Автор выражает особую благодарность Фёдоровой Апполинарии, Кузнецову Даниилу, Кожиной Анастасии и Чернышевой Марии за помощь в создании данного файла. «НаталИя Александровна & Co. – продакшн» представляет: ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ 1. Кишечный шов: требования, классификация, шовный материал и инструментарий, техника выполнения. <Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемые на стенку полого органа ЖКТ, а также на другие органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый и слизистый слои.> Требования: - прочность (обеспечивается прошиванием через подслизистый слой) - герметичность (и механически (не допуская вытекания содержимого органа), и биологически (не допуская выхода микрофлоры)) - гемостатичность (обеспечивается прошиванием через подслизистый слой) - не должен суживать просвет полого органа - не должен препятствовать перистальтике Классификация: По отношению к просвету кишки: • непроникающий (асептически) - серозный – захватывается только серозная оболочка - серозно-мышечный - серозно-мышечно-подслизистый • проникающий(инфицировааный) – проходит через слизистую - сквозной - мышечно-подслизисто-слизистый - послизисто-слизистый - шов слизистой оболочки По методике наложения: • отдельные узловые швы • П-образные швы • непрерывные швы • непрерывно-узловые швы По сопоставлению тканей после затягивания: • краевые швы (в шов проходит край разреза стенки кишки) • вворачивающие швы (соприкосновение серозными оболочками) • выворачивающие швы (соприкосновение слизистыми оболочками) • комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы 1 По количеству рядов: • однорядные с использованием рассасывающихся материалов – СЧИТАЕТСЯ ОПТИМАЛЬНЫМ! (шов Ламберта, Пирогова, Матешука, шов Альберта) • многорядные Шовный материал: ✓ Предпочтительнее использовать рассасывающиеся материалы (полисорб, дексон, викрил, биосин) ✓ В тех случаях, когда реакция тканей на нити весьма нежелательна, возможно применение и нерассасывающихся материалов (полипропилен) ✓ При операциях на толстой кишке и пищеводе целесообразно использовать полипропилен, максон, полидиоксанон, биосин ✓ Иглы колющие, атравматические Инструментарий: • Иглодержатель • Эластические жомы • Москиты • Пинцет !БОНУС! Инструментарий для операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства: 1 - ранорасширитель Госсе (реечный); 2 - ранорасширитель Микулича (замковый); 3 - печеночные зеркала; 4 - брюшное зеркало; 5 – троакар – применяется для пункции брюшной полости, бывает прямой и изогнутый, состоит из полой трубки и стилета с рукояткой; 6 - шпатель Ревердена – применяется при зашивании брюшной полости и предохранения кишечника от случайного ранения иглой; 7 - мягкие кишечные жомы – сдавливают просвет кишки, не дают содержимому кишечника излиться наружу, стенка кишки НЕ травмируется; 8 - раздавливающие кишечные жомы – травмируют стенку кишки, после их применения необходима резекция; 9 - раздавливающий желудочный жом Пайера. 2 Техника выполнения основных швов: Шов Ламбера: - на расстоянии 1 см от края раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалывают на серозной поверхности у края раны - с противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается. Z-образный шов: <состоит из 4-х стежков, наложенных одной нитью> - первый стежок выполняют на 1-й стороне кишки - 2-й стежок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 1-м стежком - 3-й стежок — на 1-й стороне кишки параллельно 1-му стежку в том же направлении - 4-й стежок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 3-м стежком параллельно 2му стежку в том же направлении. Кисетный шов (шов Дуайена): Шов накладывают против часовой стрелки из нескольких серозно-мышечных стежков длиной до 5 мм с малым расстоянием между стежками. Стежки располагают по окружности вокруг воображаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него. Шов Шмидена: Непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка — серозная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка — серозная оболочка на 2-й стороне. 3 Шов Мультановского: Непрерывный обвивной кишечный шов через все слои, наиболее часто применяемый для наложения 1-го ряда швов: серозная оболочка — слизистая оболочка на одной стороне кишки, слизистая оболочка — серозная оболочка — на 2-й стороне кишки. Шов Пирогова-Матешука: Кишечный шов без захвата слизистой оболочки, узел которого завязывают в просвете кишки. Шов Альберта: 1. Внутренний ряд – непрерывный краевой обвивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол со стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки. 2. Наружный ряд – шов Ламбера, чтобы перитонизировать внутренний ряд швов. Используется при ушивании ран кишки, чаще тонкой. В трехрядном – еще один шов Ламбера. 2. Оперативные доступы к тонкой и толстой кишкам. <вспоминаем табличку по ляпаротомиям, в основном – средняя/нижняя срединная ляпаротомия> 3. Резекция тонкой кишки. Резекция тонкой кишки – удаление её части. Показания: - ущемлённые грыжи - кишечная непроходимость некроз участка кишки - тромбоз брыжеечной артерии или вены - злокачественная опухоль - перфорация язвы - болезнь Крона - Меккелев дивертикул - травма Обезболивание: эпидуральный наркоз или эндотрахеальная анестезия. Положение пациента: лёжа на спине. Обработка операционного поля: антисептическим раствором от центра к периферии. Доступ: верхняя/средняя/ нижняя срединная ляпаротомия. Оперативный прием: 1. Подлежащую удалению кишку выводят в рану и обкладывают салфетками. 2. Определение точных границ здоровых и патологически изменённых тканей на участке кишки и её брыжейке. 3. На расстоянии 5 см от концов кишки, предназначенной для резекции, накладывают два кишечных зажима, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. 4. Приблизительно на 2 см ниже проксимального и на 2 см выше дистального зажимов накладывают по одному раздавливающему зажиму. 4 5. По намеченной линии перерезки кишки, на границе между кишкой и ее брыжейкой, тупым инструментом накладывают в брыжейке отверстие, после чего, раскрывая бранши инструмента, расширяют отверстие примерно до 1 см. 6. По обоим краям отверстия накладывают по одному энтеромезентериальному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящие в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, но не проникая в просвет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладываются по линии резекции как сверху, так и снизу. 7. Между верхним и нижним отверстиями на брыжейке, вблизи кишки или вдали от нее, постепенно отсекается брыжейка. 8. Пересечение тонкой кишки скальпелем/электроножом. Конец более тонкой части кишки отсекается косо или надрезается ее край, противоположный брыжейке, чтобы получить более широкое отверстие. 9. Формируют межкишечный анастомоз конец в конец/дефинитивную энтеростому (если между просветами двух анастомозируемых кишечных петель существует значительная разница в размерах). 10. Послойное ушивание операционной раны. Возможные осложнения: ➢ метастазирование (при проведении резекции по причине онкологии) ➢ кровотечения ➢ инфекция ➢ стеноз 4. Виды межкишечных анастомозов, техника их выполнения. Кишечный анастомоз – соединение пересечённых участков кишки. Виды межкишечных анастомозов: • конец в конец • бок в бок – применяют при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой • конец в бок – применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишками • бок в конец Требования к наложению анастомозов: ✓ ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить беспрепятственное продвижение содержимого кишечника ✓ по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически (направление перистальтики в приводящем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке) 5 ✓ линия анастомоза должна быть прочной, обеспечивать физическую и биологическую герметичность Показания: ✓ некроз ✓ опухоль ✓ повреждение стенки кишки Обезболивание: эпидуральная анестезия/эндотрахеальный наркоз. Положение больного: лёжа на спине. Обработка операционного поля: растворами кожных антисептиков. Доступ: нижняя/средняя срединная ляпаратомия. Основные принципы накладывания анастомозов: ➢ соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца ➢ резекцию кишки производят в пределах здоровой ткани, отступая 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях. Рассечение проводим только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон. - наложение эластических или раздавливающих кишечных зажимов в косом направлении - рассечение органа клиновидно между ними, удаляя больше тканей на противобрыжеечном крае кишки - перевязываем артерии и вены брыжейки ➢ участки кишки в месте наложения соустья соединяют с помощью серозномышечного шва Ламбера. Линия шва должна отстоять от краёв разреза кишки ~ на 0,5 см. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются передние и задние губы анастомоза. ➢ заднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания задних губ сквозным швом – скорняжным/Ревердена-Мультановского ➢ переднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания передних губ вворачивающимся швом – шов Шмидена etc. ➢ заканчивают формирование анастомоза наложение отдельных серозномышечных швов Ламбера Возможные осложнения: - общие - стеноз -> непроходимость 5. Энтеротомия, энтеростомия. Энтеротомия – временное вскрытие просвета кишки. В зависимости от того, на каком участке тонкой кишки производится вмешательство, различают дуоденотомию, еюнотомию, илеотомию. Показания: - удаление желчного камня, инородного тела, доброкачественной опухоли из просвета кишки 6 - необходимость узнать, есть ли изменения в просвете кишки (в диагностических целях) Обезболивание: эпидуральная анестезия/эндотрахеальный наркоз. Положение больного: лёжа на спине. Обработка операционного поля: растворами кожных антисептиков от центра к периферии. Доступ: средняя/нижняя срединная ляпаротомия. Оперативный приём: 1. Наложить шов-держалку (серозно-мышечный шов). 2. Кишка вскрывается поперечным/продольным <? – в лекции у Вещипанова продольно, в Литтмане – поперечно, на вкус и цвет…> разрезом с помощью электроножа или скальпеля. 3. Кровоточащие сосуды по краю разреза пережимаются москитными зажимами и перевязываются. 4. Инородное тело удаляется из просвета, доброкачественная опухоль прошивается у основания и удаляется. 5. После окончания необходимых манипуляций отверстие ушивается двухрядным швом. NB! Разрез двенадцатиперстной кишки производят на участке, покрытом брюшиной, чтобы наложение швов было надежным. NB! При разрезах на тощей и подвздошной кишке рекомендуется производить их в поперечном направлении и не доводить до краев брыжейки на 2-3 мм. NB! Если отверстие <1 см в диаметре – кисетный шов. Если рана более 1 см в диаметре, но менее, чем 1/3 просвета – кишечный шов. Если отверстие больше, чем 1/3 просвета необходимо сделать резекцию кишки с формированием анастомоза. Необходимо выполнить проверку проходимости (если проходит палец, то все гуд). Завершающий этап: При типичной энтеротомии тонкой кишки и правильном наложении швов брюшная полость обычно закрывается наглухо и не дренируется. Возможные осложнения: ➢ несостоятельность швов -> попадание содержимого тонкой кишки в брюшинную полость ➢ кровотечение ➢ стеноз кишки, развитие кишечной непроходимости Энтеростомия – вскрытие просвета кишки, поддержание его открытым и соединение через это отверстие с дренажом, выведенным наружу. Различают временную и длительно действующую энтеростому. При каждом из этих двух видов энтеростомы нужно следить за тем, чтобы кишка фиксировалась к париетальной брюшине при надежной изоляции последней от 7 брюшной полости, чтобы между брюшной стенкой и петлей кишки не попала какаялибо другая, свободно подвижная петля кишки, так как это может вызвать механическую непроходимость. Показания: - для дуоденостомии – транспапиллярное/трансдуоденальное дренирование общего желчного протока, перфорация дивертикула двенадцатиперстной кишки - для еюностомии: ➢ при введении катетера вверх и соединении его с отсасывающим аппаратом – разгруз анастомоза, расположенного более орально (например, эзофагоеюностомы или гастроеюностомы ➢ введение парентерального питания - для илеостомии ➢ тотальная проктоколэктомия (илеостома служит в качестве искусственного заднего прохода Обезболивание: эпидуральная анестезия/эндотрахеальный наркоз. Положение больного: лёжа на спине. Обработка операционного поля: растворами кожных антисептиков от центра к периферии. Доступ: левая верхняя трансректальная ляпаротомия. Еюностомию выполняют в проксимальной части, на первой петле тощей кишки. Илеостому накладывают на дистальном участке кишечной трубки недалеко от слепой кишки. Оперативный приём: 1. На выбранном месте кишки, у антимезентериального края в серо-мускулярном слое проводится разрез длиной примерно в 2 см, при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить слизистую. 2. Препарируя тупо с помощью соответственного инструмента или салфетки, зажатой в инструменте, продвигаясь вверх, отделяют интактную слизистую на участке примерно в 2 см от внутренней поверхности серомускулярного слоя. 3. У самой верхней точки туннеля на слизистой накладывают небольшое отверстие, через него в просвет кишки вводится катетер. 4. Катетер укладывается по всей длине туннеля, серомускулярный слой над ним сшивается. Катетер прикрепляется к кишке одним стежком. 5. Резиновая трубка выводится через брюшную стенку по возможности сквозь специальное отверстие. Завершающий этап: Брюшная стенка несколькими узловатыми серо-серозными швами фиксируется вокруг отверстия к париетальной брюшине. Возможные осложнения: - кишечный свищ при незакрытии энтеростомы - попадание инфицированного кишечного содержимого на кожу -> тяжёлый дерматит Закрытие энтеростомы: Временная энтеростома после извлечения дренажной трубки в преобладающем большинстве случаев в течение нескольких дней спонтанно закрывается. Если при временной энтеростомии спонтанного закрытия отверстия не наступает, то приходится 8 резецировать в пределах здоровых тканей участок кишечной петли, несущей это отверстие, на протяжении нескольких сантиметров. Непрерывность кишки восстанавливается наложением анастомоза по способу «конец в конец». 6. Аппендэктомия. Способы удаления: от верхушки (антеградный), от основания (ретроградный). Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка Обезболивание: общий наркоз. Положение пациента: лежа на спине. Доступ: перпендикулярный разрез через точку Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова. ➔ середина разреза должна проходить на границе средней и наружной трети линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную кость с пупком (точка МакБурнея). Оперативный прием: 1. Рассекаем кожу и ПЖК. 2. Пережимаем a. epigastrica superficialis, перевязываем, пересекаем. 3. Рассекаем апоневроз наружной мышцы живота. 4. Расслаиваем по ходу волокон внутреннюю косую мышцу живота и внутреннюю косую (уже по ходу волокон). 5. Рассекаем брюшину. 6. Выводим купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану. 7. Делаем окно в брыжейке аппендикса зажимом. 8. Находим артерию, питающую аппендикс. 9. Перевязываем артерию. 10. Мобилизуем аппендикс. 11. Накладываем кисетный шов на купол слепой кишки у основания червеобразного отростка. 12. Накладываем два зажима на аппендикс. 13.Перевязываем аппендикс. 14. Отсекаем аппендикс. 15. Формируем культю аппендикса. 16. Погружаем культю внутрь кисетного шва и затягиваем. 17. У взрослых поверх кисетного шва накладывается Z-образный шов, у детей купол слепой кишки тонкий, во избежание повреждения, можем не накладывать кисетный шов и не инвагинировать. 18. Послойно ушиваем рану. <это всё, конечно, очень интересно, но на данный момент аппендэктомию чаще всего проводят лапароскопически. Суть та же, на YouTube куча видео, посмотрите> 7. Удаление дивертикула Меккеля. У человека дивертикул подвздошной кишки является врожденной аномалией и связан с обратным развитием пупочно-кишечного (желточного) протока/ductus omphaloentericus, который соединяет подвздошную кишку эмбриона с желточным пузырем. 9 Дивертикул Меккеля клинически проявляется: ➢ в виде воспаления (дивертикулита) в 33% случаев, ➢ в виде кишечного кровотечения в 31% ➢ кишечная непроходимость 24% случаев Обезболивание: аппаратно-масочный наркоз. Положение больного: на спине. Обработка операционного поля: р-р антисептиков от середины к периферии. Доступ: нижняя срединная лапаротомия. Оперативный прием: 1) Вывод петли кишки с дивертикулом в операционную рану. 2) При узком основании дивертикула удаляем также, как и червеобразный отросток, если широкое и есть брыжейка – брыжейку перевязывают и отсекают. 3) На кишку накладываем жом, дивертукул у основания берется в зажим, по зажиму отсекается. 4) Рана ушивается в косом направлении двухрядным швом (первый ряд – непрерывный сквозной, второй – узловой серо-мышечный). Если жом очень сильно суживает просвет кишки – дивертикул иссекают клиновидно между двумя зажимами, края дефекта в кишке ушивают двухрядным швом. Если воспалительный процесс захватил кишку – проводят резекцию кишки с дивертикулом (анастомоз накладывают конец в конец). Завершающий этап: послойное ушивание раны. 8. Наложение калового свища и искусственного заднего прохода. Классификация свищей: ➢ Трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки) – как правило, временные ➢ Губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т.е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища) – как правило, постоянные Показания: ➢ для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, хим. ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок. ➢ для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки. Кишечный свищ накладывается в начальном (проксимальном) отделе (еюностомия) или в дистальном отделе недалеко от илеоцекального клапана (илеостомия) тонкой кишки. 10 Колостомия - создание наружного свища толстой кишки с целью ее разгрузки при динамической и механической непроходимости или неоперабельном раке толстой кишки. Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения, аномалии развития прямой кишки. Обезболивание/положение больного/обработка операционного поля: -//Способы: двуствольный, одноствольный. Доступ: косой переменный разрез в левой паховой области. Оперативный приём: 1. Послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области. 2. Подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза. 3. Подшивание узловыми серозно-мышечными швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной, чтобы в центре была площадка кишечной стенки со свободной лентой длиной 3-5 см. 4. Вскрываем сигмовидную кишку через 24-36 часов (после образование спаек между париетальной и висцеральной брюшиной) в поперечном направлении и подшиваем края слизистой к коже. 5. Для закрытия колостомы каловые отверстия иссекаются вместе с краями брюшной стенки, соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную полость, рану послойно ушивают. Наложение трубчатого свища на слепую кишку (цекостомия). Показания: 1) предварительная операция перед операцией резекции сигмовидной кишки по поводу рака 2) дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости (разгрузочный свищ) Доступ: косой переменный доступ в правой подвздошно-паховой области (как при аппендэктомии) Техника: 1. Париетальная брюшина подшивается к кожным краям раны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки. 2. В рану выводят слепую кишку, по ходу свободной ленты накладывают кисетный серозно-мышечный шов диаметром до 1 см. 3. Вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят туда трубку с боковыми отверстиями, кисетный шов затягивают, выступающую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх серозно-мышечными швами на протяжении 4-5 см 4. Цекопексия (подшивание стенки слепой кишки к париетальной брюшине) вокруг погруженной трубки. Послойное ушивание лапаротомной раны до трубки. 5. После того, как надобность в цекостоме отпадает, трубку удаляют, а свищ постепенно самостоятельно закрывается Операции с наложением противоестественного заднего прохода. Показания: 11 ➢ заболевания прямой кишки и промежности ➢ некроз/перфорация толстой кишки в подвижной ее части ➢ повреждения/перфорации нисходящей ободочной кишки ➢ кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки ➢ ранения прямой кишки ➢ постоянный противоестественный проход накладывают после радикальной операции при раке и рубцовых сужениях кишки, когда нет возможности реконструировать/удалить пораженную часть Операция Хартманна Доступ: нижняя срединная лапаротомия Оперативный прием: 1. После ревизии брюшной полости проводят мобилизацию сигмовидной кишки. 2. Ножницами рассекают наружный листок брюшины и корень брыжейки по всей длине пораженной сигмовидной кишки, подлежащей удалению. 3. Кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. 4. Сигмовидные артерии перевязывают и пересекают (но сохраняют левую ободочную артерию a. colica sinistra, верхнюю ветвь сигмовидной артерии и верхнюю прямокишечную a. rectalis superior). 5. Над поражённым участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми поражённую кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют. 6. Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмовидном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним-двумя рядами узловых шёлковых швов. 7. Восстанавливают целостность тазовой брюшины сшиванием её краёв над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход. 8. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного разреза отдельными узловыми шёлковыми швами (нити не срезают!). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и проводят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Завершающий этап: 1. Послойное ушивание раны 2. Выведенную петлю оболочной кики отсекают на расстоянии 2 3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, (формируя губовидный противоестественный задний проход). Операция Майдля Доступ: косой переменный разрез в левой подвздошно- паховой области (апоневроз в центре раны рассекают крестообразно- предупреждение сужения искусственного заднего прохода). Оперативный приём: 1. Извлечение свободной петли сигмовидной кишки из брюшной полости в операционную рану. 12 2. Образование отверстия в ее брыжейке (3-5 см). 3. Приводящий и отводящий конец соединяют серо-серозными швами – образование «шпоры» - предотвращение попадание содержимого в отводящий конец. 4. Париетальную брюшину подшивают к коже узловыми швами по краям разреза (концы нитей не срезаем, а используем для подшивания выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности – сигпопексия) 5. Проводят резиновую трубку со стержнем через отверстие в брыжейке - на ней фиксируем кишечную петлю. 6. Углы раны ушиваем шелком. При отсутствии явлений кишечной непроходимости – кишку вскрываем поперек через 2-3 дня, когда образуются спайки Образуются 2 отверстия: проксимальное (для отведения кала) и дистальное (для введения лекарств и отведения продуктов распада опухоли, к примеру). Через 7-10 дней трубку удаляют, потому что уже стома прочно сращена с краями раны и не западает в полость брюшины. P. S. И, конечно, традиционный мем недели: 13 14
