Загрузил Александр Воронин

Farmakoterapija IBS

реклама
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА
Доцент М.Ю. АЛЬТШУЛЕР
1
КОРОНАРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ –
несоответствие коронарного
кровотока потребностям
миокарда в кислороде,
приводящее к ишемии сердечной
мышцы и развитию
кардиосклероза
2
СТЕНОКАРДИЯ – клинический
синдром, проявляющийся
чувством стеснения или болью в
грудной клетке сжимающего,
давящего характера, которая
локализуется чаще всего за
грудиной и может иррадиировать
в левую руку, шею, нижнюю
челюсть, эпигастрий
3
Стенокардия появляется при
наличии сужения просвета
коронарной артерии не менее,
чем на 50-70%
4
Стенокардия может
возникать при:
• аортальном стенозе
• гипертрофической кардиомиопатии
• тяжёлой артериальной гипертензии
5
Лечение стенокардии
преследует две основные
цели:
• Улучшить прогноз и
предупредить возникновение
инфаркта миокарда и,
соответственно, увеличить
продолжительность жизни
6
• Уменьшить частоту и снизить
интенсивность приступов
стенокардии для улучшения
качества жизни пациента
7
Действую
щее
вещество
Нитро
глицерин
(глицерил
тринитрат)
Изосорбида
динитрат
Длительность
действия
Короткого
действия
Длительно
действующие
Препарат
«Нитроминт»,
«Нитрокор»,
«Нитроспрей»
«Нитронг форте»
Обычная
дозировка при
стенокардии
0,3-1,5мг под
язык при
приступах
стенокардии
6,5-13мг 2-4 раза
в сутки
Короткого
действия
«Изокет-спрей»
1,25-3,75мг под
язык
Умеренной
продолжи
тельности
«Изолонг»,
«Кардикет 20»,
«Изо-мак 20»,
«Нитросорбид»
20-80мг/сут
«Кардикет 40»,
«Кардикет 60»,
«Кардикет 120»,
«Изо-мак ретард»
40-120мг/сут
Длительно
действующие
8
Действующее Длительность
вещество
действия
умеренной
продолжи
тельности
Изосорбида
мононитрат
Молсидомин
длительно
действующие
Препарат
Обычная
дозировка при
стенокардии
«Мононит»,
«Моносан»,
«Моночинкве»
40-120мг/сут
«Оликард ретард»,
«Моночинкве
ретард»,
«Пектрол»,
«Эфокс лонг»
40-240мг/сут
короткого
действия
«Корватон»,
«Сиднофарм»
4-12мг/сут
умеренной
продолжи
тельности
«Диласидом»
2-4мг 2-3 раза в
сутки
длительно
действующие
«Диласидом-ретард»
8мг 1-2 раза в
сутки 9
НИТРАТЫ БОЛЬШОЙ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ
• Пластыри, содержащие нитроглицерин,
для наклеивания на кожу;
продолжительность действия до 9
часов
• Изосорбида динитрат по 10 – 20 мг
• Таблетки изосорбида динитрат и
динитросорбилонг в виде пластинок;
продолжительность действия 8 – 10
часов
10
Недостатки нитратов:
• Сравнительно частое появление
побочных эффектов (в первую очередь
головной боли)
• Развитие толерантности
• Возможность возникновения синдрома
рикошета при резком прекращении
поступления препарата в организм
11
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ
β - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
1) Без внутренней симпатомиметической активности:
•
пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) –
разовая доза 40 – 80 мг, суточная – до 260 мг
•
тимолол (блокардин) – разовая доза 5 – 15 мг,
суточная – 15 – 45 мг
•
соталол (бетакардон) – разовая доза 120 – 240 мг,
суточная – 240 – 480 мг
2) С внутренней симпатомиметической активностью:
•
оксопренолол (тразикор) – разовая доза 30 мг,
суточная – 60 – 240 мг
•
алпренолол (аптин) – разовая доза 50 – 100 мг,
суточная – до 400 мг
•
пиндолол (вискен) – разовая доза 2,5 – 10 мг,
12
суточная – 10 – 30 мг
СЕЛЕКТИВНЫЕ
β - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
1) Без внутренней симпатомиметической
активности:
• бисопролол (конкор) по 5-10мг
• атенолол (тенормин) по 80 мг, за сутки до
200 мг
• талинолол (корданум) по 50 мг, за сутки –
150 мг
2) С внутренней симпатомиметической
активностью:
• ацебуталол (сектраль) по 200 мг, за сутки –
от 600 до 1000 мг
13
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
β - АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
• Стабильная стенокардия напряжения и
покоя II, III и IV ФК
• Нестабильная стенокардия
• ИБС, сочетающаяся с гипертонической
болезнью
• Стенокардия, протекающая с тахикардией,
тахиаритмиями (мерцание, трепетание
предсердий, желудочковая тахикардия),
желудочковыми и предсердными
экстрасистолами
14
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
НАЗНАЧЕНИЮ β -АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
• Бронхиальная астма и ХОБЛ (для
некардиоселективных препаратов)
• Синдром слабости синусового узла
• Атриовентрикулярная блокада II степени
• Брадикардия (менее 50 сокращений в минуту)
• Артеиальная гипотензия (АДсист 100 мм рт ст
и ниже)
• Острая сердечная недостаточность
(сердечная астма, отёк лёгких)
15
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
β -АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
• Перемежающаяся хромота
• Инсулинзависимый сахарный диабет
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения
16
Антагонисты кальция
(дигидропиридиновые)
Препарат
Обычная
дозировка при
стенокардии
«Адалат SL», «Кордафлекс
ретард», «Коринфар ретард»
(умеренно пролонгированные)
30-100мг/сут
«Осмо-Адалат», «Кордипин XL»,
«Нифекард XL»
(значительно пролонгированные)
30-120мг/сут
Амлодипин
«Норваск», «Нормодипин»,
«Калчек», «Амловас», «Вероамлодипин»
5-10мг/сут
Фелодипин
«Плендил», «Фелодип»
5-10мг/сут
Исрадипин
«Ломир»
2,5-10мг
2 раза в сутки
Действующее
вещество
Нифедипин
пролонгированный
17
Антагонисты кальция
(недигидропиридиновые)
Препарат
Обычная
дозировка
при
стенокардии
Дилтиазем
«Диазем»
120-320мг/сут
Верапамил
«Изоптин»,
«Финоптин»,
«Лекоптин»,
«Верапамил»
120-480мг/сут
Действующее
вещество
18
Антитромбоцитарные препараты
Действующее
вещество
АСК,
в том числе:
Препарат
Обычная
дозировка при
стенокардии
«Аспирин»,
«Ацетилсалициловая
кислота»
75-150мг/сут
- покрытая
кишечнорастворимой оболочкой
«Аспирин кардио»,
«Тромбо АСС»
- АСК + гидроксид
магния
«Кардиомагнил»
КЛОПИДОГРЕЛЬ
«Плавикс»
75-150мг/сут
75-150мг/сут
75мг/сут
19
В настоящее время для коррекции
атерогенных дислипидемий
используют:
• Статины
• Фибраты
• Никотиновую кислоту и её современные
лекарственные формы
• Ионообменные смолы (Холестирамин)
• Полиненасыщенные жирные кислоты
(Эйконол)
20
Статины (ингибиторы 3-ГМГ-КоА-редуктазы)
Действующее
вещество
Симвастатин
Ловастатин
Аторвастатин
Препарат
Обычная
дозировка при
стенокардии
«Зокор», «Вазилип»,
«СИмгал», «Симло»,
«Симвор», «Симвастол»
10-40мг/сут
«Мевакор», «Холетар»,
«Ровакор», «Ловастерол»,
«Кардиостатин»
«Липримар»
Розувастатин
«Крестор»
Флувастатин
«Лескор», «Лескол XL»
Правастатин
«Липостат»
10-40мг/сут
10-80мг/сут
10-40мг/сут
20-80мг/сут
10-40мг/сут 21
Фибраты (производные фиброевой кислоты)
Препарат
Обычная
дозировка при
стенокардии
«Безалип», «Безамидин»
200мг 2-3 раза в
сутки
Гемфиброзил
«Гемфиброзил»
600мг 2 раза в
сутки
Ципрофибрат
«Липанорм»
100мг 1-2 раза в
сутки
Фенофибрат
«Липантил-М»
200мг 1 раза в
сутки
Действующее
вещество
Безафибрат
22
При неэффективности
гиполипидемической
лекарственной терапии
встаёт вопрос о применении
экстракорпоральных методов
лечения (плазмаферез)
23
СТУ
ПЕНЬ
1-я
2-я
3-я
ХАРАКТЕР И ОБЪЁМ
АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
КЛАССЫ БОЛЬНЫХ
СТЕНОКАРДИЕЙ
I
II
III
IV
НИТРАТЫ
-
+
-
-
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
-
+
-
-
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
-
+
-
-
НИТРАТЫ + β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
-
+
+
-
НИТРАТЫ+АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
-
+
+
-
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ + АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
-
-
+
-
НИТРАТЫ + β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ + АНТАГОНИСТЫ
КАЛЬЦИЯ
-
-
+
+
ТО ЖЕ + СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ + ДИУРЕТИКИ
-
-
-
+
МОНОТЕРАПИЯ:
СОЧЕТАНИЕ ДВУХ ПРЕПАРАТОВ:
СОЧЕТАНИЕ ТРЁХ И БОЛЕЕ ПРЕПАРАТОВ:
ПРИМЕЧАНИЕ: нитраты можно заменить корватоном,
а β-адреноблокаторы – кордароном
24
ПОКАЗАНИЯ К КОМБИНИРОВАННОЙ
АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ:
• Неэффективность монотерапии у больных
со II функциональным классом стенокардии
• ИБС с частыми нарушениями сердечного
ритма у больных с III – IV функциональными
классами стенокардии
• ИБС, протекающая с сердечной
недостаточностью, у больных с IV
функциональным классом стенокардии
• ИБС с сопутствующими заболеваниями у
больных со II – IV функциональными
классами стенокардии
25
Показаниями к коронарному
шунтированию служат:
• Тяжёлая инвалидизирующая
стенокардия (III-IV ФК), не
поддающаяся максимальной
лекарственной терапии
26
• Результаты неинвазивных
исследований, при
которых присутствует
низкая толерантность к
физической нагрузке
27
• Выраженная ишемическая
реакция на ЭКГ при
наличии функционально
значимых стенозов (более
70%) одной и более
коронарных артерий
28
• Стеноз основного ствола
левой коронарной артерии
более 50%
29
Критерии эффективности
лечения:
• Полное устранение приступов
стенокардии или перевод больного в
первый ФК из более высокого класса
(для более объективной оценки
эффективности терапии используют
пробы с дозированной физической
нагрузкой)
30
Скачать