Кафедра детских болезней с курсом ПО Тема: Врожденные инфекции лекция № 25 по программе «Госпитальная педиатрия» для студентов 6 курса, обучающихся по специальности 31.05.02 – Педиатрия к. м. н, доцент Нейман Елена Георгиевна Красноярск, 2018 Цель лекции: Научить студентов современной профилактике, диагностике и лечению врожденных инфекций. План лекции 1.Актуальность темы 2.Типы реагирования возбудителя с организмом плода 3.Факторы риска развития внутриутробных инфекций (ВУИ). 4.Методы лабораторной и инструментальной диагностики ВУИ. 5.Общие симптомы при ВУИ. 6.Особенности клиники и лечения ВУИ в зависимости от возбудителя. 7.Заключение Актуальность темы •высокая частота врожденных инфекций (25%), •рост инвалидизации детей вследствие врожденного инфицирования (до 32 %), •значительный экономический ущерб (до 11 млрд. рублей ежегодно), связанным с затратами на диагностику, лечение, динамическое диспансерное наблюдение за этими детьми, их социальную адаптацию. Инфекции часто поражают плод, если у беременной матери имеются острые или хронические очаги инфекции, что приводит к клиническим проявлениям заболевания. Необходимо уметь предотвратить развитие внутриутробной инфекции плода. Врожденные инфекции это заболевания, которые вызывают возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери до родов, т.е. в пренатальном периоде, или при прохождении плода по родовым путям, т.е. в интранатальном периоде. Терминология «Внутриутробная инфекция» инфекция, приобретенная (или проявившаяся) в период пребывания плода в полости матки. Врожденная (заражение произошло ДО родов, ребенок с ним родился), но не внутриутробная заражение плода наступает во время прохождения через родовые пути, т.е. вне полости матки (вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция, хламидийная инфекция и др.). Интересно, что в английском языке понятия «врожденный» и «внутриутробный» передаются совершенно разными словами (первое - congenital, второе — intrauterine). Поэтому представляется более правильным употребление термина «врожденные инфекции». По «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (10-го пересмотра), ВИ сгруппированы в подрубриках Р23 («Врожденная пневмония»») и Р35-Р39 («Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода»). Р23. Врожденная пневмония Р23.0. Вирусная врожденная пневмония Р23.1. Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Р23.2. Врожденная пневмония, вызванная стафилококком Р23.3. Врожденная пневмония, стрептококком группы В Р23.4. Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой (Escherihia coli) Р23.5. Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas Р23.6. Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами Р23.8. Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями Р23.9. Врожденная пневмония неуточненная Р35-Р39. Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода Р35. Врожденные вирусные болезни Р35.0. Синдром врожденной краснухи Р35.1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция Р35.2. Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (herpes simplex) P35.3. Врожденный вирусный гепатит Р35.8. Другие врожденные вирусные инфекции Р35.9. Врожденная вирусная болезнь неуточненная Р36. Бактериальный сепсис новорожденного Р37. Другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни Р37.0. Врожденный туберкулез Р37.1. Врожденный токсоплазмоз Р37.2. Неонатальный (диссеминированный) листериоз P37.3. Врожденная малярия, вызванная Plasmodium falciparum Р37.4. Другая врожденная малярия Р37.5. Кандидоз новорожденного Р37.8. Другие уточненные врожденные инфекционные и паразитарные болезни Р37.9. Врожденная инфекционная или паразитарная болезнь неуточненная Р38. Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него Р39. Другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода Р39.0. Неонатальный инфекционный мастит Р39.1. Конъюнктивит и дакриоцистит у новорожденного Р39.2. Внутриамниотическая инфекция плода, не классифицированная в других рубриках Р39.3. Неонатальная инфекция мочевых путей Р39.4. Неонатальная инфекция кожных покровов Р39.8. Другая уточненная инфекция, специфичная для перинатального периода Р39.9. Инфекция, специфичная для перинатального периода, неуточненная А 50 Врожденный сифилис Факторы риска развития антенатальных инфекций Отягощенный акушерский анамнез.Отклонения в течении настоящей беременности и родов Лихорадка неясной этиологии во время беременности. Заболевания мочеполовой системы у матери Перенесенные матерью во время беременности различные инфекции Криминальные вмешательства, роды вне лечебного учреждения. Рождение ребенка с признаками ЗВУР, гипотрофии, дисэмбриотическими стигмами, пороками развития Желтуха неясного генеза. Появление лихорадки в 1 день жизни Кожные экзантемы при рождении Неврологическая симптоматика, появляющаяся через несколько дней после рождения. Краснуха — вирусная инфекция, поражающая преимущественно детей в возрасте от 2 до 10 лет с острым, но доброкачественным течением с умеренно выраженными лихорадкой и интоксикацией, лимфаденопатией, мелкопятнистой сыпью. Особенностью инфекции является более тяжелое течение у взрослых и высокий риск тяжелых поражений плода при ее развитии у беременных. низкая масса при рождении недоношенность петехии – следствие тромбоцитопении анемия менингоэнцефалит (спастические параличи и парезы, опистотонус и др. гепатит с желтухой, спленомегалия интерстициальная пневмония иридоциклит, участки депигментации сетчатки нет интоксикации, лихорадки Характерные признаки краснухи пороки глаз: глаукома, катаракта, микрофтальмия и др. пороки сердца: незаращение артериального протока, стенозы легочной артерии и аорты, дефекты перегородок глухота. Триада Грегга при врожденной краснухе Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - вирусное заболевание, проявляющееся полиморфной клинической симптоматикой с поражением слюнных желез, висцеральных органов, ЦНС и образованием гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями. Врожденная цитомегалия наиболее частая врожденная вирусная инфекция ( от 0,2 до 3 % новорожденных). В отличие от других инфекций группы TORCH, тяжелые поражения плода при ЦМВИ могут развиваться в любом триместре беременности. Клиника Около 10 % инфицированных во время беременности детей к рождению имеют симптомы заболевания, еще у 10 % развиваются поздние осложнения. Наиболее тяжелой из традиционно описываемых форм является «цитомегаловирусное заболевание с включениями», характеризующееся поражением различных органов, включая костный мозг, печень, ЖКТ и нервную систему. Лечение врожденной ЦМВИ Этиотропный препарат – Цитотект (иммуноглобулин для в/в введения), выпускается в виде 10% раствора, готового к употреблению. Способ применения: в/в со скоростью не более 5 – 7 мл/час Режим дозирования при манифестных формах : по 2 мл/кг/сутки с введением через 1 день, на курс 3 – 5 введений, или по 4 мл/кг/сутки с введением через каждые 3 дня – в 1-й, 5-й и 9-й дни терапии. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сутки и, в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса, вводится еще 1 – 3 раза с тем же интервалом. Герпес ВУИ инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса 1 и 2 Герпесвирусы (ГВ) объединены в типов, относящихся к семейству Herpesviridae, подсемейству семейство Herpesviride, Alphaherpesviridae, характеризуется включающие более 70 поражением центральной нервной представителей. Для человека особенно патогенны human herpes системы, кожи и слизистых, а при virus - HHV. Их подразделяются на генерализации - мультиорганными (печени, три подсемейства герпесвирусов: поражениями поджелудочной железы, желудочно1 альфа - (вирусы простого герпеса I кишечного тракта, органов и II типов, варицелла Зостер, вирус дыхания). ветряной оспы, вирус герпеса человека III типа). 2 бета- (цитомегаловирус, вирусы герпеса человека VI VII типов) . 3 гамма (вирус Эпштейна - Бара, вирусы герпеса человека IV и VIII типов, герпесвирус, связанный с саркомой Капоши). везикулярные высыпания на коже, слизистых оболочках, может быть кератит недоношенность Клиника пневмония хориоретинит врожденного энцефалит с церебральными кальцификатами герпеса нейротоксикоз тяжелый геморрагический синдром стоматит миокардит тяжелый гепатит (гепатоадреналовый некроз) ДВС синдром почечная недостаточность часто наслаиваются бактериальные инфекции, сепсис ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия, т.к. локализованная форма может предшествовать генерализации инфекции. Благоприятный исход заболевания обеспечивается ранним назначением противовирусной терапии. Лечение врожденного герпеса при локализованных формах применяют ацикловир в/в в дозе 45мг/кг/сут, при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите – в дозе 60 мг/кг/сут. локализованная форма требует лечения в течение 10-14 дней, генерализованная форма и менингоэнцефалит – не менее 21 дня. При вовлечении в патологический процесс кожи и слизистых оболочек, в случае в/в введения ацикловира дополнительное использование препаратов ацикловира местного действия не является необходимым. При генерализованной форме в комплексной терапии новорожденных могут быть использованы стандартные в/в иммуноглобулины и иммуноглобулины с высоким титром антител к вирусу простого герпеса, а также виферон в свечах в дозе 150000 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней. Важное место в лечении герпетического менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия. Ребенка следует кормить грудным молоком (исключение - герпетические высыпания у матери, расположенные на груди) КЛИНИКА ВРОЖДЕННОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТ В недоношенность низкая масса при рождении (ЗВУР) анорексия падение массы тела диарея лихорадка острый, подострый и хронический гепатит увеличенный живот гепатоспленомегалия темная моча обесцвеченный стул может быть атрезия желчных путей с гигантоклеточным гепатитом. ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Клиника при аспирационном инфицировании на 2-3 неделе жизни и позднее: интоксикация дисфункция или непроходимость кишечника гепатоспленомегалия лихорадка анемия гипотрофия механическая желтуха увеличение периферических и брюшных лимфатических узлов асцит поражение легких Клиника (при гематогенном инфицировании): недоношенность, ЗВУР Анемия, желтуха, гепато- и спленомегалия Менингит, пневмония, почечная недостаточность Врожденный сифилис Hutchinson teeth Saber shin Saddle nose Ранний врожденный сифилис- внутриутробная инфекция, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2-х лет Сифилитическая пузырчатка Сифилитический ринит Диффузная инфильтрация Гохзингера Розеолезная и папулезная сыпь Остеохондрит 2-3 ст., периоститы, остеопороз Хориоретинит гепатоспленомегалия Диагностика 1.РМП 2. РИБТ (реакции иммобилизации бледных трепонем) 3. РИФ 4. Суммарное ИФА или раздельное ИФА с IgM и IgG 5. РПГА (титр 1:64 и выше) Токсоплазмоз Intracranial calcifications Toxoplasma chorioretinitis Hydrocephalus in a patient with congenital toxoplasmosis ЛЕЧЕНИЕ ТОКСОПЛАЗМОЗА Наиболее эффективные препараты пириметамина (хлоридин, дараприм, тиндурин) в комбинации с сульфаниламидами. Суточная доза тиндурина и других пириметаминов 1 мг/кг в 2 приема, сульфаниламидов 0,1 г/кг в 3-4 приема, препараты применяются циклами: 5 дней тиндурин, 7 дней сульфаниламид (короткого действия). Таких циклов 3 с перерывами между ними в 714 дней. Такой курс по показаниям повторяют через 1-2 месяца (при хронической форме, иммунодефицитном состоянии, обострении хориоретинита и пр.). ЛЕЧЕНИЕ ТОКСОПЛАЗМОЗА (продолжение) комбинированные препараты фансидар, метакельфин, содержащие в таблетке соответственно по 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина, расчет дозы для детей по пириметамину (1 мг/кг суточная). бактрим (детям 2-х лет по 1 табл.* 2 раза в день, старше 2-х лет – по 2 табл.* 2 раза в день в течение 5-7 дней (доза в табл. 125 мг). Макролиды (Спирамицин 150-300 мг/кг/сут в 2 приема в течение 10 дней, Рулид (рокситромицин) 5-8 мг/кг/сут, Сумамед (азитромицин) 5 мг/кг/сут назначают в течение 7-10 дней, Ровамицин 100 мг/кг в 2 приема) В общей сложности ребенок получает лечение в течение 9-10 месяцев. Заключение Инфекции часто поражают плод, если у беременной матери имеются острые или хронические очаги инфекции. Инфекции могут поразить системы и органы плода, что приводит к клиническим проявлениям заболевания. Необходимо уметь предотвратить развитие внутриутробной инфекции плода. Список литературы Обязательная № п/п Наименование, вид издания Автор(-ы), составитель(-и), редактор(-ы) Место издания, издательство, год 1 Детские болезни Т.1. Н. П. Шабалов СПб. : Питер, 2012. 2 Детские болезни Т 2. Н. П. Шабалов СПб. : Питер, 2012. Дополнительная № п/п Наименование, вид издания Автор(-ы), составитель(-и), редактор(-ы) Место издания, издательство, год 1 Детские болезни [Электронный ресурс] : учебник. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html ред. Р. Р. Кильдиярова М. : ГЭОТАРМедиа, 2015. 2 Диетотерапия и лечебное питание у детей [Электронный ресурс] : учеб. пособие. - Режим доступа: http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[common]=elib&cat=&res_id=64460 Н. А. Ильенкова, В. В. Чикунов, Н. Л. Прокопцева [и др.] Красноярск : КрасГМУ, 2016. Перечень ресурсов информационнотелекоммуникационной сети «Интернет» № п/п 1 Наименование, вид издания Клинические рекомендации по неонатологии, подготовленные Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины. Интернет-ресурсhttp://vocmp.oblzdrav.ru/klinicheskie-rekjmendaciipo-neonatolo.html Автор(-ы), составитель(и), редактор(-ы) РАСП Место издания, издательство, год Москва, 2016 г. Благодарю за внимание!
