Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол № 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ 1. Содержание: Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 Дата разработки протокола Пользователи протокола Категория пациентов Шкала уровня доказательности Определение Классификация Диагностика и лечение на амбулаторном уровне Показания для госпитализации Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи Диагностика и лечение на стационарном уровне Медицинская реабилитация Паллиативная помощь Сокращения, используемые в протоколе Список разработчиков протокола Список рецензентов Список использованной литературы 2 2 2 2 2 3 3 3 16 16 16 16 16 16 17 17 17 Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 Код Название L 43 Лишай красный плоский 2. Код МКБ-9 Название – – L 43.0 Лишай гипертрофический красный плоский – – L 43.1 Лишай красный плоский буллезный – – L 43.2 – – – – L 43.8 Лишаевидная реакция на лекарственное средство Лишай красный плоский подострый (активный) Другой красный плоский лишай – – L 43.9 Лишай красный плоский неуточненный – – L 43.3 3. Дата разработки протокола: 2016 год. 4. Пользователи протокола: ВОП, терапевты, стоматологи. 5. Категория пациентов: взрослые. 6. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. 7. Определение: Красный плоский лишай – узелковое хроническое полиэтиологическое заболевание, возникающее на коже и видимых слизистых и нередко имеющее характер лихеноидной реакции [1]. 8. Клиническая классификация: [8] • типичная; • эксудативно-гиперемическая; • ээрозивно-язвенная; • буллезная; • гиперкератотическая; • атипичная. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии Жалобы и анамнез: Типичная форма: Жалобы: обычно не предъявляют или могут быть жалобы на чувство стянутости слизистой оболочки рта. Анамнез: Больной не знает о своем заболевании. У больного имеются сопутствующие заболевания: неврозы, заболевания ЖКТ, ССС, эндокринной системы и др. Экссудативно-гиперемическая форма: Жалобы: боль при приеме горячей, острой, жесткой пищи, иногда чувство жжения слизистой оболочки рта, парестезии. Анамнез: длительность заболевания - несколько недель, месяцев. Возможно обострение сопутствующих заболеваний: неврозов, заболеваний ЖКТ, ССС, эндокринной системы и др., отсутствие лечения типичной формы, наличие разнородных металлов в полости рта. Эрозивно-язвенная форма: Жалобы: боль и жжение слизистой оболочки рта при приеме острой и грубой пищи, затрудняется речь и прием пищи. Анамнез: длительность заболевания - от нескольких дней до нескольких лет. Имеются предрасполагающие факторы - стрессовые ситуации, обострение фоновых заболеваний, травмы СОПР, наличие разнородных металлов в полости рта. Буллезная форма: Жалобы: боль при приеме острой и горячей пищи. Образование пузырей. Анамнез: длительность заболевания - от нескольких дней до нескольких лет, с момента возникновения боли в полости рта. Гиперкератотическая форма: Жалобы: шероховатость, необычный вид слизистой оболочки рта. Анамнез: выявляются вредные привычки и хроническая травма слизистой оболочки рта. Длительность заболевания - от несколько месяцев до нескольких лет. Атипичная форма: Жалобы: жжение, болезненность, кровоточивость десны в области передней группы зубов верхней челюсти, особенно при чистке зубов. Анамнез: от нескольких дней до нескольких лет. Физикальное обследование: Типичная форма: На слизистой оболочке рта имеются серовато-белые папулы размером до 2 мм, располагаются на неизмененной слизистой оболочке щек, ретромолярной области, на боковых поверхностях языка, иногда могут располагаться на слизистой мягкого и твердого неба, сливаются в причудливый рисунок в виде кружева, листьев папоротника. Кожные покровы - не изменены, либо на сгибательной поверхности предплечий, лучезапястных суставах, внутренней поверхности бедер, разгибательной поверхности голеней имеются папулы диаметром 2—3 мм, полигональной формы, розовато-фиолетового цвета, с блестящей поверхностью и западением в центре. На поверхности папул может быть сетчатый рисунок — сетка Уикхема. Экссудативно-гиперемическая форма: На гиперемированной и отечной слизистой оболочке щек, ретромолярного пространства, боковых поверхностях языка имеются типичные серо-белые папулы размером до 2 мм. Папулы могут быть единичными или множественными, сливаются в причудливый рисунок, напоминающий кружево, листья папоротника. Эрозивно-язвенная форма: На гиперемированной и отечной слизистой оболочке имеются неправильной формы резко болезненные полигональной формы эрозии, реже язвы. Эрозии могут быть различных размеров, единичные и множественные, покрытые фибринозным налетом, вокруг сохраняется типичный для плоского лишая кружевной рисунок. Буллезная форма: Встречается реже, у 3% больных. Слизистая оболочка в цвете не изменена или слизистая оболочка гиперемирована, имеются пузыри диаметром от 5 до 20 мм. Пузыри могут сохраняться от нескольких часов до двух суток, вокруг пузырей может сохраняется типичный для плоского лишая кружевной рисунок. Гиперкератотическая форма: Встречается редко. На слизистой оболочке рта имеются одиночные участки гиперкератоза с четкими границами на фоне характерных папулезных элементов. Атипичная форма Встречается примерно у 4% больных. Эта форма наблюдается на слизистой оболочке верхней губы и десны. В области верхних центральных резцов десневые сосочки гипертрофированы, отечны, на их поверхности видна нежная белесоватая сеточка. Слизистая верхней губы гиперемирована, отечна, эпителий истончен. Редко бывают эрозии. Имеются едва различимые папулы серовато-белого цвета. Устья мелких слюнных желез на слизистой оболочке верхней губы расширены. Лабораторные исследования (по показаниям): Типичная форма: • гистологическое исследование – в эпителии наблюдается умеренная гиперплазия с признаками гиперкератоза и паракератоза. В базальном слое – признаки незначительной вакуолизации, в дальнейшем может выявляться выраженная дегенерация базального слоя, подэпителиальный лимфоидный инфильтрат. Экссудативно-гиперемическая форма • гистологическое исследование – в эпителии наблюдается равномерное увеличение межклеточных пространств и разрыв межклеточных контактов. В соединительнотканном слое умеренный отек, образование периваскулярных инфильтратов. Сосуды частично расширены, иногда отмечается их тромбоз. Отмечается клеточная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками. • цитологическое исследование – в мазках-отпечатках на фоне обилия эритроцитов выявляются нормальные или дегенеративные эпителиальные клетки. Эрозивно-язвенная форма • гистологическое исследование – характеризуется глубокими деструктивными изменениями всего эпителиально-соединительного комплекса. Под изъязвлением наблюдается клеточная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами, плазмоцитами. В краевом эпителие отмечается атрофия, акантоз и дистрофия эпителиальных клеток. • цитологическое исследование – в мазках-отпечатках обнаруживают разрушенные, безъядерные эпителиальные клетки. Обилие кокковой и палочкоядерной микрофлоры. Буллезная форма • гистологическое исследование – наблюдаются обрывки субэпителиальных пузырей. Сосуды капиллярного типа расширены, тромбированы, нарушена проницаемости. Гиперкератотическая форма • цитологическое исследование – отмечается более выраженный гипер- и паракератоз, гипергранулез и дегенерация базального слоя. Инструментальные исследования: нет 2) • • • • • • Диагностический алгоритм (по показаниям): гистологическое исследование; цитологическое исследование; консультация невропатолога; консультация психотерапевта; консультация дерматолога; консультация терапевта. 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Типичную форму КПЛ дифференцируют с плоской лейкоплакией СОПР, вторичным рецидивирующим сифилисом. Экссудативно-гиперемическую форму КПЛ дифференцируют с многоформной экссудативной эритемой, атрофическим кандидозом. Эрозивно-язвенную форму КПЛ дифференцируют с эрозивной формой лейкоплакии, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, эрозивными поражениями при пузырчатке, острым герпетическим стоматитом. Буллезную форму КПЛ дифференцируют с пузырчаткой, МЭЭ, ОГС. Гиперкератотическую форму КПЛ дифференцируют с веррукозной формой лейкоплакии. Дифференциальная диагностика типичной формы КПЛ Типичная форма КПЛ Плоская лейкоплакия Этиология сопутствующие заболевания: Вредные привычки – курение, неврозы, заболевания ЖКТ, алкоголь, употребление острой ССС, эндокринной системы и и горячей пищи др. Возраст чаще у женщин старше 40 чаще у мужчин старше 40 лет. лет. Жалобы не предъявляют Локализация Задние отделы полости рта, Передние отделы полости рта на сгибательной поверхности предплечий, лучезапястных суставах, внутренней поверхности бедер, разгибательной поверхности голеней Элементы поражения Папулы с типичным Белесоватое пятно с четкими кружевным рисунком границами Данные На неизмененной слизистой Участок помутнения эпителия объективного оболочке щек, ретромолярной располагается на видимо осмотра области, на боковых неизмененной слизистой, не поверхностях языка имеются удаляется при поскабливании, серовато-белые папулы не выступает над уровнем размером до 2 мм, сливаются окружающих тканей в причудливый рисунок в виде кружева, листьев папоротника. Вторичный сифилис Бледная трепонема У любой возрастной категории Появление высыпаний Любая локализация полости рта Папулы, розеолы Группирующиеся розеолезнопапулезные высыпания на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах, языке по линии смыкания зубов, десне. Белесоватый налет с поверхности папулы снимается при поскабливании. Кожные покровы - не изменены, либо на сгибательной поверхности предплечий, лучезапястных суставах, внутренней поверхности бедер, разгибательной поверхности голеней имеются папулы диаметром 2—3 мм, полигональной формы, розовато-фиолетового цвета, с блестящей поверхностью и западением в центре. На поверхности папул может быть сетчатый рисунок — сетка Уикхема. Патогистологические Явления гиперкератоза и Явления гиперкератоза, изменения паракератоза. В базальном соединительная ткань слое – признаки полнокровная, отечная, незначительной разрыхленная нейтрофилами и вакуолизации, в дальнейшем плазмоцитами может выявляться выраженная дегенерация базального слоя, подэпителиальный лимфоидный инфильтрат. Серологическая отрицательная реакция Воспалительный инфильтрат из плазмоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов, располагающихся диффузно под эпителием. положительная Течение Симптом Кебнера хроническое положительный отрицательный Дифференциальная диагностика экссудативно-гиперемической формы КПЛ Этиология Возраст Жалобы Локализация Экссудативно-гиперемическая форма КПЛ сопутствующие заболевания: неврозы, заболевания ЖКТ, ССС, эндокринной системы и др. чаще у женщин старше 40 лет. боль при приеме горячей, острой, жесткой пищи, иногда чувство жжения слизистой оболочки рта, парестезии. Задние отделы полости рта Элементы поражения Папулы Данные объективного осмотра На гиперемированной и отечной слизистой оболочке имеются единичные или множественные типичные серо-белые папулы размером до 2 мм, сливающиеся в причудливый рисунок, напоминающий кружево, листья папоротника. МЭЭ Атрофический кандидоз Инфекционно-аллергическая, прием антибиотиков и других токсико-аллергическая лекарственных препаратов Любая возрастная категория Все отделы полости рта В пожилом возрасте Сухость, жжение, боль приеме острой пищи. при Слизистая оболочка протезного ложа и языка Полиморфизм, в том числе Небольшое количество налета плоские папулы На слизистой оболочке резко На фоне ярко гиперемированной болезненные эрозии, пузыри, слизистой оболочки имеется эритематозные пятна. небольшое количество На коже ладоней, белесоватого налета предплечий, голеней, стоп – эритематозные пятна, пузыри, «кокарды». Лабораторные исследования (гистологические, цитологические) Течение в эпителии наблюдается равномерное увеличение межклеточных пространств и разрыв межклеточных контактов. В соединительнотканном слое умеренный отек, образование периваскулярных инфильтратов. Сосуды частично расширены, иногда отмечается их тромбоз. Отмечается клеточная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками. хроническое Воспалительная Большое количество гриба рода круглоклеточная Кандида с мицелиями инфильтрация сосочкового и сетчатого слоев соединительной ткани Острое, рецидивам склонное к Острое, хроническое Дифференциально-диагностические признаки эрозивно-язвенной формы КПЛ Эрозивно-язвенная форма КПЛ Этиология эрозивной формой лейкоплакии сопутствующие Вредные заболевания: привычки – неврозы, заболевания курение, алкоголь, ЖКТ, ССС, употребление эндокринной острой и горячей системы и др. пищи пузырчатка ОГС Нейрогенная, Вирус вирусная, простого эндокринная, герпеса токсическая. До конца не выяснена ХРАС заболевания инфекционноаллергическая, аутоимунная ЖКТ, Возраст Жалобы Локализация Элементы поражения Данные объективного осмотра чаще у женщин старше 40 лет. чаще у мужчин Лица старше 40 Дети и лица Люди любого возраста старше 40 лет. лет молодого возраста боль и жжение слизистой оболочки рта при приеме острой и грубой пищи, затрудняется прием пищи. Задние отделы Передние отделы Слизистая Слизистая полости рта полости рта полости рта полости рта и ККГ Эрозии, язвы, папулы эрозия, язва Пузыри, эрозии, Сгруппированн Пятно, афта с типичным язвы ые пузырьки, кружевным рисунком эрозии, афты На На участке На видимо Слизистая На слегка отечной гиперемированной и помутнения неизмененной оболочка слизистой одиночные отечной слизистой эпителия на слизистой полости рта или множественные оболочке имеются гиперемированной полости рта отечная, афты, окруженные неправильной формы и отечной имеются пузыри, гиперемирован гиперемированным резко болезненные слизистой имеется после вскрытия ная, имеются ободком полигональной одиночная эрозия, которых одиночные или формы эрозии, реже либо несколько образуются сгруппированн язвы. Эрозии могут эрозий. эрозии, ые афты быть различных сливающиеся в размеров, единичные ярко-красную и множественные, эрозивную покрытые поверхность. фибринозным Симптом налетом, вокруг Никольского сохраняется положительный типичный для плоского лишая кружевной рисунок. Общее состояние Не страдает Лабораторные методы обследования (гистологические, цитологические, ОАК, биохимический анализ крови) Явления кератоза, паракератоза, акантоза и дистрофии эпителиальных клеток. Акантоз, межклеточная инфильтрация примесью плазмоцитов лейкоцитов Течение Хроническое Хроническое Акантолиз, наличие с акантолитически х клеток и Повышение Не страдает температуры, нарушение сна, аппетита, головная боль. Гистологически – глубокое фибринознонекротическое воспаление слизистой. Повышенное СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз Хроническое Острое рецидивирующее Уменьшение альбуминов, повышение β и γ глобулинов и гистамина в крови Хроническое, длительное, с с рецидивами 4) Тактика лечения: лечение должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим, с соблюдением принципов лечения – индивидуальности, комплексности, последовательности, систематичности, активности. Немедикаментозное лечение: • психотерапия – аутотренинг, релаксация, электросон; • исключить вредные привычки; рациональное протезирование. Медикаментозное лечение: Лечение КПЛ. типичн ая Местное лечение обезболивание Антисептическая обработка Аппликации кератопластиками Аппликации кортикостероидны ми препаратами Общее лечение Седативные препараты Антигистаминные препараты Гипосенсибилизиру ющая терапия Витаминотерапия Иммунокоррегиру ющая терапия Физиолечение Криодеструкция Экссудатив Эрозив буллезн гиперкератоти ноноая ческая гиперемичес язвенна кая я санация полости рта, профессиональная гигиена, обучение рациональной гигиене полости рта, сошлифовывание острых краев зубов + + + + + + + + - + + + - - + + + - + + + + + + + + + + - - + + - + - + + + + + + + + - - + - + - + Таблица сравнения препаратов: Назначение Групповая принадлежнос ть Название лекарственн ого Форма выпуска, дозировка Способ применени я разовая Для ускоренной эпителизации Кератопластик и препарата или средства/ МНН Ретинола доза Капсулы Аппликации по 20 минут 3 раза в день Аппликации по 20 минут 3-4 раза в день, после еды. Курс 710 дней. Для устранения Кортикостерои явлений отека дные мази и воспаления, оказывают антигистаминн ое действие Выбрать из предложенного Клиохинол + тюбик Флуметазон Гидрокортизо тюбик новая Преднизолон тюбик овая Для снижения сенсибилизац ии, предупрежден ие развития и облегчение аллергической реакции Хифенадин Таблетки №50 Цетиризин Таблетки 10 мг Клемастин Таблетки 1 мг Хлоропирам ин Таблетки 25 мг Антигистамин ные 0,5 По 1 таблетке 3 раза в день, 7-10 дней По 1 табл 1 раз в день По 1 табл 2 раза в день, 7-10 дней По 1 табл 3 раза в день, 7-10 дней Алгоритм действий при неотложных ситуациях - нет; Другие виды лечения: психотерапия – аутотренинг, релаксация, электросон; криодеструкция; физиолечение – ИГНЛ, озонотерапия. 5) Показания для консультации специалистов: консультация невропатолога, дерматолога, терапевта, психотерапевта. 6) Профилактические мероприятия: успешное лечение соматической патологии и нарушения деятельности нервной системы, своевременная санация полости рта, устранение вредных привычек, эмоциональный покой. 7) Мониторинг состояния пациента: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий); 8) • • • • Индикаторы эффективности лечения: отсутствие боли; удовлетворительное состояние; устранение патологического процесса; стойкая ремиссия. 10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: нет. С УКАЗАНИЕМ ТИПА 11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: нет. 12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет. 13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет. 14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет. 15. Сокращения, используемые в протоколе: КПЛ – красный плоский лишай СОПР – слизистая оболочка полости рта ККГ – красная кайма губ. ССС – сердечно-сосудистая система ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИГНЛ – излучение гелий-неонового лазера ОГС- острый герпетический стоматит ХРАС – хронический рецидивирующий афтозный стоматит МЭЭ – многоформная экссудативная эритема ОАК – общий анализ крови. 16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Список разработчиков: 1) Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор, Директор института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 2) Баяхметова Алия Алдашевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 3) Смагулова Ельмира Ниязовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 4) Сагатбаева Анар Джамбуловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова; 5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории. 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 18. Список рецензентов: 1) Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста; 2) Мазур Ирина Петровна – доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии. 19. Список использованной литературы: 1) Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний»; 2) Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. – 2005. – 92 с.; 3) Диагностика в терапевтической стоматологии: Учебное пособие / Т.Л. Рединова, Н.Р. Дмитракова, А.С.Япеев и др. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. -144с.; 4) Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ/Под ред. Проф.Е.В.Боровского, проф.А.Л.Машкиллейсона. – М.:МЕДпресс, 2001. -320с.; 5) Зазулевская Л.Я. Болезни слизистой оболочки полости рта. Учебник для студентов и практических врачей. – Алматы, 2010. – 297 с.; 6) Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта: Атлас / Перевод с английского под ред. Л.А. Дмитриевой. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -224с.; 7) Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Москва, ГэотарМедиа, 2009, 908с.; 8) Барер Г.М. терапевтическая стоматология. Часть 3. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Издательская группа «ГЭОТАР – МЕДИА», 2008.- 288 с.; 9) Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Москва, 2001. – 168 с.; 10) Laskaris G. Treatment of Oral Diseases. A Concise Textbook.- Thieme, Stuttgart/New York, 2006, p.300; 11) Laskaris G. Color Atlas of Oral Diseases, 3rd edition.- Stuttgart: ThiemeVergal, 2003; 12) Pan B-C , Hou X-W and Li X-P. Curative effect of recombinant human interferon alpha2b gel combined with aciclovir on herpes zoster.- Chinese Journal of Biologicals, 2008, 21(8), 711.
