Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития» (ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии УТВЕРЖДЕНО на заседании кафедры протокол № ____ «____» ______________ 2011 г. Заведующий кафедрой д-р мед. наук, профессор _______________ А.В. Лепехин Для студентов V курса педиатрического факультета МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ на практическое занятие по учебной дисциплине “инфекционные болезни” ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Составила: доцент кафедры, канд. мед. наук Л.Н. Одинцова ТОМСК-2011 1 УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ Актуальность темы занятия обусловлена широкой распространенностью вирусных гепатитов в мире и России, риском формирования хронических форм инфекционного процесса с системной патологией, цирроза печени и гепатокарциномы, значимым процентом социальной дезадаптации пациентов, сложным дифференциально-диагностическим поиском, обосновывающими необходимость детального изучения данных нозологических форм для врачей общей практики и специалистов различного профиля. Студенты должны знать: эпидемиологические особенности вирусных гепатитов; основные аспекты патогенеза вирусных гепатитов; клиническую классификацию вирусных гепатитов; клиническую характеристику вирусных гепатитов; особенности клинического профиля вирусных гепатитов у детей; теоретические основы биопсии печени (показания, техника проведения, интерпретация данных цитологического, гистологического и вирусологического исследований биоптата); алгоритмы специфической и дифференциальной диагностики вирусных гепатитов; принципы комплексной терапии вирусных гепатитов; принципы диспансерного наблюдения реконвалесцентов при вирусных гепатитах; систему профилактических и противоэпидемических мероприятий при вирусных гепатитах. Студенты должны уметь: собрать анамнез развития болезни и эпидемиологический анамнез; провести объективное обследование инфекционного больного; сформулировать предварительный диагноз вирусных гепатитов и определить объем лабораторных и инструментальных методов исследования; оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования; провести дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями; сформулировать клинический диагноз в соответствии с требованиями МКБ-10; наметить основные направления терапии в соответствии с выявленной 2 патологией; выделить основные профилактические мероприятия при вирусных гепатитах. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. и противоэпидемические Перечень практических умений Сбор эпидемиологического анамнеза у больных вирусными гепатитами. Клиническое обследование больных с вирусными гепатитами. Составление плана обследования больного для установления нозологического диагноза. Освоение техники забора крови больного для специфических исследований. Интерпретация данных биохимического профиля крови (маркеры цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления) и коагулограммы, результатов инструментальных (ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография органов гепатобилиарной системы, биопсия печени с цитологическим, гистологическим и вирусологическим анализами биоптатов) и специфических (иммуноферментный анализ и метод полимеразной цепной реакции) исследований крови у больных вирусными гепатитами. Формулирование клинического диагноза. Составление плана лечения больного в соответствии с основными стандартами медицинской помощи при вирусных гепатитах. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Современное состояние проблемы вирусных гепатитов. Этиология вирусных гепатитов. Эпидемиология вирусных гепатитов. Основные патогенетические и патоморфологические аспекты вирусных гепатитов. Клиническая классификация вирусных гепатитов. Клиническая характеристика острых вирусных гепатитов. Осложнения и исходы вирусных гепатитов. Особенности клинического течения вирусных гепатитов у детей. Методы специфической диагностики вирусных гепатитов. Дифференциальный диагноз острых вирусных гепатитов в различные периоды заболевания. Принципы комплексной терапии вирусных гепатитов. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов при вирусных гепатитах. 3 13. Система профилактических и противоэпидемических мероприятий при вирусных гепатитах. УЧЕБНО-МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ 1. 2. 3. 4. 5. Литература Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. С. 277-287, 469-485. Инфекционные болезни и эпидемиология. Контрольные тестовые задания для самоподготовки / В.И. Покровский, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин, С.Г. Пак. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. С. 297-312. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей : учебник. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 257-299. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни : учебник. 6-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 2005. С. 159-197. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни : учебник. М. : Медицина, 2003. С. 270-298. Дополнительная 1. Жданов В.М. Вирусные гепатиты. М. : Медицина, 1986. 255 с. 2. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита : практическое руководство : пер. с нем. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. 720 с. 3. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. Л. : Медицина, 1987. 262 с. Нормативная 1. СП 3.1.958-00 от 01.02. 2000 г. Санитарно-эпидемиологические правила. Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. М., 2000. 11 с. 2. СП 3.1.1.2341-08 от 28.02. 2008 г. Санитарно-эпидемиологические правила. Профилактика вирусного гепатита В. М., 2008. 9 с. 3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 571 от 21.07. 2006 г. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом. М., 2006. Материальное обеспечение учебники и атлас по инфекционным болезням 4 схемы оформления микрокураторского листа и истории болезни инфекционных больных лекционный материал по теме “Вирусные гепатиты” методические указания для студентов на практическое занятие по теме “Вирусные гепатиты” комплект наглядных пособий для практических занятий (таблицы, схемы, диаграммы, муляжи и др.) комплект слайдов мультимедийной презентации комплект видеоматериалов комплект ситуационных задач комплект вариантов тестовых контрольных заданий тематические больные (с вирусными гепатитами и другими синдромосходными заболеваниями) технические средства обучения (компьютер, мультимедийный проектор) МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ 1. Организационно-методические указания по подготовительной части самостоятельной работы. На этапе самоподготовки студенты изучают вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений, специфической диагностики, дифференциального диагноза, лечения и профилактики вирусных гепатитов. В процессе подготовки к занятию необходимо использовать информацию, полученную при изучении фундаментальных учебных дисциплин (биология, нормальная и патологическая анатомия, топографическая анатомия, нормальная и патологическая физиология, гистология и цитология, биохимия и молекулярная биология, микробиология и вирусология, иммунология, фундаментальные основы клинической медицины). 2. Методические указания студентам по реализации целевых установок подготовки к занятию. Методы реализации целевых установок подготовки к занятию: теоретическое изучение учебных вопросов с тезисным конспектированием в рабочих тетрадях, с использованием обязательных и дополнительных литературных источников, лекционного материала и электронных ресурсов; 5 изучение компонентов методических указаний на практическое занятие для студентов; оформление рефератов и докладов к тематической конференции по вирусным гепатитам в рамках учебно-исследовательской работы; выполнение заданий для внеаудиторных занятий. Рекомендуемые темы для реферативной работы - вирусные гепатиты и беременность - особенности течения вирусных гепатитов у пациентов с алкогольной зависимостью и потребителей психоактивных препаратов - внепеченочные проявления вирусных гепатитов - Задание для внеаудиторной работы Составить таблицы для дифференциальной диагностики: острые вирусные гепатиты и заболевания с синдромом гемолитической желтухи; острые вирусные гепатиты и инфекционные заболевания с синдромом желтухи; острые вирусные гепатиты и желчнокаменная болезнь; острые вирусные гепатиты и опухоли гепатобилиарной системы. 3. Задачи на предстоящее занятие. Учебные вопросы занятия отрабатываются в процессе самостоятельной курации студентами тематических больных (в том числе и с синдромосходными заболеваниями), с оформлением микрокураторского листа, в котором фигурируют обоснование предварительного нозологического диагноза, планы обследования и лечения больного, алгоритм дифференциальной диагностики. Практическое занятие включает клинический разбор пациентов с типичными клиническими проявлениями вирусных гепатитов (с активным обсуждением студентами), а также освоение практических умений, предусмотренных Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности “Педиатрия” в области учебной дисциплины “инфекционные болезни”. Преподаватель осуществляет методологическое руководство работы студентов (контроль методики объективного осмотра пациента, оценка правильности интерпретации данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследований, коррекция формулировки диагноза, плана лечения и программы диспансерного наблюдения). 6 Для выявления качества, глубины и объема усвоения темы используются контрольные ситуационные задачи и учебные игры. В рамках учебно-исследовательской работы студентов – тематическая конференция по актуальным аспектам вирусных гепатитов (с предварительной внеаудиторной подготовкой рефератов и докладов). 4. Вопросы для самоконтроля знаний: - этиологическая структура вирусных гепатитов; - эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГС), D (ВГD), E (ВГЕ) и G (ВГG) (источники инфекции, механизм заражения и пути передачи инфекции); - аспекты патогенеза вирусных гепатитов; - клинические проявления острых вирусных гепатитов; - специфические диагностические маркеры вирусных гепатитов; - алгоритм дифференциальной диагностики вирусных гепатитов; - острая печеночная недостаточность с энцефалопатией I-IV стадий (патогенез, клинические признаки, программа интенсивной терапии); - исходы вирусных гепатитов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома); - алгоритмы этиотропной (показания, препараты, схемы применения, продолжительность курса) и патогенетической терапии вирусных гепатитов; - комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий при вирусных гепатитах. 7 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ УЧЕБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Клиническая классификация HV-инфекции - - - По этиологии ВГА ВГВ ВГС ВГД ВГЕ вирусный гепатит недифференцированный микст-гепатит По выраженности клинических проявлений (варианты) желтушный безжелтушный стертый субклинический (инаппарантный) холестатический По степени тяжести (формы) легкая среднетяжелая тяжелая фулминантная (острая печеночная недостаточность с энцефалопатией I-IV стадии, отек-набухание головного мозга, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, генерализованные вторичные инфекции) По длительности течения острое (до 3 месяцев) подострое (до 6 месяцев) хроническое (более 6 месяцев) Исходы и последствия полное клиническое выздоровление остаточные явления (постгепатитный астеновегетативный синдром, умеренная гепатомегалия без нарушений функции печени, постгепатитная функциональная гипербилирубинемия, дискинезии и воспаление желчевыводящих путей) хронический гепатит цирроз печени первичный рак печени бессимптомное вирусоносительство 8 Коды по МКБ-10 В15. Острый гепатит А. В15.0. Гепатит А с печеночной комой. В15.9. Гепатит А без печеночной комы. В16. Острый вирусный гепатит В. В16.0. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой. В16.1. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы. В16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печеночной комой. В16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печеночной комы. В17.0. Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В. В17.1. Острый гепатит С. В17.2. Острый гепатит Е. В18.2. Хронический гепатит С. 9 Дифференциально-диагностические признаки острых вирусных гепатитов Признак ВГА ВГЕ ВГВ ВГD (суперинфекция)* ВГС Механизм заражения: фекально-оральный гемоконтактный контактный вертикальный Инкубационный период Начало болезни ВГD (коинфекция) +++ + + 7-50 дней +++ + + + 15-60 дней +++ ++ +++ 25-200 дней +++ ++ + 42-70 дней +++ ++ + 21-28 дней +++ ± ± 14-180 дней острое острое или постепенное при тяжелом течении не характерны постепенное подострое острое постепенное не характерна характерна характерна не характерна характерны могут быть могут быть возможны характерно характерна при тяжелом течении крапивница (при тяжелом течении – геморрагическая) + 2-3 см не характерно значительное (более 40-50 N) <1,0 характерно характерна характерны характерно характерна характерны характерно возможна не характерны может быть может быть может быть + 2-3 см характерно значительное (более 40-100 N) часто >1,0 + 3-5 см характерно значительное (более 40-100 N) часто >1,0 незначительное ↑ не характерно значительное (более 40-50 N) <1,0 редко HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV + анти-HD IgM, РНК HDV часто HBsAg, анти-HD IgM, РНК HDV (HBeAg ±, анти-HBc IgM ±, ДНК HBV±) нет анти-HC IgM, анти-HC IgG, РНК HСV Лихорадка >38°С в начальном периоде Артралгии Снижение аппетита Тошнота (рвота) Боли в животе Экзантема Размеры печени ↑ тимоловой пробы ↑ активности АЛТ Коэффициент де Ритиса Диспротеинемия Специфические маркеры характерна могут быть на фоне ↑ t° тела характерно ± не характерны характерно характерна характерны не характерна не характерна + 2-3 см характерно существенное (более 30-50 N) всегда <1,0 + 5-6 см характерно существенное (более 30-50 N) всегда <1,0 нет анти-HA IgM, РНК HAV нет анти-HЕ IgM, РНК HЕV нет HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV Примечание: * – на фоне носительства HBsAg HBV. 10 Диагностические маркеры вирусных гепатитов Нозология ВГА Маркер Анти-HA IgM Анти-HA IgG ВГЕ Анти-HЕ IgM Анти-HЕ IgG HBsAg HBеAg Анти-НВс (total) (IgM+IgG) Анти-НВс IgM Анти-НВс IgG HBsAg + анти-НВе ВГВ Анти-НВс + анти-HBs Анти-HBs (HBsAg) DNA HBV ВГD HDAg Анти-НD IgM Анти-НD IgG ВГС RNA HDV Анти-НС (total) (IgM+IgG) Анти-НС core IgM Анти-НС core IgG анти-НС NS RNA HСV Интерпретация Острая инфекция Перенесенная инфекция или HAV-пастинфекция (сохраняются пожизненно) Острая инфекция Перенесенная инфекция или HЕV-пастинфекция Инфицированность HBV Инфекция HBV с высокой скоростью репликации Острая инфекция, хроническая инфекция или излечение Острая или хроническая (возможно, обострение) инфекция Острая инфекция, хроническая инфекция или излечение Инфекция без репликации или с низкой скоростью репликации или инфекция мутантными штаммами HBV с репликацией Перенесенная инфекция, иммунитет против HBV Перенесенная инфекция или состояние после вакцинации >105 копий/мл – высокая скорость репликации HBV <105 копий/мл – низкая скорость репликации HBV Острая инфекция (короткая персистенция в течение 1-2 недель) Острая инфекция (маркер позднего острого периода при уже отрицательном HDAg) Инфицированность HDV или перенесенная инфекция (короткая персистенция после выздоровления) Инфицированность и репликация HDV Вероятная инфицированность HСV или перенесенная инфекция (скрининг-тест) Острая или хроническая (фаза реактивации) инфекция Инфицированность HСV или перенесенная инфекция Латентная инфекция или хроническая инфекция Инфицированность и репликация HСV Дифференциальный диагноз острых вирусных гепатитов Типы желтухи Надпеченочные Печеночные Подпеченочные (обусловлены повышенным распадом эритроцитов, гиперпродукцией билирубина и недостаточностью его захвата печенью) (обусловлены поражением гепатоцитов и, возможно, холангиол) (обусловлены нарушением проходимости желчных протоков) 11 Причины желтухи Нарушения обмена билирубина (надпеченочная желтуха) Наследственный гемолиз (болезнь МинковскогоШоффара, наследственный стомацитоз, талассемия, болезнь МаркиафавыМикели и др.) Приобретенные гемолитические состояния (посттрансфузионная гемолитическая анемия, отравление гемолитическими ядами, малярия и другие инфекционные заболевания с гемолитическим синдромом, кровоизлияния во внутренние полости, инфаркты и др.) Патология печени (печеночная желтуха) Обструкция желчных путей (подпеченочная желтуха) Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е и G Холедохолитиаз Вирусные инфекции (герпетическая инфекция, Эпштейна-Барр вирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция и др.) Бактериальные инфекции (лептоспироз, иерсиниозы, сальмонеллезы, иксодовые клещевые боррелиозы, сифилис и др.) Бактериальный сепсис Первичный склерозирующий холангит Протозойные заболевания (амебиаз и др.) Алкогольный гепатит Лекарственный гепатит и другие токсические гепатиты Ишемический гепатит Синдром Бадда-Киари Наследственные пигментные геаптозы (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора) Болезнь Вильсона Гемохроматоз Дефицит α1-антитрипсина Аутоиммунный гепатит Хронические гепатиты Первичный билиарный цирроз печени Неалкогольная жировая болезнь печени Реакция “трансплантат против хозяина” Патология печени, обусловленная беременностью Гранулематозное поражение печени Метастатическое поражение Компрессия желчных путей извне (аневризмой, лимфатическими узлами в воротах печени) Холангиопатия при ВИЧ-инфекции Стриктуры желчных протоков Рак поджелудочной железы Острый или хронический панкреатит (в т.ч. с формированием псевдокисты поджелудочной железы) Гельминтозы с поражением желчных путей (описторхоз и др.) 12 Дифференциально-диагностические признаки острого ВГВ и заболеваний с синдромом желтухи Признак ВГВ Аутоиммунный гепатит Острый алкогольный гепатит Калькулезный холецистит Начало болезни Лихорадка >38°С в начальном периоде постепенное не характерна острое характерна, длительная острое характерна, сохраняется после появления желтухи Артралгии Снижение аппетита Тошнота (рвота) Боли в правом подреберье Экзантема характерны характерно часто при тяжелом течении характерны характерно возможна возможны не характерны характерно часто возможны острое характерна, появляется одновременно с желтухой не характерны характерно характерна выраженные крапивница (при тяжелом течении – геморрагическая) незначительное ↑ выражен отсутствует часто (узловатая эритема, геморрагическая, пигментации) ↑ не характерен характерен отсутствует отсутствует отсутствует значительное ↑ не характерен может быть незначительное ↑ ± возможен выражен незначительное ↑ + постоянный, упорный отсутствует значительное (более 40-50 N) нет + ± умеренное (10-20 N) характерна - ± 5-40 N, АСТ>АЛТ, ГГТП>АЛТ выражена - + незначительное + незначительное нет - нет - незначительная гепатомегалия, иногда – спленомегалия гепатомегалия, спленомегалия значительные гепатомегалия и спленомегалия, признаки жировой инфильтрации конкременты в желчном пузыре и/или резкое утолщение стенки желчного пузыря, УЗИ-признаки билиарной гипертензии очаговое образование в области головки поджелудочной железы, УЗИ-признаки билиарной гипертензии Размеры печени Симптом Курвуазье Кожный зуд Нейтрофильный лейкоцитоз ↑ СОЭ ↑ активности АЛТ Диспротеинемия Специфические маркеры ВГВ УЗИ-симптомы Первичный рак холедохопанкреатической области постепенное не характерна не характерны возможно возможна не характерны Примечание: ГГТП – гаммаглутамилтранспептидаза. 13 Острая печеночная недостаточность с энцефалопатией - - - - Классические клинические признаки массивного некроза печени прогрессирующее нарастание тяжести состояния больного с изменением психоневрологического статуса быстро прогрессирующее уменьшение размеров печени (симптом “пустого подреберья”) спонтанные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье появление отчетливого печеночного запаха изо рта прогрессирующее увеличение интенсивности желтушности кожи появление признаков геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния на месте инъекций, “дегтеобразный” стул, рвота с примесью крови) появление отечно-асцитического синдрома выраженная температурная реакция, тахикардия, учащенное дыхание, повышение АД (при развитии отека-набухания головного мозга), олигурия (при развитии острой почечной недостаточности) нейтрофильный лейкоцитоз, трансформация замедления СОЭ в ее увеличение (общий анализ крови); билирубин-трансаминазная диссоциация – увеличение содержания общего билирубина с нарастанием непрямой фракции, снижение в динамике активности АЛТ и АСТ (“биохимические ножницы”), уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л (биохимический анализ крови) выраженные изменения коагулограммы (гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, тромбоцитопения) 14 Стадии печеночной энцефалопатии Стадии Прекома I Прекома II Кома I Кома II Основные психоневрологические признаки относительно незначительные нарушения психики и сознания нарушения ритма сна (нарастающая сонливость днем, бессонница ночью) зевота снижение концентрации внимания провалы памяти головокружение головная боль эмоциональная неустойчивость (апатия, сменяющаяся эйфорией, негативизм, неадекватное агрессивное поведение, чувство тоски и тревоги) бурная реакция на болевые раздражители ошибки при выполнении простейших психометрических тестов (“проба письма”, “проба счета”, тест на цифровую последовательность и др.) фаза сомноленции спутанное сознание (с периодами кратковременной потери) сонливость апатия (периодически – делирий (приступы психомоторного возбуждения, бред, галлюцинации)) дезориентация во времени и пространстве дискоординация движений судорожные подергивания различных групп мышц “хлопающий” тремор конечностей (астериксис) снижение сухожильных рефлексов при сохранении глотательного и роговичного рефлексов неспособность выполнения умственных заданий неглубокая кома (сопор) отсутствие в основном сознания при сохранении реакции на сильные раздражители симптом “плавающих” глазных яблок сохранение глотательного и роговичного рефлексов маскообразность лица, ригидность скелетной мускулатуры, приступообразные клонические судороги гиперрефлексия, патологические рефлексы непроизвольные мочеиспускание и дефекация глубокая кома полная потеря сознания арефлексия отсутствие реакции на любые раздражители 15 Исходы острых вирусных гепатитов Нозология ВГА ВГЕ ВГВ ВГD (коинфекция) ВГD (суперинфекция) ВГС Хронический гепатит 1-10% 2-7% 70-95% 85-95% Цирроз печени + + + + Гепатоцеллюлярная карцинома + + + + Классификация хронических вирусных гепатитов (А.Г. Рахманова и соавт., 1997) - 0 1 2 3 4 5 - По этиологии хронический вирусный гепатит В, С, D, G хронический вирусный микст-гепатит хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный) По фазам инфекционного процесса при установленной этиологии: репликации, интеграции (нерепликативная) при неустановленной этиологии: обострения, ремиссии По степени активности инфекционного процесса минимальная слабо выраженная умеренно выраженная выраженная фулминантная с печеночной энцефалопатией По стадиям – без фиброза – слабо выраженный перипортальный фиброз – умеренный фиброз с портопортальными септами – выраженный фиброз с портоцентральными септами – цирроз печени – первичная гепатоцеллюлярная карцинома По ведущему синдрому цитолитический холестатический аутоиммунный Осложнения печеночная энцефалопатия геморрагический синдром отечно-асцитический синдром бактериальные осложнения (флегмона кишки, пневмония и др.) 16 Гистологические критерии активности хронических гепатитов Степень активности воспаления (шкала Десмет) Степень 1 Описание активности Минимальная 2 Слабая степень 3 Средняя/умеренная степень 4 Высокая/тяжелая степень Гистология Минимально выраженные портальные воспалительные инфильтраты Гепатит пограничной зоны отсутствует Умеренно выраженные портальные воспалительные инфильтраты Локальный гепатит пограничной зоны Единичные некрозы отдельных гепатоцитов Значительно выраженные портальные воспалительные инфильтраты Выраженный гепатит пограничной зоны Многочисленные некрозы отдельных гепатоцитов Сливные некрозы Множественные портальные воспалительные инфильтраты Выраженный гепатит пограничной зоны Сливные или мостовидные некрозы Выраженность фиброза (шкала Десмет) Степень 0 Описание активности Фиброз отсутствует 1 Слабая степень 2 Средняя/умеренная степень 3 Высокая/тяжелая степень 4 Цирроз Гистология Количество соединительнотканных волокон отсутствует Увеличение количества соединительнотканных волокон в портальной зоне Септы отсутствуют Портопортальные соединительнотканные септы Архитектоника не нарушена Портопортальные соединительнотканные септы на фоне незавершенной цирротической перестройки Псевдодольки, формирование цирроза 17 Лечение вирусных гепатитов Стратегия и тактика лечения больных острыми вирусными гепатитами Стратегия Базисная терапия охранительный режим диетические мероприятия Тактика Дезинтоксикационная терапия выведение токсических препараты целлюлозы (микроцеллюлоза, полифепан, лигносорб и веществ из кишечника др.), энтеродез (энтеросорб) и др. (энтеросорбция) выведение токсических пероральное введение дополнительного (к рациону) объема веществ из крови через (2-3 литра в сутки) жидкости (в виде фруктовых и овощных соков, почки минеральной воды) инфузионная терапия (концентрированные растворы глюкозы, полиионные растворы, плазмозамещающие препараты) (возможно назначение диуретиков и гормонов) выведение токсических уход за кожей и тепловой комфорт (улучшение микроциркуляции, веществ через кожу пото- и салоотделения) купирование перекисного антиоксиданты (эссенциале, витамин Е, витамин С и др.) окисления липидов и антигипоксанты и предшественники макроэргов (цитохром С, цитотканевой гипоксии мак и др.) Улучшение пищеварительной ферментные препараты (мезим-форте, панкреатин, креон и др.) функции желудка и поджелудочной железы Терапия, корригирующая белковые пищевые добавки (энпиты и др.) белоксинтезирующую растворы синтетических аминокислот (полиамин, альвезин и др.) функцию печени и процессы в/в ее регенерации белковые препараты (альбумин, протеин, плазма) в/в поливитамины и микроэлементы препараты калия анаболики (нестероидные и стероидные) Коррекция ДВС-синдрома в соответствии с показателями коагулограммы Купирование симптомов препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) или хено- и холестаза тауродезоксихолевой кислот (хенофальк, таурофальк) Биокорригирующая терапия биопрепараты и средства, изменяющие рН кишечника (бифидум- и лактобактерин, энтерол, лактулоза и др.) Противовирусная терапия по показаниям (острый ВГС) 18 Программа интенсивной терапии острой печеночной недостаточности Мероприятия Интенсивное наблюдение (в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии) Строгий постельный режим Диета с ограничением белка до 20-30 г в сутки и достаточной суточной калорийностью (не менее 1500 ккал); у пациентов с бессознательным состоянием – зондовое (обезжиренные безбелковые энпиты) и парентеральное (аминокислотные смеси, глюкоза, комплекс витаминов) питание Санация кишечника (высокие сифонные клизмы с натриево-ацетатным буфером или раствором лактулозы, введение через назогастральный зонд пероральных слабительных и энтеросорбентов) Элиминация этиологического фактора гепатопатологии и триггерных факторов печеночной энцефалопатии Комплекс медикаментозной терапии Методы эфферентной терапии (гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорбция, гипербарическая оксигенация, искусственная вентиляция легких и др.) Трансплантация печени Комплекс медикаментозной терапии Медикаментозная терапия Препараты Инфузионная терапия концентрированные растворы глюкозы (общий объем – до 3 л в сутки) полиионные буферные растворы (“Квартасоль” и др.) аминокислотные смеси (аминостерил и др.) плазмозамещающие препараты (реополиглюкин и др.) Иммуноориентированная при гипериммунном типе фульминантного гепатита – терапия глюкокортикостероиды (преднизолон до 300-500 мг в сутки в/в или другие препараты в эквивалентных дозах) и иммунодепрессанты (сандиммун и др.) при иммунотолерантном типе фульминантного гепатита – препараты рекомбинантного интерферона в суточной дозе 10 млн. МЕ в сочетании с пртивовирусными химиопрепаратами группы аномальных нуклеозидов (ламивудин в суточной дозе 0,1-0,3 г и др.) и нестероидными противовоспалительными препаратами Ингибиция контрикал 60-120 тыс. ЕД в сутки и др. протеолитических ферментов ↓ гипераммониемии лактулоза антибактериальные препараты (рифаксимин, ванкомицин и др.) Гепа-Мерц® Гепасол-Нео Коррекция в фазе гиперкоагуляции – гепарин, препараты низкомолекулярного ДВС-синдрома гепарина (фраксипарин, клексан, фрагмин) и дезагреганты (5% раствор альбумина, реополиглюкин) в фазе гипокоагуляции – свежезамороженная плазма, концентрированные растворы альбумина, концентрат тромбоцитов, ингибиторы протеаз и фибринолиза, антиагреганты, H2- блокаторы Дегидратационная терапия осмодиуретики (20% раствор маннитола 1-1,5 г/кг массы тела в/в-капельно) Купирование седуксен 2 мл в/в психомоторного возбуждения Коррекция кислотно глюкозо-калиевая смесь, “Квартасоль” (гипокалиемия) щелочного и электролитного 4% раствор гидрокарбоната натрия (метаболический ацидоз) дисбалансов желатиноль, 5% раствор аскорбиновой кислоты, глюкозо-калиевая смесь (метаболический алкалоз) 19 Противовирусная терапия HBV-инфекции Показания хронический ВГВ (ДНК HBV >2000 МЕ/мл, АЛТ >N, биопсия >А2F2) цирроз печени (вне зависимости от уровней АЛТ и виремии) наличие внепеченочных проявлений Критерии ответа на терапию биохимический (нормализация АЛТ/АСТ) вирусологический (сероконверсия HBeAg/анти-HBe, резкое снижение виремии (ДНК HBV <105 копий/мл), исчезновение HBsAg) гистологический (уменьшение воспалительной активности и/или фиброза) Арсенал противовирусных препаратов интерферон альфа (ИФН-α) – роферон А, интрон А, реаферон, реальдирон, пегилированные интерфероны (ПЕГ ИНФ) – ИФН-α-2а (пегасис) и ИФН-α-2b (пегИнтрон) нуклеозидный аналог ламивудин нуклеотидный аналог адефовир нуклеозидный аналог энтекавир нуклеозидный аналог телбивудин нуклеотидный аналог тенофовир Современная стратегия терапии хронической HBV-инфекции Хронический ВГВ (HBeAg +) Хронический ВГВ (HBeAg -) Терапия 1 ряда (48 недель) ПЕГ ИНФ Декомпенсированный цирроз Терапия 1 ряда ПЕГ ИНФ Энтекавир Тенофовир Энтекавир Тенофовир Терапия 2 ряда Терапия 2 ряда Энтекавир Тенофовир Энтекавир + Тенофовир 20 Противовирусная терапия HСV-инфекции Цели терапии Первичная: при острой HСV-инфекции – эрадикация вируса и предотвращение хронизации инфекционного процесса; при хронической HСV-инфекции – предотвращение цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (данную цель удается реализовать при условии длительной элиминации вируса). Вторичные: лечение внепеченочных проявлений; подавление прогрессирования фиброза; улучшение качества жизни. Оценка успешности терапии перед ее началом Для успеха терапии не имеют прогностического значения следующие параметры: - выраженность подъема трансаминаз; - объем некроза и воспалительная активность в биоптате печени; - продолжительность инфекционного процесса; - продолжительность диализа; - сопутствующая ВИЧ-инфекция на фоне хорошего иммунного статуса. - Неблагоприятные прогностические параметры: генотипы HСV 1 и 4; высокая вирусная нагрузка (>800000 МЕ/мл); фиброз высокой степени выраженности; мужской пол; возраст >40 лет; плохой комплайенс со стороны пациента. Показания Обязательные: обнаружение РНК HСV; воспалительная активность (биохимическая и/или гистологическая); выраженный фиброз (стадия по классификации Десмет >1,0). При слабой степени активности воспаления или фиброзирования: генотип HСV 2/3; профессиональные ограничения из-за контагиозности (инфекционности); 21 планирование семьи; наличие внепеченочных проявлений; ВИЧ-инфекция на фоне хорошего иммунного статуса; твердое желание пациента. Арсенал противовирусных препаратов ИФН-α-2а/2b (ПЕГ ИФН) в виде монотерапии ИФН-α-2а/2b (ПЕГ ИФН) в комбинации с нуклеозидным аналогом рибавирином Схемы терапии острой HСV-инфекции ИФН-α-2а/2b 3-6 млн. МЕ в сутки 3 раза в неделю в течение 24 недель ПЕГ ИФН в течение 24 недель Современные стандарты терапии хронической HСV-инфекции Генотип HСV 1и4 2и3 Микст-генотипы Схема терапии пегасис 180 мкг п/к 1 раз в неделю + рибавирин 1200 мг в сутки (при массе тела >75 кг) per os, в течение 48 недель пегасис 180 мкг п/к 1 раз в неделю + рибавирин 1000 мг в сутки (при массе тела <75 кг) per os, в течение 48 недель пегасис 180 мкг п/к 1 раз в неделю + рибавирин 800 мг в сутки per os, в течение 24 недель ИФН-α-2а/2b 3 млн МЕ в сутки 3 раза в неделю + рибавирин 800 мг в сутки per os, в течение 24 недель аналогично схеме терапии генотипа 1 HСV Варианты вирусологического ответа на терапию быстрый вирусологический ответ – отсутствие РНК HСV в сыворотке крови в конце 4 недели лечения (<50 МЕ/мл) ранний вирусологический ответ – уменьшение виремии в 100 раз и более (≥2 log10) от исходного уровня через 12 недель полный ранний вирусологический ответ – быстрый вирусологический ответ отсутствует, но РНК HСV не определяется в сыворотке крови через 12 недель (<50 МЕ/мл) 22 неполный ранний вирусологический ответ – быстрый вирусологический ответ отсутствует, через 12 недель РНК HСV определяется, но виремия уменьшается в 100 раз и более (≥2 log10) от исходного уровня медленный вирусологический ответ – уменьшение виремии в 100 раз и более (≥2 log10) от исходного уровня через 12 недель (неполный ранний вирусологический ответ) и отрицательный результат теста на РНК HСV через 24 недели стойкий вирусологический ответ – РНК HСV не определяется в сыворотке крови в течение 24 недель после окончания курса лечения вирусологический “прорыв” – обнаружение РНК HСV после первоначального исчезновения на фоне проводимой противовирусной терапии с дальнейшим отрицательным результатом ПЦР отсутствие вирусологического ответа Активная иммунизация против вирусных гепатитов Перечень вакцин для активной иммунизации против вирусных гепатитов Название вакцины Фирма-производитель (страна) Против ВГА Havrix-A GlaxoSmithKline Biological s. a. (Бельгия) Avaxim Pasteur Merieux Connaught (Корея) Геп-А-ин-Вак (Геп-А-ин-Вак-пол) НП “Вектор” (Россия) Против ВГВ EngerixTM - В GlaxoSmithKline Biological s. a. (Бельгия) Euvax B Pasteur Merieux Connaught (Корея) НВ-Vax II Merck & CO., INC. (США) Регевак В ЗАО “Биннофарм” (Россия) Комбинированные (против ВГА и ВГВ) TwinrixTM GlaxoSmithKline Biological s. a. (Бельгия) 23 ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ (практическое занятие № 1) Вариант № 1 I. Источник инфекции при вирусных гепатитах: 1) человек; 2) человек и животные; 3) кровососущие членистоногие. II. Ведущим синдромом при острых вирусных гепатитах является: 1) цитолиз; 2) холестаз; 3) мезенхимально-воспалительный. III. Укажите характерные изменения гемограммы при острых вирусных гепатитах: 1) лейкопения; 2) ускорение СОЭ; 3) лейкоцитоз. Вариант № 2 I. Укажите правильное утверждение: 1) ВГД имеет преимущественный фекально-оральный механизм заражения; 2) ВГС по механизму заражения близок к ВГВ; 3) основной путь передачи при ВГЕ – парентеральный. II. Укажите правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов: 1) в результате поражения гепатоцитов снижается активность цитоплазматических ферментов в сыворотке крови; 2) ведущую роль в клинических проявлениях играет внутриклеточный холестаз; 3) повышение тимоловой пробы обусловлено диспротеинемией. III. Выберите наиболее характерный вариант преджелтушного периода острого ВГА: 1) гриппоподобный; 2) артралгический; 3) астеновегетативный. Вариант № 3 I. Укажите правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов: 1) ВГА часто болеют дети до 1 года; 2) генетический фактор не имеет существенного значения для течения и исхода ВГС; 3) повреждение гепатоцитов при ВГВ обусловлено иммунноопосредованными процессами. II. Укажите правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов: 1) при ВГВ преджелтушный период продолжается до 3 суток; 2) для ВГС характерно циклическое течение болезни; 3) ВГА протекает преимущественно в безжелтушной форме. 24 III. Для ВГЕ характерно: 1) тяжелое течение у пожилых; 2) тяжелое течение у беременных женщин; 3) хроническое течение. Вариант № 4 I. Укажите правильное утверждение: 1) инфицирование возбудителем ВГА чаще приводит к развитию клинически выраженных форм болезни; 2) возбудитель ВГС обладает преимущественным прямым гепатотропным эффектом; 3) HBV не способен к длительному персистированию в макроорганизме. II. Укажите правильное утверждение: 1) желтушная форма вирусных гепатитов часто сопровождается развитием острой почечной недостаточности; 2) HDV способен реплицироваться только в присутствии HCV; 3) HАV относится к семейству Picornaviridae. III. Укажите неправильное утверждение в отношении ВГD: 1) вызывается дефектным вирусом, для репликации которого необходим HBsAg HBV; 2) инфицирование HDV носителей HBsAg не сопровождается клиническими проявлениями; 3) при одновременном заражении вирусами HBV и HDV развивается острый микст-гепатит. Вариант № 5 I. Продолжительность инкубационного периода при ВГА: 1) 10-14 дней; 2) 7-50 дней; 3) до 6 месяцев. II. Укажите правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов: 1) при ВГВ характерен диспепсический синдром; 2) гриппоподобный синдром наиболее характерен для ВГЕ; 3) при ВГА часто наблюдаются артралгии. III. Появление темной мочи у свидетельствует о наличии в ней: 1) уробилиногена; 2) непрямого билирубина; 3) прямого билирубина. больного острым вирусным гепатитом Вариант № 6 I. Укажите правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов: 1) для ВГВ характерно улучшение состояния в начале желтушного периода; 2) для ВГА характерно тяжелое течение болезни; 3) для ВГА характерно улучшение состояния в начале желтушного периода. 25 II. Укажите неправильное утверждение. Критерием тяжести течения острых вирусных гепатитов является: 1) наличие геморрагического синдрома; 2) уменьшение размеров печени; 3) увеличение селезенки. III. Укажите правильное утверждение в отношении ВГD: 1) вызывается ДНК-содержащим вирусом; 2) имеет преимущественный фекально-оральный механизм заражения; 3) является наиболее тяжелым из всех острых вирусных гепатитов. Вариант № 7 I. Укажите неправильное утверждение. В преджелтушном периоде острых вирусных гепатитов: 1) потемнение мочи обусловлено появлением желчных пигментов; 2) имеет место гипербилирубинемия; 3) высоко информативно обнаружение специфических маркеров. II. Укажите симптом, не характерный для острых вирусных гепатитов: 1) желтуха; 2) резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в подлопаточную область; 3) потемнение мочи. III. Укажите диагностический маркер острого ВГА: 1) HBeAg; 2) анти-HА IgM; 3) анти-HA IgG. Вариант № 8 I. Укажите неправильное утверждение. При вирусных гепатитах: 1) кожный зуд соответствует выраженности цитолитического синдрома; 2) кожный зуд характерен для холестатического варианта болезни; 3) при неосложненном течении острых вирусных гепатитов температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. II. При вирусных гепатитах синдром цитолиза характеризуется: 1) повышением активности АЛТ; 2) повышением активности щелочной фосфатазы; 3) повышением показателя тимоловой пробы. III. Укажите правильное утверждение в отношении ВГВ: 1) заражение происходит пищевым путем; 2) заражение половым путем представляет казуистическую редкость; 3) возможно интранатальное заражение. Вариант № 9 I. При вирусных гепатитах проявлением холестатического синдрома является: 1) повышение активности АЛТ и ACT; 2) повышение показателя тимоловой пробы; 26 3) повышение в крови уровня связанного билирубина. II. Укажите, какая сезонность свойственна ВГА: 1) летняя; 2) осенне-зимняя; 3) весенне-летняя. III. Укажите основной путь передачи при ВГЕ: 1) водный; 2) половой; 3) парентеральный. Вариант № 10 I. При вирусных гепатитах мезенхимально-воспалительный характеризуется: 1) повышением уровня холестерина; 2) повышением активности АЛТ; 3) повышением тимоловой пробы. II. Укажите эпидемиологическую ситуацию, характерную для ВГА: 1) гемотрансфузии; 2) стоматологические манипуляции; 3) купание в открытом водоеме. синдром III. Наиболее информативным биохимическим тестом в преджелтушном периоде ВГА является: 1) активность АЛТ и АСТ; 2) уровень общего билирубина; 3) содержание белковых фракций крови. 27 Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий № варианта 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I 1 2 3 2 2 3 2 1 3 3 Вопросы II 1 3 3 3 1 3 2 1 2 3 III 1 1 2 2 3 3 2 3 1 1 28 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (практическое занятие № 1) Задача № 1 Больной Т., 19 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, головную боль, боли в горле при глотании и повышение температуры тела до 38,5°С. Заболевание началось остро 5 дней назад; на 4 день заметил потемнение мочи и обесцвечивание кала. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным острым респираторным заболеванием 2 недели назад. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – 36,8°С. Кожные покровы, склеры и слизистая оболочка мягкого неба субиктеричные, экзантемы и энантемы нет. Язык слегка обложен желтым налетом, влажный. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 52 удара в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Нижний край печени – на 1 см ниже края реберной дуги, слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные. Моча темная, кал светлый. В общем анализе крови: L – 3,0 Г/л, СОЭ – 4 мм/час. Анализ мочи: уробилин ++, билирубин ++. 1. Предварительный диагноз и его обоснование? 2. Какие результаты биохимического анализа крови Вы ожидаете получить? 3. Укажите специфические маркеры данного заболевания. Задача № 2 Больной Д., 18 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, плохой аппетит, чувство тяжести в животе и потемнение мочи. Выяснено, что в общежитии, где он проживает, в течение месяца зарегистрировано несколько случаев заболевания острым ВГА. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычной окраски, сыпи нет. Нижний край печени – + 1 см из-под реберной дуги, гладкий, чувствительный при пальпации. Со стороны других внутренних органов – без особенностей. 1. Предварительный диагноз? 2. План обследования? Задача № 3 Больной С., 20 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на отсутствие аппетита, чувство тяжести в животе, тошноту, слабость и головокружение. Болен в течение 6 дней; на 4 день заболевания потемнела моча. Объективно выявлены иктеричность склер и кожных покровов, увеличение печени и болезненность ее края. 1. Предварительный диагноз? 2. Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить врачу? 3. Составьте алгоритм обследования больного. 29 Задача № 4 Больной Л., 23 лет, поступил в инфекционный стационар с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в крупных суставах, повышение температуры тела до 37,8С и потемнение мочи. Болен в течение 8 дней; в последние дни отметил появление желтушной окраски склер и кожи, усиление интенсивности болей в суставах и ухудшение общего самочувствия. Из эпидемиологического анамнеза: в течение 2 лет – регулярное парентеральное введение наркотиков, беспорядочные половые связи. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушной окраски, сыпи нет. Язык обложен у корня желтым налетом. Суставы обычной конфигурации, движения – в полном объеме. Нижний край печени выходит из-под реберной дуги на 2 см, гладкий, болезненный при пальпации. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал сероватого цвета. Результаты биохимического исследования крови: билирубин – 143 мкмоль/л (прямой – 91, непрямой – 52), тимоловая проба – 4 ед., АЛТ – 240 Е/л, АСТ – 180 Е/л. 1. Диагноз? 2. Оцените степень тяжести заболевания. Задача № 5 Диагноз заболевания: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. 1. Укажите специфические маркеры данного заболевания. Задача № 6 У больной А., 42 лет, при обращении к участковому терапевту выявлены жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,5°С, чувство тяжести в верхней половине живота, выраженный кожный зуд, изменение цвета мочи и кала. Болеет в течение недели. Из эпидемиологического анамнеза: 3 месяца назад – лечение и протезирование зубов. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и склеры желтушной окраски. На коже сгибательных поверхностей верхних конечностей, внутренних поверхностей бедер и спины – следы расчесов. Нижний край печени на 1,5 см выступает из-под реберной дуги, гладкий, чувствительный при пальпации. Слабо положительный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал обесцвечен. 1. Предварительный диагноз? 2. Какие результаты биохимического анализа крови ожидаете получить? Задача № 7 Больной Д., 17 лет, поступил в инфекционное отделение на 5 день болезни с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 39,0°С, мышечные и суставные боли, отсутствие аппетита, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, потемнение мочи. Выяснено, что 30 пациент в течение 3 лет регулярно вводит наркотики. 4 месяца назад болел острым ВГВ. После выписки из стационара диспансерное наблюдение не проводилось, т.к. Д. выезжал за пределы города. В течение 4 месяцев чувствовал себя удовлетворительно. Объективно: состояние ближе к тяжелому. Кожные покровы и склеры желтушной окраски, сыпи нет. Язык обложен желтым налетом, суховат. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Живот вздут, болезненный в области правого подреберья. Нижний край печени выступает на 3,5 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней. Моча темная. Общий анализ крови: эритроциты – 4,0 Т/л, гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 6,8 Г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 28%, моноциты – 3%, СОЭ – 8 мм/час. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 192 мкмоль/л (прямой – 130, непрямой – 62), тимоловая проба – 6 ед., активность АЛТ – 320 Е/л, АСТ – 200 Е/л. 1. Развернутый диагноз? 2. Укажите специфические маркеры данного заболевания. Задача № 8 Больная И., 36 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на быструю утомляемость, периодические тошноту и чувство тяжести в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, плохой аппетит и эпизоды потемнения мочи. Выяснено, что пациентка работает операционной медицинской сестрой хирургического отделения. При осмотре выявлены субиктеричность склер, обложенность языка, гепатомегалия и увеличение селезенки. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 25 мкмоль/л (прямой – 7, непрямой – 18), тимоловая проба – 6 ед., активность АЛТ – 110 Е/л, АСТ – 70 Е/л. 1. Ваше мнение о диагнозе? 2. Укажите специфические маркеры данного заболевания. Задача № 9 Больной С., 42 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, умеренные боли в правом подреберье, тошноту, кашицеобразный стул, отсутствие аппетита и потемнение мочи. Болеет в течение недели; 2 дня назад обратил внимание на появление желтушности склер. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что пациент месяц назад выезжал в Индию, где употреблял некипяченую воду и не всегда соблюдал правила личной гигиены. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и склеры желтушные, сыпи нет. Нижний край печени – + 4 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темная, кал светлый. 1. Предварительный диагноз и его обоснование? 2. Укажите специфические маркеры данного заболевания. 31 Задача № 10 Больная Д., 33 лет, поступила в инфекционное отделение с жалобами на выраженную слабость, головокружение и головную боль, рвоту, отсутствие аппетита, интенсивные боли в животе, ноющие боли в поясничной области, потемнение мочи, изменение цвета кожи и склер. Беременность 32 недели. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что пациентка 2 недели назад возвратилась из Туркменистана. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые выраженной желтушной окраски. На коже туловища – единичная петехиальная сыпь. Отечность голеней. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 84 удара в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, болезненный при пальпации в правом подреберье и нижней половине. Определяется повышение тонуса матки. Нижний край печени – + 2 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания в поясничной области положительный с обеих сторон. Неврологический статус: сознание ясное, поведение адекватное; менингеальные симптомы отрицательные; память не изменена; сухожильные рефлексы живые, симметричные, патологических симптомов нет. 1. Развернутый диагноз? 32 Эталоны ответов к ситуационным задачам Задача № 1 1. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма (учитывая эпидемиологические данные, острое начало заболевания, превалирующий гриппоподобный синдром преджелтушного периода, короткую продолжительность преджелтушного периода и улучшение состояния пациента с наступлением желтухи). 2. Типичные изменения биохимического анализа крови – гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, повышение активности АЛТ и АСТ, диспротеинемия и увеличение тимоловой пробы. 3. Специфические маркеры – анти-HA IgM (ИФА крови), РНК HАV (ПЦР). Задача № 2 1. Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма. 2. План обследования пациента: - общий анализ крови; - качественные реакции мочи на желчные пигменты; - анализ кала на стеркобилин; - биохимический анализ крови; - ИФА крови и ПЦР (индикация маркеров вирусных гепатитов). Задача № 3 1. Острый вирусный гепатит, желтушная форма. 2. Указание на реализацию контактно-бытового, водного и пищевого путей передачи при ВГА и ВГЕ, парентерального, полового и гемоперкутанного путей передачи при ВГВ, ВГD и ВГС. 3. Алгоритм обследования больного: - общий анализ крови; - биохимический анализ крови; - ИФА крови и ПЦР (индикация маркеров вирусных гепатитов); - УЗИ органов гепатобилиарной системы. Задача № 4 1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. 2. Степень тяжести – средняя (учитывая клинические данные и уровень билирубина). Задача № 5 1. Специфические маркеры – HBsAg, HbeAg и анти-HBc IgM (ИФА крови), ДНК HBV (ПЦР). Задача № 6 1. Острый вирусный гепатит В, холестатическая форма, средней степени тяжести. 2. Изменения биохимического анализа крови в данной ситуации – билирубинтрансаминазная диссоциация (уровень гипербилирубинемии превышает уровень гипертрансаминаземии), повышение содержания холестерина, щелочной фосфатазы, желчных кислот, гаммаглутамилтранспептидазы. 33 Задача № 7 1. Острый вирусный гепатит D (суперинфекция), желтушная форма, тяжелое течение. 2. Специфические маркеры – анти-HD IgM в сочетании с HBsAg HBV (ИФА крови), РНК HDV (ПЦР). Задача № 8 1. Вероятный диагноз: острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма. 2. Специфические маркеры – анти-HС IgM и IgG (ИФА крови), РНК HCV (ПЦР). Задача № 9 1. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма (учитывая эпидемиологические данные и особенности клинического течения – постепенное начало заболевания, наличие болевого синдрома в правом подреберье и выраженной гепатомегалии). 2. Специфические маркеры – анти-HЕ IgM (ИФА крови), РНК HЕV (ПЦР). Задача № 10 1. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, тяжелое течение. Беременность 32 недели, угроза прерывания. 34 ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ (практическое занятие № 2) Вариант № 1 I. При вирусных гепатитах: 1) появление “хлопающего” тремора – характерный признак энцефалопатии; 2) увеличение размеров печени и кожный зуд – наиболее характерные признаки печеночной энцефалопатии; 3) при развитии энцефалопатии увеличивается выраженность лейкопении в гемограмме. II. Укажите правильное утверждение: 1) развитие хронического гепатита характерно для ВГА; 2) развитие хронического гепатита характерно для ВГС; 3) течение ВГВ, как правило, волнообразное. III. Клинические признаки прекомы при острых вирусных гепатитах: 1) брадикардия; 2) тахикардия, тремор кончиков пальцев; 3) увеличение печени, наличие сосудистых звездочек. IV. Рецепт: реополиглюкин. Вариант № 2 I. Диагностическим признаком развития острой печеночной недостаточности является: 1) прогрессивное нарастание желтухи; 2) энцефалопатия; 3) увеличение размеров печени. II. Укажите изменения биохимического профиля крови при надпеченочных желтухах: 1) преобладание связанной фракции билирубина; 2) преобладание свободной фракции билирубина и снижение осмотической стойкости эритроцитов; 3) преобладание свободной фракции билирубина, высокая активность АЛТ и АСТ. III. Свидетельством активной репликации HBV является наличие в сыворотке крови: 1) HBsAg; 2) HBeAg; 3) HBcAg. IV. Рецепт: интрон А. Вариант № 3 I. Укажите неправильное утверждение. При острых вирусных гепатитах: 1) основу лечения составляют лечебное питание и охранительный режим; 35 2) следует избегать назначения большого количества препаратов; 3) целесообразно широкое применение кортикостероидов. II. лекарственных Для надпеченочных желтух характерно: 1) гипербилирубинемия в сочетании с гиперхолестеринемией; 2) гипербилирубинемия в сочетании с повышением активности АЛТ; 3) гипербилирубинемия в сочетании с уробилинурией. III. При наличии симптомов холестаза у больных хроническим гепатитом целесообразно назначить: 1) ацетилсалициловую кислоту; 2) альмагель; 3) урсодезоксихолевую кислоту. IV. Рецепт: фуросемид. Вариант № 4 I. Исходом ВГА является: 1) формирование вирусоносительства; 2) выздоровление; 3) развитие хронического гепатита. II. Достоверным показателем репликации вируса при хроническом ВГВ является: 1) повышение активности АЛТ; 2) увеличение тимоловой пробы; 3) наличие ДНК HBV в ПЦР. III. Длительная циркуляция HBsAg после перенесенного острого ВГВ является критерием: 1) хронизации процесса; 2) активной репликации вируса; 3) развития цирроза печени. IV. Рецепт: креон. Вариант № 5 I. Диспансерное в течение: 1) 2 лет; 2) 1 года; 3) 6 месяцев. наблюдение за реконвалесцентами ВГВ проводится II. После перенесенного в прошлом острого ВГВ в крови обнаруживаются: 1) анти-HBc IgM; 2) анти-HBc IgG; 3) анти-HВe. III. Препаратом выбора в лечении хронического ВГВ является: 1) вакцина; 2) ИФН-α-2а/2b; 3) ацикловир. 36 IV. Рецепт: гепабене. Вариант № 6 I. Срок диспансерного наблюдения реконвалесцентов острого ВГА составляет: 1) 1-3 месяца; 2) 1 год; 3) 5 лет. II. При диспансерном наблюдении реконвалесцентов острого ВГВ соблюдаются следующие правила, кроме: 1) обследование производится через 3, 6, 9 и 12 месяцев; 2) реконвалесценты могут быть сняты с учета через 3 месяца при отсутствии клинических проявлений и нормальных биохимических показателях крови; 3) сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных мероприятий – 6-12 месяцев. III. Уточните основную схему противовирусной терапии при хроническом ВГС: 1) ПЕГ ИФН + рибавирин; 2) ламивудин; 3) азидомитидин. IV. Рецепт: лактулоза. Вариант № 7 I. Уточните основные направления акушерской тактики при острых вирусных гепатитах у беременных: 1) проведение противовирусной терапии; 2) прерывание беременности при установлении диагноза острого вирусного гепатита; 3) проведение систематических лечебных мероприятий для предупреждения поздних выкидышей и преждевременных родов. II. Поражение печени инфекций, кроме: 1) лептоспироза; 2) иерсиниозов; 3) шигеллеза. характерно для всех перечисленных III. Укажите признак, не характерный для синдрома Жильбера: 1) передается по аутосомно-доминатному типу; 2) патогенетическая основа – гемолиз эритроцитов; 3) патогенетическая основа – недостаточность глюкуронилтрасферазы. в бактериальных гепатоцитах IV. Рецепт: пегасис. Вариант № 8 I. Наиболее часто паренхиматозный гепатит возникает при всех перечисленных вирусных заболеваниях, кроме: 1) герпетической инфекции; 37 2) гриппа; 3) инфекционного мононуклеоза. II. Для острого алкогольного гепатита характерны все перечисленные признаки, кроме: 1) наличия продолжительного преджелтушного периода; 2) повышения температуры тела, анорексии, рвоты и интенсивных болей в верхнем отделе живота; 3) желтухи, гепатомегалии, спленомегалии и симптомов портальной гипертензии. III. Общими признаками иерсиниозов и острого ВГА являются все, кроме: 1) высокой лихорадки в первые дни болезни; 2) появления желтухи на 4-6 день болезни; 3) артралгического синдрома. IV. Рецепт: рибавирин. Вариант № 9 I. Для острого жирового гепатоза беременных не характерно: 1) рецидивирующее течение; 2) увеличение печени; 3) интенсивная изжога. II. Поражение печени типично для следующих заболеваний крови, кроме: 1) гемобластозов; 2) острых и хронических лейкозов; 3) апластической анемии. III. Для фулминантного ВГВ в период печеночной энцефалопатии не характерно: 1) лихорадка; 2) гепатомегалия; 3) геморрагический синдром. IV. Рецепт: гепасол-нео. Вариант № 10 I. Для хронического ВГС характерны все признаки, кроме: 1) гепатомегалии; 2) желтухи; 3) внепеченочных проявлений. II. Выберите показание для назначения глюкокортикостероидов при острых вирусных гепатитах: 1) развитие острой печеночной энцефалопатии; 2) микст-гепатит; 3) затяжное течение. III. Укажите изменения биохимического профиля крови при подпеченочных желтухах: 1) гипербилирубинемия с преобладанием связанной фракции, нормальная/незначительно увеличенная активность АЛТ и АСТ; 38 2) гипербилирубинемия с преобладанием свободной фракции, нормальная активность АЛТ и АСТ; 3) гипербилирубинемия с преобладанием связанной фракции билирубина, высокая активность АЛТ и АСТ. IV. Рецепт: ламивудин. 39 Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий № варианта I 1 2 3 2 2 1 3 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Вопросы II 2 2 3 3 2 2 3 1 3 1 III 2 2 3 1 2 1 2 3 2 1 Эталоны рецептов № варианта 1 Rp.: D.S. 2 Rp.: D.S. 3 4 5 6 7 Rp.: D.S. Rp.: D.S. Rp.: D.S. Rp.: D.S. Rp.: D.S. 8 Rp.: D.S. 9 Rp.: D.S. Rp.: D.S. 10 Рецепты Rheopolyglucini 400 ml Внутривенно-капельно 2 раза в сутки. Introni A 5 mln. ME Содержимое одного флакона растворить в воде для инъекций, вводить подкожно 3 раза в неделю, в течение 6 месяцев. Sol. Furosemidi 1% – 2 ml 4 мл внутривенно медленно. Kreoni 10000 По 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды. Hepabeni По 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды. Lactulosi 100 ml По 30 мл внутрь 1 раз в сутки во время еды. Pegasysi 180 mkg Подкожно (шприц-тюбик), в область передней брюшной стенки или бедра, 1 раз в неделю, в течение 48 недель. Ribavirini 0,2 По 5 капсул в сутки (2 капсулы утром и 3 капсулы вечером), в течение 48 недель. Hepasoli-Neo 500 ml 1000 мл внутривенно-капельно. Lamivudini 0,1 По 1 таблетке 1 раз в сутки, в течение 6 месяцев. 40 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (практическое занятие № 2) Задача № 1 На основании клинических и лабораторных данных поставлен диагноз: острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести. 1. Назначьте лечение. 2. Ваш прогноз в отношении исхода заболевания? Задача № 2 Больная Т., 38 лет, госпитализирована в инфекционное отделение на 8 день заболевания. Клинический диагноз: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. На 7 день пребывания в стационаре отмечено резкое ухудшение состояния. При осмотре: пациентка заторможена, выполняет лишь прямые команды. Сухожильные рефлексы равномерно повышены. “Печеночный запах” изо рта. Интенсивная желтушность кожных покровов и склер, на коже туловища – геморрагии. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс – 104 удара в минуту. Край печени не пальпируется. В общем анализе крови: лейкоциты – 10,0 Г/л, СОЭ – 12 мм/час. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 326 мкмоль/л (прямой – 192, непрямой – 134), АЛТ – 80 Е/л, АСТ – 160 Е/л. 1. Определите стадию острой печеночной недостаточности. 2. Неотложная терапия? Задача № 3 Реконвалесцент острого вирусного гепатита В готовится к выписке из стационара. 1. Правила выписки из стационара? 2. Срок диспансерного наблюдения? Задача № 4 Врач был вызван к больному Р., 18 лет. После опроса и осмотра пациента он получил следующую информацию: заболевание продолжается в течение 5 дней; все это время больного беспокоят боли в крупных суставах конечностей (внешне суставы не изменены, повышение местной температуры в них не определяется); температура тела держится на субфебрильных цифрах; печень на 1 см выступает из-под реберного края; в день осмотра отмечено изменение цвета мочи. 1. Диагноз? 2. С какими заболеваниями диагностику? необходимо провести дифференциальную 41 Задача № 5 Больной П., 28 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, ухудшение аппетита, повышенную до 38,2°С температуру тела, озноб, мышечные боли, невыраженные боли в горле при глотании и потемнение мочи. Болеет в течение 4 дней. При объективном осмотре выявлены субиктеричность склер, незначительная гиперемия миндалин и небных дужек, увеличение размеров печени и чувствительность ее края при пальпации. Моча темно-желтая. 1. Ваше мнение о диагнозе? 2. Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимо уточнить врачу? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Задача № 6 Лечащий врач, ознакомившись с биохимическими показателями крови больной З., 34 лет, госпитализированной в инфекционную клинику с диагнозом “вирусный гепатит”, усомнился в первоначальном диагнозе и высказал предположение о наличии у больной “гемолитической желтухи”. 1. Приведите типичные для гемолитических желтух биохимического профиля крови. 2. Каков цвет испражнений при гемолитической желтухе? изменения Задача № 7 Больная А., 52 лет, поступила в инфекционное отделение с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 38°С. После окончания приступа болей отметила появление желтушности кожи и склер, потемнение мочи. Из анамнеза: подобные болевые приступы беспокоят в течение года, провоцируются приемом острой и жирной пищи. Из эпидемиологического анамнеза: с инфекционными больными не контактировала; 2 месяца назад – внутривенные и внутримышечные инъекции лекарственных препаратов. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела – 37,6°С. Умеренная желтушность кожных покровов, слизистой оболочки полости рта и склер. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Подкожно-жировой слой развит избыточно, отеков нет. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 64 удара в минуту. АД – 150/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточного подкожно-жирового слоя, мягкий, болезненный в верхней половине. Нижний край печени – у реберной дуги, гладкий, чувствительный. Выраженная болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера и Кера. Симптом Курвуазье отрицательный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови: лейкоциты – 12,0 Г/л, СОЭ – 30 мм/час. В анализе мочи: билирубин ++. Больная госпитализирована. 42 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? Задача № 8 В инфекционную клинику на 6 день болезни поступила больная К., 22 лет, с жалобами на тупые боли в эпигастрии, головокружение, тошноту, высокую температуру тела, желтушную окраску кожи и изменение цвета мочи. Из анамнеза выяснено, что за 3 недели до заболевания ела свежесоленых язей. 1. Диагноз? 2. Какие результаты общего анализа крови Вы ожидаете получить? 3. Специфическая диагностика? Задача № 9 Больная Б., 32 лет, госпитализирована в инфекционный стационар с подозрением на желтушную форму острого вирусного гепатита А. Но в процессе лечения у врача возникли сомнения относительно диагноза заболевания в связи с тем, что у пациентки на фоне интенсивной желтухи сохранялась высокая температура тела (38,9°С), и симптомы интоксикации были еще более выражены, чем в преджелтушный период. Кроме того, на 2 день пребывания в стационаре появились мелкоточечная сыпь по всему телу, симптомы “перчаток” и “носков”. В это время имели место гиперемия ротоглотки и “малиновый язык”. Печень увеличена, пальпируется нижний полюс селезенки. В общем анализе крови: лейкоциты – 14 Г/л, эозинофилы – 18%, СОЭ – 22 мм/час. В биохимическом анализе крови: билирубин общий – 59,1 мкмоль/л (прямой – 29 мкмоль/л), АСТ – 86 Е/л, АЛТ – 120 Е/л, тимоловая проба – 10 ед. 1. Ваше мнение о диагнозе? 2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Задача № 10 Больная Д., 34 лет, поступила в инфекционное отделение стационара на 8 день болезни. Заболела остро с повышения температуры тела до 39°С. Высокая лихорадка сохранялась в течение 4 дней. Ведущие жалобы в этот период – слабость, тошнота, повторная рвота, головная боль и мышечные боли. На 5 день температура тела снизилась до субфебрильной, однако состояние больной не улучшилось. На коже появились геморрагические элементы. Обратила внимание на снижение диуреза с потемнением мочи, а несколько позже – на появление желтухи. При поступлении: температура тела – 37,2°С. Выраженная иктеричность кожных покровов и склер. На коже в подмышечной области слева – необильная геморрагическая сыпь, кровоизлияние в склеру левого глаза. Резкая болезненность при сдавлении икроножных мышц. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 76 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный по всей поверхности. Нижний край печени – на 1,5 см из-под реберной дуги, гладкий, умеренно болезненный. Положительный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области положительный с обеих сторон. Состояние больной расценено как тяжелое. 43 1. Диагноз и его обоснование? 2. План обследования? 3. Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимо уточнить лечащему врачу? 44 Эталоны ответов к ситуационным задачам Задача № 1 1. Охранительный режим, лечебное питание, усиленный водный рацион (до 2-3 литров жидкости в сутки), энтеросорбенты (энтеродез, полифепан и др.), инфузионная терапия (концентрированные растворы глюкозы, полиионные растворы, плазмозамещающие препараты), ферментные препараты (мезим-форте, креон и др.). 2. Прогноз благоприятный (наиболее частый исход – полное клиническое выздоровление). Задача № 2 1. Прекома II. 2. Алгоритм неотложной терапии: - строгий постельный режим, диета с ограничением белка до 20-30 г в сутки; - преднизолон до 300 мг в сутки внутривенно-капельно; - контрикал до 120 тыс. ЕД в сутки внутривенно-капельно; - инфузионная терапия (внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина, 10% раствора альбумина, 4% раствора гидрокарбоната натрия, аминокислотных смесей (гепастерил, аминостерил, аминоплазмаль Гепа-10%)); - 5% раствор аминокапроновой кислоты 200 мл внутривенно-капельно, 1% раствор викасола 2 мл внутримышечно, свежезамороженная плазма; - 20% раствор маннитола 1-1,5 г/кг массы тела внутривенно-капельно; - Гепа-Мерц 20 г внутривенно; - седуксен 2 мл внутривенно; - 0,06% раствор коргликона 1 мл внутривенно-капельно; - ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки внутривенно, 5 дней; - ингаляции увлажненного кислорода; - гемосорбция, гемодиализ, гипербарическая оксигенация. Общий объем жидкости – до 2,5 литров в сутки. Задача № 3 1. Правила выписки из стационара: - полное клиническое выздоровление (удовлетворительное самочувствие, исчезновение желтухи, сокращение размеров печени до нормальных или близких к нормальным); - нормальное содержание билирубина, АЛТ и АСТ (или незначительное превышение активности ферментов (не более чем в 2 раза относительно нормальной)). 2. Срок диспансерного наблюдения – 12 месяцев. Задача № 4 1. Диагноз: острый вирусный гепатит В (преджелтушный период с превалирующим артралгическим синдромом). 45 2. Дифференциальный диагноз проводят с ревматизмом, иерсиниозами, острым бруцеллезом и полиартритами другой этиологии. Задача № 5 1. Диагноз: острый вирусный гепатит А (преджелтушный период с превалирующим гриппоподобным синдромом). 2. Указание на реализацию контактно-бытового, водного и пищевого путей передачи инфекции за 7-50 дней до начала заболевания. 3. Дифференциальный диагноз проводят с аденовирусной инфекцией, иерсиниозами, инфекционным мононуклеозом и другими заболеваниями, сопровождающимися респираторным синдромом и гепатомегалией. Задача № 6 1. Для гемолитических желтух типична гипербилирубинемия с преобладанием свободной фракции. 2. При гемолитических желтухах испражнения имеют темную окраску. Задача № 7 1. Предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. 2. Дифференциальный диагноз проводят с острым ВГВ, холестатической формой. Диагностические критерии желчнокаменной болезни: - острое начало, отсутствие преджелтушного периода; - указание в анамнезе о приступах печеночной колики в прошлом; - появление желтухи после болевого приступа с повышением температуры тела, тошнотой и рвотой; - отсутствие гепато- и спленомегалии; - болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, - положительные симптомы Ортнера и Кера; - лейкоцитоз и повышенная СОЭ в общем анализе крови. Для дифференциальной диагностики необходимо проведение биохимического анализа крови (при калькулезном холецистите имеют значение билирубинтрансаминазная диссоциация, значительное повышение уровня холестерина, щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы) и УЗИ органов гепатобилиарной системы (диагноз калькулезного холецистита верифицируется на основании наличия конкрементов в желчном пузыре). Задача № 8 1. Диагноз: острый описторхоз, гепатохолангитический вариант. 2. Лейкоцитоз, выраженная эозинофилия. 3. ИФА крови с описторхозными диагностикумами (индикация IgM), в дальнейшем (через 3 недели) – овоскопическое исследование кала и дуоденального содержимого. 46 Задача № 9 1. Псевдотуберкулез, острое течение, смешанная форма, скарлатиноподобный вариант, средней степени тяжести. 2. Для уточнения диагноза необходимо проведение специфических исследований (бактериологический анализ кала на иерсиниозы, ИФА крови и/или РНГА с иерсиниозными диагностикумами, ИФА крови и ПЦР с определением маркеров вирусных гепатитов). Задача № 10 1. Диагноз: лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение (учитывая острое начало болезни, наличие высокой температуры тела, интоксикационного синдрома, гепатомегалии, иктеричности кожных покровов и склер, характерных болей в икроножных мышцах, проявлений геморрагического синдрома и симптомов поражения почек). 2. План обследования: - общий анализ крови; - общий анализ мочи; - биохимический анализ крови (определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, остаточного азота, калия); - коагулограмма; - серологические тесты (реакция микроагглютинации и реакция агглютинации и лизиса с живыми культурами лептоспир методом парных сывороток); - ИФА крови и ПЦР (индикация маркеров острых вирусных гепатитов) с дифференциально-диагностической целью. 3. При сборе эпидемиологического анамнеза важно уточнить следующие сведения: купание и употребление воды в закрытых или малопроточных водоемах, участие в сельскохозяйственных работах на заболоченных лугах, в рисоводческих и животноводческих хозяйствах, на мясокомбинатах. 47 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ АД АЛТ АСТ ВГА ВГВ ВГЕ ВГD ВГG ВГС ВИЧ Г/л ДВС ДНК ИФА ИФН ПЕГ ПЦР РНГА РНК СОЭ Т/л УЗИ HAV HBV HCV HDV HEV IgM (G) – артериальное давление – аланинаминотрансфераза – аспартатаминотрансфераза – вирусный гепатит А – вирусный гепатит В – вирусный гепатит Е – вирусный гепатит D – вирусный гепатит G – вирусный гепатит С – вирус иммунодефицита человека – 109/л – диссеминированное внутрисосудистое свертывание – дезоксирибонуклеиновая кислота – иммуноферментный анализ – интерферон(ы) – пегилированный(ые) – полимеразная цепная реакция – реакция непрямой гемагглютинации – рибонуклеиновая кислота – скорость оседания эритроцитов – 1012/л – ультразвуковое исследование – Hepatitis A virus (вирус гепатита А) – Hepatitis B virus (вирус гепатита В) – Hepatitis C virus (вирус гепатита С) – Hepatitis D virus (вирус гепатита D) – Hepatitis E virus (вирус гепатита Е) – immunoglobulin M (G) (иммуноглобулин M (G)) 48
