z Подготовила: студентка 7ф. гр. 16-ст-31а Макарова Ю.А. z Кистами (эпителиальные, неэпителиальные) в медицине называют полости, образовавшиеся в тканях и наполненные тем или иным жидким содержимым. I. Одонтогенные образования эпителиальной природы: А. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: 1) корневые; 2) зубосодержащие; 3) пародонтальные (условно). Б. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия: 1) первичные; 2) фолликулярные; 3) прорезывания (условно). В. Адамантиномы. Г. Одонтогенные раки. II. Одонтогенные образования соединительнотканной природы: А. Одонтогенные фибромы. Б. Цементомы. В. Одонтогенные саркомы. III.Одонтогенные образования эпителиальной и соединительнотканной природы: А. Мягкие одонтомы. Б. Твердые (обызвествленные) одонтомы (все разновидности, включая эмалевые капли). z I. Эпителиальные: 1. Одонтогенные кисты: — первичная киста (примордиальная кератокиста); — киста прорезывания; — пародентальная (периодонтальная); — десневая; — зубосодержащая; — фолликулярная; — корневая (радикулярная). 2. Неодонтогенные кисты: — киста резцового канала (носонёбного протока); — глобуломаксиллярная киста (фиссуральная); — киста носогубная (носоальвеолярная, преддверия полости рта); — холестеатома. II. Неэпителиальные: — костные кисты (аневризматическая, травматическая, геморрагическая). z В клинической практике различают следующие виды кист челюстей: I. Околозубные кисты: —околокорневые (околоверхушечные, апикальные, радикулярные); —резидуальные; —околокоронковые (фолликулярные, кисты прорезывания); —ретромолярные (пародентарные). II. Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста). III. Киста носонёбного канала (резцового отверстия). IV. Холестеатомы челюстей. V. Травматические (простые, геморрагические или однокамерные костные кисты). VI. Аневризмальная костная киста. VII. Шаровидно-верхнечелюстная киста. VIII.Носогубная (носоальвеолярная, внекостная) киста. z Являются последним периодонтита. этапом развития хронического Встречаются чаще в верхней (63 %) и значительно реже в нижней (34 %) челюсти, одинаково часто локализуются с правой и левой стороны челюсти. Обычно больные не предъявляют жалоб на боли. Лишь при развитии околокорневых кист относительно больших размеров больные могут жаловаться на деформацию альвеолярного отростка челюсти, смещение зубов. z При объективном обследовании выявляется изменение цвета коронки зуба и ее разрушение кариозным процессом, безболезненное зондирование каналов корней зуба, при котором может выделяться желтоватая жидкость. Перкуссия «причинного» зуба может вызывать неприятные ощущения, но обычно безболезненна. При этом возможны деформация альвеолярного отростка и смещение зубов, соседствующих с «причинным». При пальпации области деформации альвеолярного отростка выявляется симптом «пергаментного хруста» или симптом резиновой, либо пластмассовой игрушки, т. е. пружинность стенки. Электроодонтометрия «причинного» зуба не менее 100 мкА. Если пульпа соседних зубов подверглась некрозу, то их ЭОМ также в пределах 100 мкА. При отсутствии некроза пульпы их электровозбудимость снижается вследствие сдавливания СНП. z На рентгенограмме околокорневая киста проецируется в виде очага просветления округлой или овальной формы с четкими контурами, в диаметре превышающими 5—10 мм. Очаг просветления всегда имеет ободок в виде тонкой полоски затемнения, окаймляющей контуры кисты, анатомической основой которой является уплотнившаяся костная ткань. При нагноении кисты четкость ее контуров нарушается, они становятся «размытыми». Морфологически киста представляет осумкованную полость, внутренняя поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием эпидермального типа, расположенного в 4—12 рядов. Подлежащая ткань состоит из волокнистой соединительной ткани с концентрическим расположением волокон. Полость кисты содержит прозрачную желтоватую жидкость с кристаллами холестерина. При нагноении эта жидкость мутнеет и представляет собой гной. Капсула кисты содержит значительное количество нервных волокон. При росте кисты в сторону верхнечелюстной пазухи костная стенка пазухи, как правило, резорбируется и киста врастает в верхнечелюстную пазуху. Поэтому в зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой различают следующие виды кист: прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты. При росте кист нижней челюсти последняя изменяет конфигурацию альвеолярного отростка или тела только в запущенных случаях, когда кисты существуют многие годы. При этом обычно резорбируются стенки нижнечелюстного канала, а оболочка кисты срастается с сосудисто-нервным пучком. z КТ Околокорневая киста верхней челюсти справа от 15 зуба, деформирующая стенку верхнечелюстной пазухи. Хронический правосторонний гайморит: 1 — верхняя челюсть; 2 — левая верхнечелюстная пазуха ВЧП) (норма); 3 — правая ВЧП; 4 — полость околокорневой кисты; 5 — наружный нос z Лечение радикулярных кист хирургическое или консервативно-хирургическое. В план лечения входит удаление кисты и причинного зуба (по показаниям). В случае сохранения причинного зуба необходимо провести пломбирование корневого канала до апекса не рассасывающимся пломбировочным материалом. Интактные зубы обращенные в полость кисты также необходимо запломбировать. Цистэктомия это радикальная операция, заключающаяся в полном удалении оболочки кисты с последующим ушиванием операционной раны наглухо. Показаниями к цистэктомии являются: 1) киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов, 2) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 1 см) основание челюсти, 3) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, 4) киста прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи. Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором резецируется наружная стенка кисты и прилегающая к ней кортикальная пластинка челюсти, имеющуюся внутрикостную полость сообщают с преддверием рта. Показания к цистотомии: 1) больные пожилого возраста, ослабленные истощенные больные (из-за низкого потенциала регенерации костной ткани). 2) больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда нежелательна или невозможна длительная травматичная (радикальная) операция. 3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти, 4) детский возраст, в виду невозможности полного вылущивания оболочки кисты без травмирования зачатков зубов, 5) киста в области которой располагается несколько интактных зубов, оттесняющая гайморову пазуху. z Резидуальная киста возникает как последствие неправильной хирургической экстирпации корневой кисты. Часто такую кисту называют остаточной. Это обусловлено ее развитием при удаленном зубе - формирование кисты происходит около корня зуба. Киста имеет тоненькие, фиброзные стенки, внутри которых находятся лимфоциты и плазматические клетки. Ее клинические и гистологические характеристики идентичны корневой кисте. Рентгенологически это будет проявляться как рентгенопрозрачность различного размера в области предыдущей экстракции зуба. Происходит увеличение кисты, вследствие чего она выдавливается наружу. На десне образуется шарик размером с горошину, в дальнейшем происходит его увеличение до одного сантиметра и более. При отсутствии лечения происходит рассасывание образования в ткани десны, что приводит к воспалительным реакциям. Сначала происходит отек в месте формирования кисты, но со временем отечность распространяется на близлежащие ткани. В пораженном участке слизистая оболочка десны приобретает ярко выраженный красный окрас. В дальнейшем десна приобретает синий оттенок и происходит увеличение площади воспаления. Лечение хирургическое (цистэктомия, цистотомия). z Резидуальная киста верхней челюсти. Корни соседних зубов проецируются на полость кисты. Резидуальная киста нижней челюсти справа. z Являются результатом порока развития зубообразовательного эпителия, т.е. кистовидного перерождения тканей фолликула. Поэтому, как правило, в тесной взаимосвязи с фолликулярной кистой всегда находится либо интактный, либо рудиментарный или сверхкомплектный зуб, закончивший или еще не закончивший свое формирование. Обычно такой зуб располагается в толще кости и является непрорезавшимся. Могут возникать на почве воспалительных процессов у верхушек корней молочных зубов, когда очаг воспаления достигает фолликула постоянного зуба, вызывая его раздражение с последующим развитием кисты. I стадия — скрытое развитие фолликулярной кисты с отсутствием клинических симптомов. При осмотре обнаруживается отсутствие зуба постоянного или задержавшийся молочный зуб II стадия — появление деформации альвеолярного отростка или тела челюсти за счет плотной безболезненной или малоболезненной припухлости. При истончении стенки (киста крупных размеров) появляются пергаментный хруст и флюктуация. Длительность этой стадии — от нескольких месяцев до нескольких лет. Именно в этой стадии может наблюдаться инфицирование кист. z Фолликулярная киста представляет собой однокамерную полость, располагающуюся в челюсти и отграниченную от костной ткани оболочкой (соединительнотканная капсула с многослойным плоским эпителием, выстилающим внутреннюю поверхность кисты), которая легко отделяется от костной ткани челюсти при удалении кисты. Локализуются фолликулярные кисты чаще в верхней челюсти, соответственно молярам и клыкам. Иногда фолликулярные кисты могут располагаться в нижнем крае глазницы, в носу или в верхнечелюстной пазухе, целиком заполняя ее. Для фолликулярных кист характерна рентгенологическая картина: резко очерченный овальный или круглый дефект кости, погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в этот дефект или даже полное расположение зуба в зоне выявленного дефекта. При пункции определяется прозрачная жидкость желтого цвета, опалесцирующая на свету, с примесью кристаллов холестерина. В инфицированных кистах в их просвете содержится мутная жидкость, с большим количеством лейкоцитов. z Лечение фолликулярных кист хирургическое. Объем оперативного вмешательства должен планироваться индивидуально и зависит от природы кисты, ее локализации, наличия нагноения, перспектив прорезывания ретинированного зуба, а также от размера кисты, степени поражения кости челюсти и возможности репаративного остеогенеза. При зубосодержащих кистах целесообразно проводить цистэктомию как метод, предусматривающий полное удаление оболочки кисты. Инклюзированные зубы при этом удаляют. В некоторых случаях, особенно при нагноившихся кистах, возможно применение метода цистотомии. У детей часто бывает показано проведение операции пластической цистотомии, так как она дает возможность окончательного развития, перемещения и правильного прорезывания ретинированного зуба, вокруг которого возникла киста. При фолликулярных кистах, имеющих воспалительное происхождение, с одинаковым успехом можно применять как цистэктомию, так и цистотомию. Методика двухэтапной цистэктомии может являться методом выбора при лечении больных с большими фолликулярными кистами на нижней челюсти. При этом иногда целесообразно профилактически (во избежание патологического перелома нижней челюсти) наложить в предоперационном периоде на зубные ряды шины В. С. Васильева или изготовить и припасовать зубонадесневые шины (каппы) из пластмассы типа Вебера или Фригофа. z Фолликулярная киста нижней челюсти. z Можно отнести к разновидности кист прорезывания. Они возникают в связи с хроническим воспалительным процессом в тканях пародонта, обусловленным затрудненным прорезыванием зубов, чаще мудрости. Иногда из-за кистозного превращения покровного эпителия под «капюшоном» над ретромолярной кистой она может быть спаяна с коронкой прорезывающегося зуба и локализуется в области угла нижней челюсти, сразу позади коронковой части нижнего третьего моляра. Диагноз ретромолярной кисты рентгенологическом обследовании. подтверждается Лечение хирургическое (цистэктомия, цистотомия). при z Киста ретромолярной ямки. z Возникают кератокисты из одонтогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы. Анамнестические и клинические данные не выявляют связи между возникновением кисты и патологией зубов. Кератокисты встречаются в основном на нижней челюсти в области тела, соответственно молярам, угла и ветви челюсти, продолжительное время клинически могут не проявляться и увеличиваются в размерах незаметно для больного. Клинические симптомы кератокисты сходны с основными симптомами других кист челюстей. z Диагностируют случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других стоматологических заболеваний или в случае инфицирования и нагноения. На рентгенограмме кератокиста имеет вид очага разрежения костной ткани или поликистозного очага с четкими полициклическими контурами. Из-за неравномерной резорбции кости создается впечатление многокамерности. Контуры периодонтальной щели у зубов, находящихся в полости кисты, вначале сохраняются, а затем не прослеживаются. Возможна резорбция верхушек их корней. Иногда кератокисты располагаются рядом с ретинированными зубами или зачатками зубов. Во время пункции иногда удается получить густую массу грязно-серого цвета с неприятным запахом. При биопсии макроскопически можно определить полость, покрытую оболочкой, которая бухтообразными выпячиваниями вдается в костную ткань и содержит кератиновые массы. При гистологическом исследовании операционного материала определяют тонкую соединительнотканную капсулу, выстланную многослойным плоским эпителием с выраженными явлениями кератинизации. В эпителиальной выстилке кератокист отмечают более высокие показатели митозов, чем в эпителиальном слое радикулярных кист. z При хирургическом лечении методом выбора является цистэктомия. Однако, учитывая, что кератокисты способны к рецидивированию и озлокачествлению, некоторые авторы рекомендуют при невозможности цистэктомии использовать методику двухэтапной операции. Частота рецидивов при удалении кератокисты варьирует от 13 до 45 %. Рецедив кератокисты в правой половине нижней челюсти, с образованием округлых сателлитов. z Является эпителиальной неодонтогенной, возникает из остатков эпителия носонёбного протока, отщепившихся в эмбриональном периоде в носонёбном канале. Располагается обычно в области образования альвеолярной дуги над резцами верхней челюсти, из-за чего может быть ошибочно принята за околокорневую кисту. Увеличиваясь в размерах, приводит к рассасыванию нёбного отростка верхней челюсти. z При осмотре полости рта в переднем отделе нёба по его середине определяется безболезненное округлой формы образование с четкими границами. При пальпации отмечается «зыбление». Центральные резцы челюсти, как правило, интактные, электровозбудимость пульпы в пределах нормы. При рентгенологическом обследовании обнаруживается разрежение костной ткани округлой формы в области резцового отверстия. Контуры периодонтальной щели центральных резцов сохранены. Лечение – проводят операцию цистэктомии доступом с нёбной поверхности альвеолярной дуги верхней челюсти. При существенном выявлении кисты в преддверии полости рта ее удаляют с вестибулярной стороны альвеолярной дуги верхней челюсти z Киста носонебного канала в области резцов верхней челюсти. z Опухолеподобное эпидермисом. кистообразное образование, оболочка которой выстлана Внутри холестеатомной полости всегда содержится кашицеобразная масса, имеющая жемчужный (перламутровый) оттенок, который быстро исчезает после вскрытия холестеатомы и последняя приобретает сальный вид. Жемчужный блеск обусловливается наличием в холестеатомных массах концентрически наслоенных друг на друга частиц распада клеточных скоплений из ороговевшего эпителия. В пунктате можно определить до 160—180 мг Холестерина. Именно из-за наличия холестерина это опухолеподобное новообразование часто имеет сальный или стеариновый оттенок. Холестеатомы в области челюстей встречаются в двух видах: 1) В виде эпидермоидной кисты, не содержащей зуба; 2) В виде околозубной (фолликулярной) кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба. z Клиническая картина холестеатомы челюстей чаще всего в общем сходна с клинической картиной кист челюстей, реже — кистозной формой адамантиномы, имеющей двух- или трехкамерное строение. Точный диагноз холестеатомы устанавливается при гистологическом исследовании или чаще — во время оперативного вмешательства и уже подтверждается при гистологическом исследовании операционного материала. При диагностировании холестеатомы проводят ее удаление методом цистэктомии, реже цистотомии. z Холеастома в виде околозубной (фолликулярной) кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба. z Травматические кисты относят к неэпителиальным кистам. Такие кисты встречаются на нижней челюсти, в начальных стадиях протекают бессимптомно. Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки ее покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина, но могут не иметь жидкого содержимого или наполнены геморрагической жидкостью. Некоторые специалисты считают кисту результатом интенсивного роста кости, при котором губчатое вещество кости не успевает перестроиться, и образуются костные полости. Вместе с тем имеется мнение, что травматические кисты являются результатом кровоизлияния в центральных отделах челюсти. Кровоизлияния в толщу губчатого вещества могут приводить к образованию внутрикостных полостей, выстланных капсулой из соединительной ткани, в образовании которой принимает участие эндоост. z При нагноении может образовываться свищ, который является путем для вегетации эпителия слизистой оболочки десны вглубь челюсти с последующей выстилкой оболочки кисты полностью или, чаще, частично. Диагностируются случайно на рентгенограмме в виде четко отграниченной полости со склерозированными костными краями в боковом отделе тела челюсти, не связанной с зубами. Пульпа зубов, граничащих с травматическими кистами челюстей, как правило, остается жизнеспособной. Удаление травматических кист челюстей выполняют методом вылущивания или цистотомии, что зависит от размеров патологического образования. z Травматическая киста нижней челюсти. Определяется просветление кости овальной формы с ровными четкими краями. z Относятся к неэпителиальным кистам. Этиопатогенез практически не изучен. Долгие годы этот вид кисты рассматривали как кистозную форму остеобластокластомы. Возникает обычно в области интактных зубов на нижней челюсти в предпубертатном и пубертатном возрасте. Поражение представляет собой полость, иногда многополостное поражение, наполненную кровью, геморрагической жидкостью или вообще может не иметь жидкого содержимого. Костная полость кисты обычно выстлана оболочкой из фиброзной ткани, лишенной эпителия, и содержит остеобласты и остеокласты. На ранних этапах развития аневризмальной костной кисты больные жалоб не предъявляют. Рентгенологически диагностируется очаг просветления кости с четкими границами в форме одной или нескольких кист, часто отмечается истончение кортикальной пластинки, на поздних стадиях — деформация челюсти в виде вздутия. При диагностировании данного вида кисты проводят хирургическое лечение, заключающееся в выскабливании оболочки кисты. z Аневризмальная костная киста нижней челюсти. z Это неодонтогенные эпителиальные кисты челюстных костей. Образуются из эпителия в месте сращения двух эмбриональных лицевых отростков: лобного (processus frontalis) и верхнечелюстного (processus maxillaris). Располагается в кости верхней челюсти между боковым резцом и клыком. Оболочка их тонкая и выстлана плоским, кубическим или цилиндрическим эпителием. Кисты растут медленно, безболезненно. Клинически они проявляют себя в виде безболезненного выпячивания в преддверии полости рта или неба. Могут прорастать в полость носа или в верхнечелюстную пазуху. Расположена киста в области интактных зубов. Нагноение кист бывает редко. При пункции можно получить прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. На рентгенограмме обычно определяется разрежение кости по форме, напоминающее перевернутую грушу с четкими границами. Корни бокового резца и клыка обычно раздвинуты, при этом контуры периодонтальной щели сохранены. Шаровидно-верхнечелюстные кисты удаляют методом цистэктомии доступом из преддверия полости рта. z Шаровидно-верхнечелюстная киста. z Развиваются из остатков эмбрионального эпителия на границе трех эмбриональных отростков: лобного, наружного носового и верхнечелюстного. Киста выстлана оболочкой, покрытой плоским, кубическим, переходным или мерцательным эпителием. Располагаются в области носогубной борозды под основанием крыла носа, на передней поверхности верхней челюсти в проекции верхушки корня бокового резца и клыка. Вызывают деформацию (вдавление) наружной кортикальной пластинки. В области носогубной борозды под основанием крыла носа, имеется малоподвижное, эластичное выпячивание округлой формы с четкими границами и неспаянное с окружающими тканями. Зубы, расположенные в зоне кисты, интактные При пункции можно получить прозрачную, желтоватую, несколько вязкую, жидкость с кристаллами холестерина. Рентгенологически киста ничем себя не проявляет, в некоторых случаях может быть небольшое округлое просветление (за счет углубления) костной ткани в месте нахождения кисты. Носоальвеолярные кисты удаляют методом цистэктомии доступом из преддверия полости рта. z Носогубная киста справа.
