Оглавление Дерматиты………………...……………………………………………………………………… Факторы вызывающие контактный дерматит (механические, физические, химические, биологические)……………………………………………………………………………………. Фотодерматозы (фототравматические, фотодинамические, фотоаллергические реакции кожи) Острые и хронические лучевые поражения кожи……………………………………………… Простой контактный и контактный аллергический дерматиты (патогенез, клинические проявления, отличительные признаки)………….............………….. Принципы терапии дерматитов………………………………………………………………….. Экзема……...……………………………………………………………………………………... Клиническая классификация экземы……………………………………………………………. Патогенез экземы…………………………………………………………………………………. Контактная, микробная, себорейная, истинная экзема (характерные признаки, клинические проявления)………………………………………………………………………… Особенности патогенеза экземы у детей………………………………………………………... Герпетиформная экзема Капоши………………………………………………………………… Принципы терапии экземы………………………………………………………………………. Особенности наружной терапии экземы топическими глюкокортикостероидами………….. Токсикодермии. Синдром Лайелла.…………………………………………………………. Патогенетическая классификация токсикодермий……………………………………………... Клинические проявления генерализованных и локализованных токсикодермий…………… Показатели тяжести течения токсикодермии…………………………………………………... Лечение токсикодермии………………………………………………………………………….. Токсический эпидермальный некролиз – синдром Лайелла…………………………………... Диагностика синдрома Лайелла…………………………………………………………………. Неотложные мероприятия при диагностике синдрома Лайелла………………………………. Основные принципы лечения симптома Лайелла…………………………………………….. Крапивница. Отек Квинке……………………………………………………………………... Классификация крапивницы……………………………………………………………………... Иммунологически обусловленная, анафилактоидная, физическая, наследственная и другие виды крапивницы………………………………………………………………………… Алгоритм обследования больных крапивницей………………………………………………... Концепция терапии крапивницы………………………………………………………………… Отек Квинке. Диагностические признаки………………………………………………………. Поражение слизистых оболочек и возникающие состояния при отеке Квинке……………… Неотложная помощь при отеке Квинке…………………………………………………………. Профессиональные дерматозы………………………………………………………………... Профессиональные аллергические заболевания кожи, вызываемые веществами сенсибилизаторами промышленного применения……………………………………………... Простые профессиональные дерматиты………………………………………………………… Основные принципы диагностики профессиональных дерматозов…………………………... Техника постановки кожных проб (критерии оценки)....……………………………………… Краткий перечень отраслей производства и применяемых на них веществ, которые являются наиболее частой причиной профессиональных дерматозов……………………… Часто встречающиеся экзогенные аллергены и наиболее поражаемые профессии…………. Профессиональные дерматозы и экспертные заключения, выдаваемые больным после окончания лечения………………………………………………………………………………... Профессиональные приметы…………………………………………………………………….. Профилактика профессиональных заболеваний кожи…………………………………………. Тесты для контроля знаний при самоподготовке…..………………………………………. Ситуационные задачи…………………………………………………………………………... Литература……………………………………………………………………………………….. 4 Контактный аллергический дерматит Экзема Аллергические дерматозы – это дерматозы, в патогенезе которых основную роль играют аллергические реакции Токсикодермия Крапивница Отек Квинке 5 Дерматиты После изучения темы студент должен знать: определение понятия «дерматит»; принципиальные различия в патогенезе простых и аллергических дерматитов; клинические проявления простых и аллергических дерматитов; методы диагностики и лечения; уметь: осмотреть больного, определить морфологические элементы сыпи; поставить предварительный диагноз; наметить план лабораторного обследования, провести аллергические пробы; назначить рациональную общую и наружную терапию. 6 Дерматит - ограниченное воспаление кожи, вызванное воздействием внешнего фактора Биологические факторы Физические факторы Факторы, вызывающие контактный дерматит Механические факторы 7 Химические факторы Трение Механические факторы Давление Постоянное трение или давление обуви, одежды или белья (особенно шерстяного или сильно накрахмаленного), рабочих инструментов (музыкальных, слесарных и др.) Опрелость, потертость, трещины сосков, пролежни, декубитальные язвы. Опрелость чаще бывает в области крупных и мелких складок туловища и конечностей. Этому часто благоприятствуют нарушения обмена веществ (тучность, сахарный диабет), гипергидроз, себорея, пиогенная флора, дрожжеподобные грибы При длительном воздействии трения и давления – омозолелости. Омозолелости на кистях рук у гитаристов, арфисток, плотников, токарей, гребцов. Гиперкератоз на пальцах от давления карандаша или ручки 8 Инфракрасные лучи Ультрафиолетовые лучи В составе солнечного света и теплового излучения В составе солнечного света. При искусственном облучении лампами Высокие температуры Физические факторы Низкие температуры Ионизирующая радиация Лазерное излучение альфа излучение гамма излучение Электрический ток бетаизлучение рентгеновское излучение 9 Фотодерматозы - поражения кожи, вызванные ультрафиолетовыми лучами Фототравматические реакции кожи Фотодинамические реакции кожи Фотодерматозы Фотоаллергические реакции кожи 10 Таблица 1 Характеристика ультрафиолетового излучения (UV) Область проникновения в коже Вызываемое состояние Канцерогенное действие UVA длинноволновые лучи 320—400 нм способны достигать ретикулярного слоя дермы способствуют развитию большинства фото аллергических реакций обладают незначительной канцерогенностью UVB средневолновые лучи 290—320 нм проникают в кожу до сосочков дермы индуцируют солнечную эритему обладают выраженным канцерогенным действием UVC коротковолновые лучи 200—290 нм задерживаются озоновым слоем атмосферы и не попадают на поверхность Земли - - UV- спектр лучей 11 гемоглобин эритроцитов кератиновые белки меланин Вещества способные поглощать ультрафиолетовую радиацию в коже нуклеиновые кислоты липопротеиды порфирины аминокислоты: тирозин, триптофан, гистидин 12 Фототравматические реакции кожи (солнечный дерматит) Солнечный дерматит Хронический солнечный дерматит Острый солнечный дерматит (солнечный «ожог») I степень дерматита Открытые участки кожи: задняя поверхность шеи, кисти, лицо. Стойкая пигментация, лихенификация, шелушение, телеангиэктазии, трещины. Возможно быстрое формирование дистрофии кожи и различных кожных новообразований Эритема на облученных участках кожи II степень дерматита На фоне эритемы болезненные пузыри с серозным содержимым III степень дерматита Некроз эпидермиса и дермы 13 соли хрома некоторые моющие отравление тетраэтилсвинцом, входящим в состав этилированного бензина лекарственные препараты 14 Фотодинамические реакции кожи Обусловлены накоплением в коже сенсибилизаторов Экзогенные фотосенсибилизаторы: Эндогенные фотосенсибилизаторы: Порфирины Твердые углеводороды нефти, каменного угля; фотокумарины, содержащиеся в растениях ( петрушка, бобовые) Нарушение функции печени (гепатит, цирроз) Нарушение обмена порфиринов Дефецит уропорфириногендекарбоксилазы в клетках печени Поздняя кожная порфирия 15 16 Острые лучевые поражения кожи Ранняя лучевая реакция Развивается через 1—2 суток после облучения в дозе не менее 3 Гр Лучевая алопеция Развивается после облучения кожи в суммарной дозе не менее 3,75 Гр Острый лучевой дерматит В зависимости от суммарной дозы облучения 3 степени дерматита I степень дерматита Суммарная доза облучения от 8 до 12 Гр Застойно-синюшная эритема, отек, выпадение волос. Боль, жжение, зуд. Разрешается в течение 1— 1,5 месяца, оставляя после себя стойкую пигментацию II степень дерматита Суммарная доза облучения от 12 до 20 Гр Эритема, отек, пузыри с серозным и серозно- геморрагическим содержимым. Регионарный лимфаденит. Недомогание, лихорадка, боль, жжение. Разрешение наступает через несколько месяцев, появляются участки атрофии и дисхромии кожи, телеангиэктазии, стойкое облысение 17 Отечная эритема. Зуд. Разрешается самостоятельно Облысение в зонах произрастания длинных волос. Регенерация волос спустя 2 и более месяцев III степень дерматита Суммарная доза облучения более 25 Гр Зона некроза, язвы длительно не заживают. Общая интоксикация, слабость, недомогание, лихорадка, озноб, бессонница, депрессия. Остаются атрофические, легко изъязвляющиеся и кровоточащие рубцы Хронические лучевые дерматиты Индуративный отек Хронические лучевые поражения кожи Лучевой рак 18 Поздняя лучевая язва Полосовидный эритематозный дерматит гусеницы Биологические факторы Живые организмы медузы Пищевые вещества Морковь, сельдерей, спаржа, укроп, шпинат, тмин, петрушка, апельсины, лимоны, мандарины, ваниль, корица Дерматиты могут быть обусловлены первичным раздражающим кожу действием продуктов, но чаще являются аллергическими Возникают у продавцов фруктов и зелени, у рабочих соответствующей обрабатывающей промышленности, у поваров, официантов, домашних хозяек Растения (больше ста видов) Крапива, лютик едкий, ядовитый сумах, початки кукурузы, семейство первоцветных; луговые растения: осока, дикая рябинка, тысячелистник, пастернак, борщевик, ясенец, молочай, бодяга, ядовитый бадьян; лавр, хризантемы, дефинбахиум Дерматиты в большинстве случаев развиваются вследствие сенсибилизации к данному растению, реже как результат действия первичного облигатного раздражителя Возникают у садовников, сборщиков лекарственных трав, ботаников, продавцов цветочных магазинов. Луговые дерматиты у лиц, при соприкосновении с луговыми и береговыми растениями, нередко после купания 19 Выделяют жидкость с сильно раздражающими свойствами и обусловливают эритемато-буллезный дерматит Возникают у отдыхающих на южных морских курортах во время купания в море Соли щелочноземельных металлов Боевые отравляющие вещества: иприт, люизит Лекарственные препараты: горСлабо концентрированные неорганические кислоты Факультативные раздражители Органические растворители Производственные аллергены: синтетические смолы, красители; соли хрома, никеля, кобальта чичники, перцовый пластырь, лейкопластырь, настойка йода Облигатные раздражители Концентрированные неорганические кислоты и щелочи Химические факторы Сенсибилизаторы (аллергены) Бытовые аллергены: синтетические ткани, головные уборы и обувь из кожи, пуговицы, кнопки, бретельки, изделия из пластмасс, украшения Парфюмерия и косметические средства: Синтетические моющие средства: стиральные порошки, чистящие средства для посуды Лекарственные препараты: духи, одеколон, шампуни, лосьоны, тушь для ресниц, лак для ногтей, губная помада, театральный грим новокаин, антибиотики, сульфаниламидные препараты, транквилизаторы, настойка йода, скипидар, формалин 20 Пути проникновения химических веществ в кожу трансэпидермальный трансгландулярный трансфолликулярный Пути элиминации химических веществ: Иммунная элиминация антигенов Гематогенный путь элиминации (низкомолекулярные вещества) Лимфогенный путь элиминации (крупномолекулярные вещества) 21 Катаболическая элиминация антигенов в кератиноцитах и других клетках Характера причинного агента Длительности воздействия внешнего фактора Клиническая картина простого и аллергического дерматитов зависит от: Индивидуальных особенностей организма и кожи, в частности 22 Интенсивности воздействия внешнего фактора Стадии клинических проявлений простого контактного дерматита I стадия II стадия III стадия Поверхностное повреждение клеток кожи Глубокое повреждение клеток всего эпидермиса Необратимое повреждение эпидермиса и дермы Эритема, отек Эритема, пузыри с серозным или серозногеморрагическим содержимым Некротический струп 23 Простой контактный дерматит возникает в результате воздействия физических, химических, механических факторов, не обладающих аллергенными свойствами Контактный дерматит Контактный аллергический дерматит возникает в результате повторного контакта с веществами сенсибилизаторами (аллергенами) вследствие аллергической реакции IV типа (ГЗТ) 24 1 АГ 2 3 АГ АГ АГ Рис. 1 Защитные реакции кожи 1-барьерные свойства рогового и блестящего слоев, элиминация АГ при десквамации, катаболическая элиминация, 2- транспортная элиминация АГ, 3- иммунная элиминация АГ АГ- антиген 25 Антигензависимые эффекторы АГ Кератиноциты HLA-DR HLA-DR КЛ ИЛ-2 ИЛ-1 Лимфоцит ИЛ-1 Рис. 2 Взаимодействие клеток кожи при реакции гиперчувствительности замедленного типа. АГ- антиген, КЛ-клетки Лангерганса; ИЛ-1, ИЛ-2 – интерлейкины 1 и 2. 26 Таблица 2 Отличительные признаки простого и аллергического контактных дерматитов Признаки Причина возникновения Сила реакции Время появления Локализация Клиника Течение Исход Связь с внутренней патологией Кожные пробы Патофизиологические нарушения в коже Лечение Профилактика Контактный дерматит простой аллергический Воздействие физических, химических, биологических, Контакт с веществами сенмеханических факторов, не сибилизирующего действия обладающих аллергизиру(аллергены) ющими свойствами Зависит от концентрации, Зависит от степени сенсибипродолжительности дейлизации ствия раздражителя Непосредственно или вскоре В течение первых трех мепосле воздействия раздрасяцев контакта жителя Непосредственно на месте На месте нанесения аллернанесения раздражителя. гена. Границы не четкие Границы четкие Сыпь чаще мономорфная. Полиморфизм высыпаний: эритема, отек, папулы, везикуЭритема, отек, пулы, эрозии, корочки, чешуйки. зырь,некроз Острое и подострое. ВозОстрое можны рецидивы Исчезает по устранении алИсчезает бесследно по лергена, рецидивирует при устранении раздражителя контакте. Может трансформироваться в экзему Могут быть другие аллергические заболевания и патоНет логия внутренних органов и нервной системы Положительные. При клиническом излечении угасаНе ставятся ют не всегда. Моновалентная сенсибилизация Нет Только в очаге Устранение раздражителя. Наружно противовоспалительные средства Временный перевод на другую работу вне связи с раздражающим веществом Гипосенсибилизирующие и антигистаминные средства. Наружно – симптоматическое лечение 27 Перевод на другую работу вне связи с аллергеном Устранение действия поражающего фактора, при химическом воздействии — очистка кожи от химического вещества путем обильного промывания, нанесения веществ, нейтрализующих действие поражающего фактора Принципы терапии простого контактного дерматита Проведение рациональной наружной противовоспалительной терапии в зависимости от остроты и тяжести дерматита 28 Симптоматическая терапия при глубоких и тяжелых ожогах и лучевых поражениях (обезболивание, проведение детоксицирующей терапии, поддержание гомеостаза организма) Гипоаллергенная диета Общая терапия Принципы терапии контактного аллергического дерматита Наружная терапия Примочки (2% раствор танина, 0,25% раствор нитрата серебра и др.) Гипосенсибилизирующие средства (30% тиосульфат натрия, 10% хлорид кальция, 10% глюконат кальция) Пасты (2-5% ихтиоловая, 5% нафталановая и др.) Антигистаминные препараты Водно-взбалтываемые взвеси. I поколения (диазолин, перитол, супрастин, тавегил, фенистил ) II поколения (задитен, зиртек, кларитин, телфаст) III поколения (ксизал, эриус) Мази, содержащие глюкокортикостероиды (0,1% мометазона фуроат или 0,1% метилпреднизолона ацепонат и др.) 29 Экзема После изучения темы студент должен знать: • патогенез, клинические проявления и принципы диагностики экземы; уметь: • осмотреть больного, оценить морфологические элементы сыпи; • поставить предварительный диагноз; • наметить план обследования; • назначить рациональную общую и наружную терапию. 30 Экзема - это хроническое, полиэтиологическое, часто рецидивирующее заболевание, в основе патогенеза которого лежат иммунопатологические реакции и нейроэндокринные нарушения, основным морфологическим проявлением которого является спонгиоз Контактная (профессиональная) экзема Себорейная экзема (себорейный дерматит) Микробная экзема Клиническая классификация экземы Истинная экзема Экзема у детей Микробная Себорейная Истинная 31 Герпетиформная экзема Капоши Таблица 3 Этиологический фактор Реакции адаптации Факторы, вызывающие нарушение иммунитета Генетически обусловленные нарушения иммунных реакций Нарушения, вызванные токсическими и инфекционными факторами Микробная экзема Микотическая экзема Истинная экзема 32 Контактная экзема Нарушения нервной системы Микозы Нарушения элиминации антигенов, их персистенция Стадия выраженных изменений Нарушение микроциркуляции в коже Пиодермиты Слабый иммунный ответ Начальная стадия Аутоиммунные реакции Контактный аллергический дерматит Микробы, грибы Барьерные системы, защитные реакции и Химические вещества Слабая экспрессия HLA-DR антигена антигенпредставляющими клетками Реакции дезадаптации Признаки трансформации контактного аллергического дерматита в контактную экзему Эритема и папуловезикулезные элементы не исчезают при устранении контакта с аллергеном При контактной экземе усиливаются свойственные экземе везикуляция, мокнутие, тенденция к диссеминации, полиморфизм высыпаний более выражен Поражение кожи выходит за пределы контакта с аллергеном, появляются очаги высыпаний на участках, удаленных от первичного очага поражения При контактной экземе сохраняется прямая связь с контактным аллергеном (группой контактных аллергенов) и своевременное лечение, исключение контакта с аллергеном приводит у 50 – 60% больных к выздоровлению. Продолжение контакта с химическими веществами (аллергенами) приводит к трансформации контактной экземы в истинную экзему 33 Микробная экзема Причины возникновения микробной экземы Вследствие вторичной экзематизации очагов пиодермии, микоза (микотическая экзема) На фоне трофических нарушений на нижних конечностях с явлениями трофических язв, лимфостаза (варикозная экзема) 34 В области инфицированных травм, ожогов, свищей (паратравматическая экзема) Очаги поражения располагаются асимметрично с резкими границами с округлыми или фестончатыми краями, по периферии которых часто виден воротничок отслаивающегося рогового слоя Очаг представлен эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается мокнущая поверхность, сплошное мокнутие Вокруг основного очага видны отсевы, представленные везикулами, мелкими пустулами, серопапулами Клинические проявления микробной экземы: Тенденция к диссеминации слабо выражена Сопровождается умеренным зудом, жжением Очаги чаще локализуются на тыле кистей, разгибательных поверхностях конечностей Нуммулярная (монетовидная) экзема – разновидность микробной экземы. Резко ограниченные, округлые очаги поражения до 3 см в диаметре, синюшно-красного цвета с везикулами, серопапулами, мокнутием, чешуйками. Локализация: туловище, конечности 35 Истинная экзема Течение хроническое, склонное к рецидивам Сопровождается значительным зудом Поливалентная сенсибилизация Характерные признаки истинной экземы: Полиморфизм высыпаний с преобладанием везикулезных элементов. Резко выражено мокнутие По мере прогрессирования заболевания причиной рецидивов становятся – психоэмоциональные стрессы, что связано с преобладанием микроциркуляторных и нейровегетативных нарушений при истинной экземе 36 Клинические проявления истинной экземы: Границы очагов не резкие Наиболее типичные симптомы - эритема, «серозные колодцы», участки мокнутия, пузырьки размером до булавочной головки, папулы, папулезные элементы, беловатосероватые или желтоватые корочки Высыпания располагаются симметрично (туловище, верхние и нижние конечности). Тенденция к диссеминации резко выражена 37 Согласно сегодняшним представлениям, себорейная экзема вызывается грибами рода Malassezia у лиц с изменениями химизма кожного сала (себорея). Кроме этого, Malassezia вызывают фолликулит, разноцветный лишай Себорейная экзема (себорейный дерматит) При первой форме процесс начинается с волосистой части головы, переходит на ушные раковины, шею, грудь, сгибательные поверхности верхних конечностей, сопровождается значительной экссудацией и сильным зудом Вторая форма себорейной экземы протекает без субъективных ощущений, не мокнет; локализуется на коже лица, туловища, конечностей Клинически характеризуется резко ограниченными, розоватожелтоватыми слегка шелушащимися пятнами, узелковыми высыпаниями На волосистой части головы, за ушными раковинами, образуется большое количество серых отрубевидных чешуек, серозных желтых корок, после снятия которых обнажается мокнущая поверхность. Границы очагов четкие, волосы склеены. За ушными раковинами кожа отечная, гиперемирована, мокнет, покрыта корками, имеются длинные трещины. По краю волосистой части головы кожа воспалена, покрыта чешуйками, корками 38 Таблица 4 Дифференциально-диагностические признаки профессиональной и истиной экземы Признаки Профессиональная экзема Контакт с веществами сенсибилизирующего действия (аллергены). Причина возникновения Сила реакции Время появления Локализация Клиника Течение Исход Связь с внутренней патологией Кожные пробы Патофизиологические нарушения в коже Лечение Профилактика Зависит от степени сенсибилизации. Чаще через 3-12 месяцев. На месте нанесения аллергена. Границы не четкие. Поражение очаговое. Полиморфизм высыпаний. Инфильтрация. Мокнутие по типу «серозных колодцев». Подострое, хроническое. Рецидивы, как правило. При устранении контакта с аллергеном проходит не всегда. Может трансформироваться в истинную экзему. Могут быть другие аллергические заболевания и патология внутренних органов и нервной системы. Резко положительные, сохраняются и при клиническом излечении. Поливалентная сенсибилизация. В очаге и на здоровой коже. Гипосенсибилизирующие и антигистаминные средства. Наружно – симптоматическое лечение. Перевод на другую работу вне связи с аллергеном. Если трудоустройство невозможно – ВТЭК и III группа инвалидности. Истинная экзема Патология нервной системы, внутренних органов, обмена веществ, очаги фокальной инфекции, воздействие факторов внешней среды (физические, химические аллергены и др.) Первичное и вторичное иммунодефицитное состояние. Зависит от степени сенсибилизации и действия разрешающего фактора. Через месяцы и годы. Разнообразная: лицо, туловище, конечности. Высыпания располагаются симметрично. Тенденция к диссеминации процесса. Эритема, «серозные колодцы», везикулы, папулы. Хроническое, склонное к рецидивам. Излечивается с трудом. Постоянная. Поливалентная сенсибилизация. В очаге и на здоровой коже. Патогенетическое. Коррекция иммунитета. Наружно – симптоматическое лечение. Своевременное лечение заболевания нервной системы и внутренних органов, оздоровление внешней среды. 39 Заболевание экземой обычно развивается у детей в воз- Часто отмечаются очаги фокальной инфекции, бронхи- Экзема у детей Проявления аллергии: алимерной – к казеину женского или коровьего молока; инфекционной – обусловленной очагами хронической инфекции; лекарственной – к лекарственным препаратам или химическим веществам Дети обычно перекормлены, пастозны, плохо спят, возбуждены Клиническая картина: высыпания появляются на коже лица, волосистой части головы и постепенно распространяются на другие участки тела, характеризуются признаками истиной, микробной и себорейной экземы Особенности патогенеза экземы у детей 40 Генетическая предрасположенность, иммунная недостаточность, нарушение функционального состояния нервной системы и различных видов обмена у ребенка Провоцирующие факторы, выявляемые у детей Провоцирующие факторы, выявляемые у родителей Раннее отнятие от груди Раннее искусственное вскармливание Ранний прикорм. Введение в прикорм цельного коровьего молока, мясных и рыбных бульонов Глистная инвазия Очаги фокальной инфекции Аллергические заболевания у родителей (экзема, крапивница, бронхиальная астма, аллергический ринит) Нарушение питания во время беременности, в период грудного вскармливания Отягощенное течение беременности (токсикоз) Глистная инвазия, очаги фокальной инфекции у матери 41 Герпетиформная экзема Капоши – осложнение экземы у детей при контакте их с больными герпесом или получившими недавно вакцинацию против оспы Инкубационный период 2-5 дней Клинические признаки Отек лица, множе- ственные пузырьки с пупковидным вдавлением в центре, эрозии, мокнутие, кровянистые корки Герпетиформная экзема Капоши Лабораторные данные Анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ Принципы терапии 42 экземы Осложнения Пневмонии, пиодермии, отиты, кератиты, стоматиты, менингиты 43 Таблица 5 Последовательность применения и смена лекарственных форм наружной терапии у больных экземой Характер воспалительного процесса Острое воспаление с мокнутием Лекарственная форма Острое воспаление без мокнутия Подострое воспаление Хроническое неспецифическое воспаление Выраженная инфильтрация и лихенификация в очагах Стадия регресса (ремиссия) 44 примочки аэрозоли влажно-высыхающие повязки примочки водно-взбалтываемые взвеси (болтушки) кремы присыпки пасты аэрозоли кремы пасты присыпки мази мази согревающие компрессы мази кремы с (кератолитическими свойствами) мази кремы (с биологическими добавками и витаминами) Таблица 6 Показания к применению различных лекарственных форм топических глюкокортикостероидов в зависимости от их степени проникновения в кожу Лекарственная форма выпуска Степень проникновения в * кожу Мокнутие На волосистую часть головы Косметические соображения Непереносимость других форм Острая стадия Подострая стадия (неполная ремиссия) Мокнутие В складках Эмульсия (лосьон) Крем Подострая стадия (неполная ремиссия) Хроническое воспаление Мазь Хронический процесс Лихенификация и повышенная сухость Жирная мазь *- Показания от поверхностного действия до очень глубокого 45 Таблица 7 Классификация топических глюкокортикостероидов по степени активности Группа (степень активности) Очень сильные Международное непатентованное название (генерическое) Клобетазол Дармовейт Хальцинонид Хальцидерм Бетаметазон Целестодерм В Будезонид Апулеин Гидрокортизона 17-бутират Локоид Метилпреднизолона ацепонат Адвантан Мометазон Элоком Триамцинолон Фторокорт Флуметазон Лоринден Флуоцинолона ацетонид Флуцинар Флутиказон Кутивейт Средней силы Мазипредон Деперзолон Слабые Гидрокортизон Гидрокортизон Сильные 46 Торговое название Токсикодермии (токсидермии) После изучения темы студент должен знать: определение понятия «токсикодермия»; классификацию, этиологию, патогенез, клиническую картину различных видов токсикодермий; методы клинико-лабораторной диагностики, принципы терапии; уметь: провести клинический осмотр, оценить общее состояние больного; определить морфологические элементы сыпи с использованием диаскопии, проверить наличие болезненности и отслойки эпидермиса; оказать неотложную помощь при отеке Квинке. 47 Токсикодермии это поражения кожи, возникающие в результате проникновения в кожу токсических или аллергических агентов, попадающих в организм энтерально, парентерально, ингаляционно, ректально, вагинально, интраназально, конъюнктивально, путем всасывания с поверхности кожи – Патогенетическая классификация токсикодермий Токсические Аллергические Аллерго-токсические 48 Лекарственные (медикаментозные) Антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, антималярийные средства, барбитураты, витамины группы В, галоиды (препараты брома, йода, хлора), антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды Аутотоксические Продукты распада собственных тканей (распадающиеся опухоли), продукты жизнедеятельности бактерий, грибов, вирусов, простейших, гельминтов Причины развития токсикодермий Химические реагенты (на производстве путем вдыхания, проглатывания, через кожу), зубные протезы, металлические конструкции в травматологии (хром, кобальт, никель) Алиментарные (пищевые) Продукты питания, содержащие красители, эфирные масла, стабилизаторы, консерванты, ароматизаторы, Кофе, шоколад, ягоды земляники, клубники, малины, цитрусовые, куриные яйца и мясо, морепродукты, недоброкачественные продукты Клинические проявления токсикодермий 49 Генерализованная токсикодермия Дессеминированные, симметричные мономорфные и полиморфные сыпи: пятнистые, папулезные, везикулезные, пустулезные, уртикарные, буллезные; пятнисто-папулезные, пятнисто-уртикарные и другие сочетания Фиксированная токсикодермия (фиксированная эритема) Локализованная токсикодермия Локальные пигментации Узловатая эритема 50 Клинические проявления генерализованных токсикодермий Пятнистые высыпания Папулезные высыпания милиарные, лентикулярные островоспалительные полушаровидные папулы эритематозные (точечные, кольцевидные, разеолезные) геморрагические (типа коревидной экзантемы, пурпурозные) пигментные пятна (токсическая меланодермия) Буллезные высыпания Пустулезные высыпания пузыри напряженные, наполнены серозным экссудатом, гистологически располагаются субэпидермально, акантолиза нет выражены на участках кожи, богатых сальными железами; обычно связаны с действием галогенных препаратов – йода, брома, хлора, фтора, выделяющихся из организма с кожным салом 51 По тяжести течения токсикодермии подразделяют Легкие Тяжелые Крайне тяжелые тенденция к генерализации высыпаний и развитие эритродермии пораже ние слизистых оболочек наличие геморрагических высыпаний Показатели тяжести течения токсикодермии болезненность кожи при потирании в зоне высыпаний , поя в ле ни е п уз ыр н ых сы пей на раста ни е п риз на ко в инт окси кации (п ов ыш е ни е тем п е рат ур ы те ла, сл абость, не д омо га ние , г ол ов ная бо ль, оз ноб ) изменения показателей периферической крови (ускоренная СОЭ, лей к о ци т о з с э о з и н о ф и ли е й, а н е ми я, т р о мб оц ит о п е н и я ) вовлечение в процесс внутренних органов (артралгии, миалгии, гемату р и я , а б д о м и н а л ь н ы е б о л и , признаки ДВС-синдрома) 52 Анамнез болезни Клиническая картина Провокационные пробы Диагностика токсикодермий Гистологическое исследование Острая или подострая воспалительная реакция дермы Субэпителиальное расположение пузырей (при буллезных токсикодермиях) Диагностические аллергические пробы in vitro с кровью больного (тест лейкоцитолиза, торможения миграции лейкоцитов, моноцитарный тест, тесты дегрануляции базофилов и бласттрансформации лимфоцитов и др) 53 Лечение токсикодермии Устранение действия этиологического фактора Гипоаллергенная диета Патогенетическая терапия Детоксикация организма (обильное питьё, мочегонные препараты, энтеросорбенты) Антигистаминные препараты Гипосенсибилизирующие препараты Глюкокортикостероиды Симптоматическая терапия Наружные средства Примочки Водно-взбалтываемые взвеси Пасты Кремы и мази (в том числе глюкокортикостероидные кремы и мази) 54 Токсический эпидермальный некролиз - Синдром Лайелла - остро развивающийся и крайне тяжело протекающий дерматоз, характеризующийся некрозом эпидермиса с его последующим отслоением на протяжении всего кожного покрова Лекарственный сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, производные пиразолона Инфекционный герпес, грипп, ОРВИ, ангина Варианты токсического эпидермального некролиза (ТЭН) Смешанный роль предшествующих ТЭН инфекционных болезней сводится к развитию инфекционной аллергии, которая меняет реактивность организма и создает предпосылку для быстрой поливалентной сенсибилизации при приеме лекарственных препаратов Идиопатический заболеванию не предшествует какая-либо инфекция и применение лекарственных средств 55 быстро распространяющаяся и сливающаяся эритема, на фоне которой появляются очаги геморрагий внезапное начало, быстрое нарастание температуры тела отслойка эпидермиса и формирование гигантских пузырей и эрозий, (некроз кератиноцитов в эпидермисе) тяжелое общее состояние Диагностика синдрома Лайелла болезненность кожи 56 симптом Никольского отсутствие эозинофилов в периферической крови Патоморфология синдрома Лайелла Некроз эпителия, его отслойка от дермы на уровне базальной мембраны Дерма отечна, выражено набухание эндотелия и периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов 57 Может наблюдаться дезорганизация эластических и коллагеновых волокон 58 Преднизолон per os 100—200 мг в сутки (при невозможности глотать или при сопутствующей язвенной болезни желудка преднизолон вводят внутривенно капельно 300-400 мг/сут, внутримышечно Внутривенное введение детоксицируюших растворов не менее 1,5—2 л в день под контролем функции почек и сердца Коррекция нарушений водно-солевого, белкового, кислотнощелочного баланса организма Лечение синдрома Лайелла в условиях реанимационного отделения При обширных эрозиях на коже и слизистых оболочках, а также для профилактики пневмонии и септических осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия новейших поколений При необходимости вводят анальгетики Наружный уход за кожей осуществляют как при ожоговой болезни с применением современных технологий 59 Основные принципы лечения синдрома Лайелла Этиотропная терапия устранение фактора, вызвавшего ТЭН Патогенетическая терапия интенсивная детоксикация организма противоаллергическая терапия противовоспалительная терапия Симптоматическая терапия коррекция водноэлектролитного, белкового, кислотно-щелочного баланса борьба с вторичной инфекцией обезболивание тщательный уход за кожей 60 Крапивница (Urtica, лат.- крапива) – понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которых является уртикарный элемент на коже Для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм – повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды. Клиническая картина крапивницы характеризуется возникновением высыпаний на коже в виде волдырей и эритемы, сопровождающихся зудом. Часто крапивница сочетается с ангионевротическим отеком Квинке 61 Иммунологически обусловленная Анафилактоидная Классификация крапивницы Другие виды Острая Продолжается не более 6 недель Физическая Наследственные формы По характеру течения крапивница 62 Хроническая Уртикарные элементы многократно повторяются в течение длительного времени – более 6 недель В основе лежит IgЕ - зависимый механизм, обусловленный выработкой антител класса IgЕ к специфическим аллергенам Анафилактический тип Иммунологически обусловленная крапивница Цитотоксический тип Установлено участие специфических антигенов, антител или сенсибилизированных клеток Возникает вследствие трансфузионных осложнений. В основе патогенеза лежит взаимодействие IgG и IgM с изоантигенами на эритроцитах донора Иммунокомплексный тип Вследствие образования комплексов антиген – антитело, активирующих систему комплементов и как следствие высвобождение медиаторов 63 Подобно холодовой имеет такие же проявления Тепловая 64 Холодовая Воздействие холода (воздуха, воды, холодной пищи или различных предметов) вызывает локализованную или генерализованную крапивницу и/или отек в течение нескольких минут, в особенности на открытых участках тела 65 Наследственный синдром, характеризующийся крапивницей, амилоидозом, глухотой Нарушение метаболизма протопорфирина 9 Наследственные формы крапивницы Наследственная холодовая крапивница Дефицит С3Винактиватора Наследственный ангионевротический отек Проявляется в виде рецидивирующих отеков кожных покровов и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно кишечного и урогенитального трактов. Причиной заболевания является генетически детерминированный дефект. Заболевание наследуется по аутосомно - доминантному типу с неполной пенетрантностью Диагноз идиопатической крапивницы выставляется, Наличие множественных 66 пигментных пятен на коже, которые при расчесывании становятся вол- Генерализованная пигментная крапивница, при которой отмечается инфильтрация тучными клетками костей, желудочно-кишечного трак- 67 Алгоритм обследования больных крапивницей Общеклиническое обследование Обязательные лабораторные исследования Клинический анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи Копрограмма Дополнительные лабораторные исследования Ревмопробы (АНФ, АТ к ДНК, СРВ, криопреципитины) Бактериологические исследования (фекалий, материала со слизистых ротоглотки и др.) Копроовоцистоскопия Дифференцированное выявление АТ к АГ паразитов Инструментальные исследования УЗИ внутренних органов ЭГДС ЭКГ Рентгенологическое исследование ОГК и ППН (по показаниям) Велоэргометрия Консультации специалистов (по показаниям) Дополнительно при необходимости: Аллергологическое Аллергологический анамнез Prick – тесты атоническими аллергенами Внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами Холодовой (Дункан) тест Тепловой тест Тест со жгутом Тесты с лекарственными препаратами Иммунологическое Иммуноглобулины A, M, G, E Показатели клеточного иммунитета, фагоцитоза Интерфероновый статус Система комплемента: CH 50, ннгибитор Cl – эстеразы, C2 и C4 компоненты комплемента Определение АТ к вирусам Определение возбудителей инфекций (генетический анализ - ПЦР) Ревмопробы 68 Установление причинных факторов Элиминация причинных агентов Купирование обострения Интенсивная парантеральная терапия (ГКС, антигистаминные препараты, препараты эпинефрина, гемодез Плазмаферез Концепция терапии крапивницы Лечение основ-Коррекция соБазисная терапия антигистаминные препа- ного заболева- путствующих заболеваний раты II и III поколе- ния ния системные ГКС – при необходимости седативные препараты, сорбенты 69 Профилактика Таблица 8 Критерии идеального антигистаминного препарата, блокирующего Н1 - рецепторы гистамина Фармакодинамика Быстрое начало действия Эффективный контроль над всеми симптомами в течение 24 часов Удобный режим дозирования Противоспалительная эффективность Отсутствие тахифилаксии Отсутствие последействия. Фармакокинетика Быстрое всасывание Отсутствие кумуляции Отсутствие печеночного метаболизма Отсутствие лекарственных взаимодействий Отсутствие необходимости корригировать дозу при назначении лицам пожилого возраста, пациентам с нарушениями функции печени или почек Безопасность Полное отсутствие седативного эффекта Отсутствие кардиотоксичности 70 Локализация Лицо (губы, крылья носа, кожа вокруг глаз, щеки), гениталии; слизистые оболочки полости рта, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта Ограниченный глубокий отек кожи и/или слизистых оболочек Острое начало Отек Квинке Диагностические признаки Кожа напряжена, при надавливании пальцем вдавления не образуется Повышение температуры тела, головная боль, падение АД, шок Окраска кожи в зоне поражения может быть бледнее здоровых участков за счет сдавления отеком сосудов кожи 71 Поражение слизистых оболочек и возникающие состояния при отеке Квинке Гортань Губы, язык Распирание, парестезии, нарушение речи, асимметричное увеличение тканей Трахея, бронхи Желудочнокишечный тракт Отек зрительного нерва, экзофтальм Кашель, большое количество прозрачной мокроты, затрудненное дыхание, асфиксия Боли в животе, симптомы кишечной непроходимости Осиплость голоса, афония (отек голосовых связок), затрудненное дыхание, асфиксия 72 Глаза Неотложная помощь при отеке Квинке Подкожное введение 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина Внутривенное введение 2—4 мл 2,5% раствора преднизолона Внутривенное введение 2 мл 0,1% раствора тавегила или другого антигистаминного препарата Срочная госпитализация 73 Профессиональные дерматозы После изучения темы студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, эпидемиологию профессиональных дерматозов; меры борьбы и профилактики профессиональных дерматозов; уметь: осмотреть больного, описать морфологические элементы сыпи; поставить предварительный диагноз; организовывать противоэпидемические и профилактические мероприятия; заполнить необходимые медицинские документы. 74 Профессиональные дерматозы стигмы – это– это поражения кожи, возникающие выражение защитной реакции кожив на условиях производства воздействии воздействие вредных при производственна организм, ных факторовв том числе и на кожный покров, профессиональных вредностей Профессиональные дерматозы Простые (облигатные) дерматиты физической, механической, химической и биологической природы Аллергические профессиональные дерматозы аллергический дерматит, профессиональная экзема, токсикодермия, крапивница, отек Квинке Профессиональные аллергические заболевания кожи, 75 вызываемые веществами сенсибилизаторами промышленного применения Соли хрома, никеля, кобальта, меди, молибдена и содержащие их материалы (цемент, бетон, глинозем, легированные стали и различные сплавы) Смазочно-охлаждающие жидкости, синтетические смолы (эпоксидные, формальдегидные, полиэфирные, ионообменные) Контактный аллергический дерматит Профессиональная экзема Токсикодермия Крапивница Отек Квинке Соединения серебра, золота, мышьяка, ртути Формальдегид, скипидар, урсол, нитролаки и нитрокраски, хлорсодержащие вещества Медикаменты Таблица 9 76 Простые профессиональные дерматиты Этиологический фактор Трение. Давление Высокие и низкие температуры Облигатные и факультативные химические раздражители Слабые концентрации растворов кислот Концентрированные кислоты Слабые концентрации едких щелочей Концентрированные щелочи Облигатные биологические раздражающие факторы ( крапива, лютик луговой, молочай, борщевик, примула, ядовитый сумах, пастернак, осока) Гусеницы Вызываемые состояния Профессиональные омозолелости на кистях рук у гитаристов, арфисток, плотников, токарей, гребцов и др.), ремней от рюкзаков, поясов. Гиперкератоз на пальцах от давления карандаша или ручки, гиперпигментация, лихенификация и шелушение кожи в зоне края нижней челюсти и шеи слева у скрипачей (хронические давление музыкального инструмента), омозолелости на ладонях и пальцах у лиц физического труда. Опрелости у лиц, работающих в горячих цехах в сочетании с высокой влажностью воздуха в рабочем помещении, а также при длительном контакте кожи рук с водой (мытье лабораторной тары, посуды) Профессиональные ожоги у работников сталелитейного и прокатного производства, пищеблоков, у военнослужащих, пожарных, спасателей. Отморожения возможны у дорожных рабочих, строителей, военнослужащих, спортсменов. Ознобления у лиц, работающих в сырых подвалах, ангарах, овощехранилищах, у строительных рабочих В условиях производств и лабораторий чаще всего на кожу человека могут попадать едкий натрий и едкий калий, негашеная известь, каустическая сода, серная, азотная, соляная, уксусная и другие кислоты. Дерматиты I - II степени. Эпидермиты. Коагуляционный некроз дермы и гиподермы с образованием сухого струпа. Дерматиты I - II степени. Эпидермиты. Колликвационный некроз в виде влажного струпа мягкой рыхлой консистенции без четкой демаркации от непораженной ткани У работников сельского хозяйства при проведении прополки посевов, сенокосе. Дерматиты I - II степени. Полосовидный эритематозный дерматит 77 Основные принципы диагностики профессиональных дерматозов Отрасль производства Профессия Стаж работы Сроки появления поражения кожи Производственные вредности Анамнестические данные Открытые участки кожи: Кисти Нижняя треть предплечий Лицо Шея Первичная локализация поражений кожи Общие условия труда Производственные вредности и контакт с ними Длительность контакта Аналогичные заболевания на данном производстве Обследование условий труда Кожные пробы: Капельная Скарификационная Компрессная Скарификационно-компрессная Этиологическая диагностика Таблица 10 78 Техника постановки кожных проб Виды проб Капельная Аппликационная (компрессная, лоскутная) Скарификационная Внутрикожная Провокационная Место постановки Техника Капля раствора наносится на 20 Кожа живота, внутренминут, место пробы обводят ней поверхности предчернилами. Результат учитываплечья, спины ется через 20 минут, 24-72 часа На поверхность кожи накладываются кусочки марли (4-6 слоев) размерами 1,5-1,5 или 2-2 см., смоченные испытуемым То же раствором, сверху покрывается компрессной бумагой, укрепляется лейкопластырем или бинтом. Результат учитывается через 24-72 часа На предварительно обработанную спиртом кожу наносится капля испытуемого вещества, через которую стерильной иглой То же или скарификатором проводят царапины без появления крови. Реакция читается через 10-20 мин. и 24-48 часов Строго внутрикожно туберкулиКожа сгибательной по- новым шприцем вводится 0,1 мл верхности испытуемого раствора. Реакция предплечья учитывается через 20 мин. и 2448 часов Полость рта Дается 0,25 разовой терапевтической дозы испытуемого лекарственного препарата, причем таблетку или раствор нужно держать не глотая. Читается через 10-20 мин. При начинающейся аллергической реакции (отек, зуд, жжение, появление сыпи) – выплюнуть препарат, прополоскать рот Правила постановки кожных проб 1. Проба ставится после клинического обследования больного 79 2. Пробы не проводятся в острой стадии заболевания и при значительном распространении кожного процесса 3. С неизвестными и сильно раздражающими веществами проба ставится вначале капельным методом и в случае отрицательных результатов- компрессным 4. Если проба вызывает у больного жжение и боль, то она немедленно снимается, а место пробы обмывается водой Кожные пробы ставятся на 24 часа. Оценка результатов тестирования проводится через 3-24-48-72 часа после снятия пробы Критерии оценки кожных проб Слабо положительная реакция (+) Эритема на месте пробы Положительная реакция средней степени(+ +) Эритема и отек Сильная реакция (+ + +) Очень сильная реакция (+ + + +) Эритема, отек и везикуляция Эритема, отек, везикуляция за пределами пробы 80 Рубцы и атрофии Окрашивания (кожи, слизистых, волос, ногтей) Пигментации Телеангиэктазии Слизистые сумки, расширения сухожильных влагалищ Изменения ногтей (твердый гипертрофический ноготь I пальца) Таблица 11 Краткий перечень отраслей производства и применяемых на них веществ, которые являются наиболее частой причиной профессиональных дерматозов 81 Отрасли производства Машиностроительная промышленность Строительная промышленность Электрическая промышленность Стекольная и керамическая промышленность Текстильная промышленность Обувная и кожевенная промышленность Деревообделочная промышленность Резиновая промышленность Производство пластмассы Производство минеральных удобрений, сельское хозяйство Производство спичек Производство чернил Фото- и кинопредприятия Полиграфическая промышленность, типографии Лечебнопрофилактические учреждения Применяемые вещества Соединения хрома, никеля, цианиды, скипидар, синтетические смолы, минеральные масла и органические растворители, другие углеводороды Цемент (хром), скипидар, краски, содержащие соединения хрома; олифа, синтетические клеи и смолы Резина, формалин, синтетические смолы и клеи, скипидар, хром Скипидар, мышьяк, кобальт, хром, красители, фториды, бериллий Синтетические смолы, азонафтоловые и прочие краски, дубильные средства, вещества для аппертуры Хром, анилиновые краски, синтетические клеи, соединения мышьяка и ртути, скипидар, танин, формалин Синтетические клеи и смолы, дубильные средства, хром, пирогаллол, скипидар, различные сорта дерева, производные дегтя, шеллак, соединения ртути, японские и вьетнамские лаки Каучуки, гексаметилентетрамин, меркаптобензтиазол, альдегидамины, гуанидины, тиазолы и другие детергенты; фенилендиамин, аминобензолы, производные хинолина, производные гидрохинона и другие противоокисляющие вещества, смягчители резины, краски Фенопласты и аминопласты, конденсаты, содержащие бакелит и формалин-мочевину, альдегидные и фурфуроловые конденсаты, эпоксидные смолы (артальгит) и отвердители, недостаточно полимеризованные полистиролы и поливинилидены, синтетический каучук, смягчители, красители, стабилизаторы Соединения ртути, мышьяка, производные хлорбензола, соединения нафталина, гексахлорциклогексан, никотин Полуторасернистый фосфор, хром Анилиновые красители, скипидар, хромовые соединения Метол, гидрохинон, бром, соединения хрома и ртути, диэтилпарафенилендиамины и другие цветные проявители, пирогаллол Соединения хрома, формалин, синтетические клеи, скипидар, красители, минеральные масла, чернила, шеллак, органические растворители Антибиотики, новокаин и его производные, аминазин, ларгактил, формалин, резина, соединения ртути и хрома, препараты морфия, дезинфицирующие вещества Таблица 12 Часто встречающиеся экзогенные аллергены и наиболее поражаемые профессии 82 Аллергены Нефть и её продукты (бензин, керосин, мазут, гудрон, минеральные масла) Профессии Рабочие по добыче и переработке нефти, слесари, токари, шоферы, трактористы, заправщики, авиатехники, танкисты Рабочие химических производств, лабоКислоты, анилиновые краски (красители) ранты Скипидар (крем для обуви, мастика для Полотеры, маляры, художники, медраполов, медикаменты и др.) ботники Лаки, различные смолы Столяры, полировщики Щелочи, мыла Прачки, повара, медработники Никель Никелировщики Метол, гидрохинон (фотоматериал) Фотографы Медицинские работники и работники Эфирные масла парфюмерных предприятий Формалин Дезинфекторы, медработники Ветеринары, медработники, дезинфектоКарболовая кислота ры Новокаин Хирурги, стоматологи Лекарственные препараты Медработники, фармацевты Косметические средства Косметологи Работники кожевенных и меховых завоШкуры, меха дов Кожа Сапожники, шорники, библиотекари Сельхозудобрения Сельхозрабочие, механизаторы, агрономы Некоторые гусеницы Садоводы, лесорубы Садоводы, сборщики фруктов, овощей, Многие растения чая, табака Диагноз профессионального дерматоза ставится на основании характерных анамнестических данных, результатов обследования условий труда, клинической 83 картины и течения заболевания, при необходимости Профессиональные дерматозы Экспертные заключения, выдаваемые больным после окончания лечения Профессиональный никелевый дерматит Рекомендуется перевод больного на другую работу, где кистей и предплечий будет исключен контакт с соединениями никеля Профессиональный дерматит кистей, вызванный щелочами (не аллергенами) Больной может возвратиться на прежнее место работы Банальный профессиональный дерматит, вызванный охлаждающей эмульсией Рекомендуется перевод на сухую чистую, не раздражающую кожу работу до полного выздоровления, но не более чем на 2 месяца. Затем больной может возвратиться на прежнее место работы Рекомендуется перевод на сухую чистую работу, при которой будет исключен контакт с соединениями хрома и материалами, содержащими хром. Больной не должен иметь контакта в бытовой обстановке с предметами, в составе которых имеется хром Больной подлежит направлению во ВТЭК для определения группы профессиональной инвалидности Профессиональная экзема, вызванная соединениями хрома Профессиональная экзема Больной уже переводился на сухую чистую работу, где был исключен контакт с веществами, вызвавшими дерматоз, но заболевание полностью не исчезает, короткие ремиссии чередуются с длительными рецидивами Профессиональная экзема, обусловленная антибиотиками (пенициллином, стрептомицином) Профессиональные изъязвления кистей, вызванные соединениями хрома Профессиональный химический ожог кожи (в результате несчастного случая на производстве) Рекомендуется перевод на сухую чистую работу, при которой будет исключен контакт с пенициллином и стрептомицином. Больной не может находиться в помещении, где имеются эти антибиотики Противопоказано лечение больного пенициллином и стрептомицином После излечения больной может вернуться на прежнее место работы, если кожные пробы на хром отрицательные. При положительных кожных пробах больного следует перевести на другую работу, где будет исключен контакт с хромом Если ожог II степени, то после лечения больной может вернуться на работу. При III степени ожога, когда остается нарушение функции органа, больной направляется на ВТЭК для установления группы профессиональной инвалидности 84 Профилактика профессиональных заболеваний кожи Герметизация, автоматизация производственных процессов, совершенствование технологии Соблюдение правил техники безопасности Сдача санитарно-технического минимума Защитные ограждения Санитарнотехнические мероприятия Санитарно- гигиенические мероприятия Лечебнопрофилактические мероприятия Санитарнопросветительные мероприятия 85 Борьба со сквозняками, запыленностью Вентиляция, респираторы Обеспечение умывальниками, полотенцами, мылом, теплой водой, душевыми установками, спецодеждой, очками, рукавицами, обтирочным материалом, защитными пастами Уборка рабочего места Выявление, учет и лечение больных Борьба с потертостями и микротравмами, периодические медицинские осмотры Обучение само- и взаимопомощи, трудоустройство Аптечки первой медицинской помощи, санитарные посты Красного креста профилактические прививки, витаминизация, лечебное питание Лекции, беседы, кинофильмы Вечера вопросов и ответов Листовки, брошюры, санбюллетени Статьи в местных газетах Тесты для контроля знаний при самоподготовке. 1. Облигатными раздражителями являются а) концентрированные растворы минеральных кислот и щелочей б) газообразные и парообразные вещества (сероводород и др.) в) боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия г) концентрированные растворы солей тяжелых и щелочных металлов д) все перечисленные 2. Факультативные раздражители могут вызывать а) эпидермиты б) неаллергические контактные дерматиты в) масляные фолликулиты г) гиперкератозы д) все перечисленное 3. К физическим факторам, которые могут вызвать контактный дерматит, относятся а) механические воздействия б) воздействия низких и высоких температур в) различные виды лучистой энергии (проникающие и непроникающие излучения) г) воздействие электрическим током д) все перечисленные 4. К веществам фотодинамического действия относятся а) продукты перегонки каменного угля б) продукты перегонки нефти в) продукты перегонки сланцев г) некоторые лекарства и растения д) все перечисленные 5. Наиболее распространенными веществами сенсибилизирующего действия являются а) полимеры б) соли тяжелых металлов в) фосфорорганические и хлорорганические пестициды и инсектициды г) медикаменты д) все перечисленные 6. Проникновение аллергенов в кожу осуществляется путями а) трансэпидермальным б) трансгландулярным в) трансфолликулярным г) всеми перечисленными 7. Пути элиминации аллергенов из кожи а) катаболический б) иммунный в) транспортный г) все перечисленные 8. Какие раздражители не вызывают простой контактный дерматит? а) механические б) физические в) биологические г) психоэмоциональные д) химические 86 9. Характер течения простого контактного дерматита а) рецидивирующий б) острый в) подострый г) хронический д) латентный 10. Что не характерно для клинической картины контактного простого дерматита? а) боль б) жжение в) эритема г) четкие очертания д) нерезкие границы 11. Простой контактный дерматит характеризуется всем перечисленным, кроме а) четких границ б) локализации в местах контакта с раздражителем в) волдырей г) гиперемии д) жжения 12. Ожог, вызванный концентрированной щелочью, характеризуется всем перечисленным, кроме а) сухого струпа б) мягкого струпа в) нечетких границ г) постепенного распространения некроза вглубь и по периферии д) рыхлого струпа 13. Что не характерно для клинической картины контактного аллергического дерматита? а) зуд б) боль в) жжение г) эритема д) нерезкие границы 14. Какие химические раздражители не являются облигатными? а) концентрированные кислоты б) концентрированные щелочи в) хром г) боевые отравляющие вещества 15. При контактном аллергическом дерматите наименее поражаются а) веки б) шея в) половые органы г) руки д) ладони 16. При развитии аллергического дерматита от стирального порошка уместны следующие рекомендации а) прекратить пользование стиральным порошком б) внутрь димедрол в) местно примочки 87 г) внутрь 10% раствор хлористого кальция д) все перечисленное верно 17. Какие лекарственные средства должны быть немедленно назначены больному с синдромом Лайелла? а) антибиотики б) кортикостероиды в) сульфаниламиды г) витамины д) цитостатики 18. Токсикодермия характеризуется а) бурной воспалительной реакцией кожи б) большой распространенностью, вплоть до эритродермии в) нарушением общего состояния г) быстрым регрессом после устранения контакта с аллергеном д) всем перечисленным 19. Что не является патогенетическим механизмом развития экземы? а) генетическая предрасположенность б) поливалентная сенсибилизация в) иммунодефицитное состояние г) ионизирующее излучение д) дисфункции желудочно-кишечного тракта 20. Факторы, провоцирующие экзему а) психоэмоциональные б) химические аллергены в) алиментарные факторы г) лекарственные вещества д) все перечисленное верно 21. Какие клинические признаки не характерны для истинной экземы? а) эволюционный полиморфизм сыпи б) симметричность поражения в) нечеткие границы г) микровезикулы д) наличие волдырей 22. Что не характерно для микробной экземы? а) асимметрия поражения б) четкость границ в) фликтены и фолликулиты г) корки д) «серозные колодцы» 23. Что не характерно для себорейной экземы? а) эритема б) шелушение в) зуд г) симптом Поспелова д) жирные желтые чешуйки 24. Что не характерно для экземы у детей? а) локализация в области лица 88 б) мозаичные рубцы в) интенсивное мокнутие г) склонность к осложнениям (стрепто-стафилококковая инфекция, герпетическая экзема, вакциния) д) нарушение общего состояния 25. Что не применяется в лечении экземы? а) гипосенсибилизирующая терапия б) спазмолитики в) седативная терапия г) витаминотерапия д) антигистаминные средства 26. Наружная терапия и физические методы лечения экземы включают все, кроме а) растворов вяжущих и антисептических средств б) взбалтываемых смесей в) противовоспалительных, противозудных и кератопластических паст, мазей и кремов г) кератолитических мазей д) УФО и гелиотерапии 27. Какие факторы не вызывают крапивницу? а) лекарственные препараты б) ионизирующее излучение в) глистная инвазия г) алиментарные факторы д) заболевания желудочно-кишечного тракта и печени 28. Какие клинические признаки не характерны для крапивницы? а) зуд б) жжение в) бугорки г) волдырь 29. При лечении крапивницы и ангионевротического отека используют все методы, кроме а) стероидов с минимальным андрогенным действием б) элиминации причинных факторов в) рентгенотерапии г) терапии Н1-гистаминоблокаторами 30. Для наружного лечения основного очага микотической экземы во время мокнутия и везикуляции целесообразно применить а) нитрофунгин б) резорциновую примочку 1%, раствор цинка сульфата 0.25% в) 10% серную мазь на вазелине г) бензилбензоат д) формалиновую мазь 31. Для профессиональной экземы характерны а) поражение кистей и предплечий б) связь с физической нагрузкой в) регресс в условиях стационара г) правильно а) и в) 32. Гипосенсибилизирующее действие оказывают все перечисленные препараты, кроме а) кортикостероидов 89 б) транквилизаторов в) препаратов кальция г) тиосульфата натрия д) антигистаминных препаратов 33. Специфическая гипосенсибилизация показана при всех перечисленных факторах, кроме а) точно установленного аллергена б) невозможности избежать повседневного контакта с аллергеном в) отсутствия противопоказаний для специфической гипосенсибилизации г) поливалентной сенсибилизации д) моновалентной сенсибилизации 34. Дезинтоксикационным эффектом обладают а) гипосульфит натрия б) пантотеновая кислота в) аскорбиновая кислота г) сернокислая магнезия д) все перечисленные 35. Причиной токсического действия лекарств является все перечисленное, кроме а) передозировки б) замедления метаболизма у лиц с генетической недостаточностью ацетилтрансферазы в) функциональной недостаточности печени г) функциональной недостаточности почек д) функциональной недостаточности потовых желез 36. Гипоаллергенная диета может назначаться больным а) псориазом б) буллезными дерматозами в) склеродермией г) экземой, атопическим дерматитом д) всем перечисленным 37. Укажите фактор, от которого не зависит проникновение лекарственных веществ в кожу: а) температура тела; б) заболевание кожи; в) цвет кожи; г) возраст; д) физико-химические свойства лекарств. 38. Факторами патогенеза при крапивнице являются: а) энтеробиоз; б) дискенезия желчевыводящих путей; в) лекарственная аллергия; г) сердечно-сосудистые заболевания; д) врожденные уродства. А- б, в, г Б- а, в, д В- а, б, в. 39. Средства, которые необходимо использовать при отеке Квинке: а) адреналина гидрохлорид; б) кортикостероидные гормоны; в) ангигистаминные средства; г) мочегонные препараты; д) антибиотики. А-а, б, в, г Б- б, в, г, д В- а, в, г, д. 90 40. Главное значение в этиологии и патогенезе экземы придается: а) функциональным изменениям нервной системы; б) инфекционно-аллергическим факторам; в) вирусам; г) клеточным цитостатическим реакциям; д) эндокринно - метаболическим нарушениям. А- а, б, г Б- а, б, д В- б, в, г. 41. Препараты патогенетической терапии экземы: а) антигистаминные; б) гипосенсибилизирующие; в) цитостатики; г) ганглиоблокаторы; д) общеукрепляющие. А-а, б, д Б-б, в, д В- а, в, г. 42. Детям грудного возраста не рекомендуется применять примочки с: а) резорцином; б) отваром чая; в) корнем алтея; г) борной кислотой; д) ромашкой. А- а, б Б- в, г В- а, г. 43. Выраженное противовоспалительное и противозудное действие оказывают: а) глюкокортикоидные кремы; б) глюкокортикоидные мази; в) 1-3% — индометациновая мазь; г) 2—5% — анестезиновая мазь; д) оксициклозоль. А- а, б, в Б- в, г, д В- а, б, г. 44. Признаки иммунодефицитного состояния: а) выражен ный зуд; б)экзематизация процесса; в) сочетание кожного процесса с бронхиальной астмой, сен ной лихорадкой,вазомоторным ринитом; г) развитие необычно-тяжелых кожных инфекций; д) уменьшение числа лейкоцитов. А-а, б, в, д Б- б, в, г, д В- а, б, в, г. 45. Истинный и ложный полиморфизм (с преобладанием ложного) бывает при: а) экземе; б) нейродермите; в) экссудативной многоформной эритеме; г) псориазе; д) отрубевидном лишае. А- а, б, в Б- б, г, д В- а, в, д. 46. Дифференциальная диагностика вульгарной пузырчатки проводится с: а) многоформной экссудативной эритемой; б) дерматозом Дюринга; в) пемфигоидом; г) простым герпесом; д) опоясывающим герпесом. 91 А- а, б, в Б- г, д В- б, в, г. 47. Экссудативная многоформная эритема характеризуется: а) полиморфностью сыпи; б) поражением кожи и слизистых оболочек; в) склонностью к рецидивам и циклическому течению; г) встречается только у пожилых людей; д) островоспалительным течением. А- а, б, в, г Б- б, в, г, д В- а, б, в, д 48. К клиническим проявлениям многоформной экссудативной эритемы относятся: а) продромальные явления; б) поражение слизистой полости рта; в) полиморфность сыпи; г) серозно-геморрагическое содержимое пузырей; д) отсутствие субъективных ощущений. А- а, б, в, д Б- а, б, в, г В- в, г, д. 49. Главное значение в этиологии и патогенезе экземы придается: а) функциональным изменениям нервной системы; б) инфекционно-аллергическим факторам; в) вирусам; г) клеточным цитостатическим реакциям; д) эндокринно - метаболическим нарушениям. А- а, б, в Б- в, г, д. В- а, б, д. 50. Для истинной экземы характерно: а) появление пузырей; б) симметричное расположение высыпаний; в) наличие четких границ поражения; г) чередование очагов поражения и здоровой кожи; д) постоянный симптом «серозных колодцев». А- б, в, д Б- б, г, д В- а, в, г. 51. Для микробной экземы характерно: а) поражение кожи на месте хронических очагов пиодермии; б) выраженная склонность сыпи к дессиминации; в) поражение кожи сплошное, без участков здоровой кожи; г) очаги поражения не имеют четких границ; д) очаги поражения локализуются преимущественно на себорейных участках. А- в, д Б- а, в В- б, г. 52. Для себорейной экземы характерно: а) симптом «серозных колодцев»; б) появление высыпаний вокруг трофических язв, свищей ран; в) очаги поражения локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, в области грудины, между лопатками; г) чешуйки, покрывающие очаг, жирные, желтые, рыхлые; д) локализация на коже ладоней и подошв. А- а, б Б- в, г В- г, д. 53. Основные патогистологические изменения в коже при экземе: а) спонгиоз; б) паракератоз; в) акантоз; 92 г) эпидермолиз; д) акантолиз. А- а, б, в Б- б, в, д В- а, б, г. 54. Наибольшее сходство истинная экзема имеет с: а) атопическим дерматитом; б) аллергическим дерматитом; в) вульгарной пузырчаткой; г) дискоидной красной волчанкой; д) стрептококковым импетиго. 55. Наружное лечение экземы в период острого воспаления: а) примочки; б) влажно-высыхающие повязки; в) пасты жирные; г) мази кератолитические; д) мази кератопластические. А- в, д Б- б, г В- а, б. 56. Растворы, применяемые для примочек: а) 2-5% р-р резорцина; б) 0,02% р-р фурациллина; в) 0,025% р-р танина; г) 2% р-р жидкости Бурова; д) 10-15% р-р димексида.+ А- б, в, г Б- а, б, в, г В – б, г, д. 57. При выраженной сухости кожи в состав мази вводят: а) подсолнечное масло; б) персиковое масло; в) ретинол в масле; г) нафталан; д) деготь. А- а, б, в Б- а, в, д В- б, д. 58. Дерматит развивается в результате: а) эндокринных нарушений; б) действия высоких и низких температур; в) действия химических раздражителей; г) инсоляции; д) нервно-психических факторов. А- б, в, г Б- а, б, в В- в, г, д. 59. Укажите среди перечисленных морфологический элемент, характерный для крапивницы: а) папула б) зкскориация в) пятно г) волдырь д) лихенификация 60. В патогенезе экземы важную роль играют: а) сенсибилизация б) функциональные нарушения нервной системы в) висцеропатия 93 г) генетическая предрасположенность д) все вышесказанное верно 61. Какие признаки характерны для экземы? а) нервно-аллергический характер процесса б) длительное рецидивирующее течение в) полиморфизм сыпи г) обострение нередко без видимой причины д) все вышесказанное верно 62. В стадии мокнутия для наружной терапии экземы применяются только: а) присыпки б) кремы в) пасты г) примочки д) взбалтываемые смеси 63. При развитии аллергического дерматита от стирального порошка уместны следующие рекомендации: а) прекратить пользование стиральным порошком б) внутрь димедрол в) местно примочки г) внутрь 10% раствор хлористого кальция д) все вышеперечисленное 64. Какую лекарственную форму назначите больному с мокнущей экземой? а) примочка б) болтушка в) паста г) мазь д) крем 65. Какой первичный морфологический элемент при многоформной экссудативной эритеме? а) узелок б) бугорок в) узел г) воспалительное пятно д) волдырь 66. Какой из медикаментов быстрее всех приведет к разрешению отека Квинке? а) преднизолон б) пипольфен в) адреналин г) глюконат кальция 67. Какой первичный морфологический элемент наблюдается при экземе? а) пятно б) узелок в) пузырек г) гнойничок д) волдырь 68. Какую лекарственную форму следует назначить для лечения больному с острой мокнущей экземой? а) мазь 94 б) присыпка в) крем г) примочка д) желе 69. Какой первичный морфологический элемент сыпи возникает при острой крапивнице? а) пятно б) пузырек в) волдырь г) пузырь д) узелок 70. Какие лекарственные средства должны быть немедленно назначены больному с синдромом Лайелла? а) антибиотики б) кортикостероиды в) сульфаниламиды г) витамины д) цитостатики 71. Какое патоморфологическое изменение является характерным для экземы? а) папилломатоз б) баллонирующая дистрофия в) гиперкератоз г) спонгиоз д) акантолиз 72. При лечении крапивницы и ангионевротического отека используют все методы, кроме: а) стероидов с минимальным андрогенным действием б) элиминации причинных факторов в) а - адреномиметиков г) терапии НI - гистаминоблокаторами д) десенсибилизирующие препараты 73. Какие клинические симптомы свидетельствуют об остром течении экземы? а) эритема. б) папулы в) лихенизация г) пустулы д) мокнутие 74. Какую местную терапию следует назначить больному с острой экземой лица в стадии мокнутия? а) пасты б) болтушки в) мази г) примочки д) кремы 75. Какие клинические симптомы свидетельствуют о хроническом течении экземы? а) эритема б) везикулы в) пустулы г) шелушение д) лихенизация 95 76. Какую местную терапию следует назначить на очаги хронической экземы? а) болтушка б) паста в) мазь г) примочка д) крем 77.Какой клинический вариант экземы развился у пациента вокруг послеоперационной paны? а) истинная экзема б) себорейная экзема в) профессиональная экзема г) варикозная экзема д) микробная экзема 78. Использование кожных проб имеет значение для уточнения диагноза: а) истинной экземы б) микробной зкземы в) профессиональной экземы г) псориаза д) красного плоского лишая 79. Какие из перечисленных ниже мероприятий проводятся при медикаментозной токсидермии, развившейся от перорального приема антибиотиков? а) прекращение приема медикаментов б) обильное питье в) десенсибилизирующая общая терапия г) противовоспалительная местная терапия д) все перечисленное верно 80. У больных истинной экземой наблюдается: а) симметричное расположение очагов б) асимметричное расположение очагов в) появление буллезных элементов г) наличие резких границ очагов поражения д) появление бугорков 81. Укажите основные клинические признаки простого дерматита: а) четкие границы б) нечеткие границы в) выраженная клиническая стадийность поражения г) жалобы на боль и жжение А- а, в, г Б- б, г В- б, в. 82. Укажите главные патогенетические особенности аллергических дерматитов: а) развиваются путем контактной сенсибилизации как реакция замедленного типа б) аллерген попадает в кожу гематогенно в) аллерген попадает в кожу извне г) сыпь распространяется по всему телу д) характеризуются локальной воспалительной реакцией в месте контакта с аллергеном А- а, в, д Б- б, г В- а, б. 83. Укажите возможные причины, приводящие к возникновению аллергических дерматитов: а) медикаменты внутривенного и парентерального применения 96 б) медикаменты наружного применения в) продукты бытовой химии г) профессиональные химические факторы д) соки растений, пыльца цветов А- б, в, г, д Б- а, б В- в, г, д. 84. Укажите главные клинические признаки аллергических дерматитов: а) границы поражения нечеткие б) границы поражения четкие в) беспокоит сильный зуд пораженной кожи г) зуд незначительный, преобладает боль и жжение д) в месте контакта с раздражителем возникают эритема, отек, пузырьки А- а, в, д Б- б, г В- а, б, в, г, д. 85. Укажите положения, справедливые в отношении профессиональной экземы: а) профессиональная экзема, как правило, начинается с профессионального аллергического дерматита б) характерна поливалентная сенсибилизация в) беспокоит зуд пораженной кожи г) преобладает боль и жжение д) положительный симптом Никольского А- а, б, в Б- а, г, д В- г, д. 86. Назовите типичныe клинические признаки синдрома Лайелла: а) отсутствие температуры б) высокая температура, тяжелое общее состояние в) эритематозно-буллезная сыпь, геморрагии г) болезненность кожи при потирании и сползание эпидермиса д) высокая эозинофилия в крови А- б, в, г, д Б- а, в, г В- а, г, д. 87. Назовите группы медикаментов, которые рационально использовать в терапии больных токсикодермией при нормальной температуре и хорошем самочувствии: а) антигистаминные препараты б) препараты донорской крови в) препараты кальция г) цитостатики д) глюкокортикостероидные гормоны А- а, в Б- б, г В- а, д 88. Укажите все клинические признаки, характерные для эпидермального токсического некролиза (синдрома Лайелла): а) молниеносное появление разлитой эритемы б) положительный симптом Никольского в) выраженная болезненность как пораженной, так и неизменной на вид кожи г) положительный симптом «сползания» эпидермиса д) все перечисленное верно 89. Укажите все признаки, характерные для фиксированной сульфаниламидной эритемы: а) крупные единичные пятна круглой формы б) цвет высыпаний розово-синюшный в) при рецидивах высыпания появляются на прежних местах . г) положительный симптом Поспелова А- а, б, в Б- б, г В- а, г. 97 90. Назовите основные клинические признаки экземы в острой стадии: а) эритема б) лихенизация в) микровезикулы г) микроэрозии д) мокнутие в виде капель росы А- а, в, г, д Б- а, д В- б, г. 98 Ответы на тестовые задания. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 д д д д д г г г б д в а б в д д б д г д д д г б б г б в в б г б г д д г в В А Б А В В Б В А В Б В Б Б Б А б В Б А А 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 г д 99 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 д г д а г в в г в б г в д г д в д в д а А А А А А А А д А А Ситуационные задачи Задача 1. К дерматологу обратилась больная 25 лет с жалобами на высыпания на коже рук, сопровождающиеся умеренным зудом. ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больной в течение 3-4 дней, когда после стирки белья на коже рук появились высыпания, мокнутие. Беспокоил зуд. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс носит ограниченный характер с локализацией в области тыла кистей. Симметричный. На фоне эритематозной, отечной кожи множественные милиарные папулы, везикулы, эрозии, серозные и гемморрагические корочки. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте лечение Задача 2. К дерматологу обратилась больная 18 лет с жалобами на обильное шелушение кожи волосистой части головы, высыпания на коже лица, сопровождающиеся зудом. ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больной в течение года. Сначала появилась обильная жирная «перхоть» на голове, затем покраснение за ушными раковинами, на лице. Самостоятельно лечилась мазью «Элоком», использовала шампунь «Низорал». На фоне лечения наблюдалось временное незначительное улучшение. Около 2-х месяцев назад высыпания на коже усилились и стали больше беспокоить. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс локализуется на коже волосистой части головы, лица, заушных складок. На коже лица, волосистой части головы, чешуйки желтоватого цвета, рыхлые корочки, после снятия которых обнажается мокнущая поверхность, за ушными раковинами кожа отечная, гиперемирована, мокнет, покрыта корками, имеются длинные трещены. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз? 3. Составьте план лечения больной. Задача 3. На прием к врачу дерматологу обратился больной 22 лет с жалобами на высыпания на коже рук и ног, туловища, сопровождающиеся умеренным зудом. ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больным в течение недели, когда на коже туловища, рук, ног, появились пятна ярко-красного цвета, сопровождающиеся зудом. Возникновение заболевания связывает с приемом антибиотиков по поводу хламидийной инфекции. 100 ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс носит распространенный характер. Симметричный. На коже шеи, верхних и нижних конечностей, груди, живота, спины на фоне эритемы множественные милиарные папулы, везикулы, единичные волдыри и экскориации. ВОПРОСЫ: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Какие лабораторные методы исследования могут подтвердить причину возникновения заболевания? 3. Назначьте лечение. Задача 4. Вам дали обслужить вызов на дому. Состояние больной средней тяжести. В течение двух дней после приёма лекарств по поводу респираторного заболевания стали появляться красные пятна и пузыри на коже туловища и конечностей, болезненность кожи. Высыпания сопровождаются слабостью, недомоганием, повышением температуры тела до 39-40 градусов, головной болью. Процесс носит генерализованный характер. Кожа напоминает «обваренную кипятком». На фоне эритемы определяются вялые пузыри, мокнущие ярко-красные эрозии. Симптом Никольского положительный. Общее состояние больной тяжелое. ВОПРОСЫ: 1. Ваш диагноз. 2. Тактика ведения и лечения больной Задача 5. В приемное отделение кожно-венерологического диспансера поступила больная 30 лет с высыпаниями по всему кожному покрову. Субъективно резкая болезненность здоровой и пораженной кожи. Состояние тяжелое. ИЗ АНАМНЕЗА. Заболевание связывает с приемом лекарственных препаратов по поводу ангины. Получала антибиотики, салицилаты. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс носит генерализованный характер, поражен весь кожный покровов. Кожа имеет вид «ошпаренной кипятком». На фоне эритемы располагается большое количество дряблых пузырей. Содержимое пузырей серозное. Определяется положительный симптом Никольского. При прикосновении и слабом трении кожи происходит отслойка эпидермиса. Эпидермис сморщивается под пальцами (симптом «смоченного белья»), легко отторгается с образованием обширных эрозий. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте диагноз. 2. Тактика ведения и лечения больной. 101 Задача 6. На прием к дерматологу обратилась женщина 35 лет с жалобами на высыпания на коже кистей, туловища сопровождающиеся умеренным зудом. ИЗ АНАМНЕЗА. Считает себя больной в течение 2-х лет. Отмечала появление высыпаний на руках при использовании стирального порошка. Высыпания исчезали после применения кортикостероидных мазей. При повторных контактах с порошком высыпания появлялись вновь и носили более стойкий характер. В течение последних 3-х месяцев сыпь на кистях полностью не исчезает, несмотря на исключение контактов со стиральным порошком. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс симметричный, локализуется на коже тыльных поверхностей кистей, на предплечьях и туловище. Представлен очагами с нечеткими границами. На тыле кистей на фоне ярко выраженной эритемы и отека множественные микровезикулы с серозным содержимым, эрозии, серозно-геморрагические корки, экскориации, мелкокапельное мокнутие. На предплечьях и коже туловища эритематозно-сквамозного характера элементы сыпи, единичные везикулы, экскориации. ВОПРОСЫ: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Особенности наружного лечения при острых воспалительных процессах на коже, сопровождающихся мокнутием. Задача 7. На прием к дерматологу обратилась больная 20 лет с жалобами на высыпания на коже туловища, рук и ног, сопровождающиеся зудом. ИЗ АНАМНЕЗА. Больной себя считает в течение 2-х дней. Заболевание началось после приема антибиотиков по поводу ангины. Появилась сыпь на туловище, беспокоил зуд. Отдельные элементы сыпи за несколько часов исчезали, появлялись свежие высыпания. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Процесс носит распространенный характер, локализуется на коже конечностей и туловища. Высыпания представлены уртикарными элементами различной величины, возвышающимися над уровнем кожи, розово-красного цвета. Дермографизм красный, стойкий, разлитой. ВОПРОСЫ: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Наметьте план лечебных мероприятий (выпишите рецепты). 102 Задача 8. К Вам обратилась больная с жалобами на высыпания в области кистей, сопровождающиеся зудом. Данное поражение развилось после стирки белья с порошком через 10 часов. Кожа кистей отечная, гиперемирована, границы эритемы не четкие. 1) Поставьте диагноз. 2) Наметьте лечение. Задача 9 У мужчины, длительно страдавшего варикозным расширением вен и язвой голени, через два дня после наложения на язву синтомициновой эмульсии появилась яркая эритема, везикулы, папулы, отечность и мокнутие вокруг язвы, сильный зуд. 1) Поставьте диагноз. 2) Наметьте план лечения. Задача 10 Перед плановой операцией – резекцией желудка больному была назначена седативная терапия малыми транквилизаторами. За два дня до операции врач обратил внимание на появление пятнистых высыпаний по всему кожному покрову, включая лицо Пятна розового цвета, крупные, сливающиеся между собой, слегка зудят. 1) Ваш вероятный диагноз. 2) Чем отличаются сифилитические розеолы (как проявление вторичного сифилиса)? 3) Что нужно сделать в случае сомнения? Задача 11 В процессе лечения сердечно-сосудистой патологии на фоне приема дигоксина у женщины развилась односторонняя отечность века, мочки уха и щеки, сопровождающаяся зудом. 1) Поставьте диагноз. 2) Назначьте лечение. Задача 12 Обратился больной с жалобами на мокнущие зудящие воспалительные высыпания на коже голени, которые появились по периферии длительно не заживающей трофической язвы. В нижней трети голени язва размером 0,5Х3,0 см, вокруг нее разлитая с четкими границами гиперемия, на фоне которой видны множественные пузырьки, участки мокнутия. Беспокоит зуд. 1) О каком осложнении трофической язвы следует думать? 2) Какое общее и наружное лечение следует проводить больному? 103 Задача 13 При операции больному обработали операционное поле настойкой йода. На следующей день на месте обработки появились краснота, отечность, мелкие пузырьки, зуд. 1) Поставьте диагноз. 2) Наметьте план лечения. Задача 14 Вам дали обслужить вызов на дому. Состояние больного средней тяжести. Температура – 390С , выраженная слабость. На коже туловища и конечностей отмечается диффузная эритема с пузырями до 5 см в диаметре, неправильных очертаний. Из анамнеза выяснено, что больной заболел внезапно. По причине головных болей часто принимал анальгин. 1) Ваш вероятный диагноз. 2) Общее лечение. 3) Наружное лечение. Задача 15 Женщина 48 лет, в лесу наступила на гнездо ос. Получила 3 укуса в левую голень. Спустя примерно 20 мин почувствовала слабость, резкую головную боль, першение и ощущение инородного тела в горле, недостаточность воздуха при дыхании, появились осиплость голоса, отечность лица, особенно губ, век, покраснения и зудящие высыпания на коже. После приема 2 таблеток димедрола состояние улучшилось. 1) Ваш диагноз. 2) Дополнительное лечение. 104 Литература 1. «Дерматологическая синдромология». Скрипкин Ю.С., Кубанова А.А., Прохоренков В.И. М.: Медицина, 1998 г. 2. «Дерматология. Атлас-справочник». Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д. М.: Практика, 1998 г. 3. «Кожные и венерические болезни»/ Под ред. Иванова О.Л. М.: Медицина, 2002 г. 4. «Кожные и венерические болезни». Руководство для врачей. Под редакцией Скрипкина, Ю.К., Мордовцева В.Н. М.: Медицина, 1999 г. 5. «Кожные и венерические болезни/ пособие к практическим занятиям» / под ред. Со- коловского Е. СПб.: Фолиант, 2006 г. 6. «Кожные и венерические болезни». Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. 7. «Кожные болезни. Диагностика и лечение». Томас П. Хэбиф. М.: «Медпресс-информ», 2006 г. 8. «Наружная терапия в лечении дерматологических больных». Прохоренков В.И., Яковлева Т.А. Красноярск ООО Версо, 2005 г. 9. «Современная наружная терапия дерматозов ( с элементами физиотерапии)»/ под редакцией Короткого Н.Г. Тверь, 2001 г. 105
