Загрузил YANA3349

Лекция 5-6. Пародонтит

реклама
Пародонтит
• Пародонтит - это заболевание зубочелюстной системы,
характеризующееся развитием острого или хронического
воспалительного
процесса,
деструкцией
тканей
пародонта и атрофией костной ткани альвеол.
• Пародонтиты - это собирательное название отдельных
нозологических форм заболеваний зубочелюстной
системы, характеризующихся развитием хронического
или острого воспалительного процесса и деструкцией
тканей пародонта, а также атрофией костной ткани
альвеолярного отростка (альвеолярного отростка)
челюсти. [Копейкин В.Н. (1988)]
ЭТИОЛОГИЯ
Местные факторы:
• перегрузка пародонта,
• аномалии и деформации челюстей
• скученность зубов, аномалии прикуса,
• аномалии развития мягких тканей полости рта
• зубные отложения:
• неминерализованные: зубная бляшка, мягкий зубной налет
• минерализованные: наддесневой и поддесневой зубной камень
• ятрогенные причины
Общие факторы:
• авитаминозы,
• атеросклеротические изменение сосудов,
• эндокринная патология,
• снижение резистентности организма
Зубная бляшка
• Разрушающее действие бактерий на ткани пародонта определяется действием токсических
веществ. Экзотоксины – производные грамположительной микрофлоры являются
постоянными для полости рта и не имеют выраженного патогенетического механизма
действия. Эндотоксины – производные грамотрицательной микрофлоры, проявляют
агрессивное действие на месте контакта с тканями пародонта: вызывают сосудистые
расстройства, нарушают клеточный обмен, стимулируют формирование антител.
Микроорганизмы бляшки в результате обменных процессов выделяют разнообразные
ферменты (гиалуронидазу, хондроитинсульфатазу, протеазы, глюкуронидазу, коллагеназу),
которые имеют выраженную протеолитаческую активность (Л.А.Хоменко, 1980). Эти
ферменты способствуют развитию микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта,
вызывают деполимеризацию гликозаминогликанов, белков тканей пародонта, в первую
очередь коллагена.
• По мере роста зубной бляшки в ней повышается концентрация неорганических веществ, и они
становятся матрицей для образования зубного камня. Наличие большого количества бактерий
в зубном камне обусловливает сенсибилизирующее, протеолитическое и токсическое
действие. Зубной камень (особенно поддесневой) оказывает механическое повреждение ткани
пародонта, а наличие в нем окислов металлов (ванадия, свинца, меди) вызывает токсическое
действие. На поверхности зубного камня всегда имеются неминерализованные бляшки –
носители микроорганизмов, которые и определяют характер патогенного действия зубного
камня на пародонт.
ПАТОГЕНЕЗ
• Начало воспаления десны регистрируется в области десневой борозды, в которой меняется и
количественный и качественный состав десневой жидкости. При воспалении может произойти
нарушение зубодесневого соединения с образованием кармана и распространением патологических
изменений в подлежащие ткани. В десневой борозде увеличивается число полиморфноядерных
лейкоцитов, в которых под влиянием эндотоксинов происходит дегрануляция с выбросом из клеток
лизосом. Ферменты лизосомного происхождения (протеазы, гидролазы, лизоцим) вступают во
взаимодействие с окружающими структурами, вызывая и усиливая альтерацию.
• Дегрануляция тучных клеток (лаброцитов) сопровождается выбросом плазменных и клеточных
медиаторов воспаления. Брадикинин (плазменный медиатор) способствует выбросу гистамина,
повышая проницаемость сосудов, а калликреин – кининовая система плазменного медиатора
активизирует хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, и фактор XII (фактор Хагемана),
вызывая нарушение свертывающей системы крови. К клеточным медиаторам относятся гистамин,
серотонин, простагландины, лимфокинины, медленно реагирующая субстанция, выброс которых
осуществляется полиморфноядерными лейкоцитами, тучными клетками (лаброцитами) и
базофилами. Биологически активные компоненты вызывают резкое повышение сосудистой
проницаемости,
нарушается
микроциркуляция,
замедляется
кровоток,
увеличивается
тромбообразование, развиваются васкулиты, гипокоагуляция и гиперфибринолиз, вторичная
гипоксия. Эти изменения приводят к деполимеризации межклеточного вещества эпителия десневой
борозды, появляются вакуоли, щели и создаются благоприятные условия для глубокого
проникновения в подлежащие ткани не только токсинов, но и бактерий.
ПАТОГЕНЕЗ
• Расстройство микроциркуляции повышает как сосудистую, так и тканевую проницаемость,
следствием чего является пропитывание стенок сосудов и периваскулярной ткани
белковыми компонентами (альбуминами, фибрин-фибриногеном, иммуноглобулинами G,
A, M). Изменяется структура десны за счет образования плотных воспалительных
инфильтратов с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток. Происходит
дополимеризация основного вещества соединительной ткани. Среди ферментов,
продуцируемых бактериями и способных разрушать ткани пародонта, важное место
занимает гиалуронидаза. В разрушении коллагена участвуют тканевые и бактериальные
коллагеназы, аминопептидазы, эластазы, фосфатазы, фосфолипазы. Снижение функции
фибробластов нарушает синтез коллагена. Срыв защитных механизмов сопровождается
угнетением процессов регенерации, образованием патологической грануляционной ткани и
распространением воспаления на глубжележащие ткани – кость альвеолы.
Прогрессирующие альтеративные процессы, включая и резорбцию костной ткани
обусловлены развитием воспалительных и иммунологических реакций в тканях пародонта.
Микробная сенсибилизация приводит к возникновению аутоиммунных процессов.
Сочетание действия микроорганизмов на пародонт и ответных реакций организма
определяют степень и характер поражения пародонта. Эти реакции вызывают деструкцию
альвеолярной кости, а также и различные иммунные патогенетические процессы:
анафилактические, цитотоксические, иммунных комплексов и другие клеточные реакции.
Классификация заболеваний пародонта
I. Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и
протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.
Форма: катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический.
Течение: острый, хронический, обострившееся, ремиссия.
Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.
Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.
II. Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и
кости.
Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия.
Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.
Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.
III. Пародонтоз – дистрофическое поражение пародонта.
Течение: хроническое, ремиссия.
Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.
Распространенность процесса: генерализованный.
IV. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром Пипийона –
Лефевра, гистиоцитоз X, сахарный диабет некомпенсированный, нейтропения и др.).
V. Пародонтомы – опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте (эпулис, фиброматоз десен и др.).
В последнее время выделена быстропрогрессирующая форма пародонтита.
В зависимости от возраста и особенности течения быстропрогрессирующего пародонтита выделяют четыре вида:
Препубертатный (до 11 лет).
Локализованный, юношеский (ЛЮП).
Генерализованный юношеский (ГЮП), 12-21 год.
Быстропрогрессирующий взрослых (БППВ), 21-35 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРОДОНТИТА по МКБ-10.
• К05.2 Острый пародонтит
• К05.20 Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого происхождения без свища. Периодонтальный абсцесс десневого
происхождения, не связанный со свищом.
Исключены: острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (К04.4); острый периапикальный абсцесс пульпарного происхождения
(К04.6; К04.7).
• К05.21 Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого происхождения со свищом.
Исключены: острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (К04.4); острый периапикальный абсцесс пульпарного происхождения
(К04.6; К04.7).
• К05.22 Острый перикоронит
• К05.28 Другой уточненный острый пародонтит
• К05.29 Острый пародонтит неуточненный
• К05.3 Хронический пародонтит
• К05.30 Локализованный
• К05.31 Генерализованный
• К05.32 Хронический перикоронит
• К05.33 Утолщенный фолликул (гипертрофия сосочка)
• К05.38 Другой уточненный хронический пародонтит
• К05.39 Хронический пародонтит неуточненный
Диагностика
•
Обследование начинают с опроса. Врач выявляет жалобы, причину обращения,
социально-бытовые условия жизни, профессиональные вредности, наличие хронических
заболеваний, аллергологический статус, режим и характер питания, вредные привычки.
•
При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие бруксизма – ночное
скрежетание зубами; наличие или отсутствие боли в височно-нижнечелюстном суставе;
кровоточивости десен во время еды и чистке зубов; запаха изо рта, который появляется от
различных причин: заболевания желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, органов
дыхания и полости рта. Неприятный запах изо рта может быть при гнойном отделяемом из
пародонтальных карманов, язвенно-некротическом гингивите, при плохой гигиене полости
рта, при наличии кариозных зубов, протезов, свищей при хронических воспалительных
одонтогенных процессах. Обязательно уточняется проводилось ли лечение по поводу
заболевания пародонта, эффективность его.
Осмотр
• При осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов,
наличие рубцов, асимметрии лица за счет припухлости, пареза
лицевого нерва, состояние лимфатических узлов
подподбородочной и поднижнечелюстной области, пропорции
лица, выраженность подбородочных и носогубных складок.
Изменение пропорции лица наблюдается при аномалии прикуса,
при стираемости, потери зубов. Выявление гипертонуса
жевательных мышц по моторным точкам позволяет предположить
наличие бруксизма.
• Осмотр полости рта начинают с преддверия. При этом отмечают цвет слизистой
оболочки, выраженность уздечек, тяжей, глубину преддверия, состояние прикуса,
зубов. Глубина преддверия определяется с помощью градуированного инструмента
(калибрования гладилка или зонд) от края десны до дна преддверия. Преддверие
считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним – 8-10 мм и глубоким –
более 10 мм. Ширина маргинальной десны (свободной) является постоянной
величиной и составляет в среднем 0,5-1,5 мм. Прикрепленная десна варьирует в
пределах от 1 до 9 мм. При малой ширине прикрепленной десны отмечается
напряжение губ и уздечек, один из факторов риска развития рецессии десны. Уздечки
губ представляют собой складку слизистой оболочки в виде треугольника с широким
основанием на губе и вершиной по средней линии альвеолярного отростка на
расстоянии 0,5 см от десневого края. Различают три типа уздечек: сильные с местом
прикрепления на вершине межзубного сосочка, при движении губы при таком
положении уздечки происходит смещение десневого сосочка между центральными
резцами или побеление слизистой в месте прикрепления уздечки; средние уздечки
прикрепляются на расстоянии 1-5 мм от вершины межзубного сосочка; слабые – в
области переходной складки.
Красители
• эритрозин, динал (эритрозин, карбонат основной, МКЦ,
сахарин, ванилин, поливинилпирролидон, магния
стеорит),
• растворы фуксина для полоскания (фуксин основной –
1,5; спирт 70% - 20,0 – 15 капель на ¼ стакана воды);
• растворы для смазывания поверхности зуба (раствор
Люголя или Шиллера – Писарева: йодистый калий – 2,0;
кристаллический йод – 1,0; дистиллированная вода –
40,0), раствор Кёчке ( иодит цинка – 12,0; йод
кристаллический – 40,0; глицерин – 80,0;
дистиллированная вода – 50,0), метиленовый синий.
Индексы гигиены полости рта
• индекс Федорова Ю.А. – Володкиной В.В. (1982);
• Грина – Вермиллиона – упрощенный индекс гигиены
полости рта – ИГР – У (OHI-S, Green J.C., Vermillion J.K.,
1964),
• индекс эффективности гигиены полости рта PHP
(Podshadley A.G., Haley P., 1968)
Определение степени воспаления десны
• проба Шиллера-Писарева
• йодное число (Савраков)
• индекса гингивита (ИГ) – Loe, Silness (1967)
• папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс – индекс PМА
• определение стойкости капилляров десны по Кулаженко
Индексы кровоточивости:
• Kötzschke, 1975
• Mühlemann H.P., Son S. (1971)
• проба с 5% раствором амидопирина (Л.И.Чечель, 1986)
Комбинированные пародонтологические индексы
• Пародонтальный индекс ПИ, предложенный Russel (1956),
• Для эпидемиологических исследований ВОЗ рекомендует новый индекс
нуждаемости в лечении болезней пародонта SPITN (Community Periodontal
Index of treatment Needs). Он предназначен для определения
распространенности и интенсивности заболеваний пародонта, а также для
планирования и оценки эффективности программ профилактики.
• П.А.Леусом (1988) предложен вместо индекса СРITN комплексный
периодонтальный индекс КПИ.
• Т.В.Никитина с соавторами (1980) разработали варианты комбинированного
пародонтального индекса и индекса пародонтальных резервов. В этих
индексах учитываются: состояние мягких тканей, костной структуры
пародонта и распространенность процесса. Для оценки степени воспаления
десны авторы использовали не только определение кровоточивости, но и
объективные показатели стойкости капилляров с помощью пробы
Кулаженко.
• Для выявления нарушения эпителиального прикрепления и изъязвления внутри кармана предложена
формалиновая проба (Parma C., 1960).
• Увеличение количества десневой жидкости отмечается до появления клинических признаков воспаления
(Г.М.Барер с соавт., 1989). По данным изменения площади пропитывания и взвешивания бумажных полосок
получены следующие результаты:
- интактный пародонт – площадь пропитывания фильтровальной бумаги 0-0,5 мм2; масса при взвешивании
0-0,1 мг,
- хронический катаральный гингивит – соответственно: 0,5-1 мм2 и 0,1-0,3 мг,
- пародонтит – площадь пропитывания 1– 2 мм и более, масса 0,5 мг и более.
• Проба Ясиновского позволяет определить миграцию лейкоцитов в ротовую полость и количество слущенного
эпителия. С помощью ее можно оценить состояние защитных реакций тканей пародонта, степень фагоцитоза и
характер воспалительной реакции.
• Волдырную пробу Олдрича для выявления скрытого отека.
• Насыщение тканей аскорбиновой кислотой уменьшает проницаемость капилляров, стимулирует функциональную
деятельность органов и тканей, оказывает влияние на обмен коллагена. Для определения насыщенности организма
аскорбиновой кислотой используют пробу Роттера и в модификации ее М.М.Яковца (1963) – языковая.
• Внутрикожная проба по Кавецкому в модификации С.М.Базарновой позволяет определить функциональное
состояние соединительной ткани, ее способность к регенерации. Проба основана на свойстве ткани задерживать
индифферентные красители.
• эксфолиативная цитология.
• клинический анализ крови, определение содержания глюкозы,
• анализ мочи.
• Биохимическое исследование крови
• изучение фосфорно-кальциевого обмена
• Иммунологические исследования
• определение секреторного иммуноглобулина A (sJgA),
сывороточного JgA и JgG, активности лизоцима, коэффициента
сбалансированности факторов местного иммунитета и
определение естественной колонизации буккального эпителия
микроорганизмами (Л.М. Лукиных, 2001).
• Биомикроскопия десны – прижизненное изучение состояния тканей пародонта
с помощью оптических систем. Она позволяет оценить ангиоархитектонику и
функциональное состояние сосудов.
• Реографическое исследование является объективным методом для
определения гемодинамической системы пародонта и для контроля
эффективности лечения, а также для назначения адекватных средств
воздействия на сосуды: функциональных (при функциональных нарушениях)
или медикаментозных (при наличии органических изменений).
• Полярографическое исследование позволяет определить состояние
окислительно-восстановительных процессов в тканях пародонта и степень
выраженности гипоксии.
• Элетроодонтометрия
• Эхоостеометрия позволяет определить плотность костной структуры челюстей
по скорости и времени распространения ультразвукового сигнала.
• Термометрия межзубных сосочков и пародонтальных карманов проводится с
диагностической целью и для контроля эффективности лечения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острый пародонтит, как самостоятельная нозологическая форма,
встречается крайне редко, он развивается вследствие острого
механического или химического повреждения зубодесневого
соединения. К острому пародонтиту относятся пародонтальный
абсцесс десневого происхождения без свища и пародонтальный
абсцесс десневого происхождения со свищом. Как правило,
развиваются в результате механической травмы. Характеризуется
ограниченным воспалением и кровоточивостью десны; наличием
пародонтального кармана и выделением из него экссудата; наличием
свищевого хода (при пародонтальном абсцессе десневого
происхождения со свищом).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Хронический пародонтит всегда развивается на фоне
неудовлетворительной гигиены рта. Как правило, ему
предшествует гингивит. Характеризуется наличием мягких и
твердых назубных отложений (над- и поддесневых); гиперемией,
отеком и кровоточивостью десны; наличием пародонтальных
карманов и выделением из них экссудата; патологической
подвижностью зубов различной степени; возможна рецессия или
гипертрофия десневого края, деформация зубных рядов, появление
трем,
диастем
и
преждевременных
контактов
зубов
(супраконтактов).
• - для легкой степени пародонтита: глубина пародонтального кармана до
3,5 мм преимущественно в области межзубного промежутка, начальная – I
степень деструкции межзубных перегородок (до 1/3), зубы неподвижны,
не смещены, общее состояние не нарушено;
• - для пародонтита средней степени тяжести – глубина кармана 4-5 мм,
деструкция костной ткани II степени – снижение межзубных перегородок
до ½ их высоты, очаги остеопороза, патологическая подвижность зубов I
степени, реже II степени, возможно смещение зубов;
•тяжелая
степень
пародонтита
характеризуется
наличием
пародонтального кармана глубиной более 5-6 мм, деструкцией костной
ткани альвеолярного отростка более ½ или полным отсутствием костной
ткани, подвижностью II-III степени, зубы смещены, выражена
травматическая артикуляция.
• Пародонтит средней и тяжелой степени часто сопровождается
гноетечением из пародонтальных карманов и абсцедированием
Рентгенологическая картина зависит от степени тяжести пародонтита.
Начало процесса характеризуется деструкцией кортикальной пластинки
вершин межальвеолярных перегородок. В дальнейшем отмечается
усеченность вершин, наряду с горизонтальной появляется и вертикальная
резорбция, нередко с образованием костных карманов. Контуры костной
ткани альвеолярных отростков имеют характерный фестончатый,
«изъеденный вид».
• Различают 4 степени деструкции костной ткани альвеолярной части
челюсти:
• - начальная – отсутствие компактной пластинки вершины межзубных
перегородок, остеопороз ее без выраженной убыли;
• - I степень – деструкция межзубных перегородок до 1/3;
• - II степень – деструкция межзубной перегородки на 1/2;
• - III степень – деструкция охватывает 2/3 межзубной перегородки и
более.
• Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести
сопровождается неприятными ощущениями в десне, зудом, кровоточивостью
при чистке зубов и откусывании жесткой пищи, иногда появлением неприятного
запаха изо рта. Во время осмотра выявляют отек, гиперемию десневого края,
увеличение объема десневых сосочков, пародонтальные карманы глубиной 33,5 мм, определяемые в межзубных промежутках и редко с вестибулярной или
оральной поверхности зубов. При легкой степени тяжести пародонтита
пародонтальные карманы могут быть лишь у отдельных групп зубов, в области
других – сохраняется целостность зубодесневого соединения. Подвижность
зубов, их смещение отсутствуют, отмечается неудовлетворительная гигиена
полости рта. На рентгенограмме определяется I степень деструкции костной
ткани межзубных перегородок: отсутствие компактной пластинки, резорбция
вершин межзубных перегородок до 1/3 их величины, очаги остеопороза. Общих
нарушений нет, клинический анализ крови без изменений.
• Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести
Пациенты указывают на неприятный запах изо рта, кровоточивость
десен во время чистки зубов и откусывании пищи, иногда
появляющуюся болезненность при жевании. При осмотре выявляют
выраженное воспаление слизистой оболочки десны: гиперемия с
цианозом межзубной, маргинальной и альвеолярной десны. Десневые
сосочки неплотно прилежат к поверхности зубов, конфигурация их
изменена, они набухшие за счет клеточной инфильтрации. Появляется
смещение зубов, увеличиваются промежутки между ними. Зубы
становятся подвижными (I-II степени), иногда обнажение шеек зубов.
При зондировании определяется пародонтальный карман до 4-5 мм. На
рентгенограмме деструкция межзубных перегородок достигает ½ длины
корня.
Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени
• Характеризуется появлением боли в деснах, затрудненным жеванием,
кровоточивостью десен, подвижностью, веерообразным смещением
фронтальных зубов верхней и нижней челюстей. Пациенты из-за боли и
резкой кровоточивости отказываются от чистки зубов, что приводит к
ухудшению гигиенического состояния полости рта и усилению воспаления.
• При осмотре выявляют выраженные воспалительные изменения в тканях
пародонта: слизистая оболочка десны гиперемированная, отечная,
обнажение шеек и даже корней зубов, подвижность отдельных зубов II-III
степени. Глубина пародонтальных карманов достигает более 5-8мм. При
надавливании на десну появляется гнойное отделяемое. На зубах
обильные отложения зубного налета, над - и поддесневого камня.
Рентгенологически – деструкция костной ткани III степени – резорбция
превышает ½-2/3 длины корня зуба, иногда костная ткань альвеолы
полностью резорбирована.
Пародонтит в стадии ремиссии наступает в результате
комплексного лечения и характеризуется признаками:
• - слизистая оболочка десны бледно-розового цвета, плотно
прилежит к поверхности зуба;
• - нет десневого или пародонтального кармана;
• - на рентгенограмме отсутствуют очаги остеопороза, костная
ткань плотная, нет прогрессирования ее убыли;
• - отсутствуют назубные отложения, в том числе и
микробный налет.
Принципы лечения
 купирование воспалительных процессов в пародонте
 предупреждение дальнейшего развития патологического
процесса;
 сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы;
 предупреждение развития общих и местных осложнений;
 предупреждение негативного влияния на общее здоровье и
качество жизни пациентов.
Терапевтическое лечение
основано на применении нехирургических методов и является базовым или начальным этапом
комплексного лечения заболеваний пародонта и направлено в первую очередь на устранение
одного из этиологических факторов болезни – бактериальной биопленки и факторов,
обеспечивающих ее аккумуляцию на зубе, и включает:
 проведение профессиональной гигиены рта;
 обучение и контроль индивидуальной гигиене рта;
– удаление над- и поддесневых зубных отложений;
 коррекция и устранение факторов, способствующих поддержанию воспалительных процессов
в пародонте, таких как: нависающие края пломб, кариозные полости,
- клиновидные дефекты.
- устранение преждевременных контактов – функциональное избирательное пришлифовывание.
 назначение и/или проведение противомикробной и противовоспалительной терапии.
Хирургическое лечение
• направлено на ликвидацию очагов воспаления, которые не
удалось устранить на этапах терапевтического лечения.
Проведение плановых хирургических вмешательств недопустимо
без предварительной подготовки в рамках базовой терапии и
тщательной оценки полученных результатов.
Ортопедическое лечение
направлено на восстановление функции зубочелюстной системы, восстановление
целостности зубных рядов, стабилизацию патологических процессов в пародонте, создание
условий для функционирования зубочелюстной системы в компенсированном состоянии и
включает в себя изготовление съемных и/или несъемных шинирующих ортопедических
конструкций. Положительным результатом лечения средних и тяжелых стадий пародонтита
можно считать восстановление зубочелюстной системы до субкомпенсированного состояния
и стабилизацию патологического процесса на этом уровне. Без ортопедического
вмешательства (постоянного шинирования) это невозможно.
Ортодонтическое лечение
направлено на устранение зубочелюстных аномалий и вторичных деформаций зубных рядов,
стабилизацию патологических процессов в пародонте.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПАРОДОНТИТОМ
•Лечение пациентов с пародонтитом проводится в стоматологических медицинских
организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических
условиях.
•Оказание помощи больным с пародонтитом осуществляют врачи-стоматологи
общей
практики,
врачи-стоматологи-терапевты,
врачи-стоматологи-ортопеды,
врачи-стоматологи-хирурги, врачи ортодонты, зубные врачи. В процессе оказания
помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные
техники и гигиенисты стоматологические.
•Динамическое наблюдение проводят через 1, 2, 6 недель для контроля гигиены рта
и определения пародонтологического статуса, затем каждые 6 месяцев.
• Профессиональная гигиена является основным этапом лечения, который предшествует
хирургическим, ортодонтическим и ортопедическим методам. Профессиональная гигиена
предусматривает удаление плотных назубных отложений и микробного налета, очищение и
полирование поверхности корней зубов и антибактериальную обработку кармана. Удаление
наддесневых отложений проводится специальным набором инструментов или ультразвуковым
аппаратом, специальные насадки к нему позволяют удалить поддесневые отложения в области
фуркационных дефектов и провести полирование корня. Удаление зубного камня с 4-6 зубов
заканчивают полированием поверхности специальными деревянными палочками, резиновыми
колпачками, щеточками, используя пасты состава: пемзы 10 г, глицерина 10 г, 5 капель 3%
настойки йода, перекиси водорода. Пемзу можно заменить порошком фосфат-цемента, зубным
порошком, а глицерина – зубной пастой. Можно применять патентованные пасты фирмы
Септодонт: “Детартрин” - паста с абразивными свойствами, не повреждает эмаль, использется
для снятия налета на зубах посредством щетки и наконечника после удаления зубного камня,
“Детартрин – Ц”- паста для полирования с цикорием, “Детартрин ультра” – паста для
полирования со фтором, применяются с помощью цркулярной щетки и наконечника. При
отсутствии пасты для полирования со фтором полированные поверхности необходимо покрыть
фторсодержащим лаком.
• После удалений назубных отложений на десневой край
следует нанести биополимерную пленку «Диплен-Дента» с
различными лекарственными компонентами: «Х» хлоргексидином, «М» - метронидазолом, «Л» линкомицином, «ЛХ» - хлоргексидином и лидокаином,
солкосерил дентальную адгезивную пасту, десневую
повязку – “Гингитек”. В этот же период проводят выявление
с помощью копировальной бумаги супраконтактов, при
показаниях - их устраняют методом пришлифовывания
алмазными головками, зубы обрабатывают фторлаком или
реминерализующими растворами.
• Способом медикаментозного лечения пародонта является местное
применение антибактериальных препаратов, которое имеет
большие преимущества:
• - создается максимальная концентрация лекарственного вещества в
очаге воспаления;
• - снижается воздействие на микробную флору полости рта;
• ослабляется медикаментозная нагрузка на организм.
• Основные требования к препаратам для местного лечения:
• 1. Способность длительно удерживаться в пародонтальном кармане.
• 2. Выраженное антибактериальное действие против патогенной
инфекции кармана.
• 3. Хорошая переносимость препарата.
• Наиболее эффективным для лечения заболеваний пародонта является
хлоргексидин биглюконат, который применяется в растворе для полоскания и
гелей. Хлоргексидин выпускается в форме патентованных жидкостей. Так,
фирма Procter Gamble выпускает для полоскания жидкость под названием
Peridex, содержащую 0,12% хлоргексидина и 11,6% спирта.
• Применение хлоргексидина в форме геля более эффективно при наложении
под повязку после хирургического лечения. Орошение десны 0,2% раствором
хлоргексидина при тяжелой степени хронического пародонтита приводило к
уменьшению количества спирохет и гингивального индекса (Kооntongkaew S. и
al, 1995). G.Ozcan et al. (1994) использовали целлюлозные мембраны,
содержащие 20% раствор хлоргексидина и 40% раствор доксициклина, в виде
аппликаций в области пародонтальных карманов глубиною более 5 мм.
Авторы отметили положительный результат, который проявлялся в
уменьшении кровоточивости десен, глубины пародонтальных карманов и
числа подвижных форм микроорганизмов.
• Сангвиритрин – препарат растительного происхождения,
оказывает противомикробное действие в отношении
грамотрицательных
и
грамположительных
микрорганизмов, резистентных к действию антибиотиков.
Антибактериальную
активность
имеет
антисептик,
относящийся к фенолсодержащим эфирным маслам –
листерин. T.Kato с соавт. (1990) изучая действие листерина,
пришли к выводу, что он имеет широкий спектр
антибактериального действия, используется в виде
аэрозоля 2 раза в день, разбрызгивая его в течение 30
секунд, однако по противобактериальной активности
уступает хлоргексидину.
• Заслуживает внимания новый антисептик мирамистин, который
относится к группе катионных поверхностно-активных веществ. Являясь
катионным детергентом, увеличивает проницаемость клеточной
оболочки микроорганизмов и приводит к цитолизу. Обладает
выраженными антимикробными свойствами в отношении грам+ и грам-,
аэробных и анаэробных, споробразующих и аспорогенных бактерий,
действует на грибы, вирусы, спирохеты, простейшие, снижает
резистентность
микроорганизмов
к
антибиотикам,
повышет
функциональную активность иммунных клеток, стимулирует местный
неспецифический иммунный ответ и репаративные процессы, не
обладает аллергизующими свойствами. Мирамистин применяют в 0,01%
растворе на турундах в пародонтальные карманы, в виде лечебной
повязки: 0,01% раствор, замешанный на водорастворимом
кальцийсодержащем цементе – “Ортофикс - Аква” (С.Г Гусенов с
соавт.,2001).
• Особое место в антибактериальном лечении пародонтита занимает метронидазол. Он имеет
активность в отношении многих анаэробных бактерий, спирохет, простейших, совместим с
антибиотиками. Препарат назначают внутрь, он способен выходить в десневую жидкость,
однако концентрация его в десневой жидкости в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови.
Зарубежные авторы, изучая его действие при эндогенном применении, показали, что
метронидазол не приводит к выраженному клиническому улучшению, активность его более
проявляется при введении в глубокие пародонтальные карманы (более 7 мм). В связи с этим
метронидазол стали использовать чаще для местного применения. Способы применения его
разнообразны: в виде взвеси для введения в карманы под повязку, пропитывания турунд,
аппликаций, вводят в состав паст для заполнения карманов, биополимерной пленки «ДипленДента М», которая накладывается на поверхность десны на ночь в течение 7 дней при
пародонтите средней степени тяжести и на 10-14 дней при тяжелом течении. Для
пролонгированного действия лекарственные препараты вводятся в лечебные повязки,
применяются в форме гелей. Используются тетрациклиновое волокно, гель атридокс,
действующим веществом которого является антибиотик широкого спектра – доксициклин.
Вводится гель в пародонтальный карман и удерживается в нем в течение недели. Элизол-гель
содержит метронидазол, способен медленно рассасываться, выделяя в активной форме
лекарственное вещество, метрогил дента гель для десен, состоит из метронидазола и
хлоргексидина.
• Для устранения патогенных микроорганизмов поддесневой бляшки
наряду с антисептиками местного применения или при их
неэффективности назначают антибиотики в качестве системной
терапии. Антибиотики необходимы для подавления стойких
поддесневых микроорганизмов, которые инвазируют в ткани
пародонта. Применение системной антибиотикотерапии имеет строгие
показания: гноетечение из пародонтальных карманов, абсцедирование,
свищи, прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярных
отростков, интоксикация, состояния до и после хирургического лечения.
• Тетрациклин
• Линкомицин
• Клиндамицин
• Ритромицин, азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид)
Патогенетическое лечение предусматривает:
• - ингибирование лизосомальных ферментов (гидролаз, протеаз);
• - снижение активности медиаторов воспаления – гистамина,
кининов, простагландинов;
• - уменьшение экссудации, отека, нормализацию сосудистого
тонуса, уменьшение проницаемости сосудов;
• - воздействие на микроциркуляторное русло, улучшение
обменных процессов в пародонте;
• - повышение местного иммунитета.
Местное лечение
• Выраженный лечебный эффект дают ферментные препараты: трипсин, химотрипсин,
химопсин, терралитин, лизоцим, лизоамидаза и др. Они расщепляют некротические
массы, не повреждая здоровые ткани, улучшают окислительно-восстановительные
процессы, оказывают противовоспалительное действие.
• На экссудативную фазу воспаления оказывает влияние гепарин – антикоагулянт прямого
действия. Он нормализует тканевый обмен и газообмен, уменьшает проницаемость
сосудов, снижает активность гиалуронидазы, умеренно расширяет сосуды, уменьшает
вязкость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, ускоряет кровоток, нормализует
микроциркуляцию, оказывает антиаллергическое действие и способствует регенерации
ткани.. Именно этими свойствами обусловлено его противовоспалительное и
противоотечное действие. Гепарин применяют в виде мази в пародонтальный карман
под защитную повязку, и более эффективным является введение методом фонофореза,
электрофореза ( с катода по 5000 ЕД гепарина -10-20 процедур).
Местное лечение
• Глюкокортикоиды
• НПВС
3% ацетилсалициловая мазь
5% бутадионовая мазь
мефеминат натрия, который используется в виде 0,1-0,2% раствора или 1% пасты, которую вводят в
пародонтальные карманы под защитную повязку. Курс состоит из 6 сеансов (через 1-2 дня).
Индометицин
Диклофенак натрия –(вольторен, ортофен)
0,05% гель пироксикама и 1% крем «Пироксифер», для аппликаций на 10-20 минут или в
пародонтальные карманы.
мелоксикам (мовалис).
Витамины А, С, Р, Е и группы В. Аскорбиновая кислота (5% раствор), аскорутин применяют в виде
аппликаций или электрофореза, галаскорбин (соединение калиевых солей аскорбиновой и галловой кислот)
– в виде 1% водного раствора для орошения и введения в пародонтальные карманы на турундах
• Лечебные пародонтальные повязки предназначены для депонирования лекарственных препаратов в
десне, пародонтальных карманах, межзубных промежутках при консервативном и хирургическом
лечении пародонтита.
• В качестве лечебных повязок могут быть использованы официнальные повязки: Септо-пак (Фирма
Септодонт, Франция), Воко-пак – Германия, паста-повязка стоматологическая с направленным
физиологическим действием (содержит лизоцим, комплекс витаминов А и Е), обладает
противовоспалительным действием, стимулирует регенерацию и микроциркуляцию (ВНИИ медполимер),
а также биополимерная пленка «Диплен-Дента» с различными лекарственными препаратами: «ДипленДента Х» с хлоргексидином; «Диплен-Дента ХД» с хлоргексидином и дексаметазоном; «Диплен-Дента Л»
с линкомицином; «Диплен-Дента Г» с гентамицином; «Диплен-Дента К» с клиндамицином; «ДипленДента ЛХ» с хлоргексидином и лидокаином, десневая повязка из природного биополимера коллагена –
“Гингитек” и “Сангвикол”, пластина десневая рассасывающаяся – ЦМ. Солкосерил дентальная адгезивная
паста.
• Изолирующие пародонтальные повязки должны быть твердеющими, но эластичными, чтобы
удерживаться в полости рта длительное время (более суток) и не сдавливать ткани. Для этой цели могут
использоваться слепочные массы: дентол, репин, стомальгин, эластик, парафин, клеевая повязка КЛ-3 на
основе полиуретана, паста профилактическая для временной защиты тканей полости рта
(ВНИИмедполимер), цианодонт – раствор во флаконах по 2 мл. Рекомендуется как механическая защита
слизистой после гингивэктомии (фирма Септодонт, Франция), стерильная пленка «Диплен» без
лекарственных компонентов.
• Для проведения коррекции иммунных реакций используют иммуномодуляторы, особенно при генерализованном пародонтите
средней и тяжелой степени. Иммунокоррекция должна проводиться после лабораторных иммунологических исследований после
консультации иммунолога под его непосредственным контролем.
• При пародонтите используют: тактивин, тималин, тимоген, тимоптин. Тактивин – препарат полипептидной природы, получаемый из
вилочковой железы крупного рогатого скота, нормализует функциональные и количественные показатели Т-системы иммунитета,
назначается по 1 мл подкожно перед сном 1 раз в сутки ежедневно в течение 5-10 дней.
• Тимоген применяют в виде инъекции по 1 мл 0,01% раствора внутримышечно или интраназально по 2-3-5 капель 0,01% раствора в
каждую половину носа 2-3 раза в день.
• Тимоптин по действию сходен с тактивином, вводят под кожу, курс лечения состоит из 4-5 инъекций с 4-дневными интервалами.
• Левамизол (декарис) повышает общую сопротивляемость организма, способен усилить слабую реакцию иммунитета, ослаблять
сильную и не действовать на нормальную, т.е. выполняет функцию иммуномодулятора.
• Левамизол (декарис) назначают внутрь ежедневно по 1 таблетке (0,15 г) в течение 3 дней, с перерывами между курсами в 5 дней.
Всего 2-3 курса.
• Имудон: увеличение фагоцитарной активности макрофагов, повышение содержания лизоцима в слюне, увеличение
иммунокомпетентных клеток и содержания секреторного иммуноглобулина А. Благодаря такому действию Имудон повышает
местный иммунитет полости рта. При легкой степени пародонтита 4 таблетки в день в течение месяца, при средней степени – 5
таблеток, 1,5 месяца и при тяжелой степени – 8 таблеток в день в течение 2 месяцев. Таблетку следует держать во рту до полного
растворения
• Ликопид – синтетический преперат природного происхождения. Обладает , кроме иммуномодулирующего действия,
антибактериальным, противовоспалительным, репаративным, детоксицирующим и гепатопротекторным эффектами. Показан при
пародонтите тяжелой степени по 1 мг. сублингвально в течение 10-14 дней с одновременным местным применением мирамистина
• Гемодез и неогемодез. Наряду с дезинтоксикационным действием эти препараты способны воздействовать на количество
иммуноглобулинов и повышают количество Т-супрессоров
• Анаболитические стероиды – препараты специфического действия
стимулируют синтез белка, способствуют фиксации кальция и фосфора в
костной ткани.
• Ретаболил назначают по 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в 7-15 дней,
на курс 5-7 инъекций; неробол по 1 таблетке (0,005 г) 2 раза в день до еды в
течение 4-6 недель.
• Инсадол (Франция) по 2 таблетки или 1 чайная ложка экстракта 3 раза в день
в течение месяца, поддерживающий курс лечения в течение 2 месяцев по 1
таблетке или 0,5 чайной ложки 3 раза в день.
• Применение гормона щитовидной железы – тирокальцитонина способствует
регуляции метаболизма костной ткани. Препарат стимулирует остеогенез,
оказывает противовоспалительное, противоотечное действие.
• Тирокальцитонин вводят внутримышечно 2 раза в день по 50 ЕД, через 1 час
после введения препарата нужно принять 1 г кальция глюконата или
глицерофосфата кальция. Курс лечения 20 дней.
• Препараты неспецифической десенсибилизации: глюконат кальция в таблетках по 0,5
3 раза в день, 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день; 10%
раствор тиосульфата натрия по 1 столовой ложке 3 раза в день.
• Препараты кальция кроме десенсибилизирующего действия, уменьшают
проницаемость сосудистой стенки и участвуют в формировании костной ткани.
• Показано назначение антигистаминных препаратов: супрастина, пипольфена,
димедрола, тавегила, диазолина, фенкорола, которые уменьшают отек тканей,
устраняют аллергические реакции, оказывают седативное и противовоспалительное
действие. Назначают их по показаниям в дозе 0,25 г 2 –3 раза в день в течение 7-15
дней.
• Препараты специфической десенсибилизации из батериальных культур, выделенных
из пародонтальных карманов, готовят аутовакцины, которые вводят подкожно по
схеме: от 0,1 до 1,0 мл через 3-4 дня. Курс лечения 10-15 инъекций.
• С этой же целью применяют бактериальные аллергены, стафилококковый анатоксин.
Специфическую десенсибилизацию следует проводить в аллергологическом кабинете
врачом аллергологом.
• Для профилактики резорбции и оптимизации образования костной ткани показано назначение препаратов фтора:
«Витафтора» - 1 таблетка 1 раз в день – 10 дней, таблеток натрия фторида по 0,005 г 1 раз в день в течение 10 дней, 1%
раствора натрия фторида по 5 капель 2 раза в день - 10 дней или “Оссина” по 1 драже в день после еды ежедневно 1-2
месяца (Т.В.Никитина, 1982).
• Патогенетическим методом лечения генерализованного пародонтита является гипербарическая оксигенация (ГБО). За счет
насыщения тканей пародонта кислородом и снижения гипоксии происходит нормализация метаболизма и энергетического
баланса клеток, активация репаративных процессов, в том числе и остеогенеза, подавление жизнедеятельности
анаэробных микроорганизмов, улучшение микроциркуляции крови в тканях пародонта ГБО целесообразно назначать перед
оперативным вмешательством (3-4 процедуры) и после него (7-6 процедур). Противопоказания для назначения ГБО:
злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, заболевания органов дыхания, ЛОР органов, грыжи любой
локализации, тромбофлебит, эпилепсия, повышенная чувствительность к кислороду.
• Для улучшения утилизации кислорода тканями пародонта целесообразно сочетать ГБО с применением дыхательного
фермента цитохрома-С. Препарат хорошо проникает в клетки, быстро всасывается при любых путях введения, ускоряет
окислительно-восстановительные процессы и утилизацию кислорода. Применяется внутрь 20 мг 4 раза в сутки в течение 510 дней.
• Для снятия гипоксии тканей пародонта эффективно назначение кислородного коктейля, аэроноионизации, введение
кислорода под слизистую оболочку.
• Для нормализации перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной защиты показана озонотерапия в виде
орошений и аппликаций озонированной водой или маслом в сочетании с малой аутогемотерапией, количество инъекций
до 5.
Физиотерапевтические методы лечения широко применяются в комплексной терапии,
профилактике и реабилитации с целью воздействия на отдельные патогенетические звенья
процесса и для симптоматического лечения. Ценным свойством физиотерапии является
стимуляция неспецифической реактивности тканей и защитных сил организма. Как правило,
физиотерапия проводится после снятия зубных отложений и купирования острого
воспалительного процесса. Некоторые процедуры (УФО, лазеротерапия) можно проводить с
начала комплексного лечения.
• Для удаления зубного камня применяют аппараты генерирующие механические
колебания частиц среды в виде волн звукового и ультразвукового диапазонов. Новые
генераторы с набором микро-насадок, похожих на рабочую часть кюреток позволяют
проникать в более трудные участки. Насадки с алмазным покрытием рекомендованы для
сглаживания корня, а карбоновые – необходимы для удаления поддесневого налета и
полирования, посредством их вибрации, достигается постоянное орошение
обрабатываемой поверхности.
• Физические методы лечения пародонтита применяются в предоперационном и
послеоперационном периодах, а также используются в качестве поддерживающего
лечения с целью увеличения продолжительности ремиссии.
• Ультрафиолетовое облучение оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, стимулирующее обменные
процессы и регенерацию действие. Применяется при выраженном воспалении тканей пародонта.
• Лазерная терапия – использование излучаемых квантовыми генераторами электромагнитных волн, обладающих
монохроматичностью, когерентностью. Наиболее широко применяется излучение гелий-неонового лазера, который
оказывает лечебное действие многопрофильного диапазона: противовоспалительное благодаря нормализации
микроциркуляции и проницаемости сосудистой стенки; болеутоляющее; тромболитичекое; улучшает обменные и
окислительно-восстановительные процессы в тканях; стимулирует процесс регенерации; факторы местной и общей
иммунной защиты организма.
• Для анальгезирующего и противовоспалительного действия используется плотность мощности 100-200 мВт/см2 в течение
0,5-5 минут на каждое поле облучения, суммарное облучение 20 минут. Для регенерации ткани применяют плотность
мощности излучения 0.1-100 мВт/см2, экспозиция 0,5-5 минут, количество полей облучения 1-5, суммарное время 20 минут.
Курс лечения до 10-14 процедур.
• Гидротерапия проводится из специальных приборов и аппаратов насыщенными жидкостями или водными растворами под
давлением 1,5-2,0 атм. Наиболее эффективное действие оказывают настойки и отвары лекарственных трав (ромашка,
шалфей, каланхое, эвкалипт, подорожник), морская вода, минеральные воды, вода, насыщенная углекислотой, кислородом,
вода, подвергнутая магнитной обработке. Для орошения используют специальные наконечники – полые трубочки, изогнутые
по зубной дуге с множеством отверстий. Температура растворов 37 С.
• Магнитотерапия – постоянное магнитное поле оказывает противовоспалительное, спазмолитическое, болеутоляющее
действие, ускоряет репаративные процессы. Для магнитотерапии используются различные аппараты «Полюс-1», «Полюс101», «Олимп-1», «Звезда-3» и др. Курс лечения 15 процедур. Для массажа можно использовать магнитную зубную щетку,
которая позволяет проводить ежедневный магнитомассаж тканей пародонта.
Ортопедическое лечение
• При ортопедическом лечении пациентов с патологией пародонта необходимо:
• - правильно распределить жевательную нагрузку среди сохранившихся зубов;
• - устранить повышенную нагрузку, возникшую в результате потери зубов или изменения их положения;
• - создать всему зубному ряду утраченное функциональное единство, соединив отдельные звенья жевательного аппарата в единую систему.
• Для комплексного лечения заболеваний пародонта и адекватной реабилитации пациентов используются специальные методы
ортопедического лечения, которые можно разделить на группы:
• - избирательное пришлифовывание;
• - нормализация окклюзионных взаимоотношений с помощью ортодонтического лечения аномалий и деформаций;
• - иммедиат протезирование при удалении фронтальной группы зубов, а также при удалении зубов, фиксирующих высоту прикуса;
• - временное шинирование, продолжительность которого составляет от недели до 2-3 месяцев.
• Временное шинирование показано при подвижности зубов;
• - ортопедическое лечение с постоянным шинированием.
• Постоянные шинирующие конструкции могут быть съемными и несъемными, при выборе которых следует учитывать состояние тканей
пародонта шинируемых зубов и их антогонистов, степень подвижности, величину дефекта зубного ряда.
• Целесообразно, чтобы шинирующие конструкции или протезы хорошо иммобилизировали подвижные зубы, не затрудняли доступ к тканям
пародонта при необходимости выполнения терапевтических и хирургических вмешательств после шинирования, отвечали эстетическим
требованиям.
• Постоянное шинирование можно отнести к реабилитационным мероприятиям и должно проводиться не ранее 3-5 месяцев после
хирургического лечения пародонтита.
Хирургические методы имеют важное значение в комплексном лечении заболеваний пародонта. Цель их состоит в ликвидации
пародонтального кармана, устранении воспалительного очага, приостановлении прогрессирования деструкции костной ткани
альвеолярного отростка. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта можно объединить в следующие группы:
• I.
Хирургические методы лечения пародонтальных карманов:
• - кюретаж (закрытый, открытый);
• - крио- и электрохирургия;
• - гингивотомия;
• - гингивоэктомия.
• II. Лоскутные операции.
• III. Формирование преддверия полости рта и перемещение уздечек. Этот метод хирургического лечения носит этиотропный
характер.
• Перед хирургическим лечением проводят предоперационную подготовку, которая предусматривает выполнение в полном
объеме лечебных мероприятий, включая обучение гигиене полости рта.
• В подготовительный период обследуют пациента у терапевта. Обязательным методом исследования является клинический
анализ крови, определение содержания глюкозы, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, анализ мочи, скорость
кровотечения, время свертываемости крови, количество тромбоцитов. Тщательно удаляют наддесневые зубные отложения,
выполняют санацию полости рта (пломбирование кариозных полостей, замена нависающих пломб, удаление разрушенных
зубов), проводят местную и системную противовоспалительную терапию. Определяют супраконтакты, при показаниях – их
удаляют. При наличии подвижных и находящихся в состоянии функциональной перегрузки зубов – временное шинирование.
Скачать