Хирургическое лечение при туберкулезе легочных и внелегочных локализаций. Современные методы, показания к ним.

Хирургическое лечение при туберкулезе легочных и внелегочных
локализаций. Современные методы, показания к ним.
Екатеринбург, 2020г
Хирургическое лечение туберкулёза лёгких
Зачастую ставится вопрос о хирургическом вмешательстве, когда исчерпан
терапевтический потенциал, и химиотерапия неэффективна. Однако при
крупных туберкулёмах операция - равнозначная альтернатива
стимулирующему лечению. Опыт отечественной торакальной хирургии
показал, что при казеозной пневмонии радикальная операция может быть
выполнена через 2 нед. после начала химиотерапии. В Испании в 1997 г.
хирургия лёгочного туберкулёза оставалась одним из методов выбора в
лечении таких осложнений, как пневмоторакс, эмпиема, гиперплазия
медиастинальных лимфатических узлов и др. Хирургические центры Турции
также имеют опыт успешного абациллирования, (прекращение
бактериовыделения), больных с лёгочным туберкулёзом.
Новые перспективы хирургического лечения и активной диагностики
открыла эндохирургия - манипуляции, проводимые при торакоцентезе без
обширного рассечения грудной клетки. Этот метод нередко заменяет
диагностическую торакотомию.
Показаниями к операции обычно являются:
• недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной
лекарственной устойчивости МБТ;
• необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным
процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;
• осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют
клинические проявления или могут привести к нежелательным
последствиям.
Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях
 сохраняющееся бацилловыделение, несмотря на проводимую
химиотерапию;
 лекарственно-устойчивые формы туберкулёза;
 периодически возникающее кровохарканье из открытой каверны или
бронхоэктазов после излечения туберкулёза;
 синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами;
 туберкулёзная эмпиема, не рассосавшаяся при химиотерапии;
 округлое образование в лёгком, если нет полной уверенности, что это
туберкулёма.
Показания к хирургическому вмешательству при туберкулёзе лёгких
Целесообразнее всего определять показания к хирургическому
вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую
форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты
консервативной терапии.
По жизненным показаниям:
профузные лёгочные кровотечения (консультация хирурга);
напряжённый клапанный пневмоторакс;
прогрессирующий односторонний туберкулёз.
Абсолютные показания (при операбельности, определяемой степенью
нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ):
фиброзно-кавернозный туберкулёз;
односторонний;
двухсторонний (не более 2-х долей);
цирротический туберкулёз;
кавернозный туберкулёз;
казеома;
рецидивирующее кровохарканье;
рецидивирующий пневмоторакс;
хроническая эмпиема плевры;
панцирный плеврит;
синдромы сдавления при первичном туберкулёзе.
Прямые показания:
туберкулёма;
очаговый туберкулёз с распадом и бактериовыделением (у пациентов,
относимых к декретированной группе)
санированные каверны;
метатуберкулёзный цирроз.
Диагностические операции (торакотомия, биопсия):
диссеминация неясной этиологии;
округлая тень в лёгком;
плеврит неясной этиологии;
гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии.
Типы и объёмы операции на органах грудной клетки
Резекция лёгкого
экономная резекция лёгкого
сегмент- и бисегментэктомия
лоб- и билобэктомия
пульмонэктомия
плевропульмонэктомия.
Плеврэктомия, декортикация лёгкого.
Кавернотомия.
Биопсия лёгкого.
Биопсия внутригрудных лимфатических узлов.
Торакоскопическое вмешательство.
Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими
хирургического лечения:
• легочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;
• нодулобронхиальный свищ;
• рубцовый стеноз главного или долевого бронха;
• бронхоэктазы с нагноением;
• бронхолит (образование камня в бронхе);
• пневмофиброз с кровохарканьем;
• панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и
кровообращения.
Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры,
внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:
• резекция легких и пневмонэктомия;
• торакопластика;
• экстраплевральная пломбировка;
• операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);
• видеоторакоскопическая санация полости плевры;
• торакостомия;
• плеврэктомия, декортикация легкого;
• удаление внутригрудных лимфатических узлов;
• операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика,реампутация культи);
• разрушение плевральных сращений для коррекции ис- кусственного
пневмоторакса.
При всех оперативных вмешательствах по поводу туберкулеза в
дооперационном и послеоперационном периодах проводят
комбинированную химиотерапию противотуберкул. препаратами.
Применяют также патогенетическую, стимулирующую,
десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям —
гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции
некоторых больных целесообразно направлять в санаторий. Резекция легких
и пневмонэктомия. У больных туберкулезом чаще применяют так
называемые малые, или экономные, резекции с удалением части одной доли
легкого(сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). При
туберкулеме своевременная резекция легкого предупреждает
прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения,
позволяют полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и
социальном плане. Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух
долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или
фиброзно*кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в
одной доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной
пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при
циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха.
Торакопластика. После резекции ребер уменьшается объем соответствующей
половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани.
Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие
нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем
формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной
надкостницы. Торакопластику производят, как правило, при деструктивных
формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого.
Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса.
Экстраплевральная пломбировка. Для пломбировки используют
силиконовый мешок с гелем соответст. объема, который легко принимает
нужную форму и не вызывает пат. реакции тк..
Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем
прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию
содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы.
Периодически в каверну вводят лекарственные вещества.
Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при
больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие
операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или
плохого функционального состояния больного.
Видеоторакоскопическая санация полости плевры. заключается в
механическом удалении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений
фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого,
промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков.
Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2—3 ребер с
вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям
раны. В грудной стенке образуется ≪окно≫. Оно позволяет проводить
открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости,
обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером.
Плеврэктомия, декортикация легкого. Опер. закл. в удал. всего плеврального
мешка с гноем.
Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном
туберкулезе казеозно*некротические лимфатические узлы в корне легкого и
средостении часто являются источником интоксикации и распространения
туберкулезной инфекции.
Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли
легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются
условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета
бронха способствует прекр ащению бактериовыделения.
Противопоказания к хирургическому лечению:
Первичные формы туберкулёза на ранних этапах лечения, когда
операционная травма может оказаться фатальной, стимулирующей
активизацию и генерализацию туберкулёзного процесса. Нецелесообразно
хирургическое лечение при туберкулиновой анергии (отсутствие кожной
чувствительности к туберкулину), подтверждённой иммунологически
доказанным снижением Т-клеточного звена иммунитета. Противопоказанием
считают все виды тяжёлой функциональной недостаточности (дыхательной,
сердечной, почечной, печёночной и т.п.), инфаркт миокарда и вирусные
гепатиты, перенесённые менее 8 мес назад, распространённый амилоидоз
внутренних органов, болезни крови. Не рекомендуют хирургическое
вмешательство в течение 2-3 мес после использования стимулирующих
методов лечения ввиду высокого риска послеоперационной вспышки
туберкулёза.
Использованная литература
http://vmede.org/sait/?id=Infekcionnye_bolezni_tubik_koshe4kin_2007&menu=Infekcionnye_bolezni_t
ubik_koshe4kin_2007&page=6
Справочник по клинической хирургии / Под ред. проф. В. И. Стручкова. — М.: "Медицина", 1967. —
520 с.