Тема 1. Вирусные гепатиты А и Е СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1 Больной А., 18 лет, обратился в поликлинику с жалобами на чувство тяжести в правом подреберье, плохой аппетит, тошноту, слабость. Заболел 4 дня назад остро: повысилась t до 38,5°, сохраняющаяся и на день обращения к врачу (38,0°), и появились вышеописанные жалобы. Вчера заметил темный цвет мочи, а сегодня - обесцвеченный кал. При осмотре выявлена слегка болезненная печень, выступающая на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте свое мнение патогномоничными признаками. Назовите период болезни. Какие дополнительные сведения необходимо выяснить из анамнеза? Ответ: Предварительный диагноз: вирусный гепатит А. У пациента преджелтушный период - об этом сведетельствуют клинические данные: слегка болезненная печень, выступающая на 1,5-2 см из-под края реберной дуги, вчера заметил темный цвет мочи, а сегодня обесцвеченный кал. Также у больного повысилась температура тела, и имеются диспептичесике расстройства( чувство тяжести в правом подреберье, плохой аппетит, тошноту) — что говорит о смешанном типе течения преджелтушного периода ВГА. Но желтуха у пациента ещё не развилась, что подтверждает течение продромального периода. Из анамнеза следует выяснить, выезжал ли больной куда-то (выозможные очаги ВГА) в течении 3-4 недель, с кем контактировал СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2 У больного А.,18 лет, обратившегося в поликлинику на 4-й день болезни, заподозрен вирусный гепатит А. Какой минимум обследования можно провести в поликлинике для уточнения диагноза? Ваша тактика по отношению к пациенту? 1- Необходимо провести осмотр пациента, расспрос жалоб и анамнеза (в тч и эпидемиологического). Также необходимо провести лабораторные методы исследования: 1.Общий анализ крови и мочи 2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин 3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения) 4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM) 2- Тактика по отношению к пациенту – нужно провести те обследования, которые представлены выше. Также необходимо определить период заболевания и степень тяжести. Также необходимо госпитализировать пациента (если тяжелая степень) и назначить лечение – охранительный режим, лечебное питание( стол 5 или 5а), дезинтоксикационная терапия и средства, нормализующие метаболизм гепатоцитов. После выздоровления диспансерное наблюдение. Диагностика заболевания в начальный его период крайне затруднена. Необходимо опираться на данные эпидемиологического анамнеза (контакт с желтушными больными). При осмотре больного уже в это время можно обнаружить увеличенную в размерах печень и повышение показателей аминотрансфераз. ОАК: При анализе крови необходимо учитывать наличие лейкопении, относительного лимфоцитоза и замедление СОЭ. БХ крови: билирубин,АсАТ,АлАТ. ПЦР Тактика: лечение в амбулаторных условиях, при отсутствии осложнений. Больным назначают постельный режим на период выраженного интоксикационного синдрома и полноценное питание. В диете исключают тугоплавкие жиры, трудно усвояемые сорта мяса (баранина, свинина, мясо водоплавающей птицы), жареные блюда, консервы, маринады, лук, чеснок и пряности. Категорически запрещено употребление алкоголя. Рекомендована молочно-растительная пища. Дополнительно в пищевые продукты добавляют витамины групп С и В. В связи с отсутствием средств этиотропной терапии проводят патогенетическое лечение. Для снятия интоксикации в зависимости от её степени применяют обильное питьё или инфузионные растворы. Для ежедневного очищения кишечника и подавления анаэробной флоры рекомендовано назначать производные лактулозы, дозы которых подбирают индивидуально. Для купирования холестатического компонента применяют спазмолитики (но-шпа, эуфиллин) и производные урсодезоксихолевой кислоты. После завершения заболевания больной подлежит диспансерному наблюдению в течение 3—6 мес. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3 У больного А., 18 лет, обратившегося в поликлинику на 4-й день болезни, заподозрен вирусный гепатит А. Взяты: ОАК, ОАМ, БАК. Какие результаты ожидаете получить? Ожидаем получить результаты, характерные для преджелтушного периода. В моче могут быть обнаружены уробилиноген и желчные пигменты(появление в моче будет указывать на нарушение пигментного обмена), а в крови – повышение активности АЛТ(выявление повышенного уровня аминотрансминаз в сыворотке будет указывать на цитолиз гепатоцитов, а коэф. Ритиса <0,7(соотношение АСТ:АЛТ) – на острую фазу болезни) и тимоловой пробы. Повышение активности аминотрансаминаз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение титра сулемовой пробы в ранние сроки болезни позволяет с высокой степенью вероятности предположить диагноз острого вирусного гепатита А у больного ОАК: лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление соэ ОАМ: в норме Б/х крови: увеличение алт и аст, коэффициент де Ритиса <0,7 По задаче- в целом удовлетворительно, в ОАМ- возможно наличие билирубина СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4 Больной А., 18 лет, госпитализирован в инфекционный стационар с подозрением на вирусный гепатит А. При поступлении предъявляет жалобы на небольшую слабость, ощущение дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье.Объективно:состояние удовлетворительное,t°=36,8°, умеренно выраженные желтушность склер и кожи, увеличение печени до 2-х см из-под края реберной дуги, темный цвет мочи и обесцвеченный кал, пульс=56 в мин., АД=110/70ммрт.ст. Назовите период болезни и ориентировочную тяжесть заболевания. Назначьте обследование для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести болезни. Ответ: 1) У больного А. легкая форма заболевания, находящаяся в периоде разгара. 2) Для уточнения тяжести заболевания следует назначить: ОАК, Б/х крови (АлАТ, общ билирубин, прямой билирубин), ПТИ. А для подтверждения диагноза: ПЦР, ИФА и сбор эпидемиологического анамнеза. 1) желтушный период, ориентировочно средне-тяжелая или тяжелая степень тяжести (жалобы на небольшую слабость, ощущение дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье, гепатомегалия, обесцвеченный стул, темный цвет мочи. Со стороны сердечно-сосудистой системы брадикардия (56 уд/мин.) и тенденция к снижению АД (110/70 мм.рт.ст.) 3) ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови в динамике (билирубин, активность аминотрансфераз - АлАТ, АсАТ, изменения показателей коллоидных проб тимоловая и сулемовая, альбумины и преальбумины ), ИФА (IgM к Ag HAV, IgG к Ag HAV), ПЦР. , к дообследованию ПТИ, коагулограмма, УЗИ ОБП, ЭКГ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5 Больной А., 18 лет, госпитализирован в инфекционный стационар на 5-й день болезни с подозрением на вирусный гепатит. При поступлении предъявлял жалобы на небольшую слабость, ощущение дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье. Заболел остро 4 дня назад: подъем t° до 38,7°, слабость, снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, на 2-й день потемнела моча, на 4-й – обесцветился кал, на 5-й – заметил появление желтухи. С появлением желтухи самочувствие улучшилось, t° нормализовалась. Объективно: состояние удовлетворительное, t°=36,8°, умеренно выраженные желтушность склер и кожи, увеличение печени до 2-х см из-под края реберной дуги, темный цвет мочи и обесцвеченный кал, пульс=56 в мин., АД=110/70 мм рт. ст. Обследования: Общ. анализ крови: Hb=140 г/л; эр.=4,210¹²; L=3,0∙10 /л (э- 4%, п-2%, с52%, л-34%, м-10%); СОЭ=2 мм/ч. Биохимич. анализ крови: билирубин р-я прямая быстрая, общий билирубин=90 мкмоль/л (прямой = 70, непрямой=20); тимоловая проба = 14 ед.; АлАТ=3,0 ммоль/л, АсАТ=1,5ммоль/л; ПТИ=90%; холестерин, β-ЛП, ЩФ, γ-ГТ, общий белок, белковые фракции – в норме. Общ. анализ мочи: билирубин+, в остальном – без особенностей. ИФА на a-HAV IgM+, IgG-. Отметьте отклонения в анализах, объясните их происхождение. Поставьте развернутый клинический диагноз. Отклонения в анализах: 1)Лейкопения (связана с повышенным разрушением лейкоцитов). 2)Гипербилирубинемия(у пациента повышение общего билирубина, с преобладанием прямой фракции) и билирубинурия: связано с тем, что при ВГА происходит нарушение билирубинового обмена (3 фазы – коньюгации и 4 фазы - в большей степени экскреции прямого билирубина, ретроградным поступлением в кровоток – синдром внутрипеченочного холестаза), также снижается синтез уробилина в кишечнике. 3)Увеличение уровня АлАТ и АсАТ связано с цитопатическим действием вируса на гепатоциты; коэффициент де Ритиса (АсАТ к АлАТ) менее 0.7 (говорит об остром течении ВГА). 4)Увеличение уровня тимоловой пробы связано с нарушением белково-синтетической функции печени, так как снижается синтез альбуминов и повышается синтез β- и γглобулинов. 5) Активация гуморального иммунного ответа: ИФА на a-HAV IgM+(появляются в крови с конца инкубационного периода или первых дней манифестации заболевания), IgG(подтверждает течение болезни не более 2-4 недель, т.к. должны появиться в период реконвалесценции). Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная цитолитическая (типичная) форма, легкой степени тяжести, острое циклическое течение общий билирубин=90 мкмоль/л (прямой = 70, непрямой=20); тимоловая проба = 14 ед.; АлАТ=3,0 ммоль/л, АсАТ=1,5ммоль/л; ПТИ=90%; холестерин, β-ЛП, ЩФ, γ-ГТ, общий белок, белковые фракции – в норме. Общ. анализ мочи: билирубин+, в остальном – без особенностей. ИФА на aHAV IgM+, IgG-. Отметьте отклонения в анализах, объясните их происхождение. Поставьте развернутый клинический диагноз. Ответ: Отклонения выделены жирным шрифтом в тексте задачи (повышение уровня общего билирубина с преобладанием прямой фракции свидетельствует о желтухе и её интенсивности; повышение тимоловой пробы свидетельствует о нарушении белоксинтетической функции печени; aHAV IgM+ в биохимии говорит, что у больного желтушный период ВГА. Диагноз: Вирусный гепатит А, желтушный период, доброкачественное течение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6 Больной А., 18 лет, госпитализирован в инфекционный стационар на 5-й день болезни с подозрением на вирусный гепатит. При поступлении предъявлял жалобы на небольшую слабость, ощущение дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье. Заболел остро 4 дня назад: подъем t° до 38,7°, слабость, снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, на 2-й день потемнела моча, на 4-й – обесцветился кал, на 5-й – заметил появление желтухи. С появлением желтухи самочувствие улучшилось, t° нормализовалась. Объективно: состояние удовлетворительное, t°=36,8°, умеренно выраженные желтушность склер и кожи, увеличение печени до 2 -х см из-под края реберной дуги, темный цвет мочи и обесцвеченный кал, пульс=56 в мин., АД=110/70 мм рт. ст. Обследован: Общ. анализ крови: Hb=140 г/л; эр.=4,2ּ10¹²; L=3,0∙10 /л (э- 4%, п-2%, с52%, л-34%, м-10%); СОЭ=2 мм/ч. Биохимич. анализ крови: билирубин р-я прямая быстрая, общий билирубин=90 мкмоль/л (прямой = 70, непрямой=20); тимоловая пр оба = 14 ед.; АлАТ=3,0 ммоль/л, АсАТ=1,5ммоль/л; ПТИ=90%; холестерин, β-ЛП, ЩФ, γ-ГТ, общий белок, белковые фракции – в норме. Общ. анализ мочи: билирубин+, в остальном – без особенностей. ИФА на a-HAV IgM+, IgG-. Поставьте развернутый клинический диагноз, обоснуйте его. Назначьте лечение. 1. Вирусный гепатит А, желтушная цитолитическая форма, желтушная стадия, легкой степени тяжести. Обоснование – типичная для гепатита А клиника (При поступлении предъявлял жалобы на небольшую слабость, ощущение дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье. Заболел остро 4 дня назад: подъем t° до 38,7°, слабость, снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, на 2-й день потемнела моча, на 4-й – обесцветился кал, на 5-й – заметил появление желтухи. С появлением желтухи самочувствие улучшилось, t° нормализовалась.) Биохимические изменения, характерные для синдрома цитолиза: гипербилирубинемия 90 мкмоль/л (легкая степень тяжести) за счет прямой фракции, высокая тимоловая проба, билирубинурия. Положительные результаты по ИФА на a-HAV IgM 2. Дезинтоксикационная терапия – пероральный прием 2-3 литров жидкости (теплый некрепкий чай, соки, морсы) Метаболическая терапия – адеметионин по 2-4 таблетки в день (в первые две недели при выраженной клинике – 800-1600 мг/сут в/в струйно) Витаминопрофилактика – группы В, никотиновая кислота – парентеральное введение Коррекция синдрома цитолиза – назначение глицирризиновой к-ты + эссенциальные фосфолипиды При запорах – лактулоза 30-60 мг/сут (дозу подбирают индивидуально, чтобы стул был 1 р/сут) 1. Вирусный гепатит А, желтушная форма, лёгкая форма, период разгара. 2. Диагноз «вирусный гепатит А» (ВГА) установлен на основании жалоб больного на плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушную окраску кожи; данных анамнеза болезни (циклическое течение заболевания - наличие преджелтушного периода в течение 5 дней, затем появление желтухи); эпидемиологического анамнеза (-); объективного осмотра (желтушность кожи , гепатоспленомегалия, моча тёмного цвета, кал ахоличен). Форма течения ВГА установлена на основании наличия желтухи. Установление степени тяжести ВГА основано на анализ крови: билирубин р-я прямая быстрая, общий билирубин=90 мкмоль/л (прямой = 70, непрямой=20); тимоловая пр оба = 14 ед.; АлАТ=3,0 ммоль/л, АсАТ=1,5ммоль/л; ПТИ=90%; холестерин, β-ЛП, ЩФ, γ-ГТ, общий белок, белковые фракции – в норме. Общ. анализ мочи: билирубин+, в остальном – без особенностей. ИФА на a-HAV IgM+, IgG3. Пациенту рекомендовано: определение маркеров ВГА, ВГВ, ВГС в крови (антиHАV IgM, HBsAg, анти-НВсог IgM, анти-HCV); ПЦР-диагностика (определение РНК вируса ВГА); ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и селезёнки; проведение исследования крови на холестерин, гаммаглютамилтранспептидазу (ГГТП), фибриноген, общий белок и белковые фракции. 4. Диета механически химическим щадящая, постельный режим, обильное питьё. С целью дезинтоксикации назначают 500 мл 5% раствора Глюкозы внутривенно капельно, Пиридоксин 600 мг внутривенно капельно на 500 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в течение 5 дней, затем Пиридоксин по 0,5 2 раза в день общим курсом до 21 дня. С метаболической целью вводят 10 мл 2% раствора Рибоксина на 400 мл 5% раствора Глюкозы. Поливитаминные препараты - Аевит по 1 капсуле 3 раза в день после еды, Аскорутин 0,1 3 раза в день. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7 Больной Б., 17 лет, обратился к участковому врачу на 8-й день болезни с жалобами на слабость, сниженный аппетит, чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье. Заболел остро: повысилась температура тела до 38,2˚, появились слабость, дискомфорт в эпигастрии и правом подреберье, исчез аппетит. Температура в пределах 38,5 – 37,9˚ сохранялась в течение 3-х дней, тошнило, в первые 3 дня повторялась рвота (1-3 раза в день) жидким содержимым желудка без облегчения и отмечался разжиженный стул 1-2 раза в день без патологических примесей. Считая, что “отр авился” пытался самостоятельно промывать желудок, принимал активированный уголь и левомицетин – без эффекта. На 4-й день температура нормализовалась, самочувствие улучшилось, прекратилась рвота, нормализовался стул, но сохраняются слабость, сниженный аппетит, тяжесть и дискомфорт в эпигастрии и правом подреберье. При осмотре состояние удовлетворительное, температура 36,6˚, кожа и склеры нормальной окр аски, субиктеричность слизистой мягкого неба, обложенный белым налетом язык, легкая болезненность при пальпации эпигастрия и правого подреберья, пальпируется эластичный слегка болезненный край печени на 2 см из-под реберной дуги и полюс селезенки. Цвет мочи и кала, со слов больного не изменены. Ваш предварительный диагноз, форма заболевания? Острый вирусный гепатит А, желтушная вариант, среднетяжелая форма Какие дополнительные анамнестические данные Вы хотели бы получить? Употреблял ли он водопроводную воду, воду в плавательных бассейнах, озерах, сырых моллюсков, мидий, овощи без надлежащей термической обработки. Соблюдает ли он правила личной гигиенаы? Какие обследования проведете по cito и что ожидаете получить в анализах, подтверждающее предварительный диагноз? - Клинический анализ крови - Клинический анализ мочи и анализ мочи на жёлчные пигменты - Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс - Иммунологическое исследование: определение маркеров вирусных гепатитов (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГЕ) анти-НАV IgМ, НВsAg, анти-НВс IgМ, анти-HСV ,анти-НЕV IgМ В гемограмме - нормоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз; СОЭ в норме. В моче - жёлчные пигменты. Гипербилирубинемия в основном за счёт прямого билирубина. Гиперферментемия (активность аминотрансфераз 10-100 раз выше нормы) с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ. Тимоловая проба повышена значительно. Наличие анти-НАV IgМ, анти-НАV IgG нет. Ваша тактика при подтверждении предварительного диагноза? Госпитализация 1. Базисная терапия 1.1. Постельный режим в острую фазу 1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке – очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь) 1.3. Щадящая диета (основной вариант - сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная 2. Патогенетическая терапия 2.1. Дезинтоксикация: - энтеросорбенты (полисорб 1ст.л. 3 раза в день и др.), - в/в капельно 1,5% раствор реамберина 500 мл, изотонические растворы глюкозы (5%) и полиионных растворов («трисоль, квартасоль, ацесоль). Объем жидкости устанавливается с учетом диуреза. 2.2. Метаболическая терапия: - антиоксиданты: витамин Е, аскорбиновая кислота в\в и внутрь, рутин, лимонтар. - гепатопротекторы: назначаются в период улучшения и снижения желтухи (эссенциале 5,0 в\в или внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, фосфоглив в\в или внутрь в тех же дозах, гептрал по 800-1600мг в сутки в/в или внутрь по 1-2 капсулы 2 раза в день) - поливитамины: компливит, дуовит, алфавит и др. - желчегонные (холосас по 1 дес. л. 3 раза в день, хофитол по 1 х3 раза в день) - при холестазе – урсосан (2-3 капсулы на ночь) СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8 При осмотре контактных в очаге ВГА у 25 летней матери заболевшего ребенка при осмотре выявлены легкая желтушность склер и слизистой мягкого неба, небольшое (до 1 см из-под края реберной дуги) увеличение печени, чувствительной при пальпации. Самочувствие и состояние не страдают, температура тела 37,1˚. Цвет мочи при осмотре чуть темноват, кал, со слов пациентки, нормального цвета. Ваше мнение по диагнозу и форме заболевания? У данной пациентки выявлен Острый вирусный гепатит А, манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), легкой степени тяжести. Тактика по отношению к пациентке? Лечение острого ВГА проводится в условиях дневного стационара, или дома при соблюдении санитарно-эпидемиологического режима. Пациентке необходимо соблюдать полупостельный режим, диету стол №5. Пациентке рекомендуется обильное питье до 3 литров в сутки в виде растворов глюкозы, сладкого чая или щелочесодержащей минеральной воды. Необходимо назначить гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота 10мг/кг/сут)-для длительно сохраняющийся холестатический и цитолитический синдромов, холикинетики (папаверин)- с целью снятия спазма и уменьшения отечности паренхимы печени и желчевыводящих путей. Для ускорения метаболических процессов организма назначается сбалансированная витаминотерапия. Диагноз: Острый вирусный гепатит (гепатит А?), манифестная желтушная форма, легкой степени тяжести. Тактика 1. Диагностика - ОАК, ОАМ - копрограмма -БАК (билирубин, АЛАТ, АСАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, Общий белок, альбумин, фибриноген, ПТИ ) - ИФА или РИА (Anti-HAV Ig M) в парных сывротках -ПЦР (РНК-HАV) - УЗИ органов брюшной полости 2. Лечение При подтверждении диагноза лечение может проводиться амбулаторно. Диета –с механическим и химическим щажением. Исключить трудноусвояемые сорта мяса (баранина, свинина, мясо водоплавающей птицы), жареные блюда, консервы, маринады, лук, чеснок и пряности. Запрещено употребление алкоголя. Рекомендована молочнорастительная пища. Методы медикаментозного лечения Патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная: обильное питье - сорбенты; - нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты); - нормализация функций ЖВП(спазмолитики- но-шпа, урсодезоксихолевая кислота); После завершения заболевания больной подлежит диспансерному наблюдению в течение 3—6 мес СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9 Пациентка А., 30 лет, поступила в инфекционный стационар на 5-й день болезни с подозрением на ВГ (острое начало болезни, преджелтушный период по смешанному варианту: лихорадка, диспепсия, астенический синдром продолжительностью 4 дня, потемнение мочи, посветление кала; в дальнейшем улучшение самочувствия, нормализация температуры, появление желтухи на склерах и кожи, нараставшей в динамике и сопровождавшейся зудом кожи, стойко обесцвеченным калом, длительной холурией. В анализах: a-HAV IgM +, лейкоциты – 2,71ּ0 /л, СОЭ – 5 мм/ч, билирубин общий до 380 мкмоль/л (прямой – 365, непрямой – 25), тимоловая проба – 14 ЕД, АлАТ – 1,2 ммоль/л, общий холестерин – 8,0 ммоль/л, β-ЛП – 75 ЕД, ЩФ – 560 ЕД/л, γ-ГТ – 750 ЕД/л. Ваш диагноз? Острый вирусный гепатит А. Форма заболевания? Желтушная форма с холестатическим синдромом. Проведите дифференциальную диагностику с механической желтухой. Назначьте лечение. Острый вирусный гепатит А. Манифестная желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом. Тяжелая степень (гипербилирубинемия до 380 мкмоль/л). Циклическое течение. При механической желтухе короткий преджелтушный период (1-3 сут.), у данной пациентки преджелтушный период - 5 дней. Так же у нее наблюдается циклическое течение заболевания, что не характерно для механической желтухи. При механической желтухе чаще встречается лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, в данном случае выявлены лейкопения (2,7*109/л) и нормальная СОЭ (5 мм/ч), что говорит о вирусной этиологии заболевания. Повышение тимоловой пробы ( 14 ЕД) не характерно для механической желтухи, но является лабораторным критерием вирусного гепатита А. Главным подтверждением того, что у пациентки вирусный гепатит А является обнаружение a-HAV IgM. Лечение: 1.Постельный режим 2. Диета: стол №5 - раствор NaClв/в капельно (с целью дезинтоксикации) - активированный уголь (по 2 грамма 4 раза в сутки) - Смектит (по 3 грамма 3 газа в сутки) - урсодезоксихолевая кислота (по 2 капсулы по 250мг 2 раза в сутки) DS: Острый гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести (a-HAV IgM +) Форма заболевания – желтушная. Дифференциальный диагноз: чаще всего причиной механической желтухи является ЖКБ, но могут быть и другие причины. При сборе анамнеза может быть наличие приступов болей в правом подреберье, довольно выраженных, иногда с иррадиацией в правое плечо и лопатку, вслед за коликой появляется желтуха и наблюдается ахолия. Все эти признаки непродолжительны, держатся несколько дней и исчезают после прекращения приступа. Как правило, обострения заболевания (носит хронический характер) возникают после погрешностей в диете, после физического напряжения или эмоционального стресса. Вирусный гепатит А тоже характеризуется наличием чувства тяжести в области правого подреберья, но для него характерно наличие преджелтушного периода, который протекает в виде гриппоподобного варианта или диспептического. Желтушный период длится около 2 недель и состояние пациентов при этом улучшается. При физикальном обследовании при механической желтухе (на фоне ЖКБ) будут положительны желчнопузырные симптомы, при ВГА нет. В общем анализе крови при механической желтухе (на фоне ЖКБ) обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ, при ВГА, наоборот, лейкопения с относительным лимфоцитозом, СОЭ в норме. В биохимическом анализе крови при механической желтухе обнаруживается повышение уровня прямого билирубина, незначительное повышение уровня аминотрасфераз, нормальный показатель тимоловой пробы, повышена активность ЩФ, ГГТ. При ВГА отмечено повышение уровня билирубина, главным образом прямого, резко повышена активность аминотрасфераз (особенно АЛТ), высокий показатель тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. При использовании визуализирующих методов исследования обнаруживается причина развития механической желтухи. При ВГА они неинформативны. Лечение: Режим полупостельный Диета №5 (физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (белки 90-100 г, жиры 80-90 г, углеводы 400-450 г; энергетическая ценность 2800-2900 ккал), исключают продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами и продуктами окисления жиров, возникающими при жарке, блюда готовят отварными, запечёнными, изредка тушёными; протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; исключены холодные блюда, питание 5 раз в сутки) Обильное питье (2-3 литра) Р-р глюкозы 5%-800 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 5 дней. Панкреатин 25 ЕД по 1 таблетки на прием 3 раза в день после еды в течение 2 недель. Адеметионин 800 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем по 800 мг per os 4 недели. Урсодеоксихолевая кислота 10 мг/кг/сут однократно вечером в течение 4 недель. Мебеверин по 100 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 2 недель. Ежедневное опорожнение кишечника (в случае наличия запора – лактулоза 30 мл/сутки). по диагнозу верно, ОПН. Парентеральная дезинтоксикация, препараты L-орнитина, лактулоза, невсасывающиеся антибиотики, пролонгирование беременности, тактика ведения совместно с акушерами- гинекологами. показания для введения альбумина строгие (абсолютная\относительная гипоальбуминемия). по поводу гепатопротекторов- в разгар заболевания при выраженной ферментемии, могут усиливать цитолиз. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10. Пациент В., 17 лет, лечится в инфекционном стационаре с диагнозом Вирусный гепатит А легкая желтушная форма с синдромом цитолиза. Клинико-лабораторная динамика болезни была положительной: через 2 недели нормализовались самочувствие, состояние расценивалось, как удовлетворительное, исчезла желтушность кожи, уменьшились размеры печени, восстановилась нормальная окраска мочи и кала, значительно улучшились ФПП. На 3-й неделе болезни после погрешностей в диете у пациента вновь ухудшился аппетит, появилось ощущения тяжести в пр авом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность склер и субиктеричность кожи, несколько увеличились размеры печени, в биохимическом анализе крови нарос билирубин, увеличилась активность АлАТ. 1. Поставьте основной клинический диагноз. Острый вирусный гепатит А, желтушная цитолитическая форма, лёгкой степени тяжести (?), течение с обострениями. 2. Укажите осложнение основного заболевания. К специфическим осложнениям вирусного гепатита А (cогласно учебнику Шуваловой Е.П.), что вполне вероятно и имеет место в данной задаче, относится его обострение (которое как раз и проявляется в период угасания симптомов у отдельных больных и проявляется ухудшением клинических и лабораторных показателей, что и имеет место у конкретного пациента). И хотя больной и связывает это состояние с погрешностями в диете – на настоящий момент точные причины обострения гепатита не установлены (некоторые исследования свидетельствуют в пользу суперинфицирования (“наслоения”) вирусами другого гепатита), поэтому также в данном случае требуется проведение дифференциальной лабораторно-инструментальной диагностики с другим осложнением – дискинезия ЖВП с развитием острого холестатического синдрома (которое как мне кажется здесь менее вероятно ввиду данных, свидетельствующих о синдроме цитолиза – повышение АЛаТ (хотя его повышение может носить преходящий характер, но редко), отсутствии данных о развитии кожного зуда (характерное проявление холестаза) у пациента, но может быть связано с погрешностями в диете). 3. Назначьте лечение. Режим – полупостельный; Диета – стол № 5 (физиологически нормальное содержание белков и углеводов при ограничении тугоплавких жиров, азотистых экстрактивных веществ и холестерина; рацион обогащается липотропными веществами (лецитин, метионин, холин) и содержит значительное количество клетчатки и жидкости; диета способствует нормализации нарушенных функций печени и желчных путей, регулированию холестеринового и жирового обменов, накоплению глюкогена в печени, стимулирует желчеотделение и двигательную функцию кишечника. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Режим питания: блюда готовятся в вареном виде или на пару; пища принимается в теплом виде 5 раз в сутки); Медикаментозная терапия: * Дезинтоксикационная терапия – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод). В случае неэффективности с клиническим нарастанием симптоматики (а также после проведения лабораторной оценки уровня билирубинемии, ПТИ) – возможно в/в. капельно ввести 800-1200 мл 5% раствора декстрозы; * Метаболическая терапия – адеметионин первые 2 недели внутривенно струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки - по 2–4 таблетки в день (длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели и до 6 месяцев); * Коррекция синдрома цитолиза – глицирризиновая кислота+фосфолипиды: по 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды; * Симптоматический приём спазмолитиков в случае жалоб пациента на ноющие боли в правом подреберье - дротаверин 40-80 мг 1-2 раза в сутки; * Витаминотерапия - для парентерального введения в данном случае могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы В (пиридоксин, тиамин), препараты никотиновой кислоты (никотинамид). Например, аскорбиновая кислота 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в сутки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА No 11 Пациентка Б., лечится в инфекционном стационаре по поводу ВГА средней степени тяжести с синдромом цитолиза, заканчивается 4-я неделя от начала заболевания и 3-я –от появления желтухи. Пациентка готовится к выписке. Самочувствие и состояние удовлетворительные, желтушность исчезла, сохраняется краевая субиктеричность склер, пальпируется печень на 1,5 см из-под края реберной дуги, цвет мочи и кала в норме, в биохимическом анализе крови билирубин –норма, АлАТ –1,2 ммоль/л.Можно ли выписать пациентку? Перечислите правила выписки. Каков исход заболевания? Какова дальнейшая тактика ведения пациентки? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА No 12 Пациент Г., 16 лет, перенесший ВГА в форме средней степени тяжести с синдромом цитолиза, выписан из стационара по истечению срока изоляции. При диспансерном наблюдении в КИЗ поликлиники наблюдается 3 месяца. Самочувствие и состояние удовлетворительны, сохраняется легкая желтушность склер и кожи, печень нормальных размеров, цвет мочи и кала в норме, в биохимическом анализе крови: общий билирубин 37 мкмоль/л (прямой –следы, непрямой –37), тимоловая проба –4 ЕД., АлАТ –0,68 ммоль/л.Назовите исход заболевания. Проведите дифференциальную диагностику с гемолитической желтухой, назначьте дополнительное обследование. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА No 13 Пациент Д., 28 лет, житель одной из азиатских республик ближнего зарубежья, временно проживающий в г. Омске, обратился к врачу на 5-й день болезни с жалобами на слабость, плохой аппетит, тошноту, боли в правом подреберье. Заболел постепенно: появились довольно сильные давящие боли в правом подреберье, слабость, недомогание, исчез аппетит, тошнило, первые 2 суток была рвота 2-3 раза в день. Температура тела оставалась нормальной. На 3-й день болезни заметил темный цвет мочи, на цвет кала внимания не обратил. При осмотре: состояние средней тяжести. Больной вялый, апатичный. Кожа и склеры умеренно желтушны, язык обложен серым налетом. В легких –без особенностей. Пульс 56 в мин., удовлетворительных качеств Тоны сердца приглушены, чистые. АД = 110/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Пальпируется печень на 4-5 см из-под края реберной дуги, слегка уплотненной консистенции, болезненная пальпируется полюс селезенки. Моча при осмотре темная, кал светлый, полуоформленный без патологических примесей.Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные анамнестические сведения Вы хотели бы получить? Назначьте обследование по citoв условиях поликлиники СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА No 14 Пациент Д., 28 лет, житель одной из азиатских республик ближнего зарубежья, прибывший в Омск месяц назад, обратился к врачу на 5-й день болезни с жалобами на слабость, плохой аппетит, тошноту, боли в правом подреберье. Заболел постепенно: появились довольно сильные давящие боли в правом подреберье, слабость, недомогание, исчез аппетит, тошнило, первые 2 суток была рвота 2-3 раза в день. Температура тела оставалась нормальной. На 3-й день болезни заметил темный цвет мочи, на цвет кала внимания не обратил. При осмотре: состояние средней тяжести. Больной вялый, апатичный. Кожа и склеры умеренно желтушны, язык обложен серым налетом. В легких –без особенностей. Пульс 56 в мин., удовлетворительных качеств Тоны сердца приглушены, чистые. АД = 110/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Пальпируется печень на 4-5 см из-под края реберной дуги, слегка уплотненной консистенции, болезненная пальпируется полюс селезенки. Моча при осмотре темная, кал светлый.Поставьте предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику ВГА и ВГЕ на основании клинико-анамнестических данных, назначьте соответствующее обследование и лечение в условиях стационара СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА No 15 Пациентка В., 23 года, имеющая беременность 28 недель, прибывшая в Омск из Таджикистана 3 недели назад, заболела подостро: повысилась температура тела до 37,8 ̊, появилась быстро нараставшая слабость, головная боль давящие боли в правом подреберье, исчез аппетит, тошнило, ежедневно повторялась рвота, на 3-й день болезни потемнела моча. При обращении к врачу на 4-й день болезни была госпитализирована в инфекционный стационар с подозрением на ВГ. В этот день выявлена умеренная желтушность склер и кожи, гепатомегалия, ахолия кала. Состояние больной на момент госпитализации было средней тяжести. В последующие дни самочувствие и состояние ухудшались: сохранялись субфебрильная температура, снижение аппетита, повторялась рвота 3-4 раза в день, усилились боли в правом подреберье, присоединились головокружение, чувство ‘провалов’, инверсия сна, носовые кровотечения. При осмотре на 6-й день болезни: состояние тяжелое, больная вялая, апатичная, сонливая; желтуха склер и кожи интенсивная, на коже туловища и конечностей местами геморрагическая сыпь, пульс 90 в мин., АД=100/60 мм рт. ст., живот при пальпации болезненный в правом подреберье, печень не пальпируется (перкуторно верхняя граница на 7-м ребре, нижняя –на 1 см выше края реберной дуги), диурез снижен, моча темная, стул задержан 2-е сутки. Осмотрена акушером-гинекологом: беременность 28 недель, гипоксия плода, угроза прерывания беременности.Ваш диагноз? Форма заболевания? Какие результаты лабораторного обследования ожидаете получить у больной (ОАК, ОАМ. БАК, маркеры ВГ)? Назначьте интенсивную терапию по поводу задачи 15. DS острый гепатит е, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнения: ОПеН. ОПН. Печеночная энцефалопатия
