Редакционная статья А.Н. Маянский Нижегородская государственная медицинская академия Вирус гриппа А: строение, экология, патология Контактная информация: Маянский Андрей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой микробиологии и иммунологии Нижегородской государственной медицинской академии Адрес: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, тел.: (831) 465;50;58 Статья поступила: 16.11.2009 г., принята к печати: 27.11.2009 г. 8 Слово «грипп» заимствовано из французского языка и в понятии «эпидемический (заразный) насморк» используется в России с начала ХIХ в. Значительно раньше болезнь стали называть «инфлюэнцией». Говорят, что это было сделано средневековыми итальянцами, которые полагали, что гриппозные вспышки возникают не без злого умысла небесных сил (в астрологии «influentia» означает излучение звезд; лат. influere — вливать). Термин «инфлюэнца» (сокращенно «флю») принят в большинстве стран, но у нас утвердился «грипп» — меткое слово, в котором сконцентрирована клинико-эпидемиологическая сущность болезни: острейшее начало, не менее острое развитие и быстрое распространение среди людей (фр. grippe — хватать, схватывать). Именно благодаря своей агрессивности грипп получил статус самостоятельной нозологической единицы. По усредненным симптомам грипп трудно отличить от других острых респираторных вирусных инфекций, и только массовый характер заболеваемости гарантирует клинический диагноз. Если не бояться парадоксов, грипп следует считать скорее эпидемиологическим, чем клиническим понятием. Определенность вносят лишь специфические методы лабораторного контроля. Достоверный счет гриппозным эпидемиям ведется с 1173 г. Первая из наиболее полно описанных эпидемий относится к 1510 г. За ней последовали вспышки 1557, 1675, 1729–1730, 1742–1743 и 1780 гг. В ХIХ в. было несколько гриппозных эпидемий, из которых самые значительные относятся к 1831, 1836, 1857–1858, 1874–1875 и, особенно, 1889–1892 гг. Резюмирующий комментарий по этому поводу и сегодня звучит актуально: «В последнюю эпидемию в Петербурге тщательное распространение инфлюэнцы было заметно всякому и без статистических данных. По счастью, эта повальная болезнь не давала у нас большой смертности; но если перевести на деньги количество отнимаемых ею рабочих дней, то оказалось бы, что она обходится человечеству гораздо дороже всякой другой эпидемии, даже холеры. Впрочем, инфлюэнца и сама похищает немало человеческих жизней, а присоединяясь к другим болезням, значительно повышает общую смертность во время своего господства» (цит. «Энциклопедический словарь». Ф. Брокгауз-И. Эфрон. С.-Петербург, 1894. Т. 13. С. 286). В 1918 г. случилась необычная по масштабам и последствиям пандемия (глобальная эпидемия) гриппа. Как и большинство крупных вспышек, она возникла в ЮгоВосточной Азии (Китае), но по случайному стечению обстоятельств зафиксирована в истории как «испанский грипп», или просто «испанка». Дело в том, что в это время шла первая мировая война, и публикации об эпидемиях в воюющих странах были запрещены. Поэтому первое официальное сообщение о тяжелом гриппе вышло из нейтральной Испании, хотя заболевание было впервые выявлено в тюрьмах и на военных базах в США. Эпидемий подобного размаха человечество не помнит. В течение 2–3 лет от «испанки» погибло более 40 млн человек, и по абсолютному числу смертельных исходов даже за чумой не числится подобных рекордов. Последующие эпидемии гриппа, хотя и пере- A.N. Mayanskiy Nizhniy Novgorod State Medical Academy Influenza virus A: structure, ecology, pathology Рис. 1. Классическая экспериментальная модель гриппозной инфекции (симптомы острого респираторного заболевания). А — здоровый хорек; Б — хорек, зараженный интраназально вирусом гриппа А (Topley & Wilson’s Principles of Bacteriology, Virology and Immunity. 8th ed. E. Arnold, 1990. V. 4). растали в пандемии, не приносили столько жертв. Тем не менее, по массовости и показателям летальности грипп и сегодня продолжает лидировать среди инфекционных заболеваний. Современная история гриппа началась в 1933 г. Зимой этого года был выделен его возбудитель — вирус типа (вида) А. Это удалось сделать В. Смиту и его коллегам при заражении африканских хорьков ультрафильтратом смыва из зева больного гриппом. Заболевание, которое последовало у зараженных животных, очень напоминало грипп человека (рис. 1). Круг сомкнулся, когда при помощи материала, полученного от больных животных, грипп воспроизвели на добровольцах. Вирус оказался неприхотливым, и его быстро научились размножать — сначала в куриных эмбрионах, а позже в культурах клеток. В 1940 г. был изолирован вирус гриппа В, а в 1947 г. — С. Вирусы гриппа относятся к роду Influenza семейства ортомиксовирусов. Название семейства отражает сродство вирусов к муцинам секретов слизистых оболочек (греч. myxa — cлизь). Открытие базисных различий между вирусами гриппа и другими миксовирусами, привело к выделению двух семейств — орто- и парамиксовирусов. Парамиксовирусы человека включают вирусы парагриппа, паротита, кори, респираторно-синтициальный вирус и метапарамиксовирусы. Вирусы гриппа подразделяются на три вида, которые принято называть типами — А, В и С. Иногда их относят к разным родовым таксонам, называя вирусы А и В — Influenzavirus А/В, а вирус С — Influenzavirus C. Они отличаются по ряду структурных, экологических и клинико-эпидемиологических признаков (см. таблицу). Безусловный лидер по патогенности — вирус А, тип В занимает промежуточное положение, вирус С выполняет роль аутсайдера. Вирион и вирусные белки Вирус гриппа представляет частицы плеоморфной (обычно сферической) формы, среднего для вирусов размера (80–120 нм в диаметре). Они содержат односпиральную РНК, которая упакована в комплексе с белками в виде спирали (кор, или нуклеокапсид) и окружена внешней Б оболочкой (суперкапсид). На поверхности вирионов имеется множество мелких шипов, построенных из гликопротеинов с гемагглютинирующей или нейраминидазной активностью (рис. 2). РНК обладает негативной полярностью (минус-нить). Это означает, что, попав в клетку, она не способна напрямую (без транскрипции) выполнять функции мРНК. Но главная особенность генома — его фрагментарность. РНК расчленена на 8 сегментов, большинство из которых кодируют единственный белок, т. е. являются моноцистронными генами. В одном из сегментов РНК записана информация о двух неструктурных белках, NS1 и NS2 (новое название NEP, nuclear export protein). Они не входят в состав вириона, функционируя в инфицированных клетках. Вирион состоит из 8 белков, которые, как и у всех оболочечных вирусов, делятся на внутренние и поверхностные. Рис. 2. Электронограмма вируса гриппа А. Хорошо контурирована кайма из шипов гемагглютинина и нейраминидазы с подлежащим липидным слоем. Внутри выделяется спиралевидный нуклеокапсид (кор). Полоска соответствует 100 нм. (Topley & Wilson’s Principles of Bacteriology, Virology and Immunity. 8th ed. E.Arnold, 1990. V. 4) 9 ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 1/ № 6 А Таблица 1. Сравнительная характеристика вирусов гриппа А, В и С Признак А В С 1933 г. 1940 г. 1947 г. А В С Субтипы (по гемагглютину и нейраминидазе) Да Нет Нет Резервуар среди животных Да Нет Нет Способность вызывать: • пандемии* • эпидемии* • локальные вспышки* +++ +++ + – ++ ++ – – + Поражаемые возрастные группы Все Все Дети, редко взрослые Тяжесть заболевания +++ ++ + Количество РНК-сегментов 8 8 7 Поверхностные антигены: • гемагглютинин • нейраминидаза Да Да Да Да Да Нет** +++ Да +++ + Нет + +/– Нет +/– Да Нет ? Первое выделение вируса от человека Серотип нуклеопротеина Изменчивость поверхностных антигенов: • интенсивность • шифт • дрейф Чувствительность к ремантадину/амантатану Редакционная статья 10 Примечание. * — Под вспышкой следует понимать групповую заболеваемость в ограниченном организованном коллективе (детское учреждение, учебное заведение, воинская часть, предприятие и т.п.). Под эпидемией — превышение ожидаемого неэпидемического уровня острых респираторных инфекций в городе и одной стране. Пандемия — ряд последовательных эпидемий одной этиологии в нескольких странах, расположенных в разных частях света. ** — У гриппозного вируса типа С нейраминидазу заменяет ацетилэстераза, отрезающая ацетильные группы гликопротеинов. К внутренним относятся матриксные белки (М1, М2) и белки сердцевины (нуклеопротеин, NP, и ферменты полимеразного комплекса, РВ1, РВ2, РА). Поверхностные белки представлены гемагглютинином и нейраминидазой. Все внутренние белки — типоспецифические антигены. Это означает, что их эпитопный профиль отличается у разных типов вируса гриппа (А, В, С), но практически одинаков для всех штаммов каждого из них. Собственно, и само подразделение на типы (виды) имеет серологическую основу, базируясь на антигенной дискретности А-, В- и С-нуклеопротеинов. М-белки расположены на внутренней поверхности суперкапсида, сопрягая его с сердцевиной. Это стабилизирующее начало вириона, и при их отсутствии или неполноценности вирусная частица быстро распадается на субкомпоненты. Кроме того, М1 (вместе с NEP/NS2) участвует в перемещении вновь синтезированных компонентов вирусного рибонуклеопротеина из ядра в цитоплазму. М2 принимает участие во внутриэндосомальном высвобождении («раздевании») вирусного нуклеокапсида. Нуклеопротеин образует чехол (капсид) вокруг РНК, не утрачивая с ней связи на протяжении всего репликативного цикла. Это не только не мешает экспрессии генов, но даже помогает транскрипции и репликации. Белки РВ1, РВ2 и РА1 являются ферментами, играя ключевую роль в манипуляциях с вирусными РНК внутри зараженных клеток. РВ1 ген большинства штаммов вируса гриппа А кодирует еще один (неструктурный) белок, 1 РВ1-F2. Он индуцирует апоптоз, повышая вероятность вторичных бактериальных инфекций. Взаимодействуя с РВ1, РВ1-F2 способствует вирусной репликации, что также усиливает вирулентность вируса. Антитела против внутренних антигенов лишены защитного действия. Поверхностные белки (гемагглютинин и нейраминидаза) входят в состав суперкапсида. Они заякорены гидрофобными концами в липидном бислое суперкапсида и структурно оформлены в виде шипов, выступающих на поверхности вириона (рис. 2). Изнутри гемагглютинин и нейраминидаза контактируют с М-белками, а через них — с сердцевиной. С поверхностными белками связана высокая антигенная изменчивость вирусов гриппа (см. ниже). Она определяет рецидивы эпидемической агрессивности вируса А, меньше проявляется у вируса типа В и, по-видимому, не имеет практического значения для гриппа С. Гемагглютинин (Н) выполняет рецепторную функцию. Это объясняется его сродством к сиалированным гликопептидам и гликолипидам, благодаря которым вирионы закрепляются на плазматической мембране клеток. Во взвеси с эритроцитами человека и многих животных вирусные частицы одновременно соединяется с двумя клетками, вызывая гемагглютинацию. Эта простая реакция играет большую индикаторную роль: она широко используется в дифференцировке вирусных штаммов, диагностике гриппа и оценке протективных ресурсов иммунитета. РВ1 и РВ2 обладают основными (basic), а РА — кислыми (acidic) свойствами. Это послужило поводом для их названия, В или А. 2 Размножение Вирус проникает в клетку путем эндоцитоза после связывания гемагглютинина со сиалированными клеточными рецепторами. Эндосома, в которую заключен вирус, сливается с лизосомами, образуя вторичную эндосому. Кислая среда внутри вторичных эндосом меняет конформацию гемагглютинина, обнажая пептиды, вызывающие слияние вирусной и эндосомальной мембран. Нуклеокапсид освобождается от суперкапсида и вместе с белком М2 выходит в цитоплазму. Отсюда он быстро транспортируется в ядро, где уже через несколько минут после заражения появляются первые РНК-транскрипты. Число разновидностей мРНК соответствует количеству сегментов геномной РНК, хотя спектр синтезируемых белков несколько больше. К структурным белкам вириона добавляется три неструктурных белка (NS1, NS2/NEP, PB1-F2), которые принимают участие в репликации вируса. Расширение генетической емкости РНК достигается благодаря изящному механизму — повторной трансляции одной и той же мРНК со сдвигом рамки считывания генетического кода. Ортомиксовирусы — едва ли не единственные из РНКвирусов, реплицирующиеся в ядре зараженной клетки. Клетки не умеют транскрибировать РНК, поэтому операции такого рода обязан производить сам вирус. Толчок дает полимеразный комплекс вириона, позже начинают работать вновь синтезированные ферменты. Белки РВ1 и РВ2 обеспечивают копирование геномных фрагментов с образованием неполных и полных по длине транскриптов. Укороченные копии выполняют функции мРНК. Для этого они подвергаются доработке (присоединение к 51-концу шапочки из метилированных нуклеотидов и полиаденилирование 31-конца), обретая облик, привычный для мРНК. Не располагая собственными ресурсами для прямого решения этой задачи, вирус находит обходной путь. Он подключает свою эндонуклеазу (возможно, белок РА), которая откусывает недостающие фрагменты от мРНК клетки-хозяина и переносит их на вирусные РНК-транскрипты. Столь необычное проявление молекулярного паразитизма объясняет природу внутриядерной репликации вирусов гриппа: только здесь они могут найти свежие (еще не связавшиеся с белком) мРНК, чувствительные к вирусной эндонуклеазе. Полные по длине РНК-транскрипты не модифицируются и поэтому не могут работать как мРНК. Они остаются в ядре и служат матрицей для образования репликативных РНК, идущих на построение новых нуклеокапсидов. Готовые мРНК переправляются в цитоплазму, где транслируются на рибосомах в вирусные белки. Часть синтезированных белков вновь переходит в ядро и после комплексации с репликативными (т. е. полными по длине) РНК, образуют нуклеокапсиды. Гемагглютинин и нейраминидаза включаются в плазматическую мембрану, готовя фрагменты для будущего суперкапсида. С внутренней стороны к ним присоединяются М-белки, которые ориентирует закрепление нуклеокапсидов в зонах почкования новых вирионов. При отделении от клеток вирус получает суперкапсид с его важнейшими атрибутами — гемагглютинином и нейраминидазой (рис. 3). Как уже говорилось, гемагглютинин синтезируется в виде предшественника, который активируется клеточными протеазами2. Сбрасывание созревших вирионов и их распространение на соседние клетки усиливается нейраминидазой. Здесь корень формальной логики, породившей иллюзию о возможности лечения вирусных инфекций ингибиторами протеаз. 11 ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 1/ № 6 Значение гемагглютинина не ограничивается адгезивными контактами между вирусом и клеткой. Он продолжает действовать и на последующих этапах инфекции, способствуя выходу свободного нуклеокапсида в цитоплазму. В кислой среде эндосом обнажаются специальные структуры гемагглютинина (так называемые сайты слияния), которые возбуждают объединение вирусной и эндосомальной мембран. Полифункциональность гриппозного гемагглютинина уникальна: у других вирусов (например, у тех же парамиксовирусов) функции рецепции и слияния поделены между разными белками. Кроме того, гемагглютинин выполняет роль главного протективного антигена. Антитела к гемагглютинину нейтрализуют вирус и подавляют развитие инфекции. Гемагглютинин синтезируется и включается в состав вириона в виде предшественника, который способен распознавать клеточные рецепторы, но не обеспечивает слияния вирионной оболочки с клеточными мембранами. Для реализации этой важнейшей функции гемагглютинин должен пройти через этап ограниченного протеолиза. В условиях естественной инфекции его вызывают сериновые протеазы, которые в изобилии содержатся в респираторных секретах. Они расщепляют гемагглютинин на два связанных между собой дисульфидным мостиком фрагмента — Н1 и Н2. После дополнительных конформационных изменений в кислой среде эндосом Н2 внедряется своим гидрофобным концом в липидный бислой клеточной мембраны, инициируя процесс слияния. Без такой поддержки со стороны хозяина вирус биологически инертен. Это одна из причин великолепного размножения вирусов гриппа в курином эмбрионе и культуре клеток птиц, которые богаты протеазами, расщепляющими гемагглютинин. В культурах клеток млекопитающих, лишенных протеазной активности, образуются вирионы с нерасщепленным гемагглютинином. Они нормально прикрепляются к клеткам-хозяевам и агглютинируют эритроциты (результат активности Н1), но неинфекционны. Добавление в среду трипсина обеспечивает репликацию вируса и ципопатический эффект. Нейраминидаза (N) образует самостоятельные шипы, которых в несколько раз меньше, чем гемагглютининовых выступов. Это фермент, отщепляющий N-ацетилнейраминовую (сиаловую) кислоту от гликопептидов и гликолипидов (ганглиозидов), т. е. по сути инактивирующий рецепторы для гемагглютинина. В этом легко убедиться, наблюдая за вирусиндуцированной гемагглютинацией: агрегаты эритроцитов, стабильные при 4⬚С, быстро распадаются при 37⬚С, так как нейраминидаза откусывает гемагглютинин вместе с сиаловой кислотой. Нечто подобное происходит и во время инфекционного процесса. Нейраминидаза отделяет вирионы от сиалированных муцинов, покрывающих слизистую оболочку, способствуя продвижению вируса к поверхности эпителиальных клеток. При завершении репликативного цикла она помогает отделению созревших вирионов от эпителиоцитов. И в том и в другом случае нейраминидаза действует как фактор распространения, расширяя зону инфекции. Поэтому антитела к нейраминидазе обладают защитным действием, хотя и более слабым, чем антитела против гемагглютинина. В клеточных культурах они сокращают размер, но не количество вирусных колоний. Это говорит о торможении распространения вируса от клетки к клетке при сохранении числа инфекционных вирусных частиц, т. е. об отсутствии вируснейтрализующего эффекта. Рис. 3. Почкование вируса гриппа А (палочковидные и сферические частицы). Электронограмма. Полоска соответствует 100 нм (Topley & Wilson’s Principles of Bacteriology, Virology and Immunity. 8th ed. — E. Arnold, 1990. — V. 4) А Б Репликация происходит очень быстро, и уже через 6–8 ч в чувствительных клетках появляется вирусное потомство. Редакционная статья 12 Классификация Классификация состоит из обозначения штаммов и описания субтипов (см. ниже) гемагглютинина и нейраминидазы. Обозначение штаммов включает пять позиций: 1) тип вируса (А, В и С); 2) естественный хозяин (если это не человек); 3) географическое происхождение; 4) порядковый номер; 5) год выделения. Антигенная характеристика гемагглютинина и нейраминидазы следует в круглых скобках за обозначением штамма3. Примеры: А/Гонконг/1/68 (H3N2); А/Токио/3/67 (Н2N2); А/утка/СССР/695/76 (H3N2); А/СССР/90/77 (H1N1). Экология Кроме человека, в естественных условиях вирус гриппа А инфицирует млекопитающих и птиц4. Еще в 1931 г., т. е. за два года до открытия человеческого вируса, Р. Шоуп выделил пневмотропный вирус при массовых заболеваниях свиней. Тогда никто не предполагал, что это отпрыск возбудителя страшной «испанки», который адаптировался к человеку во время пандемии 1918–1920 гг. Более того, оказалось, что вирус чумы домашних птиц (она протекает в виде септицемии, т. е. клинически совсем не похожа на грипп человека) является близким родственником вирусов гриппа. Самым обширным резервуаром гриппозного вируса А служат птицы, выделяющие его с испражнениями. От них возбудитель может попасть к свиньям и после адаптации инфицировать людей, превращаясь в антропогенный вирус. Так случалось с «испанским» вирусом. То же самое произошло с новым свиным вирусом, который сегодня претендует на пандемичность (см. ниже). Вирусы человека не вызывают эпизоотий, хотя пример с заражением «испанским гриппом» свиней не исключает такой возможности. В эксперименте повышение вирулентности гриппозных штаммов наблюдается уже после нескольких пассажей на животных. Адаптация носит избирательный характер, распространяясь на узкий круг родственных хозяев. В последние годы в Юго-Восточной Азии зарегистрированы случаи заражения людей птичьими штаммами вируса А. В 1997 г. в Гонконге 18 человек заразились от домашних птиц вирусом H5N1; погибли 6 человек. Вспышка была ликвидирована запрещением продажи живой птицы на рынках Гонконга. В 2003 г. высоко вирулентные штаммы птиц H5N1 спровоцировали фатальные случаи гриппа среди жителей Южной Азии. В мае 2009 г. в Гонконге произошла новая вспышка гриппозной инфекции H5N1. Заболело 424 человека, 261 из них со смертельным исходом. Птичий вирус Н5N1 не передается от человека человеку. Это отличает его от нового свиного вируса H1N1, который быстро адаптировался к человеку, превратившись в антропогенный вирус. Кроме субтипа H5N1, имеются отдельные случаи зоонозного гриппа, вызванные птичьими вирусами Н7 и Н9. Это служит тревожным сигналом, поскольку не исключено включение Н5, Н7 и Н9 генов в состав гриппозных вирусов человека. Антигенная изменчивость Вирус гриппа А обладает удивительно нестабильным геномом. Изменчивость затрагивает все компоненты вируса, но ее главные проявления связаны с поверхностными структурами — гемагглютинином и нейраминидазой. Именно их эпитопные перестройки определяют антигенную формулу штаммов и лежат в основе эпидемиологии гриппозной инфекции. Причина высокой вариабельности поверхностных антигенов при относительном постоянстве внутренних компонентов связана с отбором иммунорезистентных вирусных клонов. Поскольку внутренние структуры экранированы от антител, селекционируются прежде всего антигенные варианты суперкапсида. Изменения внутренних белков не создают преимуществ во взаимоотношениях с хозяином и обычно не закрепляются в вирусной популяции. Чтобы это произошло, белковые перестройки должны позитивно влиять на функции, от которых зависит лидерство вируса в инфекционном процессе. Примером такого рода выгодного для вируса сочетания иммунорезистентности и высокой вирулентности (она зависит от взаимодей- 3 В формуле вирусов В и С описание H- и N-антигенов отсутствует. 4 Вирусы В и С являются сугубо человеческими и, кроме человека, не имеют других хозяев. тельно других «местных» респираторных РНК-вирусов (парамиксовирусов, вирусов гриппа В и С и пр.). О механизме шифтовой изменчивости продолжают спорить, но большинство склоняется к тому, что главной причиной является пересортировка (англ. reassorment) генов при одновременном заражении клеток несколькими штаммами вируса. Наиболее удачливые реассортанты избегают нейтрализующего действия антител, получая шанс для выживания. Вероятность генетических перетасовок возрастает благодаря фрагментарности вирусного генома, которая обеспечивает обмен целыми генами, кодирующими дискретные вирусные белки. Источником новых шифт-вариантов могут быть животные, прежде всего птицы. Они заражаются вирусами человека, обеспечивая их взаимодействие с собственными штаммами. Считают, например, что вирус Гонконг (H3N2), который появился в 1968 г., открыв современный пандемический цикл, представляет гибрид, сохранивший 7 генов своего предшественника (азиатского вируса H2N2) и получивший новый ген для гемагглютинина (Н3) от вируса животных. В лабораторных условиях вирусы человека и животных охотно вступают в генетические переcортировки, давая гибридное потомство5. В середине февраля 2009 г. в Мексике началась вспышка свиного гриппа H1N1. К июню 2009 г. в 41 странах зафиксировано 17 436 случаев свиного гриппа, в том числе 113 случаев во смертельным исходом. Среди заболевших большинство были туристами, посетившими Мексику. Многие болели в легкой форме, не требовавшей госпитализации. Полагают, что новый свиной вирус возник в результате множественной пересортировки генов человеческого вируса H3N2, североамериканского птичьего вируса, классического свиного вируса H1N2 и евразийского вируса свиней птичьего происхождения, H1N1. В результате получился вирус, который обладает РВ2 и РА генами североамериканского птичьего вируса, РВ1 геном человеческого H3N2 вируса, Н, NP и NS генами классического свиного вируса и N1 и М генами евразийского свиного вируса. Это характеризует его как «четверной» («quadruple») реассортант. Не ясно, достигнет ли современная вспышка пандемического уровня. Это связано с недостаточной вирулентностью для человека свиного вируса, а также с тем, что он имеет тот же субтип, что и один из сезонных вирусов, H1N1. Следует, однако, напомнить, что свиной вирус серьезно отличается по своему гемагглютинину от аналогичного белка сезонного вируса H1N1. Эти различия достигают 25%, тогда как особенности между дрейфвариантами сезонного H1N1 вируса составляют 9–15%6. Если учесть, что разница в аминокислотной последовательности для Н1 и его ближайшего соседа, Н2, находится в пределах 40–46%, вирус свиного гриппа можно считать антигенным псевдошифтом, или парашифтовым субтипом среди человеческих вирусов H1N1. Антитела, которые были индуцированы сезонными дрейфами вируса гриппа H1N1, оказывают слабое воздействие на свиной вирус, хотя в его антигенной формуле фигурируют те же обозначения — H1N1. Антитела к сезонному H1N1 не тормозят реакцию гемагглютинации, вызванную свиным вирусом гриппа, а для его диагностики требуются специальные молекулярные 5 В отличие от вируса типа А, вирусы В и С лишены шифтовой изменчивости. Это совпадает с отсутствием у них внечеловеческого резервуара в природе. 6 Для вируса гриппа В внутриштаммовые дрейфы составляют и того меньше — 4–7%. 13 ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 1/ № 6 ствия всего комплекса вирусных белков) являются эпидемические штаммы, которые периодически получают распространение среди людей. Гемагглютинин и нейраминидаза меняются независимо друг от друга, благодаря двум генетическим механизмам — шифту и дрейфу. Шифт (англ. shift — cдвиг) ведет к полной смене антигенного профиля молекул H/N и появлению новых субтипов вируса. Дрейф (англ. drift — медленное течение) означает частичное обновление H/N эпитопов при сохранении родства с поверхностными антигенами прототипного (родительского) штамма. Благодаря этому в изначально гомогенной вирусной популяции возникают клоны, которые, подвергаясь селекции, дают начало штаммам с повышенной эпидемической проходимостью. Иными словами, если шифт порождает новые субтипы гемагглютинина и нейраминидазы, то дрейф определяет штаммовые особенности внутри каждого субтипа. Шифт — стратегия, дрейф — тактика антигенной изменчивости. Новые шифт-варианты (субтипы) возникают редко. Для вирусов человека известно лишь три шифта по гемагглютинину (Н1, Н2, Н3) и два — по нейраминидазе (N1, N2). Всего зарегистрировано 16 шифтовых вариантов гемагглютинина и 9 — нейраминидазы. Они существуют в разных комбинациях, большинство из которых выделяется от диких и домашних птиц. Что касается вирусов человека, то, начиная с 1918 г., они были представлены тремя антигенными формулами: H1N1, H2N2, H3N2. В отличие от шифтов (они возникают неожиданно и скачкообразно) дрейф совершается непрерывно как многоступенчатый процесс. Поэтому дрейф-варианты сохраняют антигенную преемственность, которая снижается по мере накопления структурных перестроек. В конце концов, антигенное родство может стать минимальным, приближаясь к шифту. Благодаря эстафетности мелких изменений (достаточно замены единственной аминокислоты) все дрейф-варианты представляют единую семью, члены которой более или менее похожи по гемагглютинину и нейраминидазе. Дрейф определяется точечными мутациями в генах гемагглютинина и нейраминидазы. Это согласуется с повышенной мутабельностью РНК-вирусов, которая связана с низкой надежностью РНК-реплицирующих ферментов и неспособностью клеток исправлять их ошибки. Вопрос лишь в том, почему вероятность дрейфа вируса гриппа А гораздо выше, чем у большинства других РНК-вирусов? Вполне убедительного объяснения этому не существует. Одной из причин может быть экологическая привязка гриппозных вирусов к респираторному тракту. IgAантитела, с которыми вирус сталкивается в верхних дыхательных путях, образуют непрочные комплексы с антигенами и не очень надежно нейтрализуют вирусы. Это позволяет вирусу активно размножаться, расширяя свою популяцию, а следовательно, и вероятность накопления мутаций. Это соответствует наблюдениям о слабой антигенной изменчивости тех РНК-вирусов, которые обязаны пройти через этап вирусемии (например, вирусы кори, паротита). В отличие от вирусов, не покидающих слизистые оболочки, они эффективно нейтрализуются циркулирующими IgG-антителами, не успевая накопить потомство, обогащенное мутациями. Впрочем, это не объясняет высокой изменчивости вируса гриппа А относи- праймеры. Следует опасаться, что в процессе будущих дрейф-мутаций вирус может усилить свою вирулентность для человека, как это случилось с H1N1 вирусом «испанской» пандемии 1918–1920 гг. Редакционная статья 14 Эпидемилогия В природе существует обширный резервуар вирусов гриппа А среди животных, но, к счастью, они не представляют эпидемической угрозы для человека. Штаммы, болезнетворные для людей, столь же избирательно адаптированы к человеку, как вирусы гриппа птиц и млекопитающих к своим хозяевам. Единственным источником инфекции служит человек — больные гриппом, реже здоровые вирусоносители. Наиболее опасны больные стертыми формами заболевания. Вирус гриппа А известен своей способностью вызывать эпидемии, которые могут перерастать в пандемии, охватывая значительную часть населения земного шара. Впрочем, если учесть, что современный грипп — непрерывный процесс, и в глобальном масштабе постоянно регистрируются более или менее обширные вспышки заболевания, следует говорить скорее о пандемических циклах, подразумевая цепь последовательных эпидемий в различных странах. Начиная с 1918 г., отмечено четыре пандемических цикла, каждый из которых был связан с новым шифт-вариантом (субтипом) вируса: «испанский» грипп (1918–1920 гг.) — H1N1, азиатский грипп (1957–1958 гг.) — H2N2, гонконговый грипп (1968 г. — до сих пор) — H3N2, «русский» грипп (1977 г. — до сих пор) — H1N1. Периодические (через 1–3 года) подъемы заболеваемости внутри пандемических циклов объясняются дрейфом суперкапсидных антигенов (прежде всего гемагглютинина), который позволяет вирусу ускользать от антител, накопившихся в популяции после контактов со штаммами-предшественниками. Это означает, что при прочих равных условиях именно коллективный иммунитет отбирает поверхностные структуры, которые обновляются в результате антигенного дрейфа. Вспышка гаснет по мере расширения иммунной прослойки (в большом городе на это уходит около месяца), но при нынешней скорости коммуникаций, интенсивности деловых поездок и туризма обновленный вирус успевает перекочевать на соседние территории и многократно разыграть сходный сюжет. Есть даже мнение, что в глобальном масштабе у гриппа А нет межэпидемического периода, и «светлые промежутки» носят региональный характер. После первой, наиболее мощной и тяжелой волны гриппа следует длительное противостояние дрейфмутантам, которое после серии эпидемических потрясений завершается элиминацией пандемического подтипа из человеческой популяции и освобождением места для очередного (не похожего на предыдущие) шифт-варианта. Эта классическая схема была подпорчена в мае 1977 г., когда в северных регионах Китая появился субтип Н1N1, т. е. тот же вариант, который стал причиной трагической пандемии «испанки» 1918–1920 гг. Возвращение «испанского» субтипа явилось неожиданностью, так как возможность рециркуляции исчезнувших гриппозных сероваров большинством авторов отрицалась. Стали ждать суровых последствий, помня о жертвах «испанки». Инфекция распространилась по всему миру, но, к счастью, протекала легко, причем в основном болели лица моложе 20 лет, т. е. те, кто родился после 1957 г., когда вирус Н1N1 перестал выделяться от людей. Неизвестно, где и как он прятался после первого пандемического цикла. Эта неопределенность вылилась даже в подозрение о том, что по небрежности возбудитель выскользнул из какой-то лаборатории, запутав и без того противоречивый сюжет о природной эволюции вирусов гриппа. Но так или иначе с тех пор (т. е. с 1977 г. по настоящее время) в пандемическом цикле задействованы два субтипа — H3N2 и H1N1. Гораздо меньшая агрессивность субтипа H1N1 (это относится и к новому свиному вирусу) относительно аналогичного субтипа 1918 г. наводит на размышления о том, что вирулентность вируса не исчерпывается антигенными свойствами поверхностных структур, а уклонение от антител — необходимый, но недостаточный механизм болезнетворности. Эпидемичность (а тем более пандемичность) штаммов зависит и от других признаков, которые делают вирус высоко контагиозным и цитопатичным. Об этом же говорит и неодинаковая болезнетворность вирусных изолятов в масштабе одной эпидемии, несмотря на идентичность антигенной формулы. Факторы, делающие штамм предельно вирулентным, неизвестны, но они также связаны с изменчивостью вируса, участвуя в его эволюции через взаимодействие с популяциями чувствительных хозяев и их клеток. В целом, эпидемичность гриппозных вирусов — полигенный признак, который формируется в результате сочетанных мутаций и межштаммовой перетасовки генов, кодирующих разные вирусные белки, среди которых наиболее очевидную роль играют вариации по поверхностным антигенам. Более понятен механизм ослабления вирулентности. Вирус достаточно охотно идет на это, и в его популяциях всегда присутствуют варианты со сниженной болезнетворностью или лишенные ее. К ним, например, относятся холодолюбивые мутанты, адаптированные к пониженной температуре, и дефектные интерферирующие частицы, которые мешают репродукции стандартного вируса, сокращая инфекционное потомство. Причиной дефектности является утрата или повреждение генов, кодирующих белки полимеразного комплекса. Не исключено, что ослабленные клоны способствуют персистенции вируса в биологических системах, создавая прецедент для его реактивации и рециркуляции. В это продолжают верить некоторые вирусологи, хотя как закономерное явление длительное бессимптомное носительство вируса гриппа А известно только у птиц. Патогенез Вирусы гриппа проникают в респираторный тракт с каплями аэрозоля и частицами пыли. Чем мельче их величина, тем глубже проникает вирус; самые мелкие частицы достигают бронхиол и альвеол. Главным местом размножения вируса служат реснитчатые и бокаловидные клетки слизистой оболочки верхних дыхательных путей, но инфекция может охватить весь респираторный тракт — от носовых ходов до терминальных бронхиол и альвеол. Благодаря короткому репликативному циклу из каждой вирусной частицы к концу первых суток возникает огромное потомство — 1027. Это объясняет короткий инкубационный период (1–3 суток) и острейшее начало гриппа. Повреждение зараженных эпителиоцитов индуцирует воспалительную реакцию, в которой преобладают макрофаги и лимфоциты. Подвергаясь активации, они секретируют множество флогогенных начал (прежде всего цитокинов), которые вызывают общую интоксикацию и поддерживают местный воспалительный процесс. В типичных случаях после внезапного недомогания, озноба с быстрым повышением температуры до 38–40⬚С, головной и часто мышечных болей развиваются симптомы поражения верхних (ринит, фарингит) и глубжележащих (ларингит, трахеобронхит) дыхательных путей. Общая интоксикация характерна для гриппа, но часто Иммунитет Каждый из нас обладает базисной резистентностностью против вирусов гриппа. Она неспецифична, реализуется на уровне слизистых оболочек респираторного тракта (механические факторы и мукоцилиарный транспорт, противовирусные ингибиторы секретов, интерфероны) и обеспечивает устойчивость к заражению или по крайней мере бессимптомное течение инфекции у 20–50% людей, впервые столкнувшихся с вирусом. Те же механизмы действуют и при клинически значимой инфекции, выполняя черновую работу по уничтожению вируса. Главная роль в превентивном иммунитете и завершении вирусной стерилизации дыхательного тракта принадлежит специфическому иммунитету, прежде всего антителам респираторных секретов. Гриппозная инфекция сопровождается образованием антител ко всем 7 структурным и неструктурным белкам вируса, однако протективными свойствами обладают только антитела к гемагглютинину и нейраминидазе, причем решающее значение имеют гемагглютининовые антитела. Именно они служат критерием устойчивости человека к гриппозной инфекции, отвечая за эффективность постинфекционного и поствакцинального иммунитета. Протективность проще всего связать с подавлением рецепции вирионов на клетках, хотя, учитывая полифункциональность гемагглютинина, механизм вируснейтрализующего эффекта направленных против него антител может быть сложнее. В частности, некоторые из вирионов, покрытых антителами, проникают в клетки, но лишаются способности к транскрипции своей РНК. Антитела к нейраминидазе менее надежны. Тем не менее, и они вносят определенный вклад в защиту от вируса, препятствуя диссеминации инфекции по респираторному тракту. Это ограничивает поражение глубоких дыхательных путей, снижая тяжесть заболевания и выделение вируса во внешнюю среду. IgA-антитела синтезируются местно и обеспечивают защиту верхних дыхательных путей. Иммунитет бронхов и легких связан в основном с IgG-антителами, поступающими из крови. Это объясняет корреляцию между титром гемагглютининовых антител сыворотки и резистентностью к инфекции: титр 1:40 (в реакции торможения гемагглютинации) считается достаточным для защиты от эпидемического (т. е. актуального на данный момент) штамма. Гриппозной инфекции сопутствует появление противовирусных цитотоксических Т-лимфоцитов. Мишенью для них служат зараженные клетки, экспрессирующие на поверхности вирусные пептиды в комплексе с HLA-1. Профилактическая и лечебная эффективность этого механизма остается неясной. Лимфоциты вакцинированных животных не столь эффективны, как антитела, в предупреждении инфекции, но значительно превосходят их по протективности в ходе инфекционного процесса. Это говорит о том, что иммунологические механизмы предупреждения и выздоровления от гриппа могут иметь разные акценты в системах гуморального и клеточного иммунитета. Впрочем, согласно клиническим наблюдениям, дефекты клеточного иммунитета не оказывают заметного влияния на чувствительность к гриппозной инфекции. В целом, рассуждая о противогриппозном иммунитете, следует помнить о формальной и фактической стороне дела. Формальная часть сводится к тому, что перенесенное заболевание (в меньшей степени бессимптомная инфекция) оставляет за собой антитела, которые сохраняются долгие годы (возможно, пожизненно) благодаря иммунологической памяти, подстегиваемой периодическим реинфицированием антигеннородственными штаммами. Реальность же в том, что связанный с этими антителами иммунитет имеет штаммовую направленность, не гарантируя защиты от новых дрейф- и шифтвариантов вируса гриппа А. Этот парадокс ограничивает продолжительность специфической защиты до З-4 лет (усредненное время эпидемически значимых антигенных дрейфов). Подвергаясь дрейфам (а тем более шифтам), гриппозный вирус выходит из-под контроля анамнестического иммунитета, имитируя его отсутствие. Требуется много времени (точнее множество контактов с постоянно Исключением могут быть птичьи штаммы. Среди них обнаружены мутанты, гемагглютинин которых расщепляется протеазами, широко представленными во многих тканях. В эксперименте получены штаммы, мутантные по нейраминидазе, которая связывает плазминоген, превращая его в плазмин, расщепляющий гемагглютинин на фрагменты Н1 и Н2. Природных плазминогентрансформирующих мутаций не обнаружено. 15 ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 1/ № 6 доминируют местные проявления. В целом, опираясь только на клинику, отличить грипп от других острых респираторных вирусных заболеваний практически невозможно. Без лабораторного подтверждения это удается лишь в сочетании с эпидемиологическим диагнозом, на фоне вспышки гриппа среди населения. Вирус редко проникает в кровь. Это замечено лишь в тяжелых случаях, но, вряд ли, имеет патогенетическое значение, хотя бы из-за отсутствия циркулирующих и тканевых протеаз, способных проактивировать вирусный гемагглютинин7. Этим можно объяснить и отсутствие инфекционных осложнений у плода во время гриппозной инфекции у беременных женщин. Наиболее опасна вторичная бактериальная бронхопневмония. Она развивается в зонах выраженного повреждения эпителия, чаще у пожилых людей, особенно при хронических заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Это главная причина летальных (порой катастрофически быстрых) исходов. Возбудителями чаще всего служат инкапсулированные бактерии (пневмококк, палочка инфлюэнцы), но опасны и другие бактерии, прежде всего золотистый стафилококк. Симптомы воспаления легких (лихорадка, кашель с гнойной мокротой, хрипы и пр.) обычно возникают в виде второй волны, в период реконвалесценции от гриппа. Гораздо реже встречается первичная пневмония, вызываемая самим вирусом. Иногда она обретает геморрагический характер (мокрота с кровью) на фоне массивного повреждения эндотелия и в таких случаях быстро ведет к смерти. Это было характерно для «испанского гриппа», когда многие больные буквально задыхались в собственной крови в течение 48 часов. Освобождение от вируса начинается тотчас после повреждения слизистой оболочки. Продукты распада эпителиоцитов и медиаторы воспаления стимулируют образование слизи, а уцелевшие клетки мерцательного эпителия и кашлевые толчки проталкивают ее вверх вместе с основной массой вируса. Этот простой, но надежный механизм в сочетании с ринореей предупреждает распространение инфекции по респираторному тракту. Во всяком случае, клиническое улучшение наступает раньше, чем в крови или секретах обнаруживаются противовирусные антитела, хотя полное освобождение от вируса совпадает с появлением секреторных антител. В не осложненных случаях больной поправляется через 7–10 дней. обновляющимися вирусами), чтобы иммунологический опыт стал по-настоящему действенным. Это может привести к вспышкам гриппа, если поверхностные антигены (прежде всего гемагглютинин) вируса подверглись значительным изменениям (т. е. близко стоят к шифтовым сдвигам), а внутренние компоненты являются новыми из-за генетических перетасовок. Это случилось с современным свиным вирусом H1N1. Каждый рецидив возбуждает новую волну иммунологической реакции, эффекторы которой притерты к обновленным антигенам вируса. Можно сказать, что иммунитет дрейфует вместе с вирусом, но этот дрейф всегда вторичен, отставая от изменчивости возбудителя. Ирония и в том, что, будучи следствием, обновленный иммунитет тут же берет на себя роль фактора селекции и закрепления иммунорезистентных клонов вируса, из которых рождаются эпидемически значимые штаммы. Редакционная статья 16 Лабораторная диагностика Диагноз гриппа нетрудно подтвердить, проследив за динамикой антител в сыворотке крови. Для этого исследуют парные сыворотки (сыворотки, полученные в ходе заболевания), отмечая нарастание антител к гемагглютинину8, нейраминидазе или нуклеопротеину. Можно протестировать отделяемое носа и глотки на содержание вирусных антигенов (иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ) или РНК. Еще лучше выделить и идентифицировать вирус. Впрочем, необходимости в подобных исследованиях обычно не возникает. Диагноз ставят эпидемиологи, и они же следят за эволюцией инфекции и ее возбудителя. Эпиданамнез предполагает серотипирование изолированных штаммов и оценку их вклада в сероконверсию популяции, т. е. в коллективный иммунитет. Профилактика и терапия В борьбе с гриппом А центральная роль принадлежит вакцинопрофилактике. Согласно представлениям о механизмах противогриппозного иммунитета, действие вакцинных препаратов должно быть направлено на образование антител против поверхностных антигенов, прежде всего гемагглютинина. Именно антитела против гемагглютинина являются показателем иммуногенности вакцин, а сывороточный титр 1:40 говорит о надежности поствакцинального иммунитета. Обычно для профилактики используют убитые вакцины, которые готовят из вируса, выращенного в аллантоисной полости куриных эмбрионов и инактивированного формалином или бета-пропиолактоном. Вирус подвергается очистке и доводится до нужной концентрации при помощи ультрацентрифугирования или адсорбции на макропористом стекле. Хотя некоторые из препаратов содержат цельные вирусные частицы (цельновирионные вакцины), предпочтение отдается вирусам, расщепленным на белковые субкомпоненты путем обработки эфиром и/или детергентами (субвирионные, расщепленные, или сплит-вакцины). Гемагглютинин и нейраминидазу можно подвергнуть очистке, и тогда получаются субъединичные вакцины. Разработаны и живые вакцины на основе авирулентных штаммов, в частности холодоадаптированных мутантов, размножение которых подавляется при 38–40⬚С, но хорошо происходит при нормальной температуре носоглотки (32–34⬚С). Их отбирают путем многократных пассажей на куриных эмбрионах при субоптимальной температуре (25⬚С) и дополняют гена- 8 ми гемагглютинина и нейраминидазы эпидемических штаммов. Штамм, принимающий чужие протективные гены, называется вирусом-носителем, или донором аттенуации. Этот прием широко используется для получения вакцинных вирусов гриппа. Он позволяет конструировать высокопродуктивные штаммы и регулярно обновлять их актуальными антигенными вариантами. Каждая из вакцин имеет свои достоинства и недостатки. Например, субъединичные вакцины стоят слишком дорого и требуют адъювантов для усиления иммуногенности, цельновирионные — обладают повышенной реактогенностью и применяются только для вакцинации взрослых и детей старшего возраста, живые вакцины (их вводят интраназально) менее стандартны и предсказуемы. Чаще применяют сплит-вакцины, сочетающие безвредность и высокую иммуногенность. Но есть и общий недостаток, который связан с природой самого вируса и не может быть исправлен никакой технологией. Он связан с изменчивостью вируса А, резко снижающей результаты вакцинопрофилактики. Чтобы избежать этого, гемагглютинин и нейраминидаза вакцинных штаммов должны быть максимально приближены к вирусам, которые могут стать причиной эпидемии. Для опережающего эпидпрогноза создана глобальная сеть слежения за циркуляций вирусов гриппа. Она работает под эгидой ВОЗ, фиксируя зарождение и тенденции распространения новых дрейф- и шифт-вариантов вируса А. Это служит ориентиром для оперативного обновления вакцинных штаммов за счет пересадки генов гемагглютинина и нейраминидазы от актуальных вирусов. На подобную операцию и приготовление новой вакцины уходит около 8 месяцев. Учитывая скорость и масштабы гриппозных эпидемий, не всегда удается вовремя организовать массовые прививки. Приходится ограничиваться вакцинацией групп высокого риска: дети, больные с сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями, лица старше 65 лет, больные, получающие иммунодепрессанты, лица (например, врачи), широко контактирующие с больными. Вакцинация не гарантирует полной защиты от вируса, но протективный эффект на уровне популяции вполне реален: при правильном подборе штаммов заболеваемость среди привитых снижается в 2,5–3 раза. Грипп А — едва ли не единственная вирусная инфекция, которую удается предупредить при помощи химиопрепаратов. К ним относятся производные адамантана: амантадин и его улучшенный вариант — ремантадин. Механизм их эффекта не совсем ясен. По-видимому, они действуют внутриклеточно, блокируя стадию позднего раздевания вириона (она связана с М2-белком), которая предшествует транспорту нуклеокапсида в клеточное ядро. Это делает понятным, почему ремантадин и амантадин влияют только на вирус А и совершенно бессильны против вируса В, лишенного М2. Впрочем, и среди штаммов типа А чувствительность сильно варьирует, вплоть до полной устойчивости к этим препаратам. Противовирусная активность производных адамантана наиболее отчетливо проявляется при профилактическом применении (в эксперименте это спасает животных от многократной смертельной дозировки вируса). Их лечебный эффект слабее и проявляется лишь в раннем периоде заболевания. Профилактические схемы выглядят слишком перегруженными. Например, для гарантии ремантадин требуется принимать тотчас после начала Определение антител к вирусному гемагглютинину проводится в реакции торможения гемагглютинации. и, согласно элементарному расчету, не способны обеспечить защитного титра (1:40 по антигемагглютинину). Технически неразрешимой задачей является и обновление антител в соответствии с антигенными дрейфвариантами эпидемических штаммов. В коммерческих препаратах иммуноглобулина они всегда отстают от эволюции вируса, так как накопление противогриппозных антител в донорских популяциях происходит к концу эпидемии. Эти рассуждения позволяют усомниться в специфическом (вируснейтрализующем) эффекте иммуноглобулина. Его бессмысленно применять для профилактики, а полезность при тяжелых формах гриппа (в этом упорствуют некоторые клиницисты) можно связать с неспецифическим действием, которое проявляется при интоксикациях разного генеза. *** Более двадцати лет назад А. А. Смородинцев в своей прекрасной книге о гриппе писал: «Периодически повторяясь, грипп и ОРЗ уносят в течение всей нашей жизни около одного года. Человек проводит эти месяцы в недеятельном состоянии, страдая от лихорадки, общей разбитости, головной боли, отравления организма токсинами». Это справедливо и сегодня. Главный ущерб связан с эпидемиями гриппа А, в меньшей степени — В. Грипп С занимает скромное место среди неэпидемических респираторных вирусов, внося небольшой вклад в спорадическую заболеваемость. Стратегия борьбы с гриппом А очевидна — ее основой должна быть вакцинопрофилактика эпидемических разновидностей гриппозной инфекции. Для этого есть отличные технические возможности, которые базируются на знаниях о протективных антигенах вируса, эволюции вирусного генома, критериях антивирусной защищенности отдельных лиц и популяций. Неоднократно провозглашалось, что проблема почти решена, но результат всегда был скромнее претензий. Теперь понятно, что это не вина, а беда ученых. Мутанты и реассортанты вируса, которые сочетают в себе антигенную новизну с высокой вирулентностью, не всегда своевременно отслеживаются эпидслужбами и создают массу трудностей, постоянно угрожая девальвацией вакцинных препаратов. Слабость стратегии рождает тактические ухищрения, часть из которых заведомо недобросовестны, а другие грешат формальной логикой, являясь, по сути, тупиковыми. Немало таких примеров знает и история гриппа. «Едва ли при какой-либо другой болезни было предложено и испробовано столько средств, сколько именно при инфлюэнции; но это обилие средств и доказывает, что нет ни одного верного» (цит. «Энциклопедический словарь.» Ф. Брокгауз, И. Эфрон. С.-Петербург, 1894. Т. 13. С. 287). Об этом следует помнить, просматривая фармакологические справочники, где рекламируются явно несостоятельные средства для лечения и профилактики гриппа. Что касается добросовестных заблуждений, то и они вовсе не безобидны, особенно с учетом экономической подоплеки. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Маянский А. Н. Патогенетическая микробиология. — Издательство НГМА, Н. Новгород, 2006. — С. 520. 2. Смородинцев А. А. Грипп и его профилактика. — М.: Медицина, 1984. — С. 217. 3. Gatherer D. The 2009 H1N1 influenza outbreak in its historical context // J. Clin. Virol. — 2009. — V. 45. — P. 174–178. 4. Neuman G., Noda T., Kawaoka Y. Emergence and pandemic potential of swine-orig-in H1N1 influenza virus // Nature. — 2009. — V. 459. — P. 931–939. 5. WHO information for laboratory diagnosis of pandemic (H1N1) 2009 virus in human — update // 2009. — P. 1–49. 17 ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 1/ № 6 эпидемии гриппа, дважды в день по 50–100 мг, продолжая ежедневный прием до завершения эпидемической вспышки. Полагают, что таким путем можно предупредить развитие гриппа у 70% инфицированных. Неясно почему, но эффективность быстро снижается при запоздалом применении ремантадина, когда среди окружающих переболело более 10% человек. Реализовать столь громоздкую схему непросто. Поэтому ремантадин показан прежде всего для лиц, относящихся к группам высокого риска. Более рациональна сочетанная химио- и вакцинопрофилактика. С этой целью в начале эпидемии делают прививку и одновременно назначают 14-дневный курс ремантадина. Этот срок необходим для формирования поствакцинального иммунитета. Появились лекарственные формы ингибиторов нейраминидазы для ингаляционного (занамивир) и перорального (оселтамивир) применения. Показано, что они сокращают время болезни и эффективны для профилактики гриппа А и В. Множество работ посвящено интерферонопрофилактике гриппа. С этой целью предлагалось интраназальное закапывание или распыление лейкоцитарного (альфа) и фибробластного (бета) интерферонов. Это выглядит логичным, но интерферон, распыленный через носовые ходы, быстро выводится из респираторного тракта благодаря интенсивной секреторной деятельности эпителия и мерцанию ресничек. Если он и действует, то как краткий импульс, у которого мало шансов совпасть по времени с вирусом, запускающим инфекционный процесс. Эффекта можно ожидать лишь от многократных апликаций больших дозировок, хотя и в этом случае достигается весьма умеренный, часто неубедительный результат. Более надежна стимуляция образования собственного (эндогенного) интерферона при помощи интерфероногенов. Количественные показатели такой индуцированной продукции интерферона (о ней судят по содержанию интерферона в крови и секретах слизистых оболочек) значительно превышают возможности насыщения организма вводимыми извне препаратами. Однако и здесь требуется поддерживать активную концентрацию, т. е. пользоваться многократными инстилляциями интерфероногенов. Тяжелобольным рекомендуется вводить иммуноглобулин. С этой целью прежде применяли отечественный препарат направленного действия — противогриппозный иммуноглобулин. Его преимущества перед обычным (нормальным) иммуноглобулином оказались иллюзорными, и он был снят с производства. Но идеология, набрав инерцию, осталась: нормальный иммуноглобулин рекомендован для экстренной профилактики и лечения гриппа. Рассчитывают на действие противогриппозных антител, которые имеются в коммерческом иммуноглобулине и по логике должны создавать пассивный иммунитет против гриппа. Однако инъецируемые антитела (взрослым вводят внутримышечно 4,5–6 мл иммуноглобулина с содержанием антигемагглютининовых антител 1:400) тут же разводятся циркулирующей кровью и лимфой
