Дифференциальная диагностика при туберкулёзе лёгких Профессор кафедры фтизиопульмонологии И.М. Пшеничникова Дифференциальная различительная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других болезней. БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ (ПУЛЬМОНОЛОГИЯ) ПНЕВМОНИЯ ТУБЕРКУ ЛЁЗ 40% 25% ОПУХОЛИ ДР. БОЛЕЗНИ (доброкачественные и злокачественные) (>70 нозологий) 25% Рак лёгкого Туберкулёма ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ • Академик А.Г.Хоменко (фтизиатр) – 35-40% • Академик А.Г.Чучалин (пульмонолог) – 30-40% 10% Частота ошибок в диагностике высока как у жителей городов (38-50 %), так и в сельской местности (55-64 % ), при этом на долю инфильтративных процессов приходится 58% случаев, поражений внутригрудных лимфатических узлов — 56 %, диссеминаций — 48-79 %. диагностика бациллярного туберкулеза легких не представляет существенных трудностей так как удается обнаружить специфического возбудителя, в то время как диагностика и верификация туберкулеза при отрицательных данных микроскопического исследования мокроты являются сложной задачей. Трудности дифференциальной диагностики объясняются: 1. 2. 3. 4. 5. сходством клинико-рентгенологической картины различных в этиологическом отношении заболеваний легких; полиморфизмом клинико-рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных; учащением сочетанных заболеваний легких; частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста со свойственными им возрастными изменениями легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз), а также нарушением иммунного статуса пожилого организма; появлением ряда новых и учащение ранее редких заболеваний Этапы дифференциальной диагностики оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение ведущего синдрома и наиболее важной информации с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности; выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков; 1. 2. ◦ 3. симптомокомплекс может быть расширенным (при недостаточной специфичности признаков) и суженным (при наличии признаков, из которых один или несколько являются высокоспецифичными для определенного заболевания); составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание. Выявление и диагностика туберкулеза Выявление: скрининговые обследования для обнаружения лишь типичных признаков болезни Диагностика – комплекс мероприятий для подтверждения туберкулёза, проводится на 3х уровнях 1. Клинико-диагностический минимум обследования на туберкулёз (ОЛС) 2. Облигатный специализированный уровень (ПТД) 3. Факультативный уточняющий уровень (ПТД, НИИ) ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА осуществляется общей лечебной и фтизиатрическими службами ОЛС Скрининговая диагностика: установление факта контакта; установление факта виража или нарастания туберкулиновой чувствительности; отношение к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом; исследование мокроты показанным контингентам на МБТ по Цилю-Нильсену; оценка результатов флюорографии органов грудной клетки, в т.ч. родителей Фтизиатрическая служба Уточняющая диагностика: поиск возможных источников заражения; целенаправленный анамнез и клиническое исследование; рентгено-томографическое исследование; проведение иммунодиагностики и анализ результатов, повторение диагностическх проб; бактериологическое исследование; динамическое наблюдение Детализирующая диагностика: ДИАГНОЗ: скрининг уточнение детализация! эндоскопия; биопсия с последующим гистологическим или цитологическим исследованием; компьютерная томография; рентгенконтрастные исследования Критерии диагностики 1. 2. 3. 4. Анамнез (эпиданамнез, факторы риска, характер течения заболевания, динамика туберкулиновых проб, сведения о БЦЖ) Рентгенологическая картина (характерные для туберкулеза изменения) Этиологическая верификация: обнаружение возбудителя (бактериоскопически, культуральными или молекулярногенетическими методами) Чувствительность к специфическим аллергенам в кожных аллергических тестах и тестах in vitro Дополнительные критерии Клинические и лабораторные данные Гистологическая верификация Варианты туберкулёзного воспаления в зависимости от состояния иммунореактивности организма МБТ ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ РЕАКТИВНОСТИ УМЕРЕННО СНИЖЕННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЫРАЖЕННЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ ТВОРОЖЕСТЫЙ НЕКРОЗ Клиническая форма Очаговый туберкулез, бессимптомное течение Инфильтративный туберкулез, Казеозная пневмония, средне-тяжелое течение тяжелое течение Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях ОГК: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Очаговой тени Ограниченного затемнения Круглой тени Кольцевидной тени Гидроторакса Диссеминации Патологии корней лёгких Обширного затемнения Пневмогидроторакса Форма туберкулёза Рентгенологический Дифференциально-диагностический синдром ряд Очаговый С.очаговой тени Пневмония, начальные формы периф. рака, пневмофиброз Инфильтративны й Каз. пневмония ПТК Цирротический С. фокусной тени С. ограниченного затемнения С. обширного затемнения Пневмония, параканкрозная пневмония, инфаркт лёгкого, эозинофильный инфильтрат, пневмомикоз, ателектаз, пневмофиброз Диссеминирован ный Mилиарный С. лёгочной диссеминации (узелковой, сетчатой, смешанной) Альвеолиты, гранулематозы (саркоидоз, пневмокониоз и др.), карциноматоз, редкие Д, ИС фиброзы Туберкулёма С. округлой тени Периф. рак, доброкач. опухоли, заполненные кисты, шаровидная пневмония, осумкованный плеврит Кавернозный ФКТ С. кольцевидной тени Кисты, буллы Абсцесс лёгкого, полостная форма рака, паразитарные кисты, аспеигиллёма Форма туберкулёза Рентгенологический синдром Дифференциальнодиагностический ряд Туберкулёз ВГЛУ С. патологии корня лёгкого Саркоидоз ВГЛУ, центральный рак, лимфогрранулематоз, вир. аленопатии, опухоли и кисты средостения Экссудативный плеврит и эмпиема плевры С. гидроторакса С. пневмогидроторакса Парапневмонический плеврит, карциноматоз/мезотелиома плевры, плеврит при ДЗСТ, посттравматический плеврит, транссудаты разные Очаговый туберкулёз лёгких Это начальная форма вторичного туберкулёза (15-20% впервые выявленных больных). Характеризуется развитием ограниченного (один или несколько очагов до 1 см в диаметре не более чем в трех сегментах с обеих сторон) преимущественно продуктивного специфического воспаления со скудной клиникой, без склонности к деструкции и бактериовыделения. Критерии диагностики очагового туберкулёза 1. Анамнез: факторы риска, выявление при ФГ 2. Рентгенологически: чаще очагов больше одного, располагаются на фоне измененного легочного рисунка, локализация очагов в С 1-2, 6. МБТ в содержимом бронхов Положительные и гиперергические проба Манту и проба с АТР 3. Клинико-рентгенологическая диссоциация. Дальнейшая тактика зависит от активности очагового процесса. Мягко-очаговый туберкулёз (свежий активный) Фиброзно-очаговый туберкулёз (инволютивный, неактивный) Инфильтративный туберкулёз Самая распространенная форма туберкулёза у впервые выявленных больных (60-65%). Характеризуется развитием инфильтративнопневмонических фокусов специфического воспаления, склонных с деструкции, частым бактериовыделением, умеренно выраженными клиническими симптомами Критерии диагностики инфильтративного туберкулёза 1. Анамнез: факторы риска, постепенное начало. 2. Рентгенологически: локализация инфильтратов чаще в С 1-2, 6; симптом «ракетки» (дорожка к корню легкого); неоднородность инфильтрата; наличие внутри деструкции без уровня жидкости; очаги отсева вокруг, в нижележащих отделах лёгких; кальцинаты в ВГЛУ, лёгких. 3. МБТ в содержимом бронхов. Обширного затемнения 4. Клинико-рентгенологическая диссоциация. 5. Нет эффекта от адекватной неспецифического антибактериальной терапии. Алгоритм диагностики при синдроме легочного инфильтрата Легочный инфильтрат Да Да Острое начало Да Да Одышка, коллапс, боли в грудной клетке, кровохарканье, четкие контуры треугольной тени вершиной к корню, тромбы в венах, ЭКГ типа SI-QIII, P-pulmonale Подострое начало Да Да Да Похудание, эйфория, скудная физикальная картина, локализация в верхних долях, кальцинаты, ВК(+), туберкулезная язва бронха, эффект противотуберкулезной терапии Выраженная интоксикация, яркая физикальная симптоматика, легочноплевральный синдром, нечеткие рентгенологические контуры затемнения Да пневмония Да Инфаркт легкого Отсутствие эффекта трехдневной антибактериальной терапии или вторая волна лихорадки + большое количество гнойной, с запахом мокроты, выраженная интоксикация, кольцевидная тень Да Абсцесс легкого Подострое начало, мало выраженные симптомы интоксикации, скудные физикальные симптомы, глистная инвазия, аллергическая конституция, аллергическая наследственность; преходящий, «летучий», инфильтрат в легком; эозинофилия крови и мокроты; гельминты в кале и (или) дуоденальном содержимом. Да Да Эозинофильный инфильтрат туберкулез Факторы риска рака легкого, синдром нарушения бронхиальной проходимости, ателектаз; неподдающийся терапии инфильтрат + высокая СОЭ. Да Опухоль при бронхоскопии; на КТГ легких признаки опухолевого поражения; гистологическое подтверждение; положительные цитологические тесты. Да Рак легкого Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза, пневмонии и рака Признак Инфильтр.туберкулез Пневмония Рак с пневмонией Начало Постепенное Острое Постепенное Rо-локализация Сегмент I, II, VI Сегмент III, прикорневая область, нижняя доля. Сегмент III Структура инфильтрата Неоднородная с включением петрификатов. Неоднородная тень Неоднородная тень с узлом Просвет бронха Сохранен Острая - сохранен, Затяжная-расширен , стенка уплотнена. Коническая культя Окружающая ткань Обсеменена,дорожка, плевральные спайки. Усиление и деформация сосудистого рисунка, расширение корня. Расширение корня, увеличение л\у. Фибробронхоскопия Инфильтраты, рубцы, катаральный эндобронхит. Диффузный эндобронхит Слепки в просвете , кисетовидный стеноз, нарушение подвижности и сдавление бронхов извне. Бронхиальное содержимое МБТ, эластические волокна,известь, холестерин, клетки туберкул.гранулем. Смешанная микрофлора, лейкоциты,измененные, эритроциты. Смешанная микрофлора, атипичные клетки,неизмененные эритроциты. НЕТ Положительная Временное улучшение Динамика на фоне неспецифической АБТ Важнейшие симптомы при инфильтративном туберкулёза лёгких «Золотой стандарт» при установлении диагноза внебольничной пневмонии (А.Г.Хоменко, 1998) (А.Г.Чучалин, 2000) 1. Подострое или острое начало. 2. Лихорадка, ночные поты. 3. Потеря массы тела. 4. Локальные мелкопузырчатые хрипы. 5. Кашель более 3-х недель с выделением мокроты и без нее. 6. Кровохарканье (не часто). 7. Боли в грудной клетке. 8. Лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз. 9. Патологические изменения на рентгенограмме в виде инфильтратов и диссеминаций 1. Острое начало заболевания с лихорадкой. 2. Появление кашля, гнойной мокроты. 3. Укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легких. 4. Лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом. 5. При рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легких, который ранее не определялся. Морфологические проявления, рентгенологические признаки и клинические формы туберкулёза легких, выявленного при обращении в ЛУ и требующие дифференциальной диагностики с внебольничной пневмонией Клинические формы и течение болезни Морфологические проявления Инфильтративный туберкулёз лёгких. Подострое начало, умеренно-выраженные: синдром интоксикации и «грудные» проявления болезни Сливное лобулярное экссудативное воспаление Казеозная пневмония. Острое начало, резковыраженные: синдром интоксикации и «грудные» проявления болезни Лобарное творожестое воспаление Рентгенологические признаки Округлой или неправильной формы негомогенная тень, слабой или средней интенсивности с не четкими контурами или же обширная тень, негомогенного характера протяженностью до 1 доли лёгкого с наличием одиночных или множественных полостей распада Обширное интенсивное затемнение, распространяющееся более чем на 1 долю легкого или на оба лёгких с наличием одиночных или множественных полостей распада, уплотнением плевры Правосторонняя нижнедолевая пневмония Инфильтративный туберкулёз нижней доли правого лёгкого в фазе распада, МБТ+ Левосторонняя нижнедолевая пневмония Правосторонняя нижнедолевая пневмония у больного с диффузным пневмосклерозом Инфильтративный туберкулёз нижней доли правого лёгкого в фазе распада, МБТ+ Правосторонняя пневмония S2 и S3 с явлениями перициссцурита Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого типа лобит с явлениями перициссурита, МБТ+ Плевропневмония Инфильтративный туберкулёз Абсцесс верхней доли правого лёгкого Казеозная пневмония верхней доли правого лёгкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+ Долевая пневмония Долевая КП Алгоритм диагностики туберкулёза лёгких в ЛУ ПМСП Пациент с симптомами воспалительного бронхо-лёгочного заболевания Обязательный диагностический минимум … ► рентгенограмма грудной клетки (обзорная и боковая проекции ► исследование 3 проб с окраской по Циль-Нельсену Рентгенологическая картина туберкулёза МБТ(+): МБТ(–): лечение пациента, как больного «пневмонией» Через 1,5-2 нед. Перевод В ПТД Лечение пневмонии: на I этапе лечения (до установления диагноза) Категорически нельзя применять !!!: Аминогликозиды. Рифампицин. Фторхинолоны: - ципрофлоксацин - ломефлоксацин - офлоксацин, - левофлоксацин, - спарфлоксацин, - моксифлоксацин, - гемифлоксацин. Линезолид. В 2008 г. ВОЗ ввело понятие «Extensively drug resistance (XDR)», как устойчивость МБТ к: изониазиду, рифампицину, фторхинолонам, канамицину, амикацину, капреомицину.. В РФ в 2011 г. XDR – Выявлялась в 5-20% Антибактериальная терапия пневмонии Streptococcus pneuмonia Амоксициллин или Амоксициллин/клавунат или Цефалосторины III-IV поколения или Макролиды. Через 1,5-2 нед. Выраженная динамика ►Повторить рентгенографию ►Повторить исследование мокроты по Циль-Нельсена Отсутствие динамики после лечении нетуберкулёзными антибиотиками МБТ + Бронхоскопия с биопсией (аспирационная, щеточная и др.) и цитология биоптата Элементы туберкулёзной гранулёмы (казеоз, клетки ПироговаЛангханса Перевод В ПТД МБТ– Элементов туберкулёзноёй гранулёмы нет Данных за туберкулёз нет: продолжать лечение пневмонии или продолжать диагностику другого заболевания Дополнительные методы исследования (ДМИ) для подтверждения туберкулёза органов дыхания в противотуберкулезных диспансерах ► Неинвазивные методы исследования (ДМИ-1) расширенная микробиологическая диагностика (люминесцентная микроскопия, ПЦР, посев мокроты на питательные среды и определение лекарственной устойчивости МБТ, посев мокроты на неспецифическую патогенную микрофлору и грибы); углубленная лучевая диагностика (КТ и УЗИ); иммунодиагностика (туберкулинодиагностика, Т-spot, QF); терапия ex juvantibus. ► Инвазивные методы иследования (ДМИ-2) бронхологическое исследование (разные виды биопсии, БАЛ); другие инвазивные методы (плевроскопия, медиастиноскопия, торакотомия и другие виды биопсий). ► Цитология, гистология и микробиология биоптатов Эозинофильный легочный инфильтрат • • • • • • в виде малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, различных форм и величины; фокус может располагаться в любых отделах легких; окружающая его легочная ткань не изменена; характерна положительная кожная проба с соответствующим аллергеном и быстрое исчезновение в течение нескольких дней клинико-рентгенологических признаков заболевания на фоне ГКС терапии. В крови эозинофилия 12-15% и даже 30-40%, повышение в сыворотке уровня IgE. Эозинофильный инфильтрат Периферический и центральный рак с параканкрозной пневмонией 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ограниченное или обширное затемнение с узлом внутри Расширение корня лёгкого с одной стороны Связь тени с корнем Отсутствие очагов отсева При бронхоскопии: +ткань в просвете бронхов, кисетовидный стеноз В содержимом бронхов: АК (№5) Центральный рак легкого Периферический рак Центральный рак ВДБ справа, ателектаз Опухоль Панкоста Тромбоэмболия лёгочной артерии (инфаркт-пневмония) 1. Рентгенологические изменения в легких обычно появляются через 12—36 ч от начала ТЭЛА. • инфильтрация, • снижение объема легочной ткани (указывает на инфаркт легких) • плевральный выпот. 2. 3. В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, особенно вен нижних конечностей Предыдущая ФГ без патологии Синдром лёгочной диссеминации Проблемы при ДТЛ: ◦ 1. Рост доли впервые выявленных больных ДТЛ ◦ 2. Увеличение числа легочных диссеминаций в целом. ◦ 3. Сложность дифференциальной диагностики из-за схожести рентгенологической и клинической симптоматики. Диссеминации в легких проявляются: Одышка Рентгенологический синдром диссеминации (узелковая, сетчатая, смешанная) Рестриктивные нарушения вентиляционной функции Снижение диффузионной способности лёгких Диссеминированный туберкулёз лёгких (ДТЛ) - форма туберкулёза, характеризующаяся развитием рассеянных или множественных участков специфического воспаления, диаметром 2-10 мм, с локализацией более, чем в 3 сегментах в обоих лёгких. Рисунок 2. Острый милиарный туберкулёз лёгких. Милиарная мономорфная диссеминация, симметричная, по ходу сосудов, апико-каудальное распространение. Подострый диссеминированный туберкулез легких Диагностика ПДТЛ Клинически – незаметное начало, неяркое течение, преобладают одышка, кашель, боль в горле В анамнезе – специфические и неспецифические факторы риска Рентгенологически полиморфная диссеминация, преимущественно в верхних отделах легких, на фоне усиленного легочного рисунка, «штампованные» полости Бактериологически – часто обнаруживаются МБТ Туберкулиновая чувствительность – чаще нормергия Дифференциальная диагностика ДТЛ Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) – это гетерогенная группа болезней, объединяемых на основании характерного рентгенологического синдрома легочной диссеминации, проявляющегося распространенными изменениями в обоих легких узелкового, сетчатого или смешанного характера. Классификация диссеминированных процессов в легких (по Ильковичу М. М. , Кокосову А. Н. , 1984). 1. Альвеолиты 1. 1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит 1. 2. Экзогенный аллергический альвеолит 1. 3. Токсический фиброзирующий альвеолит 2. Гранулематозы 2. 1. Саркоидоз легких 2. 2. Гематогенно - диссеминированный туберкулез легких 2. 3. Гистиоцитоз 2. 4. Пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др. ) 2. 5. Пневмомикозы (актиномикоз, кандидоз, криптококкоз легких и др.) 3. Диссеминации опухолевой природы 3. 1. Бронхиолоальвеолярный рак 3. 2. Карциноматоз легких 3. 3. Раковый лимфангиит 4. Редкие формы диссеминированных процессов в легких 4. 1. Идиопатический гемосидероз легких 4. 2. Синдром Гудпасчера 4. 3. Альвеолярный протеиноз 4. 4. Лейомиоматоз легких 4. 5. Первичный амилоидоз легких 5. Интерстициальные фиброзы лёгких при поражении других органов и систем: 5.1. Васкулиты и/или интерстициальные пневмониты при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, в том числе гранулематоз Вегенера и синдром Черджа–Стросса, системная склеродермия, дерматомиозит). 5.2. Кардиогенный пневмосклероз при недостаточности кровообращения. 5.3. Интерстициальный фиброз при хроническом актив-ном гепатите. 5.4. Интерстициальный фиброз при лучевых поражениях. 5.5. Интерстициальный фиброз как исход «шокового лёгкого». Компьютерная рентгенограмма больного ИФА в стадии сотового легкого . Лекарственный (ампициллиновый) альвеолит Рис. 3.. Силикоз, симптом яичной скорлупы Карциноматоз легких при раке прямой кишки, крупноочаговая «монетообразная» диссеминация Альвеолярный протеиноз Лейомиоматоз лёгких Минимум проводимых обследований при диссеминированных процессах: 1) анамнез, в том числе аллергический и профессиональный; 2) жалобы (одышка, кашель); 3) исследования гематологическое, иммунологическое; 4) исследование функции внешнего дыхания; 5) рентгенологические методы исследования; 6) исследование на АК, МБТ и других возбудителей; 7) исследования в динамике; 8) консультации гинеколога, онколога, гастроэнтеролога для выявления первичной опухоли. Диагностический алгоритм при ДПЛ: Тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики заболевания. Проведение КТ (проблему проекционного и суммационного искажения скиалогической картины при обзорной рентгенографии и линейной томографии с успехом решает рентгенокомпьютерная томография, особенно КТ тонкими срезами, так называемая высокого разрешения). Исследование биопсийного материала. ◦ Все остальные методы исследования вносят свой определенный вклад в диагностический процесс и должны использоваться в качестве дополнительных для более детальной, индивидуальной характеристики каждого больного. Туберкулёма - синдром круглой тени Это специфический процесс, которые характеризуется осумкованием (инкапсуляцией) воспалительного фокуса на фоне сохранного иммунитета, длительным малосимптомным или бессимптомным течением. Диагностика туберкулём 1. Анамнез: пропуск патологии при ФГ, перенесенный туберкулёз 2. Рентгенологически: одна или несколько круглых теней с четкими контурами в С 1, 2, 6 лёгких на фоне измененного легочного рисунка, с включением кальция или без, с очагами вокруг, краевой распад. 3.Бактериовыделение лишь в фазу прогрессирования. 4. Туберкулиновая чувствительность – нормергия 5. Гистологическая верификация: при ФБС (щипцовая или катетерная биопсия), трансторакальная пункционная или интроперационная биопсия) Патологический образования при синдроме «круглой тени» В легком: туберкулема туберкулезный инфильтрат эозинофильный инфильтрат доброкачественная опухоль периферический рак метастазы Киста заполненная Вне легкого: осумкованный плеврит опухоль плевры опухоль грудной стенки опухоли и кисты средостения Туберкулёма и синдром круглой тени Решающие признаки для постановки диагноза: а) форма (круглая, овальная, часть круга, часть овала), б) характер контуров, в) структура тени (плотность, наличие включений), г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образование, ограниченная диссеминация, симптом дорожки), д) состояние лёгочного рисунка и корня легкого. Требуется гистологическая верификация Форма пристеночных теней при различных патологических процессах Ю. Η Соколов и П. А. Спасская (1971) Если процесс исходит из ребра, то в самом ребре на рентгенограммах обнаруживаются определенные изменения, анализ которых обычно позволяет поставить диагноз заболевания. Большая гемангиома в заднем отделе IX ребра справа. "Избыточная импрегнация" солями извести хрящевой части 1 ребра справа, следствие разрыва реберногрудинного сочленения. Правосторонний экссудативный плеврит. Закрытые кисты, заполненные жидкостью Эхинококковые, ретенционные, бронхиальные Определяется как однородная тень круглой или овоидной формы, резко отграниченная от окружающей легочной ткани. Ровные и четкие контуры. Чаще несколько, но могут быть одиночными При КТ киста сразу выдает себя, так как, по данным денситометрии, содержимым ее оказывается жидкость. Закрытая эхинококковая киста в левом легком Периферический рак легкого Развивается в стенках бронхов IV– VI порядка и дистальнее. Чаще располагается в верхних долях, преимущественно справа, наиболее часто у междолевых щелей в краевых участках III сегмента. Развивается опухоль преимущественно на фоне неизмененной легочной ткани. шаровидной или сферической формы неоднородная тень с бугристыми контурами. симптом многоузловатости, наличие лучистых теней, направленных от него в легочную ткань (нежный, радиально направленный рисунок “лучистого венчика”) Центральный распад в опухолевом узле с образованием бухтообразных внутренних контуров Растет быстро Периферический рак правого лёгкого. Периферический рак Гамартохондрома Дисэмбриома — порок развития бронхиального дерева • Содержит хрящ и немного других тканей (жировая, соединительная, мышечная). • Чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин (4:1), в возрасте 50—60 лет (43%). Правое легкое поражается чаще левого (2:1), нижние доли, под плеврой. • может быть одиночной и множественной. • Имеет шаровидную или овоидную форму и дольчатую поверхность. • Растет медленно. • Четкие, гладкие и плавные контуры, • Окружающий легочный рисунок не изменен (может деформироваться при росте до 4—5 см в диаметре) • Характерно обызвествление (окостенения) в центре, чередующиеся с кистоподобными просветлениями. • Гамартохондрома правого лёгкого (верхняя доля). Тактика ведения больных туберкулёмами Принята активная тактика, так как есть схожесть проявлений с периферическим раком с одной стороны, ПТП не проникают через капсулу туберкулёмы – с другой. 1. Впервые выявленные: дифдиагностика с периферическим раком, гистологическое или бактериологическое подтверждение специфического процесса. 2. У леченых от туберкулёза больных – хирургическое удаление туберкулёмы (атипичные резеции) на фоне химиотерапии, продолжение лечения на амбулаторном этапе. 3. Консервативная тактика ведения (химиотерапия по III режиму) при мелких туберкулёмах Синдром кольцевидной тени Хронические деструктивные формы туберкулёза: ◦Кавернозный ◦ФКТ ◦Цирротический Кавернозный туберкулез Рентгенограмма Тонкостенная каверна в верхней доле правого легкого Фиброзно-кавернозный туберкулез Рентгенограмма В левом легком большие каверны, бронхоэктазы, казеозный эндобронхит, поля склероза. Бронхогенная диссиминация в обоих легких. Цирротический туберкулез Рентгенограмма Цирроз верхней доли правого легкого Критерии диагностики ХДФТ Анамнез: длительное отсутствие ФГ, социальные факторы риска, перенесенный ранее туберкулёз, хроническое волнообразное течение с обострениями весной и осенью Рентгенологически: кольцевидная тень (одна или несколько) с четкими контурами без уровня жидкости с очагами отсева в типичном месте Этиологический: бактериовыделение, если нет блока дренирующего бронха Иммунодиагностика: широко варьирует Синдром полостных образований В дифференциальной диагностике полостных образований в легких бактериологическое исследование мокроты, 2. цитологическое исследование биоптата, 3. рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография, ангиография), особенно при врожденных кистах и бронхоэктатической болезни, 4. исследование аспирационного материала цитологически и бактериологически при эндоскопической катетерной биопсии 1. ХДФТ дифференцируют с: Кавернозый туберкулёз (тонкостенные полости) ◦ Кисты ◦ Буллы Фиброзно-кавернозный туберкулёз (толстостенные полости) ◦ ◦ ◦ ◦ Абсцесс лёгкого Полостная форма рака Паразитарные кисты Аспеигиллёма Кавернозный туберкулез Синдром патологии корня лёгкого • • • • • Расширение Неструктурность Патологические контуры Патологические дополнительные тени Изменение прикорневого рисунка • Причины Аденопатии ВГЛУ Аденопатии средостения • Опухоли средостения • Сосудистые причины • Патология в С 6, 7 • САРКОИДОЗ 1. Загрудинный зоб 2. Увеличение вилочковой железы 3. Увеличенные лимфоузлы 4. Дермоидная киста 5. Целомическая киста перикарда 6. Бронхогенная киста 7. Невринома 8. Менингоцелле ТУБЕРКУЛЁЗ ЛИМФОГРАНУЛОМАТОЗ Туберкулёз ВГЛУ Критерии диагностики Анамнез: контакт, отсутствие вакцинации БЦЖ, ВИЧинфекция, постепенное начало, постинфекционный характер аллергии у детей Рентгенологически: односторонняя (чаще справа) или ассимметричная аденопатия ЛУ бронхопульмональной , реже трахеобронхиальной и бифуркационной групп (малая, инфильтративная или туморозная формы) кальцинация, наличие осложнений Гиперергия к туберкулину и АТР Обнаружение МБТ в мокроте и в биопсийном материале, полученном при бронхоскопии, Гистологическая верификция ТВГЛУ ТВГЛУ осл. БЛП Дифференциальная диагностика туберкулёза ВГЛУ Саркоидоз ВГЛУ Центральный рак, Лимфогранулематоз Неходжкинские лимфомы Вирусные аденопатии при ЦмВ инфекции, инфекционном мононуклеозе, кори, паротите и пр. Опухоли и кисты средостения (невринома, тератома и пр.) Если при аденопатии ВГЛУ отрицательные туберкулиновые пробы • То это не характерно для туберкулеза исключение - ВИЧинфекция • требуют тщательной дифференциальной диагностики, в первую очередь с саркоидозом, • при подозрении на саркоидоз можно провести радионуклидное исследование с галием-67, иммунологические исследования клеток крови, БАЛ, при котором цитологическое исследование выявляет преобладание лимфоцитов, в основном Т-клеток. Для саркоидоза органов дыхания более характерны: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов; диссеминация в легких; узловатая эритема; артралгия; развитие внелегочных очагов поражения в 10-18 % случаев; отрицательная туберкулиновая реакция; общее удовлетворительное состояние больного. Окончательная верификация диагноза саркоидоза осуществляется с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86-92 %. Некоторые клинические формы I. Синдром Лефгрена (высокая температура, артралгии, узловатая эритема) – 15-25% больных II. Синдром Хеерфорда (субфебрильная температура, подострый или хронический увеит, увеличение околоушных слюнных желез) – 15-25% III. Синдром Юнглинга-Морозова (мелкоочаговый кистовидный остит) I. Узловатая эритема I II III IV САРКОИДОЗНАЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОКЛЕТОЧНАЯ ГРАНУЛЁМА – расположенная субплеврально и в центре многоядерная клетка Пирогова-Лангханса плевра Клетка ПироговаЛангханса ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ГРАНУЛЁМА – с казеозом в центре и переферически расположенной клеточной грануляцией, состоящей из макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и клеток Пирогова-Лангханса КАЗЕОЗ Клетки Пирогова Лангханса Если Одностороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов увеличение лимфатических узлов верхнего средостения, сопутствующие изменения в легких в виде пневмонических фокусов, полостей, односторонней диссеминации, плевритов требуют морфологической верификации диагноза. Лимфома с поражением в/д пр. легкого Туберкулёзный плеврит как изолированная форма туберкулёза 1. Аллергический – неспецифическое воспаление 2. Парафокальный – специфическое воспаление 3. Метастатический (туберкулёз плевры) - специфическое воспаление Основной рентгенологический синдром - гидроторакс Гидроторакс Экссудат Транссудат Гемоторакс Рентгенологическая картина плеврита (локализация выпота и/или наложений) Обзорная рентгенография ОГК Обзорная рентгенография ОГК Компьютерная томография Критерии диагностики Анамнез: специфические и неспецифические факторы риска, постепенное начало и нарастание симптоматики 2. Рентгенологически: гидроторакс, при парафокальном плеврите – изменения в лёгких (после эвакуации выпота) 3. Иммунодиагностика: проба Манту – положительная, проба с АТР – положительная, T-spot, QF - положительные 4. Этиологическая верификация: обнаружение МБТ в плевральном выпоте (только 5-15%); определение в экссудате ДНК микобактерий методом ПЦР 5. Плевральная пункция: серозный характер экссудата (высокий белок и удельный вес) с преобладанием лимфоцитов. Повышение АДА. 6. Видеоторакоскопическая биопсия плевры (МБТ, туберкулезные гранулемы), открытая биопсия плевры и легкого. 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА Пара- и метапневмонические плевриты Плевриты при ревматизме и других системных заболеваний соединительной ткани Плеврит травматический Опухолевые плевриты Первичная опухоль плевры (мезотелиома) Частота отдельных заболеваний при плевральном выпоте (В.А.Соколов, 1998) Заболевание Количество больных Абс. % Туберкулёз 297 49,6 Пневмония 107 17,9 Метастатический рак 89 14,9 Мезотелиома плевры 28 4,7 Другие редкие заболевания (22 нозологические формы) 77 12,8 Всего: 598 100,0 Частота плеврита в возрастном аспекте (Noil, Engel, 1997) Плеврит До 39 40-59 лет лет > 60 лет Туберкулёзный 75% 22% 20% Раковый 10% 39% 47% Парапневмонический 8% 5% 4% При заболеваниях ССС 2% 16% 20% Неясной этиологии 5% 18% 9%
