ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Общие сведения • Гломерулонефрит – это имунное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и внепочечными синдромами. • Гломерулонефрит по частоте заболеваний мочевой системы занимает второе место после пиелонефрита и его распространенность среди детей в различных регионах нашей страны колеблется от 0.7 до 14.8% Этиология и патогенез • В формировании гломерулонефрита ведущая роль принадлежит многочисленным эндогенным и экзогенным антигенам. • Эндогенные: ядерные антигены при волчаночном нефрите, антигены почечного канальцевого эпителия, щитовидной железы и др. • Экзогенные: бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые, лекарственные агенты и др. • Определенной нефритогенностью обладают Вгемолитические стрептококки группы А. Патогенез • 2 основных механизма,ответственных за развитие нефрита – это первично – аутоимунный и имуннокомплексный. • При имуннокомплексном механизме (95%) болезнь начинается следующим образом: воздействие АГ образование АТ и растворимых ЦИК антиген – антитело ;фиксация комплексов в стенках клубочковых капилляров , активация гистамина, серотонина, активация некоторых компонентов комплемента и повреждение клубочковых капилляров. Патогенез • Имунный ответ организма реализуется сложной многокомпонентной системой, которая включает взаимодействие нескольких субпопуляций Т – лимфоцитов, их взаимодействие с макрофагами и В – лимфоцитами, бласттрансформацию В – лимфоцитов. • Генетические факторы играют не менее важную роль. Повышенный риск развития гломерулонефрита у детей ассоциируется с присутствием в тканях антигенов HLA – комплекса А 26 и особенно С 3, а так же фенотипической комбинации антигенов В 5 – В 40 и гаплотипического сочетания антигенов А 9 – В 5. У носителей антигена В 40 в 3.3 раза был увеличен риск развития хронического гломерулонефрита. Классификация первичного гломерулонефрита у детей 1. Острый гломерулонефрит: Форма: • С нефротическим синдромом • С нефритическим синдромом • С изолированным мочевым синдромом • С нефротическим синдромом, гематурией и гипертонией. Активность. Периоды: I начальных проявлений; II обратного развития; III клинико-лабораторной ремиссии или переход в хронический гломерулонефрит. Функции почек: I Без нарушения функции почек II С нарушением функции почек III ОПН. Классификация первичного гломерулонефрита у детей 2. Хронический гломерулонефрит Форма: • Нефротическая форма • Гематурическая форма • Смешанная форма Активность. Периоды: I. обострение; II. частичной ремиссии; III. полной клинико-лабораторной ремиссии. Функции почек: I. Без нарушения функции почек II. С нарушением функции почек III. ХПН Классификация первичного гломерулонефрита у детей 3. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит Функции почек: I С нарушением функции почек II ХПН Острый гломерулонефрит. • • 1. 2. 3. • Развертывается чаще через 1 – 2 нед. После инфекционного заболевания. Самый короткий латентный период наблюдается после охлаждения, травмы и вакцинации. В течении ОГ условно можно выделить следующие периоды: Начальных проявлений (до 4 нед) Обратного развития процесса(2 – 4 нед) Клинико – лабораторной ремиссии. Наиболее часто наблюдает ОГН с НЕФРИТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. Клиническая характеристика: на 2 – 3 неделе после перенесенной ангины появляются отеки, чаще на лице, пастозность голеней, бледность кожи и слизистых. Отмечается повышение АД,, приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке. Суточный диурез заметно снижен более чем у трети больных. В моче обнаруживается альбуминурия до 1%. Изменения на ЭКГ: низкий вольтаж зубцов Р и R, Острый гломерулонефрит. • Двухфазный, плоский или инвертированный зубец Т, удлинение отрезка РQ. Изменения обратимы и исчезают после ликвидации отеков и СН. • Также нередко наблюдается снижение аппетита, тошнота, боли в животе, жидкий стул с небольшим количеством слизи, увеличение печени, реже увеличение селезенки. • В осадке мочи выявляются в большом количестве свежие и выщелоченные эритроциты, моча цвета «мясных помоев», небольшое количество лейкоцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Никтурия, изостенурия по пробе Зимницкого. • Периферическая кровь: уменьшение гематокрита, нормохромная анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Острый гломерулонефрит нефротический синдром • Распространенные отеки, отсутствие артериальной гипертензии. Отёки наиболее выражены утром, на лице, на мошонке, на конечностях,нередко анасарка со скоплением в полостях жидкости(асцит, гидроторакс, гидроперикард). Суточный диурез значительно снижен, отмечается массивная протеинурия Б >2,5-3 г/сут. Количество эритроцитов в мочевом осадке невелико, наблюдается значительная циллиндрурия. • Со стороны биохимических показателей характерна выраженная гипопротеинемия и диспротеинемия – повышение содержания альфа 2 и бета глобулинов. В большинстве случаев выявляется значительное повышение уровня холестерина и общих липидов в крови. Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. • Признаки общей интоксикации выражены слабо и пастозности не наблюдается, нет признаков артериальной гипертензии и изменений со стороны других систем. Диагноз устанавливается только на основании соответствующих изменений со стороны мочи. Иногда встречается небольшая олигурия, повышение относительной плотности мочи, протеинурия до 1-2,5 г/сут., которая держится 5 – 14 дней. Ярко выражена макрогематурия, но в отдельных случаях ее можно обнаружить только при количественном исследовании осадка мочи. Лейкоцитурия как правило небольшая и держится лишь в первые дни заболевания. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, гематурией и гипертонией. • В начальном периоде заболевания имеют место выпаженные отеки, макрогематурия, артериальная гипертензия с преобладанием того или иного указанных синдромов. Подострый гломерулонефрит • Одна из наиболее тяжелых форм приобретенного иммуноаллергического поражения почек: в большинстве случаев проявляется клинически как острый, но отмечается более бурным началом, прогрессирующим злокачественным течением, трудно поддается лечению, имеет плохой прогноз. Хронический гломерулонефрит. • Это большая группа разнородных гломерулопатий, которые клинически характеризует продолжительное, необратимое и обычно прогрессирующее течение с морфологическим развитием склероза, а позднее с полной деструкцией гломерул и тубуло – интерстициальным некрозом. В конечном итоге развивается ХПН. Сохранение тех или иных признаков болезни более 1 года указывает на развитие хронического гломерулонефрита. • Клиническая характеристика больных с гематурической формой ХГН соответствует клинической картине при нефритическом синдроме ОГН; аналогично: если ребенок перенес ОГН с нефротическим синдромом и мы наблюдаем хронизацию процесса в почках чаще всего диагноз будет в дальнейшем ХГН, нефротическая форма. Хронический гломерулонефрит. • При смешанной форме ХГН в период обострения заболевания наблюдается симптомокомлекс, характерный для нефротического синдрома с выраженной гематурией и гипертонией. В отношение течения и дальнейшего прогноза особенно неблагоприятна смешанная форма заболевания и подострый гломерулонефрит. В процессе развития и прогрессирования патологического процесса в почках возможны переходы одной формы ГН в другую. С каждым новым обострением процесса у больных всё чётче проявляются симптомы почечной недостаточности и экстраренальная симптоматика. Лечение гломерулонефрита • Базисная терапия: - Постельный режим (при выраженных экстраренальных проявлениях). Нефротический синдром – рекомендовано не ограничивать двигательную активность. - Диета: ограничение жидкости, соли (до 1-2 г/сут) в острый период. В диете рекомендовано поддерживать физиологический уровень потребления белка при нефротическом синдроме. С ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек – СКФ менее 60 мл/мин ( не более 2-4 недель). Объем жидкости рассчитывают , исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, приём жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл. - Витаминотерапия ( А, Е, В6) - Антибактериальная и противовирусная терапия (защищенные пенициллины, цефалоспорины, макролиды) - Мембраностабилизаторы (димефосфан, ксидифон) • Патогенетическая терапия: ГЕМАТУРИЧЕСКАЯ ФОРМА НЕФРОТЧЕСКАЯ ФОРМА СМЕШАННАЯ ФОРМА ГЕПАРИН КУРАНТИЛ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ГЕПАРИН КУРАНТИЛ ЦИТОСТАТИКИ (ПРИ ГОРМОНРЕЗИСТЕНТНОСТИ ИЛИ ЧАСТОМ РЕЦИДИВИРОВАНИИ) ГЕПАРИН КУРАНТИЛ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (ПРИ ВЫРАЖЕННОМ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ) ЦИТОСТАТИКИ - Гепарин при выраженной гиперкоагуляции и активации внутрисосуд. свертывания в дозе 75-100-150 ЕД/кг в сут 4 р/д п/к под строгим контролем времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту – не выше 10-15 минут. Через 2 недели постепенное снижение дозы и отмена. Курс – 3-4 недели. - Курантил в дозе 2,5-3 мг/кг/сут. Курс – 3-4 недели. - Глюкокортикоидная терапия - Лечение дебюта нефротического синдрома: Первоначальная доза преднизолона 2 мг/кг/сут в течение 6-8 недель per os, но у пациентов с выраженными отеками и гиповолемией – в/в или в/м введение преднизолона 5-7 дней. Снижение максимальных доз преднизолона – при условии отсутствия протеинурии в 3 последовательных анализах мочи. Дозу снижают на 2,5-5 мг каждую неделю до поддерживающей дозы (10-20 мг/сут) и переводят в альтернирующий режим (дача всей дозы утром через день) в течение 6-8 недель. - Лечение рецидива нефротического синдрома: Доза преднизолона 2мг/кг/сут 2-4 недели, затем постепенное снижение и отмена. Продолжительность терапии от 2 до 6 месяцев. - При отсутствии эффекта в течение 8 недель перорального применения преднизолона следует использовать 3-кратное в/в введение метилпреднизолона в дозе 20-30 мг/кг ежедневно или через день. В случае неэффективности говорят о стероидрезистентности, что является показанием к назначению цитостатиков. - Цитостатическая терапия: - Лейкеран ( хлорамбуцил) 0,2-0,15 мг/кг/сут - Циклофосфамид 1-3 мг/кг/сут - Циклоспорин А 5-6 мг/кг в сут В виду угнетения кроветворения – контроль анализов крови каждые 7-10 дней. Полная доза иммуносупрессантов назначается на 6-8 недель, затем половина первоначальной дозы в течение 3-6 месяцев. Иммуносупрессант применяется в стационаре наряду с преднизолоном, который дается ежедневно или прерывисто. При наступлении ремиссии удается отменить преднизолон. • Симптоматическая терапия: - Диуретическая терапия (лазикс, верошпирон) - Гипотензивная терапия рекомендуется только в случаях выраженной артериальной гипертензии. Используются: - Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) - Ингибиторы АПФ (каптоприл, капотен, энап, эналаприл) - БРА –блокаторы рецепторов ангиотензина II (лазартан) - 2,4% раствор эуфиллина в 10-20% растворе глюкозы с последующей инфузией лазикса 1-4 мг/кг - При выраженной гипоальбуминемии менее 15-10 г/л, гиповолемии, олигурии нужно проводить инфузионную терапию реополиглюкином на глюкозе, реоглюманом 10-15 мг/кг, реже раствором альбумина 0,5-1 г/кг с последующим струйным введением лазикса. Для профилактики осложнений в процессе глюкокортикоидной терапии применяют: - Препараты кальция - Препараты калия - Витамин Д 3 - Средства, защищающие слизистую оболочку желудка А также фитотерапия, канефрон. Диспансеризация у больных острым гломерулонефритом ЧАСТОТА ОСМОТРОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИСТОВ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕДИАТР 1-й год: первые 3 мес 2р/мес; С 3 до 12 мес 1р/мес; затем 1раз в 3 мес 3 года, далее 2 раза в год НЕФРОЛОГ 1-й год: 1р в мес. в течение 3 мес.; затем 1 р в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес. 3года СТОМАТОЛОГ, ЛОР, офтальмолог 1р в 6 мес ОАМ, КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ АНАЛИЗЫ МОЧИ, АД перед каждым осмотром ; ОАК, ХС, протеинограмму, КРЕАТИНИН, МОЧЕВИНА: 1р/в 6 ОСНОВНЫЕ ПУТИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ Режим, диета. Реабилитация в санатории. Лечение противорециди -вное при интеркуррентных забол-ях. мес ОАМ при ПРОБА ЗИМНИЦзаболеваниях, КОГО: 1р в 3 мес выздоровлении УЗИ почек, ЭКГ 2 раза и через 2-3 мес в год после. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВ НОСТИ Снятие с учета через 5 лет полной ремиссии. Спасибо за внимание!
