1.Предмет и содержание челюстно-лицевой хирургии. Этапы развития отечественной
челюстно-лицевой хирургии.
- клиническая дисциплина, изучающая хирургические заболевания и повреждения зубов, органов
полости рта, лица и шеи, при которых необходимо комплексное лечение.
Заболевания по профилю хирургической стоматологии:
Воспалительные заболевания зубов, органов полости рта, лица (периодонтит, периостит,
остеомиелит, абсцессы, флегмоны, лимфадениты), затрудненное прорезывание зубов,
инфекционные заболевания (актиномикоз, туберкулез, сифилис), неодонтогенные
(фурункул, карбункул, рожа), воспалительные заболевания слюнных желез.
Травмы (физические, лучевые, химические)
Заболевания нервов, ВНЧС.
Опухоли.
Врожденные и приобретенные дефекты.
Этапы развития:
- первые упоминания о хирургической стоматологии были во времена Галена, Гиппократа, в
трудах которого описывались щипцы из свинца для удаления зубов.
В 14 веке в Москве создавались обители, где монахи проводили лечение ран лица и удаление
зубов.
Иван Грозный создал Аптекарский приказ, а Михаил Романов разрешил удалять зубы врачамремесленникам, начались проводится хирургические операции с помощью врачей- иностранцев.
Петр 1 построил завод по выпуску хирургического инструментария.
1758г. открытие медицинского факультета в Москве.
1843г. И.В.Буяльский успешно выполнил операцию резекции нижней челюсти.
Н.И.Пирогов предложил пластику дефектов лица, лечение опухолей, обработка ран.
В России в конце 19 века появились первые зубоврачебные школы, где изучались хирургические
аспекты, с помощью Лимберга, Лукомского, Мухина…
В начале 20 века открываются одонтологические институты в Киеве, Москве ( директор
Евдокимов), Казани. Стали выпускаться книги и научные статьи.
Далее в годы великой отечественной войны, наука снизила темпы своего развития, и стала быть
направлена на оказание помощи раневых поверхностей (Энтин « военная челюстно-лицевая
хирургия»).
В после военное время в медицинских стоматологических вузах увеличили срок обучения до 5
лет, стала развиваться пластическая хирургия.
В отличие от Европы, где церковь препятствовала развитию челюстно-лицевой хирургии, в
России, первые больничные палаты создавались именно при церквях. Там, в основном, лечили
бесплатно бедных. Сергиево-Троицкий монастырь был первой такой обителью еще с 12 века.
До этого периода, в Киевской Руси в X-XII вв. лечением зубных болезней занимались
народные целители -- «зубоволоки». В XIV веке в Москве было создано уже 18 обителей с
больничными палатами, где монахи проводили как лечение ран, так и удаление зубов.
Из некоторых источников следует, что первый Аптекарский приказ в России был создан еще
при Иване Грозном, хотя в других источниках говорится о первой половине XVII века.
Документально известно об Аптекарском приказе лишь с 1632 года. В его ведомстве
находились аптекари, доктора и лекари, служители, лекарства, в том числе присылаемые от
королевского двора Англии (травы, мази, настои для лечения болезней зубов и язв лица,
полости рта). Проводилось лечение поражений лица и полости рта, связанных с
распространением «французской болезни» -- сифилиса.
Начиная с XVII века, русских врачей-самоучек стали посылать на учебу за границу. Первым
учеником, окончившим курс Кембриджского университета в Англии, был известный
впоследствии русский врач П.В. Постников, который стал первым российским доктором
медицинских и философских наук.
Потребность в медицинской помощи и лечении заболеваний и повреждений лица особенно
остро ощущалась в периоды войн и эпидемий. Так, в Москве, в 1678 году был открыт первый
военный госпиталь (так называемый военно-временный госпиталь) для раненых воинов -участников Чигиринских походов во время русско-турецкой войны 1676--81 гг.
В начале XVIII века, огромную роль в развитии отечественного зубоврачевания, в том числе
отдельных хирургических вмешательств, сыграл Петр I, который поощрял развитие хирургии,
интересовался анатомией, умел удалять зубы. При дворе стали появляться дипломированные
иностранные зубные врачи, преимущественно из Франции, что способствовало появлению
школ зубоврачебного учения. По распоряжению Петра I, в России был впервые построен
завод по производству хирургического инструментария для стоматологов-хирургов, где
Мастер Потапов сконструировал набор инструментов для удаления зубов.
Данный период можно считать началом развития в России зубоврачевания и условного
выделения этой специальности как самостоятельного раздела медицины. Одновременно
общие хирурги стали делать первые челюстно-лицевые операции.
Открытие Московского университета 26 апреля 1755 г. и его медицинского факультета в 1758
г. оказало большое влияние на развитие общей хирургии и хирургического раздела
зубоврачевания.
Затем, зубоврачевание в России окончательно вышло за пределы царского двора. Им стали
широко заниматься не только врачи-иностранцы, но и русские специалисты. В 1810 году было
введено звание «зубной лекарь» и определены требования к соискателям этого звания.
В этот период было сделано немало открытий и проведен ряд новых операций, среди которых:
операция по коррекции «заячьей губы» проведенная в 1808 году Ф. Бушем; в 1820 году его
ученик профессор Московского университета А.И. Поль разработал методики некоторых
операций, в том числе резекции нижней челюсти; а в 1843 году И.В. Буяльский успешно
выполнил резекцию нижней челюсти, упростив операцию.
Важную роль сыграла первая отечественная монография А. Соболева «Дентистика или зубное
искусство о лечении зубных болезней с приложением детской гигиены». В 1829 г. А.М.
Соболев издал данную книгу, которая стала настоящей энциклопедией передовых знаний в
зубоврачевании того времени. В ней представлены все разделы зубоврачевания: терапия,
хирургия, ортопедия и ортодонтия, профилактика заболеваний зубов. В ней впервые были
сформулированы показания и противопоказания к удалению зубов, описаны методики
операций, наборы инструментов и щипцов.
Государственный контроль над системой ученичества зубоврачеванию был установлен с 1838
года и определен трехлетний срок обучения, после чего следовало сдать экзамен на
медицинских факультетах Московского университета, Санкт-Петербургской медикохирургической академии или Киевского университета.
В России первая зубоврачебная школа была открыта в Санкт-Петербурге в 1881 г., а уже в
1892 году и в Москве. Позднее такие школы появились в Одессе, Киеве, Харькове, Львове,
Вильно. В этот период расширились хирургические методы лечения, публиковалась
специальная учебная и научная литература по хирургическим разделам зубоврачевания, а
также были созданы общества дантистов. В программу обучения зубных врачей были
включены вопросы анатомии, гистологии, микробиологии, общей хирургии, патологии
внутренних болезней. Занятия вели выпускники и преподаватели московских университетов.
Заметную роль в развитии хирургической стоматологии сыграл приват-доцент медицинского
факультета Московского университета H.H. Знаменский. Он организовал преподавание
одонтологии на основе фундаментальных наук -- естествознания и медицины, связав
методологию одонтологической хирургии с топографической анатомией и оперативной
хирургией. Им было внедрено в практику основное требование хирургии -- антисептика,
разработаны новые оперативные вмешательства, в том числе имплантация зубов, кюретаж
(выскабливание пародонтальных карманов) при пародонтозе (альвеолярной пиорее).
4. Военная медицина
Значительный вклад в развитие военной челюстно-лицевой хирургии внес H.И. Пирогов. Он
разработал первую классификацию повреждений полости рта, первым создал модель
гипсовой подбородочной пращи, указал на необходимость консервативной (щадящей) тактики
обработки огнестрельных ран лица и даже предложил зонд и поильник для питания раненных
в челюсть. Его, по праву, можно считать основоположником военно-полевой хирургии.
Дальнейшее развитие хирургической стоматологии ускорили русско-японская и первая
мировая войны, когда наблюдалось большое количество раненных солдат в челюстнолицевую область. Зубным врачам и общим хирургам приходилось вместе принимать участие в
оказании помощи. Именно благодаря совместной работе хирургов и зубных врачей во время
войн и в послевоенные годы были заложены основы современной хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Среди новых открытий того времени, метод закрепления отломков челюстей штампованными
колпачковыми шинами с эластическим вытяжением, разработанный в 1915 году Г.И. Вильгой.
А P. Фальтин систематизировал огнестрельные повреждений лица и дал конкретные
практические рекомендации по их лечению. Возможно, в последствии, в честь Фальтина была
также названа лечебная шина, предназначенная для иммобилизации переломов верхней
челюсти, представляющая собой металлический фигурный каркас, прикрепляемый к
эластичной повязке, фиксируемой на голове, и получила название Фальтина шина.
В 1919 году Г.И. Вильга, П.А. Герцен и A.B. Мартынов впервые разработали специальный
набор инструментов для оказания хирургической помощи раненым с челюстно-лицевыми
повреждениями. В том же году, руководство Г.И. Вильга для врачей и студентов «Помощь на
фронте раненным в челюсть», стало одной из первых отечественных работ, где был обобщен
опыт лечения многих тысяч раненых в годы первой мировой войны. Особое внимание
обращалось на организацию оказания помощи.
Выделение хирургической стоматологии как самостоятельной дисциплины началось после
первой мировой войны и окончательно осуществилось в 20--30-х годах. Таким образом,
общие хирурги стали специализироваться и в челюстно-лицевой хирургии.
Уже к началу Великой Отечественной войны действовала система оказания доврачебной,
первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи при ранениях в лицо и
челюсти, были разработаны табели специального оснащения, образцы шин и т.п.
Большая заслуга в организации помощи и специализированного лечения больных с челюстнолицевыми ранениями принадлежит главному стоматологу Красной Армии Д.А. Энтину,
главному стоматологу Военно-Морского Флота В.M. Уварову, и другим специалистам
фронтов.
Благодаря работе отечественных специалистов по хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии более 80 % раненых этого профиля были возвращены в строй.
5. Современная челюстно-лицевая хирургия
В России хирургическая стоматология как самостоятельная дисциплина возникла в 30-х годах
XX века в результате объединения хирургического раздела зубоврачевания и челюстнолицевой хирургии. В хирургической стоматологии отражено развитие других медицинских
специальностей, и каждый ее этап определяется уровнем развития науки, экономики,
культуры.
Окончательное становление хирургической стоматологии как медицинской специальности
связано с организацией в 1935 г. 11 стоматологических институтов с кафедрами по этой
дисциплине и созданием отделов, лабораторий в научно-исследовательских институтах
(Ленинград, Москва, Одесса). Это позволило на базе кафедр хирургической стоматологии
создать в Москве, Ленинграде, Одессе, Харькове, Киеве, Казани научные и педагогические
школы, крупные лечебные центры по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии.
В последующие годы хирургическая стоматология продолжала развиваться. Проводилось
долечивание больных с челюстно-лицевыми ранениями, совершенствовались методы лечения
травмы лица и пластической хирургии.
Большое внимание уделялось высшему стоматологическому образованию, унифицировались
учебные планы и программы, расширялось преподавание теоретических, общемедицинских и
стоматологических дисциплин. В 1949 г. стоматологические вузы переименовываются в
медицинские стоматологические, срок обучения в них увеличен до 5 лет. В 1950--1959 гг.
большинство стоматологических вузов было слито с медицинскими институтами, и им был
придан статус факультетов.
Неоценимо важную роль в образовании и развитии отечественной челюстно-лицевой
хирургии сыграл доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР и
просто советский стоматолог - А.И. Евдокимов. Он был не только создателем московской
школы, но и горячим сторонником интеграции хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии, как единого раздела медицины. В последствии это отразилось на развитии
специальности во всех регионах СССР.
В развитии хирургической стоматологии также имела значение деятельность профессоров и
доцентов, создавших кафедры стоматологии детского возраста.
Важную роль в развитии школы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
сыграли кафедры Московской медицинской академии им. И.M. Сеченова, Московского
медицинского университета, Университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы (B.C.
Дмитриева, В.И. Гунько), Ярославского медицинского института, Оренбургского
медицинского института.
За рубежом, обучение хирургической стоматологии шло в зубоврачебных отделениях общих и
медицинских университетов, где преподавали как хирурги со стоматологическим
образованием, так и общие медики, имеющие квалификацию челюстно-лицевого хирурга. В
учебные планы подготовки врача-стоматолога уже были включены также вопросы челюстнолицевой хирургии.
2. Неогнестрельная травма лица. Классификация. Принципы диагностики и лечения.
Классификация по причинам.
1. Производственные. – травмы, связанные с выполнением трудовых обязанностей
а) Промышленная - на заводе. По отраслям - угольная, металлургическая
б) Сельскохозяйственная - лягнула лошадь, упал с трактора.
2. Непроизводственная.
а) Бытовая – повреждения. Возник при выполнении домашней работы, при бытовых конфликтах драка, упал шкаф, упал на лестнице
б) Транспортная – в р-те дтп. Характеризуются множественностью и сочетанностью
в) Уличная - повреждения, полученные на улице при ходьбе (легкий характер: ушибы, ссадины,
раны, повреждения зубов, костей носа, скуловой кости – падение, гололед, стихийное бедствие)
не связанные с транспортом
г) Спортивная - в ходе занятий физ культурой и спортом
Классификация по виду.
1. ссадина
2. ушиб
3. рана: резанная, рубленная, колотая, колото-резанная, рваная, ушибленная, размозжённая,
укушенная.
Классификация по механизму травмы
1. Механические.
По локализации:
А) травмы мягких тканей с повреждение языка, слюнных желез, крупных нервов (лицевой,
языкоглоточный), крупных сосудов (наружная, общая, внутренная сонная артерия).
Б) травмы костей НЧ, ВЧ, скуловых костей, костей носа, двух костей.
По характеру:
- сквозные,
- слепые,
- касательные,
-проникающие в ПР, ПН и пазуху,
-непроникающие в ПР.
По механизму:
А) Огнестрельные:
- пулевые,
-оскольчатые (осколки костей одно ранят другого, осколки зубов, костей самого раненого),
-шариковые,
-стреловидные,
-мино-взрыного действия.
Б) Неогнестрельные:
резанные и рубленные раны.
2. Комбинированные
Повреждения которые возникают в результате воздействия нескольких повреждающих агентов,
один из которых механическое. Второе радиация, химическое повреждение, термическое
3. Термические (ожоги, отморожения).
4. Лучевые
5. Химические
Классификация повреждений мягких тканей ЧЛО.(АГРОСКИН)
1. Изолированные поражения
1) без нарушения целостности кожи или СОПР – ушиб
2) с нарушением целостности кожи или СОПР – ссадина, рана
2. Сочетанные повреждения
Без нарушения и с нарушением целостности кожи и СОПР
Ушибы.
-закрытое ме повреждение мяг тк без видимых нарушений анат целостностповреждение
Возникают при слабом ударе тупым предметом, повреждается подкожно-жировая клетчатка,
мышцы, связки БЕЗ разрыва кожи. Образуется гематома и постравматический отек, гематома
держится 12-14 суток, меняя цвет от фиолетового до зеленого (желтого).
Клиника.
наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с переходом на окружающие
мягкие ткани, пальпация болезненная. Симптом флюктуации сопровождает ушиб, проявляется на
подбородке, скуловая кость, лоб, височно-лобная область (фл там где есть кость). В височнолобной области можно пропустить перелом, из-за флюктуации.
Была ли потеря сознания, рвота, кратковремнная потеря памяти - черепно-мозговая травма (в
нейрохирургию).
Диагностика.
Учитывать возможные изменения мозга и его оболочек, могут быть гематомы (суб и
эпидуральные, синусов твердой мозговой оболочки).
Лечение. Холод. Сосудосуживающие - траксовазин, троксорутин (аналог), гепариновая
мазь. Долгит крем с ибупрофеном. Изменение цвета - гематома рассасывается. Если краснеет и
плотнеет - нагноение, надо вскрывать
Ссадина.
Возникает при нарушении целостности всех слое кожи, не требуя швов. Широкая полоса, об
шершавую поверхность. Царапина - от кошки.
Клиника.
наличие ранения поверхностного слоя кожи или СО губ и СОПР, точечные кровоизлияния,
гиперемия.
Лечение.
Обработка. Антисептики. Перекись только для кожи. Хлоргексидин водный рр, йодинол. На кожу
йод и зеленка вокруг ранки. Солкосерил - дентальная адгезивная паста, мазь, гель. Мазь на кожу и
со (на вторичные элементы поражения-корочки, чешуйки), гель на свежие мокнущие раны (кожа,
со).
Рана.
Нарушение целостности кожи и сл об на вс х толщину (часто и глублежащих тканей), выз мех
воздествием
Возникает при повреждении кожи острым или тупым предметом с усилием, при котором
нарушается целостность кожи.
Рана бывает:
1) поверхностная (повреждается кожа и подкожная клетчатка)
2) глубокая (повреждаются мышцы, сосуды, нервы)
3) проникающая в полости (носа, рта, пазухи)
4) резаная, колотая, рубленная, рваная, рвано-ушибленная, укушенная
Клиника.
Резаная рана - резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров.
Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация
краёв раны болезненная. От ножа, топора.
Колотая рана - малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал,
кровоточит, пальпация болезненная, возможно кровотечение из носа. От иглы, заточки, отвертки.
Бывают сквозные и слепые. Образуются раневые карманы - внутри рана больше чем входное
отверстие.
Колото-резанная рана – сочетание клиники. Нож. Кинжал. Шпага.
Рубленая рана - широкая и глубокая рана, ровные приподнятые края (если тяжелый
острый предмет). На краях широкой раны осаднение, кровоподтёк, доп разрывы (трещины, в
конце раны если предмет тупой). В глубине раны могут быть костные осколки и отломки.
Калун (топор). Сабля. Топор с близкого расстояния на кости.
Рваной рана - неровные края, зияние, возможно наличие лоскутов (когда отрывается одна
кожа или целый пласт); кровоизлияние в окр ткани и их отслойка, пальпация болезненна.
Предмет тупой, рана возникает при превышении физиологической способности тканей к
растяжению.
Ушибленная рана - неправильная форма с разволокненными краями. От центральной
раны могут отходить трещины; кровоизлияния по периферии и отёк.
Размозженная рана - тупой предмет. Края раны не ровные. Зияют. Большая по площади.
Некротизированная ткань - не кровоточат, убираем до возникновения кровотечения.
Идет коллапс тканей - первично нарушено кровообращение.
Укушенная рана - неровные края и напоминает рваную рану, часто с образованием
лоскутов или дефекта с отпечатками зубов. Кровотечение, пальпация болезненна. Может
произойти травматическая ампутация тканей, части или органа. Укус человека или животного.
Укол от бешенства и столбняка. Нос, подбородок, щеки, ушные раковины.
Доп. Исследование.
Исследование раневого канала зондом для определения длины раневого канала и его
расположения по отношению к жизненно важным органам
Рентген. Смотри: повреждена ли кость, остался ли в канале ранящий предмет.
Неотложная помощь.
Проводят его чаще в травмпункт. Если ссадина или ушиб, то в стационар не надо. В
стационаре сразу после дтп. Спросить: кем, когда и при каких обстоятельствах была получена
рана. Если дтп - спрашиваем уехал водитель или нет. Анализ крови на алкоголь.Созывается
комиссия для определения степени тяжести.
Если человек без сознания - пишем со слов очевидцев. Вызываем нейрохирурга - при
потере сознания. Сначала все операции по жизненным показаниям, чтобы пациент выжил.
Перелом носа - отоларинголог, глаза - офтальмолог.
Лечение в поликлинике.
Показания: ушибы, ссадины, резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны
небольших размеров, которым надо немного иссечь края и наложить одномоментные швы.
1) Лечение ушиба: холод в первые двое суток, затем — тепло для рассасывания гематомы.
2) Лечение ссадины: обработка антисептиком, заживает под корочкой.
3) Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран - проводится ПХО раны.
Этапы ПХО.
1. Обработка раны и кожи рром антисептика. Волосы вокруг раны сбриваются.
2. Местное или общее обезболивание.
3. Ревизия раны, удаление инородных тел.
4. Экономное иссечение краев раны (размозженные или нежизнеспособные ткани).
5. Мобилизация краев раны (если нужно выкраивают встречные треугольные лоскуты).
6. Послойное ушивание раны.
При проникающих ранениях в ПР: сначала шьют СО, затем мышцу и кожу. При ранении
губ: сначала шью мышцу, далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают первый
шов, затем шью СО и кожу.
Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч, а если пострадавший с момента травмы
принимал АБ, то до 72 ч. Позднее наглухо не шьем.
ПХО:
1) ранняя - в первые 24 ч после ранения
2) первично - отсроченная – между 24 и 48 часами (для профилактики раневой инфекции и
создания благоприятных условий для заживления раны)
3) первично-поздняя – после 48 часов.
Вторичная (повторная) ХО ран проводится для ликвидации раневой инфекции. Проводится
в любой фазе раневого процесса. Хорошо проводить в фазе воспаления - обеспечивает быстрое
удаление омертвевших тканей, перевод процесса в фазу регенерации.
Во время вторичной ХО проводится иссечение стенок гнойной раны (полная хирургическая
обработка гнойной раны). Если нельзя вскрыть карманы и рассечь рану - идет выборочное
иссечение нежизнеспособных тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).
Лечение в стационаре.
Показания: рубленая, ушибленная, рваная и укушенная раны, сочетанные с повреждением
костей, требующие проведении пластических операций с перемещением лоскутов.
1) Лечение рубленой, рваной, ушибленной раны, сочетанных и множественных ранений.
Этапы ПХО.
1. Обработка раны и кожи рром антисептика. Волосы вокруг раны сбриваются.
2. Местное или общее обезболивание.
3. Ревизия раны, удаление инородных тел.
4. Экономное иссечение краев раны (размозженные или нежизнеспособные ткани).
5. Оперативные способы закрытия раневого дефекта: наложение ранних, первично отсроченных и
поздних швов, пластические операции, применение первичной и ранней отсроченной кожной
пластики, восстановительные операции на сосудах и нервах.
6. Послойное ушивание.
Ранний первичный хирургический шов - заключительный этап в ПХО, он для
восстановления непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения
раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.
Первично отсроченный шов - накладываем на 3—5 сут после ПХО если есть острые
воспалительные явления в ране стихнут, чтобы убедиться в полном иссечении некротизированных
тканей. Если стихание воспаления идет медленно, то ушивание откладывают до начала
появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения образования
гноя. При этом ведем рану под марлевым тампоном с гипертоническим рром.
Поздний первичный шов – шов на очищенной ране, наложенный на 6-7 сутки после ПХО.
Ранний вторичный шов – наложенный на 8-14 сутки после ПХО. Если через 7 дней после
ПХО осталось воспаление, ее продолжают лечить, до заполнения грануляциями. При этом будет
контракция раны – самопроизвольное сближение краев раны за счет сокращения миофибрилл в
грануляциях. При РВШ эти грануляции не иссекают.
Поздний вторичный шов – накладывают через 3-4 недели после ПХО. При образовании в
ране рубцовой ткани – мобилизация тканей и иссечение полоски кожи по краям раны шириной 12 см.
3.Методы обследования пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области.
Обследование - это комплекс исследований для выявления индивидуальных
особенностей больного для установления диагноза, подбора рационального лечения,
наблюдения за течением заболевания, определения прогноза.
1. Жалобы
1) на боль: установить причину, характер, интенсивность.
2) припухлость: причина, течение (постоянная или увеличивается)
3) на деформации или дефект твердых или мягких тканей ЧЛО
2. Сбор анамнеза.
1) анамнез заболевания - длительность течения, начальную симптоматику, возможную причину
возникновения, динамику течения, применявшееся лечение (медикаментозное, хирургическое).
При травме: время, место и обстоятельства получения, причину (бытовая, транспортная,
уличная, производственная, спортивная), терял сознание и на какое время, были ли тошнота,
рвота, головокружение, кровотечение из носа, ушей, когда и кем была оказана первая
медицинская помощь, в чем она заключалась. Когда и как вводилась противостолбнячная
сыворотка или столбнячный анатоксин, в каких дозировках. Было ли алкогольное опьянение.
Врожденные дефекты и деформации: семейный анамнез (наследственность), характер
течения первой половины беременности (особенно второй и третий месяц), родов, развития в
детском возрасте и позже.
При приобретенных дефектах и деформациях: причина возникновения (травматические
повреждения, неспецифические и специфические воспалительные процессы).
2) анамнез жизни посвящается физическому, психическому и социальному развитию больного.
3. Физикальные методы обследования.
инструменты:
1. Шпатель - для отведения губ, щек, языка, при осмотре языка, подъязычной области, нёбных
миндалин, глотки.
2. Пинцет стоматологический или анатомический - для определения степени подвижности зубов и
их перкуссии.
3. Стоматологическое зеркало - для осмотра зубов, задней поверхности языка.
4. Зубной зонд (угловой или штыковидный) — для определения глубины зубо-десневых карманов
и дефектов коронковой части зубов.
5. Тонкий зонд Баумана, затупленные тонкие инъекционные иглы, полиэтиленовые слюнные
катетеры - для зондирования протоков больших слюнных желез или свищевых ходов.
6. Пуговчатый зонд — для зондирования ороантральных сообщений, свищей, глубоких
ран мягких тканей, дефектов нёба и челюстных костей.
Осмотр наружных покровов.
Асимметрия (отек, воспалительный инфильтрат, деформация, дефект, опухоль). Изменение
кожных покровов (цвета, тургора), наличие свищей и характер отделяемого из них, наличие
рубцов (форма, длина), величина губ, окраска СО красной каймы, размеры ротовой щели,
симметричность ее углов, степень открывания рта.
Пальпация.
Определяется консистенция припухлости (мягкая, плотная), болезненность, зона
распространения, подвижность, спаянность с окружающими тканями (собирается кожа в
складку над припухлостью или нет), наличие участков размягчения и флюктуации - истинная, если
определяется в двух взаимно-перпендикулярных направлениях, ложная – в одном направлении
(опухоль мягких тканей – липома). Лимфоузлы.
Осмотр ПР.
Определение прикуса, открывание рта, осмотр преддверия и собственно ПР, зева, зубов. Изучаем
состояние (цвет, подвижность, увлажненность) СО губ и щек.
ЭОД.
4. Лабораторные методы исследования.
1) Кровь.
Вич, сифилис, гепатит. СОЭ, лейкоцитарная формула, гемоглобин, свертываемость крови, сахар.
2) КТ, МРТ, РГ, ТРГ.
3) сиалография
4) вульнерография (РГ с контрастным ввом раневого канала ), фистулография (РГ с кострасным
ввом свищевых ходов).
Внутриротовая рентгенография
-контактная
-вприкус
-интерпрокисмальная
-длиинофокусная
1)Контактная
Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения
периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку,
соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба
Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и
выступал на 0,5 см из-за края зубов, при этом снимаемый зуб должен находится в центре пленки.
В таком положении пленка прижимается вторым или первым пальцами кисти больного к
слизистой оболочке.
Верхушки корней зубов верхней челюсти обычно проецируются на кожу лица по линии,
соединяющей крыло носа и козелок уха: при исследовании центральных резцов луч направляется
на кончик носа, боковых – на крыло носа, клыков – на верхний отдел носогубной складки.
При рентгенографии нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике так, чтобы
линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной
полу. Для этого больной откидывает голову несколько назад. Проекция верхушек корней зубов
нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти.
Центральный луч направляется снизу вверх
2)Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения четкого неискаженного
изображения краевых отделов альвеолярных отростков челюстей. Метод позволяет объективно
оценивать степень резорбции костной ткани в динамике и является лучшим способом выявления
апроксимального и пришеечного кариеса
3) вприкус - Методика показана для получения изображения дна полости рта при подозрении на
конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнной желез, а также для изучения
состояния твердого неба.
4) длиннофокусная
Внеротовая
Внеротовые рентгенограммы выполняют для изучения нижней челюсти, скуловых костей,
височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также при сиалографии, фистулографии. Показаниями
для таких снимков могут быть воспалительные, опухолевые, травматические повреждения
челюстей, обширные кисты, поражения периодонта нижней челюсти при невозможности
выполнения внутриротовых рентгенограмм. Снимки выполняются обязательно с обеих сторон для
сравнения суставов
Обзорная рентгенография
Обзорные рентгенограммы могут выполняться в трех проекциях — прямой, боковой и передней
полуаксиальной – и позволяют получить изображение всего лицевого и мозгового черепа.
-Прямая проекция может быть выполнена при носо-лобном или носо-подбородочном
прилежании к кассете. Показаниями для снимков в носо-лобной проекции являются: травмы и
заболевания мозгового и лицевого черепа. Данная укладка используется также при сиалографии и
фистулографии.
Снимки в носо-подбородочной проекции применяются: для исследования костей среднего и
верхнего этажей лицевого черепа, придаточных пазух носа.
-Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым. Однако изучать
состояние костей лицевого скелета по этим снимкам из-за суммационного эффекта правой и
левой половины черепа достаточно сложно. Обычно доступны обзору лишь грубые, обширные
костные изменения.
Боковые снимки чаще выполняются для исследования состояния мозгового черепа, его
основания, турецкого седла, основной и лобной пазух, а также для определения локализации
инородных тел.
Аксиальные и передние полуаксиальные снимки выполняются при необходимости исследования
всех структур основания черепа, костей средней зоны лица, в том числе глазниц, гайморовых
пазух, скуловых костей.
Рентгенография с использованием контрастных веществ
Методика сиалографии при исследовании протоков крупных слюнных желез
заключается в заполнении их йодсодержащими препаратами. Исследование
проводится для диагностики преимущественно воспалительных заболеваний
слюнных желез и слюннокаменной болезни. Ангиография — метод
контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы артерий
(артериография) и вен (венография)
Визиография - система получения рентгеновских снимков зубов без использования пленки
КТ
-трехмерные изображения различных органов и тканей, отличающихся по радиационной
плотности.
Метод основан на различной способности тканей поглощать рентгеновские лучи.
Любой компьютерный томограф представляет собой аппаратурно-программный комплекс,
состоящий из блока для сканирования объекта и блока для восстановления и визуализации
полученных данных.
У спиральных томографов она представлена множеством чувствительных сенсоров,
расположенных по одной линии, а у конических - множеством таких линий, параллельных друг
другу (в виде прямоугольника). В этой связи конусно-лучевые томографы получают изображение
за один оборот рентгеновской трубки, в то время как спиральные томографы получают
изображение послойным сканированием и, таким образом, облучение возрастает
пропорционально количеству слоев. Поскольку с точки зрения защиты от радиации, конуснолучевой КТ на порядок превосходит спиральный КТ, это определило их повсеместное
использование в стоматологии, где потребность в рентгеновской диагностике чрезвычайно
высока.
Сканирование. Поток излучения сканирует тело, двигаясь вокруг него по окружности. На
противоположной стороне установлена система датчиков, преобразующих излучение в
электрические сигналы.
Точно определяется пространственное расположение ретинированных, не прорезавшихся или
смещенных зубов. Легко диагностируются апикальный периодонтит и другие хронические
воспаления челюсти (кисты, одонтогенные заболевания верхнечелюстных пазух,
опухолеподобные заболевания челюстей (кистовидные и остеосклеротические), новообразования
костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, травмы и повреждения зубов и челюстей.
МРТ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный на
регистрации энергии, испускаемой протонами ядер водорода внутренних сред человеческого
тела при возвращении их из возбужденного состояния в исходное
МРТ позволяет получить изображение слоев тела человека в любой плоскости - фронтальной,
сагиттальной, аксиальной и др., которые затем можно реконструировать в объемные образы
Данный метод имеет преимущества в визуализации мягких тканей, таких как мышечная, жировая,
хрящевая и т.п., что делает его применение особенно необходимым при исследовании ВНЧС,
слизистых оболочек придаточных пазух носа и полости рта, слюнных желез и других мягкотканных
структур головы и шеи. Метод необременителен для больного, не несет вредного воздействия на
его организм. Противопоказанием для МРТ-исследования является наличие у пациента
металлических инородных тел (в т.ч. некоторых типов коронок).
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Метод основан на эффекте регистрации отраженного
ультразвукового излучения и формирования линейного (статического) или многомерного
(динамического) изображения. Метод отличается безвредностью и информативностью при
изучении мягких тканей, а также внутрисуставных структур. Достаточно широко используется при
диагностике заболеваний слюнных желез, патологии мягких тканей шеи, лимфоузлов, височнонижнечелюстного сустава.
ФИСТУЛОГРАФИЯ – заполнение контрастным веществом свищевых ходов с целью изучения на
снимке их протяженности, направления, связи с патологическим процессом. В качестве
контрастного вещества используется подогретый йодолипол. Сразу же после введения
контрастного вещества выполняют снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
АРТРОГРАФИЯ применяется для изучения состояния ВНЧС и в первую очередь для уточнения
состояния внутрисуставного мениска. В полость сустава под контролем телевизионного экрана
вводят 0,8-1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного вещества и выполняют томограммы
или зонограммы сустава с открытым и закрытым ртом
Цитологическое исследование: получают мазок-отпечаток с поверхности язвы с помощью
прикладывания предметного стекла к исследуемуму участку.
При соскобе берут материал заточенным шпателем с краев язвы и переносят на предметное
стекло.
При пункции с помощью инъекционной иглы берут материал из патологических тканей и
переносят пунктат на предметное стекло и проводят цитологическое исследование.
Большую диагностическую ценность представляет патологогистологическое исследование
тканей, взятых с помощью биопсии: различают открытую (инцизионную), пункционную,
аспирационную и трепанобиопсию
4.Острая травма зубов. Классификация вывихов зубов. Клиника. Диагностика.
Травма зуба - нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей с
изменением положения зуба в зубном ряду.
Вывих зуба - это травматическое поражение зуба, в результате которого нарушение его
связи с лункой.
Причина: удар, откусывание жёсткой пищи, инородное тело в пережёвываемой пище,
вредные привычки (кусание карандаша, открывание бутылок зубами). При удалении зубов
элеватором возможен вывих соседнего зуба.
Виды:
1) неполный, полный, вколоченный
2) с переломом кости, без перелома кости.
Неполный вывих (экструзия зуба).
Часть волокон рвется, часть растягивается. Пульпа иногда не разрывается, например, при
повороте зуба вокруг оси. Но может быть ее некроз из-за тромбоза.
Изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня по отношению к стенкам
альвеолы.
Жалобы.
Боль в зубе, усиливается при прикосновении, на невозможность пережевывания и откусывания
пищи, на неправильное положение зуба, его подвижность.
Внешний осмотр.
Отек, ссадина, кровоизлияние, рана на мягких тканях. Рот иногда полуоткрыт. Зуб смещен по
отношению к другим зубам, м/б подвижным, перкуссия болезненна.
При смещении зуба в сторону будет промежуток между коронкой вывихнутого и рядом
стоящего зуба. На рг: на стороне наклона - сужение периодонтальный щели, ее отсутствие; на
противоположной - ее расширение.
При повороте зуба со сплющенным с боков корнем (нижние резцы, верхние клыки) вокруг
оси на рг не будет видна периодонтальная щель.
На РГ при неполном вывихе - с одной стороны сужение периодонтальной щели, с другой
расширение. Апикальная часть альвеолы свободна от верхушки корня.
Чтобы отличить вывих от перелома: зафиксировать указательный палец левой руки в
проекции травмированного зуба, правой рукой осторожно смещаем коронку в вестибулооральном направлении. При этом определяем подвижность корня на всем протяжении. При
переломе будет подвижность только части корня.
Полный вывих.
Выпадение зуба из лунки: разрыв периодонта на всем протяжении корня, гибель пульпы, иногда
перелом вестибулярной части альвеолы.
Жалобы.
На боль в области лунку, эстетика, дефект речи.
Внешний осмотр.
Отек, ссадина на СО, кровоизлияние, рана на мягких тканях. Рот иногда полуоткрыт. Лунка
кровоточит или со сгустком. Пальпация лунки болезненна.
На РГ: свободная лунка с четкими контурами. Смотрим, нет ли апекса корня в лунке, не
повреждены ли соседние зубы, дифференцируем с вколоченным вывихом (нет ли зуба в лунке).
Вколоченный вывих (интрузия зубов).
Частичное или полное погружение коронки зуба в альвеолу, а корня в губчатое вво костной ткани
челюсти в результате травмы. Идет полный разрыв тканей периодонта, пульпы. Идет деформация
стенок альвеолы из-за внедрения широкой части зуба в узкую часть альвеолы.
Жалобы.
Самопроизвольная боль в зубе, эстетика. Кровотечение из десны.
Осмотр.
Коронка вколоченного зуба укорочена. Коронка может быть полностью под десной. Зуб
неподвижен из-за заклинивания в альвеоле. Перкуссия мало или безболезненна. СО десны
отечна, пальпация ее болезненна.
На РГ: коронка в лунке, корень за пределами лунки. Периодонтальной щели нет, корень
контактирует с костью лунки, мб деформация стенок альвеолы и разрушение ее дна.
5.Лечение вывихов зубов. Профилактика осложнений. Прогноз.
Лечение неполного вывиха зуба.
Под обезболиванием проводят репозицию зуба. Пальцы располагаем на зубе и
альвеолярном отростке, чтобы не разорвать пульпу. При позднем обращении, когда зуб
укрепился в неправильном положении – ортодонтическое лечение. Иммобилизацию проводят
шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы (в шину включаем по 2 зуба с каждой стороны
от вывихнутого). Зуб выводят из окклюзии и проводят ЭОД.
Возможна резорбция части корня из-за его смещения, чем больше сместился корень, тем
на большей площади возможна резорбция.
Иммобилизировать зуб можно: арматура, брекет-система, композит+ортодонтическая
дуга.
Современные арматуры:
1. На основе неорганической матрицы - керамики и стекловолокна
Glass Span,
Splint-it,
Fiber Splint
2. На основе органической матрицы - полиэтилена
Ribbond
Connect
Kerr
В зависимости от способа пропитки волокна композитами:
1. Пренаполненные – пропитка осуществляется в заводских условиях
2. Наполняемые – пропитку делает врач перед применением
Лечение полного вывиха зуба.
Реплантация – пересадка удаленного зуба в его же лунку
Показания.
1. Вывих зуба (не позднее 2 сут после травмы)
2. Травматическое удаление соседних зубов во время операции удаления зуба
3. Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит многокорневых зубов,
когда не может быть применена ни консервативная терапия, ни операция резекции
верхушки корня.
4. Острый одонтогенный периостит челюсти, обострение хронического периодонтита, не
подлежащего консервативному лечению (в этих случаях проводят отсроченную
реплантацию зуба).
Противопоказания.
1. Повреждение корня при его обработке
2. Невозможность введения зуба в лунку при расходящихся корнях
3. Патологические зубо-десневые карманы
Проводят кюретаж лунки, убирается грануляционная ткань, сохраняя волокна периодонта.
Лунку промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками
(грамицидин, линкомицин), рыхло тампонируют стерильной марлей.
Удаленный зуб временно помещают в теплый изотонический раствор (36,6) хлорида
натрия с добавлением антибиотиков. Далее с зуба убирают остатки отложений, сохраняя волокна
периодонта. Из полости зуба убирают распад пульпы, пломбируют, проводят резекцию верхушки
при необходимости (используют биоматериалы - остим-100, прорут мта, колапол, биоимплант).
Снова помещают в раствор или консервант "Викон".
Зуб реплантируют в альвеолу щипцами, которыми удаляли зуб. На зуб накладывают 2-3
марлевых тампона, они остаются в ПР на 15-20 минут. После удаляют тампоны и закрепляют
шину. Зуб выключается из окклюзии путем спиливания бугром зуба и его антагониста на 3-4
недели.
Есть три типа сращения пересаженного зуба с альвеолой.
1) периодонтальный - при полном сохранении надкостницы альвеолы и периодонта на корнях
зубов
2) периодонто - фиброзный - при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков
периодонта на корнях
3) остеоидный - при полном разрушении надкостницы альвеолы и периодонта на корнях зуба.
Идет с резорбцией корня реплантируемого зуба, альвеолы, соседних зубов. Самый
неблагоприятный тип.
Типы резорбции.
Воспалительная – через 6-8 недель после реплантации из-за воспаления. Будет пат
карман, подвижность зуба. Зуб удаляем.
Обменная – причины ее не выяснены. Временная – превращается сама. Постоянная –
медленно прогрессирует. На РГ – периодонтальной щели нет, в области корня узуры,
заполненные костной тканью.
Лечение вколоченного вывиха.
Одномоментная репозиция и иммобилизация. У взрослых при травме резцов.
Ортодонтическое лечение.
Удаление зуба и реплантация.
6.Острая травма зубов. Классификация переломов зубов. Клиника. Диагностика.
Перелом зуба - это травматическое повреждение зуба с нарушением целостности твердых
тканей зуба. Чаще бывают на центральных и боковых зубах.
Этиология.
Удар по зубу. Откусывание жесткой пищи подвижным зубом. Нарушение техники удаления зубов
элеватором. Вредные привычки. Удар шпицами по зубу-антагонисту при удалении зубов ВЧ.
Классификация.
1. перелом коронки в зоне эмали
2. перелом коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба
3. перелом коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба
4. перелом коронки в зоне эмали, дентина, цемента.
5. перелом корня в средней и верхушечной трети, продольный, поперечный
Клиника.
1. перелом коронки в зоне эмали.
Отламывается угол коронки.
2. перелом коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба.
боль от температурного и механического раздражения, на эстетический недостаток. В поздние
сроки после травмы – пульпит. На СО эрозия или декубитальная язва от травмы.
3. перелом коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба.
травматический пульпит, обнажается пульпа, возникает резкая боль, усиливающаяся от темп, хим
или мех раздражения. На поверхности излома - пульпа ярко-красною цвета.
4. перелом коронки в зоне эмали, дентина, цемента
А) на уровне шейки.
Щель перелома может иметь косое направление и частично заходит под десну, идя под СО
альвеолярного отростка в области коронковой трети корня зуба. Иногда коронка фиксирована
обрывками круговой связки зуба.
Б) коронково-корневой перелом.
Продольный. Жалобы на боль, подвижность зуба. На РГ – щель перелома вдоль вертикальной оси
зуба.
5. перелом корня в пришеечной, средней и верхушечной трети.
Чтобы отличить вывих от перелома: зафиксировать указательный палец левой руки в проекции
травмированного зуба, правой рукой осторожно смещаем коронку в вестибуло-оральном
направлении. При этом определяем подвижность корня на всем протяжении. При переломе будет
подвижность только части корня.
Жалобы на самопроизвольную ноющую боль в зубе, усиливающуюся при откусывании
пиши, подвижность зуба, боль при смыкании зубов.
7,8.Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней
челюсти. Классификация. Клиника. Диагностика. Особенности лечения.
Классификация.
1. Частичный — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка.
Возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части
межзубных перегородок. Смешения отломков не происходит.
2. Неполный — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного
отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество.
Смещения отломков не происходит.
3. Полный — две вертикальные линии перелома объединены одной горизонтальной и проходят
через толщу всего альвеолярного отростка.
4. Оскольчатый — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях.
5. С дефектом кости — отрыв сломанной части альвеолярного отростка.
Чаще перелом бывает у альвеолярного отростка ВЧ. Чаще ломается передний отдел
(ничем не защищен), боковые отделы защищены скуловой дугой. Передний отдел альв части НЧ
защищен подбородком, боковые отделы – телом НЧ.
Линия перелома чаще имеет аркообразную форму. Линия перелома начинается от гребня
альв отростка в межзубном промежутке, идет вверх, далее горизонтально вдоль зубов (иногда с
их переломом), далее вниз у гребню.
Жалобы.
Самопроизвольные боли в области ВЧ и НЧ, усиливается при смыкании зубов, нарушение прикуса,
кровотечение изо рта. Могут отмечаться ссадины, раны, кровоподтеки.
Клиника.
На СО губ, щек рвано-ушибленные раны и кровоизлияния из-за травмы. Зубы сломанного
фрагмента смещены в ПР или в сторону окклюзионной плоскости, подвижны, перкуссия их
болезненна. При малом смещении отломка разрыва СО может не быть, но будет кровоизлияние
по переходной складке.
Если при обследовании смещения отломка не определяется, линию перелома можно
определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в переднезаднем или боковом
направлении.
Диагностика.
На РГ: линия перелома альвеолярного отростка ВЧ в виде полосы просветления с нечёткими и
неровными краями. На НЧ линия перелома более чёткая.
Положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо
неповреждённый участок НЧ в области перелома появляется боль за счет смещения отломков.
Давим указательным и большим пальцами на подбородок, от угла к подбородку, на угол снизу
вверх к головке мыщелкового отростка.
Симптом подвижности отломков челюсти – указательным и большим пальцами правой и
левой руки охватываем тело НЧ, двигаем руками в разных направлениях – видим изменение
высоты рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка.
Симптом «носового платка»: носовой платок или салфетка при смачивании ликвором остаётся
мягкой при высыхании. Носовое отделяемое при высыхании становится жёстким
(«накрахмаленным»).
Симптом «медицинской салфетки»: на салфетку наносят выделение из носа (смесь крови и
ликвора). Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови и светлый
ореол по периферии (указывает на наличие ликвора).
Лечение.
Под проводниковым обезболиванием проводят репозицию отломков. Иммобилизация
гладкой шиной-скобой, если на здоровом участке с краю от перелома есть по 2-3 устойчивых
зуба. При переломе бокового отдела и односторонней опоре – использую 4-5 зубов и
подбородочную пращу.
Если по бокам отломка нет зубов, для его иммобилизации делают пластмассовую
зубонаддесневую шину. Центр её располагают на повреждённом альвеолярном отростке, а
боковые отделы — в виде базиса протеза (по обе стороны от него). Через шину просверливают
насквозь неповреждённый альвеолярный отросток с обеих сторон. В образовавшиеся каналы
вводят капроновые или проволочные лигатуры и их концы связывают над шиной в преддверии
рта.
Иммобилизацию отломка осуществляют в течение 5—7 нед.
Если идет полный отрыв отломка - острые костные края сглаживают фрезой, а СО после
мобилизации ушивают наглухо. Если ушить нельзя - рану закрывают марлевым тампоном,
пропитанным йодоформной смесью или пастой Alvogil. Первую смену тампона производят на 7-8
сут.
Если линия перелома проходит через корни зубов – радикальная ПХО.
Показания к удалению зубов в линии перелома:
1) раздробленные, вывихнутые резко подвижные зубы, депульпированные зубы и корни с
наличием периапикальных очагов.
2) зубы в линии перелома с глубокими зубодесневыми карманами, при сильных повреждениях
СО десны и пародонта
3) зубы, мешающие репозиции отломков
9.Неогнестрельных повреждений мягких тканей лица. Классификация.Клиника и
диагностика , лечение.
Классификация по причинам.
1. Производственные.
а) Промышленная - на заводе. По отраслям - угольная, металлургическая
б) Сельскохозяйственная - лягнула лошадь, упал с трактора.
2. Непроизводственная.
а) Бытовая - брака, упал шкаф, упал на лестнице
б) Транспортная - дтп, упал в автобусе.
в) Уличная - повреждения, полученные на улице при ходьбе (легкий характер: ушибы, ссадины,
раны, повреждения зубов, костей носа, скуловой кости).
г) Спортивная
Классификация по виду.
1. ссадина
2. ушиб
3. рана: резанная, рубленная, колотая, колото-резанная, рваная, ушибленная, размозжённая,
укушенная.
Классификация по механизму травмы
1. Механические.
По локализации:
А) травмы мягких тканей с повреждение языка, слюнных желез, крупных нервов (лицевой,
языкоглоточный), крупных сосудов (наружная, общая, внутренная сонная артерия).
Б) травмы костей НЧ, ВЧ, скуловых костей, костей носа, двух костей.
По характеру: сквозные, слепые, касательные, проникающие в ПР, ПН и пазуху,
непроникающие в ПР.
По механизму:
А) Огнестрельные: пулевые, оскольчатые (осколки костей одно ранят другого, осколки зубов,
костей самого раненого), шариковые, стреловидные, мино-взрыного действия.
Б) Неогнестрельные: резанные и рубленные раны.
2. Комбинированные
Повреждения которые возникают в результате воздействия нескольких повреждающих агентов,
один из которых механическое. Второе радиация, химическое повреждение, термическое
3. Термические (ожоги, отморожения).
4. Лучевые
5. Химические
Классификация повреждений мягких тканей ЧЛО.
1. Изолированные поражения
1) без нарушения целостности кожи или СОПР – ушиб
2) с нарушением целостности кожи или СОПР – ссадина, рана
2. Сочетанные повреждения
Без нарушения и с нарушением целостности кожи и СОПР
Ушибы.
Возникают при слабом ударе тупым предметом, повреждается подкожно-жировая клетчатка,
мышцы, связки БЕЗ разрыва кожи. Образуется гематома и постравматический отек, гематома
держится 12-14 суток, меняя цвет от фиолетового до зеленого (желтого).
Клиника.
наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с переходом на окружающие
мягкие ткани, пальпация болезненная. Симптом флюктуации сопровождает ушиб, проявляется на
подбородке, скуловая кость, лоб, височно-лобная область (фл там где есть кость). В височнолобной области можно пропустить перелом, из-за флюктуации.
Была ли потеря сознания, рвота, кратковремнная потеря памяти - черепно-мозговая травма (в
нейрохирургию).
Диагностика.
Учитывать возможные изменения мозга и его оболочек, могут быть гематомы (суб и
эпидуральные, синусов твердой мозговой оболочки).
Лечение. Холод. Сосудосуживающие - траксовазин, троксорутин (аналог), гепариновая
мазь. Изменение цвета - гематома рассасывается. Если краснеет и плотнеет - нагноение, надо
вскрывать
Ссадина.
Возникает при нарушении целостности всех слое кожи, не требуя швов. Широкая полоса, об
шершавую поверхность. Царапина - от кошки.
Клиника.
наличие ранения поверхностного слоя кожи или СО губ и СОПР, точечные кровоизлияния,
гиперемия.
Лечение.
Обработка. Антисептики. Перекись только для кожи. Хлоргексидин водный рр, йодинол. На кожу
йод и зеленка вокруг ранки. Солкосерил - дентальная адгезивная паста, мазь, гель. Мазь на кожу и
со (на вторичные элементы поражения-корочки, чешуйки), гель на свежие мокнущие раны (кожа,
со).
Рана.
Возникает при повреждении кожи острым или тупым предметом с усилием, при котором
нарушается целостность кожи.
Рана бывает:
1) поверхностная (повреждается кожа и подкожная клетчатка)
2) глубокая (повреждаются мышцы, сосуды, нервы)
3) проникающая в полости (носа, рта, пазухи)
4) резаная, колотая, рубленная, рваная, рвано-ушибленная, укушенная
Клиника.
Резаная рана - резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров.
Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация
краёв раны болезненная. От ножа, топора.
Колотая рана - малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал,
кровоточит, пальпация болезненная, возможно кровотечение из носа. От иглы, заточки, отвертки.
Бывают сквозные и слепые. Образуются раневые карманы - внутри рана больше чем входное
отверстие.
Колото-резанная рана – сочетание клиники. Нож. Кинжал. Шпага.
Рубленая рана - широкая и глубокая рана, ровные приподнятые края (если тяжелый
острый предмет). На краях широкой раны осаднение, кровоподтёк, доп разрывы (трещины, в
конце раны если предмет тупой). В глубине раны могут быть костные осколки и отломки.
Калун (топор). Сабля. Топор с близкого расстояния на кости.
Рваной рана - неровные края, зияние, возможно наличие лоскутов (когда отрывается одна
кожа или целый пласт); кровоизлияние в окр ткани и их отслойка, пальпация болезненна.
Предмет тупой, рана возникает при превышении физиологической способности тканей к
растяжению.
Ушибленная рана - неправильная форма с разволокненными краями. От центральной
раны могут отходить трещины; кровоизлияния по периферии и отёк.
Размозженная рана - тупой предмет. Края раны не ровные. Зияют. Большая по площади.
Некротизированная ткань - не кровоточат, убираем до возникновения кровотечения.
Идет коллапс тканей - первично нарушено кровообращение.
Укушенная рана - неровные края и напоминает рваную рану, часто с образованием
лоскутов или дефекта с отпечатками зубов. Кровотечение, пальпация болезненна. Может
произойти травматическая ампутация тканей, части или органа. Укус человека или животного.
Укол от бешенства и столбняка. Нос, подбородок, щеки, ушные раковины.
Доп. Исследование.
Исследование раневого канала зондом для определения длины раневого канала и его
расположения по отношению к жизненно важным органам
Рентген. Смотри: повреждена ли кость, остался ли в канале ранящий предмет.
Лечение.
Неотложная помощь.
Проводят его чаще в травмпункт. Если ссадина или ушиб, то в стационар не надо. В
стационаре сразу после дтп. Спросить: кем, когда и при каких обстоятельствах была получена
рана. Если дтп - спрашиваем уехал водитель или нет. Анализ крови на алкоголь.Созывается
комиссия для определения степени тяжести.
Если человек без сознания - пишем со слов очевидцев. Вызываем нейрохирурга - при
потере сознания. Сначала все операции по жизненным показаниям, чтобы пациент выжил.
Перелом носа - отоларинголог, глаза - офтальмолог.
Лечение в поликлинике.
Показания: ушибы, ссадины, резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны
небольших размеров, которым надо немного иссечь края и наложить одномоментные швы.
1) Лечение ушиба: холод в первые двое суток, затем — тепло для рассасывания гематомы.
2) Лечение ссадины: обработка антисептиком, заживает под корочкой.
3) Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран - проводится ПХО раны.
Этапы ПХО.
1. Обработка раны и кожи рром антисептика. Волосы вокруг раны сбриваются.
2. Местное или общее обезболивание.
3. Ревизия раны, удаление инородных тел.
4. Экономное иссечение краев раны (размозженные или нежизнеспособные ткани).
5. Мобилизация краев раны (если нужно выкраивают встречные треугольные лоскуты).
6. Послойное ушивание раны.
При проникающих ранениях в ПР: сначала шьют СО, затем мышцу и кожу. При ранении
губ: сначала шью мышцу, далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают первый
шов, затем шью СО и кожу.
Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч, а если пострадавший с момента травмы
принимал АБ, то до 72 ч. Позднее наглухо не шьем.
ПХО:
1) ранняя - в первые 24 ч после ранения
2) первично - отсроченная – между 24 и 48 часами (для профилактики раневой инфекции и
создания благоприятных условий для заживления раны)
3) первично-поздняя – после 48 часов.
Вторичная (повторная) ХО ран проводится для ликвидации раневой инфекции. Проводится
в любой фазе раневого процесса. Хорошо проводить в фазе воспаления - обеспечивает быстрое
удаление омертвевших тканей, перевод процесса в фазу регенерации.
Во время вторичной ХО проводится иссечение стенок гнойной раны (полная хирургическая
обработка гнойной раны). Если нельзя вскрыть карманы и рассечь рану - идет выборочное
иссечение нежизнеспособных тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).
Лечение в стационаре.
Показания: рубленая, ушибленная, рваная и укушенная раны, сочетанные с повреждением
костей, требующие проведении пластических операций с перемещением лоскутов.
1) Лечение рубленой, рваной, ушибленной раны, сочетанных и множественных ранений.
Этапы ПХО.
1. Обработка раны и кожи рром антисептика. Волосы вокруг раны сбриваются.
2. Местное или общее обезболивание.
3. Ревизия раны, удаление инородных тел.
4. Экономное иссечение краев раны (размозженные или нежизнеспособные ткани).
5. Оперативные способы закрытия раневого дефекта: наложение ранних, первично отсроченных и
поздних швов, пластические операции, применение первичной и ранней отсроченной кожной
пластики, восстановительные операции на сосудах и нервах.
6. Послойное ушивание.
Ранний первичный хирургический шов - заключительный этап в ПХО, он для
восстановления непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения
раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.
Первично отсроченный шов - накладываем на 3—5 сут после ПХО если есть острые
воспалительные явления в ране стихнут, чтобы убедиться в полном иссечении некротизированных
тканей. Если стихание воспаления идет медленно, то ушивание откладывают до начала
появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения образования
гноя. При этом ведем рану под марлевым тампоном с гипертоническим рром.
Поздний первичный шов – шов на очищенной ране, наложенный на 6-7 сутки после ПХО.
Ранний вторичный шов – наложенный на 8-14 сутки после ПХО. Если через 7 дней после
ПХО осталось воспаление, ее продолжают лечить, до заполнения грануляциями. При этом будет
контракция раны – самопроизвольное сближение краев раны за счет сокращения миофибрилл в
грануляциях. При РВШ эти грануляции не иссекают.
Поздний вторичный шов – накладывают через 3-4 недели после ПХО. При образовании в
ране рубцовой ткани – мобилизация тканей и иссечение полоски кожи по краям раны шириной 12 см.
10. Неогнестрельные переломы нижней челюсти. Классификация. Механизм смещения
отломков нижней челюсти.
Классификация Кабанова и Малышева
1. по локализации
А) перелом тела НЧ
- с зубом в линии перелома
- без зуба линии перелома
Б) перелом ветви НЧ
- собственно ветви
- венечного отростка
- мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.
2. по характеру перелома
А) без смещения отломков
Б) со смещением отломков
В) линейные
Г) оскольчатые
Классификация.
1. по типу
А) производственные
Б) непроизводственные (бытовая, транспортная, уличная, спортивная)
2. по типу процесса
А) травматический - травматическая сила больше пластических возможностей кости
Б) патологический – травматическая сила не превышает физиологическую
3. по типу приложения силы
А) прямой – в месте приложения силы
Б) непрямой (отраженный) – на удалении от места удара
4. направление линии перелома
А) продольный
Б) поперечный
В) косой
Г) зигзагообразный
5. от осколков
А) крупнооскольчатый
Б) мелкооскольчатый
6. по количеству
А) одиночные
Б) двойные
В) множественные
7. от стороны
А) односторонние
Б) двусторонние
8. от места
А) перелом подбородочного отдела (от клыка до клыка)
Б) перелом бокового отдела (от клыка до второго премоляра)
В) перелом в области угла (между 2 и 3 молярами)
Жевательная мышца (m. masseter) начинается от ниж- него края и внутренней поверхности
скуловой дуги, переднего ската суставного бугорка височной кости, височной фасции. Она
прикрепляется к жевательной бугристой наружной по- верхности ветви нижней челюсти ниже ее
вырезки. От ниж- ней челюсти мышечные пучки направлены вверх, кпереди и кнаружи.
Жевательная мышца поднимает нижнюю челюсть, поверхностный ее слой выдвигает челюсть
вперед, при од- ностороннем сокращении — смещает ее в сторону сокраще- ния.
Височная мышца (m.temporalis) имеет веерообразную форму и состоит из 3 слоев:
поверхностного, среднего и глу- бокого. Начинается от внутреннего листка височной фасции в
области височной линии, височной кости, височной поверх-ности большого крыла и подвисочного
гребня клиновидной ко- сти, теменной, чешуи лобной, височной поверхности скуло- вой кости.
Прикрепляется к верхушке и наружной поверхнос- ти венечного отростка, ветви нижней челюсти в
области ее вы- резки и косой линии, внутренней поверхности ветви нижней челюсти. От нижней
челюсти мышечные пучки направлены кверху, кнаружи и несколько назад. Передние и средние
пуч- ки поднимают нижнюю челюсть, задние — выдвинутую впе- ред челюсть тянут назад.
Медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideus medialis) имеет четырехугольную форму.
Начинается от стенок крыловидной ямки крыловидного отростка клиновидной кос- ти, наружной
поверхности пирамидального отростка небной кости. Прикрепляется к крыловидной бугристости
на внутрен- ней поверхности угла нижней челюсти (симметрично с жева- тельной мышцей). От
нижней челюсти мышечные пучки на- правлены вверх, внутрь и кпереди под углом 37—48°. При
дву- стороннем сокращении мышца поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при
одностороннем — смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону и вверх.
Латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis) имеет треугольную форму и лежит в
подвисочной ямке. Начинается двумя головками (верхней и нижней). Верхняя го- ловка берет
начало от подвисочной поверхности и подвисоч- ного гребня большого крыла клиновидной кости
и от сухожи- лия глубокого слоя височной мышцы. Нижняя головка отхо- дит от наружной
поверхности крыловидного отростка клино- видной кости. Верхняя головка прикрепляется к
суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного сустава; ниж- няя головка — к
крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти. От нижней челюсти мышечные
волокна на- правлены вперед и внутрь. При двустороннем сокращении мышца выдвигает
нижнюю челюсть вперед, при односторон- нем — смещает в противоположную сторону
Двубрюшная мышца (m.digastricus). Переднее брюшко (venter anterior) начинается от
двубрюшной ямки нижней че- люсти, заднее (venter posterior) — от сосцевидной вырезки
височной кости. Промежуточное сухожилие, общее для пере- днего и заднего брюшка,
прикрепляется к большому рогу Подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки пе
реднего брюшка направлены вниз и кзади. При фиксировании подъязычной кости переднее
брюшко опускает нижнюю че- люсть и смещает ее кзади.
Челюстно-подъязычная мышца (m.mylohyoideus) начинается на внутренней поверхности нижней
челюсти по linea mylohyoidea. Волокна мышцы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к
срединной линии, где образуют сухожиль- ный шов, который направляется от внутренней
поверхно- сти подбородка к телу подъязычной кости. При фиксирован- ной подъязычной кости
смещает нижнюю челюсть вниз и кзади.
Подбородочно-подъязычная мышца (m.geniohyoideus) начинается от внутренней подбородочной
ости. Прикреп- ляется к телу подъязычной кости. От нижней челюсти мышеч- ные пучки
направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть и
несколько смещает ее кзади.
Подбор одочн о-я зычная мышца (m. genio glossus) начинается от подбородочной ости и,
веерообразно расходясь, прикрепляется к язычной фасции на спинке языка. Мышца тянет язык
вниз и кпереди.
Подъязычно-язычная мышца (m.hyoglossus), на - чинаясь от больших рогов и верхнебоковых
отделов тела подъ- язычной кости, направляется вперед и кверху; она впле- тается в толщу языка,
прикрепляясь к язычной фасции по краям языка и его спинки. Мышца тянет язык вниз и кзади
Механизм смещения отломков.
4 механизма перелом НЧ.
1. перегиб
Чаще у детей из-за эластичности кости..
Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, при механическом воздействии испы- тывает
напряжение костной ткани в наиболее изогнутых или наиболее тонких ее участках. Таковыми в
пределах нижней челюсти являются основание и шейка мыщелкового отростка, угол, область
подбородочного отверстия и клыка, подбородочный отдел. Именно в этих наиболее «слабых»
местах ломается нижняя челюсть вследствие ее перегиба.
Варианты перелома:
При нанесении удара по подбородку на широкой его пло- щади в направлении спереди назад
наибольшее напря- жение возникает в зоне мыщелковых отростков. Возмо- жен непрямой
перелом в области шейки с одной сторо- ны или с двух сторон, но не у основания его. Связано это
с тем, что в переднезаднем направлении шейка мыщелкового отростка в 3 раза тоньше, чем его
основа- ние.
▲ Если сила приложена на небольшой площади боково- го отдела тела нижней челюсти,
возможен прямой пе- релом в месте ее приложения: чаще всего в области угла челюсти (кость
истончена в зоне лунки третьего моляра), подбородочного отверстия (зона премоляров является
одним из тонких участков нижней челюсти), в области клыка (кость ослаблена глубокой лункой
клыка).
▲ Если сила приложена на небольшой площади бокового отдела ветви челюсти (во фронтальной
плоскости), воз- можен прямой перелом основания мыщелкового отрост- ка, так как толщина его
значительно меньше, чем в области шейки.
▲ В случае нанесения удара на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти
возможен непрямой пере- лом на противоположной стороне от приложенной силы
в области угла и основания мыщелкового отростка, с меньшей степенью вероятности — его
шейки.
▲ Если сила приложена на широкой площади угла нижней челюсти с одной стороны, т.е.
несимметрично, произойдет прямой перелом в области угла и непрямой — в боковом участке
подбородочного отдела тела нижней челюсти.
Таким образом, в случае перегиба прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте
приложения силы на неширо- ком участке, а непрямой, если сила приложена на значительной
площади челюсти
2. сдвиг
Механизм сдвига реализуется в случае, когда сила приложена к участку челюсти, не имеющему
опору, и он смещается (сдви- гается) относительно другого ее участка, имеющего опору. Вследствие сдвига происходит продольный перелом собственно вет- ви нижней челюсти, если сила,
направленная снизу вверх, приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком
участке (в проекции венечного отростка). Передний от- дел ветви нижней челюсти смещается
вверх по отношению к заднему, который имеет опору в суставной впадине.
Реализация этого механизма возможна при отсутствии моляров и премоля- ров на нижней
челюсти или их антагонистов на стороне пере- лома; при полном отсутствии зубов на верхней и
нижней че- люсти; если в момент нанесения удара рот у пострадавшего был полуоткрыт.
Механизм сдвига имеет место и при переломах тела нижней челюсти. Если сила приложена к
основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он, не имея опоры, может
сместиться вверх относительно участка, имеющего зубы и, следовательно, опору
3. сжатие
может проявиться, если две действующие навстречу друг другу силы приложены на широком
основании. При нанесении удара снизу вверх по нижнему краю угла ниж- ней челюсти на
широкой площади ветвь нижней челюсти, фик- сированная в суставной впадине, подвергается
сжатию и кост- ные балочки ломаются. Щель перелома при этом располагается в среднем отделе
ветви нижней челюсти в поперечном направ- лении.
4. отрыв
Механизм отрыва может проявиться в тех случаях, когда под воздействием силы, приложенной
сверху вниз на область под- бородка, нижняя челюсть смещается вниз. При этом происхо- дит
резкое рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца,
прикрепленная к недостаточно прочному венечному отростку на значительной площади, отрывает его от ветви челюсти.
Смешение отломков идет из-за продолжающегося действия силы, под влиянием
собственной тяжести отломков и из-за сокращения прикрепленных к отломку мышц. Последний
фактор – основной при переломе НЧ, так как мышцы действуют постоянно.
Роль мышц при смещении отломков.
1. смешение НЧ вверх: височная, жевательная, медиальная крыловидная мышцы;
2. опускание НЧ: двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная мышцы;
3. смешение НЧ вперед: латеральная крыловидная, медиальная крыловидная (при двустороннем
сокращении), жевательная (поверхностный слой);
4. смещение НЧ назад, ранее выдвинутой кпереди: височная (задние пучки), двубрюшная и
подбородочно-подъязычная мышцы;
5. смешение НЧ влево: правые латеральная и медиальная крыловидные; левые жевательные,
двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы;
6. смешение НЧ вправо: левые латеральная и медиальная крыловидные, жеват, двубрюшная,
челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы.
11. Клиника и диагностика неогнестрельных переломов нижней челюсти.
Перелом тела НЧ всегда открытый, тк СО альвеолярной части неподвижна и при переломе
она рвется вместе с надкостницей, при этом костная рана сообщается с ПР через
переодонтальную щель.
Перелом ветви НЧ обычно закрытый.
Жалобы:
- припухлость в околочелюстных тканях,
- боль в НЧ, которая усиливается при открывании и закрывании рта,
- неправильное смыкание зубов.
- Откусывание и пережёвывание болезненно, невозможно.
-Иногда онемение кожи в области подбородка и нижней губы.
-Если было сотрясение головного мозга - головокружение, тошнота и рвота.
Анамнез: когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. Была ли потеря
сознания. Было ли алкогольное опьянени
Объективное исследование.
Общее состояние здоровья:
-сохранение сознания,
-контактность,
-характер дыхания,
-пульса, уровень АД.
Необходимо исключить повреждение других областей. Нет ли признаков, характерных для
перелома основания черепа, повреждения головного моз- га. П
Нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы,
смешения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица ссадины, кровоподтеки, раны.
1) симптом ступеньки - Врач перемещает пальцы рук по заднему краю ветви челюсти и
основанию ее тела в направлении от мыщелкового от- ростка к средней линии или наоборот. При
этом под пальцем можно определить костный выступ, дефект кости или болез- ненную точку чаще
в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы
2)симп- томы нагрузки (болевой симптом) выявляют болезненную точку,
соответствующую месту предполагаемого перелома. При этом в случае перелома нижней челюсти
некоторое смещение отломков под воздействием прилагаемого врачом на удалении от перелома
умеренного усилия сопровождается появлением боли в месте перелома.
Предварительно больному объясняют суть проводимого исследования. Одним пальцем больной
по- казывает проекцию болевой точки на коже лица. Она, как правило, совпадает с ранее
выявленным костным выступом и припухлостью (гематомой) в области мягких тканей. Этот
симптом проверяют следующим образом:
врач фиксирует на подбородочном отделе тела нижней челюсти больного указательный и
большой пальцы правой руки и производит умеренное давление спереди назад.
Представляется возможным установить предполагаемую линию перелома в области ветви
и тела нижней челюсти;
врач располагает пальцы на наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и
производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг дру- гу) — так
обнаруживают переломы в области тела ниж- ней челюсти;
врач большими пальцами умеренно надавливает снизу вверх на нижний край угла
челюсти с обеих сторон (по направлению к головке нижней челюсти). Этим приемом
определяют перелом в области ветви нижней челюсти.
3) Не применяя рентгенологическое исследование, клиническим приемом можно определить
направление и конфигурацию щели перелома. Для этого перемещают II палец руки вдоль основания челюсти и через каждые 5 мм оказывают легкое давление на кость. В самой болезненной
точке заранее проинструктиру- емый больной подает знак голосом. Указанное место врач обозначает краской. Переместив палец вверх приблизительно на 1 см, повторяют процедуру
обследования и также маркируют место наибольшей болезненности. Приподняв палец еще на 1
см, проводят аналогичное обследование. Для повышения точ- ности результата исследования
процедуру повторяют. Соединив три намеченные точки, получают кривую, соответствующую
направлению и конфигурации щели перелома.
4)Проверяем чувствительность кожи на стороне перелома для обнаружения разрыва нижнего
альвеолярного нерва.
5)Для исключения или подтверждения перелома мыщелково- го отростка следует
определить амплитуду движения головки его в суставной впадине. Для этого врач II или V палец
вводит в наружный слуховой проход с обеих сторон и прижимает его к передней стенке прохода.
В случае перелома мыщел- кового отростка перемещение головки нижней челюсти может
отсутствовать или его амплитуда будет значительно меньше, чем на здоровой стороне. При
открывании и закрывании рта смотрим на смещение подбородка, он смещается в сторону
перелома.
В ПР:
-гематома по линии перелома в преддверии ПР и с язычной стороны.
-Разрыв СО альвеолярного отростка.
- Перкуссия зубов у линии перелома болезненна, особенно у зуба, лежащего кзади от перелома.
-Прикус нарушен: на большом отломке зубы смыкаются только в молярах, на малом – смыкание
полное (к большому отломку прикрепляется больше опускающих мышц, которые сильнее
поднимающих, сам большой отломок тяжелее малого).
Симптом подвижности отломков челюсти – указательным и большим пальцами правой
и левой руки охватываем тело НЧ, двигаем руками в разных направлениях – видим изменение
высоты рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка.
РГ: в прямой и боковой проекции + ОПГ. Для ВНЧС томограмму.
Перелом в боковом отделе.
Два отломка: меньший сместится вверх (под действием поднимающих мышц) до контакты
с зубами антагонистами и внутрь (лат крыл мышца). Альвеолярная часть его наклонится внутрь,
будет бугорковый контакт зубов. Большой отломок сместится вниз (опускающие мышцы и вес
отломка) и в сторону перелома (одностороннее сокращение лат крыл мышцы, мышц дна ПР).
средняя линия смещается в сторону перелома.
Разрыв СО и нерва, онемение на стороне перелома.
Перелом в подбородочном отделе.
Если лини перелома наружной и внутренней компактной пластинке лежат на одном
уровне, то смещение отломку только в вертикальной плоскости. Если линия на внутренней
пластинке лежит дальше от средней линии, а на наружной ближе к ней – смещение будет в
горизонтальной плоскости (отломки зайдут друг на друга, будет сужение зубного ряда) и
вертикальной плоскости.
Перелом ветви НЧ и венечного отростка.
В горизонтальном направлении – механизм сжатия. Малый отломок идет вверх, внутрь и вперед
под действием височной и лат крыл мышцы. Большой отломок идет кзади (лат и мед крыл
мышцы с другой стороны) и вверх (жев и мед крыл мышцы на стороне перелома).
В вертикальном направлении – механизм сдвига. Большой отломок идет кзади (лат и мед крыл
мышца на другой стороне). Малый отломок идет кнутри (лат крыл мышца на стороне перелома).
Перелом мыщелкового отростка.
Перелом в основании, шейке, головке.
При пальпации через слуховой проход при открывании и закрывании рта движений или
нет или они незначительные. При открывании рта подбородок идет в сторону перелома.
12. Лечение неогнестрельных переломов нижней челюсти. Методы временной и лечебной
иммобилизации при переломах нижней челюсти.
Лечение состоит из:
1. Решить вопрос о зубе в линии перелома.
Показания к удалению зубов в линии перелома:
1) раздробленные, вывихнутые резко подвижные зубы, депульпированные зубы и корни с
наличием периапикальных очагов.
2) зубы в линии перелома с глубокими зубодесневыми карманами, при сильных повреждениях
СО десны и пародонта
3) зубы, мешающие репозиции отломков
2. Репозиция - сопоставление или перемещение отломков костей в правильное
положение.
3. Иммобилизация - закрепление отломков в правильном положении на срок,
необходимый дня их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли (4-5 нед).
4. Медикаментозное и физиолечение - для профилактики развития осложнений в период
консолидации отломков.
После репозиции проводят иммобилизацию, чтобы во время операции остеосинтеза
отломки не расходились.
ВРЕМЕННАЯ (ТРАНСПОРТНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Показания к временной иммобилизации:
• отсутствие условий для осуществления лечебной иммоби лизации;
• отсутствие специализированных кадров, способных выпол нить лечебную иммобилизацию;
• недостаток времени для проведения лечебной иммобили зации. Обычно это наблюдается в
период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, ава рии с большим
числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших;
• тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и
др.), являющее ся временным относительным противопоказанием к про ведению лечебной
иммобилизации.
Транспортная иммобилизация показана в случае, если не- обходимо транспортировать пациента с
переломом челюсти в специализированное учреждение
Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1—3 сут так как с ее помощью нельзя
добиться требуемой неподвижности отломков.
Внеротовые методы временной иммобилизации
1)Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка.
Ее накладывают при переломах верхней и нижней че- люстей.
При этом используют широкий марлевый бинт, кру- говые туры которого проходят через
подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади.
Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на
лоб или затылок.
2) Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове
и не требует коррекции на про- тяжении нескольких дней.
Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей.
Марлевым бинтом делают один-два горизон- тальных тура вокруг головы в лобно-затылочной
плоскости, обя- зательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на
подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в
теменно-подборо- дочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади.
Далее по задней поверхности шеи очередной тур пе- реводят на голову и накладывают еще два
горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости.
3)Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской.
Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей.
Праща состоит из матерчатой подбородочной наклад- ки, к которой с двух сторон пришиты
широкие резинки, пе- реходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка.
Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с
размером головы больного
Не рекомендуется использовать эту повязку при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов.
4)Стандартная повязка для транспортной иммобилизации —
Она состоит из стандартной без- размерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пра- Щи
с языкообразными выступами и прорезями, используемы- ми для фиксации резиновых колец и
языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для
фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок
Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации
1)Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти состоит из
стандартной шапочки и стандар- тной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями
(«усами»), прочно приваренными к шине-ложке
Шину-ложку заполняют йодоформной марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на
зубы верхней челюсти. Вне- ротовые стержни располагают снаружи вдоль щек. За них с помощью
резиновых колец или тесемок верхнюю челюсть фиксируют к стандартной шапочке.
2)Межчелюстное лигатурное скрепление
бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5—0,6 мм и проволока из нержавеющей стали
диаметром 0,4—0,5 мм.
При наложении межчелюстного лигатурного скрепления необходимо соблюдать общие правила:
• выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;
• подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, не использовать для межчелюстного
лигатурного скрепле ния;
• использовать для этого пары устойчивых антагонирующих зубов;
• скручивать концы проволоки только по часовой стрел ке.
Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви
Для изготовления этого скрепления ис- пользуют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от
ли- нии перелома. Крампонными щипцами берут отрезок бронзо- алюминиевой проволоки
длиной 10 см, складывают ее в виде «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1 — 1,5
см длиннее другого. Поменяв концы проволоки местами, их скру- чивают, повернув на 360°.
Таким образом, на конце «шпиль- ки» образуется петля диаметром около 2 мм. Концы проволоки сближают и вводят из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток
выбранной пары зубов, при этом петля находится вестибулярно в межзубном промежутке. Длинный конец проволоки выводят из полости рта в преддверие через дистальный межзубный
промежуток, а короткий — че- рез медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дисталь- ный
(длинный) конец проволоки проводят через петлю и скру- чивают с коротким концом. Отрезают
конец проволоки, ос- тавляя кончик длиной 0,5 см, который подгибают к зубам. По- добную
повязку накладывают на зубы-антагонисты и на зубы второго отломка. Далее по возможности
репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская третий отрезок проволоки через
антагонирующие верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают (рис. 5.4). При
необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные
лигатуры, проведенные через петли.
Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее изящно и удобно по сравнению с
методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка про- водят
лигатуру в виде «восьмерки» и два ее конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию
проводят на зубах-анта- гонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скру- чивают и
обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки
Недостатками метода являются наличие толстой проволоч- ной «косички» в преддверии рта,
которая может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повтор- ного
наложения лигатур с самого начала в случае их поломки при раскручивании для осмотра и
обработки полости рта или после экстренного срезания лигатур при тошноте или кашле с
обильной мокротой.
Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную
нить, которую проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на вестибулярной по- верхности.
Далее оба конца нити ведут через межзубный про- межуток зубов-антагонистов в полость рта,
затем каждый ко- нец выводят в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), под- тягивают и
связывают между собой узлом, осуществляя иммо- билизацию. Метод малотравматичен, изящен
и довольно эф- фективен
Внелабораторного изготовления шины.
Назубные индивидуальные проволочные шины
Проволочные шины Тигерштедта.
1) Гладкая шина-скобка.
Показания:
1) линейные переломы НЧ в пределах зубного ряда (на большом отломке не менее 4 зубов, на
малом – не менее 2 устойчивых), без смешения или с легко вправимыми отломками,
2) переломы альвеолярного отростка,
3) переломы и вывихи зубов,
4) переломы ВЧ
Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампон- ных
щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости . Крючок должен плотно
охватывать дистальную и щечную по- верхности последнего зуба, доходить до середины коронки
его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны.
Изгивают проволку по зуногому ряду, на противоположной сорроне делают зацепной шип м\у
соседними зубами. Величина шипа Должна соответствовать 2 /3 величины межзубного
промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не трав- мировать его и не
выступать острым концом в полость рта.
Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюми- ниевой проволокой. вводят ее из
преддверия рта в ротовую полость через межзубный проме- жуток. Далее захватывают зажимом
оральный конец проволо- ки и выводят его через другой межзубный промежуток в пред- дверие
рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон.
Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Ди- стальный конец проволоки отгибают
вверх, а медиальный — вниз. Между этими концами (они должны быть примерно рав- новелики)
образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина.
накладывают шину на зубы, введя ее между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке
скручивают верхний и нижний концы прово- лочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом
на рас- стоянии 2—2,5 см от вестибулярной поверхности коронки.
Снимают шину через 4—5 нед. Осмотр больного 2-3 раза в неделю – контроль прикуса,
прочности фиксации отломков, состояние тканей и зубов в линии перелома. Больному: щадящая
диета, гигиена ПР, 3-5 р/д полоскания антисептиками. После лечения, перед снятием шины
ослабляют лигатуры и проверяют подвижность отломков.
2) Шина-скоба с распорочным изгибом
Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.
Показания: перелом НЧ в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не
более 2—4 см, перелом НЧ без смешения или с легко вправимыми отломками, если щель
перелома проходит через альвеолярную часть, лишённую зубов.
3) Шина с зацепными петлями.
Показания:
1) переломы НЧ за пределами зубного ряда,
2) в пределах зубного ряда — при отсутствии на большем отломке четырёх, на меньшем — двух
устойчивых зубов,
3) переломы НЧ с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения,
4) двусторонние, двойные и множественные переломы НЧ,
5) перелом ВЧ (с использованием подбородочной пращи),
6) одновременные переломы ВЧ и НЧ.
Изготовление: зацепная петля должна находиться под углом 40-45 по отношению к десне.
Зацепные петли изгибают у 6, 4 и 2-го зубов. Если у больного нет этих зубов, то петли делают в
области зубов с антагонистами. У большего отломка изгибают 3-4 петли, а у меньшего — 2-3
петли. Основание петли в пределах коронки зуба.
После репозиции отломков на зацепные петли надевают резиновые кольца для
компрессии отломков.
Осмотр пациента 2—3 раза в неделю подкручивают лигатуры, меняют резиновые кольца,
смотрят за прикусом. Через 10-25 сут после наложения шины делают РГ.
После сращения отломков перед снятием шин сначала снимают резиновые кольца и
больной ходит без них 1-2 дня, принимая мягкую пишу. Если смешения отломков нет, шины
снимают. Если возникнет изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют ещё 10—15 сут.
2. Шинирование по методу Вихрова и Слепченко.
Предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины на зубах.
Берут бронзо-алюминиевую лигатуру, складывают её в виде шпильки, вводят оба её конца в один
межзубной промежуток изо рта и сторону преддверия. Подтягивают лигатуру так, чтобы на
язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Так делают в
области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают
её через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних
зубов с той и другой стороны. Далее на зубы накладывают ранее изготовленную шину так, чтобы
она была между концами бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают.
+: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, нет травмы СО
десны.
3. Назубные стандартные шины.
В России стандартные ленточные шины предложены Васильевым. Шина сделана из тонкой
плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных
петель. Шина гнется в горизонтальной, и не гнется в вертикальной плоскости. Шину обрезают,
изгибают по зубной, чтобы она касалась каждого зуба хотя бы в одной точке, и привязывают
лигатурной проволокой к зубам.
+: быстрое наложения.
-: невозможность изгибания в вертикальной плоскости - не позволяет избежать
травмирования СО в боковых отделах челюстей из-за несоответствия шины кривой Шпее, из-за
низкой прочности не годится для одночелюстного шинирования.
За рубежом есть стандартные шины из стальной проволоки (шипы Винтера) и
полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях, на которых есть
зацепные крючки.
Иммобилизация, если нет части зубов.
1) Зубонаддесневые шины.
А) Шина Вебера. Для нч
Применяется самостоятельно или как элемент при использовании метода окружающего шва при
переломах НЧ.
Показания: при больших дефектах НЧ в результате травматического остеомиелита или
после операций резекции НЧ по поводу опухоли. Длительное ношение шины (2-3 мес) ведет к
ликвидации бокового смешения НЧ.
Изготовление. Оттиски. Для предотвращения бокового смешения отломков на ней делают
наклонную плоскость в области моляров. Можно изготовить шину во рту из быстротвердеющей
пластмассы.
2) Наддесневая шина Порта. На беззубый рот
Применяют: перелом беззубой НЧ без смещения отломков и отсутствия у больного съёмных
зубных протезов, вместе с подбородочной пращей.
Шина - две базисные пластинки на каждую челюсть по типу полных съёмных протезов,
жёстко соединённых между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе
отверстие для приёма пищи.
3) Несьемные Капповые назубные шины с фиксирующими элементами.
Применяют для иммобилизации отломков НЧ при дефекте кости в зубном ряду, когда на
отломках есть достаточное количество устойчивых зубов. Шины состоят из металлических
колпачков, они спаиваются между собой и фиксируются на зубах каждого отломка. С помощью
замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляются для консолидации
отломков. Зубы для шинирования не препарируют.
Шина Ванкевич и Ванкевич—Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую
шину с опорой на альвео- лярную часть верхней челюсти и твердое небо. Она имеет в боковых
отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей
или в альвеоляр- ную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позво- ляют отломкам
нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для
предупреждения сме- щения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах,
"за счет упора наклонных плоскостей в сохранив- шиеся отломки ветвей нижней челюсти. Шина
Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется
металлическая Дуга, как у бюгельного протеза.
Остеосинтез.
1. костный шов.
Показания: свежие переломы ВЧ и НЧ, скуловой коски и дуги, переломы с легко
вправимыми отломками.
Противопоказания: наличие воспалительного процесса в очаге перелома
(воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные
повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей.
Материал: проволока из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, титана, тантала или
капроновую нить диаметром 0,6—0,8 мм.
Для наложения рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и язычной
поверхности, сопоставляют их, сверлят отверстия, в них лигатуру для скрепления.
Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления
(травматический остеомиелит) или образуется лигатурный свищ.
+: сохраняется функция жевания, соблюдение обычной гигиены ПР, не возникают
патологические состояния в области мыщелкового отростка.
2.Накостные металлические мини-пластины.
Показания: любые переломы челюстей, кроме мелкооскольчатых.
+: надкостница отслаивается только с вестибулярной стороны, что уменьшает нарушение
микроциркуляции в переломе.
Пластины из титана или нержавеющей стали. Длина от 2 до 24 см, толщина — от 1 до 1,4
мм. Шурупы для крепления диаметром 2 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Для наложения рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2—2,5 см от линии
перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, прикручивая
ее шурупами. В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при
этом кожные покровы не рассекают, разрез длиной 4 см, отступя 0.5 см от переходной складки.
3. Клей остеопласт.
модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со
сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея
удерживают в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, потом рану ушивают.
4. Скобы из металла с заранее заданными свойствами.
Скобы из никелево-титановой проволоки (50,8 ат % и 49,2 ат %) диаметром 1,6 мм. Этот
сплав мягкий при охлаждении, твёрдый при комнатной температуре.
Их накладывают на обнажённые концы отломков НЧ. В них сверлят сквозные каналы,
отступя от линии перелома на 1-1.5 см, расстояние между отверстиями калатов должно быть
больше, чем расстояние между «ножками скобы». Репонируют отломки. Скобу охлаждают,
растягивают и её концы вставляют в просверлённые каналы. После согревания скоба
восстанавливает исходную форму, её концы создают компрессию и иммобилизацию отломков.
5. Спицы Киршнера
Показания: перелом тела НЧ в боковом отделе при трудно вправимых отломках и
невозможности их репонировать рукам, интерпозиции мягких тканей, перелом мыщелкового
отростка со смешением, переломы в области подбородка.
Для наложения обнажают и репонируют отломки. Делают отверстие в одном от отломков.
Далее спицу проводят из одного отломка в другой не менее чем на 3 см в каждый. Кусачками
спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. После консолидации
спицу удаляют.
6. S-образные крючки
Показания: нет достаточного количества зубов на НЧ для назубных шин, пародонтит II—III
степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит.
Крючок изгибают из нержавеющей стали марки IX18H9T сечением 1,2—1,5 мм по форме
рыболовного крючка. В нем выделяют: тело, малый и большой изгибы.
Конец большого изгиба остро затачивается для свободного прохождения в тканях.
Предварительно на зубы ВЧ накладывают шину с зацепными петлями. Заострённый конец
большого изгиба вводят в нижний свод преддверия рта, ведут его вниз, скользя по наружной
поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания НЧ, поворачивают вокруг на 90°, подводя
большой изгиб под основание тела НЧ. Придают ему вертикальное положение и вводят его жало
на внутреннюю поверхность тела НЧ, подтягивают крючок вверх, проверяя устойчивость.
Крючки лежат отступя от линии перелома на 1,5 см. Далее проводят межчелюстное
вытяжение и скрепление отломков резиновыми кольцами.
Медикаментозное лечение.
АБ.
Пенициллины.
Пиопен 200 мг/кг/сут, капельно
Тиментин 3г 4-6р/сут до 2 недель
Амоксиклав 625 мг по 1 таблетке 2р/сут после еды на 4-5 дней
Цефалоспорины.
Цефурабол 750 мг + 3 мл воды 3р/сут в/м на 10 дней
Цефалексин 500мг 1 капсула 4р/сут на 14 дней
Макролиды.
Эритромицин 1г 4р/сут в/в капельно на 7 дней
Сумамед 500 мг 1 таблетка 1р/сут на 3 дня.
Нитроимидазолы
Метронидазол Никомед 500мг в/в капельно 3р/сут на 10 дней
Метрогил 1г в/в капельно 3р/сут на 7 дней
Метрогил 400мг 1 таблетка 3р/сут на 10 дней
Трихопол 500мг 2 таблетки 2р/сут на 7 дней
Линкозамиды
Клиндамицин в/в капельно 600мг + 100мл воды 1р/сут на 10 дней
Линкоцин 600мг 3р/сут в/в капельно на 14 дней
Линкомицин 250мг - по 1 капсуле 2-3 раза в день на срок 4-5 дней.
Пробиотики.
Пробиотики – это живые м/о.
А) сухие пробиотики - Линекс, Лактобактерин сухой, Пробифор (высушенные микробы);
Б) жидкие пробиотики – Биовестин, Бифидумбактерин, Лактобактерин (активные микробы).
Пребиотики – питательные среды – бады, не лекарства. Это Лактофильтрум; Эубикор.
Синбиотики – содержат пробиотики и пребиотики. Это Биовестин-лакто; Бифидо-бак.
Антигистаминные препараты.
Супрастин 25 мг – 1-2 таблетки 3-4р/сут после еды. 2% рр в ампулах по 2 мл.
Кларитин 10 мг - 1 таблетка 1-2р/сут на 7-10 дней.
Зодак 10 мг – 1 таблетка в сутки на 5-7 дней. 2 поколение.
Эриус 5 мг – 1 таблетка 1р/сут на 5-7 дней.
НПВС.
Кетанов (Кеторолак, Кеторал) 150 мг – до 4 таблеток в день при болях не больше 7 дней.
Нурофен (Ибупрофен) 200 мг – 1-2 таблетки 4р в день 10-14 дней
Кетонал (Кетопрофен, Фастум). Кетонал ретард 150 мг – 1 таблетка 2р в день 10-14 дней
Диклофенак 25мг 2 таблетки 4р/сут 10 дней
Новофенил 150мг 1 таблетка 3р/сут на 10 дней
Анальгетики.
1. Ненаркотические – любые НПВС.
Раствор Баралгина по 5 мл в\м при болях.
Раствор Анальгина 50% 2 мл 2р в день в\м при болях.
2. Наркотические. Препараты – морфин, промедол, фентанил, налаксон, налтреаксон.
Раствор Трамала 0.5% 1 ампула в\м при болях.
Иммуномодуляторы.
Эргоферон. 1 таблетка 1-2р в день в течение месяца.
Ликопид. 1 и 10 мг – 1 р в сутки 10 дней. (10 мг при тяжелых инфекциях).
Деринат. Полоскание 4-6р в день на 5-10 дней.
Витамины.
Фенюльс – железо, аскорбиновая кислота. 1 капсула 1 раз в день на 1 месяц.
Мерц. 1 драже 2 р в сутки на 1 месяц.
Компливит. 1 таблетка 1 раз в день на 1 месяц.
Аквадетрим. 1-2 капли в день на 1 месяц.
Комбилипен 1 таблетка 3р/сут на 1 месяц.
Антисептики.
Мираместин 0,05%; Хлоргексидин 0,05%; Димексид 20%; Фурацелин 0,02%; Листерин аппликации 3р вдень после еды, полоскания, ротовые ванночки.
Мази.
Левомиколь, Метрогил, Солкосерил (кератопластика, усиливает синтез эпителия –
облепиховое масло, масляные растворы витаминов А и Е), Дентальная адгезивная паста.
Гормональные: дексаметазон, метронидазол – при заболевании слизистой, снимают отек,
воспаление снимают быстрее чем НПВС. Курс 3 дня.
Физиолечение.
1. Гальванизация и электрофорез
Назначение: активация кровоснабжения, расширение сосудов, улучшаются восстановительные
процессы
Как проводится: к линии перелома прижимают смоченные водой (или при электрофорезе
лекарственным раствором) фланелевые прокладки. Сверху кладут пластинчатые электроды, на
которые подается постоянный ток низкого напряжения. Через 20-30 минут силу тока снижают до
полного отключения.
Курс лечения: 15-20 процедур.
Противопоказания: острые гнойные воспалительные процессы.
2. Ультравысокочастотная (УВЧ) терапия
Назначение: устранение воспалительного процесса
Как проводится: воздействие непрерывным или импульсным электрическим полем с частотой
колебаний 40,68 или 27,12 МГц. Между электродом и телом зазор 2-4 см. Продолжительность—
5-12 минут.
Результат: устраняется отек, активизируются восстановительные процессы, улучшается
кровоснабжение
Курс лечения: 8-12 процедур. ежедневно.
3. Инфракрасная лазеротерапия
Назначение: снятие воспалительного процесса
Как проводится: Лазерным аппликатором воздействуют на линию перелома в нескольких точках.
Продолжительность облучения одной точки — 5 минут. Суммарное время процедуры — 20-30
минут.
Результат: поляризованный инфракрасный свет преобразуется в тепло. В зоне облучения
усиливается кровоток, снижается болевая чувствительность, стимулируются процессы
заживления.
Курс лечения: 10-15 процедур. При необходимости курс повторяют через месяц. В
профилактических целях лазеротерапию проводят 2 раза в год — весной и осенью.
4. Ультразвуковая терапия
Назначение: улучшение обмена веществ в тканях
Как проводится: смазывают гелем или лекарственной смесью (с гидрокортизоном, анальгином).
Ультразвуковой излучатель прижимают к больной области и начинают совершать им круговые
массирующие движения. Пациент при этом ощущает легкую вибрацию. Длительность процедуры
— 10-12 минут.
Результат: повышается интенсивность биохимических процессов в тканях, ускоряются процессы
заживления, уменьшается отечность. При введении посредством ультразвука лекарственного
вещества (фонофорезе) достигаются обезболивающий и противовоспалительный эффекты.
Курс лечения: 10-12 процедур.
5. Гипербарическая оксигенация (ГБО)
Это метод применения кислорода под высоким давлением в лечебных целях. Проводится
в гипербарических барокамерах.
В основе лежит повышение кислородной емкости жидких сред организма (кровь, лимфа,
тканевая жидкость и т.д.) при дыхании кислородом под давлением, превышающим 1 абсолютную
атмосферу. Рабочее давление в камере во время сеанса 1,2–1,6 атмосфер, время экспозиции –
40–60 минут, время компрессии и декомпрессии 15–20 минут. Первые 2–3 сеанса проводят под
минимальным рабочим давлением с постепенным увеличением его на 0,05–0,1 ата после 3–4
сеансов. Курс не менее 8–10 (по одному сеансу в сутки).
13.Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти. Показания, особенности
остеосинтеза, материалы. Осложнения остеосинтеза.
Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их под- вижности
с помощью фиксирующих приспособлений.
Показания к остеосинтезу:
• недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верхней челюстях;
• наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствующих использованию консервативного метода лечения;
• переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправимым отлом- ком,
при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;
• интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагмента- ми
поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков;
• оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопоставить в
правильное положение;
• несопоставляемые, в результате смещения, костные фрагменты нижней челюсти.
Остеосинтез.
1. костный шов.
Показания: свежие переломы ВЧ и НЧ, скуловой коски и дуги, переломы с легко
вправимыми отломками.
Противопоказания:
-наличие воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс,
флегмона),
-травматический остеомиелит,
-огнестрельные повреждения челюстей,
- мелкооскольчатые и косые переломы челюстей.
Материал: проволока из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, титана, тантала или
капроновую нить диаметром 0,6—0,8 мм.
Для наложения рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и язычной
поверхности, сопоставляют их, сверлят отверстия, в них лигатуру для скрепления.
Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления
(травматический остеомиелит) или образуется лигатурный свищ.
+: сохраняется функция жевания, соблюдение обычной гигиены ПР, не возникают
патологические состояния в области мыщелкового отростка.
2.Накостные металлические мини-пластины.
Показания: любые переломы челюстей, кроме мелкооскольчатых.
+: надкостница отслаивается только с вестибулярной стороны, что уменьшает нарушение
микроциркуляции в переломе.
Пластины из титана или нержавеющей стали. Длина от 2 до 24 см, толщина — от 1 до 1,4
мм. Шурупы для крепления диаметром 2 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Для наложения рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2—2,5 см от линии
перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, прикручивая
ее шурупами. В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при
этом кожные покровы не рассекают, разрез длиной 4 см, отступя 0.5 см от переходной складки.
3. Клей остеопласт.
модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со
сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея
удерживают в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, потом рану ушивают.
4. Скобы из металла с заранее заданными свойствами.
Скобы из никелево-титановой проволоки (50,8 ат % и 49,2 ат %) диаметром 1,6 мм. Этот
сплав мягкий при охлаждении, твёрдый при комнатной температуре.
Их накладывают на обнажённые концы отломков НЧ. В них сверлят сквозные каналы,
отступя от линии перелома на 1-1.5 см, расстояние между отверстиями калатов должно быть
больше, чем расстояние между «ножками скобы». Репонируют отломки. Скобу охлаждают,
растягивают и её концы вставляют в просверлённые каналы. После согревания скоба
восстанавливает исходную форму, её концы создают компрессию и иммобилизацию отломков.
5. Спицы Киршнера
Показания: перелом тела НЧ в боковом отделе при трудно вправимых отломках и
невозможности их репонировать рукам, интерпозиции мягких тканей, перелом мыщелкового
отростка со смешением, переломы в области подбородка.
Для наложения обнажают и репонируют отломки. Делают отверстие в одном от отломков.
Далее спицу проводят из одного отломка в другой не менее чем на 3 см в каждый. Кусачками
спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. После консолидации
спицу удаляют.
6. S-образные крючки
Показания: нет достаточного количества зубов на НЧ для назубных шин, пародонтит II—III
степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит.
Крючок изгибают из нержавеющей стали марки IX18H9T сечением 1,2—1,5 мм по форме
рыболовного крючка. В нем выделяют: тело, малый и большой изгибы.
Конец большого изгиба остро затачивается для свободного прохождения в тканях.
Предварительно на зубы ВЧ накладывают шину с зацепными петлями. Заострённый конец
большого изгиба вводят в нижний свод преддверия рта, ведут его вниз, скользя по наружной
поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания НЧ, поворачивают вокруг на 90°, подводя
большой изгиб под основание тела НЧ. Придают ему вертикальное положение и вводят его жало
на внутреннюю поверхность тела НЧ, подтягивают крючок вверх, проверяя устойчивость.
Крючки лежат отступя от линии перелома на 1,5 см. Далее проводят межчелюстное
вытяжение и скрепление отломков резиновыми кольцами.
Виды:
1) открытый (прямой) – идет с рассечением мягких тканей и обнажением концов
отломков.
+: точное сопоставление отломков, удалить костные осколки, удалить мягкие ткани между
отломками (мышцы, клетчатку).
-: отслаивание мягких тканей от кости, развитие тканевой гипоксии - причина энхондрального
остеогенеза, при котором костная мозоль проходит хрящевую стадию и замедляет образование
полноценной оссифицированной костной мозоли. Послеоперационные рубцы на коже, возможен
парез мимической мускулатуры.
2) закрытый (непрямой) - без рассечения мягких тканей к области перелома.
3) очаговый - приспособления, скрепляющие отломки, пересекают линию перелома и
прилежат к ней.
4) неочаговый - устройства, фиксирующие отломки лежат вне линии перелома или
пересекают её над неповреждёнными СО и кожей.
Средства для остеосинтеза.
Костный шов. Окружающий шов. Спицы/стержни. Винты (стяжные). Скобки. Пластинки. Рамки.
Сетка. Ультразвуковая сварка. Склеивание.
Философия Шампи.
Принцип 1.
Пластина на уровне альвеолярного отростка нейтрализует растягивающие силы, а
физиологическая компрессия на краю основания челюсти не дает расходиться отломкам.
Стабилизация одной пластиной.
Принцип 2.
Вращающие силы в переднем отделе требуют 2 пластину на расстоянии 5 мм.
1. Открытый очаговый остеосинтез.
1. костный шов.
Показания: свежие переломы ВЧ и НЧ, скуловой коски и дуги, переломы с легко
вправимыми отломками.
Противопоказания: наличие воспалительного процесса в очаге перелома
(воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные
повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей.
Материал: проволока из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, титана, тантала или
капроновую нить диаметром 0,6—0,8 мм.
Для наложения рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и язычной
поверхности, сопоставляют их, сверлят отверстия, в них лигатуру для скрепления.
Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления
(травматический остеомиелит) или образуется лигатурный свищ.
+: сохраняется функция жевания, соблюдение обычной гигиены ПР, не возникают
патологические состояния в области мыщелкового отростка.
2.Накостные металлические мини-пластины.
Показания: любые переломы челюстей, кроме мелкооскольчатых.
+: надкостница отслаивается только с вестибулярной стороны, что уменьшает нарушение
микроциркуляции в переломе.
Пластины из титана или нержавеющей стали. Длина от 2 до 24 см, толщина — от 1 до 1,4
мм. Шурупы для крепления диаметром 2 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Для наложения рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2—2,5 см от линии
перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, прикручивая
ее шурупами. В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при
этом кожные покровы не рассекают, разрез длиной 4 см, отступя 0.5 см от переходной складки.
3. Клей остеопласт.
модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со
сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея
удерживают в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, потом рану ушивают.
4. Скобы из металла с заранее заданными свойствами.
Скобы из никелево-титановой проволоки (50,8 ат % и 49,2 ат %) диаметром 1,6 мм. Этот
сплав мягкий при охлаждении, твёрдый при комнатной температуре.
Их накладывают на обнажённые концы отломков НЧ. В них сверлят сквозные каналы,
отступя от линии перелома на 1-1.5 см, расстояние между отверстиями калатов должно быть
больше, чем расстояние между «ножками скобы». Репонируют отломки. Скобу охлаждают,
растягивают и её концы вставляют в просверлённые каналы. После согревания скоба
восстанавливает исходную форму, её концы создают компрессию и иммобилизацию отломков.
5. Спицы Киршнера
Показания: перелом тела НЧ в боковом отделе при трудно вправимых отломках и
невозможности их репонировать рукам, интерпозиции мягких тканей, перелом мыщелкового
отростка со смешением, переломы в области подбородка.
Для наложения обнажают и репонируют отломки. Делают отверстие в одном от отломков.
Далее спицу проводят из одного отломка в другой не менее чем на 3 см в каждый. Кусачками
спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. После консолидации
спицу удаляют.
6. Комбинация костного шва и спицы.
2. Закрытый очаговый остеосинтез
Применяется при легко вправимых отломках или при переломах челюстей без смешения.
1. Спины Киршнера
Их вводят в отломки с помощью бормашины так, чтобы её длина в каждом отломке была не
менее 3 см.
2. Окружающий шов (вариант метода Black)
Используют при значительном наклоне линии перелома в перед-незаднем направлении.
Лигатуру окружающего шва проводят таким, чтобы она проходила через середину линии
перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в
продольном направлении. Метод применяется самостоятельно или с использованием
зубонаддесневой шины или протеза.
3. Закрытый внеочаговый остеосинтез.
1. Окружающий шов.
Показания: отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках,
травматический остеомиелит, патологический перелом. Для одночелюстного закрепления
отломков при одиночных, двойных или двусторонних переломов НЧ в пределах зубного ряда.
Для наложения используют проволочную или капроновую лигатуру d—0,6 - 0,8 мм,
которую проводят с помощью изогнутой толстой полой иглы.
При одностороннем переломе НЧ накладывают один окружающий шов с каждой стороны
от линии перелома, отступив от нее на 1,5—2 см, и один — с противоположной стороны.
На альвеолярную часть НЧ помешают зубонаддесневую шину (протез больного), которую
фиксируют окружающими швами к отломкам. В первую неделю жидкая пища, а спустя 8—12 дней
- мягкая пища.
2. S-образные крючки
Показания: нет достаточного количества зубов на НЧ для назубных шин, пародонтит II—III
степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит.
Крючок изгибают из нержавеющей стали марки IX18H9T сечением 1,2—1,5 мм по форме
рыболовного крючка. В нем выделяют: тело, малый и большой изгибы.
Конец большого изгиба остро затачивается для свободного прохождения в тканях.
Предварительно на зубы ВЧ накладывают шину с зацепными петлями. Заострённый конец
большого изгиба вводят в нижний свод преддверия рта, ведут его вниз, скользя по наружной
поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания НЧ, поворачивают вокруг на 90°, подводя
большой изгиб под основание тела НЧ. Придают ему вертикальное положение и вводят его жало
на внутреннюю поверхность тела НЧ, подтягивают крючок вверх, проверяя устойчивость.
Крючки лежат отступя от линии перелома на 1,5 см. Далее проводят межчелюстное
вытяжение и скрепление отломков резиновыми кольцами.
3. Унифицированные крючки.
Показания: нет достаточного количества зубов на обеих челюстях для наложения шины,
пародонтит 2-3 степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, широкие межзубные
промежутки, полное отсутствие зубов.
Крючки из проволоки диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т, в виде
буквы «Г». Размер длинного плеча крючка (хвостовика) 12-14 мм, короткого — 5—6 мм, он с
зацепным крючком.
Для наложения шаровидным бором просверливают каналы в альвеолярном отростке ВЧ и
НЧ выше верхушек корней зубов в межзубных промежутках. Крючок вводят хвостовиком в канал
до СО. На зацепные крючки надевают резиновые кольца и производят межчелюстное вытяжение
и скрепление отломков.
4. Метод Адамса
Показания: свежие переломы ВЧ с легко вправимыми отломками.
Сначала на зубы ВЧ накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями,
(вершины смотрят вниз, области моляров). При переломах ВЧ по типам Ле Фор 2 или Ле Фор 3
лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне верхних
моляров и фиксируют их к назубной шине.
При переломе ВЧ но Ле Фор 1 лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты
на I см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней
стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой — с внутренней стороны скуловой
кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур к назубной шине.
При значительном смешении отломков и невозможности одновременной их ручной
репозиции: лигатуру с помощью резиновых колец фиксируют к шине с зацепными петлями,
наложенной на НЧ (по Швыркову).
14. Неогнестрельные переломы верхней челюсти. Классификация. Клиника. Диагностика.
Механизм смещения отломков верхней челюсти.
При неогнестрельном переломе ВЧ его линия проходит вдоль швов, соединяющих её с другими
костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа – здесь идет зона
пониженной прочности кости.
Классификация переломов ВЧ по Ле Фору (1901г).
Все 3 заканчиваются в крыловидных отростках клиновидной кости за последними молярами.
1. верхний тип (Ле Фор 3)
2. средний тип (Ле Фор 2)
3. нижний тип (Ле Фор 1)
Клиника Ле Фор верхний.
Линия перелома идет:
1) в зоне соединения лобного отростка ВЧ с носовой частью лобной кости (в области решётчатой
вырезки).
2) по внутренней стенке глазницы до места соединения с верхнеглазничной и нижнеглазничной
щелями,
3) по наружной стенке глазницы, идя вверх и кпереди до ее верхненаружного угла,
4) вдоль лобно-скулового шва, (швы прочные, ломается где отверстия)
5) кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего
отдела ее крыло - видного отростка
6) ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа
Таким образом, ВЧ отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового
отдела черепа, сопровождаясь переломом основания черепа.
Клиника.
Выражен отек – лунообразное лиц ( в облатси век, коррня носа, подглаз и вис области)
Западение тканенй в области скуловых дуг
1) в вертикальном положении - лицо удлиняется, глазные яблоки идут книзу, глазная щель
расширяется, усиливается диплопия. При сомкнутых зубах - глазные яблоки перемещаются
кверху, глазная щель суживается, диплопия уменьшается. В горизонтальном положении - лицо
уплощено, энофтальм. Изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отека мягких
тканей.
2) симптом ступеньки: при пальпации костный выступ будет между носовой частью
лобной кости и лобным отростком ВЧ, в зоне скулолобного шва и скуловой дуги. При
надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, твёрдое нёбо или
последние моляры будет болезненность по ходу линии перелома (положительный симптом
нагрузки). Симптом патологической подвижности отломков положительный.
3) «симптом очков» - кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву. Так же отёк
век, корня носа, подглазничной, щечной и височной области.
4) двоение в глазах, снижение остроты зрения. При повреждении: а) глазничного нерва
снижается или исчезает болевая чувствительность кожи лба, верхнего века, внутреннего и
наружного углов глазной щели, б) зрительного нерва – снижается острота зрения, в)
глазодвигательного (3), блокового (4), отводящего (6) – косоглазие, открывание века.
5) боль в ВЧ, прикус нарушен, болезненное и затруднённое глотание и открывание рта,
ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту (из-за мех раздражения рефлексогенной
зоны задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком).
6) при перкуссии зубов ВЧ будет тупой (низкий) звук. Мягкое нёбо смешается кзади и вниз.
Небный язычок касается корня языка и задней стенки глотки. Иногда по задней стенке глотки
видно истечение ликвора (спинномозговая жидкость), которая также может выделяться из
полости носа или ушей.
Симптом «носового платка»: носовой платок или салфетка при смачивании ликвором
остаётся мягкой при высыхании. Носовое отделяемое при высыхании становится жёстким
(«накрахмаленным»).
Симптом «медицинской салфетки»: на салфетку наносят выделение из носа (смесь
крови и ликвора). Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови и
светлый ореол по периферии (указывает на наличие ликвора).
РГ: прямая проекция, боковая проекция (перелом клиновидной кости).
Лечим в нейрохирургическом отделении, тк будет острая ЧМТ – перелом основания черепа –
кровоизлияние в головной мозг, смещение ствола мозга – остановка дыхания.
Клиника Ле Фор средний.
Линия перелома идет:
1) в месте соединения лобного отростка ВЧ с носовой частью лобной кости в области её
решетчатой вырезки,
2) по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели.
3) по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края.
4) пересекает край вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним.
5) идет вниз и кзади по передней поверхности ВЧ,
6) пересекает скулоальвеолярный гребень,
7) проходит по подвисочной поверхности вч и распространяется на крыловидный отросток
клиновидной кости.
8) Ломается перегородка носа. Иногда идет повреждение подглазничного нерва
Редко бывает перелом основания черепа и повреждение головного мозга.
Клиника.
1) В горизонтальном положении лицо уплощено за счёт смешения отломка ВЧ кзади и
выраженного конгурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо удлинено за
счёт смещения ВЧ вниз. Изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отека мягких
тканей.
2) Кровоизлияние и отёк век, иногда нельзя осмотреть глазное яблоко. Конъюнктива
пропитана кровью – симптом очков. Хемоз (конъюнктива выбухает между веками). Экзофтальм
при кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку. Снижение или потеря обоняния при разрыве
обонятельных нитей, проходящих через продырявленную пластинку решётчатой кости.
3) При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается
крепитапия — признак подкожной эмфиземы. Возникает из-за отслаивания СО синуса при
смещении отломка ВЧ и образовании клапана, воздух стремится в зону пониженного давления, те
в мягкие ткани. При пальпации нижнего края глазницы, передней стенки ВЧ, скулоальвеолярного
гребня и области бугра ВЧ - костный выступ – симптом ступеньки. Симптом патологической
подвижности отломков положительный.
4) Симптом нагрузки +: при надавливании на крючки крыловидных отростков
клиновидной кости или верхние моляры возникает боль по линии перелома. При определении
симптома нагрузки одновременно смешаются вверх лобный отросток ВЧ, нижний край глазницы
и скулоальвеолярный гребень, появляется кожная складка в области корня носа. Симптом
ступеньки.
5) При повреждении носослезного канала – кровь и слезы
6) Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой «гусиной
лапки».
7) Боль в ВЧ. Открывание рта болезненно. Прикус нарушен. При перкуссии зубов верхней
челюсти перкуторный звук низкий (тупой). Кровоизлияние в преддверии у моляров и премоляров.
Мягкое нёбо смешено кзади. Небный язычок касается задней стенки глотки или корня языка –
тошнота, чувство инородного тела в горле. Если будет гематома в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки.
Симптом «носового платка»: носовой платок или салфетка при смачивании ликвором
остаётся мягкой при высыхании. Носовое отделяемое при высыхании становится жёстким
(«накрахмаленным»).
Симптом «медицинской салфетки»: на салфетку наносят выделение из носа (смесь
крови и ликвора). Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови и
светлый ореол по периферии (указывает на наличие ликвора).
РГ: в носоподбородочной и боковой проекциях, видно снижение прозрачности
верхнечелюстных пазух за счёт гемосинуса.
Клиника Ле Фор нижний.
Линия перелома идет:
1) через край грушевидного отверстия кзади
2) по передней поверхности ВЧ выше дна верхнечелюстной пазухи.
3) пересекает скулоальвеолярный гребень,
4) идёт по бугру ВЧ и
5) переходит на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости
6) ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и пазухи
Клиника.
1) Изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отека мягких тканей
нижней трети лица (верхняя губа, щёчная и скуловая область), кровоизлияние в ткани приротовой
области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены.
2) При смыкании зубов перегородка носа идет вверх кверху
3) Разрываются нервы в канальцах ВЧ, образующие верхнее зубное сплетение - онемение
всех зубов и СО десны.
4) При пальпации передней и подвисочной поверхности тела ВЧ - костная ступенька в
пределах кровоизлияния
5) Симптом нагрузки +: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной
кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо идет с болью по линии перелома.
Передний участок отломка идет вниз!
6) Симптом патологической подвижности отломка - пальцами правой руки, захватив
альвеолярный отросток в переднем отделе, сместить отломок вперёд-назад
7) открывание рта болезненно, прикус нарушен (если сменился отросток), боль в ВЧ.
Кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия вдоль всего зубного ряда. Ощущение
инородного тела в глотке, тошнота (из-за смещения мягкого нёба кзади и раздражения небным
язычком СО задней стенки глотки). При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой).
8) симптом ступеньки
Диф.диагностика.
С переломом бокового отдела альвеолярного отростка ВЧ. При нем симптом нагрузки - .
Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта будет с одной стороны, подвижности ВЧ нет.
15. Лечение неогнестрельных переломов верхней челюсти. Осложнения.
Лечение состоит из:
1. Решить вопрос о зубе в линии перелома.
Показания к удалению зубов в линии перелома:
1) раздробленные, вывихнутые резко подвижные зубы, депульпированные зубы и корни с
наличием периапикальных очагов.
2) зубы в линии перелома с глубокими зубодесневыми карманами, при сильных повреждениях
СО десны и пародонта
3) зубы, мешающие репозиции отломков
2. Репозиция - сопоставление или перемещение отломков костей в правильное
положение.
3. Иммобилизация - закрепление отломков в правильном положении на срок,
необходимый дня их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли (4-5 нед).
4. Медикаментозное и физиолечение - для профилактики развития осложнений в период
консолидации отломков.
После репозиции проводят иммобилизацию, чтобы во время операции остеосинтеза
отломки не расходились.
Иммобилизация, если есть зубы.
1. Шина с зацепными петлями.
Две шины на НЧ и ВЧ. ВЧ с переломом фиксируется к здоровой НЧ.
Изготовление: зацепная петля должна находиться под углом 45 по отношению к десне.
Зацепные петли изгибают у 6, 4 и 2-го зубов. Если у больного нет этих зубов, то петли делают в
области зубов с антагонистами. У большего отломка изгибают 3-4 петли, а у меньшего — 2-3
петли. Основание петли в пределах коронки зуба.
После репозиции отломков на зацепные петли надевают резиновые кольца для
компрессии отломков.
Осмотр пациента 2—3 раза в неделю подкручивают лигатуры, меняют резиновые кольца,
смотрят за прикусом. Через 10-25 сут после наложения шины делают РГ.
После сращения отломков перед снятием шин сначала снимают резиновые кольца и
больной ходит без них 1-2 дня, принимая мягкую пишу. Если смешения отломков нет, шины
снимают. Если возникнет изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют ещё 10—15 сут.
2. Проволочные шины Тигерштедта.
Гладкая шина-скобка.
Показания:
1) линейные переломы НЧ в пределах зубного ряда (на большом отломке не менее 4 зубов, на
малом – не менее 2 устойчивых), без смешения или с легко вправимыми отломками,
2) переломы альвеолярного отростка,
3) переломы и вывихи зубов,
4) переломы ВЧ (методы Адамса и Дингмана).
Снимают шину через 4—5 нед. Осмотр больного 2-3 раза в неделю – контроль прикуса,
прочности фиксации отломков, состояние тканей и зубов в линии перелома. Больному: щадящая
диета, гигиена ПР, 3-5 р/д полоскания антисептиками. После лечения, перед снятием шины
ослабляют лигатуры и проверяют подвижность отломков.
Иммобилизация при потере зубов.
1. Шина Ванкевич и шина Ванкевич—Степанова. Для вч
Шины с опорой на альвеолярный отросток ВЧ и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах
две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются на передние края ветвей или в
альвеолярную часть боковых отделов тела НЧ с язычной стороны и не позволяют отломкам НЧ
смешаться вперёд, вверх и внутрь.
Применяют: для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения
отломков НЧ, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.
Шина Ванкевич-Степанова - вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга,
как у бюгелыюго протеза.
2. Наддесневая шина Порта. На беззубый рот
Применяют: перелом беззубой НЧ без смещения отломков и отсутствия у больного съёмных
зубных протезов, вместе с подбородочной пращей.
Шина - две базисные пластинки на каждую челюсть по типу полных съёмных протезов,
жёстко соединённых между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе
отверстие для приёма пищи.
Остеосинтез.
1. Накостные металлические мини-пластины.
Показания: любые переломы челюстей, кроме мелкооскольчатых.
+: надкостница отслаивается только с вестибулярной стороны, что уменьшает нарушение
микроциркуляции в переломе.
Пластины из титана или нержавеющей стали. Длина от 2 до 24 см, толщина — от 1 до 1,4
мм. Шурупы для крепления диаметром 2 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Для наложения рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2—2,5 см от линии
перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, прикручивая
ее шурупами. В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при
этом кожные покровы не рассекают, разрез длиной 4 см, отступя 0.5 см от переходной складки.
2. Метод Адамса
Показания: свежие переломы ВЧ с легко вправимыми отломками.
Сначала на зубы ВЧ накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями,
(вершины смотрят вниз, области моляров). При переломах ВЧ по типам Ле Фор 2 или Ле Фор 3
лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне верхних
моляров и фиксируют их к назубной шине.
При переломе ВЧ но Ле Фор 1 лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты
на I см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней
стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой — с внутренней стороны скуловой
кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур к назубной шине.
При значительном смешении отломков и невозможности одновременной их ручной
репозиции: лигатуру с помощью резиновых колец фиксируют к шине с зацепными петлями,
наложенной на НЧ (по Швыркову).
3. Метод Федерштиля - Дингмана – Эриха.
При застарелых переломах ВЧ с трудновправимыми отломками.
Противопоказания: свежий перелом свода черепа, необходимость трепанации черепа, плоский
затылок пострадавшего.
На зубы ВЧ накладывают гладкую шину скобу. Изгибают стальную проволоку, примеряют к
голове так, чтобы она отстояла от лба на 6-8 см, концы проволоки немного отстоят от висков,
заканчиваются петлями. Далее делают гипсовую шапочку, в которую загипсовывают дугу. Полой
иглой прокалывают щеку на уровне моляров , через отверстия выводят лигатуры, которые одним
концом крепятся к шине, другим концом – к проволочной дуге.
Медикаментозное лечение.
АБ.
Пенициллины.
Пиопен 200 мг/кг/сут, капельно
Тиментин 3г 4-6р/сут до 2 недель
Амоксиклав 625 мг по 1 таблетке 2р/сут после еды на 4-5 дней
Цефалоспорины.
Цефурабол 750 мг + 3 мл воды 3р/сут в/м на 10 дней
Цефалексин 500мг 1 капсула 4р/сут на 14 дней
Макролиды.
Эритромицин 1г 4р/сут в/в капельно на 7 дней
Сумамед 500 мг 1 таблетка 1р/сут на 3 дня.
Нитроимидазолы
Метронидазол Никомед 500мг в/в капельно 3р/сут на 10 дней
Метрогил 1г в/в капельно 3р/сут на 7 дней
Метрогил 400мг 1 таблетка 3р/сут на 10 дней
Трихопол 500мг 2 таблетки 2р/сут на 7 дней
Линкозамиды
Клиндамицин в/в капельно 600мг + 100мл воды 1р/сут на 10 дней
Линкоцин 600мг 3р/сут в/в капельно на 14 дней
Линкомицин 250мг - по 1 капсуле 2-3 раза в день на срок 4-5 дней.
Пробиотики.
Пробиотики – это живые м/о.
А) сухие пробиотики - Линекс, Лактобактерин сухой, Пробифор (высушенные микробы);
Б) жидкие пробиотики – Биовестин, Бифидумбактерин, Лактобактерин (активные микробы).
Пребиотики – питательные среды – бады, не лекарства. Это Лактофильтрум; Эубикор.
Синбиотики – содержат пробиотики и пребиотики. Это Биовестин-лакто; Бифидо-бак.
Антигистаминные препараты.
Супрастин 25 мг – 1-2 таблетки 3-4р/сут после еды. 2% рр в ампулах по 2 мл.
Кларитин 10 мг - 1 таблетка 1-2р/сут на 7-10 дней.
Зодак 10 мг – 1 таблетка в сутки на 5-7 дней. 2 поколение.
Эриус 5 мг – 1 таблетка 1р/сут на 5-7 дней.
НПВС.
Кетанов (Кеторолак, Кеторал) 150 мг – до 4 таблеток в день при болях не больше 7 дней.
Нурофен (Ибупрофен) 200 мг – 1-2 таблетки 4р в день 10-14 дней
Кетонал (Кетопрофен, Фастум). Кетонал ретард 150 мг – 1 таблетка 2р в день 10-14 дней
Диклофенак 25мг 2 таблетки 4р/сут 10 дней
Новофенил 150мг 1 таблетка 3р/сут на 10 дней
Анальгетики.
1. Ненаркотические – любые НПВС.
Раствор Баралгина по 5 мл в\м при болях.
Раствор Анальгина 50% 2 мл 2р в день в\м при болях.
2. Наркотические. Препараты – морфин, промедол, фентанил, налаксон, налтреаксон.
Раствор Трамала 0.5% 1 ампула в\м при болях.
Иммуномодуляторы.
Эргоферон. 1 таблетка 1-2р в день в течение месяца.
Ликопид. 1 и 10 мг – 1 р в сутки 10 дней. (10 мг при тяжелых инфекциях).
Деринат. Полоскание 4-6р в день на 5-10 дней.
Витамины.
Фенюльс – железо, аскорбиновая кислота. 1 капсула 1 раз в день на 1 месяц.
Мерц. 1 драже 2 р в сутки на 1 месяц.
Компливит. 1 таблетка 1 раз в день на 1 месяц.
Аквадетрим. 1-2 капли в день на 1 месяц.
Комбилипен 1 таблетка 3р/сут на 1 месяц.
Антисептики.
Мираместин 0,05%; Хлоргексидин 0,05%; Димексид 20%; Фурацелин 0,02%; Листерин аппликации 3р вдень после еды, полоскания, ротовые ванночки.
Мази.
Левомиколь, Метрогил, Солкосерил (кератопластика, усиливает синтез эпителия –
облепиховое масло, масляные растворы витаминов А и Е), Дентальная адгезивная паста.
Гормональные: дексаметазон, метронидазол – при заболевании слизистой, снимают отек,
воспаление снимают быстрее чем НПВС. Курс 3 дня.
Физиолечение.
1. Гальванизация и электрофорез
Назначение: активация кровоснабжения, расширение сосудов, улучшаются восстановительные
процессы
Как проводится: к линии перелома прижимают смоченные водой (или при электрофорезе
лекарственным раствором) фланелевые прокладки. Сверху кладут пластинчатые электроды, на
которые подается постоянный ток низкого напряжения. Через 20-30 минут силу тока снижают до
полного отключения.
Курс лечения: 15-20 процедур.
Противопоказания: острые гнойные воспалительные процессы.
2. Ультравысокочастотная (УВЧ) терапия
Назначение: устранение воспалительного процесса
Как проводится: воздействие непрерывным или импульсным электрическим полем с частотой
колебаний 40,68 или 27,12 МГц. Между электродом и телом зазор 2-4 см. Продолжительность—
5-12 минут.
Результат: устраняется отек, активизируются восстановительные процессы, улучшается
кровоснабжение
Курс лечения: 8-12 процедур. ежедневно.
3. Инфракрасная лазеротерапия
Назначение: снятие воспалительного процесса
Как проводится: Лазерным аппликатором воздействуют на линию перелома в нескольких точках.
Продолжительность облучения одной точки — 5 минут. Суммарное время процедуры — 20-30
минут.
Результат: поляризованный инфракрасный свет преобразуется в тепло. В зоне облучения
усиливается кровоток, снижается болевая чувствительность, стимулируются процессы
заживления.
Курс лечения: 10-15 процедур. При необходимости курс повторяют через месяц. В
профилактических целях лазеротерапию проводят 2 раза в год — весной и осенью.
4. Ультразвуковая терапия
Назначение: улучшение обмена веществ в тканях
Как проводится: смазывают гелем или лекарственной смесью (с гидрокортизоном, анальгином).
Ультразвуковой излучатель прижимают к больной области и начинают совершать им круговые
массирующие движения. Пациент при этом ощущает легкую вибрацию. Длительность процедуры
— 10-12 минут.
Результат: повышается интенсивность биохимических процессов в тканях, ускоряются процессы
заживления, уменьшается отечность. При введении посредством ультразвука лекарственного
вещества (фонофорезе) достигаются обезболивающий и противовоспалительный эффекты.
Курс лечения: 10-12 процедур.
5. Гипербарическая оксигенация (ГБО)
Это метод применения кислорода под высоким давлением в лечебных целях. Проводится
в гипербарических барокамерах.
В основе лежит повышение кислородной емкости жидких сред организма (кровь, лимфа,
тканевая жидкость и т.д.) при дыхании кислородом под давлением, превышающим 1 абсолютную
атмосферу. Рабочее давление в камере во время сеанса 1,2–1,6 атмосфер, время экспозиции –
40–60 минут, время компрессии и декомпрессии 15–20 минут. Первые 2–3 сеанса проводят под
минимальным рабочим давлением с постепенным увеличением его на 0,05–0,1 атм после 3–4
сеансов. Курс не менее 8–10 (по одному сеансу в сутки).
16. Показания к хирургическим методам иммобилихации переломов верхней челюсти. Виды
остеосинтеза, материалы, осложнения.
Оперативные методы – это остеосинтез.
Показания.
1. Когда не работают консервативные методы.
2. Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:
А) малом числе устойчивых зубов на отломках;
Б) сильном смещении отломков.
3. Переломы челюстей за пределами зубного рядя со смешением отломков.
4. Патологический перелом челюсти в результате воспалительного или неопластического
заболевания костной ткани.
5. Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви НЧ.
6. Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка.
7. Необходимость остеопластики и реконструктивных операций.
Виды:
1) открытый (прямой) – идет с рассечением мягких тканей и обнажением концов
отломков.
+: точное сопоставление отломков, удалить костные осколки, удалить мягкие ткани между
отломками (мышцы, клетчатку).
-: отслаивание мягких тканей от кости, развитие тканевой гипоксии - причина энхондрального
остеогенеза, при котором костная мозоль проходит хрящевую стадию и замедляет образование
полноценной оссифицированной костной мозоли. Послеоперационные рубцы на коже, возможен
парез мимической мускулатуры.
2) закрытый (непрямой) - без рассечения мягких тканей к области перелома.
3) очаговый - приспособления, скрепляющие отломки, пересекают линию перелома и
прилежат к ней.
4) неочаговый - устройства, фиксирующие отломки лежат вне линии перелома или
пересекают её над неповреждёнными СО и кожей.
Средства для остеосинтеза.
Костный шов. Окружающий шов. Спицы/стержни. Винты (стяжные). Скобки. Пластинки. Рамки.
Сетка. Ультразвуковая сварка. Склеивание.
Философия Шампи.
Принцип 1.
Пластина на уровне альвеолярного отростка нейтрализует растягивающие силы, а
физиологическая компрессия на краю основания челюсти не дает расходиться отломкам.
Стабилизация одной пластиной.
Принцип 2.
Вращающие силы в переднем отделе требуют 2 пластину на расстоянии 5 мм.
1. Открытый очаговый остеосинтез.
1. костный шов.
Показания: свежие переломы ВЧ и НЧ, скуловой коски и дуги, переломы с легко
вправимыми отломками.
Противопоказания: наличие воспалительного процесса в очаге перелома
(воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные
повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей.
Материал: проволока из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, титана, тантала или
капроновую нить диаметром 0,6—0,8 мм.
Для наложения рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и язычной
поверхности, сопоставляют их, сверлят отверстия, в них лигатуру для скрепления.
Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления
(травматический остеомиелит) или образуется лигатурный свищ.
+: сохраняется функция жевания, соблюдение обычной гигиены ПР, не возникают
патологические состояния в области мыщелкового отростка.
2.Накостные металлические мини-пластины.
Показания: любые переломы челюстей, кроме мелкооскольчатых.
+: надкостница отслаивается только с вестибулярной стороны, что уменьшает нарушение
микроциркуляции в переломе.
Пластины из титана или нержавеющей стали. Длина от 2 до 24 см, толщина — от 1 до 1,4
мм. Шурупы для крепления диаметром 2 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Для наложения рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2—2,5 см от линии
перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, прикручивая
ее шурупами. В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при
этом кожные покровы не рассекают, разрез длиной 4 см, отступя 0.5 см от переходной складки.
3. Клей остеопласт.
модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со
сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея
удерживают в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, потом рану ушивают.
4. Скобы из металла с заранее заданными свойствами.
Скобы из никелево-титановой проволоки (50,8 ат % и 49,2 ат %) диаметром 1,6 мм. Этот
сплав мягкий при охлаждении, твёрдый при комнатной температуре.
Их накладывают на обнажённые концы отломков НЧ. В них сверлят сквозные каналы,
отступя от линии перелома на 1-1.5 см, расстояние между отверстиями калатов должно быть
больше, чем расстояние между «ножками скобы». Репонируют отломки. Скобу охлаждают,
растягивают и её концы вставляют в просверлённые каналы. После согревания скоба
восстанавливает исходную форму, её концы создают компрессию и иммобилизацию отломков.
5. Спицы Киршнера
Показания: перелом тела НЧ в боковом отделе при трудно вправимых отломках и
невозможности их репонировать рукам, интерпозиции мягких тканей, перелом мыщелкового
отростка со смешением, переломы в области подбородка.
Для наложения обнажают и репонируют отломки. Делают отверстие в одном от отломков.
Далее спицу проводят из одного отломка в другой не менее чем на 3 см в каждый. Кусачками
спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. После консолидации
спицу удаляют.
6. Комбинация костного шва и спицы.
2. Закрытый очаговый остеосинтез
Применяется при легко вправимых отломках или при переломах челюстей без смешения.
1. Спины Киршнера
Их вводят в отломки с помощью бормашины так, чтобы её длина в каждом отломке была не
менее 3 см.
2. Окружающий шов (вариант метода Black)
Используют при значительном наклоне линии перелома в перед-незаднем направлении.
Лигатуру окружающего шва проводят таким, чтобы она проходила через середину линии
перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в
продольном направлении. Метод применяется самостоятельно или с использованием
зубонаддесневой шины или протеза.
3. Закрытый внеочаговый остеосинтез.
1. Окружающий шов.
Показания: отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках,
травматический остеомиелит, патологический перелом. Для одночелюстного закрепления
отломков при одиночных, двойных или двусторонних переломов НЧ в пределах зубного ряда.
Для наложения используют проволочную или капроновую лигатуру d—0,6 - 0,8 мм,
которую проводят с помощью изогнутой толстой полой иглы.
При одностороннем переломе НЧ накладывают один окружающий шов с каждой стороны
от линии перелома, отступив от нее на 1,5—2 см, и один — с противоположной стороны.
На альвеолярную часть НЧ помешают зубонаддесневую шину (протез больного), которую
фиксируют окружающими швами к отломкам. В первую неделю жидкая пища, а спустя 8—12 дней
- мягкая пища.
2. S-образные крючки
Показания: нет достаточного количества зубов на НЧ для назубных шин, пародонтит II—III
степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит.
Крючок изгибают из нержавеющей стали марки IX18H9T сечением 1,2—1,5 мм по форме
рыболовного крючка. В нем выделяют: тело, малый и большой изгибы.
Конец большого изгиба остро затачивается для свободного прохождения в тканях.
Предварительно на зубы ВЧ накладывают шину с зацепными петлями. Заострённый конец
большого изгиба вводят в нижний свод преддверия рта, ведут его вниз, скользя по наружной
поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания НЧ, поворачивают вокруг на 90°, подводя
большой изгиб под основание тела НЧ. Придают ему вертикальное положение и вводят его жало
на внутреннюю поверхность тела НЧ, подтягивают крючок вверх, проверяя устойчивость.
Крючки лежат отступя от линии перелома на 1,5 см. Далее проводят межчелюстное
вытяжение и скрепление отломков резиновыми кольцами.
3. Унифицированные крючки.
Показания: нет достаточного количества зубов на обеих челюстях для наложения шины,
пародонтит 2-3 степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, широкие межзубные
промежутки, полное отсутствие зубов.
Крючки из проволоки диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т, в виде
буквы «Г». Размер длинного плеча крючка (хвостовика) 12-14 мм, короткого — 5—6 мм, он с
зацепным крючком.
Для наложения шаровидным бором просверливают каналы в альвеолярном отростке ВЧ и
НЧ выше верхушек корней зубов в межзубных промежутках. Крючок вводят хвостовиком в канал
до СО. На зацепные крючки надевают резиновые кольца и производят межчелюстное вытяжение
и скрепление отломков.
4. Метод Адамса
Показания: свежие переломы ВЧ с легко вправимыми отломками.
Сначала на зубы ВЧ накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями,
(вершины смотрят вниз, области моляров). При переломах ВЧ по типам Ле Фор 2 или Ле Фор 3
лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне верхних
моляров и фиксируют их к назубной шине.
При переломе ВЧ но Ле Фор 1 лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты
на I см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней
стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой — с внутренней стороны скуловой
кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур к назубной шине.
При значительном смешении отломков и невозможности одновременной их ручной
репозиции: лигатуру с помощью резиновых колец фиксируют к шине с зацепными петлями,
наложенной на НЧ (по Швыркову).
Остеосинтез.
1. Накостные металлические мини-пластины.
Показания: любые переломы челюстей, кроме мелкооскольчатых.
+: надкостница отслаивается только с вестибулярной стороны, что уменьшает нарушение
микроциркуляции в переломе.
Пластины из титана или нержавеющей стали. Длина от 2 до 24 см, толщина — от 1 до 1,4
мм. Шурупы для крепления диаметром 2 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Для наложения рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2—2,5 см от линии
перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, прикручивая
ее шурупами. В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при
этом кожные покровы не рассекают, разрез длиной 4 см, отступя 0.5 см от переходной складки.
2. Метод Адамса
Показания: свежие переломы ВЧ с легко вправимыми отломками.
Сначала на зубы ВЧ накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями,
(вершины смотрят вниз, области моляров). При переломах ВЧ по типам Ле Фор 2 или Ле Фор 3
лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне верхних
моляров и фиксируют их к назубной шине.
При переломе ВЧ но Ле Фор 1 лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты
на I см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней
стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой — с внутренней стороны скуловой
кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур к назубной шине.
При значительном смешении отломков и невозможности одновременной их ручной
репозиции: лигатуру с помощью резиновых колец фиксируют к шине с зацепными петлями,
наложенной на НЧ (по Швыркову).
3. Метод Федерштиля - Дингмана – Эриха.
При застарелых переломах ВЧ с трудновправимыми отломками.
Противопоказания: свежий перелом свода черепа, необходимость трепанации черепа, плоский
затылок пострадавшего.
На зубы ВЧ накладывают гладкую шину скобу. Изгибают стальную проволоку, примеряют к
голове так, чтобы она отстояла от лба на 6-8 см, концы проволоки немного отстоят от висков,
заканчиваются петлями. Далее делают гипсовую шапочку, в которую загипсовывают дугу. Полой
иглой прокалывают щеку на уровне моляров , через отверстия выводят лигатуры, которые одним
концом крепятся к шине, другим концом – к проволочной дуге.
17. Неогнестрельные переломы скуловой кости и дуги. Классификация. Клиника. Диагностика.
Методы лечения. Показания к хирургическому лечению. Осложнения.
1. Перелом скуловой кости или «перелом скулового комплекса» или «скуловерхнечелюстной
перелом»
Скуловая кость — парная кость. В ней различают:
1) щечную поверхность – здесь скулолицевое отверстие, через которое выходит скулолицевой
нерв.
2) глазничную поверхность - образует дно и латеральную стенку глазницы, на ней скулоглазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв.
3) височную поверхность - обращена к подвисочной ямке. На ней - скуловисочное отверстие, из
которого выходит скуловисочный нерв.
Классификация переломов скуловой кости (Низова).
1. Переломы скуловой кости:
- без смешения;
- со смещением;
- с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
2. Переломы скуловой дуги:
-без смешения;
-со смещением.
3. Одновременные переломы скуловой кости и дуги:
-без смешения;
-со смешением;
-с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
*4. по типу*
- открытие / закрытые
- линейные
- оскольчатые
- свежие (до 10 сут после перелома) / застарелые (более 10 суд после травмы).
Линия перелома идет:
от скуловерхнечелюстного шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через
лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуловисочный швы.
Линия перелома переходит на ВЧ и большое крыло клиновидной кости, т.е. на нижнюю и
наружную стенки орбиты (нарушается целостность костных стенок глазницы).
Жалобы:
1) болезненное, иногда ограниченное открывание рта,
2) онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа,
3) кровотечение из носа (при повреждении стенок пазухи),
4) иногда диплопию из-за гематомы, экхофтальм.
Клиника.
1) деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка вниз, внутрь и назад,
возможен поворот фрагмента по оси. Пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в
области скулоальвеолярного гребня, подглазничного края и верхненаружного угла глазницы.
2) болезненность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки
носа.
3) кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и
конъюнктиву, иногда хемоз.
4) кровоизлияние в СО верхней переходной складки у 2 премоляра, 1-2 моляра. При перкуссии
более тупой звук у премоляров на стороне поражения.
5) симптом ступеньки (по скулоальвеолярному гребню), симптом патологической подвижности
отломков.
6) ограничено движение НЧ – венечный отросток упирается в тело скуловой кости
РГ: носоподбородочная укладка, снижение прозрачности пазухи на стороне перелома,
нарушение непрерывности нижнего и наружною краёв глазницы, целости височного отростка
скуловой кости и скулоальвеолярного гребня.
Осложнения
1) Стойкая деформация лица,
2) контрактура НЧ – из-за смещения скуловой кости внутрь и назад, ущемления венечного
отростка
3) хронический верхнечелюстной синусит, остеомиелит ВЧ и скуловой кости - при внедрении
костных отломков стенок пазухи в ее просвет, когда в процессе лечении не проводится ПХО раны.
2. Перелом скуловой дуги
Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком
височной кости. Смещать отломок будет жев.мышца, мимические мышцы.
Жалобы:
1) на деформацию в боковом отделе лица,
2) ограниченное и болезненное открывание рта,
3) затруднение или невозможность при жевании – из-за смешения отломка скуловой дуги внутрь
и давлением его на венечный отросток, травмы височной и собственно жевательной мыши.
Клиника.
На месте западения мягких тканей лица, которое маскируется отёком, пальпируются
костные выступы в области скуловой дуги симптом ступеньки. Боковые движения НЧ затруднены.
Врачу не удаётся свободно провести палец между наружной поверхностью ветви НЧ и скуловой
дугой. Положительный симптом патологической подвижности отломков, симптом нагрузки.
Если перелом со смещение отломков – западение лица.
На РГ: в аксиальной проекции деформация скуловой дуги, нарушение её непрерывности.
Лечение.
Переломы скуловой кости и дуги.
Свежие переломы без смещения отломков - консервативное лечение: покой, холод
впервые 2 дня после травмы (пузырь со льдом на 10—15 мин 5— 6 раз вдень), прием жидкой
пищи, ограничение открывания рта 10—12 дней.
Показания к репозиции отломков:
- ограничение открывания рта и нарушение боковых движений НЧ,
-деформация лица,
- потеря болевой чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нервов,
-диплопия.
Вправление отломков:
1)неоперативное (без разреза ткани)
2)оперативное (рассечение, прокол тканей, скелетиронание отломков).
Неоперативное лечение - легко-вправимые закрытые переломы не позже 3 сут после
травмы.
ъхВрач вводит указательный палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и
движением в сторону, противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами
другой руки врач контролирует правильность стояния фрагмента.
Оперативные методы.
1.Внеротовой метод.
1) Метод Лимберга.
Применение одно-зубного крючка. Показан когда стенка пазухи мало повреждена.
Крючок вводят в проекции центра отломка (пересечение горизонтальной линии,
проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опушенной вдоль наружного
края глазницы). В этой точке скальпелем прокалывают кожу. Ставим тело крючка параллельно
нижнему краю скуловой кости, погружаем изгиб крючка в мягкие ткани глубже сместившегося
фрагмента, разворачиваем ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90° вниз (во фронтальной
плоскости). Острие крючка перемешается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок
вправляют движением, противоположным направлению смешения. В момент сопоставления
отломков ощущаем под пальцами левой руки характерный щелчок. Исчезает костный выступ по
нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения
тканей в скуловой области.
При переломе скуловой дуги крючок вводят по ее нижнему краю в месте западения
костных отломков. Далее по схеме.
2.Внутриротовой оперативный метод.
1)Метод Keen
Показан при отрыве скуловой кости от ВЧ, лобной и височной костей. Делают разрез СО по
переходной складке ВЧ за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор
под сместившуюся кость и движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение.
2)Метод Карапетяна.
специальный инструмент элеватор Карапетяна.
3) Метод Вилайджа.
Разрез по переходной складке в области 1 и 2 моляра. Под скуловую кость заводят лопатку
Буяльского, элеватор Карапетяна и репонируют.
4) Метод Дубова.
При переломе скуловой кости и повреждении стенок пазухи. Разрез по верхнему своду
преддверия рта от центрального резца до 2 моляра. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут,
обнажают переднебоковую стенку ВЧ и пазуху. Вправляют отломки. Накладывают искусственное
соустье с нижним носовым ходом. Пазуху заполняют марлевым тампоном с йодоформом, конец
выводят через нос. Рану в ПР зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 недели.
5) Остеосинтез
Мини-пластины и мини-шурупы.
При свежих переломах (до 10 дней после травмы) - неоперативное и оперативное
лечение; при застарелых (после 11-го дня) — только оперативное.
Осложнения.
При позднем обращении: стойкая деформация лица, контрактура НЧ, хронический
верхнечелюстной синусит.
18. Неогнестрельные переломы скулоглазничного комплекса. Клиника. Диагностика.
Особенности лечения.
Перелом орбиты.
Медиальная стенка глазницы образуется лобным отростком верхнечелюстной кости, слезной
костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости кпереди от
зрительного канала. Латеральная стенка состоит из глазничной поверхности скуловой кости и
больших крыльев клиновидной кости. Верхняя стенка образуется глазничной частью лобной кости и малыми крыльями клиновидной кости. Нижняя стенка (дно) - скуловой костью и верхней челюстью, а в задней части - глазничной поверхностью одноименного отростка небной кости.
В верхненаружном углу орбиты имеется углубление для слезной железы, а на внутренней трети
верхнего ее края - супраорбитальная вырезка для одноименных сосудов и нервов. Через
верхнеглазничную щель в глазницу входит первая ветвь тройничного нерва, глазодвига- тельный,
отводящий и блоковидный нервы и выходит верхняя глазная вена. Симптома- тика, связанная с
повреждением в этой зоне называется синдромом верхнеглазничной щели. В зрительном канале
проходит зрительный нерв и глазная артерия. Через нижнюю глаз- ничную щель в орбиту
проникает подглазничный и скуловой нервы, а выходит нижняя глазная вена. Стенки глазницы
покрыты надкостницей, которая тесно сращена с костным осто- вом только по ее краю и в области
зрительного отверстия, где она вплетается в оболочку зри- тельного нерва.
У детей к нижнему краю орбиты близко предлежат зачатки коренных зубов. К 8-10 годам форма и
размеры глазницы почти такие же, как и у взрослых. Четыре прямые и две косые мышцы
обеспечивают необходимую подвижность глаз во всех направлениях: кнаружи (абдукция) - за счет
латеральной прямой, нижней и верхней косых мышц; кнутри (аддукция) - медиальной прямой,
верхней и нижней прямых мышц; вверх - верх- ней прямой и нижней косой мышцами; вниз нижней прямой и верхней косой мышцами.
Переломы орбиты, в зависимости от механизма травмы бывают разнообразными, но наи- более
часто встречаются повреждения нижней стенки в связи с переломами скуловой кости и верхней
челюсти по II или III типу. При последних повреждается также и внутренняя стенка глазницы. Из-за
образования гематом в ретробульбарном пространстве развивается экзоф- тальм или синдром
верхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего
века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное
положение зрачка. Наблюдается диплопия, снижение зрения. Встречаются переломы верхнего и
нижнего глазничного края.
Лечение переломов глазницы заключается в восстановлении анатомической целостно- сти
костных фрагментов скуловой или верхнечелюстной костей. При изолированных переломах
верхнего или нижнего глазничного края проводят разрез кожи по соответствующему краю орбиты, делают ревизию щели перелома, высвобождают интерпонированные мягкие ткани, репонируют и фиксируют их к неповрежденным костным участкам глазницы при помощи титановых
минипластин или хромированного кетгута.
Оскольчатые переломы нижней стенки орбиты лечатся путем проведения тугой тампона- ды
йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи и восстановлением нижней стенки глаз- ницы.
Конец тампона выводят через предварительно сделанное соустье в нижний носовой ход
(риностому). Послеоперационную рану зашивают. Йодоформный тампон удерживают в верхнечелюстной пазухе около 14 дней.
При костных дефектах нижней стенки глазницы необходимо проведение пластики аутоко- стью
или аллопластическими материалами (титан, тефлон, силикон и др.).
Учитывая тот факт, что все повреждения орбиты сопровождаются закрытым повреждени- ем
(контузией) глазного яблока (ушиб, сотрясение, сдавление), больных следует лечить совме- стно с
офтальмологом.
19.Неогнестрельные переломы костей носа. Классификация. Клиника. Диагностика.
Особенности лечения.
Переломы костей носа
Наружный нос - две носовые кости, образуют спинку носа. Вверху они соединены с
носовым отростком лобной кости, с боков – с лобными отростками ВЧ.
Хрящевая часть наружного носа - парные латеральные (треугольные) большие и малые крыльные
хрящами.
Перегородка носа - перпендикулярная пластинка решётчатой кости, сошник, а также
четырехугольный хрящ и дубликатура кожи (подвижная часть перегородки).
Верхняя стенка полости носа, кроме костей носа, образована решётчатой пластинкой
решётчатой кости. При переломе она может ломаться, будет ликворея и воспаление оболочек
мозга, профузное носовым кровотечением из решётчатой артерии.
Переломы носа бывают самостоятельные или сочетающиеся с переломами ВЧ и др
костями лицевого скелета.
Классификация переломов костей носа (Волков):
1) без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);
2) со смешением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые);
3) повреждения носовой перегородки.
Чаше повреждаются носовые кости, реже — лобные отростки ВЧ.
При ударе на спинку носа спереди назад - продольный перелом носовых костей, нос
седловидной формы из-за западения спинки, деформация носовой перегородки.
При ударе сбоку - на стороне удара разъединение между носовой костью и лобным
отростком ВЧ, на противоположной стороне - перелом лобного отростка. Мб перелом носовой
перегородки, западение бокового ската носа со стороны удара и выпячивание противоположного
ската.
Носовые кости расходятся, могут входить в переднюю черепную ямку.
Жалобы: боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое
кровотечение, эстетический недостаток, головокружение и тошноту (при сотрясении головною
мозга).
Клиника со смещением отломков.
1) выраженный отек тканей носа, переходит на нижние веки,
2) кровоизлияние в подкожную клетчатку наружного носа, область конъюнктивы, ткани нижнего и
верхнего века.
3) при открытых переломах нарушается целостность кожи носа.
4) при разрыве СО носа и усиленном сморкании - подкожная эмфизема век, лица и даже шеи.
5) при пальпации - подвижность костных фрагментов – симптом патологической подвижности
отломков, острых краев сместившихся костей носа, крепитация.
6) симптом нагрузки, симптом ступеньки.
7) носовое дыхание затруднено.
Если нет смещения отломков – деформации носа нет, средняя линия носа не смещена,
отек век, гематомы. Симптом патологической подвижности отломков, нет симптома ступеньки.
Диагностика.
Передняя риноскопия - место кровотечения, причину затруднённого носового дыхания,
состояние СО носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа.
РГ: в прямой и боковой проекции - наличие перелома, его характер и локализация,
смешение костных фрагментов.
Лечение.
Перелом костей носа.
Репозиция в первые 5 часов или 5 сут после травмы (когда уйдет отек).
Остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) и репозиция отломков, ПХО
раны при разрыве мягких тканей.
Затем в полость рта через нос вводится мягкий катетер, смазанный стерильным вазелиновым
маслом. К концу этой трубочки привязывается марлевый тампон соответствующего размера.
На тампоне есть три нити: две фиксируют его на катетере, а одна остается во рту, а затем
крепится к щеке пластырем. Следующий этап – выведение катетера через нос. При этом
тампон придавливается к хоанам и полностью закрывает носоглотку. После этого делают
переднюю тампонаду и завязывают спереди оставшиеся две нитки. Удаляют тампон также
через два-три дня.
Репозиция отломков:
1)давлением большим пальцем на выступающий участок кости в направлении,
противоположном смещению отломка.
2)при западении спинки носа или смещении его боковых отделов.
Репозицию проводят с помощью металлического элеватора, зажима Кохера с надетой на бранши
резиновой трубкой или обмотанной салфеткой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его
концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, контролируя пальцами правильность
сопоставления.
Если есть и боковое смещение и западение - эндоназальным доступом приподнять
сместившиеся внутрь отломки, затем переместить спинку носа к средней линии.
В нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодо-формной
марли, для вентиляции носоглотки, общий носовой ход тампонируют на 7—8 дней турундами,
пропитанными йодоформной смесью. Снаружи в области боковых скатов носа укладывают тугие
марлевые валики под пластырь.
При вдавлении носовых костей в решетчатую кость – нейрохирург проводит разрез в
волосистой части головы, идет к носу через лоб и вправляет нос с удалением носовых костей из
передней черепной ямки.
Осложнения.
Кровотечение. Остановка - передняя тампонада носа в положении сидя. Тампон укладывают
петлями ко дну носа, 4-5 см тампоны выходят из носа, его убирают через 48 часов.
Задняя тампонада. Тампон в виде подушечки (размеров с две ногтевые фаланги большого
пальца больного). Тремя нитями они связываются, концы нити не менее 20см. По нижнему
носовому ходу вводят резиновый катетер, пока он не покажется за мягким небом. К нему
привязывают нити тампона. Катетер вытягивают через нос. Тампон заводят в носовую часть
глотки, указательными пальцами прижимают его к хоанам. Две нити, что выведены из носа,
привязывают к валику. Одна нить в ПР пластырем крепится к щеке. Такая тампонада длится 48
часов. Вытягивают тампон из ПР.
20. Сочетанная травма. Особенности клиники, диагностики и лечения сочетанной черепнолицевой травмы.
Сочетанная травма – поражение нескольких анат областей одним поражающим фактором.
-Анатомическая общность лицевого и мозгового черепа создает предпосылки для возникновения кранио - фациальных повреждений
-нижняя челюсть посредством височно - нижнечелюстного сустава соединяется с наруж- ной
частью основания черепа. Поэтому при ударе в нижнюю челюсть суставная головка нередко
повреждает основание средней черепной ямки (каменистой части височной кос- ти) и слуховой
проход (внутренний), что вызывает нарушение слуха и функции лицевого нерва.
-Особенности архитектоники лицевого скелета не только создают условия для предохра- нения
головного мозга от травматического воздействия, но и играют важную роль в передаче
механической энергии на мозговые структуры. Интимными топографо - анатомическими
взаимоотношениями лицевого и мозгового черепа можно объяснить такие грозные ос- ложнения
(при лицевой травме), как субдуральные гематомы, субарахноидальные кро- воизлияния,
тромбозы мозговых сосудов, травматические аневризмы, переломы шей- ных позвонков,
перелом основания черепа и др
Сочетанная черепно - лицевая травма - это не просто сумма повреждений.
Развивается синдром взаимного отягощения, что приводит к усугублению течения травматической
болезни (челюстио - церебральный синдром).
Все черепно-мозговые травмы (ЧМТ) делятся на 3 формы:
• сотрясение мозга;
• ушиб (контузия) мозга:
а) легкой степени;
б) средней степени;
в) тяжелой степени;
• сдавление мозга:
а) на фоне его ушиба;
б) без сопутствующего ушиба.
С учетом возможности угрозы инфицирования мозгового вещества, черепно - мозговые
повреждения подразделяются на
- открытые (ОЧМТ)
-закрытые (ЗЧМТ) травмы.
Открытая че- репно - мозговая травма (ОЧМТ) может быть проникающая и непроникающая.
ЧМТ услов- но делятся на 3 степени тяжести:
-легкая (сотрясение и контузия головного мозга легкой сте- пени);
- средняя (контузия головного мозга средней степени, подострое и хроническое сдав- ление
головного мозга);
-тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавле- ние головного мозга).
Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - закрытое механическое повреждение, которое
характеризуется нарушением функций мозга без явно выраженных морфологических изменений.
Наблюдается лишь расширение сосудов, точечные кровоизлияния, увеличение проницаемости
сосудистых стенок, отек мозговой ткани, повышение внутричерепного давления.
Характеризуется потерей сознания от нескольких секунд до нескольких минут.
Клиническими симптомами являются:
-потеря сознания,
-однократная или повторная рво- та,
- замедленный (или учащенный) пульс,
- повышение температуры тела до 37,2-37,7°С,
-вя- лость,
- сонливость и апатичность (иногда возбуждение или галлюцинации),
- головные боли,
тошнота, головокружение,
-потливость, вестибулопатия, быстрая утомляемость, ухудшение памяти и др. признаки.
Контузия головного мозга (contusio cerebri, ушиб головного мозга) - закрытое механиче- ское
повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) дест- рукции
его ткани и проявляющееся неврологической и (или) психопатологической симптомати- кой
соответственно локализации очага (очагов).
Помимо симптомов сотрясения головного моз- га появляются очаговые симптомы.
Выражена головная боль, рвота, брадикардия, сонливость, оглушенность, эпилептиформные
припадки, сопорозное, а затем коматозное состояние.
Ушиб мозга легкой степени: состояние больного средней тяжести; сознание нарушено (умеренное
оглушение); наряду с симптомами сотрясения головного мозга могут выявляться менингиальные
симптомы (вследствие субарахноидального кровоизлияния); жизненно важные функц
ии в норме; характеризуется потерей сознания после травмы от нескольких минут до 15- 20 минут.
Ушиб мозга средней степени: состояние больного средней тяжести или тяжелое; созна- ние
нарушено (сопор, умеренная кома или психомоторное возбуждение); умеренное нарушение
жизненно важных функций (тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления, гипер-
термия, многократная рвота); неврологические нарушения (парезы, расстройства чувствительности и др.), менингиальные и стволовые симптомы (нистагм, изменение мышечного тонуса и
др.); характеризуется потерей сознания после травмы продолжительностью от 15-20 минут до
нескольких часов.
Ушиб мозга тяжелой степени: состояние больного тяжелое или крайне тяжелое; нахо- дится в
коме; глубокие нарушения жизненно важных функций (спонтанное дыхание, апноэ, пульс
нитевидный, низкое артериальное давление, арефлексия, атония мышц); глубокие неврологические изменения (стволовая и подкорковая симптоматика); потеря сознания после
травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.
Сдавление головного мозга - обусловлено внутричерепными гематомами (субдураль- ными,
эпидуральными, внутримозговыми), вдавленными переломами костей мозгового черепа,
нарастающим отеком мозга. О наличии гематомы свидетельствуют следующие симптомы: динамика ухудшения общего состояния больного и его сознания, нарастающее внутричерепное
давление, гипоксия мозга, нарастающая общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, вегетативные расстройства
Клиника
-Возникают грубые расстройства внешнего дыхания из-за окклюзии (нарушение проходимости)
дыхательных путей кровью, слизью, обрывками мягких тканей полости рта, костными осколками,
западением языка и др.
- Могут возникнуть массивные кровопотери в результате повреждения ветвей наружной сонной
артерии.
-Развивается выраженный отек мягких тканей лица и головы
- Расстройства периферического дыхания усиливают недостаточность мозгового кровообращения, гипоксию мозга и нарушения его обмена, что в свою очередь приводит к развитию отека
мозга и нарушению регуляторных функций центральной нервной системы
-ликворнея
-травмат шок
+ д-ки ээг и люмбальная пункция
Лечение.
Догоспитальная помощь.
Борьба с шоком, асфиксией, кровотечением, временная иммобилизация отломков костей лица и
тела. Если без сознания – интубация, ввести воздуховод. Повязки накладываем так, чтобы они не
смещали отломки.
Специализированная помощь.
Сразу после госпитализации. Экстренное лечение – остановка кровотечения, трахеостомия по
показаниям сразу после поступления. Срочное лечение – ПХО ран, временная или постоянная
иммобилизация отломков – в течение 2 сут после поступления. Отсроченное лечение – через 48
часов и позже.
Задачи лечения.
1) борьба с угрозой жизни – кровотечение, шок, сдавление и отек мозга
2) лечение внечерепных и черепных повреждений, ранняя профилактика осложнений.
Оптимальна краниомаксиллярная фиксация отломков – герметизация мозгового черепа
3) медицинская и социальная реабилитация.
21. Регенерация костной ткани при переломах челюстей. Этапы и стадии репаративного
остеогенеза.
Репаративная регенерация - восстановление тканей, утраченных в результате
патологического процесса.
4 фазы (стадии) репаративной регенерации:
1 фаза - разрушение клеточных элементов и структур, входящих в состав кости;
2 фаза - пролиферации и дифференцировки клеточных элементов;
3 фаза - появление первичной костной структуры;
4 фаза - образование пластинчатой костной ткани.
1 стадия.
До 3 дней. Это первичная реакция на травму, идут разрушение клеток кости, нервов, сосудов и
мышц, окружающих НЧ.
Между отломками скапливается кровь, а по периферии - перифокальный экссудат.
Фиброзная, жировая и гемопоэтичная ткани гибнут из-за прямого воздействия травмирующего
фактора и нарушения кровоснабжения.
Края отломков некротизируются.
В месте перелома - острое воспаление.
Анальгетики
Седация
Антигистаминные препараты
Антибиотики
Удаляют зуб из линии перелома, переводят открытый перелом в закрытый, остеосинтез
Пластический материал в рану
Челюстной стол
Физиотерапия: микроволновая терапия при невыраженном отеке, электрофорез
анестетиков, УФО слизистой оболочки.
Снимают боль, улучшают кровообращение, способствуют рассасыванию гематом и отека
2 стадия.
8 дней. Пролиферация и дифференцировка клеточных элементов.
Идет формирование грануляционной ткани.
Между фибробластами образуются тяжи, соединяющие одну клетку с другой фибробластический синцитий.
Новые сосуды врастают в фибробластические слои – юная соединительная ткань (грануляционная
ткань), заполняет раневой дефект.
На Рг – на периферии остеопороз, виден перелом.
Профилактика развития осложнений: антибиотики, антигистаминные препараты и тд.
Препараты для повышения неспецифической резистентности организма (деринат,
иммунал)
Физиотерапия: УВЧ, УФО, лазерное облучение
3 стадия.
С 9-10 дня.
Появление первичных костных структур.
Идет созревание и фиброзное превращение грануляционной ткани в грубоволокнистую –
образуется первичная костная мозоль.
Фиброзное сращение длится 20 - 30 дней.
На Рг – исчезает остеопороз, сближаются отломки, уменьшается ширина перелома, островки
костной ткани.
Все мероприятия направлены на создание благоприятных условий для заживления раны.
Продолжение медикаментозной терапии, назначают витамины, препараты кальция
Физиолечение: электрофорез кальция и фосфора в сочетании с УФО, ультразвук, тепловые
процедуры
4 стадия.
Длится 100 дней.
Резорбция провизорной кости и образование пластинчатой костной ткани.
Формируется вторичная костная мозоль.
Обеспечивается остеобластами и остеокластами.
На Рг – линия перелома видна до года, видна молодая кость.
5 фаз.
1. 0-3 дня - фаза воспаления, идет резорбция костной ткани
2. 4-8 дней – фаза деструктивно-воспалительгная, идет стихание резорбции.
3. 9-14 дней – синтез органического матрикса,
4. 15-21 день – формирование костной мозоли, крупнопетлистая, грубоволокнистая (первичная
костная мозоль)
5. 22-28 день – формирование костной ткани, ее минерализация
Упражнения для нормализации функции жевания
ЛФК – открывание и закрывание рта, боковые движения челюсти, механотерапия по 15-20 мин 3-4
раза в день
Морфологические стадии регенерации костной ткани.
1. до 15 дня после травмы - рассасывание концов костных отломков (к 10 суткам место перелома
заполняет остеобластическая и хондроидно - хрящевая ткань);
2. на 15-30 - концы костных отломков соединились молодой губчатой костью;
3. с 30 по 45 день - губчатая кость переплетается с тканью концов отломков, в костной ткани
отломков перестройка (могут сохраняться участки фиброзной и хондроидной ткани);
4. с 45 по 60 сутки - фиброзная и хондроидная ткани замещались костными балками;
5. с 60-х суток регенерат состоял из костных балок и охватывал кость периостально в месте
перелома в виде муфты.
Таким образом, в регенерате первые 20 суток преобладает фиброзная ткань, а с 30 дня костная.
22. Вывих нижней челюсти. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Реабилитация.
В норме при максимальном открывании рта головка НЧ вместе с внутрисуставным диском
устанавливается на заднем скате суставного бугорка.
Чрезмерному выдвижению головки вперед за вершину бугорка препятствуют его высота,
связочный аппарат, прекращение сокращения мышц.
Однако при чрезмерном опускании НЧ суставная головка иногда соскальзывает на передний скат
суставного бугорка.
Возникает одно- или двусторонний передний вывих НЧ.
Класификация:
-передний и задний
-одностр и двухсторонний
-острый( от неск частов до 5 дней) и хронический
Предрасполагающие факторы:
-снижение эластичости связочного аппаата и капсулы внчс
-снижение высоты суст бугорка
-измеения в суставном диске, отражающемся на его размере и форме
Этиология.
-При зевании, смехе, кашле, рвоте,
-попытке откусить большой кусок,
- а также при удалении зуба, когда на опущенную НЧ производят большое давление щипцами.
-при снятии оттисков
-вследствии удара по подбородку при открытом рте
Двусторонний вывих.
Жалобы. Невозможность закрыть рот. Обильное слюнотечение. Боль в околоушной
области.
Клиника.
-Конфигурация лица изменена за счет удлинения нижней трети.
-Жевательные мышцы напряжены и видны в виде валиков.
-Впереди козелка уха видно западение тканей.
-Пальпаторно определяются сместившиеся головки мышелковых отростков НЧ.
-Они не пальпируются через наружный слуховой проход.
- В ПР при пальпации определяются сместившиеся кпереди венечные отростки.
- Прикус открытый, контактируют лишь последние коренные зубы.
-Надавливание на подбородок с целью закрыть рот приводит к болям, рот закрыть нельзя.
На РГ:
головки НЧ на переднем скате суставного бугорка или кпереди от нею. Суставная падина
свободна.
Диф диагностика от двустороннего перелома мыщелковых отростков. При переломе
подбородок смешен кзади, хорошая амплитуда НЧ, западения мягких тканей впереди козелка уха
нет. Надавливание на подбородок кверху приводит к смыканию фронтальных зубов и болям в
области козелка уха. На РГ есть щель перелома.
Односторонний вывих.
Жалобы. Такие же.
Клиника.
Конфигурация лица изменена из-за смещения подбородка кпереди и в неповрежденную сторону.
Остальные признаки будут только с одной стороны.
Зубы не смыкаются, средняя линия смешена в противоположную от повреждения сторону.
Диф диагностика от одностороннего перелома мыщелковою отростка. При нем: смешение
средней линии в сторону перелома. На РГ перелом.
Задний вывих.
Встречается редко, при ударе в область подбородка.
Головка челюсти смешается кзади ближе к сосцевидному отростку.
Иногда бывает разрыв капсулы сустава и перелом костной стенки слухового прохода (из уха течет
кровь).
Больной в вынужденном положении с опущенной головой вперед.
Корень языка смещен назад – затруднены дыхание, речь, глотание.
Головка НЧ пальпируется у сосцевидного отростка.
Привычный вывих.
У лиц с плоской головкой НЧ или плоским суставным бугорком при слабом связочном аппарате
сустава и растянутой суставной сумке.
Вывих может возникнуть при зевании, кашле, чихании.
Бывает у пожилых людей с полной потерей зубов.
Характерны самопроизвольное вправление.
Лечение пациентов с вывихами нижней челюсти. Реабилитация.
1) Лечение двустороннего и одностороннего вывиха.
Метод Гиппократа.
Вправление двустороннего вывиха
1) больного усаживают юк, чтобы НЧ находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки
врача.
2) МА по Берше или Егорову одновременно с двух сторон или общее обезболивание. Введение 35 мм анестетика в лак крыл мышцу облегчит вправление.
3) большие пальцы врач помещает на жевательные поверхности нижних моляров, а остальными
захватывает нижнюю челюсть снизу
4) большими пальцами давит на нижние моляры с усилием до тех пор, пока головки НЧ опустятся
ниже ската суставных бугорков.
5) подбородок перемешают немного вверх и смешают НЧ назад во впадину по заднему скату
суставного бугорка.
6) подбородочную пращу на 3-5 дней, рекомендуют ограничение движения НЧ, приём мягкой,
полужидкой пиши и не открывагь широко рот в течение 7—10 сут.
Вравление одностороннего вывиха.
Тоже самое только с одной стороны.
Метод Ходоровича.
Большие пальцы фиксируют и упирают в передние края ветви НЧ на косых линиях так, чтобы
ногтевые фаланги располагались в ретромолярной области. Остальное как у Гиппократа.
Метод Блехмана
Перемещение НЧ вниз и кзади идет путём надавливания указательными пальцами врача на
венечные отростки вниз и кзади.
Оперативный метод.
Проводят, когда не смогли вправить вывих консервативно.
1) Местное проводниковое или общее обезболивание.
2) По нижнему краю скуловой дуги делают разрез 2-2,5 см и выделяют из разреза вырезку НЧ.
3) Однозубый крючок вводят в рану, зацепляют за край вырезки, сильно тянут вниз и рукой давят
на подбородок кзади.
4) Головка НЧ смешается вниз и назад. Рану ушивают наглухо.
2) Лечение хронического переднего вывиха.
Метод Попеску
Используют при хроническом переднем вывихе НЧ со сроком более 4—5 нед.
1) МА или общее обезболивание
2) Больного укладывают на спину.
3) Максимально открыть рот
4) Между молярами положить марлевые валики диаметром 2 см.
5) Давить на подбородок снизу вверх – головка НЧ переместится вниз.
6) Дальше давить на подбородок кзади, перемещая головку в суставную впадину.
Консервативные методы.
Лечение основного заболевания, укрепление капсулы и связок ВНЧС, ограничение движения в
суставе ортопедическими аппаратами и шинами. Ограничение подвижности в суставе приводит к
уменьшению размеров суставной капсулы и связочного аппарата.
Аппарат Петросова.
Аппарат: две коронки на верхние зубы, две коронки на нижние. Между ними шарнирограничитель. Он ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смещения
суставной головки за пределы суставного бугорка.
Хирургические методы лечения
Они направлены на уменьшение размеров суставной капсулы, укрепление связочного аппарата,
увеличение высоты суставного бугорка, углубление суставной ямки, изменение положения или
удаление внутрисуставною диска.
Метод В.А. Сукачёва
Расщепляется суставной бугорок, и в расщеп вводят кусочек тефлона, который фиксируется
металлическим швом.
Метод Конецки
Суставная впадина углубляется за счёт перемещении внутрисуставного диска из горизонтального
положения в вертикальное и расположения его кпереди от суставной впадины.
Метод Рауэра
Проводится свободная поднадкостничная пересадка кусочка рёберного хряща размером 0,5x1 см.
3) Лечение заднего вывиха.
Большие пальцы врача между вестибулярной поврехностью альв части НЧ и косой линией у
последнего моляра. Остальные пальцы охватывают тело и угол НЧ. Большими пальцами НЧ
смещают книзу, а остальными пальцами - вперед. Далее подбородочная праща на 2-3 недели,
мягкая диета.
23. Осложнения неогнестрельных переломов челюстей. Этиология и патогенез воспалительных
осложнений. Особенности клиники. Лечение.
Классификация.
1. абсцессы
2. флегмоны
3. травматичкский остеомиелит
4. травматический гайморит
5. ложный сустав
6. замедленная консолидация отломков
7. сращение в неправильном положении
8. контрактура (см вопрос 94, 95)
9. анкилоз (см вопрос 96, 97, 98)
Статистика.
Травматический остеомиелит встречается в 10-30% при переломах челюстей. Чаще на НЧ.
1. Травматический остеомиелит.
Этиология.
1. позднее оказание специализированной помощи, долгое инфицирование кости;
2. скелетирование концов отломков, что ухудшает кровообращение и трофику тканей в переломе;
3. зубы в линии перелома, хр одонтогенные очаги рядом с линией перелома;
4. плохая иммобилизация отломков;
5. плохой иммунитет;
6. несоблюдение лечебного режима и плохая гигиена ПР.
Клиника.
Острая стадия.
Через 3-4 дня от травмы.
-Состояние больного ухудшается, повышается температура тела, потливость, слабость,
-боль в области перелома,
-неприятный запах изо рта.
- В околочелюстных тканях увеличивается посттравматический отёк, образуется воспалительный
инфильтрат с формированием абсцесса или флегмоны.
- Открывание рта ограничено, инфильтрат в тканях преддверия и собственно ПР.
- Мб симптом Венсана.
-Из зубодесневых карманов зубов у линии перелома выделяется гной.
Острая стадия травм остеомиелита протекает менее бурно по сравнению с острой стадией
одонтогенною остеомиелита, так как при открытом переломе воспалительный экссудат оттекает в
ПР, а не всасывается.
Диагностировать острую стадию можно не ранее чем через 4— 5 дней от начала его
развития. В первые дни отличить по клинике нагноение костной раны от острой стадии трав
остеомиелита нельзя. Окончательный диагноз после лечения: при неэффективность – травм
остеомиелит.
Лечение
Вскрытие гнойников, удаление зуба из линии перелома, проведение антимикробной,
дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и симптоматической терапии.
Иммобилизация отломков челюсти. АБ широкого спектра действия – цефалоспорины,
пенициллины. НПВС, антигистаминные, дезинтоксикационная терапия.
Вследствие лечения воспаление в ране стихают. Но выздоровления нет:
послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи, выделяется гной.
Самопроизвольно они не закрываются. Заболевание переходит и подострую стадию.
Подострая стадия.
Длится 7-10 дней. Погибшая костная ткань отграничивается от здоровой, с формированием
секвестры.
При зондировании через свищевой ход будет шероховатая мертвая кости.
Вместе с деструкцией кости идут репаративные процессы, образуется костная мозоль, которая
выполняет роль секвестральной капсулы (коробки).
При пальпации – утолщение НЧ.
Лечение.
Предупреждаем обострение воспаления, стимулируем защитные силы организма для ускорения
формирования секвестров и костной мозоли – витаминотерапия, аутогеммотерапия, дробное
переливание плазмы крови, общее УФО, УВЧ-терапия, рациональное питание.
Хроническая стадия.
Припухание тканей НЧ из-за её утолщения по нижнему краю и наружной поверхности изза секвестральной коробки (костной мозоли).
На коже свищи с малым гнойным выделением.
При зондировании через свищевой ход будет подвижный секвестр с шероховатой поверхностью.
В ПР на фоне отечной СО свищевые ходы с выбухаюшими грануляциями, иногда
прорезывающийся секвестр.
Имеется тугая подвижность отломков.
Если нет сращения отломков (нет секвестральной коробки, не образовалась энхондральная
мозоль) подвижность отломков будет выраженной.
На РГ НЧ - деструкция костной ткани в зоне перелома в виде повышенной прозрачности
костной ткани. Позднее - зона остеосклероза на концах отломков, контрастная тень различной
величины и формы — секвестр. Он может быть краевым. Между костными фрагментами менее
плотная тень костной мозоли (секвестральной капсулы). При одонтогенном остеомиелите на РГ
будет очаг деструкции в кости, а при травматическом – очаг деструкции на протяжении всей
линии перелома.
Лечение
Удаляют секвестр внеротовым, реже — внутриротовым доступом. Сроки для
секвестрэктомии — 3—4 нед после перелома, чаще 5—6 нед.
Чтобы не образовался ложный сустав (из-за угнетения репаративного остеогенеза)
секвестр надо удалять сразу, как он появился, иногда не дожидаясь образования секвестральной
коробки.
Если костные фрагменты после удаления секвестра подвижны - их закрепляют (минипластинами). Если костный дефект более 2 см, его восполняют трансплантатом.
2. Травматический гайморит.
Осложнение перелома ВЧ или скуловой кости. Развивается, если при переломе образуются
мелкие костные осколки, которые смешаются в пазуху вместе с инородными телами, осколками
зубов.
При повреждении стенок пазухи её СО отслаивается и разрывается. Скелетированные
участки пазухи покрываются грануляционной тканью, которая превращается в рубцовую. Внутри
её могут быть инородные тела. В пазухе развиваются полипы. Вколоченные в пазуху костные
фрагменты могут срастаться, они покрываются СО, образуются полости, они могут нагнаиваться.
Жалобы:
-на плохое самочувствие, утомляемость,
- затруднённое носовое дыхание на стороне перелома,
-гнойное с неприятным запахом отделяемое из половины носа,
- головную боль и тяжесть в области ВЧ, усиливающееся при наклоне головы вперёд.
-Иногда на свищ в ПР или в подглазничной (скуловой) области.
При осмотре:
-деформация средней зоны лица,
- на коже рубцы или свищи со скудным гнойным отделяемым в подглазничной (скуловой)
области.
-При передней риноскопии - гипертрофия носовых раковин, гиперемия СО носовых ходов и
раковин. Под средней носовой раковиной может быть гной из соустья пазухи. В ПР - свищи и
рубцы, деформация альвеолярного отростка.
На РГ пазух носа - неравномерное снижение прозрачности пазухи, тени инородных тел.
Конфигурация пазухи на стороне поражения изменена за счёт деформации костных стенок,
отдельные участки стенок могут отсутствовать.
Лечение
Только оперативное. Проводят радикальную операцию гайморотомии с созданием
искусственною соустья с нижним носовым ходом. Эндоскопическая гайморотомия через
остиомиотальный комплекс (крючковидный отросток средней раковины решетчатой кости, була
решетчатого лабиринта, полулунная щель – проход из среднего носового хода в пазуху). Или
радикальная остеотомия. Далее репозиция и остеосинтез.
3. Замедленная консолидация отломков НЧ
Отломки НЧ срастаются в течение 4-5 нед. К концу 4-5 нед идет минерализация первичных
коллагеновых структур. Подвижность костных фрагментов исчезает.
Консолидация отломков может запаздывать на 2-3 нед.
Причина - генетическая предрасположенность, которая реализуется при:
-неэффективная иммобилизация отломков,
- неправильное их расположение (не устранено смешение),
-интерпозиция мягких тканей между отломками,
-трофические расстройства в отломках в связи с повреждением нижнего луночного нерва,
-авитамиоз,
-диабет,
- инфекционные заболевания.
Низкое значение потенциальной остеоиндуктивной активности кости. Из-за малой
активности остеобластической резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза. Она
растянута во времени, и концентрация морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора)
не достигает концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Со временем
резорбция усиливается, продолжительность ее увеличивается, и остеоиндуктор достигает
пороговой концентрации для неосложнённого остеогенеза. Но остеогенез замедляется.
Долгая гипоксия – идет анаэробный гликолиз. Становится больше хондро- и фибробластов,
а дифференцировка остеобластов замедляется. Синтезируется коллаген, бедный
гидроксипролином и гидроксилизином. Оссификация замедляется. Зона между отломками до 2-3
нед остаётся аваскулярной, роста сосудов и ней нет.
Эндостальный остеогенез тормозится. Преобладает периостальный энхондральный
остеогенез. Из-за гипоксии перициты превращаются в фибробласты и хондробласты. Происходит
энхондральносе окостенение.
При замедленной консолидации к концу 3-й нед имеется небольшая припухлость мягких
тканей в области перелома из-за формирующейся периостальной хрящевой мозоли
(знхондральный остеогенез). К концу 4-й нед сохраняется подвижность отломков. Если в
дальнейшем в течение 2 мес сохраняется подвижность отломков, то необходимо отломки
фиксировать методом остеосинтеза. Это единственный способ предотвратить формирование
ложного сустава.
Назначаем препараты улучшающие кровообращение – пентоксифилин, эуфилин,
миксидол, трентал.
4. Ложный сустав (псевдоартроз)
Неблагоприятный исход замедленной консолидации или травматического остеомиелита.
Нарушена целостность кости и имеется подвижность её фрагментов, что приводит к нарушению
функции НЧ.
Возникает при потери костной ткани не более 5 мм. При утрате костной ткани более 5 мм дефект НЧ .
Ложный сустав - утолщённые или истончённые концы отломков, которые покрыты
корковой замыкающей пластинкой. Они соединены фиброзной перемычкой или тя жем, а
снаружи покрыты фиброзной капсулой.
Причинами формирования ЛС:
1) поздняя и неэффективная иммобилизация отломков НЧ;
2) неправильное стояние костных фрагментов;
3) внедрение мышцы между концами отломков;
4) патологический перелом челюсти;
5) развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков.
При замедленной консолидации к концу 3-й нед фиброзная ткань покрывает концы
отломков и проникает в линию перелома. Через 4 нед вдоль капилляров в хрящевой образуется
костная ткань. Остеогенез на концах отломков происходит быстрее из-за хорошего ветвления
капилляров. Образуется компактная костная ткань замыкательная пластинка на концах отломков.
В основе формирования ложного сустава, как исхода травматического остеомиелита,
лежит гипоксия тканей и преобладание фиброгенеза над остеогенезом.
При обследовании: подвижность отломков. Лицо может быть деформировано, прикус
нарушен. При открывании рта определяется самостоятельное смещение каждого из отломков.
Симптом патологической подвижности отломков +.
На РГ: замыкательная пластинка на концах костных фрагментов.
Лечение оперативное. Иссекают рубцы и фиброзную спайку между отломками.
Склерозированные концы костных фрагментов отсекают до обнажения кровоточащей зоны.
Костный дефект восполняют трансплантатом, сопоставляют отломки под контролем прикуса и
фиксируют их, остеосинтез.
5. Консолидация отломков в неправильном положении
Причина сращения отломков в неправильном положении:
1) неправильный метод иммобилизации;
2) нарушение ведения больного и лечебною режима;
3) позднее обращение за помощью и несвоевременное оказание.
1. Отломки НЧ могут срастись, сместившись по вертикали или горизонтали, комбинация
вариантов.
Жалобы: неправильный прикус, затруднённое жевание.
При обследовании: западение тканей на здоровой стороне, смещение подбородка в
сторону перелома, припухлость на стороне перелома.:
При пальпации: утолщённый участок кости в области сместившихся и сросшихся отломков.
2. Если на ВЧ.
Жалобы: на диплопию, слезотечение, нарушение носового дыхания, потерю обоняния, тяжесть в
области ВЧ, неправильное смыкание зубов.
При обследовании - деформация лица, иногда опущение нижнего века и косоглазие, энофтальм,
нарушение проходимости носослёзного канала.
При пальпации - костные выступы, западение в средней зоне лица. Прикус нарушен.
На РГ: характер и выраженность смещения отломков.
Лечение хирургическое. Если после травмы прошло не более 4-5 нед и есть тугая подвижность
отломков – вытяжение. Если прошло несколько месяцев – кровавая репозиция с
иммобилизацией. Возможен компрессионно-дестракционный метод.
24. Современные теории ранящего снаряда. Раневая баллистика и зоны поражения тканей.
Раневая баллистика - это наука определяющая вид ранящего снаряда в зависимости от характера
раны.
Чаще ранения из охотничьего ружья, стреляют дробью и пулями. Диаметр дроби 1-10 мм, пули 515,2 мм. Свинцовые пули имеют пустоты и из-за них при попадании в тело они деформируются и
приобретают разрывные свойства.
Вылетая из ружья, пуля имеет огромную кинетическую энергию, ударная волна по костям
и кровеносному руслу крупных сосудов передается в головной мозг, вызывая сотрясение и
повреждение головного мозга.
Современная теория действия ранящего снаряда называется «теория прямого и бокового
ударов». Основа – начальная скорость ранящих снарядов предопределяет повреждение тканей.
Чем выше скорость ранящего снаряда, тем больше его кинетическая энергия.
Совремпнные виды огнестрельного оружия отличаются уменьщением калибра и веса ранящего
снаряда, однако за счет свкерхзвуковой скорости полета – 700-2500 м/с – они обладают огромной
кинетиче6ской энергией, которая обуславливает формирование ран с обширными разрушением
органов, образованием сложного ходу раневого канала на большом протяжении
В зависимости от скорости все ранящие снаряды делятся на:
1)низкоскоростные 700м/с
2)высокоскоростные 700-1000 м/с
3)сверхскоростные 1000 м/с
Снпаряд, имеющий скрость полета 700-2500 м/с обладает огромной разрушительной энергией.
Мех-зм дейсвия снаряда протекает в 2 этапа:
1.разрушение органа непосредственно снарядом и воздушной (ударной волной в течннии 0,00010,001 с
2. после того как снаряд покинул тело в тканях происходят сложные процессы разрушения
образовавшеся временной пульсирующей полостью в течении 0,04 – 0,19 с, т е в 200-500 раз
дольше, чем действовал снаряд. Временная пульсиру полсоть в 30-35 раз больше снаряда
ВПП приводит:
-к контузии, сжатию. Растяжению, расслоению и разрыву тканей
-втягивает инородные тела и м/ф в рануэ-в кости и в зубах происходит раздробление на мелкие
осколки, кот получают кинетическую энергию и разлетаются в разные стороны в виде фонтана,
преобретая разрушающие способности и получчают название вторичных расщепляющих снарядов
Стеапени разрушения зависит от эластичности и прочности тканей:
-фасции , нервы имеют выс элас-ть
-кров сосуды, мышцы и клетчатка легко разрушаются
Так кожа может сохранить видимую целостность, благодаря высокой прочности фасция тоже
может сохраниться, тогда как мышечная ткань сильно повреждается, становится разможженой
Кости и зубы оказывают большее сопротивление и поглощают кинетическую энергию ранящего
снаряда и с взрывным эффектом разрушаются на осколки, которые превращаются во вторичные
снаряды и так же разрушают окружающие ткани.
Кровеносные сосуды разрываются, нервы, обладая высокой эластичностью, устойчивы к
повреждению, но сила удара может вызвать нарушение проводимости и это приведет к развитию
пареза и параличей.
Ударная волна по костям и кровеносному руслу крупных сосудов передается в ГМ, вызывая
сотряссние и повреждение головного мозга
Ударная взрывная волна ( оразуется при взрыве снаряда с силой удара 1000 кг на 1 см2) может:
0ампутировать выступающие части (нос, подбородок, ушные раковины, зубы, челюсти)
-разорвать щеки
-в воде разрушающее действие в 4 раза выше, чем на воздухе
1.
2.
3.
4.
5.
Исходя из этой теории, причина повреждения в огнестрельной ране это ряд факторов:
Прямой удар ранящего снаряда –раневой канал, заполненный разрушенными тканями
Боковой удар-возникает в тканях, окр раневой канал
Вторичные ранящие снаряды
Временная пульсирующая полость
Вращение ранящего снаряда
Огнестрельная рана - повреждение тканей и органов с нарушением целостности их
покрова (кожи, СО), вызванное огнестрельным ранящим снарядом, с зоной первичного и
вторичного некроза и вторичным микробным загрязнением.
В огнестрельной ране различают.
1.входное и выходное отверстие (сквозная рана) или только входное (слепая рана).
2.раневой канал с его содержимом
3.стенки раневого канала
Для всех огнестрельных повреждений характерно комбинированное — механическое,
термическое и химическое — по­ражающее действие.
Прямой удар вызывает размозжение и разрыв тканей, образуется раневой канал,
заполненный разрушенными тканями. Большую роль для повреждения играет ударная головная
волна – спрессованный пулей столб воздуха, который вместе с пулей входит в рану.
раневой канал заполнен разрушенными тканями. Действие прямого удара идет 0,0001-0,001 сек.
По ходу стенок раневого канала идет зона первичного некроза (из-за непосредственного
повреждения пули). При сквозных ранах из выходного отверстия вылетают размозженные ткани,
поэтому выходное отверстие всегда больше входного.
Боковой удар – воздействие на ткани за пределами раневого канала. Под его
воздействием образуется временная пульсирующая полость (ВПП). Она действует 0,04-0,19 сек.
Приводит к сжатию, растяжению, и разрыву тканей. Она способствует втягиванию инородных тел
и микрофлоры в рану. Образуется зона вторичного некроза. После 2-5 пульсаций полость
исчезает.
ВПП образуется даже в кости, при этом в момент ее функционирования будет эффект
фонтана, те движение мелких костных осколков в обратную сторону. Этот эффект будет при всех
скоростных ранениях. Но степень разрушения зависит от эластичности и прочности тканей.
Выделяют три зоны огнестрельного поражения тканей.
1.Зона первичного некроза.
Клетки костной и мягких тканей погибли сразу при ранении.
2.Зона вторичного некроза или зона молекулярного сотрясения.
Обменные процессы прекратились, и клетки неминуемо погибнут в ближайшие сутки. Сразу
возникнет вторичный некроз.
3.Зона парабиоза.
Клетки с резко заторможенным метаболизмом, половина из которых погибнет и здесь будет
деморкационная линия.
4. Зона здоровых тканей.
25. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области. Классификация. Клинические
особенности огнестрельных ранений лица. Методы обследования.
Классификация огнестрельных ранений лица по Б. Д. Кабакову:
1) По виду поврежденных тканей.
1. Ранения мягких тканей
2. Ранения с повреждением костей
А. Нижней челюсти
Б. Верхней челюсти
В. Обеих челюстей
Г. Скуловой кости
Д. Одновременное повреждение нескольких костей лицевого скелета
2)По виду ранения.
1.Изолированные
2.Множественные
3.Сочетанные (лицо и шея, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей, черепа, головного
мозга, глаз, ушей, гортани).
3)По характеру ранения.
1.Сквозные, слепые, касательные
2.Проникающие в ПР, ПН, пазуху; не проникающие туда же
3.-С ограниченным повреждением мягких тканей;
- с обширным повреждением мягких тканей, языка, неба;
- с переломами костей (зубов и альвеолярных отростков, ВЧ, НЧ, скуловой кости, с переломами
многих костей и повреждением мягких тканей).
4)По виду ранящего оружия.
1.Пулевое
2.Осколочное
3.Миновзрыного действия.
4.среловидное
-стекловдное
-шариковое
Ранения бывают:
1. Изолированные – рана одной анатомической области.
А) изолированные одиночные – рана одной анат. области одним снарядом
Б) изолированная множественная – рана одной анат. области несколькими снарядами (пулями,
осколками).
2. Сочетанные – рана двух и более анат. областей
А) сочетанные одиночные – рана нескольких анат. областей одним снарядом (рана головы и руки
одной пулей)
Б) сочетанные множественные – рана нескольких анат. областей несколькими снарядами
3. Ведущие – определяют тяжесть ранения, когда есть несколько ран
4. Сопутствующие – возникают одновременно с ведущим, но не определяют тяжесть.
Сквозные ранения имеют входное и выходное отверстие. При сквозных ранах из
выходного отверстия вылетают размозженные ткани, поэтому выходное отверстие всегда больше
входного.
Слепые ранения имеют только входное отверстие. Протекают легче, чем сквозные.
Касательные ранения – ранящие снаряды рассекают мягкие ткани лица на всем
протяжении.
Клинические особенности огнестрельных ранений лица. Методы обследования.
В ЧЛО расположены все органы чувств, начальные отделы органов дыхания, пищеварения,
речи. Все это обусловливает следующие особенности ранений лица:
1. Обезображивание.
Эстетические нарушения, подавленность раненого
2. Несоответствие внешнего вида раненого (обезображивание) степени тяжести
повреждения.
Сквозные ранения дна полости рта с незначительными видимыми разрушениями нередко
заканчивались смертельным исходом. Учитываем для эвакуационных мероприятий и
предотвращения его гибели от кровотечения.
3. Нарушение функции жевания, глотания, речи.
Усугубляют нервно-психические расстройства и создают предпосылки для нарушения питания,
обмена веществ и обезвоживания.
4. Обильное кровоснабжение ЧЛО.
Обусловливает сильное кровотечение, развития флебита и тромбофлебита, НО способствует
заживлению ран.
5. Быстрое обезвоживание.
Из-за нарушения герметизма ПР, нарушения глотания, повышенной саливации и невозможности
утолить жажду обычным путем.
6. Беспомощность.
Невозможность подать сигнал о себе голосом, потребность в специальном питании и уходе.
7. Угроза различных видов асфиксии.
8. Потеря сознания и развитие травматического шока
Из-за сотрясения головного мозга, перелома основания черепа, ранения верхней челюсти.
9. Наличие зубов.
Помогают диагностировать характер перелома по прикусу, являются опорой для шинирующих
конструкций. НО становятся вторичными ранящими снарядами.
Диагностика огнестрельных ран.
1. Оценка общего состояния пострадавшего, определение кровопотери и состояния дыхания
(исключение асфиксии).
2. Клиническое обследование ЧЛО и соседних областей с оценкой повреждения органов слуха,
зрения, головного мозга.
3. Рентген костей лица в трех проекциях
4. Мрт
5. Ультразвуковое исследование мягких тканей лица, шеи, слюнных желез.
26. Слепые ранения лица. Классификация. Клиническая картина. Особенности диагностики и
лечения.
Классификация по Энтину.
1 группа - Слепые ранения только мягких тканей (ин.тела под кожей или в толще мышц).
2 группа - Ранения с повреждением костей и поверхностным расположением ин.тел
3 группа – ранения с глубоким расположением ин.тел (пазуха, подвисочная ямка)
4 группа – ранения с расположением ин.тел в толще языка
5 группа – сочетанные ранения с расположением ин.тел в тканях шеи
По степени тяжести.
Легкие – поверхностные повреждения мягких тканей лица, зубов, альв.отростков
Средние – обширные повреждения мягких тканей, переломы челюстей и др костей лица
Тяжёлые – обширные повреждения мягких тканей, оскольчатые и множественные переломы
челюстей, нарушение общего состояния.
Клиника.
Встречаются в 33-46% случаев.
Только в первые дни после слепого ранения головы или шеи инородное тело может быть
обнаружено путем осмотра раны и осторожного зондирования. В более поздние сроки (на 2-й
неделе и позже), когда входное отверстие раневого канала и сам канал заполнились
грануляционной тканью или уже зарубцевались, обнаружение инородного тела возможно только
посредством рентгеноскопии и рентгенографии.
Чаще они относятся к легким ранениям, но Если осколки лежат вблизи головного мозга, сосудов,
гортани, трахеи и нервов – возможно их повреждение. Нужно определить место осколков и
слепые ранения считать потенциально тяжелыми.
Чаще локализуются в боковом отделе лица (щека, околоушно-жевательная области,
поднижнечелюстная область), где толще слой тканей.
Слепые ранения чаще бывают осколочными (89,5%), реже - пулевыми (10,2%).
Множественные оскольчатые ранения лица вызывают стойкое обезображивание.
Если инородное тело не провоцирует воспалительный процесс, то оно может субъективно не
определяться ранением. При локализации инородного тела в глубоких отделах языка, а также в
окологлоточном и заглоточном пространствах имеется реальная опасность развития флегмон этих
областей, в связи с чем удаление инородного тела является необходимым и выполняется по
срочным показаниям.
Показания к удалению пуль или осколков:
1) локализация осколка вблизи крупного сосуда;
2) локализация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание,
дыхание;
3) наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом.
Слепые ранения ВЧ.
Чаще от осколков.
Раны чаще на верхнем отделе лица.
-Слепые минно-взрывные оскольчатые ранения ВЧ тяжелые,
- много ран разного размера на коже,
-ожоги 1-2 степени,
- повреждение глаз.
Слепые ранения НЧ.
-Чаще осколками.
- Ранящий снаряд не застревает в кости, а лежи рядом.
-Чаще бывают одиночные ранения, с многооскольчатым переломом НЧ и тканевым дефектом.
-При множественных минно-взрывных ранениях – большие разрывы тканей, лоскутные раны,
ожоги 1-2 степени.
-Возможно ранение языка, дно ПР, ОУЖ области с повреждением лицевого нерва.
Зондирование раневого канала – для обнаружения инородного тела, возможна девиация
канала.
Прикус нарушен. Деформация зубной дуги. В ткани преддверия, мягкого неба, боковой
стенки глотки – кровоизлияние. Язык отечен, мб со снарядами.
слепые изолированные огнестрельные ранения нижней челюсти
первая группа- Эти ранени я кости у некоторых из них по сути дела являютс я сквозными дырчаты
ми или звездчатыми переломами, когда пуля или осколок , пробив тело, ветвь или угол челюсти,
оста ется недалеко от внутренней по верхности кости
вторая группа;
эти слепые ранени я могут быт ь по существу касательны ми переломами, когда, ударив по телу
нижне й челюсти и отломив участок его или произведя попере чный линейный или оскольчатый
перелом, ранящи й снаря д уходит в сторону наименьшег о сопротивле н ия (рис. 2.3),
тоже вторая группа.
эти слепые ранения , наконец , могут быт ь сквозными многооскольчаты- ми переломами, когда
ранящи й сна ряд, разрушаясь , дробит плотное , хорошо амортизирующе е его энер гию тело
нижне й челюсти и вместе с костными осколками застревает в мягких тканях на некотором рассто
яни и от разрушенног о участк, —
Диагностика:
-анамнез,
-пальпация в месте осколка,
-пальцевое обследование раневых каналов,
-зондирование,
-фистулографию (РГ с введением контрастного вва в свищ),
-вульнерографию (РГ с введением контрастного вва в раневой канал).
При глубоком залегании осколка (язык, заглоточное пространство) – осколки удаляют из-за
опасности развития флегмон.
Показания к удалению осколков:
1) осколок около сосуда
2) осколок около пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание, дыхание.
3) абсцесс или флегмона от осколка.
Лечение.
Первая помощь – на рану марлевую давящую повязку.
Спец помощь – ПХО (для заживления раны).
1. Обработка раны и кожи рром антисептика. Волосы вокруг раны сбриваются.
2. Местное или общее обезболивание.
3. Ревизия раны и мягкотканных карманов, удаление инородных тел.
4. Экономное иссечение краев раны (размозженные или нежизнеспособные ткани).
5. Допустима пластика местными тканями для закрытия небольших дефектов. При проникающем
ранении в ПР – ушить СО. Остановка кровотечений.
27.Особенности диагностики и лечения огнестрельных ранений мягких тканей лица
(приротовой области, слюнных желез, век, носа).
Ранения губ.
-Широкая зияющая рана,
- нарушение герметичности ПР,
-истечение слюны и мацерация кожи.
- Речь и прием пищи затруднены.
-Если нет дефекта тканей, раны хорошо заживают.
–всегла инфицированные
-Ранения с дефектом тканей вплоть до отрыва чаще бывают при повреждении челюстей.
Повреждение слюнных желез может возникать в результате огнестрельных ранений, реже —
при неогнестрельной травме (бытовой, автотранспортной и др.),
-Чаще наблюдаются повреждения околоушных слюнных желез, что связано с более
поверхностным их расположением, по сравнению с другими большими слюнными железами,
которые прикрыты нижней челюстью. Поэтому они травмируются реже.
-расположение в толще паренхимы железы ветвей лицевого нерва , в р-те сопровождается его
повреждением, обезображиванием за счет преза миимческих мышц
-при повреждении слюна вытекает на кожу, мацерируя ее, а так же в рану и раздражае раневую
поврхность
При повреждении паренхимы проводится послойное ушивание раны: ткани слюнной железы,
капсулы железы, поверхностной фасции и кожи с подкожной жировой клетчаткой, оставляя на
сутки резиновый выпускник, сверху накладывается давящая повязка. Желательно давящую
повязку держать не менее 7—10 дней. В послеоперационном периоде в комплексном лечении
применяют антибактериальную, дегидратационную терапию и др., обязательно включают
средства, подавляющие функцию слюноотделения (диета, исключающая кислую и острую пищу;
атропин в виде 0,1 % раствора по 0,5 мл подкожно 2—3 раза в день или по 6—8 капель за 30
мин до еды).
При повреждении главного выводного протока в результате резаной раны проводится
сопоставление его концов и сшивание их над предварительно введенным в проток катетером.
Ранения века:
Симптом очков, повреждение
Вертикально расположенные раны обычно зияют в результате
рассечения поперек мышечных волокон век.
Инфицированные раны века нередко приводят к глубокому
рубцеванию, что может вести к рубцовому вывороту век (см.
выворот век).
Если травмируется мышца, поднимающая верхнее веко, может
развиться травматический птоз
ОСОБЕННОСТИ ПХО РАН ЧЛО
1) Это первое по счету хир вмешательство, направлено на предупрждение инфекционных
осложнений в ране, восстановдение наружных анатомических целостностей и создание
условий для быстрого заживления раны и выздоровление раненого
2) ПХО должна быть раннней и окончательной с выполнением всех элементов пластики
3) Края ран не иссекают, а отсекают только явно нежизнеспобоные ткани
4) Удаляют свободно лежащие костные отломки
5) Узкие раневые каналы не рассекают, либо рассекают только частично, останавливают
кровотечение и удаляют инородные тела, иссекают нежизнеспособные ткани
6) При слепых ранениях инородные тела удаляются из раны, но не из труднодоступных мест,
если они не лежат вблизи важных органов и систем
7) Раны, проникающие в ПР, обязательно изолируют от ПР путем наложения
первоначальных швов на СОПР
8) На раны век, носа, губ вснгда наклыдвают первчиный шов независимо от сроков хир
обработки, так как люббая отсрочка ведет к выраженным деформациям, в этих областях
мало клетчатки, которая быстро вовлекается в процесс нагноения, и самое важное что в
эьтих областях выраженные регенераторные способности тканей к заживлеию
9) При воспалительных процессах пхо проводится на 4-6 день после провденного
противоспалительного и противоотечного лечения с наложением первичноотсроченного
шва
10) При утрате знач части лица ри пхо выполняют пластику местными тканями или сборную
пересадку кожного аутотрансплантата, или накладывают пластиночные швы, имеющие
направляющую, разгружающую, сближающую функции
ПХО РАН ГУБ:
-первый шов накладывают на линию границы красной каймы, восстанавливают правильный вид
(лук купидона)
РАНЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
-тщательное наложение швов на капсулу
-при повреждении ветвей лицевого нерва - сшивание его конец в конец
- при повреждении выводного протока: наложение швов на рану протока, введенгие катетера в
проток с фиксацией его швами к сл об щеки. При ампутации части протока – создание нового
русла на сл об щеки, при этом сл об культи протока сшивается с созданной раной на сл лоб щеки
РАНЕНИЕ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
-удаление железы
-при ранении только протока взможно наложение швов с выведением катетера или создания
нового русла
РАНЕНИЕ ЯЗЫКА
-наложение швов через всю глубину раны языка
- при наличии дефекта наклыдвают швы в продольном направлении, не укорачивая спинки языка
РАНЕНИЕ ХРЯЩЕОГО ОТДЕЛА НОСА, УШНОЙ РАКОВИНЫ
- Швы на хрящи не накладывают
-
-тщат ревизия раны тканей в стороне раневого канала, тк в следствии ударной волны мб
карманы, лоскутами с осколками зубов, костей, сгустками крови
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ НЧ
-определить истинные дефеты путем наложения проволочных шин и восстановления прикуа или
аппарата рудько, удаление костных отломокв
-решение вопрсоа о пер или отсроч костной поатсике
ОГНЕСТКРЛЫ ВЧ
- проникающие в ВЧП, ПН – тщат ревизия полостей, при возможности – произвести пластику
дефектов
ОГНЕСТРЕЛЫ СКУЛ КОСТИ И СКУЛО-ОРБТЕЛЬНОЙ ЗОНЫ
-ревизия ран, наложените швов, изолирующих от ПР, носа, ВЧП
28. Особенности диагностики и лечения огнестрельных ранений мягких тканей лица
(бокового отдела лица, ушных раковин, подчелюстной области, языка).
Боковые зоны лица.
Ранения щек – затруднялся прием пищи, нарушалась речь.
Обезображивание и истечение слюны.
Такие ранения часто идут с повреждением лицевого и тройничного нерва,
паренхимы и протоков ОУСЖ.
Без поражения ОУСЖ клиника идет легче.
Раны нижних отделов щек часто нагнаиваются.
Ранения в область угла и ветви НЧ.
-Идет с повреждением собственно жев мышцы, паренхимы и протока ОУСЖ и ветвей лицевого
нерва.
-Итог: внесуставная контрактура, слюнные свищи, обезображивание.
Эта область мало устойчива к инфекциям и с низкой регенерацией.
На месте глубоких щелевидных ран образуются затеки и карманы.
Ранения языка.
Нарушается прием пищи, затруднена речь. Угроза асфиксии из-за отекшего языка.
Лечение.
Первая помощь – на рану марлевую давящую повязку.
Спец помощь – ПХО (для заживления раны).
1. Обработка раны и кожи рром антисептика. Волосы вокруг раны сбриваются.
2. Местное или общее обезболивание.
3. Ревизия раны, удаление инородных тел.
4. Экономное иссечение краев раны (размозженные или нежизнеспособные ткани).
5. Допустима пластика местными тканями для закрытия небольших дефектов. При проникающем
ранении в ПР – ушить СО. Остановка кровотечений.
29. Особенности огнестрельных ранений нижней челюсти. Клиника, диагностика, лечение.
Классификация.
По характеру перелома
1. линейные
2. оскольчатые
3. дырчатые
4. со смещением отломков / без смещения отломков
По локализации.
1. в пределах зубного ряда
2. за пределами зубного ряда
По виду ранящего оружия
1. пулевые
2. оскольчатые
По количеству ранящего оружия
1. одиночные
2. множественные
По характеру раневого канала
1. сквозные
2. слепые
3. касательные
По отношению к полостям
1. (не) проникающие в ПР
2. (не) проникающие ПН
3. (не) проникающие в пазуху
Особенности:
1) всегда открытые
2) одновременно могут быть прямыми и отраженными
3) чаще оскольчатые, редко – линейные
4) тяжелое течение
Клиника.
классификации переломов нч Б.Д. Кабакова
— переломы типа линейных;
— оскольчатые (мелко- и крупнооскольчатые) с нарушением непрерывности челюсти;
— краевые переломы (различные по характеру) с сохранением непрерывности челюсти;
— дырчатые переломы;
— переломы с сегментарным дефектом челюсти;
— отрыв значительных участков челюсти;
— сочетание указанных видов переломов
Тяжесть повреждения раненого находится в зависимости
-от вида перелома нижней челюсти,
- от характера (проникающие или непроникающие)
- степени повреждения окружающих мягких тканей и органов челюстно-лицевой области (зрения,
слуха и т.д.),
-осложнений раневого процесса,
-от своевременности и полноценности оказания пострадавшему квалифицированной
медицинской помощи.
Внешний вид таких раненых типичен:
-рот полуоткрыт,
- повреждение мягких тканей (с дефектом или без дефекта тканей);
-изо рта вытекает кровь и слюна;
-растерянное и беспомощное выражение лица;
-свисающие и подвижные кожно-мышечные лоскуты усиливают обезображивание;
-видны обнажённые участки кости (челюсти).
- У пострадавших имеются обширные повреждения мягких тканей дна полости рта, языка, шеи с
выраженными кровоизлияниями.
-Нарушено жевание, глотание, речь, дыхание.
-При двусторонних переломах нижней челюсти, сопровождающихся повреждением мягких тканей
дна полости рта и языка, в связи с возникновением дислокационной асфиксии раненые
принимают вынужденное положение (лицо обращено вниз, лежат на животе).
- Через несколько часов после ранения отек, окружающих нижнюю челюсть мягких тканей
нарастает, а спустя 1-2 суток- рана инфицируется (покрывается некротическим налётом и т.д.),
общее состояние больного значительно ухудшается (повышается температура тела, озноб,
невозможность глотания и т.д.).
-При поступлении пострадавшего в первую очередь оценивается его общее состояние, степень
кровопотери, выраженность и тип дыхательной недостаточности. В результате кровопотери
может развиться геморрагический коллапс или шок
-Всегда с повреждением нижнего луночкового нерва. И онемением
-Осколки НЧ при одностороннем переломе будут вторичными ранящими снарядами для другой
половины.
-Одновременно могут быть линейный, оскольчатый и дырчатый перелом (в других костях такого
сочетания не бывает).
-Особенно опасно при потере сознания – асфиксия, смерть.
Сквозные ранения.
От пуль.
-Входное отверстие – носогубная складка, щеки, под скуловой костью, в ОУЖ области;
-выходное отверстие – сзади сосцевидного отростка, в поднижнечелюстной области, задняя
поверхность шеи.
Поражается:
- дно ПР,
- язык (отек и асфиксия),
-мягкое небо, глотка.
-Опасны сквозные ранения ветви НЧ – повреждается жев мышца, ОУСЖ, ветви лицевого нерва,
сосуды и сонная артерия.
Опасность вторичного артериального кровотечения через несколько дней после ранения из-за
разрушения стенки сосуда.
слепые изолированные огнестрельные ранения нижней челюсти
первая группа- Эти ранени я кости у некоторых из них по сути дела являютс я сквозными дырчаты
ми или звездчатыми переломами, когда пуля или осколок , пробив тело, ветвь или угол челюсти,
оста ется недалеко от внутренней по верхности кости
вторая группа;
эти слепые ранени я могут быт ь по существу касательны ми переломами, когда, ударив по телу
нижне й челюсти и отломив участок его или произведя попере чный линейный или оскольчатый
перелом, ранящи й снаря д уходит в сторону наименьшег о сопротивления
тоже вторая группа.
эти слепые ранения , наконец , могут быт ь сквозными многооскольчаты- ми переломами, когда
ранящи й сна ряд, разрушаясь , дробит плотное , хорошо амортизирующе е его энер гию тело
нижне й челюсти и вместе с костными осколками застревает в мягких тканях на некотором рассто
яни и от разрушенног о участк,
Касательные ранения.
При скользящем ударе пули или осколка по кости или при боковом ударе без касания снаряда с
костью. В кости трещины, осколки в футляре из мышц и надкостницы.
Чаще дефект будет с одной стороны не во всю толщину кости. Отламывается компактный
слой челюсти вместе с губчатым ввом.
При касании снаряда в передне-заднем направлении – раневые отверстия на боковой
поверхности лица. Повреждение ветви НЧ, угла,
При касании во фронтальной плоскости – мб сквозное ранение дна ПР или шеи с
лоскутными ранами, дефектом губ и подбородка.
Диагностика.
Жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, зондирование раневого канала, оценка прикуса. Доп
методы исследования – РГ в нескольких проекциях. Вульнерография (РГ с контрастным ввом).
Лечение.
Первая помощь – иммобилизация круговой бинтовой повязкой (чтобы не смещала отломки, не
нарушала дыхание).
В спец госпиталях ПХО раны.
1. Обработка раны и кожи рром антисептика. Волосы вокруг раны сбриваются.
2. Местное или общее обезболивание.
3. Ревизия раны, удаление инородных тел, осколков кости, сглаживают костные выступы.
4. Экономное иссечение краев раны (размозженные или нежизнеспособные ткани). Костные
осколки со связью с мягкими тканями удаляют.
5. удаляют зубы на линии перелома.
6. Репонируют отломки и иммобилизируют их.
7. Допустима пластика местными тканями для закрытия небольших дефектов. При проникающем
ранении в ПР – ушить СО. Остановка кровотечений.
8. Сближающие швы, дренаж.
Радикальная ПХО.
Первый этап.
1. удаление из раны костных осколков
2. удаление корней зубов
3. рассечение слепых каналов с ревизией
4. отпиливание концов отломков до капиллярного кровотечения.
Второй этап.
Иссечение мягких тканей
Третий этап.
Иммобилизация отломков челюсти
Четвертый этап.
Зашивание раны.
1. наложение редких швов на рану языка
2. глухие швы на рану подъязычной области и на преддверие ПР
3. по показаниям глухие швы на красную кайму губ, мышцы, подкожную клетчатку, кожу.
4. дренаж.
30. Особенности огнестрельных ранений средней зоны лица. Клиника, диагностика, лечение.
Переломы верхней челюсти
классификация огнестрельных повреждений верхней челюсти, предложенная ЯМ. Збаржем
которая отражает направление раневого канала и его глубину (конечно относительную), характер
повреждения и функциональную недостаточность:
I. По направлению и глубине раневого канала:
1) сквозное (поперечное, косое, продольное);
2) слепое;
3)касательное.
II. По характеру повреждения:
1) без значительного дефекта мягких и костных тканей;
2) со значительным дефектом мягких и костных тканей;
3) непроникающие;
4) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху и череп;
5) со смещением отломков.
III. По функциональному признаку:
1) без нарушения функций;
2) с нарушением функций:
а) речи, жевания, глотания;
б) дыхания, слуха;
в) зрения.
Огнестрельные переломы верхней челюсти очень часто сочетаются с повреждением других костей
лица. Благодаря неподвижной связи верхнечелюстных костей с костями мозгового черепа, а также
близости головного мозга, глазного яблока, органов слуха и обоняния клиническая симптоматика
этих переломов характеризуется не только разнообразием, но и особой тяжестью течения
повреждения.
При огнестрельном ранении пуля (осколок) проникает через мягкие ткани, повреждает стенку
верхнечелюстной кости и через верхнечелюстную пазуху может выйти в направлении костей
черепа, орбиты, ЛОР-органов и в других направлениях.
Клиническая симптоматика огнестрельных переломов данной зоны отличается многообразием.
-Оценивается тяжесть повреждения (обычно тяжелые или крайне тяжелые),
- состояние сознания,
- наличие сочетанных ранений и черепно-мозговых повреждений (сотрясение, ушиб, сдавление),
-присутствие признаков ликвореи (назальной и ушной).
-При осмотре раненого выявляют наличие синдрома верхней глазничной щели (птоз - закрытие
глазной щели, офтальноплгия – отстувие двиения глазного яблока, экзофтральм, мидриаз
(расширение зрачка, потеря чувсвтительности, диплопия)
- или (и) скулового синдрома (бехтерев - болевая гримасса при постукивании молоточкой по
скуловой котси)
-а также характерных симптомов повреждения верхнечелюстной кости (ступеньки, симптом
«очков», Герена, Малевича и др.),
-имеются ли дефекты мягких тканей и кости,
-нарушения прикуса.
-При осмотре полости рта определяют состояние (повреждение) твёрдого и мягкого неба,
-подвижность альвеолярного отростка, зубов и другие симптомы.
Проводится рентгенографическое обследование, которое позволяет, в некоторых случаях,
уточнить диагностику и локализацию инородного тела (пуля, осколок) при слепых ранениях.
Могут встречаться пострадавшие с ранениями обеих челюстей.
Ранения скулового комплекса
краевые
-дырчатые
-раздробленные
Могут сопровождаться кровотеением, разрушением глазных яблок, переломами височной ,
лобной и ввч костей тяжёлых повреждений.
Ранения скулового комплекса, по своей клинической картине, могут быть отнесены к числу
тяжёлых повреждений.
Скуловая кость прочно соединяется с верхнечелюстной, лобной и височной костями. Скуловая
дуга - это анатомическое образование, представляет собой соединение отростков височной и
скуловой костей. Все эти костные отростки и скуловая кость прочно соединены между собой в
скуловой комплекс.
При огнестрельных ранениях повреждаются одновременно кости этого комплекса.
Ранения скуловой кости и дуги редко бывают изолированными и часто сочетаются с
повреждениями верхнечелюстной кости, орбиты, жевательной мускулатуры, лицевого и
тройничного нервов, уха, костей носа и др. Учитывая близость скулового комплекса к костям
мозгового черепа и прочное его соединение с соседними костями, данные ранения
сопровождаются черепно-мозговыми повреждениями (сотрясение, ушиб или сдавление мозга).
При огнестрельных переломах скуловой кости и дуги наблюдается сочетание клинических
симптомов этих двух повреждений (
-ограничение открывания рта,
-симптом «ступеньки»,
-онемение верхней губы,
-выделение крови из носа и т.д.).
При сочетанных ранениях (с переломом верхней челюсти) клиническая симптоматика
расширяется (повреждение орбиты - экзофтальм и синдром верхней глазничной щели, диплопия,
снижение зрения и т.д.). Клиническая картина определяется степенью повреждения кости и
окружающих мягких тканей. Для уточнения степени костных изменений, а также наличия
осколков или инородных тел (пуля) проводят рентгенографию
Сквозные ранения.
Чаще пули.
Во фронтальной плоскости. Рана проходит через центр пазух (дырчатый перелом).
Отклонение мб к глазнице, к альвеолярной части, к бугру ВЧ, при этом повреждаются глаз,
твердое небо, нос, сосуды.
Отклонение кпереди – рана глубокой части носа, мягких тканей.
Отклонение книзу – рана твердого неба, небного отростка ВЧ, угроза асфиксии, свисание лоскутов,
ограничение подвижности НЧ.
Рана в сагитальной плоскости по средней линии смертельна. При отклонении в глотку,
позвонки – смерть от кровотечения, асфиксия, сепсис.
Тяжело протекают сквозные мелкооскольчатые переломы с разрушением подглазничной
области. Нос разрушен или западает, ВЧ свисает вниз, сотрясение или ушиб головного мозга,
обезображивание лица.
Слепые ранения.
Чаще от осколков.
Раны чаще на верхнем отделе лица. Слепые минно-взрывные оскольчатые ранения ВЧ
тяжелые, много ран разного размера на коже, ожоги 1-2 степени, повреждение глаз.
Касательные ранения.
Чаще от осколков в боковых отделах лица. Глубина раневого канала 1-7 см, идет
повреждение пазух, глаз, черепа, неба, языка, сосудов и нервов. Особенно опасно ранение пазухи
– она заполняется кровью, осколками кости, инородными телами.
Симптоматика связана с неподвижным соединением ВЧ с костями мозгового черепа –
близость мозга, черепных нервов. ВЧ ломается вместе удара и продвижения снаряда.
Повреждается блуждающий, языкоглоточный, лицевой нервы. Признаки: парез мягкого
неба, потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, паралич мимических мышц. Отек тканей
глазного яблока. В месте раны: лоскуты, разорванная СО. При разрушении альв отростка и
твердого неба - сообщение с носом и пазухой. Прикус нарушен.
Инфицирование раны идет из пазухи, кожи, ПР, зубов. Нагноение раны на 3-4 сутки,
температура, озноб, боль в ране, в ране гной, отек, травматический гайморит, огнестрельный
остеомиелит ВЧ.
Доп методы исследования.
Кт. Рг в носолобной проекции выявляет перелом альв отростка и пазухи. Носоподбородочная
проекция - перелом верхней стенки и дна глазницы.
Лечение.
Первая помощь. Иммобилизация.
Спец помощь. Осматривают ЧЛ-хирург, отоларинголог, нейрохирург, офтальмолог.
ПХО. Обработка костной раны: удалить осколки, корни зубов, инородные тела, исследовать
раневые карманы. Край костной раны отпиливают до кровоточащей поверхности.
Ревизия пазухи через раневой канал или ПР: удаляют инородные тела, иссекают мертвую
СО пазухи, йодоформный тампон, искусственное соустье с нижним носовым ходом (через него
выводят конец тампона).
Далее иссекают нежизнеспособные ткани вокруг раны до кровотечения. Далее
иммобилизация отломков. Редкие швы на рану языка, наглухо шью раны СОПР, пластика
местными тканями при закрытии мягкотканных ран.
При ранении твердого неба - разобщаем ПР и ПН, пазухой использую пластику местными
тканями.
Огнестрельный перелом альвеолярного отростка ВЧ.
Бывает чаще чем на НЧ: альв отросток ВЧ больше чем на НЧ, более высок и четко
отграничен от тела ВЧ.
Чаще: ранения передней поверхности альв отростка, осколочные раны от мин и гранат,
сквозные раны, односторонние переломы.
Полные переломы - линия перелома идет через всю толщу кости за верхушками зубов.
Неполные переломы - линия перелома идет через всю толщу на уровне корней или только через
наружную стенку отростка.
Линия перелома - полуовальная ломаная кривая. Раздробление бокового отдела альв
отростка идет с повреждением дна пазухи.
Нарушение пережевывания пищи, глотания, речи. Рана мягких тканей (губ, щек). Осколки зубов в
дне ПР, языке. Жалобы на боли в зубах. Пища попадает в пазуху.
Лечение. Первая помощь. Иммобилизация.
Спец помощь. ПХО раны, протезирование.
31. Патогенез огнестрельной раны. Общие закономерности течения раневого процесса.
Принципы лечения.
Пусковой момент патогенеза – свободные радикалы трансформируют кинетическую
энергию раневого снаряда, идет активация ПОЛ и доп повреждение тканей.
Патогенез раневого процесса.
2 фазы: сосудистая и клеточная.
Обязательный компонент раневого процесса - инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами,
моноцитами, лимфоцитами.
Повышается проницаемость сосудов из за медиаторов воспаления.
Макрофаги удаляют микробы и некротизированные клетки, секретируют факторы,
способствующие пролиферации фибробластов и синтез коллагена.
Фибробласты перемещаются к рраневой поверхнсоти вместе с ростом сосудов, образуется
фибробластическй синцитий, новообразовавшиеся сосуды врастают в фибробластические слои
одновременности с их образванием.
Так образуется молодая грануляционная ткань, которая заполняет раневой дефект.
Процесс заживления:
1. Альтерация (повреждение) – медиаторная микроциркулярн7ая реакци
2. Экссудация и эмиграция клеток через сосуды
3. Очищение от продуктов распада
4. Пролиферация фибробластов и рост сосудов
5. Созревание и фиброзное превращение грануляционной ткани
6. Реорганизация и инволюция рубца.
При всех огнестрельных ранениях и повреждениях мягких тканей лица выделяют 4
периода клинического течения раневого процесса:
Первый период.
48 часов после ранения. Преобладание отека без выраженных признаков инфекционного
воспаления. Этот период выгоден для ПХО и пластических операций.
Второй период.
3-8 дней. С 3 дня после ранения и Длится до очищения раны и появления грануляций. В этот
период есть воспалительный процесс с явлениями инфильтрации окр тканей, экссудацией,
иногда нагноением, а при пронгикающих в полость рта ранениях возможно развитие гнилостных
инфекций. Идет демаркация поврежденных тканей на субмолекулярном уровне.
Задача - ограничить воспаление, ускорить отторжение некротизированных тканей.
К концу 8-12 суток заканчивается отторожение нкротзированных тканей, рана очищается,
появляются видимые на глаз грануляции.
Когда появятся грануляции проведут отсроченную ПХО.
Третий период.
8-10 дней. Идет очищение и гранулирование раны.
Задача - ускорить гранулирование. В этот период - вторичная ранняя хир обработка, которая
заключается в частичном иссечение грануляции, освежение краев раны с последующим
послойным наложение швов или только сближение краев раны.
Четвертый период.
Эпителизация и рубцевае тканей. Рубцевание завершается к 30 суткам после ранения, но
созревает рубец через 6-12 месяцев. Идет поздняя вторичная хир обработка раны - иссечение
рубца и наложение косметические швы.
При систематическом введении в раны АБ начиная с первых часов после ранения, раневой
процесс идет благоприятнее.
Принципы специализированной хир помощи.
1 принцип – одномоментная полная ПХО раны с жесткой фиксацией отломков костей,
восстановление мягких тканей пластикой, наложение первичного шва, приточно-отливное
дренирование раны.
2 принцип – интенсивная терапия после операции, восполнение кровопотери, анальгезия,
и тд.
3 принцип – интенсивная терапия раны для ее заживления – селективное воздействие на
микроциркуляцию.
В течении раневого процесса выделяют три периода.
Первый период.
С момента ранения. Спазм сосудов, на поверхности раны образуется фибриновый сгусток,
подсыхает с образованием струпа.
Дегранулиция тучных клеток -> выделение гистамина -> расширение мелких сосудов,
повышение их проницаемость.
Из-за выхода жидкой части крови возникает отек, затем идет миграция нейтрофилов ->
фагоцитоз поврежденных клеток. Выделяются лизосомальные ферменты и др цитотоксические
вва -> повреждаются м/о и клетки способные к регенерации. Если нейтрофильная стадия доится
больше 2 сут, тормозится пролиферация клеток, заживление раны с образованием грубого рубца.
На 2—3 сут: под медиаторами (из погибших нейтрофилов) моноциты -> макрофаги,
фагоцитоз. Лимфоциты -> плазматические клетки -> антитела.
Макрофаги запускает репаративную регенерацию -> рост грануляционной ткани.
Очищение раны: с помощью клеток, внеклеточного протеолиза погибших тканей. Активируются
остеокласты, они резорбируют погибающую кость, очищают место для регенерации. Резорбция
запускает остеогенез.
Второй период.
С 3-4-й день после ранения (на сутки позже, чем при нсогне- стрсльном ранении). Больше
макрофагов, растет грануляционная ткань на 5-6 сут, много капилляров.
Перициты (вдоль сосудов) -> фибробласты, секреция коллагеновых волокон -> рубцевание раны.
Третий период.
Рубцевание с 10-12 дня. Уменьшается количество сосудов, макрофагов, фибробластов и
тучных клеток. Макрофаги и фиброциты ремоделируют рубец. Если тучных клеток мало ->
медленный переход фибробластов в фиброциты -> келлоидный рубец.
Перициты -> при хорошем доступе кислорода -> препреостеобласты -> остеобласт, строит
костные балочки вдоль сосудов.
Перициты -> при гипоксии -> хондробласты -> разрастание хрящевой ткани ->
эндохондральный остеогенез ->сосуды врастают в хрящевую ткань -> хрящ заменяется костью.
При линейном переломе в конце 2 нед идет объединение капилляров отломков и их
объединение костными балочками. При тяжелых переломах нарушается микроциркуляция ->
некроз кости. Появляются остеокласты.
Эпителизация раны идет вместе с созреванием грануляций.
Период рубцевания завершается к 30 сут после ранения, но созревание рубца идет позже
(6-12 мес), он размягчается.
Отёк лица - через 11-16 часов после травмы, длится 48-72 часа.
Инфильтрация и гнойное воспаление - от 3 до 12 сут.
Гранулирование и рубцевание - до 4 нед.
Грануляционный вал появляется на 4—5-й день, а к 5—6 дню есть граница между живой и
мёртвой тканью.
Консолидация переломов без дефекта костной ткани -через 4-5 нед. На 10-12 день после ранения
острая фаза переходит в подострую, а через 15—20 дней (среднее повреждение) или 25-30
(тяжёлые повреждения) наступает период выздоровления.
32.Хирургическая обработка ран лица. Виды. Принципы первичной хирургической
обработки ран лица.
Хирургическая обработка раны - хирургическая операция, направленная на создание
благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и ( или) борьбу с раневой
инфекцией; включает удаление из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия.
Первичная хирургическая обработка раны - первая по счету обработка раны у данно- го больного.
Вторичная хирургическая обработка раны - обработка, проводимая по вторичным по- казаниям,
т.е. по поводу последующих изменений, обусловленных развитием инфекции.
Радикальная ПХО – иссекаем в зоне первичного и вторичного (от бокового удара, после 72 часов
после ранения) некроза.
Виды ПХО:
ранняя (в срок до 24часов с момента нанесения раны, включает все этапы и накладываются
первичные швы).
отсроченная (с 24 до 48часов, развивается воспаление, отек, экссудат. Отличие от ранней –
осуществление операции на фоне введения АБ, оставление раны открытой с последующим
наложением первично-отсроченных швов).
Поздняя (позже 48часов, воспаление максимально, развитие инфекционного процесса,
оставить рану открытой, курс АБ. Наложение ранних вторичных швов на 7-20сутки, когда
рана покроется грануляциями).
Показания: глубокая случайная рана в течение до 48-72часов с момента нанесения.
ПХО не подлежат:
- поверхностные раны, царапины, ссадины,
-небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
- множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей,
- колотые раны без повреждения органов, сосудов.
Противопоказание: гнойный процесс, критическое состояние пациента.
.
Первый принцип – одномоментная исчерпывающая ПХО раны с фиксацией отломков
костей, устранением дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и
смежных клетчаточных пространств.
Второй принцип – интенсивная терапия в послеоперационном периоде - восполнение
утраченной крови, коррекция водноэлектролитных нарушений, симпатическая блокада,
управляемая гемодилюции и анальгезия.
Третий принцип - интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на
создание условий для ее заживления и включающая воздействие на улучшение микроциркуляции
в ране и на местные протеолитические процессы.
1. обезболивание
2. антисептическая обработка
Начинают с кожи вокруг ран - 2-3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного
спирта. Проводят ирригацию раны – вымываем грязь, инородные тела. Бритье кожи вокруг раны,
снова антисептическая обработка.
3. ревизия раны.
рассечение раны — производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого
канала
удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков,
обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков,
кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала.
рассекают карманы. Края раны разводят тупыми крючками.
4. обработка костной раны;
острые костные края скусывают до капиллярного кровотечения. Удаляют зубы, костные осколки,
связанные с мягкими тканями (они субстрат для остеомиелита).
При ранении тела ВЧ – делаем ревизию пазухи, носовых ходов. Их пазухи удаляют сгустки
крови, инородные тела, костные осколки. Иссекают измененную СО. Жизнеспособную СО
укладывают на кость и фиксируют йодоформным тампоном. Накладывают искусственное соустье
с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона.
При ранении твердого неба – сообщение ПР с пазухой и ПН. Костный дефект закрываем
лоскутом (берем с неба, СО щеки).
При ранении глаза – энуклеация, чтобы инфекция не перешло зрительному перекресту на
соседний глаз.
4. — иссечение нежизнеспособных тканей , то есть иссечение зоны первичного некроза
и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную
жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий
цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в ответ на раздражение
пинцетом.
-гемостаз (для профилактики гематомы и инфекционных осложнений)
-восстановление целостности поврежденных органов (шов нервов, сухожилий, сосудов,
соединение костей)
6. репозиция и иммобилизация отломков челюстей;
Закрепление отломков в правильном положении (под контролем прикуса). Остеосинтез и шины.
7. наложение швов на СО подъязычной области, языка, преддверия рта;
Глухие швы после ПХО можно наложить на ткани верхней и нижней губы, век, носовых отверстий,
ушной раковины (вокруг естественных отверстий), на СОПР. В других областях лица накладывают
пластиночные швы или иные (матрасные, узловые) чтобы сблизить края раны.
8. наложение швов (по показаниям) на кожу с обязательным дренированием раны.
Пластиночные швы по функции:
1. сближающий – постепенно сближать края раны по мере уменьшения отёка тканей
2. разгружающий – сначала узловые швы с натяжением, затем пластиночные для снятия
натяжения тканей.
3. направляющий – для фиксации лоскутов в нужном положении (как ткани организма).
4. глухой (на гранулирующую рану) – после полного очищения раны.
Дренирование.
1. Приточно-отливной способ.
К верхнему отделу раны через прокол подводят приводящую трубку диаметром 3-4 мм с
отверстиями. К нижнему отделу раны - отводящую трубку с внутренним диаметром 5-6 мм.
Растворами антисептиков или АБ проводят лаваж раны.
2. Профилактическое дренирование смежных с раной клетчаточных пространств.
Двухпросветной трубкой по методу Н.И. Каншина (через доппрокол). Трубка подходит к ране, но
не сообщается с ней. Через капилляр (узкий просвет трубки) вводят промывной раствор
(антисептик), а через её широкий просвет аспирируют промывную жидкость.
Варианты ушивания:
1.послойное ушивание наглухо (при небольших ранах с малой зоной повреждения,
малозагрязненных ранах). 2.ушивание с оставлением дренажа (если есть риск развития инфекции,
если рана на стопе или голени, если велика зона повреждения, если ПХО выполняется через 6-12
часов после повреждения).
3.Рану не ушивают (поздняя ПХО, обильное загрязнение раны, массивное повреждение тканей,
сопутствующие заболевания, локализация на стоне или голени, пожилой возраст, огнестрельные
раны).
Виды швов:
1.Первичные – накладывают до начала развития грануляций, рана заживает первичным
натяжением. Накладывают сразу после операции. Снятие швов- после образования плотной
соединительнотканной спайки и эпителизации. заключительный этап в ПХО, он для
восстановления непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения
раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.
Первично-отсроченные – накладываем на 3—5 сут после ПХО .накладывают когда есть
риск развития инфекции. Техника: рану после ПХО не зашивают, контролируют
воспаление и при его стихании на 1-5сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Если стихание воспаления идет медленно, то ушивание откладывают до начала
появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения
образования гноя. При этом ведем рану под марлевым тампоном с гипертоническим
рром.
Поздний первичный шов – шов на очищенной ране, наложенный на 6-7 сутки после ПХО.
2.Вторичные – накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением,
сокращаются сроки заживления, сближение краев раны уменьшает входные ворота для инфекции.
Показания: гранулирующая рана после ликвидации воспаления, без гнойного отделяемого, без
участков некротизированных тканей.
Ранние (на 6-21 сутки) – при их наложении (до рубцевания краев) надо прошить края раны
и свести их, завязывая нити. Грануляции не иссекают при этом
Поздние (после 21суток) – надо иссечь рубцовые края раны и потом наложить швы и
завязать нити.
33.Вторичная хирургическая обработка ран лица. Показания, особенности
проведения.
ВХО - проводится для лечения осложнений после ПХО
Показания к ВХО
1) гнойный очаг,
2) нет адекватного оттока из раны,
3) образование зон некроза и гнойных затеков.
Схема ВХО:
1) иссечение нежизнеспособных тканей
2) удаление инородных тел и гематом
3) вскрытие карманов и затеков
4) дренирование раны
Если вторичная ХО раны выполняется как первое вмешательство - она выполняется как
ПХО с расширением отдельных этапов.
Когда вторичная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство –
проводятся отдельные этапы.
Анаэробная неспорообразующая инфекция - протекает в виде флегмоны. Поля некроза
имеют серогрязный цвет. Ткани пропитаны бурым экссудатом с резким неприятным запахом.
Пораженные ткани при иссечении не кровоточат.
При клостридиальной инфекции - нарастающий отек тканей. Ткани серые, безжизненные.
Набухшие мышцы тусклой окраски, без упругости, эластичности. При захвате инструментами
мышцы рвутся и не кровоточат. Неприятного запаха нет.
Этапы:
- определить границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, короткий доступ
к нему.
-Обезболивание.
-Вскрытие очага.
- Инструментальная и пальцевая ревизия – определяет распространенность некрозов, наличие
гнойных затеков, которые тоже вскрывают и дренируют
- Производят эвакуацию гноя и некрэктомию.
-Промывают антисептиками, тампонируют марлевыми салфетками с антисептиками и дренируют.
Эффективность некрэктомии повышают УЗ-кавитация раны, лазерное воздействие.
Виды дренирования:
1.Пассивное.
В качестве дренажа используют марлевый тампон. Вводят в рану, он всасывает
гной,экссудат,кровь до 8 часов. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки тампоны
смачивают гипертоническим раствором хлорида натрия.
Тампон Микулича. В рану вводят большую марлевую салфетку с ниткой. Салфетку
укладывают на дно и стенки раны, образуется мешок, который заполняется марлевыми
тампонами. Тампоны меняют несколько раз – до прекращения оттока гнойного
отделяемого, после чего тянут за нить и удаляют салфетку.
С помощью резиновых, хлорвиниловых трубок которые вводят в рану или полость.
2.Активное
Если дренируемая полость герметична применяют активную аспирацию (вакуумное
дренирование). Разрежение в системе создается с помощью шприца Жане, которым
удаляют воздух из герметичной банки с дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса
или трехбаночной системы.
3.Проточно-промывное
В раны и полости кроме дренажа вставляют еще трубку и по ней вводят раствор АБ,
вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь удаляются из раны по дренажу.
1. обезболивание
2. антисептическая обработка
Начинают с кожи вокруг ран - 2-3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного
спирта. Проводят ирригацию раны – вымываем грязь, инородные тела. Бритье кожи вокруг раны,
снова антисептическая обработка.
3. ревизия раны.
по ходу раневого канала, рассекают карманы. Края раны разводят тупыми крючками.
4. обработка костной раны;
острые костные края скусывают до капиллярного кровотечения. Удаляют зубы, костные осколки,
связанные с мягкими тканями (они субстрат для остеомиелита).
При ранении тела ВЧ – делаем ревизию пазухи, носовых ходов. Их пазухи удаляют сгустки
крови, инородные тела, костные осколки. Иссекают измененную СО. Жизнеспособную СО
укладывают на кость и фиксируют йодоформным тампоном. Накладывают искусственное соустье
с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона.
При ранении твердого неба – сообщение ПР с пазухой и ПН. Костный дефект закрываем
лоскутом (берем с неба, СО щеки).
При ранении глаза – энуклеация, чтобы инфекция не перешло зрительному перекресту на
соседний глаз.
5. обработка мягких тканей, прилежащих к костной ране;
Иссекают нежизнеспособные ткани до капиллярного кровотечения. Ушивают наглухо, пластика
«местными тканями» или накладывают пластиночные швы.
6. накладывание дренажей
7. рану наглухо не ушивают, можно наложить напрвляющие швы.
АБ.
Пенициллины.
Пиопен 200 мг/кг/сут, капельно
Тиментин 3г 4-6р/сут до 2 недель
Амоксиклав 625 мг по 1 таблетке 2р/сут после еды на 4-5 дней
Цефалоспорины.
Цефурабол 750 мг + 3 мл воды 3р/сут в/м на 10 дней
Цефалексин 500мг 1 капсула 4р/сут на 14 дней
Макролиды.
Эритромицин 1г 4р/сут в/в капельно на 7 дней
Сумамед 500 мг 1 таблетка 1р/сут на 3 дня.
Нитроимидазолы
Метронидазол Никомед 500мг в/в капельно 3р/сут на 10 дней
Метрогил 1г в/в капельно 3р/сут на 7 дней
Метрогил 400мг 1 таблетка 3р/сут на 10 дней
Трихопол 500мг 2 таблетки 2р/сут на 7 дней
Линкозамиды
Клиндамицин в/в капельно 600мг + 100мл воды 1р/сут на 10 дней
Линкоцин 600мг 3р/сут в/в капельно на 14 дней
Линкомицин 250мг - по 1 капсуле 2-3 раза в день на срок 4-5 дней.
Пробиотики.
Пробиотики – это живые м/о.
А) сухие пробиотики - Линекс, Лактобактерин сухой, Пробифор (высушенные микробы);
Б) жидкие пробиотики – Биовестин, Бифидумбактерин, Лактобактерин (активные микробы).
Пребиотики – питательные среды – бады, не лекарства. Это Лактофильтрум; Эубикор.
Синбиотики – содержат пробиотики и пребиотики. Это Биовестин-лакто; Бифидо-бак.
34.Первичный и вторичный шов в ЧЛО. Показания и противопоказания к наложению
первичного глухого шва. Пластиночные швы. Шовный материал.
Глухие швы после ПХО можно наложить на ткани верхней и нижней губы, век, носовых отверстий,
ушной раковины (вокруг естественных отверстий), на СОПР. В других областях лица накладывают
пластиночные швы или иные (матрасные, узловые) чтобы сблизить края раны.
Заживление первичным натяжением - заживление раны путем соединения ее сте- нок свертком
фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым происходит бы- строе замещение
фибрина грануляционной тканью, эпителизация и образование узкого ли- нейного рубца.
Заживление вторичным натяжением - заживление раны путем постепенного заполне- ния
раневой полости, содержащей гной, грануляционной тканью с последующей эпителизацией и
образованием рубца.
Виды швов:
1.Первичные – накладывают до начала развития грануляций, рана заживает первичным
натяжением. Накладывают сразу после операции. Снятие швов- после образования плотной
соединительнотканной спайки и эпителизации. заключительный этап в ПХО, он для
восстановления непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения
раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.
Первично-отсроченные – накладываем на 3—5 сут после ПХО .накладывают когда есть
риск развития инфекции. Техника: рану после ПХО не зашивают, контролируют
воспаление и при его стихании на 1-5сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Если стихание воспаления идет медленно, то ушивание откладывают до начала
появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения
образования гноя. При этом ведем рану под марлевым тампоном с гипертоническим
рром.
Поздний первичный шов – шов на очищенной ране, наложенный на 6-7 сутки после ПХО.
2.Вторичные – накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением,
сокращаются сроки заживления, сближение краев раны уменьшает входные ворота для инфекции.
Показания: гранулирующая рана после ликвидации воспаления, без гнойного отделяемого, без
участков некротизированных тканей.
Ранние (на 6-21 сутки) – при их наложении (до рубцевания краев) надо прошить края раны
и свести их, завязывая нити. Грануляции не иссекают при этом
Поздние (после 21суток) – надо иссечь рубцовые края раны и потом наложить швы и
завязать нити.
Наложение первичных швов в этих случаях считается возможным при строгом соблюдении
следующих условий:
1. Отсутствие видимого загрязнения раны до хирургической обработки (особенно землей) и
воспалительных явлений.
2. Достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел.
3. Целость магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов.
4. Возможность сближения краев раны без натяжения.
5. Удовлетворительное общее состояние пострадавшего (отсутствие значительного
обескровливания, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний и
пр.) и удовлетворительное состояние кожного покрова в окружности раны.
6. Возможность оставления раненого под наблюдением оперировавшего хирурга до снятия швов.
Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах в виде:
1. первичных разгружающих (для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их
полиамидной нитью или шелком);
2. первичных направляющих (для временного удержания в правильном положении
кожно-мышечных лоскутов);
3. сближающих (для постепенного сближения краев раны);
4. ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран).
Для наложения пластиночных швов существуют стандартные вогнутые алюминиевые
пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевая
лигатурная или латунная проволока диаметром 0,4 мм. На конец лигатурной проволоки
нанизывают стандартную пластинку выпуклой поверхностью к коже, а снаружи – две
дробинки; при этом наружную расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки
обкручивают вокруг нее. Одна дробинка остается в запасе.
Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой, отступя на 1,5 – 2 см от краев
раны. Шов должен захватывать кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. После
выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две дробинки (одна запасная)
Особенностью этого шва является возможность регулирования длины участка нити,
предназначенного для скрепления краев раны.
Фиксацию изменений длины нити по мере уменьшения отека тканей производят за
счет расплющивания дробинок. Это позволяет сохранять точное постоянное
сопоставление краев раны. Пластинки, наложенные на края раны, уменьшают
удельное давление нити на ткани, препятствуя формированию грубого рубца
35.Лечение пострадавших с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области.
Особенности медикаментозной терапии.
Особенности хирургической обработки ран челюстно - лицевой области :
• должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки;
• края раны иссекать (освежать) нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные
(некротизированные) ткани;
• проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с по- мощью
наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием
(мышцы, кожа);
• при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидо- на), а
затем зашить рану;
• инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключе- нием
являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах (крыло - нёбная
ямка и др.), т.к. поиск их связан с дополнительной травмой;
• при ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по линии
швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы
предотвратить ретракцию (сокращение) тканей. Иногда требуется провес- ти перемещение
встречных треугольных лоскутов;
• при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить капсулу железы, а затем все
последующие слои; при повреждении протока - сшить его или создать ложный про- ток;
• раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании (поздняя
хирургическая обработка);
• в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупрежде- ния
прорезования швов применяют П- образные швы (например: на марлевых вали- ках, отступя 1,01,5 см от краев раны);
• при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание рубцовой
контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой
оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для по- следующего пластического
закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию
близлежащих тканей;
• послеоперационное ведение ран чаще осуществляется открытым методом, т.е. без наложения
повязок на вторые и последующие дни лечения;
• с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию.
Мягкие ткани челюстно - лицевой области, в отличие от других локализаций, обладают некоторыми характерными особенностями:
• обильное кровоснабжение;
• хорошая иннервация;
• высокие регенераторные способности;
• выраженный местный иммунитет тканей;
• раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, а в ней содержится лизо- цим,
который способствует регенерации;
• микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфи- цированию
раны
36. Дислокационная асфиксия. Этиология. Патогенез. Особенности лечения при переломе
нижней челюсти.
Осложнение - патологический процесс, который присоединился к травматическому повреждению
лица. Это новый процесс, по нему ставится новый диагноз.
Классификация.
1. непосредственные – в момент травмы
Шок, кровотечение, коллапс, воздушная эмболия, первичное обезображивание, кома.
2. ранние (ближайшие) – в период транспортировки и первой помощи (первые часы, дни)
кровоизлияния или гематомы, нагноение костной раны, вторичное смещение отломков,
эмфиземы мягких тканей, воспалительные процессы в мягких тканях, прочие (смещение глазного
яблока, диплопия).
3. поздние (отдаленные) – в момент лечения
1) общие - в процессе лечения (бронхит, трахеобронхит, пневмонии).
2) местные - воспалительные процессы при травмах лица, консолидация отломков в
неправильном положении, ложный сустав, травматический остеомиелит, верхнечелюстной
синусит.
Первичное нагноение - развивается в первые 3-5 дней в зоне гематом, перелома костей, в области залегания
инородных тел. Вторичное нагноение - в более поздние сроки в очагах некроза тканей при травматическом
остеомиелите, при неудовлетворительной иммобилизации поврежденных челюстей, повреждение грануляций при
перевязках.
Асфиксия - патологическое состояние, при котором в кровь не поступает кислород и не
выходит углекислый газ.
Дислокационная асфиксия.
Развивается из-за западения языка при смещении отломков НЧ, особенно подбородочного
отдела. Корень языка уходит назад и давит на надгортанник и закрывает вход в гортань.
Неотложная помощь: больного уложить на бок (на сторону повреждения), или лицом вниз
так чтобы нос и подбородок НЕ касались земли (носилок).
Фиксация языка: прошиваем нитью (булавкой) в горизонтальной плоскости, фиксируем концы
нити вокруг шеи. Язык не должен перекрывать режущие края зубов.
При огнестрельном переломе НЧ язык может быть раздроблен (нельзя прошить). Тогда
больного кладем лицом вниз. Далее трахеостома, тк нельзя в положении лежа на спине нельзя
будет обеспечить проходимость дыхательных путей.
37. Асфиксии. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и лечение асфиксий.
Асфикси́я — кислородное голодание организма и избыток углекислоты в крови и тканях,
например, при сдавливании дыхательных путей извне (удушение), закрытии их
просвета отёком, падении давления в искусственной атмосфере
Этиология.
Внелегочные причины.
1. нарушение центральной регуляции дыхания
2. нарушение функции дых мышц, грудной клетки
Легочные причины.
1. обтурация дыхательных путей кровью, рвотой
2. механическое сдавление дых путей извне (удушение)
3. отек, опухоль, ожог гортани
4. пневмонии, пневмоторакс.
Патогенез.
Из-за недостаточности внешнего дыхания уменьшается парционное давление кислорода и
увеличивается парционное давление углекислого газа в артериальной крови, развивается газовый
ацидоз.
Клиника.
Клиническая картина: остро протекающая асфиксия:
-дыхание ускоренное, углубленное,
-работает вспомогательная мускулатура, западают межреберные промежутки и
подложечная область.
- Вдох шумный со свистом.
-Лицо синюшное или бледное, кожные покровы серой окраски, губы и ногти
цианотичны.
- Пульс замедляется или учащается.
-Сердечная деятельность падает, ток крови замедляется.
- Кровь приобретает темную окраску.
-Возбуждение сменяется потерей сознании, останавливаются дыхание, затем
сердечная деятельность.
Виды асфиксий.
1.Дисколакционная.
Западение языка от смещения отломков НЧ при двустороннем переломе у ментального
отверстия. Опускающие НЧ мышцы тянут подбородок назад. Корень языка уходит назад и давит
на надгортанник и закрывает вход в гортань.
Лечение.
Больного уложить на бок (на сторону повреждения), или лицом вниз так чтобы нос и подбородок
НЕ касались земли (носилок).
Фиксировать отломки НЧ.
Фиксация языка: прошиваем нитью (булавкой) в горизонтальной плоскости, фиксируем концы
нити вокруг шеи. Язык не должен перекрывать режущие края зубов.
2.Обтурационная.
Закрытие верхних дых путей (ПН, ПР, носоглотка, глотка) инородным телом, кровяным сгустком
Лечение. При обтураиионной асфиксии следует пальцем (обернутым марлей или бинтом) удалить
из ротоглотки все сгустки крови и инородные тела. По возможности, вакуум - отсосом очистить
полость ротоглотки, что обеспечит свободное прохождение воздуха. Нельзя при обтурационной
асфиксии прошивать язык, т.к. это способствует продвижению инородного тела в нижние отде- лы
верхних дыхательных путей.
3.Стенотическая.
Сдавление трахеи отеком, гематомой шеи, флегмоной.
возникает при отеке гортани, голосовых связок и тканей подсвязочного пространства, при
сдавлении задних отделов гортани гематомой
Диагностика только в клинике.
Лечение. Интубация или трахеотомия. Лигирование кровоточащего сосуда на шее и удаление
излившейся крови. Можно сделать крикотомию (вскрытие гортани путем обнажения и рассечения
перстневидного хряща).
Крикотрахеотомия - обнажение и рассечение перстневидного хряща и верхних колец трахеи.
Коникотомия - вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами.
Трахеотомия - вскрытие трахеи с введением в ее просвет спец трубки.
Трахеостома - искусственный наружный свищ трахеи.
4.Клапанная.
Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей и мягкого неба, задней стенки глотки, языка.
Лечение.
Транспортировка:
лежа на стороне повреждения или сидя с опущенным вниз лицом.
Если нельзя наложить трахеостому (экстремальная ситуация), надо сделать крикотомию или
пунктировать трахею (трахеоцентез) толстой иглой через щитоперстневидную связку или между
кольцами трахеи.
Радикальная помощь: поднятие и подшивание свисающего лоскута или его отсечение.
5.Аспирационная.
Аспирация крови и рвотных масс в гортань, трахею, бронхи (нижние дых пути), чем-то внутри дых
путей.
Лечение. Трахеостома. Отсасывание содержимого из дых путей резиновой трубкой, введенной в
трахею.
Коникоцентез - пункция толстыми иглами (3 или 4 шт., в зависимости от ширины про- света)
участка гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами
. Трахвоцентез - пункция толстыми иглами трахеи.
трахеостому следует санировать (очистить) трахеоб- ронхиальное дерево с помощью
трахеобронхоскопа - медицинского эндоскопа для визуального исследования трахеи и бронхов.
Проводится бронхоскопия, т.е. исследование нижних дыха- тельных путей, основанное на осмотре
внутренней поверхности трахеи и бронхов. При отсутст- вии данного инструмента санация
дыхательных путей проводится вакуум - отсосом.
38.Кровотечения. Классификация. Клиника, лечение и профилактика.
Кровотечение - излияние крови из разорванного кровеносного сосуда, приводит к
развитию кровопотери.
Выделяют:
- кровотечение – поступление крови во внешнюю среду или полый орган
-кровоизлияние – пропитывание тканей кровью
-гематома – искуственная полостью, заполненная кровью
Анатомическая классификация:
1.Артериальное кровотечение. Кровь ярко алого цвета истекает быстро, под давлением, высокая
скорость кровопотери.
2.Венозное. Кровь вишневая, скорость меньше.
3.Капиллярное. Повреждение капилляров, мелких артерий и вен. Кровоточит вся раневая
П
поверхность. Менее массивное. ризнаками кровотечения из капилляров является: темнокрасный цвет крови, истекание крови небольшой струйкой (при поверхностных порезах) или
равномерное выделение крови по всей поверхности раны (при ссадинах).
По механизму возникновения:
1.Механические повреждения
2.Аррозионные – кровотечение при аррозии сосудистой стенки вследствие патологического
процесса.
3.Диапедезные – при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне
2. По времени возникновения.
А) первичные - в момент травмы
Б) вторичные:
1) ранние – через несколько часов или 4-5 суток после ранения, в период
транспортировки. Причина – выталкивание тромба в р-те повышения кровяного давления, доп
травма инородным телом, осколками костей и зубов. из-за соскальзывания с сосуда лигатуры
которую наложили после операции.
Опасны раны угла и вести НЧ, крылонебной ямки, дна ПР, шеи.
2) поздние – через 4-5 дней. Причина – разрушение тромба, сосудистой стенки гнойным
или гнилостным процессом, некроз стенки сосуда, пролежни от инородных тел, осколков.
По степени тяжести кровопотери:
1.Легкая - потеря до 10-12% ОЦК (500-700мл)
2.Средняя – до 15-20% ОЦК (1000-1400)
3.Тяжелая – 20-30% ОЦК (1500-2000)
4.Массивная – более 30% ОЦК (более 2000)
Предвестники - промокает повязка сывороткой, боли, гнилостные процессы у раны.
Первая помощь.
1. Первичное кровотечение.
Наложение давящей повязки.
При профузном кровотечении – пальцевое прижатие сосуда.
При ранении языка перевязывают язычную артерию в треугольнике Пирогова (задний край
челюстно-подъязычной мышцы, сухожилие двубрюшной мышцы, подъязычный нерв)
Наружную сонную прижимают большим пальцем к поперечному отростку : шейного
позвонка. На коже это точка пересечения переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
и горизонтальной линии от верхнего края щитовидного хряща.
Каплану.Давящая повязка: плечевую кость руки с неповрежденной стороны ставим параллельно
шее, предплечье на голову. На стороне повреждения на общую сонную кладем ватный валик и
приматываем его к шее через руку.
Лицевую артерию прижимают кпереди от пересечения переднего края жев мышцы с нижним
краем НЧ.
Первая врачебная помощь – перевязка сосуда в ране, если можно наложить зажим.
Квалифицированная помощь – перевязка в ране и на протяжении (при показаниях).
При кровотечениях из внутрикостных сосудов, нижней альвеолярной артерии – репозиция и
иммобилизация отломков.
Перевязка лицевой артерии делается через разрез длиной 5-6 см в поднижнечелюстной области
параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него на 2 см.
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу.
У переднего края жевательной мышцы через нижний край нижней челюсти проходит лицевая
артерия. В этом месте ее находят, выделяют и перевязывают.
.
Перевязку поверхностной височной артерии проводят в месте ее нахождения (см. ранее) через
разрез длиной 2 см во впередиушной складке перед козелком уха. В переднем отделе раны
расположена артерия, а кзади поверхностная височная вена.
Перевязка наружной сонной артерии выполняется через разрез по переднему краю гру- динно ключично - сосцевидной мышцы, проведенного от уровня угла нижней челюсти до уров- ня
щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу.
В верхнем отделе раны под этой мышцей находится наружная яремная вена отодвинуть в
сторону.
Вскрывается передняя стенка влагалища гру- динно - ключично - сосцевидной мышцы,
освобождается ее передний край.
Тупым крючком мышца оттягивается кнаружи.
Затем рассекается задняя стенка влагалища этой мышцы.
Про- щупывают пальцем пульсацию сонной артерии.
Прощупывают пальцем и находят щитовидный хрящ. На его уровне находится бифуркация общей
сонной артерии.
Следует знать, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит. От наружной
сонной артерии отходят сосуды - верхняя щитовидная и язычная артерии. Наружную сонную
артерию необходимо перевязать между верхней щитовид- ной и язычной артериями
2. Ранее вторичное.
Перевязка сосуда в ране, перевязка магистрального сосуда.
1.
Методы временной остановки кровотечений.
Первая помощь:
пальцевое прижатие сосуда
-Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края
жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти.
- Поверхностную височную артерию прижимают на 1 см кпереди и вверх, отступя от
козелка уха.
- Общую сонную артерию прижимают пальцем к поперечному отростку шестого шейного
позвонка (это место пересечения грудинно - ключично - сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща).
давящая повязка на рану,
тампонада раны,
временная иммобилизация костных отломков,
холод на рану.
2. Доврачебная помощь -//3. Первая врачебная помощь: -//- + наложение зажима на сосуд, тугая тампонада ПР с
предупредительной трахеостомией.
По Микуличу и Каплану.
Методы окончательной остановки кровотечений.
1. Хирургические: перевязка сосудов в ране и на протяжении, сосудистый шов, торсия сосуда
(вращение захваченного сосуда).
2. Физические: диатермокоагуляция, электрокоагулятор, электронож. , холод, криодиструкция,
лазераня фотокоагуляция
3. Химические. Этамзилат натрия. Дицинон. Транексам вв. Эпсилон аминокапроновая кислота.
10% рт хлористый кальций. , перекись, адреналин в растворе 1:1000
4. Биологические: в рану сухую плазму, тампонада марлей с лошадиной сывороткой, фибриновая
пленка, тромбин, гемостатическая губка.
39.Травматический шок. Клиника. Диагностика. Особенности лечения.
Травматический шок - Синдром с критическим снижением кровотока в тканях
(гипоперфузия), клинически - нарушение кровообращениях и дыхания.
Диагностика.
Осмотр.
Надо определить величину кровопотери (число эритроцитов, уровень гемоглобина). Углубление
шока при снижении почасового диуреза ниже 30мл/ч, прогрессирующее снижение
артериального, пульсового давления, учащение пульса. Важны серийные определения кислотнощелочного состояния, концентрация электролитов, белка и альбуминов - критерий тяжести шока.
Лечение.
Надо прекратить или уменьшить афферентную импульсацию от очага повреждения.
Парентерально наркотические и ненаркоьические анальгетики (промедол, омнопон, трамал,
кетонал). Активная трансфузионная терапия.
Борьба с расстройством дыхания. Проводят аспирацию крови, слизи, промывание
трахеобронхиального дерева (лаваж). Иногда нужна трахеостомия (ранения чло, перелом шеи,
основания черепа).
Кислородная терапия при цианозе СОПР, подногтевых лож.
При острой отставке дыхания или при терминальном типе дыхания, при одышке - ИВЛ.
Нужно быстро восстановить кровоснабжение тканей.
Переливание крови, плазмы, альбумина - для нормализации состава крови.
Одномоментная инфузия растворов электролитов - восстановление внесосудистого жидкостного
пространства.
Рр гидрокарбоната натрия или рр трисамина - ликвидируют ацидоз.
Рр углеводов, аминокислот, жировые эмульсии - восполняются энергетические потребности
организма.
Если не определяется АД - струйные переливания в две вены под давлением, чтобы через 10 мин
поднялось САД до 70 мм.рт.ст.
Коллоидные рры – реополиглюкин, полиглюкин, декстраны,
Кристаллоидные – глюкоза 5%, трисоль, дисоль.
Клиника
Эректильная фаза очень короткая, наступает сразу после травмы и характеризуется
активностью симпатоадреналовой системы. Кожные покровы и слизистые бледные, пульс
частый, АД повышено или в норме, двигательное и речевое возбуждение. Больные громко
жалуются на боль. Фразы отрывисты, повышенная потливость, зрачки расширены.
Артериальное давление повышено или нормально.
Торпидная фаза протекает тяжело, общая заторможенность. Кожные покровы бледносерые, покрыты липким холодным потом, пульс частый, слабый, температура понижена,
дыхание учащенное, поверхностное. Снижается венозное, артериальное давление и
скорость кровотока. Сгущение крови. Нарушается функция почек.
Первая помощь
Остановка кровотечения (давящая повязка, жгут)
Адекватная вентиляция легких
Обезболивание (наркотические анальгетики, новокаиновая блокада)
Введение плазмозаменяющих растворов (полиглюкин)
Наложение асептической повязки (при переломах)
Иммобилизация мест переломов
Щадящая транспортировка
Под травматическим шокомследует понимать типовой, фазово развивающийся патологический
процесс, наиболее существенным моментом которого являются несогласованные изменения в
обмене веществ и их циркуляторном обеспечении за счет гипоперфузии органов и тканей,
возникающие вследствии растройств нейро-гуморальной регуляции, вызванные чрезвычайным
воздействием — механической травмой, ожогом, электротравмой и т.д.
Этиологические факторы шока включают в себя причину — основной фактор, определяющий
специфику болезни, и условия — сопутствующие этому фактору, определяющие те или иные
особенности развития шока в конкретной ситуации. Условия могут действовать на организм
одновременно с причиной, с некоторым упреждением или отставанием
Причинами травматической болезни, характеризующейся развитием шока в ее острой стадии,
выступают: огнестрельные и взрывные ранения, падение с высоты, дорожно-транспортные
происшествия и т.д.
Роль другой группы этиологических факторов–условий —: предшествующее охлаждение
организма, состояние голодания и стресса, длительную гипокинезию, алкогольное опьянение,
возраст пострадавшего и др.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
В эректильной фазе, которая наблюдается лишь у 10—12 % всех повреждений, осложненных
шоком, наблюдается превалирование процессов возбуждения с активизацией эндокринных и
метаболических функций.
Наиболее отчетливо эта фаза бывает выражена при повреждениях черепа и головного мозга.
Клинически это проявляется двигательным и речевым возбуждением, повышением
артериального давления, тахикардией, тахипноэ.
Пострадавший обычно в сознании, возбужден, беспокоен, реагирует на всякое прикосновение
(повышение рефлекторной возбудимости), кожные покровы бледны, зрачки расширены.
Торпидная фаза характеризуется общей заторможенностью при сохранении сознания,
безразличием и прострацией пострадавшего, отсутствием или слабой реакцией на внешние
раздражители.
Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности холодные, кожа часто покрыта
холодным липким потом, температура тела снижена.
Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на
крупных сосудах.
Артериальное давление снижено. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности.
Диурез снижен или отсутствует.
Травматический шок подразделяется на следующие степени тяжести:
Iстепень (легкая) — встречается чаще при изолированных повреждениях. Раненый в сознании,
заторможен, систолическое давление удерживается на уровне 90—100 мм рт. ст. и не
сопровождается выраженной тахикардией (пульс до 100 ударов в мин.). Кровопотеря — до 1000
мл (20 % ОЦК). При своевременном оказании помощи — прогноз благоприятный.
IIстепень (средняя) — имеет место при обширных повреждениях, часто носящих характер
множественных или сочетанных. Характеризуется более выраженным угнетением сознания и
заторможенностью раненого, бледно-серым цветом кожных покровов, нарушением
гемодинамики и дыхания: артериальное давление понижается до 80 мм рт. ст., пульс учащается
до 110—120 уд. в мин., дыхание поверхностное, с частотой 25—30 в мин. Олигурия. Кровопотеря
— до 1500 мл (30 % ОЦК). Прогноз — сомнительный.
IIIстепень (тяжелая) — обычно развивается при обширных, множественных или сочетанных
повреждениях, нередко — с повреждением жизненно важных органов. Такие ранения и
повреждения сопровождаются оглушением или сопором, бледностью кожных покровов,
адинамией, гипорефлексией. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс 120—160 уд. в
мин., нитевидный, на периферических сосудах чаще не определяется. Дыхание прерывистое, с
частотой 30 и более в 1 мин. Анурия. Кровопотеря — до 1500— 2000 мл (30—40 % ОЦК). Прогноз
сомнительный или неблагоприятный.
40. Поздние осложнения при повреждениях ЧЛО. Этиология. Особенности диагностики и
лечения.
Поздние осложнения:
• посттравматический и огнестрельный остеомиелит;
• посттравматический и огнестрельный гайморит;
• замедленная консолидация отломков;
• несросшийся перелом челюсти;
• ложный сустав нижней челюсти;
• деформации челюстей;
• заболевания височно-нижнечелюстного сустава;
• контрактура нижней челюсти;
• травматический токсикоз;
• прочие (повреждения нервов, бронхопульмональные осложнения, церебральные на- рушения и
др.).
огнестрельный остеомиелит - это гнойно-некротический процесс в по- врежденных участках
костной ткани челюсти, которые не потеряли связи с окружающими тка- нями (надкостницей или
мягкими тканями), а также во внешне неизмененных участках кости, подвергшихся
молекулярному сотрясению.
Различия между огнестрельным и посттравматическим остеомиелитом обусловлены следующим:
• механизмом возникновения повреждения кости;
• наличием в огнестрельной ране как свободно лежащих костных отломков (из них об- разуются
первичные секвестры), так и поврежденных участков кости, которые не поте- ряли связь с
надкостницей (из них могут формироваться вторичные секвестры);
• наличием участков кости, которые подверглись молекулярному сотрясению (в резуль- тате
удара ранящего снаряда - пули, осколка). В этих зонах костной ткани нарушены обменные
процессы, хотя внешне они ничем не отличаются от неповрежденной кости (в дальнейшем из них
могут образовываться третичные секвестры);
• наличием в огнестрельной ране инородных тел (пули, осколки снарядов, зубы и т.д.);
• при огнестрельном остеомиелите имеется открытое инфицирование;
• огнестрельная костная рана практически всегда имеет широкое сообщение с полостя- ми (рта,
носа, верхнечелюстной пазухи) и подвергается дополнительному микробному обсеменению.
Клиническое течение огнестрельного остеомиелита челюстей отличается многообрази- ем и
находится в зависимости от возраста больного, локализации и стадии процесса, морфологических
изменений в костной ткани и других причин
Течение огнестрельного остеомиелита верхней челюсти протекает более доброкачественно, чем
на нижней (связано с анатомическими особенностями строения челюстей). Благоприятное
течение остеомиелита, при огнестрельном ранении, связано с одной стороны, с тем, что этот
остеомиелит протекает в несенсибилизированном организме, а с другой - возникает у лиц
молодого возраста, т.е. при высокой реактивности организма. Общая и местная клиническая
симптоматика огнестрельного остеомиелита сходна с другими его формами (одонтогенным,
посттравматическим), т.е. при всех видах ухудшается общее состояние организма (зависит от
остроты течения процесса), сопровождается абсцессами и флегмонами околочелюстных тканей,
образуются свищи, формируются секвестры и т.д.
Клинической особенностью огнестрельного остеомиелита является следующее:
• формируются первичные, вторичные и третичные секвестры
• в огнестрельной ране могут находиться инородные тела (пули, осколки и т.д.);
• вокруг костной раны располагаются поврежденные ткани (рубцовая ткань), находя- щиеся на
опредененной стадии репаративной регенерации и свищи локализуются как в полости рта, так и
на коже;
• имеются дополнительные очаги инфицирования костной раны со стороны рядом расположенных полостей (рта, носа, верхнечелюстных пазух);
• сопровождается, выраженным в той или иной степени, обезображивание лица (в ре- зультате
ранения мягких тканей);
• протекает в условиях, значительно ухудшающих прием пострадавшими пищи и жид- костей;
• при повреждении чувствительных нервов происходит потеря болевой, тактильной и
температурной чувствительности;
• развивается на фоне плохого содержания гигиены полости рта, т.к. очищение ротовой полости
затруднено из-за наличия раневых поверхностей, Рубцовых изменений в тка- нях, уменьшения
слюноотделения (при ранениях больших слюнных желез), ухудшения движения губы и щеки (при
повреждениях лицевого нерва).
Лечение огнестрельного остеомиелита челюстей зависит от стадии процесса и заключа- ется в
проведении хирургического вмешательства (вскрытия гнойника или секвестрэктомии, в
зависимости от сроков ее выполнения, тщательном удалении измененных тканей и т.д.), антибактериальной терапии, дезинтоксикационного и общеукрепляющего лечения, иммуно- и
физиотерапии. Считаю правильным высказывание В.И. Лукьяненко (1986) о том, что наибо- лее
«оптимальным временем для оперативного вмешательства при огнестрельном остеомие- лите
является такой период в течении раневого процесса, при котором в огнестрельной ране, с одной
стороны, наблюдается пробуждение максимальной регенеративной способности тканей, а с
другой - происходит более или менее четкое отграничение секвестров». Этот период, обычно
соответствует 6-8 неделям после ранения, т.е эти сроки являются наиболее оптималь- ными для
проведения секвестрэктомии.
41. Слюнной свищ. Классификация. Особенности клиники и диагностики. Методы лечения
слюнных желез.
Слюнной свищ - узкие патологические ходы, соединяющие протоки больших слюнных желёз с
поверхностью кожи лица или ПР.
Виды:
1. по расположению.
1) наружный свищ - слюна вытекает через отверстие на коже. Слюна смачивает кожу, идет ее
мацерация. При закупорке хода возможно болезненное увеличение СЖ.
2) внутренний - устье свища открывается в ПР. Не требует лечения.
2. по строению.
1) полные – обр-тся при разрыве протока, вся слюна выделяется через свищ, связи железы с
периферическим отделом выводного протока нет. Позже слюна не вытекает.
2) неполные – возникают при ранении стенки протока, сохраняется постоянный частичный отток
слюны естественным путем через устье протока.
Свищи поднижнечелюстной железы обычно располагаются по ходу протока в ПР. Редко
бывают на коже в поднижнечелюстной области.
Свищи околоушной железы (ее паренхимы) и ее протока часто бывают на коже. Свищ
протока - свищи внежелезистой части околоушного протока, свищ паренхимы — свищи протоков
отдельных долек железы. При свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной
раковины, иногда ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических границ железы
определяется точечное отверстие, из которого выделяется слюна, свищ имеет короткий ход и идет
в направлении ткани железы.
Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их расположения
выбухающих грануляций и воспалительной инфильтрации кожи.
Диагностика.
1. Зондирование свища
2. Сиалография КАРДИОТРАСТ
Это рентгенография слюнных желез с применением искусственного контрастирования.
Контраст чаще это водорастворимые вещества - натрия амидотризоат (урографин), йогексол
(омни-пак 350, 35% йод) и жирорастворимые - (йодолипол, липиодол ультра-флюид).
Перед процедурой проток расширяют зондом. В проток вводят 0.5-2 мл р-ра до ощущения
распирания. На сиалограмме можно определить форму и размеры железы, равномерность
заполнения паренхимы. В норме должны быть видны протоки I-V порядков, имеющие ровные
четкие контуры.
При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через устье протока
в ПР и, наоборот.
При полных слюнных свищах при введении контраста в устье протока, он не вытекает
через свищ.
Лечение.
1. Консервативное.
Прижигание свищевого хода кислотами: хромовой, хлористоводородной, молочной — рром йодоформа. При рубцовых изменениях вокруг свища - рентгенотерапия с
электрокоагуляцией свищевого хода + 6—8 капель 0,1 % раствора атропина сульфата или настойки
белладонны за 30 мин до еды (уменьшение секреции слюны).
2. Хирургическое.
А) Неполные свищевые ходы ОУСЖ можно устранить путем создания механического
препятствия для оттока слюны через свищ. При этом создаются условия для оттока слюны
естественным путем — через околоушный проток.
Методика К.П.Сапожкова - иссечение свищевого хода и наложение на подкожную
клетчатку кисетного шва. Закрытие свищей околоушной и поднижнечелюстной железы. Овальным
разрезом кожи вокруг устья свища выделяют его на максимально возможную глубину, извлекают
и отсекают. Делают два маленьких разреза кожи до фасции (проколы). Накладывают круговой
шов шелком вокруг дефекта, образовавшийся и туго его завязывают. На кожу - швы.
Метод А.А.Лимберга (1943) - иссечение свищевого хода с последующим закрытием раны,
перемещением встречных треугольных лоскутов и оставлением временного оттока слюны
кнаружи в нижнем углу раны.
Б) При полных свищах долевых и дольковых протоков железы, когда слюна выделяется в
свищевой ход в малом количестве лишь из небольшой дольки железы эффективен метод
Лимберга.
Можно создать механическое препятствие для оттока слюны + рентгенотерапия для
временного погашения секреторной функции железы. Это приводит к заживлению слюнного
свища и угасанию секреторной функции небольшой части железы.
Можно иссечь свищ вместе с долькой железы, с которой он связан.
Можно восстановить непрерывность околоушного протока — сшивание концов протока
над введенной в проток тефлоновой или полиэтиленовой трубочкой.
Методика Васильева. При операции после выделения из рубцовых тканей оставшейся
части протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке
щеки. Языкообразный лоскут выкраивают основанием кпереди и проводят через вертикальный
разрез, сделанный у переднего края жевательной мышцы.
Классификация методов лечения
1.Угнетение или прекращение функции железы.
А) разрушение железы или ее атрофия – рентген облучение, перевязка центрального конца
околоушного протока
Б) прекращение функции железы – денервация железы, полная или частичная экстирпация
железы
В) фармакологическое подавление секреции перед каждым приемом пищи
2. устранение свища без оттока слюны в рот
А) механическое бескровное закрытие устья свища
Б) глухое закрытие свища хир методом
3. закрытие свища с оттоком слюны в рот
А) создание нового хода для оттока слюны в рот
Б) восстановление целостность протока
42. Огнестрельный остеомиелит челюстей. Классификация. Патогенез. Особенности лечения.
Профилактика.
При огнестрельной ране всегда есть гнойно-некротический процесс вокруг свободных костных
осколков и инородных тел. Но эти процессы не остеомиелит, а фаза раневого процесса по типу
вторичного очищения раны.
Остеомиелит - гнойно-некротический процесс в первично неповрежденных отделах кости
с образованием секвестра и регенерацией кости.
Классификация.
1)по течению:
Острый
Подострый
Хронический
Обострение хронического
2)по морфологическому характеру процесса:
Деструктивно-пластический (процесс образования кости идет вместе с отторжением
наркотизированных участков)
Деструктивный
Деструктивно-некротический (почти всегда на ВЧ)
3)по локализации:
Верхней челюсти
Нижней челюсти
Обеих челюстей
4)по осложнениям
С осложнениями
Без осложнений
5)по состоянию консолидации перелома челюсти
Нет признаков консолидации
Начальные признаки консолидации
Сращение отломков
Этиология.
Нет целесообразной ПХО и закрепления отломков челюстей.
Патогенез.
1) Позднее оказание мед помощи - долгое микробное загрязнение при открытых
переломах; благоприятные условия для размножения бактерий;
Недостатки иммобилизации - неправильная иммобилизация; необоснованное сохранение зуба,
мешающего репозиции отломков; ошибки при остеосинтезе.
2) Микробное загрязнение - контаминация гематогенным и лимфогенным путями (от зуба
с очагом инфекции, от пародонта и СО).
3) Сильное разрушение кости и окружающих тканей - нарушение микроциркуляции,
наличие разможенных тканей, инородных тел ведёт к инфекционно-воспалительному процессу и
ухудшает регенерацию.
4) Снижение защитных сил организма - прогрессирование инфекции, воспаления и
деструкции.
Три клинические фазы.
1.Острая
Постепенное нарастание гнойно-воспалительных изменений, отек и инфильтрация мягких тканей.
Рана плохо заживает, обильные гнойные выделения, иногда с задержкой гноя.
2.Подострая
Идёт опорожнение гнойников (самопроизвольно или после разрезов), появляются свищи на 10-15
день после ранения.
3.Хроническая
Из свищей вытекает гной, мелкие осколки костей, инородные тела. Состояние
удовлетворительное, температура нормальная или субфебрильная.
Обострение хронического процесса - повышение температуры тела, увеличение
инфильтрата в мягких тканях из-за задержки отделения гноя (а не вовлечения новых тканей). Чем
позднее возникают свищи, тем тяжелее процесс. На НЧ из свищей выбухают грануляции. На ВЧ
они появляются раньше и не такие обильные.
Рентген.
Есть остеопороз, остеонекроз, остеосклероз, гиперостоз.
На ранних стадиях - больше остеонекроза и остеопороза.
На поздних стадиях - больше остеосклероза, гиперостоза.
Во всех стадиях есть деструкция кости.
При огнестрельном остеомиелите "рентгеннегативный" период длится 3-4 недели, когда
клиника яркая.
Хороший рентген признак - очаги деструкции на концах отломков и секвестры (участок
некротизированной кости, окружённой демаркационной бороздой).
Гнойно-некротические изменения на ВЧ плохо видны на рентгене из-за тонкого
компактного слоя челюсти, большого количества мелких костных осколков, иногда сложно
смотреть из-за диффузного затемнения ВЧП – нужно сочетать вне и внутриротовые
рентгенограммы.
Лечение.
Комплексное лечение: ликвидация остеомиелитического процесса хир методом +
устранение факторов поддерживающих нагноение в кости.
Острый остеомиелит.
Если есть флегмона, абсцесс – вскрываем. Вмешательства на кости не показаны. Нужно удалить
зубы из линии перелома. Вводим АБ, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты.
После стихания острой фазы: физиолечение (УВЧ, электрофорез новокаина) для усиления
отделения секвестров. Тщательный уход за ПР и шинами, ирригация ПР перед перевязками и
после приема пищи. Этих процедур достаточно для ликвидации нагноения кости и консолидации
перелома. Но чаще процесс переходит в хроническую стадию.
Хронический остеомиелит.
Провалится секвестрэктомия. Проводится после устранения всех факторов поддерживающих
нагноение кости – плохая иммобилизация, зубы с периапикальными очагами.
Операцию проводим через 4-6 недель после ранения. В это время идет регенерация и
отграничение секвестров. Для удаления секвестров на НЧ – наружный разрез по старому рубцу. На
ВЧ – внутриротовой доступ. Наружные разрезы при очаге на лобном или скуловом отростке.
После удаления секвестров и грануляций рану промывают и ушивают с резиновыми
выпускниками. Изолируем наружную рану от ротовой полости. При грануляциях накладывают
вторичные швы.
Профилактика.
См патогенез.
43. Объем и порядок оказания помощи раненым на этапах медицинской эвакуации.
Медицинская сортировка.
Военно-медицинская доктрина.
1. единое понимание болезни, травмы и принципов хирургической и терапевтической работы
2. Единые методы лечения на разных ЭМЭ
3. Преемственность в лечении на ЭМЭ
4. Наличие краткой медицинской документации
5. Максимальное сокращение ЭМЭ
6. Допустимо изменение объема мед помощи в зависимости от боевой и медицинской
обстановки
7. ранняя профилактика осложнений, ранняя ПХО, закрытие ран первично отсроченными швами
8. Главное – лечение шока, асфиксии, кровопотери
9. приближение специализированной мед помощи к месту боевых действий – вертолет
10. оценка тяжести ранения с прогнозом.
Этап мед эвакуации - средства медицинской службы на путях эвакуации для приема,
сортировки, оказания мед помощи.
Вид мед помощи - вид лечебно-профилактических мероприятий проводимый на этапах
эвакуации.
Объем мед помощи - лечебно-профилактические мероприятия которые выполняются на
этапе мед эвакуации.
Этапы и помощь.
1.Поле боя - первая помощь
2.Медицинский взвод - доврачебная помощь
3.Медицинская рота - первая врачебная помощь
4.Отдельный медицинский батальон, отдельный медицинский отряд, медицинский отряд
специального назначения - квалифицированная медицинская помощь.
5.Специализированный военно-полевой хирургический госпиталь, военно-полевой
нейрохирургический госпиталь, военно-полевой хиругрический госпиталь для легкораненых специализированная медицинская помощь.
Сущность этапного лечения - эвакуация раненых с оказанием хирургической помощи в
медиинских пунктах и лечебных учереждениях, которые расположены на опр расстоянии от поля
боя в районе боевых действий и в тылу:
Главное сперва снять показания индивидуальных дозиметров - мощности дозы. Снимает
фельдшер при сортировке до осмотра врача.
Первая помощь.
цель– временное устранение причин, угрожающих жизни больного, предупрждение развития
тяжелых осложнений
где: на поле боя
кем:Фельдшер, само и взаимопомощь.
Использование индивидуальных средств: аптечка индив (АИ), пакет перевязочный
индивидуальный (ППИ), индивидуальный противохимический пакет (ИПП), оснащение
санинструктора – сумка медицинская войсковая (СМВ)
Мероприятия:
-борьба с асфиксией ( открывание рта роторасширителем, выдведение языка языкодержателем,
очистка полости рта и глотки салфеткой, введение воздуховода, повоорот раненого на бок или на
живот, в положении сидя - опустить голову вниз, прокалывание языка булавкой и фиксация к
повязке)
-остановка кровотечения, наложение повязки
-борьба с шоком - обезболивание в/м, введение анальгетиков из ИП
-введение таблетированных форм АБ
-временная иммобилизация отломков при переломе челюстей
-закрытие ран асептической повязкой
-дегазация, введение антидотов
1.прием противорвотного средства из АИ — этаперазина;
2.прием АБ из АИ;
3.прием радиозащитного средства (РС-7) — цистамина;
4.вынос пострадавших из очагов поражения на боку или сидя с наклоненной вниз головой
(профилактика аспирационной асфиксии).
Доврачебная помощь.
Цель: временное устранение причин, угрожающих жизни, предупреждение развития тяжелых
осложнений
Кем: Фельдшер, медскстра
Где: медицинский взвод
Использование полевого фельдшерского набора
Мероприятия:
-временная остановка кровотечений давящей повязкой или прижатие магистральных сосудов
-борьба с асфиксией : при дислокационной – фиксация языка – прошивание на лигатуру и
вытягшивание вперед до зубного ряда и фиксация
Обтурационной/аспирационной – удаление инородных тел салфетками, отсосом
Клапанной – фиксация или отрезание лоскута
- борьба с шоком: обезболивание, наркотики, прием внутрь алкогольно – морфиновой смеси,
сердечно – сосудисых средств, дыхат анальгетиков, ИВЛ ручным дыхат аппаратом
-утоление жажды, обогренвание
-ингаляция кислородом
1.устранение асфиксии, фиксация языка булавкой;
2.повторный прием радиозащитного (РС-7) препарата, противорвотного средства (парентерально
диметпромид 2% - 1,0);
3.прием адсорбента - при внутреннем заражении радиоактивными ввами;
4.частичная санитарная обработка;
5.сортировка на 2 группы:
- тяжелопораженные, эвакуируют в первую очередь;
- легкопораженные, эвакуируют во вторую очередь.
Первая врачебная помощь.
Цель: ослабление или устранение угрожающих жизни состояний, профилактика осложнений,
подготовка к эвакуации, в том числе вертолетом
Где: медицинская рота
Кем:врач-стоматолог или общий хирург.
Мероприятия: проведение неотложных мероприятий, направленных на борьбу с шоком,
кровотечением, асфиксией
-сортировка раненых по принципу нуждаемости
-остановка кровотечениея – перевязка сосудов в ране, наложение кровоостанавлив зажимов,
тугая тампонада
-борьба с асфиксией – удаление инородных тел, прошивание языка, при клапанной – пришивание
лоскута, наложение трахеосттомы, ИВЛ
-борьба с шоком
-борьба с обезвоживанием
-профилактика хир инфекций (введение АБ, столбняч анатоксина, противогангренозных
препаратов)
-восполение кровопотери
-транспортная иммобилизация отломков челюстей
-заполенение первичной мед карточки
1.ЧСО всех нуждающихся;
2.устранение асфиксий + трахеостомия (по показаниям);
3.при кровотечении - перевязка сосуда в ране;
4.трансфузионная терапия при шоке;
5.введение столбнячного анатоксина;
6.введение адсорбента, радиопротектора.
Квалифицированная мед помощь.
Цель: реанимационные мероприятия, минимальный объем хир вмешательств по жизгненным
показаниям, лечение легкораненых соком до 10 дней
Где: отряд спеильаного назначения, отдельный мед батальон, отедбный мед отряд
Кем: врачи обещго профиля и врч стомтаолог
Мероприятия:
-сортировка по степен нуждаемости и тяжести
-выведение раненого из состояния асфиксии и устранение ее причин
-проведение комплекса противошоковых мероприятий
-транспортная иммболизация отломков и надежная фиксация межзубными, межчелюстными
лигатурными связываниям, наложение бтмаксилярных шин, при переломах вч доьавить
пращевидную повязку. Ипсользование стандартной опорной шапочки и жесткой подбородочной
пращи
-пхо по жизгненым показаниям:
1.сближегние краев раны пластиночными швами, при обширных сквозных ранах
2.сшивание сл об с краями раны кожи
-пхо ран легкораненым
-постановка полного диагноза
Специализированная мед помощь.
мЕроприятия:
-продолжение лечебных мероприятий по борьбе с шоком, кровотечниеи, асфиксией
-ПХО ран мягк и кост тканей или повторная хир обработка
-медикаментозное лечение
-диетичеое лечение
-профилактика и лечение осложнений
-протезирование
-реконструктивно-восстановитель
ОСОБЕННОСТИ ПХО РАН ЧЛО
11) Это первое по счету хир вмешательство, направлено на предупрждение инфекционных
осложнений в ране, восстановдение наружных анатомических целостностей и создание
условий для быстрого заживления раны и выздоровление раненого
12) ПХО должна быть раннней и окончательной с выполнением всех элементов пластики
13) Края ран не иссекают, а отсекают только явно нежизнеспобоные ткани
14) Удаляют свободно лежащие костные отломки
15) Узкие раневые каналы не рассекают, либо рассекают только частично, останавливают
кровотечение и удаляют инородные тела, иссекают нежизнеспособные ткани
16) При слепых ранениях инородные тела удаляются из раны, но не из труднодоступных мест,
если они не лежат вблизи важных органов и систем
17) Раны, проникающие в ПР, обязательно изолируют от ПР путем наложения
первоначальных швов на СОПР
18) На раны век, носа, губ вснгда наклыдвают первчиный шов независимо от сроков хир
обработки, так как люббая отсрочка ведет к выраженным деформациям, в этих областях
мало клетчатки, которая быстро вовлекается в процесс нагноения, и самое важное что в
эьтих областях выраженные регенераторные способности тканей к заживлеию
19) При воспалительных процессах пхо проводится на 4-6 день после провденного
противоспалительного и противоотечного лечения с наложением первичноотсроченного
шва
20) При утрате знач части лица ри пхо выполняют пластику местными тканями или сборную
пересадку кожного аутотрансплантата, или накладывают пластиночные швы, имеющие
направляющую, разгружающую, сближающую функции
ПХО РАН ГУБ:
-первый шов накладывают на линию границы красной каймы, восстанавливают правильный вид
(лук купидона)
РАНЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
-тщательное наложение швов на капсулу
-при повреждении ветвей лицевого нерва - сшивание его конец в конец
- при повреждении выводного протока: наложение швов на рану протока, введенгие катетера в
проток с фиксацией его швами к сл об щеки. При ампутации части протока – создание нового
русла на сл об щеки, при этом сл об культи протока сшивается с созданной раной на сл лоб щеки
РАНЕНИЕ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
-удаление железы
-при ранении только протока взможно наложение швов с выведением катетера или создания
нового русла
РАНЕНИЕ ЯЗЫКА
-наложение швов через всю глубину раны языка
- при наличии дефекта наклыдвают швы в продольном направлении, не укорачивая спинки языка
РАНЕНИЕ ХРЯЩЕОГО ОТДЕЛА НОСА, УШНОЙ РАКОВИНЫ
- Швы на хрящи не накладывают
- -тщат ревизия раны тканей в стороне раневого канала, тк в следствии ударной волны мб
карманы, лоскутами с осколками зубов, костей, сгустками крови
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ НЧ
-определить истинные дефеты путем наложения проволочных шин и восстановления прикуа или
аппарата рудько, удаление костных отломокв
-решение вопрсоа о пер или отсроч костной поатсике
ОГНЕСТКРЛЫ ВЧ
- проникающие в ВЧП, ПН – тщат ревизия полостей, при возможности – произвести пластику
дефектов
ОГНЕСТРЕЛЫ СКУЛ КОСТИ И СКУЛО-ОРБТЕЛЬНОЙ ЗОНЫ
-ревизия ран, наложените швов, изолирующих от ПР, носа, ВЧП
Лечение в зависимости от периода.
Хирургическая обработка лучевых поражений ЧЛО.
ХО на фоне лучевой болезни нужно проводить в первые 24 часа и не позднее 48 часов, те
в скрытом периоде, когда нет явных признаков лучевой болезни, чтобы рана успела
зажить до 3 периода – периода разгара лучевой болезни.
Основной принцип лечения КРП ЧЛО – ранняя комплексная терапия лучевой болезни,
активное хир лечение идет в скрытый период. Необходима регулярная дозиметрия (больного,
врачей, мед.сестер, выделений, инструментов).
При попадании РВ в рану, возникает дополнительный внутренний источник облучения.
1 период - начальный или период первичных лучевых и нелучевых поражений.
не делают ПХО, тк пациента тошнит. Остановка кровотечений – сосуд перевязать и прошить,
фиксировать к тканям раны, электрокоагуляция. Если кровотечение из костной ткани – перевязка
наружной сонной артерии, костные сосуды можно сбить долотом (делаем рану в виде креста).
2 период - скрытый с преобладанием нелучевых компонентов.
1)отсроченная ПХО (24-48 часов), она радикальная одномоментная окончательная с глухими
швами, вторичные швы противопоказаны. Вторичная ХО по показаниям.
2)нельзя использовать назубные шины при переломах челюстей, только внутрикостный
остеосинтез.
3) кровотечения при ХО останавливают перевязкой наружной сонной артерией.
4) тщательная ревизия раны: удаляем все инородные тела, они источники внутреннего облучения.
5) более радикальное иссечение ктаней
6) кровоточащие сосуды прошивают
7) дренирование 24-48 часов, с АБ!
8)хирург: восьмислойная маска, очки, 2 халата и фартук, 2 перчаток, резиновые сапоги.
3 период - разгара с преобладанием лучевого компонента.
Лечение ведущего симптома лучевой болезни.
1. борьба с геморрагическим синдромом
2. профилактика и лечение раневой инфекции и сепсиса (все кроме АБ в уменьшенных дозах,
чтобы не было побочных).
В ПР: язвы, афты, кровотечения. Нужна санация в скрытом периоде, убрать протезы
травмирующие СОПР. Удалять металлические протезы не надо, они будут источником излучения
при дозе, несовместимых с жизнью.
4 период - восстановления.
Терапия остаточных явлений лучевого и нелучевого поражения (кожная пластика, устранение
контрактур). Реабилитация.
Транспорт останавливается перед сортировочным постом. Ходячие выходят. Выявляются
тяжелобольные, инфекционные, нуждающиеся в специальной обработке. Ходячие на
сортировочную площадку. Из тех кто не ходит выявляют тяжелобольных, нуждающихся в
обработке и инфекционных. Их в изолятор или спец обработку. Остальных везет до площадки.
Тяжелобольные первые получают помощь. Остальные в очередь.
Врач, 2 регистратора и 2 медсестры делают обход. Врач решает, что делать с пациентом,
регистратор вешает сортировочную марку на пациента, санитары и носильщики переносят
больного.
44. Медицинское освидетельствование военнослужащих. Реабилитация пострадавших.
Трудоспособность военнослужащего - состояние физических и духовных возможностей, при
котором возможна военная служба.
Мед освед - изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент
освед для определения пригодности к военной службе, а также разрешения др вопросов с
вынесением письменного заключения.
Цели освед.
1.определение годности к военной службе.
2.освед военнослужащих с травмой для госпитализации и реабилитации.
3. освед увечья, заболевания, полученные при исполнении военной службы
Медицинское освед проводит военно-врачебная экспертиза.
Нормативные документ для военно-врачебной экспертизы (ВВЭ).
1.положение о ВВЭ номер 123, от 25 февраля 2003.
2.инструкция о порядке проведения ВВЭ в Вооруженных силах РФ номер 200, от 20 августа 2003.
ВВЭ проводится в мирное и военное время для определения:
категории годности граждан по состоянию здоровья к военной службе
1. степени тяжести и причинной связи увечий (ранений, травм), заболеваний у граждан с
прохождением военной службы
2. видов, объемов, сроков медикосоциальной помощи военнослужащим и их реабилитации
Виды ВВЭ:
1.штатные - центральная комиссия минобороны РФ, военных округов, военного комисариата,
комендатуры
2.нештатные - военные госпитали, поликлиники, военно-учебные заведения
3.военно-врачебные комиссии
Уровни ВВЭ:
1 - лечащий врач и начальник ЛПУ. Обследование и подготовка документов.
2 - гарнизонная и госпитальная ВВК. Сохранение военнослужащих на службе.
3 - штатная ВВК войска, флотилии. Контроль качества ЛП процесса.
4 - центральная ВВК. Ей подчиняются штатные и нештатные ВВК.
Мед осмотр проводят: хирург, терапевт, невропатолог, психиатр, оториноларинголог, окулист,
стоматолог, дерматовенеролог.
Есть статья (в виде таблицы) "расписание болезней". Там есть столбы "наименование болезни" и
"категория годности к военной службе". В последней 4 графы:
1 - граждане при первичной постановке на воинский учет, призывники.
2 - военнослужащие по призыву.
3 - военнослужащие по контракту, офицеры запаса.
4 - граждане для военной службы на подлодках и проходящие на них службу.
В этих графах пишут годен, не годен, где может служить относительно болезней.
"А" - годен к военной службе.
Нет заболеваний; есть хронические без обострений более года. Годен в полном объеме без
ущерба для здоровья.
"Б" - годен к военной службе с незначительными ограничениями.
Хр заболевания с обострениями не более раза в год, которые в обычных условиях позволяют
нести военную службу.
"В" - ограниченно годен к службе.
Устойчивые нарушения органов и систем, ограничивающие военную службу без ущерба для
здоровья.
"Г" - временно не годен к военной службе.
Обратимая временная утрата способности нести военную службу из-за болезни. Полное или
частичное (7-15 сут) освобождение от службы.
"Д" - не годен к военной службе.
Тяжелые заболевания.
Последствия травм лица:
1. призывники получают отсрочку от призыва до 6мес
2. военнослужащие, получившие тяжелую травму с повреждением костей лицевого скелета, с
обезображиванием лица, нарушениями функций жевания, глотания, речи- не годны к военной
службе
3. последствия остальных травм лица оценивают индивидуально с учетом рода службы
4. при переломах скуловой кости и дуги без смещения после стационарного обследования отдых
до 15суток, офицерскому составу- освобождение 10-30суток
5. после лечения неосложненных переломов скуловой кости и дуги- годны с предоставлением
отпуска по болезни
6. при повреждении скуло-орбитальной зоны со смещением отломков и осложнением со
стороны органов зрения (экзофтальм, диплопия, энофтальм)- служащие не годны
Новообразования ЧЛО
1. со злокачественными (кроме рака губы)- не годны
2. перенесшие операции по поводу доброкачественных образований и получившие дефекты,
рубцовые деформации, нарушающие функции- не годны
3. если не получившие дефекты, рубцовые деформации, нарушающие функции- годны с
предоставлением отпуска по болезни
Болезни слюнных жележ
с хр неспецифическими заболеваниями СЖ- ограничено годны
с наличием слюнных свищей- оперативное лечение и возвращаются в строй
Специфические заболевания (актиномиков, туберкулез, сифилис)
не годны в мирное время
годны к нестроевой службе в военное время
Аномалии прикуса
1. при необходимости ортодонтического и хир лечения- отсрочка до 12 месяцев
2. если сопровождается нарушением функции жевания, речи, которые невозможно исправить
ортодонтически, исправляем хирургически – годны с отпуском по болезни до 2х месяцев
3. при отсутствии 10 зубов и более с замещением их съемным протезов- не годны в мироное
время, годны к нестроевой службе в военное время
Врожденные аномалии развития лица и челюстей (расщелины. Дизостозы,
гемиатрофии, липодистрофии)
не годны в мирное
годны к нестроевой службе в военное время
Болезни пародонта
годны с учетом рода войск и видов вооруженных сил
Болезни СОПР
ограничено годны- лица со стойкими, не поддающиеся лечению стоматиты, хейлиты, гингивиты
остальные подлежат лечению и диспансерному наблюдению
Ранения языка
при больших дефектах, нарушениях речи и приема пищи- не годны
Ранения лицевого нерва
при стойких параличах мимических мышц- не годны в мирное время
годны к нестроевой службе в военное время
Ранения В- и Н-челюстей
1. после оказания специализированной помощи со сроками лечения до 1 месяца направляют на
ВВК для определения степени тяжести и предоставляют отпуск по болезни
2. при обширных ранениях челюстей с образованием дефектов мягких тканей, языка- не годны
Контрактуры, анкилозы ВНЧС
после успешного хир лечения- возвращаются в строй
при неэффективном хир лечении- не годны
Ожоги лица
1 и 2 степени- после лечения возвращаются в часть без изменения категории годности
3а, 3б и 4 степени, сопровождающиеся обезображиванием- не годны
Остеомиелиты челюстей
при хр травматических остеомиелитов, после которых развилось увечье, должны иметь справку о
связи травмы с несением воинских обязанностей. Действительно заключение до 1 года. Долее
проводят повторное освидетельствование.
Под реабилитацией раненых –комплекс мероприятий, направленных на скорейшее
восстановление утративших функций и возвращение в строй действующие армии или к труду в
тылу.
В комплекс реабилитационных мероприятий входят :
1.Медицинская реабилитация(восстановительное лечение)
2. Профессиональная (восстановление боеспособности и трудоспособности)
3.социально-психологическая
В основу положены:
1.по возможности ранее начало реабилитационных мероприятий
2.строгая последовательность и преемственность Р.М
3.адекватность интенсивности функционально-тренировочных мероприятий адаптационнорезервным возможностям организма раненого
4.систематический контроль адекватности терапии и коррекция реабилитационных программ
Реабилитация раненых осуществляется на всех этапах медицинской эвакуации. Легкораненые с
короткими сроками лечения(до 10 дней) остаются до полной реабилитации в ОМедБ.
Реабилитация раненых со сроками лечения от 10 дней до 2 месяцев завершаются в лечебных
учреждениях госпитальных баз фронта. Раненый со сроками более 60 дней, а также увольняемые
из армии , по состоянию здоровья, подлежат окончательному лечению и реабилитации в
госпиталях тыла.
Для реабилитации раненых в каждой госпитальной базе фронта создаются реабилитационные
центры. В центр реабилитации переводятся раненые с последствиями повреждений мягких
тканей и костей лицевого дефекта без дефектов костной ткани и признаков остеомиелита,
сочетанный черепно-лицевой травмы без выраженных клинических проявлений.
Ранения в ЧЛО относится к тяжким. Успешность лечения и реабилитации зависит от :
1.от своевременного оказания первой помощи, транспортировке, и эвакуации раненых
2.унификация методов оказания специализированной помощи
3.преемственности методов лечения раненых и проведение комплекса реабилитационных
мероприятий.
В процессе реабилитации раненых применяются ЛФК, физиотерапевтическое лечение,
ортопедическое, восстановительные операции.
45. Термические поражения ЧЛО. Ожоги лица. Классификация. Клиника. Диагностика и лечение
ожогов ЧЛО.
Ожог – поражение тканей в результате местного воздействия высоких температур, хим вв,
электрического тока и ионизирующего излучения.
По этиологическому признаку различают следующие ожоги:
-термические,
-химические
-, электрические и
-лучевые (ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, радиоактивное излуче- ние).
По обстоятельствам, в которых произошло поражение:
- бытовые,
-производственные
- военного времени.
Ожоги лица могут быть:
- изолированными
- сочетанными с ожогами других областей тела.
Классификация по глубине поражения.
I степень - имеется гиперемия и умеренно выраженная отечность кожи, умеренная
болезненность. которая появляется через несколько секунд после воздействия термического
фактора (кипятка, пламени, пара) или через несколько часов при лучевом воздействии
(ультрафиолетовое излучение).
Эти изменения ликвидируются на 3-5 сутки.
Поверхностные слои эпидермиса слущиваются, а ожоговая поверхность самостоятельно
эпителизируется.
На месте ожога остается разной степени выраженности пигментация, которая в дальней- шем
бесследно исчезает.
• II степень - характерно отслоение рогового слоя эпидермиса выпотевающей жидкостью (по
составу близкой к плазме крови).
Образуются интраэпидермальные пузыри, дном которых является базальный (ростковый) слой
эпидермиса.
Образуются пузыри, которые вначале заполнены прозрачной жидкостью, которая в дальнейшем
мутнеет (из-за свертывания белка). Острые воспалительные явления уменьша- ются с 3-го - 4-го
дня и через 7-10 дней заживают без рубцов. В течение до двух месяцев может сохраняться
краснота и пигментация.
• III-A степень - наступает разрушение всех слоев эпидермиса, включая его ростковый слой, а
также омертвение поверхностного слоя дермы.
Сохранившиеся глубокие слои дермы отечны.
Отек распространяется на подлежащую клетчатку.
Ожоговая поверх- ность может быть представлена глубокими пузырями, струпом или тем и
другим.
На границе омертвевших и жизнеспособных клеток через сутки начинает формироваться
демаркационный вал, а через 2 недели - грануляции. Начинается отторжение струпа. Из
сохранившихся эпителиальных придатков кожи происходит разрастание эпителия по
грануляциям. За счет этого заживают ожоги III-A степени. Эпителизация ожоговой поверхности
происходит в течение 4-6 недель с образованием рубцов. При ожоге III-A степени наблюдается
краевая или островковая эпителизация за счет сохранившихся эпители- альных придатков
• 3-Б степень - наступает гибель кожи во всю ее глубину. В результате некроза образу- ется струп.
Через 5-6 дней под ним начинаются пролиферативные процессы, форми- рование грануляций и
его отторжение, которое заканчивается через 4-5 недель. После отторжения погибших тканей
образуется гранулирующая поверхность, заживление ко- торой происходит Рубцовым стяжением
и краевой эпителизацией. Сроки заживления зависят от локализации и размеров ожога.
При сухом {коагуляционном) некрозе пораженная кожа плотная, сухая, бурого или черного
цвета. По краям раны свисают обрывки обгоревшего эпидермиса. Кожа нечувствительна к
прикосновению.
При влажном (колликвационном) некрозе (чаще возникает при действии кипятка или пара) кожа
серо - жел- того цвета, покрыта пузырями. Мягкие ткани вокруг влажного некроза отечные.
• IV степень - наблюдается гибель эпидермиса, дермы, подкожной клетчатки и подле- жащих
тканей (фасций, мышц, кости).
Нередко наблюдается обугливание тканей. Заживление ожогов IV степени происходит очень
медленно, сопровождается частичной или полной утратой опреде- ленных анатомических
образований
Поверхностные ожоги – 1,2,3а степени. Заживают путем эпителизации. Причина – горячая вода,
пар.
Глубокие ожоги – 3б,4. Заживают рубцеванием, при большой площади заживления нет.
Причина – пламя, горячие вязкие жидкости, контакт в бессознательном состоянии с
раскаленными предметами.
Клиника ожогов ЧЛО.
Нос.
Сначала повреждается СО носа и нижний отдел – кончик и крылья носа. Идет деформация носа за
счет расплавления хрящей.
Губы.
Красная кайма некротизируется и замещается СО. Кормление таких больных идет через
резиновую трубку, иначе будет травма губы. При глубоких ожогах – рубцевание, иногда выворот
губы и стеноз ротового отверстия.
Подбородок.
Из-за тонкой кожи подбородка поражается подбородочный отдел НЧ с развитием остеомиелита.
Он также развивается из-за травмы надкостницы. У мужчин гнойные корочки склеиваются с
волосами, что затрудняет перевязку.
Щеки и область скуловых дуг.
От термического агента сначала страдают мимические мышцы (обезображивание), фасции
околоушных слюнных желез (истечение слюны на ожог, осложняя заживление). Долгое
заживление может привести к вторичному вывороту век и смещению угла рта наружу.
Веки.
При ожоге век надо следить, чтобы ресницы не травмировали роговицу. При действии пламени
СО глаз не поражается, но если нет кожной пластики будет рубцевание и выворот век.
Брови.
Корочки. Тяжёлое течение из-за волос.
Лоб.
При глубоких ожогах может поражаться лобная кость, присоседиться инфекция с воспалением СО
лобных пазух и мозговых оболочек.
Ушные раковины.
Обугливание и повреждение хряща и его инфицированием. Хондрит – отек ушной раковины,
гиперемия, гнойная инфекция. После него – деформация.
Ожоги головы.
1,2,3а степень – консервативное лечение 2-4 недели.
3б,4 степень – сочетаются с ожогами верхних конечностей и туловища. Приводят к остеонекрзу
НЧ, лобной, скуловой кости.
Диагностика.
Определение площади ожоговой поверхности.
1) правило ладони – площадь одной ладони равна 1% площади тела
2) изготовление трафарета ожога и его измерение
3) правило девяток – вся поверхность тела разделена на участки, площадь которых кратна 9%
(верхняя конечность 9%, голова и шея 9%, нижняя конечность 18%, передняя и задняя
поверхности тела 18%, лицо 3%, с волосистой частью 9%, промежность 1%).
Ожоговая болезнь.
Ожоги вызывают в организме комплекс патологических изменений, влияющих на все органы и
системы.
Периоды.
1 период – ожоговый шок
1-2 суток. Развивается из-за болевого синдрома и нарушений гемодинамики (потеря жидкости).
Больной возбужден, жалуется на боль. Затем заторможен, но контактен. Гипотермия, озноб,
дрожь. Здоровая кожа бледная с землистым оттенком. Прием жидкости идет с рвотой. Парез
кишечника. Тахикардия.
2 период – острая токсемия
10-15 суток. Развивается при тяжелых ожогах. При легких ожогах может не быть шока.
Интоксикация из-за всасывания продуктов распада белков, токсичных вв из обожженных тканей,
специфического ожогового токсина. Ранний признак периода – лихорадка без озноба. Конец
периода – начало нагноения ран. Снижается АД, нет аппетита, рвота. Полиурия.
3 период – септикотоксемия
4-5 недель. Начинается с 10 дня когда начинается отторжение ожогового струпа. Клиника –
гнойно-резобтивная лихорадка. Больной вял, апатичный, снижается масс тела. Раны не
эпителизируются, покрыты бледными грануляциями и гноем.
4 период – реконвалесценция
Эпителизация ран, рубцевание гранулирующих поверхностей. Общее состояние улучшается.
Лечение ожогов челюстно-лицевой области.
Первая помощь.
На месте происшествия нужно прекратить действие термического агента – облить водой,
снегом, песком, сбить пламя одеялом при этом больного уложить на бок (если стоя – то огонь
повредит лицо). При загорании одежды нельзя бежать – разгорается пламя.
Для уменьшения прогрева подлежащих тканей – в первые 10 мин холодная вода, лед. По
показаниям СЛР.
Доврачебная помощь.
Ненарк и нарк анальгетики, сердечно-сосудистые препараты. Напоить больного – 1 литр воды + 1
чл соли или 0.5 чл соды. Просто вода способствует развитию водной интоксикации. По
показаниям СЛР.
Не применяем мази на жировой основе, метиленовый синий и бриллиантовый зеленый.
Госпитализируем больных с ожогами 1-2 степенью более 10% тела. С глубокими ожогами,
ожогами лица, дых органов, суставов, промежности.
Направления хир лечения:
1) очищение раны до появления грануляционной ткани
2) закрытие раневой поверхности;
3) устранение рубцовой деформации.
Способы закрытия раневой поверхности:
1) свободная пересадка кожи (аутогенный, аллогенный, ксеногенный материал и биоматериалы,
созданные на основ генной инженерии);
2) закрытие лоскутом на питающей ножке, филатовским стеблем, местная пластика треугольными
лоскутами. Микрососудистую хирургию проводят не ранее 6 месяцев после травмы.
Лечение ожогов I и II степеней ведут открытым способом.
Кожу во- круг раны обрабатывают салфетками, смоченными 0.5% раствором аммиака или теплой
мыль- ной водой. Затем ее осушают спиртом или йодонатом. Марлевыми шариками, смоченными
рас- творами антисептиков с анестетиками снимают с обожженной поверхности обрывки
эпидерми- са и инородные тела Малые пузыри не вскрывают. Большие напряженные пузыри
подсе- кают и опорожняют. Отслоившийся эпидермис (крыша пузыря), прилипая к раневой
поверхно- сти, выполняет роль биологической повязки, и таким путем, ускоряет эпителизацию
раны. При ожогах I-II степени на пораженную поверхность наносят препарат циминаль или
цимезоль (ком- бинированный аэрозольный препарат, содержащий циминаль, тримекаин,
диметилсульфоксид и др. компоненты). Ожоги лица лечат открытым методом, реже (при глубоких
ожогах) - закры- тым. Для лечения ожоговых ран используется 20% гель гранул кверцетина,
иммосгент, поли- метилсилоксан с лизоцимом, мазевые препараты, основой которых является
полиэтиленгли- коль (см. раздел 12.1 данного Руководства). При инфицировании ран лечение
осуществляет- ся в соответствии со всеми правилами гнойной хирургии. Пластические операции
(при глубо- ких ожогах) проводятся только на чистых гранулирующих ранах, которые
подготовлены в процессе консервативного лечения. На лице для свободной пересадки
используют только сплошные кожные лоскуты, а перфораций на лоскуте делать нельзя, т.к. это
ухудшает косме- тический эффект. Общее лечение. ПР орошают 3-5% рром антисептиками.
Вводят противостолбнячную сыворотку. АБ. Здоровую кожу вокруг ожога обрабатывают 96%
этиловым спиртом, вода с мылом, нашатырный спирт. Пузыри орошают антисептиком.
Ожоги III и IV степеней сначала ведут открытым способом.
Задача лечения – формирование сухого струпа и ускорение его отторжения.
Раннюю некротомию на лице не делают: сложно определить границы некроза, можно повредить
лицевой нерв, протоки ОУСЖ.
Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если некротические ткани отторглись,
нет признаков гнойного воспаления, грануляции мелкозернистые и розового цвета с узкой каймой
эпителия по краям. Толщина кожного трансплантата 0,3—0.4 мм. При ожогах лица используют
только сплошные кожные лоскуты, взятые дерматомом с любого доступного участка тела.
При ожогах век и роговицы I —II степени пораженные участки следует промыть I %
раствором новокаина, закапывать в глаза 30 % раствор альбуцида по 2 капли каждые 3—4 ч. В
конъюнктивальные мешки закладывать 2 раза в сутки гидрокортизоновую, тетрациклиновую,
левомицетиновую глазные мази. При болях закапывают 0,25 % раствор дикаина. На роговицу
накладывают глазные пленки, обладающие обезболивающими и антибактериальными
свойствами.
При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящницей и хрящом не нагноился и
хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспирировать выпот с помощью шприца и иглы и
предупредить развитие острого хондрита. Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо
вскрыть и рану дренировать. Возможно заращение наружного слухового прохода, что сопряжено
со снижением слуха.
При наличии ожогов волосистой части головы волосы вокруг раны выстригают и
выбривают в радиусе 5—7 см. Через 1—2 дня погибшую надкостницу черепа иссекают. Если же
она не погибла, ее закрывают влажными повязками, чтобы не высохла. Как можно быстрее
восстановить кожный покров над обнаженной и жизнеспособной надкостницей. При глубоких
ожогах может поражаться наружная компактная пластинка костей черепа, ее сразу удалить.
Губчатое вещество кости покрывается со временем грануляционной тканью, на которую
пересаживают кожный аутотрансплантат.
При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щек, когда предполагается образование
дефекта тканей, следует заранее заготавливать и перемешать пластический материал. Для
предупреждения рубцовых контрактур - функциональные методы лечения, правильное
положение больного в постели.
Осложнения.
1.Ожоги верхних дыхательных путей, отравление продуктами горения.
2.Ожоги глазного яблока, конъюнктивы - временное ослепление вследствие отека
периорбитальных тканей.
3.Психические нарушения вследствие обезображивания внешности.
4.Синуситы.
5.Септические осложнения.
6.Ожоговая кахексия.
7.Острые заболевания внутренних органов.
46. Комбинированные поражения ЧЛО. Виды. Особенности клинического течения и
диагностики.
-поражения, кторые возникают при одновременном иили псоледовательном воздействии на
организм иониз изучения и факторов нелучевой этиологии
Виды:
1. Комбинированные радиационные поражения
А) радиационно-механические - облучение + воздействие ударной волны или огнестрельное
ранение.
Б) радиационно-термические - облучение + термическая травма.
В) радиационно-механотермические - облучение в сочетании с механической и термической
травмами.
2.Комбинированные химические поражения
3.Комбинированные термомеханические поражения.
Комбинированное химическое повреждение – одновременное или повледовательное
поражение хим отравляющем ввом (ОВ) и др поражающим фактором (травма, ожог).
Наблюдается синдром взаимного отягощения.
Классификация.
1 группа. Отравляющие вва (хим оружие).
1) смертельные вва - зарин, заман, иприт, цианистый калий, синильная кислота.
2) несметретльные – полицейские газы.
2 группа. Аварийно опасные вва – хлор, цианиды, угарный газ, сероводород, фосфоорганические
вва (пестициды), аммиак.
3 группа. Хим вва вызывающие хр заболевания.
Иприт.
-Запах горелой резины, горчицы.
-На теле – черные маслянстые пятна, отек краев раны, пузыри + некротическая пленка. Некроз.
- Заторможенность, рвота, головная боль, судороги, кома.
Люизит.
-Запах герани.
-Очень сильная боль при небольшой ране.
-Рана сереет, потом становится желтовато-бурой. Пузыри.
-Через 2-3 дня некротическая пленка.
- Сильная интоксикация.
Фосфор.
-Запах чеснока.
-Серый струп, рана дымится.
- Может загореться повязка.
- Серозно-гнойное отделяемое, кровотечения.
ПХО.
Сначала антидоты.
Иприт – кожа 10% хлорамин, рана 2% водный хлорамин
Люизит – кожа 5% рр йода, рана водный рр Люголя.
Убираем инордные тела, отломки, гемостаз. Рану промываем 2% водным хлорамином для
удаления детрита. Рана будет зиять за счет сокращения мимических мышц, жировая ткань
впитывает ОВ.
Иссекаем ткани в предлеха здоровых, костные отломки удаляем, убираем жировую
клетчатку. Опиливают концы костных отломков для удаления из них ОВ. Рану рыхло тампонируют,
часто меняем повязки, промываем хлорамином, дренаж. Используем только внеротовые аппарат
для фиксации отломков, остеосинтез проводить нельзя.
Клиника комбинированных радиационно-механических повреждений челюстно-лицевой
области. Особенности течения раневого процесса при комбинированных поражениях.
Патологических процесс у пострадавших с крп представляет собой не просто сочетание 2ух
факторов, а развивающийся симптомокомплекса, который называется синдромом взаимного
отягощения
СВО проявляется в тех случаях, когда сочетются компоненты крп не ниже среднего уровня
тяжести.
При этом степень выраженности СВО зависит не от тяжести компоненнтов крп, а от из
последовательности.
Например, СВО более выражен , если нерадиационные поражения возникли в период разгара
лучшевой болезни. А Радиационные-термич поражения протекают тяжелее, чем радиационно
механические
4 периода:
1) Острый начальный период, или п первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы
Его прдолжительность от несколькиз часов до 2-3 суток. Характеризуется бооее яркими
симптомами травмаической и ожоговой болезни (шок, ко=рововпотеря, ОДН
Первичные признаки лучевой реакции ( тошнота, рвота, аднимия) максируются симптоматикой
ерм и мех повреждений
Кровь: нейтрофильный лейкоитоз,абсолютная лимфопения, анемия ,гиповоления,
Лечебные меропрития: направлены на оказание неотлоки (устранения асфикции, кровопотери,
борьба с шоком.Оперативный вмешательн=ства выполняются только по жизненным показаниям
2) Период преобладания нелучевых компонентов
От 2 суток до 3-4 недель
Клиника определяется характеров, тяжестью, локализацияе нелучевых повреждений
Вследствии развития СВО тяжелее протекают инфекц осложнения, анемия, острая
почечная недосаточность,увеличение зон некроза, замедление репаративных процессов
Кровь: лейкопения, лимфопения, ретикулопения
Спец и квалиф помощь в полном объеме – ранняя пхо ран лица с примеением АБ
3) Период преобладания лучевого компонента
От 2 до 6-8 недель
Происходит ухудшение общ состояния, максимально проявляется СВО
Рапзвиваются некротические ангины и гингивиты, энтероколиты, пневмнии
Кровоизлия и кровотечения – геморраргический синлром
Активизируется раневая инфекция
Разширяются оны некроза в области ожогов и ран
Регенерация подавлина
Нарастает полиорганная недостаточность и интоксикация
Идет угнетение репаративных процессов на фоне раневой инфекции:
1)большие зоны некроза
2)края, стенки и дно ран серые,
3)грануляции бледные, отечные, склонные к некротическому распаду и кровоточивости.
Часто возникает гнойно-гнилостная и анаэробная инфекция с тяжелым течением,
развивается раневая инфекция, сепсис, интоксикация.
Особенность течения переломов при КРП: медленная регенерация костной ткани из-за
дистрофии орг-зма при ЛБ.
Лечние: лечение луч болезни с купирование гемарор, анемич, токсимического,
астеноневротического, гастроинтерстициального синдрова. Профилактика и леениее гн
осложнений
4) Период восстановления и реабилитации
Регенеративные процессы оживляются. Грануляции обычные, рана эпителизируется.
Остаточные явления радиац и травмат поражения – астенический синдром, ОСМТ,
трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации
Функция костного мозга и иммунитет восстанавливаются медленно.
КРП возникают при взрыве 20-50 кт, меньше 20 кт – чистые радиационные поражения,
больше 100 кт – рад-мех-тер поражения.
Синдром взаимного отягощения (СВО) развивается при воздействии двух и более
поражающих факторов, более тяжелое течение, чем при изолированном поражении.
Поглощенной дозой называется количество энергии ионизирующего излучения,
поглощенное в единице массы вещества. Ед. измерения 1 рад. В СИ: 1 грей = 0.01 рад.
Эквивалентная доза – величина для оценки последствий хронического воздействия
излучения. Ед измерения Зиверт (зв).
6 признаков синдрома взаимного отягощения по А.Н. Беркутову.
1) сокращается скрытый период лучевой болезни, период разгара лучевой болезни наступает на
5-10 суток раньше;
2) более глубокая лейкопения;
3) задерживается вторичное очищение раны;
4) рано наступает гипохромная анемия;
5) учащается появление травматического шока;
6) нарушается неспецифическая сопротивляемость организма.
Компоненты КРП.
Радиационный - механический - термический.
1.лучевая болезнь (однократное общее гамма-облучение) - повреждения от давления ударной
волны - ожоги световым излучением.
2.острая лучевая болезнь (пролонгированное гамма-облучение) - косвенное повреждение
ударной волны - ожог пламенем пожара.
3.острая лучевая болезнь (от внешнего и внутреннего заражения) - ранения от неядерного оружия
- ожоги огнесмесями.
По степени тяжести КРП.
1 степень.
Не более 2 Гр, ожоги 1,2,3а степени до 10% поверхности тела.
Общее состояние удовл, прогноз благоприятный, специализированная помощь не нужна,
временная утрата боеспособности до 2 мес, в строй идут все.
2 степень.
2-3 Гр, ожоги 3б,4 степени до 5% поверхности тела, травмы средней тяжести до 10% поверхности
тела.
Общее состояние удовл или средней тяжести, требуется специализированная помощь, лечение до
4 мес, в строй идут 50%.
3 степень.
3-4 Гр, травмы средней и тяжелой степени, ожоги всех степеней более 10% поверхности тела.
Общее состояние тяжелое, прогноз сомнительный, нужны все виды мед помощи, лечение до 6
мес, в строй идут едицы.
4 степень.
Выше 4,5 Гр. травмы средней и тяжелой степени, ожоги всех степеней более 10% поверхности
тела.
Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое, прогноз неблагоприятный при лечении,
симптоматическая терапия.
4 периода КРП.
1. Начальный, или период первичных лучевых и нелучевых реакций.
От часов до 2 суток. Симптом первичной лучевой реакции, болевой синдром, признаки
механических (термических) повреждений.
Нет регенерации раны. В ране преобладают некротические изменения, отек и кровоизлияния. В
ПР: некроз пульпы во всех зубах (ЛБ 3-4 степени тяжести).
В крови: ранний нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ; при кровотечениях - анемия; при
ожогах - гемоконцентрация; при лучевом компоненте - абсолютная лимфопения.
2. Период преобладания нелучевых компонентов.
Если ведущий мех компонент - 2 суток - 3-4 недели.
Если ведущий терм компонент - 3-7 суток.
Если ведущий лучевой компонент - еще меньше
Временное клиническое благополучие.
В крови - абсолютная лимфопения, лейкопения. Тяжесть лучевого поражения определяется по
показателям крови; тяжесть нелучевого поражения - по объективному исследованию.
3. Период преобладания лучевых компонентов.
От 2 до 6-8 недель. Самый тяжелый период.
Резкое ухудшение состояния с нарастанием слабости, гипертермии. Инфекционные осложнения
переходят в некротическую ангину, пневмонию. Будут множественные кровоизлияния в кожу и
СО, развитие кожных, кишечных и желудочных кровотечений.
Идет угнетение репаративных процессов на фоне раневой инфекции:
1)большие зоны некроза
2)края, стенки и дно ран серые,
3)грануляции бледные, отечные, склонные к некротическому распаду и кровоточивости.
Часто возникает гнойно-гнилостная и анаэробная инфекция с тяжелым течением,
развивается раневая инфекция, сепсис, интоксикация.
Особенность течения переломов при КРП: медленная регенерация костной ткани из-за
дистрофии орг-зма при ЛБ.
В крови - лимфопения, тромбоцито и эритроцитопения.
4. Период восстановления, реабилитации.
Регенеративные процессы оживляются. Грануляции обычные, рана эпителизируется. На фоне
остаточных явлений ЛБ наибольшее значение приобретают последствия травм и ожогов астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы. Функция костного мозга и иммунитет
восстанавливаются медленно.
47. Лучевая болезнь. Периоды. Особенности течения раневого процесса и ПХО при
комбинированных радиационно-механических поражений.
Лучевая болезнь – это патологическое состояние человека, которое вызвано систематическим
воздействием на организм радиоактивного облучения.
Этиологическими факторами, которые могут спровоцировать развитие лучевой болезни,
являются:
-непродолжительное, но интенсивное воздействие на организм волн радиации;
-систематическое облучение человека рентгеновскими волнами;
-попадание внутрь радиоактивных соединений.
Стадии острой лучевой болезни.
1. Костномозговая форма
1 степень - легкая 1-2 грей, 100 рад - 1 грей
2 степень - средняя 2-4 грей
3 степень - тяжелая 4-6 грей, сомнительный прогноз
4 степень - крайне тяжелая 6-10 грей, прогноз неблагоприятный
2. Кишечная форма
До 10-20 грей. Клиника энтерита и токсемии. Прогноз не благоприятный. Смерть через месяц.
3. Токсемическая
Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Смерть через 2 недели. 20-30 грей.
4. Церебральная
30-50 грей. Появляется рвота, жидкий стул, потеря сознания на 20 минут, в дальнейшем психомоторное возбуждение, судороги, расстройство дыхания, смерть наступает на 1-3 сутки.
Течение костномозговой формы острой лучевой болезни
I - фаза первичной общей реактивности – в первые минуты и часы после лучевого
воздействия.
слабость, тошнота и рвота, сухость или горечь во рту, головная боль.
При 10 Гр - лихорадка, понос, артериальной гипотонии с потерей сознания.
Местно - эритема с синюшным оттенком.
Кровь - реактивный лейкоцитоз, лейкопения и лимфопения.
II - латентная фаза – скрытая стадия, стадия мнимого благополучия.
С 3-4 дня до месяца.
Самочувствие улучшается. При объективном исследовании - лабильность АД и пульса, снижение
рефлексов, нарушение координации.
Через 12-17 суток после лучевого поражения прогрессирует облысение.
В крови нарастает лейкопения, тромбоцитопения.
При дозе облучения свыше 10 Гр первая фаза может сразу же перейти в третью.
III - фаза развернутых симптомов лучевой болезни.
развиваются интоксикационный, геморрагический, анемический, инфекционный, кожный,
кишечный, неврологический синдромы.
ухудшение состояния, усиливаются слабость, лихорадка, артериальная гипотензия.
Геморрагический синдром - кровоточивость десен, носовые кровотечения, ЖК кровотечения.
Поражение СОПР - язвенно-некротиечский гингивит.
Поражение ЖКТ - фарингит, гастроэнтерит: тошнота, рвота, рвота с кровью . Ангины, пневмонии.
Лучевой дерматит - на коже шеи, локтевых сгибов, подмышечной и паховой области формируется
первичная эритема, потом отек и пузыри. Далее рубцы или язвы и некрозы. Прогрессирующая
тотальная аллопеция.
Угнетение щитовидной железы, половых желез. Рак щитовидки.
Неврологический синдром - адинамия, менингиальная симптоматика, спутанность сознания.
IV – фаза восстановления.
постепенно улучшается самочувствие, и частично нормализуются нарушенные функции,
длительное время сохраняется анемия и астеновегетативный синдром (вялость + перепады АД,
тахикардия). Осложнения и остаточные поражения: развитие катаракты, цирроза печени,
бесплодия, неврозов, лейкемии, злокачественных опухолей.
Хроническая лучевая болезнь.
При хронической форме патологические эффекты развиваются медленнее. Ведущие неврологические, сердчно-сосудистые, эндокринные, желудочно-кишечные, обменные,
гематологические нарушения.
Легкая степень.
неспецифические и функционально обратимые изменения. слабость, головные боли, нарушения
сна, снижение аппетита, диспепсия, хронический гастрит. Течение благоприятно, возможно
выздоровление без последствий.
Средняя степень.
головокружения, повышенная эмоциональная возбудимость, ослабление памяти, приступы
потери сознания. трофические нарушения: алопеция, дерматиты, деформации ногтей. Сердечнососудистые нарушения - стойкая артериальная гипотензия, тахикардией.
геморрагические явления: петехии и экхимозы, рецидивирующие носовые и десневые
кровотечения. в костном мозге - гипоплазия всех кроветворных ростков. Все изменения носят
стойкий характер.
Тяжелая степень.
дистрофические изменения в тканях и органах не компенсируются регенерацией организма.
присоединяются интоксикационный синдром и инфекционные осложнения, сепсис. резкая
астенизация, упорные головные боли, бессонница, множественные кровоизлияния,
расшатывание и выпадение зубов, язвенно-некротические изменения слизистых, тотальное
облысение. Неминуемая смерть.
Особенности проявления хронической лучевой болезни в ПР. (по Фиалковскому).
1. Функциональные расстройства:
1)секреторная дистония (сухость СО);
2)изменение вкуса:
а)снижение вкусовых ощущений;
б)извращение вкуса;
в)нарушение обоняния;
г)вегетодистония.
2. Проявления геморрагического синдрома на СОПР:
1)мелкоточечные кровоизлияния (петехии);
2)очаговые кровоизлияния (пятна);
3)кровоточивость десен;
4)изъязвления СО (язвенные стоматиты и гингивиты).
Особенности ПХО.
Главное сперва снять показания индивидуальных дозиметров - мощности дозы. Снимает
фельдшер при сортировке до осмотра врача.
Первая помощь.
Фельдшер, само и взаимопомощь.
1.прием противорвотного средства из АИ — этаперазина;
2.прием АБ из АИ;
3.прием радиозащитного средства (РС-7) — цистамина;
4.вынос пострадавших из очагов поражения на боку или сидя с наклоненной вниз головой
(профилактика аспирационной асфиксии).
Доврачебная помощь.
Фельдшер.
1.устранение асфиксии, фиксация языка булавкой;
2.повторный прием радиозащитного (РС-7) препарата, противорвотного средства (парентерально
диметпромид 2% - 1,0);
3.прием адсорбента - при внутреннем заражении радиоактивными ввами;
4.частичная санитарная обработка;
5.сортировка на 2 группы:
- тяжелопораженные, эвакуируют в первую очередь;
- легкопораженные, эвакуируют во вторую очередь.
Первая врачебная помощь.
врач-стоматолог или общий хирург.
Мероприятия:
1.ЧСО всех нуждающихся;
2.устранение асфиксий + трахеостомия (по показаниям);
3.при кровотечении - перевязка сосуда в ране;
4.трансфузионная терапия при шоке;
5.введение столбнячного анатоксина;
6.введение адсорбента, радиопротектора.
Квалифицированная мед помощь.
Три группы мероприятий.
1 группа - по жизненным показаниям:
1)устранение асфиксии;
2)остановка кровотечений;
3)терапия шока;
4)операции по поводу анаэробной инфекции.
2 группа - срочные вмешательства первой очереди:
1)операции по поводу некровоточащих ран и закрытых повреждений сосудов;
2)ПХО ран, зараженных РВ и ОВ, землей;
3)операции по поводу анаэробной инфекции.
3 группа - срочные хирургические вмешательства второй очереди.
1)ПХО поверхностных ран,
2)репозиция отломков костей.
Специализированная мед помощь.
1)полная сан обработка, выведение РВ из ЖКТ;
2)окончательная остановка кровотечения и обеспечение нормального дыхания раненому;
3)противошоковые мероприятия;
4)комплексное лечение лучевой болезни;
5)радикальная хирургическая обработка ран костных и мягких тканей ЧЛО, включая остеосинтез.
Лечение в зависимости от периода.
Хирургическая обработка лучевых поражений ЧЛО.
ХО на фоне лучевой болезни нужно проводить в первые 24 часа и не позднее 48 часов, те в
скрытом периоде, когда нет явных признаков лучевой болезни, чтобы рана успела зажить до 3
периода – периода разгара лучевой болезни.
Основной принцип лечения КРП ЧЛО – ранняя комплексная терапия лучевой болезни,
активное хир лечение идет в скрытый период. Необходима регулярная дозиметрия (больного,
врачей, мед.сестер, выделений, инструментов).
При попадании РВ в рану, возникает дополнительный внутренний источник облучения.
1 период - начальный или период первичных лучевых и нелучевых поражений.
не делают ПХО, тк пациента тошнит. Остановка кровотечений – сосуд перевязать и прошить,
фиксировать к тканям раны, электрокоагуляция. Если кровотечение из костной ткани – перевязка
наружной сонной артерии, костные сосуды можно сбить долотом (делаем рану в виде креста).
2 период - скрытый с преобладанием нелучевых компонентов.
1)отсроченная ПХО (24-48 часов), она радикальная одномоментная окончательная с глухими
швами, вторичные швы противопоказаны. Вторичная ХО по показаниям.
2)нельзя использовать назубные шины при переломах челюстей, только внутрикостный
остеосинтез.
3) кровотечения при ХО останавливают перевязкой наружной сонной артерией.
4) тщательная ревизия раны: удаляем все инородные тела, они источники внутреннего облучения.
5) более радикальное иссечение ктаней
6) кровоточащие сосуды прошивают
7) дренирование 24-48 часов, с АБ!
8)хирург: восьмислойная маска, очки, 2 халата и фартук, 2 перчаток, резиновые сапоги.
3 период - разгара с преобладанием лучевого компонента.
Лечение ведущего симптома лучевой болезни.
1. борьба с геморрагическим синдромом
2. профилактика и лечение раневой инфекции и сепсиса (все кроме АБ в уменьшенных дозах,
чтобы не было побочных).
В ПР: язвы, афты, кровотечения. Нужна санация в скрытом периоде, убрать протезы
травмирующие СОПР. Удалять металлические протезы не надо, они будут источником излучения
при дозе, несовместимых с жизнью.
4 период - восстановления.
Терапия остаточных явлений лучевого и нелучевого поражения (кожная пластика, устранение
контрактур). Реабилитация.
48. Медицинская реабилитация пострадавших с повреждениями ЧЛО. Лечебное питание.
Медицинская реабилитация - процесс, направленный на восстановление и компенсацию
медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека,
нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм
Основная цель – предупреждение инвалидности, восстановление и продление активной
жизнедеятельности, социальной интеграции и обеспечение приемлемого качества жизни.
Методы: физиотерапия, лечебная физкультура, гипербарическая оксигенация,
рефлексотерапия, клиническая диетология, фитотерапия, рекреация и климатолечение,
психотерапия.
Рефлексотерапия - это метод лечения, в основе которого лежит воздействие на
биологически активные точки организма - нервные рецепторы, отвечающие за работу различных
органов и систем.
Виды: акупунктура, точечно-линейный массаж, лазеро- и электропунктуру.
Фитотерапия - это лечение лекарственными растениями или частями.
Способы введения пищевых веществ в организм:
энтеральные (пероральное, зондовое желудочное или дуоденальное, ректальное);
парентеральные (внутривенное, внутримышечное, подкожное и внутрикостное).
Требования к питанию пострадавшего с травмой ЧЛО:
физиологическая полноценность рациона,
его сбалансированность по химическому составу и калорийности,
наличие витаминов.
Суточная энергетическая ценность первого челюстного стола 3000-4000 ккал.
Пострадавшим с челюстно-лицевыми повреждениями, не имеющим сопутствующих заболеваний,
можно назначать три стола: стол челюстной первый (зондовый), стол челюстной второй, стол
общий (№ 15). По химическому составу пища челюстных столов может быть одинаковой,
различается лишь ее консистенция.
Первый челюстной стол - зондовый (консистенция сливок) - раненым с утраченой функцией
жевания, глотания, при иммобилизации назубными бимаксиллярными шинами с межчелюстным
вытяжением на весь период лечения.
Второй челюстной стол (консистенция жидкой сметаны) – пострадавшим с сохраненной
функция глотания, но утрачена или нарушена функция жевания.
Общий стол (№15) назначают больным, у которых раны в пр зажили, и наступила консолидация
переломов челюстей.
Парентеральное питание - назначается редко, только больным в бессознательном состоянии.
Вводятся белки, жировые эмульсии, аминокислоты, витамины.
Пероральное питание раненых с нарушенной функцией глотания и жевания осуществляется с
помощью трубочки (самостоятельно больным) или зонда, введённого в желудок.
При нарушении функции жевания используется поильник, на носик которого надевают трубку
длиной 15-20 см.
Пища должна быть подогрета до 50° С, кормить 4-5 раз в день. Необходимо большое количество
жидкости (до 2 л в сутки и более).
Для снижения слюноотделения раненным в чло назначить:
«Аэрон» по 1 таб 2-3 р/д,
настойку белладонны по 6-8 капель 2-3 р/д,
атропин 0,1 % - 0,5 мл один раз в 3-4 дня.
После каждого кормления необходимо промывать пр для удаления остатков пищи.
Общий уход:
• постельный режим после проведения операции (в течение первых дней)
• для профилактики бронхо-пульмональных осложнений рекомендуется проведение 3-4 р/д
дыхательной гимнастики (глубокие вдохи и выдохи)
• для профилактики пролежней несколько раз в сутки переворачивать больного
• наблюдение за состоянием ССС (измерение АД, пульса)
• следить за диурезом и дефекацией (стул не реже 1 раза в 2-3 дня);
• при невозможности закрыть глаз, для профилактики кератоконъюктивита, рекомендуется
применять глазные капли и мази (сульфацил-натрий, дексаметазон, гидрокортизон) и глаз
прикрывать марлевой салфеткой, смоченной в физ рре;
• гигиенический уход за наружным слуховым проходом (при лежачем положении в
наружное ухо затекает кровь или слюна, что может привести к воспалительным явлениям);
• гигиенический уход за пр (полоскание содовым раствором полости рта);
Специальный уход:
ирригацию пр антисептическими растворами с помощью ирригационных кружек (кружка
Эсмарха);
самоочищение и очищение при помощи медперсонала назубных шин и межчелюстных
резиновых тяг с применением перекиси водорода и антисептических растворов
коррекция назубных шин (не реже одного раза в 4-5 дней) и замена межчелюстных
резиновых тяг (один раз в 2-3 дня);
предупреждение мацерации кожи вокруг ран, обработка мазью трещин в углах рта;
ежедневная перевязка послеоперационных ран, механическое очищение ран от
некротических масс;
уход за трахеостомой;
больные должны тренировать речь и выполнять активные движения языком, губами,
щекой и другими подвижными участками (мимические упражнения).
49. Планирование восстановительного лечения. Фазы заживления кожных ран. Осложнения.
Пластическая хирургия ЧЛО.
Раздел общей пластической хирургии.
Цели: устранить врожденные и приобретенные дефекты и деформации лица и шеи,
перестройка созданных природой органов и систем
Задачи.
1.восстановление форм и функции органов и их частей в ЧЛО, ПР, шеи.
2.соблюдать структуру утраченных органов или тканей в соответствии с их первоначальным
строением.
3.изготовление протезов черепно-ЧЛ О.
4.изучение биологии тканей, процессов их приживления в виде лоскутов на ножке, свободных
трансплантатов кожи, кости, хряща, жира и фасции.
3 раздела.
1.Восстановительная хирургия - устранение деформаций, воссозданием частично или полностью
утраченных органов или тканей лица и шеи с восстановлением их анатомо-функциональной
целостности.
2.Реконструктивная хирургия - перестройка органов, функциональных систем созданных
природой.
3.Эстетическая хирургия - улучшает внешний вид и пропорцию лица.
Общие принципы операций.
1.биологическая совместимость живых тканей или индифферентность имплантируемых
материалов
2.адекватность пересаживаемых тканей или материала по консистенции, форме, объему, функции
восстанавливаемого органа
3.достаточная косметичность просаживаемой ткани
4.симметричность восстанавливаемого органа или участка
5.стойкость достигнутых результатов (анатомических, функциональных и косметических).
6. по структуре – той же плотности, что и ткани дефекта, тот же цвет и объем.
Планирование операции :
-Следует подробно провести анализ места повреждения(дать топографо-анатомическую
характеристику дефекта или деформации;
-уточнить размеры повреждения(длина, ширина, глубина);
-определить количество вовлеченных в дефект тканей, окружающих дефект;
- выявить степень имеющихся функциональных расстройств, которые вызваны наличием дефекта
или деформации;
-установить возможность полного или частичного восстановления поврежденного участка тканей
или органа)
-Врач должен оценить психического состояние больного.
-В дальнейшем необходимо выбрать наиболее рациональный способ проведения пластической
операции,
-Планирование операции зависит от локализации дефекта, его размеров, состояние окружающей
кожи и способности к ее перемещению. Кожа, которая окружает изъян, должна быть мягкой,
легко смещаемой, берущейся в складку, без рубцов и воспалительных явлений.
-Затем следует подобрать вид обезболивания(местное или общее).
-Относительно конечного результата каждой операции нужно высказываться осторожно, заранее
предупредив больного о возможности многоэтапности хирургических вмешательств,
образовании рубцов и возможности развития послеоперационных осложнений.
- При планировании операции делают фотографии лица, зарисовки, маски или модели.
При клиническом обследовании больного надо выяснить имеются ли у него противопоказания к
проведению пластических операций- выраженное истощение, декомпенсированные заболевания
сердца, почек, печени, болезни кроветворных органов, анемии, длительно не заживающие раны.
Следует учитывать предшествующие криовоздейсвия на ткани, а также проводилась ли лучевая
терапия.
-В предоперационном периоде нужно подготовить окружающий кожный дефект ткани к
проведению пластической операции(ликвидировать воспалительные явления, вылечить
эрозивные и язвенные поражения и тд), провести санацию ПР, носоглотки, улучшить питание
больного, укрепить нервную систему.
Основные принципы планирования пластических операций челюстно-лицевой области и шеи
1. Стремиться к минимально возможному количеству этапов операций;
2. Оптимальный выбор метода восстановительного хирургического лечения: более сложные
методы операций целесообразно использовать при недостаточной эффективности менее
сложных методов (от простого к сложному; от центра к периферии);
3. Минимальная травматичность каждого этапа операции;
4. Адекватно минимальный срок между отдельными этапами операций;
5. Придание голове или оперированной области лица в послеоперационном периоде наиболее
удобного положения (желательно приближать к физиологическому);
6. Стремиться к обеспечению возможности приема пищи пациентом в послеоперационном
периоде, близком к физиологическому, соответствующего диетического состава, калорийности и
консистенции;
7. Выбор способа анестезиологического пособия, адекватного объему и особенностям области
проведения пластического оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области;
8. Стремиться к достижению наиболее эффективного функционального и эстетического результата
на каждом этапе пластического хирургического восстановительного лечения;
9. Каждый последующий этап пластического хирургического восстановительного лечения должен
быть логическим продолжением предыдущего;
10.Выбор оптимальных сроков с учетом времени года и места проведения этапов хирургического
восстановительного лечения;
11.Предусматривать необходимость корригирующих операций, улучшающих достигнутые
функционально-эстетические результаты восстановительного хирургического лечения.
Фазы заживления кожных ран.
Три основных процесса.
1. Образование коллагена (соединительной ткани) фибробластами.
При заживлении фибробласты активируются макрофагами. Фибробласты мигрируют к месту
повреждения, синтезируют вещества внеклеточного матрикса, коллагены. Коллагены
обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность рубца.
2. Эпителизация раны.
Идет по мере миграции клеток эпителия от краёв раны на её поверхность. Свежие чистые раны
имеют низкую резистентность к инфицированию. К 5-му дню неосложнённая рана
восстанавливает резистентность к инфицированию. Миграция эпителия с краёв раны не может
обеспечить заживления больших ран – требуется пересадка кожи.
3. Сокращение раневых поверхностей и закрытие раны.
Идет за счет тканевого стяжения, обусловленный сокращением миофибробластов.
Три фазы.
1. Воспалительная или экссудативная фаза.
с 1-го по 5-й дни. Включает два этапа: сосудистые изменения и очищение раны за счёт подавления
микрофлоры и отторжения нежизнеспособных тканей.
В рану поступает жидкость (белки плазмы, клетки крови, фибрин и АТ). На поверхности
раны образуется корка, сохраняющая раневую жидкость и предохраняющая рану от попадания
микробов.
Воспалительный процесс — следствие миграции лейкоцитов в область раны —
развивается через несколько часов и вызывает отёк, боль и покраснение вокруг раны.
Нейтрофилы осущетвляют фагоцитоз клеточного детрита, м/о.
Базальные клетки эпидермиса из краёв кожи мигрируют в область повреждения, покрывая
поверхность раны.
2. Пролиферация или фаза образования грануляционной ткани
С 7 дня до 4 недель (5-14 день) Рана заполняется грануляционной тканью, синтезируемой
фибробластами.
Далее идет созревание грануляционной ткани, которая состоит из соединительной ткани, новых
прорастающих капилляров и клеток воспаления. Образуется молодой рубец с сосудами (красного
цвета), мягкий и легко растяжимый.
3. Образование и реорганизация рубца
С 4 недели (с 14 дня). Чёткой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. К этому
времени в ране уменьшается активность фибробластов и других клеток.
Идет перестройка коллагена и образование поперечных связей между волокнами
коллагена - нарастает прочность рубца. Формирование новых кровеносных сосудов замедляется,
и рубец бледнеет. В конце этой фазы за счет сокращения гладкомышечных клеток происходит
сближение краев раны.
50. Пластика местными тканями. Разновидность лоскутов. Методики операций. Осложнения и
методы их предупреждения.
Задачи пластики местными тканями являются:
— правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта;
— сближение краев раны без натяжения с помощью различного рода швов с учетом линий
расслабления кожи лица, которые соответствуют ходу морщин
особенности пластики местными тканями.
— размятые края раны иссекать экономно;
— кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на одном
уровне;
— в перемещаемом лоскуте должна быть кожа и подкожная жировая клетчатка;
— гемостаз раны;
— швы на рану накладывают без натяжения;
— учитывать линии расслабления кожи
Пластика местными тканями по Лимбергу или встречными треугольными лоскутами.
Выкраивание и взаимное встречное перемещение двух смежных лоскутов треугольной
формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки.
Показания:
1. для встречного обмена тканей
- при иссечении наружных слюнных свищей,
- при вялогранулирующих ранах
- для устранения деформаций кожи;
2. для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза
- при стягивающих рубцах кожи,
- при эпикантусах — полулунной складке кожи, закрывающей внутренний угол глаза,
- при рубцовых выворотах;
3. для замещения дефектов кожи лица и шеи
- при удалении длительно незаживающих язв,
- доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи.
Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А.
Лимбергом.
Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоску- тов
треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки.
Тре- угольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты).
Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего
разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов
зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута),
подвижности лоскута и состояния перемещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные
треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют 2пластикой.
Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем больше угол
выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен.
Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперацион- ном
периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).
Симметричные встречные треугольные лоскуты с малыми углами применяются чаще для
обычного перемещения тканей при иссечении слюнных свищей и т.д.
Симметричные лоску- ты с большими углами используются для прироста тканей в направлении
среднего разреза, уд- линение их происходит равномерно со стороны каждого треугольника
(лоскута).
Несимметричные встречные треугольные лоскуты применяются для одностороннего прироста
тканей (удлинение тканей происходит у основания фигуры с малым углом) и исполь- зуется для
устранения смещения краев естественных отверстий на лице (губы, края носа, веки).
Коэффициент (процент) прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза.
Симметричные треугольные лоскуты.
1. углы 30°х30° – прирост ткани на 25% длины среднего разреза,
2. углы 45°х45° — прирост ткани на 50%,
3.углы 60°х60° — прироста ткани на 75%,
4. углы 75°х75° — прирост ткани на 100%.
Несимметричные треугольные лоскутах
1. углы 30°x90° — прирост ткани на 50% (на стороне большого лоскута - на 9%, малого - на
41%),
2. углы 45°х90°- на 73% (на стороне большого лоскута - на 18%, малого - на 55%).
По дифенбаху:
Она показана при тотальной резекции нижней губы по поводу рака или старого
травматического дефекта всей губы.
Дополнительные сквозные разрезы на шеках ведут от углов рта кнаружи в обе
стороны - к переднему краю жевательных мышц; отсюда разрезы направляют вниз и
вперед - до середины подбородочных областей. Кожно-мышечно-слизистые лоскуты
отсепаровывают от наружной поверхности нижней челюсти, сохраняя на ней
надкостницу. Путем перемещения этих щечных лоскутов к средней линии и сшивания
друг с другом устраняют дефект нижней губы
Операция по методу Брунса (Bruns)
Операция по методу Брунса (Bruns) производится следующим образом. При
симметричном дефекте губы на щеках выкраивают два одинаковых по длине лоскута
(ширина - около 3-4 см, длина - 5-6 см). Если дефект несимметричный, то и лоскуты
берут соответственно различной длины. При формировании лоскутов производят Гобразный разрез, чтобы отороченный слизистой оболочкой нижний край лоскута
можно было использовать для воссоздания красной каймы. Конечную часть
наружного разреза не следует делать через всю толщу щеки, чтобы не повредить
артерию, питающую лоскут. Оба лоскута сближают друг с другом без натяжения и
послойно сшивают (слизистую оболочку и мышцы - кетгутом, кожу - синтетической
нитью). Если нижний край лоскутов оторочен не слизистой оболочкой, а рубцами, их
отсекают и, отсепаровав слизистую оболочку у нижних краев лоскутов, отворачивают,
имитируя тем самым красную кайму.
Операция по методу Седилло (Sedillot)
Операция по методу Седилло (Sedillot) производится по тому же принципу, что и
операция по методу Брунса, с той лишь разницей, что основание лоскутов обращено
не вниз (к краю нижней челюсти), а вверх.
51. Основные принципы восстановительных операций на лице. Пластика лоскутами «на
ножке». Разновидность лоскутов. Методики операций. Осложнения и их методы
предупреждения.
Основные принципы планирования пластических операций челюстно-лицевой области и шеи
1. Стремиться к минимально возможному количеству этапов операций;
2. Оптимальный выбор метода восстановительного хирургического лечения: более сложные
методы операций целесообразно использовать при недостаточной эффективности менее
сложных методов (от простого к сложному; от центра к периферии);
3. Минимальная травматичность каждого этапа операции;
4. Адекватно минимальный срок между отдельными этапами операций;
5. Придание голове или оперированной области лица в послеоперационном периоде наиболее
удобного положения (желательно приближать к физиологическому);
6. Стремиться к обеспечению возможности приема пищи пациентом в послеоперационном
периоде, близком к физиологическому, соответствующего диетического состава, калорийности и
консистенции;
7. Выбор способа анестезиологического пособия, адекватного объему и особенностям области
проведения пластического оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области;
8. Стремиться к достижению наиболее эффективного функционального и эстетического результата
на каждом этапе пластического хирургического восстановительного лечения;
9. Каждый последующий этап пластического хирургического восстановительного лечения должен
быть логическим продолжением предыдущего;
10.Выбор оптимальных сроков с учетом времени года и места проведения этапов хирургического
восстановительного лечения;
11.Предусматривать необходимость корригирующих операций, улучшающих достигнутые
функционально-эстетические результаты восстановительного хирургического лечения.
Применяется когда нельзя зашить рану на себя.
частей тела (шеи, спины, руки или других участков) применяется в тех случаях, когда закрытие
дефекта не может быть достигнуто путем перемещения кожи по тому или иному методу местной
пластики.
Применяется когда нельзя зашить рану на себя.
Виды лоскутов.
1. Однослойные лоскуты:
— на длинной и открытой ножке;
— на длинной, но узкой и скрытой ножке, содержащей в своей толще магистральный сосуд;
— мостовидный с двумя ножками.
Все эти лоскуты могут быть:
а) кожно-мышечные;
б) кожно-костные (взятые одновременно с ключицей, ребром и т.п.)
в) лоскуты с заранее пересаженным хрящом или костью.
2. Удвоенные (двухслойные)
Приготавливаются из двух однослойных лоскутов, сращенных на протяжении своей обнаженной
(раневой) поверхностью, при открытой ножке.
3. Лоскуты на заранее приготовленном круглом стебле (филатовские лоскуты).
Так же есть кожно-жировые, лоскуты СО, СО с подслизистой основой, кожно-мышечные лоскуты (
по Аббе).
Однослойные лоскуты.
формируются на длинной и открытой ножке.
Лоскут состоит из кожи, подкожной жировой клетчатки, а в некоторых случаях и
мышечной ткани.
Питание лоскута на ножке после перемещения осуществляется через его основание и
обеспечивается сосуди- стой сетью, которая более или менее равномерно распределяется
по всему лоскуту.
Соотно- шение длины и ширины этого лоскута составляет 3:1.
Лоскут выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают его в
область последнего путем поворота ножки лоскута под определенным углом (но не более,
чем на 180°).
Лоскут, имеющий своим основа- нием край дефекта и поворачивающийся примерно на
180° внутрь его, называется опрокиды- вающимся. Во время поворота лоскута на угол,
превышающий 90° наблюдается искажение формы его поверхности — образуется
выпуклый бугорок-конус на ближней стороне ножки. Данный бугорок-конус устраняется
после приживления лоскута путем перемещения встречных треугольных лоскутов или же
другим путем
Наиболее часто однослойные кожно-жировые лоскуты на ножке, для закрытия дефектов
на лице, берутся из мест по соседству с дефектом:
----со лба (индийский способ),
----с области носогубных складок,
----со щеки.
Пересаженная в области дефекта кожа сохраняет одинаковую окраску со всей остальной
кожей лица. Отрица- тельной стороной этого вида пластики является ограниченность
возможности размеров лоскута и его маневрирования. Перегибы, сжатие и растяжение
лоскута может привести к расстройству кровообращения (застойным явлением и даже
некрозу).
Значительно большей способностью к приживлению обладают такие однослойные лоскуты, в толще которых находятся магистральные сосуды (артерия и вена), образующие в
лоску- те отдельную систему кровообращения.
Одним из представителей этих операций является способ пластики губы no R. Abbe (1898)
— пластика верхней губы клиновидным лоскутом, вы- кроенным из средней части нижней
губы во всю ее толщину, содержащим губную артерию
Артериализованный лоскут
— это однослойный лоскут с магистральным сосудом в толще, который образует отдельную
систему кровообращения. Используется при обширных дефектах лица.
Этот лоскут берется:
1. со лба (ветвь надглазничной артерии),
2. височной области (поверхностная височная артерия)
3. затылочной областей (затылочная артерия),
4. в области носогубной складки (угловая артерия лица),
5. щечной области (щечную артерию),
6. с шеи (артерии шеи).
Достаточное кровоснабжение спо- собствует удлинению лоскута, т.е. данный лоскут может
выкраиваться в соотношении 4:1 (длина : ширина).
Причины неудач при использовании артериализованных лоскутов — это травма сосудистого пучка
или недостаточное его выделение у основания сосудистой ножки, что вызывает сужение просвета
сосуда и ухудшение кровообращения в лоскуте. Этот лоскут ис- пользуется при обширных
дефектах кожи лица
По этой методике проводится пластика губы по Аббе - пластика верхней губы
клиновидным лоскутом, взятым из средней части нижней губы во всю толщину с губной артерией.
Сложные виды лоскутов с осевым кровоснабжением.
При обширных и глубоких дефектах (по Крау, Арнолду, Норобееву).
Применяются кожно-фасциальные, кожно-мышечные или кожно-мышечно-костные лоскуты на
питающей ножке.
Берутся из височной или затылочной области с мышцами шеи (передние мышцы шеи, подкожная
или грудино-ключично- сосцевидная мышца) или туловища (большая грудная, трапециевидная
или широчайшая мышца спины). В лоскуте может быть костная ткань (ребро, лопаточная кость,
ключица).
Мостовидный лоскут.
Полоски кожи, отслоенная от подлежащих тканей в среднем отделе и прикрепленная на концах. В
ЧЛО применяется редко. Берется с волосистой части головы на двух височных ножках для
пластики нижней губы или подбородка.
Удвоенный (сдвоенный) кожный лоскут.
Из двух однослойных лоскутов, сращенных между собой раневыми поверхностями. Используется
для закрытия дефектов мягких тканей, связанных с ПР (щеки, верхней и нижней губы), для
закрытия трахеотомических отверстий.
Ротационный лоскут - лоскут, который перемещается к противоположным краям дефекта
по основанию горизонтальным вращательным движением. Он используется только в местах с
обилием кожи, поэтому вторичный дефект устраняется сшиванием его краев. Этому способствует
небольшой вспомогательный разрез кнутри под прямым утлом.
Окончательная форма ротационного лоскута определяется после удаления
патологического образования, когда видна окончательная форма воспринимающего ложа.
Лоскут полностью отпрепаровывается, окружающая кожа мобилизуется размером около
половины диаметра лоскута. Подшивание лоскута начинают у его верхушки, потом закрывют
дефект донорского места, так как может появиться необходимость в коррекции возникших
излишков кожи.
Пластику в.г. по Аббе производят в два этапа:
-скальпелем рассекают по средней линии верхнюю губу через все ткани от красной каймы до
перегородки носа,. Образуется дефект губы треугольной формы, который и нужно заместить
лоскутом из нижней губы. Кровоточащие сосуды перевязывают.
-Затем скальпелем рассекают через всю толщу нижнюю губу по одной из боковых сторон
треугольника до его вершины. По второй боковой стороне треугольника разрез начинают от
вершины его и доводят только до красной каймы, чтобы не повредить питающую артерию (a.
labialis).
-Образованный треугольный лоскут на ножке, состоящий из всех тканей красной каймы,
поворачивают на 180° и помещают в треугольную рану на верхней губе. Первыми кетгутовыми
швами сшивают края слизистой оболочки повернутого лоскута со слизистой оболочкой верхней
губы по обеим сторонам раны.
. Кожную рану по обе стороны перемещенного треугольного лоскута сшивают полиамидной
нитью так, чтобы красная кайма треугольного лоскута точно совпадала с красной каймой верхней
губы.
Рану на нижней губе сшивают также послойно до самой ножки повернутого лоскута.
Таким образом, после операции ротовая щель оказывается разделенной на две половины ножкой
повернутого лоскута.
52. Круглый стебельчатый лоскут В.П.Филатова. Способы его формирования и миграции.
Показания. Методики операции. Осложнения и методы их предупреждения.
Мигрирующий или шагающий филатовский стебель.
Показанием к применению этого многоэтапного способа являются обширные дефекты средней и
нижней зоны лица (носа, щек, верхней и нижней губы, подглазничной области), на- ружного уха,
подбородка, пластика неба.
Кожный круглый стебель может быть сформирован на любом месте, где кожа имеет поддающуюся смещению подкожную жировую клетчатку, т.е. в том месте, где кожа легко берется в
складку.
Такими местами являются:
-шея,
-область перехода груди на плечо,
-внутренняя по- верхность плеча,
-боковая поверхность грудной клетки,
-кожа живота (в вертикальном или косом направлении) и др.
При выборе места для образования стебля обязательно необходимо учитывать
- количе- ство требуемого материала,
- его толщину,
- цвет,
- наличие волос,
-а также степень обез- ображивания донорского места в результате взятия кожного лоскута и
возможные функ- циональные нарушения, наступающие после его формирования (ограничение
движений в об- ласти локтевого или плечевого суставов).
Состоит из:
1. тело
2. проксимальный конец – питающий
3. дистальный конец – лоскутный
Виды.
1. острый - сразу после образования пришивается в место дефекта
2. хронический – проходит стадию созревания.
А) простой – питающий конец неподвижен
Б) шагающий – передвигается на шаг на свою дину, недостатки: рубцы, сокращение длины
стебля, длительность миграции
В) мигрирующий – образуется далеко от места дефекта, после созревания он
пересаживается на руку (предплечье), рука со стеблем переносится к дефекту.
Еще виды:
1. обычные
2. трехлопастные
3. четырехлопасные
4. плоские стебли
5. стебли с костями: ребро, гребешок подвздошной кости.
Показания.
1.обширный сквозные дефекты мягких тканей лица, кожи и СОПР, дна ПР.
2.обширные несквозные раны после иссечения больших и глубоких рубцов или сосудистых
опухолей.
3.большие дефекты твердого неба, которые нельзя закрыть местными тканями.
4.тотальные и субтотальные дефекты носа, губ, ушных раковин, языка
5.отрыв подбородка
6.рецидивы анкилозов ВНЧС - мигрирует только жировая ткань.
Планирование операции.
1. определить объем дефекта
2. определить количество пластического материала
3. определить очередность восстановления (при нескольких дефектах).
4. подготовить края раны (иссечь рубцы, гемостаз).
Этапы.
1. Формирование.
1. Двумя параллельными разрезами выкраивается кожная лента необходимой длины и ширины.
Лоскут является наиболее жизнеспособным при условии, если длина его превышает ширину не
более чем в 2-3 раза. Соотношение ширины к длине стебля составляет 1:2 или 1:3. Образование
более длинных круглостебельчатых лоскутов может вы- звать гибель стебля из-за ухудшения
кровоснабжения в его центре, т.е. в наиболее удаленных от материнской почвы участках.
1. Выкраиваем кожно-жировой лоскут в виде ручки чемодана, длина:ширина= 1:2 или 1:3.
Вначале делается только разрез кожи, а после ее сокращения проводится разрез подкожной жировой клетчатки по краям сократившейся кожной ленты (в этом случае жировая
клет- чатка, при свертывании ленты в трубку, не выступает за пределы кожи и не вызывает
ее натя- жения при сшивании кожи).
2. Гемостаз, отсепаровывают ткани от фасции.
4. Кожную ленту поднимают на марлевом бинте, останавливают кровотечение путем перевязки
сосудов. Сшивают кожную ленту в трубку при помощи узловых шелковых швов. Образовавшийся
дефект ко- жи на материнской почве послойно зашивают кетгутом и шелком
5. У ножек лоскута остаются треугольные дефекты кожи, которые закрываются при помощи двух
симметричных треугольных лоскутов (no A.A. Лимбергу).
6. На стебле нельзя допускать даже малейшего на- тяжения кожи, т.к. из-за послеоперационного
отека нарушается кровоснабжение стебля
7. Операцию завершают наложением асептических салфеток на швы стебля и его ложе, а также
клеоловой ватно-марлевой повязки (рис.33.4.2). При гладком заживлении раны швы на кожном
стебле снимают на 8-10 день, а на материнской почве - на 10-12 день.
Созревание.
В первые 5-6 дней после формирования стебля, его жизнеспособность обеспечивается за
счет сосудов, включенных в ножки стебля. В дальнейшем устанавливается коллатеральное
кровоснабжение между сосудами ножек стебля. К 8-му дню образуется развитая артериальная
сеть, которая пронизывает все тело ножки стебля, а к 18-му дню стебель имеет хорошо разви- тую
артериальную сеть, развившуюся из сосудов ножек
Кожный лоскут после операции теряет все виды чувствительности. Восстановление ее идет от
периферии стебля к центру, т.е. со стороны материнской почвы. Чувствительность на- чинает
восстанавливаться через 4-6 недель. Вначале восстанавливается болевая, а затем тактильная и
температурная чувствительность. Потовые железы начинают функциони- ровать через 1-1,5 года
2. Миграция.
Миграцию стебля лучше всего проводить через 30-45 дней после его формирования.
Прежде чем начать миграцию стебля необходимо провести пробу на определение состоя- ния
кровоснабжения через остающуюся ножку. Проба состоит в перетягивании основа- ния ножки,
предназначенной для отсечения, тонким резиновым жгутом. Если стебель после пережатия ножки
в течение часа не изменяется в цвете и не холодеет, то он считается подготовленным к миграции.
Подготовку (тренировку) стебля к миграции начинают через 2 недели после обра- зования стебля
и ее можно проводить двумя путями: консервативным и хирургическим.
При консервативном виде тренировки на переносимую ножку накладывают резиновый жгут
(катетер) или зажимают ножку инструментом (различными эластичными зажимами). Сдав- ление
конца стебля проводят ежедневно по 2-3 раза в день, начиная с 5 минут и прибавляя по 5 минут
каждый последующий день, доводя тренировку до 1 часа.
Хирургический способ тренировки заключается в том, что в начале операции делается разрез
кожи вокруг основания одной половины пересаживаемой ножки с последующим наложе- нием
швов на ножку, а через 2-3 дня аналогичные действия выполняют на другой половине этой же
ножки.
Отрицательная сторона последнего способа заключается в том, что в этом слу- чае имеется
значительно больший риск появления некроза в зоне пересаживаемой ножки.
Отсечение ножки стебля от материнской почвы проводят следующим образом: как можно ближе
к основанию мигрируемой ножки делается разрез кожи, чтобы максимально со- хранить длину
стебельчатого лоскута, а затем жировая клетчатка иссекается в виде цилиндра или конуса.
Пересадка ножки может осуществляться на кисть или в область дефекта, что зависит от места
формирования стебля (кожа живота, внутренняя поверхность плеча и т.д.). Во время мигра- ции
стебля рука, к которой он пришит, должна быть обездвижена, для предупреждения возможности отрыва стебля от места, куда он только что прикреплен
Вторую ножку стебля отсекают после пересадки первой ножки и ее тренировки чаще всего через 6
недель, при условии надежного приживления первой ножки на новом месте.
3. Расправление стебля.
Расправление стебля проводится после полного его переноса к краям дефекта челюст- нолицевой области. Иссекаются рубцы в области дефекта. Рассекают стебель и его развора- чивают,
а затем иссекают жировую клетчатку. Толщина иссекаемого участка жировой клетчатки зависит от
глубины закрываемого изъяна и целей пластики (при пластике носа следует иссе- кать почти всю
подкожную клетчатку, а при пластике щек — оставляют максимально).
Осложнения.
1. гематомы.
Из-за плохого гемостаза сосудов жировой клетчатки, плохое ушивание раны
2. дерматиты.
Трение кожи материнской почвы о стебель
3. мацерация под ножками стебля.
Нарушение вентиляции плотно прилегающих участков кожи
4. расхождение швов на материнской почве.
Сильное натяжение и напряжение тканей
5. расхождение швов на стебле.
Некрозы в области швов, ранее снятие швов, прорезывание швов при избытке жировой клетчатке
в стебле
6. некроз стебля.
Плохое кровоснабжение с тромбозом и некрозом
7. отрыв ножки стебля от воспринимающего ложа.
Плохая или неправильная фиксация верхней конечности, неаккуратность пациента.
53. Свободная кожная пластика. Виды лоскутов. Методы забора кожных аутотрансплантатов.
Донорские зоны. Послеоперационное ведение ран.
История кожной пластики.
Свободная песедка кожи в 1823 году была произведена Бунгером – пересадил взятый с бедра
кусок кожи на гранулирующую рану во весь слой на нос. В 1869 Ревердин пересаживал
поверхностные слои кожи на гранулирующую рану.
Схема строения кожи и виды лоскутов.
1-эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожная жировая клетчатка; 4-фасция;
а - тонкий лоскут по Тиршу; б - расщепленный лоскут; в - лоскут во всю толщу кожи; г - лоскут кожи
с подкожной жировой клетчаткой.
Классификация кожного аутотрансплантата.
Все эти лоскуты без жировой ткани. Расщепленный лоскут на лицо нельзя использовать
(лоскут в виде сетки).
1. тонкий расщепленный эпидермальный лоскут (0.2-0.4 мм) – по Тиршу
2. расщепленный трансплантат
А) 0.5-0.6 мм – по Брауну
Б) 0.6-0.7 мм – по Пиджету (3/4 от толщины кожи)
3. полнослойный трансплантат – по Яценко
Донорские зоны.
Малый размер лоскута – заушная область.
Большой размер лоскута - внутренняя поверхность плеча и бедер, с живота, боковой поверхнсоти
грудной клетки.
Они без волос и подходят по цвету.
В настоящее время, в зависимости от толщины взятой кожи, применяются кожные лоску- ты
следующих видов:
--расщепленные (тонкие, средние, толстые)
-- полнослойные лоскуты во всю толщу кожи (без подкожной жировой клетчатки и с тонким ее
слоем).
Толщина тонкого расщепленного трансплантата кожи в среднем равна 0,2-0,3 мм (тонкий лоскут
по Тиршу), среднего — 0,5 мм и толстого — около 0,8 мм. Разную величину расщеп- ленного
кожного трансплантата можно получить с помощью дерматома, который был впервые предложен
Padgett E
Показания к свободной пересадке кожи:
— для замещения дефектов и устранения Рубцовых деформаций слизистых оболочек по- лости
рта и носа после операционной и неогнестрельной травмы, ожогов, воспалитель- ных процессов;
— для углубления преддверия полости рта при полной или частичной атрофии альвеоляр- ного
отростка челюсти;
— с целью образования ложа для глазного протеза;
— для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций лица и контрактур;
— при травме мягких тканей, сопровождающихся дефектом кожных покровов;
— после удаления келоидных рубцов
— при Рубцовых деформациях и выворотах век и губ;
— для закрытия гранулирующих ран и полостей, образующихся после удаления обширных
капиллярных гемангиом, пигментных невусов, злокачественных опухолей и т.д.;
— на этапах лечения термических поражений или гнойных ран
1. кожные дефекты вблизи естественных отверстий (глаза, рот, нос) когда нельзя использовать
пластику местными тканями.
2. обширные дефекты кожи при лечении ожогов
3. дефекты и рубцовые деформации СОПР
4. углубление преддверия ПР
Тонкий лоскут по Тиршу.
Состоит из эпидермиса и сосочкового слоя дермы.
Применение: дефекты СОПР, СО полости нос, глазницы.
Пересадка идет на стенсах или мягких вкладышах из йодоформной марли. Лоскут
вырезают из донорского участка и на марле переносят в зону дефекта.
При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются
через 7-8 дней. Сначала лоскут бледный, сухой и пергаментный. Далее он розовеет, утолщается, а
края лоскута переходящие на окружающую ткань сглаживаются.
Отрицательной стороной применения тонкого лоскута является то, что со временем эти
лоскуты имеют тенденцию к сморщиванию, которое происходит в ре- зультате рубцевания
находящейся под лоскутом ткани.
Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2
месяца (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление обычно через 56 месяцев (в зависимости от вели- чины лоскута). Под влиянием давления, травмы или
температурных воздействий лоскуты могут трескаться и изъязвляться, а в дальнейшем
инфицироваться и расплавляться.
Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты по Брауну и Пиджету.
применяются
-для замещения де- фектов слизистых оболочек полости рта и носа,
-кожного покрова век, при скальпированных ра- нах,
-для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии
гранулирующих ран (на лице, голове и шее).
В последних случаях применяется двухэтапная (отсроченная) пересадка кожи.
Вначале проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептические обработки раневой
поверхности, мазевые повязки, повязки с гипертони- ческим раствором хлорида натрия, избытки
грануляций прижигают 25% раствором нитрата се- ребра.
После того как рана покрывается тонкими грануляциями приступают к закрытию ее сво- бодным
кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к краям раны или к подлежащим тканям.
Пересаженные кожные лоскуты всегда сокращаются на 25% , появляются вторичные
деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной пленкой и не
перевязывают до полного ее заживления под повязкой.
Полнослойный лоскут.
наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров.
Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восста- навливается
функция сальных и потовых желез, а также рост волос.
Автором пересадки полно- слойной кожи является А.С. Яценко, который описал этот метод в 1871
году.
Саженец из полно- слойной кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые
могут возникать при ее пересадке.
Полнослойные лоскуты хорошо приживаются на рыхлой соедини ельной ткани, фасциях и
мышцах, а на жировой клетчатке, надкостнице, кости и гра- нуляционной ткани эти саженцы чаще
не приживаются.
Недостатком метода пересадки саженцев во всю толщину кожи является то, что рана на
донорском участке после иссечения лоскута самостоятельно не эпителизируется, а должна быть
зашита.
Технически иссечение полнослойного лоскута кожи заключается в том, что обра- зец саженца
вырезают и помещают на донорский участок. Иссечение кожи проводят с помощью скальпеля.
По контуру шаблона рассекают кожу до под- кожной жировой клетчатки. С помощью пинцета
приподнимают нижний край или угол лоскута и пилящими движениями скальпеля кожу отсекают
от подлежащей жировой клетчатки.
Транс- плантат, перенесенный на воспринимающее ложе, расправляют и фиксируют вначале
наводя- щими швами, а затем накладывают окончательные узловые швы, с помощью которых
плотно сопоставляются края раны и саженца.
Операцию заканчивают наложением умеренно давящей асептической повязки.
Первую перевязку проводят не ранее, чем на 7-8 день после операции.
При пересадке лоскута на гранулирующие раны, на 3-5 день после операции следует проверить
состояние трансплантата.
При наличии гематомы или гнойного экссудата (нагноившейся гема- томы) саженец перфорируют
для эвакуации содержимого, обрабатывают антисептиками и вновь накладывают повязку
пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более бе- рет питательные вещества из
собственной основы. По истечению 24-48 часов начинают про- растать тонкие кровеносные
сосуды ложа к сосудам пересаженного трансплантата.
Пересажен- ный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного
натяжения, ве- личина которого должна быть равна натяжению кожи на первоначальном месте
взятия транс- плантата, т.к. при сокращении лоскута уменьшаются или закрываются просветы
пересеченных сосудов
Недостатки.
1. надо зашивать рану после взятия лоскута
2. уменьшается в размерах
3. в период регенерации – уменьшение в размерах и выворот век
Условия для успешной пересадки кожи:
1. анестезия без адреналина
2. ровная раневая поверхность, гемостаз
3. равномерное распределение трансплантата по раневой поверхности без растяжения
4. плотное соприкосновение с раной – давящая повязка
5. Инструмент дерматом Колокольцева, скальпель, лезвие бритвы.
В свободно пересаженном кожном трансплантате идут 3 периода.
1. первые 2 суток – адаптация, бессосудистое питание, сосочковый слой и эпидермис
некротизируются.
2. с 3 дня до 3 мес – регенерация, наиболее активно идет между 5-10 сут.
3. период стабилизации
Васкуляризация кожных трансплантатов.
1. фаза пропитывания, 48 часов
Сыворотка без фибриногена пропитывает трансплантат, фибриновый сгусток лежит между
трансплантатом и материнской почвой.
2. фаза реваскуляризации.
Сосуды врастают в фибриновую сеть, срастаются с сосудами трансплантата, образуя анастомозы.
Лимфообразование между трансплантатом и мат.почвой идет через 4-5 дней.
3. фаза организации.
Начинается через 5 часов после операции. Фибриновый сгусток приклеивает трансплантат,
лейкоциты проникают в глубокие слои трансплантата, далее заменяются на фибробласты. К 7 дню
из фибринового сгустка образуется коллгеновый матрикс. К 9 дню трансплантат плотно
фиксирован. Через 2 месяца идет регенерация нервов, нормальная чувствительность
восстанавливается редко.
54.Костная пластика в ЧЛО. Показания, противопоказания. Виды ауто-аллотрансплантатов.
Осложнения костной пластики.
Виды трансплантатов.
1.Аутотрансплантант - пересадка собственных тканей с одного учатска на другой (кожа, кость,
хрящ, фасции, мышцы, нервы, плюснево-фаланговые суставы).
2.Аллотрансплантация - пересадка тканей генетически различным организмам одно вида (от
человека к человеку).
Консервированный в мочевине или формалине. Твёрдая мозговая оболочка, фасции, хрящи когда не было биоса.
3.Ксенотрансплантация - пересадка тканей между особями различных видов (от животного к
человеку).
Остеобиол.
Биос - из ног крупного рогатого скота.
4.Имплантация - пересадка неоднородных неорганических тел.
Пересадка кости.
Выделяют
--первичную костную пластику (дефект замещают сразу после ранения, удале- ния опухоли или
другого о пухоле подобно го образования нижней челюсти)
--вторичную костную пластику (остеопластику выполняют через определенный срок после
образования дефекта).
Для аутоостеопластики берется
-- ребро (V, VI, VII, лучше справа, т.е. не со стороны распо- ложения сердца, чтобы
послеоперационные боли не симулировали сердечную боль)
-- гре- бень подвздошной кости,
---тела нижней челюсти
Ребро можно использовать как во всю его толщу, так и расщепленное.
Для аллоостеопластики применяется консервированная (формалинизирован- ная) или
лиофилизированная (замороженная и высушенная в вакууме) нижняя челюсть, гре- бень
подвздошной кости, ребро, бедренная или большеберцовая кость.
В челюстно-лицевой хирургии для пересадки используются плоские кости (тазобедрен- ная,
ребро, нижняя челюсть), т.е. кости образованные двумя пластинками компактного вещест- ва,
между которыми находится тонкий слой губчатого вещества.
Ребра имеют тонкие наружные компактные пластинки, а основная их часть — это губчатая кость.
Пересаживать костные трансплантаты следует только на здоровую кость
Пересаженный костный трансплантат вызывает раз- дражение тканей ложа и эти клетки
устремляются на него как на инородное тело (через 15 дней после пересадки кости начинается
деструкция трансплантата, которая достигает своего макси- мума к концу второго месяца).
В тоже время начинают активизироваться клетки, создающие но- вую кость, которые берут свое
начало из самой основы трансплантата. Происходит регенера- ция кости (примерно через 6
месяцев), трансплантат утолщается и уплотняется.
Если костные трансплантаты пересаживаются в мягкие ткани, например, в подкожную жировую
клетчатку, то саженец подвергается рассасыванию.
I. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава ортотопическим аллотранс- плантатом
(трансплантатом, пересаженным на место удаленного участка челюсти) с го- ловкой
нижнечелюстной кости, с восстановлением элементов сустава (суставной капсу- лы и латеральной
крыловидной мышцы) показана при:
• кондилэктомии (по поводу посттравматического артроза или перелома мыщелкового отростка);
• оскольчатом переломе головки нижней челюсти;
• переломе мыщелкового отростка (внутрисуставном, высоком, косом и застарелом) с вывихом
головки.
II. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава при удалении измененных ныщелковых
отростков по поводу анкилоза показана при:
• фиброзном анкилозе (пересадка полусустава — нижнего этажа сустава);
• костном анкилозе (пересадка полного аллогенного сустава).
III. Первичная одномоментная костная аллопластика показана при:
• оскольчатом переломе нижней челюсти с дефектом костной ткани;
• переломе, проходящем в области кисты;
• неправильно сросшемся переломе нижней челюсти;
• удалении обширного секвестра при посттравматическом остеомиелите
IV. Вторичная костная пластика показана при:
• несросшихся переломах (ложных суставах);
• дефектах нижней челюсти протяженностью не более 5см в случае отсутствия выраженных
Рубцовых изменений в мягких тканях воспринимающего костного ложа.
V. Комбинированная пластика (ортотопический аллотрансплантат в сочетании с губчатым
аутотрансплантатом) или аутопластика показана:
• при дефектах протяженностью от 5 см до тотальных.
Противопоказания к проведению остеопластики нижней челюсти при травматических
повреждениях, по мнению Н.А. Плотникова (1986), связаны с нарушением общего состояния
больного, а также с характером костного ложа (недостаток мягких тканей для покрытия трансплантата, незакончившийся воспалительный процесс в области дефекта) или состоянием окружающих тканей (гнойничковые заболевания кожи лица)
Используются плоские кости
1.ретроволярная область у косой линии, подбородочный отдел.
2.гребешок тазобедренной кости
3.расщепленное ребро
4.НЧ
Показания к костной пластике.
1.половинные дефекты НЧ
2.сквозные дефекты НЧ
3.отсутсвие подбородочного отдела
Первичная костная пластика:
-одномомено с резекцией челюсти
-при пхо костной раны
-при удалении секвестра
Вторичная костная пластика:
-при сформированном костном дефекте
-пр отсутсвии надкостницы
-при рубцово-измееннных тканях
-ложный сустав
Комбинированные трансплантаты – это трансплантатнты, которые состоят из разнородных
тканей и пересаживаемых единым блоком. Первые предложена сусловым путем пересалки части
в область сквозного дефета носа
Устранене=ие обширных дефектов возможно толкьо при использлвании микрохирургической
техники
Этапы микрохир операци:
-формировнаии воспринимающего ложа для трансплантанта и реципиентных сосудов (чаще
лицевая артерия)
-выделегние осевых сосудов и формирование сложноголоскута. Длина выделяемой сосудистой
стенки 10-12 см
-пересадка сложного лочкута, сшивает сосудов воспринимающего ложа, восстановление
артериального кровотока
-подживание трансплантата к раеям воспринимающего ложа
Подготовка воспринимающего ложа.
1.сохранение надкостницы при резекции НЧ (при раке - не сохраняем).
2.сохранение сосудисто - нервного пучка
3.сохранение костно-мышечного комплекса (сухожилий, жев мышц).
Резекция по поводу добро опухоли - выпилим половину челюсти с сохранением м края угла НЧ и
надуостницы.
Операция.
1.определение истинного дефекта челюсти восстановлением прикуса бимаксилярными шинами.
2.до полной консолидации отломков исключить движения НЧ
3.пересаживать ткань только на здоровую кость.
4.плотно фиксировать трансплантат со здоровой костью титановой пластиной, проволочным
швом.
5.создавать воспринимающее ложе размеров трансплантата.
Биологические процессы в костном трансплантате.
1.сочетание резорбции пересаженной кости и образование в ней новой кости.
2.трансплантат раздражает как инородное тело, вызывает его деструкцию и рассасывание. В
сроки с 15 дня до 2 месяцев.
3.активируются клетки самого трансплантата, материнской кости надкостницы.
Через 3 месяца
1. Есть костные балочки
2. Формируется единичный костно-мозговой канал
3. Признаки сращения отломков
Через 4-6 месяцев.
Костно-мозговой канал сформирован
Полное сращение трансплантата со здоровой тканью.
Условия для образования новой костной ткани.
1.фиксация и неподвижность НЧ
2.хорошая васкуляризация за счет сохранения структур сухожильно-мышечных волокон, плотно
подшитых к трансплантату.
3.динамическая функция жев мышц, лфк.
4.если нельзя наложить бимаксиллярные шины - аппарат рудько.
Костная пластика может быть
Первичная
-одномоментно с резекцией челюсти
-при пхо костной раны
Вторичная
-при сформированном костном дефекте
-в рубцово измененных тканях
-при отсутствии надкостницы.
Комбинированная костная пластика.
Это использование
1.аутотрансплантат
2.аллотрансплантат (лиофилизированными и консервированными (24% рр мочевыми,
резорцинформалин)).
Микрохиргическая техника - для устранения дефектов носа, губ, щек, челюстей.
Этапы:
1.формирование воспринимающего ложа для трансплантата и реципиентных сосудов (лицевая
артерия).
2.выделение осевых сосудов и формирование сложного лоскута. Длина выделяемой сосудистой
стенки 10-12 см.
3.пересадка сложного лоскута, сшивание сосудов воспринимающего ложа, восстановление
артериального кровотока.
4.подживание трансплантата к краям воспринимающего ложа.
Преимущества микрососудистой аутотрансплантации.
1.можно пересаживать лоскуты с костью, мягкими тканями и кожей.
2.исклюение рассасывания кости
3.одномоментное восстановление обширных дефектов на лице.
!!!!55. Показания и противопоказания к устранению дефектов и деформаций ЧЛО. Способы
устранения деформаций. Имплантаты и эндопротезы. Способы фиксации имплантатов. Их
преимущества и недостатки.
Показания.
различного рода анатомо-функциональные и косметические дефекты и деформации, которые
могут быть врожденными или приобретенными.
Противопоказания к восстановительным операциям.
1.местные –
-пиодермия кожи,
-стоматит,
-лимфаденит,
- синусит,
- воспаления в носу и глотке.
2.общие –
- острые и хронические инфекционные заболевания,
- системные и психические заболевания.
Способы устранения дефектов и деформаций лица.
1. Пластика местными тканями
2. Свободная пересадка кожи
3. Пластика с использованием круглого стебля Филатова
4. Костная пластика различными трансплантатами
5. Имплантация
Общие принципы операций.
1.биологическая совместимость живых тканей или индифферентность имплантируемых
материалов
2.адекватность пересаживаемых тканей или материала по консистенции, форме, объему, функции
восстанавливаемого органа
3.достаточная косметичность просаживаемой ткани
4.симметричность восстанавливаемого органа или участка
5.стойкость достигнутых результатов (анатомических, функциональных и косметических)
Лечение.
1.костно-реконструктивные операции
-остеотомия верзнечелбстного комплекса с перемещением его в правильное положение по
прикусу
-плоскостная остеотомия НЧ
-гениопластика
-пластика мыщелкового отростка
2.рациональная иммобилизация
3.ортодонтическое лечение
После постановки костей в правильное положение минивинтами и минипластинами,
рассасывающимися пластинами и винтами. Выбор фиксации зависит от возраста.
имплантаты - конструкции из металлов, керамики, полимеров, способные замещать в
живом организме утраченные естественные ткани и выполнять определенную функцию
Имплантаты, замещающие дефекты нижней челюсти, изготавливают технологией
самораспространяющегося высокотемпературного синтеза (СВС). Даная технология
высокопроизводителена, технически несложна, относительно доступна и позволяет получать
пористый материал с приемлемой для практических нужд эластичностью, достигающей 2,5% (для
сравнения, эластичность монолитного материала достигает 10%).
Также пористый никелид титана может быть получен способом порошковой металлургии спекания. С помощью имплантатов из пористого Ni-Ti можно восстанавливать: тело и ветвь
нижней челюсти, мыщелок, венечный отросток, суставную головку и скат ВНЧС.
Эндопротезирование наиболее актуально для лечения алкилозов ВНЧС, переломов мыщелка, и
восстановлении нижней челюсти после операций:удаления новообразований, блоковых резекций
и осколочных переломов
Лицевые протезы.
1.обтураторы ВЧ
2.пострезекционные нижнечелюстные протезы
3.протезы ушной раковины, носа, средней зоны лица
4.комбинированные челюстно-лицевые протезы (нос, часть челюсти, мягкие ткани).
Функции.
1.социальная реабилитация
2.восстановление функции
Изготовление.
1. сканирование черепа и мягких тканей лица ,
2. виртуальное моделирование протеза.
2. Оттиски. Гипосовая модель. Восковая модель. Подбор цвета. Замена воска на пластмассу.
Обработка для эстетики. Изготовление фиксирующих приспособлений (очки, внутрикостные
титановые имплантаты).
Челюстно-лицевые протезы замещают дефекты на лице (экзопротезы).
-востановливают нарушенные функции
-эстетические нормы
-могут иметь внутриротовую иксацию, внеротовую. Магнитную и каркасно-балочную
-применяются при невозможности устранить дефект лица(нос, ушные раковины)
-скрыть дефнкт лица
Этапы изготовления экзопротезов:
-сннятие оттиска
-изготовление гипсовой модели
-создание восковой модели протеза
-подбор цвета
-замена воска на пластмассу
-обработка соотвественно эстетическим требованиям
-изготовление фиксирующих приспособлений (осков, внутрикостных титановых имплантов
Лицевые имплланты позволяют позволют восстановить или улучшить форму подбородка. Носа,
скуловых костей и др частей лица, улучшить профил лица
Они бывают:
-силиконовые
-медпор
пластика глазниц;
ринопластика;
пластика средней трети лица;
ментопластика;
пластика угла нижней челюсти;
пластика ушной раковины.
Каждый имплант для лица «Медпор» (MEDPOR) имеет структуру сообщающихся
всенаправленных пор, способствующую врастанию сосудисто-волокнистых структур и
интеграции с тканью-реципиентом. Именно поэтому продукция Porex обеспечивает
продолжительный, а главное – максимально естественный эстетический результат.
-импланты омнипор
Недостатки ицевых имплантов
-онеменение участков кожи
-неравномерность контуров кожи над имплантом
-измеение цвета кожи
56. Планирование восстановительного лечения. Методики пластики. Осложнения и пути их
устранения.
Планирование операции :
Следует подробно провести анализ места повреждения(дать топографо-анатомическую
характеристику дефекта или деформации; уточнить размеры повреждения(длина, ширина,
глубина); определить количество вовлеченных в дефект тканей, окружающих дефект; выявить
степень имеющихся функциональных расстройств, которые вызваны наличием дефекта или
деформации; установить возможность полного или частичного восстановления поврежденного
участка тканей или органа) Врач должен оценить психического состояние больного.
В дальнейшем необходимо выбрать наиболее рациональный способ проведения пластической
операции, те устранения имеющегося дефекта или деформации(местная пластика, свободная
пересадка кожи, пластика дефекта сложным артеризованным лоскутом, пластика стебельчатым
лоскутом, контурная пластика и тд).
Планирование операции зависит от локализации дефекта, его размеров, состояние окружающей
кожи и способности к ее перемещению. Кожа, которая окружает изъян, должна быть мягкой,
легко смещаемой, берущейся в складку, без рубцов и воспалительных явлений. Затем следует
подобрать вид обезболивания(местное или общее). Относительно конечного результата каждой
операции нужно высказываться осторожно, заранее предупредив больного о возможности
многоэтапности хирургических вмешательств, образовании рубцов и возможности развития
послеоперационных осложнений. При планировании операции делают фотографии лица,
зарисовки, маски или модели.
При клиническом обследовании больного надо выяснить имеются ли у него противопоказания к
проведению пластических операций- выраженное истощение, декомпенсированные заболевания
сердца, почек, печени, болезни кроветворных органов, анемии, длительно не заживающие раны.
Следует учитывать предшествующие криовоздейсвия на ткани, а также проводилась ли лучевая
терапия.
В предоперационном периоде нужно подготовить окружающий кожный дефект ткани к
проведению пластической операции(ликвидировать воспалительные явления, вылечить
эрозивные и язвенные поражения и тд), провести санацию ПР, носоглотки, улучшить питание
больного, укрепить нервную систему.
Методики пластики:
1.пластика местными тканями
2. Пластика лоскутами на ножке
Осложнения.
Нагноение
Некроз лоскута
Отторжение лоскута
Сморщивание лоскута
Образование келоидных рубцов
3.пластика круглым стебельчатым лоскутом по Филатову
Осложнения.
1. гематомы.
Из-за плохого гемостаза сосудов жировой клетчатки, плохое ушивание раны
2. дерматиты.
Трение кожи материнской почвы о стебель
3. мацерация под ножками стебля.
Нарушение вентиляции плотно прилегающих участков кожи
4. расхождение швов на материнской почве.
Сильное натяжение и напряжение тканей
5. расхождение швов на стебле.
Некрозы в области швов, ранее снятие швов, прорезывание швов при избытке жировой клетчатке
в стебле
6. некроз стебля.
Плохое кровоснабжение с тромбозом и некрозом
7. отрыв ножки стебля от воспринимающего ложа.
Плохая или неправильная фиксация верхней конечности, неаккуратность пациента.
3. свободная пересадка кожи
!!57. Виды дефектов и деформаций ЧЛО. Методы реконструкции дефектов и деформаций ЧЛО.
Классификация врожденных дефектов и деформаций ЧЛО.
1) несращение мягких тканей верхней губы
-одностороннее и двустороннее,
-частичное и полное, (частичная – красная кайма губы)
-комбинированные с другими дефектами лица и челюстей)
2) несращение частей лица (угла рта, щеки, века),
- одностороннее и двустороннее,
- частичное и полное,
- комбинированное
3) несращение неба
-частичное полное
-скрытое
- комбинированное с дефектами губ и щек).
4) микростомия, макростомия
5) микроотия, анотия
6) несращение частей носа, комбинированное подкожное скрытое
7) деформация носа
8) черепно-челюстно-лицевые деформации
9) макрогения и микрогения
Приобретенные дефекты.
1) травматические (огнестрел/неогнестрел)
2) ожоговые
3) специфические (после сифилиса и тд)
4) послеоперационные (после удаления опухолей)
5) лучевые (после лучевой терапии)
Локализация.
1)мягкие ткани лица
2)мягкие ткани и костей лица (скуловые носовые лобные кости)
3)мягкие ткани ПР и челюстей
4)мягкие ткани лица и хрящей носа
5)мягкие ткани лица, СОПР и костей лица
Постравматические дефеты и деформации лица:
- проникающие и непроникающие в пр, пн, вч и лобную пазуху, глазницу, ухо
-дефекты губ, носа, ушных раковин, бровей, подбородка (краеве или полные)
-дефекты оранов и тканей полости рта, вч, нч, скуловых костей, костей носа (тотальные , чстичные)
Этиология.
1.механические травмы (огнестрельные и неогнестрельные - бытовые, производственные)
ранения, при укусе животных или человека
2.термические травмы, ожоги, обморожения, химические травмы (кислоты, щелочи)
3.перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, рожа).
4.некрозы тканей на фоне декомпенсации кровообращения
5.лечение новообразований
6.лучевая болезнь или лучевая терапия
7.татуировки кожи, героин.
Реконструктивная хирургия занимается перестройкой органов и функциональных систем
челюстно-лицевой области, созданных природой.
58. Врожденные деформации лица. Этиология, патогенез. Локализация дефектов и
деформаций.
Классификация врожденных дефектов и деформаций ЧЛО.
1) несращение мягких тканей верхней губы (одностороннее и двустороннее, частичное и полное,
комбинированные с другими дефектами лица и челюстей)
2) несращение частей лица (угла рта, щеки, века), одностороннее и двустороннее, частичное и
полное, комбинированное
3) несращение неба (частичное полное скрытое комбинированное с дефектами губ и щек).
4) микростомия, макростомия
5) микроотия, анотия
6) несращение частей носа, комбинированное подкожное скрытое
7) деформация носа
8) черепно-челюстно-лицевые деформации
9) макрогения и микрогения
Приобретенные дефекты.
1) травматические (огнестрел/неогнестрел)
2) ожоговые
3) специфические (после сифилиса и тд)
4) послеоперационные (после удаления опухолей)
5) лучевые (после лучевой терапии)
Этиология.
1.механические травмы (огнестрельные и неогнестрельные - бытовые, производственные)
ранения, при укусе животных или человека
2.термические травмы, ожоги, обморожения, химические травмы (кислоты, щелочи)
3.перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, рожа).
4.некрозы тканей на фоне декомпенсации кровообращения
5.лечение новообразований
6.лучевая болезнь или лучевая терапия
7.татуировки кожи, героин.
Локализация.
1)мягкие ткани лица
2)мягкие ткани и костей лица (скуловые носовые лобные кости)
3)мягкие ткани ПР и челюстей
4)мягкие ткани лица и хрящей носа
5)мягкие ткани лица, СОПР и костей лица
Диагностика.
1. Общеклинические методы обследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ
крови, кровь на RW, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки)
2. Дополнительные методы:
- фотография (фас и профиль),
- изготовление маски лица,
- антропометрия лица,
- компьютерный видеографический анализ внешности,
- изготовление диагностических моделей челюстей, загипсованных (2 пары) в окклюдатор, и
их измерение
- Rg-граммы челюстей в прямой и боковых проекциях,
- телерентгенографическое исследование и изучение телерентгенограмм.
3. Консультация лор-врача и по показаниям – других специалистов.
4. Функциональные методы исследования (электромиография, электроэнцефалография,
полярография, ринопневмометрия).
Краниофациальные операции.
Мозговой череп образован костями соединительного тканого прохождения. К рождению
ребенка покровные кос и черепа сформированы, остатки соединительнотканных закладок
сохраняются в области швов и синхондрозов.
Краниостоз - преждевременное закрытие венечного сагиттального, лобного шва
1)Первичный
2)Вторичный - тератогенные факторы, метаболические нарушения, заболеваний системы
кроветворения, хромосомные нарушения.
Синостоз - преждевременное закрытие множества швов.
Классификация сочетанных аномалий зубов и деформации челюстей
1. Симметричные
1).челюстно-лицевой дизостоз
- Синдром тричер-коллинза
- Синдром франческетти
2).Краниостенозы
- Синдром Апера
- Синдром Крузона
2. Несимметричные
1).отокраниостенозы 1,2,3 степени (гемифациальная микросомия)
2). глазо-ухо-позвоночная дисплазия
3). синдром Гольденхера
3. Гипертелоризм 1,2,3 степени.
А) Синдром Франческетти и 1 жаберной дуги- односторонний процесс,
наследуемый по аутосомно-доминантному типу.
Мандибуло-фациальный дизостоз.
-При полной форме синдрома со стороны глаз отмечаются: косые «антимонголоидные» глазные
щели, т. е. двустороннее опущение наружного угла глазной щели. На нижнем, реже верхнем веке
снаружи — колобома века,
-парез глазодвигательных мышц,
-врожденная катаракта,.
-Со стороны челюстно-лицевой системы имеется гипоплазия костей лица, скуловые кости мелкие
и недоразвитые, что приводит к значительной асимметрии лица.
- Скуловые отростки височных костей могут отсутствовать,
-тело и ветви челюстных костей иногда недоразвиты.
-Наблюдаются гипоплазия нижней челюсти,
-макростомии,
- высокое небо, значительно реже его расщепление.
- Недоразвитая нижняя челюсть придает лицу птичий вид.
- Часто наблюдаются врожденные уродства ушей, их аплазия, иногда «ложные уши»,
- свищи между углом рта и ухом,
-гиперплазия лобных пазух и недоразвитие гайморовых.
-Наблюдается также атипичный рост волос — низко на лбу, на щеках, иногда частичная алопеция.
- отсутствие околоушной железы,
-внутренняя гидроцефалия,
-поражение сердца и крупных сосудов, трахеи, бронхов, крипторхизм, умственное недоразвитие.
-гипоплазия костей лица, недоразвитие скуловых костей, гипоплазия НЧ, высокое небо- птичий
вид
-зубные аномалии - недоразвитие моляров, тремы
-увеличение языка
Б) Синдром Гольденхара. аутосомно-доминантный
Клиника
• Асимметрия лица вследствие односторонней гипоплазии мускулатуры лица
• Недоразвитие угла нижней челюсти
• Аномалии ушных раковин, наружных слуховых проходов, среднего уха
• Околоушные свищи
• Врожденная расщелина губы и неба
• Врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный
проток, тетрада Фалло, коарктация аорты)
• Костные аномалии
• Двусторонняя асимметричная кондуктивная тугоухость
• Поражение глаз (эпибульбарный дермоид или липодермоид, колобома радужки, дефекты
глазодвигательных мышц, микрокорнеа)
• Сращение I шейного позвонка с затылочной костью •
умственная отсталость
Глазо-ухо-позвоночная дисплазия – неправильное развитие одной половины лица, глаза,
уха и позвоночника.
Одностороннее уменьшение ушной раковины, Предушной области сосцевидной выросты на
коже. Свищи. Одностороннее укорочение или аномальное развитие нч, аномалия развития
шейного отдела позвоночника. Возможны колобома век, атрофия радужки, катаракта,
несращение неба.
В) Франческетти – Клейна или Тричер Колинза.
Челюстно-лицевой дизостоз
Аутосомно-доминантное заболевание
-Косой опущенный вниз разрез глаз,
- запавшие скуловыек кости,
-деформированная ушная раковина,
-отступающий назад подбородок (ретрогнатия) и
- большой, похожий на рыбий, рот
-. Другой необычной чертой является своеобразный рост волос в виде языка,
распространяющегося в направлении щек
-Несмотря на то что разрез глаз имеет косую, антимонголоидную форму, зрение обычно
нормальное.
-Часто (примерно у 75% больных) имеется колобома в наружной трети нижнего века.
-переносье приподнято.
-Из-за недостаточного развития скуловых костей нос выглядит крупным.
-Ноздри нередко узки, а хрящ носа гипопластичен.
- Нижняя челюсть почти всегда гипопластична, угол ее более тупой, чем в норме, а
ветвьнедоразвита.
-отмечается высокое или расщепленное небо, а также недостаточное смыкание зубов.
-Ушная раковина часто деформирована, сморщена спереди или смещена.
-Наружный слуховой проход, когда он имеется, узкий и косой (Harrison).
Клиника:
-грубый дефект лицевой части черепа ,
-косоглазие и колобомы век,
-размер рта, подбородка, ушей уменьшены
-ослабление слуха
-крупный нос, гипоплазия крыльев носа
-затонувшее лицо
- Лицо вытянуто, птичий профиль
Синдром Пьера Робена — это врожденный порок развития, с тремя основными
признаками:
- расщелина нёба,
- недоразвитие нижней челюсти, микрогнатия
- «западение» языка. Глоссоптоз
синдром 1 и 2 жаберной дуги.
Клиника.
-Нарушение дыхания (впоть до асфиксии) и глатания (питание через зонд).всему виной
недоразвитие (укорочение) нижней челюсти, из-за чего язык смещен назад и перекрывает
просвет дыхательных путей.
Если удлинить нижнюю челюсть, то язык переместится за ней вперед и откроет дыхательные пути.
Выступ подбородка полностью отсутствует.
Головки внчс смещены в дистальное положение.
Формируется открытый прикус.
Сопровождается расщелиной неба и альвеолярного отростка.
Зубной ряд нч имеет форму полуэлипса, происходит в результате уплощения подбородочного
отдела и альвеолярного отдела нч.
Лечение
с момента рождения заключается в реанимации до 5-6 мес.
Удлинение нч – компрессионно- дистракционный остеосинтез.
Метод заключается в том, что на нижнюю челюсть с 2-х сторон устанавливаются аппараты,
проводятся распилы челюсти. С 5-6 суток фрагменты челюсти со скоростью 1 миллиметр в сутки,
разводятся аппаратами на необходимую величину. Ребенок выписывается с аппаратами на время
(3 месяца). Через 3 месяца — повторная госпитализация для удаления аппаратов.
Лечение открытого прикуса и стимуляция роста нч, выдвижение ее вперед.
Хорошилкина предложила в возрасте 6мес моноблоковый активатор для фиксации нч в переднем
положении, при этом нч выдвигается вперед до 5мм и осущ разобщение десневых валиков на 4
мм. После того как вылезут зубы- назубные аппараты для выдвижения нч. Спят дети в аппаратах.
Миогимнастика для выдвижения нч вперед.
Синдром Крузона или башенный череп.
Черепно-лицевой дизостоз
Неправильное формирование мозгового и лицевого черепа из-за преждевременного заращения
швов (венечного, отделяющего лобную кость от теменных и височных). Аутосомно-доминантный
тип наследования.
Клиника.
-череп башенного типа
-диспропорция лицевого и мозгового черепа
-недоразвитие средней зоны лица
-широко расставлены глаза
-экзофтальм
-кости средней зоны лица смещены назад
-прогнатия нижней челюсти
Синдром Апера.
-дизостоз костей черепа, ранний синостоз венечного шва (акроцефалия, шпилеподобный череп).
-дисморгия лицевого черепа: широкораставленные глаза, широкий корень носа, плоские
глазницы, экзофтальм, высокое стояние неба
- высокий, выпуклый лоб, плоское или вогнутое лицо,
-ВЧ гипоплазирована, мелкие скуловые кости
-верхняя зубная дуга V-образной формы, зубы выступают из зубного ряда
-задержка психического развития
-сращение пальцев
Лечение.
Ранняя краниоэктомия коронарного шва и фронтоорбитальная репозиция в 3 месяца
Краниофасциальная дистракция в несколько этапов в 6-11 лет.
Черепно-ключичный дизостоз.
-увеличение мозговой части черепа в поперечном направлении, уменьшение в передне-заднем.
-выпуклые части свода черепа возвышаются
-широкое расстояние между глазами
-кости лицевого черепа недоразвиты, особенно ВЧ и пазухи
-твердое небо укорочено
-НЧ обычная
-молочные зубы задерживаются до 30 лет
-недоразвитие или отсутствие ключиц!
Синдром Шерешевского-Тернера
Хромосомный синдром.
-пороки формирования скелета
-короткая шея
-избыток кожи на шее в виде крыловидных складок
-отставание умственного развития
-к 15 годами- уменьшение высоты, ширины и длины средней трети лица
-уменьшены вести НЧ, ширина альв.отростков
-ранее прорезывание постоянных зубов
Болезнь Дауна.
Неравномерное развитие костей черепа
Гипоплазия костей средней зоны лица
Эктопия, позднее прорезывание зубов
Факоматозы.
Фако-пятно.
Будет изменение кожи, нервной системы и внутренних органов.
Болезнь Реклингхаузена.
Относится к факоматозам.
-костные дефекты в черепе, стенках орбиты
-недоразвитие лицевого скелета
-гипертрофия и перестройка кости по типу гипертрофического остеопороза
-светло-коричневые пятна на коже
-нейрофиброматоз (желеобразная структура, поражает мышцы и кости). При иссечении
массивные кровопотери.
-гиперпигментация
Фибромная дисплазия костей черепа.
Обширные костные и фиброзные разрастания в области костей черепа и лица (как голова льва).
Формы:
1.кистоподобная
2.склеротическая
3.педжетоподобная (уплощение костей чередуется с зонами просветления).
59.Врожденные и приобретенные деформации нижней челюсти. Этиология, патогенез.
Клиническая картина. Диагностика.
Прогения (синоним - нижняя макрогнатия или нижняя прогнатия) — аномалия разви- тия
челюстных костей, которая характеризуется выступанием нижней челюсти вперед (по срав- нению
с верхней) вследствие ее чрезмерного развития.
Длина ветвей нижней челюсти нор- мальная или несколько увеличена, а углы ее развернуты.
Горизонтальные отделы челюсти увеличены и выдвинуты вперед. Внешний вид больных
характерный. Прикус об- ратный (мезиальный, прогенический), т.е. не верхние фронтальные зубы
перекрывают нижние, а наоборот — нижние фронтальные зубы находятся впереди верхних.
Между резцами отсутствует окклюзионный контакт. Следует различать ложную и истинную
прогению.
Ложная прогения — в обратных отношениях (в обратном прикусе) находятся только от- дельные
фронтальные зубы, а на всем протяжении обоих зубных рядов взаимное расположе- ние зубов
правильное. Примером ложной прогении могут быть больные с несращением неба и
альвеолярного отростка, которых оперировали в раннем детском возрасте. Прогеническое отношение фронтальных зубов, в этом случае, происходит за счет недоразвития верхней челюсти
Старческая прогения — это ложная прогения, возникающая при полной потере зубов в любом
возрасте. В ее основе лежит определенная анатомическая закономерность, ко- торая заключается
в том, что альвеолярная дута на верхней челюсти меньше, чем на нижней. Поэтому, при полной
потере зубов приближение нижней челюсти к верхней создает видимость прогении. Этот вид
прогении возможен в любом возрасте.
Истинная прогения — в прогеническом (обратном) прикусе находятся не только фрон- тальные,
но и боковые зубы, а в состоянии центральной окклюзии образуется пространство различной
величины между верхними и нижними фронтальными зубами .Функцио- нальные нарушения при
истинной прогении резко выражены. Снижена жевательная эффектив- ность, акт откусывания
невозможен из-за нарушения взаимоотношения зубных рядов. При ис- тинной прогении, кроме
оральных симптомов (обратный прикус) имеются и определенные фас циальные симптомы
(подбородок находится значительно впереди от орбитальной линии, ниж- няя губа более толстая
и находится впереди верхней губы, нижняя часть лица удлинена). При истинных прогениях, для
устранения деформации, проводятся операции в области ветвей, углов и тела нижней челюсти.
Оперативные вмешательства на мыщелковых отростках не получили распространения из-за их
недостаточной эффективности. Наибольшую популяр- ность при прогениях имеют операции на
ветви и в области угла нижней челюсти в виде верти- кальной или горизонтальной остеотомии.
Микрогения (синоним - нижняя микрогнатия или нижняя ретрогнатия) — это недораз- витие
нижней челюсти, которое может быть односторонним {несимметричной) и двухсторон- ним
{симметричной). Односторонняя (несимметричная) микрогения является следствием трав- мы
нижней челюсти, воспалительного процесса в области височно-нижнечелюстного сустава или
ветви нижней челюсти, которые перенесены были в детском возрасте. Клинически имеется
асимметрия лица за счет смещения подбородка в сторону укорочения, пораженная сторона выглядит более выпуклой, а здоровая — уплощенной. При открывании рта асимметрия лица увеличивается. Отмечается смещение зубного ряда в сторону недоразвития. Двухсторонняя
(симметричная) микрогения бывает как врожденной, так и приобретен- ной. Клинически при
двухсторонней микрогении подбородок смещен назад и возникает обез- ображивание лица,
которое известно под названием «птичье лицо» .Прикус нарушен — глубокое резцовое
перекрытие. Приобретенная микрогения нередко сочетается с анки- лозом височнонижнечелюстного сустава. При микрогении возникают функциональные расстройства из-за
затруднения акта откусывания и пережевывания пищи.
Все методы хирургического лечения микрогений можно разделить на три группы:
1). Контурная пластика, т.е. устранение косметического дефекта лица (применяется чаще при
односторонней микрогении).
2). Оперативные вмешательства на нижней челюсти с целью ее удлинения (при двухсто- ронней
микрогении).
3). Остеотомия нижней челюсти с одномоментной артропластикой (используется при со- четании
микрогении с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава).
Устранение одностороннего косметического дефекта в области тела нижней челюсти или
недоразвитие подбородочного ее отдела может выполняться путем введения в область дефек- та
трансплантата-костного (ауто- или лиофилизированная кость), аллохряща, деэпидермизированного кожного лоскута, силиконового, имплантата из биоактивной или биоинертной керамики
(кергап, ильмаплант, оксид алюминия, коллапан и др.), внутримышечное введение полиакриламидного геля и др.
Удлинение нижней челюсти осуществляется путем ступенчатой остеотомии тела нижней челюсти,
вертикальной остеотомии ветвей или тела нижней челюсти с одновременной остео- пластикой и
др.
60.Врожденные и приобретенные деформации верхней челюсти. Этиология, патогенез.
Клиническая картина. Диагностика.
Прогнатия (синоним - верхняя макрогнатия или верхняя прогнатия) — характеризуется
выдвинутым положением верхней челюсти вперед по сравнению с нижней вследствие ее чрезмерного развития. Основным дифференциальным клиническим признаком этой аномалии является несоответствие верхних и нижних фронтальных зубов в сагиттальном направлении. При
прогнатическом прикусе нижние фронтальные зубы не только не касаются верхних зубов, а на
ходятся от них кзади на некотором расстоянии, образуя так называемое сагиттальное пространство, т.е. щель между верхними и нижними зубами в сагиттальном направлении. Верх- няя
губа обычно укорочена и несколько вздернута вверх, губы не смыкаются. Прогнатия может
сочетаться с открытым прикусом. Методы хирургического лечения прогнатии разнообразны. А.А.
Лимберг (1933), В.А. Сука- чев (1984) предлагают проводить резекцию фронтального отдела
альвеолярного отростка верхней челюсти с последующим восстановлением образовавшегося
дефекта зубным проте- зом, который устраняет косметические и функциональные недостатки. Н.
Кб!е (1968) предложил проводить остеотомию фронтального отдела альвеолярного отростка
верхней челюсти через доступ на твердом небе (рис. 34.3.1). По средней линии твердого неба
резецируется кость с по- следующей резекцией верхнечелюстной кости в области лунок
удаленных зубов и остеотомией по нижнему краю грушевидного отверстия (по типу Лефор I).
Отломок, фиксированный на сли- зисто-надкостничном лоскуте, при помощи назубной шины
устанавливается в правильном по- ложении и удерживается до полного сращения отломка.
Г.И. Семенченко (1962) для устранения открытого прикуса, сочетающегося с прогнатией
предложил несколько видоизменить ранее описанный метод Н. KOle и рекомендовал проводить
остеотомию фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти в сочетании с удалением премоляров (рис. 34.3.2). Верхнюю горизонтальную остеотомию автор проводил не по
нижнему краю грушевидного отверстия, а отступя несколько миллиметров вниз, т.е. не нарушая
его целостности.
Микрогнатия (синоним - верхняя микрогнатия или верхняя ретрогнатия) — недоразвитие верхней челюсти.
Клинически характеризуется тем, что верхняя губа западает, а нижняя губа перекрывает верхнюю.
Подбородок нормально развитой нижней челюсти выступа- ет вперед и при сомкнутых зубах нижняя
челюсть значительно приближается к носу, т.е. сопро- вождается западением и снижением высоты
среднего отдела лица
Микрогнатия (недоразвитие верхней челюсти) наблюдается у больных с врожденными несращениями (расщелинами) неба. Прикус у этих больных нарушен, затруднен акт откусывания и разжевывания пищи. Лицо у
этих людей имеет старческий вид. Наиболее популярными, по нашему мнению, являются следующие
операции: высокая го- ризонтальная остеотомия верхней челюсти по методу Г.И. Семенченко , остеото- мия
альвеолярного отростка верхней челюсти с пластикой образовавшегося костного дефекта биоактивной
керамикой (кергапом) по методу Н. Gillies - N.K. Rowe - А.А. Тимофеева ;фрагментарная (сегментарная)
остеотомия верхней челюсти по методу Г.В. Кру- чинского . При фрагментарной остеотомии верхней
челюсти Г.В. Кручинский реко- мендует горизонтальную линию остеотомии у грушевидного отростка
направлять кверху до края лобных отростков (чтобы в послеоперационный период не наступило втягивания
основа- ний крыльев носа). При этой операции перепиливается скуло-альвеолярный гребень, частично бугор верхней челюсти. Остеотомию бугра и нижнего края крыловидного отростка автор реко- мендует
проводить с помощью долота.
Открытый прикус (occlusio aperta) — патологический прикус, при котором соприкасаются только
моляры, а между передними зубами (иногда и частью боковых) имеется щель. При этом виде
прикуса наблюдается обезображивание лица: рот открыт, между зубами виден язык, ниж- няя
часть лица кажется чрезмерно увеличенной.При этом прикусе нарушается эффективность жевания
и произношения звуков (больной картавит или шепелявит). Открытый прикус может сочетаться с
прогенией или прогнатией. Для устранения открытого прикуса операции могут проводиться на
теле нижней челюсти или в области ее углов, а также ветви или на мыщелковых отростках.
Хирургиче- ское лечение открытого прикуса можно провести используя оперативные
вмешательства на верхней челюсти, применяемые при прогнатии .
Врожденные несращения
Причины развития врожденных несращений лица могут быть экзогенными и эндогенны- ми.
К экзогенным причинам относят следующие:
- воздействие на плод ионизирующей радиа- ции,
-а также разного рода патогенной микрофлоры (стафилококк, анаэробная флора, вирусы и др.),
-медикаментов (тератогенные яды) и различных химических веществ,
-злоупотребление ал- коголем,
-авитаминозы,
- гипоксия,
- воздействие термических факторов (жара, холод),
-травма жи- вота в ранние сроки беременности,
-психические травмы и другие факторы нарушающие нор- мальное развитие плода в период его
формирования.
К эндогенным причинам относят
- наследственность,
- биологическую неполноценность половых клеток,
-перенесенные матерью в первые месяцы беременности инфекционные заболевания
(скарлатина, корь, токсоплазмоз и др.),
-перенесенные аборты и др.
При эмбриогенезе вг образуется на 2 месяце, а образование твердого неба на 3, при этом любые
факторы, кторые действуют на данном этапе приводят к несращениям
Несращения верхней губы могут быть
- изолиро- ванными (не сопровождаются наличием костного дефекта верхней челюсти) и
- комбинирован- ными — с одновременным наличием дефекта альвеолярного отростка, а также
твердого и (или) мягкого неба
Скрытая расщелина верхней губы
Нет нарушения целостности кожного покрова губы. Сбоку от фильтрума имеется вертикальное
вдавление кожи, под которым определяется расщепление круговой мышцы рта. Дефект особенно
заметен при функциональной нагрузке (плач, улыбка, разговор и т.д.).
Неполная расщелина
Расщепления верхней губы, не достигающая наружного носового отверстия (ноздри). Губа не
срастается только в нижних ее отделах, а у основания носа имеется правильно развитый участок
тканей («мостик»).
При полной изолированной расщелине верхней губы
Расщепление на всем протяжении - от красной каймы до нижнего носового хода.деформация
кожно-хрящевого отдела носа.
При односторонней расщелине верхней губы имеется уплощение и растяжение крыла носа на
больной стороне. Кончик носа смещен в больную сторону, ноздря на этой стороне широкая, а
перегородка носа выгнута в здоровую сторону.
При двусторонней полной расщелине верхней губы последняя расщеплена справа и слева от
фильтрума. Срединная часть губы укорочена. Перегородка носа короткая и за счет этого кончик
носа уплощен и подтянут к верхней губе. Оба крыла носа растянуты и уплощены так, что нос имеет
«негроидную» форму.
Несращения неба также бывают
- скрытые,
- неполные (нескеозные) и полные (сквозные),
-изолированные и комбинированные.
Неполное (несквозное) несращение неба захва- тывает мягкое небо или частично твердое небо,
но не проходит через альвеолярный отросток.
Полное (сквозное) — дефект проходит через альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо.
Несращения неба могут быть
- срединными,
-одно –
-и двусторонними
Клиническая картина врожденных несращений верхней губы и неба
1). укорочении пограничного валика фильтрума верхней губы на стороне несращения
2). недоразвитии тканей верхней губы (мышечного слоя
3). недоразвитии костной ткани верхней челюсти на стороне поражения , что особенно выражено
у наружного края грушевидного отверстия (смещение его назад, расширение и опущение
носового хода на стороне дефекта и др.).
4). деформации носа (уплощение и опущение кончика носа, смещение назад и наружу основания деформированного крыла носа, смещение перегородки носа и т.д.).
5). дефекте альвеолярного отростка и неба, что проявляется в сообщении между собой двух,
несовместимых в норме, полостей (ротовой и носовой).
Зубы, прилегающие к дефекту мо- гут быть недоразвиты, повернутыми вокруг своей оси или
находиться вне зубной дуги.
Латеральный фрагмент верхней губы на стороне расщелины обычно развит достаточно, но у
основания крыла носа из-за недоразвития верхней челюсти ткани западают.
Медиальный фрагмент — атрофичен, фильтрум укорочен и уплощен, лук Ку- пидона подтянут
кверху.
На рентгенограмме костей лица в области нижнего края грушевидного отверстия на больной
стороне наблюдается различной величины изъян костной ткани вплоть до разобщения участков
верхней челюсти (при расщелине неба).
Дефект верхней губы и верх- ней челюсти сочетается с деформацией носа и ее перегородки
выраженной в различной степе- ни.
У детей с врожденными несращениями верхней губы и неба нарушается функция сосания (из-за
невозможности создания вакуума в ротовой полости), имеются расстрой- ства акта глотания и
жевания (это приводит к недоеданию), возникают нарушения со стороны органов дыхания
(воспалительные процессы в носоглотке и ЛОР-органах, верх- них дыхательных путях и т.д.),
нарушается речь (гнусавость, плохое произношение звуков) и мимика (при разговоре).
Хейлопластика — общее название пластических операций для устранения дефектов или
деформаций губ.
При ринохейлопластике кроме восстановления непрерывности верхней губы одновре- менно
проводится коррекция хрящей носа и устранение порочного положения мышц прирото- вой
области, а также носа.
При ринохейлогнатопластике устраняется еще дефект альвеолярного отростка и уча- стков
недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне несращения.
61.Классификация аномалий прикуса. Диагностика деформаций лицевого черепа. Особенности
лечения и реабилитации.
Классификация аномалий прикуса ВОЗ.
1.Аномалии размера челюстей
Макрогнатия ВЧ
Макрогнатия НЧ
Макрогнатия обеих челюстей
Микрогнатия ВЧ
Микрогнатия НЧ
Микрогнатия обеих челюстей
2.Аномалии положения челюстей относительно основания черепа
Ассиметрия
Прогнатия ВЧ
Прогнатия НЧ
Ретрогнатия ВЧ
Ретрогнатия НЧ
3.Аномалии соотношения зубных дуг
Дистальный прикус
Мезиальный прикус
Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное).
Глубокий прикус
Открытый прикус (передний, боковой)
Перекрестный прикус (односторонний, двусторонний).
4.Аномалии формы и величины зубных дуг
1)аномалии формы
-суженная зубная дуга
-уплощенная в переднем отделе
2)аномалии размеров
-увеличение дуги
-уменьшение дуги
5.Аномалии отдельных зубов.
Нарушение числа зубов
Аномалии размеров и форм зубов (макродентия, микродентия).
Нарушение формирования зубов (гипоплазия, дисплазия)
Нарушение прорезывания зубов (ретенированные зубы).
Дистопия или наклоны отдельных зубов.
6.Ч-Л аномалии функционального происхождения
Неправильное смыкание зубов
Нарушение питания
Ротовое дыхание
Сосание языка, губ и пальцев
7.Болезни ВНЧС
Синдром Костена
Синдром болевой дисфункции сустава
Заболевания сустава
Диагностика деформаций челюстей.
Осмотр головы и лица.
Симметрия левой и правой половин
Пропорциональность верхней, средней, нижней частей лица
Соотношение отдельных частей лица в сагиттальном, трансверзальном, фронтальном
направлении.
Симметричность движения суставных головок
Степень открывания рта
Симметричность зубных дугов
Состояние ушных раковин
Ширина и высота носа
Размер тела и ветви НЧ, нижнечелюстного угла, скуловых костей и дуг.
Рентген диагностика
ТРГ
Зонография (опг, зонография костей средней зоны лица).
62.Планирование лечения деформаций лицевого черепа. Методы лечения деформаций
(консервативные и хирургические).
Планирование лечения.
Комплексный подход – ортодонт и ЧЛ-хирург.
Операции: остеотомия или применение имплантатов.
Если остеотомия.
1.консультация ортодонта. КТ, ОПГ.
2. по заключению ортодонта проводится операция.
3. после операции через 2 недели начинается ортодонтическое лечение.
Если будут применяться имплантаты.
Только хирургическая подготовка и операция.
3 группы пациентов
1 группа: с нормальными скелетными соотношениями и прикусом, которые можно лечить
обычными ортодонтическими методами
2 группа: слабые и умеренные скелетные несоответствия. Прикус у многих пациентов этой группы
можно исправить стоматологической компенсацией и управлением роста.
3 группа: с умеренным или тяжелым скелетным несоответствием. Комбинированное лечение:
челюстно-лицевая хирургия + ортодонтия
Постановка брекетов;
Этап предоперационной подготовки (подготовительный ортодонтический) от 9 до 18
месяцев в среднем;
Хирургическая фаза и время заживления (4-6 недель);
Послеоперационная ортодонтическая фаза для улучшения прикуса (от 3 до 6 месяцев);
Снятие брекетов;
Ретенционный период ( от 6 до 12 месяцев).
63.Методики проведения остеотомии верхней челюсти. Виды остеотомии, этапы и техника
выполнения. Осложнения и пути их предупреждения.
Этапы операции по Безрукову.
1)распил передней стенки ВЧ
2)остеотомия между бугром ВЧ и крыловидным отростком клиновидной кости
3)остеотомии латеральной стенки носовой полости
Отслаиваем СО в основании носа. По основании грушевидного отверстия поднимает СО. И делаем
остеотомию.
4)остеотомия основания перегородки носа.
5)смещается ВЧ вперед.
горизонтальная остеотомия верхней челюсти (рис.18.23, в) - линия остеотомии
проходит на уровне основания грушевидного отверстия и далее через переднюю стенку
верхнечелюстной пазухи, скулоальвеолярный гребень, бугор верхней челюсти с
рассечением крыловидно-челюстного соединения. После этого фрагмент верхней
челюсти, включающий альвеолярные и небные отростки, перемещают вперед, придают
ему нужный наклон и осуществляют остеосинтез челюсти минипластинками на шурупах
или проволочным швом. Для перемещения фрагмента верхней челюсти назад
производят остеотомию крыловидного отростка клиновидной кости
2) горизонтальная остеотомия верхней челюсти с ее фрагментацией. При
выраженной деформации альвеолярного отростка в вертикальной плоскости
горизонтальную остеотомию дополняют рассечением альвеолярного отростка по
межальвеолярным перегородкам, т. е. производят его фрагментацию
Метод сегментарной остеотомии фронтального отдела ВЧ с удалением 14 и 24
По Лимбергу.
1. трапециевидный разрез от 15 до 25. Откидываются слизисто-надкостничные лоскуты.
2. поднадкостничная резекция стенок альвеол удаленных зубов
3. в области альвеолярных перегородок передних зубов проводят кортикотомию.
4. С-Н лоскуты укладываются на место
5. через 1.5-2 недели ортодонтически передвигают альвеолярный отросток.
64.Варианты остеотомии нижней челюсти. Этапы и техника выполнения. Осложнения и пути их
предупреждения.
Операции на ветви НЧ.
1.Горизонтальная остеотомия по Бедкоку.
1. Разрез под НЧ параллельно телу отступя 2 см вниз для сохранения краевой ветви лицевого
нерва.
2. Рассекают кость между верхней и средней третью ветви НЧ.
3. НЧ ставят в нормальное положение, остеосинтез.
4. Межчелюстное шинирование на 45 дней.
2. Вертикальная остеотомия По Рудько.
Клиновидная остеотомия, с удалением участка кости. Его величина зависит от выраженности
патологии.
Вначале он проводил вертикальную остеотомию ветви от середины полулунной вырезки до
утла челюсти, а затем смещал медиальный фрагмент челюсти кзади (или кверху при
сочетании прогнатии нижней челюсти с открытым прикусом) до установления правильного
прикуса
Операции на теле НЧ по Дал Понту.
Автор проводил эту операцию внутриротовым доступом. Сущность метода
заключается в следующем. Разрез проходит по слизистой оболочке и надкостнице вдоль
наружной косой линии, сохраняя сосудисто-нервный пучок и надкостницу с внутренней
поверхности ветви нижней челюсти. В дальнейшем Dal Pont применял один из двух способов:
а) При косой ретромолярной остеотомии кость перепиливается при помощи бора (автор
использовал линдемановский бор) в плоскости, лежащей кнутри наружной'косой линии, далее
— в косом направлении под последними молярами и затем - в ретромолярной зоне с язычной
стороны до sulcus mylohyoides
б) при сагиттальной ретромолярной остеотомии
Тем же доступом, что и при косой остеотомии, автор проводил распил кости в
сагиттальном направлении, при этом плоскость распила находилась книзу от наружной косой
линии в губчатом веществе между компактными пластинками и достигала нижнего края угла
нижней челюсти (рис. 42, 43).
Остеотомия по Обвегезер.
Разрез на внутренней поверхности выше хода нижнечелюстного нерва. На наружной поверхности
горизонтальный разрез. Два фрагмента в сагитальной плоскости.
Методика плоскостной остеотомии внутриротовым доступом (по Обвегезеру).
1. Под эндотрахеальным наркозом производится разрез слизистой оболочки по крыловиднонижнечелюстной складке с переходом на наружную поверхность тела нижней челюсти до уровня
нижнего свода преддверия полости рта.
2. Рассечение надкостницы по переднему краю ветви нижней челюсти.
3. Распатором скелетируют наружную поверхность ветви нижней челюсти до заднего края,
который также скелетируют изогнутым распатором. В рану вводят специальный крючок, который,
будучи фиксирован за задний край ветви, позволяет отвести в сторону мягкие ткани щеки, что
обеспечивает хороший обзор операционного поля.
4. С внутренней стороны ветви нижней челюсти выше проекции сосудисто-нервного пучка
нижней челюсти надкостнично отслаивают мягкие ткани в виде туннеля до заднего края ветви
нижней челюсти. В образовавшийся туннель вводят другой специальный крючок, который также
фиксируют за задний край ветви нижней челюсти выше первого.
5. При помощи бора пропиливают внутреннюю компактную пластинку ветви нижней челюсти
выше места вхождения сосудисто-нервного пучка.
6. Линию остеотомии продолжают по переднему краю ветви нижней челюсти, переходя на
наружную поверхность ветви.
7. Тонким остеотомом расщепляют ветвь нижней челюсти по плоскости. Аналогичную операцию
производят с двух сторон.
8. Центральный фрагмент смещают в положение нормального прикуса, положение фиксируют
резиновой тягой.
9. Костные фрагменты фиксируют пластинками или проволочными швами. В рану вводят
трубчатые дренажи.
Гениопластика.
Хирургическая коррекция подбородка, применяемая при недоразвитии подбородочного отдела
НЧ для улучшения формы, размера, пропорций и устранения врожденных аномалий.
Методы.
1. остеотомия.
Разрез вдоль переднего отдела тела НЧ отступя 2 см для эстетики или разрез в ПР по переходной
складки. Обнажаем кость, делаем распил, мобилизуем костный отломок и перемещаем вперед,
проводим остеосинтез.
2. пластика с помощью имплантата.
Изготавливаются из: титана, полимерные материалы, силикон, биокерамика и др
Осложнения хирургического лечения деформаций верхней и нижней челюстей.
Профилактика и лечение.
Во время операции
1.кровотечения (палатинальные артерии, задние альвеолярные артерии).
2.перелом челюсти вне зоны остеотомии
3. повреждение глубоких структур лица (нервов, сосудов, мышц и т.д.).
Послеоперационные.
1.Воспаление раны
2.остеомиелит челюсти
3.нарушение чувствительности кожи и красной каймы верхней или нижней губ
4.обнажение титановой конструкции.
5. формирование грубого рубца на лице - на фоне инфекции или образовании гематомы в области
раны.
6. медленное и затяжное заживление раны - характерно для курильщиков и пациентов с
сахарным диабетом
7. временное или, крайне редко, устойчивое изменение цвета кожи.
Реабилитация.
Послеоперационное лечение.
1.АБ широкого спектра действия
2.анальгетики, антигистаминные препараты
3.гемостатики, гормональные препараты
4.местные противовоспалительные препараты
5.физиотерапия.
Обычно отечность и синяки проходят в течение нескольких недель после операции. В
первые несколько недель рекомендуется ограничить физические и эмоциональные нагрузки,
такие как плачь, смех.
Постхирургическое ортодонтическое лечение.
1.Начинается после заживления ран и стабилизации новой окклюзии
2.окончательная ортодонтическая коррекция через 2-3 недели после операции
3.создание правильных множественных фиссурно-бугорковых контактов.
65.Анатомо-топографическое строение височно-нижнечелюстного сустава. Биомеханика
височно-нижнечелюстного сустава. Методы обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС.
1 - головка нижней челюсти; 2 - суставной бугорок; 3 - дно суставной ямки барабанной части
височной кости; 4 - суставной диск; 5 - "задисковая" зона; 6 - суставная капсула; 7 - верхняя часть
наружной крыловидной мышцы; 8 - нижняя часть наружной крыловидной мышцы
1. Суставная головка.
Мыщелковый отросток НЧ заканчивается головкой валикообраз. эллипсовидной формы. Имеет
губчатое строение. Верхняя поверхность покрыта фиброзным хрящом. Передняя и задняя
поверхности головки разделены поперечным гребнем, куда прикрепляются связки и мышцы.
Передняя поверхность сферически вогнутая, есть крыловидная ямка - прикрепляется лат крыл
мышца. Задняя пов-ть выпуклая, имеет вмд треугольника, с вершиной, обращенной кверху
2. Суставная ямка.-на поверхности пирамиды височной кости
Нижнечелюстная ямка – спереди от основания скулового отростка височной кости, сзади
от наружного слухового прохода. Это овальное углубление в височной кости, образовано
кортикальной костью. Каменисто-барабанная щель делит ямку на переднюю
(внутрикапсулярную,в полости сустава) и заднюю (внекапсулярную, вне полости сустава) часть.
Внутрикапсулярная часть суставной ямки спереди ограничена скатом суставного бугорка,
сзади - каменисто-барабанной щелью. Снаружи ямка ограничена корнем скулового отростка,
изнутри - угловой остью клиновидной кости.
Волокнистый суставной хрящ покрывает ямку кпереди от кам-бар щели и весь бугорок. Он
не гиалиновый, а тонкий соединительнотканный.
3. Суставной бугорок.
Суставная ямка спереди ограничена суставным бугорком. Это выступ цилиндрической формы в
основании скулового отростка височной кости. Высота 4-15 мм. На суставном бугорке есть:
передний скат 9кпереди от бугорка), задний скат (кпереди от ямки). Скаты покрыты волокнитсым
хрящом.
4. Суставной диск.
Несоответствие суставной головки и ямки устраняется двояковогнутым диском, его нижняя
поверхность повторяет форму головки, верхняя – ямки, это гиалиновый хрящ.
Образован коллагеновыми волокнами (больше 1типа), в центральной части наиболее
тонкий и не содержит сосудов. Имеет переднее и заднее утолщение (полюсы). Состоит из
фиброзной соединительной ткани, похожей на хрящ и содержит хрящевые клетки. Эластичность
диска обусловлена протеогликанами и коллагеном второго типа.
Мед и лат края диска фиксированы связками к полюсам суставной головки. К переднему
краю прикрепляется верхняя головка лат крыл мышцы.
К заднему краю диска прикрепляются суставные связки. Между связками и капсулой
находится рыхлая соединительная ткань с сосудами и нервами - задисковая подушка
(биламинарная зона). Она связана с синовиальной оболочкой и питает сустав.
Диск сращен с капсулой и делит полость сустава на два этажа - дисковисочный и
дискочелюстной. Выстланы синовиальной складчатой мембраной, питает сустав.
5. Суставная капсула.
Это эластичная соединительнотканная оболочка. Состоит из двух слоев: наружного
фиброзного и внутреннего синовиального (эндотелиального). Передняя часть капсулы тоньше
задней, поэтому передние вывихи бывают чаще задних.
Капсула прикрепляется к переднему краю бугорка, к шейке мыщ отростка.
1. Связочный аппарат.
К внутрикапсульным связкам относятся передняя и задняя дисковисочные, идущие от
верхнего края диска вверх и вперед и назад по направлению к корню скуловой дуги;
латеральная и медиальная дисконижнечелюстные, располагающиеся от нижнего
края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти.
Внекапсульными являются три связки.
1. Латеральная связка (ligamentum laterale) начинается от основания скулового
отростка и скуловой дуги, идет вниз к шейке суставного отростка. Связка имеет форму
треугольника, с основанием, обращенным к скуловой дуге, и состоит из двух частей:
задней, в которой пучки волокон идут сверху и вперед, и передней - пучки волокон
идут сверху вниз и назад. Эта связка тормозит боковые движения нижней челюсти
внутрь.
2. Клиновидно-нижнечелюстная связка (ligamentum sphenomandibulare) берет
начало от угловой ости клиновидной кости, распространяется вниз, прикрепляясь к
язычку нижней челюсти. Связка задерживает боковые и вертикальные движения
нижней челюсти.
3. Шилонижнечелюстная
связка
(ligamentum
stylomandibular) проходит
от
шиловидного отростка височной кости вниз к заднему краю ветви нижней челюсти.
Эта связка тормозит выдвижение нижней челюсти вперед.
4) медиальная связка - регулирует боковые движения нч. Начинается от шиловидного
отростка и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти, соединяется с
шилочелюстной связкой.
7. Синовиальная жидкость.
Или суставной экссудат вырабатывается собственной хрящевой оболочкой самих суставов.
Функции – амортизация, питание.
Кровоснабжение ВНЧС.
Идет из бассейна нар сонной артерии, при помощи поверхностей височной артерии,
глубокой ушной, задний ушной, передней барабанной артерии, средней артерии твердой дура
матер, крыловидной артерии.
Венозная сеть.
Анастомозируют с венами среднего уха, нар слух прохода и венами крыловидного венозного
сплетения. Отток в бассейн лицевой вены.
Иннервация.
1) Ушно височной и жевательными нервами третьей ветви тройничного нерва, симпатическим
сплетением поверхностной височной артерии.
2) Задниее глубокие височное и латеральные крыловилные нервами.
Суставные поверхности не иннервируются и не кровоснабжаются.
У пациентов с ВНЧС патологией есть ушные и глазные проявления. У больных с шейным
хондрозом есть боли в суставе.
Варианты строения внчс.
Делим сустав на анатомические типы по форме и размеру бугорка, головки НЧ, суставной
впадине.
Три типа Безрукова.
Умеренно выпукло вогнутый сустав - ортогнатия
Поверхностный плоский сустав и вытянутая суставная головка – прямой прикус
Подчёркнуто выпукло вогнутый сустав - глубокий прикус.
Предположение.
Аномальное отношение суставных поверхностей проявляется не в морфологических особенностях
элементах сустава, а в изменении внутрисуставных взаимоотношений – это приспособление к
определенным условием функционирования.
Парадигмы и парадоксы ВНЧС.
1. Внчс это атипичный сустав, это единственный мыщелковый сустав способный к
поступательному движению.
2. Передняя часть капсулы сустава частично образована лат крыл мышцей, это единственный
сустав, у которого мышца пересекает суставную капсулу или замещает часть ее.
3. В засуставном пространстве в задисковой подушке внутри капсулы есть много сосудов нервов и
соединительная ткань.
4. Каждая головка НЧ имеет три мгновенные оси движения, которые смещаются с головкой НЧ.
5. Нч это рычаг третьего порядка. То есть внчс может испытывать ту нагрузку к которой не
приспособлен.
Биомеханика внчс.
Это парный сустав.
Движения в нем симметричные и синхронные по отношению друг к другу. При сомкнутых
в ЦО челюстях, а так же в покое головки в суставах расположены у основания ската суставного
бугорка. При этом головки НЧ находятся на расстоянии от дна суставной ямки и кпереди от ее
середины. При открывании рта головки НЧ вместе с мениском синхронно двигаются вперед и
вниз по скату суставного бугорка. В начальной фазе открывания рта происходит вращательные
движения в нижнем отделе сустава вокруг горизонтальной оси. А затем поступательные движения
в верхнем отделе сустава до вершины суставного бугорка. В фазу макс открывания рта головки
сустава находятся на вершине суставных бугорков. Если еще больше открыть рот то в нижнем
отделе сустава идет снова вращение. Дальнейшее перемещение суставу препятствует связки и
капсула и жев мышцы.
.Методы обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС.
Опрос.
Жалобы на щелчки и хруст в суставе, в ушах, болевой симптом. Дискомфорт в суставе, головные
боли, нарушение слуха (звук песка в ушах), боли в мышцах.
Спрашиваем хронологию проявления симптомов. Не беспокоят ли другие суставы.
Объективное обследование.
Внешний осмотр. Симметрия лица, нарушение конфигурации лица, пальпация периартикулярных
тканей - жев мышц.
Открывание рта – 4-5.5см между центральными резцами ВЧ и НЧ. При открывании рта
смотрим на девиацию НЧ. Определяем прикус.
Два способа пальпации - кпереди от козелка уха и в слуховом проходе. При пальпации
определяем локализацию болевых точек и связь боли с фазами движения НЧ, шумовые явления.
Пальпация жев мышц. Височной и собственно жев мышцы сморим со стороны кожи. Лат и мед
крыл смотрим в ПР.
Суставные шумы. Определяем при нарушении синхронности движения диска и головки,
при чрезмерной подвижности суставных головок.Слушаем через стетоскоп и запись шумов.
Дополнительные методы диагностики.
Оттиски, модели. Их изучение в артикуляторе, смотрят окклюзионые взаимоотношения.
Внутрисустваная регистрация движений НЧ. Измерение сагитального угла суставного пути аксиография - внеротовая запись.
Электромиография – запись биоэлектрической активности мышц, для выяснения
этиологии заболеваний ВНЧС.
Рентген.
Рентегрография ВНЧС. Две укладки. Первая укладка пациента и трубки - укладка по шуллеру. По
парму.
КЛКТ. Мрт - видим диск и связки, суставную жидкость, изучаем особенности перемещения
элементов во время функции. Недостатки мрт - не везде есть мрт, установка большая и дорогая.
Малая пропускная способность пациентов. Медицинские противопоказания к ней - мрт не
проводят при наличии в организме металлических имплантатов. Нельзя при кардиостимуляторе,
клаустрофобии.
Рентгенографическое исследование ВНЧС по Шюллеру проводят на стационарных
рентгеновских аппаратах в положении лежа (на животе или на боку), сагиттальная плоскость
головы находится параллельно плоскости стола, а центральный луч направлен каудально под
углом 25-30°.
Модификация Парма заключается в том, что он предложил максимально уменьшить
расстояние от анода трубки до кожи путем подведения трубки как возможно ближе к суставу
противоположной стороны, что создает значительное проекционное увеличение элементов
исследуемого сустава. Рентгенограммы по Парма и в модификациях можно проводить в
положении "максимально открытый рот". Для исследования сустава в прямой позиции
необходимо использовать рентген снимок черепа в прямой передней лобно-носовой проекции.
Эндоскопическая артроскопия.
Инвазивный метод.
66.Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Этиология, патогенез
воспалительных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Классификация Сысолятин
1. Артикулярные заболевания
1) воспалительные артриты
2) невосталительные артриты
А) внутренние нарушения
Б) остеоартрозы
- не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные или генерализованные).
- связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные).
В) анкилозы
Г) врожденные аномалии
Д) опухоли
2. Неартикулярные заболевания
1) бруксизм
2) болевой синдром дисфункции ВНЧС
3) контрактура жевательных мышц
Классификация МКБ. Класс 12: ЧЛ аномалии (включая аномадии прикуса) , раздел 6
болезни ВНЧС
1.Болезни ВНЧС
Синдром болевой дисфункции ВНЧС (синдром Костена).
Щелкающая челюсть
Рецидивирующий вывих и подвывих ВНЧС
Остеофиты ВНЧС
Другие болезни ВНЧС
2.Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Артропатии
1.инфекционные: пиогенный, реактивный, болезнь Рейтера
2.воспалительные: серопозитивный ревматоидный артрит, юношеский артрит
3.травматические
Артрозы
1.полиартроз
2.остеоартроз
3.первичный артроз
Этиология.
1. Неспецифические артриты.
Предшествует отит агнина грипп. В этом случание распространение контактное ( н, отит) или
Метастатическое распространите( н, при гриппе). При переходе на сустав из окр ткани остеомиелит, флегмона(ОЖ, крыл-небная).
2. Ревматоидный артрит.
Это хр инф-аллергическое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным
поражением сердца и периферических суставов.
Важен наследованный фактор.
3. Специфические артриты.
Это воспаление сустава развивающиеся при гематогенном пути распространения специф м/о из
отдаленного очага. Специфические м/о оседают в суставе и размножаются и могут быть
обнаружены в синовиальной жидкости.
Это сифилитический, туберкулезный, гонорейный, актиномикотический. Часто бывает
хламидиозный. Бруцеллез
4. Травматические артриты.
Развиваются при острой и хр травме в результате чего в суставе будет кровоизлияние трещины и
переломы суставной структуры, размозжение ткани сустава с последующим воспалительных и или
деструктивный изменений.
Патогенез.
Три механизма:
1. в ответ на м/о – гнойное воспаление
2. в ответ на травму отрую или хроническую – асептическое воспаление. При острой травме
воспаление идет ярче, при хр – более вялый, но сложно купировать, тк травма иджет постоянно.
3. аутоиммунный механизм - на свою соединительнную ткань вырабатываются антитела,
возникает воспаление, то к чему присоединилось антитело, поглощается макрофагом и идет
деструкция ткани. В ответ на нее синтезируются биологически активные вва и начинается
вспаление снова.
67.Клиническая картина острых гнойных неспецифических артритов височно-нижнечелюстного
сустава. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Клиника острого неспецифического инфекционного артрита.
Заболевание начинается с постоянных и самопроизвольных болей в суставе, ограничение
открывания рта разной степени, оно более выражено по утрам.
НЧ при открывании отклоняется в больную сторону, на ней экскурсии головки ограничены.
При надавливании на подбородок боли в суставе усиливаются
Уменьшаются боли лишь в покое
Будет припухлость кожи и покраснение над суставом, чувство давления и распирания,
болезненность при пальпации со стороны кожи и наружного слухового прохода.
Общее состояние в норме. Воспаление в суставе может пройти само.
На РГ патологии нет (будет расширение суставной щели).
При серозном артрите в полости сустава серозный эксудат
Гнойный артрит.
Бывают редко. У детей бывает из-за распространения гнойного процесса из среднего уза. У
взрослых надо исключить гонорейную инфекцию.
Главный симптом - резкая боль в области ВНЧС, с иррадиацией боли по ходу ветвей тройничного
нерва.
Отек тканей околоушно-жевательной области, гиперемия и гипертермия.
Движения в суставе ограничены.
Средняя линия челюсти смещается в больную сторону при движении.
Наружный слуховой проход суживается за счет инфильтрата, который двигает его переднюю
стенку
. Часто формируется абсцесс, который вскрывается через наружный слуховой проход или кожу.
Общее состояние ухудшается.
Может формироваться абсцесс и вскрываться на коже или в слуховой проход.
Повышение тем тела, недомогание, головная боль.
Острый серозный и гнойный могут проходить или хронизироваться в артроз.
Диф дтиагностика:
1) Артроз
2) Болевая дисфункция внчс сустава
3) Острый отит
4) Ограничеснный остеомиелит нижней челюсти
5) Осмт вч в области моляров
6) Контрактура жев мышц
7) Невралгия тройничного нерва
Контактные артриты.
Из-за распространения из близлежащих гнойных очагов.
После отита на ренгене деструкция в суставной головке, неравномерное сужение суставной щели
в последнующим фиброзным или костным анкилозом
Если на фоне остеомиелита – быстропрогрес деструкция суставной головки и шейки нч. Вначале
очаги остеолиза и некроза. Позже секверсты. Хрящевые элементы сустава гибнут, а обнаженная
кость суставной головки и головки нч срастается, вызывая неподвижность в суставе. Образуется
Этиология.
Гнойный паротит (некротический) оусж - гнойный артрит
Отит
Флегмона оуж области, подвисочный ямки
Пути передачи.
Контактный.
Гемотогенный - при сесписе.
Лимфогенный - от отита тонзилита.
2. Хроническое течение неспецифического артрита - разнообразная симптоматика.
Жалобы - постоянные боли в области внчс разной интенсивности. Далее шум при движении нч,
хруст и вынужденное положение нч. На РГ – сужение суставной щели. (патогенез – хр воспаление,
в результате спайки – ими заканчивается каждый цикл воспаления).
3. Ревматический артрит.
Инфекционно-аллергическое заболевание с порадением соединительной ткани с
преимущественной локализацией в сердце - ревтатический миокардит (стрептококки,
инфекционно-аллергическая раеакция на антигены стрептококков). Полиартрит – основной
признак болезни.
Поражаются симметричные суставы, оба ВНЧС. Нарастет боль, иррадиация по ходу ветвей
тройничного нерва, боль усиливается при движении НЧ, отек периартикулярных тканей, кожа над
суставом гиперемирована, в полости сустава экссудат. Открывание рта болезненно и ограничено.
Одновременно поражаются другие крупные суставы организма. Характерен переход поражения с
одних суставов на другие. Воспаление в суставе стихает на 5-7 день.
4. Ревматоидный артрит.
Иммуно-воспалительный процесс с локализацией в суставах и развитием эрозивнодеструктивного процесса. В патогенезе – на свою соединительнную ткань вырабатываются
антитела, возникает воспаление, то к чему присоединилось антитело, поглощается макрофагом и
идет деструкция ткани. В ответ на нее синтезируются биологически активные вва и начинается
вспаление снова.
Поражается один сустав. Самопроизвольные боли. Движения в суставе ограничены.
Умеренная припухлость впереди козелка уха, кожа гиперемирована. Пальпация болезненно. Из
острого в хр. Симптом утренней скованности.
Боль может купироваться бесследно или переход в хроническую форму до анкилоза.
На рг в острой стадии расширение суставной щели. В хр сужение.
Диагностика.
Профиль нч
По шуллеру - видна суставная впадина
Трг в боковой
Опг на сустав при открытом рте.
Кт внчс.
Мрт
Диф. Диагностика.
1. При неспец артритах
А) Ревматический – поражены оба сустава, поражение сердца
Б) Ревматоидный – поражен один сустав,
2. С острым отитом – снижение слуха, отоскопия.
3. Невралгией тройничного нерва – нет повышения температуры тела, боли в челюстях.
4. Острого и хронического артрита.
У острого – резкие боли в суставе, острое начало, боль усиливается при движении НЧ,
открывание рта ограничено, нет хруста, нет тугой подвижности в конце дня, отек, на РГ
асимметрия суставной щели.
У хронич. – нет резких болей, хроническое начало, боль не усиливается при движ. НЧ,
открывание рта не ограничено, есть хруст, тугая подвижность в конце дня, нет отека, на РГ
сужение суставной щели.
Лечение.
Лечение при острых и обострениях хронических артритов.
1.НПВС: диклофенак, диклофенак-ретард, найз, ибупрофен.
2.Физиолечение: для снятия воспаления - УВЧ-терапия, светолечение терапевтическим лазером,
фонофорез с гидрокортизоном. Не тепловые дозы. Тепловые в стадии ремиссии
3.при болях иногда показано интра и периартикулярное введение глюкокортикоидов (дипроспан,
кеналог), но есть опасность лизиса головок.
4.при инфекционном артрите – АБ + пробиотики
5.при гнойных артритах показана артротомия
6.механически щадящая диета, ограничение открывания рта на 10-14 дней, в тяжелых случаях иммобилизация НЧ (часто достаточно пращевидной повязки).
7.если причина воспаления в нарушении окклюзии - после купирования острого воспаления
необходимо ортопедическое лечение.
Лечение при острых артритах.
1. нпвс, антигистаминные
2. АБ терапия + пробиотики
3. щадящая диета. нельзя еду которую надо пережевывать - едим пюре, макароны и гречу нельзя,
йогуртоподобная еда.
4. Физиотерапия: фонофорез ниже сустава тк это ультразвук. Электрофорез. Скенер терапия
(хорошо снимает боль и скованность).
Увч. Лф и миогимнастика.
68.Травматический острый артрит ВНЧС. Этиология. Клиническая картина. Диагностика.
Дифференциальная диагностика. Особенности лечения.
Артриты (синоним - остеоартрит) - воспалительные процессы в ВНЧС
Этиология.
Травма НЧ, чрезмерное открывание рта (при лечении, удалении зубов).
Патогенз.
Асептическое воспаление, без гноя. Не нужны АБ.
Клиника.
Боль в одном или обоих суставах, усиливающаяся при движении НЧ, жевании. Припухлость
периартикулярных тканей, ограничение открывания рта.
Обычно идет с кровоизлиянием в полость сустава и окр его ткань, с серозной экссудацией
в полость сустава, в результате далее будут фиброзные спайки, ограничивающие движение НЧ.
На РГ - расширение суставной щели. Иногда - нарушение целостности кортикальной
пластинки мыщелкового отростка и передней костной стенки слухового прохода.
Диагностика.
Анамнез (травма), анализ крови (исключить специф. артрит), РГ.
Диф.диагностика.
1. с хр травмой.
2. с инфекционным артритом – повышение температуры тела, в анамнезе нет травмы.
3. со специфическим артритом – анализ крови.
Этиология.
При повышенной нагрузке на сустав из-за потери зубов, патологической стираемости, завышении
и занижении прикуса при протезировании. Будет неправильное положение суставных головок в
суставных ямках. Дистализация НЧ при потере зубов.
Клиника.
Жалобы на головные боли, шум в ушах, головокружение, снижение слуха (из-за неправильного
положения головки в суставе). Затем будут щечки и хруст в суставе. Усиливаются при движении
нч. Боли будут и в жевательных мышцах. Конфигурация суставов не изменена.
Типичны умеренные боли, тугая подвижность сустава особенно по утрам. При открывании
рта НЧ смещается в больную сторону, его пальпация немного болезненна. Могут быть боли в жев
мышцах.
Диагностика.
На РГ – сужение суставной щели.
Диф.диагностика.
1. с хр инфекционным артритом – анализ крови, боли вечером (при хр травм – боли утром).
2. со специфическими артритами – анализ крови. Осмотр.
Лечение острых травматических артритов ВНЧС.
Антигистаминные препараты.
Супрастин 25 мг – 1-2 таблетки 3-4р/сут после еды. 2% рр в ампулах по 2 мл.
Кларитин 10 мг - 1 таблетка 1-2р/сут на 7-10 дней.
Зодак 10 мг – 1 таблетка в сутки на 5-7 дней. 2 поколение.
Эриус 5 мг – 1 таблетка 1р/сут на 5-7 дней.
НПВС.
Кетанов (Кеторолак, Кеторал) 150 мг – до 4 таблеток в день при болях не больше 7 дней.
Нурофен (Ибупрофен) 200 мг – 1-2 таблетки 4р в день 10-14 дней
Кетонал (Кетопрофен, Фастум). Кетонал ретард 150 мг – 1 таблетка 2р в день 10-14 дней
Диклофенак 25мг 2 таблетки 4р/сут 10 дней
Новофенил 150мг 1 таблетка 3р/сут на 10 дней
Физиолечение не тепловые дозы. Тепловые в стадии ремиссии. В острую стадию нужно
снять отек, потому что он давит на стурктуры и еще больше травмирует – гипоксия. Снимается
механическим дейстием физиотерапии.
1. Гальванизация и электрофорез
Назначение: активация кровоснабжения суставных тканей, расширение сосудов, улучшаются
восстановительные процессы
Как проводится: к боковым поверхностям сустава прижимают смоченные водой (или при
электрофорезе лекарственным раствором) фланелевые прокладки. Сверху кладут пластинчатые
электроды, на которые подается постоянный ток низкого напряжения. Через 20-30 минут силу
тока снижают до полного отключения.
Курс лечения: 15-20 процедур.
Противопоказания: острые гнойные воспалительные процессы.
2. Ультравысокочастотная (УВЧ) терапия
Назначение: устранение воспалительного процесса при деформирующем остеоартрозе,
слабовыраженном синовите, артритах.
Как проводится: воздействие непрерывным или импульсным электрическим полем с частотой
колебаний 40,68 или 27,12 МГц. Между электродом и телом зазор 2-4 см. Продолжительность—
5-12 минут. Действует на молекулы, они трутся друг на друга – вознакает тепло, оно улучшает
кровоснабжение.
Результат: устраняется отек, активизируются восстановительные процессы, улучшается
кровоснабжение суставных тканей.
Курс лечения: 8-12 процедур. ежедневно.
3. Инфракрасная лазеротерапия
Назначение: снятие воспалительного процесса при артрозе, артрите, синовите
Как проводится: Лазерным аппликатором воздействуют на сустав в нескольких точках.
Продолжительность облучения одной точки — 5 минут. Суммарное время процедуры — 20-30
минут.
Результат: поляризованный инфракрасный свет преобразуется в тепло. В зоне облучения
усиливается кровоток, снижается болевая чувствительность, стимулируются процессы
заживления.
Курс лечения: 10-15 процедур. При необходимости курс повторяют через месяц. В
профилактических целях лазеротерапию проводят 2 раза в год — весной и осенью.
4. Ультразвуковая терапия
Назначение: улучшение обмена веществ в суставных тканях при деформирующем или
травматическом артрозе, ревматоидном артрите.
Как проводится: сустав смазывают гелем или лекарственной смесью (с гидрокортизоном,
анальгином). Ультразвуковой излучатель прижимают к больной области и начинают совершать им
круговые массирующие движения. Пациент при этом ощущает легкую вибрацию в суставе.
Длительность процедуры — 10-12 минут.
Результат: повышается интенсивность биохимических процессов в суставных тканях, ускоряются
процессы заживления, уменьшается отечность. При введении посредством ультразвука
лекарственного вещества (фонофорезе) достигаются обезболивающий и противовоспалительный
эффекты.
Курс лечения: 10-12 процедур.
Питание щадящее.
Рот не открывать. Лф не делать. Ограничить открывание рта.
Дипроспан рассасывает рубцы и фиброзные спайки - вводят в колено. Но в внчс не
вводить ничего.
Артроскопия
69.Артроз височно-нижнечелюстного сустава. Этиология и патогенез. Диагностика. Особенности
Характеризуется хр течением и тенденцией к прогрессированию.
Артроз — это заболевание суставов, которое приводит к разрушению хряща и деформации
костной ткани.
Остеоартроз – возникает в результате разрушения хряща и деформации кости, это
конечная стадия патологии ВНЧС, возникает в результате хр травмы сустава, когда есть нарушение
равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью тканей. Это острая
форма артроза.
Этиология и патогенез.
Причина первичных.
Не выявлены. Возможно в основе лежит дисплазий или генетика.
Причина вторичных.
Деформации на фоне метаболических иммунных нарушений, заб крови, воспалении (артритах),
микро и макро травмы.
В основе заболевания - прогрессирующие дистрофические и некротические процессы в
суставном хряще и диске, которые приводят к деструкции и деформации суставах поверхностей
мыщелкового отростка.
У пожилых идет атрофия костной ткани, уплощение суставной головки, но могут
появляется очаги избыточного остеогенеза в сухожилиях, связках, периостальных зонах. В
результате - клинически краевые шпоры, гиперостозы, с образование избытка костной ткани и
деформацией суставной головки. Наблюдается нарушение строения кости, процесс обмена в
хрящах и синовиальной оболочки, уменьшается циркуляция синовиальной жидкости ее
количество и качество - это старческое ремоделирование.
Со временем если причина нарушения окклюзии не устранена, суставная головка
смещается вверх назад и наружу. На РГ уменьшение суставной щели.
На противоположной стороне доминируют протрузионные движения суставной головки.
При смыкании челюстей она смешается вперед, вниз и внутрь. На РГ суставная щель расширена.
Идет перерастяжение суставных связок. Жалобы на боль (травма нервных окончаний),
расстройство кровообращения.
Схема патогенеза.
Мышечно-суставная дисфункция -> изменениt положения суст головок и дисков ->
склерозирующий и далее деформирующий ОА -> фиброзные изменении -> фиброзный анкилоз.
Патологоанатомические признаки.
1. Поражение хряща. Она разволокняется и появляется трещины и очаги деструкции.
2. Костная гипертрофия. За счет маргинального роста хряща и кости развиваются остеофиты, они
деформируют суставные поверхности
3. Утолщение капсулы сустава, хронический синовит, перфорации и адгезии диска.
аболевание имеет хроническое течение (от полугода до нескольких лет).
Жалобы больного сводятся к тупым ноющим болям в области ВНЧС боли усиливаются во время
приема пищи (особенно твердой), после переохлаждения или длительного разговора, вследствие
эмоционального напряжения.
Открывание рта ограни- чено и челюсть смещается в сторону. Отмечается тугоподвижность,
скованность в суставе по утрам, а в течение дня он как бы "разрабатывается"
Имеется хруст в ВНЧС, некоторое снижение слуха, чувство заложенности в ухе
1.определение этиологического фактора, устранение его или ослабление. Чаще это микротравма
сустава из-за окклюзионных нарушений.
2.рациональное протезирование
3.консультация ревматолога при патологии других суставов, эндокринолога
4.нпвс. Хондропротекторы – хондро, терафлекс, румалон. Обезболивающее. Улучшение
периферического кровообращения – никотиновая кислота, трентал. Компрессы с димексидом.
Мази хондроксид, випросал.
5.физиолечение: лазеротерапия, магнитотерапия, ультрафонофорез с гидрокортизоном.
6.при резко нарушенной функции НЧ при деформ ОА - моделирование головки НЧ путем
удаления
Ортопедическое лечение.
Цель лечения - устранение факторов, вызывающих перегрузку сустава. Это:
1) нормализация окклюзионных контактов – избирательное пришлифовывание
2) нормализация соотношения зубных рядов – ортодонтия, протезирование. Главное восстановить
межальвеолярную высоту.
3) восстанавливающие анатомическую целостность зубов и зубных рядов;
4) нормализация движения НЧ – каппы, ортодонтические съемные аппараты (с наклонной
плоскостью).
Физиолечение.
1. Гальванизация и электрофорез
Назначение: активация кровоснабжения суставных тканей, расширение сосудов, улучшаются
восстановительные процессы
Как проводится: к боковым поверхностям сустава прижимают смоченные водой (или при
электрофорезе лекарственным раствором) фланелевые прокладки. Сверху кладут пластинчатые
электроды, на которые подается постоянный ток низкого напряжения. Через 20-30 минут силу
тока снижают до полного отключения.
Курс лечения: 15-20 процедур.
Противопоказания: острые гнойные воспалительные процессы.
2. Ультравысокочастотная (УВЧ) терапия
Назначение: устранение воспалительного процесса при деформирующем остеоартрозе,
слабовыраженном синовите, артритах.
Как проводится: воздействие непрерывным или импульсным электрическим полем с частотой
колебаний 40,68 или 27,12 МГц. Между электродом и телом зазор 2-4 см. Продолжительность—
5-12 минут.
Результат: устраняется отек, активизируются восстановительные процессы, улучшается
кровоснабжение суставных тканей.
Курс лечения: 8-12 процедур. ежедневно.
3. Инфракрасная лазеротерапия
Назначение: снятие воспалительного процесса при артрозе, артрите, синовите
Как проводится: Лазерным аппликатором воздействуют на сустав в нескольких точках.
Продолжительность облучения одной точки — 5 минут. Суммарное время процедуры — 20-30
минут.
Результат: поляризованный инфракрасный свет преобразуется в тепло. В зоне облучения
усиливается кровоток, снижается болевая чувствительность, стимулируются процессы
заживления.
Курс лечения: 10-15 процедур. При необходимости курс повторяют через месяц. В
профилактических целях лазеротерапию проводят 2 раза в год — весной и осенью.
4. Ультразвуковая терапия
Назначение: улучшение обмена веществ в суставных тканях при деформирующем или
травматическом артрозе, ревматоидном артрите.
Как проводится: сустав смазывают гелем или лекарственной смесью (с гидрокортизоном,
анальгином). Ультразвуковой излучатель прижимают к больной области и начинают совершать им
круговые массирующие движения. Пациент при этом ощущает легкую вибрацию в суставе.
Длительность процедуры — 10-12 минут.
Результат: повышается интенсивность биохимических процессов в суставных тканях, ускоряются
процессы заживления, уменьшается отечность. При введении посредством ультразвука
лекарственного вещества (фонофорезе) достигаются обезболивающий и противовоспалительный
эффекты.
Курс лечения: 10-12 процедур.
Вторичный деформирующий остеоартроз – хроническое воспалительное костное заболевание,
развивающееся после остеоартрита и вызывающее костную деформацию суставных концов
костей (мыщелкового отростка и суставной поверхности височной кости)
Этиология:
-воспаление сустава в результате повреждения (родовая травма, внутри- и внесуставные
переломы мыщелкового отростка)
- воспаления суставного аппарата (остеомиелит суставных концов костей – гематогенный,
одонтогенный (мыщелкового отростка), височной кости (гнойное воспаление среднего уха или
сосцевидного отростка)).
Патогенез: В результате родовой травмы или остеомиелита, воспаления костных элементов
сустава происходят разрушение и гибель костных структур, вследствие чего головка нижней
челюсти частично разрушается на ранних стадиях болезни.
В процессе заболевания подвергшаяся частичной деструкции костная ткань мыщелкового
отростка теряет механическую прочность. Обычная функциональная нагрузка оказывается для
нее чрезмерной. Это служит главной причиной патологической перестройки кости и
деформации суставной головки.
Под влиянием постоянно действующих функциональных нагрузок создаются условия для
возникновения травматической компрессии, вследствие чего головка нижней челюсти
погружается в подлежащие ткани, увеличиваются поперечные размеры сочленяющейся
поверхности отростка, а рост его в длину прекращается.
Мыщелковый отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет полностью
способности к продукции кости, однако этот процесс проявляется патологическим
костеобразованием.
Определенное значение (особенно при переломах шейки мыщелкового отростка) имеет и
костеобразовательная функция надкостницы. Этим объясняется избыточное построение кости
в области зоны повреждения мыщелкового отростка.
Патологическая перестройка кости, начавшись с момента воздействия причины заболевания,
продолжается годами и заканчивается у большинства детей разрастанием зрелой
склерозированной кости и полной потерей движений в суставе.
Клиника:
Жалобы на ограниченное открывание рта, ощущение неудобства НЧ, незначительная
асимметрия лица.
-Задерживается рост нижней челюсти, асимметрия. Обычно укорочены ветвь и тело НЧ на
стороне больного сустава. Подбородок смещен в сторону больного сустава.
- На больной стороне – избыток мягких тканей щеки, поэтому контуры этой половины лица
округлые.
-Ткани на здоровой стороне растянуты.
- Косое расположение рта. Угол рта на здоровой стороне смещен книзу.
- Устанавливается перекрестный прикус.
-Альвеолярная дуга сужена, премоляры и моляры на больной стороне наклонены на больной
стороне наклонены в язычную сторону. Альвеолярные отростки не контактируют между собой,
в результате чего происходит их компенсаторный избыточный рост.
Клинические признаки артроза разделяют на суставные и внесуставные.
Подавляющее большинство их являются суставными — это ограниченность движений,
тугоподвижность и при этом быстрая утомляемость при еде. После продолжительной нагрузки и
периода покоя (после сна, в начале еды) возникает "стартовая боль". Ребенок иногда даже
отказывается от пищи, поскольку во время еды возникает неудобство в суставе.
Первыми прекращаются боковые движения в суставе, затем становятся ограниченными
вертикальные движения и движения вперед. В ранних стадиях заболевания тугоподвижность
сустава не мешает ребенку при еде и разговоре и поэтому длительное время может оставаться
незамеченной.
Сокращение объема движений в суставе происходит медленно, годами и заканчивается полной
неподвижностью нижней челюсти. Ослабление движений в суставе или их отсутствие
определяется при сравнительном пальпаторном исследовании головок нижней челюсти через
наружные слуховые проходы.
Наряду с деформацией лицевых костей у детей наблюдаются искривление шейного отдела позвоночника и нарушение тонуса мышц (мимических, жевательных и шейных).
Недоразвитие и неподвижность нижней челюсти создают условия для западения языка и
надгортанника, что приводит к нарушению внешнего дыхания и легочной вентиляции. Эти
нарушения становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время
физиологического сна. Во сне дети сильно храпят, временами наступает асфиксия и ребенок
пробуждается. Дети не могут спать лежа на спине, а при выраженной деформации нижней
челюсти спят сидя.
Чем меньше возраст, в котором развилось заболевание ВНЧС, тем более выражены у ребенка
перечисленные анатомические и функциональные расстройства. Наиболее тяжелые
изменения в организме наблюдаются при заболевании, вызванном родовой травмой или
гематогенным остеомиелитом новорожденного.
При двухсиороннем поражении внчс недоразвитие челюст наблюдается с 2ух сторон.
Симметричное укорочение вети и тела нч приводит кдистальному положению нч и патологии
прикуса. Профиль лица – птичье лицо
Уменьшение размеров челюсти, патологический прикус явл пусковым механизмом
нарушения физиологиечской экскурсии нч
При рентгенологическом исследовании ВНЧС у больных с ВДОА можно выделить следующие
стадии.
Первая стадия — стадия остеоар-трита — является началом заболевания и продолжается до
нескольких месяцев. В этой стадии происходят воспаление и гибель костного вещества: гнойное
расплавление костных структур, некроз кости, погибает часть суставного хряща. Эта стадия плохо
изучена хирургами и рентгенологами, так как у многик детей остается нераспознанной.
Вторая стадия — стадия разрушения головки нижней челюсти и начальной репарации. На
рентгенограммах мыщелковый отросток теряет равномерный структурный рисунок и
уплощается, головка разрушается. Поверхность отростка ста новится плоской, а после гемато
генного остеомиелита может де формироваться и повторять контуры суставного бугорка.
Одновременно четко выявляется продукция кости в виде отдельных костных выростов,
исходящих из края нижнечелюстной
вырезки
Между мыщелковым отростком и височной костью на всем протяжений прослеживается
светлая линия суставной щели. Вторая стадия продолжается 2—3 года. У некоторых детей с
остеоартрозом, развившимся после гематогенного остеомиелита, заболевание может завершиться в этой стадии. В таких случаях движения нижней челюсти сохраняются, и ребенок может
производить вертикальные движения, открывая рот на 2—3 см.
Третья стадия — стадия выраженной репарации. На рентгенограммах выявляется обширная
сплошная зона костеобразования и можно наблюдать деформацию височной кости:
уменьшение глубины нижнечелюстной ямки височной кости и сглаживание суставного бугорка.
Линия суставной щели теряет изгиб, становится неравномерной и по форме все более приближается к прямой линии (см. рис. 11.2). Этот период заболевания может продолжаться 5—7
лет. Расширение зоны костеобразования вызывает все большую утрату функции сустава.
Четвертая стадия — полная потеря сочленяющимися поверхностями конгруэнтности — является
конечной стадией заболевания и характеризуется полной неподвижностью челюсти. На
рентгенограммах выявляется сплошная зона костеобразования, близко расположенная к
основанию черепа. Суставная линия полностью теряет изгибы, свойственные рельефу височной
кости, и приближается к прямой линии. Структура костных разрас таний становится грубой за счет
выраженных склеротических изменений (см. рис. 11.2). Эта стадия развивается у большинства
детей в пубертатном периоде.
Ренген- Наблюдается сужение суставной щели, утолщение кортикального слоя суставной
головки нижней челюсти. С течением времени суставная ямка и головка уплощаются, суставной
бугорок уменьшается, а шейка мыщелкового отростка укорачивается и утолщаетсяДиагностика.
Специальное рентгенологическое исследование ВНЧС - ортопантомография, томография, КТ и
МРТ позволяют получить исчерпывающие сведения о степени деструктивных изменений и
характере патологического репаративного регенерата кости мыщелкового отростка, а также
суставной впадины - в виде костных разрастаний.
На рентгене – сужение суставной щели, утолщение кортикального слоя суставной головки НЧ.
Утолщение и укорочение мыщелкового отростка. Аксиография.
Дифференциальная диагностика хронического артрито-артроза проводится
1)с хроническими артритами,
2)фиброзными и костными анкилозами,
Деформирующий
Анкилоз ВНЧС
остеоартроз ВНЧС
Жалобы
Ограничение подвижности нижней
челюсти, нарушение жевания и приема
пищи
Ограничение подвижности нижней
челюсти, нарушение жевания и приема
пищи
Объективный статус
Недоразвитие тела и ветви н/челюсти на
стороне поражения, суставная головка
деформирована, движение нижней
челюсти ограничено, вертикальные
движения сохранены
Недоразвитие тела и ветви н/челюсти на
стороне поражения, суставная головка и
нижняя челюсть не подвижные
Рентгенологическая
картина
Головка сустава укорочена и
деформирована, суставная щель
сохранена на всем протяжении
Частичное или полное отсутствие
суставной щели между сочленяющимися
поверхностями и непрерывность
перехода костной структуры суставного
отростка в височную кость
3)опухолями мыщелкового отростка, которые у детей наблюдаются в единичных случаях.
Лечение. в начальной стадии (отсутствие значительного нарушения функции сустава и
выраженной деформации мыщелкового отростка) в лечении преимущество отдают
физпроцедурам и введению в сустав предотвращающих рубцевание и тормозящих деформацию
суставной головки препаратов (лидаза, кеналог).
У детей пубертатного возраста используют сошлифовывание деформированных участков
суставной головки с помощью артроскопа. Это направление в лечении хронических артритоартрозов является перспективным.
.
70.Контрактура нижней челюсти. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика.
Виды лечения.
Контрактура НЧ – резкое ограничение подвижности в НЧ вследствии патологических изменений
мягких тканей, функционально связанных с ВНЧС
Классификация.
1. По этиологии.
Инфекционные
Травматические
2. По морфологии
Огнестрельные (внесуставные)
Рубцовые
3. По локализации первичных изменений
Дерматогенные
Десмогенные
Тендогенные
Миогенные
Артрогенные
4. По локализации
Внутрисуставные
Внесуставные (По Б.Н.Бынину они делят на височно-венечные, скуло-венечные, скуло-челюстные,
межчелюстные).
Смешанные
5. По исходу
Стойкие
Нестойкие
Пассивные контрактуры (артрогенные, миогенные, дерматогенные, десмогенные и
смешанные) обусловлены механическими препятствиями в суставе, так и в окружающих тканях.
Активные (неврогенные) контрактуры делят на:
1) психогенные (истерические),
2) центральные (церебральные, спинальные)
3) периферические (болевые, рефлекторные).
Нестойкие кнтрактуры ( бывают воспалит и неврогенного происхождения
Воспалительная контрактура НЧ чаще встречается при гнойно-воспалительных процесах ЧЛО в
обоасти жевательных мышц, полнимающих нижнюю челюсть (перикоронит, периостит, ОСМТ,)
Травма тканей при неправмльной технике проведения мандибулярной анестезии постинъекционная окнтрактура
Неврогенная контрактура (тризм, судорожное сжатие челюстей) м б психогеннного, центральгного
и переферического происхожждения, которые наблюдаются при столбняке, менингите, реже
субарохноидальных кровоизлияний в задней черепной ямке, опухоли мозга в области моста
Стойкие ( рубцовые контрактуры) челюсти обусловлены развитием рубцовых деформаций в
тканях ЧЛО после огнестрельных ранений или других травм лица, особенно переломов венечного
отростка НЧ и скуловой дуги, ожогов, воспалительных процессах в области ВНЧС специфического
и неспецифического характера
В зависимости от тяжести восленчения в процесс элеменов ВНЧС можно различить 3 группы
больных:
1) С типичной дисфункцией ВНЧС
2) С рубцовой внесуставной контрактурой
3) С последствиями острых воспалений элемента ВНЧС, заканчивающ анкилозированием
ПО степени открывания рта:
-тяжел ( до 1 см) – 3 ст
-средняя ( до 2) - 2 ст
Легк ( 2-3 см ) – 1 ст
Клиника.
-Отмечается резкое ограничесение открывания рта ( до 1, -1, 5 см).
-При внешне осмотре ингда отмечается увленичение объема мягкиз тканей в области проекции
жевательных мыщ=шц с одной стороны ( больные с оссифицирующим миозитом и
воспалительными процессами) или наличие рубцовых изменений тканей средней зоны лица или
ПР.
-при пальпации ВНЧС клинически не определчяется изменений формы или положения суставной
головки мыщелкого отростка, клинически выяляется тоько незначительно перемещение головки
мыщелкого отростка в суставной ямке
-объем боквых движений НЧ в стороны сохраняется с некоторым ограничением на стороне
контрактуры
-прикус не нарушен
1. Воспалительная контрактура (тризм).
Этиология – болевой синдром, раздражение иннервирующих аппаратов жев мышц.
Постинфекционные контрактуры идут с повреждением нервов и мышц (при нарушении техники
проводниковой анестезии после абсцессов, флегмон у НЧ).
Три степени. 1 степень – рот открывается на 3-4 см (между режущими краями центральных
В и Н резцов). 2 степень – 1-1,5 см. 3 степень – менее 1 см.
Лечение.
Ликвидация воспаления. Если нельзя вскрыть внутриротовой очаг – делаем анестезию по БершеДубову (блокада двигательных ветвей 3 ветви тройничного нерва). При сведении более 2 недель –
физиотерапия и лечебная гимнастика.
2. Рубцовая контрактура.
Возникает из-за рубцовых изменений тканей, окружающих сустав при язвеннонекротических процессов в ПР (нома, тиф), при хронических специфических процессах (сифилис,
туберкулез, актиномикоз), термических и химических ожогах, травме, операциях по удалению
опухолей. При введении вместе анестетика других рров (перекись водорода, нашатырный спирт).
Заживление ран вторичным натяжением ведет к образованию рубца (коллагеновые волокна не
тянутся).
Постинъекционные контрактуры.
Вместо анестетика вводят перекись водорода, нашатырный спирт. Будет некроз тканей и
последующее рубцевание. При введении МА из-за нарушения техники анестезии идет
повреждение нервов или мышц и образование гематом в крыловидно - челюстном пространстве.
Спаечный процесс создаёт благоприятные условия для стойкой контрактуры нч.
По Робустовой: виды контрактур – дерматогенная, десмогенная, миогенная, мукозогенная,
костная.
Клиника. Сведение челюстей. Рубцы видны или определяются пальпаторно.
Лечение.
Консервативное с применением парафина, пирогенола, лидазы, вакуум-терапии,
ультразвука. Цель такого лечения – не дать развиться гиалинозу коллагеновых волокон,
эффективны при давности рубца менее 12 мес.
Хирургическое лечение. Рассечение и иссечение рубцов с замещение их другой тканью.
Пластика: встречным треугольным лоскутом, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей
(кожа, подкожная клетчатка, фасция), филатовский стебель.
Для предотвращения рецидива – лечебная гимнастика, механотерапия.
.
Лечение контрактуры нижней челюсти.
1. Воспалительная контрактура (тризм).
Лечение.
Ликвидация воспаления. Если нельзя вскрыть внутриротовой очаг – делаем анестезию по БершеДубову (блокада двигательных ветвей 3 ветви тройничного нерва). При сведении более 2 недель –
физиотерапия и лечебная гимнастика.
2. Рубцовая контрактура.
Лечение.
Консервативное с применением парафина, пирогенола, лидазы, вакуум-терапии,
ультразвука. Цель такого лечения – не дать развиться гиалинозу коллагеновых волокон,
эффективны при давности рубца менее 12 мес.
Хирургическое лечение. Рассечение и иссечение рубцов с замещение их другой тканью.
Пластика: встречным треугольным лоскутом, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей
(кожа, подкожная клетчатка, фасция), филатовский стебель.
Для предотвращения рецидива – лечебная гимнастика, механотерапия.
Лечение должно быть этиопатогенетическим.
1) Если контрактура центрального генеза (спастический тризм) – направление в неврологическое
отделение.
2) Если контрактура вызвана костными или костно-фиброзными спайками – иссечение/рассечение
спаек. Если спайки в ретромолярной области – пластика встречными треугольными лоскутами.
3) Если костные сращения между НЧ, скуловой дугой и скуловой костью или ВЧ – остеотомия,
артропластика на уровне суставного отростка или нижнего края скуловой дуги, резекция
венечного отростка.
Профилактика рецидива – активная и пассивная механотерапия с 8-10 дня после
операции. Пассивные движения (раскрывание рта) осуществляются действием аппарата, активные
– сокращением жевательных и мимических мышц (закрывание рта, смыкание губ).
Если прошло меньше 12 месяцев.
Зависит от локализации и продолжительности болезни. При воспалительных контрактурах
проводят механическое разведение челюстей. Двусторонняя анестезия по берше-дубову и
редрессация челюстей. Эта операция идет с хрустом - разрывается спайка между нч и мед крыл
мышцей. После этого лечения становится лучше, но на след день все возвращается тк больные
щадят себя. Повторно проводят анестезию и мех открывание рта.
Больше 12 месяцев.
Анестезия и мех открывание рта. Идет хруст и треск - идёт разрыв спайки. Лечим каждые 2-3 дня 2
недели. Физиолечение. Еще хир лечение.
Дефект закрываем кожно мышечным лоскутом с груд сосц мышцы на ножке. Два этапа: сначала
лоскут и дают ему хорошее питание. Далее иссечение рубцов у внчс и перемещают пит ножку и
закрывают дефект лоскутом. После операции механотерапия и физиотерапия.
71.Анкилозы. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина фиброзных
анкилозов. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Это стойкие органические изменения в суставе или окружающих ткани ведущие к сильному
ограничению или полной потери подвижности из-за разрастания костной и фиброзной ткани.
Различают.
1) Фиброзный - внутрисуставной
2) Костный - внутри и внесуставной
Классификация (Иоанидис)
По этиологии - инфекционный травматический и др.
По морфологии субстрата - костный (у детей и юношей), фиброзный (зрелые).
По локализации – односторонний, двусторонний.
По степени распространения спаек - неполный (частичный), полный, распространенный.
По характеру изменений в кости - с микрогенией, без нее.
Этиология.
1.Инфекции внчс перенесенные в детском возрасте
2.Травмы ребенка
3.Врожденные патологии.
Патогенез.
Идет повреждение и расплавление мягких тканей суставных поверхностей и образований
между ними фиброзной или костной спайкой. Опасны травмы в юном возрасте тк
нижнесуставные головки покрыты тонким гиалиновым хрящем. Диск - это соединительная ткань,
коллаген 1 типа. Бугорок и суст поверхность выстланы надкостницей и без хрящевого покрытия.
Поэтому травма внчс у детей чаще приводит к анкилозу. Чаще у них будет костный анкилоз.
Процесс разрушения и спаечный процесс у детей идет быстрее.
В зрелом возрасте элементы сустава это волокнистый хрящ и разрушение его идет
медленнее. В результате медленного воспаления обр фиброзный анкилоз.
Клиника анкилоза.
Зависит от возраста в котором возникнет заболевание.
Заболевание развивается чаше в детском и юношеском возрасте.
Причина - травма, послеродовая травма, воспалительные процессы вблизи мыщелка НЧ
(мастоидит, отит, остеомиелит отростка).
Мениск расщепляет на волокна. Капсула сморщивается и не выполняет свои функции.
Синовиальная оболочка перерождается и количество ее уменьшается. Хрящ исчезает и
преобразуется в рубцовую ткань. Формируется фиброзный и костный анкилоз.
Фиброзный развивается, когда закачивается формирование костей лицевого скелета.
Деформация челюсти нет. Микрогении тоже нет. Уманенное ограничение открывание рта.
Амплитуда движения уменьшается. В более поздней стадии есть только незначительные боковые
движения НЧ. При пальпации суст головки подвижны в разной степени.
На РГ - фиброзный анкилоз определяется неравномерным расширением суставной щели.
Местами иногда сложно прослеживается суст щель из-за спаек.
Анкилоз мб однострунным и двусторонним. Полным или частичным.
При частичном анкилозе сохраняется останки хрящевой ткани и участки поверхности суст головки.
При полном развивается полная неподвижность нч. Характерна деформация нижнего отдела
лица.
Выраженность деформации нижней трети лица зависит от возраста возникновения
заболевания. Тем раньше возник тем больше деформация.
При одностороннем анкилозе будет смещение средней линии в сторону поражения.
Уплощение тканей лица на стороне поражения за счет укорочения ветви НЧ. Подбородок сдвинут
кзади и в сторону повреждения. На здоровой стороне нижняя треть лица выглядит сглаженной и
уплощенной. При пальпации суст головок движения в пораженном суставе не определяются. А в
здоровом они ограничены. При пальпации нижнего края челюсти на стороне поражения есть
выемка кпереди от угла нч. Есть застроенный в виде треугольника шип в области угла нч. Много
разрушенных зубов. Много зубных отложений. Прикус перекрестный.
При двустороннем анкилозе резко выражено западение нижней трети лица кзади в
области подбородка из-за укорочения ветви НЧ с обеих сторон. Характерно птичье лицо с
двустороннем анкилозом. В результате укорочения тела ветви нч деформируются зубные дуги.
Альвеолярная часть нч на стороне поражения отклоняется в язычную сторону. На вч
альвеолярный отросток укорачивается. На здоровой стороне ВЧ альвеолярный отросток смещен в
небную сторону. Формируется микрогнатия нч. Зубы вч перекрывают нижние. Нарушается прикус.
Передние зубы нч соприкасаются с СО твердого неба. Будет их дистопия. Отмечается
веерообразование расхождение зубов.
Прием пиши затруднён, плохо откусывают, санировать при ограниченном открывании рта
очень трудно. Психологические изменения – замкнуты, необщительны, стесняются своего вида.
Диагностика анкилоза.
При фиброзном анкилозе.
Будет резкое сужение и деформация суст щелей, которые просматриваются не на всем
протяжении суст поверхности. Суст площадки головок неравномерные с выраженным
неравномерным склерозом замыкательных пластинок на суст впадине и головках.
Минимальное движение и скольжение суст головок вперед назад и нет ротационных движений в
суставе.
При костном анкилозе.
Будет укорочение ветви и мыщелкового отростка нч. Последний расширен и в виде единого
костного разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости.
При неполном анкилозе может выявляться суст щель и форма суст головки мб сохранена
частично.
Для диагностики важны наружные изменения нч.
Определяют расстояние между козелком и углом нч чтобы измерить высотой нч.
Между углом и серединой подбородка или средней линий через центр резцов.
Разница между величинами говорит о разном укорочение нч. Говорим об одностореннем и
двустроненем. Где величина меньше - там заболевание.
На РГ - невидим суст щель или она слегка прослеживается.
Диф диагностика.
1. С рубцовой контрактурой.
Анкилоз
Анамнез
У детей – корь, гнойные восп заб-ния
(отит, остеомиелит НЧ). У взрослых –
инфекционный артрит, мех травма
Клиника
Деформации лица, нарушение прикуса изза укорочения тела или ветви НЧ, птичье
лицо
Этиология
Ограничение движений НЧ из-за
изменений в ВНЧС (деформация)
РГ
Изменения в ВНЧС – утолщение сустава,
деформация.
Рубцовая контрактура НЧ
Огнестрельные и
неогнестрельные переломы,
ожоги.
Нет деформаций лица
Изменения вне сустава (рубцы
на лице, в ПР)
Нет изменений костных структур
ВНЧС
2.С опухолями.
Остеомы. Кератокисты. Амелобластома. Саркома нч. Одомантинома.
Ограничение движений НЧ при опухоли - опухоль прорастает в периартикулярные ткани,
например злокачественная опухоль врастает в мягкие ткани и крыл мышц. Доброкачественные
опухоли - при сильном объеме мешает открыванию рта. Определяем опухоль на МРТ, пальпация.
72.Анкилозы. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина костных анкилозов.
Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Это стойкие органические изменения в суставе или окружающих ткани ведущие к сильному
ограничению или полной потери подвижности из-за разрастания костной и фиброзной ткани.
Различают.
1) Фиброзный - внутрисуставной
2) Костный - внутри и внесуставной
Классификация (Иоанидис)
По этиологии - инфекционный травматический и др.
По морфологии субстрата - костный (у детей и юношей), фиброзный (зрелые).
По локализации – односторонний, двусторонний.
По степени распространения спаек - неполный (частичный), полный, распространенный.
По характеру изменений в кости - с микрогенией, без нее.
Этиология.
1.Инфекции внчс перенесенные в детском возрасте
2.Травмы ребенка
3.Врожденные патологии.
Патогенез.
Идет повреждение и расплавление мягких тканей суставных поверхностей и образований
между ними фиброзной или костной спайкой. Опасны травмы в юном возрасте тк
нижнесуставные головки покрыты тонким гиалиновым хрящем. Диск - это соединительная ткань,
коллаген 1 типа. Бугорок и суст поверхность выстланы надкостницей и без хрящевого покрытия.
Поэтому травма внчс у детей чаще приводит к анкилозу. Чаще у них будет костный анкилоз.
Процесс разрушения и спаечный процесс у детей идет быстрее.
В зрелом возрасте элементы сустава это волокнистый хрящ и разрушение его идет
медленнее. В результате медленного воспаления обр фиброзный анкилоз.
Клиника анкилоза.
Зависит от возраста в котором возникнет заболевание.
Заболевание развивается чаше в детском и юношеском возрасте.
Причина - травма, послеродовая травма, воспалительные процессы вблизи мыщелка НЧ
(мастоидит, отит, остеомиелит отростка).
Мениск расщепляет на волокна. Капсула сморщивается и не выполняет свои функции.
Синовиальная оболочка перерождается и количество ее уменьшается. Хрящ исчезает и
преобразуется в рубцовую ткань. Формируется фиброзный и костный анкилоз.
Фиброзный развивается, когда закачивается формирование костей лицевого скелета.
Деформация челюсти нет. Микрогении тоже нет. Уманенное ограничение открывание рта.
Амплитуда движения уменьшается. В более поздней стадии есть только незначительные боковые
движения НЧ. При пальпации суст головки подвижны в разной степени.
На РГ - фиброзный анкилоз определяется неравномерным расширением суставной щели.
Местами иногда сложно прослеживается суст щель из-за спаек.
Анкилоз мб однострунным и двусторонним. Полным или частичным.
При частичном анкилозе сохраняется останки хрящевой ткани и участки поверхности суст головки.
При полном развивается полная неподвижность нч. Характерна деформация нижнего отдела
лица.
Выраженность деформации нижней трети лица зависит от возраста возникновения
заболевания. Тем раньше возник тем больше деформация.
Односторонний анкилоз
Жалобы детей или их родителей — на изменение конфигурации лица, иногда — хранение во
сне, резко ограниченное открывание рта и невозможность нормального употребления пищи.
Поскольку родители видят своего ребенка каждый день, они, к сожалению, поздно замечают
ограниченное открывание рта и основная жалоба их — на невозможность кормления ребенка с
помощью ложки. В анамнезе — травма, перенесенная при родах или в старшем возрасте, отит
или паротит, инфекционные заболевания.
Клиника.
-При обследовании наблюдается асимметрия лица за счет уменьшения размеров одной половины
челюсти. смещение средней линии лица в сторону поражения,
-Со стороны пораженного сустава мягкие ткани щеки пухлые, тогда как на здоровой стороне
они выглядят плоскими
-Средняя линия подбородка и резцовая на нижней челюсти всегда смещены в сторону
больного сустава
-При бимануальной пальпации ВНЧС движения суставной головки в больном суставе отсутствуют
или минимальные. а в суставе противоположной стороны — ограничены.
-Подбородок сдвинут кзади и в сторону повреждения.
-Первые симптомы заболевания сустава у детей (ограниченное открывание рта, асимметрия
лица за счет недоразвития нижней челюсти, смещение подбородка в сторону больного сустава)
могут возникать уже в возрасте 1-1,5 года и постепенно прогрессировать
-В области угла нижней челюсти с пораженной стороны возникает костный вырост — "шпора".
Она развивается как компенсация роста челюсти книзу, так как кверху он невозможен. "Шпора"
определяется и на рентгенограмме
-Вследствие укорочения ветви, а иногда и тела нижней челюсти деформируются и зубные дуги.
Резцы и клыки нижней челюсти наклоняются вперед и веерообразно расходятся, касаясь своими
краями нёбной поверхности зубов верхней челюсти. Последние также наклоняются вперед и
веерообразно расходятся вследствие постоянного давления языка в уменьшенном пространстве
полости рта. прикус перекрестный.
-Невозможность нормального приема и разжевывания пищи, ухода за зубами приводит к
развитию гингивита, отложению зубного камня, повышенному поражению зубов кариесом.
-Результатом неподвижности нижней челюсти и малых ее размеров является нарушение
внешнего дыхания, симптомы которого прослеживаются уже на ранней стадии заболевания. Во
время сна происходит ослабление мышц языка и мягкого нёба. При этом корень языка давит на
надгортанник, что вызывает нарушение дыхания, сопровождающееся храпом и пробуждением.
Такие изменения создают условия для развития гипоксии в организме и требуют привлечения к
акту дыхания дополнительных межреберных мышц. В свою очередь, это служит причиной
деформации грудной клетки,
-Кроме того, нарушаются функции питания и речи. Такие дети выглядят слабыми,
изможденными, раздраженными, имеют нездоровый цвет лица.
-На рентгенограмме (лучше сделать ортопантомограмму для сравнения изменений в обоих
суставах) за счет сращения деформированных суставных поверхностей на стороне поражения
сустава щель отсутствует, высота ветви челюсти снижена, ветвь более широкая, чем на здоровой
стороне. В области угла обычно выявляется "шпора". Венечный отросток увеличен но высоте и
имеет вид шила.
Диагноз основывается на таких ведущих признаках, как:
1) невозможность открывания рта (резкое ограничение движений нижней челюсти);
2) деформация мягких тканей в области нижней челюсти с одной стороны;
3) смещение средней линии подбородка и резцовой в сторону больного сустава;
4) на рентгенограмме — отсутствие суставной щели, наличие "шпоры" в области угла челюсти
со стороны поражения.
Дифференциальная диагностика одностороннего анкилоза проводится
1)с контрактурами,
2)вторичным деформирующим артрозом.
Двусторонний анкилоз
Двусторонний анкилоз чаще является результатом септического заболевания или родовой
травмы вследствие неудачного наложения щипцов на голову ребенка при родах.
Жалобы родителей — на наличие у ребенка деформации нижней трети лица, невозможность
открывания рта, затрудненное питание, нарушение дыхания и храпение во сне.
Клиника.
-Лицо ребенка имеет вид птичьего (вследствие резкого недоразвития фронтального отдела его
нижней трети;
-Прикус открытый, дис-тальный.
-В результате укорочения тела ветви нч деформируются зубные дуги. Альвеолярная часть нч на
стороне поражения отклоняется в язычную сторону. На вч альвеолярный отросток укорачивается.
На здоровой стороне ВЧ альвеолярный отросток смещен в небную сторону. Формируется
микрогнатия нч
-резко выражено западение подбородочного отдела нижней челюсти вследствие укорочения с
обеих сторон основания тела и ветвей ее, что приводит к смещению языка и нарушению функции
дыхания.
-Пальпаторно подвижность головок ВНЧС не определяется.
-Открывание рта резко ограниченное (до щелевидного).
-При осмотре ротовой полости — множественный кариес, воспаление слизистой оболочки
десен, веерообразное расположение зубов верхней и нижней челюстей
-Рентгенологически при двустороннем костном анкилозе патопюмоничным признаком
является частичное или полное отсутствие суставной щели, наличие костной ткани, объединяющей в один конгломерат мыщелковый отросток и височную кость. Размеры ветвей и тела
нижней челюсти уменьшены, определяются костные выросты в виде "шпор" в области обоих
углов, венечные отростки увеличены.
-Общие изменения в организме те же, что и при одностороннем анкилозе ВНЧС, но более
выражены.
Нередко вследствие перенесенного септического состояния у ребенка может развиться
анкилоз в других суставах, чаще в тазобедренном. Диагноз двустороннего анкилоза ставят на
основании вышеописанных жалоб и симптомов.
Дифференциальная диагностика двусторонних анкилозов должна проводиться с вторичными
деформирующими артрозами, контрактурами различного генеза.
Диф диагностика.
1. С рубцовой контрактурой.
Анкилоз
Анамнез
У детей – корь, гнойные восп заб-ния
(отит, остеомиелит НЧ). У взрослых –
инфекционный артрит, мех травма
Клиника
Деформации лица, нарушение прикуса изза укорочения тела или ветви НЧ, птичье
лицо
Этиология
Ограничение движений НЧ из-за
изменений в ВНЧС (деформация)
РГ
Изменения в ВНЧС – утолщение сустава,
деформация.
Рубцовая контрактура НЧ
Огнестрельные и
неогнестрельные переломы,
ожоги.
Нет деформаций лица
Изменения вне сустава (рубцы
на лице, в ПР)
Нет изменений костных структур
ВНЧС
2.С опухолями.
Остеомы. Кератокисты. Амелобластома. Саркома нч. Одомантинома.
Ограничение движений НЧ при опухоли - опухоль прорастает в периартикулярные ткани,
например злокачественная опухоль врастает в мягкие ткани и крыл мышц. Доброкачественные
опухоли - при сильном объеме мешает открыванию рта. Определяем опухоль на МРТ, пальпация.
Диагностика анкилоза.
При фиброзном анкилозе.
Будет резкое сужение и деформация суст щелей, которые просматриваются не на всем
протяжении суст поверхности. Суст площадки головок неравномерные с выраженным
неравномерным склерозом замыкательных пластинок на суст впадине и головках.
Минимальное движение и скольжение суст головок вперед назад и нет ротационных движений в
суставе.
73.Лечение анкилозов. Консервативные и хирургические методы лечения анкилозов.
Консультация в члх.
Фиброзный анкилоз.
Консервативное лечение с физиолечением. Фонофорез. Электрофорез с ферментами.
Контратубикс. Внутрисустваное введение глюкокортикоидов до 5-6 инъекций. Механотерапия.
Ортопедическое лечение. Если нет эффекта от консервативного лечения - Редрессация.
Хир лечение.
Костные анкилозы и стойкие формы фиброзного.
Направлена на восстановление функции нч и устранение деформации путем создание ложного
сустава.
Выбор метода зависит от времени существования анкилоза.
Если анкилоз возник в детстве и сопровождается микрогенией - перемещение челюсти в
правильное положение. Костная пластика укороченного участка нч.
Сложно оперировать двусторонний анкилоз. Остеотомия нч. С итубацией через нос.
Дугообразный разрез окаймляющий угол и отступя 1,5-2 см от угла нч. Разрез начинаем под
мочкой уха и заканчиваем на середине тела нч. Рациональтное место остеотомии - это граница
между верхней и средней ветвью какого то нерва над нижнечелюстным отверстием. Для
удлинения ветви нч.
Операция по Иоаннидису.
Удаление ветви НЧ в верхней трети с костно-хрящевым аутотрансплантатом из ребра.
Если анкилоз обусловлен только спайкой суставной головки с суставной впадиной, то
остеотомию следует производить под основанием головки.
Делают разрез кожи длиной 6—7 см позади угла нижней челюсти на 0,5—1,0 см ниже
мочки уха и продлевают его в подбородочную область, отступя от нижнего края челюсти на 2,5 см.
Проводят остеотомию пилой Джигли, пилят на 3-5 мм ниже вырезки НЧ. После удаления и
соответствующей обработки верхнего фрагмента подбородок устанавливают по средней линии.
Дефект суставного конца челюсти замещают реберным костно-хрящевым алло-трансплантатом.
На ветви делается углубление в 1 – 1,5 см, в которое вводит трансплантат.
Хрящевой конец трансплантата формируется в виде головки. Западение в зачелюстном
пространстве, возникающее после перемещения челюсти вперед и в непораженную сторону,
ликвидируют путем дополнительной подсадки аллогенного хряща, который фиксируют к заднему
краю ветви кетгутовыми швами.
Операция по Лимбергу.
Для межкостной прокладки применяется Филатовский стебель.
Операция многоэтапна, поэтому применяется только при рецидивах анкилоза.
Филатовский стебель формируют на животе. Через 3 нед ножку стебля пересаживают на кисть или
предплечье. Еще через 3 нед производят основную операцию устранения анкилоза.
Обнажают область анкилоза и обрабатывают кость. Затем отсекают ножку стебля от живота и
скальпелем удаляют на протяжении 7-8 см эпидермальный слой кожи, оставив на стебле лишь
сетчатый слой так, чтобы жировая клетчатка была покрыта дермой. Деэпидермизированный
участок стебля вводят между костными поверхностями и укрепляют его матрацным швом через
всю толщу щеки и 2-3 швами к окружающим тканям.
Часть стебля пришивают к коже так, чтобы рана была закрыта наглухо.
Через 2-3 нед, отсекают избыток стебля у нижнего края челюсти или, если имеется еще
микрогения, стебель отсекают от руки, деэпидермизируют его, распластывают и вводят под кожу
для коррекции асимметрии лица.
Подвесная артропластика по Йовчеву.
применяется когда анкилозирована только суставная головка нижней челюсти, а венечный
отросток сохранился и в окружности его нет костного массива.
Из подчелюстного разреза кожи обнажают ветвь челюсти до анкилозированной суставной
головки. Под головкой производят ступенчатую остеотомию. Верхняя ступенька располагается как
можно выше, ближе к суставной головке; нижнюю ступеньку делают под основанием венечного
отростка.
Достигнув подвижности челюсти, ветвь и тело ее сдвигают вниз и кпереди так, чтобы
культя мыщелкового отростка подошла вплотную под венечный отросток, и в этом положении их
соединяют проволокой. К заднему краю сдвинутых кпереди ветви и тела челюсти прикрепляют
моделированный кусок консервированного аллогенного хряща.
Получившийся при этом дефект ветви (до 3,5 см) заполняют свободным костным
аутотрансплантатом, к задней стороне которого для придания правильных контуров угла челюсти
прикрепляют кусок хряща.
Компрессионно-дистракционный метод лечения.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Между деструкцией и регенерацией идет
взаимодействие через белки-регуляторы остеогенеза — морфогенетические белки кости (МБК).
Клетками-мишенями для них – перициты, которые превращаются в остеобласты. МБК
заблокированы в кости. Их освобождает компрессия.
Дистракция, начатая после 7—10 дней компрессии, вызывает микроскопическое
разрушение новообразований костной мозоли и способствует выделению новых порций МБК.
Дистракция стимулирует регенерацию.
компрессионные дистракционные аппараты ЕК-1Д, ЕК-1, аппарат Швыркова, аппарат
Чудакова. Эти аппараты могут быть применены при свежих переломах нижней челюсти, но и
замедленной консолидации отломков, травматическом остеомиелите, при наличии дефекта
костной ткани и ложном суставе.
Эндопротезирование
при
анкилозе.
TMJ Implants (Golden, CO, США)
Biomet (Джексонвиль, Флорида, США)
TMJ Concepts (Вентура, Калифорния, США)
Biomet представляет собой стандартизированную систему, состоящую из двух компонентов:
суставной ямки и компонентов нижней челюсти, которые доступны в нескольких размерах.
Используя шаблоны, хирурги могут выбирать компоненты подходящего размера прямо во время
операции. Стандартные протезы характеризуются более низкой стоимостью, обеспечивая еще и
сокращение общего времени лечения, а также являются более универсальными в использовании.
Артропластика
Через точечные хирургические доступы в верхний отдел височно-нижнечелюстного сустава
вводится оптика и различные хирургические инструменты. Эти миниатюрные инструменты
(например, скальпель, ножницы ил даже лазерные зонды) позволяют целенаправленно удалить
выраженные спайки под цифровой визуализацией. Также существует возможность сглаживания
пораженных поверхностей сустава, чтобы облегчить их регенерацию. Смещенный диск, в течении
долгого времени блокирующий движения сустава, может быть возвращен в исходное положение
74.Теория канцерогенеза. Классификация опухолей.
На данный момент в науке выделяют несколько теорий канцерогенеза, но основной,
общепринятой является мутационная теория. В большинстве случаев рак (злокачественные
новообразования) развиваются из одной опухолевой клетки.
Мутационная теория происхождения рака
Согласно этой теории рак в организме человека возникает вследствие накопления мутаций в
специфических участках клеточной ДНК, которые приводят к образованию дефектных
белков.Основоположник теории — немецкий биолог Теодор Бовери. Ещё в 1914 году он высказал
предположение о том, что нарушения в хромосомах могут привести к возникновению рака. Также
в поддержку этой теории выступали следующие учёные: Герман Мюллер, Альфред Кнудсон,
Роберт Уэйнберг, Берт Фогельштейн, Эрик Фэрон, котрые в разное время на протяжение 1914 –
2003 гг. находили подтверждения, доказательства того факта, что рак является следствием
генетических мутаций.
Теория случайных мутаций.Автор — Лоренс Леб (учёный из Вашингтонского
университета).Генетики утверждают,что в любой клетке за время её жизни случайная мутация
возникает в среднем всего в одном гене. По предположению Лоренса Леба иногда под действием
канцерогенов, оксидантов, или же в результате нарушения системы репликации и репарации ДНК
частота мутаций резко возрастает. Вывод – рак возникает вследствие огромного числа мутаций —
от 10 000 до 100 000 на клетку. Но Лоренс Леб признаёт, что подтвердить или опровергнуть это
предположение очень трудно.Таким образом, канцерогенез – как следствие возникновения
мутаций, обеспечивающих клетке преимущества при делении. Хромосомные перестройки в
рамках этой теории рассматриваются лишь как случайный побочный продукт канцерогенеза.
Теория ранней хромосомной нестабильности.Основоположники - Кристоф Лингаур и Берт
Фогельштейн. В 1997 г. они обнаружили, что в злокачественной опухоли прямой кишки очень
много клеток с изменённым числом хромосом и выдвинули идею, что ранняя хромосомная
нестабильность приводит к появлению мутаций в онкогенах и генах-онкосупрессорах.Основная
идея теории - нестабильность генома. Этот генетический фактор вместе с давлением
естественного отбора может привести к появлению доброкачественной опухоли, которая иногда
трансформируется в злокачественную опухоль, дающую метастазы.
Теория анеуплоидии.Автор — Питер Дюсберг (учёный из Калифорнийского университета в
Беркли) создал теорию, согласно которой рак является следствием исключительно анеуплоидии, а
мутации в специфических генах не играют абсолютно никакой роли в канцерогенезе.
Анеуплоидия — изменения, вследствие которых клетки содержат число хромосом, некратное
основному набору хромосом. В последнее время под анеуплоидией понимают также укорочение
и удлинение хромосом, перемещение их крупных участков (транслокации).Большинство
анеуплоидных клеток сразу же погибают, но у немногих выживших доза тысяч генов оказывается
не такой, как у нормальных клеток. Слаженная команда ферментов, обеспечивающих синтез ДНК
и её целостность, распадается, в двойной спирали появляются разрывы, ещё больше
дестабилизирующие геном. Чем выше степень анеуплоидии, тем нестабильнее клетка и тем
больше вероятность того, что появится клетка, способная расти где угодно.Гипотеза изначальной
анеуплоидии в этой теории полагает, что зарождение и рост опухоли в большей степени связаны с
ошибками в распределении хромосом, чем с возникновением в них мутаций.
Теория эмбриональных клеток
В разные годы разные учёные выдвигали гипотезы насчёт развития рака из эмбриональных
клеток.В 1875 году Конгейм (J.Cohnheim) высказал гипотезу о том, что раковые опухоли
развиваются из эмбриональных клеток, оказавшихся ненужными в процессе эмбрионального
развития.В 1911 году Рипперт (V.Rippert) предположил, что измененная окружающая среда
позволяет эмбриональным клеткам ускользать от контроля со стороны организма над их
размножением.В 1921 году Роттер (W.Rotter) высказал предположение о том, что примитивные
зародышевые клетки «поселяются» в других органах в процессе развития организма.
Тканевая теория онкогенеза.Одним из авторов тканевой теории онкогенеза можно по по праву
назвать Ю.М. Васильева.Причиной появления раковых клеток по это теории является нарушение
тканевой системы контроля пролиферации клоногенных клеток, обладающих активизированными
онкогенами.Основным фактом, который подтверждает механизм, основанный на нарушении
тканевого гомеостаза, является способность опухолевых клеток нормализоваться при
дифференцировке. Лабораторные исследования на мышах показали, что даже клетки с
хромосомными нарушениями при дифференцировке нормализуются.В своих работах
Ю.М.Васильев исследует обратимость трансформации на молекулярно-генетическом уровне.
Делая заключение, Ю.М.Васильев (1986) пишет: «Таким образом, между нормальным и
трансформированным фенотипом клетки возможны обратимые переходы, вызываемые
внешними факторами. Достижения последних лет привели к появлению принципиально новых
взглядов на механизм автономии опухолевых клеток. Теперь известно, что такая независимость
возникает не как следствие необратимой утраты клеткой способности реагировать на воздействие
внешней среды, но как результат чрезмерной стимуляции клетки эндогенными онкобелками,
имитирующими один из нормальных типов клеточной реакции, а именно реакции мембраны на
молекулы - лиганды, не связанной с субстратом».При повышенном режиме пролиферации
нарушение структуры тканевого гомеостаза определяет сдвиг в сторону эмбрионализации, что
меняет соотношение между стимуляторами и ингибиторами митоза, в результате возникает
«сверхстимуляция». Таким образом в тканевой модели связываются канцерогенный профиль,
режим пролиферации, степень омоложения, искажение структуры и функции гомеостаза, а также
неконтролируемый рост клоногенных клеток. В конечном итоге это может привести к
злокачественным новообразованиям – раковым клеткам.
Классификация МГКО ( международная гистологическая классификация опухолей головы и шеи)
делится по 3м принципам:
⁃ Анатомической локализации
⁃ Гистологического типа
⁃ Характера клинического течения
1. Эпителиальные опухоли
А. Добро -фолликулярная аденома, -прочие
Б. Злокачественные 1) фолликулярный рак 2) папиллярный рак 3) плоскоклеточный рак 4)
недифференцированный рак а) веретеноклеточный форма б) гигантоклеточная форма в)
мелкоклеточная форма 5) медуллярный рак
2. Неэпителиальные опухоли
А. Добро
Б. Зло 1) фибросарокома 2) прочие
3. Смешанные опухоли 1) карциносаркома 2) зло гемангиоэндотелиома 3) зло лимфомы 4)
тератомы
4. Вторичные опухоли
5. Неклассифициремые опухоли
6. Опухолиподобные поражения
По локализации на основании анатомо- топографического принципа опухоли:
1.Кожи 2. Н/челюсти 3. Н/губы 4. В/челюсти 5. В/губы 6. Слюнных желёз 7. Сопр 8. Языка
По гистологии опухоли:
1. Органоспецифические опухоли, то есть которые характерны только для лица и челюсти. К ним
относятся: одонтогенные опухоли, опухоли слюнных желёз, опухоли сопр. Новообразования лица,
челюстей и сопр, которые по гистологическому строению идентичны опухолям других локлизаций
(опухоли
кожи,
мягких
и
костных
тканей,
нервной,
сосудистой-
не
являются
органоспецифическими. Все новообразования делятся: 1. Истинные опухоли
2. Опухолевидный заболевания
3. Кисты По клиническому течению: 1. Добро 2. Промежуточные (местнодестрирующие) 3. Зло
В зависимости от принадлежности опухоли к основным видам тканей:
1. Эпителиального и мезенхимального происхождения
2. Из соединительной ткани
3. Из нервной ткани
4. Из мелонообразующей ткани
5. Костеобразующие
6. Хрящеобразующие
Зло опухоли из эпителиальной ткани-рак, потому что прорастают в виде тяжей в окружающие
ткани и органы. Например аденокарцинома.
По степени дифференцировки:
⁃ зрелые- высокодифференцированные (благоприятный прогноз, но плохо поддаются лучевой
терапии или совсем резистентны)
⁃ Незрелые- малодифференцированные и недифференцированные (хорошо поддаются лучевому
воздействию)
Чем ниже дифференцировка опухоли, тем злокачественнее Ее течение, выражающееся в быстром
росте и метастазировании. Прогноз неблагоприятный.
Распространённость зло опухолей TNM:
N- регионарные лимфоузлы
M- отдаленные органы
T-тумор- опухоль, характеризует распространённостью первичного очага.
T0- отсутствие клинических признаков поражения того или иного органа, определяются только
метастазы
T1-опухоль до 2см
T2-2-4см
T3-более 4см
T4- опухоль распространяется на соседние органы
Характеристика регионарного метастазирования для всех опухолей чло:
1.определяются смещаемые л/у на стороне поражения
2-смещаемые
л/у
на
противоположной
стороне
или
с
двух
сторон
3-несменяемые л/у
М0- признаков метастазов на внутренние органы нет
М1- имеются отдалённые метастазы
75.Доброкачественные новообразования ЧЛО. Классификация. Особенности диагностики и
лечения.
76.Одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей. Клиническая картина, дифференциальная
диагностика, лечение.
Киста — это полостное образование доброкачественного характера, локализующееся в костных
или мягких тканях, имеющее жидкое или полужидкое содержимое, стенка которого вы- стлана
эпителием.
Псевдокиста лишена эпителиальной выстелки.
Кисты челюстей могут быть
1.одонтогенного
· радикулярные (апикальные, латеральные, субпериостальные, рези- дуальные),
· фолликулярные,
· парадентальные
· эпидермоидные.
2.неодонтогенного происхождения.
· носонебные (резцового канала),
· глобуло- максиллярные (шаровидно-верхнечелюстные)
· носоальвеолярные (носогубные).
РАДИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ
Радикулярные кисты челюстей встречаются наиболее часто и возникают при развитии
хронического воспалительного процесса вокруг корня зуба
Почти одинаково часто они обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Наибольшее число
кист обнаруживается в возрасте от 20 до 45 лет. Это связано с тем, что в данном возрастном
периоде зубы наиболее часто поражаются кариозным процессом, осложненным
воспалительными изменениями в периапикальных тканях. Радикулярные кисты на верхней
челюсти встречаются несколько чаще, чем на нижней, соответственно: 56% (на верхней) и 44% (на
нижней челюсти).
Радикулярные кисты возникают в результате наличия хронического воспалительного процесса в
периодонте .
На внутренней поверхности периодонта почти в каждом зубе обнаружили эпителиальные
клеточные островки, которые сохраняются в течение всего периода жизни. В результате
раздражающего воздействия воспалительного процесса, в некоторых случаях, происходит
пролиферация эпителиальных клеток, которые могут выстилать полость околокорневой
гранулемы с последующим образованием кисты.
В других же случаях, под влиянием химических веществ образующихся при воспалении,
эпителиальные клетки размножаются и разрастаются, формируя микроскопические полости.
Последние постепенно наполняются кистозным содержимым, увеличиваются в размерах,
лопаются и сливаются в единое кистозное образование.
Патоморфология. Оболочка кисты представлена соединительной тканью, кото- рая
непосредственно прилежит к окружающей кости, а изнутри она выстлана эпителием.
Эпителиальная выстилка построена наиболее часто по типу многослойного плоского эпите- лия
полости рта без полного его ороговения. К характерным особенностям строения радикулярных
кист следует отнести наличие в их содержимом и стенках холестерина. Его появление связывают с
распадом клеточных структур, богатых липидами . При повторных обострениях (нагноении) кист, в
окружающей кистозную оболочку кости, наблюдаются воспалительные изменения.
Клиника.
Жалобы больных при радикулярных кистах могут отсутствовать, т.к. протекают бессимптомно, а ее
обнаружение — это нередко случайная находка при рентгенографии зубов во время их лечения. В
других случаях жалобы сводятся к наличию деформации челюсти или свищей на альвеолярном
отростке.
-При нагноении кист ухудшается общее состояние, появля- ются симптомы интоксикации и другие
признаки воспалительного процесса (боли и т.п.). Поэто- му нередко кисты выявляются при
нагноении.
-Сдавление сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти может вызвать симптом Венсана
(парестезию нижней губы).
Кисты челюстей редко вызывают деформацию лица. Во многом это зависит от их локали- зации.
---Чаще асимметрия лица может возникнуть при наличии кист во фронтальном отделе верхней и
нижней челюстей.
---При прорастании кисты, развивающейся от центральных резцов верхней челюсти в сторону
носовой полости, можно обнаружить валик Гербера — выпячивание в нижнем носовом ходу,
выявляемое при риноскопии.
---При осмотре полости рта определяется сглаженность или выбухание округлой формы передней
стенки челюсти в области переходной складки.
---Пальпация деформации безболез- ненная, границы выбухания четкие.
---При развитии кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба (боковой резец, второй
премоляр, первый моляр) наблюдается истончение, а ино- гда и рассасывание небной пластинки
верхней челюсти. На небе пальпируется ограниченное полушаровидное выбухание
---Кисты в области больших коренных зубов часто растут в сторону верхнечелюстной пазухи не
вызывая видимой деформации челюсти.
---При локализации кист в области угла и ветви нижней челюсти деформация последней
отмечается лишь при очень больших раз- мерах опухолеподобного образования.
--- Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней челюсти, то она может
располагаться ближе к язычной поверхности, т.к. с другой стороны имеется мощный слой
компактной и губчатой кости. Нервно-сосудистый пучок на нижней челюсти оттесняется кистой по
мере ее роста, в патологический процесс не вовлекается.
---При пальпации костная ткань над кистой может прогибаться и потрескивать при надавливании, т.е. появляется «пергаментный хруст» (симптом Дюпюитрена). Обязатель- ным
условием для его появления является наличие костного дефекта с противоположной стороны по
отношению к надавливаемому участку кости. Симптом Дюпюитрена возможен при прорастании
кисты в верхнечелюстную пазуху (полость носа). Жидкость, которая за- полняет кистозную полость
при этом симптоме, должна изменить свой объем внутри кост- ной ткани, а это возможно только
при ее смещении. Симптом «пергаментного хруста» описан Дюпюитреном как один из признаков
костной саркомы. Он встречается не только при кистах, но и при кистозных формах
доброкачественных опухолей челюстей (амелоб- ластоме, остеобластоме)
--- При наличии дефекта кости челюсти под слизистой оболочкой пальпируется костное ок- но, а в
его центре определяется флюктуация. Слизистая оболочка в области перфорированно- го участка
кости в цвете не изменена.
---Причинный зуб обычно с кариозной полостью и омерт- вевшей пульпой.
---Может наблюдаться конвергенция (схождение, сближение) коронок рядом расположенных
зубов. Другие зубы, находящиеся в зоне кисты, имеют пониженную электровоз- будимость.
--- Во время лечения зуба пульпэкстрактор может проникнуть за пределы верхушки корня и через
корневой канал выделяется прозрачная, соломенно-желтого цвета жидкость. При удалении зуба
эта жидкость выделяется через лунку. Зондируя (пуговчатым зондом) послед- нюю врач
проникает в полость кисты.
--- Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления: повышением
температуры тела, болью, припухлостью, гиперемией слизистой оболочки в области кисты и
другими симптомами. Могут возникать периоститы, остеомиелиты, регионарные лимфадениты,
свищи, гнойно-воспалительные процессы в мягких тканях, гайморит.
Рентгенологическая картина кисты характеризуется наличием гомогенного участка раз- режения
костной ткани округлой формы с четкими границами — ободком кортикальной костной ткани
Границы кисты (рентгенологически) менее четкие при наличии (в анамнезе) периодических
обострений воспалительных явлений в области кисты, т.е. присутст- вии остеомиелитического
поражения костной ткани. В кистозную полость обращен корень при- чинного зуба,
периодонтальная щель его со стороны кисты не контурируется (отсутствует). Ко- рень причинного
зуба, находящегося в полости кисты не подвергается рассасыванию. Корни соседних зубов могут
дивергировать (расхо- диться). Взаимоотношение корней зубов с кис- той может быть самое
различное. Если корень причинного зуба расположен близко к наружной поверхности челюсти, то
по мере роста кистогранулемы последняя прорас- тает кость и растет под надкостницей, т.е. возникает поднадкостничная (субпериостальная) киста.
При прорастании кисты под надкостницу она определяется в виде безболезненногс вы-пячивания,
покрытого неизмененной слизистой оболочкой. При пальпации кисты выяв- ляется флюктуация.
Проводя рентгенографию челюсти, при субпериостальной кисте, обна^ ружить характерную
рентгенологическую картину кисты не удается. На рентген<"~оамме ча ще обнаруживаются
изменения в области верхушки корня зуба, которые типич! для хро нического периодонтита
(гранулемы), а по границам кисты иногда прослеживается ободо! склерозированной кости.
Довольно часто пневматизация верхнечелюстной пазухи может на рентгенограмме симу лировать
кисту верхней челюсти. В этом случае вначале необходимо выявить клинические при знаки
субпериостальной кисты, а при их отсутствии выясняют состояние периодонта зубоЕ
проецирующихся на верхнечелюстную пазуху. При отсутствии радикулярной кисты периодон этих
зубов не изменен. Следует помнить, что на рентгенограмме границы верхнечелюстной пг зухи
всегда интенсивны и представлены в виде бухт.
Если после удаления причинного зуба киста остается нераспознанной и продолжается ее рост, то
эти кисты называются остаточными {резидуальными). Резидуальные кисты могут быть как на
верхней, так и на нижней челюстях. Остаточные кисты иногда достигают больших размеров и
уменьшают прочность кости, способствуя развитию перелома при малейшей травме нижней
челюсти. Корни зубов, проецирующихся на область такой кисты, сохраняют неповрежденную
периодонтальную щель.
При прорастании радикулярнои кисты в верхнечелюстную пазуху или в полость носа кли- ническая
ее симптоматика изменяется. В нижнем носовом ходу можно обнаружить выпячива- ние, которое
называется валиком Гербера. Появляется чувство тяжести в области соответст- вующей
верхнечелюстной кости, заложенность носа, снижение обоняния или затруднение но- сового
дыхания на стороне поражения. Последний симптом проявляется только при прораста- нии кисты
в полость носа. Киста может расти со стороны твердого неба. Тогда выпячивание можно
обнаружить со стороны дна правого или левого носового прохода.
Диф д-ка
. 1) травматической {без- оболочечной) кисте. Стенка образования представ- лена соединительной
тканью
2) Фолликулярные кисты значительно чаще выявляются у детей и в молодом возрасте. Они не
связаны с гангренозными зубами. На рентгенограмме полость кисты содержит коронку
ретенированного сформированного или несформированного постоянного зуба. В зубной дуге
отсутствует постоянный зуб или его место занято молочным зубом. При удалении кистозной
оболочки обнаруживается, что она прикрепляется строго по шейке непрорезавшегося и атипич- но
расположенного зуба.
3) Парадентальные кисты наиболее часто связаны с затрудненным прорезыванием нижне- го зуба
мудрости, хотя в редких случаях могут быть связаны с любым зубом.
4) Эпидермоидные кисты челюсти могут проявляться как в виде поликистом, которые расположены в области тела и ветви нижней челюсти, так и бывают однополостными. Оболочка этих
кист тонкая, при пункции можно обнаружить кашицеобразное содержимое.
5) Фиссуральные кисты не связаны с гангренозными зубами и имеют характерное распо- ложение.
6) Носонебные (резцового канала) кисты расположены строго по средней линии (в любом отделе
резцового канала), носогубные - в области носогубной борозды под основанием крыла носа,
глобуломаксиллярные - между прорезавшимся боковым резцом и клыком верх- ней челюсти.
7)Для амелобластомы характерна локализация в области угла и тела нижней челюсти, от- сутствие
связи с периодонтитным зубом. На рентгенограмме выявляется как в виде поликисто-
мы, так и в виде однокамерного кистозного образования. В полости амелобластомы может находиться непрорезавшийся зуб мудрости. При пункции чаще можно получить белесоватую,
мутноватую и тягучую жидкость, но изредка содержимое ее может напоминать кистозную жидкость с наличием кристаллов холестерина. Окончательный диагноз устанавливается только на
основании проведенного патогистологического исследования.
8)Остеобластома может иметь сходство с кистой, но в отличие от нее имеет бугристую поверхность. На рентгенограмме опухоль чаще имеет ячеистое строение (в виде «мыльной пены»
или «сот»). Границы образования менее четкие чем у кисты. Корни зубов, находящихся в зоне
опухоли чаще подвергаются резорбции. В некоторых случаях остеобластома бывает представлена в виде однокамерного кистозного образования с четкими границами. При пункции может
быть получено небольшое количество кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин.
Макроскопически опухоль бурого цвета, обильно кровоточит.
ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ
Происхождение этих кист связывают с нарушением развития зубного зачатка — обособленного
тканевого образования, из которого в эмбриогенезе формируется зуб.
Зубной зачаток состоит из зубного (эмалевого) органа, зубного сосочка и зубного мешочка.
Фолликулярные кисты развиваются из зубного мешочка — скопления мезенхимных клеток вокруг
зубного органа, являющегося оболочкой зубного зачатка. Из зубного мешочка образуется периодонт и цемент. Развитие кисты может произойти на любой стадии развития зуба, чем объясняется присутствие в фолликулярной кисте рудиментарного или нормально развитого зуба.
Фол- ликулярная киста развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба. Могут наблюдаться в
любом возрасте, но чаще они обнаруживаются в более молодом возрасте. Выявляются как на
верхней, так и на нижней челюстях.
У детей фоллику- лярные кисты чаще локализуются в области нижних больших коренных зубов
или верхних клы- ков, у взрослых— нижних зубов мудрости, верхних клыков и сверхкомплектных
зубов.
Фолликулярные кисты могут возникать в различный период развития зуба, что обуслов- ливает
своеобразные их клиническое проявление. В одних случаях кисты образуются до фор- мирования
зуба в результате нарушений в зубном зачатке. Эти фолликулярные кисты называ- ют
зубонесодержащими. В других случаях киста развивается до окончания с* эмирования кор- ня
зуба (в этом случае коронковая часть зуба сформирована, а корень - нет). Чаще всего
фолликулярная киста возникает после окончания развития зуба (содержит полностью сформировавшийся зуб).
ПатомооФология. Макроскопически фолликулярная киста представлена однокамерной полостью,
содержащей прозрачную жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина. В по- лость
обращена коронка непрорезавшегося зуба. Оболочка кисты прикрепляется строго по шейке
«причинного» зуба. Оболочка кисты снаружи представлена соединительной тканью (капсу- лой), а
изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. В фолликулярных кистах зна- чительно
чаще, чем в радикулярных, отмечается ороговение эпителия.
Клиника фолликулярных кист такая же как и радикулярных.
---Рост кисты бессимптомный.
---При осмотре больного можно выявить сохранившийся молочный зуб и отсутствие постоянного
зуба в зубном ряду (исключением будет развитие кисты из сверхкомплектного зуба).
--Фоллику- лярные кисты редко нагнаиваются. Чаще эти кисты одиночные, редко —
множественные.
-Рентгенография фолликулярных кист характерная. На рентгеновском снимке определя- ется
гомогенное разрежение костной ткани округлой или овальной формы с четкими ровными
границами. В полость фолликулярной кисты обращена коронковая часть непрорезавшегося зу- ба
.Корень зуба всегда находится за пределами кисты. Если фолликуляр- ная киста развивается до
формирования зуба, т.е. является зубонесодержащей, то рентгеноло- гически отличить ее от
других кист невозможно. Окончательный диагноз устанавливается после проведения
патогистологического исследования. Дифференциальную диагностику следует проводить с
кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей.
ПАРАДЕНТАЛЬНЫЕ КИСТЫ
Синонимом является: киста прорезывания, ретромолярная киста.
Патогенез этих кист связывают с патологией прорезывания нижних зубов мудрости. При
затрудненном прорезывании зуба позади него возникает костный карман, выполненный
фиброзной тканью с наличием в нем эпителиальных клеток. В результате наличия воспалительных
явлений эпителиальные клетки размножаются и превращаются в небольшие полости. Со
временем, костный карман, который ранее сообщался с полостью рта закрывается, а
эпителиальные полости изолируются. По мере их роста они сливаются в единую полость с
образованием кисты.
ПатоморФология парадентальных кист аналогична радикулярным кистам и оболочка их выстлана
многослойным плоским эпителием. В стенке кисты определяются признаки воспале- ния.
Оболочка кисты фиброзными тяжами соединяется с периодонтом непрорезавшегося зуба.
Макроскопически оболочка кисты и ее содержимое ничем не отличаются от радикулярных и
фолликулярных кист.
Клиника парадентальных кист не имеет характерных признаков кроме того, что она раз- вивается
в области непрорезавшегося нижнего зуба мудрости.
-- Киста растет бессимптомно, по- этому выявить ее в начальной стадии развития крайне сложно.
--По мере роста она проявляется в виде небольшой, ограниченной и малоболезненной
припухлости в области непрорезавшегося зуба мудрости.
На рентгеновских снимках имеется разрежение костной ткани позади непрорезавшегося нижнего
зуба мудрости (ретромолярно) в виде серповидного (щелевидного) полулуния (полулуния Вассмунда), которое сообщается с округлой или овальной гомогенной полостью с довольно четки- ми
границами, расположенной в области угла или ветви нижней челюсти.Параден- тальная киста не
охватывает всю коронку непрорезавшегося зуба, часть коронки находится вне кисты. Диагноз
усложняется, когда парадентальная киста является резидуальной.
ЭПИДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ
Синонимы эпидермоидной кисты: первичная киста, кератокиста, эпидермоид челю- сти,
холестеатома и др. Э
пидермоидная киста развивается на нижней челюсти
Эпидермоидные кисты выявля- ются, в основном, у взрослых.
Рост их бессимптомный, медленный. Поэтому клиническая сим- птоматика появляется поздно,
когда киста уже достигает больших размеров и не отличается от других кист челюстей.
Эпидермоидные кисты могут быть случайной находкой при рентгеногра- фии зубов во время их
лечения.
Данные кисты могут нагнаиваться.
На рентгенограмме эпидермоидные кисты проявляются чаще в виде поликистомы ), реже —
однокамерные (рис. 27,4.2). Представлены в виде обширного разрежения кост- ной ткани с
четкими, неровными контурами. Однако в некоторых случаях киста может быть од- нокамерной, с
четкими округлыми формами. Неравномерное рассасывание кости создает вид многокамерной
кисты. В некоторых случаях, от основной кисты отходят эпителиальные тяжи с последующим
развитием «дочерних» кист (J. Klammt, 1976). В полость кисты обращены как интактные, так и
периодонтитные зубы. При проведении удаления кисты можно обнаружить, что она заполнена
кашицеобразным (атеромоподобным) содержимым. Оболочка эпидермоидной кисты тонкая,
выстланная много- слойным плоским ороговевающим эпителием, в редких случаях стенка кисты
может быть плот- ной. Характер микроскопического строения данных кист дает возможность
рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия.
Эпидермоидную кисту необходимо дифференци- ровать с амелобластомой, остеобластомой и
другими кистами челюстей.
НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Патогенетически неодонтогенные кисты челюстей не связаны ни с зубами, ни с нару- шением
развития зубообразовательного эпителия.
Возникновение их связывают с нарушением эмбриогенеза лица (эмбриональные дисплазии).
Это так называемые фиссуральные (щеле- вые) кисты. Развиваются в эмбриональном периоде на
границе эмбриональных лицевых отро- стков. Локализуются на верхней челюсти, встречаются
редко (по нашим данным в 2% случаях).
В зависимости от локализации различают следующие фиссуральные кисты:
-носонебные,
-гло- буломаксиллярные и
-носоальвеолярные.
Носонебные кисты (кисты резцового канала) развиваются из эмбриональных остатков эпителия
носонебного канала. Носонебный канал представляет собой эпителизированную «трубку»,
находящуюся в костном резцовом канале. Последний связывает дно носовой полости и полость
рта. Кисты могут возникать в любом участке этого канала, но значительно чаще они образуются в
нижних его отделах. В зависимости от места развития кисты зависит её патомоосЬологическое
строение. В верхнем отделе канала (ближе к носовой полости) кисты выстланы цилиндрическим
или мерца- тельным эпителием, в нижних отделах — многослойным плоским.
Располагаются носонебные кисты между центральными резцами. Рост кисты медлен- ный,
безболезненный. После разрушения небной кости в переднем отделе неба, позади ин- тактных
центральных резцов, появляется полушаровидное выпячивание с четкими грани- цами. При
пункции можно получить прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Кисты могут
нагнаиваться.
Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования. В области то- го
участка, где должно находиться резцовое отверстие, имеется очаг гомогенного разрежения
костной ткани с четкими границами
Этот очаг имеет округлую форму и расположен строго по средней линии. На него проецируются
интактные корни зубов с сохранением перио- донтальной щели. О
шибки в установлении диагноза возникают при наличии разрушенных верхних центральных
резцов. На рентгенограмме необходимо определить присутствует ли раз- рушение
периодонтальной щели зуба, который проецируется на кисту. Последнее указывает на
имеющуюся радикулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливается после проведения
патогистологического исследования.
Глобуломаксиллярные кисты (интрамаксиллярные, шаровидно - верхнечелюст- ные)
располагаются между боковым резцом и клыком на верхней челюсти. Образуются из эпи-телия в
месте сращения двух эмбриональных лицевых отростков: лобного (processus globulahs) и
верхнечелюстного {processus maxillaris). Это неодонтогенные эпителиальные кисты челюстных
костей. Оболочка их тонкая и выстлана плоским, кубическим или цилинд- рическим эпителием.
Кисты растут медленно, безболезненно. Нередко их обнаруживают случайно.
Клинически они проявляют себя в виде безболезненного выпячивания в преддверии полости рта
или неба. Могут прорастать в полость носа или в верхнечелюстную пазуху. Расположена киста в
области интактных зубов.
Нагноение кист бывает редко.
При пункции можно получить прозрачную жид- кость с кристаллами холестерина. На
внутриротовои рентгенограмме имеется участок гомогенного разрежения костной тка- ни
округлой формы с четкими границами. Киста расположена между интактным боковым рез- цом и
клыком
Отмечается дивергенция (расхождение) корней этих зубов, периодонтальная щель со- хранена.
Диагноз усложняется если боковой резец или клык разрушен (периодонтитный).
Носоальвеолярные кисты (носогубные кисты преддверия носа) развиваются из остатков
эмбрионального эпителия на границе трех эмбриональных отростков: лобного, наруж- ного
носового и верхнечелюстного. Киста выстлана оболочкой, покрытой плоским, кубическим,
переходным или мерцательным эпителием. Располагаются в области носогубной борозды под
основанием крыла носа.
Носоальвеолярные кисты находятся на передней стенке верхнечелюстной кости в пред- дверии
полости рта, в проекции корней бокового резца и клыка. Вызывают деформацию (вдав- ление)
наружной кортикальной пластинки. В области носогубной борозды под основанием крыла носа,
имеется малоподвижное, эластичное выпячивание округлой формы с четкими границами и
неспаянное с окружающими тканями. Может наблюдаться сужение входа в нос. Данные кисты,
ло- кализуясь на верхнечелюстной кости расположены в толще мягких тканей. При пункции
можно по- лучить прозрачную, желтоватую, несколько вязкую, жидкость с кристаллами
холестерина.
Рентге- нологически киста ничем себя не проявляет, в некоторых случаях может быть небольшое
округлое просветление (за счет углубления) костной ткани в месте нахождения кисты. Зубы,
расположенные в зоне кисты, интактные. Диагноз уточняется при проведении оперативного
вмешательства.
ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ
Кисты челюстей лечатся хирургическим способом. Известны два основных оперативных метода —
цистэктомия и цистотомия.
Цистэктомия это радикальный хирургический метод лечения, который заключается в полном
удалении оболочки кисты с последующим зашиванием операционной раны наглухо (наложением
на рану первичного глухого шва).
Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором удаляется наружная (перед- няя)
стенка кисты вместе с прилегающей к ней костью и имеющуюся внутрикостную полость сообщают с преддверием рта, т.е. кистозную полость превращают в добавочную бухту полости рта.
Показанием к иистэктомии являются одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей в любом
возрасте.
Показанием к иистотомии могут быть:
1. большие кисты верхней челюсти, которые прорастают в верхнечелюстную пазуху с
разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;
2. обширные кисты нижней челюсти со значительным истончением костных стенок челю- сти (в
том случае, если полное удаление оболочки кисты может значительно ослабить прочность
челюсти и способствовать возникновению патологического перелома);
3. старческий возраст больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечнососудистых, эндокринных, кахексия и др,);
4. гематологические заболевания (геморрагические диатезы, гемофилия и т.п.);
5. в сменном прикусе, если при попытке полного удаления оболочки кисты могут повре- диться
зачатки постоянных зубов, что отразится на формировании нормального прикуса.
Преимуществом иистэктомии нужно считать то, что удаляется вся оболочка кисты, ко- торая
подвергается патоморфологическому исследованию, а в образовавшейся костной полости
происходит репаративная регенерация кости, т.к. послеоперационная рана зашивается наглухо.
Недостатки цистэктомии: травматичность операции; возможность повреждения рядом
расположенных интактных зубов; травмирование нервно-сосудистого пучка; вероятность вскрытия стенок верхнечелюстной пазухи или носовой полости; не исключена возможность аутолиза
(разложения) кровяного сгустка, находящегося в костной полости.
Преимущества цистотомии: малая травматичность; операция легко выполнима; нет опасности
повреждения фолликулов постоянных или интактных зубов, а также окружающих ко- стных
структур, полостей и нервно-сосудистых стволов. Недостатки иистотомии: нерадикальность
оперативного вмешательства; образование добавочных бухт (полостей), которые требуют
длительного послеоперационного ухода; наличие послеоперационных деформаций челюстей;
образовавшиеся открытые послеоперационные дефекты челюстей ухудшают очищение полости
рта ротовой жидкостью, что создает условия для размножения микроорганизмов.
Методика операции цистэктомии. Оперативное вмешательство проводится под мест- ным
обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают
трапециевидный (в передних отделах) или угловой (в боковых отделах) разрез. Горизонталь- ный
разрез слизистой проводят по гребню альвеолярного отростка при отсутствии зубов или по шейке
зубов. Разрез делают до кости. Боковые разрезы мягких тканей для отслаивания слизистонадкостничного лоскута необходимо проводить так, чтобы они проходили по здоровой кости, т.е.
на расстоянии не менее 1 см от рентгенологических границ кисты. Это следует делать потому,
чтобы не было совпадения линий швов с дефектом кости, что при- водит к образованию свищей,
ведущих в послеоперационную костную полость. Отслаивают распатором слизисто-надкостный
лоскут. В дальнейшем приступают к трепанации кости или расширению уже имеющегося
трепанационного отверстия.Отверстие в кости делают или расширяют до таких размеров, чтобы
обеспечить хороший обзор всей полости и находящихся в ней корней зубов. Затем приступают к
вы- лущиванию оболочки кисты. При помощи распатора (гладилки или другого инструмента) по
краю полости отделяют оболочку кисты от кости. Отслаивать оболочку нужно осторожно, что- бы
ее не повредить и не оставить участки оболочки на костной стенке. В области корней зу- бов и
противоположной костной стенки оболочку лучше отделять хирургической ложкой. По- сле
промывания антисептиками и 3% раствором перекиси водорода тщательно осматривают
образовавшуюся полость, чтобы не оставить в ней участки кистозной оболочки. Если имеется
обильно кровоточащий костный сосуд, то его «забивают» при помощи тупого инструмента или
исполь-зуют гемостатические препараты. Костными кусачками или острой хирургической лож- кой
сглаживают острые края. После горизонтального рассечения надкостницы в области переходной
складки слизисто-надкостничный лоскут становится более подвижным (мобилизация лоскута).
Костная полость к этому времени должна выполниться кровяным сгустком. Слизистонадкостничный лоскут укладывают на место и рану зашивают обычным или хромированным
кетгутом или шелком. Последний снимают на седьмые сутки после опе- рации. Необходимо
следить, чтобы была тщательно проведена изоляция костного дефекта от полости рта. В
противном случае будет происходить инфицирование кровяного сгустка и рас- хождение швов.
При этом осложнении послеоперационная рана будет заживать не первич- ным, а вторичным
заживлением. Регенерация послеоперационного костного дефекта происходит путем
соединительно- тканной организации кровяного сгустка с последующим длительным его
замещением остеоид- ной тканью. Регенерация происходит со стороны стенок костной полости к
ее центру, т.е. концентрически. Срок полного восстановления дефекта различен и зависит от
размеров кис- ты, локализации, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и
составляет от 3-х месяцев до одного года, а при больших размерах кисты — 2 года и даже более.
Регене- рирует кость пристеночно, а в центре остается участок, заполненный фиброзной тканью
(характерно для больших кист челюстей). При проведении рентгенографии челюсти начи- нающие
врачи этот очаг затемнения в центре полости могут оценить как осложнение после проведенного
оперативного вмешательства.
Пластическая цистотомия - это операция, при которой полностью удаляется оболочка кисты, но
послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вводят слизистонадкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампона. Применяется
эта операция очень редко, обычно при дефекте слизисто-надкостничного лоскута. При нагноении
кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно, после анти- септической
обработки костного дефекта, вправить слизисто-надкостничный лоскут в костную полость и
тампонировать йодоформным тампоном. Методика иистотомии. Операцию выполняют под
местной анестезией. Полуовальный слизисто-надкостничный лоскут выкраивают с основанием,
обращенным к переходной складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти, т.е. делается
костное окно по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной
оболочки. Острые края тща- тельно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут вправляют в
полость кисты. Последняя тампонируется йодоформной марлей, которая удерживает лоскут у
входа в полость. Через не- делю проводят замену йодоформного тампона на такой же срок. Всего
делают от 3 до 5 таких замен тампонов. Примерно через 3-4 недели после операции полость
эпителизируется и пре- вращается в добавочную бухту полости рта.
Особенности хирургического лечения РаДИКУЛЯРНЫХ кист. Перед проведением цис- тэктомии,
при одонтогенных кистах , необходимо провести пломбирование корней причинного зуба,
который подлежит резекции, а также зубов, проецируемых в полость кисты. Лучше это делать
накануне операции, чтобы не вызвать обострения воспалительного процесса в кисте. После
пломбирования корней зубов следует сделать контрольный рентгенснимок, чтобы убе- диться в
правильности их пломбирования. Если причинный зуб не подлежит сохранению, то его удаляют.
Во время проведения цистэктомии выполняют резекцию верхушки корня причинного зу- ба.
Удаляя оболочку кисты за верхушками корней входящих в нее зубов необходимо следить за
тщательностью проведения этой манипуляции. Если нет уверенности, что вся оболочка кисты за
верхушкой корня какого-либо зуба удалена, то приходится ее резецировать с последующим
выскабливанием оболочки. Резекции верхушек зубов проводят в том случае, если затруднено
(технически сложно) удалить оболочку за этими корнями. Ретроградного допломбирования кор-
ней зубов не рекомендуем проводить, т.к. это удлиняет сроки репаративной регенерации костного дефекта челюсти., Если во время проведения цистэктомии пришлось осуществить резекцию
верхушек кор- ней незапломбированых зубов, входящих в полость кисты, то пломбирование
каналов этих зу- бов желательно проводить не ранее чем через один месяц после операции (в
этот период в пристеночном регенерате уже приобладает костная ткань, которая будет
препятствовать сво- бодному проникновению пломбировочной массы за пределы верхушки корня
зуба). В том случае, если корень причинного зуба входит в полость кисты более чем на 1/3 его
длины, то он подлежит обязательному удалению.
Особенность хирургического лечения ФОЛЛИКУЛЯРНЫХ И парадентальных кист за- ключается в
том, что зубы, которые послужили причиной развития кисты подлежат обязатель- ному удалению.
ПРИ оперативном лечении эпидермоидных кист челюстей следует помнить, что дан- ные
образования могут иметь «дочерние» кисты, которые расположены рядом с основной кис- той.
Если не удалить «дочернюю» кисту, то не происходит полного удаления опухолеподобного
образования и развитие кисты продолжается.
Особенности удаления кист, ПРОРОСШИХ В верхнечелюстную пазуху. Принцип опера- ции
заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты сое- диняют с
верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой по- лости с
нижним носовым ходом (делается риностома). Операция называется оро-антральной
цистэктомией). Это вмешательство выполняется в том случае, если костная стенка отделяющая
полость от верхнечелюстной пазухи тонкая или же перфорированная (име- ет костное окно). При
толщине костной стенки в несколько миллиметров и более этого делать не нужно. О толщине
костной стенки можно судить по ее упругости.
Причинными зубами, ведущими к развитию таких кист являются премоляры и моляры, ко- торые
подлежат удалению во время проведения операции. Поскольку лунка удаленного зуба будет
сообщаться через костный дефект челюсти с верхнечелюстной пазухой, а через рино- стому и с
полостью носа, то во время оперативного вмешательства возникает оро-антральное сообщение,
которое по завершению операции нужно закрыть. Чтобы не возникали сложности во время его
закрытия, необходимо для проведения этой операции делать трапециевидный разрез с
переходом на край альвеолярного отростка (т.е. операционный разрез проводят такой же как и
при гайморотомии с местной пластикой свища).
Особенности лечения нагноившихся кист. При нагноившейся кисте челюсти необхо- димо дать
отток гнойному экссудату. Если нагноилась радикулярная киста и причинный зуб не подлежит
сохранению, то после его удаления будет возможен отток для гнойного содержимого кисты.
Желательно промыть полость кисты антисептическим раствором. При нагноении неодонтогенной
или резидуальной кисты, а также фолликулярной, пара- дентальной или эпидермоидной кисты
необходимо помнить, что нельзя делать разрезы в зоне будущего формирования (расположения)
слизисто-надкостничного лоскута. Дать отток гнойно- му экссудату нужно через разрез слизистой
оболочки, проведенный по альвеолярному гребню (краю альвеолярного отростка) с
последующим отслоением слизисто-надкостничного лоскута и перфорацией костной стенки
челюсти. Дренирование гнойного очага лучше осуществить дрена- жом выполненным из
полутрубки (трубки, разрезанной вдоль ее длины). К плановому оперативному лечению
(цистэктомии) приступают только после ликвидации острых воспалительных явлений.
77. Доброкачественные косте- и хрящеобразующие опухоли. Клиническая картина,
диагностика, лечение.
ОСТЕОМА
Остеома -это доброкачественная остеогенная опухоль.
Локализуется как на верхней, так и на нижней челю- сти (чаще). В редких случаях может
обнаруживаться в носовых, скуловых и лобных костях.
Встречается чаще у взрослых, чем у детей.
Новообразование одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин.
Клинически выделяют центральную и периферическую формы остеом челюстей.Цен- тральные
остеомы располагаются в толще кости, а периферические — по краям челюсти (экзостозы).Остеомы растут медленно, безболезненно. Поэтому длительное время остаются не-
замеченными, а выявляются чаще при обследовании у стоматолога (во время лечения зубов,
протезировании и т.п.) или проведении рентгенографического исследования.Первым клиническим симптомом остеомы является деформация челюсти. Центральная остеома располагается в
глубине челюстной кости.По структуре опухоле- вой ткани различают компактную и губчатую
остеому.В компактной остеоме отсутствуют ти- пичные остеогенные структуры, гаверсовы каналы
узкие и почти полностью отсутствуют. В губ- чатой остеоме костные балки располагаются
беспорядочно, степень зрелости их различна, а межбалочное пространство содержит фиброретикулярную ткань.При локализации остеомы в теле нижней челюсти опухоль может давить на
ниж- нечелюстной нерв, расположенный в канале и вызывать соответствующую неврогенную
симптоматику.Остеома мыщелкового отростка может затруднять движение нижней
челюсти.Остео- ма верхней челюсти затрудняет носовое дыхание через соответствующую
половину носа, а при локализации в области орбиты — приводит к нарушению (ограничению)
движения глазного яблока и расстройству зрения.При расположении опухоли в области твердого
неба и альвео- лярного отростка возникают сложности, которые связаны с протезированием зубов
съемными и несъемными протезами.Клинически остеома может вызывать асимметрию лицаОна
представ- ляет собой гладкое или бугристое выпячива- ние плотной консистенции,
безболезненное, границы четкие, не смещается.Слизистая оболочка, которая покрывает остеому в
цве- те, как правило, не изменена, подвижная.Опухоль не связана с окружаю- щими мягкими
тканями, не нагнаивается.Рас- полагаясь по периферии челюстных костей эти образования,
называются экзостозами. К экзостозам относят не только периферические остеомы малых
размеров, которые локализуют- ся в области альвеолярных отростков, но и костные деформации
челюстей, возникающие после удаления зубов. Они могут быть как одиночными, так и
симметричными.К своеобразной форме экзостоза верхней челюсти относят небный торус — это
костное утолщение в области небного шва (валика), обнаруживаемое у некоторых людей. Костная
деформация в области небного шва выявляется как вскоре после рождения ребенка, так и по мере его роста.Врожденные симметричные или одиночные экзостозы также обнаруживаются на
внутренней поверхности нижней челюсти в области премоляров — нижнечелюстной торус. Эти
экзостозы нельзя отнести к костным опухолям, они являются своеобразной анато- мической
особенностью строения (формой) челюсти. Синонимом экзостоза является ос- теофит— это
патологический костный нарост на поверхности кости.На рентгенограмме компактная
центральная остеома выявляется в виде гомогенного очага интенсивного затемнения округлой
или овальной формы с относительно четкими грани- цами различных размеров.Опухоль не
связана с зубами, но в некоторых случаях она проеци- руется на корень зуба, что напоминает
одонтому.Периферическая компактная остеома на рентгенограмме имеет вид ограниченного
выступа, выходящего за пределы челюсти, с четкими ровными контурами.Губчатая остеома на
рентгенснимке неоднородна, имеется чередование участков разрежения и уплотнения.
Аналогичные данные выявляются и на компьютерной томо- грамме.
Дифференцировать остеому необходимо с одонтомой.
1)Для одонтомы характерно рент- генологически более интенсивное затемнение с четкими и
ровными границами, а по периферии опухоли видна узкая полоска просветления шириной около
1 мм (соответствует капсуле одон- томы).
2)Остеоид-остеома на рентгенограмме выявляется в виде очага деструкции кости с не- четкими
границами, окруженного ободком склерозированной ткани.
3)Гиперостоз — это патоло- гическое разрастание костной ткани в результате предшествующих
одонтогенных и неодонто- генных воспалительных процессов (периодонтиты, травма, стоматиты
и т.д.). По своей сути это ничто иное, как оссифицирующий периостит. На рентгенограмме контуры
его неров-ные и не такие четкие.
4) Слюнной камень, находясь в поднижнечелюстной железе, рентгенологически может проецироваться на тело нижней челюсти и симулировать наличие остеомы {рис. 29.1.5). Для уточнения
местонахождения патологического очага (участка рентгенологического уп- лотнения) делают
рентгенограмму мягких тканей дна полости рта вприкус (трансангулярная или прямая укладка).
При наличии слюнного камня он выявляется в виде округлого (оваль- ного) очага уплотнения, на
фоне мягких тканей дна полости рта, в проекции тела или прото- ка поднижнечелюстной железы.
Губчатую остеому следует дифференцировать с хондромой и фиброзной остеодисплазией.
Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования. _
Лечение остеом только хирургическое. Операция показана в тех случаях, когда опухоль вызывает
какие-либо нарушения (болевые или функциональные), а также по косметическим соображениям или при зубном протезировании (если остеома или костный выступ мешает
установке съемного или несъемного протеза). Остеома удаляется в пределах здоровых тканей, а
при неопухолевых экзостозах проводят нивелирование (сглаживание) деформированного участка челюсти до уровня нормальной кости.
ОСТЕОИД-ОСТЕОМА
Остеоид-остеома - это доброкачественная опухоль остеогенной природы.Локализуется в челюстях
редко. Встречается у детей в возрасте после 5 лет. У взрослых выявляется до 30- летнего возраста.
Чаще обнаруживается на нижней челюсти, а также у лиц мужского пола.
Клиника.
Основным симптомом остеоид-остеомы является боль ноющего характера, которая возникает без
видимых причин. Боль может быть как приступообразной, так и носить по- стоянный характер.
Усиливается в ночное время. При поверхностной локализации опухоли (поднадкостнично)
возникают явления периостита.
На рент- генограмме определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы с нечеткими
грани- цами, размером обычно до 1,5 см. По периферии патологический очаг окружен ободком
склеро- зированной кости. Ширина последнего находится в прямой зависимости от длительности
забо- левания (рис. 29.2.1). Чем дольше существует остеоид-остеома, тем толще склерозированный ободок (участок новообразованной костной ткани).
Дифференциальный диагноз проводят с остеогенной саркомой, а также остеомой.
1) В пользу остеосаркомы свидетельствует быстрый рост опухоли, более гомогенный характер разрушения кости, отсутствие склеротического ободка по периферии опухоли.
2) Дифференциаль- ная диагностика остеоид-остеомы и остеомы проводится на основании
данных рентгенографии (см. ранее).
Лечение остеоид-остеомы только хирургическое. Лечение состоит в удалении опухоли путем
проведения кюретажа или резекции пораженного участка челюсти. При нерадикальном удалении
патологического очага возможен рецидив опухоли
ОСТЕОБЛАСТОМА
Остеобластома - это доброкачественная опухоль остеогенной природы имеет сходство с остеоидостеомой и является ее разновидностью..Опухоль развивается улиц молодого, среднего и
пожилого возраста, чаще у женщин.
Микроскопически остеобластома представлена двумя основными типами опухолевых клеток:
1) остеобластов — одноядерных клеток, которые принимают участие в построении кости;
2) остеокластов — гигантских многоядерных клеток, принимающих участие в рассасывании костной ткани. В опухоли можно обнаружить фиброзную ткань и островки новообразован- ной
остеоидной ткани.
Клиника.Остеобластома располагается как в центре костной ткани челюсти, так и по пе- риферии
кости.Опухоль развивается без выраженной клинической симптоматики.Жалобы больных чаще
сводятся к подвижности зубов и наличию асимметрии лица (рис. 29.3.1).При ло- кализации
остеобластомы в теле челюсти (центральная форма} опухоль пальпируется в виде плотного,
гладкого или бугристого, малоболезненного или безболезненного образования, зубы в пределах
границ опухоли подвижные, смещаются.Слизистая оболочка альвеолярного отрос- тка в области
патологического очага гиперемированная, синюшная, имеются свищи с гнойным отделяемым
(при обострении воспалительного процесса).Опухоль может достигать гигантских размеров с
появлением изъязвлений на коже.Периферическая форма остеобластомы характеризуется
наличием ограниченного выпячивания, расположенного на альвеолярном отростке челюсти).Основание, на котором находится опухоль — широкое.Слизистая оболочка над опухолью синюшная, могут быть свищи. При травме кровоточит, а затем инфицируется с образованием язв,
регионарных лимфаденитов и соответствующей клинической симптоматикой (боли, по- вышение
температуры тела, слабость, недомогание и т.д.).Зубы в области патологического очага
подвижные.Различают четыре клинико-рентгенологические разновидности центральных и
периферических остеобластом: кистозная, ячеистая, солидная и литическая.Рентгенологически
кистозная форма остеобластомы представлена ограниченным разрежением костной ткани с
более или менее четкими границами, что напоминает кисту.
Ячеистая форма имеет вид мелких полостей (ячеек), разделенных между собой костны- ми
перегородками). Данная форма напоминает поликистозную амелобластому.
Солидная форма остеобластомы рентгенологически имеет вид неравномерного интен- сивного
затемнения с неровными границами (
Для литической формы характерна деструкция кости, сходная с остеосаркомой {). Может быть
рассасывание корней зубов в зоне опухоли. Встречается эта форма чаще у детей и у лиц молодого
возраста, имеет агрессивное течение. Могут встречаться смешанные формы остеобластомы, где
одна форма переходит в другую.
Возможно озлокачествление остеобластомы с развитием остеобластосаркомы (остеосар- комы) с
последующим возникновением патологического перелома нижней челюсти .
Дифференциальную диагностику следует проводить с доброкачественными опухолями челюстей
(остеоид-остеомой, остеохондромой, оссифицирующей фибромой, амелобластичес- кой
фибромой, амелобластомой, цементобластомой и др.), фиброзной остеодисплазией, остеогенной саркомой. Остеобластома челюсти при нагноении напоминает острый или обострившийся хронический остеомиелит.
Лечение остеобластомы заключается в полном ее удалении, которое можно выполнить только
путем проведения резекции участка челюсти с сохранением или без сохранения ее непрерывности (в зависимости от размеров опухоли). При радикальном удалении рецидивов остеобластомы не наблюдается, а при нерадикальной операции возможен не только рецидив, но и
озлокачествление опухоли.
ОССИФИЦИРУЮЩАЯ ФИБРОМА (ФИБРООСТЕОМА)
В челюстных костях выделяют следующий вид остеогенных опухолей — оссифицирую- щую
фиброму (фиброостеому), которая в других костях скелета человека верифицируется как
остеобластома. Наиболее часто эта опухоль обнаруживается у детей и у лиц молодого возрас- та.
Может поражаться как нижняя, так и верхняя челюсть.
Клинически оссифицирующаяся фиброма протекает идентично с фиброзной остеодис- плазией.
Рентгенологически определяются очаги разрежения (просветления) костной ткани с включением
зон оссификации (). На рентгенограмме оссифицирующаяся фиброма может напоминать
резидуальную кисту челюсти, а также приходится дифференцировать с хро- ническим
одонтогенным остеомиелитом {). В отличие от фиброзной остеодиспла- зии приоссифицирующей
фиброме имеется очаговое поражение челюсти с четко определяе- мой капсулой.
Лечение заключается в удалении опухоли вместе с капсулой путем проведения кюрета- жа, а при
рецидиве — поднадкостничная резекция пораженного участка челюсти.
ХОНДРОМА, ОСТЕОХОНДРОМА, ХОНДРОСАРКОМА 0
Хондрома Опухоль развивается из хрящевой ткани.Встречается она чаще в возрасте от 10 до 60
лет. Обнаруживается как на верхней, так и на нижней челюсти. Опухоль растет медленно. В
течение года и более достигает замет- ной величины, может озлокачествляться.
Клиника.
В зависимости от локализации опухоли в челюсти различают:
1.энхондрому (расположена в толще костной ткани) и экхондрому (периферическую,
периостальную, юкста- кортикальную хондрому), которая растет за пределами кости. Хондрома
растет медленно, без- болезненно.Размеры опухоли могут быть различными (от небольшого
одиночного узла до зна- чительных размеров).Плотная на ощупь, гладкая или бугристая, с четкими
границами.Вызыва- ет деформацию челюсти, плотно спаяна с костью.На верхней челюсти
хондрома чаще распо- лагается по срединному шву, а на нижней челюсти — в толще ее тела или
мыщелкового отрос- тка.Слизистая оболочка над опухолью в цвете не изменена.Хондрома с
зубами не связана, но корни зубов, которые находятся в толще опухоли, подвергаются резорбции
(На рентгенограмме она определяется в виде очага деструкции костной ткани опреде- ленных
размеров с нечеткими границами. Корни зубов, находящиеся в опухоли подвергают- ся
рассасыванию. В зоне патологического очага встречаются петрификаты (участок, инкрустированный солями кальция) и очаги оссификации (костеобразования).
2.При экхондроме границы деструкции распространяются за пределы челюсти, что можно четко
выявить на боковой рентгенограмме.Патоморфология. Макроскопически хондрома имеет
дольчатое строение, серо-белого цвета (напоминает хрящ).Диагноз устанавливается на основании
клинико-рентгенологических и патоморфологиче- ских данных.
Дифференцировать хондромы нужно с другими опухолями челюстей.
Лечение хондромы только хирургическое. В связи с тем что после вылущивания опухоли часто
возникают рецидивы, а также возможно ее озлокачествление, мы рекомендуем проводить
радикальное удаление хондромы — резекцию челюсти (), отступя не менее чем на 1см от ее
границ. Перед проведением резекции необходимо изготовить фиксирующую шину.
Осуществляется костная пластика.
Остеохондрома
Синоним остеохондромы: костно-хрящевой экзостоз. Это доброкачественная опухоль,
локализующаяся на суставной головке нижней челюсти. Встречается редко.
Клинически в начальной стадии развития опухоль ничем себя не проявляет. Растет мед- ленно,
безболезненно.
В области одного височно-нижнечелюстного сустава появляется хруст, срединная линия (между
центральными резцами) смещается в здоровую сторону. По мере рос- та опухоли срединная
линия все больше и больше смещается в сторону, нарушается прикус.
При поверхностном расположении костно-хрящевого экзостоза можно определить, что в области
проекции височно-нижнечелюстного сустава имеется плотное (костное) и округлое новообразование, которое совершает синхронное движение с нижней челюстью.При глубоком
расположении экзостоза пропальпировать его невозможно.При открывании рта смещение челюсти становится более заметным, нарушается пережевывание пищи, появляется боль в жевательных мышцах.На рентгенограмме имеется деформация в области суставной головки нижней
челюсти за счет наличия новообразования костного характера.
Дифференциальную диагностику следует проводить с деформирующим артрозом ви- сочнонижнечелюстного сустава.
Лечение заключается в резекции суставной головки нижней челюсти вместе с костно- хрящевым
экзостозом с последующим проведением артропластики титановым имплантатом
78. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения мягких тканей ЧЛО. Принципы
диспансеризации.
79.Эпулис.
Классификация.
Клиническая
картина,
диагностика,
дифференциальная
диагностика, лечение.
80.Организация
онкологической
службы.
Диспансерное
наблюдение
пациентов
с
новообразованиями.
В области головы и шеи можно выделить 20 локализаций, в которых развивается добро и зло
опухоли многообразных форм. Эпидемиология. Показатели заболеваемости на оба пола за
период 2002-2012г при раке сопр от 3.1 до 3.49 на 100000 населения, прирост за 10 лет составил
+16,4%, при раке глотки -2, прирост +9,6%. Тенденции к росту заболеваемости у мужчин при раке
сопр от 4.25 до 4.46 на 100000 (+10.1%), у женщин от 1.24 до 1.65 на 100000 (+39,8) Выявление
заболеваний
на
3-4стадии
при
раке
сопр-14%,
при
раке
губы
11,4%.
Доброкачественные новообразования развиваются незаметно, на фоне удовлетворительного
самочувствия. Опухоль обнаруживается в случае изменения формы лица, органа. Успех лечения
зависит от раннего распознавания болезни.
2 главные задачи перед врачами: профилактика и раннее выявление зло опухолей чло. Врачи
обязаны рассматривать пр, исследовать кожные покровы, кости лицевого скелета, слюнные
железы, регионарный л/у для выявления опухоли или предопухолевых заболеваний независимо
от того с какой болезнью обратился больной. При опухолях чло часто возникают функциональных
и эстетические нарушения, возможен летальных исход.
Организация современной онкологической службы.
30.04.1945г. СССР вынесло постановления о создании в каждой области онкологического
диспансера для лечения и учета онкологических больных. С 1953г. учёт стали проводить в
лечебных учреждениях во всех населенных пунктах. 1986г. инструкция минестерства
здравоохранения номер 590- больных с предраковыми заболеваниями должны выявляться,
учитываться и лечится у врачей специалисткой общей сети.
Обязанности онкологического кабинета.
1. организация учета и регистрация онкологических больных
2. Диспансерное наблюдение
У врача онколога должны быть на диспансерном учете все больные со злокачественными и добро
новообразованиями.
Диспансерное наблюдение онко больных основано на распределении больных на клинические
группы:
1а- больные с заболеваниями, подозрительными на зло новообразования
1б- с предопухолевыми заболеваниями
2- со зло новообразованиями, подлежащие радикальному лечению
3- практически здоровые лица, после радикального лечения зло опухолей
4- больные зло заболеваниями, подлежащие полиативному или симптоматическому лечению.
Врачи онко кабинета проводят профосмотры, консультации, санитарно-проф и лечебную работу
по онкологии.
Онко диспансер мб:
1. Республиканским
2. Краевой
3. Областной
Это лечебно-проф учреждение, которое обеспечивает население квалифицированной и
специализированной помощью в условиях стационара или Поликлинника.
Структура онко диспансера:
1. Стационар
2. Поликлинника (кабинеты: хирургический, терапевтический, урологический, гинекологический)
3.
Лаборатория
(
клиническая,
биохимическая,
цитологическая,
бактериологическая,
патологическая, радиоизотопная)
4. Организационно-методический кабинет
5. Пансионат Ведущими головными инструкторами являются: российский онкологический
научный центр им. И.Н.Блохина, МИН онкологии им проф Н.Н. Петрова минздрава РФ ФГУ
московский научно- исследовательский институт им. П.А.Герцена, а также филиалы российского
онкологического научного центра РАМН в Федеральных округах России.
Учетная документация
1. При установлении злокачественного диагноза заполняется учетная форма 90 " извещение и
больном впервые в жизни установленным диагнозом зло новообразования", заполняется на
каждого больного врачами всех мед учреждений.
2. Учетная форма 27 "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы зло
новообразования".
Онкологическая
доктрина:
1.
Раннее
выявление
больных
со
зло
новообразованиями среди людей, считающих себя здоровыми. 2. Онко насторожённость у врачей
общего профиля
3. Своевременная диагностика зло образований и выработка тактики лечения врачами
онкологами
4. Территориальный ( областной, городской, краевой, республиканский) онко диспансерорганизация противораковой борьбы на своей территории, проводящая анализ и учёт
заболеваемости и смертности, диагностику, лечение и диспансеризацию онко больных.
Включение информации о заболеваемости и смертности от зло опухолей головы и шеи в
автоматизированный онко регистр.
Периодичность осмотра состоящих на учете пациентов определяется временем, прошедшим с
момента окончания специального лечения. Онкологические больные, которым проводилось
радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований, подвергаются регулярному
патронажному обследованию и осмотрам у онколога:
• в течение первого года после печения - 1 раз в квартал;
• в течение второго и третьего годов - 1 раз в полугодие;
• в дальнейшем - не реже 1 раза в год.
81.Одонтогенные опухоли. Этиология. Клиника, диагностика и лечение.
82.Одонтогенные опухоли. Этиология. Клиника, диагностика и лечение амелобластомы.
Одонтогенные опухоли- опухоли, которые возникают из структур одонтогенного аппарата, то есть
из зубосодержащих тканей, в связи с этим локализуются только в челюстях и являются
органоспецифическими.
Делятся на добро и зло.
К доброкачественным одонтогенным:
⁃ амелобластома ( адамантинома)
⁃ Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома)
⁃ Одонтомы
⁃ Миксомы
⁃ Цементомы
К зло одонтогенным:
⁃ одонтогенная карцинома
⁃ Одонтогенная саркома
Опухолеподобные поражения:
⁃ первичная кератокиста
⁃ Киста прорезывания
⁃ Зубосодержащая фолликулярная киста.
- воспалительная киста
Амелобластома (адамантинома)
Под амелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального происхождения, которые располагаются в толще челюсти.
К этой группе опухолей относят
· истинную амелобластому (синонимы: адамантинома, адамантинная эпителиома, адамантинобластома и др.),
· амелобластичес кую фиброму (синоним: мягкая одонтома),
· адено- амелобластому (синоним: аденоматоидная одонтогенная опухоль),
· амелобластическую фиброодонтому,
· одонтоамелобластогиу.
Для этих опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному, инфильтративному)
росту. Прорастая челюстную кость опухоль растет в мягкие ткани, а на верхней челюсти — в
верхнечелюстную пазуху.
Встречаются амелобластомы чаще у больных в возрасте 17-45 лет, хотя могут быть вы- явлены и в
другом возрасте.
Обнаруживается как у женщин, так и у мужчин.
Локализуются чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви, но могут встречаться в области
тела нижней челюсти, а также на верхней челюсти.
ПатомоосЬология опухоли зависит от варианта выявленной формы амелобластомы.
Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с
множественными кистами, не содержит очагов обызвествления
Гистологически различают
- фолликулярный,
-плексиформный,
- акантоматозный,
-базально-клеточный,
- зернисто-клеточный варианты строения истинной амелобластомы
Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами
различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган зуб- ного зачатка.
Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре —
эпителий с явлениями ретикулирования.
Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний,
переплетающихся в виде сети с частым ретикулированием в центральных отделах.
Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными клетками,
которые напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеется тенденция к
формированию «роговых жемчужин».
Базально-клеточный вариант напоминает элементы базалиом кожи,
зернисто- клеточном типе строения в центральных отделах имеются крупные клетки с зернистой
(окси- фильной) цитоплазмой (зерна смещают ядро к периферии клеток).
Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) микроскопически представлена ост- ровками и
тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточ но-волоки и стой ткани,
напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются цилиндрические или кубические клетки
Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически пос- троена из
железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует тяжи
кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В просвете этих железистых структур
обнаруживается гомогенное оксифильное вещество.
При амелобластическои фиброодонтоме опухоль состоит из участков имеющих строе- ние
амелобластическои фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует
типичных комплексов амелобластомы.
Одонтоамелобластома представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с отложением
дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток.
Все варианты (типы) амелобластом обладают местнодеструирующим ростом.
Клиника.
-Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращают- ся к врачу лишь
спустя продолжительное время после появления опухоли
-Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зу- бах.
Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль.
- Лунки после удаления зубов длительно не заживают.
В анамнезе имеются указания на периодическое припухание пораженного участка челюсти, т.е.
росту опухоли сопутствовали воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также
периодически открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или
кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает боль- ших размеров, то может нарушаться акт
жевания, речи.
-При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного
утолщения челюсти.
-Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в складку.
-Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены.
-При пальпации опухоль безболезненная, плотная, может быть бугристой.
- Открывание рта, как правило, не затруднено.
-Со стороны пред- дверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по
переходной склад-ке, а в некоторых случаях — утолщение переднего края ветви нижней челюсти.
- Может обнаруживаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны.
-Слизистая оболочка в области патологического очага в цвете не изменена.
-В некоторых участках опухоль может прорастать кортикальную пластинку челюсти и
распространяться на мягкие ткани.
-Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная.
-При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появляется флюктуация.
-При пункции -жидкость жёлтого или коричневого цвета.
-Зубы, которые находятся в зоне патологического очага могут быть как неподвижными, так и
подвижными.
-Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли зубамиантагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как обычный одонтогенный воспалительный процесс.
-Типичным для рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд
округлых полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными
перегородками . Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости
соприкасаются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь округлую
форму, чет- кие, но неровные края.
Амелобластома также может быть представлена одной кистозной полостью. Вокруг нее, в
некоторых случаях, располагается ряд мелких полостей. В кистозной полос- ти может находиться
ретенированный или дистолированный зуб. Возможно, что в полость кисты оказываются
обращенными корни зубов
-наличие в кости отрогов опухоли в виде тяжей, которые проникают на глубину 0,7 см. в здоровую
кость, что в большинстве случаев невидимо на обычных рентгенограммах. Этот факт необходимо
учитывать при про- ведении хирургического лечения для радикального удаления опухоли.
Компьютерная томография уточняет локализацию опухоли
Диагностика прежде всего проводится
-с кистами челюстей,
-остеобластомой,
-фиброзной остеодисплазией,
-злокачественными опухолями челюстных костей
-с хроническим ос- теомиелитом.
1)Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно:
-опухоль не со провождается болевыми ощущениями;
- крайне редко наблюдается нагноение;
-регионарные лимфоузлы не увеличены;
-пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жид- кость;
- чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль;
- на рентгенограмме имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани.
-Однако все отличи- тельные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается
после патогисто- логического исследования.
2)Кисты челюстей характеризуются:
-наличием кариозного (радикулярные кисты) или не- прорез а вше гося (фолликулярные кисты)
зуба;
-при пункции можно получить прозрачную желтоватую жидкость с кристаллами холестерина;
-на рентгенограмме имеется четкая связь кистозной полости с верхушкой причинного зуба
(радикулярные кисты) или коронковая часть непроре завшегося зуба находится в полости кисты
строго по его анатомической шейке.
-Окончательный диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования.
3) Для злокачественных опухолей характерно:
- саркома челюсти чаще встречается в молодом, а рак — в пожилом возрасте;
-нарушается общее состояние организма больного;
-быстрый рост;
-выражены боли в челюсти;
- рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы;
- на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость
границ костного дефекта.
4) Хронический остеомиелит
-в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания,
-изменением общего состояния организма и лабораторных анализов крови,
-увеличенными и болезненными регионарными лимфатическими узлами,
- наличием свищей с гнойным отделяемым на слизи- стой оболочке или коже,
- воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг патологического очага,
- на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров),
присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости
Лечение
амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей.
Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к. аме- лобластомы
обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом.
У больных с амелобластомой, которая располагается в пределах альвеолярного отростка или
внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением
непрерывности кости.
При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить на 2см в сторону здо- ровой
кости от рентгенологически видимых границ опухоли.
Если амелобластома располагает- ся на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или
полной резекции челюсти оставляя, по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения
опоры глазному яблоку).
Резекцию челюсти проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани.
При распростра- нении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее
тканей.
После проведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно
осуществить костную пластику. В качестве трансплантанта используется ауто- или аллокость ). При
несвоевременном удалении амелобластомы возможно осложнение — патологи- ческий перелом
нижней челюсти
Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций аллотрансплантантом позволяет выделить следующие возможные осложнения:
- нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта;
- образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) че- рез
несколько месяцев после операции;
- частичная резорбция трансплантанта;
-рецидив опухоли — прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при нерадикаль- ном
удалении опухоли). Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней
челюсти многообразны. Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие
удлиняют сроки лечения больного, но позволяют сохранить трансплантант.
В последние годы все более широкое применение в челюстно-лицевой хирургии находит
использование в качестве трансплантанта титановых протезов нижней челюсти .разработаны
титановые протезы нижней челюсти с заранее изготов- ленными участками в ней, которые
используются для фиксации зубных имплантатов, а на последних укрепляются зубные протезы .
При нерадикальном удалении амелобластомы и ее рецидиве возможно озлокачествление
опухоли с развитием злокачественной амелобластомы (образуется из эпителиального компонента
опухоли) или амелобластической фибросаркомы (малигнизируется мезодермаль- ный компонент
опухоли).
Прогноз благоприятен если опухоль удалена радикально. При злока- чественной опухоли нижней
челюсти пластика дефекта проводится не ранее чем через 2 года после операции при отсутствии
рецидива и метастазов.
Одонтома
Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и мезенхимального компонентов зубообразующих тканей.
Одонтомы являются пороком развития зубных тканей.
Одонтома (синоним: твердая одонтома) развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К
истинным опухолям это образование отнести нельзя.
А. И. Евдокимов (1959) делит одонтомы на
-простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях)
-полные (имеют зубоподобную или округлую форму)
-неполные (в зависимости от локализации назы- ваются коронковыми, корневыми или
парддонтомами — «привески» к корням зубов).
- сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов).
------смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов)
----составными (состоит из множества правильно сформированных и спаян- ных между собой
деформированных зубов).
Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой.
Чаще встречаются у лиц молодого воз- раста.
Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров.
Обнаруживается чаще у женщин.
Клиника
- Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в опре- деленном
возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются.
-В том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать.
-Если одонтома располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что
иногда симу- лирует неврологическую симптоматику.
-Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать кость.
-При травмировании одонтомы зубами — антагонистами возникает ее инфицирование и
нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматики.
-Рентгенограмма характерна :Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности
соответствует зубу) с четкими и неровными краями . По границе опухоли определяется узкая
полоска просветления шириной около 1 мм, что соответствует капсуле одонтомы. Кость на
границе с опухолью может быть склерозированной.
Диф:
1) Рентгенографически слюнные камни в поднижнечелюстной железе могут симулировать
одонтому нижней челюсти). Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию
мягких тканей дна полости рта и при калькулезном субмаксиллите определяем более точную
локализацию слюн- ного камня.
2) Остеома по рентгенплотности может приближаться к одонтоме, но в отличие от по- следней
остеома менее плотная, более гомогенная и в ней всегда отсутствует полоска про- светления по
периферии опухоли (нет капсулы).
Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула мо жет
служить источником для дальнейшего роста опухоли. Во время удаления одонтом больших
размеров может произойти перелом нижней челюсти. Для заполнения обширного послеоперационного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или биоактивную керамику, что
значительно стимулирует регенераторные процессы в костной ткани. Прогноз благоприятен.
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ
Цементома
Цементома развивается из одонтогенной соединительной ткани. Эта группа доброкаче- ственных
опухолей, основной чертой которых является наличие цементоподобной ткани.
В данную группу входят
- доброкачественная цементобластома {истинная цементома),
-цементирующаяся фиброма,
-периапикальная цементодисплазия,
-гигантоформная цементома {семейные множественные цементомы).
Встречаются чаще в возрасте 15-30 лет, преимущественно на нижней челюсти.
Патоморфология. Макроскопически представлена плотноэластической тканью с мягкими
кальцинатами или маломинерализованой костной тканью, которая легко режется ножом. Выявляются и более плотные участки.
Доброкачественная цементобластома образована цементоподобной тканью в виде
переплетающихся комплексов..
Цементирующая фиброма представлена переплетающимися пучками клеточно-волокнистой
ткани, между кото- рыми располагаются многочисленные интенсивно обызвествленные участки.
Периапикальная цементодисплазия на ранних стадиях сходна с цементирующей фибромой. В
последующем в ней образу- ются более плотные участки, соответствующие по строению
грубоволокнистой кости.
Гигантоформная цементома характеризуется образованием в различных отделах челюстей масс
интенсивного, почти бесклеточного, цементоподобного вещества.
Цементирующая фиброма и доброкачественная цементобластома всегда имеют капсулу, которая
окружает патологи- ческий очаг (опухоль).
Клинически
-эти опухоли растут бессимптомно.
-Асимметрия лица выражена в той или иной степени.
- Кожные покровы в цвете не изменены.
-Лимфоузлы не увеличены.
- Открывание рта свободное.
-Имеется деформация челюсти на определенном участке.
-Слизистая оболочка в цвете не изменена.
- На рентгеновском снимке цементомы чаще могут иметь вид плотной ткани (по плотности
соответствует кости), окруженной прозрачной полосой неминерализованной тка- ни.
-Иногда имеются участки, сходные по плотности с тканями зуба.
-В некоторых случаях цемен- томы имеют вид кисты, т.е. представлены участком разрежения
костной ткани с четкими не- ровными краями .
Периапикальная цементная дисплазия представлена диффуз- ными деструктивными
изменениями в виде чередования участков уплотнения (по плот- ности приближаются
к плотности зуба), связанных непосредственно с корнями зубов, которые не имеют
периодонтальной щели
Лечение доброкачественной цементобластомы и цементирующей фибромы только хирургическое. Оно заключается в удалении опухоли вместе с капсулой. Гигантоформная цементома
(семейные множественные цементомы), которые встречаются у нескольких членов семьи и периапикальная цементная дисплазия в хирургическом лечении не нуждаются.
83.Рак нижней челюсти. Клиника, диагностика, составление плана лечения. Предоперационная
ортопедическая подготовка.
84.Клиника и диагностика первичного рака верхней челюсти, составление плана лечения в
зависимости
от
локализации
и
стадии
развития
опухоли.
Рак челюсти Верхняя челюсть поражается раком чаще, чем нижняя. Преимущественный возраст
больных— 40-60 лет. В зависимости от места возникновения первичной опухоли (рака) и дальнейшего его распространения рак челюсти может быть первичным или вторичным.
Первичное поражение раком ВЧ возможно за счет одонтогенных эпителиальных комплексов,
которые остаются в кости еще с амбрионального периода развития(островки Малассе)
Очень важно определить основное направление роста опухоли, тк эта опухоль имеет склонность
роста в сторону мозга.Для харктеристики процесса необходимо мысленно разделить ВЧ на 4 части
двумя взаимопересекающимися плоскостями(плоскости Онгрена) Одна из них фронтальная
проходит через от угла нижней челюсти к внутреннему углу орбит делит ВЧ на нижнепередний и
верхнезадний отделы.
Вторая, для каждой ВЧ, проходит вертикально в саггитальном направлении через середину ВЧ
пазухи и делит на внутренний и наружный отделы.
Получившиеся условные отделы(сегменты)могут быть названы :передне-нижне-внутренним,
переднее-нижне-наружным,заднее-верхне-внутренний,
заднее-верхне-наружный.
Если опухоль начинается в области альвеолярного отростка, то отмечается вздутие кости,
смещенеи и нарастающая подвижность зубов. Если ошибочно поставлен воспалительный
процесс, то после удаления причинного зуба, из лунки появляется рост опухоли, имеющий вид
вялых, но быстро растущих грануляций.
Опухоли, исходящие из верхневнутреннего отдела пазухи, отлдичаются от опухоли, растущей из
решетчатого лабиринта. Уже в ранних стадиях больные отмечают слезотечение, а затем
припухлость и гиперемию в области медиального угла глаза, наличие гнойного отделяемого из
носа с прожилками крови, иногда зловонный запах, головные боли, извращение или
исчезновение обоняния.Дальнейший рост ведет к проникновению опухоли в орьиту, смещению
глазного
яблока,
ограничению
его
подвижности,
диплопии.
Опухоль располагающаяся в верхненаружном отделе, раньше других сопровождается появлением
болей и парестезией, но в то же время длительно может оставаться нераспознанной. Если
опухоль разрушает передние отделы дна глазницы, то нижнее веко становится отечным,
гиперемированным, постепенно уплотняется.
Разрушение подвисочной(задней) поверхности и прорастание опухоли в крылонебную и
подвисочную ямки вызывает сдавление расположенных здесь венозных сплетений, затрудняет
отток венозной крови, что ведет к лимфостазу, в ретробульбарной клетчатке, в скуловой области и
нижнем веке.
Опухоль расположенная в нижненаружном отделе ВЧ располагается в нижних отделах ВЧ пазухи и
может распространяться в подвисосную ямку, ПР, в область щеки.
Раковая опухоль длительное время может ничем себя не проявлять, только при разрушении
костей и выходе за пределы пазухи, появляются поздние симптомы. Тк опухоль начинает рост в
большинстве случаев в ВЧ пазухе, то она недоступна для обычного визуального наблюдения,
поэтому больные чаще обращаются при 3 стадии.
Метастазирование рака ВЧ в региональные л/у или отдаленные органы бывает очень редко.
Оперативное лечение-комбинированное-удаление опухоли вместе с окружающими тканями,
выполняется резекция ВЧ через разреза Вебера. Перемещение височной мышцы. Заранее
проводится изготовление протеза обтуратора, который одевается сразу во время операции.
Лечение может быть:
- радикальным
- паллиативным( при прорастании опухоли в кост черепа, задние клетки решетчатого лабиринта,
головной мозг
Комбинированный метод лечения: лучевая терапия и хирургический метод лечения- резекция вч.
Объем хирургического вмешательства зависит от распространения. Возможно удаление вместе с
вч глазного яблока или резекция части носа. Резекция вч выполняется через разрез Вебера на
коже, разрезы на СО альвеолярного отростка, на твердом небе и по границе мягкого и твердого
неба. Рана закрывается йодоформной турундой и протезом обтуратором.
Применяются протезы обтураторы и экзопротезы
Операция крайля- в блок удаляемых тканях включается клетчатка и лу шеи, грудино ключичной
сосц мышца, внутренняя яремная Вена, добавочных нерв, поднижнечелюстная железа и нижний
полюс около ушной железы. После этой операции отмечается деформация шеи, атрофия мышц
шеи, отвисает плечо Фасциально- футлярное иссечение шейной клетчатки( пачес) это
вмешательство менее травматичное, чем крайля, так как проводится без удаления внутренней
яремной вены, грудино-кл сосц мышцы и добавочно го нерва.
Нет осложнений как при крайле
Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки( операция Ванаха) удаление не
только подбородочнох и поднижнечелюстных лу, но и глубоких шейных лу в зоне от заднего
брюшка двубрюшный мышцы до верхнего края сухожилия лопаточно- подъязычной мышцы, а
также обеих поднижнечелюстных желез и резекцией нижнего полюса околоушных желез.
При проведении оперативных вмешательств могут возникнуть осложнения: повреждения нервов(
лицевого, подъязычного, язычного); повреждения грудного протока, эмфизема средостения,
воздушная
эмболия,
массивное
кровотечение
85.Срединные кисты и свищи. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с не- за-ращением щитоязычного протока. Поэтому синонимом их является тиреоглоссальные кисты и свищи.
Данный патогенез их развития подтверждает тот факт, что срединные кисты и свищи имеют связь с
подъязычной костью и слепым отверстием, расположенным в области корня языка.
Встречаются чаще у детей и у лиц моло- дого возраста, но могут выявляться и у людей более старшего
возраста (
Срединные (тиреоглоссальные) кисты растут медленно в виде безболезненного выпя- чивания округлой
формы, которое обычно располагается по средней линии в промежутке меж- ду подъязычной костью и
верхним краем щитовидного хряща.
Иногда можно встретить тиреог- лоссальные кисты, локализирующиеся в поднижнечелюстной области, но
связанные отростка- ми с подъязычной костью. В редких случаях киста располагается за подъязычной
костью в об- ласти корня языка. Именуемые как кисты корня языка, они имеют такой же патогенез как и
срединные кисты, т.е. связаны с аномалией развития щито-язычного протока.
Кисты располагаются чаще по средней линии возле подъязычной кости, но в некоторых случаях, могут быть
и сбоку от неё.
Границы срединной кисты четкие, имеют плотноэластичную или тестоватую консистенцию.
Кожа над кистой обычно в цвете не изменена, подвижная.
Под- вижность самой же кисты ограничена из-за связи ее с подъязычной костью. Поэтому, если срединную кисту удерживать пальцами, то во время глотательных движений она смещается вверх. В
некоторых случаях удается прощупать плотный тяж, идущий к подъязычной кости.
При пунк- ции кисты можно получить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. В пунктате можно обнаружить наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. При на- гноении
кисты получают гной.
Локализуясь в области корня языка, киста вызывает затруднение глотания и нарушение речи, а при
больших размерах может вызывать нарушения дыхания.
Пальпаторно они выявля- ются в виде округлого флюктуирующего образования с четкими границами,
окружающие ткани не изменены. После самопроизвольного или оперативного вскрытия гнойника
возникают свищи. После стихания воспалительных явлений свищи обычно закрываются, но затем
рецидивируют.
Срединные (тиреоглоссальные) свищи делят на:
-полные
-неполные.
----наружные
-----внутренние.
Полный срединный свищ начинается (открывается) на передней поверхности шеи по средней линии
(может быть смещен от средней линии) между подъязычной костью и щито- видным хрящом, а в
некоторых случаях может располагаться на уровне подъязычной кости или яремной вырезки. Внутреннее
отверстие полного срединного свища открывается в об- ласти слепого отверстия языка. Таким образом,
полный свищ начинается на коже шеи, затем направляется к подъязычной кости, проникает через эту кость
и между мыш- цами дна полости рта направляется косо вверх и заканчивается у слепого отверстия в
области корня языка.
Наружный неполный срединный свищ начинается (открывается) на коже шеи и дохо- дит до подъязычной
кости, слепо в ней заканчиваясь.
Внутренний неполный срединный свищ шеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в области
корня языка.
Кожа вокруг наружного свища рубцово изменена, втянута, может быть мацерированная.
В подлежащих тканях пальпаторно выявляется плотный тяж, который идет от наружного свище- вого
отверстия до подъязычной кости. Тяж смещается при глотательных движениях.
Свищевое отверстие периодически закрывается, поэтому в области него можно увидеть рубцы. После самопроизвольного или оперативного его раскрытия из свища выделяется гной, а после стихания
воспалительных явлений - скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.
Внутренние неполные срединные свищи могут себя ничем не проявлять, т.к. отток содер- жимого
осуществляется в полость рта. Только при нарушении оттока, в области корня языка, можно выявить
болезненность и наличие воспалительных явлений.
Пвтомоо&ология срединных кист и свищей.
Внутренний слой выстлан разным эпители- ем (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим,
недифференцированным, зароды- шевым). Под действием воспаления эпителий может частично
погибнуть и заместиться соеди- нительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются,
появляются боковые ответв- ления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной
ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.
Диагностика.
Дпя уточнения локализации и размеров тиреоглоссальных кист и свищей используется цисто- или
фистулография .
Контрастное рентгенографическое ис- следование проводят при помощи масляных или водорастворимых
рентгеноконтрастных ве- ществ (верографин, урографин и др.).
При цистографии вначале пунктируют полость кисты толстой иглой и отсасывают содержимое, а затем
через эластичный катетер наполняют ее рентгеноконтрастным веществом и делают рентгенограммы в двух
проекциях (передней и бо- ковой). Фистулография выполняется при помощи тупой иглы. Нужно запомнить,
что лейкопла- стырные наклейки нельзя использовать для прикрытия места прокола (введения) иглы из-за
их рентгеноконтрастности, а следовательно искажения истинной картины патологического очага. Место
прокола прикрывают марлевым тампоном и приклеивают его клеолом.
В последние годы все чаще для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследо- вание и
компьютерную томографию шеи ().
Дифференциальную диагностику врожденных срединных (тиреоглоссальных) кист и свищей необходимо
проводить со следующими заболеваниями:
-специфическими воспалитель- ными процессами мягких тканей,
-хроническими лимфаденитами,
-дермоидами (эпидермоида- ми),
-ранулами, опухолями мягких тканей и щитовидной железы.
-с воздушной кистой шеи. Пос- ледняя возникает при повышении внутригортанного давления и слабости
мышечного аппарата гортани. При попытке выдохнуть воздух при закрытом рте и сжатых ноздрях
происходит повы- шение внутригортанного давления и воздушная киста увеличивается в размерах, что
нехарак- терно для срединной кисты. При пункции воздушной кисты получают воздух и киста исчезает на
некоторое время.
Лечение срединных кист и свищей хирургическое. Не показано оперативное лечение только в период
обострения воспалительного процесса. В этот период образование пунктиру ют, удаляют гнойно-слизистое
содержимое и промывают полость антисептическими раствора- ми. Операцию проводят после ликвидации
воспалительных явлений. Проводить оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет. В более
ран- нем детском возрасте, даже при отсутствии воспалительных явлений, хирургическое вмеша- тельство
может быть отложено из-за технических сложностей, которые могут возникнуть при резекции
подъязычной кости.
Резекция подъязычной кости — основное условие радикаль- ности операции. Для облегчения проведения
хирургического вмешательства в полость кисты или свища перед операцией вводят 1-2% спи ртов ый
раствор бриллиантового зеленого, который четко окрашивает оболочку кисты и помогает установить
наличие всех ответвлений свища. Ре- зекцию подъязычной кости проводят на протяжении 0,5-1 см (в
зависимости от ширины свища). Свищевой ход может проходить в непосредственной близости от
надгортанника и черпало- надгортанных связок, травма которых может вызвать острый отек гортани.
Причина рециди- вов — нерадикальность проведенной операции. Поэтому резекция подъязычной кости
являет- ся обязательным условием при удалении тиреоглоссальных кист и свищей.
86.Боковые кисты шеи. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная
диагностика, лечение.
В отношении патогенеза боковых кист и свищей до настоящего времени имеются разно- гласия.
Существуют две теории их происхождения.
Согласно «тимус но и» теории эти кисты и свищи образуются из остатков тимофарингиального (зобноглоточного) протока.
Бранхио- генная теория связывает происхождение этих образований с аномалией развития жаберных
(глоточных) карманов. Аномалии развития 2-ой или 3-й пары глоточных (жаберных) карманов являются
источником формирования боковых кист и свищей шеи. Из 4 и 5 глоточных карманов свищи обычно не
образуются в связи с недоразвитием карманов и ранним замыканием их в шейном синусе.
Внутренние бранхиогенные карманы образуются энтодермой, а наружные (или бороздки) —
эктодермальным зародышевым листком. Боковые кисты шеи могут быть как энто- дермального, так и
эктодермального происхождения
Кисты могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и юношей.
Их по- явлению предшествуют инфекционные заболевания дыхательных путей (ангина, грипп и т.д.).
В отличие от дермоидных (эпидермоидных) кист боковые кисты часто нагнаиваются.
Клиника.
Боковые кисты — это округлой формы образования, расположенные в верхнем отделе шеи впереди
грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы (в области сонного треугольника). Хотя может находиться в
среднем и даже нижнем отделе шеи.
В типичных случаях боковая кис- та, локализуясь в верхней или средней трети шеи, прилегает к переднему
краю грудинно- ключично-сосцевиднои мышцы или частично заходит под нее. Располагается она между 2м и 3-м фасциальным листком шеи (между поверхностным и глубоким листком собственной фасции шеи)
на сосудисто-нервном пучке.
Верхний полюс кисты часто находится рядом или под задним краем двубрюшной мышцы или
шилоподъязычной мышцы.
Медиально кисты прилежат к внутренней яремной вене на уровне бифуркации общей сонной артерии.
По длине киста может рас пространяться вниз до ключицы или в верхней части шеи доходит до
сосцевидного отростка.
Визуально боковая киста шеи проявляется в виде безболезненного ограниченного опухо- левидного
образования округлой формы с гладкой поверхностью
Кожа над ней в цвете не изменена.
Не спаяна с окружающими тканями.
При глотательных движениях опухоле- подобное образование не смещается (в отличие от срединных кист
шеи).
Консистенция кисты мягкоэластичная или эластично-напряженная (плотноэластичная).
Может определяться флюк- туация.
Нарушения дыхания и глотания киста не вызывает.
Общих проявлений нет.
При при- соединении вторичного воспаления киста становится плотной, малоподвижной, болезненной,
может вызывать болезненность при глотании и даже разговоре.
Появляется общая симптома- тика (недомогание, слабость, повышение температуры тела и др.). Пунктируя
кисту можно по- лучить серозно-слизистую или ел из и сто-гнойную прозрачную жидкость светло-бурого
или тем- но-бурого (редко) цвета. При нагноении кисты жидкость становится мутной, появляется гной.
Микроскопически в пунктате можно обнаружить слущенные эпителиальные клетки, эритроциты,
лимфоциты, кристаллы холестерина. При бактериологическом исследовании содержимого неосложненной кисты микрофлоры обычно не обнаруживается. Лишь в единичных случаях выде- ляются
маловирулентные стафилококки или стрептококки.
ПатомооФология. Микроскопически стенка боковой кисты состоит из плотной волокни- стой
соединительной ткани, которая выстлана как многослойным плоским неороговевшим эпи- телием
(эктодермальная киста), так и многорядным цилиндрическим эпителием (энтодермаль- ная киста). В толще
стенки (оболочки) располагается лимфоидная ткань, часто формирующая фолликулы. Значительное
развитие лимфоидной ткани свидетельствует о том, что боковые кисты происходят из остатков жаберного
аппарата. Внутренняя поверхность кисты может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями из
лимфоидной ткани. В ее стенке выявляются образо- вания типа телец вилочковой железы.
При нагноении боковых кист эпителий может частично погибнуть и заместиться соедини- тельной тканью,
наблюдается утолщение эпителиальной выстилки и ее ороговение. У нижнего полюса боковой кисты очень
часто морфологически обнаруживается лимфатический узел.
Диагностика боковых кист проводится с
- хроническими лимфаденитами (неспецифиче- скими и специфическими),
-дермоидными (эпидермоидными) кистами,
-опухолями и опухолепо- добными образованиями мягких тканей шеи, сосудов, нервов и щитовидной
железы,
-метаста- зами злокачественных опухолей и др. Для уточнения диагноза можно проводить цисто- или
фистулографию с введением рентгеноконтрастных веществ
Боковые кисты шеи следует дифференцировать с дивертикулами пищевода. Округлое образование
расположено впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Мягкое или тесто- видное на ощупь,
спадается при пальпации и передает перистальтическую волну при глотании. При еде оно наполняется и
увеличивается в размерах. Боли усиливаются при наполнении ди- вертикула после еды. Глотание может
быть болезненным, особенно при обострении воспали- тельного процесса.
Лечение боковых кист только хирургическое. Оперативное вмешательство представляет собой трудную
задачу из-за сложных анатомо-топографических взаимоотношений кисты с со- судами и нервами шеи.
Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез следу- ет делать по переднему краю
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Нерадикальность опе- ративного вмешательства приводит к
рецидиву.
Осложнениями боковых кист могут быть флегмона шеи и бранхиогенный рак.
87.Боковые свищи шеи. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная
диагностика, лечение.
Боковые свищи шеи могут образоваться вследствие нагноения и вскрытия наружу боко- вой кисты, но
часто имеют врожденный характер (формируется во внутриутробном периоде).
Свищи из 1-го глоточного кармана открываются на коже в области мочки уха или в периаурику-лярной
области, могут сообщаться со средним ухом и слуховой (евстахиевой) трубой.
Свищи, исходящие из 2-го жаберного кармана открываются в ямке над небной миндалиной, а на коже —
впе- реди грудинно-ключично-сосцеаидной мышцы в среднем или нижнем отделе шеи (проходит свищ
между ветвями общей сонной артерии направляясь вниз, следуя впереди и кнаружи от нее).
При развитии свищей из 3-го жаберного кармана они открываются в нижнем отделе боковой поверхности
глотки (ниже небной миндалины), опускаются вниз, огибая общую сонную артерию сзади и сбоку, выходят
впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы ниже линии шеи.
Боковые свищи шеи бывают полными и неполными (наружными и внутренними).
Внут- реннее отверстие полного бокового и неполного внутреннего свища открывается в области неб- ной
миндалины.
Неполный внутренний свищ шеи начинается в мягких тканях на уровне щи- товидного хряща. Ход свища
сложен и проходит в непосредственной близости от крупных сосу- дов шеи.
Наружное отверстие полного и наружного неполного бокового свища расположено на коже у внутреннего
края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в области средней (чаще) или нижней трети шеи.
Наружный неполный свищ шеи заканчивается в мягких тканях на уровне щитовидного хряща. Клинически
кожное (наружное) отверстие (устье) бокового свища чаще точечное, реже — ши- рокое с пышными
грануляциями.
Вокруг устья свища, из-за частых выделений, кожа мокнет и мацерируется. При надавливании из устья
свища выделяется капля прозрачного слизистого содержимого, а иногда и гной. Зондируя такой свищ
глазным зондом или тонким полиэти- леновым катетером можно проникнуть на глубину от 1-2 см до 8-15
см. Для уточнения хода сви- ща делается фистулография с введением масляных рентгеноконтрастных
веществ.
Чтобы выя- вить локализацию внутреннего отверстия бокового свища шеи в наружное его устье вводят раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего. По окрашиванию тканей в месте выхо- да
красителя можно судить о местонахождении внутреннего отверстия.
Бранхиогенный (боковой) свищ шеи следует дифференииоовать от тиреоглоссального (срединного) свища,
наружное отверстие которого также может быть смещено в сторону от средней линии.
Диагностику необходимо проводить со специфическими воспалительными про- цессами мягких тканей,
бранхиогенным раком, метастазами злокачественных опухолей и др.
Патомоофология. Микроскопически стенка свища соответствует строению стенки боко- вой кисты шеи.
Лечение боковых (бранхиогенных) свищей шеи хирургическое. Для уточнения хода сви- ща, во время
проведения операции, его следует заполнить красителями (растворами брил- лиантового зеленого или
метиленового синего). Неполное иссечение свища или его ответв- лений ведет к рецидиву заболевания.
88.Дермоидные и эпидермоидные кисты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика, лечение.
Кисты мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи могут быть врожденными и при- обретенными.
К врожденным опухолеподобным образованиям следует отнести
-дермоидные (эпидермоидные) кисты,
- срединные и боковые кисты шеи,
-кисты околоушной области.
К приоб- ретенным –
- ретенционные кисты сальных желез (атеромы),
-кисты слизистых желез верхнече- люстных пазух
-посттравматические кисты.
Кисты больших и малых слюнных желез, а также кистовидные изменения выводных протоков мо- гут быть
приобретенными (чаще) или врожденными (реже
ДЕРМОИДНЫЕ (ЭПИДЕРМОИДНЫЕ) КИСТЫ
Развиваются в результате порока развития эктодермы.
В связи с особенностями патоге- неза данные кисты имеют определенную локализацию:
- в области мягких тканей дна полости рта и шеи (встречаются чаще),
- поднижнечелюстной,
-периорбитальной
- периназальной об- ластях.
-Крайне редко дермоидные (эпидермоидные) кисты располагаются в околоушно-жева- тельной, височной
и щечной областях.
Встречаются в любом возрасте, однако чаще в более молодом.
ПатоморсЬология. Стенка дермоидной кисты (тератомы) состоит из всех слоев кожи (дермы и эпидермиса)
и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Дерма представлена сосочковым (находится ближе к
эпидермису) и сетчатым (ретикулярным) слоями. Оболочка дермоидной кисты плотная (толщиной от 1 мм
до 2 мм), наружная поверхность кисты гладкая, цвет — желтовато-белый.
Макроскопически стенка представлена плотной фиброзной тканью с выраженным сосочковым слоем, в
котором находятся сальные и потовые железы, волосяные луковицы. Внутренняя поверхность кисты
выстлана многослойным плоским эпителием. Содер- жимое дермоидов (кистозных тератом) представляет
собой кашицеобразную (салоподобную) массу серого цвета с неприятным запахом (образуется в
результате секреции сальных и пото- вых желез, слущивания эпителия). В кашицеобразной массе часто
можно обнаружить волосы свернутые в колечки.
Оболочка эпидермоидной кисты более тонкая чем дермоида и представлена только эпидермисом со
всеми свойственными ему слоями (базального, шиповатого, зернистого, бле- стящего и рогового). Дермы и
кожных придатков в стенке эпидермоидной кисты нет. Содержи- мое эпидермоидных кист представлено
роговыми чешуйками, которые подвергаются дегенера- ции (особенно при нагноении). При разрушении
стенки кисты ее содержимое может проникнуть в окружающие ткани с развитием в них хронического
воспаления с наличием в грануляционной ткани гигантских клеток инородного тела. В нагноившихся кистах
эпителиальная выстилка мо- жет отсутствовать.
В этих случаях патогистологический диагноз устанавливают на основании выявленных роговых чешуек,
окруженных гигантскими клетками.
При микроскопическом иссле- довании жидкого содержимого эпидермоидных кист в пунктате
обнаруживают лейкоциты, слу- щенные эпителиальные клетки, ороговевшие чешуйки, кристаллы
холестерина.
Клиника.
Дермоидные (эпидермоидные) кисты растут медленно и безболезненно. Боль- ные обращаются за
медицинской помощью из косметических соображений или при нагноении кисты (появляется боль,
припухлость и другие симптомы воспаления).
Клинически дермоидная (эпидермоидная) киста проявляется в виде опухолевидного, без- болезненного
образования округлой или овальной формы, величиной от 1 см до 4 см и более в диаметре.
Располагается в толще мягких тканей.
Консистенция образования — плоти о эластич- ная (упругая) или тестоватая, поверхность — гладкая, с
четкими границами.
При отсутствии воспаления в окружающих мягких тканях киста легко смещается.
Кожа над кистой обычно не изменена, в случае присоединения вторичной инфекции — становится
гиперемированной.
Дермоиды (эпидермоиды), которые локализуются в глубине мягких тканей могут дости- гать больших
размеров ().
Располагаясь в мягких тканях дна полости рта, кисты ча- ще локализуются по средней линии над челюстноподъязычной мышцей и просвечиваются желтоватым цветом.
В некоторых случаях кисты могут примыкать к подъязычной кости и сме- щаются вместе с ней при
глотательных движениях.
Если опухолеподобное образование нахо- дится ближе к подбородочной ости (костный выступ в
ментальном отделе с внутренней поверх- ности нижней челюсти), то оно выпячивается в передний отдел
подъязычного пространства и отдавливает язык вверх и кзади.
Расположение этих кист возможно самое разнообразное.
На шее дермоидные (эпидермоидные) кисты локализуются между передним краем грудинно- ключичнососцевидной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы.
В околоушной области эти образования могут располагаться под стволом или крупной ветвью лицевого
нерва.
Диагностика.
1) Дермоиды (эпидермоиды) ошибочно можно принять за хронические лим- фадениты, а при нагноении
кисты - за острые и обострившиеся хронические лимфадени- ты. Пункция кисты и микроскопическое
исследование содержимого помогает уточнить диагноз. Гнойное содержимое, полученное из
нагноившегося лимфатического узла всегда более вязкое (сливкообразное) с наличием в пунктате
большого количества типичных и ати- пичных форм лимфоцитов. Одонтогенные лимфадениты имеют
причинную связь с периодок- титным (разрушенным зубом). В сомнительных случаях диагноз уточняется
после проведения эксцизионной биопсии (полного удаления патологического очага).
2) Дермоиды дна полости рта, которые растут в сторону языка, можно принять за ранулу. В отличие от
последней дермоидные кисты чаще локализуются по средней линии и просве- чиваются через слизистую
оболочку желтоватым цветом. Ранулы располагаются асиммет- рично к средней линии и просвечиваются
через слизистую оболочку в виде полупрозрачно- го голубоватого образования, при пункции можно
получить прозрачную тягучую жидкость с содержанием муцина и следов амилазы, а при цитологическом
исследовании — клеток же- лезистого эпителия.
3) Локализуясь на шее дермоидные (эпидермоидные) кисты имеют большое сходство со срединными или
боковыми кистами. Пункт а т последних жидкий, прозрачный, соломенно- желтого цвета, иногда бурый (с
примесью крови
4)
Клинически метастазы злокачественных опухолей могут напоминать дермоиды. Для метастазов
характерна малая болезненность, плотность на ощупь, отсутствие четких границ, ограниченная
подвижность. Уточнить диагноз может помочь пункционная биопсия.
5) Дермоидные кисты следует дифференцировать со специфическими лимфаденитами (туберкулезными и
др.) и злокачественными опухолями ретикулоэндотелиальной системы (лимфо- и ретикулосаркомой).
Диагноз устанавливается на основании пункции и морфологичес- кого исследования биопсийного
материала.
Лечение заключается в удалении кисты оперативным путем. При нагноении кисты ее вскрывают,
эвакуируют содержимое и дренируют полость. Иссечение стенок кисты (цистэкто- мию) выполняют после
стихания воспалительных явлений.
89.Предраковые заболевания кожи лица и красной каймы губ. Этиология, патогенез, клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Классификация пред опухолевых (предраковых) процессов слизистой оболочки полости рта
I.
С высокой частотой озлокачествления (облигатные):
Болезнь Боуэна.
II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные):
1. Лейкоплакия (веррукозная форма).
2. Папилломатоз.
3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки.
4. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красного плоского лишая.
5. Постлучевой стоматит.
Классификация пределу холе вых (предраковых) процессов красной каймы губ ,
I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).
1. Бородавчатый предрак.
2. Ограниченный гиперкератоз
. 3. Хейлит Манганотти.
II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные)
1. Лейкоплакия (веррукозная форма).
2. Кератоакантома.
3. Кожный рог.
4. Папиллома.
5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая.
6. Постлучевой хейлит.
Классификация поедопухолевых (предраковых) процессов кожи
I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).
1. Пигментная ксеродерма.
2. Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра.
II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).
1. Поздние лучевые язвы кожи.
2. Кожный рог.
3. Мышьяковистые кератозы.
4. Актинические кератозы.
5. Туберкулезная волчанка.
6. Трофические язвы и другие, хронически протекающие язвенные и гранулематозные по- ражения кожи
(лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы).
Классификация предраковых изменений слизистойоболочки рта и красной каймы
I. Облигатные предраковые заболевания. "
1. Болезнь Боуэна.
2. Бородавчатый предрак красной каймы губ.
3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.
4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.
II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью.
1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.
2. Папиллома и папилломатоз неба.
3. Кожный рог.
4. Кератоакантома.
III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью.
1. Лейкоплакия плоская.
2. Хронические язвы слизистой оболочки рта.
3. Эрозивная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.
4. Пострентгеновский хейлит и стоматит.
5. Метеорологический хейлит.
И одним из самых достоверных методов обследования является гистологическое ис- следование - метод
изучения тканевого среза. Для получения ткани живого организма с целью морфологического исследования
проводят диагностическую биопсию, которая может быть:
- инцизионной (иссекается фрагмент опухоли на её границе со здоровыми тканями, т.е. по периферии);
-пункционной (при пункции специальными иглами получают столбик ткани);
- эксцизионной (иссекается вся опухоль);
-трепанобиопсией (высверливается участок костной или хрящевой ткани).
Облигатные предраковые заболевания
Хейлит Манганотти
Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти поражает преимущественно мужчин пожилого возраста.
Этиология и патогенез его не выяснены.
Клиника.
На красной кайме губы имеется одна эрозия, реже две, овальной формы разме- ром от 0,5 до 1см, с гладким
красноватым дном, не кровоточащая и безболезненная.
По краям эрозии эпителий приподнят в виде валика.
Нередко поверхность эрозии покрыта кровянистыми или серозными корками, которые удерживаются
довольно прочно. Удаление корок сопровожда- ется кровоточивостью.
Иногда у основания эрозии и вокруг нее выражена воспалительная ре- акция.
Характерным для этого патологического процесса является нестойкость воспаления. Оно может исчезать и
вновь появляться. Эрозия может эпителизироваться и исчезать, а спустя некоторое время рецидивировать
на этом же месте или по соседству.
Лимфатические узлы обычно не увеличены.
Озлокачествление наступает в различные сроки — от нескольких месяцев с момента по- явления
заболевания до многих лет. Признаками малигнизации служит появление уплотнения у основания эрозии,
отчетливо ощущаемое при сдавливании нижней губы двумя пальцами. По- мимо этого возникает
кровоточивость, обычно не кровоточащей эрозии даже после травмы. В мазках-отпечатках с поверхности
эрозии можно обнаружить раковые клетки.
Дифференцировать абразивный преканцерозный хейлит Манганотти следует с истинной пузырчаткой.
1)Для пузырчатки характерно множественное появление пузырей на слизистой оболочке губ и рта, а также
коже губ, положительный симптом Никольского, наличие в мазках- отпечатках клеток Тцанка.
Симптом (феномен) Никольского выражается в том, что: 1) при по- тягивании за обрывок покрышки пузыря
роговой слой эпидермиса продолжает отслаиваться на видимо неизменённой коже рядом с пузырём; 2)
если потереть пальцем или тупым предметом здоровую на вид кожу вдалеке от пузыря, то происходит
«сдвигание» (отделение) рогового слоя эпидермиса.
2)Для эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая характерно появление на слизистой оболочке рта
папул в виде кружевных белесоватых налетов. На их фоне образуются эрозии и длительно незаживающие
язвы. Эпителий вокруг эрозии абразивного преканцерозного хейлита Манганотти обычно не изменен.
3) При эрозивной лейкоплакии эрозии располагаются на фоне лейкоплакии — белесоватой поверхности,
шероховатой на ощупь, слегка возвышающейся над уровнем неизмененной красной каймы.
Лечение:
назначают лечебные средства, которые стимулируют эпителизацию эрозии. Внутрь витамин А по 10 капель
3 раза в день, рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту.
Местно применяются аппликации витамина А или смеси Дг- Мы предпочитаем хирургическое ле- чение, т.е.
иссечение эрозии с последующим гистологическим исследованием.
Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы губ
Встречается чаще у людей на красной кайме нижней губы сбоку от средней линии. На ко- жу и на зону
Клейна не рапространяется.
Предрасполагающим фактором для его возникнове- ния является солнечная радиация и другие виды
хронической травмы.
Клиника
Бородавчатый предрак имеет вид резко ограниченного образования полушаро- видной формы с диаметром
от 0,4 до 1см, плотной консистенции.
Он выступает над красной каймой на 0,3-0,5см.
Поверхность его серовато-розового цвета с небольшим количеством плот- но сидящих белесоватых чешуек.
Вследствие обилия чешуек поверхность узла принимает се- роватый цвет.
Эпителий вокруг образования не изменен, редко с явлениями воспалительного процесса (рис. 31.1.1). При
пальпации безболезнен.
Возможно сочетание бородавчатого пред- рака с другими поражениями — гпандулярным и
метеорологическим хейлитом.
Дифференцировать приходится с обычной бородавкой, папилломой, пиогенной грану- лемой.
Озлокачествляется довольно быстро — через несколько месяцев от начала заболева- ния. Признак
озлокачествления — появление уплотнения у основания нрвообразования, бо- лезненность, увеличение
размеров и возникновение кровоточивости.
Лечение — иссечение узла в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ
Это заболевание, встречается как правило, на нижней губе у лиц молодого и среднего возраста, чаще у
мужчин. В возникновении ограниченного предракового гиперкератоза красной каймы губ определенную
роль играет инсоляция и хроническая травма.
Клиника.
Поражение располагается на красной кайме губ сбоку от центра и определяет собой резко ограниченный
участок полигональной формы размером от 0,2 до 1-1,5 см в диа- метре.
Поверхность покрыта тонкими чешуйками серовато-коричневого цвета, плотно сидящи- ми на основании. В
большинстве случаев очаг не возвышается над уровнем красной каймы губ. Иногда он кажется даже
несколько запавшим, окруженным белесоватым валиком.
На ощупь участок гиперкератоза у основания мягкий, безболезненный, поверхностный слой плотный за счет
плотно сидящих чешуек.
У некоторых больных гиперкератоз красной каймы может проте- кать на фоне других заболеваний —
гландулярный хейлит и др.
В случае озлокачествления возникает уплотнение у основания очага, подвижность его ограничивается,
усиливается ороговение, могут появляться эрозии на поверхности.
ЛиФФеренцировать следует с лейкоплакией и красным плоским лишаем.
1)От лейкоплакии отличается наличием гиперкератотических чешуек и размерами поражения.
2)Для красного плоского лишая характерна воспалительная окраска по периферии поражения, а
гиперкератоз при красном плоском лишае проявляется серовато-белым узором, переходящим на зону
Клейна.
Лечение хирургическое. Иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с по- следующим
гистологическим исследованием, что и определяет дальнейшую тактику врача.
Факультативные предраковые заболевания
Кожный рог
Синоним: старческий рог, роговая кератома и др.
Кожный рог - это доброкачественное новообразование кожи, характеризующееся разрастанием эпидермиса
с избыточным орогове- нием.
Кожный рог рассматривают как своеобразную разновидность старческой кератомы. в ко- торой резко
выражено явление гиперкератоза.
Эта опухоль чаще встречается у пожилых муж- чин и женщин на лице, голове. Растет он чрезвычайно
медленно, преимущественно в длину
Из-за воз- можности озлокачествления кожный рог рассматривают как предраковое заболевание.
Клинически кожный рог представляет собой единый, реже множественный роговой вы- ступ, конически
суживающийся к вершине. Иногда он имеет слоистое строение, плотно спаян с подлежащей кожей.
Ширина его не превышает 1-1,5 см. В длину, особенно на волосистой части головы иногда достигает
несколько сантиметров.
Состоит из плотных на ощупь роговых масс. Безболезненный, окраска серая или темно-коричневая, границы
четкие (рис. 31.1.2). Кожный рог может озлокачествляться. При этом подвижность его по отношению к коже
заметно уменьшается, иногда возникает болезненность. При пальпации мягких тканей у осно- вания
кожного рога ощущается уплотнение.
Дифференциальная диагностика не представляет затруднений, так как клиническая картина характерна
именно для этого заболевания.
Лечение хирургическое — иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с последую- щим
гистологическим исследованием удаленного новообразования.
Папиллома
Папиллома является истинной доброкачественной опухолью эпидермиса.
Обнаруживают ее преимущественно у пожилых людей, одинаково часто у лиц обоих полов. Некоторые
авторы полагают, что в большинстве случаев причиной возникновения папилломы служит вирус
Клиника.
Локализуется папиллома чаще всего на коже лица. Клинически она выглядит в виде одиночного
бородавчатого разрастания шаровидной или уплощенной о>ормы диаметром от нескольких миллиметров
до 1-2 см.
Располагается на ножке, которая четко ограничена от окружающей ткани (кожи).
Поверхность ее неровная, мелко- или крупнозернистая, серовато- коричневого цвета, иногда с бурым
оттенком. По внешнему виду напоминает цветную капусту.
Волосяной покров отсутствует.
В ряде случаев покрывающий ее эпителий ороговевает и оттор- гается в виде чешуек.
На ощупь папиллома мягкая, безболезненная, легко смещается по отно- шению к подлежащей коже.
Растет очень медленно, годами, не причиняя каких-либо неприят- ных ощущений. При воспалении опухоль
увеличивается в размерах, уплотняется, становится болезненной, иногда кровоточит, изъязвляется.
Папилломы довольно часто встречаются на слизистой оболочке губ, щек, языка и не- ба. В этих случаях они
также представляют собой чаще одиночные выросты округлой формы и бледно-розового цвета на ножке.
При ороговении эпителия, вследствие его мацерации слюной, папиллома приобретает белесоватый цвет
или сероватый оттенок. Иногда она бывает даже черного цвета, вследствие кровоизлияния в нее и распада
излившейся крови. После травмы зубами во время еды она кровоточит.
Слизистая оболочка у основания ножки папилломы не изменена (рис.31.1.3).
В полости рта иногда наблюдаются множественные папилломатозы, особенно на небе, реже на губах и
щеках. В этих случаях все небо буквально усеяно папилломами, прилегающими друг к другу. Между ними
скапливается слущивающийся эпителий, из-за чего возникает непри- ятный гнилостный запах.
ЛиФФерениировать папиллому кожи следует с папилломатознным пороком развития эпидермиса,
вульгарной и себорейной бородавкой, а также с реактивными папилломатозными разрастаниями, которые,
как правило, наблюдаются на слизистой оболочке полости рта.
Кератоакантома
Встречается чаще у пожилых людей.
Макроскопически^представпяет собой возвышающееся над кожей об- разование полушаровидной формы с
кратерообразным западением и роговыми массами в цен- тре. Плотная, на разрезе серо-розового цвета.
Микроскопически — очаговый акантоз, резко выраженный гиперкератоз. Межсосочковые отростки
эпителия глубоко проникают в дерму, базальный слой плохо различим. Встречаются поля и тяжи
дифференцированых клеток шиповидного слоя. По центру образования — дефект кожи заполненный
роговыми массами — «роговая чаша», что является морфологическим признаком кератоакантомы.
Клиника.
Заболевание начинается с образования плотного, возвышающегося над кожей узла, часто имеющего в
центре участок западения, заполненного роговыми массами.
Узел бы- стро растет и через 3-4 недели достигает 2-3 см в диаметре .В течение 1,5-3-х мет сяцев опухолевой
узел может уменьшаться в размерах, уплощаться, роговые массы отпадают и развивается грубый рубец.
Хронические трещины губ
Следует различать два вида хронических трещин губ. Это трещины, возникающие в молодом возрасте,
примерно, одинаково часто наблюдаются у лиц обоих полов, и трещины у пожилых людей,
преимущественно у мужчин.
Трещины возникают на нижней губе чаще, чем на верхней.
У молодых людей и детей они располагаются по средней линии, как бы разделяя ниж- нюю губу на две
равные части. Эти трещины периодически эпителизируются, а затем возника- ют вновь.
Иногда они кровоточат. Часто присоединяется воспалительный процесс, появляется инфильтрат в
окружности трещины, а сама губа отекает, увеличивается в размерах. Со време- нем, вследствие
рецидивирующего воспаления в нижней губе, нарушается лимфообращение и может возникать лимфостаз.
Помимо косметических недостатков увеличенная губа часто ин- фицируется, возникают новые трещины,
доставляя много неприятностей больным. Эти трещи- ны не озлокачествляются, однако они требуют раннего
лечения, до возникновения лимфостаза.
Возникновение таких трещин связано с укорочением уздечки губы и втянутостью ее по средней линии
врожденного характера. Операция состоит в удлинении уздечки, губы, иссечении трещи- ны и пластики
встречными треугольными лоскутами.
Хронические трещины у пожилых людей также чаще локализуются по средней линии, разделяя губу на две
одинаковые половины, но в отличие от таковых у детей и молодых людей, могут возникать в любом участке
губы.
Существуют они годами, заживают на короткое время, после чего рецидивируют. Трещина часто
осложняется воспалением, причиняя болевые ощу- щения.
Поверхность трещин может покрываться серовато-коричневой корочкой, а эпителий в окружности
ороговевает, приобретая белесоватый оттенок. При появлении рецидива трещины иногда возникает
кровоточивость.
Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены. Только дли- тельно существующие и рецидивирующие
трещины губ у пожилых людей могут быть отнесены к предраковым заболевания
. Лечение исключительно хирургическое. Иссечение трещины проводят в пределах здоро- вых тканей с
последующей пластикой дефекта красной каймы губ встречными треугольными лоскутами.
Метеорологический хейлит
Интенсивная инсоляция, наряду с обветриванием лица и резкими колебаниями темпера- туры
окружающего воздуха, может вызвать метеорологический хейлит, который проявляется диффузными
воспалительными изменениями красной каймы губ. Обострение этого процесса может наблюдаться в
весенне-летний период, хотя строгой сезонности в возникновении забо- левания нет.
Преимущественно поражается нижняя губа.
Метеорологический хейлит возникает у лиц обоих полов, чаще у мужчин, работающих на открытом воздухе
или в условиях запылен- ного помещения с резкими колебаниями температуры.
. Клинически губа отечная, гиперемирована, на красной кайме появляются пузырьки, эрозии, корочки и
трещины. Губа увеличивается в размерах и становится шероховатой, болезненной.
При удалении корочек появляется кровоточивость. Во время еды и разговора трещины разрываются, что
сопровождается болью и появлением капелек крови.
Во время сна губы нередко слипаются, а после открывания рта обнажается раневая поверхность губы в виде
мышцы, лишенной покрова. Клинические проявления заболевания ослабевают в тех случаях, когда
изменена окружающая обстановка — отсутствует обветривание, инсоляция, запылен- ность воздуха и его
сухость.
Длительно неисчезающие эрозии и трещины, уплотнения отдель- ных участков губы, бурное ороговение,
сосочковые разрастания на красной кайме губы должно настораживать врача. дифференциальную
диагностику нужно проводить с аллергическим хейлитом.
Аллер- гическая реакция губ проявляется как на коже, так и на слизистой оболочке.
Важным признаком такого процесса является аллергическая контактная экзема. Кроме покраснения и
припухлости губ обнаруживается поверхностная эрозия.
Воспалительная реакция распространяется на ок- ружающие участки. В качестве аллергена чаще всего
выступают лекарственные препараты, стоматологические пломбировочные материалы или косметические
средства (губная помада).
Аллергический стоматит может быть диффузным или афтозным. При диффузном стоматите может
поражаться не только слизистая оболочка губы, но и вся слизистая оболочка полости рта. Имеется
покраснение, образование пузырей и узелков, дефекты покровного эпителия, кро- воточивость.
Больные жалуются на жжение, зуд, гиперсаливацию, извращение вкусовых ощу- щений, появляется
тошнота, а иногда и ощущение удушья. Причиной аллергического стоматита могут быть зубные протезы,
медикаменты, продукты питания и др
. При афтозном стоматите образуются болезненные язвы на слизистой оболочке, что сопровождается
повышением тем- пературы тела, выраженной болезненностью, гиперсаливацией, регионарным
лимфаденитом.
Аллергический хейлит и стоматит часто сочетается с аллергическим глосситом (имеется вы- раженная
десквамация эпителия и атрофия сосочков, язык приобретает ярко-красный цвет).
Лечение: прежде всего устранение причин, вызывающих хейлит. Назначают витамины группы В,
никотиновую кислоту, рибофлавин, парааминобензойную кислоту. Губу смазывают масляным концентратом
витамина А, преднизолоновой мазью. Больным хейлитом при выходе из помещения необходимо смазывать
губы фотозащитными мазями с ультрафиолетовыми фильтрами. При подозрении на озлокачествление
производят биопсию с последующим гисто- логическим исследованием.
Невус (родимое пятно) — это пигментное образование нейроэктодермального происхождения на
коже, в состав которого входят невусные клетки, содержащие меланин. Невусы появляются в
период полового созревания, под влиянием солнечной радиации, во время беременности и под
воздействием других факторов
Невусы могут быть плоскими и бородавчатыми, пигментированными или депигментированными.
-Невус пигментный наблюдается в раннем детском и молодом возрасте. На коже лица или шеи
появляются одиночные или множественные пятна или папулы коричневого или черного цвета
-Размеры их различные (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). Форма разная
— от круглой до неправильной.
Невус пигментный волосяной образуется в любом возрасте. На коже лица или шеи имеется
плоское или приподнятое, гладкое или бородавчатое образование неравномерно покрытое
волосами (могут располагаться пучками и иметь различную длину). Кожа в очаге поражения
гиперпигментирована
Невус голубой встречается в раннем детском возрасте. На лице появляется округлое одиночное
образование с четкими границами голубого цвета. Поверхность его гладкая. Степень выпячивания
над кожей различная.
Невус гигантский пигментированный — поражает значительную часть челюстно- лицевой области
и шеи
Невус бородавчатый появляется на любом участке кожи, разной формы. Размеры — от
небольшого узелка до 10 см в диаметре. Цвет — от нормального цвета кожи до коричневого.
Консистенция может быть эластичной или плотной.
Основными признаками озлокачествления невуса являются:
-резкое увеличение его размеров или степени пигментации (усиление или ослабление),
- появление застойных воспалительных явлений по периферии невуса,
-изъязвление, кровоточивость, появление дочерних образований — сателлитов (узелков) вокруг
пигментного пятна,
-увеличение регионарных лимфоузлов в области невуса.
Следует остановиться на таком заболевании как предраковый ограниченный меланоз Дюбрея.
Это новообразование правильнее называть не предраковым, а предопухолевым меланозом, т.к. это
заболевание неэпителиального происхождения. Локализуется на лице, шее, слизистой оболочке
полости рта. Клинически характеризуется наличием бляшки с неровными очертаниями, которая
отличается очень медленным ростом. Особенностью поражения является его неравномерная
окраска (участки от светло-коричневого до темно-коричневого или черно- го цвета).
Вначале этот очаг не возвышается над уровнем кожи, не уплотнен. То есть кожный рельеф не
изменен. При развитии его в злокачественную опухоль (меланому) отмечается увеличение очага
поражения, появляется его более темная окраска (до черной) и образование на поверхности
узловатых или папилломатозных элементов с выраженным гиперкератозом или участками
атрофии.
Лечение невуса зависит от его размеров, локализации и клинической симптоматики. Если невус
подвергается постоянному травмированию (очками, расческой), то он подлежит удалению —
хирургическому иссечению. Иссекать нужно отступя 0,2-0,3 см от видимого края (на лице), а в
других областях (шеи и т.д.) — следует отступить 0,5-0,6 см. При гигантских невусах возможно
прибегать к поэтапному иссечению образования с последующей пластикой образовавшегося
дефекта.
90.Классификация предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Этиология,
патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Классификация пред опухолевых (предраковых) процессов слизистой оболочки полости рта
II.
С высокой частотой озлокачествления (облигатные):
Болезнь Боуэна.
II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные):
1. Лейкоплакия (веррукозная форма).
2. Папилломатоз.
3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки.
4. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красного плоского лишая.
5. Постлучевой стоматит.
Хроническая язва слизистой оболочки полости рта.
Не всякая хроническая язва является предраком. Только те неспецифические язвенные процессы,
сопровождающиеся очаговой пролиферацией, в которых определяется атипическая регенерация и
отсутствует тенденция к эпителизации, можно отнести к предопухолевым. Эти язвы не заживают после
устранения предполагаемых причин их возникновения. Можно допус- тить, что часть этих язв является
начальной формой эндофитного рака, ошибочно принимаемо- го за хроническую трофическую язву. Иссекая
подобную "язву" и подвергая ее гистологическому исследованию, нередко устанавливают наличие
злокачественной опухоли, что дает основание полагать будто бы произошло озлокачествление хронической
язвы. Учитывая сказанное, считаю, что всякая неспецифическая язва, возникшая без видимой причины или
незаживающая после устранения предполагаемой причины, должна рассматри- ваться как облигатный
предрак или начальная форма эндофитного рака.
И в одном и в другом случае тактика врача должна быть одинаковой — иссечение язвы в пределах здоровых
тканей и срочное гистологическое исследование для определения дальнейшего плана лечения.
Обычно трофические язвы наблюдаются у лиц пожилого возраста на языке, на нижней губе, на щеках и на
слизистой оболочке дна полости рта.
Клиника.
Язва имеет вид овального или круглого дефекта слизистой оболочки или крас- ной каймы губ.
Края инфильтрированы, дно язвы мягкое и покрыто фибриновым налетом или серовато-желтой корочкой.
Иногда язва окружена гиперемированным ободком.
Признаком ма- лигнизации служит появление уплотнения у основания язвы, валикообразное возвышение ее
краев и кровоточивость.
Регионарные лимфатические узлы при выраженном воспалении могут быть увеличенными.
Диагностика. С целью уточнения диагноза проводится цитологическое исследование маз- ков-отпечатков.
Мы предпочитаем исследовать не мазки, а соскобы с поверхности язвы. Соскоб получаем с помощью
шпателя или гладилки и сразу же наносим тонким слоем на предметное стекло и влажным (до высыхания)
погружаем в фиксирующие жидкости, а затем окрашиваем.
Наряду с этим, для исключения специфического характера язвы, всем больным в обяза- тельном порядке
проводят реакцию Вассермана и другие серологические реакции.
Лечение. В тех случаях, когда установлена причина возникновения язвы, ее устраняют и наблюдают за
больным в течение 10-12 дней. Б этот период рекомендуют назначить консерва- тивное лечение ранозаживляющие средства (солкосерил, ируксол и др.). Если язва за указан- ное время не эпителизируется,
ее иссекают в пределах здоровых тканей и исследуют гистоло- гически. У больных, у которых причина язвы
не установлена, после серологического и цитоло- гического исследования прибегают к хирургическому
лечению.
Болезнь Боуэна
Описана J.T. Bowen в 1912 году как предраковый дерматоз. По своей сущности болезнь Боуэна является
внутриэпидермальным раком и имеет ту особенность, что обязательно транс- формируется в
плоскоклеточный рак. Синоним — внутриэпидермальный рак. Встречается у лиц пожилого возраста.
Мы не наблюдали болезнь Боуэна на слизистой оболочке рта
Клиника.
Заболевание может поражать любой участок кожи лица.
Внешне имеет вид бляшки (реже нескольких бляшек) неправильных очертаний или округлой формы,
покрытых се- розно-кровянистыми корками.
Бляшка четко ограничена от окружающих тканей, при снятии кор- ки поверхность бледно-розового или
темно-красного цвета, края ее приподняты. Поверхность бляшки гладкая или шероховатая.
Могут возникать папилломатозные разрастания, появляются изъязвления.
Характерной клинической особенностью заболевания является неравно- мерный рост очага поражения по
периферии, его пестрота из-за наличия участков эро- зии, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и
возвышающейся краевой зоны.
В некоторых случаях эрозии могут занимать всю поверхность бляшки и покрываются се- розными чешуйкокорками, сопровождаются мокнутием, что придает очагу поражения сходство с экземой.
Лиагноз устанавливается только после проведения пато гистологического исследования.
Лечение — хирургическое, т.е. иссечение в пределах здоровых тканей.
Эритроплазия Кейра
Считается, что эритроплазия Кейра является своеобразным вариантом болезни Боуэна. Синонимы:
бархатная эпителиома, сосочковая голая эпителиома, доброкачественная сифи- лоподобная эпителиома,
внутриэпителиальный рак слизистой оболочки.
. Локализуется на слизистой оболочке ротовой полости, а также красной кайме губ у лиц пожилого возраста.
Заболевание длится годами и часто переходит в плоско- клеточный рак.
Клиника.
Больные ощущают зуд или жжение в области очага поражения на слизистой оболочке. Внешне имеет вид
ограниченного до 1,5-2 см ярко-красного цвета очага с бархати- стой и слегка шелушащейся поверхностью.
В некоторых случаях появляются поверхностные изъязвления с небольшим серозным отделяемым.
При возникновении вторичной инфекции мо- гут образоваться гнойные пленки или белесоватый налет (при
кандидозе).
При переходе эри- троплазии Кейра в плоскоклеточный рак инфильтрация очага усиливается, появляется
поверх- ностное или более глубокое изъязвление, покрытое б еле со ват о-грязным налетом или кровянистыми корками. В этом периоде развития эритроплазия Кейра уже не отличается от плоскокле- точного рака.
Возможны метастазы в регионарные лимфоузлы.
Дифференцировать следует с лейкоплакией, сифилисом или специфическими воспали- тельными
заболеваниями.
Лечение — хирургическое.
Папилломатозный порок развития эпидермиса
может быть обнаружен при рождении и в раннем детском возрасте в отличие от истинной папилломы,
которая возникает у лиц любого возраста. Кроме этого, имеет значение увеличение размеров папилломы,
не свойственное врожденному пороку.
.Бородавки вызываются вирусом Tumefaciens verrucarum. Заражение происходит при не- посредственном
контакте с очагом поражения (инфекция передается от человека к человеку) или через предметы, которые
были в контакте с больными несущими на себе вирусы.
Инкуба- ционный период составляет 4-5 месяцев. На лице могут быть обыкновенные (простые) или плоские
(юношеские) бородавки.
Обыкновенные (простые) бородавки представляют собой резко ограниченные, выступающие над
окружающей кожей узелки без признаков воспаления, с шероховатой или сосочковидной поверхностью,
покрытой гиперкератотическими массами.
Узелки плотные, обычно небольших размеров, полушаровидной формы, серо-желтого цвета. Бородавки, как
правило, множественные, появляющаяся первой ("материнская ") всегда более крупная.
Эти бородавки могут возникать на красной кайме губ и в полости рта.
Плоские (юно- шеские) бородавки обычно множественные. Они имеют вид мелких округлых или
полигональ- ных образований без признаков воспаления с гладкой поверхностью (в отличие от обыкновенных бородавок), незначительно возвышаются над кожей.
Окраска их чаще не отличается от цвета нормальной кожи, но может иметь желтоватый, желтоватокоричневый или синюшный от- тенок.
Плоские и обыкновенные бородавки могут сливаться, а также располагаться радиально (в виде полос).
Реактивные папилломатозные разрастания характеризуются выраженными воспали- тельными
изменениями, определяемыми клинически и микроскопически. Устранение предпола- гаемой причины
хронического раздражения обычно приводят к. заметному уменьшению папил- ломатозных разрастаний и
даже к их полному исчезновению.
Особенно наглядно это видно в полости рта: устранение острых краев зубов, неправильно наложенных
пломб, коррекция съем- ных и несъемных протезов (вызывающих хроническую травму слизистой оболочки
полости рта) благоприятно сказывается на течении патологического процесса.
У детей реактивное разраста- ние может наблюдаться на уздечке языка на почве травмы ее нижними
резцами, если она уко- рочена. Пластика уздечки языка с одномоментным удалением разрастаний
слизистой оболочки приводит к излечению.
Лечение папиллом хирургическое. Можно прибегнуть к электрокоагуляции, криохирургии и
склерозирующей терапии. Мы предпочитаем иссечение папилломы в пределах здоровых тка- ней с
последующим гистологическим исследованием удаленного материала, что невыполнимо после последних
трех методах лечения. Папилломатоз приходится лечить комбинированным способом, иссекая наибольшее
ко- личество папиллом, группирующихся очагами и электрокоагулируя одиночные мелкие. Рециди- вы
папиллом после хирургического лечения, как правило, не наступают.
Малигнизация наступает за счет изменений в эпителиальном покрове. В связи с возмож- ностью
озлокачествления папиллом, их относят к предраковым заболеваниям.
Выделяется самостоятельная нозологическая форма фибропапилломы, которую также относят к
доброкачественным опухолям. Эта опухоль может локализоваться на коже лица и в любом участке тела
человека.
Появляется она чаще в зрелом и пожилом возрасте независимо от пола.
Представляет собой вырост различной величины и формы, выступающий над поверх- ностью кожи. Диаметр
этих выростов от 0,5 до 3-х см.
Располагаются они на коже, на ощупь мягкие, безболезненные, подвижные, не спаяны с подлежащими
тканями.
Покрыты кожей без волосяного покрова, морщинистой или гладкой. Цвет опухоли бледно-розовый, иногда с
буро- ватым оттенком. Местами на поверхности опухоли видны мелкие ворсинчатые разрастания грязносерого цвета.
Растут эти опухоли очень медленно, годами не причиняя беспокойства больным. В тех случаях, когда
фибропапиллома подвергается хронической травме, возникает отек, воспаление, опухоль изъязвляется,
появляется кровоточивость.
Макроскопически на разрезе опухоль бледно-розового цвета с участками жировой ткани, окрашенными в
желтый цвет.
Дифференцировать фибропапиллому с папилломатозным пороком развития эпидермиса сложно, как
клинически, так и микроскопически. Следует иметь ввиду, что порок развития про- является уже в раннем
детском возрасте и не имеет тенденции к увеличению в размерах.
Лечение фибропапи л лом аналогично лечению папиллом.
Лейкоплакия эрозивно-язвенная и веррукозная
Лейкоплакия —дистрофическое изменение слизистой оболочки, сопровождающееся в той или иной степени
ороговением эпителия.
Возникает при ее хроническом раздраже- нии.Выявлено её появление при наличии гальванических токов в
полости рта
Различают следующие формы лейкоплакии:
1. Лейкоплакия курильщиков (Таппейнера, никотиновая) — характеризуется возникновением бляшек
белого цвета на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба. Элементы не выступают над уровнем
слизистой оболочки, четкости границ нет. На фоне бляшек видны углубления красного цвета, что
соответствует выводным протокам мелких слюнных желез.
2. Простая (плоская) лейкоплакия. Элементы простой лейкоплакии напоминают плоские ог- раниченные
участки ожога слизистой оболочки с четкими границами, серо-белого или серо- ватого цвета. Напоминают
белый налет, который не снимается даже при интенсивном по- скабливании.
3. Эрозивно-язвенная.
4. Веррукозная (бляшечная и бородавчатая).
5. Мягкая лейкоплакия встречается в молодом и среднем возрасте. Внешне имеют вид слегка' отечных
участков возвышения с мягким "налетом" (неснимаемым) серого или белого цвета. Форма мозаичная, очаги
разрыхленные и покрыты множеством чешуек.
К предраковым заболеваниям следует отнести только две формы лейкоплакии — эрозивно-язвенную и
веррукозную. Это заболевание поражает преимущественно мужчин зрелого и пожилого возраста. Улиц
моложе 30-ти лет эти формы лейкоплакии встречаются редко.
Поражается чаще всего слизи- стая оболочка щек в непосредственной близости от углов рта, реже язык и
губа. Лейкоплакия может быть обнаружена и на слизистой оболочке дна полости рта, на альвеолярном
отростке и небе. На красной кайме нижней губы очаги поражения локализуются сбоку от центра губы,
значительно реже в центре губы и вблизи углов рта.
Клинические проявления лейкоплакии зависят от формы заболевания и локализации оча- га поражения.
Веррукозная и эрозивно-язвенная формы лейкоплакии очевидно возникают на фоне плоской, хотя
достаточно убедительных данных в пользу этого мнения нет.
При веррукозной лейкоплакии резко выражено ороговение и гиперплазия. Очаги пора- жения сероватобелого цвета выступают над окружающей слизистой оболочкой, на ощупь они шероховатые, относительно
плотные (имеется ввиду плотность их поверхности), безболезнен- ные. На фоне плоских участков
определяются плотноватые бугристые образования и бородав- чатые разрастания.
При эрозивно-язвеннои форме появляются одиночные или множественные эрозии или язвы на фоне
плоской лейкоплакии. Одновременно возникают трещины. В отличие от других форм, эрозивно-язвенная
форма лейкоплакии, как правило, проявляется болезненными ощу- щениями, усиливающимися во время
еды.
Признаками озлокачествления являются кровоточивость и сосочковые разрастания, увеличение размеров
эрозии или язв, изменение цвета поверхности и, что самое главное - это уплотнение у основания очага
поражения, обнаруживаемое при пальпации.
Лечение состоит в устранении травмирующих и раздражающих (гальванических то- ков и др.) факторов.
Санация полости рта обязательна. Консервативное лечение заключается в витаминотерапии — витамин А в
больших дозах (масляный концентрат по 10 капель три раза в день в течение двух месяцев), витамины
комплекса В, местно — аппликации масляного кон- центрата витамина А. Скиба В.Я. (1996) при эрозивноязвеннои форме рекомендует использо- вать препарат антиоксидантных витаминов — Котамас,
содержащий р-каротин и а-токоферол. При безуспешном печении консервативными методами и
подозрении на озлокачествление — удаление всего очага хирургическим путем с последующей пластикой
возникшего део>екта. Удаленная ткань подлежит обязательному гистологическому исследованию. В
последние го- ды для лечения применяют криотерапию. Ее недостаток состоит в том, что исключается
возможность гистологического исследования очагов поражения.
Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая
Красный плоений лишай в полости рта протекает в различных формах:
-типичной (про- стой),
-экссудативно-гипеоемической,
-эрозивно-язвенной.
-буллёзной.
-гипеокератотической.
К факультативным предракам можно отнести только эрозивно-язвенную форму. Озлокачествле- ние
красного плоского лишая происходит очень редко.
Клиника.
Красный плоский лишай локализуется чаще всего на слизистой оболочке щек в ретромолярном отделе,
реже на языке, губах, десне и твердом небе.
Субъективно эта форма заболевания сопровождается жжением, зудом и болью во время еды.
Слюноотделение (сали- вация) обычно усилена, нередко имеется неприятный запах изо рта.
На фоне типичной клини- ческой картины красного плоского лишая ("перламутровых" папул расположенных
в виде сетча- того рисунка, а на фоне этого узора возможна выраженная воспалительная реакция слизистой
оболочки) возникают две-три эрозии диаметром до 0,5 см, вокруг которых появляется ярко- красная
эритема
. Иногда эрозии имеют вид трещин. Эрозии могут трансформироваться в язвы таких же размеров. Язвы
поверхностные, в пределах слизистой оболочки. Дно язвы покрыто налетом серовато-гряз но го цвета, а края
приподняты, неровные. На ощупь язвы мягкие, болез- ненные.
Нередко отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. Появление кровоточивости язвы,
увеличение ее размеров и уплотнение основания слу- жат признаками ее озлокачествления.
Лечение чрезвычайно многообразно. Помимо витаминотерапии применяются лекарст- венные препараты,
направленные на снятие острых воспалительных явлений, включая корти- костероиды.
Баранник Н.Г. (1995) рекомендует следующую схему лечения: обязательная сана- ция полости рта,
устранение явлений гальваноза (является патогенетическим фактором в раз- витии заболевания),
аппликации витаминов А, Е и 10% линимента дибунола, а также автор ис- пользует в комплексном лечении
местное воздействие лучами гелий — неонового лазера. При безуспешности консервативного лечения
прибегают к оперативному удалению оча- гов поражения. Преимущество следует отдать иссечению
скальпелем, так как это дает возмож- ность осуществить в последующем гистологическое исследование
удаленных тканей.
Пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта В результате лучевой
терапии злокачественных опухолей органов полости рта и челю- стей могут возникать так называемые
пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизи- стой оболочки полости рта. Они могут
рассматриваться как факультативный предрак. Эти реак- ции возникают спустя неделю после окончания
лучевой терапии.
Появляется гиперемия пора- женного участка, боль, пузыри, которые оставляют после себя эрозии,
покрытые фибриновым налетом или серо-желтыми корочками. После стихания острых явлений ткани
приобретают пе- стрый вид. Эпителий выглядит атрофичным, истонченным, покрытым темными пятнами на
фо- не депигментированного основания
. Затем могут возникать глубокие язвы с неровными подры- тыми краями, очень болезненные и не склонные
к эпителизации. Ткани после облучения отли- чаются сухостью, легко травмируются, местами возникают
очаги гиперкератоза и бородавчатые разрастания.
В дальнейшем длительно незаживающие язвы могут трансформироваться в рак, в связи с чем больные
должны находиться под диспансерным наблюдением.
Лечение: применение витаминов А, Р, Е, В. Местно применяются мази, содержащие витамин Д,
кортикостероиды, 10% рыбий жир и др. При подозрении на озлокачествление — иссечение очага поражения
в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.
91.Плоскоклеточный
рак.
Классификация
по
системе
TNM.
Клиника,
диагностика,
дифференциальная диагностика, лечение.
Синоним: карцинома.
Развивается из многослойного плоского эпителия, которым, как известно, выстлана кожа,
слизистая оболочка полости рта, носа и ротоглотки, красная кайма губ, язык.
Плоскоклеточный рак может быть ороговевающим (с ороговением) и неороговевающим (без
ороговения).
Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на фоне предшествующих заболеваний кожи,
слизистой оболочки и красной каймы. Чаще он встречается у мужчин пожилого возраста. Хотя
может возникать как у женщин, так и у лиц молодого возраста.
На коже рак чаще встречается на спинке и крыльях носа, скуловой области, ушной рако- вине и
волосистой части головы. На слизистой оболочке частоту встречаемости рака можно распределить
следующим образом: нижняя и верхняя губа, язык, дно полости рта, альвеоляр- ный отросток
нижней и верхней челюсти, щека, небо, миндалины. Определение степени распространения рака
производится по системе TNM, в которой:
Т (tumor) обозначает первичную опухоль;
N (nodus) — метастазы в регионарные лимфатические узлы;
М (metastasis) — отдаленные гематогенные метастазы.
Клиническая классификация злокачественных опухолей TNM
Т— первичная опухоль:
T|S— преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
То — первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль от 2 см до 4 см в наибольшем измерении
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении
Т4 — опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, шею и т.д.
N — регионарные лимфатические узлы:
No — отсутствуют признаки поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — определяются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;
N2 — определяются смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих
сторон;
N3 — определяются несмещаемые регионарные лимфатические узлы;
Nx-—--Оценить состояние лимфатических узлов невозможно.
M— отдаленные метастазы:
Мо — отсутствуют признаки отдаленных метастазов;
М-1 — определяются отдаленные метастазы;
Мх — определить наличие отдаленных метастазов невозможно.
Для обозначения стадии заболевания органы челюстно-лицевой области разделены на следующие
анатомические части:
Губы - верхняя и нижняя, красная кайма губ.Анатомические части: средняя и боковые трети.
Преддверие полости рта - верхнее и нижнее. Анатомические части: передняя — на уровне
клыков, боковые — от клыков к молярам
Щеки - правая и левая. Анатомические части: передняя (в области углов рта), средняя и задняя
(ретромолярная).
Твердое небо. Анатомические части: правая и левая половина
Мягкое небо. Анатомические части: правая и левая половина, язычок.
Язык- спинка, правая и левая половина, боковые края (кпереди от язычно-небной складки и линии
валикообразных сосочков), нижняя поверхность языка. Анатомические части: перед- няя, средняя
и задняя трети языка.
Корень языка. Анатомические части: правая и левая половина (кзади от язычно-небных складок и
линии валикообразных сосочков до надгортанника).
Дно полости рта. Анатомические части: передняя (на уровне клыков или tuberculum mentale),
боковые (кзади от уровня клыков).
Рецидив рака после проведенного хирургического лечения обозначают теми же символами с
внесением перед ними буквы «р». Например рТ, pN, pM.
Таким образом, в диагнозе обязательно должны быть отражены следующие данные:
• локализация новообразования;
• степень распространения первичной опухоли;
• наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• наличие отдаленных гематогенных метастазов;
• стадия опухолевого процесса.
Например, рак нижней губы T2N0M0 (II стадия).
Различают следующие наиболее часто встречаемые формы плоскоклеточного рака:
- папиллярная (экзофитная),
-инфильтративная
-язвенно-инфильтративная (язвенная).
Экзофитная (папиллярая) форма рака встречается чаще на губе и на коже. На слизи- стой
оболочке полости рта эта форма рака обнаруживается редко.
-При экзофитной форме роста — безболезненная опухоль неправильной формы и плотная на
ощупь возвышается над поверхностью кожи или слизистой оболочки с инфильтрацией
подлежащих тканей
-Поверхность бывает бугристая, покрытая роговыми чешуйками. Основание плотное, широкое.
-В ряде случаев первичная опухоль может быть представлена папиллярными разрастаниями
розового, красного или коричневого цвета, что напоминает цветную капусту (на коже) или мелкую
икру рыб (на слизистой оболочке).
-При травмировании (во время приема пищи, бритья и т.п.) опухоль изъязвляется. Может
возникнуть кровотечение. Появляются признаки инфильтрирования опухоли.
Инфильтративная форма рака обнаруживается, в основном, на коже, губе и языке, а на
слизистой оболочке полости рта встречается очень редко.
-В толще кожи (губы или языка) имеется инфильтрат хрящеподобной консистенции .
-Кожа или слизистая оболочка над инфильтратом покрыта чешуйками ороговевших масс.
Инфильтрат в размерах быстро увеличивается, теряется четкость границ.
-Выраженной болезненности нет, поэтому больные своевременно к врачу могут не обращаться
или устанавливается неправильный диагноз (воспалительный инфильтрат, глоссит, актиномикоз и
др.).
Язвенная и язвенно-инфильтративная форма рака обнаруживается часто на губе, языке,
слизистой оболочке и коже.
-В начале заболевания появляется плотный инфильтрат, который в дальнейшем изъязвляется.
-Глубина и форма раковой язвы варьирует в широких пределах в зависимости от локализации
процесса и стадии развития опухоли. Края язвы приподняты в виде валика, вывернутые,
изъеденные .Поэтому язва приобретает кратерообразный вид.
-Дно глубокое и покрыто фибринозным налетом или корками, после их удаления обнаруживается
мелкозернистая ткань красного цвета, что очень напоминает грануляционную ткань. При легком
прикосновении дно язвы кровоточит. В основании язвы пальпируется инфильтрат.
-По периферии язвы инфильтрат увеличивается, а в дальнейшем размеры язвы также становятся
большими.
-При расположении язвы на слизистой оболочке альвеолярного отростка обнажается кость,
появляется подвижность зубов.
- При данной форме рака быстро появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы,
которые пальпируются в виде плотных, подвижных, безболезненных образований округлой
формы.
Диагноз устанавливается с учетом возраста больного и профессиональной вредности, анамнеза
развития заболевания, наличия предраковых патологических процессов, особенно- стей
клинического течения.
Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными и специфическими
заболеваниями, опухолеподобными процессами и опухолями. Важную роль в установлении
правильного диагноза играют дополнительные методы обследования больного: стоматоскопия,
цитологическое исследование, биопсия и другие методы. При проведении биопсии для
патогистологического исследования необходимо брать (иссекать) участок патологического очага
(опухоли) с прилежащими здоровыми тканями. Иссечение ткани следует проводить в виде
сектора.
Раковую язву следует дифференцировать с другими язвенными поражениями, которые возникают
при травме, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе, а также с трофическими язвами
Лечение больных со злокачественными опухолями может быть радикальным, паллиа- тивным, и
симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает удаление не только первичного
опухолевого очага, но и метастазов в регионарных лимфатических узлах. Паллиа- тивное лечение
полностью опухоль не устраняет или же остаются метастазы в регионарных лимфоузлах,
симптоматическое — снимает лишь тягостную местную и общую симптоматику (боли, сухость во
рту, аритмию, тахикардию, плохое самочуствие и т.п.), т.е. облегчает страда- ние больного и
некоторое продление его жизни.
Методы лечения злокачественных опухолей включают хирургический, лучевую терапию,
модифицированные способы лучевой терапии, комбинированное лечение, химиотерапию.
Хирургический метод относится к основным методам лечения злокачественных опухолей.
В основе этого метода заложены два принципа: абластика и антибластика.
Под абластикой понимают такой способ оперирования, при котором удаляют все опухолевые
(бластные) клетки в пределах здоровых тканей, т.е. отступя от видимых и пальпируемых границ на
2,5-3,0 см.
Антибластика - меры, направленные на уничтожение в ране оставшихся клеток злокачественной
опухоли, т.е. нужно уменьшить рассеивание опухолевых клеток в ране и обезвредить их
(тщательное лигирование венозных сосудов, использование электрокоа гуляции, частая смена
инструментов и перчаток, одноразовое использование марлевых салфе- ток и т.д.).
Лучевое лечение может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим и
химиотерапевтическим методами.
По отношению к хирургическому методу лучевая терапия может быть предоперационной,
интраоперационной и послеоперационной.
Облучение бывает наружным (проводится с помощью рентгено - или телегаммаустановки,
бетатрона, цик- лотрона и т.п.) или внутренним.
Наружное облучение может быть
- дальнедистанционным (на расстоянии от облучаемой поверхности более 30 см),
- близкофокусным (на расстоянии 1,5-25 см)
- контактным.
Внутреннее облучение делят на
-внутритканевое
- внутриполостное.
За один сеанс больной получает 2-2,5 Гр ежедневно в течение 1-1,5 месяцев. Предоперационный
курс составляет 40-50 Гр, послеоперационный (при радикальной операции) - 50-60 Гр.
Лучевая терапия и модифицированные методы предусматривают применение короткофокусной и
дистанционной гамматерапии, внутриполостной и внутритканевой гамматерапии, сочетание
лучевой терапии и гипертермии.
Лучевую терапию применяют в виде фракциониро- ванных или гиперфракционированных доз.
В настоящее время наиболее часто используются следующие виды комбинированного лечения
злокачественных опухолей челюстно-лицевой области:
радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия (50-60 Гр.);
предоперационная лучевая терапия (40-50 Гр.) + радикальная операция; курс химиотерапии +
радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия.
По мнению А.И. Пачеса (1983) при раке органов полости рта целесообразней является
предоперационная лучевая терапия, которая уменьшает распространенность опухолевого
процесса, снимает сопутствующее воспаление окружающих тканей, а также симптомы интоксикации.
Предоперационная лучевая терапия способствует регрессии опухоли, что позволяет ра- дикально
удалить патологический очаг.
Хирургический и лучевой методы лечения можно дополнить химиотерапией. Среди
противоопухолевых препаратов различают:
-алкилирующие средства (производные нитрозомоче- вины или платины, хпорэтиламины,
этиленимины и др.);
-антиметаболиты (антагонисты фолие- вой кислоты, пурина или пиримидина);
-препараты растительного происхождения (алколоиды, таксоиды);
- противоопухолевые антибиотики (блеомицин, дактиномицин, карубицин и др.);
-ферментативные препараты (асларагиназа);
-гормональные препараты (эстрогенные или андрогенные средства, прогестины);
-антагонисты половых гормонов (препараты с антиэстрогенной или антиандрогенной
активностью, ингибиторы синтеза половых гормонов) и др.
Следует помнить, что чем больше масса опухоли, тем меньше эффективность химиотерапии.
Пути введения химиопрепаоатов: пеооральный. внутриартериальный, внутривенный,
эндолимфатический.
Если лечение проводится одним препаратом, то это называется монохимиотерапией, если
несколькими - полихимиотерапией.
Химиотерапия относится к паллиативному методу лечения.
. Применяется с целью усиления повреждающего воздействия лучевой и химиотерапии при
лечении местнораспространенных форм рака полости рта
B.C. Процык и соавт. (1996,1997) рекомендуют в комплексном лечении использовать локальную
СВЧ — гипертермию и регионарную внутриартериальную гипергликемию.
B.C. Процык (1999) при раке губы I стадии рекомендует воздействовать на первичный очаг
близкофокусной (или полуглубокой) рентгентерапией в суммарной дозе до 60-70 Гр или
проводить криодеструкцию опухоли.
При II стадии лечение должно начинаться с полуглубокой или глубокой рентгентерапии в
суммарной дозе до 60-70 Гр. В тех случаях, когда после прове- денного лучевого лечения имеется
остаточная опухоль, показано хирургическое вмешательст- во.
Лечение же больных с III и IV стадиями автор предлагает начинать с проведения дистанционной
гамматерапии на первичный очаг, а при наличии регионарных метастазов и на зоны метастазирования — по расщепленной методике с трехнедельным перерывом, в суммарной очаговой дозе 55-60 Гр.
Хорошие результаты дает сочетание лучевой терапии с локальной СВЧ— гипертермией (2 раза в
неделю в течение 40-60 минут при температурном режиме 42-43 граду- са).
Хирургическое вмешательство выполняется спустя 3-4 недели после окончания лучевого или
сочетанного воздействия на опухоль.
Выбор метода лечения определяется локализацией опухоли, её распространённостью (стадией
опухолевого процесса), возрастом и общим состоянием больного, состоянием окру- жающих
тканей и другими факторами. Прогноз жизни больного зависит от своевременности выявления
злокачественной опухо- ли, ее вида и степени дифференцировки, локализации, возраста пациента
и радикальности проведения операции.
После хирургического лечения рака кожи лица рецидив,, в течение 2-х лет встречается в 7,7%.
Стойкое излечение (5-ти летняя выживаемость) при раке губы достигает 60-70% (при I-II стадии)
и при II! стадии - 30- 40%
92.Меланома. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика,
лечение.
Меланома — это злокачественная опухоль, которая развивается из пигментообразующих клеток.
Меланома развивается на фоне пигментного невуса, внешне неизмененной кожи или
ограниченного предракового меланоза Дюбрея. Малигнизация невуса наступает при его
многократном травмировании. Пол и возраст не имеют значения в возникновении меланомы.
Следует отметить, что в большинстве случаев ее обнаруживают у лиц в возрасте 30-60 лет, но
опухоль может встречаться у более молодых людей и стариков.
Выявлены ряд факторов, влияющих на возникновение меланомы: повышенная радиация,
солнечное излучение, травматические воздействия, резкое снижение реактивности организма и др.
Патоморфология. Гистологически обнаруживаются признаки инфильтративного роста опухоли.
Clark W.H. (1969) выделяет 5 стадий роста меланомы:
1) опухоль располагается в эпидермисе;
2) проникает через базальную мембрану в сосочковый слой дермы;
3) заполняет сосочковый слой и достигает сетчатого слоя дермы;
4) инвазия клеток опухоли (меланоцитов) в сетчатый слой дермы;
5) опухолевые клетки располагаются в подкожной клетчатке.
Особенности меланом:
-сепарация меланоцитов (слабо выраженные сцепления м\у МЦ – и это способствует раннем и
быстрому отрыву клеток, что провоцируется люой, даже незначитлеьно травмой
-провоцирующий фактор – инсоляция (больных больше ближе к экватору)
-влияние гормональных факторов в пигментный обмен (возникновение и тяж течение меланом в
половом созревании, беременностти, клмактерическом периоде)
-семейные меланомы - генетичеки йфактор
-вариабельность клинических проявлений
м. выглядеть как теное пигментное пятно, образовывать легкое выпячивание, приобретать вид
папиломатозных разрастаний, грибовидная форма, на широком основании, на ножке, круглая,
овальная.
Полигональная форма, одиночная (чаще) или несколько их.
Поверхность гладкая или шероховатая, изъявляется или неизменнная, окраск разная ,
консистенция - либло мягкая либо плотная.
Размеры колеблются, пигментация – выражена в центре. Или по переферии, ибо равномерная.
3 клинические формы:
-поверхностно стелющая
-Узловая
-лентиго-меланома (развивется из орниченного предракового меланоза Дюбрея)
Распространение опухолевогоо процесса:
-локальная
-регионарная
-генерализованная
Метастазы – чаще лимфогенно - поражая регионарные узлы и кожу, и гематогенно - в легкие,
печень, мозг. Сердце, скелет
Рег метастазы – поверх и глубокие околоушные, подчелюстные, подбород, позадиушные и
затылочные, лицевые, яремные, заднебоковые
Клиника.
=При возникновении меланомы, на внешне неизмененной коже, появляется как бы вкрапленное
вовнутрь кожи пятно темно-бурой или черной окраски размером от 1 до2 см, которое постепенно
увеличивается и приобретает овальную или неправильную форму.
-Пальпаторно это пятно такое же как и здоровая кожа, не выступает над поверхностью кожи.
В дальнейшем пятно уплотняется и превращается в бляшку черного цвета с блестящей
(глянцевой) поверхностью.
-Рано возникают метастазы в регионарные лимфатические узлы.
-В других случаях (при развитии опухоли на фоне пигментного невуса) меланома может иметь вид
пигментированного пятна или узла, папилломы или язвы.
Цвет колеблется от бледно-серого до черного. Могут встречаться беспигментные меланомы.
Размеры меланомы могут быть от 0,5 см до 2 см и более.
Опухоль быстро метастазирует в регионарные лимфоузлы и другие органы (лимфогенным или
гематогенным путем). Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических данных.
Основанием для направления больного с невусом к челюстно-лицевому хирургу может быть
появление признаков, указывающих на озлокачествление невуса
Уточнить диагноз можно при помощи радиоизотопного исследования, цитологического метода
обследования.
Лечение меланомы комбинированное. Вначале проводят предоперативную лучевую терапию, а
затем применяют хирургический метод лечения (отступают от краев опухоли не менее, чем на
Зсм). Регионарные метастазы удаляются путем проведения операции Крайла или фасциальнофутлярного иссечения клетчатки шеи в едином блоке с первичным очагом.
Прогноз неблагоприятный и зависит от стадии распространения инфильтративного роста опухоли.
Чем дальше в толщу кожи внедрилась опухоль, тем прогноз менее благоприятный.
Лучевая терапия
93.Классификация злокачественных новообразований кожи. Клиника, диагностика, лечение
базально-клеточного рака.
К злокачественным опухолям лица относятся:
Базальноклеточный рак
Плоскоклеточный рак
Злокачественная меланома
Базальноклеточный рак (базальноклеточная эпителиома) или базалиома может локализоваться
на любом участке кожи, кроме подошв и ладоней. Излюбленной локализацией является лицо,
особенно периорбитальная область. Чаще проявляется единым очагом, но бывают и
множественные опухоли. Базальноклеточный рак встречается в 5 раз чаще, чем плоскоклеточный,
за исключением на нижней губе, в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Но кончике носа чаще
встречается плоскоклеточный рак. Базалиома возникает из эмбриональной эктодермы в области
соединения лицевых складок: на крыльях носа, по ходу носогубных складок, на верхней губе,
около
внутренних
углов
глаз,
век,
линии
наружных
В начальном периоде своего развития базалиомы можно выделить:
Опухолевую
углов
глаз,
виска.
Язвенную
Переходную формы
Многие больные не помнят обстоятельств, предшествовавших опухоли. На здоровой коже
появляются со слов больного бородавка, "прыщ", угорь, фурункул, который пытаются выдавить,
сковырнуть, язвочку прижечь. После таких манипуляций обычно отмечается медленный рост,
иногда язвочки остаются в покое или растут очень медленно, самостоятельно заживаютрубцуются, образуя небольшой гладкий, подвижный рубец, в этом рубце после небольшой
травмы вновь появляется язвочка уже значительно быстрее растёт по поверхности, а также в
глубину.
Опухолевая форма характеризуется появлением безболезненного уплотнения на коже, затем
кожа над ним изъязвляется и покрывается корочкой. Гноя обычно не бывает, если корочку
удалить, то она вскоре образуется вновь, язва и уплотнение постепенно увеличиваются в
размерах, выступают над поверхностью кожи.
Язвенная форма считается глубоко проникающей формой базалиомы, проявляется в начале в
виде подвижных, твёрдых, бугристых узелков, которые в последующем изъязвляются, затем
возникают кратерообразные ограниченные язвы, с лоснящимся основанием, иногда покрытым
невротическими массами.
По международной гистологической классификации различают три вида базалиом:
Поверхностный мультицентрический
Склеродермальный
Фиброзно-эпителиальный
Лечение: при составлении плана лечения необходимо учитывать распространенность и
локализацию опухолей. При начальной стадии применяется лучевая терапия - коротко фокусная
рентгенография СОД 50 000-7500 рад ( 350-75гр). Глазное яблоко защищают свинцовой
пластинкой, после чего остаточная опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Рецидивные
опухоли лечат хирургическим путём, опухоль иссекается отступя на 0,5 см от видимой границы.
Образующийся дефект закрывают путём местной пластики: лоскутом на " ножке", перемещением
треугольных лоскутов, использование свободной кожной пластики, филатовского лоскута.
Лазерная фотокоагуляция, криовоздействие.
Плоскоклеточный рак кожи
Встречается реже базалиомы, развивается из придатков кожи ( потовых и сальных желёз),
начинается с образования поверхностной чешуйки, пятнистых папул.
Клиническое течение плоскоклеточного рака имеет свои особенности: некоторые опухоли растут
медленно и остаются локализованными годами, другие прорастают кожу, разрушают хрящи носа,
ушной раковины или век. Некоторые опухоли становятся внезапно быстрорастущими, при этом
инфильтрируют подлежащие ткани и дают метастазы.
По внешнему виду различают язвенные и папиллярные формы, эти типы течений не имеют
существенных различий. Язвенный тип растёт быстро, край опухоли, постепенно возвышаясь,
становится твёрдым, зазубренным как бы подрытым. По мере роста опухоли язва углубляется,
образует кратер, дно может быть покрыто некротическими массами, содержит серокровянистый
секрет, который может покрыть язву коркой. Дно язвы состоит из грязноватых, грибообразных
грануляций, легко кровоточащих.
Папилярный тип характеризуется опухолевидным разрастанием в виде " цветной капусты", на
широком основании, иногда имеет ножку. Опухоль покрыты струпом и чешуйками, при удалении
которых обнаруживают папилярную поверхность, легко кровоточащую.
Причины
возникновения
опухолей:
химические
вещества,
длительное
воздействие
неблагоприятных метериологических условий, канцерогенные углеводы, находящиеся в дегте,
смоле, парафине, маслах, другие канцерогены, которые содержат мышьяк, длительное
неадекватное
воздействие
ультрафиолетовых
лучей,
рентгеновские
лучи,
радий.
Все
перечисленные факторы сами по себе или в совокупности способствуют возникновению
плоскоклеточного рака. Кроме того, плоскоклеточный рак возникает на рубцах.
Клиническое различие базальноклеточного рака и плоскоклеточного рака заключается в наличии
рубцовых изменений, стимулирующих спонтанное излечение при базальноклеточном раке, в его
относительно медленном развитии, мокнущих поверхностей изъязвляющихся базальноклеточных
опухолей, отсутствии метастазов в лимфоузлах. При плоскоклеточном раке метастазирование
наблюдается в 1-2% случаев. Наиболее частая локализация метастазов- околоушные,
подчелюстные лимфоузлы. Отдаленные метастазы - в лёгкие, кости, молочные железы.
Классификации распространенности злокачественных опухолей кожи по системе TNM:
Т1- до 2 см
Т2- больше 2 см
Т3- опухоль с инвазией в глубокие структуры ( мышцы, кость, хрящ)
Т4- опухоль распространяется в основание черепа или лицевой скелет
N- регионарные метастазы
N0- нет метастазов
N1- метастазы не более 3 см в одном лимфатическом узле
N2- метастазы более 3 см, но не более 6 см в одном лимфатическом узле, или метастазы не более
6 см в нескольких лимфоузлах на стороне поражения
N3- метастазы более 6 см в наибольшем измерении в лимфатическом узле
Me- отдаленные метастазы
M0- нет отдаленных метастазов
M1- есть отдаленные метастазы
Лечение рака кожи лица:
в 1-2 стадиях применяется:
1. Короткофокусная рентгенотерапия в СОД 50-75 гр.
2. Аппликационная радиевая терапия СОД 40-55 гр. При остаточной опухоли используют
внутритканевое облучение вСОД 40 гр. Хороший эффект даёт омаиновая мазь и хирургическое
лечение, амаинопреднизолоновая мазь, которая резко уменьшает реактивное воспаление,
ускоряет эпителизацию (7-10 дней). Криодеструкция - новые возможности в лечении рака кожи.
Любую опухоль можно разрушить с помощью глубокого охлаждения. Степень и объём деструкции
зависит от температурно-временных параметров. Криодеструкция - метод выбора при лечении
базальноклеточного рака 1 стадии при поверхностных эрозивных формах Т2, с четко клинически
определяемыми границами поражения. В редких случаях применяется при ограниченной
деструкции хрящей носа и ушной раковины с целью максимального сохранения формы.
Криодеструкцию можно наличии регионарных метастазов на шее с одновременным их
комбинированным или хирургическим лечением. Криодеструкцию целесообразно проводить у
пациентов пожилового возраста, с первично множественным раком кожи, с ограниченным
рецидивом, при устойчивости к лучевому лечению. В 3-4 стадии- комбинированное лечение:
предоперационная гамма- терапия в СОД 45-50 гр, остаточная опухоль удаляется хирургическим
путём, либо подвергается внутритканевому облучению. После удаления опухоли применяют
кожную пластику. Криохирургическое лечение, лазерное иссечение опухоли. Прогноз при лучевом
лечении рака кожи лица: 1-2 ст 85-90% клинического излечения сроком до 3 лет; 3 ст-40-45%,; 4 ст10-15%. Рецидивы после хирургического лечения распространённых форм рака кожи лица при
наблюдении в течение 2 лет встречаются в 7,7%.
Меланома.
Опухоль из пигментообразующих клеток. Меланомы в области головы и шеи составляют от 22 до
46 % всех меланом, второе место после меланомы конечностей. Среди общего числа меланом,
локализующихся в голове и шеи, первое место занимает меланома лица , на втором – волосистой
части головы, на третьем – шеи. На лице первое место занимает щека. Меланомы могут поражать
орган зрения, слизистую оболочку полости рта, во время полового созревания беременности и
климаксе.
Причина развития меланомы – травма, климатические условия, гормональные и генетические
факторы (семейные меланомы)Число миеаном возникает по мере приближения к экватору.
Специфические особенности меланомой : им свойственно так называемая сепарация или
сегрегация меланоцитов, или слабо выраженная скопление между ними. Это способствует
раннему и быстрому отрыву клеток в результате даже не значительные травмы. Внешние
проявления меланомы очень разнообразны: она может выглядеть как тёмное пигментные пятно,
образовывать лёгкая выпячивание, приобретать вид папилломатозных разрастаний, грибовидную
форму, располагаться на ножке, на широком основании. Она может иметь округлую, овальную,
полигональную и любую неправильную форму. Чаще бывает одиночная опухоль, но иногда может
встречаться два или несколько слившихся узла. Поверхность меланомы может быть гладкой или
шероховатой, покрытой неизменённым эпидермисом или изъязвленной. Консистенция её в ряде
случаев мягкая, в других плотное. Окраска меланомой колеблется в широких приделах от аспида –
чёрной через различные оттенки коричневого до так называемых без пигментных, амеланотичеых
новообразований, лишенных видимого пигмент. Пигментация может быть равномерно, выражена
в центре, усиленно по периферии. Размеры от точечных до довольно крупных Узлов. Темп роста
разнообразен: иногда первичные меланомы не достигают больших размеров, так как процесс
метастазирования очень быстро прогрессирует и больные не доживают до значительного
увеличения первичного очага.
Не всегда удается установить степень распространённости, так как очаге диссеминации имеют
скрытое течение. В течение меланомы могут быть формы относительно медленным развитием и
длительным метастазированием только в регионарные лимфоузлы и молиеновые с быстрым
гематогенным метастазированием
Метастазы могут распространяться лимфогенно и гематогенно. Наиболее часто метастазы
развиваются в околоушных лимфатических узлах и яремных узлах. И в области развилки общей
сонной артерии.
Наиболее часто метастазы появляются в первые два года. Иногда при обнаружении метастаза не
определяется первичный очаг меланомы.
Диагностика: биопсию в силу выраженной верификации процесса из- за опасности
травматизации процесса не применяют. Для диагностики можно использовать радиоактивный
Р32 , а также лучевой Меланурии , Для обнаружения которого проводит исследование мочи после
2-3 кратного облучения опухоли, можно взять мазок отпечаток с поверхности опухоли.
Лечение комбинированное : предоперационная лучевая терапия и широкое иссечение опухоли , А
ты тупая не менее чем на 3см от границы опухоли. Метод криодеструкции.Химиотерапия.
Удаление регионарных метастазов в едином блоке с первичным очагом. Прогноз: более
благоприятный, если опухоль не вышла за приделы эпидермиса, наихудший прогноз если опухоль
прорастает в клетчатку.
94.Опухолеподобные поражения челюстей. Клинические проявления, рентгенологическая
картина. Лечение.
Фиброзная дисплазия-болезнь Брайцева-Лихтенштейна-имеет 2 формы
1.Монооссальная
2. полиоссальная
Монооссальная фиброзная дисплазия-выявляется в 12-16 лет, в период интенсивного роста
лицевых костей, прорезывания постоянных зубов, активации эндокринной деятельности и
полового созревания. Идет активная перестройка кости, перемещение целых тканевых
компонентов(зачатков зубов)
Первый симптомы-появление болезненной медленно увеличивающейся припухлости в области
ВЧ или НЧ, нарушение симметрии лица. Периоды быстрого роста сменяются периодами затишья.
Ведущий симптом-утолщение челюсти во всех напрвлениях, или только в вестибулярную, небную,
язычную. При пальпации определяется плотное округлой формы образование, выступающее из
челюсти. Может прорастать и занимать ВЧ пазуху, орбиту. Полость носа, вызывать искривление
перегородки носа. Плотность очагов превышает плотность окружающей кости, что определяется
Rg , а иногда очаши повышенной плотности чередуются с участками менее плотными.
Макроскопически патологический очаг представлен бледно желтой тканью с костными
включениями.
Измененная
лечение-хирургическое,
ткань
радикальное.
легко
отделяется
Коррегирующие
от
операции
здоровой
не
всегда
кости.
отвечают
потребностям.
Полиоссальная-фиброзной дисплазией поражаются другие кости скелета-это более обширное
поражение за счет вовлечения в процесс смежных костей лица.
Синдром Олбрайта.
-фиброзная
дисплазия,
локализующая
с
одной
стороны
в
нескольких
костях
лица
-преждевременное половое созревание
-гиперпигментация кожи в виде веснушчатых или крупных пятен светло-коричневого цвета
Возникает на фоне нарушения функции гипоталамуса.
Лечение : хирургическое при показаниях.
Херувизм
Семейно-наследственное заболевание. От слов-ангел с крупным лицом и большими глазами. При
поражении ВЧ иНЧ лицо приобретает надутый, маскообразный вид. Носогубные складки
сглажены, мимика нарушена, взгляд устремленный вверх, видна белая полоска склеры нижнего
века. Дети замкнутые, малообщительные. На высоте заболевания-резкое выбухание углов НЧ.в
передних отделах исчезает костное вещество. На ВЧ пальпируются округлые выбухания с
ровными контурами мягко-эластические массы.
Rg:
-симметричность поражения с 2х сторон
-венечный отросток почти всегда вовлечен в процесс
-мыщелковый отросток не поражен
-множественные четкие кистовидные образования, чередующиеся с грубыми обызвествленными
костными трабекулами
Лечение: моделирующие корригирующие операции после окончания полового созревания
Эозинофильная гранулема.
Заболевание встречающееся в любом возрасте. Выявляется как множественное, так и одиночное
поражение.
Формы :
1.очаговая
-поражение
пародонта
-очаги
и
в
альвеолярного
теле
отростка
и
ветви
2.
Диффузная
-распространение процесса на всю челюсть
3. генерализованная
-сочетанное поражение челюстных костей с костями скелета
Диффузная форма-локализация на обеих челюстях
-симметричная подвижность зубов
-постепенная гипертрофия межзубных сосочков с выбухающими грануляционной тканью в
области шеек зубов
-гнилостный запах изо рта
-появление подаижности зубов, их выпадение
-иногда полный лизис костной ткани, включая область ветви и мыщелкового отростка
-образование дефекта, обширной полости
-по переферии лизиса расположены зоны роста эндостального и периостального реактивного
костеобразования
На Rg: зона рассасывания костной ткани, окруженная ореолом склероза
Лечение: применение цитостатиков, хирургическое, рентгенотерапия.
Макроскопически ткань опухолевидного образования представляет собой легко распадающуюся
(крошащуюся)
мягкую
массу
серо-красного
цвета
с
кровоизлия-
ниями.
Эозинофильная гранулема в процессе ее роста и в некоторых случаях про- растает кость и
захватывает мягкие ткани, что может сопровождаться возникновением язв на слизистой оболочке
полости рта.
Клиника. Жалобы больных чаще сводятся к болям в области патологического очага. В челюстнолицееой области выделяют две клинические формы течения эозинофильной грану- лемы:
очаговую и диффузную. Очаговая (гнездная) форма характеризуется появлением одно- го или
нескольких ограниченных очагов в теле или ветви нижней челюсти. Диффузная форма — разлитой
(распространенный) очаг в челюсти, т.е. диффузное поражение челюстной кости. Вы- деляется
еще и третья форма клинического течения эозинофильной гранулемы — генерали- зованная —
характеризуется поражением не только челюстей, но и других костей скелета че- ловека.
В начальном периоде заболевания выявляется кровоточивость десен, расшатывание ин- тактных
зубов. В дальнейшем наблюдается атрофия зубодесневых сосочков и обнажаются кор- ни зубов.
Десневые края воспалены, появляются эрозии и изъявления на слизистой оболочке
альвеолярного отростка. После обнажения корней и выпадения зубов из пустых лунок выпячивается серовато-желтая или серовато-красная грануляционная ткань.
На рентгенограмме имеются ограниченные или разлитые очаги деструкции костной тка- ни. Очаги
деструкции могут быть с четкими или расплывчатыми границами. По периферии патологического очага остеосклероза нет. Остеолиз в очаге поражения имеет неоднородный характер.
Окончательный диагноз устанавливается после проведения биопсии и патогистологиче- ского
исследования.
Лечение заключается в полном удалении патологического очага путем выскабливания
(экскохлеации). При диффузной форме эозинофильной гранулемы после выскабливания очага
поражения назначают курс лучевой терапии.
95.Пороки развития сосудов (сосудистая дисплазия и мальформация). Общая характеристика,
диагностика.
Особенности
лечения.
капиллярная (плоская, сенильная) — состоит из мелких сосудов капиллярного типа, окруженных
соединительной тканью;
ветвистая (гроздевидная, рацемозная) — представлена клубком широких и извитых сосудов;
кавернозная (пещеристая) — состоит из расширенных сосудистых полостей, выстланных одним
слоем эндотелия и разграниченных перегородками из соединительной ткани;
смешанная (разные участки опухоли представлены отдельными видами строения
Пороки развития сосудов.
1. ангиодисплазии -это сосудистые образования, состоящие из сосудов разного калибра,
эндотелий которых не склонен к пролиферации. Их отличие от опухоли- отсутствие
пролиферативной активности, наличие сохранившихся эмбриональных сосудов. Причиной
прогрессирования порока служит гемодинамическая перестройка, обусловленная регионарной
гипертензией, влияющая на окружающие ткани, на костные структуры с образованием внутри
костных полостей. Быстрый рост. Могут проявляться в одной области или нескольких множественность поражения. Представляют сплетение мелких кровеносных сосудов с массивной
активностью размножающихся эндотелиальных клеток (пролифераци). Через 3-5 мес на
ангиоматозной поверхности -очаги побледнение, исчезновение сосудистого компонента, чаще в
центре, а по периферии - венчик интенсивно окрашенных участков кожи, объём поражённых
тканей уменьшается, кожа становится истонченной, обвисшей. При гистохимическом анализе
биоптата - маркёр Cln+1 и Ki67.
Бывают:
* капиллярными (образование мягко-эластичной консистенции, бледно-розового цвета, не
выступает над уровнем кожи, бледнеет при надавливании)
* Артериальными
* Венозными
* Комбинированными
Клинически проявляются сразу после рождения в первые 3 месяца.
2. Сосудистые мальформации. -это врожденное нарушение строения сосудистой сети,
проявляющееся в любом возрасте. Увеличиваются по мере роста пациента и приобретают вид
солитарных или множественных регионарных поражений. Прогрессированое поражение сосудов
М/б вызвано травмой, воспалительными или гормональными изменениями.
Мальформации- это сплетение сосудов различного типа и диаметра (артерии, вены, капилляры,
артериовенозные шунты).
Морфологически- гистоструктуры сосудистых стенок. Отсутствие клеточной пролиферации.
Выраженные признаки гемодинамической перестройки. Запустение при надавливании и
наполнение при наклоне головы. Никогда не подвергаются инволюции!! Необычные свойства
сосудистых опухолеподобные образований- исчезновение в течении первых лет жизни. В таких
случаях их называют детскими гемангиомами, инфальтивная гемангиома, инволютиирующая
гемангиома. Сосудистые образования делятся на опухоли и мальформации (сосудистые пороки).
Лечение:
* Хирургическое (когда опухоль можно удалить целиком в пределах здоровых тканей без
косметического дефекта, или поэтапное иссечение опухоли. При локализации гемангиомы в
области носа, околоушной области это не всегда возможно. Перед операцией иногда проводят
перевязку наружной сонной артерии.
* консервативное.
Склерозирующая терапия - введение 70% спирта в сосудистое новообразование показано при:
небольших поверхностных гемангиомах; венозных дисплазиях;
Склерозирующая терапия - введение 70% спирта в сосудистое новообразование показано при: небольших поверхностных гемангиомах - венозных дисплазиях - при локализации в области сопр,
губ, языка и околоушно- жевательной области. Этот метод основан на том, что после введения 70
% спирта возникает асептическое воспаление с образованием в последующем фиброзной ткани,
рубца. Спирт вводят в полость образования до появления плотного инфильтрата. Недостатки
склерозирующей терапии: болезненность, развитие некроза с образованием грубых рубцов.
Криодеструкция (ложное замораживание) - показана только при капиллярных формах ,
криодеструкцию проводят специальным аппликатором жидким азотом 30 гр - (-196гр). Возникает
замораживание тканей, кристаллизация воды, гибель тканей.
Гормонотерапия - введение преднизолона. Основано на повышении свертываемости крови за
счёт увеличение тромбоцитов. Преднизолон дают по схеме 2-4 мг/кг массы тела, но не более 40
мг в сутки, 24-28 дней, через день в 6 и 9 утра, что совпадает со временем выброса гормонов коры
надпочечников. В результате останавливается рост гемангиом, возникает склерозирование.
Лучевая терапия - фракционное облучение рентгеновскими лучами. Рентгеновские лучи ( букки
терапия) показана для лечения капиллярных гемангиом. Лечение эффективное, но возможно
образование атрофических рубцов.
Эмболизация - (рентгеноваскулярная окклюзия) введение в просвет сосуда эмболизирующего
вещества с целью его обтурации. Сосудистое образование значительно уменьшается, что затем
позволяет использовать криотерапию и склерозирующую терапию. Сначала выполняется
ангиография головы и шеи, анализируется схема расположения приводящих сосудов. Потом под
контролем рентгеновского монитора по катетеру вводится эмболирующий материал , который
должен быть биологически совместимым, рентгеноконтрастным, неадгезивным и иметь низкую
вязкость, - проходить через катетер диаметром 0,5 мм. После такого вмешательства через
некоторое время проводится второй этап лечения - хирургическое удаление гемангиомы на
обескровленной ткани в условиях ЧЛО. Первый анализ опыта таких вмешательств позволяет
говорить об их эффективности. Метод чаще применяют для лечения больших кавернозных форм
гемангиом. В качестве эмболизирующих веществ применяют различные препараты:
гемостатическую губку, тефлон , гидрогель. Этот метод выполняют в специализированных
сосудистых центрах.
Лазерное выпаривание опухоли - фототермолис, использование СО2 лазера для лечения
капиллярных гемангиом. Такое же действие происходит при использовании радионожа.
Локальная гипертермия СВЧ электромагнитного поля - влияние сверхчастотного ЭМП на биоткани.
Электромагнитное поле вызывает возбужденное состояние молекул воды, что приводит к
лиофилизации клеточных структур. Это ведёт к подавлению синтеза опухолевых белков, гибели
опухолевых клеток. Проводится при обширных гемангиомах, может использоваться
самостоятельно или в сочетании с рентгенэндоваскулярной окклюзией.
Лечение костной формы гемангиом - заключается в применении эндоваскулярной терапии и
введение жидкого полимерного клея. Или удаление изменённой кости и введение клея (КЛ 3) в
полость опухоли.
Перечисленные методы лечение применяются в зависимости от формы гемангиомы:
-капиллярные-склерозирование 70% раствором спирта, трихлоруксусной кислотой с 2% раствором
лидокаина, преднизолоном, диатермокоагуляция, криодеструкция, селективный фототермолизис,
хирургическое удаление , а в случае больших размеров ликвидация кожи с применением
местных тканей.
-"винные пятна" - рентгенотерапия, селективный фототермолизис , при условии небольших
участков поражений - их высекание со следующим замещением дефекта местными тканями.
- кавернозные - преимущественно склерозирующий метод лечения. В случае быстрорастущих
гемангиом, особенно расположенных глубоко, используется метод эмболизации сосудов,
прошивка за Крогиусом (особенно у маленьких детей, которым противопоказано проведение
эмболизации). После этих вмешательств, которые прекратили рост, а также уменьшили объём
опухоли, проводится удаление изменённых тканей.
- смешанные - первое место занимают хирургические методы, что предусматривает поэтапное
или полное удаление опухоли. В случае больших гемангиом, что быстро увеличиваются,
комбинируют эмболизацию сосудов, рентгенотерапию, склерозирование с хирургическим
удалением. - костные гемангиомы - хирургическое удаление изменённой кости, введения КЛ-3 в
полость опухоли. Последствиями неудачного лечения могут быть значительные деформации
мягких тканей, костей лицевого скелета, нарушения функций. Это в дальнейшем требует
многоэтапного , но не всегда успешного, длительного хирургического и ортодонтического
лечения.
96.Рак губы. Этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
Рак губы.
Это наиболее распространенная опухоль среди эпителиальных злокачественных новосйбразований органов
рта.
В основном поражается нижняя губа, верхняя —лишь в 5% случаев.
Преимущественно заболевают мужчины, из них чаще курящие.
Предрасполагающим моментом для возникновения рака является длительно существующий патологический
процесс в виде:
-абразивного хейлита Манганотти,
- гиперкератоза,
-хронической трещины и др.
Развиваясь на красной кайме губы, рак распространяется на слизистую оболочку, кожу, прорастает мышцы и
кость.
Опухоль располагается, как правило, в стороне от средней линии, иногда поражает угол рта.
Течение заболевания сравнительно благоприятно. Это обусловлено не только локализацией опухоли в
переднем отделе рта, но и развитием ее на красной кайме. Гистогенез ее связывают не со слизистой
оболочкой, а с кожей, где течение злокачественного процесса имеет лучший прогноз.
Кроме того, микроскопически это преимущественно плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью
дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без ороговения.
Рак губы метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания, в основном лимфогенным путем в регионарные
лимфатические узлы подподбородочной и под нижнечелюстной областей, иногда появляются перекрестные
метастазы, лишь в запущенных случаях поражаются глубокие шейные узлы.
Рак губы отличается медленным ростом.
Клинически наблюдают язвенную форму рака, язвенно-инфильтративную и экзофитную по типу бородавчатого
или папиллярного разрастания
Начало заболевания характеризуется изменениями ранее существующего поражения: основание уплотняется,
появляются трудно снимаемые корки, затем наступает распад и образуется язва с неровными подрытыми
краями.
Часто присоединяется воспаление, появляется боль. Язва, увеличиваясь в размере, переходит за среднюю
линию и может захватить всю губу.
Экзофитная форма рака проявляется в виде плотного возвыщающегося разрастания, покрытого чешуйками, с
нерезкой инфильтрацией подлежащих тканей. Обычно на переднем крае змененноой губы появляется
шероховатое уплотнение, напоминающее струп. Уплотнение постепеннно увеличивается. Еасли поверх роговые
массы удалить, тчо часто делают больные, то обнажается розовая, кровоточащая ткань новообразования.
Вскорое этот дефект покрывается маленькой коркой, края опухоли утолщаются и образуют гнебольшой
валикообразный венчик по краям
Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная, границы нечеткие.
В поздних стадиях она изъязвляется и приобретает общие черты с язвенной формой.
Несколько форм:
1) Папилярная форма: чаще из папиломы, когда папилома округляется, на пов-ти ее появл-ся изъявзления и
основание становится инфильтрированным, плотным, безбол. Постепенно папилома размягчается и
отпадает, инфильтрация губы увел и образ-ся язвеннная пов-ть. Экзофитная форма
2) Бородавчатая: на почве диффузного продуктивного дискератоза, когда возникают множественнные мелкие
выросты на губе. В дльнейшем они сливаются м\у собой и поражают всю губу, напоминая цветную капусту.
Процесс длится долго, постепенно увеличивается инфильтрация подлежащих тканей и распад опухоли.
Экзофитная форма
3) Язвенная (эндофитная форма) развивается на фоне эритроплакии и др видов деструктивногоо дискератоза.
Язва углуюляется, принимает неправильную форму с неровным дном. Края язвы приподняты на уровне
губы, вывернуты и инфильтрированы. Язва безбол, края и основания плотные, без четких границ
4) Язвенно-инфильтратитвная(энло) - область опухолевой инфильтрации больше размеров язв, имеющую
неправильную форму и подрытые края. Зона инфильтрации имеет деревянистую консистенцию
Диагностика начальной стадии рака губы часто затруднительна, в то время как в запущенных случаях
установление диагноза обычно несложно. Для подтверждения клинических данных требуется
морфологическая верификация опухоли путем цитологического изучения соскоба или отпечатка с опухоли.
Рак губы необходимо дифференцировать от специфических заболеваний, имеющих сходную клиническую
картину.
1)Сифилитическая язва обычно округлой формы с валикообразными, подрытыми краями, на дне язвы
воскообразный налет. Язва малоболезненна, не кровоточит. Диагноз подтверждается серодиагностикой.
2) Туберкулезная язва имеет овально-удлиненную форму с неровными краями. В отличие от рака она резко
болезненна, иногда кровоточит. Как правило, поражение вторичное. Заболевание подтверждают
обнаружением первичного очага (обычно в легких).
Лечение больных раком губы I и II стадии, при которых отсутствуют регионарные метастазы, направлено на
устранение первичной опухоли. Используют с хорошим прогнозом лучевую терапию, криодеструкцию и
хирургическое лечение в виде квадратного или трапециевидного иссечения пораженного участка. Операцию
проводят под наркозом, реже используют местную анестезию.
Отступя до 2 см от края опухолевой инфильтрации, иссекают квадратный или трапециевидной формы участок
губы путем рассечения насквозь скальпелем (электроножом) всей толщины губы. В ране по краю дефекта с
обеих сторон перевязывают а. labialis. Для устранения образовавшегося изъяна губы используют пластику
местными тканями. При II стадии через 2—3 нед рекомендуют превентивную операцию на регионарном
лимфатическом аппарате шеи в виде верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки
При III стадии рака губы требуется комбинированное лечение первичной опухоли и регионарных метастазов,
которое включает предоперационную лучевую терапию с последующим хирургическим вмешательством,
иногда в сочетании с резекцией подбородочного отдела нижней челюсти. Операция на лимфатических узлах
шеи может заключаться в фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки или проводится операция
Крайля.
Лечение больных с IV стадией рака губы сложное, с худшим отдаленным результатом. По показаниям
применяют комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию с последующим иссечением
губы и резекцией нижней челюсти, паллиативное или симптоматическое лечение.
Прогноз. В настоящее время больных с I и II стадией рака губы почти полностью излечивают, с III стадией
выздоровление наступает у 30—40% больных
97.Классификация рака нижней губы по системе TNM. Клинические формы. Лечение. Прогноз.
Рак губы.
Это наиболее распространенная опухоль среди эпителиальных злокачественных новосйбразований органов
рта.
В основном поражается нижняя губа, верхняя —лишь в 5% случаев.
Преимущественно заболевают мужчины, из них чаще курящие.
Предрасполагающим моментом для возникновения рака является длительно существующий патологический
процесс в виде:
-абразивного хейлита Манганотти,
- гиперкератоза,
-хронической трещины и др.
Развиваясь на красной кайме губы, рак распространяется на слизистую оболочку, кожу, прорастает мышцы и
кость.
Опухоль располагается, как правило, в стороне от средней линии, иногда поражает угол рта.
Течение заболевания сравнительно благоприятно. Это обусловлено не только локализацией опухоли в
переднем отделе рта, но и развитием ее на красной кайме. Гистогенез ее связывают не со слизистой
оболочкой, а с кожей, где течение злокачественного процесса имеет лучший прогноз.
Кроме того, микроскопически это преимущественно плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью
дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без ороговения.
Рак губы метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания, в основном лимфогенным путем в регионарные
лимфатические узлы подподбородочной и под нижнечелюстной областей, иногда появляются перекрестные
метастазы, лишь в запущенных случаях поражаются глубокие шейные узлы.
Рак губы отличается медленным ростом.
Клинически наблюдают язвенную форму рака, язвенно-инфильтративную и экзофитную по типу бородавчатого
или папиллярного разрастания
Начало заболевания характеризуется изменениями ранее существующего поражения: основание уплотняется,
появляются трудно снимаемые корки, затем наступает распад и образуется язва с неровными подрытыми
краями.
Часто присоединяется воспаление, появляется боль. Язва, увеличиваясь в размере, переходит за среднюю
линию и может захватить всю губу.
Экзофитная форма рака проявляется в виде плотного возвыщающегося разрастания, покрытого чешуйками, с
нерезкой инфильтрацией подлежащих тканей. Обычно на переднем крае змененноой губы появляется
шероховатое уплотнение, напоминающее струп. Уплотнение постепеннно увеличивается. Еасли поверх роговые
массы удалить, тчо часто делают больные, то обнажается розовая, кровоточащая ткань новообразования.
Вскорое этот дефект покрывается маленькой коркой, края опухоли утолщаются и образуют гнебольшой
валикообразный венчик по краям
Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная, границы нечеткие.
В поздних стадиях она изъязвляется и приобретает общие черты с язвенной формой.
Несколько форм:
5) Папилярная форма: чаще из папиломы, когда папилома округляется, на пов-ти ее появл-ся изъявзления и
основание становится инфильтрированным, плотным, безбол. Постепенно папилома размягчается и
отпадает, инфильтрация губы увел и образ-ся язвеннная пов-ть. Экзофитная форма
6) Бородавчатая: на почве диффузного продуктивного дискератоза, когда возникают множественнные мелкие
выросты на губе. В дльнейшем они сливаются м\у собой и поражают всю губу, напоминая цветную капусту.
Процесс длится долго, постепенно увеличивается инфильтрация подлежащих тканей и распад опухоли.
Экзофитная форма
7) Язвенная (эндофитная форма) развивается на фоне эритроплакии и др видов деструктивногоо дискератоза.
Язва углуюляется, принимает неправильную форму с неровным дном. Края язвы приподняты на уровне
губы, вывернуты и инфильтрированы. Язва безбол, края и основания плотные, без четких границ
8) Язвенно-инфильтратитвная(энло) - область опухолевой инфильтрации больше размеров язв, имеющую
неправильную форму и подрытые края. Зона инфильтрации имеет деревянистую консистенцию
Диагностика начальной стадии рака губы часто затруднительна, в то время как в запущенных случаях
установление диагноза обычно несложно. Для подтверждения клинических данных требуется
морфологическая верификация опухоли путем цитологического изучения соскоба или отпечатка с опухоли.
Рак губы необходимо дифференцировать от специфических заболеваний, имеющих сходную клиническую
картину.
1)Сифилитическая язва обычно округлой формы с валикообразными, подрытыми краями, на дне язвы
воскообразный налет. Язва малоболезненна, не кровоточит. Диагноз подтверждается серодиагностикой.
2) Туберкулезная язва имеет овально-удлиненную форму с неровными краями. В отличие от рака она резко
болезненна, иногда кровоточит. Как правило, поражение вторичное. Заболевание подтверждают
обнаружением первичного очага (обычно в легких).
Лечение больных раком губы I и II стадии, при которых отсутствуют регионарные метастазы, направлено на
устранение первичной опухоли. Используют с хорошим прогнозом лучевую терапию, криодеструкцию и
хирургическое лечение в виде квадратного или трапециевидного иссечения пораженного участка. Операцию
проводят под наркозом, реже используют местную анестезию.
Отступя до 2 см от края опухолевой инфильтрации, иссекают квадратный или трапециевидной формы участок
губы путем рассечения насквозь скальпелем (электроножом) всей толщины губы. В ране по краю дефекта с
обеих сторон перевязывают а. labialis. Для устранения образовавшегося изъяна губы используют пластику
местными тканями. При II стадии через 2—3 нед рекомендуют превентивную операцию на регионарном
лимфатическом аппарате шеи в виде верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки
При III стадии рака губы требуется комбинированное лечение первичной опухоли и регионарных метастазов,
которое включает предоперационную лучевую терапию с последующим хирургическим вмешательством,
иногда в сочетании с резекцией подбородочного отдела нижней челюсти. Операция на лимфатических узлах
шеи может заключаться в фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки или проводится операция
Крайля.
Лечение больных с IV стадией рака губы сложное, с худшим отдаленным результатом. По показаниям
применяют комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию с последующим иссечением
губы и резекцией нижней челюсти, паллиативное или симптоматическое лечение.
Прогноз. В настоящее время больных с I и II стадией рака губы почти полностью излечивают, с III стадией
выздоровление наступает у 30—40% больных
98.Рак языка. Распространенность. Пути метастазирования. Лечение в зависимости от TNM.
Рак языка.
Эта опухоль по частоте занимает второе место после рака губы. Чаще заболевают мужчины старше 40 лет.
Локализация в боковых отделах языка встречается в 60—70% случаев, в корне — более 20%, на спинке и
верхушке языка наблюдается редко.
Возникновению рака способствуют хроническая травма, особенно боковых отделов языка, острыми краями
зубов, пломбы, коронки, плохо пригнанным кламмером протеза и др. Здесь часто развиваются предраковые
процессы, которые в последующем ведут к развитию опухоли.
Клиническое течение рака языка неблагоприятное, для прогноза имеет значение локализация опухоли в
различных отделах языка:
-в корне,
- среднем отделе
-верхушке его.
Опухоли верхушки языка достигают обычно меньших размеров, чем боковых и особенно задних отделов.
Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные
лимфатические узлы, нередки перекрестные и двусторонние метастазы.
По микроструктуре опухоль представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения (III степень
злокачественности) и его разновидность — лимфоэпителиому.
Развиваясь в среднем и переднем отделах языка, рак метастазирует в подподбородочные,
поднижнечелюстные и глубокие шейные узлы. Гистологически является в основном плоскоклеточным раком с
ороговением (I и II степени злокачественности)
Экзофитная форма рака языка встречается сравнительно реже, протекает благоприятнее, чем эндофитная и
инфильтративная.
Начальная стадия рака языка часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь неприятные
ощущения. По мере увеличения язва может кровоточить, края ее становятся приподнятыми
При пальпации языка определяется уплотнение без четких границ, часто безболезненное. При дальнейшем
росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань и переходит на дно полости рта,
альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, наблюдается ограничение подвижности языка.
Если присоединяется воспаление, возникают боли, становится болезненным глотание, затрудняется прием
пищи.
При наличии регионарных метастазов прощупываются увеличенные, плотные, подвижные, безболезненные,
округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии спаиваются друг с другом, с окружающими
тканями и кожей, становятся неподвижными, конгломерат узлов может изъязвляться.
Диагноз рака языка подтверждают цитологическим исследованием. Материал в основном получают методом
соскоба с язвенной поверхности опухоли, при болезненности манипуляцию осуществляют под
инфильтрационным обезболиванием. В некоторых случаях производят пункцию опухолевого инфильтрата, так
как изучение материала, полученного с поверхности опухоли, не всегда дает достоверный результат.
Пунктируют также увеличенные лимфатические узлы для подтверждения регионарных метастазов.
Диф д-ка: сифилис, туберкулез, актиномикоз, а также декубитальную язву и язвенно-некротическое поражение
при заболеваниях крови.
1)Декубитальная (пролежневая) язва возникает в результате травмирования тканей зубами или протезом и
характеризуется опухолевых разрастаний. Язва покрыта фибринозным налетом, часто болезненна,
окружающие ткани гиперемированы. В отличие от опухоли она через 7—10 дней после устранения причины,
ее вызвавшей, полностью эпителизируется.
2) Некротическое поражение слизистой оболочки рта при лейкозах характеризуется быстрым увеличением
участков некроза, медленным их отторжением. Воспалительная реакция в окружающих участках отсутствует.
Диагноз подтвержают изменения в составе крови (резко выраженные лейкопения или лейкоцитоз,
агранулоцитоз и др.).
3)Сифилитическая язва обычно округлой формы с валикообразными, подрытыми краями, на дне язвы
воскообразный налет. Язва малоболезненна, не кровоточит. Диагноз подтверждается серодиагностикой.
4) Туберкулезная язва имеет овально-удлиненную форму с неровными краями. В отличие от рака она резко
болезненна, иногда кровоточит. Как правило, поражение вторичное. Заболевание подтверждают
обнаружением первичного очага (обычно в легких).
Лечение. Больных раком языка лечат комбинированным методом.
При I и II стадиях назначают сочетанную предоперационную лучевую терапию первичного очага, затем через
3—4 нед проводят половинную резекцию (преимущественно электрорезекцию) языка.
Операцию осуществляют под наркозом. Язык берут на лигатуру и прошивают шелковой нитью корень его с
пораженной стороны за пределами опухоли. Электроножом (скальпелем) рассекают язык по средней линии, по
ходу рассечения ушивают рану оставшейся половины. Поперечным разрезом отсекают отделенную часть языка
от корня впереди ранее наложенного шелкового шва. Обязательным является превентивное удаление
регионарных лимфатических узловпо типу фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки
одномоментно с резекцией языка.
При III стадии рака языка используют комбинированное лечение первичного очага и путей регионарного
метастазирования, при этом объем операции на языке расширяют за счет удаления части тканей дна полости
рта и другой половины его, а на шее проводят операцию Крайля или фасциаль- но-футлярное иссечение
шейной клетчатки.
Прогноз жизни при раке языка хуже по сравнению с локализацией опухоли на губе. При лечении рака
передних отделов I и II стадий экзофитной формы наблюдается выздоровление в 50—70% случаев. При
опухолях заднего отдела языка прогноз неблагоприятный. В случае выздоровления после половинной
резекции языка постепенно восстанавливается речь и нормализуется прием пищи.
99.Рак слизистой оболочки полости рта. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
100.Классификация сосудистых опухолей, общая характеристика, диагностика. Новые методы
лечения.
101.Лимфангиома. Клиника, диагностика. Лечение.
102.Принципы лечения и реабилитации пациентов при онкологических заболеваниях ЧЛО.
103. Клинико-морфологические особенности остеорадионекроза. Этиология, клиника, лечение,
профилактика остеонекроза челюстных костей.
104.Карциномы слюнных желез. Этиология, клиника, диагностика, пути метастазирования,
лечение.
105.Плеоморфная
аденома.
Клиническая
картина.
Диагностика.
Дифференциальная
диагностика. Особенности хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли.
106.Опухоли слюнных желез. Классификация. Клинические особенности добракачественных и
злокачественных опухолей слюнных желез.
107.Кисты слюнных желез. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
108.Вторичный рак верхней челюсти. Этиология, клиника, диагностика. Прогноз рака верхней
челюсти в зависимости от локализации.
109.Диагностика рака верхней челюсти. Лечение рака в зависимости от стадии, ортопедическая
подготовка.
110.Остеогенные саркомы. Этиология, классификация. Диагностика,
рентгенологическая
картина. Клиника. Лечение.
111.Клинические
особенности
доброкачественных
и
злокачественных
опухолей.
Онкологическая настороженность.
112.Классификации опухолей ЧЛО. Основные методы диагностики опухолей и оухолеподобных
поражений челюстей. Виды биопсий.
113.Обследование стоматологических больных с онкологическими заболеваниями ЧЛО.
В обследовании каждого пациента должна быть четкая и определённая система. Необходимо
выявить все данные о заболевании, не пропустив ни одной детали, могущей стать решающей в
постановке диагноза, глубоко изучить симптомы заболевания. Врач, беседуя с больным, должен
активно спрашивать его, выявлять неясные, необычные ощущения в области поражённого органа
(чувство тяжести, ощущение инородного тела, дискомфорт). Ихорозные, кровянистые выделения
также характерны для онкологического заболевания. Знание профессиональных вредностей
помогает предположить: рак сопр, языка у шофёров, рак кожи и губ у работников сельского
хозяйства, рабочих горячих цехов, хим производства.
При сборе анамнеза необходимо выявить:
⁃ перенесённые онко операции
⁃ Наследственность
⁃ Национальные обычаи ( жевание бетеля и наса часто приводит к раку дна полости рта)
⁃ Проживание в жарких районах с чрезмерной инсоляцией
- рак кожи лица и губ
⁃ Нарушение личной гигиены
⁃ Большое количество разрушенных зубов может привести к хронической травме сопр, на фоне
которой развиваются опухоли.
При объективном обследовании определяется ассиметричный органа, изменение покровных
тканей над опухолью и вокруг неё. Определяются размеры образования, его локализацию,
близость к жизненно важным органам. Напр при раке в/челюсти выявляется асимметрия лица,
сглаженность носогубной складки, экзофтальм.
При
пальпации
определяются
размеры
опухоли,
инфильтрация
окружающих
тканей,
болезненность, подвижность, взаимосвязь с соседними анатомическими образованиями.
Обязательное исследование зоны регионарного метастазирования. Для этого пальпируют все
группы регионарных л/у, не только на стороне поражения, но и на противоположной стороне шей,
так как опухоли чло способны к перекрестному метастазированию.
Определяют:
⁃ количество
⁃ Локализацию
⁃ Консистенцию
⁃ Болезеннность
⁃ Подвижность л/у Нормальные л/у обычно мягкие, небольших размеров, 1-1,5см, овальной
формы, подвижные, безболезненные.
Метастатический узелувеличен в размерах значительно, до 6см и более, плотных иногда
бугристы, безболезненный. В поздних стадиях мб частично или полностью фиксирован к органам
и тканям (вколочен).
На шеи метастазы часто спаяны с элементами сосудисто- нервного пучка, шеи, кивательной
мышцей, краем Н/челюсти Обязательное обследование больного по органам и системам.
Осмотр складывается из внешнего осмотра и осмотра пр. При внешнем осмотре обращают
внимание на общий вид больного. Наличие припухлостей, асимметрии лица, образования на
красной кайме губ. Обращают внимание на цвет, наличие чешуек, корок. Осмотр пр вестибулярный, небный, язычной поверхности, языка, выявление участков гиперкератозов, язв,
узелков, уплотнений, проводить бимануальную пальпацию.
Стоматоскопия- проводится для оценки состояния сопр. Проба уксусной кислотой- на со в области
исследования накладывают тампон, смоченный 2-4% раствором уксусной кислоты, на которую
возникает спазм сосудов, побледнение со. В области зло опухоли этого не происходит.
Проба Шиллера- ( йодная реакция) в течении 1 Минуты со обрабатывается 2% раствором Люголя.
СО в следствии поглощения йода гликогеном, который характерен для многослойного плоского
эпителия хорошо прокрашивается. В ороговевшей эпителии и участках гиперкератоза гликогена
нет, такие участки прокрашиваются слабо.
Окраска гематоксилином по А.Б. Дережне- раствором гематоксилином смазывают СО 2-3минуты
атипичный эпителий окрашивается в темный фиолетовый цвет, а нормальный в бледно
фиолетовый. Разность интенсивности окраски объясняется увеличением количества ядерной
субстанции при ране.
Окраска толуидиновым-голубым является наиболее информативной. Применяют 1% раствор
толуидинового- голубого, прикладывая его на ватном тампоне на 2-3мин на подозрительные
участки. Препарат интенсивно воспринимается ядрами клеток, количество которых увеличивается
при опухолях. Участки зло опухоли окрашиваются в темно синий цвет. Положительный результат
стоматоскопии позволяет выявить рак на ранней стадии.
Осадочная реакция на рак (ОРР) основана на качестве белка в сыворотке крови у онко больных, то
ес т появлению белка условно названного не растворимым. Эффективность ОРР в 90% случаев.
Ценность Ее в том, что рак на ранних стадиях выявляется. В поздних стадиях реакция не
показательна из за нарушения синтеза белков. При изучении углеводного обмена выявлено
увеличение в сыворотке крови гексогиназы. В более поздних стадиях повышается уровень
аденозинтрифосфатазы (АТФ).
В последние годы разрабатывается диагностика на основании определения уровня полиаминов в
моче. Количественные и качественные определения их даёт возможность установить наличие зло
опухоли, появление рецидивов, определить радикальность лечения.
Дополнительные методы диагностики.
1. Рентгенологические методы дианостики добро и зло опухолей имеют исключительно важные
значения. Обычная рг-графиня в нескольких проекция- определяется локализация, форма,
размер, степень деструкций костной ткани, наличия патологического перелома.
2. Рентгенография с прямым увеличением изображения применяется для выявления мелких
деталей рентгеновского изображения, обнаруживающийся небольшие очаги деструкции, можно
оценить состояние кортикального слоя.
3. Томография проводится после рентгенографии, выбираются наиболее выгодные проекции и
плоскости томографических срезов. На томограмма отсутствуют наслоения соседних костных
структур, можно определить точную локализацию, распространённость и характер границ.
4. Контрастная сиалография позволяет определить форму, размеры, контуры околоушной или
подчелюстной слюнных желез, взаимоотношения с окружающими тканями, дефекты наполнения,
деформацию протока, смещение и обрыв протока.
5. Ангиография - контрастное исследование кровеносных сосудов, их деформацию полости, по
смещению и расположению можно судить о наличии новообразования и косвенно- о его форме,
размерах, локализаций.
6. Электрография - это получение изображения не на рг пленке, а на селеновой пластинки, с
последующим проявлением и переносом изображения на бумагу. На снимках четко
изображаются контуры новообразования и окружающих его мягких тканей.
7. КТ- рентгеноские лучи преобразуются в электрические и поступают в компьютер, где
преобразуются в изображение органов и тканей. Изображение передаётся на экран телевизоров.
КТ имеет преимущество перед обычной рентгенографией: ⁃ позволяет получить изображение
всех видов тканей( костной, хрящевой, мышечной, жировой) ⁃ Увидеть изображение не только
исследуемого органа но и других органов и тканей, находящихся на данном уровне, определить
их форму, величину, топографо-анатомическое взаимоотношение. ⁃ Получить продольное
изображение ⁃ Увеличить патологический очаг в несколько раз ⁃ Провести точное измерение ⁃
Четкое изображение тканей при различной их плотности ⁃ Позволяет судить об эффективности
лечения ⁃ Даёт возможность получить изображение опухоли, размеры которой составляют
несколько мм.
8. Позиционно-эмиссионная КТ (ПЭТ КТ )- на молекулярном уровне оценивает интенсивность
обмана веществ в тканях организма. Для раковых клеток этот показатель гораздо выше, чем для
здоровых клеток, поэтому их скопление мельчайших размеров легко обнаруживается.
9. Радионуклидное исследование- меченые радиоактивные нуклид, обладающие избирательной
способностью накапливаться в тканях и органах, вводятся в вену или под язык, и проводится
регистрация гамма- излучения (сцинтиграфия) испускаемого при распаде нуклида. Позволяет
получить изображение органа-мишени. Применяется в основном для выявления метастазов, а
также для диагностики новообразования придаточных пазух носа, слюнных желёз.
10. Ультразвуковая диагностика- эхография, метод основан на свойстве ультразвуковых волн
свободно проникать через жидкость и в разной степени отражаться от границ раздела сред. Чем
больше жидкости содержится в образовании, тем более темными они выглядят на экране.
11. Термография- регистрация спонтанного теплового излучения поверхности тела и получение
термографических изображений. Зло опухоли проявляются патологической гипертермией.
Термография позволяет проводить дифференциальную диагностику опухолей.
12.
Эндоскопия-
позволяет
визуально
заглянуть
вглубь
организма,
оценить
характер
патологических изменений, локализацию,формы, размеры, анатомические границы, выполнить
прицельную биопсию, кроме этого фото и кино съемку (пример опухоль мягкого неба- осмотр
проводят со стороны носоглотки)
13. Иммунодиагностика - исследования направленные на поиск опухоль-специфических антител.
14. Морфологические исследования- проводятся в виде цитологического и гистологического
исследования.
15. Биопсия- метод получения ткани живого организма для морфологического исследования:
инцизионная биопсия- иссекает я только часть образования, эксцизионная- иссекается вся
опухоль, трепанобиопсия- высверливается часть костной или хрящевой ткани, пункционная
биопсия- берётся иглой при глубоко расположенных образованиях. Биопсия может быть
выполнена в плановом порядке или быть отсроченной. Необходимо брать ткани не в центре
опухоли, а с периферии вместе с участком здоровых тканей.
Методы взятия материала: ⁃ мазки-отпечатки ⁃ Соскоб ⁃ Эксфолиативный метод- после снятия
корочек взять мазок- отпечаток с эрозии или язвы, смыв и исследование промывных вод. ⁃
Аспирационный метод -жидкость помещают на предметное стекло.
114.Основные
методы
лечения
больных
с
новообразованиями
ЧЛО.
Диспансерное
наблюдение.
115.Реабилитация челюстно-лицевых онкобольных, диспансерное наблюдение, прогноз.
