ............................................................................................. 9 ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ...................................................................................................... 9 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ...................................................................................................................... 9 ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ............................................................................................................... 10 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ............................................................................................... 12 КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. .............................................................................................................. 13 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЯЗЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА. ............................................ 14 УЧЕБНАЯ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА . .................................................... 16 ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. .......................................................................................................... 18 ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ. .................................................................................................................... 18 ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ. ................................................................................................................ 19 ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ . ......................................................................................................................... 19 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ. ...................................................................................................................... 19 РЕКОМЕНДАЦИИ. ................................................................................................................................ 20 ПРОГНОЗ. ................................................................................................................................................ 20 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: .................................................................................................................... 20 2 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО: Тогонрогов Шухрат Теймуразович Пол: мужской Возраст: 35 лет Группа крови: 0(1) Rh(+) Дата поступления: 05.03.2021 Дата выписки: 11.03.2021 Профессия и место работы: ТОО «Горнопромышленная транспортная компания», разнорабочий Место жительства: г. Томск Семейное положение: вдовец, детей нет Кем направлен: поступил по скорой помощи Диагноз при поступлении: язвенная болезнь желудка в стадии обострения Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язва передней стенки тела желудка, осложнения: перфорация желудочной стенки, местный серозный перитонит Диагноз заключительный: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язва передней стенки тела желудка, осложнения: перфорация желудочной стенки, местный серозный перитонит Операция: ушивание перфоративной язвы Дата проведения операции: 05.03.2021 Послеоперационные осложнения: отсутствуют ДАННЫЕ РАССПРОСА . ЖАЛОБЫ. Основные жалобы: внезапно появившиеся резкие интенсивные боли в эпигастральной области “кинжального” характера. Боль продолжается на протяжении 1 часа, иррадирует в левое плечо. Дополнительные жалобы: головокружение, слабость. 3 ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Пациент считает себя больным с февраля 2019 года, когда впервые появились боли в эпигастальной области, сопровождающиеся изжогой и возникающие после приема пищи. Обращался в поликлинику г.Томска, где по результатам эндоскопического исследования был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка, так же подтверждено инфицирование больного бактерией H.Pylori. Проходил курсовое лечение длительностью 14 дней, после чего профилактическую терапию не продолжил, причину отказа от терапии не называет. Отмечает периодическое ухудшение состояния после приемов пищи, для снятия боли принимал Алмагель. За консультацией к врачу не обращался. В конце января больной испытал сильный затяжной эмоциональный стресс из-за смерти жены, в начале февраля пациент начал приём НПВС (ибупрофен) в связи с возникновением невралгии, препарат принимал бесконтрольно. К врачу по поводу возникших болей не обращался. Днем 05.03.2021 внезапно возникли резкие невыносимой интенсивности боли кинжального характера в области эпигастрия. Больной принял препарат «НО-ШПА», но эффекта не последовало. Вызвал скорую помощь, машиной которой был доставлен в Факультетские клиники СибГМУ. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Родился 15.01.1981 в г. Томск. В детстве развивался согласно возрастным нормам, от сверстников в развитии не отставал. Высшего образования не получал. С 2003 года работает разнорабочим вахтовым методом. Семейный анамнез: вдовец, детей нет. Социально-бытовые условия: удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире. Режим питания не имеет четкого характера, питается перекусами, злоупотребляет острой, жирной пищей быстрого приготовления. Вредные привычки: курит с 15 лет, алкоголь употребляет в умеренном количестве. Трудовой анамнез: с 22 лет работает разнорабочим, условия труда удовлетворительные, профессиональные вредности, связанные с долгим нахождением в дороге и нерегулярным сном и режимом питания. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ. Контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузии не было. Перенесенные операции: 2010 год: аппендэктомия. Аллергический анамнез: не отягощен. Непереносимость лекарственных препаратов и пищевую аллергию отрицает. Онкологический семейный анамнез: не отягощен. Наследственные заболевания: отрицает. 4 ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Общее состояние: средней степени тяжести Сознание: ясное Положение: вынужденное Рост: 180 см Масса тела: 76 кг ИМТ: 23,4 Температура: 37,5 Артериальное давление: 135/90 мм рт. ст. Телосложение: нормостеническое Выражение лица: страдальческое Окраска кожи лица: естественная Зрачки: симметричны, черного цвета, круглые, равные по диаметру, реакция на свет симметричная Склеры глаз: белого цвета Шея: симметричная, цвет кожи бледный, видимая пульсация артерий не выявлена. Рубцы: после аппендэктомии в правой подвздошной области передней брюшной стенки. Придатки кожи: оволосение по мужскому типу, ногти обычной формы. Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, распределена равномерно. Лимфатические узлы: безболезненны, не пальпируются. Мышцы: умеренно развиты, тонус сохранен. Костная система: патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. Суставы: болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные. 5 ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Форма живота: округлая; Размеры: живот не увеличен в размерах; Участие брюшной стенки в акте дыхания: не участвует; Неравномерные выпячивания или западения: отсутствуют; Видимая перистальтика кишечника и желудка: отсутствует; Перкуссия живота Перкуторный звук: тимпанический Пальпация живота. Результаты поверхностной сравнительной пальпации: Наличие болезненных областей: боли в эпигастральной области; Напряжение мышц брюшной стенки: напряжены; Диастаз прямых мышц живота: не отмечается; Зоны наиболее частого формирования грыж: без патологических изменений; Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя: положительные в эпигастрии; Глубокая скользящая пальпация желудка, привратника, слепой, восходящей, поперечноободочной, нисходящей, сигмовидной кишок: не проводилась в связи с наличием выраженного болевого синдрома. Аускультация. Выслушиваемые перистальтические кишечные шумы: снижены. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки: нормостеническая. Эпигастральный угол 90 градусов. Выраженность над- и подключичных ямок: умеренно выражены. Ширина межреберных промежутков: умеренные. Положение лопаток и ключиц: не выступают. Симметричность грудной клетки: сохранена. Симметричность обеих половин грудной клетки при вдохе и выдохе: сохранена. Характеристики дыхания. Тип дыхания: смешанный. Частота дыхательных движений: 20. Дыхание: частое, поверхностное. Данные пальпации. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки спереди, на боковых поверхностях и сзади проводится одинаково. Данные сравнительной перкуссии. Перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки одинаковый, ясный легочный. Гамма звучности сохранена. 6 Данные топографической перкуссии легких Топографическая перкуссия и определение подвижности нижнего легочного края не проводились в связи с наличием выраженного болевого синдрома. Аускультация. При аускультации над легкими определяется ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. Осмотр области сердца. При осмотре области сердца сердечный горб, верхушечный толчок, пульсация в сердечной области, яремной ямке не определяются. Данные пальпации. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье. На 2 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченной распространенности, площадь сердечного толчка нормальная, эпигастральная пульсация не определяется. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка не определяется. Данные перкуссии. Границы Правая Левая Верхняя Относительные На 1 см кнаружи от правого края грудины На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Совпадает с верхушечным толчком На уровне III ребра Абсолютные На левом крае грудины На 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца На уровне IV ребра Ширина сосудистого пучка: 4,5 см; Размеры поперечника: 13 см, размеры длинника: 14 см. Должные размеры длинника и поперечника при росте пациента 180 см: поперечник не более 14 см, длинник не более 15 см. Конфигурация сердца: нормальная Данные аускультации. Ритм сердечных сокращений: правильный; I тон громче, чем II на верхушке, продолжительнее II тона, I тон по тональности ниже, чем II тон. II тон громче на основании сердца, II тон короче, чем I тон, II тон выше по тональности, чем I тон. Дополнительных шумов и тонов не выявлено. 7 Шум трения перикарда не выявлен. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремных и подключичных ямках, брюшной аорте, плечевой, локтевой и височных артериях не определяется. Пальпация лучевых артерий: пульс на обеих руках симметричный. ЧСС: 95 уд/мин; Наполнение: умеренное; Ритмичность: сохранена, одинакова; Симметричность: сохранена; Напряжение: умеренное; Скорость: повышенная; Форма: правильная. Аускультация артерий. Сонных: выслушиваются I и II тоны, ясные, ритмичные, побочные шумы не выявлены. Позвоночных, мезентериальных, почечных, бедренных: побочных шумов не выявлено. Артериальное давление: 135/90 мм рт. ст. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Данные осмотра ротовой полости Язык: сухой, состояние сосочкового слоя нормальное, обложен бело-серым налетом; Зубы: сохранены, санированы; Десна: розовые, наличие кровоизлияний, изъявлений, кровоточивости не отмечается; Миндалины: не увеличены; Задняя стенка глотки: без патологий; Запах изо рта: отсутствует ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. Осмотр: Выпячивания в области подреберья и подложечной области нет. Печень. Перкуссия: Перкуторно не определяется, т.к. над печенью выслушивается тимпанический перкуторный звук, вероятно из-за скопления в брюшной полости свободного газа. Пальпация: не проводилась в связи с наличием выраженного болевого синдрома. Желчный пузырь. Пальпация: не проводилась в связи с наличием выраженного болевого синдрома Селезенка. Перкуссия: не определяется, т.к. над селезенкой выслушивается тимпанический перкуторный звук, вероятно из-за скопления в брюшной полости свободного газа. Пальпация: селезенка не пальпируется; Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета, цилиндрической формы. 8 ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. Осмотр: Поясничная область: выпячиваний в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны. Перкуссия: симптом сотрясения отрицательный. Пальпация: почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочевой пузырь. Перкуссия: после опорожнения мочевого пузыря в надлобковой области перкуторно тимпанический звук. Дизурических расстройств нет, затруднения мочеиспускания нет, наличия непроизвольного мочеиспускания нет, ложных позывов на мочеиспускание нет, боли, жжения во время мочеиспускания нет. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, нарушений обоняния, слуха, речи не наблюдается, основные рефлексы выражены нормально. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. На основании анамнеза: наличие диагноза язвы желудка, и присутствии ярко выраженных болевых симптомов можно сформулировать предварительный диагноз - язвенная болезнь желудка в стадии обострения. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. 1. Измерение артериального давления. 2. Исследование ЧСС. 3. Термометрия. 4. Общий анализ крови. 5. Определение группы крови. 6. Биохимический анализ крови. 7. Коагулограмма. 8. Исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис, COVID-19. 9. Общий анализ мочи. 10. Рентгенологическое исследование. 11. УЗИ. 12. Эзофагогастродуоденоскопия. 9 13. Уреазный тест на Helicobacter pylori. 14. ЭКГ. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 1.Измерение артериального давления. Заключение: артериальное давление 135/90 мм рт. ст., повышено, вероятно в связи с выраженным болевым синдромом. 2.Исследование ЧСС. Заключение: 95 ударов в минуту, повышена, вероятно в связи с выраженным болевым синдромом. 3.Термометрия. Заключение: температура тела 37,5°C 4. Общий анализ крови. Показатель Результат Норма Гемоглобин 130 г/л 121,0-151,0 г/л Эритроциты 4х10^12 г/ л 3,9-5,0 *10^12/л Цветной показатель 0.9 0,85-1,05 Тромбоциты 250*10^9/л 190-405*10^9/л Лейкоциты 15*10^9/л 3,8-9,8*10^9/л Нейтрофилы Палочкоядерные 2 1-5% Сегментоядерные 73 50-68% Эозинофилы 0,5 0.5-4% Базофилы 0,1 0-0.5% Лимфоциты 20 20-30% Моноциты 4 4-8% СОЭ 17 2-20 мм/ч Заключение: лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы за счет повышения фракции зрелых сегментоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса 5.Определение группы крови и резус фактора: 0(I) Rh+ 6. Биохимический анализ крови. Показатель АСТ АЛТ Креатинин Общий белок Результат 39 МЕ/л 30 МЕ/л 88 мкмоль/л 71 г/л Норма 8-46 МЕ/л 10-37 МЕ/л 74-110 мкмоль/л 67 – 87 г/л 10 Общий билирубин 10,8 мкмоль/л Прямой билирубин 3 мкмоль/л Непрямой билирубин 7,8 мкмоль/л Заключение: показатели крови в норме. 5.1-17 10,8 мкмоль/л 1,7-5,1 мкмоль/ 3,4-12 мкмоль/л 7.Коагулограмма. Показатель Фибриноген Протромбин Время свертывания по Сухареву Результат 3 г/л 90% 3 минуты Норма 2-4 г/л 78-142% 2-5 мин Заключение: отклонений от нормы не выявлено. 8.Исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис, COVID-19. Показатель Результат АТ к ВИЧ-1,2 Отрицательно Суммарные антитела к Treponema pallidum Отрицательно Люйс RPR тест Отрицательно HRSAg Отрицательно AHCV Отрицательно SARS-CoV-2 Отрицательно Заключение: пробы на ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис, COVID-19 - отрицательно. 9.Общий анализ мочи. Показатель Результат Норма Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый Удельный вес 1090 1080 и более Прозрачность прозрачная Прозрачная pH 5,5 5,0-7,0 Эпителий плоский 1-2 0-3 в п/зр Эпителий почечный Отсутствует Лейкоциты 3-4 0-5 в п/зр Гемоглобин Отсутствует Белок Отсутствует Бактерии Отсутствует Цилиндры Отсутствует Кетоновые тела Отсутствует Глюкоза Отсутствует Билирубин Отсутствует Заключение: по результатам анализа мочи патологий не выявлено. 10. Рентгенологическое исследование. На прямой обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в вертикальном положении пациента определяется скопление свободного газа в брюшной полости в виде 11 серповидной прослойки между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком. Заключение: перфорация полого органа. 11.УЗИ Печень не увеличена, контуры ровные. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь нормальных размеров, овальной формы, стенки уплотнены, камней нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена. Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Патологических образований не выявлено. Наличие свободной жидкости в брюшной полости на момент обследования не определяется. Заключение: патологий не выявлено 12. Эзофагогастродуоденоскопия В пищеводе слизистая розовая, гладкая, блестящая, не травмированная, стенки эластичные, кардия смыкается. В средней трети тела желудка по малой кривизне ближе к передней стенке имеется язвенный дефект, размерами 1,5х2 см., края подрыты, в центре язвы определяется перфоративный дефект, диаметром 0,5см. Заключение: острая язва средней трети желудка, осложненная перфорацией. 13. Экспресс тест на H.pylori Заключение: наличие инфицирования Helicobacter pylori. 14.ЭКГ Заключение: электрическая ось сердца в полугоризонтальном положении. Ритм синусовый, правильный. Патологических изменений не выявлено. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Язвенную болезнь желудка, осложненную перфорацией необходимо диагностировать со следующими заболеваниями: 1. Острый аппендицит Для острого аппендицита характерно: плавное нарастание симптомов (у пациента возникли внезапно), резкая слабость, лихорадка, боль в эпигастрии, в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (у пациента отсутствует). Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя положительные в правой подвздошной 12 области (у пациента положительны в эпигастрии). На рентгенограмме в случае перфорации червеобразного отростка может определяться свободный газ в брюшной полости. УЗИ при остром аппендиците показывает наличие свободной жидкости в правой подвздошной области (у пациента не определяется). Таким образом острый аппендицит можно исключить. 2. Острый панкреатит Острое внезапное начало. Мучительная боль в эпигастрии, опоясывающего характера, иррадиирущая в поясницу (у пациента боль «кинжального» характера, иррадиирущая в левое плечо). Рвота желчью, упорная, частая (у пациента отсутствует). Язык сухой, обложенный. УЗИ показывает увеличение размеров железы, появление нечёткости контуров и скопление жидкости в парапанкреальной клетчатке (у пациента отсутствуют). Таким образом острый панкреатит можно исключить. 3. Инфильтративно-язвенная форма рака желудка. Для перфорации инфильтративно-язвенного рака желудка характерно: слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащенное сердцебиение, боли «кинжального» характера в эпигастральной области, рвота в виде «кофейной гущи» (у пациента отсутствует). Язвенный дефект имеет неправильную форму, крупный размер. В биоптате язвенного дефекта будет наблюдаться метаплазия эпителия слизистой оболочки желудка (не выявлена). Таким образом, инфильтративно-язвенную форму рака желудка можно исключить. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. На основании анамнеза заболевания пациент считает себя больным с февраля 2019 года, когда впервые появились боли в эпигастальной области, сопровождающиеся изжогой и возникающие после приема пищи. Обращался в поликлинику г.Томска, где по результатам эндоскопического исследования был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Было подтверждено инфицирование больного бактерией H.Pylori. Проходил консервативное лечение год, после чего поддерживающую терапию не продолжил, причину отказа от терапии не называет. Отмечает периодическое ухудшение состояния после приемов пищи, для снятия боли принимал Алмагель. За консультацией к врачу не обращался. В начале февраля пациент начал приём НПВС (ибупрофен) в связи с возникновением невралгии, препарат принимал бесконтрольно. К врачу по поводу возникших болей не обращался. Днем 05.03.2021 возникли резкие невыносимой интенсивности боли кинжального характера в области эпигастрия. Больной принял препарат «НО-ШПА», но эффекта не последовало. Вызвал скорую помощь, машиной которой был доставлен в Факультетские клиники СибГМУ. На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: артериальное давление 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 95 ударов в минуту, температура тела 37,5°C, по данным рентгенологического исследования выявлен свободный газ в брюшной полости, по данным эзофагогастродуоденоскопии выявлена острая язва средней трети желудка, осложненная перфорацией, по данным биопсии определено наличие инфицирования Helicobacter pylori. 13 На основании дифференциальной диагностики исключены: острый аппендицит, острый панкреатит, инфильтративно-язвенная форма рака желудка. Можно сформулировать окончательный клинический диагноз – язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язва передней стенки тела желудка, осложнения: перфорация желудочной стенки, местный серозный перитонит Сопутствующих заболеваний нет. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЯЗЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА. Язвенная болезнь – хроническое, циклически текущее заболевание, основным клиническим и морфологическим выражением которого является рецидивирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиологически главной причиной возникновения ЯБЖ является нарушение равновесия между факторами агрессии желудочной среды и элементами защиты желудка. К факторам агрессии относят увеличение количества обкладочных клеток, гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной регуляции кислотовыделения, повышение выработки пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики, инфицирование H.pylori.Факторами защиты выступают желудочная слизь, бикарбонатная система, регенераторная способность эпителия желудка, хорошее кровоснабжение слизистой оболочки, содержание простогландинов в стенке желудка. К нарушению равновесия может привести длительный затяжной стресс, нарушенный режим отдыха и питания, курение, прием алкоголя, прием НПВС. Клиническая картина ЯБ обусловлена наличием боли в подложечной области, которая может иррадиировать в левую половину грудной клетки, левую лопатку, грудной и поясничный отделы позвоночника. При язвах кардиального и субкардиального отделов боли возникают сразу после приема пищи, если язва расположена в теле желудка, то через час после еды. При язвах пилорического канала и луковицы ДПК возникают поздние боли через 2-3 часа после приема пищи, а также “голодные” боли. Так же отмечается повышенная резистентность мышц передней брюшной стенки. В течении ЯБ можно выделить два периода- ремиссии и обострения. В период обострения дно язвы будет представлено некротизированными массами, фибрином, десквамированным эпителием, ниже которых будет лежать грануляционная и зрелая волокнистая соединительная ткань. В сосудах дна язвы будет определятся воспалительная инфильтрация, фибриноидный некроз, часто сопровождается тромбозом. В период ремиссии дно язвы эпителизировано, грануляционная и зрелая волокнистая соединительная ткани развиты хорошо. В сосудах дна язвы нет некроза, развиваются артериоло-венозные анастомозы. Для язв характерен сезонный характер, чаще всего обострения происходят весной и осенью. В период обострения часто наблюдается отрыжка кислым, тошнота, запоры, рвота желудочным содержимым, приносящая облегчение. Часто выявляется снижение массы тела, это связано с тем, что, не смотря на сохраненный аппетит, люди ограничивают себя в еде, опасаясь усиление болей. 14 Исходами ЯБ в благоприятном прогнозе будет рубцевание дефекта, в неблагоприятном прогрессирование процесса с развитием осложнений. Можно выделить 5 групп осложнений ЯБЖ: 1.Язвенно-деструктивные осложнение: -пенетрация язвы -перфорация -кровотечение 2.Восполительные осложнения: -перигастрит -перидуоденит -перитонит 3.Язвенно-рубцовые осложнения: -стеноз привратника 4.Малигнизация. 5.Комбинация групп осложнений между собой. Отличительными особенностями язв ДПК по сравнению с язвами желудка можно назвать то,что язвы ДПК очень редко малигнизируют, но чаще перфорируют. Лечение язвенной болезни должно быть комплексным и включать в себя назначение лекарственных препаратов, диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха. Диетотерапия при ЯБ носит характер дробного питания. Приемы пищи 5-6 раз в день маленькими порциями, исключаются из рациона продукты раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи ,соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, шампанское, кофе, цитрусовые. Консервативное лечение состоит из назначения: -Ингибиторов протонного насоса(длительность терапии 4 -6 недель). Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки, т.к. данная группа препаратов поддерживает необходимую для заживления pH. -При неэффективности ИПН назначают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (длительность терапии 4-6 недель). Они подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. 15 -Пациентам с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии. Эрадикационная терапия состоит из 3 линий и длится 14 дней: 1 линия: назначаются ИПН, антибиотики (чаще клоритромицин/амоксициклин), препараты висмута. 2 линия: ИПН, препараты висмута, метронидазол, антибиотики меняют из-за неэффективности 1 линии (в частности назначают левофлоксацин) 3 линия: индивидуальный подбор антибиотиков на основе устойчивости бактерии к другим группам. При проведении эрадикационной терапии необходимо донести до пациента важность соблюдения кратности и длительности приемов лекарственных средств, т.к. чаще всего почувствовав улучшение состояния больные бросают терапию, что приводит к развитию устойчивости бактерии к антибиотикам и ухудшению течения забоелвания. Хирургическое лечение ЯБ. Хирургическому лечению подлежат пациенты с осложненными формами ЯБ (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация и декомпенсированная стадия рубцового стеноза). Кровотечение язвы можно контролировать и останавливать эндоскопически, если такой возможности нет или данный метод неэффективен, то показано экстренное хирургическое вмешательство для достижения надежного гемостаза. При перфорации и пенетрации язвы показано ушивание дефекта с помощью лапаротомии или лапароскопии. УЧЕБНАЯ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА . Учебная исследовательская работа студента проведена на тему влияния H.Pylori на развитие ЯБ. Ассоциированными с Н. pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка. Виды рода Helicobacter являются единственными известными на сегодняшний день микроорганизмами, способными длительное время выживать и размножаться в кислом содержимом желудка. Факторы патогенности хеликобактерий: 1. Структурные компоненты клетки: - спиралевидная форма клетки, гладкая поверхность и наличие жгутиков, позволяет возбудителю проникать под слой слизи и колонизировать клетки эпителия. Жгутики способствуют также агрегации бактерий на поверхности эпителия; - липополисахарид, способствует прикреплению возбудителя к клеткам эпителия и стимулирующий секрецию пепсиногена, что приводит к образованию избытка пепсина – одного из факторов риска в развитии язвенной болезни; 16 - пилеподобные структуры, способствующие введению внутрь эукариотической клетки белков - эффекторов; - адгезины – белки поверхности, выполняющие функцию прикрепления к клеткам хозяина. 2. Экзоферменты: - фермент адаптации – уреаза вызывает расщепление мочевины с образованием аммиака, нейтрализующего соляную кислоту желудка. - протеаза, фосфолипаза, муциназа вызывают деполимеризацию и растворение защитного слизистого геля на поверхности эпителия и повреждение слизистой оболочки. 3. Экзотоксины - цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку. Влияние H.pylori на желудочную секрецию. При остром инфицировании бактерия подавляет активность H+/K+-АТФ-азы, а значит и кислотность желудочного сока снижается. Далее главной мишенью Helicobacter будут обкладочные клетки. Из-за выделения цитокинов будет происходит гиперстимуляция обкладочных клеток, одновременно с этим снижается концентрация соматостатина, который является “естественным ограничителем” G-клеток. Влияние H.pylori на состояние слизистой оболочки. Ранней реакцией на инфицирование является гиперплазия микроворсинок, что сначала будет препятствовать прилипанию бактерий к ЦПМ, но в дальнейшем, под действием токсинов, микроворсинки разрушаются и бактерии тесно соединяются с мембраной клетки. Фосфолипазы, протеазы, муциназа разрушают защитный слой эпителия, при этом клеточная мембрана становится гидрофильной, это снижает резистентность эпителия к соляной кислоте. Аммиак, образующийся под влиянием бактерии, соединяясь с соляной кислотой образует цитотоксические продукты, усугубляющие повреждение клеток. Колонизация H.pylori приводит к активации макрофагов и нейтрофилов, в результате каскада защитных механизмов образуется активный кислород, что вызывает деструкцию тканей желудка. Патогенез развития язвенной болезни при инфицировании H.pylori: 1. Попадание возбудителя в желудок и быстрое его продвижение при помощи жгутиков сквозь слой слизи к эпителию. Адгезия возбудителя на эпителиальных клетках слизистой оболочки с помощью белка адгезии. Внутрь клеток Н. рylori не проникает. Возбудитель обитает преимущественно в толще слизистого геля или между слизью и апикальной поверхностью эпителия. 2. Продуцирование возбудителем уреазы. Этот фермент разрушает проникающую в просвет желудка через стенку капилляров мочевину. При этом образуется углекислый газ, нейтрализующий соляную кислоту и создающий вокруг бактерии среду с pH 7, наиболее 17 благоприятную для ее существования. Защелачивание среды обусловливает повышение секреции гастрина, соляной кислоты и пепсина. Фермент муциназа разрушает муцин желудочной слизи, вследствие этого вокруг бактерии возникает зона локального снижения вязкости желудочной слизи. 3. Размножение возбудителя и синтез бактериями токсинов и фосфолипаз, которые разрушают слизистый гель и клеточные мембраны, вызывают гибель эпителиальных клеток. Разрушение защитного слоя слизистого геля приводит к доступу к эпителиальным клеткам соляной кислоты и пепсина, которые вызывают химический ожог, воспаление и изъязвление слизистой оболочки. 4. Разрушение слизистого слоя приводит к тому, что эпителиоциты становятся уязвимыми для соляной кислоты. Повреждающие факторы бактерий, соляная кислота, избыток пепсина приводят к возникновению язвенного поражения. ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. При перфоративной язве желудка показано хирургическое лечение – операция по ушиванию язвенного дефекта. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ. 05.03.2021 Начало: 19:00 Конец: 21:00 Лапаротомия. Ушивание перфоративной язвы желудка, санация и дренирование брюшной полости. Вид обезболивания: наркоз с интубацией трахеи. Описание операции: Начальный этап операции: 1) Комбинированный интубационный наркоз. 2) Положение пациента лёжа на спине с валиком под плечами и полным разгибанием шеи. 3) Обрабатывают кожу хлоргексидином и отграничивают операционное так, чтобы передняя брюшная стенка была открыта. Доступ: Выполнена верхнесрединная лапаротомия разрезом длиной 10см Ход операции: Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Приступают к осмотру желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружив место перфорации, область расположения язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфорационное отверстие зашивают рядом серозно-мышечных швов. Закончив ушивание язвы, брюшную полость тщательно осушивают марлевыми салфетками, проводят санацию 8 л антисептика, вводят антибиотики. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо. Область лапаротомии дренируют через отдельный прокол в левом мезогастрии. Накладывают швы на рану, рану закрывают асептической повязкой. 18 Диагноз послеоперационный: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язва передней стенки тела желудка ,осложнения: перфорация желудочной стенки, местный серозный перитонит ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ. 06.03.2021г. Пациент помещён в палату интенсивной терапии до восстановления самостоятельного дыхания и сознания, после чего экстубирован, переведён в палату профильного отделения. Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение, боль в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, правильные. ЧСС - 80 /мин. АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, правильной формы, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Отделяемая по дренажу жидкость отсутствует. Дренажная трубка извлечена, рана ушита, наложена асептическая повязка. Послеоперационная рана чистая, без отёка краёв. Данных за развитием ранних послеоперационных осложнений нет. Лечение продолжается. 08.03.2021г. Общее состояние больного средней степени тяжести с положительной динамикой. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на слабость, боль в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 19 /мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, правильные. ЧСС - 85 /мин. АД - 120/70 мм.рт.ст. Нормализация показателей лейкоцитарной формулы .Симптомов раздражения брюшины нет. Послеоперационные раны чистые, без отёка краёв.Лечение продолжается. 11.03.2021г. Общее состояние больного - удовлетворительное с положительной динамикой. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Послеоперационные раны заживают нормально, швы сняты. Выписан из стационара под наблюдение хирурга поликлиники. ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ . 1) обезоливание; 2) антибактериальная терапия; 3) противоязвенная терапия; 4) профилактика тромботических осложнений; 5) иммуностимулирующая терапия; ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ. 1) ФИО – Тогонрогов Шухрат Теймуразович, срок пребывания в стационаре: 05.02.2021 – 15.02.2021. 2) Основные жалобы: жалоб объективно не предъявляет. 3) Результаты объективного обследования: по результатам объективного обследования патологий не выявлено. 4) Результаты лабораторных исследований: по результатам общего, биохимического анализов крови, ЭГДС патологий не выявлено. Состояние после оперативного лечения прободной язвы желудка. 5) Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язва передней стенки тела желудка ,осложнения: перфорация желудочной стенки, местный серозный перитонит 19 6) Проведённое лечение: Лапаротомия. Ушивание перфоративной язвы желудка, санация и дренирование брюшной полости. 7) Трудоспособность временно утрачена 8) Послеоперационных осложнений нет. РЕКОМЕНДАЦИИ. 1) Наблюдение хирурга 2) Соблюдение диеты с ограничением употребления острой, жареной, копченой пищи, кофе, газированных напитков. 3) Отказ от вредных привычек 4) Профилактическая терапия язвенной болезни 2 раза в год с консультацией гастроэнтеролога 5) Профилактика послеоперационных грыж ношением бандажа( не менее 1 часа и не более 8 часов в день на протяжении 3 недель) ограничением тяжелой физической нагрузки( не более 5кг). ПРОГНОЗ. При соблюдении рекомендаций по режиму питания, отказа от вредных привычек, нормализации трудового режима, прохождении профилактического лечения 2 раза в год прогноз заболевания благоприятный. При несоблюдении рекомендаций возможно развитие обострений. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Большаков О. П., Семенов Г. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник для вузов. 2-е изд. – " Издательский дом"" Питер""", 2014. 2. Венгеровский А. И. Фармакология. Курс лекций. – 2015. 3. Гостищев В. К. и др. Общая хирургия //М.: Медицина.–2006.–832 с. – 2006. – Т. 4. 4. Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. – Т. 26. – №. 6. – С. 40-54. 5. Новицкий В. В. и др. Патофизиология. – 2010 6. Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – 2015. 7. Петров С. В. Общая хирургия //СПб.: Лань. – 1999. – Т. 672. 8. Поздеев О. К. Медицинская микробиология. – Издат. группа ГЭОТАР-Медиа, 2005. 20 21
