ОБЩЕСТВЕННАЯ ПАЛАТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАЦИИ (НЗ Нации) Российский благотворительный фонд «Нет алкоголизму и наркомании» (НАН) НАРКОЛОГИЯ Критерии эффективности Под общей редакцией О.В. Зыкова Москва, 2013 Предисловие Является банальной очевидностью, что талантливо на‑ писанные антиутопии, такие как «Котлован» Андрея Пла‑ тонова, «1984» Джорджа Оруэла, «Москва 2042» Владими‑ ра Войновича и тому подобные, описывают наши реалии, просто делают это в форме гротеска, иногда переходящего в фарс. Таким фарсом являются большинство романов ро‑ доначальника психоделической фантастики Филиппа Дика. Этот талантливый американский писатель в своем творче‑ стве уделяет много внимания проблемам взаимодействия наркотиков с человеком и с человечеством, философской стороне этого взаимодействия. Меня совсем не удивило, когда в своем развернутом интервью, рассуждая о главном враге человечества — тоталитаризме, он отнес к проявлени‑ ям тоталитарного мышления деятельность реабилитацион‑ ных центров для наркоманов. Таковы были реалии Америки 1950–60‑х годов — периода максимальной творческой актив‑ ности Филиппа Дика. Сегодня эти реалии стали проявляться в нашем обществе, они предъявляются ФСКН как иннова‑ ционно-позитивное содержание модернизации наркологии. Вместо реализации усилий по формированию мотивацион‑ ной системы, помогающей мобилизовать резильентность человека, оказавшегося в силу различных обстоятельств за‑ висимым от психо-активных веществ, предлагается создать систему реабилитационных наркокоек, где, без учета готов‑ ности и способности этого человека воспринимать некие социально-психологические нормы, эти нормы будут в него вбиваться под угрозой уголовной ответственности, и все это будет делаться за большие деньги, собранные у российских налогоплательщиков. Абсолютно порочная и воистину уто‑ пическая идея. Я всегда был уверен, что создание эффективных и по‑ зитивно действующих реабилитационных центров, это ко‑ нечный и, в сильной степени, побочный продукт развития лечебной субкультуры, субкультуры максимально интегри‑ 5 рованной в нормативный социально-психологический кон‑ текст существования общества. В настоящее время мы ви‑ дим зачатки такой субкультуры, но именно тоталитарное мышление, доминирующее в нашем обществе не позволяет ему эффективно развиваться. В основе неэффективной наркологии лежат попытки ее политизации и идеологизации, в том числе со стороны ве‑ домств. Вместо использования механизмов доказательной медицины, нормативного закрепления критериев эффектив‑ ности наркологической помощи, направленной на форми‑ рование мотивационной наркологии, мы видим админист‑ ративную несостоятельность, граничащую с откровенным невежеством одного ведомства и деструктивно-репрессив‑ ную суету другого ведомства. Может быть единственно пози‑ тивным, что произошло за последнее время, это декларация понимания со стороны государственных чиновников, что исповедуя политику, основанную исключительно на запрете тех или иных химических веществ и наращивании репрессий в отношении потребителей эти веществ, не формируя по‑ литику снижения спроса на них, мы не получим системные результаты. Но, к сожалению, пока это только декларации. Реальная наркополитика не претерпела существенных изме‑ нений и наркология является заложницей этой политики. Да собственно никакой наркологии как направления медицин‑ ской деятельности, у нас нет. Медицина под видом нарколо‑ гии занимается или токсикологией или соматологией. А все остальное в значительной степени является откровенным шарлатанством, которое никак не пресекается, а зачастую поощряется государством. Наше общество далеко не уникально в своей наркологи‑ ческой эволюции. В мировой наркологической практике мы видим многочисленные примеры подобных явлений, и эво‑ люционные тенденции имеют сопоставимые симптомы. Можно выделить три условных этапа этой эволюции. Первый этап — репрессивная наркология, второй этап — реабили‑ тационная наркология, третий этап — мотивационная нар‑ 6 кология, которая прежде всего предполагает анонимность, доступность и бесплатность наркологической помощи. На‑ верное мы не готовы и не способны прыгнуть из первого этапа, на котором мы в настоящий момент находимся, сра‑ зу в третий этап развития наркологии, но обязаны хотя бы осознавать, куда мы должны двигаться. Понятно, что первый и третий этапы являются историческими антитезами. Если сутью первого этапа является наращивание антинаркотиче‑ ской истерии в обществе и, как результат — увеличение раз‑ личных проявлений насилия, что неизбежно приводит к ро‑ сту употребления наркотиков, то на третьем этапе основой наркополитики становится развитие системных технологий, направленных на снижение уровня насилия в обществе и, как результат — снижение наркотизации. Говоря о насилии, я подразумеваю суммарное насилие — социальное, полити‑ ческое, бытовое и др. Как раз уровень такого суммарного насилия определяет уровень наркотизации в любом, в том числе и нашем обществе. Под системными технологиями я прежде всего имею ввиду технологии направленные на уменьшение тюремного населения. Наверное не требует пояснений, что основным и объективным показателем уровня насилия является дина‑ мика тюремного населения. То есть основной задачей нарко‑ политики должно быть сокращение тюремного населения, что, в свою очередь, обеспечит максимальное ограничение ареала криминального мышления, которое является основ‑ ным продуцирующим фактором проявления наиболее дра‑ матических форм насилия. Безусловно, речь не идет о меха‑ ническом однократном уменьшении тюремного населения. Мы все были свидетелями трагических событий, когда зна‑ чительная масса наркоманов одномоментно покинула пени‑ тенциарную систему и значительная часть из них тут же по‑ гибла от передозировки наркотиками. Это не значит, что их не надо было освобождать. Чем больше наркоман просидит в механической изоляции от наркотиков, тем больше у него шансов погибнуть от них при выходе из тюрьмы. Но это зна‑ 7 чит, что надо было сделать все возможное, чтобы наркоман не попадал в тюрьму. В этом случае я имею ввиду не столько декриминализацию различных поведенческих проявлений, связанных с употреблением наркотиков, сколько систем‑ ные технологии профилактической направленности. В от‑ ношении несовершеннолетних это, прежде всего, развитие ювенальных технологий, включающих специализацию суда и судебных процедур, специализацию судебного решения, включая широкое использование судебных определений и постановлений, которые во всем мире и уже у нас доказали свою высокую эффективность. А в отношении всего населе‑ ния — это создание службы пробации, которая должна охва‑ тить в том числе наркопотребителей, находящихся в кон‑ фликте с законом. Безусловно, в этом ряду надо обсуждать создание наркосудов и самое широкое внедрение и развитие технологий «лечение вместо наказания». Мною изложенные принципы построения наркополи‑ тики не являются оригинальными идеями. Самое системное с моей точки зрения изложение этих принципов мы можем найти в классическом труде выдающегося норвежского кри‑ минолога Нильса Кристи «Удобный враг». Внимательный наблюдатель может увидеть признаки заявленной эволю‑ ционной схемы в судьбе наркологической службы разных стран. Например, мы видим, как Польша «застряла» на этапе реабилитационной наркологии, и «дитя» — Монар, «стало пожирать своего родителя» — идею создания эффективной, обращенной к человеку, системы наркологической служ‑ бы. Крайне любопытна эволюция наркологии в Японии, где принцип снижения насилия в обществе стал превалирую‑ щим, что дало поразительные результаты — самое малень‑ кое тюремное население среди развитых стран, мощнейшая система пробации и ювенальной юстиции, и в итоге — ми‑ нимальный уровень употребления психо-активных веществ, при том, что само по себе японское общество изобилует спе‑ цифическими противоречиями, стрессами и неизбежными конфликтами. Интересно сравнить США и Канаду, страны 8 во многом имеющие единую историю, но абсолютно различ‑ ную современную наркополитику. Если США с каким-то зу‑ бовным скрипом пытается выйти из репрессивного периода и результат их усилий совсем не впечатляет — они остают‑ ся мировым лидером по тюремному населению, в том числе детскому, то Канада давно уже перешла к формированию мо‑ тивационной наркологии и добилась в ней очевидных и вну‑ шительных успехов. В Европе таким позитивным лидером является Франция. Достаточно прочитать фундаментальную монографию «Государство и наркомания» Анри Бержерона, которую к сожалению, не смотря на полученное согласие ав‑ тора, нам так и не удалось издать на русском языке, чтобы понять насколько глубоко и системно отнеслись французы к критическому осмыслению своей наркополитики. Они сде‑ лали то очевидное, что нам даже в голову не приходило, хотя мы были обязаны это сделать в первую очередь — проанали‑ зировать прошлые тематические федеральные целевые про‑ граммы и попытаться понять причины их полного провала. Есть известное определение глупости — «неумение делать вывод из собственных ошибок». Мы все время демонстри‑ руем такую глупость на государственном уровне, когда пы‑ таемся рассуждать о проблеме наркотиков и наркополитики. Сейчас Минздрав это предъявил в своих новых норматив‑ ных изысках, отказавшись от всемирно признанного прин‑ ципа трех уровней профилактической деятельности. В своей серии изданий «Правовая наркология» мы пыта‑ лись указать на наиболее очевидные ошибки наркополитики. В первичной профилактике недопустимо ходить по школам и рассказывать о вреде наркотиков, это прямая пропаганда их употребления! Надо развивать принципы медиации в об‑ разовательной среде, этому посвящен первый выпуск серии. Во втором выпуске мы пытались подчеркнуть, что выявление групп риска в рамках вторичной профилактики не должно сводиться к сбору биологических жидкостей, а должно осно‑ вываться на психологическом тестировании, направленном на выявление и самое главное решение проблем конкретной 9 личности. Что касается третичной профилактики — не явля‑ ется наркологией все, что не помогает зависимому человеку найти новые жизненные приоритеты, обрести новые смыслы и изменить свою судьбу. Об этом написан третий выпуск се‑ рии «Правовая наркология». Я не хочу преувеличивать значение наших усилий в фор‑ мировании и нормативном утверждении национального стандарта «Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкого‑ ля». Но для нас очевидно, что именно этот документ должен стать приоритетной основой формирования и развития прин‑ ципов третичной профилактики в современной российской наркологии, помочь отделить «зерна от плевел» в реабилита‑ ционной сумятице, рожденной в результате государственной несостоятельности, проявившейся в процессе формирования наркополитики. Насколько же мы были поражены, что этот, без преувеличения исторический для современной россий‑ ской наркологии документ, оказался абсолютно не востре‑ бован ведомственным мышлением. Минздрав практически проигнорировал этот документ в своем судорожном нормо‑ творчестве, а ФСКН его вообще не заметил и продолжает настоятельно декларировать необходимость сформировать какие-то свои, судя по всему «уникальные» стандарты реаби‑ литации. Можно было бы согласиться с этой позицией ФСКН, но мы видим, что раз за разом это ведомство под видом созда‑ ния национальной системы реабилитации предлагает зако‑ нодательные инициативы, гальванизирующие строительство здания «карательной наркологии». Возвращаясь к теме эволюционной систематики построе‑ ния наркополитики, можно снова указать на существование трех моделей наркологической службы: Репрессивная модель, суть которой «Борьба» с большой буквы, борьба с химической природой, которая вокруг нас и борьба с проблемами, которые внутри нас. Эта борьба име‑ ет сутью один рецепт — физическую изоляцию как природы от нас, так и нас от самих себя и себе подобных. 10 Реабилитационная модель, цель которой — создание неких резерваций, где из «плохих людей» будут делать «хо‑ роших людей», и почти неважно, кто это будет делать и как. Любая реабилитация эффективна в той степени, в какой в процессе реабилитации моделируются реальные жизнен‑ ные трудности и способы преодоления их. Факт изоляции пациента от негативной субкультуры сам по себе мало эф‑ фективен. Эффективно помещение пациента в среду, насы‑ щенную доступной для его понимания информацией о том, как ему справиться со своими эмоциями и как планировать свою жизнь, и это уже будет проявлением мотивационной модели построения наркологической службы. Мотивационная модель — модель, направленная на вы‑ явление и мобилизацию позитивных ресурсов проблемной личности, создание лечебной субкультуры, где человек мо‑ жет найти новые социально-психологические приоритеты в своей жизни, обрести относительный душевный комфорт или хотя бы приблизиться к примирению с самим собой. Собственное выздоровление в этом случае неизбежно будет напрямую сопрягаться с выздоровлением мира, окружающе‑ го этого человека. Скромная задача предлагаемой монографии — вычле‑ нить первые признаки этого выздоровления, которые можно определить как признаки или критерии эффективности тех усилий, которые направлены на создание этого мира выздо‑ ровления. Директор Института наркологического здоровья нации Общественной палаты РФ Олег Зыков 11
