ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Интубация при сохранённом дыхании Гурин М.Н. Пастухова А.А. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Трудные дыхательные пути A. B. C. D. Трудная вентиляция лицевой маской Трудная ларингоскопия Трудная интубация трахеи Неудачная интубация трахеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Варианты трудной интубации Прогнозируемая трудная интубация трахеи Не прогнозируемая трудная интубация трахеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Варианты трудной интубации Прогнозируемая трудная интубация трахеи Не прогнозируемая трудная интубация трахеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Статистика Cook T.M., Woodall N., Frerk C.; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011 May ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Статистика Cook T.M., Woodall N., Frerk C.; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011 May ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Статистика По данным рабочей группы ФАР, полученным в результате опросов врачей анестезиологов РФ частота встречаемости проблемы ТДП соответствует данным мировой статистики и составляет 2-5 % от всех ИТ Долбнева Е.Л., Стамов В.И., Мизиков В.М., Бунятян А.А. «Трудные дыхательные пути» – частота встречаемости в РФ и пути решения». Тезисы XIV Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, стр. 116-117. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Возможные причины Клинические Анатомические Патология ВДП ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Оценочные шкалы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Оценка дыхательных путей лишь первое звено в выборе дальнейшей тактики обеспечения проходимости дыхательных путей. Существует множество алгоритмов и схем, определяющих техническую составляющую способа обеспечения проходимости ВДП, но ни один алгоритм не отражает, какие именно лекарственные средства использовать в той или иной ситуации. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Difficult airway algorithm, ASA 2013 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Варианты трудной интубации Возможно трудная Масочная индукция севораном Очевидно трудная Заведомо невозможная Фиброоптическая интубация в сознании, седоанальгезия ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Масочная индукция севораном Не раздражает дыхательные пути Быстрое нарастание фракционной альвеолярной концентрации Отсутствует или минимальна стадия возбуждения Хорошая миорелаксация Подавляет гортанные рефлексы Не угнетает самостоятельное дыхание ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Индукция анестезии севофлюраном Индукция с предварительным заполнением контура НДА смесью, содержащей 6-8об% севофлюрана 1. Быстрое насыщение ЖЕЛ 2. При спокойном дыхании пациента Индукция без предварительного заполнения контура НДА смесью, содержащей 6-8об% севофлюрана 1. Ступенчатая индукция 2. Индукция 8об% севофлюрана ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Техника масочной индукции 8 об% 8 л/мин Типичный ритм дыхания при моноиндукции севораном ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Алгоритм действий после масочной индукции севофлюраном 1. Прямая ларингоскопия успешна, Cormack-Lehane I. Фентанил, миорелаксант, интубация. 2. Прямая ларингоскопия трудная, Cormack-Lehane II-III, IV? Попытка интубации без фентанила и миорелаксанта! 3. Прямая ларингоскопия не удается, перспектива интубации вслепую минимальная. Cormack – Lehane IV. Пробуждение больного с последующей фиброоптической интубацией. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Преимущества Возможность на любом этапе анестезии быстро уменьшить глубину анестезии Возможность постоянного контроля глубины анестезии по концентрации анестетика в выдыхаемой газовой смеси Недостатки Повышенный риск аспирации Сложности с масочной вентиляцией Повышенное ВЧД Отягощенный анамнез Злокачественная гипертермия ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Фиброоптическая интубация Применение ФОИ является безопасным, неинвазивных способов обеспечения проходимости ДП и снижает количество осложнений у пациентов с предсказуемо трудной интубацией. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Регионарная анестезия при ФОИТ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Фиброоптическая интубация Местный анестетик: ЛИДОКАИН •5% лидокаин + 0.5% фенилэфрин •10% лидокаин •4% лидокаин Седация: ? ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Фиброоптическая интубация «Седация – это контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватное дыхание и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды». (Guidelines for sedation by nonanesthesiologists during diagnostic and therapeutic procedures. // J Clin Anaesth ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России 1994) СЕДАЦИЯ •Ультракороткий период полувыведения (2-8 минут), не сопровождающееся остаточной депрессией сознания •Вызывает значительное угнетение дыхания, индукционная доза обычно приводит к апное. Даже низкие дозы угнетают реакцию дыхательной системы на гипоксию и гиперкапнию ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России СЕДАЦИЯ •Влияют на дыхательный центр, индукционная доза обычно приводит к апное. Даже низкие дозы угнетают реакцию дыхательной системы на гипоксию и гиперкапнию •Антидоты ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Седоанальгезия на основе дексмедетомидина Дексмедетомидин – селективный центральный агонист ɑ2-адренорецепторов Седативный, анальгетический, симпатолитический эффекты Возможность вербального контакта с пациентом! Не угнетает дыхание !!! ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Опыт применения десмедетомидина при ФОИ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Опыт применения десмедетомидина при ФОИ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Методика 1. Индукция за 10 - 20 минут до интубации Дексмедетомидин: 1,5 мкг/кг/час 2. Перед введением бронхоскопа в/в болюсно -Болюс: 1% лидокаин 1,5 мг/кг -Болюс: кетамин 0,5 мг/кг 3. Глубина седации Ramsay 3-4 балла 4. Bis-мониторинг 60-80 5. Возможно введение пропофола по показателям BIS ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Пациентка А., 49 лет Основной диагноз: Рак шейки матки T2bNxM0 – IIBst, состояние после 3 циклов НАХТ “TP” в июне-сентябре 2018 года, курса СЛТ. Частичный регресс. Анамнез: Гемиструмэктомия 1998г. 08.10.18 – 17.10.18 находилась в гинекологическом отделении, где планировалась операция Вертгейма. Выполнить интубацию трахеи по стандартной методике не удалось. Было принято решение об отмене операции. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Объективные данные На передней поверхности шеи пигментация и шелушение Mallampati IV Микрогнатия, скошенный угол нижней челюсти КТ 19.10.18 без особенностей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Предоперационный осмотр 08.11.18 Клинический диагноз: Рак шейки матки T2bNxM0 – IIBst. Гемиструмэктомия 1998г, эутиреоз клинически и лабораторно. Анемия легкой степени тяжести. ХБП 3а. ВБВ НК. Хронический гастрит, вне обострения. Планируемая операция: Операция Вертгейма ASA III/3 Риск ТЭО высокий Планируемое анестезиологическое пособие: ОКА с инвазивной ИВЛ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Вводная анестезия 08:45 09:01 ФОИ Дексдор 1.5мкг/кг/ч Кетамин 40 мг Лидокаин 100 мг 09:03 Итубация 09:10 09:15 0.7мкг/кг/ч Фентанил 200 мкг Круарон 100 мг Севоран 4 2 2 АД 149/85 136/72 125/83 115/77 109/65 ЧСС 80 66 63 56 54 BIS 95 84 63 53 47 Ramsay 2 ФГБУ «НМИЦ онкологии 4 им. Н.Н. Петрова»6Минздрава России 6 6 Выводы по клиническому случаю Дексмедетомидин в сочетании с другими лекарственными препаратами обеспечивает эффективную седацию и обезболивание без угнетения дыхания и утраты контакта врача с пациентом, создавая оптимальные условия для фиброоптической интубации трахеи. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России ЗАКЛЮЧЕНИЕ Обе методики в случае с прогнозируемыми трудными дыхательными путями обеспечивают более успешное и безопасное обеспечение проходимости дыхательных путей, а также максимум комфорта, как для пациента, так и для врача. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выбор методики анестезии зависит от конкретной клинической ситуации, индивидуального опыта анестезиолога и доступности медицинского оборудование ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Спасибо за внимание! ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
