4.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ЗУБА Основная масса зуба состоит из дентина, который в области коронки зуба покрыт эмалью, а в области корня - цементом. В полости зуба расположена пульпа. Зуб укреплен в лунке при помощи периодонта, кото- Рис. 4.22. Схема строения эмали зуба (Грибштейн, 1965): 1 - эмалевая призма 2 - межпризменное вещество рый расположен между цементом корня и компактной костной тканью стенки альвеолы. Эмаль (enamelum ) (рис. 4.22, 4.23, 4.24) Эмаль состоит из неорганических (96 - 99%) и лишь на 1 - 4% - из органических веществ (белки и вода). В результате содержания большого количества минеральных солей эмаль является самой твердой тканью организма. Основным структурным образованием эмали является эмалевая призма диаметром 4 - 6 мкм. На поперечном срезе эмалевая призма имеет преимущественно аркадообразную форму. Количество призм составляет несколько миллионов. Каждая призма представляет собой обызвествленные ультратонкие фибриллы. Длина эмалевых призм неодинакова в разных отделах коронки зуба, в большинстве случаев она больше толщины слоя эмали. Эмалевые призмы начинаются у дентиноэмалевого соединения и заканчиваются на поверхности коронки зуба. Эмалевые призмы, концентрируясь в пучки (по 10 - 20), образуют S-образные изгибы. Вследствие этого на шлифах эмали можно видеть чередование светлых и темных полос (полосы Гунтера-Шрегера). Эта оптическая неоднородность образуется в результате рассечения части пучков эмалевых призм в поперечном и части в продольном направлении. Кроме того, на шлифах эмали можно видеть линии, идущие в косом направлении - линии Ретциуса. Их образование связывают с цикличностью минерализации эмали. Между призмами находится межпризменное вещество, составляющее 0,5 - 5,0 % объема эмали. Основной структурной единицей призмы являются кристаллы гидроксиапатита Ca10(PO4)6(OH)2. Кроме того, в состав эмали входят: карбонатапатит, хлорапатит, фторапатит, углекислый кальций, магний и микроэлементы. В наружном слое эмали содержится большее количество фтора, свинца, цинка, железа и меньшее количество Рис. 4.23. Субмикроскопическая структура поверхности эмали. Эмалевые призмы аркадовидной формы (поперечное сечение), х2000 (Патрикеев В.К., Галюкова А.В., 1973) Рис. 4.24. Эмалевые призмы в продольном сечении, х2000(Патрикеев В.К., Галюкова А.В., 1973): а - поверхность эмалевых призм б - кристаллы хвостовой части призм натрия, магния, карбонатов. Установлено, что межпризменное вещество эмали состоит из таких же кристаллов, как и призма, но отличается их ориентацией. Каждый кристалл эмалевой призмы имеет гидратную оболочку - слой связанных ионов (OH-) толщиной 1нм. Кроме связанной воды (гидратной оболочки кристаллов), в эмали имеется свободная вода, располагающаяся в микропространствах. Вода играет биологическую роль, обеспечивая ионный обмен между эмалью, средой полости рта и пульпой. Наружный слой эмали и внутренний (5 - 15 мкм) у дентино-эмалевой границы не содержит призм (беспризменная эмаль). В этих слоях содержатся мелкие кристаллы и более крупные пластинчатые кристаллы. В эмали имеются также эмалевые пластинки (ламеллы) и пучки, которые представляют собой участки недостаточно минерализованного межпризменного вещества. Пластинки проходят сквозь всю толщину эмали. Пучки располагаются главным образом у дентиноэмалевой границы. Эти образования могут служить входными воротами для бактерий и начальными пунктами для развития кариеса (рис. 4.25). Рис. 4.25. Эмалевые пластинки (1) и эмалевые пучки (2) в эмали моляра человека. Поперечный шлиф зуба. (По Фалину Л.И., 1963, М.) Следующим структурным элементом эмали являются эмалевые веретена - колбообразные утолщения отростков одонтобластов, проникающих в эмаль через дентиноэмалевые соединения. Веретена располагаются между эмалевыми призмами и принимают участие в трофике эмали (рис. 4.26). Самая большая толщина эмали в области бугров (1,7 мм), самая тонкая - в области шейки зуба (0,1 мм). Толщина эмали в фиссурах жевательной поверхности равна 0,6-0,7 мм. Рис. 4.26. Эмалевые веретена - отростки одонтобластов, проникающих через эмалево-дентинное соединение в эмаль (По Фалину Л.И., 1963, М.) Препарирование самой эмали безболезненно, однако обработка ее в области шеек часто бывает очень чувствительной из-за быстрого проникновения бора в дентин (прохождение эмалево-дентинного соединения). Из-за высокой минерализации эмаль борами не режется, а шлифуется, поэтому ее лучше обрабатывать шлифующими инструментами (алмазными или твердосплавными борами, карборундовыми камнями). Наряду с высокой прочностью эмаль обладает значительной хрупкостью. Это обстоятельство необходимо учитывать при формировании полостей, т. е. в местах большой механической нагрузки нависающие и истонченные края эмали подлежат иссечению. Из этих же соображений не следует подрывать эмаль в области бугров, режущих краев коронок зубов. Значительная прочность эмали связана с кристаллической структурой ее призм, основу которых составляют кристаллы гидроксиапатита (фосфорнокислый кальций). Эмаль не обладает регенеративными свойствами, но ей присуще явление реминерализации, т. е. ионный обмен, связанный с поступлением в нее из слюны солей кальция, фосфора и микроэлементов. Явление реминерализации эмали используется в клинической практике для повышения резистентности эмали к кариесу и другим патологическим процессам. Последнее достигается нанесением на ее поверхность препаратов фтора, солей кальция и фосфора. Несмотря на высокую механическую прочность ;эмаль зуба легко разрушается под действием некоторых органических и неорганических кислот. Эмалевые призмы в области жевательных бугров и режущего края лежат параллельно оси зуба, а на боковых поверхностях они постепенно перемещаются в плоскость, перпендикулярную оси зуба. Эти особенности расположения эмалевых призм необходимо учитывать при препарировании эмали. После обработки кариозной полости эмаль должна «опираться» на «здоровый» дентин. Свойства эмали: • бессосудистая, бесклеточная и самая твердая ткань организма; • эмаль полупрозрачна, цвет ее варьирует от желтоватого до серовато-белого, оттенки цвета зависят от различной толщины и прозрачности эмали, а также цвета подлежащего дентина, гипоминерализованная эмаль менее прозрачна; • ее структурным элементом являются эмалевые призмы; • выполняет защитную роль по отношению к дентину и пульпе; • несет функцию размельчения пищи в полости рта; • обладает проницаемостью, ионным обменом и реминерализацией; • в ней могут происходить процессы деминерализации (убыль компонентов эмали - Ca, P и др.); • наряду с высокой прочностью эмаль обладает значительной хрупкостью; • поверхностный слой эмали обладает большей прочностью в связи с содержанием в нем большого количества фторапатита. Дентин (dentinum) Дентин по своему строению напоминает грубоволокнистую костную ткань, состоящую из основного вещества, пронизанного дентинными трубочками. Основное вещество содержит коллагеновые фибриллы и аморфное склеивающее вещество, состоящее из мукопротеинов. Различают околопульпарный (внутренний) и плащевой (наружный) дентин. В околопульпарном дентине коллагеновые волокна располагаются тангенциально и называются волокнами Эбнера, в плащевом дентине волокна располагаются радиально и носят название волокон Корфа. Внутренний слой околопульпарного дентина менее минерализован. Его называют предентином - это зона роста дентина. В дентине новые слои откладываются ритмически и последовательно. По числу слоев в дентине можно определить возраст человека. На границе с эмалью и цементом имеется интерглобулярный дентин, представляющий собой слабо или совсем неминерализованные участки. На границе с эмалью они крупные. В области дентиноцементной границы и корня они мелкие и многочисленные, образуют зернистый слой Томса. Интерглобулярные пространства принимают участие в обменных процессах дентина. Основное вещество дентина пронизано множеством дентинных трубочек (канальцев), количество которых колеблется от 30 000 до 75 000 на мм2 дентина. В дентинных трубочках циркулирует дентинная жидкость, которая доставляет органические и неорганические вещества из пульпы в дентин. Кроме того, в дентинных трубочках находятся отростки одонтобластов, которые располагаются на периферии пульпы (рис. 4.27, 4.28). Твердость дентина намного меньше твердости эмали, что обусловлено большим содержанием в нем органических веществ и воды (28 - 30 %). Следовательно, препарировать дентин стальным или твердо- Рис. 4.27. Поверхность дентина 1 - дентинные трубочки 2 - отростки одонтобластов (волокна Томса) Рис. 4.28. Периферический отросток одонтобласта (волокно Томса) в дентинной трубочке сплавным бором намного легче, чем эмаль. Однако сама процедура препарирования дентина очень болезненная. Это создает большие трудности в процессе лечения зубов и требует от врача соблюдения определенной методики обработки дентина (прерывистые движения, острые боры, исключение давления, профилактика вибрации). Самыми болезненными зонами являются эмалеводентинное соединение и околопульпарный дентин. В дентинных канальцах располагаются нервные рецепторы, которые выполняют роль своеобразных передатчиков болевой чувствительности. Для безболезненного препарирования предложено пересекать отростки одонтобластов вблизи дна кариозной полости обратно конусовидным бором. Количество дентинных трубочек с отростками одонтобластов вблизи пульпы на 1 мм2 дентина составляет 75 000, а ближе к эмали - от 15 000 до 30 000 в 1 мм2. Количество дентинных трубочек в молярах в 1,5 раза меньше, чем в резцах. Этим объясняется тот клинический факт, что при препарировании дентина болевая чувствительность в резцах выше, чем в молярах. При нормальной функции пульпы зуба и при патологических процессах могут образовываться следующие виды дентина: 1. Первичный дентин (образуется в период формирования твердых тканей зуба). 2. Предентин (наименее минерализованная часть дентина, прилежащая к пульпе). 3. Вторичный, или заместительный дентин (образуется в процессе жизнедеятельности зубов). 4. Склерозированный, или прозрачный дентин (образуется при кариесе и характеризуется отложением солей кальция в дентинных трубочках). 5. Третичный (иррегулярный) дентин (образуется при кариесе зубов и заболеваниях некариозного происхождения). 6. Дентикли - образования округлой и овальной формы, состоящие из дентина или дентиноподобной ткани. Встречаются чаще всего в пульпе, где их называют камнями пульпы. Источником их образования являются одонтобласты. Иррегулярный дентин образуется при ускоренном формировании дентина. В этих случаях образуется аморфный дентин без дентинных трубочек. Если же иррегулярный дентин образуется более медленно, то в нем определяются регулярно расположенные дентинные трубочки. Таким образом, дентин является тканью, претерпевающей изменения в течение всей жизни человека в интактных зубах, а также при патологии зубов кариозного и некариозного происхождения. В дентине могут встречаться «мертвые пути». При этом гибнет часть одонтобластов, внутренние концы дентинных трубочек заполняются иррегулярным дентином. Такие трубочки на шлифах выглядят черными. Участки дентина с мертвыми путями обладают пониженной чувствительностью. Цемент (cementum) (рис. 4.29) Цемент по своей структуре напоминает грубоволокнистую кость, но, в отличие от нее, не имеет сосудов. Цемент покрывает шейку зуба и корни, состоит на 68 - 70 % из неорганических и 30 - 32 % органических веществ. Толщина цемента неодинакова: она тоньше в области шейки (20 - 50 мкм) и толще в области верхушки корня (100 - 150 мкм). Цемент подразделяется на бесклеточный (первичный) и клеточный (вторичный). Первичный цемент прилежит к дентину, покрывая боковые поверхности корня. Вторичный цемент покрывает верхушечную треть корня и область бифуркации корней многокорневых зубов. Он располагается поверх бесклеточного цемента, но иногда непосредственно прилежит к дентину. Клеточный цемент состоит из клеток (цементоцитов и цементобластов) и межклеточного вещества. Цементоциты лежат в особых полостях (лакунах) и по строению схожи с остеоцитами. Цементобласты - активные клетки, строители цемента, обеспечивают ритмическое отложение его новых слоев. При формировании бесклеточного цемента они отодвигаются наружу, а при образовании клеточного цемента замуровываются в нем. Межклеточное вещество клеточного цемента состоит из основного вещества и волокон. Волокна цемента имеют различное направление. Большая часть их идет в радиальном направлении (Шарпеевские волокна), причем с одной стороны они соединяются с радиальными волокнами дентина, с другой - вплетаются в волокна периодонта. Часть волокон располагается продольно, параллельно поверхности цемента. Основные функции цемента: 1 - защита дентина корня от повреждающих воздействий; 2 - участие в формировании поддерживающего аппарата зуба, обеспечение прикрепления к корню и шейке зуба волокон периодонта; 3 - участие в репаративных процессах (например, при переломах корня, при лечении пародонтита). Рис. 4.29. Схема строения цемента зуба: 1 - эмаль 2 - дентин 3 - пульпа 4 - цемент 5 - бесклеточный цемент 6 - клеточный цемент Пульпа зуба (pulpa dentis) Пульпа зуба - рыхлая соединительная ткань, заполняющая полость зуба. У верхушечного отверстия пульпа постепенно переходит в ткань периодонта. Пульпа состоит из межклеточного вещества и клеток. Межклеточное вещество представлено коллагеновыми и преколлагеновыми волокнами (эластичные волокна в пульпе отсутствуют) и основным веществом, имеющим студенистую консистенцию. В зависимости от строения соединительной ткани различают коронковую и корневую пульпу. В коронковой пульпе содержатся в большем количестве клеточные элементы, отличающиеся разнообразием. Здесь хорошо выражена сеть кровеносных сосудов и нервных элементов. Коллагеновые волокна тонкие и не образуют крупных пучков. Корневая пульпа похожа на плотную соединительную ткань. Клеточных элементов в ней меньше, преобладают пучки толстых коллагеновых волокон. По своей структуре пульпа корня сходна с соединительной тканью периодонта. В пульпе различают три клеточных слоя: периферический, промежуточный и центральный. Периферический слой представлен высокодифференцированными клетками одонтобластами. Это многоотростчатые клетки грушевидной формы, располагающиеся несколькими рядами. Одонтобласты вырабатывают дентин в период развития зуба, а также на протяжении всей жизни. Поэтому в интактном зубе с возрастом уменьшается размер его полости. Одонтобласт имеет два отростка - центральный и периферический (дентинный). Центральный отросток не выходит за пределы пульпы. Периферический отросток (волокна Томса) проникает в дентин, располагаясь в дентинных трубочках. Большая часть отростков достигает эмалеводентинного соединения, а некоторые проникают в эмаль до эмалевых пучков и пластинок. На своем пути дентинные отростки дают ответвления, которыми пронизан весь межканальцевый дентин. Такое строение отростков одонтобластов свидетельствует об участии их в обменных процессах и передаче всех видов раздражителей в пульпу. Промежуточный (субодонтобластический) слой пульпы характеризуется наличием большого количества мелких клеток звездчатой формы с многочисленными отросткамипульпоцитами. Эти клетки являются камбиальными. Они способны к дифференцировке и превращению в одонтобласты, пополняя их, между клетками проходят незрелые коллагеновые волокна. Центральный слой состоит из отростчатых клеток, имеющих звездчатую форму, коллагеновых волокон, нервных элементов, кровеносных сосудов. Клеточные элементы центрального слоя пульпы представлены фибробластами, гистиоцитами, плазматическими клетками, лимфоцитами и моноцитами. По ходу сосудов расположены адвентициальные клетки. Кровеносные сосуды проникают в пульпу через апикальное отверстие. Так, в частности, проходят пульпарная артерия и несколько нервных стволиков. Кровеносные сосуды попадают в пульпу зуба также через дополнительные каналы корня. Артерии коронковой и корневой пульпы анастомозируют между собой и с сосудами периодонта. Сосуды пульпы представляют собой веточки верхнечелюстной артерии, нервы - ответвления тройничного нерва. Центрально лежащую артерию в пульпе сопровождают одна-две вены. Густая сеть капилляров проникает в слой одонтобластов, капилляры переходят в вены. Нервные волокна в пульпе образуют два сплетения: глубокое, состоящее из миелиновых, и поверхностное - из безмиелиновых нервных волокон. Тонкие концевые разветвления нервных волокон окружают слой одонтобластов. Они проникают в начальные отделы дентинных трубочек. Пульпа выполняет ряд функций: 1 - пластическую (участвует в образовании дентина одонтобластами); 2 - трофическую (обеспечивает трофику дентина за счет находящихся в ней сосудов); 3 - сенсорную (вследствие присутствия в ней большого количества нервных окончаний) 4 - защитную и репаративную (выработка третичного дентина, развитие гуморальных и клеточных реакций в ответ на различные воздействия на ткани зуба, в том числе при воспалении).
