Загрузил Эдуард Хомич

осмотр на 4 класс

реклама
Осмотр терапевта
Дата:__________
Жалобы(боли оценка по ВАШ от 0 до 100%, локализация, интенсивность, иррадиация, время возникновения, чем
купируется, через сколько наступает эффект, используемые препараты, время и способ введения, доза,
альтернативная терапия если не купируется боль, то чем, переносимость терапии, побочные
эффекты):_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания(ХБС ст., с какого числа обезболивание, каким препаратом, кол-во мг в сут, последнее
назначение лекарственного препарата какого числа):__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Объективный статус:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
St. lokalis:__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз (основной, указать ХБС 1(0-40%), 2(40-70%), 3(70-100%) ступени, купируемый или
нет):_______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения:_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопуствующие:_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Лечение (при 1 ступени НПВС с указанием дозы, времени приема, способа введения, адьювантная терапия, при 2
ступени: слабый опиоид/НПВС/адьювантная терапия с указанием дозы, времени приема, способа введения, при 3
ступени: сильный опиоид/адьювантная терапия с указанием дозы, кратности, времени приема, способа введения)
В рецепте указать № льготного рецепта и формы №148/у-88):___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации (консультация врача паллиативной помощи)____________________________________________________
Дооследование:_____________________________________________________________________________________________
Дата следующей выписки лекарственных средств:_____________________________________________________________
ФИО врача:______________________________________Подпись/печать___________________________________________
Скачать