АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Определение Артериальная гипертензия (АГ) – хроническое стабильное повышение артериального давления (АД), при котором систолическое АД равно 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД равно 90 мм рт. ст. или выше. Эпидемиология АГ – самый распространенный управляемый фактор сердечнососудистой заболеваемости и смертности в большинстве стран мира. Артериальной гипертензией страдают 30–45 % взрослого населения, однако распространенность может существенно различаться в различных регионах Европы и мира. Частота встречаемости гипертензии прогрессивно увеличивается с возрастом и превышает 60 % в группе старше 60 лет. Этиология Этиологические факторы. 1. Психоэмоциональные воздействия (главный фактор). 2. Возрастная перестройка нейроэндокринной системы. 3. Гипоксия мозга. 4. Перегрузка поваренной солью. 5. Предрасполагающие (наследственные) факторы первой линии 5.1. Гиперактивность нервных центров регуляции АД. 5.2. Нарушение функций норадреналиновых депо симпатических терминалей. 5.3. Мутации ангиотензинового гена. 5.4. Мутации, приводящие к экспрессии фермента альдостеронсинтазы. 6. Предрасполагающие (наследственные или приобретенные) факторы второй линии 6.1. Ослабление противогипертензивной функции почек. 6.2. Нарушение прессорной системы ренин – ангиотензин II – альдостерон. 6.3. Изменение клеточных мембран эндотелиоцитов. Патогенез Основными гемодинамическими факторами, влияющими на уровень системного АД являются минутный объем крови (МОК) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС): МОК = ЧСС х УО ОПСС = (8 х вязкость крови х длина артериол) / (π х радиус4) При повышении тонуса резко возрастает венозный возврат крови к сердцу, что также сказывается на его минутном объеме. Развитие АГ обусловлено нарушением равновесия прессорной и депрессорной системы: Депрессорная система. Натрийуретические петиды (предсердный, мозговой, С-типа). Калликреин-кининовая система. Окись азота (NO). Простагландины ПГI2, ПГЕ2. Гистамин. Ацетилхолин. Адреномедулин. Прессорная система. Система ренин-ангиотензин-альдостерон Аргинин-вазопрессин. Катехоламины. Ингибиторы Na-помпы. Эндотелин. Тромбоксан А2. Нейропептид Y. Таблица 21 – Классификация уровней АД (мм рт.ст.) (в соответствии с рекомендациями ESC/ESH 2018) Категории АД САД ДАД Оптимальное АД <120 <80 Нормальное АД 120 – 129 80 – 84 Высокое нормальное АД 130 – 139 85 – 89 АГ 1-й степени (мягкая) 140 – 159 90 – 99 АГ 2-ой степени (умеренная) 160 – 179 100 – 109 АГ 3-й степени (тяжелая) 180 110 Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) 140 < 90 Для эффективного лечения АГ недостаточно оценивать только степень повышения АД, необходимо учитывать также и риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Таблица 22 – Критерии стратификации рекомендациями ESC/ESH 2018) Факторы риска риска Бессимптомное поражение органовмишеней Пол (мужчины > Повышение жесткости женщины). сосудистой стенки: Возраст > 55 лет у Пульсовое давление (у мужчин и > 65 лет у пожилых пациентов) ≥ 60 женщин. мм рт. ст. Курение (в настоящее Скорость время и в анамнезе) распространения Уровень общего пульсовой волны >10 холестерина и ЛПНП. м/с. Уровень мочевой ЭКГ критерии ГЛЖ кислоты. (индекс Sokolow – Lyon > Сахарный диабет. 35 мм, или асплитуда R в Избыточная масса тела и aVL ≥ 11 мм; ожирение (по ИМТ или Корнелльское окружность талии > 102 вольтажное см у мужчин и > 88 см у произведение > 2440 женщин). мм*мс., или Семейный анамнез Корнелльский ранних сердечновольтажный критерий > сосудистых заболеваний 28 мм у мужчин или >20 (< 55 лет у мужчин и < 65 мм у женщин). лет у женщин). Эхокардиографические Семейный анамнез критерии ГЛЖ (ИММЛЖ раннего начала АГ. >50 г/м у мужчин или Ранее начало >47 г/м у женщин >47 менопаузы. г/м). Гиподинамия. Микроальбуминурия Неблагоприятные (30–300 мг/сутки), или психосоциальные и повышение отношения социальноальбумин/креатинин экономические факторы. (30–300 мг/г; 3,4–34 ЧСС в покое >80 ударов в мг/ммоль) минуту. (преимущественно в (в соответствии Установленные заболевания сердечнососудистой системы и почек. Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, церебральное кровоизлияние, транзиторная ишемическая атака Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация Атеросклеротическая бляшка по данным визуализирующих методов. ХСН, включая форму с сохраненной ФВ. Поражение (болезнь) периферических артерий. Фибрилляция предсердий с утренней порции мочи). Умеренная степень ХБП с СКФ > 30–59 мл/мин/1.73 м2 или выраженная ХБП с СКФ < 30 мл/мин/1.73 м2. Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9. Выраженная ретинопатия: кровоизлияния и экссудативная реакция, отек зрительного сосочка. В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний все пациенты с АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкой (риск 1), средней (риск 2), высокой (риск 3) и очень высокой (риск 4). В группе низкого риска вероятность развития ССО (инсульта или инфаркта миокарда) в ближайшие 10 лет составляет менее 15 %, в группе среднего – 15–20 %, при АГ с высоким риском – 20–30 %, а в группе с очень высоким риском превышает 30 %. Таблица 23 – Категории сердечно-сосудистого риска (в соответствии с рекомендациями ESC/ESH 2018) Категория риска Очень высокий риск Критерии Задокументированное поражение сердечно-сосудистой системы (клинически или по данным визуализирующих методов исследования): • Клинически проявляемая ИБС, включая острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, коронарную или иной локализации артериальную реваскуляризацию, инсульт, ТИА, аневризму аорты и поражение периферических артерий. • Однозначно подтвержденное поражение сердечнососудистой системы по данным визуализирующих методов исследования, включая значимую атеросклеротическую бляшку (стеноз ≥ 50 % просвета) на ангиограмме или по данным УЗИ; но исключая утолщение интима-медиа сонных артерий. • Сахарный диабет с поражением органов-мишеней, например, протеинурией, или значимыми факторами риска, например, АГ 3 степени или гиперхолестеринемией. Высокий риск Средний риск Низкий риск • Выраженная ХБП (СКФ < 30 мл/мин/1.73 м2). • Расчетный 10-летний индекс SCORE ≥ 10 %. Значимое повышение одного фактора риска, в первую очередь общий холестерин >8 ммоль/л, семейная гиперхолестеринемия или АГ 3 степени (АД ≥ 180/110 мм рт. ст.) или Сахарный диабет без поражения органов мишеней (за исключением молодых людей с диабетом 1 типа и без значимых факторов риска (могут быть отнесены к группе среднего риска)). Наличие гипертнической ГЛЖ. Умеренная степень ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1.73 м2. Расчетный 10-летний индекс SCORE 5–10 %. Расчетный 10-летний индекс SCORE ≥ 1 % но < 5 % или АГ 2 степени. Расчетный 10-летний индекс SCORE <1 %. Наиболее точно степень может быть определена у лиц с впервые выявленной АГ или у пациентов с АГ, которые не принимали антигипертензивные препараты. Если значения САД или ДАД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Клиника Жалобы. Несмотря на высокие значения АД, жалобы могут отсутствовать. У части пациентов при повышении АД возможны такие симптомы как головные боли в затылочной и лобно-теменной области, головокружение, тошнота, мелькание "мушек" перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость, носовые кровотечения. Анамнез должен включать выяснение следующих важных обстоятельств: 1) семейный анамнез артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек. Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого инсульта, других заболеваний у данного пациента (подагра, бронхоспастические состояния, дислипидемии, сексуальные дисфункции, болезни почек); 2) выяснение симптомов предположительно вторичных артериальных гипертензии; 3) детальный расспрос о приёме лекарств, повышающих АД (пероральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства – НПВС, амфетамины, эритропоэтин, циклоспорины, глюкокортикоиды); 4) оценка образа жизни (потребление поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность); 5) личные, психосоциальные и внешние симптомы, влияющие на АД (семья, работа). Осмотр и физикальное обследование обычно не дают какихлибо специфических данных, однако при высоком АД можно выявить акцент II тона справа от грудины во 2-м межреберье. Главным образом объективное обследование направлено на выявление симптоматической артериальной гипертензии и признаков поражения органов-мишеней. При проведении осмотра можно выявить признаки некоторых эндокринных заболеваний, сопровождающихся артериальной гипертензией: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии. Пальпация периферических артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяет предположить поражение сосудов как причину артериальной гипертензии, заподозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную артериальную гипертензию. Обязательно следует измерить вес, рост и объем талии пациента, а также вычислить индекс массы тела (ИМТ – вес в кг /рост в м2). Помимо АД, необходимо измерять ЧСС (в течение 30 секунд или более при наличии аритмии) путем пальпации пульса после повторного измерения АД в положение сидя. Диагностика На приеме у врача диагноз АГ основывается на данных не менее, чем двух измерений АД, в ходе не менее двух визитов с интервалом от нескольких месяцев (для 1 степени до 1–2 недели при уровне АД, соответствующем 3 степени) или по данным суточного мониторирования АД или домашнего мониторирования АД. В случае выявления у пациента АД, значимо превышающего 180/110 мм рт. ст. либо ассоциированных с АГ поражений органов-мишеней, диагноз может быть установлен уже во время первого визита. Лабораторная диагностика включает общий анализ крови; общий анализ мочи с определением микроальбуминурии; количественный анализ протеинурии если результаты анализа на микроальбуминурию оказываются положительными) Биохимическое исследование крови: 1) глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин, калий, натрий, кальций (всем пациентам); 2) концентрация билирубина (дополнительный метод по показаниям); 3) мочевая кислота (дополнительный метод по показаниям); 4) липидный спектр плазмы крови (дополнительный метод по показаниям). Расчетный клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта) или скорость клубочковой фильтрации (формула CKD-EPI). Обязательные инструментальные исследования: злектрокардиография, эхокардиография, исследование глазного дна. Дополнительные исследования по показаниям: скорость распространения пульсовой волны, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), УЗИ брахеоцефальных артерий, ультразвуковое исследование сосудов почек, компьютерная томография головного мозга или надпочечников, почечных артерий, определение лодыжечно-плечевого индекса. Лечение Задачи при лечении АГ. Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения): снижение САД и ДАД на 10 % и более от исходных показателей или достижение целевого уровня АД; предотвращение гипертонических кризов; улучшение качества жизни; модификация изменяемых факторов риска. Промежуточные задачи (более 6 месяцев от начала лечения): достижение целевого уровня АД; профилактика поражения органовмишеней или регрессия имеющихся осложнений; устранение изменяемых факторов риска. Долгосрочные задачи: отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней; компенсация или обратное развитие уже имеющихся сердечно-сосудистых осложнений; стабильное поддержание АД на целевом уровне. Целевые уровни снижения АД. САД менее 140 мм рт. ст. (оптимально менее 130 мм рт. ст.) у пациентов: 1) с низким и средним сердечно-сосудистым риском; 2) с сахарным диабетом; 3) с перенесенным инсультом или ТИА; 4) с ишемической болезнью сердца; 5) с хронической болезнью почек; 6) пожилых до 80 лет при хорошей переносимости. САД от 150 до 140 мм рт. ст. при хорошей переносимости у пожилых пациентов старше 80 лет при исходном САД более 160 мм рт. ст. ДАД менее 90 мм рт. ст. (оптимально менее 80 мм рт. ст.) у большинства пациентов, за исключением сахарного диабета – 85 мм рт. ст. Немедикаментозная терапия (модификация образа жизни) включает отказ от курения, уменьшение избыточной массы тела и чрезмерного потребления алкоголя, увеличение физической активности, обогащение рациона свежими фруктами и овощами, а также уменьшение потребления поваренной соли менее 5 г/сутки, насыщенных жиров. Принципы медикаментозного лечения АГ. Лечение должно быть постоянным и непрерывным. Рекомендуется начинать лечение с минимальной дозы двух препаратов за исключением пациентов с 1 степенью АГ и низким риском, пациентов с нормальным высоким давлением и высоким сердечно-сосудистым риском и ослабленных пожилых пациентов. Рекомендуется использовать препараты длительного (24часового) действия в фиксированных комбинациях. Рекомендуется своевременно менять или добавлять препараты из других групп при не достижении целевых показателей АД. Алгоритм лечения АГ основывается на использовании основных 5 групп антигипертензивных препаратов: 1) ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл); 2) блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) (лозартан, валсартан, кандесартан, эпросартан, телмисартан); 3) тиазидные или тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, индапамид-ретард); 4) антагонисты кальция (преимущественно дигидропиридиновые) (амлодипин, нифедипин-ретард, лерканидипин); 5) бета-блокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол, карведилол). При резистентной гипертензии, в том случае, когда на фоне приема трех антигипертензивных препаратов, включая диуретик, в дозах, близких к максимальным, в течение 6 недель не удается достичь целевого АД, показано назначение дополнительно спиронолактона или альфа-адреноблокатора. У большинства пациентов с АГ для достижения целевых уровней АД необходимо назначать комбинацию из двух или трех антигипертензивных препаратов. Применение комбинированной терапии позволяет повысить приверженность пациентов к лечению и быстрее добиться целевого уровня АД. Рисунок 3 – Комбинации антигипертензивных препаратов Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов представлены на схеме сплошными линиями, возможные – пунктирными. Не допускается комбинация ингибитора АПФ и блокатора ангиотензиновых рецепторов. Лечение факторов риска, ассоциированных с артериальной гипертензией: У пациентов с высоким и средним сердечно-сосудистым риском рекомендуется использовать терапию статинами (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) в дозах достаточных для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП < 3.0 ммоль/л. При наличии очевидной ИБС рекомендуется применять терапию статинами с достижением уровня холестерина ЛПНП < 1,8ммоль/л. Антитромбоцитарная терапия, в частности ацетилсалициловая кислота в низких дозах, рекомендуетсятпациентам с гипертензией с предшествующими середечно-сосудистыми событиями. Ацетилсалициловая кислота не рекомендуется для профилактики у пациентов с гипертензией с низким и средним риском, у которых абсолютная польза и риск равны.
