РЕФЕРАТ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ СОДЕРЖАНИЕ Введение………………………………………………………………3 Эпидемиология……………………………………………………….3 Профилактика………………………………………………………...4 Скрининг……………………………………………………………...4 Классификация……………………………………………………….4 Этиология…………………………………………………………….5 Патогенез………………………………………………………….…5 Клиническая картина……………………………………………….7 Диагностика………………………………………………………....8 Дифференциальная диагностика……………………………….…12 Лечение……………………………………………………….…….12 Список литературы………………………………………………..12 2 ВВЕДЕНИЕ Туберкулёз – инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулёз, как правило, не протекает как самостоятельное заболевание, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже – из кишечника). Это метастазирование инфекционного процесса из первичного очага (лёгкие, почки, кости чаще всего) в область женских половых органов. Распространение инфекции происходит по кровеносным сосудам с наиболее частым поражением маточных труб, извилистое и складчатое строение которых способствует оседанию и размножению туберкулёзной палочки. КОД ПО МКБ-10. А18.1 Туберкулёз мочеполовых органов. N74.1 Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулёзной этиологии. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Несмотря на прогресс современной медицины в борьбе с инфекционными болезнями, заболеваемость туберкулёзом в мире увеличивается. Ежегодно туберкулёз поражает свыше 8 млн человек, а погибают от него от 2 до 3 млн. Наиболее высокий процент заболеваемости отмечен в странах с низким уровнем жизни. Поражение мочеполовых органов по частоте стоит на первом месте в структуре внелёгочных форм туберкулёза и составляет 0,8-2,2% среди гинекологических больных. Следует отметить, что истинное 3 значение намного выше регистрируемого, поскольку процент диагностики туберкулёза половых органов невелик (6,5%). ПРОФИЛАКТИКА Специфическая профилактика туберкулёза начинается уже в первые дни жизни с введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту. Другая мера специфической профилактики – изоляция больных активным туберкулёзом. проведение Неспецифическая профилактика общеоздоровительных подразумевает мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда. СКРИНИНГ Для обнаружения лёгочных форм туберкулёза используют флюорографические исследования. КЛАССИФИКАЦИЯ Клинико-морфологическая классификация генитального туберкулёза: - Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами; - Подострая форма с экссудативно-пролиферативными изменениями и значительным поражением тканей; - Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами; 4 - Законченный туберкулёзный процесс с инкапсулированием обызвествленных очагов. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель заболевания – микобактерия туберкулёза, открытая Робертом Кохом. Все микобактерии характеризуются кислотоустойчивостью, которая обусловлена высоким содержанием жировосковых веществ в клеточной стенке. Это позволяет микобактериям быть устойчивыми в агрессивных средах и резистентными к высушиванию. В пыли, высохшей мокроте возбудителя туберкулёза могут сохраняться до 6 месяцев, а внутри организма – годами. Под действием лечения, зачастую неправильного, возбудитель меняет свою морфологию вплоть до образования L-форм, общепринятыми которые красителями. не окрашиваются Изменчивость даже микобактерий затрудняет диагностику и приводит к ошибочным результатам. Микобактерии – облигатные анаэробы, растут в виде поверхностной плёнки, вырабатывают сахаролитические, протеолитические и липолитические ферменты. Требовательны к питательным средам, растут крайне медленно. ПАТОГЕНЕЗ Из первичного очага при снижении иммунологической резистентности организма микобактерии попадают в половые органы. Снижению защитных сил организма способствуют хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др. Распространение инфекции происходит в основном гематогенным 5 путём, чаще при первичной диссеминации в детстве ил ив периоде полового созревания. В других случаях при туберкулёзном поражении брюшины лимфогенно или контактным путём возбудитель попадает на маточные трубы. Прямое заражение во время сексуального контакта при туберкулёзе половых органов партнёра возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям. В структуре генитального туберкулёза первое место по частоте занимает поражение маточных труб, второе – эндометрия. Реже обнаруживают туберкулёз яичников и шейки матки, совсем редко – туберкулёз влагалища и наружных половых органов. В очагах поражения развиваются типичные для туберкулёза морфогистологические изменения: экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулёз маточных труб часто заканчивается их облитерацией, пролиферативные процессы могут пиосальпинкса, вовлечении а при привести в экссудативнок образованию специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нём образуются туберкулы, что носит название нодозного воспаления. При туберкулёзном эндометрите также преобладают продуктивные изменения – туберкулёзные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулёз придатков нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины, петель кишечника с образованием 6 спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулёз часто сочетается с поражением мочевыводящих путей. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первые симптомы заболевания могут появиться уже в периоде полового созревания, однако основной контингент больных генитальным туберкулёзом – женщины 20-30 лет. В редких случаях заболевание встречается в более позднем возрасте и даже в постменопаузе. Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной и большим разнообразием симптомов, что объясняется вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение репродуктивной функции – основной, а иногда и единственный симптом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Более чем у половины пациенток отмечены нарушения менструальной функции: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже – меноррагии и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулёзной интоксикацией. Хроническое течение заболевания с преобладанием процессов экссудации сопровождается появлением субфебрильной температуры и тянущих, ноющих болей внизу живота. Причины болей – спаечный процесс в малом тазу, поражение нервных окончаний, склероз сосудов и гипоксия тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни 7 относят признаки туберкулёзной интоксикации, связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений внутренних половых органов. У пациенток молодого возраста генитальный туберкулёз с вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника. ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, наличия стёртой клинической симптоматики, диагностика генитального туберкулёза затруднена. Заподозрить туберкулёзную этиологию заболевания помогает правильно и тщательно собранный анамнез. Имеют значение указания на контакт пациентки с больным туберкулёзом, перенесенные в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулёзном диспансере, наличие в организме экстрагенитальных очагов туберкулёза. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, длительный субфебрилитет. 8 ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При гинекологическом исследовании иногда выявляют признаки острого, подострого или хронического воспалительного поражения придатков матки, наиболее выраженные при преобладании пролиферативных или казеозных изменений, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако, обычно гинекологическое исследование малоинформативно. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы. Подкожно вводят 20 или 50 ТЕ туберкулина, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция проявляется повышением температуры тела, увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, конфигурацией числалимфоцитов, повышением СОЭ. Для оценки общей реакции определяют уровни гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для выявления функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят НСТ-тест, что увеличивает диагностическую ценность туберкулиновой пробы. Общая реакция возникает независимо от локализации туберкулёзного поражения, очаговая – в его зоне. Очаговая реакция выражается появлением либо усилением болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые туберкулёзном пробы процессе, противопоказаны сахарном нарушениях функции печени и почек. 9 при диабете, активном выраженных Более точными методами диагностики генитального туберкулёза остаются микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию в тканях. Изучают выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных источников и т.д. Посев материала создают на специальных искусственных средах не менее 3 раз. Однако, объясняется высеваемость микобактерий чертами туберкулёзного невелика, что процесса. Высокочувствительным и специфичным способом выявления возбудителя является полимеразная цепная реакция, позволяющая определить участки ДНК, свойственные микобактериям туберкулёза. Однако, вещество для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательным результатам. Лапароскопия позволяет выявить специфические изменения органов малого таза – спаечный процесс, туберкулёзные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку и трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии можно взять вещество для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб и др. Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании, выявляет признаки туберкулёзного поражения – периваскулярные 10 инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также и цитологический способ исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, который обнаруживает специфические для туберкулёза гигантские клетки Лангханса. Диагностике генитального гистеросальпингография. На туберкулёза помогает рентгенограммах выявляются характерные для туберкулёзного поражения половых органов признаки: смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерация полости матки, выпуклость контуров труб, расширение дистальных отделов труб в области луковицы, кистозные расширения или дивертикулы, ригидность труб, кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза выявляются патологические тени – кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Чтобы избежать обострения гистеросальпингографию туберкулёзного проводят при неимении процесса, признаков подострого и острого воспаления. Диагностику дополняет УЗ-сканирование органов малого таза. Однако, интерпретация приобретенных данных весьма затруднена и доступна только специалисту в области генитального туберкулёза. Наименьшее значение имеют другие методы диагностики – серологические, иммунологические, метод флотации. 11 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными изменениями половых органов нетуберкулёзной этиологии, а при развитии острого процесса – с заболеваниями, сопровождающимися клиникой острого живота, что иногда требует привлечения хирурга. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения – элиминация возбудителя. Немедикаментозная терапия включает использование средств, повышающих защитные силы организма. После стихания острых проявлений назначают физиотерапию в виде фонофореза гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульстерапии. Санаторно-курортное лечение туберкулёза в настоящее время признано малоэффективным. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А., Юровская В.П. Гинекология., 2010; 2. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Национальное руководство по гинекологии, 2009; 3. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология, 2005; 4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология, 2001; 5. Шехтман М.М. Руководство по гинекологии, 2008. 12
