Российское научное медицинское общество терапевтов РАННИЕ МАРКЕРЫ НЕКРОЗА МИОКАРДА В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Разработаны комитетом экспертов Российского научного медицинского общества терапевтов Москва 2014 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ИМ Большинство кардиологических больных обращаются в первые часы от начала ОКС Особо нуждаются в диагностике ИМ больные в первые 6 час с начала ОКС, поскольку в первые часы заболевания летальность наибольшая Чем раньше больной ИМ попадет в стационар, тем лучше будет прогноз заболевания АКТУАЛЬНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАРКЕРОВ НЕКРОЗА МИОКАРДА ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ИМ Примерно в 30% случаев возникают трудности диагностики инфаркта миокарда у лиц с нетипичной клинической картиной, бессимптомным течением или отсутствием диагностически значимых изменений на ЭКГ: аневризма ЛЖ, рубцовые изменения, БЛНПГ, без подъема ST. Первыми контактируют с больным ИМ далеко не всегда профильные специалисты, имеющие возможность использования инструментальные методы. Значительная часть населения России проживает на территориях, отдаленных от специализированных кардиологических центров. В значительной части лечебных учреждений страны на сегодняшний день не определяются рекомендуемые международными руководствами маркеры некроза миокарда – высокочувствительный тропонин Содержание 1. Введение 2. Третье универсальное определение инфаркта миокарда 3. Ранние биохимические маркеры инфаркта миокарда 4. Руководство Национальной академии клинической биохимии по лабораторной медицинской практике США: Клинические характеристики и использование биохимических маркеров при острых коронарных синдромах 5. Определение биомаркеров повреждения миокарда (в соответствии с третьем универсальным определением инфаркта миокарда) 6. Диагностическая ценность определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты в ранней диагностике острого инфаркта миокарда БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Маркер Появление в крови Максимум в крови Нормализация КФК 4—6 ч 12—36 часов 3—4 дня Индекс КК_МВ 4—6 ч 12—24 часов 2—3 дня Миоглобин 2—3 ч 6—12 часов 24—48 часов Гликогенфосфорилаза ВВ 2—4 ч 8—12 часов 24—36 часов Сердечная форма БСЖК 2—3 ч 8—10 часов 18—30 часов ЛЦМ 3—6 ч 4 дня 10—14 дней Тропонин Т 4—6 12—24 часов 7—14 дней Тропонин I 4—6 12—24 часов 7—14 дней Достоинства и недостатки маркеров некроза для применения в СМП • Миоглобин – чувствителен, но малоспецифичен • Тропонин Т,I – поздние маркеры • В-Ч Тпопонин – определяется количественно, применим только в стационарах, • КФК МВ – поздний маркер. • БСЖК - ранний маркер некроза миокарда, обладает сходной с миоглобином кинетикой и большей специфичностью, есть возможности экспресс-тестирования в СМП Сопоставление сБСЖК с миоглобином в ранней диагностике острого инфаркта миокарда Источник Количество центров n ИМ (%) Ме болевого синдрома (часы) AUC сБСЖК AUC миогл обина р Ishii J. et al., 1997 1 165 60 3,5 0,898 0,782 <0,01 Glatz J.F.C. et al., 1997 4 312 54 3,3 0,901 0,824 <0,001 Okamoto F. et al., 2000 1 189 74 4,0 0,921 0,843 <0,050 Ghani F. et al., 2000 3 460 21 ~3 0,800 0,730 н/о Nakata T. et al., 2003 8 133 44 ~6 0,936 0,862 н/о сБСЖК как ранний маркер инфаркта миокарда (результаты мета-анализа) 8 исследований с количественным определением и 9 с качественным определением сБСЖК Для количественного определения: чувствительность 80% (50%95%) и специфичность 81% (26%-98%) ; Для качественного определения: чувствительность 68% (11%97%), специфичность 92% (20%-100%); Сarroll C. et al., Emerg. Med. J., 2013, Vol.30 (4) , 280-6. Обзор зарубежных рекомендаций по использованию сердечного белка, связывающего жирные кислоты при ранней диагностике ОИМ Рекомендации Класс Уровень Ссылки Дополнение cБСЖК к высокочувствительным сердечным тропонинам улучшают диагностику ОИМ в сравнении с изолированным определением высокочувствительных сердечных тропонинов. II b A [Lin S. et al., 2012][Collinson P.O. et al., 2013], [Reiter M. et al., 2013], [Lippi G.et al., 2013], [Carroll C.et al., 2013] [Collinson P. et al., 2014] Изолированное использование cБСЖК не улучшает диагностику ОИМ у пациентов с болью в грудной клетке. III B, C [Lin S. et al., 2012], [Reiter et al., 2013], [Kagawa Y. et al., 2013] Изолированное использование cБСЖК улучшает раннюю диагностику ОИМ в сравнении с другими кардиомаркерами. II b С [Garcia-Valdecasas S. et al., 2011], [Liang Y. et al., 2011], [Body R. et al., 2011], [Figiel L. et al., 2011], [Alhadi H.A., Fox K.A., 2010] Обобщенные диагностические характеристики теста «КардиоБСЖК» по данным исследований, опубликованных в российских рецензируемых медицинских журналах Исследования Количество обследованных пациентов (n) Чувствительность (%) Специфичность (%) Ярохно Н.Н. и соавт., 2009 108 92,7 87,5 Головенкин С.Е. и соавт., 2010 120 87,0-94,0 91,0 Деревянных Е.В. с соавт., 2010 104 96,0 94,0 Рябов В.В. с соавт., 2010 20 90,0 100 Головенкин С.Е. и соавт., 2012 222 91,8 90,9 Мартынов А.И. и соавт. (ИСПОЛИН), 2012 1049 65,8-84,0 92,0 Калиниченко Р.М. и соавт., 2011 100 84,8-98,7 100 Ярохно Н.Н. и соавт., 2013 442 84,0 93,0 КРАТКИЙ ОБЗОР РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭКСПРЕСС-ТЕСТА «КАРДИОБСЖК» ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ОИМ Рекомендации Экспресс-тест «КардиоБСЖК» обладает высокой чувствительностью и специфичностью при ранней Класс Уровень IIa B, C Ссылки *Мартынов А.И. и соавт., 2012], *Ярохно Н.Н. и соавт., 2009], *Головенкин диагностике ОИМ и превосходит по диагностической 2010], значимости традиционные биомаркеры некроза С.Е. и *Деревянных соавт., Е.В. с соавт., 2010], *Рябов с соавт., миокарда. 2010], *Головенкин соавт., 2012], С.Е. и *Калиниченко Р.М. и соавт., 2013], *Ярохно Н.Н. и соавт., 2013] Наибольшую практическую значимость экспресс-тест «КардиоБСЖК» имеет в клинических ситуациях, когда дифференциальная диагностика ОКС затруднена – при атипичном течении заболевания, отсутствии стойкой элевации сегмента ST, неспецифичных ЭКГ изменениях, наличии нарушений внутрижелудочковой проводимости. IIb B *Мартынов А.И. и соавт., 2012] Всероссийское сравнительное ИСследование ПО изучению кЛИНической эффективности ранней диагностики инфаркта миокарда с помощью белка, связывающего жирные кислоты (ИСПОЛИН) Москва, 21 февраля 2012г. ИСПОЛИН: исследовательские центры 24 центра в 17 городах РФ 21 «активный» центр Калининград Архангельск Москва Ярославль Рязань Якутск Курск Пермь Кемерово Волгоград Красноярск Ростов-на-Дону Томск Ставрополь Новосибирск Иркутск Барнаул ИСПОЛИН: заключение (1) • Сопоставление графиков и расчѐтных значений показывает, что практически по всем изучавшимся параметрам качественное определение БСЖК существенно превосходит тест на Тропонин I, незначительно уступая лишь по одному параметру – специфичности. Разница доказана статистическими тестами с уровнем значимости не более 0,05. ИСПОЛИН: заключение (2) • Эффективность определения БСЖК по сравнению с Тропонином I особенно заметна на ранних стадиях инфаркта миокарда (в первые 6 часов заболевания). • Зависимости эффективности определения биомаркеров от возраста, индекса массы тела или половой принадлежности пациентов не выявлено. • Эффективность определения БСЖК по сравнению с Тропонином I отмечена при всех типах ЭКГ изменений. Департамент здравоохранения города Москвы Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова • На базе 57 подстанций СМП, 88 спецбригад, проведена апробация эффективности экспресс-теста «КардиоБСЖК» на 1136 пациентах, 2013 – 2014 г.г. Плавунов Н.Ф., Кадышев В.А. , Соколов А.Ю. и др., Журнал В Москве, СМП, № 4, на 2014 г. 57 базе подстанци Эффективность КардиоБСЖК в различные промежутки времени от начала ОКС Характеристики теста Диапазон 1-4 час Диапазон 4-6 Диапазон 6-12 час Диапазон 1-12 час час Достоверно положительные 304 69 189 562 46 14 39 99 Ложно отрицательные (Л-) 52 4 19 75 Ложно положительные (Л+) 15 4 4 23 417 (55 %) 91 (12 %) 251 (33 %) 759 (100 %) Чувствительность, % 85 95 91 88 Специфичность, % 84 78 91 81 Точность метода, % 95 91 91 87 Полож. прогнозирующая 85 97 98 96 47 73 67 57 Д+) Достоверно отрицательные (Д-) Итого, чел. в группе, % от всей выборки ценность, % Отр. прогнозирующая ценность, % Выводы • Значительная доля пациентов с ОКС (в данном исследовании 67 % от общего числа) приходится на т.н. «дотропониновое» время (1-6 час) от начала ОКС. • Подтверждена эффективность применения и целесообразность использования «КардиоБСЖ» на этапе СМП в «дотропониновое» время в диапазоне > 1час. и ≤ 6 час, а также с 6-ти до 12 час при отсутствии тропониновых тестов или в дополнение к ним. Плавунов Н.Ф., Кадышев В.А. , Соколов А.Ю. и др., Журнал СМП, № 4, 2014 г. до Мнение Европейского Общества Кардиологов о БСЖК • Кардиомаркер длительное время считался перспектиным для ранней диагностики ОИМ. В рекомендациях 2011 г. говорилось: «Определение БСЖК может улучшить раннюю диагностику инфаркта миокарда…» • Но, результаты метаанализа, выполненного в Нидерланах и опубликованные в журнале «HEART» в 2010 г., изменили отношение к бсжк кардинально и в настоящее время в рекомендациях ЕОК говорится только о в-ч тропонине для ранней диагностики ОИМ. «Особенности» данного мета-анализа: 1. Авторы сами признают разнородность данных, включенных в исследование, поскольку имеющиеся на тот момент данные получены по разным протоколам, с различными критериями включения/исключения, с разными границами диагностического уровня (от 5 нг/мл до 16.8 нг/мл). 2. Суммированы результаты определения бсжк по различным методикам, качественным и количественным, для различных видов крови (венозная, капиллярная, плазма), при этом разброс характеристик тест-систем значителен, от 69 до 93 % по чувствительности и от 73 до 92 % для специфичности. 3. Не были выбраны лучшие тест-системы из имеющихся, а лишь усреднены все имеющиеся на тот момент данные, т.о., были получены средние значения чувствительности (84%) и специфичности (84%), сделан вывод о том, что бсжк тест не может использоваться как единственно возможный диагностикум. 4. При этом рекомендованный ЕОК в настоящее время в-ч тропонин имеет весьма близкие диагностические характеристики с бсжк, по крайней мере, различия между ними статистически незначимы. Глубокоуважаемые коллеги! Вашему вниманию представляются первые российские национальные рекомендации «Ранние маркеры некроза миокарда в диагностике острого коронарного синдрома», подготовленные ведущими специалистами Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) в этой области медицины. Проект данных Рекомендаций подробно обсуждался на различных терапевтических форумах и анонсирован на официальном сайте РНМОТ. В рекомендациях обобщены современные знания о эффективности использования различных биохимических маркеров в диагностике острого коронарного синдрома (ОКС), а также отражены актуальные зарубежные подходы по их использованию в введении пациентов этой категории. Представляемые Рекомендации должны стать руководством в работе врачей различных специальностей и среднего медицинского персонала вовлеченных в диагностику ОКС. Убежден, что первые российские национальные рекомендации «Ранние маркеры некроза миокарда в диагностике острого коронарного синдрома» внесут существенный вклад в повышение качества оказания неотложной медицинской помощи населению России и будут способствовать сбережению народа нашей страны. Президент РНМОТ, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ А.И. Мартынов