На правах рукописи ФЕДЯЕВА Анна Владимировна МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПЛАНИРОВАНИЮ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, ПАЦИЕНТАМ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2019 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» Научный руководитель: Черкасов Сергей Николаевич доктор медицинских наук Официальные оппоненты: Коновалов Олег Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерство науки и высшего образования Российской Федерации Галиуллин Афгат Набиуллович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Республики Татарстан, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, профессор кафедры менеджмента в здравоохранении ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет) Защита диссертации состоится «___» __________ 2019 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1 и на сайте http://www.nriph.ru. Автореферат разослан «____» __________ 2019 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук С.Н. Черкасов 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Задача по снижению уровня смертности, увеличению продолжительности предстоящей жизни в Российской Федерации не может быть решена без эффективно действующей системы профилактики и оказания медицинской помощи (Хабриев Р.У., Линденбратен А.Л., 2014; Щепин О.П., 2015). Достигнутые успехи в кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии, построение четкой системы медицинского обеспечения при сосудистых катастрофах показали значимость организационных технологий в снижении уровня смертности. Еще одним примером положительного воздействия на показатели смертности является национальная система оказания медицинской помощи при травмах и особенно, дорожно-транспортном травматизме. Однако потенциал указанных организационных решений в большей степени уже выработан и необходимо искать другие направления воздействия на ситуацию (Хабриев Р.У., 2017; Стародубов В.И., 2012, 2016; Полунина Н.В., 2012; Щепин В.О., 2014; Миронов С.П., 2014; Какорина Е.П., 2015). Новообразования являются второй по значимости причиной смерти населения Российской Федерации независимо от половой принадлежности. В последние десятилетия наблюдается увеличение удельного веса новообразований как причины смерти. Роль новообразований как патологического состояния приводящее к смертельному исходу еще более возрастает при увеличении продолжительности жизни, когда вероятность возникновения злокачественной опухоли существенно растет. Существующие организационные решения и технологии, к сожалению, пока не позволяют кардинально изменить сложившуюся ситуацию (Чиссов В.И., 2016; Цивьян Б.Л., 2015; Суслин С.А., 2015; Гриднев О.В., Гришина Н.К., 2016). Укрепление ресурсного потенциала онкологической службы несомненно является необходимым шагом, однако актуальнейшими проблемами являются позднее выявление злокачественных опухолей и недостаточное внимание к доброкачественным новообразованиям. Онкологическая служба не в состоянии выполнить необходимые объемы профилактических осмотров, а задача организации эффективной санитарно-просветительной работы среди широких контингентов населения даже не ставится. Практически полностью отсутствует активная деятельность системы здравоохранения на этапе, предшествующем возникновению опухоли. Призывы к онкологической настороженности без 2 выстроенной этапной системы, эффективного взаимодействия с первичным звеном здравоохранения, на котором и должны выявляться ранние стадии онкологического процесса, так и остаются призывами (Гурвич В.Б., 2010; Чиссов В.И., 2010; Герасименко Н.Ф., 2011; Камаев И.А., 2013; Каприн А.Д., 2014; Гриднев О.В., 2015; Александрова Л.М., 2016; Суслин С.А., 2016; Завьялова Я.С., 2017; Заридзе Д.Г., 2017; Сыч Г.В., 2017). Одной из проблем современного здравоохранения в целом и в первичном звене здравоохранения в частности, является обеспечение доступности медицинской помощи, что играет ключевую роль в достижении поставленных перед обществом и системой здравоохранения задач. В свою очередь достижение доступности можно обеспечить только на основании правильного планирования. Эффективное планирование необходимых объемов медицинской помощи является обязательным этапом организации медицинского обслуживания населения, от которого во многом зависит эффективность системы здравоохранения в целом (Шипова В.М., Воронцов Т.Н., 2014; Гриднев О.В., Абрамов А.Ю., 2014; Стародубов В.И., Сквирская Г.П., Сон И.М., 2016; Белостоцкий А.В., Гриднев О.В., Гришина Н.К., 2017). Исходя из этого, гипотеза исследования предполагает разработку методических подходов к планированию потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях на основе возрастнополовых особенностей, а также с учетом характера и локализации новообразования. Степень научной разработанности проблемы. Планирование медицинской помощи изучалось многими авторами (Луницина Ю.В., Сысоева О.В., Улько Т.Н., 2011; Тихомирова Т.М., Гордеева В.И., 2013; Бутрина В.И., 2014; Суслин С.А., Федосеева Л.С., Назаркина И.М., 2014; Шипова В.М., Воронцов Т.Н., 2014; Гриднев О.В., Абрамов А.Ю., 2014; Черкасов С.Н., Сопова И.Л., Курносиков М.С., 2015; Стародубов В.И., Сон И.М., Сененко А.В. и др., 2016; Белостоцкий А.В., Гриднев О.В., Гришина Н.К. и др., 2017). Разработаны нормативы для определения объемов медицинской помощи при формировании Программы Государственных гарантий, ресурсного обеспечения отрасли (Лакунин К.Ю., 2001; Рутковский О.В., 2001; Михайлова Ю.В., 2002; Брагина З.В., Чернов Л.А., Маценова Т.А., 2003; Виблая И.В., 2004; Емельянов О.В., 2006; Герасименко Н.Ф., Ершов А.В., Григорьев Ю.И., 2011; Подковыркин Н.А., Турков С.Б., Шутова И.А., 2011; Полунина Н.В., 2012; Кравченко Н.А., Розанов В.Б., 2013; Гриднев 3 О.В., 2015; Егиазарян К.А., 2015; Лалабекова М.В., 2016; Черкасов С.Н., 2015, 2016; Хабриев Р.У., 2017). Однако, до настоящего времени планирование осуществляется на основании балансового метода без учета возрастных и гендерных различий, как по объемам, так и по структуре причин посещений и обращений за медицинской помощью. В том числе это относится и к оказанию амбулаторной медицинской помощи при новообразованиях. Учет таковых различий позволит более точно определять необходимые ресурсы (кадровые, материальные и технологические) для обеспечения потребности в амбулаторной помощи данного контингента пациентов. Еще одной из проблем является учет при планировании не врачебной специальности, а заболевания, так как подходы к ведению пациентов при одном и том же заболевании могут быть дифференцированными и изменяемыми, а структура заболеваемости остается практически неизменной как минимум в среднесрочной перспективе (Хижняк Н.Н., Груздева Т.С., 1992; Устинова Е.Ю., Кравец Б.Б., 2006, 2007; Шипова В.М., 2006; 2014; Теплова Е.Г., Айзятпова М.В., 2008; Чиссов В.И., Старинский В.В. и др., 2010; Стародубов В.И., Флек В.О., Сон И.М., Леонов С.А., 2011; Умарова С.Г., 2012; Сомов А.Н., Суслин С.А., Болотова Е.В., 2016; Суслин С.А., 2017; Шипова В.М., Берсенева Е.А., Мешков Д.О. и др., 2016; Шургая М.А., 2016). Несмотря на имеющиеся публикации, вопросы построения системы планирования амбулаторной медицинской помощи при новообразованиях продолжают оставаться актуальными и практически не изученными проблемами. Цель исследования: научное обоснование методических подходов к планированию потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, пациентам с новообразованиями в возрасте 30-60 лет. Задачи исследования: 1. Изучить гендерные различия в объемах потребления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по причинам, включенным во второй класс МКБ-10 («Новообразования»). 2. Проанализировать возрастную динамику потребления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях у женщин. 3. Проанализировать возрастную динамику потребления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях у мужчин. 4 4. Обосновать предложения по организации планирования потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях на основе возрастно-половых особенностей, а также с учетом характера и локализации новообразования. Научная новизна исследования В ходе исследования получены новые данные о том, что: • гендерные различия заключаются в возрастной динамике частоты обращений за медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях, по поводу доброкачественных опухолей, тогда как возрастная динамика частоты обращений по поводу злокачественных опухолей гендерных различий не имеет; • у женщин при злокачественных новообразованиях наибольшие объемы медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, востребованы при новообразованиях молочной железы (С50), женских половых органов (С51-С58) и новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81-С96); • у женщин при доброкачественных новообразованиях наибольшие объемы медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, востребованы при новообразованиях женских половых органов (D25-28) и молочной железы (D24); • радикальные изменения структуры поводов обращения за медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях, у мужчин наблюдались в возрасте 45 лет. Так, в возрасте 30-45 лет основными причинами, определяющими потребность в амбулаторной медицинской помощи, являются злокачественные новообразования кожи, подкожной клетчатки и соединительной ткани (С43-С49), то в возрасте 45-60 лет наиболее частыми поводами посещений и обращений являются злокачественные новообразования органов пищеварения (С15-С26), дыхательной системы и органов грудной полости (С30-С39) и мочевых путей (С64-С68); • у мужчин при доброкачественных новообразованиях потребность в амбулаторной медицинской помощи возрастает с увеличением возраста, однако наиболее значительные темпы роста потребности наблюдаются в средних возрастных группах (36-45 лет); 5 • • • • • • • • возрастная динамика потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, зависит от гендерной принадлежности, характера и локализации опухоли и может быть описана одной из математических функций. Научно-практическая значимость Данные о гендерных различиях в частоте обращений за медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях, по поводу новообразований позволяют уточнить необходимые объемы потребности при региональном планировании с учетом половой структуры населения территории. Полученные данные о возрастных особенностях структуры поводов обращений за медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях позволят уточнить объем ресурсов для обеспечения необходимого уровня доступности медицинской помощи данному контингенту пациентов. Предложенные математические модели возрастной динамики потребления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, могут быть положены в основу методики планирования необходимых объемов амбулаторной помощи при новообразованиях. Данные о структуре потребности в объемах амбулаторной помощи на основе возрастно-половых особенностей, а также с учетом характера и локализации новообразования могут быть использованы при планировании Территориальной Программы Государственных гарантий. Основные положения, выносимые на защиту Методические подходы к планированию объемов потребления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях должны учитывать гендерные различия в возрастной динамике потребности. Объем потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях, у женщин выше, чем у мужчин, независимо от характера опухоли. Базовая потребность в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях определяются 6 • • небольшим количеством локализаций, а возрастная динамика потребности определяется локализацией патологического процесса. Использование математических моделей динамики возрастной потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях позволяет прогнозировать объем потребности на среднесрочную перспективу. Использование предложенных методических подходов, основанных на разделении значимости локализаций на группы и учете возрастнополовых особенностей, позволяет повысить качество планирования объемов медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, пациентам с новообразованиями. Личный вклад соискателя. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, разработке программы исследования, проведении исследований, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, анализ данных обращаемости, обобщение полученных результатов, их аналитическая и статистическая обработка. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментальной, теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, а также их внедрения в практику. Публикации. По материалам исследования опубликованы 12 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, включенных в Перечень ВАК РФ. Материалы диссертации использованы и внедрены в практику деятельности ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 7»; ГБУЗ Самарской области «Самарская городская консультативнодиагностическая поликлиника № 14»; НУЗ «Отделенческая больница на станции Астрахань 1 ОАО «РЖД»; ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»; ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» Ульяновской области; ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска». Материалы исследования были представлены на Парламентских слушаниях Государственной Думы Российской Федерации «Онкологическая помощь в Российской Федерации. Законодательные аспекты» (Москва, 2018), Экспертном совете Межпарламентской 7 ассамблеи государств – участников независимых государств (СанктПетербург, 2018). Результаты исследования внедрены в учебный процесс по программам магистратуры по направлениям «Общественное здравоохранение» и «Менеджмент медицинской организации» и последипломной подготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», учебный процесс кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет», ФГАОУ ВО «СевероВосточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию службы крови, 55-летию ГБУ РС(Я) «Станция переливания крови» и 60-летию высшего медицинского образования (Якутск, 2017); VIII international scientific-practical conference (Los Angeles, 2018); XXII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2018); Научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2018); конференциях отдела исследований общественного здоровья (Москва, 2017, 2018) и межотдельческой конференции ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» (Москва, 2018). Соответствие заявленной специальности. Диссертация соответствует паспорту специальности 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение: п. 2 «…исследование демографических процессов, структур заболеваемости…», п. 3 «Исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи населению…». Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением программы и методов исследования, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя 8 использованной литературы, включающего 225 источников, из них 19 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 44 рисунками и 2 схемами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, представлены сведения о научной новизне и практической значимости, определены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе представлен обзор научных публикаций, содержащий анализ современных подходов к проблеме планирования амбулаторной медицинской помощи в России и в мире. Показано, что несмотря на многочисленные исследования научная задача по качественному планированию медицинской помощи пациентам с новообразованиями далека от своего решения. Остаются нерешенными вопросы учета половозрастных особенностей обращаемости за медицинской помощью по поводу как злокачественных, так и доброкачественных новообразований, что не позволяет определить адекватную потребность в медицинской помощи. Особое значение имеют данные о возрастных периодах увеличения уровня заболевания по конкретным локализациям, которые определяют эффективность профилактических программ. Другим необходимым условием своевременного выявления и начала специфической терапии, определяющего успех в лечении, является обеспечение высокого уровня доступности качественной медицинской помощи, который можно обеспечить только на основании результатов анализа потребности и формирования баланса между потребностью и возможностями системы оказания медицинской помощи. При организации системы оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями сложно переоценить и значимость первичного звена, как для профилактики, так и для раннего выявления опухолевого процесса, что определяет необходимость научного обоснования предложений по совершенствованию этого этапа оказания медицинской помощи в части разработки методических подходов к планированию амбулаторной медицинской помощи пациентам с онкологической патологией. Все вышесказанное определило актуальность и практическую значимость настоящего исследования. 9 Во второй главе «Программа и материалы исследования» определен понятийный аппарат, представлена программа исследования и описаны методы исследования. Исследование влияния возрастно-половых особенностей на объемы потребности в амбулаторной медицинской помощи при новообразованиях выполнено в течение 2015-2018 годов. Анализ проводился в возрастных группах начиная с возраста 30 лет, так как до этого возраста случаи обращения за амбулаторной помощью по причинам, включенным во второй Класс МКБ-10 были единичны, и анализ их структуры, которая была отличной от наблюдаемой в «зрелые» возрастные периоды, не имел смысла. Также учитывались и рекомендации ВОЗ, сделанные для расчета показателя преждевременной смертности, где предписывается учитывать в качестве начального возраста для расчета данного показателя именно возраст 30 лет. Объект исследования: система оказания медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, пациентам с новообразованиями. Предмет исследования: потребность в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, у пациентов с новообразованиями. Единица наблюдения: посещение, обращение пациента по поводу новообразования. Для достижения поставленной цели исследование было разделено на этапы, на каждом из которых определены объекты и методы исследования. Всего в процессе исследования предусматривалось выполнение четырех этапов (подготовительного, составление программы исследования, организация и проведение исследования, и этап синтеза полученных данных, формулирование выводов и рекомендаций). При проведении исследования использованы следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографического описания, статистический, математический, аналитический, математического моделирования. Территория исследования: Самарская область, входящая в Приволжский Федеральный округ. В настоящем исследовании в качестве базовой классификации заболеваемости была использована Международная классификация болезней 10 пересмотра. Анализ потребности в амбулаторной медицинской помощи проводился отдельно по Классу II МКБ-10. В основу структурных единиц были положены Классы, а в дальнейшем и отдельные блоки. Изучалась частота (интенсивные показатели) и структура (экстенсивные показатели) посещений и обращений, а также средняя 10 длительность амбулаторного лечения, отношение числа посещений и обращений для каждого блока. Структура потребности в амбулаторной медицинской помощи рассчитывалась отдельно по посещениям и отдельно по обращениям. Расчет и анализ всех показателей проводился отдельно в отношении злокачественных и доброкачественных новообразований. Ранжирование причин посещений и обращений производили по Группам потребности A, B и C. Разделение по трем Группам потребности А, В и С предполагает дифференцированный подход к планированию потребности в амбулаторной медицинской помощи и различные подходы к мероприятиям по организации профилактики и скринингу, а также возможному снижению потребности на основании уменьшения уровня заболеваемости. В работе применялись общепринятые стандартные статистические методы определения средних величин, среднеквадратического отклонения, дисперсий. Фильтрация данных осуществлялась по признакам возраста, пола, причины посещения или обращения. Посредством фильтрации формировались отдельные возрастно-половые группы для каждой из которых были рассчитаны показатели востребованности амбулаторной медицинской помощи. Возрастная динамика оценивалась посредством построения и анализа динамических рядов, которые сглаживались методом скользящей средней. Моделирование динамики потребления амбулаторной медицинской помощи проводили с использованием алгебраических функций по методу наименьших квадратов. Качество созданных моделей оценивали по критерию R2 (коэффициент аппроксимации). В третьей главе «Гендерные различия в объемах потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по причинам, включенным во второй класс МКБ-10 («Новообразования»)» представлены результаты, свидетельствующие о том, что гендерные различия заключаются в динамике частоты обращений по поводу доброкачественных опухолей, тогда как динамика частоты обращений по поводу злокачественных опухолей гендерных различий не имеет. Также показано, что удельный вес обращений за амбулаторной медицинской помощью по поводу доброкачественных опухолей у женщин существенно выше, чем у мужчин во все возрастные периоды. Возрастная динамика частоты обращений у мужчин по причинам, включенным во второй Класс МКБ-10 («Новообразования»), характеризовалась постоянным ростом потребности, однако в достаточно 11 молодых возрастных группах (до 40 лет), новообразование, как причина обращений за амбулаторной медицинской помощью, редка и ежегодный темп прироста составляет только 1,13%. После 40 лет наблюдается взрывной рост обращений с темпом 21,2% ежегодно. Начиная с возраста в 45 лет, темп ежегодного прироста снижается. Наиболее качественно выявленная динамика частоты обращений описывается параболой второго порядка с отрицательным первым коэффициентом (коэффициент аппроксимации R2 = 0,98). Выявленную возрастную динамику определяли злокачественные опухоли, ежегодный прирост которых резко возрастает в возрастной группе мужчин 41-45 лет (30% ежегодного прироста частоты обращений). Частота обращений по поводу доброкачественных опухолей медленно возрастала без значительных ускорений во всех исследованных возрастных группах мужчин, что приводило к нарастанию удельного веса злокачественных новообразований. У женщин возрастная динамика кардинально отличается от наблюдаемой у мужчин и формирование потребности происходит под воздействием совершенно иных процессов. В молодых возрастных группах (до 45 лет) частота обращений за амбулаторной медицинской помощью по причине новообразований у женщин возрастает с очень высоким ежегодным темпом прироста порядка 20%. После 45 лет темп ежегодного прироста уменьшается до 4,2%, а после 50 лет становится отрицательным. Наиболее качественно выявленная динамика частоты обращений описывается параболой второго порядка с отрицательным первым коэффициентом, тогда как у мужчин парабола имеет положительный первый коэффициент. Возрастная динамика определяется доброкачественными опухолями. Результаты, представленные в четвертой главе «Анализ возрастной динамики потребления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по причинам, включенным во второй класс МКБ-10 («Новообразования») у женщин», свидетельствуют, что наибольшие объемы амбулаторной медицинской помощи у женщин в возрастной группе 30-35 лет при злокачественных новообразованиях востребованы при злокачественных новообразованиях молочной железы (С50), злокачественных новообразованиях женских половых органов (С51-С58) и злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81-С96). При доброкачественных новообразованиях наибольшая частота посещений и обращений наблюдалась при доброкачественных новообразованиях женских половых органов и доброкачественных новообразованиях 12 молочной железы. Потребность в объемах амбулаторной помощи по поводу злокачественных новообразованиях у женщин в возрасте 36-40 лет увеличилась сравнительно более молодой возрастной группы (30-35 лет) как за счет увеличения числа посещений и обращений, так и за счет увеличения средней длительности одного обращения. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) женских половых органов продолжали оставаться наиболее частой причиной посещений. Основная потребность в объемах амбулаторного лечения по поводу злокачественных новообразований составляла 58,5% от общей длительности амбулаторного лечения. 800 600 y = -71,157x2 + 592,15x - 539,63 R² = 0,8317 y = -39,559x2 + 378,42x - 303,95 R² = 0,8741 400 200 0 30-35 36-40 41-45 обращений дней лечения 46-50 51-55 56-60 Рис. 1. Динамика интенсивности обращений за амбулаторной медицинской помощью женщин по поводу злокачественных новообразованиях молочной железы (на 10 тысяч обращений за амбулаторной помощью независимо от повода) и число дней амбулаторного лечения (на 10 тысяч дней амбулаторного лечения независимо от повода). С увеличением возраста тенденция повышения востребованности в амбулаторной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях продолжилась. Соотношение числа посещений при злокачественных и доброкачественных новообразованиях резко сместилось в сторону злокачественных форм и составило 3,6 к 1. У женщин в возрастной группе 51-55 лет тенденция повышения востребованности в амбулаторной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях сохранилась, однако темп роста снизился, а в возрастной группе 56-60 лет уже не наблюдалась. Однако, основная потребность в объемах амбулаторного лечения, выраженная в 13 днях лечения приходилась на злокачественные новообразования, при этом длительность амбулаторного лечения по поводу злокачественных новообразований составляет 80,8% от общей потребности. Наблюдаемая динамика интенсивности обращений по поводу злокачественных новообразований молочной железы характеризовалась умеренным ростом в возрастной группе 30-35 лет, затем интенсивным ростом потребности до возраста 50-55 лет и снижением потребности после окончания репродуктивного возраста. Описанные процессы можно описать параболой второго порядка с отрицательным первым коэффициентом с достаточно высоким коэффициентом аппроксимации R2 (рис. 1). Потребность в амбулаторной медицинской помощи при эндокриннозависимых доброкачественных новообразованиях, также как и при злокачественных (новообразования молочной железы и женских половых органов) характеризуется ростом объема потребности особенно интенсивной в возрастных группах 30-35 лет. Динамика изменения потребности практически идентична и характеризуется фазой роста потребности вплоть до возрастной группы 46-50 лет (окончание репродуктивного возраста) и фазы снижения после 50 лет. Результаты, представленные в пятой главе «Анализ особенностей возрастной динамики потребления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по причинам, включенным во второй класс МКБ-10 («Новообразования») у мужчин», свидетельствуют, что наибольшие объемы амбулаторной медицинской помощи у мужчин в возрасте 30-35 лет востребованы при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81-С96), глаза, головного мозга и других отделов центральной нервной системы (С69-С72), меланоме и других злокачественных новообразованиях кожи (С43-С44) и злокачественных новообразованиях органов пищеварения (С15-С26). При доброкачественных новообразованиях наблюдалось большая вариация причин, как посещений, так и обращений. Злокачественные новообразования у мужчин, имеющие наибольший темп прироста потребности и определяющие объемы амбулаторной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях, имеют практически одинаковую возрастную динамику (рис. 2). Как правило они характеризуются двумя фазами: первой – фаза интенсивного роста потребности в более молодых возрастных группах и второй – фазой замедления роста потребности, но сохранением высоких 14 уровней достигнутой потребности. Более длительная первая фаза наблюдается в отношении злокачественных новообразований органов дыхания и грудной клетки и мочевых путей в отличии от злокачественных новообразований органов пищеварения. 100 y = 2,6493x2 - 0,9838x + 0,1583 R² = 0,9817 80 60 40 20 0 30-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 Рис. 2. Динамика интенсивности амбулаторных посещений мужчин по поводу злокачественных новообразований органов дыхания и органов грудной клетки (на 10 тысяч амбулаторных посещений независимо от повода). Потребность в амбулаторной медицинской помощи при доброкачественных новообразованиях основных локализаций у мужчин возрастает с увеличением возраста, однако наиболее значительные темпы роста потребности наблюдаются в средних возрастных группах (3645 лет). Именно злокачественные новообразования определяют уровень потребности в амбулаторной медицинской помощи по причинам, включенным во второй класс МКБ-10 («Новообразования») у мужчин. Полученные данные математического моделирования возрастной динамики потребления амбулаторной медицинской помощи могут быть положены в основу базовой модели планирования необходимых объемов амбулаторной помощи при новообразованиях. В шестой главе «Организация планирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях» представлена предлагаемая технология планирования, которая рассматривалась как непрерывный этапный процесс, результатом первой части которого являются плановые показатели потребности в краткосрочной (1-3 года) и среднесрочной (3-5 лет) перспективе, а также прогнозные тренды на долгосрочную перспективу (более 5ти лет). Последующая часть предлагаемой технологии планирования предусматривала анализ реальной потребности 15 и соотнесение ее с плановыми показателями. По итогам сравнения предполагается возможность внесения корректив в плановые показатели на последующие периоды. Объем потребности в амбулаторной медицинской помощи пациентам с новообразованиями Контрольный этап Формирование плановых показателей по посещениям и обращениям и соотнесение данных с показателями обращаемости, рассчитанных в соответствии с Программой Государственных гарантий Расчетный этап Аналитический этап Этап глобального анализа Обеспечение и регистрация причины каждого обращения за амбулаторной медицинской помощью Учет возрастно-половой структуры населения и прогноз ее изменения на краткосрочную (для целей оперативного планирования) и среднесрочную перспективу (для целей стратегического планирования) Определение рангового места территории, структуры причин смерти и степени влияния отдельных локализаций Коррекция плановых показателей Территория планирования Схема 1. Структурная модель этапов планирования объемов потребности в амбулаторной медицинской помощи пациентам с новообразованиями в соответствии с предложенными методическими подходами. 16 Первый методический подход предусматривает, что на первом этапе планирования (этап глобального анализа) необходимо определить ранговое месте территории, на которой будет осуществляться планирование, по уровням онкологической заболеваемости и смертности среди субъектов, входящих в данный Федеральный округ. Далее, целесообразно определить структуру причин смерти и выделить наиболее сильно влияющие на нее локализации новообразований. Эти мероприятия необходимо проводить на основании данных, свидетельствующих о правильном кодировании причин смерти. На втором этапе планирования (аналитический этап планирования) необходимо провести учет возрастно-половой структуры населения и выполнить прогноз ее изменения на краткосрочную (для целей оперативного планирования) и среднесрочную перспективы (для целей стратегического планирования). На данном этапе планирования целесообразно использовать предложенные в ходе настоящего исследования математические модели потребности с учетом гендерных и возрастных особенностей потребления в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. На третьем этапе планирования (расчетный этап планирования) производится формирование плановых показателей по посещениям и обращениям и соотнесение данных с нормативными показателями обращаемости, рассчитанными в соответствии с Программой Государственных гарантий. Полученная разница является основанием для корректировки планов потребности и внесения корректных заданий в муниципальные заказы. Соотнесение плановой потребности и возможности каждой территории (балансовый подход к планированию) и каждой медицинской организации позволяет определить проблемные «точки», которые требуют управленческих воздействий для оптимального построения системы оказания медицинской помощи. Четвертый этап планирования, в соответствии с предлагаемым методическим подходом, контрольный. Для обеспечения этого этапа планирования целесообразно обеспечить регистрацию и учет причины каждого обращения за амбулаторной медицинской помощью и объединить все данные в одном месте. Таким образом, будет сформирована единая база данных на центральном сервере, что позволит иметь полные данные о реализованной потребности в конкретном виде медицинской помощи независимо от места ее получения. По результатам контрольного этапа выполняется процедура коррекции плановых показателей и повторения всех этапов. 17 Таким образом, процесс планирования можно представить в виде замкнутого цикла, состоящего из четырех этапов (схема 1). Систему контроля следует разделить уровням иерархии от органа управления здравоохранением субъекта Федерации до уровня медицинской организации или ее филиала. Второй методический подход определяет последовательность действий по организации медицинской помощи. Необходимо разделить все причины обращения за медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях, по группам А, В и С в соответствии с методикой, обоснованной в процессе настоящего исследования. Распределение по трем Группам А, В и С предполагает дифференцированный подход к организации амбулаторной медицинской помощи и различные подходы к мероприятиям по организации профилактики и скрининга. Локализации, включенные в Группу А, требуют первостепенного ресурсного обеспечения (материального, кадрового и технологического) и постоянного потока информации о числе таких посещений или обращений (то есть мониторинга числа посещений и обращений). Подведение промежуточных итогов по выполнению плановых показателей потребности целесообразно проводить не реже, чем 1 раз в месяц. Оптимальное количество причин, включаемых в Группу А, не более трех для злокачественных новообразований и не более пяти для доброкачественных новообразований. Для локализаций новообразований, включенных в Группу В, достаточно ежеквартальной оценки выполнения плановых показателей потребности. Для локализаций новообразований, включенных в Группу С, целесообразно проводить ежегодную оценку соответствия плановой и реальной потребности в объемах амбулаторной медицинской помощи. При формировании Групп следует по возможности придерживаться классического соотношения объемов потребности между группами 80% (Группа А) – 15% (Группа В) и 5% (Группа С). Формирование Групп необходимо проводить с учетом гендерного признака. По результатам настоящего исследования в Группу причин А у женщин рекомендуется включать злокачественные новообразования женских половых органов и молочной железы, а у мужчин злокачественные новообразования органов пищеварения, органов дыхания и органов грудной полости и мочевой системы. Для упрощения процесса планирования были сформированы таблицы изменения потребности в соответствии с возрастом по базовым локализациям, где за единицу потребности взята реализованная 18 потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в возрастной группе 30-35 лет (пример приведен в виде таблицы 1). Таблица 1 Возрастная динамика потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при злокачественных новообразованиях у женщин по локализациям, включенных в Группу причин А (в единицах сравнительно объема потребности в возрастной группе 30-35 лет) Локализация 30-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 новообразования Посещения Женские половые 1 6,2 7,6 9,8 12,0 11,5 органы Молочная железа 1 2,3 5,6 8,5 7,8 8,7 Обращения Женские половые 1 2,6 5,8 5,4 7,5 7,6 органы Молочная железа 1 2,0 7,7 4,4 9,0 4,5 Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, позволяют определить критические периоды начала возрастания частоты обращений за медицинской помощью по основным локализациям в соответствии с гендерными особенностями. Это позволяет осуществлять своевременное планирование начала активных мероприятий по раннему выявлению за 3-5 лет до выявленного срока. Проведение же активных профилактических мероприятий целесообразно планировать за 5-10 лет до определенного в ходе настоящего исследования критического периода. Крайне важным представляется обеспечение пристального внимания не только на злокачественные новообразования, но и на доброкачественные новообразования. Особо следует отметить, что по большей части эта зона ответственности не специалистов онкологов, но врачей первичного звена. В связи с этим, они должны обладать достаточными компетенциями для профилактики, диагностики ранних стадий онкологического процесса, лечения (в первую очередь доброкачественных новообразований), контроля излеченности патологического процесса (доброкачественного). Все это требует достаточное количество запланированных ресурсов (объемов медицинской помощи) для качественной и своевременной реализации описанного процесса. 19 Уровень субъекта Федерации Определение рангового места территории, структуры причин смерти и степени влияния отдельных локализаций Планирование профилактических мероприятий (сроки и объемы) Формирование Групп причин обращений за амбулаторной медицинской помощью пациентов с новообразованиями Формирование государственных заданий на оказание медицинской помощи по исполнителям Планирование ресурсного обеспечения системы оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями Уровень медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях Реализация профилактических программ и мероприятий по раннему выявлению новообразований Организация контроля за исполнением государственных заданий Организация мониторинга потребности в амбулаторной медицинской помощи Схема 2. Комплексный подход к организации медицинской помощи пациентам с новообразованиями Комплексный подход к организации медицинской помощи пациентам с новообразованиями представлен на схеме 2. Одной из особенностей предлагаемого методического подхода, является акцент на нозологическую единицу, что позволяет осуществить более гибкий подход к организации медицинской помощи, а также дифференцировать объемы помощи по отдельным локализациям, в соответствии со степенью их влияния на общий объем потребности. Это 20 дает возможность эффективного контроля за доступностью без увеличения использованных ресурсов. В заключении представлены краткие результаты диссертационного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач и достижении цели исследования. ВЫВОДЫ 1. Гендерные различия в объемах потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по причинам, включенным во второй Класс МКБ-10 («Новообразования»), заключаются в динамике частоты обращений по поводу доброкачественных опухолей, тогда как динамика частоты обращений по поводу злокачественных опухолей гендерных различий не имеет. Удельный вес обращений за амбулаторной медицинской помощью по поводу доброкачественных опухолей у женщин существенно выше, чем у мужчин во все возрастные периоды. 2. У женщин возрастную динамику потребления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях определяется эндокриннозависимыми опухолями (новообразования молочной железы и женских половых органов). В молодых возрастных группах (до 45 лет) частота обращений за амбулаторной медицинской помощью по причине новообразований возрастает с очень высоким ежегодным темпом прироста порядка 20%. После 45 лет темп ежегодного прироста уменьшается до 4,2%, а после 50 лет (окончание репродуктивного периода) становится отрицательным. Возрастная динамика частоты обращений определяется доброкачественными опухолями. 3. У мужчин возрастная динамика потребления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях характеризовалась постоянным ростом потребности, однако до 40 лет ежегодный темп прироста составляет только 1%, а после 40 лет наблюдается взрывной рост обращений с темпом выше 21% ежегодно. Выявленную возрастную динамику определяли злокачественные опухоли. 4. У мужчин в возрасте старше 45 лет наблюдаются радикальные изменения структуры поводов обращения за медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях, по поводу новообразований. Если основными причинами, определяющими потребность в амбулаторной медицинской помощи, до 45 лет являются 21 злокачественными новообразования кожи, подкожной клетчатки и соединительной ткани (С43-С49), то в возрасте старше 45 лет наиболее частыми поводами обращений за медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях, являются злокачественные новообразования органов пищеварения (С15-С26), дыхательной системы и органов грудной полости (С30-С39), мочевых путей (С64С68). 5. Методические подходы к организации планирования потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, при новообразованиях заключаются в использовании четырех этапного процесса в виде замкнутого цикла (глобального анализа, аналитического этапа, расчетного этапа и контрольного этапа), определенной последовательности действий по организации медицинской помощи, учете возрастно-половых особенностей в объемах потребности по каждой локализации новообразования с выделением трех Групп причин обращений в соответствии со степенью влияния на величину потребности, отдельно по злокачественным и доброкачественным новообразованиям и определении величины потребности для отдельных нозологий, а не для медицинских специальностей. РЕКОМЕНДАЦИИ Органам управления здравоохранением, осуществляющим планирование медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (уровень субъекта РФ): • Технологию планирования амбулаторной медицинской помощи при онкологических заболеваниях следует рассматривать как непрерывный процесс результатом первой части которого являются плановые показатели потребности. • На первом этапе планирования (этап глобального анализа) необходимо определить структуру причин смерти по локализациям новообразований и выделить наиболее сильно влияющие на нее локализации. • Структуру причин смерти определять на основании данных, свидетельствующих о правильном кодировании причин смерти, оптимально с использованием автоматизированных систем кодирования и анализа. 22 • • • На аналитическом этапе необходимо провести учет возрастнополовой структуры населения и выполнить прогноз ее изменения на среднесрочную (для целей оперативного планирования) и долгосрочную перспективу (для целей стратегического планирования). На расчетном этапе планирования необходимо сформировать плановые показатели по посещениям и обращениям и соотнести данные с показателями обращаемости, рассчитанными в соответствии с Программой Государственных гарантий. Для наглядности результат данного процесса следует представить в геоинформационной системе по «принципу светофора» по каждой территории и каждой медицинской организации. Для обеспечения контрольного этапа процесса планирования целесообразно обеспечить регистрацию и учет причины каждого обращения за амбулаторной медицинской помощью в единой базе данных. Наличие автоматизированной системы учета кодов причин обращений существенно облегчит задачу и уменьшит уровень ошибочно введенных кодов. На уровне медицинской организации для целей организации амбулаторной медицинской помощи: • Рекомендуется разделить все причины обращения по группам А, В и С: локализации, включенные в Группу А, требуют первостепенного ресурсного обеспечения и постоянного потока информации о числе таких посещений (то есть мониторинга числа посещений и обращений). Оптимальное количество причин, включаемых в Группу А не более трех для злокачественных новообразований и не более пяти для доброкачественных новообразований; для локализаций, включенных в Группу В, достаточно ежеквартальной оценки выполнения плановых показателей потребности, тогда как для локализаций, включенных в Группу С - ежегодной оценки соответствия плановой и реальной потребности в объемах амбулаторной медицинской помощи; формирование Групп необходимо проводить с учетом гендерного признака. В Группу А рекомендуется у женщин включить злокачественные новообразования женских половых 23 • • • 1. 2. 3. 4. органов и молочной железы, а у мужчин злокачественные новообразования органов пищеварения, органов дыхания и органов грудной полости, мочевой системы. Планировать профилактические мероприятия и действия по раннему выявлению новообразований проводить с учетом данных о критических периодах повышения обращаемости по основным локализациям в соответствии с гендерными особенностями. Начало активных мероприятий по раннему выявлению новообразований проводить за 3-5 лет до выявленного срока. Проведение же активных профилактических мероприятий целесообразно планировать за 5-10 лет до определенного в ходе настоящего исследования, критического периода. Обеспечить врачей первичного звена достаточными компетенциями для профилактики, диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований, лечения доброкачественных новообразований и контроля их излеченности. Осуществлять планирование объемов амбулаторной медицинской помощи не по медицинским специальностям, а по нозологиям в целом с дифференциацией по отдельным локализациям в соответствии со степенью их влияния на общий объем потребности. Список публикаций по теме диссертации Черкасов С.Н., Шестаков Г.С., Федяева А.В. Анализ гендерных особенностей возрастной динамики частоты обращений за медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях по поводу причин, связанных с новообразованиями / Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2018. № 5-6. С. 49-53. Федяева А.В., Черкасов С.Н. Анализ возрастной динамики потребности в амбулаторной медицинской помощи по поводу новообразований у мужчин / Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2018. Т. 6, № 4. С. 516-523. Шестаков Г.С., Федяева А.В. Возрастные особенности потребности мужчин с новообразованиями в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях / Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2018. № 11-12. С. 36-41. Черкасов С.Н., Федяева А.В., Олейникова В.С. Анализ гендерных особенностей возрастной динамики частоты обращений за амбулаторной медицинской помощью по причинам, включенным во второй класс МКБ-10 («Новообразования») / Бюллетень Национального 24 научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2018. № 2. С. 58-66. 5. Черкасов С.Н., Федяева А.В. Анализ возрастной динамики потребности в амбулаторной медицинской помощи по поводу злокачественных новообразований у женщин / Бюллетень Национального научноисследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2018. № 4. С. 101-110. 6. Федяева А.В., Черкасов С.Н., Олейникова В.С. Потребность в амбулаторной медицинской помощи у женщин в возрасте 30-35 лет / Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2018. № 4. С. 89-100. 7. Черкасов С.Н., Егиазарян К.А., Курносиков М.С., Федяева А.В., Олейникова В.С. Подходы к планированию потребности в специализированной стационарной медицинской помощи / Бюллетень Национального научноисследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2017. № 5. С. 78-86. 8. Черкасов С.Н., Федяева А.В. Возрастная динамика частоты обращений за амбулаторной медицинской помощью по причинам, включенным во второй класс МКБ-10 («Новообразования») у мужчин / Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2017. № 7. С. 84-91. 9. Черкасов С.Н., Шипова В.М., Берсенева Е.А., Мешков Д.О., Безмельницына Л.Ю., Лалабекова М.В., Федяева А.В., Олейникова В.С. Современные методические подходы к планированию объемов медицинской помощи / Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2016. № 4. С. 95-109. 10. Черкасов С.Н., Мешков Д.О., Берсенева Е.А., Безмельницына Л.Ю., Лалабекова М.В., Федяева А.В., Олейникова В.С. Пути совершенствования технологии планирования объемов медицинской помощи / Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2016. № 5. С. 95-104. 11. Черкасов С.Н., Федяева А.В. Возрастные аспекты заболеваемости мужчин / Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2016. № 7. С. 87-91. 12. Черкасов С.Н., Федяева А.В., Возрастная динамика потребности в амбулаторной медицинской помощи у женщин по поводу злокачественных новообразований / Scientific achievements of third millennium. Materials of the VIII international scientific-practical conference / Los Angeles. 2018. С. 60-63.
