ПРИМЕР СОСТАВЛЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ ФИО Возраст Куда обратилась Жалобы, детализация Анамнез жизни Больная Г. 20 года В женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5 С0, зуд и жжение в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Считает себя больной 2 день, когда появились выше упомянутые симптомы. Наследственность: со стороны матери АГ и инфаркт миокарда, со стороны отца - Хобл. Наличие хронических заболеваний отрицает. На диспансерном наблюдении ранее не состояла. ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, ранее перенесенное ЗППП, туберкулёз – отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён. Вредные привычки (курение , злоупотребление алкоголем) – отрицает. Употребление наркотических и психотропных веществ отрицает. Операции, ранения, контузии, травмы: аппендэктомия в 14 лет. Переливания компонентов крови -отрицает. Менструации с 13 лет, установились через 2 месяца (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние 2 года – через 1720 дней, обильные, со сгустками крови, болезненные. День цикла на момент осмотра - 12 день. Половую жизнь ведет с 18 лет. Постоянного полового партнёра нет. Последний половой акт был 3 дня назад. Беременности отрицает. Метод контрацепции – со слов пациентки предохраняется, пользуется барьерным методом контрацепции (презервативом). Гинекологические заболевания отрицает. Общий осмотр Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно – розовые . Пульс – 77 уд в мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический Осмотр области наружных половых органов: уретра осмотр гиперемирована и отёчна,стенки уретры инфильтрированы, отмечаются гнойные выделения из уретры . Акушерскогинекологический анамнез Влагалищное исследование: Влагалище – не рожавшей женщины. Шейка матки гиперемирована, отёчна с обширной эрозией, из шеечного канала обильные слизисто-гнойные (сливкообразные) выделения. Матка не увеличена, болезненна при пальпации. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны. При бактериологическом исследовании мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены диплококки, располагающиеся внутриклеточно. Результаты обследования ОАК: Эритр. – 3,9 * 1012/л, Hb – 105 г/л, ЦП – 0,7 Лейк. – 12*109/л, Тромб. – 196*109/л, СОЭ – 20 мм/ч. ОAM: цвет – зеленовато - желтый, Удельная плотность – 1025, реакция – кислая, белок – 1,0 г/л ., сахар – отр. Кровь – отр. Эпителий плоский – ед. в п/зр., лейкоциты – 12-14 в п/зр. Нитриты +++ Биохимическое исследование крови: сахар – 4,9 ммоль/л, общий белок – 62,5 г/л, общий билирубин – 12,4мкмоль/л Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный диагноз. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. Тактика ведения пациентки. Врач какой специальности будет вести данную пациентку? 5. Нужно ли диспансерное наблюдение за пациенткой? 1. 2. 3. 4. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный диагноз Предположительный диагноз: Основной: Гонококковый уретрит и цервицит (восходящий, свежий, острый) A54.0* Сопутствующий: Эндометриоз матки? Анемия лёгкой степени тяжести. Железодефицитная? *А 54.0 - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных или придаточных желез. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза (+ акушерско-гинекологического анамнеза), объективного осмотра и данных лабораторных исследований: 1. Гонококковый уретрит и цервицит БДУ (восходящий, свежий) A54.0* Гонококковая инфекция т.к А) при бактериологическом исследовании мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены диплококки, располагающиеся внутриклеточно – это характерный признак гонококка. Б) есть жалобы указывающие на данную инфекцию: боли внизу живота; повышение температуры тела до 37,5 С0; зуд и жжение в области наружных половых органов; гнойные выделения из половых путей; рези при мочеиспускании (признак уретрита). В) из данных акушерско-гинекологического анамнеза можно предположить ЗППП: Половую жизнь ведет с 18 лет. Постоянного полового партнёра нет. Последний половой акт был 3 дня назад. Инкубационный период гонококковой инфекции от 3- 15 дней реже 1 мес. Из этого следует, что инфекция свежая т.к пациентка отрицает , что ранее переносила ЗППП, а свежей гонококковая инфекция считается в срок до 2 мес. Г) из данных объективного и гинекологического осмотра можно отметить: Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Осмотр области наружных половых органов: уретра гиперемирована и отёчна, стенки уретры инфильтрированы, отмечаются гнойные выделения из уретры . Признаки уретрита. Влагалищное исследование: Влагалище – не рожавшей женщины. Шейка матки гиперемирована, отёчна с обширной эрозией, из шеечного канала обильные слизисто-гнойные (сливкообразные) выделения. Матка не увеличена, болезненна при пальпации. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны. Отмечаются признак цервицита, о восходящей гонорее можно судить по наличию болезненности при пальпации матки и придатков. Д) о наличии воспалительного процесса говорят результаты лабораторного исследования: ОАК: Лейк. – 12*109/л, СОЭ – 20 мм/ч. ОAM: цвет – зеленовато – желтый (говорит о наличии гноя в моче), Удельная плотность – 1025, реакция – кислая, белок – 1,0 г/л ., лейкоциты – 12-14 в п/зр. Нитриты - +++ 2. Эндометриоз матки? Анемия лёгкой степени тяжести. Железодефицитная?: у пациентки отмечаются умеренные, безболезненные месячные по 7 дней (длительные менструации). Последние 2 года – через 17-20 дней (короткий цикл), обильные, со сгустками крови, болезненные; из ОАК: Эритр. – 3,9 * 1012/л (норма у жен: 3,9 - 4,9*1012/л) , Hb – 105 г/л (норма у жен: 120 – 140 г/л), ЦП – 0,7 (норма 0,85 – 1,02) – мы видим наличие гипохромной анемии лёгкой степени тяжести, возможно связанная с кровопотерей во время месячных. 2.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. Для дополнительной диагностики гонококковой инфекции: ПЦР на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. Gonorrhoeae (отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и/или молекулярно-биологическое исследование отделяемого уретры на гонококк (Neisseria gonorrhoeae)) Посев отделяемого из слизистых оболочек женских половых органов и отделяемого уретры + чувствительность к антибиотикам Для дополнительного исследования для диагностики эндометриоза: Трансвагинальное УЗИ органов малого таза – для получения детализированной оценки анатомических нарушений органов малого таза. Для дополнительной диагностики анемии лёгкой степени тяжести, железодефицитной: ОАК: Эр, Hb, ЦП, MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCV – средний объем эритроцита , MCHC- средняя концентрация гемоглобина в эритроците; Б/Х анализ крови: сывороточное железо, ОЖСС, трансферрин, ферритин. 3. Тактика ведения пациентки. Лечение амбулаторное. Немедикаментозное лечение. o Питание: общее. o Воздержание от половых связей в течение 15 дней. 3. Медикаментозное лечение: Для лечения гонореи: цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно. Местное лечение включает в себя: 1. 2. А) инстилляции в уретру, влагалище - 1–2% раствора серебра протеината Протаргол в таблетках по 200 мг . Для приготовления 2% раствора необходимо растворить 1 таблетку в 10 мл воды для инъекции. Инстиляции проводить 1 раз в день на ночь. Б) Ванночки с отваром ромашки - 1 столовая ложка сухого сырья на стакан воды утром и вечером. Для лечения анемии лёгкой степени тяжести: Феррум Лек по 100мг 1 раз в день + Аскорбиновая кислота по 2-3 драже 2 раза в день в течение 3- х месяцев под контролем ОАК 4. Т.к пациентка не имеет постоянного партнёра, то привентивное лечение и обследование полового партнёра затруднительно. 4.Врач какой специальности будет вести данную пациентку? Данную пациентку будет вести врач дерматовенеролог, под контролем врача акушера - гинеколога. 5. Нужно ли диспансерное наблюдение за пациенткой? Да т.к необходимо оценить степень излеченности гонококковой инфекции у пациентки. Оценка проводится на основании культурального метода и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 10 -14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. 1. a) b) c) d) e) Тест по теме гонорея в гинекологии Гонококки относятся к роду (один правильный ответ): Staphylococcus Streptococcus Micrococcus Enterococcus Neisseria 2. a) b) c) d) e) Возбудителем гонококковой инфекции является: S. aureus V. cholerae Treponema N. gonorrhoeae E.coli 3. a) b) c) d) e) Источники инфекции при гонореи (один правильный ответ): домашние животные предметы обихода медицинский инструментарий больные бактерионосители 4. Методы микробиологической диагностики острой гонореи (один правильный ответ): a) микроскопический, бактериологический, молекулярно – биологический; b) бактериологический, биологический, молекулярно – биологический; c) биологический, серологический, молекулярно – биологический; d) серологический, аллергический, молекулярно – биологический; e) биологический, аллергический, молекулярно – биологический; 5. Средства лечения гонореи (один правильный ответ): a) пробиотики b) иммуноглобулины c) антибиотики d) не разработаны e) живая вакцина 6.Какой из перечисленных антибиотиков вы выберите для лечения гонококковой инфекции? a) Тетрациклин b) Амоксиклав c) Спектиномицин d) Ципрофлоксацин e) Метронидазол 7.Цели лечения при гонорее: a) эрадикация N. gonorrhoeae; b) исчезновение клинических симптомов заболевания; c) предотвращение развития осложнений; d) предупреждение инфицирования других лиц e) всё выше перечисленное 8. Инкубационный период гонореи колеблется: a. от 15 до 20 дней b. от 3 до 15 дней c. от 20 до 30 дней d. от 30 до 35 дней 9. К гонорее верхних отделов мочеполовых путей относят поражение какого органа из перечисленных? a) влагалище b) матка c) клитор d) слизистая цервикального канала e) уретра 10. К гонорее нижних отделов мочеполовых путей относят поражение перечисленных органов, кроме: a) желёз преддверия влагалища b) парауретральных желёз c) уретры d) матки e) влагалища 11. Клинические проявления свежей гонореи малосимптомны при a) острой гонорее b) подострой гонорее c) торпидной гонорее d) хронической гонореи e) Свежей гонорее 12. Основной путь заражения гонореей у взрослых: a) бытовой путь b) гемоконтактный путь c) лимфогенный d) инъекционный путь e) половой путь 13. Свежая гонорея – это: a) заболевание продолжительностью более 2 месяцев b) заболевание продолжительностью более 3 месяцев c) заболевание продолжительностью более 4 месяцев d) заболевание продолжительностью менее 2 месяцев e) заболевание продолжительностью менее 2 недель 14. Хроническая гонорея – это: a) заболевание продолжительностью более 2 месяцев b) заболевание продолжительностью более 3 месяцев c) заболевание продолжительностью более 4 месяцев d) заболевание продолжительностью менее 2 месяцев e) заболевание продолжительностью менее 2 недель 15. Топографоанатомическая классификация гонореи включает всё, кроме: a) восходящей гонореи b) гонореи мочевыделительной системы c) метастатической гонореи d) нисходящей гонореи e) ректальной гонореи 16. Чаще всего гонококк расположен a) в кровяном русле b) внутри ядра лейкоцита c) внутриклеточно d) межклеточно e) В лимфе 17. Острая гонорея – это a) заболевание, возникшее 4 недели назад b) заболевание, возникшее 3 недели назад c) заболевание, возникшее 6 недель назад d) заболевание, возникшее 2 месяца назад e) заболевание, возникшие не более 2 недель назад 18. Для восходящей гонореи характерны: a) кровяные выделения из половых путей; b) двустороннее поражение придатков матки; c) связь заболевания с менструацией, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами; d) быстрый эффект от проводимого лечения, уменьшение лейкоцитоза и снижение температуры тела при повышенной СОЭ e) всё выше перечисленное 19. Давность воспалительных процессов слизистой мочеполовых органов при подострой гонорее составляе a) 1 неделя b) 2-8 недель c) 10 недель d) 2 недели e) 11 недель 20. Свежая гонорея может быть: a) острой b) подострой c) торпидной d) нет правильного ответа e) все ответы верны Ответы 1–е 2-d 3–d 4–а 5–с 6–с 7–е 8–b 9–b 10 – d 11 – с 12 – е 13 – d 14 – а 15 - d 16 – с 17 – е 18 – е 19 – b 20 - е
