1 Ствол мозга и симптомы его поражения Из предыдущих лекций мы усвоили, что нервная система в процессе фило- и онтогенеза проходит длительный путь развития и является самой сложной системой, созданной эволюцией. По М. И. Аствацатурову (1939) сущность эволюционных закономерностей сводится к следующему. Нервная система возникла и развивается в процессе взаимодействия организма с внешней средой, она лишена жесткой стабильности и изменяется и непрерывно совершенствуется в процессах онто- и филогенеза. В результате подвижного и сложного процесса появляются, закрепляются и совершенствуются новые условные рефлексы, помогающие выжить в изменяющейся ситуации. Функциональной эволюции ( физиологической, биохимической, биофизической) соответствует эволюция морфологическая. Но с появлением новых функций старые не исчезают, а вырабатывается определенная соподчиненность древних и новых функций. При выпадении новых, неокрепших, самых ранимых структур и функций нервной системы проявляются ее древние, проверенные не одной тысячей лет взаимодействия с внешней средой функции. По этой причине многие клинические признаки заболеваний, наблюдаемых при нарушении эволюционно более молодых отделов нервной системы, проявляются функционированием более древних структур. При болезни происходит как бы возврат на более низкую ступень филогенетического развития. (условные и безусловные рефлексы, «патологические симптомы» Мозг, лишенный кровообращения 5-10-20 В состав ствола головного мозга входят продолговатый мозг, варолиев мозг с мозжечком, ножки мозга с четверохолмием и зрительные бугры. Нижняя часть ствола- продолговатый мозг, является продолжением спинного мозга. Внешне проявляется заметное сходство между этими образованиями. Да и по выполняемым функциям они похожи: и тот и другой являются сегментарными аппаратами (напомнить дугу рефлекса),обеспечивающими поддержание жизни и элементарных защитных движений для головы и туловища, что отчетливо видно у новорожденных. Но сходство это только внешнее. Уже начиная с продолговатого мозга, и сегментарный аппарат (серое вещество), и проводниковый (белое вещество) имеют значительные различия в расположении. Одним из больших отличий между ними является отсутствие в стволе метамерности, в нем отсутствует повторение одной и той же 2 структуры, в результате чего его нельзя разделить на сходные по строению сегменты, а, наоборот, все время идет усложняющееся изменение его строения. Ядра только двух черепных нервов являются непосредственным продолжением серого вещества спинного мозга: передних рогов- двигательное ядро XII нерва, задних рогов- чувствительное (нисходящий корешок) V нерва. Ядра всех остальных черепных нервов «разорваны» на отдельные клеточные группы-островки и не представляют собой сплошной колонны серого вещества, как это мы видели в спинном мозге. Изменения, происходящие в стволе, усиливаются изменением конфигурации центральной полости, которая на протяжении ствола несколько раз меняет свою форму: центральный канал раскрывается в полость IV желудочка, который постепенно расширяется, а затем суживается и переходит в Сильвиев водопровод- III желудочек. Деятельность мозгового ствола, как и спинного мозга, относится, по определению Павлова И. П., к деятельности палэнцефалической,т.е наследственной, родовой, филогенетической, в отличие от неоэнцефалической деятельности полушарий головного мозга, деятельности приобретеннной, индивидуальной, онтогенетической. Палэнцефалическая деятельность образует фундамент для неоэнцефалической, подчинена ей и испытывает на себе ее контролирующее , регулирующее влияние. Но ствол головного мозга, располагаясь между полушариями большого мозга и спинным мозгом не является просто промежуточной индифферентной, переходной «вставкой» (фундамент и коммуникации). Собственная функция мозгового ствола осуществляется его собственным аппаратом, образованным серым веществом или ядрами, (сегментарный аппарат по аналогии со спинным мозгом), а проводниковая функция (проводниковый аппарат)- посредство волокон или проводящих путей (белое вещество). Волокна делятся на экзогенные и эндогенные. Экзогенные волокна проходят в ствол или 1) из спинного мозга, или 2)сверху их больших полушарий, или 3) из ганглиев черепномозговых нервов. Эндогенные волокна ствола берут начало в самом стволе и идут или 1) в спинной мозг, или 2) от двигательных ядер черепно- мозговых нервов в составе самих нервов к соответствующим мышцам, или же 3) волокна направляются к большим полушариям головного мозга. Наконец, имеется большое количество волокон, которые связывают 3 образования, расположенные в различных частях мозгового ствола. Серое вещество ствола- большое количество ядер в стволе являются ядрами черепных нервов. Все черепные нервы (за исключением n. оlfactorii и спинно- мозговой порции n. аccessorii) имеют отношение к мозговому стволу двигательные черепные нервы в нем начинаются, чувствительные- заканчиваются. Помимо двигательной или чувствительной функции, некоторые из ядер имеют отношение к вегетативной нервной системе. Кроме ядер черепных нервов, имеются и другие не менее важные клеточные скопления. Очень большую площадь занимает известное вам сетевидное образование—ретикулярная формация, роль которой трудно преувеличить. Она является промежуточным образованием между двигательными и чувствительными образованиями ствола. Самое большое ядроэто ядро в покрышке среднего мозга- красное ядро. К стволу имеет отношение и самое крупное скопление серого вещества в головном мозге- зрительный бугор. Чтобы понять основные функции ствола мозга, необходимо коротко остановиться и вспомнить анатомические особенности его строения. В лекции мы рассмотрим основные его отделы, поражения которых всегда являются реальной угрозой для жизни больного, а для врача началом отсчета времени для экстренного напряжения и испытания его профессиональной значимости. Продолговатый мозг (medulla oblongatta) является продолжением спинного мозга и тянется вверх до варолиева моста. Границы: нижняя- на уровне перекреста пирамид, над выходом корешков С1(уровень затылочного отверстия); верхняянижние поперечные волокна варолиева моста. Общая длина 25 мм. Передняя поверхность соответствует скату затылочной кости, задняя- (покрыта мозжечком) соответствует нижней половине дна IV желудочка- это тот треугольник ромбовидной ямки, который лежит книзу от поперечно исчерчивающих ее stria medullares. С боков этот треугольник ограничен нижними ножками мозжечка (corpora restiformia). При переходе спинного мозга в продолговатый происходит утолщение базального и боковых отделов, центральный канал отходит постепенно дорзально и разворачивается в IV желудочек. Старое название продолговатого мозга- bulbus – обусловлено образованием на на поверхности его выпуклостей, напоминающих дольки луковицы, а именно: на основании- двух пирамид (они соответствуют продольно идущим 4 пучкам пирамидных волокон, которые начинаются в передней центральной извилине коры головного мозга и оканчиваются после перекреста в спинном мозге в клетках передних рогов), латеральнее- олив (olivae inferiores), над ними- веревчатых тел и дорзально- утолщение тонкого пучка (внутреннего- Голля)- мозоль (clava) и клиновидного (наружного- Бурдаха)- клиновидный бугорок (tuberculum cuneatum). В этих утолщениях располагаются скопления клеточных элементов, образующих ядра задних столбов. Кнаружи от клиновидного канатика в нижних отделах заднего столба продолговатого мозга имеется третье возвышениеролландов канатик, расширяющийся кверху и образующий ролландов или серый бугорок- соответствует желатинозному веществу, находящемуся в этом месте продолговатого мозга. Из боковых борозд спинного мозга выходят черепные нервы: из передней боковой- между пирамидой и оливой XIIпара (ниже только С1 корешок); из задней боковой- между оливой и веревчатым телом- - три нерва- - XI, X, IX (снизу – вверх). На поперечном срезе продолговатого мозга в его вентральном отделе проходит пирамидный тракт, в центральной части располагаются волокна перекреста медиальной петли (аксоны вторых нейроном от ядер Голля и Бурдаха). Дорсально проходят восходящие проводники, формирующие нижние ножки мозжечка, а также спинноталамический пучок. Здесь же, в верхнем этаже располагаются ядра задней группы черепных нервов (IX –XII). В дне IV желудочка располагаются ядра многих черепных нервов. Рассмотрим их от каудального в оральном направлении, т.е. от спинного мозга к ганглиям основания. На уровне нижнего угла находятс: двигательные ядраXII (в trigonum hypоglossi) медиально и X (латерально). На уровне наружного угла ромбовидной ямки параллельно срединной борозде лежит чувствительное ядро V нерва, латеральнее его- VIII., а медиальнее- ядро одиночного пути (n. tractus salitarii- вкусовое ядро IX, X нервов). Парамедианно кпереди от ядра подъязычного нерва и дорсального ядра X нерва располагается двигательное ядро IX и X нервов и слюноотделительное ядро. Кроме ядер черепных нервов в продолговатом мозге расположены ряд скоплений серого вещества: 1) оливы-имеют отношение к экстрапирамидной системе и мозжечку; 2) ядра Голля (clava- мозоль) и Бурдаха (tuberculum cuneatum) 5 3) сетевидная субстанция (ретикулярная формация)скопление нервных клеток довольно однородного характера с короткими аксонами и весьма развитой сетью дендритов, устанавливающих многочисленные синаптические связи. В стволовом отделе мозга млекопитающих, в том числе и у человека, сеитевидная субстанция располагается в виде сплошной массы медиально, вблизи от ликворопроводящих путей (сильвиев водопровод, III, IV желудочки). Ретикулярная формация участвует в регуляции разнообразных вегетативных, висцеральных и сенсорно- моторных функциях организма. Различают нисходящие и восходящие влияния ретикулярной формации. Давно известно, что так называемые дыхательные и вазомоторные центры мозгового ствола располагаются в пределах сетевидной субстанции. Она участвует в регуляции этих жизненно важных функций. Нисходящее влияние ретикулярной формации распространяется и на двигательную сферу, через tractus reticulo- spinalis, который проходит в вентро- латеральных пучках спинного мозга и заканчивается у передних рогов. Эти волокна проводят тормозящие влияния на моторику (угнетение рефлексов, снижение тонуса, торможение произвольных движений). Волокна же других отделов ретикулярной формации оказывают облегчающее влияние на двигательные акты. К ретикулярной формации подходят многочисленные коллатерали от всех афферентных систем, проводники которых идут через весь мозговой ствол. Электрофизиологическими исследованиями было установлено, что возбуждение ретикулярной формации (воздействием на различные рецепторы или непосредственным раздражением), способно активировать кору головного мозга. Отсюда название «восходящая активирующая система» (Мэгоун). Здесь следует подчеркнуть, что афферентные импульсы по прямым (классическим путям) анализаторов доходят до коры в 4-5 раз быстрее, чем по «окольному» пути через ретикулярную формацию с ее полисинаптическими проводниками. Вместе с тем, специфические пути анализаторов проводят импульсы в определенные, четко локализованные участки коры, в то время как возбуждение ретикулярной формации при любом афферентном раздражении широко распространяется по разным отделам коры- «диффузная система». Однако, диффузное возбуждающее действие ретикулярной формации на кору головного мозга может быть именно в той или иной мере корой головного мозга. (П. К. Анохин). 6 Варолиев мост Является продолжением продолговатого мозга. Он располагается между ним и средним мозгом, образует с основания резко очерченный выступ. В черепе лежит на передней части блюменбахова ската, достигая спинки турецкого седла. Передняя поверхность моста представляет выпуклость, состоящую из идущих поперечно волокон и резко отличающуюся от выпуклостей продолговатого мозга- пирамид и олив, идущих в продольном направлении, а вверху- от среднего мозга с его расходящимися в стороны ножками. В боковых частях моста поперечные волокна тесно соединяются между собой и переходят в мозжечок, образуя его средние ножки (brachia pontis). По средней линии моста проходит углубление (sulcus basillaris), в котором лежит основная артерия. Это углубление образовалось за счет продольно идущих пирамидных пучков, образующих п обеим сторонам срединной борозды небольшие выпуклости. Дорзальная поверхность моста образует дно IV желудочка, верхний треугольник ромбовидной ямки, который кверху постепенно суживается и переходит в сильвиев водопровод. Ромбовидная ямка на уровне моста ограничена верхними ножками мозжечка. Из варолиева моста выходят следующие черепные нервы: 1) в мосто- мозжечковом углу- VIII, кнутри от него- VII; из борозды между варолиевым мостом и пирамидой продолговатого мозга- VI; в боковой части передней поверхности моста между мостом и средними ножками мозжечка выходит V нерв. Он является границей между мостом и средними ножками мозжечка. На поперечном срезе варолиев мост делится на основание ( basis) и на покрышку (tegmentum). В основании проходят пирамидные волокна, которые перекрываются поперечными волокнамисобственными волокнами варолиева моста. В нижних отделах варолиева моста эти волокна образуют два слоя: stratum superficiale, лежащий поверхностно, кпереди от пирамид и stratum profundum, отделяющий пирамидные пучки от области покрышки. Между волокнами видно большое количество клеточных элементов- ядра моста (вторые нейроны путей от коры большого мозга к мозжечку). Именно из них берут начало волокна tr. ponto- cerebellares. В покрышке моста на границе с основанием лежит медиальная петля, волокна которой идут в восходящем направлении. Она лежит уже не вдоль средней линии, а 7 перпендикулярно ей. Волокна петли пересекаются поперечно идущими волокнами трапециевидного тела, которые берут начало в переднем ядре кохлеарного нерва, направляющиеся к верхней оливе противоположной стороны. Часть волокон заканчивается в верхней оливе своей стороны. В волокна трапециевидного тела включены скопления серого вещества- nuclei trapezoidei. От верхней оливы начинается латеральная петля. К ней присоединяются волокна, выходящиие из nucl. dorsalis n. сochlearis, которые в продолговатом мозге в виде striae acusticae располагаются по дну IV желудочка, перекрещиваясь по средней линии, затем погружаясь в вещество мозга.. Латеральная петля лежит кнаружи и несколько кзади от медиальной. Между ними лежат ручки спинно- таламический, спинно- мозжечковый передниий, а кзади от наружной петли- рубро- спинальный. Ядра черепных нервов моста: на границе с продолговатым мозгом расположены: - двигательное ядро VII нерва находится более вентрально, чем расположенное выше яджро VI нерва; - чувствительные ядра нерва (кохлеарное и вестибулярное сдобавочными клеточными включениями в виде трапециевидного тела, верхней оливы, я. Дейтерса, Бехтерева); В варолиевом мосту - двигательное ядро нерва ( дно ромбовидной ямки в области colliculus facialis); - двигательное ядро V нерва (n. masticatorius)- в покрышке моста; - оральный отдел n. tr. spinalis V нерва и его же второе чувствительное ядро n. terminalis средний мозг располагается между варолиевым мостом и межуточным мозгом и представляет дальнейшее продолжение мозгового ствола. В состав его входят ножки мозга (pedunculum cerebri), лежащие кпереди (вентрально) и четверохолмие (corpora quadrigemina), находящееся сзади (дорзально). Полость среднего мозга- сильвиев водопровод. Он лежит под четверохолмием, соединяет IV желудочек с III и окружен слоем ретикулярной формации. Ножки мозга в виде двух тяжей выходят из верхних отделов варолиева моста и направляются в соответствующие полушария большого мозга. У места выхода ножки лежат очень близко одна к другой, но по мере продвижения вверх они постепенно отклоняются кнаружи и отделяются одна от другой. Между ними имеется межножечное пространство, которое закрыто задней 8 продырявленной пластинкой, служащей для прохождения сосудов мозга с его основания в толщу среднего мозга. Заднюю поверхность среднего мозга образует пластинка четверохолмия, представленная четырьмя полукруглыми возвышениями, разделенными между собой двумя перекрещивающими бороздами- продольной и поперечной. Поперечная полоса делит четверохолмие на верхние бугорки и на нижние. Верхние осуществляют автоматические реакции, связанные со зрительной функцией: осуществляют безусловные рефлексы в ответ на зрительные раздражения (зажмуривание глаз, отдергивание головы и др.). Кроме того, они координируют движения туловища, мимические реакции, движения глаз, головы в ответ на зрительные стимулы. Эти рефлекторные реакции осуществляются tr. tecto- spinalis, который берет начало в верхних холмиках. Нижние холмики обеспечивают слух и сложные рефлексы в ответ на слуховые раздражения. Продольная полоса отделяет передние и задние бугры одной стороны от соответствующих бугров другой стороны. В расширенном переднем конце продольной борозды помещается шишковидная железа. Наружная поверхность каждого бугра четверохолмия связана с пучками миелиновых волокон, известных под названием ручки (brachium) соответствующего бугорка. Ручка верхнего бугорка четверохолмия направляется к наружному коленчатому телу и связана со зрительным анализатором. Нижняя ручка направляется к от нижнего бугра четверохолмия к внутреннему коленчатому телу, расположенному на наружной поверхности среднего мозга. Нижний бугор четверохолмия, нижняя ручка и внутреннее коленчатое тело связаны слуховым аппаратом. Ножки мозга делятся на основание и покрышка, а четверохолмие образует крышу (tectum). На поперечном разрезе ножки мозга представляют собой плотные тяжи белого вещества нисходящие пути). Условно их можно разделить на три части: наружную, среднюю и внутреннюю. Снаружи проходят волокна затылочно- височно- мостового и лобно- мостового путей снутри, которые затем направляются к мозжечку. В средней части ножки мозга проходят корково- ядерный и корково- спинномозговой пути. Волокна, иннервирующие мышцы языка и лица, расположены медиально, мышцы нижних конечностейлатерально, а мышцы руки- посередине. На границе ножек моста с покрышкой располагается ядро черного вещества, лежащее в виде пластинки на проводящих путях. Между крышей среднего мозга и черным веществом находятся красное ядро, ядра III, IV нервов, медиальный 9 продольный пучок и медиальная петля. Два пучка волокон медиального продольного пучка расположены парамедианно у дна водопровода. На этом же уровне, более кнаружи, лежат ядра III ( уровне верхних холмиков), и IV ( на уровне нижних холмиков) нервов. Красное ядро оказывается между этими ядрами и медиальным продольным пучком с одной стороны, и с черным веществом- с другой. Черепные нервы: по внутренней поверхности ножки мозга в продольном направлении идет глазодвигательная бороздка, через нее выходит III нерв; на наружной поверхности ножек мозга имеется продольно идущая боковая бороздка, через которую спускается IV нерв. Таким образом, обобщая, в стволе мозга различают тори этажа: нижний, прилежащий к скату черепа, называют основанием (базис). В нем расположены преимущественно нисходящие проводники: (кортико- спинальный, кортико- нуклеарный, кортико- мостовой). - Участок мозга между основанием ствола, водопроводом и IV желудочком называется покрышкой. Здесь расположены ядра большинства черепных нервов, восходящие (чувствительные, мозжечковые) и часть нисходящих пучков, клеточные скопления ретикулярной формации, экстрапирамидной системы. - Структуры над IV желудочком и водопроводом мозга (пластинка крыши среднего мозга- четверохолмие, мозжечок, парус передний и задний) относят к верхнему этажу- крыше (tectum). ПРОВОДНИКИ МОЗГОВОГО СТВОЛА В белом веществе мозгового ствола расположен ряд проводников, имеющих как восходящее, так и нисходящее направление. Нисходящие пути. 1) Пирамидный путь (tr. cortico- spinalis) проходит через мозговой ствол не прерываясь. В ножках мозга расположен в основании, занимая средние две трети; в мосту сохраняет то же базальное положение, но расслаивается на ряд пучков проходящими здесь в поперечном направлении волокнами ножек мозжечка (brachia pontis); в продолговатом мозге он расположен на основании в виде пирамид. На границе со спинным мозгом подвергается неполному перекресту (decussacio pyramidum). Более мощный перекрещенный путь спускается в спинной мозг по боковому столбу; прямой, или неперекрещенный пучок- по 10 переднему столбу. Заканчиваются у передних рогов спинного мозга. 2) tr. Cortico-bulbaris проходит рядом с пирамидным, медиально от него. В направлении своем книзу постепенно истончается, отдавая волокна на соединение с клетками двигательных ядер черепных нервов: двигательного или жевательного ядра V нерва, VII, n. ambiguus (IX, X нервов), XII. Волокна кортико- бульбарного тракта при подходе к ядрам подвергаются перекресту. По отношению к ядру V, верхнему отделу ядра VII нерва, , n. ambiguus IX и X нервов этот перекрест неполон, что обеспечивает лдя иннервируемой ими мускулатуры двустороннюю корковую иннервацию. Последние свои волокна тракт заканчивает у ядер XII нерва. 3) Tr. rubro- spinalis, или монаковский пучок, начинается от клеток красных ядер и тотчас же под ними совершает перекрест (Фореля), после чего проходит мозговой ствол и спускается в спинной мозг по боковым его столбам, рядом с основным пирамидным пучком. 4) Tr. cortico- pontinus- лобный и затылочно- височный пути моста, связывающие кору головного мозга с мозжечком, проходят от коры через corona radiata и внутреннюю капсулу; в ножка мозга занимают основание их по сторонам от расположенного здесь пирамидного пучка; заканчиваются у ядер моста. Волокна вторых нейронов, составляющие уже tr. ponto- cerebellaris, начинаясь от ядер моста, подвергаются в основании моста перекресту и в виде brachia pontis, или средних ножек мозжечка, входят в мозжечок, заканчиваясь в его коре. 5) Fasciculus longitudinalis posterior- задний продольный пучок, начинается от клеток ядра Даркшевича, дает волокна к ядрам глазодвигательных нервов и подкрепляется волокнами из дейтерсова ядра; располагаясь в мозговом стволе в дне сильвиева водопровода и IV желудочка, близко к средней линии, пучок переходит в передний столб спинного мозга и заканчивается у клеток переднего рога. Устанавливаемые пучком связи обуславливают одновременность поворота глазных яблок и головы. 6) Tractus tecto- spinalis образуется из волокон клеток ядер, расположенных в чепце (tectum) четверохолмия. Совершив по 11 выходе из ядер перекрест, пучки проходят по мозговому стволу вниз, в передние столбы спинного мозга и заканчивают свои волокна у клеток передних рогов шейных сегментов. Устанавливает связи экстрапирамидной системы, а также подкорковых (рефлекторных) центров зрения и слуха с шейной мускулатурой. 7) Tr. vestibulo- spinalis начинается от ядра Дейтерса (из группы вестибулярного ядра) и проходит в спинной мозг, в его передне- боковой столб, заканчивая свои волокна у клеток передних рогов. 8) Tr.reticulo-spinalis также идет к передним рогам. 9) Пути от экстрапирамидной системы к черной субстанции, красным ядрам и др. Восходящие пути 1) tr.spino- thalamicus- вторые нейроны болевого, температурного, отчасти тактильного чувства, переходят из спинного в продолговатый мозг и , не прерываясь, проходят через варолиев мост и ножки мозга в зрительный бугор. Пути располагаются в среднем этаже мозгового ствола, сначала довольно близко к средней линии, позднее в переднем отделе моста, расходятся латерально и дорсально. 2) Tr.bulbo- thalamicus волокна вторых нейронов глубокого суставно- мышечного чувства. Переходят на противоположную сторону от tr.spino- thalamicus-( медиальная петля). На протяжении всего продолговатого мозга происходит перекрест и начинается слияние обеих трактов. Окончательное соединение обоих проводников происходит в мосту, после чего этот общий проводник чувствительности противоположной стороны тела закачивается в зрительном бугре, проходя в среднем этаже моста и ножек. Волокна различных видов чувствительности располагаются в нем в известном порядке, а именно: температурного и болевого- латерально, дальше от средней линии; затем- тактильного и , наконец, наиболее медиально, ближе к средней линии, волокна суставно- мышечного чуввтва. 3) К медиальной петле присоединяются также волокна от клеток чувствительных ядер V нерва, подвергающиеся, как и все вторые чувствительные нейроны, перекресту. Они носят название lemniscus trigemeni и заканчиваются, как и все волокна медиальной 12 петли, в зрительном бугре. Таков же ход вт вторых нейронов от чувствительных ядер X и IX нервов. 4) Латеральная петля- слуховой путь мозгового ствола. После своего сформирования располагается латеральнее и дорсальнее медиальной петли, заканчиваясь в медиальных коленчатых телах и заднем бугре четверохолмия. 5) TR. SPINO- CEREBELLARIS VENTRALIS (Флексига) и dorsalis (Говерса). Первый, выделяясь на периферии продолговатого мозга в виде валика ( веревчатое тело), расположенного выше нижней оливы, покидает продолговатый мозг и заканчивается в черве мозжечка. К волокнам его присоединяется часть волокон от вестибулярного ядра и ядер задних столбов. Второй, располагаясь также на периферии продолговатого мозга, в виде треугольника между оливой и веревчатым телом, поднимается вверх, проходит через варолиев мост и в переднем его отделе направляется кверху и кзади, входя в состав верхних ножек мозжечка. Волокна заканчиваются в черве мозжечка. 6) В передних ножках мозжечка (brachia conjunctiva) проходят волокна от n.dentatus и tecti к красным ядрам ( кроме волокон говерсова пучка, идущих в передних ножках в обратном направлении- к мозжечку). Эти волокна под четверохолмием совершают перекрест (Вернекинка) и заканчиваются, следовательно, в противоположном красном ядре. Существуют пути, идущие от красных ядер в направлении к зрительному бугру и коре головного мозга. Таковы основные топографические данные строения серого и белого вещества ствола головного мозга, знание которых является ключом к постановке правильного топического диагноза. СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ Для общей ориентировки и при топической диагностики поражений мозгового ствола могут служить слудующие указания: 1) Пирамидные пути лежат в стволе в нижнем этажебазально, чувствительные- в среднем этаже, ядра черепных нервов в большинстве своем расположены в верхнем этаже или дорзально в покрышке ствола. Поражения всего поперечника мозгового ствола несовместимы с жизнью. В клинической практике приходится встречать больных с очагом поражения в одной половине ствола. При этом почти всегда в процесс вовлекается поражение ядра или корешка какого- либо из черепных нервов. Выключение двигательного ядра или аксонов его клеток вызывают периферический паралич соответствующих мышц. Кроме того, 13 такой очаг обычно повреждает проходящие по соседству пучки волокон проводников ( пирамидный, спинно- таламический, бульбо- таламический). Возникает паралич черепного нерва на стороне очага и гемиплегия или гемианестезия на противоположной половине тела. Такое сочетание неврологических расстройств получило название “альтернирующий синдром” и позволяет, зная анатомию, установить уровень очага. Средний мозг- симптомы поражения. Децеребрационная ригидность- на уровне красного ядра Синдром Парино- вертикальный парез взора, нарушение конвергенции глазных яблок, частичный двусторонний птоз век. Горизонтальные движения глазных яблок не ограничесны. Синдром наблюдается при поражении верхних холмиков крыши среднего мозга и при опухолях гипофиза. Синдром красного ядра- интенционный гемитремор, гемигипекинез; Синдром Клода (нижний синдром красного ядра): поражение III нерва (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз) на стороне очага, интенционный гемитремор, гемиатаксия и мышечная гипотония на противоположной стороне. Синдром Фуа (верхний синдром красного ядра): интенционный гемитремор, гемигиперкинез. Синдром черного вещества- пластическая мышечная гипертония, акинетико- ригидный синдром на противоположной очагу стороне. Тегментальный синдром- на стороне очага- атаксия синдром Клода – Бернара- Горнера, тремор, миоклонии; на противоположной очагу стороне- гемигипестезия, нарушение четверохолмных рефлексов ( быстрых ориентировочных движений в ответ на неожиданные зрительные и слуховые раздражениястарт- рефлексы). Синдром Вебера- периферический паралич III нерва на стороне поражения и гемипарез (гемиплегия) на противоположной: очаг располагается в основании ножки мозга и захватывает пирамидный путь и волокна III нерва. Синдром Бенедикта- паралич III нерва на стороне очага, интенционное дрожание и атетоидные движения в конечностях- на противоположной стороне ( волокна III нерва, красное ядро и подходящие к нему мозжечковые проводники зубчатокрасноядерного пути). 14 Варолиев мост- симптомы поражения Синдром Мийяра- Гублера- периферический паралич VII нерва на стороне поражения и гемипарез на противоположной (очаг на основании нижней части моста) Синдром Фовиля- периферический паралич VII и VI нервов ( сходящееся косоглазие) на стороне поражения, гемиплегия на противоположной ( нижняя часть основания моста- ядро VII, аксоны VI, пирамидный путь). Синдром Гасперини- периферический паралич VII, VI нервов, ослабление слуха, гипестезия в зоне V на стороне очага и проводниковая гемианестезия на противоположной стороне ( односторонний очаг покрышки моста мозга) Синдром Бриссо- Сикара—спазм мимических мыщц на стороне поражения ( гемиспазм от раздражения ядра VII нерва) и центральный гемипарез на противоположной стороне ( поражение пирамидной систеиы). Синдром Раймона- Сестана- обусловлен сочетанием поражени медиального продольного пучка и мостового центра взора, средней ножки мозжечка, медиальной петли и пирамидного тракта: наблюдаются парез взора в сторону очага, контрлатеральный гемипарез и гемианестезия. Синдром Греневыпадение поверхностной чувствительности на лице по сегментарному типу на стороне очага, контрлатеральногемианестезия поверхностной чувствительности на туловище и конечностях (поражение ядра V пары и спинно- таламического тракта). Продолговатый мозг- синдромы поражения Синдром Авелисса- периферический паралич половины языка, мягкого неба, голосовой связки (IX, X, XII нервы на стороне поражения), гемиплегия- на противоположной- очаг в одной половине продолговатого мозга. Синдром Джексона- периферический паралич XII и контрлатеральный гемипарез. Валенберга- Захарченко- поражение блуждающего нерва на стороне очага ( односторонний паралич мягкого неба, голосовой связки, расстройство глотания). На этой же сторон6е симптом Бернара- Горнера, атаксия мозжечкового типа, анестезия лица, диссоциированная анестезия на противоположной стороне ( альтернирующая гемианестезия). Синдром возникает при нарушении кровообращения в позвоночной или отходящей от нее нижней задней мозжечковой артерии. Ишемический очаг располагается в дорсолатеральном отделе продолговатого мозга. 15 Шмидта- на стороне очага- парез голосовой связки, мягкого неба, трпециевидной и грудинно- ключично- сосцевидной мышцы, на противоположной- спастический гемипарез ( ядра и волокна IX, X, XI, XII нервов, пирамидный путь) Топиа—на стороне очага паралич трапециевидной, грудинноключичнососцевидной и половины языка, контрлатерально- гемипарез. Воленштейна- на стороне очага- парез голосовой связки вследствие поражения n.ambigvus, контрлатеральногемианестезия поверхностной чувствительности (спинноталамический путь) Бабинского- Нажота- Валенберга- на стороне очагамозжечковые симптомы (атаксия, нистагм, асинергия), синдром Клода- Бернара- Горнера, гипертермия4 контрлатеральноспастический гемипарез, диссоциированная гемигипестезия (выпадает болевая и температурная ). Поражение локализуется в заднебоковом отделе продолговатого мозга и моста. Глика- сочетанное поражение II , V, VII, X нервов и пирамидного пути ( на стороне поражения- понижение зрения, боль в супраорбитальной области, парез мимических мышц, затруднение глотания; контрлатерально- спастический гемипарез Бульбарный паралич- при двустороннем поражении ядер и корешков IX, X, XII нервов. Характеризуется нарушением глотаниядисфагия ( поперхивание, попадание жидкой пищи в нос), изменением звучности голоса- дисфония (осиплость, афония), появлением носового оттенка речи (назолалия), дизартрией. Наблюдаются атрофии и фасцикулярные подергивания мышц языка. Исчезает глоточный рефлекс. Синдром этот чаще всего возникает при сосудистых и некоторых дегенеративных заболеваниях (БАС, сирингобульбия). Псевдобульбарный паралич- это центральный паралич мышц, иннервируемых IX, X, XII парами. Развивается при двустороннем поражении корково- ядерных путей. Очаги располагаются на разных уровнях выше продолговатого мозга, в том числе- и в мозговом стволе. Клинические проявления аналогичны таковым при бульбарном параличе, но нет мышечных атрофий, фасцикулярных подергиваний. Появляются рефлексы орального автоматизма, насильственный смех или плач. Синдром чаще всего связан с сосудистыми поражениями мозга. Поражения ретикулярной формации - расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности - расстройства сна и бодрствования 16 синдром нарколепсии- приступы неудержимого стремления к засыпанию в совершенно неподходящей обстановке ( во время беседы, еды, при ходьбе и др.). часто сочетается с приступообразной потерей мышечного тонуса (катаплексия), возникающей при эмоциях. Это приводит к обездвиживанию больного в течение нескольких секунд или минут. Синдром периодической спячки- приступы сна от 10- сов до нескольких суток Синдром КлейнеЛевинате же приступы, сопровождающиеся булемией. При патологических очагах вне ствола могут страдать близко расположенные нервы: - мосто- мозжечковый угол - синдром верхушки пирамиды височной кости (ГраденигоЛаннуа)- боль в зоне иннервации тройничного нерва, паралич VI нерва на стороне поражения.
