ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ №2, КЛІНІЧНОЇІМУНОЛОГІЇ ТА АЛЕРГОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА Л.Т. МАЛОЇ Системні васкуліти 2020 р. СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ Системні васкуліти (СВ) - гетерогенна група захворювань, в основі яких лежить генералізоване ураження судин з вторинним залученням в патологічний процес різних органів і тканин. Основною морфологічною ознакою СВ є запалення судинної стінки, а клінічні прояви залежать від типу, калібру, локалізації уражених судин і активності системного запалення. При СВ характерне запальне ураження всіх шарів судинної стінки, часто некротизуючого характеру з розвитком оклюзії судини, порушенням мікроциркуляції і подальшої ішемією органів і тканин (аж до розвитку інфарктів і некрозів). Міжнародна оновлена Chapel Hill Consensus Conference номенклатура васкулітів (2012) Імунокомплексні васкуліти: • кріоглобулінемічний васкуліт • IgA- асоційований васкуліт (геморагічний васкуліт, пурпура Шенлейна- Геноха) • гіпокомплементемічний уртикарний васкуліт (анти-C1q васкуліт) Васкуліти з ураженням судин середнього калібру • вузликовий поліартеріїт • хвороба Кавасакі • • Васкуліти з ураженням судин крупного калібру артеріїт Такаясу (неспецифічний аортоартеріїт) гігантоклітинний артеріїт (хвороба Хортона) та ревматична поліміалгія • • • • Анті-GBM хвороба АНЦА -асоційовані васкуліти судин дрібного калібру мікроскопічний поліангіїт гранулематоз з поліангіітом (Вегенера) еозинофільний гранулематоз з поліангіітом (Черджа- Строс) васкуліт, обмежений нирками Jennette, Falk. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2013.Vol. 65, No.1 СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ Васкуліти розвиваються на тлі імунопатологічних (гіперчутливості негайного та уповільненого типу). процесів Розрізняють первинні і вторинні СВ. Незважаючи на те, що за клінічними проявами СВ можуть значно відрізнятися один від одного, є ряд спільних рис, властивих всій групі захворювань: 1. Неясність етіології 2. Спільність патогенезу - порушення імунного гомеостазу з неконтрольованим виробленням аутоантитіл, утворенням імунних комплексів, що циркулюють в кров'яному руслі і фіксуються в стінці судин з розвитком важкої запальної реакції. 3. Хронічний перебіг з періодами загострень і ремісій 4. Загострення виникають під впливом неспецифічних факторів (інсоляція, переохолодження, неспецифічна інфекція, вакцинація) 5. Багатосистемність ураження (суглоби, шкіра, внутрішні органи) 6. Лікувальний ефект імуносупресивних препаратів (кортикостероїди, цитостатики). Номенклатура системних васкулітів (Arthritis Rheum, 1994); Chapel Hill, 2012) • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1. Васкуліти великих судин артеріїт Такаясу (неспецифічний аортоартеріїт) гигантоклеточний артеріїт (хвороба Хортона) і ревматична поліміалгія 2. Васкуліти з ураженням судин середнього калібру вузликовий поліартеріїт хвороба Кавасакі 3. Васкуліти з ураженням судин дрібного калібру Васкуліти, асоційовані з антинейтрофільних цитоплазматическими антитілами (АНЦА-васкуліти) мікроскопічний поліангіїт гранулематоз з поліангііта (Вегенера) еозинофільний гранулематоз з поліангііта (Черджа-Строс) Імунокомплексні васкуліти Анті-GBM хвороба (синдром Гудпасчера) кріоглобулінемічний васкуліт Ig-A-асоційований васкуліт (геморагічний васкуліт, пурпура Шенлейна-Геноха) гіпокомплементемічнийй уртикарний васкуліт (анти-С1q васкуліт) 4. Варіабельні васкуліти хвороба Бехчета синдром Когана 1-4 групи - це ПЕРВИННІ СИСТЕМНІ васкуліти 5. Васкуліти з ураженням судин єдиного органу шкірний лейкоцитокластичний ангиит шкірний артеріїт первинний васкуліт ЦНС ізольований аортит Інші 5 група - це ЛОКАЛЬНІ васкуліти Номенклатура системних васкулітів (Arthritis Rheum, 1994); Chapel Hill, 2012) 6. Васкуліти, асоційовані з системними захворюваннями • васкуліт при СЧВ • ревматоїдний васкуліт • саркоідний васкуліт • інші 7. Васкуліти, асоційовані з певними етіологічними факторами • кріоглобулінемічний васкуліт, асоційований з вірусом гепатиту С • васкуліт, асоційований з вірусом гепатиту В • аортит, асоційований з сифілісом • лікарський імунокомплексний васкуліт • лікарський АНЦА-асоційований васкуліт • паранеопластический васкуліт • інші 6-7 групи - це ВТОРИННІ васкуліти Етіологія васкулітів Етіологія більшості первинних системних васкулітів невідома. Передбачається роль наступних етіологічних факторів: • Вірусна інфекція (віруси гепатиту В і С, парвовирус В19, цитомегаловірус, ВІЛ, вірус Епштейн-Барра і ін.) • Бактеріальна інфекція (стрептококи, іерсинії, хламідії, сальмонели та ін. бактерії). Найбільш частою формою васкулітів, пов'язаних з інфекцією, є васкуліт дрібних судин шкіри, а також геморагічний васкуліт, васкуліт артерій дрібного і середнього калібру. Особливо багато даних є про роль вірусів гепатиту В і С в розвитку вузликового періартеріїта. • Гіперчутливість до різноманітних лікарських препаратів (антибіотиків, протитуберкульозних, антивірусним і ін.). Гіперчутливість до лікарських засобів може спровокувати розвиток некротизуючого васкуліту. • Гіперчутливість до компонентів тютюну викликає розвиток облітеруючого тромбангіїту. • Генетичні чинники відіграють велику роль у розвитку системних васкулітів. Імуногенетичними маркерами системних васкулітів є певні антигени HLAсистеми. • Переконливо доведена роль генетичних факторів у розвитку гігантоклітинного артеріїту (зв'язок з HLA DR4), хвороби Такаясу (зв'язок з HLA Bw52, Dw12, DR2 і DQw1). ПАТОГЕНЕЗ ВАСКУЛІТІВ Основою патогенезу системних васкулітів є імунні механізми. Залежно від характеру имунопатологічного процесу, первинні системні васкуліти поділяються на три групи: Васкуліти, пов'язані з імунними комплексами: • Геморагічний васкуліт. • Васкуліти при системному червоному вовчаку та ревматоїдному артриті. • Хвороба Бехчета. • Кріоглобулінемічний васкуліт Васкуліти, пов'язані з органоспецифическими антитілами: • Хвороба Кавасакі (з продукцією антитіл до ендотелію). Васкуліти пов'язані з антінейрофільнимі цитоплазматическими антитілами: • Гранулематоз Вегенера. • Мікроскопічний поліартеріїт. • Алергічний (еозинофільний) гранулематозний ангіїт (синдром Черджа-Строс). • Класичний вузликовий поліартеріїт. Основні патогенетичні фактори системних васкулітів наступні: (1,2) 1. Створення під впливом етіологічного фактора циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) (антиген-антитіло) з фіксацією їх у стінці судини. При реакції антиген-антитіло відбувається активація комплементу, який шляхом хемотаксису діє на поліморфноядерні лейкоцити. Вони виділяють лізосомальні ферменти, які пошкоджують судинну стінку, при цьому підвищується її проникність. Таким чином, пошкоджують дію імунних комплексів пов'язане з системою комплементу і фагоцитозу. Імунне запалення судини часто супроводжується його тромбозом. 2. Розвиток гіперчутливості уповільненої типу пов'язано з участю цитотоксичних Т-лімфоцитів. Цей механізм має велике значення в розвитку гранулематоза Вегенера. В результаті взаємодії з антитілом сенсибілізовані Т-лімфоцити виділяють лімфокіни, які пригнічують міграцію макрофагів і концентрують їх у місці скупчення антигенів. Макрофаги активуються (про це свідчить збільшення концентрації неоптеринумаркера γ-інтерферон-залежної активації макрофагів), виділяють лізосомальні ферменти, пошкоджують судинну стінку. Зазначені механізми сприяють розвитку гранульоми. Основні патогенетичні фактори системних васкулітів наступні: (3) • Поява антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА). АНЦА - це гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з різними ферментами цитоплазми нейтрофілів, в першу чергу з протеиназой-3, мієлопероксидазой, рідше - лактоферином, катепсином G і іншими антигенами. АНЦА мають велике патогенетичне значення при гранулематозі Вегенера (антиген протеиназа-3), мікроскопічному поліартеріїті (антиген мієлопероксидаза), алергічному (еозинофільному) гранулематозному ангііте (антіген міелопероксідаза). • При системних васкулітах відбувається експресія на мембрані нейтрофілів цитоплазматичних ферментів, які стають доступними для взаємодії з АНЦА. Це призводить до активації нейтрофілів, продукції ними активних кисневих радикалів і лізосомальних ферментів. Все це пошкоджує судинну стінку, індукує лізис клітин ендотелію. • Крім того, АНЦА взаємодіють безпосередньо з ендотеліальними клітинами, які також містять протеїназу-3, як і нейтрофіли. При активації ендотелію цитокінами (интерлейкином-1, фактором некрозу пухлини, у-інтерферону) на його мембрані експресується протеиназа-3, з нею зв'язуються АНЦА. В результаті ендотелій пошкоджується, на його поверхні з'являються молекули адгезії (Е-селектин, молекула адгезії-1), які викликають прилипання нейтрофілів і лімфоцитів до ендотелію і сприяють проникненню їх в тканини. Основні патогенетичні фактори системних васкулітів наступні: (4,5) 4. Поява антіендотеліальних антитіл. При системних васкулітах часто продукуються антіендотеліальние антитіла, які ушкоджують клітини ендотелію. Особливо важливий цей механізм у розвитку хвороби Кавасакі, гранулематоза Вегенера. Мішенями для антіендотеліальних антитіл служать 2 білкових антигену: протеиназа-3 і бета2-глікопротеїн. Такі цитокіни, як фактор некрозу пухлини-а, інтерлейкін-1-альфа / бета, інтерферон-у збільшують експресію протеїнази-3 в ендотеліальних клітинах. Антіендотеліальние антитіла викликають пошкодження ендотеліальних клітин шляхом антителозависимой цитотоксичности. 5. Поява антитіл до фосфоліпідів. Антифосфоліпідні антитіла часто виявляються при системних васкулітах. Вони перехресно реагують з ендотеліальними білками (тромбомодуліном і білками С і S), що сприяє підвищенню коагулирующих властивостей крові. Основні патогенетичні фактори системних васкулітів наступні: (6) 6. Продукція ендотелієм і тромбоцитами противозапальних цитокінів. Ендотеліальні клітини виробляють інтерлейкін-8 (він активізує нейтрофіли, викликає вивільнення лізосомальних ферментів, володіє хемотаксичною активністю); ендотелін (викликає вазоконстрикцію, підвищує агрегацію тромбоцитів, сприяє судинної оклюзії); інтерлейкін-1 (бере участь в імунному запаленні). Ці цитокіни підтримують імунне запалення судинної стінки. Цьому процесу сприяють і тромбоцити, синтезуючи різні медіатори запалення, які володіють вазоспастичними, тромбогенними, протеолітичними властивостями, активують комплемент, в кінцевому підсумку посилюючи імунозапальний процес в судинній стінці. Артеріїт Такаясу (неспецифічний аортоартеріїт, синдром дуги аорти, «хвороба відсутності пульсу») Прогресуюче гранулематозное запалення аорти і її основних гілок. Жінки найбільш схильні до захворювання. Клінічні прояви захворювання обумовлені ішемічними змінами внаслідок ураження різних відділів судинного русла: • похолодання кінцівки, оніміння в ній, слабкість, болі (спочатку при навантаженнях), гіпотрофія м'язів (переважно односторонні), різниця АТ на різних руках, ослаблення пульсу на ураженій стороні • кульгавість (біфуркація аорти) • запаморочення, непритомність, головний біль (каротідінія, шум над сонними артеріями) • зниження гостроти зору при навантаженнях, вставанні, розгинанні шиї - зорова кульгавість (сонні артерії) Артеріїт Такаясу Класифікація по рівню ураження аорти Артеріїт Такаясу Клінічні прояви захворювання обумовлені ішемічними змінами внаслідок ураження різних відділів судинного русла: похолодання кінцівки, оніміння в ній, слабкість, болі (спочатку при навантаженнях), гіпотрофія м'язів (переважно односторонні), різниця АТ на різних руках, ослаблення пульсу на ураженій стороні; кульгавість (біфуркація аорти); запаморочення, непритомність, головний біль (каротідінія, шум над сонними артеріями); зниження гостроти зору при навантаженнях, вставанні, розгинанні шиї зорова кульгавість (сонні артерії); АГ (вазоренальна, коарктація аорти - шуми!); «черевна жаба»; коронарний синдром; задишка, кашель, кровохаркання (ЛА); аортальна недостатність; аневризма аорти (в т.ч. расслаивающая). Діагноз виставляється при наявності 3-Х І БІЛЬШЕ КРИТЕРІЇВ. Артеріїт Такаясу Артеріїт Такаясу Артеріїт Такаясу А. Неравномірне зниження кровотоку та звуження просвіту лівої підключичної артерії при артеріїті Такаясу. В. Класичний симптом «чоток» та множинні аневризми судину хворого, що страждає на ізольований васкуліт ЦНС. Гігантоклітинний артеріїт (скроневий артеріїт, хвороба Хортона) Гранулематозний артеріїт основних гілок аорти, переважно екстракраніальних гілок сонної артерії з частим ураженням скроневої артерії. Часто поєднується з ревматичної полимиалгией (40 - 60%). Ревматична поліміалгія розвиток симптомів захворювання у віці> 50 років; гострий початок (тижні); болю, по крайней мере, в 2-х з наступних областей: плечовий, тазовий пояс, шия, що посилюються при рухах, що стихають у спокої (без м'язової слабкості та атрофії!); двостороння локалізація болів; переважання зазначеної локалізації на піку хвороби (але! м.б. артрити / артралгії); прискорення ШОЕ більше 35 мм / год; швидкий і яскравий ефект преднізолону в дозі не більше 15 мг / добу; відсутність ознак ревматичного артриту. РПМ - субклинически протікає ГКА? Гігантоклітинний артеріїт (скроневий артеріїт, хвороба Хортона). Клінічна картина. • симптоми ревматичного поліміалгії (40 - 60%); • м'язової слабкості та атрофії немає!; • загальнозапальний синдром; • моно / олігоартріти або симетричний (ревматоїдоподібний) поліартрит. Судинні розлади залежать від локалізації ураження: постійний, інтенсивний, односторонній головний біль у скроневій, лобової, тім'яної області (симптом «подушки»); біль в потиличній області (потилична артерія); болі в нижній щелепі при жуванні і розмові, зубний біль (верхнечелюстна артерія); односторонній набряк обличчя, порушення ковтання, слуху (НСА); минуще зниження зору, диплопія, випадання полів зору, прогресування до сліпоти за кілька днів (очна артерія). Гігантоклітинний артеріїт. Діагностичні крітерії (G.G. Hunder et al.) розвиток симптомів захворювання у осіб старше 50 років поява «нових» головних болів (або зміни характеру і / або локалізації «старих») болючість при пальпації або зниження пульсації скроневих артерій, не пов'язані з атеросклерозом сонної артерії ШОЕ більше 50 мм / год біопсія скроневої артерії: васкуліт зі звуженням просвіту судини, пошкодженням інтими, дифузійної запальної інфільтрацією, наявністю багатоядерних гігантських клітин (!м.б. не інформативна, тому що ГКА - осередкове сегментарне ураження) Діагноз виставляється при наявності 3-Х Й БІЛЬШЕ КРИТЕРІЇВ. Гігантоклітинний артеріїт. Діагностичні крітерії Підозра на васкуліт великих судин: Активне гострофазове запалення (наприклад, лихоманка неясного генезу і / або підвищення ШОЕ) Симптоми судинного запалення в молодому або літньому віці (каротодініі, болі в межлопаточній / поперекової області, «нові» головні болі, погіршення зору) Ключовим є підтвердження наявності системного запалення (ШОЕ, СРБ) В подальшому - доказ його судинної локалізації (УЗД, МРА, КТА, ангіографія, ПЕТ) Немає лабораторних аутоантитіл. специфічних маркерів, в т.ч. Диференціальний діагноз СВ, що протікають з ураженням ВЕЛИКИХ СУДИН атеросклероз; фібромускулярна коарктація аорти захворювання); аортит аортит, дисплазія; (як самостійне при РА, хвороби Бехтерева і ін.; асоційований з сифілісом; запальні міопатії; паранеопластический синдром; вроджене Вузликовий поліартеріїт (хвороба Куссмауля - Майера) Вогнищеве некротизуюче запалення артерій переважно середнього калібру будь-якої локалізації з утворенням аневризм, розривом аневризм з кровотечею, тромбозами, інфарктами уражених органів. Запалення зачіпає всю! товщу судинної стінки. Не супроводжується! гломерулонефритом або поразкою артеріол, капілярів, венул. Вузликовий поліартеріїт (хвороба Куссмауля - Майера) поступовий початок; міалгії (30 - 70%): інтенсивні болі в литкових м'язах аж до знерухомлення, транзиторні артрити; периферична полінейропатія (50 - 70%): асиметричні чутливі і рухові порушення в н/к з сильними! болями та парестезіями; ураження шкіри (25 - 60%): папуло-петехіальний пурпура, сітчасте ливедо,! інфаркти шкіри (некрози, аж до гангрени дистальних фаланг пальців), описувані раніше підшкірні вузлики – рідко; ураження нирок (як правило, через 3 - 6 місяців від початку хвороби). Вузликовий поліартеріїт (хвороба Куссмауля - Майера) у 80% пацієнтів несприятливі прогностичні ознаки; міждолькові! артерії (судинний тип ниркової патології); помірна мікрогематурія, АГ; макрогематурия, інфаркт нирки; швидкопрогресуюча недостатність, інфаркти нирок; олігурічна гостра ниркова недостатність, розрив аневризми ниркової артерії, тромбоз внутрішньониркової артерій; протеїнурія, ниркова множинні Вузликовий поліартеріїт (хвороба Куссмауля - Майера). Клінічна картина. нерідко злоякісна! АГ; ураження серця (до 40%), в т.ч. коронарити; біль в животі внаслідок ішемії кишки (аж до гострого живота); при наявності HBV частіше ураження яєчок, нефропатій (гломерулонефрити), злоякісна АГ; ! рідко - ураження легень (менше 15%); ін. варіанти Вузликовий поліартеріїт (хвороба Куссмауля - Майера). Крітерії діагнозу. втрата маси тіла з початку захворювання на 4 кг і більше, не пов'язана з особливостями харчування; сітчасте ливедо (плямисті, сітчасті зміни малюнка шкіри на тулубі та кінцівках); біль в яєчках, не пов'язана з інфекцією, травмою, тощо; міалгії, м'язова слабкість або хворобливість в м'язах н/к (переважно литкових) NB! виключаючи плічовий пояс і поперек! мононейропатія, ішемічний); артеріальна гіпертензія з ДАТ> 90 мм рт. ст.; підвищення сечовини> 40 мг / дл або креатиніну> 15 мг/дл (1326 мкмоль/л), не пов'язані з дегідратацією або порушенням уродинаміки; наявність HBsAg або АТ до HBV в сироватці; при ангіографії: аневризми або оклюзії вісцеральних артерій, не обумовлені атеросклерозом і ін. (перш за все - басейни чревного і ниркових артерій!); біопсія: інфільтрація артерій нейтрофілами (найбільш інформативна біопсія скелетного м'яза); множинний мононеврит або полінейропатія Діагноз виставляється при наявності 3-Х І БІЛЬШЕ КРИТЕРІЇВ. (генез - Вузликовий поліартеріїт (хвороба Куссмауля - Майера) Хвороба Кавасакі. Етіологія і патогенез. Хвороба Кавасакі - системний артеріїт, що вражає великі, середні і дрібні артерії, що поєднується з шкірно-слизовим лімфатичним синдромом. Вперше захворювання описано Кавасакі в 1967 р в Японії. Зустрічається головним чином в ранньому дитячому віці, переважно серед представників жовтої раси. Етіологія і патогенез. В якості можливого етіологічного фактора обговорюється роль інфекційного фактора - вірусів Епштейн-Барра, герпесу, ретровірусів, рикетсій. Не виключається велике значення спадкової схильності. Імуногенетичними маркером захворювання є антиген HLA BW22 (в Японії). Основним механізмом розвитку хвороби Кавасакі є імуно-комплексне запалення (виробляються антитіла до ендотелію артерій). На мембрані ендотелію з'являється антиген Кавасакі, з яким взаємодіють антитіла. Хвороба Кавасакі. Клінічна картина. Розрізняють три періоди хвороби: гострий - 1-1.5 тижні; підгострий - 2-4 тижні; період одужання - від декількох місяців до декількох років. Основні прояви хвороби такі. • Лихоманка - без лікування триває близько 2 тижнів. Більш тривале її існування вважається несприятливим прогностичним фактором. • Ураження шкіри і слизових оболонок: в перші 5 тижнів від початку лихоманки з'являється поліморфний висип у вигляді уртикарной екземи, макулопапульозний елементами з локалізацією переважно на тулубі, проксимальних відділах кінцівок, в області промежини; в подальшому з'являються еритема, ущільнення шкіри в області підошов і долонь (дуже хворобливі), що обмежують рухливість пальців; через 2-3 тижні в області еритематозних ділянок починається рясне лущення; протягом тижня від початку хвороби розвивається двосторонній кон'юнктивіт, у деяких хворих можливе поєднання з переднім увеїтом; гіперемія і сухість слизової оболонки порожнини рота, тріщини і кровоточивість губ, почервоніння і збільшення мигдаликів, язик яскраво червоний (малиновий). Хвороба Кавасакі. Клінічна картина. Ураження лімфатичних вузлів - найбільш часто спостерігається одно- або двостороннє збільшення шийних лімфовузлів. Ураження серцево-судинної системи: • міокардит (тахікардія, ритм галопу, аритмії серця, кардіомегалія) часто призводить до розвитку гострої серцевої недостатності; • перикардит (рідко); • через 5-7 тижнів від початку лихоманки у 25% хворих виявляються дилатації і аневризми коронарних артерій в проксимальних відділах, можливий розвиток інфаркту міокарда; формування аневризм можливо також в підключичних, ліктьових, стегнових, клубовихартеріях; формується мітральна або аортальна недостатність (рідко). Ураження суглобів (у 1/3 хворих) проявляється артралгіями або поліартритами дрібних суглобів кистей, стоп, колінних і гомілкових суглобів; зазвичай суглобовий синдром триває близько 3-4 тижнів. Ураження шлунково-кишкового тракту проявляється болями в животі, блювотою, діареєю (не у всіх хворих). У деяких випадках бувають уретрит, асептичний менінгіт. Хвороба Кавасакі. Клінічна картина. Аневризми коронарних артерій Хвороба Кавасакі. Лабораторна та інструментальна діагностика. • Загальний аналіз крові: нормохромна анемія, тромбоцитоз, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, різко збільшується ШОЕ. • Біохімічний аналіз крові: підвищується рівень трансаміназ, углобулінів, серомукоида, з'являється СРП. • Загальний аналіз сечі: протеїнурія, лейкоцитурія. • В крові: виявляються ЦІК, збільшується рівень імуноглобулінів. • Дослідження спинномозкової рідини: помірний мононуклеарний цитоз. • ЕКГ: подовження інтервалу PQ, розширення комплексу QT, зниження вольтажу і депресія сегмента ST, аритмії. • Ехокардіографія: дилатація серця, зниження фракції викиду. • Коронароангіографія: аневризми коронарних артерій, звуження їх просвіту. Хвороба Кавасакі. Діагностичні критерії Запропоновано Rauch, Hurwitz. • Лихоманка не менше 5 днів. • Двосторонне почервоніння кон'юнктиви. • Зміна слизових оболонок верхніх дихальних шляхів; почервоніння мигдалин, губ, сухість, набряк губ, «малиновий» язик. • Зміни периферичних відділів кінцівок: набряк, еритема, лущення шкіри. • Поліморфний (НЕ везикулярний) висип, переважно на тулубі. • Шийна лімфаденопатія. Розвиток зазначених ознак не повинно бути пов'язане з будьяким іншим захворюванням. Діагноз виставляється при наявності 5 ОЗНАК з 6, або 4 СИМПТОМІВ + виявлення АНЕВРИЗМИ КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ NB! Поразка серця зустрічається більш, ніж у половини хворих: міокардит (в т.ч. з ГСН), симптоми стенокардії, ГІМ Диференціальний діагноз СВ, що протікають з ураженням судин СЕРЕДНЬОГО КАЛІБРУ Гломерулонефрити (первинні і вторинні); АНЦА-асоційовані васкуліти; Шкірні васкуліти; АФС; Системні захворювання сполучної тканини (ССД, СЧВ); Полінейропатії, мононеврити іншого походження (травма, пряма компресія, СД, атеросклероз); Атеросклероз; Інфекції (інфекційний ендокардит, сепсис); Паранеопластический синдром; АНЦА-асоційовані васкуліти Некротизуючі васкуліти з відсутністю (або невеликою кількістю) імунних депозитів, переважним ураженням дрібних судин (капілярів, венул, артеріол і дрібних артерій), при яких є гіперпродукція АНЦА зі специфічністю до мієлопероксидази (пАНЦА) або протеїназ-3 (цАНЦА) Мікроскопічний поліангіїт Гранулематоз з поліангііта (Вегенера) Еозинофільний гранулематоз з поліангіітом Черджа - Строс АНЦА-асоційовані васкуліти гетерогенна популяція АТ, цитоплазми нейтрофілів; що реагують з ферментами розрізняють: цитоплазматические АНЦА (цАНЦА) - взаємодіють з протеиназой-3 (ПР-3) і перинуклеарний АНЦА (пАНЦА) специфічні до мієлопероксидази (МПО); скринінг - реакція непрямої імунофлюоресценції; при позитивному результаті - ІФА на АТ до протеинази-3 та мієлопероксидази з визначенням їх титру / кількості; АНЦА-асоцийовані васкуліти цАНЦА (АТ + ПР3) у вигляді гранул дифузно по всій цитоплазмі нейтрофілів пАНЦА (АТ + МПО) перінуклеарно - «обліплюють» лопасті ядра нейтрофілів АНЦА-асоцийовані васкуліти Патогенез АНЦА-асоцийованого васкуліту Нейтрофіли крові АНЦА (антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла) Стінка судини Простимульовані АНЦА нейтрофіли нападають на стінку судини Гранулематоз Вегенера (гранулематоз з поліангіітом) Гранулематоз Вегенера (ГПА) - гранулематозно-некротизуючий системний васкуліт, що вражає дрібні і середні судини (капіляри, венули, артеріоли, артерії), що поєднується з залученням верхніх дихальних шляхів і розвитком в них виразково-некротичних змін. У стінці артерій і периваскулярном просторі є гранулематозное запалення. Імуногенетичними маркерами захворювання є антигени HLA В7, B8, DR2, DQW7. Велику патогенетичну роль відіграють антинейтрофільні цитоплазматические антитіла, що реагують з протеиназой-3 цитоплазми нейтрофілів. Хворіють однаково часто і чоловіки і жінки у віці близько 40 років. ГПА властива тріада ураження органів із залученням верхніх діхальніх шляхів, легень та нирок. У переважної більшості хворих (> 90%), розвивається некротизуючу гранулематозное запалення ВДП: • виразково - некротичний риніт, • синусит, • ураження органу слуху, залучення трахеї і гортані з формуванням підскладкової гранульоми. Гранулематоз Вегенера. Клінічна картина Загальні прояви - лихоманка, слабкість, зниження маси тіла, артралгії, міалгії, рідше артрити. Ураження верхніх дихальних шляхів спостерігається у 90% хворих і проявляється наполегливою ринітом з гнійно-геморагічним виділеннями, утворенням виразок слизової оболонки носа, перфорацією носової перегородки, сідлоподібної деформацією носа. Уражаються також трахея, гортань, вуха, додаткові пазухи носа. У цих органах також розвиваються некротичні зміни. Часто спостерігається виразковий стоматит. Ураження легень розвивається у 3/4 хворих, проявляється формуванням інфільтратів, які можуть розпадатися і утворювати порожнини Хворих турбує кашель, кровохаркання. Іноді спостерігається плеврит. Ураження нирок полягає в розвитку гломерулонефриту і проявляється протеїнурією, гематурією, порушенням функціональної здатності нирок. Гломерулонефрит може приймати злоякісне (швидко прогресуючий) перебіг. Ураження шкіри проявляється геморагічними висипаннями з подальшим формуванням некротичних елементів. Ураження очей характеризується розвитком епісклеріта, освітою орбітальної гранульоми з екзофтальм, ішемією зорового нерва і зниженням зору аж до сліпоти. Ураження нервової полинейропатией. системи зазвичай Ураження міокарда, коронарних лімфаденопатія - малохарактерні. артерій, проявляється асиметричною шлунково-кишкового тракту, Гранулематоз Вегенера. Клінічна картина Ураження верхніх дихальних шляхів Ураження шкіри та псевдотумор орбіти Гранулематоз Вегенера. Форми та стадії. Виділяють дві форми - локалізовану і генералізовану При локалізованої формі уражаються переважно верхні дихальні шляхи: характерні утруднене носове дихання, завзятий нежить з неприємним запахом, скупчення кров'яних корок в носі, носові кровотечі, осиплість голосу, можливі артралгії, міалгії; перераховані симптоми то згасають, то загострюються. При генералізованої формі мають місце лихоманка різної вираженості, озноби і поти, суглобово-м'язові болі, поліморфні висипки і геморагії, надсадний нападоподібний кашель з гнійно-кров'янистої мокротою, картина пневмонії з нахилом до абсцедуванням і появи плеврального випоту, наростання легеневосерцевої недостатності, симптоми ураження нирок (протеїнурія, гематурія, ниркова недостатність), анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Виділяють 4 стадії: I - риногенний гранулематоз (гнійно-некротичний, виразково-некротичний риносинусит, назофарингіт, ларингіт, деструкція кісткової і хрящової перегородки носа, очниці); II - легенева стадія - поширення процесу на легеневу тканину; III - генералізоване ураження - зміна дихальних шляхів, легенів, нирок, серцевосудинної системи, шлунково-кишкового тракту (афтозний стоматит, глосит, диспепсичні розлади); IV - термінальна стадія - ниркова та легенево-серцева недостатність, що призводить до загибелі хворого протягом року від початку хвороби. Гранулематоз Вегенера. Клінічна картина Ураження легень Гранулематоз Вегенера. Лабораторна та інструментальна діагностика. • Загальний аналіз крові: нормохромна анемія, тромбоцитоз, збільшення ШОЕ; • Загальний аналіз сечі: мікрогематурія, протеїнурія. • Біохімічний аналіз крові: збільшується вміст у-глобуліну, з'являється СРП, при ураженні нирок збільшується вміст креатиніну, сечовини, підвищується вміст серомукоида, фібрину, гаптоглобіну. • Імунологічні дослідження крові: визначаються антигени HLA B7, B8, DR2, DQW7; нерідко виявляються РФ, АНФ, знижений вміст комплементу; у 50-99% хворих виявляються антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (антитіла до протеїназ-3 цитоплазми). • Рентгенологічне дослідження легень: інфільтрати, розпадом і утворенням порожнин, рідко - плеврит. • Біопсія ураженої слизової оболонки носа або придаткових пазух, інших патологічно змінених тканин: поєднання ознак некротизуючого васкуліту і гранулематозного запалення. часто з Гранулематоз Вегенера. Діагностичні критерії (Leavitt, Fauci, Block) Критерій Визначення Запалення слизової оболонки носа і порожнини рота Виразки в порожнині рота гнійні або кров'янисті виділення з носа Зміни при рентгенологічному дослідженні легенів Вузлики, інфільтрати або порожнини Зміни сечі Макрогематурия (більше 5 еритроцитів у полі зору) або скупчення еритроцитів в осаді сечі Біопсія Гранульоматозне запалення в стінці артерій або периваскулярних та екстраваскулярних просторах • Два критерію та більше підтверджують діагноз гранулематоза Вегенера. Вирішальну роль в діагностиці захворювання може грати біопсія. • При відсутності результатів біопсії до діагностичних критеріїв пропонується відносити додатковий ознака - кровохаркання. Мікроскопічний поліангіїт з усіх АНЦА-СВ - найбільш гострий початок і агресивно прогресуючий перебіг; нирки (90%): гломерулонефрит, нерідко швидко прогресуючий гломерулонефрит, але без злоякісної АГ! Особливо важкий перебіг - при асоціації з цАНЦА; легені (35 - 70%): частіше інфільтрати без розпаду, але можливий і розпад з кровотечею (цАНЦА), фіброзуючий альвеоліт (панцу) ! НЕМАЄ гранулематозного запалення ВДП: не буває подскладочного ларингіту, сідловидна носа, периорбитальной гранульоми шкіра (70%): геморагічні або виразково-геморагічні висипання органи зору: склерит і епісклерит; периферийна мононеврит; з однаковою частотою визначаються цАНЦА і пАНЦА; нервова система: асиметричний сенсорно-моторний множинний Еозинофільний гранулематоз з поліангіітом Черджа - Строс характерна стадійність розвитку симптомів (кожна стадія протягом декількох років): астма (алергічний риніт, поліпозний синусит, лікарська непереносимість), еозинофілія (з епізодами еозинофільної пневмонії або гастроентериту), системний васкуліт; легені (70%): мігруючі інфільтрати або вузли без розпаду; ураження нервової системи частіше, ніж при інших АНЦА-СВ - до 64% (множинний мононеврит, неврити ЧМН, гостре порушення мозкового кровотоку, епісиндром); шкіра (64%): геморагічні або виразково-геморагічні висипання; ураження серця (30 - 50%): перикардит, ендоміокардит, коронарит, порушення серцевого ритму, ХСН) - стає причиною половини всіх смертей! нирки уражаються рідше, ніж при ін. АНЦА-СВ (до 45%); органи зору (30%): склерит і епісклерит; в 30 - 70% випадків виявляються пАНЦА (але не завжди зі специфічністю до МПО!); Еозинофільний гранулематоз з поліангіітом Черджа – Строс. Крітерії діагнозу. бронхіальна астма; Еозинофілія > 10% від загального числа лейкоцитів; мононейропатія (в т.ч. множинна) або полінейропатія за типом рукавичок та панчох; мігруючі або минущі легеневі інфільтрати; патологія гайморових пазух; біопсія: скупчення еф у позасудинним просторі; Діагноз виставляється при наявності 4-Х І БІЛЬШЕ КРИТЕРІЇВ. Підозра на АНЦА-СВ Рефрактерная ЛОР-патологія; Ураження органів зору (об'ємне утворення орбіти); Ураження легень (стеноз бронха, рецидивна / рефрактерна пневмонія з порожнинами розпаду, рецидивируюча альвеолярна кровотеча); Гломерулонефрит (особливо БПГН), легенево-нирковий синдром; Шкірний васкуліт (в т.ч. виразково-некротичний); неспецифічний суглобової синдром в поєднанні з системними проявами; ураження періферічної нервової системи; Бронхіальна астма з системними проявами; Діагноз підтверджується в разі: виявлення АНЦА (при типовій клінічній картині) і/або по результатм морфології (прагнути у більшості пацієнтів!). Клінічні показання для визначення АНЦА гломерулонефрит, особливо швидкопрогресуючий; кровохаркання / легенева кровотеча, особливо в поєднанні з гломерулонефритом; шкірний васкуліт, що супроводжується системними проявами; множинні вогнища ураження в легенях при рентгенографії; хронічне деструктивне ураження верхніх дихальних шляхів; у разі затяжного перебігу синуситу або отиту; подскладковий стеноз гортані / трахеї; множинний мононеврит або ін. периферична нейропатія; псевдотумор орбіти; Диференціальний діагноз АНЦА-асоційованих васкулітів Диференціальний діагноз легенево-ниркового синдрому (синдром Гудпасчера, СЧВ, стрептококова пневмонія з ГН, кріоглобулінемія); Геморагічний васкуліт; Вузликовий поліартеріїт (! МПА); Антіфосфоліпідний синдром; Швидкопрогресуючий гломерулонефрит; Доброякісні і злоякісні новоутворення орбіти і носа (в т.ч. лімфоми), IgG4-асоційована хвороба; Деструктивні процеси в легенях (септична пневмонія, абсцес, пневмоцистна пневмонія, туберкульоз, мікози); ТЕЛА. Геморагічні васкуліти (ГВ) (Хвороба Шенлейна-Геноха) • ГВ системне запальне захворювання переважно капілярів, артеріол і венул шкіри, суглобів, черевної порожнини та нирок. ГВ захворювання нерідке, пік щорічної захворюваності відзначається навесні, хворіють частіше чоловіки і хлопчики. • Етіологія, патогенез, морфологія. Характеризується системним ураженням дрібних судин в шкірі, суглобах, шлунково-кишкового тракту і нирках, що супроводжуються крововиливами в шкіру, підслизову і субсерозні області з виразками кишечника і загрозою прориву. Етіологія неясна. Захворювання провокують різні чинники: перенесені респіраторні захворювання, стрептококові інфекції, харчова і лікарська алергія, вакцинація, охолодження, укуси комах. • Причиною васкуліту є відкладення імунних комплексів, що містять IgA, в стінці судини, це призводить до запальних змін і подальшого підвищення проникності судин, що і зумовлює появу геморагічного синдрому. • Типові ураження шкіри, кишкивника та нирок (IgA-нефропатія) в поєднанні з артралгіями або артритом. Геморагічні васкуліти (ГВ) (Хвороба Шенлейна-Геноха). Клінічна картина. • • • Хвороба розвивається гостро, у вигляді тріади: геморагічні висипання на шкірі (пурпура); артралгії та / або артрит переважно великих суглобів; абдомінальний синдром. Шкірні висипання розташовуються на розгинальних поверхнях кінцівок, частіше на ногах. Закінчується гіперпігментацією, що зберігається досить тривалий час. Уражаються суглоби, розташовані поблизу розвитку пурпури. Характерні летючість і симетричність поразки. Абдомінальний синдром характеризується раптово розвивається болем за типом кишкової кольки. Біль зазвичай локалізується навколо пупка. Характерні блідість, змарніле обличчя, запалі очі, загострені риси обличчя, суха мова. Хворі зазвичай лежать на боці, скорчившись, притиснувши ноги до живота, або кидаються в ліжку. Можуть спостерігатися кривава блювота, рідкий стілець нерідко з прожилками крові. Часто спостерігається гематурический гломерулонефрит. За перебігом виділяють гострий і рецидивуючий хронічний ГВ. Перший характеризується раптовим початком після інфекції, протікає бурхливо з клінікою, часто ускладнюється гломерулонефритом. При хронічному ж протягом зазвичай рецидивує шкірно-суглобової синдром. Геморагічні васкуліти (ГВ) (Хвороба Шенлейна-Геноха). Клінічна картина. Геморагічні васкуліти (ГВ) (Хвороба Шенлейна-Геноха). Клінічна картина. пальпована пурпура (симетрична, що височіє над поверхнею шкіри, не зникає при натисканні, що не зудить, дрібна, але схильна до злиття), не пов'язана з ↓ тромбоцитів; NB! Улюблені місця - дистальні відділи кінцівок з подальшим поширенням вгору і на тулуб, навколо суглобів дебют у віці молодше 20 років; дифузні болі в животі, що посилюються після їжі, ішемія кишки (до некрозу з кровотечею) NB! У дорослих абдомінальний синдром зустрічається рідко біопсія: інфільтрація гранулоцитами стінки артеріол і венул. Діагноз виставляється при наявності 2-Х І БІЛЬШЕ КРИТЕРІЇВ. - ↑ змісту IgA в сироватці Геморагічні васкуліти (ГВ) (Хвороба Шенлейна-Геноха). Клінічна картина. Кріоглобулінемічний васкуліт Васкуліт з кріоглобулінемічними імунними депозитами, що вражає дрібні судини, що поєднується з сироваткової кріоглобулінеміей. Кріоглобуліни - ЦІК, що складаються виключно з Ig та здатні утворювати нерозчинні кон'югати при температурах нижче температури тіла. М.б. ідіопатичним, а може відноситься до «васкулітів з певною етіологією» (HCV і HBVінфекції). Кріоглобулінемічний васкуліт. Клінічна картина. • тріада Мельтцера (пурпура, загальна слабкість, артралгії); • дистальная полінейропатія; • гломерулонефрит; • феномен Рейно; • можливо: ураження легень, шлунково-кишкового тракту, синдром Шегрена, лімфаденопатія; • виявлення криоглобулинов сироватці. сенсорна в Хвороба Бехчета Системний васкуліт невідомої етіології, що характеризується рецидивами виразкового процесу в ротовій порожнині і на геніталіях, ураженням очей, суглобів, шлунково-кишкового тракту, ЦНС та ін. Органів. Має хронічний перебіг загостреннями і ремісіями. з непередбачуваними Захворюваність переважає в країнах Середземномор'я, Близького Сходу і Японії. Сімейна агрегація. Хвороба Бехчета Великі критерії: Рецидивуючі виразки в порожнині рота: часто перший і універсальний прояв захворювання - для встановлення діагнозу це обов'язкова ознака !; поодинокі або множинні; малі, великі, герпетиформні (рідко); хворобливі !; нагадують «отвори, видавлені діркопробивачем» Рецидивуючі виразки геніталій: можна порівняти з афтамі; частіше болючі; в більшості випадків залишають після загоєння рубчики; періанальні виразки - великі і глибокі Поразка очей: двостороннє !; задній увеїт (васкуліт судин сітківки, ретиніт, ураження скловидного тіла з крововиливами в ньому) найгірший прогноз для зору; передній увеїт (ірит, іридоцикліт, склерит, епісклерит і т.д.) Поразка шкіри: вузлувата еритема (м.б. як на н/к, так й на в/к підносяться червоного кольору вузли з підшкірної индурацией, рубців не залишають, але - залишається гіперпігментація); акнеподібних висип (поза пубертату і ГКС); псевдофоллікуліт, папули, пустули аж до гангренозний піодермії Позитивний тест патергіі: на передпліччі в 4-х точках - укол стерильною голкою через 24 - 48 годин папула або пустула до 2 мм в діаметрі, зникаюча через 3 - 4 дні Хвороба Бехчета Малі критерії (органні ураження): Ураження ЖКТ: виразки по ходу всього кишківника; Ураження центральної нервової системи: менінгоенцефаліт, минуща патологія черепно-мозкових нервів; Епідідіміт, безпліддя; Судинні порушення: тромбофлебіти поверхневих і глибоких вен частіше н/к, іноді ТЕЛА; артерії - рідко, проявляються тромбозами і утворенням аневризм; Артрит без деформацій і анкилозов; Хвороба Бехчета Вузловата ерітема Виразки у ротовій порожнині Хвороба Бехчета. Діференціальний діагноз. герпетична і ВІЛ інфекція пухирчатка, кератодермія і інші дерматологічні захворювання реактивний артрит запальні захворювання кишківника вузлувата еритема (як самостійне захворювання або симптом іншої патології) Диференціальний діагноз (висновок) Конституціональні симптоми Всі васкуліти Сітчасте ливедо, дигітальні УП, ГПА, ЕГПА інфаркти, виразки, вузлики Пальпована пурпура Все васкуліти, крім вражаючих великі судини Множинний мононеврит УП, кріоглобулінемічний васкуліт, ГПА, ЕГПА Ураження нирок (ішемічне) УП, артеріїт Такаясу Гломерулонефрит МПА, ГПА, кріоглобулінемічний васкуліт, ЕГПА, ГВ ЛОР-органи ГПА, рідше МПА і ЕГПА Ураження легень ГПА, ЕГПА, рідше МПА Очі Артеріїт Такаясу, ДКА, ГПА, ББ Лікування системних васкулітів Індукція ремісії коротким курсом агресивної терапії; Підтримка ремісії за допомогою тривалої (0,5 - 2 роки) терапії имуносупресантами в дозах, достатніх для досягнення стійкої клініколабораторної ремісії; Лікування рецидивів. Лікування СВ (глюкокортикоїди) ЗАВЖДИ! перорально в якості монотерапії дозволяє досягти ремісії у більшості хворих з артеріїтом Такаясу та ГКА / РПМ; показання до пульс-терапії МП: неефективність пероральної монотерапії, висока активність СВ, ураження життєво важливих органів і наявність несприятливих прогностичних ознак, проводиться, як правило, в поєднанні з циклофосфамідом. Лікування СВ (циклофосфамід) показання: АНЦА-СВ, важкі форми ГВ, класичний ВП, кріоглобулінемічний васкуліт, рефрактерного перебігу артеріїту Такаясу та ГКА; лікування триває протягом 3 - 12 місяців. Лікування СВ (ритуксимаб) показання: АНЦА-СВ; по ефективності та безпеки можна порівняти з циклофосфамідом; застосовується при рефрактерному рецидивуючому перебігу. або Лікування СВ (інші цитостатики) азатіоприн, лефлуномід (підтримання ремісії) метотрексат (рефрактерний перебіг артеріїта Такаясу і ГКА) мофетилу микофенолат (рефрактерний або рецидивуючий перебіг СВ) Лікування СВ плазмаферез (у окремих пацієнтів СВ з швидкопрогресуючим гломерулонефритом, як процедури, які поліпшують прогноз щодо функції нирок); в/в імуноглобулін (тяжке ураження нирок, приєднання серйозних інфекційних ускладнень); антибіотики та противірусні засоби; антиагреганти та антикоагулянти; вазодилататори; інгібітори АПФ.
