На правах рукописи Колударова Екатерина Мстиславовна Диагностический комплекс патоморфологических изменений миокарда при смерти от переохлаждения организма 14.00.24 - судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 1999 Работа выполнена на кафедре судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.И. Витер Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Пиголкин доктор медицинских наук, профессор Ю.И. В.В. Жаров Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Защита состоится на заседании диссертационного совета Д.074.03.01 Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы по адресу: 123242, г. Москва, ул. Садово-Кудринская, 3, корп. 2. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы. Автореферат разослан « » 1999 года Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник кандидат медицинских наук О.А. Панфиленко Актуальность проблемы. Непременным условием существования человеческого организма является сохранение жизненно важных констант. К числу таковых относится тепловой гомеостаз организма, явление срыва которого по гипотермическому типу в медицине и, в частности, в судебномедицинской практике рассматривается в качестве отдельной нозологической единицы — как смерть от переохлаждения организма (СПО), составляющая 1,14-7,2 % в структуре насильственной смерти (Десятое В.П., 1977; Шадымов А.Б. с соавт., 1998). Несмотря на многочисленные исследования СПО, на сегодняшний день проблема диагностики данной причины смерти продолжает оставаться одной из актуальных в судебно-медицинской науке и практике (Осьминкин В.А., 1996; Чудаков А.Ю., 1997; Макарова В.Н., 1998). Многочисленные публикации, посвященные этому вопросу, содержат преимущественно результаты исследований функциональных и биохимических изменений (Покровский В.М. с со авт., 1982; Серебренникова Э.Г., 1989). Данные же по изучению морфологии, в том числе и сердечно-сосудистой системы (ССС) при переохлаждении касаются лишь отдельных ее составляющих, носят фрагментарный характер и получены в основном на экспериментальных моделях (Сумбатов Л.А., 1985; Марков В.И., Ткаченко С.И., 1989; Непомнящих Л.М., 1997). В судебно-медицинской литературе изучению различных аспектов морфологического состояния ССС при СПО посвещены работы Н.Д. Асмоловой, М.С. Ривенсона (1980), Г.И. Бурлакова (1991). Несмотря на многочисленные указания на высокую значимость изучения участия ССС в процессе охлаждения, какого-либо целостного представления о морфологических эквивалентах изменений в миокарде с использованием объективных количественных методов учета морфологических процессов в судебно-медицинской науке не сложилось, а имеющиеся данные противоречивы. Вопрос о непосредственной причине смерти при СПО на сегодняшний день также продолжает оставаться открытым. Одной из серьезнейших проблем остается необходимость проведения дифференциальной диагностики, обнаружения и учета многофакторных зависимостей при сочетании данного вида смерти с алкогольной интоксикацией и сопутствующей патологией; влияние последних на комплекс морфологических признаков, характерных для переохлаждения. Учитывая вышесказанное, целью исследования явилось изучение морфологических эквивалентов патологических процессов в шокарде при смерти от переохлаждения организма для объективизации эсновной причины смерти, выявления диагностических критериев при чаличии фоновой патологии (ИБС), а также при сочетании данного вида:мерти с алкогольной интоксикацией. В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи: 1. Изучить комплекс патоморфологических изменений в миокарде три смерти от переохлаждения организма. 2. Установить и охарактеризовать влияние алкогольной интоксикации на выявленный комплекс морфологических критериев в ииокарде при смерти от переохлаждения. 3. Определить комплекс реактивных изменений в миокарде при;мерти от переохлаждения при наличии фонового заболевания — 1шемической болезни сердца. 4. Провести комплексный сравнительный морфологический анализ (ыявленных изменений в миокарде при СПО, а также при сочетании данной нозологии с фоновой алкоголемией и ИБС, и определить их диагностическое значение при установлении причины смерти. Научная новизна. Научная новизна исследования состоит в том, ITO впервые на основе изучения практического судебно-медицинского материала выявлен комплекс морфологических эквивалентов (атологических процессов в миокарде при смерти от переохлаждения организма с применением объективных методов исследования, включая юрфометрию. Определено влияние алкогольной интоксикации и фоновой патологии — ИБС — на комплекс морфологических изменений в миокарде, характерных для переохлаждения организма. Выявленные при этом диагностические критерии, характер и степень выраженности преобразований комплекса морфологических эквивалентов патологических процессов, происходящих в миокарде при СПО, обоснованы с позиций качественного и количественного анализа. Практическая значимость. Практическая значимость работы состоит в том, что на основании общепринятых в судебно-гистологической практике методов исследования выявлен и количественно обоснован комплекс морфологических эквивалентов патологических процессов, происходящих в миокарде в случаях смерти от переохлаждения организма, дополняющий известные ранее морфологические признаки, характерные для данного вида смерти. Установлены качественные и количественные диагностические критерии, позволяющие учитывать комплекс патоморфологических изменений в миокарде при смерти от переохлаждения организма при сочетании с алкогольной интоксикацией и (или) ишемической болезнью сердца, что имеет существенное значение для судебно-медицинской практики в плане установления непосредственной причины смерти при наличии фоновой патологии. Определены наиболее рациональные методы исследования миокарда при переохлаждении организма, включающие особенности забора материала, наглядные методы окраски гистологических срезов, комплексную количественную оценку морфологических признаков. Апробация диссертации. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на заседаниях Удмуртского отделения Всероссийского общества судебных медиков (1995-1998 гг.), секции «медико-биологических проблем» First International Medical Congress (1996), заседаниях кафедры судебной медицины ИГМА г. Ижевска (19951998). Реализация результатов исследования. Публикации. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры судебной медицины ИГМА, бюро СМЭ МЗ Удмуртии, Татарстана, Чувашии и Республики Коми. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 3 в центральной печати. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 листах. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 174 источника, в том числе 26 зарубежных, и приложения. Диссертация содержит 1 схему, 12 диаграмм, 27 таблиц и 26 микрофотографий. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. На защиту выносятся следующие положения: 1. В случаях смерти от переохлаждения организма при гистологическом исследовании в миокарде определяется комплекс морфологических эквивалентов, характеризующих происходящие патологические процессы. 2. Наиболее часто встречающиеся в судебно-медицинской практике фоновые патологические процессы (алкогольная интоксикация и ИБС) оказывают влияние на степень выраженности морфологических критериев комплекса, характерного для смерти от переохлаждения организма. 3. Выявленные диагностические критерии патологических процессов в миокарде при смерти от переохлаждения организма, а также при сочетании данного вида смерти с фоновой патологией, позволяют объективизировать морфологическую диагностику непосредственной причины смерти. Материал и методы исследования. Исследование выполнено на практическом судебно-медицинском материале Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Удмуртской Республики (РБ СМЭ МЗ УР). Работа основана на результатах качественного и количественного анализа с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования материала, полученного от 130 трупов лиц обоего пола, погибших в возрасте от 12 до 83 лет от переохлаждения организма (ПО), ишемической болезни сердца (ИБС) и острого отравления алкоголем (ООА) на территории Удмуртской Республики в 1996-1998 гг. В 100 случаях причиной смерти явилось переохлаждение организма. Скоропостижно умершие от ИБС и ООА в условиях, исключающих воздействие низкой температуры, составили две группы сравнения по 15 наблюдений (см. таблицу 1). Верификация причин смерти производилась в соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Давность смерти во всех исследованных случаях не превышала 1-2 суток. Таблица 1. Распределение наблюдений по полу, возрасту и причинам смерти. Во всех исследуемых случаях проводилось исследование крови на наличие этанола. Последующее формирование групп основывалось на классификации В.И. Прозоровского с соавт (1967) (см. таблицу 2). Таблица 2. Распределение концентрацией этанола наблюдений в соответствии с Для изучения патоморфологических изменений в миокарде при СПО из числа наблюдений были выделены случаи смерти от ПО, составившие первую группу наблюдений в количестве 18, при которых алкоголь не был обнаружен или же выявленная концентрация не оказывала существенного влияния на организм (0 - 0,5 %о), из которой в последующем была сформирована группа случаев СПО с наличием фонового заболевания ИБО (8 наблюдений). Вторая группа — 26 умерших от ПО, с наличием фоновой концентрации этанола от 0,5 до 1,5 V соответствующей легкой степени опьянения. Третья группа представлена 29 случаями смерти от ПО лиц с наличием фоновой концентрации этанола от 1,5 до 2,5 %о, которой соответствует средняя степень опьянения. Четвертая группа — 16 случаев смерти от ПО с наличием этанола в крови в концентрации от 2,5 до 3,0 %о, являющихся показателями сильного алкогольного опьянения. Пятая группа, состоящая из 11 случаев смерти, от ПО при концентрации этанола 3,0-5,0 %о, являющейся в соответствии с классификацией критерием тяжелого алкогольного отравления, при котором возможно наступление смерти. Скоропостижно умершие от ИБС и ООА в условиях, исключающих воздействие низкой температуры, составили две группы сравнения по 15 наблюдений. Характеристика, последовательность этапов и методы исследования. 1. Первоначально осуществлялся сбор информации об обстоятельствах наступления смерти лиц, трупы которых поступали в бюро СМЭ, с изучением медицинской документации, с целью предварительного отбора случаев для формирования исследуемых нозологических групп. 2. В ходе последующего судебно-медицинского исследования трупов производился забор материала для судебно-гистологического и судебнохимического исследований. 3. При гистологическом исследовании внутренних органов производилось детальное изучение сердечной мышцы с использованием поляризационной микроскопии, специальных методов окрасок (по Селье, Гендейгайну, по Бесту, Ван-Гизону, Вейгерту), в том числе с применением морфометрии. 4. Окончательное формирование исследуемых групп происходило на основании выводов и заключений судебно-медицинского исследования трупов, результатов судебно-гистологического и судебно-химического исследований. 5. На основании информации об использованных случаях и результатов проведенных исследований, предварительно формализованных, были сформированы базы данных. 6. Затем показатели, составляющие базы данных, были подвергнуты статистической обработке. 7. На заключительном этапе было осуществлено оформление и представление полученных результатов проведенного исследования. Особенности изъятия и проведения гистологического исследования сердечной мышцы. Вскрытие сердца проводилось по методике А.И. Абрикосова (1936). Забор кусочков из сердца для судебногистологического исследования осуществлялся последовательно, в соответствии с рекомендациями Ю.Г. Целлариуса, Л.А. Семеновой и Л.М. Непомнящих (1980). В каждом исследуемом случае изымались объекты миокарда из области левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки и папиллярной мышцы левого желудочка. В 42-х исследованиях забор материала для гистологического исследования проводили судебно-медицинские эксперты без предварительной рекомендации (слепой опыт). Изъятые кусочки маркировали, фиксировали в 12 % растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты изготавливали путем заливки кусочков в парафин с последующей проводкой и окраской срезов гематоксилином-эозином. Для определения паренхиматозно-стромальных взаимоотношений миокарда были применены методики: окраска по Ван-Гизону, азокармином по Гендейгайну. Для выявления изменений в кардиомиоцитах использовали окраску по Селье, азокармином по Гендейгайну. Кроме того, применяли окраску резорцин-фуксином Вейгерта на эластические волокна и по Бесту на гликоген. Помимо световой микроскопии использовалась поляризационная микроскопия. Всего было исследовано 1216 объектов, 1702 среза, 2166 объектовисследований. В случаях, использованных для проведения морфометрического исследования, материал обрабатывался в условиях строгой унификации. В соответствии с рекомендациями Л.М. Непомнящих с соавт.(1991) для этой цели исследовались папиллярные мышцы левого желудочка. Регистрация получаемых морфологических и морфометрических показателей. Результаты изучения особенностей кровообращения в миокарде, состояния сосудов, кардиомиоцитов и стромы, другие данные гистологического исследования фиксировались по 55 параметрам в разработанной нами регистрационной карте. Выраженность признака оценивалась по трех балльной шкале оценок: 1 балл—отсутствие признака; 2 балла — слабая выраженность; 3 балла — значительная выраженность. Для получения количественных данных патоморфологических изменений в миокарде проведены морфометрические измерения, основой которых послужили принципы Delesse, Кавальери-Акера-Глаголева, упрощенный метод А.А. Глаголева (А.А. Гуцол, Б.Ю. Кондратьев, 1988).По полученным результатам были установлены предлагаемые показатели, характеризующие морфо-функциональное состояние миокарда: — клеточно-стромального индекса (КСИ) — отношение относительной площади, занимаемой кардиомиоцитами, к относительной площади стромы и ее сосудистого компонента; — сосудисто-клеточного индекса (СИ) — отношение относительной площади, занимаемой сосудистым компонентом стромы, к относительной площади кардиомиоцитов. В ходе исследования проведено 12800 измерений, установлено 320 показателей. Полученные результаты морфометрических показателей были подвергнуты математической обработке с вычислением статистических показателей (среднее, среднее стандартное отклонение, дисперсия, квадратическое отклонение, коэффициенты корреляции, f-критерий). Средства, используемые для получения и обработки данных. В ходе выполнения работы были применены указанные ниже технические средства и программное обеспечение. При проведении гистологического исследования использовались микроскоп биологический "Биолам-И", микроскоп "Биолам", объективный микрометр (ГОСТ 7513-55), микрометр винтовой МОВ-1-15 (ГОСТ 7865-56), окулярная квадратно-сетчатая вставка. В процессе формирования базы данных, статистической обработки данных и оформления полученных результатов использовались компьютер IBM PC/AT, программа обработки электронных таблиц Microsoft Excel, текстовый процессор Microsoft Word. Результаты исследования. В результате исследования состояния сердечно-сосудистой системы в случаях смерти от переохлаждения организма выявлен и количественно охарактеризован комплекс морфологических эквивалентов патологических процессов в миокарде. Диагностический комплекс представлен реактивными перестройками сосудистого русла с включением сосудов микрогемоциркуляции, изменения в которых преобладали на уровне венулярного отдела, нарушениями гемодинамики и реологических свойств крови (артериоартериолярная вазоконстрикция, венозно-венулярное полнокровие, паретическое расширение венул, повышенная проницаемость сосудистых стенок, стаз крови), сосудистый индекс при этом составляет 0,1074±0,02. Выявленные нарушения сочетаются с паренхиматозно-стромальными изменениями, для которых характерно наличие пространственно организованной мозаичности, представленной дистрофически измененными кардиомиоцитами. Миоциты с измененными тинкториальными свойствами (вакуолизация и гомогенизация саркоплазмы, наличие зон внутриклеточного отека, участков метахромазии при окрасках по Селье и Гендейгайну, отсутствиее зерен гликогена, сочетание релаксации и контрактур I-II ст. в кардиомиоцитах) формируют пласты мышечных волокон, что сопровождается сдавлением стромы. Ядра соединительнотканных клеток представлены в виде штрихов. Клеточностромальный индекс составляет 2,77±0,06. Изменения, представленные описанным комплексом, преимущественно локализуются в стенках левого и правого желудочков и в папиллярных мышцах левого желудочка. Выявленный комплекс дополняет известные ранее диагностические признаки данной нозологии. Полученные результаты показали, что наличие сопутствующих фоновых состояний (алкогольной интоксикации и ИБС), с которыми наиболее часто приходится сталкиваться в судебно-медицинской практике, накладывает свой отпечаток на степень выраженности патоморфологических признаков диагностического комплекса, характерного для СПО, что зависит от характера, степени выраженности и распространенности учитываемых патологических процессов. Так, в группе наблюдений смерти от ПО с фоновой алкоголемией патоморфологические изменения в миокарде представлены распространенными реактивными изменениями сосудистого русла с включением всех отделов микрогемоциркуляции (спазм интрамуральных артерий, а в случаях алкогольного опьянения тяжелой степени сочетание спазма с дистонией артерий; дистония артериол, паретическое расширение капиллярных и венулярных отрезков микрогемоциркуляции; повышенная проницаемость сосудистых стенок, вплоть до диффузных паравазальных микрокровоизлияний), изменениями гемодинамики и реологических свойств крови (полнокровие вен, капиллярно-венулярного отрезка микроциркуляторного русла с картиной стаза крови), сочетающиеся с паренхиматозно-стромальными изменениями (дистрофические изменения КМЦ в виде волнообразной деформации мышечных волокон, вакуолизации и гомогенизации саркоплазмы, участков метахромазии при окрасках по Селье и Гендейгайну, потери гликогена, наличия дегенеративных изменений КМЦ по типу сочетания контактур 1-11 степеней и релаксации; образованные при этом мышечные пласты из измененных мышечных волокон, сопровождающиеся сдавлением стромы, формируют небольшие фокусы, диффузно рассеянные по срезу, сочетающиеся с участками межклеточного отека, причем степень выраженности последнего, как и преобладание мьциечных волокон в состоянии релаксации зависела от концентрации алкоголя). У лиц, умерших от ООА в условиях, исключающих воздействие низкой температуры окружающей среды, составивших группу сравнения, выявлены дистония интрамуральных артерий миокарда, грубые нарушения гемодинамики миокарда в виде венозного застоя, полнокровия всех отделов сосудов МЦР с картиной стаза крови, в результате резкого повышения проницаемости стенок сосудов отмечались диффузные диапедезные кровоизлияния, резко выраженный отек миокарда. Многие мышечные волокна в миокарде обоих желудочков находились в состоянии релаксации, отмечались признаки диффузнорассеянной метахромазии при окрасках по Селье и по Гендейгайну. В той или иной степени присутствовали периваскулярный фиброз и миокардиосклероз. Изменения, выявленные в сердце в случаях ООА, соответствуют указанным в научной литературе и позволяют расценивать их как достаточно характерные для отравления алкоголем. Морфологическим преобразованиям диагностического комплекса в группах с фоновой алкоголемией соответствуют следующие значения КСИ и СИ: при алкоголемии 0,5-1,5 %о — 2,70±0,05 и 0,125±0,01; при 1,5-2,5 %о — 2,64±0,07 и 0,148±0,04; при 2,5-3,0 %о — 2,50*0,05 и 0,154±0,05; при 3,0-5,0 %о—2,23±0,14 и 0,213±0,01 соответственно. В группе сравнения при смерти от ООА —1,56±0,08 и 0,240±0,04. Между уровнем концентрации алкоголя и вычисленными значениями КСИ и СИ в группах наблюдения установлено наличие сильной связи. В случаях сочетания смерти от ПО с фоновой ИБС в сердечной мышце выявлены нарушения морфо-функционального состояния сердечной мышцы, сосудистого русла и гемодинамики. Отмечалась артерио-артериолярная вазоконстрикция на сосудистой территории, не пораженной атеросклеротическим процессом; деформация стенок сосудов микрогемоциркуляции, количество функционирующих сосудов капиллярного отдела МЦР зависели от степени выраженности и площади поражения сосудистого русла атеросклеротическим процессом, при этом для венулярного отрезка МЦР было характерно полнокровие с признаками внутрисосудистых изменений (стаз крови, сладж-феномен). Описанные нарушения сопровождались изменениями паренхиматозно-стромальных взаимоотношений миокарда. При этом выявлялись дистрофические изменения кардиомиоцитов в виде волнообразной деформации, вакуолизации и гомогенизации саркоплазмы; множественных участков метахромазии при окрасках по Селье и Гендейгайну, зон внутриклеточного отека, дегенеративных изменений по типу сочетания релаксации с контрактурами и миолизом фрагментов мышечных волокон. Из поврежденных мышечных волокон сформированы очаговые пласты, занимающие значительную часть общей площади среза, что сопровождается сдавлением стромы миокарда. У лиц, умерших от ИБС, в условиях, исключающих воздействие низкой температуры окружающей среды, составивших группу сравнения, выявлены признаки стенозирующего атеросклероза артерий, очагового кардиосклероза, регионарных расстройств гемодинамики с зонами ишемии. Количество функционирующих капилляров на единицу площади среза уменьшено, капиллярный отрезок МЦР малокровен при полнокровии лишь венулярного отдела в сочетании с венозным полнокровием, выявляемых в перифокальных участках зон ишемии. При поляризационной микроскопии в зонах нарушений гемодинамики преобладают нарушения по типу релаксационного и контрактурного типов гибели КМЦ, в периферических участках состояние некоторых мышечных волокон могло быть расценено как миолиз миоцитов. В группе сравнения у лиц, умерших от ИБС, выявленные при гистологическом исследовании изменения в сердце соответствовали описанным в научной литературе и являлись морфологическим подтверждением непосредственной причины смерти. В случаях смерти от ПО с фоновой ИБС выявленная морфологическая картина характеризуется полученными в ходе морфометрического исследования показателями КСИ (3,73 ± 0,03) и СИ (0,066 ± 0,016), которые в группе сравнения — ИБС соответственно составили 3,49 ± 0,82 и 0,060 ± 0,008. В ходе исследования определено, что патологические процессы, обусловленные нарушениями кровообращения вследствие заболевания ИБС и сопутствующей алкогольной интоксикацией, в значительной степени усугубляют течение гипоксии, вызванной различного рода нарушениями, возникающими при холодовом воздействии (в частности, развитием гипоксии сродства при ПО). Сочетание и взаимоотягощение патоморфологически проявлений фоновых патологических процессов и переохлаждения организма в итоге приводит к грубым нарушениям морфофункционального состояния миокарда. При этом наиболее уязвимыми, в значительной степени подверженными воздействию сочетающихся нозологии, оказались сосуды микроциркуляторного русла и миофибриллы. На рисунке 1 отражена динамика значений морфометрических показателей морфологических признаков диагностического комплекса при СПО, а также при сочетании с фоновой патологией. При сравнении исследуемых групп по значениям морфометрических показателей морфологических признаков диагностического комплекса наблюдалось различие, демонстрирующее высокую степень достоверности между ними (Р = 0,95 и 0,99). Рисунок 1. Соотношение показателей КСИ и СИ На основании оценки по трех балльной шкале степени выраженности морфологических признаков комплекса патологических изменений в миокарде при СПО, с учетом влияние фоновых состояний, сформирована таблица диагностических признаков, рекомендуемая для практического использования (таблица 3). Установленные диагностические критерии позволяют объективизировать непосредственную причину смерти при обстоятельствах, указывающих на наличие холодового воздействия, что позволяет решать некоторые вопросы экспертной практики. ВЫВОДЫ 1. При смерти от переохлаждения в сердечной мышце происходят значительные структурные изменения, формирующие гистопатологический комплекс, дополняющий известные ранее морфологические признаки, наряду с которыми последний может быть применен для диагностики данной нозологии. 2. Диагностический комплекс морфологических эквивалентов изменений в миокарде в случаях смерти от переохлаждения организма представлен реактивными перестройками сосудов, в том числе и микроциркуляторного русла, изменения в которых преобладали на уровне венулярного отдела; гемодинамики и реологических свойств крови (СИ = 0,11 ± 0,02). Сосудистые нарушения сочетались с паренхиматозностромальными изменениями с наличием характерной пространственно организованной мозаичности (КСИ = 2,77 ± 0,06). 3. Фоновая алкоголемия оказывает влияние на выраженность морфологических показателей диагностического комплекса, характеризующих гемодинамику, реологические свойства крови и морфофункциональное состояние сосудистых стенок, в том числе, с включением всех отделов МЦР. Влияние алкоголемии, наряду с воздействием холодового фактора, обусловливало возникновение глубоких дистрофических изменений КМЦ. 4. В случаях сочетания смерти от ПО с ИБС наличие фоновой патологии, не уменьшая диагностическую значимость выявленного комплекса, вносит в него изменения, которые определяются на уровне МЦР, в наибольшей степени выражающиеся на его капиллярном отрезке и в состоянии миофибрилл, полиморфизм вариантов дистрофических изменений которых обусловлен как метаболическими изменениями, возникающими при холодовом воздействии, так и хронической ишемией, имеющей место при ИБС. 5. На основании комплексного анализа установлено, что наличие сопутствующей алкогольной интоксикации и фонового заболевания — ИБС оказывает влияние на степень выраженности патоморфологических признаков диагностического комплекса, свойственных СПО, что зависит от характера, степени выраженности и распространенности сопутствующих патологических процессов. Выявленные морфологические различия подтверждаются результатами количественного анализа, демонстрирующими высокую степень достоверности. 6. Определенные в ходе исследования диагностические критерии морфологических эквивалентов реактивных изменений, происходящих в миокарде при смерти от переохлаждения организма, имеют важное значение для судебно-медицинской практики при установлении непосредственной причины смерти при наличии фоновой патологии. Практические рекомендации С целью повышения качества и достоверности диагностики при определении непосредственной причины смерти в случаях переохлаждения организма на основании результатов, полученных в ходе выполнения работы, предложены следующие рекомендации. Для морфологической диагностики смерти от переохлаждения организма наряду с известными ранее признаками целесообразно использовать объективные данные, полученные в ходе исследования миокарда. При этом для получения информативных данных необходимо учитывать соблюдение правил изъятия, фиксации, проводки и окраски гистологического материала. Для судебно-гистологического исследования забор объектов миокарда рекомендуется производить из области правого и левого желудочков с иссечением одной из папиллярных мышц левого желудочка, где выявлены наиболее демонстративные изменения. Рекомендуется применение обзорных гистологических методик в сочетании с одним из гистохимических исследований (окраска срезов по Селье, азокармином по методу Гендейгайна). При смерти от переохлаждения организма в миокарде определяется следующий комплекс патологических изменений: реактивные перестройки сосудистого русла с включением сосудов микрогемоциркуляции, изменения в которых преобладают на уровне венулярного отдела, гемодинамики и реологических свойств крови (артерио-артериолярная вазоконстрикция, венозно-венулярное полнокровие, паретическое расширения венул, повышенная проницаемость сосудистых стенок, агрегация эритроцитов, сладж-феномен, стаз крови), сочетающиеся с паренхиматозно-стромальными изменениями с наличием характерной пространственно организованной мозаичности, представленной КМЦ с вакуолизированной, гомогенизированной саркоплазмой, участками метахромазии при окрасках по Селье и Гендейгайну, потерей зерен гликогена, наличием дегенеративных изменений фрагментов мышечных волокон по типу сочетания релаксации и контрактур I и II степени, зонами внутриклеточного отека; при этом миоциты с измененными тинкториальными свойствами формируют пласты мышечных волокон, что сопровождается сдавлением стромы. С целью объективизации полученных морфологических результатов рекомендуется использовать морфометрию и анализировать следующие количественные показатели: — клеточно-стромальный индекс (КСИ) — отношение относительной площади, занимаемой кардиомиоцитами, к относительной площади стромы и ее сосудистого компонента, который при смерти от переохлаждения организма равен 2,77±0,06; — сосудисто-клеточный индекс (СИ) — отношение относительной площади, занимаемой сосудистым компонентом стромы, к относительной площади кардиомиоцитов, равный при смерти от переохлаждения организма 0,1074±0,02. Необходимо учитывать наличие фоновых патологических процессов (алкогольной интоксикации различной степени и ИБС), которые вносят достоверно подтвержденные изменения в выявленный комплекс, характерный для смерти от переохлаждения организма, не уменьшая при этом его диагностической значимости. Для практического применения предложена таблица качественных и количественных диагностических критериев (см. таблицу 3), в которой отражена степень изменения морфологических признаков комплекса, характерного для СПО. Это позволяет объективизировать морфологическую диагностику непосредственной причины смерти с позиций комплексного анализа. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. The diagnostic of low temperature action trauma (LTAT) in forensic medicine// First international medical congress.—Izhevsk, 1996. —P.47-47. 2. Дифференциально-диагностическое значение гипоксического повреждения миокарда при переохлаждении организма // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Ижевск: Экспертиза, 1996. — Вып. 8. — С.50-55. 3. Морфологическая диагностика холодовой травмы // Материалы IV Всероссийского съезда судебных медиков — Москва-Владимир, 1996. — Ч. 2. — С.22-23. (Соавторы: В.И.Витер, В.Ю.Толстолуцкий). 4. Гистоморфология отсроченных случаев смерти от переохлаждения // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Ижевск: Экспертиза, 1997. — Вып. 9. — С.47-53. (Соавтор: В.А.Осьминкин). 5. Патоморфологические изменения миокарда при холодовой травме // Российские морфологические ведомости. — Москва, 1997. — №2-3. — С.52-57. (Соавтор: В.И.Витер). 6. Патоморфология миокарда при смерти от переохлаждения организма // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Ижевск: Экспертиза, 1998. — Вып. 10. — С.87-92. 7. Дифференциально-диагностические критерии холодовой травмы в сочетании с алкогольной интоксикацией и ишемической болезнью сердца//Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Новосибирск, 1998. —Вып. 3. — С.83-87. (Соавтор: В.И.Витер).
