Рак предстательной железы Рак предстательной железы Злокачественное новообразование развивающиеся из эпителия предстательной железы. Рак предстательной железы Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из самых встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Рак предстательной железы Эпидемиология • В структуре онкологических заболеваний у мужчин в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место, а в некоторых странах (США, Швеция) на первое место. • По темпу прироста РПЖ занимает 2 место после меланомы кожи. • В России в большинстве случаев РПЖ выявляется на поздних стадиях. • 2 место в структуре смертности от рака у мужчин (Европа). • Летальность на 1 году жизни составляет 30-32% (РФ). Рак предстательной железы Распределение рака предстательной железы по клиническим стадиям III стадия 12% IV стадия 7% IV стадия 20% I, II стадия 45% I, II стадия 81% USA National Cancer Institute, 2011 III стадия 35% Российская Федерация (РФ) Chissov et al, 2010 Рак предстательной железы Факторы риска Возраст. Практически не встречается в возрасте моложе 40 лет. Региональная зависимость. Высокий риск – США, Канада, Швеция, Австралия, Франция. Низкий риск – страны азиатского региона. • Расовая принадлежность: Афроамериканцы → белокожие → латиноамериканцы → азиаты. • Наследственность. У мужчин, ближайшие родственники которых страдают раком предстательной железы, данное заболевание развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин, у которых нет родственников с данным заболеванием • Диета с высоким содержанием животных жиров, ожирение. Рак предстательной железы Факторы риска Рак предстательной железы Классификация рака предстательной железы Эпителиальные опухоли предстательной железы: • Переходноклеточный рак • Плоскоклеточный рак • Аденокарцинома: 1) мелкоацинарная; 5) солидно-трабекулярная; 2)крупноацинарная; 6) эндометриоидная; 3) криброзный рак; 7) железисто-кистозная; 4)папиллярная; 8) слизеобразующая; Рак предстательной железы Различают четыре стадии рака предстательной железы: • Стадия I: клинических проявлений нет, диагноз устанавливают случайно при морфологическом исследовании удаленных аденом. • Стадия II: нарушения мочеиспускания и других признаков болезни нет; при ректальном исследовании обнаруживают плотный узел в железе; диагноз устанавливают при биопсии; метастазы в этой стадии редки. • Стадия III: частое мочеиспускание, гематурия, другие симптомы; опухоль прорастает семенные пузырьки, основание мочевого пузыря и боковых стенок таза; биопсия подтверждает диагноз; в половине случаев находят метастазы в тазовые и забрюшинные лимфатические узлы, • Стадия IV: чаще опухоль больших размеров с выраженными дизурическими расстройствами; основной характерный признак этой стадии — наличие метастазов в кости и/или другие органы. В сыворотке в 70% случаев обнаруживается высокий уровень кислой фосфатазы. Рак предстательной железы Периферическая зона 75% - рак 80% Центральная зона 20% - рак 5% Переходная зона 5% - рак 20% Рак предстательной железы TNM классификация • Тх –недостаточно данных для оценки первичной опухоли • Т0- Первичная опухоль не определяется • Т1- Опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется лучевыми способами Т1а- Опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани Т1b- Опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани. Т1с- Опухоль диагностируется с помощью пункционной биопсии (например, производимой в связи с высоким уровнем ПСА). Рак предстательной железы TNM классификация Т2- Опухоль ограничена предстательной железой (опухоль, диагностированная с помощью пункционной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как Т1с. Т2а- Опухоль поражает половину одной доли или менее Т2b- Опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли Т2с- Опухоль поражает обе доли Рак предстательной железы TNM классификация Т3- Опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы Т3а- Опухоль распространяется за пределы капсулы железы (одно- или двустороннее поражение) Т3b- Опухоль распространяется на семенной пузырек Т4- Неподвижная опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры, кроме семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку. Рак предстательной железы TNM классификация Nx- Недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов N0- Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют N1- Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах Мx- Определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным М0- Признаки отдаленных метастазов отсутствуют М1- Отдаленные метастазы М1а- Поражение нерегионарных лимфоузлов М1b- Поражение костей М1с- Другие локализации отдаленных метастазов. Рак предстательной железы Классификация рака простаты по стадиям (Т) Рак предстательной железы Степени злокачественности по шкале Глисона. Оценка по шкале Глисона — это сумма двух самых распространенных степеней дифференцировки опухоли (степени 1—5), представленных в опухоли. Оценка по шкале Глисона варьирует от 2 до 10 баллов, где 2 балла наименее агрессивная, а 10 баллов — наиболее агрессивная опухоль. При пункционной биопсии рекомендуют обязательно включать наихудшую степень дифференцировки опухоли, даже если она присутствует в <5% биопсийного материала Gleason Score 2-4 высокодифференцированная 5-7 умеренно дифференцированная 8-10 низкодифференцированная. Рак предстательной железы Симптомы рака предстательной железы 1. 2. 3. симптомы, обусловленные нарушением оттока мочи вследствие обструкции; симптомы, характерные для локальной экстензии опухоли (гематурия, обструкция мочеточников, эпизоды поясничной боли); симптомы, зависящие от наличия метастазов (боль в костях, потеря веса). Рак предстательной железы Диагностика рака предстательной железы • • • • • • • • ПСА Пальцевое ректальное исследование Биопсия предстательной железы УЗИ МРТ КТ (лёгкие, вовлечение лимфатической системы) Остеосцинтиграфия Урофлоуметрия Рак предстательной железы Диагностика рака предстательной железы ПСА Простатоспецифический антиген - калликреинподобная сериновая протеаза, продуцируемая исключительно эпителиальными клетками предстательной железы. Простат-специфический антиген — наиболее ценный опухолевый маркер, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы. ПСА может повышаться при раке простаты, ДГПЖ, воспалении и инфекции в железе, ишемии и инфаркте железы, после эякуляции, ПРИ, биопсии, массаже предстательной железы и других манипуляций, ОЗМ. Норма ПСА до 4 нг/мл (Россия) Рак предстательной железы Диагностика рака предстательной железы ПСА Плотность ПСА (ПСА D). Зависимость уровня общего ПСА от объема предстательной железы. Значения плотности ПСА более 0,15нг/мл/см3 – одно из показаний к биопсии предстательной железы. Скорость прироста ПСА (ПСА V). Показатель ПСА V более 0,75 нг/мл/год характерен для рака предстательной железы. Соотношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА (f/tПСА). Лицам, у которых показатель f/t-ПСА менее 15%, рекомендуется выполнение биопсии простаты. Рак предстательной железы Биопсия предстательной железы Обязательный метод в диагностике РПЖ. Минимум 6-10 точек по латеральным отделам Рак предстательной железы ТРУЗИ Выявление гипоэхогенных участков. Низкая специфичность и чувствительность. Вспомогательный диагностический метод. Рак предстательной железы КТ Не используется для ранней диагностики РПЖ из-за низкой чувствительности и специфичности. Может использоваться для распознавания метастазов в региональные лимфоузлы после установления диагноза (Nстадирование). Рак предстательной железы МРТ • С использованием эндоректальной магнитно-резонансной катушки. Используется для стадирования процесса (Т- стадирование). Лучшая визуализация по сравнению с КТ. Рак предстательной железы Сканирование костей • Лучший способ оценки скелетных метастазов (М-стадирование). • При ПСА более 20 нг/мл или наличии симптомов поражения костей. Рак предстательной железы Лечение рака предстательной железы локализованный (T1-T2) местно-распространённый (T3-T4) метастатический (M+) Рак предстательной железы Лечение локализованного рака предстательной железы Радикальная простатэктомия HIFU (High Focused Ultrosound) Брахитерапия Криотерапия Фотодинамическая терапия Лучевая терапия Консервативная терапия Рак предстательной железы Золотой стандарт лечения локализованного рака простаты - радикальная простатэктомия Янг, 1904 Шусслер, 1991 Валансин, 2001 Рак предстательной железы Радикальная простатэктомия Видеоэндоскопическая простатэктомия Роботассистированная простатэктомия Открытая простатэктомия Без применения роботассистенции (лапароскопическая простатэктомия) Рак предстательной железы Позадилонная простатэктомия Преимущества: обеспечен подход к тазовым лимфоузлам, большая вероятность сохранить половую функцию, меньше риск повреждения прямой кишки. Рак предстательной железы Промежностная простатэктомия Преимущества: не нужна перевязка дорзального венозного комплекса. Недостатки: нет доступа к тазовым лимфоузлам, сложнее сохранить сосудисто-нервный пучок, чаще повреждения прямой кишки. Рак предстательной железы Лапароскопическая простатэктомия • Чрезбрюшинная, внебрюшинная, роботическая. • Преимущества: более точные манипуляции, меньшая кровопотеря, меньшая частота осложнений, укорочение сроков выздоровления, лучшие функциональные результаты (сохранение потенции, контроль мочеиспускания), меньшая травмаичность Рак предстательной железы Роботассистированная простатэктомия Рак предстательной железы Роботассистированная простатэктомия Рак предстательной железы Рак предстательной железы Брахитерапия • метод внутритканевой лучевой терапии. Для пациентов с локализованным раком простаты, пациентов без СНМП, при объеме железы менее 50 см3. Рак предстательной железы Брахитерапия Рак предстательной железы Криотерапия Локальное воздействие очень низкой температуры. Эффективный, минимально-инвазивный метод лечения рака простаты. • Показано для пациентов с локализованным раком простаты высокой степени злокачественности и/или опухолью большого объема в том случае, если пациенты не заинтересованы в сохранении эрекции. • Показано для пациентов, которым по состоянию здоровья не может быть выполнена радикальная простатэктомия. • Стадия Т3. Для пациентов с местнораспространенным раком простаты. • Для больных, которые предпочли этот метод лечения. • Возможно лечение рецидива рака после лучевой терапии. • Противопоказания: - предшествующая ТУР, -выраженная инфравезикальная обструкция, - серьезные заболевания прямой кишки (рак, стеноз и др.). • Осложнения: свищи, недержание мочи, ОЗМ, эректильная дисфункция, стриктура уретры. Рак предстательной железы Криотерапия Рак предстательной железы Криотерапия Рак предстательной железы HIFU (High Focused Ultrosound) Коагуляционный некроз Рак предстательной железы HIFU (High Focused Ultrosound) Коагуляционный некроз Рак предстательной железы Лучевая терапия • Показания • Стадия Т1а. Для пациентов молодого возраста с вероятно долгой продолжительностью жизни, особенно при плохо дифференцированных опухолях. • Стадия 1b-2b. Для пациентов с вероятной продолжительностью жизни более 10 лет, которые допускают осложнения, связанные с лечением. Пациентам, которым противопоказано хирургическое вмешательство. • Стадия Т3. Пациенты с вероятной продолжительностью жизни более 510 лет. • Стадия ТхNхM+. Паллиативное лучевое лечении. • Для пациентов, отказавшихся от хирургического лечения. • Противопоказания: общее тяжелое состояние больного, раковая кахексия, выраженный цистит и пиелонефрит, наличие большого количества остаточной мочи, хроническая почечная недостаточность, азотемия. • Осложнения: уретро-везикальные, уретро-ректальные свищи, постлучевые поражения мочевого пузыря и прямой кишки Рак предстательной железы Лучевая терапия Рак предстательной железы Гормональная терапия Гормональная терапия рака предстательной железы может проводиться в режимах: • Самостоятельная терапия • Неоадъювантная и адъювантная терапия в сочетании с радикальной простатэктомией; • Адъювантная терапия на фоне облучения; • Как компонент комплексного лечения при местнораспространенных и метастатических формах рака предстательной железы. Цель лечения - создание максимальной андрогенной блокады. Рак предстательной железы Заключение