Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России) Кафедра общей и детской урологии-андрологии Заведующий кафедрой: д.м.н. Гудков Александр Владимирович ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнила: студентка 4 курса лечебного факультета группа 1706 Красникова О.В. Преподаватель: профессор кафедры, Бощенко В.С. Томск, 2020 Обоснование клинического диагноза Основной диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Осложнение основного диагноза: Почечная колика справа. Обоснование диагноза. Исходя из жалоб больной: боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую половину живота, тошнота. Исходя из данных параклинических и лабораторных исследований: ОАК от 12.04.17.: - Hb - 126 г/л; эритроциты - 4,3 х10; лейкоциты - 8,5 х109; тромбоциты 292; гематокрит - 37,5. ОАК от 20.04.17.: - Hb - 128 г/л; эритроциты - 4,31 х10; лейкоциты - 6,75 х10; тромбоциты - 257; СОЭ - 23 ОАМ от 12.04.17: желт; прозр.; уд.вес - 1025; белок - 0,2 г/л; лейкоциты - 2-3 в п/зр; эритроциты - в б/к; эпителий - 2-3 в п/зр. Посев мочи от 13.04.17 - ОМЧ – 0 БАК от 12.04.17.: глюкоза - 4,8; билирубин общ/пр - 7,1/0; АСТ - 22 Ед/л; АЛТ - 29 Ед/л; мочевина - 7,8 ммоль/л; креатинин - 109 мкмоль/л. БАК от 13.04.17.: глюкоза - 7,4; белок - 67 г/л; билирубин общ/пр - 14,9/1,9; АСТ - 27 Ед/л; АЛТ - 30 Ед/л; мочевина - 6,3 ммоль/л; креатинин - 133 мкмоль/л. УЗИ почек от 12.04.17 – Размеры обеих почек обычные. Резкое расширение ЧЛС справа, лоханка 21х35 мм, чашки: верхние 15 мм, средние 13 мм, нижние 15 мм. Конкременты не определяются. ОУГ, В/в урография от 12.04.17 - МКБ: контрастный уроконкремент 7х4 мм в/3 правого мочеточника. Rn-признаки нарушения оттока из ЧЛС справа: каликопиелоуретероэктазия. Цистоцеле. На основании вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: МКБ. Камень верхней трети мочеточника. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика проводится с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: с острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника, острым холециститом, острым панкреатитом, внематочной беременностью. При вышеперечисленных заболеваниях проводятся хирургические вмешательства. При почечной колике допускается консервативное лечение. В некоторых случаях при почечной колике наблюдаются рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, задержка газов и стула, что может создавать картину острого живота. При почечной колике наблюдается резко выраженный симптом поколачивания, парез кишечника, характерное одностороннее рефлекторное напряжение поясничных мышц. Поведение больных при разных заболеваниях также отличается. Пациенты с почечной коликой не могут найти удобного положения и постоянно мечутся от боли; пульс не учащен. Пациенты с острым аппендицитом стараются сохранять неподвижность, пульс учащен. При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки отмечается острая, «кинжальная» боль в момент перфорации. При поступлении содержимого желудка и кишечника в брюшную полость развивается картина тяжелого перитонита. Вся передняя брюшная стенка резко напряжена. При перкуссии живота определяется тимпанит на фоне печеночной тупости, что объясняется поступлением газа в брюшную полость. Зона печеночной тупости суживается и даже полностью исчезает. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в положении стоя в таких случаях определяется газ в верхних отделах брюшной полости и под передней брюшной стенкой, если больной лежит. Печеночная колика отличается иррадиацией болей в правый плечевой пояс, лопатку. Наблюдается рвота желчью. Температура тела при гнойном холецистите всегда повышается до 39-40°С, печень и желчный пузырь увеличены и болезненны при пальпации. Отмечается высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышено содержание билирубина в крови. От почечной колики кишечная непроходимость отличается тем, что при ней мучительные непрекращающиеся острые боли захватывают всю область живота. Состояние больных характеризуется тяжелой интоксикацией. При паралитической и механической непроходимости живот сильно вздут. Механическая непроходимость сопровождается рвотой кишечным содержимым, выраженным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево.
