Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского» Кафедра офтальмологии Заведующая кафедрой: Иванова Н. В., доктор медицинских наук, профессор. Преподаватель: Кондратюк Г.И., ассистент кафедры ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Алексеев Иван Михайлович, 51 год. Клинический диагноз: Инородное тело в наружной части глаза, проникающее ранение роговицы Подготовила: студентка 4 курса I медицинского факультета Группы Л1-С-О-161(А) Костенко Наталья Кирилловна Симферополь, 2020 год Паспортные данные: ФИО: Алексеев Иван Михайлович Дата рождения: 05.07.1968 г (51 год) Место жительства: РК г. Симферополь, пер. Альпинистов д.6/48, кв. 127 Место работы, профессия: не работает. Дата и время поступления в клинику: 11.05.2020 г Дата курации: 11.05.2020-14.05.2020г Жалобы больного Больной предъявляет жалобы на снижение зрения, боль, жжение, ощущение инородного тела, светобоязнь и слезотечение из левого глаза Анамнез болезни Считает себя больным с вечера 8.05.2020 года, когда, после рубки дров в своём загородном доме почувствовал резкий дискомфорт и боль в левом глазу. На протяжении 9 и 10 мая промывал глаз, что не приносило облегчение. 11.05.2020 г обратился к терапевту по месту жительства, откуда был направлен в центр микрохирургии глаза ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А.Семашко», где пациенту была оказана первая помощь, удалено инородное тело левого глаза и проведено лечение осложнений (энофтальмии). Пациенту были выставлены диагнозы Инородное тело в наружной части глаза, проникающее ранение роговицы. была оказана неотложная помощь и проведено хирургическое удаление инородного тела передней камеры глаза. Анамнез жизни Родился 5 июля 1968г. и постоянно проживает в г. Симферополь, был вторым по счёту ребёнком, рос в социально благополучной семье. Рос и развивался соответственно возрасту, врождённых и наследственных патологий не имел. Был привит согласно календарю. После окончания школы служил в армии по призыву, после чего поступил в КФУ НАПКС (бывш. КИПКС, СФ ДИСИ) на инженера-технолога. После университета работал по профессии, пока в 2015 году не уволился. Утверждает, что условия работы соответствовали санитарно-гигиеническим нормам, профессиональных вредностей не имел. Жилищные условия приемлимые, проживает в многоквартирном доме с женой. Трое детей, двое внуков. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в детском возрасте. Операции отрицает, переливания отрицает. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает, привит согласно календарю прививок. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было. Хронические интоксикации: наличие вредных привычек отрицает. Объективное исследование (на момент поступления в стационар): Общее состояние больного: сознание ясное, положение больного активное, телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, врождённые аномалии отсутствуют. Рост 170 см, масса тела 68 кг. Индекс массы тела 25 кг/м2 (нормальная масса). Температура тела нормальная (36,7) Состояние органов и систем: Опорно-двигательный аппарат: мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц,сохранены. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологические изгибы – сколиоз в грудной области. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Органы дыхания: дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос не изменён. Носового кровотечения не выявлено. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена. Сердечно-сосудистая система: деформаций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 0,5 см внутри от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 85 ударов в минуту, твердый, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 145/90 мм.рт.ст. ЖКТ: живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Мочевыделительная система: жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Неврологический статус: На момент осмотра не испытывает головокружения, тошноты и нарушений сознания. Отмечает у себя головную боль умеренной выраженности. Ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Положение больного активное, рефлексы сохранены. Офтальмологическое исследование: OS Кожа век слегка отёчна и гиперемирована, болезнена при пальпации. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 5 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные Отмечается слезотечение, слёзная железа не пальпируется. Конъюктива век слегка отёчна и гиперемирована. Глазное яблоко правильной формы, движения осуществляются всё, но не в полном объёме из-за боли. Сосуды склеры расширены и наблюдаются мелкие кровоизлияния, придающие ей розовый цвет, в роговице наблюдается зияющая рана. Передняя камера глаза мелкая (1,5 мм), в углу определяется мелкое инородное тело. Радужка серого цвета, пигментация радужки сохранена. Форма правильная. Зрачок диаметром 2,5 мм, круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакция на свет и на конвергенция сохранены и болезнены. Глазное дно просматривается, сосуды расширены, рефлекс глазного дна сохранён. Внутриглазное давление 8 мм рт ст Функционально: Visus OD = 0,06 рефракция – эмметропия (до травмы). Поле зрения не определялось в связи с отсутствием предметного зрения. Цветоощущение не определялось OD: Кожа век без изменений, безболезнена, край века шириной 3 мм. По переднему ребку растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 5 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Слезная железа не пальпиру-ется. Слезостояния нет. Слез-ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Роговица бледно-розового цвета, глад-кая, блестящая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное. Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Роговица прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. Передняя камера глаза глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна. Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию присутствует. Глазное дно не изменено, рефлекс глазного дна без изменений. Внутриглазное давление в пределах нормы. Функционально: Visus OD = 1,0 рефракция - эмметропия. Поле зрения 80 70 50 60 45 55 50 70 40 50 30 20 10 50 80 0 45 80 45 60 70 Цветоощущение не определялось Предварительный диагноз: Исходя из данных анамнеза и обследования пациента, можно предположить предварительный диагноз: Инородное тело в наружной части глаза, проникающее ранение роговицы. Дополнительные исследования ОАК Показатель Эритроциты (× 1012/л) Средний объем эритроцитов (фл или мкм3) Гемоглобин (г/л) Значение 2,7 70 73 Норма 4.1-5.0 81-99 130-150 Цветной показатель Тромбоциты (× 109/л) Ретикулоциты (%) Лейкоциты (× 109/л) Скорость оседания эритроцитов (мм/ч) 0,7 90 0,6 22 25 0,9-1,1 180-320 0,5-1,2 4-9 2-10 Дифференциальный диагноз Дифференциальные критерии Проникающие Непроникающее Ранения Возраст любой Признаки Наличие прободного Прободного ранения нет, ранения, рана, любой сквозная рана и инородное тело выпадение остаются на поверхности внутренних оболочек роговицы. Инородное тело глаза, наличие можно инородного тела. аккурно стерильным удалить влажным тампоном Повреждение оболочек Повреждаются только Повреждается только те оболочки, которые через поверхностная прошло на инородное тело. которую та оболочка, попало инородное тело, вглубь не проходит. Подтверждение диагноза: Для исключения вероятности нахождения инородных тел в задних отделах глаза 11.05.2020 было проведено УЗИ и рентгенография в двух проекциях. Иногордное тело передней камеры глаза на УЗИ определилось, в задних отделах инородных тел не было. Исходя из этого, мы можем выставить окончательный диагноз: Инородное тело в наружной части глаза, проникающее ранение роговицы. Лечение: Неотложная помощь: инстилляция антибактериальных капель; бинокулярная стерильная повязка; введение противостолбнячной выворотки по Безредке; антибиотики широкого спектра в/м или внутрь; анальгетики; срочная госпитализация в офтальмологический стационар. Удаление инородных объектов производится только хирургическим путём. 12.05.2020 года в результате плановой операции из левого глаза пациента была извлечена деревянная щепка и ушита рана роговицы. После операции: Антисептик: Декаметоксин 0.02%, (капли глазные, 5 мл) по 4-5 капель в день, 6-7 дней. Антибиотики: Тобрамицин (Капли глазные (0,3%)) 1-2 капли 4 раза в день, 5-7 дней. Эритромицин (10000 ЕД/г, мазь глазная, 10 г), полоску мази 1 см закладывать 3 раза в день, курс – 14 дней. НПВС: Диклофенак (капли глазные 0,1%) по 1 капле 3 - 4 раза в сутки, 10 дней; + системные антибиотики: ко-тримаксозол, 480 мг 1 р/д; + противогрибковые: флюконазол 150 мг, 1 р в 5-7 дней; + обезболивающее: кеторолак 1мл в/м по требованию. Дневник наблюдения: 11.05.2020 Пациент поступил в страционар. Состояние средней тяжести. Жалобы на снижение зрения, боль, жжение, ощущение инородного тела, светобоязнь и слезотечение из левого глаза. При обследовании обнаружена зияющая рана роговицы и инородное тело в передней камере глаза. Поставлен предварительный диагноз, проведены УЗИ и рентгенография в 2 проекциях для подтверждения. По результатам исследования принято решение об операции по удалению инородного тела и ушиваю раны роговицы. 12.05.2020 Проведено хирургическое вмешательство, из передней камеры глаза извлечена деревянная щепка, зияющая рана роговицы ушита (наложены швы в количестве 3). Внутриоперационных осложнений не наблюдалось. 13.05.2020. Пациент в послеоперационном периоде, состояние средней тяжести. Операция прошла без внутриоперационных осложнений. Пациент в сознании, ориентируется во времени и пространстве, положение больного активное. Ушитая рана чистая, на швах нет гнойного отделяемого. Жалоб не предъявляет. 14.05.2020 Пациент в послеоперационном периоде, состояние средней тяжести. Пациент в сознании, ориентируется во времени и пространстве, положение больного активное. Ушитая операционная рана начинает рубцеваться, на швах нет гнойного отделяемого Жалоб не предъявляет. Наблюдается значительное улучшение со стороны левого глаза. Прогноз: при правильной профилактике поздних послеоперационных осложнений + поздних осложнений самого проникающего ранения, прогноз для жизни абсолютно благоприятный. Прогноз для зрения: т.к. рана находится на краю оптическое зоны роговицы, возможна минимальная потеря зрения и прогноз скорее благоприятный. Эпикриз: пациент Алексеев Иван Михайлович поступил в центр микрохирургии глаза ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А.Семашко» 11.05.2020 г, куда был направлен от участкового врача с жалобами на снижение зрения, боль, жжение, ощущение инородного тела, светобоязнь и слезотечение из левого глаза. Был установлен и подтверждён диагноз инородного тела в наружной части глаза и проникающего ранения роговицы. После оказания неотложной помощи и проведения необходимого минимума исследований, 12.05.2020 г пациент был прооперировать и в данный момент находится на стационарном лечении с благоприятным прогнозом для жизни и зренияю
