Введение Минимально инвазивная хирургия широко рассматривается как лучшая альтернатива традиционной хирургии во многих областях желудочно-кишечного тракта. Основные преимущества включают уменьшение послеоперационной боли, более короткое пребывание в больнице и более раннее возвращение к работе. Что касается герниопластики, то в начале 1990-х годов лапароскопическая герниопластика вызывала споры, поскольку в различных исследованиях сообщалось, что частота ранних рецидивов достигает 25%. Однако после десятилетнего опыта лапароскопической хирургии грыж этот метод добился значительных успехов и стал первым выбором для пластики паховых грыж во многих центрах. Преимущества лапароскопического метода перед открытым доступом с точки зрения уменьшения послеоперационной боли и более раннего возвращения к обычной деятельности были подтверждены различными исследованиями. Только с точки зрения частоты рецидивов лапароскопические техники превосходят операции наложения передних швов, что подтверждено систематическим обзором рандомизированных контролируемых исследований. Сравнение процедур с использованием сетки не показало значительных различий в отношении рецидивов между открытым и лапароскопическим доступом в случае первичных грыж. Два лапароскопических метода стали наиболее распространенными процедурами для восстановления этих грыж - это трансабдоминальное пребрюшинное восстановление (TAPP) и полностью экстраперитонеальное (TEP) восстановление. В обоих методах сетчатый протез имплантируется в пребрюшинное пространство дорсальнее поперечной фасции. Процедура TEP сочетает в себе преимущества армирования паховой области сеткой без натяжения с преимуществами лапароскопической хирургии, с ее низкой послеоперационной болью и сокращенным временем восстановления устраняя необходимость в трансабдоминальном подходе. В дополнение к хорошо известным преимуществам уменьшения послеоперационной боли и более короткого времени восстановления, лапароскопическая герниопластика имеет большое преимущество, позволяя хирургу исследовать боковую сторону, противоположную клинически диагностированной грыже, и тем самым диагностировать и восстанавливать любую неожиданную контралатеральную грыжу. Причем в то время как лапароскопическая пластика грыжи TAPP позволяет легко идентифицировать грыжевой мешок без необходимости расслаивать семенной канатик, пластика TEP требует дополнительного рассечения для диагностики контрлатеральной грыжи. Sayad et al. и Келер ранее сообщали, что частота скрытых контрлатеральных грыж, обнаруживаемых во время операции ТЕР, составляет 11 и 13% соответственно. Они пришли к выводу, что систематическое контрлатеральное исследование с использованием подхода TEP является безопасным и несильно увеличивает время операции, в то время как пациент может избежать повторной операции, воздействия второй анестезии и еще одного периода потери работы. Противопоказания Среди абсолютных противопоказаний к лапароскопической герниопластике паховых грыж по мнению разных авторов необходимо выделить наличие тяжелой сопутствующей патологии, когда общий физический статус соответствует 3 классу и выше по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), а следовательно непереносимость напряженного карбоксиперитонеума, нарушение свёртываемости крови, непереносимость общего обезболивания, сочетание грыжи с водянкой яичка, невправимые пахово- мошоночные грыжи и грыжи более 10 см в диаметре, наличие гнойно- воспалительных заболеваний в брюшной полости. Иплантация неэластичных сеток у женщин детородного возраста, детский возраст, беременность стоит расценивать как относительное противопоказание, ввиду неизученности влияния карбоксиперитонеума на плод. К относительным противопоказаниям следует так же отнести ущемленные грыжи, за исключением наличия флегмоны грыжевого мешка и элементов кишечной непроходимости, выраженный спаечный процесс, ввиду предыдущих операций на органах малого таза. Материалы Всё многообразие современных эндопротезов должно отвечать определенным требованиям: быть биосовместимостимыми с тканями, биорезистентностными и устойчивыми к инфекциям, быстро прорастать соединительной тканью, механи-чески прочными, ограниченно растяжимыми, устойчивыми к распусканию и осы-панию краев при рассекании сетки и её раскроя, достаточно мягкими, не вызывая ощущений инородного тела, хорошо моделируемыми, минимально материалоем-кими и должны сохранять потребительские свойства после дезинфекции и стери-лизации. В настоящее время в клинической практике, используются три основных син-тетических материала – это полипропилен, политетрафторэтилен (растянутый те-флон), полиэстер (лавсан). В некоторых источниках к ним еще прибавляют полигликолиевые материалы, относящиеся к рассасывающимся. В современной герниологии, особую популярность завоевал полипропилен. Ввиду своей эластичности, способности адаптироваться к покрываемой поверхности, он отличается гидрофобностью, высокой химической стойкостью, слабой реакцией тканей организма пациента на сетку, радиационной стойкостью, сравнительной дешевизной и технологичностью. Анатомические сетки созданы специально для лапароскопического лечения грыж состоят из двухмерной и трехмерной сетки из мультифиламентного поли-эстера - сетка объемно сплетена из большого количества волокон, гидрофильна, имеет жесткое плетение, обладает упругостью. Размер эндопротеза выбирается исходя из размеров грыжевого дефекта. Ранее грыжевые ворота укрывались сетчатым эндопротезом, равным по площади дефекту. Но стоит сказать о такой проблеме, как «сморщивание» сетки, так как существуют данные, что в течение года эндопротез сокращается в размерах, по разным данным, на 4–50%, что может приводить к рецидиву. Частота рецидивов уменьшается до 4% при захождении эндопротеза за края грыжевого дефекта на 2 -5 см. Исходя из выводов Н. Becker при размере сетчатого эндопротеза менее 8 х 12 см рецидив возникает в 52%, при 8 х 12 см в 10,1%, при 8 х 13 см в 3,5%, при 11 х 15 см в 0,3%. Фиксация недостаточного по площади протеза не компенсирует риск развития рецидива. В настоящее время при лапароскопической герниопластике паховой грыжи размер протеза по разным данным варьирует от 5 х 10 см до 13 х 15 см. Важным условием является захождение краев сетки за край дефекта минимум на 2 – 3 см. Расправленная сетка должна закрывать все слабые места передней брюшной стенки: медиальную и латеральную паховые и бедренную ямки, а так же, нередко, запирательный канал. Более популярным в Европе становится размер сетчатого протеза 10 х 15 см, без раскройки с формированием «штанишек». В случае выбора такого формата сетчатого эндопротеза, последний укладывается поверх анатомических структур, предбрюшинно, и фиксируется быстрополимеризующимся биологическим или синтетическим клеем. Техника ТАРР Оперативная техника при лапароскопической герниопластике универсальна при проведении операций по поводу прямой, косой паховых и бедренной грыж. 1) (слайд 9) Обстановка операционной для проведения левосторонней лапароскопической герниорафии. Перед операцией однократно вводят антибиотик. Общая анестезия предпочтительнее, так как позволяет создать комфортные условия во время пневмоперитонеума, хотя можно использовать спинальную анестезию вместе с подъемником для передней брюшной стенки. Устанавливают мочевой катетер и желудочный зонд. Оператор камеры и хирург стоят со стороны грыжи, а ассистент (его присутствие необязательно) — на противоположной. Камерой также может управлять ассистент. Выбор стороны зависит от персональных предпочтений, однако при двусторонних грыжах необходимости в обмене местами при пластике с другой стороны не возникает. Требуется только один видеомонитор, который устанавливают у ножного конца стола. 2) (Слайд 10) Установка троакаров для лапароскопической паховой герниорафии слева. Обычно используют три троакара. Камеру вводят через 10-миллиметровый пупочный порт. На стороне грыжи на уровне пупка устанавливают 12- миллиметровый троакар, на противоположной стороне — 5-миллиметровый троакар, оба латеральнее прямой мышцы живота. Следует избегать повреждения нижних эпигастральных сосудов. При двусторонней герниорафии вместо комбинации 5 / 12-миллиметровых троакаров используют комбинацию 12 / 12-миллиметровых. (Слайд 11) Вид при лапароскопии сразу после введения камеры. Необходимо идентифицировать следующие структуры: срединную и медиальные пупочные складки, мочевой пузырь, латеральную пупочную складку (над эпигастральными сосудами), семявыносящие протоки, сосуды семенного канатика, подвздошные сосуды, прямую и непрямую паховые грыжи. (Пунктирной линией обозначен планируемый разрез брюшины.) Некоторые из вышеназванных структур используются для фиксации сетчатого эндопротеза, а именно связка Купера и фасция прямой мышцы живота медиально, и поперечная фасция и подвздошно-лонный тракт латерально. !В некоторых зонах, расположенных дорсальнее паховой связки, следует избегать манипуляций. Так, выделяют три принципиально важных среди них: круг смерти, треугольник боли и роковой треугольник. А) Кругом смерти считается области расположения подвздошных сосудов. Б) Треугольник боли ограничен с медиальной стороны тестикулярными сосудами, с латеральной – подвздошно-лонным трактом, и в его проекции проходят основные нервные структуры паховой области: бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра, бедренная и половая ветвь n.genitofemoralis. Фиксация в этой зоне сетчатого эндопротеза приводит к невралгиям и парестезиями в послеоперационном периоде. Иногда, при более поверх-ностном расположении бедренного нерва, последний вовлекается в зону фиксации и в результате в послеоперационном периоде может возникать длительная невралгия в зоне иннервации по внутренней поверхности бедра. В) Роковой треугольник ограничен тестикулярными сосудами и семявыносящим протоком, верхушка треугольника располагается в проекции внутреннего пахового кольца. В этой зоне проецируются наружные подвздошные артерия и вена, чтобы избежать повреждения последних, фиксировать протез необходимо латеральнее тестикулярных сосудов. 3) (СЛАЙД 12) Разрез брюшины. Разрез начинают от медиальной пупочной складки, но не медиальнее, и проводят в латеральном направлении через латеральную пупочную складку по дуге поперечной мышцы живота по направлению к передней верхней подвздошной ости. 4) (там же) (Диссекция дна пахового канала.) После разреза брюшины и редукции грыжевого мешка необходима дальнейшая диссекция, чтобы мобилизовать лоскут брюшины и идентифицировать дно паховой области и нужные для пластики структуры. Основные этапы диссекции должны быть проведены тупым путем. Семенной канатик необходимо полностью выделить, чтобы выявить косую паховую грыжу. Связку Купера очищают от прилежащего предбрюшинного жира. Латеральнее диссекция продолжается вдоль мышечноапоневротической дуги поперечной мышцы живота до уровня передней верхней подвздошной ости. (Слайд 13) Диссекция дна пахового канала перед установкой сетки. Обратите внимание на полную мобилизацию края лонной кости и связки Купера, а также мышечно-апоневротической дуги поперечной мышцы живота на расстоянии 2 см выше и латеральнее внутреннего пахового кольца. Слайд 14 с подготовкой сетки. 3) (Слайд 15) После выделения вышеназванных анатомических структур в брюшную полость вводят через 12-мм порт скатанный сетчатый эндопротез, после чего он расправляется рядом со связкой Купера в латеральном направлении и готовится к фиксации. Важно, достаточно отпрепарировать предбрюшинное пространство под сетку, для ее лучшего расправления и профилактики образования загибов и складок. Сетка закроет грыжевые дефекты любых прямых, косых и бедренных грыж. Линия скобок проходит по часовой стрелке с 7 до 4-часовой позиции относительно сетки. Нижнелатеральную часть сетки не фиксируют скобками, чтобы избежать повреждения зон «рокового треугольника» и «электрической опасности». Наложение скобок начинают с медиального края, используют эндоскопический сшивающий аппарат. Обычно скобки накладывают по часовой стрелке: связка Купера, лоно, латеральный край прямой мышцы живота, медиальная мышечно-апоневротическая дуга и латеральная мышечно-апоневротическая дуга. Сетка закрывает эпигастральные сосуды. Следует осторожно работать степлером, чтобы не повредить эти сосуды. 4) Сетчатый эндопротез фиксируют к вышеобозначенным структурам, с дополнительной фиксацией раскроя сетки с помощью герниостеплера или ручным швом. Для избежания контакта сетчатого эндопротеза с петлями кишечника и сальником разрез брюшины необходимо ушить ручным швом рассасывающейся нитью или с помощью герниостеплера. Закрытие брюшины обеспечивает профилактику развития спаечного процесса в зоне операции. (Слайд 16) (Эндоскопическое наложение скобок.) Процесс прикрепления сетки скобками осуществляют следующим образом: сетку захватывают одной ножкой частично выдвинутой из степлера скобки, придавливают к месту фиксации, после чего выстреливают скобку. Также обратим внимание, что в зоне «Рокового треугольника» и зоне «электрической опасности» скобы отсуствуют. 5) (Слайд 17) После орошения и проверки гемостаза дефект брюшины закрывают скобками. Необходимо около восьми кобок. При двусторонней пластике закрытие дефектов откладывают до момента завершения операции с двух сторон. Экстраперитонеальная герниопластика (Слайд 18) Операцию выполняют без проникновения в брюшную полость и без вскрытия брюшины. Такая тактика исключает повреждение органов брюшной полости, сосудов, осложнения пневмоперитонеума. Эта операция может быть выполнена под спинномозговой или перидуральной анестезией. 1) (Слайд 19) Разрез выполняют по срединной линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу отводят и проникают в предбрюшинное пространство. Туда вводят специально разработанный лапароскопический троакар с тупым кончиком и раздуваемым баллоном. 2) (Там же) Троакар, снабженный баллоном-диссектором, вводят под апоневроз, а затем осторожно продвигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. 3) (Слайд 20) Растяжением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым необходимое пространство. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения 30° и 2 рабочих троакара. Слайд с точками введения остальных троакаров. 4) (Слайд 22 Операционное поле. ТЕКСТ НА СЛАЙДЕ) После введения дополнительных троакаров и диссекции тупым путем вид операционного поля должен быть идентичен таковому при трансабдоминальном доступе.) Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние надчревные сосуды. 5) Далее готовят сетку (СЛАЙД 23). 6) (Слайд 24) В предбрюшинное пространство вводят синтетическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют её к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам. Осложнения Процент встречаемости разного рода осложнений среди структуры всех оперативных вмешательств методом ТАРР варьирует от 0,8% до 12,0%. В раннем и позднем послеоперационном периоде, как и после любого оперативного вмешательства, кроме указанного болевого синдрома, могут развиваться различного рода осложнения. Описаны чувство инородного тела, stiff-man syndrome (синдром мышечной скованности), ассоциированные с имплантацией сетки, кровотечения, подкожная эмфизема, эмфизема передней брюшной стенки и мошонки, повреждение семявыносящего протока, острая задержка мочи, отёк и гематомы паховой области, серомы и гематомы надсеточного пространства, ге-матомы в области троакаров, дефферентиты, невралгии, парестезии, нарушение чувствительности, плечелопаточный болевой синдром, ранение тонкой кишки,ободочной кишки или мочевого пузыря, ишемический орхит и эпидидимит, ин-фицирование сетки, рецидивы и ущемления и другие. Среди широко озвученных осложнений после натяжных и атензионных гер-ниопластик, внимание уделяется риску мужского бесплодия в послеоперацион-ном периоде. Исследования последних лет, особенно в работах А.В. Протасова, показали влияние сетчатого эндопротеза на репродуктивную функцию мужчин. Среди причин бесплодия авторы выделяют такие, как рубцовый процесс в паховом канале с вовлечением сосудов яичка, нервных волоком и семенного ка-натика с развитием венозного полнокровия и последующей атрофией яичка. Но существуют исследования, в которых показано, что полипропилен и политетрафторэтилен, используемые при герниопластике, не вызывают наруше-ний фертильных функций организма и не влияют на будущее потомство. Из-за грубых манипуляция режущими инструментами и электрокоагуляции при выделении грыжевого мешка повреждаются нервные волокна, что является причиной послеоперационных тестикулярных болей и орхитов. Хронический бо-левой синдром так же может быть связан с давлением на подлежащие ткани сет-чатого эндопротеза и давлением на нервные окончания изза излишнего размера последнего относительно грыжевых ворот. Еще в конце 20 века I.L. Lichtenstein указывал на борьбу хирургов с болевым синдромом в послеопераци-онном периоде, сокращение сроков реабилитации и уменьшение рецидивов после грыжесечения. По данным Aasvang частота развития хронической боли после открытой классической операции на паховой грыже равна 18% и 6% после эндоскопической операции, в отдельных работах частота развития хрониче-ской боли после лапароскопической паховой герниопластики в сравнении с от-крытой методикой достоверно не отличается. По данным ряда авторов, для профилактики сером надсеточного пространства необходимо полностью инвертировать грыжевой мешок в брюшную полость. Причиной кровотечения по данным разных авторов являются повреждениемэпигастральных сосудов, особенно у тучных людей, реже вследствие травматизации крупных магистральных сосудов тазовой области. По данным литературы в 5% случаев встречается повреждение мелких сосудов в зоне операции, что не сопровождается серьезной кровопотерей, но может являть-ся причиной образования гематомы и развития болевого синдрома в области опе-рации. Напряженный пневмоперитонеум выполняет тампонирующую функцию, что иногда не позволяет заметить незначительное кровотечение и выполнить ге-мостаз. Несмотря на множество методов герниопластики частота рецидивов при пря-мых и косых паховых грыжах остается от 5% и до 30% при более сложных фор-мах. По мнению большинства авторов, рецидивы после ТАРР- пластик обу-словлены недостаточной фиксацией сетчатого протеза, подворачиванием краёв сетки, миграцией эндопротеза, неудалением предбрюшинных липом, недостаточ-ной площади протеза относительно грыжевого дефекта, наличие созданного раз-реза сетки для прохождения семявыносящего протока с сосудами яичка. Ненадежная фиксация протеза как причина рецидивов освещена в литературе недостаточно, встречаются единичные работы на тему сравнений методик ис-пользования фиксационной методики в герниопластике паховых грыж. По мнению других авторов, на момент первого десятилетия использования ТАРР – пластики в лечении паховых грыж процент рецидива был равен 0,3% - 3,4%. В настоящее время рецидив встречается в 0,4% - 2,84% случаях. Но, как и во всем, совершенству нет пределов. С учетом наличия, хоть и небольшого, процента рецидивов, после, казалось бы, самого оптимального оперативного вмешательства при паховой грыже, хирурги продолжают искать новые варианты, модифицировать всем известный метод.
